Visualizar

Desde
contribuimos a la salud con innovación
A través de la investigación
proporcionamos a la sociedad
medicamentos más seguros y
eficaces, y lo hacemos gracias
al compromiso de un cualificado
equipo profesional.
Laboratorios Dr. Esteve, S.A.
Avda. Mare de Déu de Montserrat, 221
08041 Barcelona (Spain)
Tel. (34) 934 466 000 Fax (34) 934 466 262
www.esteve.com
SUMARIO
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Consello de redacción
Presidente
Javier Bouzada Romero
Edita
Fundación Pública Escola Galega
de Administración Sanitaria
Reservados todos os dereitos. Esta publicación
non pode ser almacenada ou reproducida
total ou parcialmente, por calquera medio,
electrónico ou mecánico, nin por fotocopia,
gravación ou outros sistemas de reproducción
de información sen autorización por escrito
do editor.
A Revista Galega de Actualidade Sanitaria non
se fai responsable do contido dos artigos
publicados neste número. A responsabilidade
das opinións e dos contidos dos traballos
corresponderá exclusivamente a os seus asinantes.
Vocais
Idelfonso Cejudo López
José Antonio Falagán Mota
Dulce García Lemos
Leopoldo García Méndez
Ángel Gómez Amorín
José Ramón Gómez Fernández
Isauro Gómez Tato
Rosa Hurtado Taboada
Estrella López -Pardo y Pardo
Rafael Mateo Rodríguez
Ángel Meilán Pérez
José A. Ortigueira Espinosa
Mª José Pérez Dafonte
Serafín Soage Molanes
Elvira Touriño Míguez
Secretaria
Mª Montserrat García Sixto
Redacción - Secretaría de redacción
Belén Salido Bendaña
Avda Fernando de Casas Novoa
Bloque 2. 1ª Planta. San Lázaro
15707 Santiago de Compostela
E-mail: [email protected]
belen.salido.bendañ[email protected]
Periodicidade trimestral (4 números a o ano)
Tirada: 9. 000 exemplares
DL: C -160-01
ISSN: 1577-3280
Deseño Gráfico
Conchita Viñas DESEÑO
Impreso en Santiago de Compostela por
Tórculo Artes Gráficas, S. A. L.
Todos os contidos do presente número da revista,
así como os dos números xa publicados, están
incorporados na páxina web da FEGAS:
http://www.fegas.es
2
Comité asesor
Manuel Araujo Gallego
Ramón Ares Rico
Isaac Arias Santos
Miguel Ángel Asenjo Sebastián
Miguel Ángel Balzar López
Juan Luis Beltrán Aguirre
Rafael Bengoa Renteria
José Mª Borro Maté
José Mª Calleja Suárez
Carlos Campillo Artero
Ángel Carracedo Alvarez
Andrés Castro Méndez
Luis Concheiro Carro
Pedro Corsino Fernández
José Couceiro Follente
Mª Pilar Covas Pacín
Berta Cuña Estévez
José Antonio Díaz Placer
Koldo Echevarria Ariznavarreta
Pilar Farjas Abadía
Ovidio Fernández Álvarez
Mª Antonia Fernández Lamelas
Mª Carmen Fernández Merino
Jerónimo Forteza Vila
Pablo Galego Feal
Roberto García de Villaescusa Collazo
Luis Geremías Carnero
Juan Jesús Gestal Otero
Antonio González Álvarez
José Manuel González Álvarez
José Ramón González Juanatey
Arturo Gutiérrez de la Cámara
Antonio Grandio Dopico
Ricardo Iglesias Losada
Torcuato Labella Caballero
Josep Lluis Lafarga i Traver
Francisco José López Rois
Arturo Louro González
Fernando Márquez Gallego
Francisco Martelo Villar
José Mª Martín Moreno
Ángel Martín Santos
José Mª Martinón Sánchez
Josep Masferrer Serra
Ramón Medina González-Redondo
Elena Monteoliva Díaz
Carlos Monclús Díez de Ulzurum
Luis E. Morano Amado
Carmen Novo Prego
Manuel Ortigueira Bouzada
Vicente Ortun i Rubio
Luis Angel Oteo Ochoa
Alfonso Otero González
Helios Pardell Alentá
Ana Pastor Julian
Rafael Peñalver Pascual
Albino Pérez Carnero
María Pérez Sheriff
Miguel Pombar Camean
Alberto Ramos Ardá
Francisco Reyes Oliveros
Victoriano Rodríguez Dorrego
Carlos Rodríguez Pascual
Javier Sanchéz Caro
Manuel Sánchez Salorio
Pascual Sesma Sánchez
Manuel Antonio Silva Romero
Alejandro Tobar Martínez
Luisa Torres Colomer
Julio Torres Piñón
Pablo Uriel Latorre
José Luis Villar González
Francisco Villar Rojas
SUMARIO
EDITORIAL
05
Páx. 05
SABÍAS QUE...
