radioterapia de alta precisión

Desde el IMOMA del Centro Médico de Asturias con una apuesta rápida y eficaz
RADIOTERAPIA DE
ALTA PRECISIÓN:
RADIOCIRUGÍA CRANEAL
Y EXTRACRANEAL
Por Alberto
Pérez, María Fueyo y Lucía Méndez del IMOMA
Fotos: Enrique G. Cárdenas
IMOMA
D
urante el primer trimestre de 2012 el Instituto de Medicina Oncológica y Molecular de Asturias realizó los
primeros tratamientos de Radiocirugía tanto craneal, como extracraneal.
La radiocirugía consiste en el tratamiento con radiación ionizante de lesiones de pequeño tamaño, mediante
la administración de una dosis muy elevada de radiación en una única sesión y con una elevada exactitud espacial.
Los tratamientos de radiocirugía requieren del trabajo coordinado de un grupo de profesionales altamente especializado
formado por oncólogos radioterapeutas, radiólogos, radiofísicos, neurocirujanos, técnicos especialistas y enfermería.
TERCER TRIMESTRE 2012
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Evolución histórica
La radiocirugía nace con los trabajos del neurocirujano sueco
Lars Leksell que en los años 50
utilizó la radiación ionizante como
bisturí y diseñó una unidad de
tratamiento específica para los
elevados requerimientos de exactitud de la radiocirugía. Esta unidad de tratamiento evoluciónó hasta
dar lugar al GammaKnife® (Elekta®), referencia durante muchos años de los tratamientos de radiocirugía y estando basada en la emisión de un elevado
número de fuentes de cobalto 60.
Rápidamente aparecen las primeras adaptaciones
para realizar tratamientos de radiocirugía con acelerador lineal. Estos primeros modelos delimitaban la
radiación usando un colimador cónico montado en
un sistema de Cardán que sustituía las coordenadas del acelerador por un sistema de coordenadas
estereotáxicas ligadas al marco fijado en el paciente.
Los sistemas se van perfeccionando, y en los años
80 se generalizan los tratamientos de radiocirugía
con acelerador lineal por su versatilidad y capacidad
de tratamiento. Aparecen los colimadores micro-
multiláminas, que permiten un mejor tratamiento de
los volúmenes irregulares, y se comienzan a diseñar
máquinas específicas para igualar la exactitud mecánica de la GammaKnife®. Para lograr la elevada
exactitud necesaria en la radiocirugía es necesario un
marco invasivo metálico fijado firmemente con tornillos al cráneo del paciente, siendo éste un proceso
relativamente cruento, incómodo y de larga duración.
Posteriormente, aparecen los sistemas Novalis® (Varian Medical Systems® y BrainLAB®) que incorporan
un sistema de guiado por infrarrojos y un sistema de
localización por imagen de rayos X estereoscópica.
Finalmente, en el año 2010 apareció el sistema
TrueBeamSTx powered by Novalis, disponible en el
IMOMA, que incorpora y mejora todas las capacidades anteriores, junto al uso de los localizadores
estereotáxicos, dando lugar a un nuevo concepto
de radiocirugía: la radiocirugía guiada por la imagen. El uso de los sistemas de imagen de alta precisión instalados en el acelerador lineal permite eliminar
de manera eficaz y sin pérdida de exactitud el marco
invasivo siendo sustituido por máscaras termoplásticas de alta precisión, mucho más cómodas para el
paciente.
La Radiocirugía en el IMOMA
En el IMOMA hemos combinado el acelerador Varian
TrueBeamSTx con el sistema BrainLab Exactrac y una
mesa automática robotizada 6D en la búsqueda de la
máxima exactitud en el tratamiento. Este sistema está
formado por unas cámaras de infrarrojos y un sistema
de rayos X estereoscópicos que permiten la colocación
del paciente con una elevada exactitud espacial. Alcanzamos una exactitud global en todo el proceso de tratamiento de 0,56 mm. Esta exactitud se obtiene gracias
a la combinación de la mesa robótica de alta precisión,
que permite la corrección de los desplazamientos y giros
del paciente, y a los sistemas de imagen integrados en el
propio acelerador, que hacen posible el realizar un TAC al
paciente durante el tratamiento.
La modalidad de radiocirugía VMAT/RapidArc representa
el estado más avanzado de esta técnica en la actualidad,
disponible únicamente en unos pocos centros a nivel
mundial. Con esta tecnología es posible el tratamiento
rápido y eficaz de varias lesiones de manera simultánea
o lesiones de conformación muy compleja. Mientras que
un tratamiento convencional de radiocirugía con acelerador lineal dura aproximadamente una hora y media,
con la radiocirugía guiada por imagen del TrueBeamSTx el tiempo de tratamiento se reduce a menos de 30
minutos, de los cuales la mayor parte están destinados a
la confirmación de la posición del paciente y unos pocos
minutos a la administración del tratamiento.
Radiocirugía craneal
Una ventaja de la radiocirugía es que permite tratar de
manera ambulatoria y no invasiva lesiones neurólógicas
intracraneales, sustituyendo al tratamiento quirúrgico
convencional. Es decir, mediante esta técnica es posible tratar lesiones en localizaciones inaccesibles o con
un elevado riesgo de secuelas, tales como daños a las
arterias cercanas, los nervios y otras estructuras vitales.
El período de recuperación es mínimo, y el día después
del tratamiento el paciente puede regresar a su estilo de
vida normal, sin ninguna molestia. Sin embargo, La radiocirugía no está exenta de limitaciones y potenciales
efectos secundarios.
