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Endocrinol Nutr. 2016;63(1):27---31
Endocrinología
y Nutrición
www.elsevier.es/endo
ORIGINAL
Diferencias en estándares de calidad a la hora de
pautar un soporte nutricional: diferencias entre
médicos especialistas y no especialistas
Jesús Manuel Morán López a,∗ , María Piedra León b , Fidel Jesús Enciso Izquierdo a ,
Luis Miguel Luengo Pérez c y José Antonio Amado Señaris b
a
Unidad de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario de Cáceres, Cáceres, España
Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Valdecilla, Santander, España
c
Unidad de Endocrinología y Nutrición, Hospital Infanta Cristina , Badajoz, España
b
Recibido el 15 de junio de 2015; aceptado el 11 de agosto de 2015
Disponible en Internet el 23 de octubre de 2015
PALABRAS CLAVE
Soporte nutricional;
Prescripción
∗
Resumen Un adecuado plan de soporte nutricional conlleva numerosos aspectos, si bien, la
falta de adecuado conocimiento en nutrición clínica de los trabajadores sanitarios en general
hace que su prescripción no sea adecuada.
Material y métodos: Se realizó un estudio de concordancia comparando soportes nutricionales
enterales y parenterales en un mismo individuo con una misma situación de estrés por parte de
médicos especialistas en endocrinología y nutrición y médicos no especialistas.
Resultados: Los datos antropométricos fueron registrados en un 13,3% de los pacientes por
médicos no especialistas, que no realizaron ningún tipo de valoración del estado nutricional
previo al inicio del soporte nutricional. El aporte proteico de médicos no especialistas fue inferior a lo estimado según ESPEN (10,29 g de nitrógeno vs 14,62; p < 0,001), no así en el caso
de médicos especialistas (14,88 g de nitrógeno; p = 0,072). Los aportes calóricos y de glutamina pautados por especialistas se asemejaron más a lo establecido en las guías de forma
estadísticamente significativa, al igual que los controles analíticos realizados.
Conclusión: Los soportes nutricionales pautados por los médicos especialistas en endocrinología
y nutrición en el Hospital San Pedro de Alcántara se asemejan más a los estándares de las guías
de práctica clínica, y son superiores en cuanto a estándares de calidad y cuidado adecuado de
los pacientes respecto a los pautados por los médicos no especialistas.
© 2015 SEEN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.M. Morán López).
http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2015.08.002
1575-0922/© 2015 SEEN. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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J.M. Morán López et al.
KEYWORDS
Nutritional support;
Prescription
Differences in quality standars when prescribing nutritional support: Differences
between specialist and non-specialist physicians
Abstract Adequate nutritional support includes many different aspects, but poor understanding of clinical nutrition by health care professionales often results in an inadequate
prescription.
Material and methods: A study was conducted to compare enteral and parenteral nutritional
support plans prescribed by specialist and non-specialist physicians.
Results: Non-specialist physicians recorded anthropometric data from only 13.3% of patients,
and none of them performed nutritional assessments. Protein amounts provided by nonspecialist physicians were lower than estimated based on ESPEN (10.29 g of nitrogen vs 14.62;
P < .001). Differences were not statistically significant in the specialist group (14.88 g of nitrogen; P = .072). Calorie and glutamine provision and laboratory controls prescribed by specialists
were significantly closer to those recommended by clinical guidelines.
Conclusion: Nutritional support prescribed by specialists in endocrinology and nutrition at San
Pedro de Alcántara Hospital was closer to clinical practice guideline standards and of higher
quality as compared to that prescribed by non-specialists.
© 2015 SEEN. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La planificación de un adecuado plan de soporte nutricional
sigue las siguientes etapas: determinación de si es adecuado
iniciar un soporte nutricional de cualquier tipo en función
del estado actual del paciente, realizar una valoración del
estado nutricional incluyendo parámetros antropométricos
y bioquímicos, calcular las necesidades calóricas, proteicas, hidroelectrolíticas y de vitaminas y oligoelementos,
determinar si el paciente puede beneficiarse de algún farmaconutriente y, finalmente, establecer el plan de soporte
nutricional más adecuado según la vía de acceso disponible (oral, enteral o parenteral). Este proceso ha de ser
dinámico, valorando cambios en la composición y vía de
acceso del mismo en función de la evolución clínica y analítica del paciente1,2 . Sin embargo, esta terapia de soporte,
que ha demostrado ser de gran importancia en la evolución clínica del paciente3---6 , no suele ser tenida en cuenta
por el personal sanitario no especialista, siendo el desconocimiento sobre la nutrición clínica o el menosprecio
de la misma terapia7 la causa principal de estos hechos.
En el organigrama actual de nuestro sistema de salud la
única especialidad clínica que recibe formación específica
en nutrición clínica es endocrinología y nutrición. Partiendo
de esta base, y siguiendo conclusiones de estudios previos,
como que los médicos endocrinólogos realizamos mejores
ajustes y en menor tiempo de la terapia sustitutiva con hormona tiroidea8 que médicos no especialistas, intentaremos
determinar si los planes de soporte nutricional pautados a
manos de un médico especialista en endocrinología y nutrición se ajustan más a los estándares y controles propuestos
por las principales guías de práctica clínica.
Material y métodos
Nuestra hipótesis es que el soporte nutricional (SN) pautado por un médico no especialista en endocrinología y
nutrición contiene un aporte proteico al menos un 30% inferior a lo recomendado por las guías de práctica clínica.
Secundariamente determinaremos diferencias entre los
aportes calóricos aportados, la determinación de parámetros antropométricos básicos, la utilización de inmunonutrientes y controles analíticos del plan de SN realizados.
Tipo de estudio
Estudio de concordancia en situación de práctica clínica
habitual.
Determinación del tamaño muestral
Para demostrar que la diferencia del objetivo principal
expuesta en la hipótesis es cierta, estableciendo un error
beta del 10% y una confianza del 95%, se estimó necesaria
una muestra de 22 planes de SN por grupo (médico especialista y médicos no especialistas) para determinar diferencias
en los aportes de los macronutrientes, farmaconutrientes y
determinaciones antropométricas y bioquímicas realizadas.
Se decidió aumentar el tamaño muestral a 30 individuos para
incrementar el poder estadístico.
Pacientes candidatos
Aquellos enfermos que bajo una misma situación de estrés
hubiesen recibido SN artificial durante al menos 5 días por
parte de un médico no especialista, y otros 5 días por
parte un médico especialista en endocrinología y nutrición
de forma sucesiva y que hubiesen aceptado la utilización
de los datos obtenidos para el estudio. Dado que en el
centro de estudio la prescripción de SN no se limita solamente a la sección de endocrinología y nutrición, sino que
puede ser realizada por cualquier especialista, esta circunstancia es frecuente, pudiendo recibir la solicitud de
colaboración pasados varios días del ingreso. Los servicios
que participaron en el estudio fueron: cirugía general, traumatología, otorrinolaringología, aparato digestivo, medicina
interna, oncología, neurología, cirugía vascular, cirugía torácica, cirugía plástica, urología, hematología, neumología,
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Diferencias en estándares de calidad a la hora de pautar un soporte nutricional
unidad de cuidados intensivos, traumatología y nefrología.
