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TEMA MONOGRÁFICO
TEMBLOR (Y II)
Temblor por enfermedades sistémicas y fármacos
J.M. Fernández Carril
Sección de Neurología. Hospital General Yagüe. Burgos.
TEMBLOR INDUCIDO POR FÁRMACOS
Entre los llamados trastornos del movimiento, el temblor es el
cuadro de presentación más frecuente. Hay que tener siempre en
cuenta que detrás del temblor puede haber un fármaco causante.
Los fármacos pueden ser inductores prácticamente de cualquier
movimiento anormal: temblor, parkinsonismo, distonía, mioclonía,
acatisia o discinesia tardía. Con cierta frecuencia coexisten dos o
más tipos de movimientos anormales en el mismo paciente.
Un temblor se considera que es inducido por fármacos cuando
tiene lugar en un período razonable tras su exposición. En la mayoría de los casos el temblor es visible pero poco incapacitante. Si
para el paciente no supone un gran inconveniente, no hay por qué
tomar ninguna medida; en caso contrario, es evidente que se debe
retirar el fármaco causante. Si la condición médica subyacente exige su mantenimiento, habrá que valorar si es necesario añadir al
tratamiento algún antitremorígeno. El temblor puede presentarse
en cualquier forma del espectro clínico de los temblores, dependiendo del fármaco y de una predisposición individual no bien definida. Una forma habitual de presentación es un temblor fisiológico exagerado tras la administración de broncodilatadores o antidepresivos. Otra forma también frecuente es un temblor asociado a
sintomatología parkinsoniana tras la toma de neurolépticos y de algunos bloqueadores de canales del calcio. Un temblor de tipo cerebeloso es visible en la intoxicación con litio.
Un episodio importante es el relacionado con el alcohol. La abstinencia conduce a una exageración del temblor fisiológico con frecuencias superiores a los 6 Hz. Por otra parte, la intoxicación alcohólica crónica produce un temblor intencional presumiblemente
en relación con afección cerebelosa. Por el contrario, se sabe que
el alcohol puede disminuir un temblor esencial.
Desde un punto de vista práctico, el temblor puede dividirse en
dos grandes grupos en función de si se asocia o no a otros síntomas
parkinsonianos.
Temblor inducido por fármacos sin síntomas parkinsonianos
Algunos fármacos producen una exageración del temblor fisiológico.
El temblor fisiológico es una oscilación de baja amplitud presente en
todas las personas. No siempre es visible pero puede demostrarse
por electrofisiología. El temblor causado por estos agentes es típicamente postural (puede explorarse pidiendo al paciente que extienda
los brazos y abra los dedos) y puede tener un componente cinético
(puede comprobarse por ejemplo durante la maniobra dedo-nariz).
Difícilmente se observará el temblor durante el reposo.
Algunos fármacos son bien conocidos por su capacidad para
producir o acentuar este tipo de temblor1 como efecto secundario,
tal es el caso del litio o el ácido valproico. Este último con un efecto dependiente de la dosis, y el primero como una reacción idiosincrásica. El ácido valproico es el antiepiléptico más tremorígeno,
como también lo son la carbamazepina, fenitoína, lamotrigina y
tiagabina. La cocaína y las anfetaminas actúan por estimulación de
TABLA I Principales fármacos desencadenantes de temblor en el seno
de un cuadro parkinsoniano
Neurolépticos y análogos
Haloperidol®
Sulpiride (Dogmatil®)
Tietilperazina (Torecán®)
Cleboprida (Cleboride®, Flatoril®)
Flupentixol (Deanxit®)
Tiapride (Tiaprizal®)
Metoclopramida (Primperán®)
Antagonistas del calcio
Cinarizina (Stugeron®)
Flunarizina (Flurpax®, Sibelium®)
receptores adrenérgicos, además de los betaadrenérgicos usados
en el tratamiento del asma. Las benzodiacepinas, que pueden mejorar el temblor, pueden originarlo o exacerbarlo tras su supresión
brusca. Entre los fármacos cardiológicos, los más habituales son la
amiodarona y la lidocaína. Los antibióticos más frecuentes son el
ciprofloxacino y el trimetoprim-sulfametoxazol.