Páx. 06
06
Evaluación de la calidad asistencial de un programa anticoagulación oral por un equipo multidisiplinar de atención primaria. M. Guerra y cols.
Páx. 10
O consentimento informado en cirurxía menor de atención primaria. Proposta de formulario.
J. Noval e cols.
Páx. 20
Factores de riesgo de la osteoporosis idiopática. AM. Calderón.
Páx. 28
Medicina basada en la evidencia y gestión. MD. López.
Páx. 32
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: situación actual y perspectivas futuras.
A. Baloira y cols.
AS NOSAS MELLORAS
38
Páx. 38
Posta en marcha dun programa de confirmación de citas. P.Vázquez e cols.
O ASESOR DI
42
Páx. 42
Farmacéutica. XA. Sarmiento.
Páx. 46
48
Reflexións sobre a sentenza do Tribunal Constitucional acerca da Lei Galega de Ordenación
Preguntas e respostas.
NOVAS TECNOLOXÍAS
Páx. 48
Os usos tutelados dentro das prestacións do Sistema Nacional de Saúde. M. Jato.
Páx. 53
Informes breves: Dispositivos de localización mediante ecografía para o acceso venoso central; Implantes cocleares. Efectividade terapéutica e valoración de custos.
SECCIÓN ABERTA
Páx. 54
54
Aspectos legales y prácticos de los registros de enfermería. AA. Martínez.
UN DÍA CON…
Páx. 60
60
Ángeles Ferrer Pardavila. Supervisora da unidade de lactantes do Hospital “Teresa Herrera” do
C.H.U.“ Juan Canalejo” da Coruña.
FEGAS INFORMA
Páx. 62
62
Actividade docente da FEGAS.
SE AÍNDA CHE QUEDA TEMPO
Páx. 64
64
68
Publicacións.
NOVIDADES
Páx. 68
Nomeamentos.
Páx. 69
Reunións científicas.
Páx. 72
Premios e distincións.
3
EDITORIAL
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
4
EDITORIAL
alcanzado por un profesional sanitario en canto a coñecementos,
experiencia nas tarefas asistenciais, docentes e de investigación, así
como en canto ao cumprimiento dos obxectivos asistenciais e
investigadores da organización en que prestan os seus servizos.
Esta lei, publicada o 22 de novembre de 2003, dirixe un mandato ás
Administracións sanitarias para que regulen o sistema de recoñecemento do desenvolvemento profesional no ámbito dos respectivos
establecementos e centros sanitarios, baseado nun sistema obxectivo de recoñecemento do grao alcanzado, que se basea nuns principios mínimos entre cuxas líñas básicas podemos destacar:
- O establecemento dun método de avaliación dos méritos
cuxos parámetros relacionais os constitúen os coñecementos do profesional, as competencias, a formación, a
actividade, a calidade desta e a implicación do suxeito.
editorial
editorial
editorial
editorial
O concepto de profesión configúrase pola referencia a unha formación superior, autónoma, que presupón unha certa capacidade
organizativa dos seus suxeitos, que actúan baixo un código deontolóxico con espírito de servizo á sociedade en que a desenvolven.