Estos servicios son los que se encuentran físicamente en el
Hospital San Pedro de Alcántara (HSPA) (Cáceres).
Procedimiento
Durante el período comprendido entre septiembre de 2013
a junio de 2014 un médico especialista en endocrinología
y nutrición de la Unidad de Nutrición del HSPA detectó a
todos los pacientes candidatos al estudio, rescatándolos de
manera retrospectiva de la base de datos de la propia unidad. Los pacientes en los que el SN artificial se basó en dieta
oral con suplementos nutricionales orales fueron excluidos,
ya que al carecer de registros de ingesta oral no pudieron
estimarse los aportes calóricos y proteicos aportados por la
dieta. Posteriormente se tomaron registros de:
1. Datos antropométricos básicos (peso y talla) presentes en
la historia clínica o en la hoja de tratamiento previa, y
posteriormente a la intervención nutricional del médico
especialista y por quién estaban recogidos.
2. Presencia de algún tipo de valoración del estado nutricional registrada en la historia clínica (porcentaje de
pérdida de peso, NRS-2002, SNAQ, CONUT, VSG, recomendaciones consenso ASPEN 2012) registrada en la
historia clínica previa y posteriormente a la intervención
nutricional del médico especialista y por quién fueron
recogidos.
3. Determinación del aporte calórico de los distintos planes
de SN.a) Si el SN se basó en una nutrición parenteral (NP)
formulada en farmacia, se tomó de la etiqueta identificativa de la fórmula de NP. Se debe saber que existen 4
fórmulas de NP estandarizadas en el HSPA.b) En el caso
de tratarse de una fórmula tricameral de NP lista para
su uso, o de una fórmula de NP periférica (NPP) hipocalórica, el aporte calórico se extrajo de la ficha técnica
del producto.c) Las fórmulas de nutrición enteral (NE)
disponibles en el centro de estudio presentaron una densidad calórica oscilante entre 1 y 2 kcal/ml. El cálculo de
aporte calórico se determinó multiplicando la densidad
calórica de la fórmula (tanto NE como NP) por el volumen
pautado.d) Posteriormente se ampliaron un 5% los límites del estándar de comparación, dada la existencia de
fórmulas protocolizadas en el servicio de farmacia, por
si la existencia de estos estándares hubiese llevado a no
ajustar adecuadamente los aportes calóricos, con el fin
de reducir los fallos humanos a la hora de preparar las
soluciones.
4. Determinación del aporte proteico de los distintos planes
de SN.a) Si el soporte nutricional se basó en una NP formulada en farmacia, se tomó de la etiqueta identificativa
de la fórmula de NP, incluyendo las fórmulas protocolizadas existentes.b) Cuando se prescribió una fórmula de NP
tricameral o una NPP el aporte proteico se extrajo de la
ficha técnica del producto.c) El cálculo del aporte proteico se determinó, en el caso de la NP, determinando
los gramos de nitrógeno en el volumen pautado de NP
y multiplicándolos por 6,25 para obtener los gramos de
proteínas.d) El aporte proteico de las fórmulas de NE
existentes en el centro de estudio osciló entre el 16 y el
24% del valor calórico total, con la posibilidad de añadir
módulos proteicos a las fórmulas para ajustar los aportes
29
según las necesidades estimadas. El cálculo del aporte
proteico en el caso de la NE se determinó mediante
el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total
aportado, y dividiendo entre el factor de Attwatter para
proteínas (4 kcal/g) para obtener los gramos de proteínas
aportadas.
5. Determinación de aportes de farmaconutrientes.a) La
cantidad de glutamina parenteral se determinó a partir
del aporte de la misma en la solución de aminoácidos.b)
El aporte de n-3FA parenteral se determinó según la solución de lípidos utilizados en la fórmula de NP.c) Se dispuso
de una fórmula de NE enriquecida en ácido eicosapentaenoico, ácido gamma-linolénico y antioxidantes y de
otra fórmula enriquecida en arginina, nucleótidos, antioxidantes y glutamina.
6. Controles bioquímicos realizados: se controlaron las
determinaciones bioquímicas realizadas durante el SN
por parte de médicos especialistas y no especialistas,
especificando los casos en los que existieron determinaciones de triglicéridos, pruebas de función hepática,
fósforo, magnesio, calcio, prealbúmina y balance nitrogenado al menos una vez por semana.
7. Estándares utilizados para la comparación.a) En el SN
parenteral utilizamos las GPC de ESPEN 2009 sobre NP9 .
Los aportes se calcularon según los datos antropométricos registrados en la historia clínica.b) Acerca de la
utilización de glutamina parenteral, utilizamos el documento de consenso de ASPEN 201110 . Los aportes se
calcularon según los datos antropométricos registrados
en la historia clínica.c) En el SN enteral utilizamos las
GPC de ESPEN 200611 . Los aportes se calcularon según
los datos antropométricos registrados en la historia clínica.d) En casos de pacientes con IMC > 28 kg/m2 se
utilizó como índice el peso ajustado a IMC 25.e) En casos
de pacientes con IMC < 18,5 kg/m2 , se ajustó el peso a
IMC = 22.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v.20
para Windows.
Se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov para establecer
las variables que siguieron una distribución normal y las que
no.
Las variables cuantitativas se expresaron como media
más desviación estándar si fueron variables con distribución
normal, y como mediana y rango para las que no presentaron distribución normal; las cualitativas se mostraron como
porcentajes.
Se utilizaron los test «t»-Student para medidas repetidas
y Anova para medidas repetidas para comparar las medias
de las variables con distribución normal. Para las variables
no paramétricas se utilizaron los test de Wilcoxon (cuantitativas con distribución no normal) y test de McNemar
(nominales). El valor de significación estadística se colocó
en p < 0,05.
Resultados
Se obtuvieron datos de 30 pacientes (10 hombres [33,33%] y
20 mujeres [66,66%]) que cumpliesen el criterio de inclusión.
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Tabla 1
J.M. Morán López et al.
Características antropométricas y edad de la población del estudio
Edad (años)
Peso (kg)
Peso ajustado (kg)
Talla (m)
IMC (kg/m2 )
N
Media
Desviación típica
P25
P75
30
30
30
30
30
70,37
70,71
63,49
1,59
28,00
12,22
12,48
8,12
0,10
4,97
64,50
61,12
56,25
1,51
24,75
82,25
79,96
70,25
1,66
30,50
IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramo; m: metro; n: tamaño muestral; P25: percentil 25; P75: percentil 75.
Tabla 2
Comparación en aportes proteicos respecto a las recomendaciones
Media
DS
P25
P75
p
Requerimientos
proteicos ESPEN (g de N)
Aportes no especialistas
(g de N)
Aportes especialista
(g de N)
14,62
2,36
13,35
16,08
10,29
3,16
8,10
11,50
< 0,0001
14,88
2,28
14,00
16,00
0,071
DS: desviación estándar; g: gramos; N: nitrógeno; P25: percentil 25; P75: percentil 75.
La edad y las características antropométricas se presentan
en la tabla 1.