Para adaptar la radiación a las forma concreta del tumor,
en el IMOMA se utiliza un colimador multiláminas de alta
definición. Este dispositivo está formado por láminas que
restringen la radiación exclusivamente a la zona de la lesión evitando los tejidos sanos circundantes, con una resolución de 2,5 mm, la más elevada entre las disponibles
en la actualidad.
La reducción del tiempo de tratamiento y la alta precisión proporcionadas por el TrueBeamSTx powered
by Novalis hacen posible el reproducir la exactitud del
tratamiento diariamente, dando lugar al concepto de
radioterapia estereotáxica fraccionada. Esta técnica
permite la administración de la misma cantidad de radiación (o superior) que la radiocirugía, pero es aplicada en
pequeñas dosis distribuidas en una serie de tratamientos
diarios (dosis fraccionada). Se realiza con las mismas me-
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TERCER TRIMESTRE 2012
SBRT: Tratamiento de dos nódulos pulmonares simultáneamente
mediante RapidArc
El acelerador TrueBeam está diseñado para
alcanzar la más alta precisión en radioterapia y, en particular, el exclusivo modelo
TrueBeamSTx powered by Novalis, disponible en el IMOMA, al encontrarse todos sus
sistemas especialmente afinados para esta
delicada técnica.
IMOMA
Diseño de tratamiento de radiocirugía empleando herranmientas 3D
Con el desarrollo del programa de radiocirugía del IMOMA – Centro Médico de Asturias
se pone a disposición de los pacientes una nueva gama de tratamientos hasta ahora sólo
disponible en centros alejados de nuestra geografía.
IMOMA
didas de inmovilización y verificación por imagen que la
radiocirugía para conseguir la máxima precisión y exactitud en la administración del tratamiento. El fraccionamiento de la dosis favorece la reparación del tejido sano
cercano a la lesión, especialmente de estructuras críticas
tales como las vías ópticas o el tronco cerebral. La indicación de una u otra técnica depende del tamaño de la
lesión y su localización.
TERCER TRIMESTRE 2012
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Radiocirugía extracraneal (SBRT)
Clásicamente, la radiocirugía fue una disciplina restringida
fundamentalmente a la esfera craneal, debido a que no
fue posible desarrollar marcos estereotáxicos de suficiente precisión para el resto del cuerpo. Actualmente, el uso
de los sistemas de imagen permite extender los conceptos de la radiocirugía al tratamiento de pequeñas
lesiones en el resto del cuerpo, en lo que se conoce
como radiocirugía estereotáxica corporal (Stereotactic
Body RadioTherapy, SBRT). La radiocirugía extracraneal
presenta retos diferenciales respecto de la intracraneal
debido a la dificultad de adquirir la misma exactitud espacial, en parte por la localización de la lesión y en parte
por la mayor movilidad de los volúmenes blanco. El uso
de los sistemas de imagen, con el control respiratorio y
las cámaras de infrarrojos permiten tratar con intención
curativa una amplia gama de tumores que hasta ahora
no era posible tratar adecuadamente.
En SBRT resulta imprescindible incorporar el movimiento
de los volúmenes al cálculo y optimización del tratamiento, esto lo podemos hacer con dos abordajes: TAC 4D
y gating respiratorio. En el IMOMA disponemos de ambas tecnologías y las combinamos buscando la máxima
efectividad del tratamiento. Mediante un TAC/PET 4D, se
obtienen series de imágenes que representan los distintos movimientos fisiológicos. El gating consiste en seguir
el movimiento del volumen blanco con la respiración y
activar el haz de radiación únicamente cuando se encuentra en una posición predefinida.
Indicaciones clínicas
La radioterapia estereotáxica fraccionada y la radiocirugía son técnicas de radioterapia moderna en las que la
gran precisión ayuda a reducir el tejido sano irradiado.
La radiocirugía puede ser una herramienta eficaz y una
alternativa a la cirugía en diversas patologías funcionales, malformaciones arteriovenosas y tumores benignos
o malignos:
• Radiocirugía funcional: como tratamiento alternativo a
la cirugía para trastornos funcionales y neuralgias, como
la neuralgia del trigémino en la que se administran hasta
90 Gy de radiación en sesión única, con una baja tasa de
secuelas y una elevada eficacia contra el dolor.
Lesiones vasculares: malformaciones arteriovenosas. La
etiología de estas lesiones congénitas es la formación de
un confluente venoso denominado “nido”. Se busca la
obliteración de la lesión mediante sesión única y dosis
moderadas.
• Tumores intracraneales benignos: neurinomas del
acústico o del trigémino, meningioma, meningioma del
seno cavernoso, hemangioblastomas, craneofaringiomas, tumores pituitarios. En estos casos se indica la radiocirugía en las resecciones quirúrgicas incompletas y en
los tumores de acceso quirúrgico difícil o irresecables.
Tumores de la base de cráneo: glomus, cordomas, condromas, condrosarcomas, adenocarcinomas, etc.
Reirradiación en casos seleccionados.
Gliomas: astrocitomas, glioblastomas, oligodendrogliomas, etc.
• Metástasis únicas o limitadas en número y localización (“oligometástasis”): en esta situación la radiocirugía
puede cambiar el pronóstico y la intención de tratamiento
de muchos pacientes, pasando de paliativa a curativa. En
el cerebro, la irradiación limitada a la metástasis presenta
como ventajas que no se irradia todo el encéfalo mejorando la calidad de vida a nivel neurocognitivo. Además
permite tratar reiteradas veces nuevas metástasis.
Carcinomas de pulmón en estadios iniciales: En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirúrgico, con las
nuevas técnicas radioterápicas es posible alcanzar tasas
de curación superiores al 90%, al poder administrar una
dosis de radiación curativa sin apenas irradiación de los
tejidos sanos circundantes. MA