O título profesional garante que todos os profesionais cumpren
cos niveis de competencia necesarios para o seu desenvolvemento. Non obstante, a formación continuada, o desenvolvemento dos profesionais e os distintos niveis de responsabilidade que
poidan asumir, atópase condicionado pola evolución da pericia
que outorga a práctica da profesión, o afondamento nos coñecementos propios de cada disciplina e a adecuación destes ás necesidades da sociedade, que demanda solucións adaptadas á evolución dos tempos en cada momento histórico.
A íntima conexión que as profesións sanitarias teñen co dereito á
protección da saúde, o dereito á vida, o dereito á integridade física, á dignidade humana, ao libre desenvolvemento da personalidade, á intimidade persoal e familiar, singulariza de forma particular as características do seu desenvolvemento, as esixencias
cara aos seus profesionais, o grao de implicación persoal e profesional destes, a responsabilidade na formación, actualización e
responsabilidades asumidas, e o grao de compromiso asumido
coa institución e coa eficiencia na xestión de recursos, a universalización da asistencia sanitaria sen que teña cabida a discriminación e a garantía da maior cobertura asistencial.
Tales son as peculiaridades que distinguen as profesións sanitarias que o desenvolvemento delas merece e esixe unha regulación específica e determinada en que se teñan en conta os mecanismos de desenvolvemento e os niveis de esixencia e de recoñocemento dos seus profesionais, sen os cales a transcendencia
do seu labor quedaría erma da dignidade social e profesional e
do merecemento debido.
Neste sentido avanza a nosa máis recente lexislación, en sintonía
co contorno normativo comunitario. A Lei de ordenación das profesións sanitarias constitúe o sistema de recoñecemento do desenvolvemento profesional dos profesionais sanitarios, como recoñecemento público, expreso e individual do desenvolvemento
- Obxectividade na avaliación, que se levará a cabo por
comités específicos, en cuxa composición se garantirá a
participación de avaliadores externos e a participación da
representación interna do profesional.
- Recoñecemento interno, na medida en que o desenvolvemento da carreira posibilitará a efectividade do seu recoñecemento no ámbito organizativo de cada servizo de
saúde ou institución de que se trate.
- Recoñecemento público, xa que o profesional pode facer
constar publicamente o grao de desenvolvemento profesional alcanzado.
O devandito sistema de recoñecemento transcende na medida en
que o deseño da carreira, que resulte de conformidade cos principios enunciados, terá o seu encaixe no sistema de homologación
de recoñecemento do desenvolvemento profesional en todo o
territorio do Estado.
A Comunidade Autónoma de Galicia, na mesma líña aberta pola
Lei de ordenación das profesións sanitarias, asume o compromiso
do seu desenvolvemento normativo na recentemente publicada
Lei de ordenación sanitaria de Galicia, como unha das bases da
súa política de persoal.
A lei emite un mandato aos poderes públicos galegos para que se
establezan os sistemas de carreira e promoción profesioal que
permitan o recoñecemento e desenvolvemento profesional do
persoal atendendo aos seus coñecementos, experiencia e responsabilidade e á adecuación das súas competencias aos obxectivos
do Servizo Galego de Saúde.
O desenvolvemento profesional configúrase como o dereito individual a progresar cara a niveis superiores da profesión dentro de
cada categoría en canto a coñecemento, experiencia, responsabilidade, capacidade e compromiso cos obxectivos da organización.
En calquera caso, é preciso que se configure como un sistema
obxectivo en que queden ben definidos os niveis de recoñecemento e o grao de competencia neles recoñecido, os requisitos de
acceso a cada un dos niveis, que serán iguais para todos os profesionais dunha categoría funcional concreta, os sistemas obxectivos de avaliación, a configuración imparcial dos órganos que procedan a ela, o alcance público do recoñecemento en cada un dos
seus niveis e os dereitos, se é o caso, que se deriven para os profesionais que obteñan o seu recoñecemento ou aos que poidan
acceder.
Con esta perspectiva, somos conscientes da importancia que para
os profesionais ten a normativa de desenvolvemento da carreira
dos profesionais sanitarios, que por primeira vez na historia gozarán dunha regulación ordenada na súa orientación profesional,
das expectativas que pode xerar e da responsabilidade que nos
concirne nesta materia.