Los médicos no especialistas que pautaron el SN independientemente de la unidad de nutrición fueron: cirugía
general (20%), anestesia y reanimación (46,7%), cuidados
intensivos (13,3%) y otros (20%). En el resto de casos se
solicitó la participación de la unidad de nutrición para su
instauración y control.
Las indicaciones de SN fueron las siguientes:
«imposibilidad de ingesta oral segura» (16,7%), «reposo
digestivo posquirúrgico» (46,7%), «sepsis» (3,3%), «mucositis
severa» (10,0%) y «otras indicaciones de reposo digestivo»
(23,3%).
Al revisar las historias clínicas en busca de datos antropométricos (peso y talla) solo encontramos registros de peso
en 4 de 30 pacientes (13,33%) y de talla en 3 de 30 (10%),
mientras que el médico especialista obtuvo estos datos en
el 100% de los pacientes, ya fuera de manera directa o indirecta. Asimismo, no se obtuvieron registros de ningún tipo
de valoración nutricional por parte de los médicos no especialistas, mientras que la valoración nutricional se realizó en
el 100% de los casos por el médico especialista en endocrinología y nutrición en su práctica habitual; no en un contexto
de investigación.
Tabla 3
Los aportes calóricos estimados según ESPEN oscilaron
entre 1587,14 ± 202,45 kcal si el cálculo se realizó como
peso (kg) (ajustado o no, según el IMC) por 25 kcal/kg
y 1.904,97 ± 243,54 kcal si la estimación utilizaba el factor 30 kcal/kg. El aporte calórico medio por parte de los
médicos no especialistas fue de 1.425,2 ± 570,74 kcal, mientras que por parte de los médicos especialistas fue de
1846 ± 243,70 kcal. Analizando si los soportes pautados se
encontraban dentro de los rangos recomendados por ESPEN,
el 56,6% (17/30) de los soportes pautados por el médico
especialista se encontraban dentro del intervalo recomendado por solo el 13,33% (4/30) de los de los médicos no
especialistas (p < 0,0001). Al ampliar dichos intervalos un 5%
por ambos límites, el 86,66% (26/30) de los soportes especializados se encontraron dentro de las recomendaciones,
por solo el 26,66% de los no especializados (p < 0,001).
Al comparar los aportes proteicos no encontramos diferencias significativas entre los aportes recomendados por
ESPEN y los aportes proteicos del médico endocrinólogo
(p = 0,071), mientras sí que se presentaron al comparar los
aportes respecto a los no especialistas (p < 0,0001). Los aportes medios, DS y cuartiles se presentan en la tabla 2.
Acerca de la utilización de inmunonutrientes, se estudió únicamente la glutamina por ser el que mayores
Comparativa de realización de controles analíticos
Controles realizados (% del total)
TG
PFH
BN
Calcio
Magnesio
Fósforo
Prealbúmina
Médicos no especialistas
1
5
0
5
1
1
0
(3,33%)
(16,66%)
(0%)
(16,66%)
(3,33%)
(3,33%)
(0%)
BN: balance nitrogenado; PFH: pruebas de función hepática; TG: triglicéridos; p: p valor.
Médico especialista
30
30
30
30
30
30
30
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
(100%)
p
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
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Diferencias en estándares de calidad a la hora de pautar un soporte nutricional
evidencias acumuladas presentaba en el momento del estudio. El tamaño muestral se redujo a 26 pacientes (aquellos
con formulaciones de NP), y de ellos, en 16 (61,54%) encontramos indicación de suplementación con dicho aminoácido.
Los médicos no especialistas solo realizaron la suplementación en 3 de ellos (11,5%; p = 0,002), por los 15 casos del
especialista (57,69%; p = 0,063; ␬ = 0,61).
Por último, se obtuvieron los datos de los controles analíticos realizados durante el transcurso del SN (5 primeros
días). Los resultados se muestran en la tabla 3.
Discusión
A finales de los años 90 2 estudios dejaron de manifiesto
el desconocimiento general acerca de nutrición clínica por
parte del personal sanitario. Nightingale, en 1999, evaluó
los conocimientos sobre manejo de la desnutrición administrando un cuestionario de 20 preguntas multirrespuesta a 29
médicos, 65 estudiantes, 45 enfermeros, 11 farmacéuticos
y 11 dietistas. Las puntuaciones medias obtenidas fueron de
7, 8, 7, 9 y 16 puntos respectivamente12 . En otro estudio13
que recogía datos de 70 hospitales evaluando a 450 enfermeras y 319 médicos, solo el 34% de los médicos tenían
registrado en sus historias el peso de sus pacientes, mientras
que el porcentaje restante no lo consideraba importante.
Nuestro estudio está en sintonía con las conclusiones de los
anteriormente citados, así los médicos no especialistas en
nuestro centro pautan SN sin realizar valoraciones antropométricas (solo presentes en el 15% de los pacientes) ni del
estado nutricional (no realizada en ninguno) previamente
a la instauración, y con controles del mismo (no olvidemos que las complicaciones del SN pueden ser graves e
incluso mortales) prácticamente ausentes. A la hora de establecer los requerimientos, hay grandes diferencias entre
lo recomendado y lo aportado entre médicos especialistas
(que se ajustan mucho más a las directrices de las sociedades científicas, sobre todo en lo que se refiere a aportes
proteicos y de farmaconutrientes, en los que no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas).
Respecto a los aportes calóricos, las diferencias existentes
entre los médicos especialistas y las recomendaciones de
ESPEN pueden deberse a la existencia de protocolos a la
hora de formular nutriciones parenterales individuales, ajustándose a los estándares existentes para intentar reducir
errores durante la formulación, de hecho, estas diferencias se reducen ampliamente al aumentar estrechamente
el margen de recomendaciones (coincidencia en el 85% de
los casos para médicos especialistas). Sin embargo, esta
realidad no es así para el grupo de los médicos no especialistas, en los que la dispersión a la hora de calcular aportes
calóricos es mucho mayor (coincidencia con ESPEN en solo
el 27% de los casos utilizando márgenes ampliados); esta
diferencia puede deberse también a un uso inadecuado de
fórmulas compuestas a base de glucosa y aminoácidos, aptas
como NP complementaria, como si fuesen fórmulas de NP
total. La principal limitación de nuestro estudio es el reducido tamaño muestral, si bien no han existido más casos
que pudieran incluirse en el estudio durante la duración
del mismo. Posibles razones son, por una parte, la ausencia de posibilidad de conocimiento por parte de la unidad
de nutrición de la administración de fórmulas tricamerales
o soluciones de aminoácidos y glucosa pautadas por otros
31
especialistas, no pudiéndose detectar activamente a estos
pacientes, y la negativa de servicios como geriatría a participar en el estudio; aun así, las diferencias entre los grupos
del estudio son tan amplias que apoyan nuestra teoría de
ausencia de conocimiento a la hora de pautar y controlar
adecuadamente un SN por el general de los médicos hospitalarios.