Temblor inducido por fármacos con síntomas parkinsonianos
(tabla 1)
Es éste un capítulo especialmente importante por su alta prevalencia. En España, en torno a un 20-25% de los síndromes parkinsonianos tienen este origen. Hasta hace poco este cuadro venía a ser sinónimo del uso de antipsicóticos, pero la lista de fármacos se ha incrementado considerablemente2. Los neurolépticos son los fármacos
más comúnmente implicados dado su uso generalizado y sus propiedades antidopaminérgicas a nivel estriatal, y su efecto depende de la
dosis. Las fenotiacinas y butirofenonas (como el haloperidol) son los
más poderosos. El fármaco paradigma es el haloperidol. Los llamados neurolépticos atípicos (risperidona, olanzapina, clozapina) tienen
menor probabilidad de inducir trastornos extrapiramidales.
Un segundo grupo importante son los antidopaminérgicos periféricos, como la metoclopramida y el cleboride.
Un tercer grupo, especialmente importante en España, son algunos antagonistas del calcio (flunaricina y cinaricina); el caso típico es el de una persona de edad avanzada que toma de forma continua uno de estos medicamentos prescritos para “mejorar el riego
o los mareos”. Su mecanismo de acción es un bloqueo de los receptores dopaminérgicos postsinápticos. Otros antagonistas del
calcio raramente han sido implicados y sólo se han descrito casos
anecdóticos referidos al diltiazem y al verapamilo.
También se han atribuido posibles efectos parkinsonizantes a algunos antidepresivos inhibidores específicos de la recaptación de
serotonina, como la fluoxetina. Otro tanto sucede con la metildopa
(utilizado como antihipertensivo), que actuaría como competidor
de la dopamina por los receptores.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, la bradicinesia, que se caracteriza por la pérdida de expresión facial y lentitud de movimientos,
suele ser el síntoma más precoz y común, y a menudo la única manifestación. Posteriormente suele asociarse rigidez. Cuando aparece el
TEMA MONOGRÁFICO
TEMBLOR (Y II)
Temblor por enfermedades sistémicas y fármacos
J.M. Fernández Carril
TABLA II Principales fármacos, tóxicos y enfermedades sistémicas
inductoras de temblor
Tipo de temblor que se produce
Sustancias con acción central
Neurolépticos
Metoclopramida
Antidepresivos
Alcohol
Litio
Reserpina
Tetrabenazina
Simpaticomiméticos
Brocodilatadores
Teofilina
Teína
Cafeína
Dopamina
Miscelánea
Antiepilépticos (valproato)
Antiarrítmicos (amiodarona)
Mexiletina
Calcitonina
Hormonas tiroideas
Inmunodepresores
Abstinencia de alcohol
Abstinencia de cocaína
Citostáticos
Toxinas
Nicotina
Mercurio
Plomo
Monóxido de carbono
Manganeso
Arsénico
Naftalina
Alcohol
Tolueno
Dioxinas
DDT
Esteroides
Progesterona
Antiestrógenos (tamoxifén)
Adrenocorticosteroides
Alteraciones metabólicas
Hipertiroidismo
Hiperparatioridismo
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Hiponatremia
Hipoglucemia
Síndrome de mialgia-eosinofilia
Déficit B12
Encefalopatía hepática
Degeneración hepatocerebral crónica
Encefalopatía renal
R, P
R, P
P
P, I
R, P, I
R, P
R, P
P, I
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P, I
R, P
P, I
P
P, (R, I)
P, (R, I)
P, (R, I)
P, (R, I)
P, (R, I)
P, I
P, I
P
P
P, (R, I)
R, P
P
P
P
R, P
R, P
R, I
P
P
P, I
R, P, I
P, I
P, I
P, I
temblor, más que el típico “de contar monedas” y de reposo propios
de la enfermedad de Parkinson idiopática, es más habitual que se trate
del postural. Clínicamente tiende a ser un cuadro simétrico, lo que
puede ser un punto importante para diferenciarlo de la enfermedad
de Parkinson idiopática, que suele comenzar de forma asimétrica.