Conclusiones
Los SN pautados por los médicos especialistas en endocrinología y nutrición en el Hospital San Pedro de Alcántara se
asemejan más a los estándares de las guías de práctica clínica, y son superiores en cuanto a estándares de calidad y
cuidado adecuado de los pacientes respecto a los pautados
por los médicos no especialistas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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precargada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada ml contiene 100 unidades de insulina glargina* (equivalente a 3,64
mg). Cada pluma contiene 3 ml de solución inyectable, equivalente a 300 unidades. * La insulina glargina se obtiene por tecnología de
ADN recombinante de Escherichia coli. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución
inyectable. KwikPen. (Inyectable). Solución incolora, transparente. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de
diabetes mellitus en adultos, adolescentes y niños a partir de los 2 años. 4.2 Posología y forma de administración. Posología. ABASAGLAR contiene insulina glargina, un análogo de la insulina, y presenta una duración de acción prolongada. ABASAGLAR debe administrarse una vez al día a cualquier hora pero todos los días a la misma hora. La pauta posológica (dosis y horario) de ABASAGLAR se debe
ajustar de manera individual. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ABASAGLAR también se puede administrar junto con medicamentos antidiabéticos orales. La potencia de este medicamento se expresa en unidades. Estas unidades son exclusivas de insulina
glargina y no son las mismas que las UI o las unidades utilizadas para expresar la potencia de otros análogos de insulina (ver sección
5.1). Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada (≥65 años). En pacientes de edad avanzada, el deterioro progresivo de la
función renal puede producir una disminución constante de las necesidades de insulina. Insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal, las necesidades de insulina pueden reducirse a causa de la disminución de su metabolismo. Insuficiencia hepática. En pacientes con insuficiencia hepática, las necesidades de insulina pueden disminuir a causa de la reducción de la capacidad de gluconeogénesis y la disminución del metabolismo de la insulina. Población pediátrica. Se ha establecido la seguridad y eficacia de insulina glargina
en adolescentes y niños a partir de los 2 años. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2. No se ha
establecido la seguridad y eficacia de insulina glargina en niños menores de 2 años. No se dispone de datos. Cambio de otras insulinas
a ABASAGLAR. Al cambiar de un régimen de tratamiento con una insulina de acción intermedia o prolongada a un régimen con ABASAGLAR, se puede requerir un cambio de la dosis de la insulina basal y el tratamiento antidiabético concomitante puede requerir un
ajuste (dosis e intervalos de las insulinas regulares o de los análogos de la insulina de acción rápida adicionales, o la dosis de los medicamentos antidiabéticos orales). Los pacientes que vayan a modificar su pauta de insulina basal de insulina NPH dos veces al día a una
única dosis diaria con ABASAGLAR, deben reducir su dosis diaria de insulina basal un 20-30 % durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de minimizar el riesgo de hipoglucemia nocturna y matutina. Durante las primeras semanas la disminución debe
compensarse, al menos en parte, con un incremento de la insulina en las horas de las comidas, debiendo ajustarse esta pauta posteriormente de forma individual. Como con otros análogos de la insulina, los pacientes tratados con dosis elevadas de insulina a causa de
la presencia de anticuerpos antiinsulina humana pueden experimentar una mejor respuesta con ABASAGLAR. Durante el cambio de
insulina y en las semanas siguientes se recomienda establecer un estrecho control metabólico. Con la mejora del control metabólico y
el incremento resultante de la sensibilidad a la insulina puede ser necesario un nuevo ajuste de la dosis pautada. También puede requerirse un ajuste de la dosis, por ejemplo, si cambia el peso o el estilo de vida del paciente, si cambia el horario de administración de
la dosis de insulina o si surgen otras circunstancias que puedan inducir una mayor sensibilidad a la hipoglucemia o hiperglucemia (ver
sección 4.4). Forma de administración. ABASAGLAR se administra por vía subcutánea. ABASAGLAR no se debe administrar por vía intravenosa. La prolongada duración de la acción de insulina glargina depende de su inyección en el tejido subcutáneo. La administración
intravenosa de la dosis subcutánea habitual puede provocar una hipoglucemia grave. No existen diferencias clínicamente relevantes
en los niveles séricos de insulina o de glucosa tras la administración de insulina glargina en el abdomen, en el deltoides o en el muslo.
Hay que cambiar los puntos de inyección, dentro de un área de aplicación determinada, de una inyección a otra. ABASAGLAR no debe
mezclarse con ninguna otra insulina ni debe diluirse. Su mezcla o dilución puede modificar su perfil de acción/tiempo y la mezcla
puede provocar su precipitación. Para más información acerca de la manipulación, ver sección 6.6. Antes de usar ABASAGLAR KwikPen,
las instrucciones de uso incluidas en el prospecto se deben leer con atención (ver sección 6.6). 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad
al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo.
ABASAGLAR no es la insulina de elección para el tratamiento de la cetoacidosis diabética. En cambio, en estos casos se recomienda el
uso de insulina regular administrada por vía intravenosa. Si el control de la glucemia no es óptimo o si el paciente muestra tendencia a
episodios hiperglucémicos o hipoglucémicos, antes de considerar el ajuste de la dosis de insulina es esencial revisar el grado de cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, los puntos y la técnica oportuna de inyección, y todos los demás factores relevantes.
Cambiar a un paciente a otro tipo o marca de insulina debe realizarse bajo estricta supervisión médica. Cambios de concentración,
marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de acción prolongada, etc.), origen (animal, humana, análogo de insulina humana) y/o
método de fabricación pueden necesitar un cambio de dosis. La administración de insulina puede dar lugar a la formación de anticuerpos antiinsulina. En raras ocasiones, la presencia de estos anticuerpos antiinsulina puede precisar un ajuste de la dosis de insulina para
corregir una tendencia a la hiper o a la hipoglucemia (ver sección 4.8). Hipoglucemia. El momento de la aparición de la hipoglucemia
depende del perfil de acción de las insulinas empleadas y puede, por tanto, cambiar cuando se modifica el régimen de tratamiento.
Dado que insulina glargina proporciona insulina basal de forma más continuada, se puede esperar que la hipoglucemia nocturna sea
menor, aunque la matutina será mayor. Hay que tener especial cuidado, y es recomendable intensificar el control de la glucemia, en
pacientes en los cuales los episodios hipoglucémicos puedan tener especial relevancia clínica, como los pacientes con estenosis significativa de las arterias coronarias o de los vasos que irrigan el cerebro (riesgo de complicaciones cardiacas o cerebrales de la hipoglucemia), así como en pacientes con retinopatía proliferativa, especialmente si no se han tratado con fotocoagulación (riesgo de amaurosis
subsiguiente a la hipoglucemia). Los pacientes deben conocer las circunstancias en que los síntomas de alarma de hipoglucemia se ven
reducidos. Los síntomas de alarma de hipoglucemia pueden verse modificados, ser menos pronunciados o estar ausentes en ciertos
grupos de riesgo. Éstos incluyen a pacientes: •cuyo control glucémico ha mejorado notablemente, •en los que la hipoglucemia se desarrolla gradualmente, •de edad avanzada, •después de cambiar de una insulina de origen animal a una insulina de origen humano,
•que presentan una neuropatía autónoma, •con un largo historial de diabetes, •que padecen una enfermedad psiquiátrica, •que reciben tratamiento simultáneo con determinados medicamentos (ver sección 4.5). Estas situaciones pueden ocasionar una hipoglucemia
grave (y posiblemente la pérdida del conocimiento) antes de que el paciente sea consciente de su hipoglucemia. El efecto prolongado
de la insulina glargina subcutánea puede retrasar la recuperación de la hipoglucemia. Si se observan valores normales o disminuidos
de hemoglobina glucosilada, hay que considerar la posibilidad de que existan episodios recurrentes, inadvertidos (especialmente
nocturnos) de hipoglucemia. El cumplimiento por parte del paciente de la dosis prescrita, el régimen dietético, la correcta administración de insulina y el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia, son esenciales para reducir el riesgo de hipoglucemia. Los factores que incrementan la susceptibilidad a la hipoglucemia requieren una especial vigilancia y pueden requerir ajuste de la dosis. Entre
ellos se incluyen: •el cambio del área de inyección, •el incremento de la sensibilidad a la insulina (p.ej., al eliminar factores de estrés), •el
ejercicio físico desacostumbrado, aumentado o prolongado, •una enfermedad intercurrente (p.ej. vómitos, diarrea), •ingesta inadecuada de alimentos, •omisión de comidas, •consumo de alcohol, •ciertos trastornos de descompensación del sistema endocrino, (p.ej.
hipotiroidismo e insuficiencia adrenocortical o de la pituitaria anterior), •el tratamiento en concomitancia con ciertos medicamentos.
Enfermedad intercurrente. La presencia de enfermedad intercurrente exige una intensificación del control metabólico. En muchos casos
está indicada la realización de análisis de orina para detectar la presencia de cuerpos cetónicos, y a menudo hay que ajustar la dosis de
insulina, siendo frecuente que aumente la necesidad de la misma. Los pacientes con diabetes del tipo 1 deben continuar consumiendo
al menos una pequeña cantidad de carbohidratos de forma periódica, aun cuando sean incapaces de comer o coman sólo un poco, o
padezcan vómitos, etc., y nunca deben interrumpir completamente la administración de insulina. Errores de medicación. Se han notificado errores de medicación, en los cuales se han administrado de forma accidental otras insulinas, en particular insulinas de acción
corta, en lugar de insulina glargina. Se debe comprobar siempre la etiqueta de insulina antes de cada inyección para evitar errores de
medicación entre ABASAGLAR y otras insulinas. Combinación de ABASAGLAR con pioglitazona. Se han notificado casos de insuficiencia
cardiaca cuando se utilizó pioglitazona en combinación con insulina, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo
de insuficiencia cardiaca. Esto deberá tenerse en cuenta si se considera el tratamiento con la combinación de pioglitazona y ABASAGLAR.
Si se usa esta combinación, se debe observar a los pacientes por si aparecen signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca, aumento de
peso y edema. Se debe interrumpir el tratamiento con pioglitazona si se produce cualquier deterioro de los síntomas cardiacos. Excipientes. Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por dosis, por lo que se considera esencialmente “exento de
sodio”. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Diversas sustancias afectan al metabolismo de la glucosa y pueden requerir el ajuste de la dosis de insulina glargina. Entre las sustancias que pueden aumentar el efecto hipoglucemiante
e incrementar la susceptibilidad a la hipoglucemia se cuentan los medicamentos antidiabéticos orales, los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (ECA), la disopiramida, los fibratos, la fluoxetina, los inhibidores de la monoaminoxidasa (MAO), la
pentoxifilina, el propoxifeno, los salicilatos, los análogos de somatostatina y los antibióticos del tipo de las sulfamidas. Entre las sustancias que pueden reducir el efecto hipoglucemiante se incluyen los corticosteroides, el danazol, el diazóxido, los diuréticos, el glucagón,
la isoniazida, los estrógenos, los progestágenos, los derivados de fenotiacina, la somatropina, los medicamentos simpaticomiméticos
(p.ej. epinefrina [adrenalina], salbutamol, terbutalina), las hormonas tiroideas, medicamentos antipsicóticos atípicos (p.ej. clozapina y
olanzapina) e inhibidores de la proteasa. Los betabloqueantes, la clonidina, las sales de litio o el alcohol pueden potenciar o debilitar el
efecto hipoglucemiante de la insulina. La pentamidina puede provocar hipoglucemia, que algunas veces puede ir seguida de una hiperglucemia. Además, bajo la influencia de medicamentos simpaticolíticos como los betabloqueantes, la clonidina, la guanetidina y la
reserpina, los signos de contrarregulación adrenérgica pueden atenuarse o desaparecer. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre la exposición a la insulina glargina durante el embarazo en ensayos clínicos controlados.
Existe un elevado número de datos sobre mujeres embarazadas (datos en más de 1.000 embarazos) que indican que insulina glargina
no produce efectos adversos específicos sobre el embarazo, ni malformaciones específicas ni toxicidad fetal/neonatal. Los estudios
realizados en animales no han mostrado toxicidad para la reproducción. Si es necesario, se puede considerar el uso de ABASAGLAR
durante el embarazo. Es esencial que las pacientes con diabetes preexistente o gravídica mantengan un buen control metabólico durante el embarazo para prevenir los resultados adversos asociados a hiperglucemia. Las necesidades de insulina pueden disminuir
durante el primer trimestre y generalmente aumentan durante el segundo y tercer trimestre. Inmediatamente después del parto, las
necesidades de insulina disminuyen de forma rápida (aumento del riesgo de hipoglucemia), siendo esencial un control cuidadoso de
la glucosa. Lactancia. Se desconoce si la insulina glargina se excreta en la leche materna. No se prevén efectos metabólicos de la insulina
glargina ingerida en niños/recién nacidos lactantes puesto que la insulina glargina como péptido es digerida en aminoácidos en el
tracto gastrointestinal humano. Las mujeres en periodo de lactancia pueden necesitar ajustes en la dosis de insulina y en la dieta. Fertilidad. Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales directos en términos de fertilidad. 4.7 Efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas. La capacidad de concentración y de reacción del paciente puede verse afectada como consecuencia de
una hipoglucemia o una hiperglucemia o, por ejemplo, como consecuencia de un trastorno visual. Esto puede ser causa de riesgo en
situaciones en que estas capacidades sean de especial importancia (p.ej. conducir un automóvil o manejar máquinas). Debe advertirse
a los pacientes que adopten precauciones para evitar una hipoglucemia mientras conducen. Esto es particularmente importante en
aquellos pacientes con ausencia o reducción de la capacidad para percibir los síntomas de aviso de hipoglucemia, o que padecen episodios frecuentes de hipoglucemia. Deberá considerarse la conveniencia de conducir o manejar máquinas en estas circunstancias. 4.8
Reacciones adversas. Resumen del perfil de seguridad. La hipoglucemia, que es por lo general la reacción adversa más frecuente de la
terapia con insulina, puede producirse si la dosis de insulina es muy elevada en relación con las necesidades de la misma. Tabla de reacciones adversas. Las siguientes reacciones adversas relacionadas, procedentes de ensayos clínicos, se enumeran a continuación según el término MedDRA preferente, de acuerdo al sistema de clasificación de órganos y en orden decreciente de incidencia (muy frecuentes: ≥1/10; frecuentes: ≥1/100 a <1/10; poco frecuentes: ≥1/1.000 a <1/100; raras: ≥1/10.000 a <1/1.000; muy raras: <1/10.000). Las
reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Sistema MedDRA de clasificación de órganos
Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras
Trastornos del sistema inmunológico
Reacciones alérgicas
X
Trastornos del metabolismo y de la nutrición
Hipoglucemia
X
Trastornos del sistema nervioso
Disgeusia
X
Trastornos oculares
Trastorno visual
X
Retinopatía
X
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Lipohipertrofia
X
Lipoatrofia
X
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
Mialgia
X
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración
Reacciones en el punto de inyección
X
Edema
X
Descripción de reacciones adversas seleccionadas. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Las crisis hipoglucémicas graves, especialmente si muestran un patrón recurrente, pueden producir lesiones neurológicas. Los episodios hipoglucémicos prolongados o graves pueden producir un desenlace fatal. En muchos pacientes, los signos y síntomas de neuroglucopenia están precedidos por signos
de contrarregulación adrenérgica. En general, cuanto mayor y más rápido es el descenso de la glucemia, más marcado es el fenómeno