La edad es un factor de riesgo importante, ya que en torno al
70% de los síndromes parkinsonianos ocurre en personas mayores
de 60 años. Un porcentaje similar (60-70%) de casos ocurre en
mujeres (contrariamente a la enfermedad de Parkinson, más frecuente en varones). Este hecho no tiene explicación conocida y se
invoca un reparto diferente de los antipsicóticos en ambos sexos o
un pretendido efecto de tipo neuroléptico de los estrógenos. Este
síndrome puede aparecer en horas o tras años de medicación, aunque lo más habitual es que se produzca tras algunos meses (según
algunos estudios en menos de 3 meses aparece un 90% de los casos en expuestos a neurolépticos); este tiempo suele incrementarse
en el caso de los antagonistas del calcio. El síndrome es generalmente reversible en menos de 3 meses tras la suspensión del fármaco causante. Los signos del parkinsonismo, incluyendo el temblor, no mejoran con levodopa. El uso preventivo de anticolinérgi-
cos para evitar el parkinsonismo farmacológico es controvertido,
por sus efectos secundarios, por poder incrementar un movimiento orofacial irreversible llamado discinesia tardía y porque en muchos pacientes que toman antipsicóticos no se desarrolla parkinsonismo.
Aunque el mejor tratamiento consiste en evitar el fármaco que
provoca el temblor, esto puede exacerbar la enfermedad psiquiátrica subyacente por la que se prescribió, en el caso de los neurolépticos. El neuroléptico puede sustituirse por otro con pocos efectos adversos extrapiramidales, como la clozapina (uso restringido
debido al riesgo de inducir neutropenia) u otros, como la olanzapina (Zyprexa®) o la risperidona (Risperdal®).
A veces (en torno al 15%) el cuadro no regresa en años y es difícil
de diferenciar de una enfermedad de Parkinson. Se supone que en
estos casos podría haberse producido una lesión estructural inducida
por el fármaco o que existiera previamente un parkinsonismo subclínico, desenmascarado por el fármaco causante. El tratamiento, entonces, sería similar al de la enfermedad de Parkinson3.
Una mención especial merece el temblor tardío, entidad extremadamente rara que aparece tras la exposición prolongada a neurolépticos (al menos 3 meses) y persiste o empeora tras su retirada, sin que
aparezcan otros signos parkinsonianos. El llamado “síndrome del conejo” también es considerado un temblor tardío. Es un movimiento
que afecta a los labios y la mandíbula. Responde a los anticolinérgicos.
TEMBLOR ASOCIADO A ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
El temblor es un síntoma común acompañante de múltiples enfermedades sistémicas y neurológicas. Las características de estos temblores
son totalmente inespecíficas y no permiten deducir la enfermedad
causante. Entre las principales condiciones sistémicas que pueden
acentuar un temblor fisiológico se encuentran la fiebre, la tirotoxicosis,
el feocromocitoma y la hipoglucemia. Se han descrito casos de temblor
rúbrico en el sida; de temblor esencial en el síndrome de Klinefelter, y
de temblor de reposo en formas tardías de ataxia-telangiectasia.
El tratamiento de estos tipos de temblor generalmente está condicionado por el tratamiento de la enfermedad subyacente; a veces pueden emplearse fármacos usados en el temblor esencial y ocasionalmente, si es un temblor de reposo o rúbrico, puede ensayarse l-dopa.
En pacientes con un temblor fisiológico aumentado debe incluirse en el estudio una serie de parámetros dependiendo de la
enfermedad sospechada: T3, T4 libre, TSH, Na+, Ca++, Cl, γ-GT,
GOT, GPT, glucosa, urea, creatinina y, si la clínica lo requiere,
pueden solicitarse otras determinaciones, como cortisol, hormona
paratiroidea, excreción urinaria de cobre en 24 horas, ceruloplasmina y estudios toxicológicos especiales.
En la tabla II se recogen los principales fármacos, tóxicos y enfermedades sistémicas inductoras de temblor. Se señala el tipo de
temblor producido: P (postural); R (reposo); I (intención)4.
Bibliografía
1. Molina JA, Martínez A, Porta J. Formas secundarias de temblor. En: Jiménez
FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento.
Madrid: IM&C, 1998; p. 593-624.
2 Martí Massó JF, Martínez M. Trastornos del movimiento inducidos por fármacos. En: López del Val J, Linazasoro G. Trastornos del movimiento. Gerona:
Asociación española del estudio de los ganglios basales, 2000; p. 65-78.
3. Llau ME, Nguyen L, Senard JM, Rascol O, Montastruc JL. Syndromes parkinsoniens d’origine médicamenteuse: experience d’un centre regional de pharmacovigilance sûr dix ans. Rev Neurol (Paris) 1994;11:757-62.
4. Deuschl G, Krack P. Tremors: differential diagnosis, neurophysiology, and pharmacology. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. Parkinson’s disease and movement
disorders. Maryland: Williams & Wilkins, 1998; p. 419-52.