de contrarregulación y sus síntomas. Trastornos del sistema inmunológico. Las reacciones alérgicas de tipo inmediato a la insulina son
raras. Estas reacciones a la insulina (incluyendo la insulina glargina) o a los excipientes, pueden acompañarse, por ejemplo, de reacciones cutáneas generalizadas, angioedema, broncoespasmo, hipotensión y shock, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. La
administración de insulina puede dar lugar a la formación de anticuerpos antiinsulina. En ensayos clínicos se observaron anticuerpos
que presentaban reacción cruzada con la insulina humana y la insulina glargina, con la misma frecuencia tanto en los grupos de tratamiento con insulina NPH como con insulina glargina. En raras ocasiones, la presencia de estos anticuerpos antiinsulina puede precisar
un ajuste de la dosis de insulina para corregir una tendencia a la hiper o a la hipoglucemia. Trastornos oculares. Un cambio importante
en el control de la glucemia puede provocar un trastorno visual temporal, debido a la alteración temporal de la turgencia y del índice
de refracción del cristalino. La mejoría a largo plazo del control de la glucemia reduce el riesgo de progresión de la retinopatía diabética.
Sin embargo, la intensificación de la terapia con insulina con una mejoría brusca del control de la glucemia, puede estar asociado a un
empeoramiento temporal de la retinopatía diabética. En pacientes con retinopatía proliferativa, especialmente si no se ha tratado con
fotocoagulación, los episodios hipoglucémicos graves pueden ocasionar una amaurosis transitoria. Trastornos de la piel y del tejido
subcutáneo. Al igual que con cualquier terapia insulínica, se puede producir una lipodistrofia en el punto de inyección que retrase la
absorción local de la insulina. La rotación continua del punto de inyección dentro de una misma área de inyección puede ser útil para
reducir o evitar estas reacciones. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Reacciones en el punto de inyección
que incluyen enrojecimiento, dolor, prurito, urticaria, hinchazón o inflamación. La mayor parte de las reacciones leves a insulinas en el
punto de inyección se resuelven habitualmente en unos días o en pocas semanas. Raras veces, la insulina puede ocasionar retención
Tasa de Utilización de Glucosa* (mg/kg/min)
de sodio y edema, especialmente si se mejora un control metabólico previo deficiente con un tratamiento insulínico intensivo. Población pediátrica. En general, el perfil de seguridad en niños y adolescentes (≤ 18 años) es similar al perfil de seguridad en adultos. Las
notificaciones de reacciones adversas recibidas después de los estudios poscomercialización incluyeron relativamente con más frecuencia reacciones en el lugar de inyección (dolor en el lugar de inyección, reacción en el lugar de inyección) y reacciones en la piel
(erupción, urticaria) en niños y adolescentes (≤ 18 años) que en adultos. No se dispone de datos de seguridad en ensayos clínicos en
niños menores de 2 años. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas
al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se
invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia
de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es. 4.9 Sobredosis. Síntomas. La sobredosis de insulina puede dar lugar a hipoglucemia grave y en ocasiones de larga duración que puede producir riesgo para la vida del paciente. Medidas. Los episodios leves de
hipoglucemia se pueden tratar normalmente con carbohidratos por vía oral, pudiéndose requerir ajustes de la dosis del medicamento, de las pautas dietéticas o del ejercicio físico. Los episodios más graves con coma, convulsiones o trastornos neurológicos se pueden
tratar con glucagón intramuscular/subcutáneo o con solución glucosada concentrada por vía intravenosa. Puede ser necesaria una
ingesta mantenida de carbohidratos y someter al paciente a observación porque la hipoglucemia puede recurrir tras una aparente
recuperación clínica. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Fármacos
usados en diabetes, insulinas y análogos para inyección, de acción prolongada, código ATC: A10AE04. ABASAGLAR es un medicamento
biosimilar. La información detallada sobre este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Mecanismo de acción. La insulina glargina es un análogo de la insulina humana diseñado para que
tenga baja solubilidad a un pH neutro. Es completamente soluble al pH ácido de la solución inyectable de ABASAGLAR (pH 4). Tras su
inyección en el tejido subcutáneo, la solución ácida es neutralizada, dando lugar a la formación de microprecipitados a partir de los
cuales se liberan continuamente pequeñas cantidades de insulina glargina, proporcionando un suave y predecible perfil de concentración/tiempo sin pico, con una duración de acción prolongada. La insulina glargina se metaboliza en 2 metabolitos activos M1 y M2
(ver sección 5.2). Unión al receptor de la insulina. Estudios in vitro indican que la afinidad de la insulina glargina y sus metabolitos M1 y
M2 por el receptor de la insulina humana es similar a la de la insulina humana. Unión al receptor de IGF-1: La afinidad de la insulina
glargina por el receptor de IGF-1 humano es aproximadamente de 5 a 8 veces mayor que la afinidad por dicho receptor de la insulina
humana (pero aproximadamente de 70 a 80 veces menor que la afinidad del IGF-1 por el receptor de IGF-1), mientras que M1 y M2 se
unen al receptor de IGF-1 con una afinidad ligeramente inferior en comparación con la insulina humana. La concentración terapéutica
total de insulina (insulina glargina y sus metabolitos) encontrada en pacientes diabéticos tipo 1 fue marcadamente menor que la que
sería necesaria para una ocupación semimáxima del receptor de IGF-1 y consecuentemente la activación de la vía mitogénica-proliferativa iniciada por el receptor de IGF-1. Las concentraciones fisiológicas de IGF-1 endógeno pueden activar la vía mitogénica-proliferativa; sin embargo, las concentraciones terapéuticas encontradas en la terapia con insulina, incluida la terapia con ABASAGLAR, son considerablemente menores que las concentraciones farmacológicas necesarias para activar la vía del IGF-1. Efectos farmacodinámicos. La
actividad principal de la insulina, incluida la insulina glargina, es la regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus análogos
reducen los niveles de glucemia mediante la estimulación de la captación periférica de glucosa, especialmente por parte del músculo
esquelético y del tejido adiposo, y la inhibición de la producción hepática de glucosa. La insulina inhibe la lipolisis en el adipocito, inhibe
la proteolisis y estimula la síntesis de proteínas. En ciertos estudios clínicos farmacológicos, la insulina glargina y la insulina humana por
vía intravenosa han demostrado ser equipotentes cuando se administran a las mismas dosis. Como ocurre con todas las insulinas, el
curso temporal de acción de la insulina glargina puede verse afectado por el ejercicio físico y otras variables. En estudios de clamp
euglucémico en sujetos sanos y en pacientes con diabetes tipo 1, el inicio de la acción de la insulina glargina subcutánea fue más lento
que el de la insulina NPH humana, su perfil de acción fue suave y sin pico, y la duración de su efecto fue prolongada. El siguiente gráfico muestra los resultados de un estudio en pacientes:
Figura 1: Perfil de actividad en pacientes con diabetes tipo 1.
La duración de acción más prolongada de la insulina glar6
insulina glargina
gina subcutánea está relacionada directamente con su
insulina
NPH
5
tasa de absorción más lenta y respalda su administración
 Fin del periodo de observación
una vez al día. El curso temporal de acción de la insulina y
4
* Determinada como la cantidad de
de los análogos de la insulina tales como la insulina glargiglucosa perfundida para mantener niveles
3
plasmáticos de glucosa constantes (valores
na puede variar considerablemente en diferentes persomedios horarios).
nas o dentro de la misma persona. En un ensayo clínico,
2
los síntomas de hipoglucemia o las respuestas de contra1
rregulación hormonal fueron similares tras la administración intravenosa de insulina glargina e insulina humana,
0
0
10
20
30

tanto en voluntarios sanos como en pacientes con diabeTiempo (h) después de la inyección s.c.
tes tipo 1. Eficacia clínica y seguridad. Los efectos de insulina glargina (administrado una vez al día) sobre la retinopatía diabética se evaluaron en un ensayo de 5 años de duración, abierto, controlado frente a insulina NPH (administrada 2 veces al
día), en 1.024 pacientes con diabetes tipo 2, en los que se evaluó la progresión de retinopatía en 3 o más grados en la escala del Estudio
para el Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS por sus siglas en inglés) mediante fotografía de fondo de ojo. No se han
observado diferencias significativas en la progresión de la retinopatía diabética al comparar insulina glargina frente a insulina NPH. El
ensayo ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention) fue un ensayo de diseño factorial 2x2, aleatorizado, multicéntrico realizado en 12.537 participantes con alto riesgo cardiovascular (CV) con alteración de la glucosa en ayunas o alteración de la tolerancia a la glucosa (12% de los participantes) o diabetes mellitus tipo 2 tratados con ≤1 antidiabético oral (88% de los participantes). Los
participantes fueron aleatorizados (1:1) para recibir insulina glargina (n = 6.264) ajustada hasta alcanzar unos valores de glucemia en
ayunas ≤95 mg/dL (5,3 mM), o tratamiento estándar (n = 6.273). La primera de las dos variables principales de eficacia fue el tiempo
transcurrido hasta la primera aparición de muerte CV, infarto de miocardio (IM) no mortal, o ictus no mortal, y la segunda variable
principal de eficacia fue el tiempo hasta la primera aparición de cualquiera de los primeros acontecimientos de la primera variable
principal, o procedimientos de revascularización (coronaria, carótida o periférica) u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Las variables secundarias incluyeron todas las causas de mortalidad y una variable compuesta microvascular. Insulina glargina no alteró el
riesgo relativo de enfermedad CV y mortalidad CV cuando se comparó con el tratamiento estándar. No existieron diferencias entre
insulina glargina y el tratamiento estándar para las dos variables principales; ni para cualquier componente de la variable compuesta;
para la mortalidad por cualquier causa; ni para la variable compuesta microvascular. La dosis media de insulina glargina al final del
ensayo fue 0,42 U/kg. Al inicio los participantes tuvieron un valor medio de HbA1c de 6,4% y medianas de HbA1c durante el tratamiento que oscilaron del 5,9 al 6,4% en el grupo de insulina glargina, y del 6,2% al 6,6% en el grupo de tratamiento estándar durante la
duración del seguimiento. Las tasas de hipoglucemia grave (casos por 100 participantes/año de exposición) fueron 1,05 para insulina
glargina y 0,30 para el grupo de tratamiento estándar y las tasas de hipoglucemia no grave confirmada fueron 7,71 para insulina
glargina y 2,44 para el grupo de tratamiento estándar. Durante el transcurso de los 6 años del ensayo, el 42% del grupo de insulina
glargina no experimentó ninguna hipoglucemia. En la última visita del tratamiento, hubo un incremento medio del peso corporal
desde el valor basal de 1,4 kg en el grupo de insulina glargina y un decrecimiento medio de 0,8 kg en el grupo de tratamiento estándar.
Población pediátrica. En un ensayo clínico controlado, aleatorizado, en pacientes pediátricos (de edades comprendidas entre 6 y 15
años) con diabetes tipo 1 (n=349) en tratamiento durante 28 semanas con una pauta de insulina basal en bolus donde se utilizó insulina regular humana antes de cada comida. Se administró insulina glargina una vez al día a la hora de acostarse e insulina humana
NPH una o dos veces al día. En ambos grupos de tratamiento se observaron efectos similares sobre la hemoglobina glucosilada y la
incidencia de hipoglucemia sintomática, sin embargo la glucosa plasmática en ayunas disminuyó más con respecto a los valores basales en el grupo de insulina glargina que en el grupo de NPH. También hubo menos hipoglucemias graves en el grupo de insulina
glargina. Ciento cuarenta y tres de los pacientes tratados con insulina glargina en este estudio continuaron en tratamiento con insulina
glargina en una extensión no controlada del ensayo, con una duración media de seguimiento de 2 años. No se observaron nuevas
señales de seguridad durante esta extensión de tratamiento con insulina glargina. Un ensayo cruzado que compara insulina glargina
más insulina lispro con insulina humana regular más NPH (cada tratamiento se administró durante 16 semanas en orden aleatorio) se
realizó también en 26 adolescentes de 12 a 18 años, con diabetes tipo 1. Como en el estudio pediátrico descrito anteriormente, la reducción de la glucosa plasmática en ayunas con respecto a los valores basales fue mayor en el grupo de insulina glargina que en el grupo
de NPH. Los cambios de HbA1c con respecto a los valores basales fueron similares en ambos grupos de tratamiento; sin embargo los
niveles de glucosa en sangre registrados durante la noche fueron significativamente más altos en el grupo de insulina glargina/lispro
que en el grupo NPH/regular, con un nadir medio de 5,4 mM vs 4,1 mM. Consecuentemente las incidencias de hipoglucemia nocturnas
fueron del 32 % en el grupo insulina glargina / lispro vs 52 % en el grupo NPH / regular. Un estudio de grupos paralelos se realizó en 125
niños con diabetes mellitus tipo 1 de edades comprendidas entre 2 y 6 años durante 24 semanas, comparando insulina glargina administrada una vez al día por la mañana con insulina NPH administrada una o dos veces al día como insulina basal. Ambos grupos
recibieron insulina en bolo antes de las comidas. El objetivo principal de demostrar la no inferioridad de la insulina glargina frente a
NPH en todas las hipoglucemias no se alcanzó y hubo una tendencia al incremento de los hipoglucemias con insulina glargina [ratio
tasa insulina glargina: NPH (IC del 95%) = 1,18 (0,97-1,44)]. La hemoglobina glucosilada y variabilidades de glucosa fueron comparables
en ambos grupos de tratamiento. No se observaron nuevos signos de seguridad en este estudio. 5.2 Propiedades farmacocinéticas.
Absorción. En sujetos sanos y en pacientes diabéticos, las concentraciones séricas de insulina indicaron una absorción más lenta y
mucho más prolongada y mostraron la ausencia de pico tras la inyección subcutánea de insulina glargina en comparación con la insulina NPH humana. Las concentraciones fueron así consistentes con el perfil temporal de la actividad farmacodinámica de la insulina
glargina. La figura 1 anterior muestra los perfiles de actividad en función del tiempo de la insulina glargina y de la insulina NPH. La inyección de insulina glargina una vez al día alcanza niveles de estado estacionario 2-4 días después de la primera dosis. Biotransformación. Después de la inyección subcutánea en pacientes diabéticos, la insulina glargina se metaboliza rápidamente en la terminación
carboxilo de la cadena Beta con la formación de dos metabolitos activos, M1 (21A-Gly-insulina) y M2 (21A-Gly-des-30B-Thr-insulina). El
principal compuesto circulante en plasma, es el metabolito M1. La exposición a M1 incrementa con la dosis administrada de insulina
glargina. Los hallazgos farmacocinéticos y farmacodinámicos indican que el efecto de la inyección subcutánea de insulina glargina se
basa principalmente en la exposición a M1. En la mayoría de los sujetos no se detectaron insulina glargina y el metabolito M2 y cuando
fueron detectados, sus concentraciones fueron independientes de la dosis administrada de insulina glargina. Eliminación. Cuando se
administraron por vía intravenosa la semivida de eliminación de la insulina glargina y de la insulina humana eran comparables. Poblaciones especiales. En ensayos clínicos, los análisis de subgrupos basados en la edad y el sexo no indicaron diferencia alguna en la
seguridad y eficacia en pacientes tratados con insulina glargina en comparación con toda la población del estudio. Población pediátrica. La farmacocinética en niños de 2 años a menores de 6 años con diabetes mellitus tipo 1 se evaluó en un ensayo clínico (ver sección
5.1). Los niveles mínimos en plasma de insulina glargina y sus principales metabolitos M1 y M2 se midieron en niños tratados con insulina glargina, mostrando patrones de concentración plasmática similares a los encontrados en adultos y sin mostrar evidencia de
acumulación de insulina glargina o sus metabolitos con dosificación crónica. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos de los
estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de
seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico, toxicidad para la reproducción. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Lista de excipientes. Óxido de zinc, metacresol, glicerol, ácido clorhídrico (para ajuste de pH), hidróxido de sodio (para ajuste
de pH), agua para preparaciones inyectables. 6.2 Incompatibilidades. Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos.
6.3 Periodo de validez. 2 años. Periodo de validez tras la primera utilización. El medicamento puede conservarse durante un máximo
de 28 días hasta 30ºC y protegido del calor o la luz directa. Las plumas en uso no deben guardarse en la nevera. El capuchón de la
pluma debe colocarse de nuevo en la pluma tras cada inyección para protegerla de la luz. 6.4 Precauciones especiales de conservación. Antes de usar. Conservar en nevera (entre 2ºC y 8ºC). No congelar. No almacenar ABASAGLAR cerca del compartimento del congelador ni de un acumulador de frío. Mantener la pluma precargada en el embalaje exterior para protegerla de la luz. En uso. Para las
condiciones de conservación tras la primera apertura del medicamento, ver sección 6.3. 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Solución de 3 ml en un cartucho (vidrio incoloro tipo 1) con un émbolo (goma de clorobutilo) y un precinto sellado (lámina de poliisopreno
y goma de bromobutilo) con sello de aluminio. El cartucho va incorporado en un dispositivo inyector tipo pluma desechable. Envases
de 1, 2, 5 plumas y envases múltiples de 10 plumas (2 envases de 5). Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de
envases. Las agujas no se incluyen en el envase. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. ABASAGLAR no
debe mezclarse con otra insulina u otros medicamentos o diluirse. La mezcla o dilución puede cambiar su tiempo/perfil de acción y la
mezcla puede formar precipitados. ABASAGLAR KwikPen. Inspeccionar el cartucho antes usarlo. Sólo se debe usar si la solución es
transparente, incolora, carece de partículas sólidas visibles, y si presenta una consistencia acuosa. Dado que ABASAGLAR es una solución, no necesita resuspensión antes de su uso. ABASAGLAR no se debe mezclar con otra insulina o diluirse. La mezcla o dilución puede
cambiar su tiempo/perfil de acción y la mezcla puede formar precipitados. Las plumas vacías nunca se deben reutilizar y se deben
desechar correctamente. Para prevenir la posible transmisión de enfermedades, cada pluma debe ser utilizada exclusivamente por un
solo paciente. Se debe comprobar siempre la etiqueta de insulina antes de cada inyección para evitar errores de medicación entre
insulina glargina y otras insulinas (ver sección 4.4). Manejo de la pluma. Se debe aconsejar al paciente que lea con atención las instrucciones de uso incluidas en el prospecto antes de utilizar ABASAGLAR KwikPen. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
Eli Lilly Regional Operations GmbH., Kölblgasse 8-10, 1030, Viena, Austria. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN.
EU/1/14/944/007 . 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Fecha de la primera autorización: 09/
septiembre/2014. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Mayo 2015. La información detallada de este medicamento está disponible en
la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. Presentaciones y condiciones de prescripción y
financiación. ABASAGLAR 100 unidades/ml solución inyectable en pluma precargada 5 plumas precargadas de 3 ml (C.N: 706364.3): P.
V.P.: 55,49 €; P.V.P. IVA: 57,71 €. Medicamento sujeto a prescripción médica. Aportación reducida. Tratamiento de larga duración (TLD).
Referencias:
1. European Medicines Agency. European public assessment report Abasria 2014. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/
human/002835/WC500175383.pdf. Último acceso 27 Julio 2015. 2. Rosenstock J, et al. Similar efficacy and safety of LY2963016 insulin glargine and insulin glargine (Lantus®) in
patients with type 2 diabetes who were insulin-naïve or previously treated with insulin glargine: A randomized, double-blind controlled trial (the ELEMENT 2 study). Diabetes Obes
Metab 2015;17(8):734-41. 3. Blevins TC, et al. Efficacy and safety of LY2963016 insuline glargine compared with insulin glargine (Lantus®) in patients with type 1 diabetes in a randomized
controlled trial: the ELEMENT 1 study. Diabetes Obes Metab 2015;17(8):726-33. 4. Ficha técnica de Abasaglar® (previamente Abasria) (Insulina glargina, Lilly). En http://www.ema.europa.
eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002835/WC500175381.pdf. Último acceso 27 Julio 2015.