5
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Evaluación de la calidad asistencial
de un programa anticoagulación oral
por un equipo multidisciplinar de
Atención Primaria
Guerra García, M.1
Guerra García M1
García Méndez L2
Tato Fontaiña A3
Gontán Álvarez B4
Fornos Pérez JA5
1
Farmacéutica de Atención Primaria
Unidad de Atención Primaria de O Rosal
Servicio de Atención Primaria de A Guarda
Pontevedra
2
Médico de familia
Unidad de Atención Primaria de O Rosal
Pontevedra
3
Médico de familia
APD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal
Pontevedra
4
Médico de familia
APD. Unidad de Atención Primaria de O Rosal
Pontevedra
5
Farmacéutico comunitario
Cangas do Morrazo
Pontevedra
CORRESPONDENCIA
Mercedes Guerra García
Unidad de Atención Primaria de O Rosal
C/Ramón Franco s/n 36770
O Rosal (Pontevedra)
E-mail: [email protected]
Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 6-9
6
SABÍAS QUE...
INTRODUCCIÓN
El fin principal de cualquier sistema asistencial debe basarse en conseguir una atención sanitaria más efectiva en la
mejora del estado de salud y satisfacción del usuario. El
control de calidad, durante algún tiempo restringido a
otros ámbitos distintos al sanitario, supone una herramienta de mejora de la calidad asistencial, entendiendo
ésta como la medida en que los servicios sanitarios, tanto
los enfocados a los individuos como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud favorables
y son pertinentes al conocimiento profesional1.
Los componentes de la calidad asistencial: calidad científico-técnica, uso de recursos o eficiencia, riesgo del paciente
de enfermedad asociada a los servicios dados y satisfacción de los pacientes con los servicios prestados o calidad
percibida deben ser evaluados en su totalidad especialmente tras la implementación de nuevos programas. Esto
nos permitirá introducir las medidas correctoras y los ajustes de las desviaciones detectadas2.
Por otra parte, la incorporación del farmacéutico de Atención Primaria a los grupos multidisciplinares de salud
supone un valor añadido a la calidad asistencial. Estos pueden desarrollar un importante papel en el desarrollo de
programas de terapia anticoagulante oral (TAO) especialmente en la detección de interacciones medicamentosas,
detección y minimización de reacciones adversas y educación para la salud en materia de medicamentos3. Así se
refleja en numerosos estudios publicados en los que se
evalúan los efectos de la intervención farmacéutica en programas de TAO4,5,6 . Al mismo tiempo el farmacéutico, tal y
como proponen algunas guías clínicas, es un profesional
idóneo para la realización de auditorías o controles de calidad en esta materia3.
Los equipos multidisciplinares de Atención Primaria de
Salud pueden suponer un modelo idóneo para el adecuado control de TAO y con ello una calidad asistencial óptima. El objetivo principal de este estudio fue evaluar un
programa de TAO mediante un control de calidad o auditoría por el farmacéutico tras nueve meses de implementación del mismo. Otros objetivos secundarios fueron:
1. Determinar la prevalencia de TAO en nuestra
área de influencia, grado de cobertura y grado
de aceptación por el paciente del control de
anticoagulación oral por el equipo multidisciplinar de Atención Primaria.
2. Cuantificar y clasificar los Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) detectados
durante TAO y las causas que con mayor frecuencia los originan.
dientes al período de tiempo comprendido entre los
meses de enero y marzo de 2003 ambos inclusive. El
emplazamiento del estudio fue la Unidad de Atención Primaria de O Rosal (Pontevedra) formada por el centro de
salud de O Rosal y consultorio periférico de Tabagón y que
dan cobertura al municipio de O Rosal con 5.596 usuarios
adscritos. El equipo de salud responsable de la anticoagulación oral está formado por tres médicos de familia, una
farmacéutica de Atención Primaria y dos enfermeros. Se
recogieron datos sobre características basales, indicaciones para TAO, valores de Coeficiente internacional normalizado (INR) y PRM. La determinación del INR se realizó
mediante técnica de química seca en sangre capilar.
Para el control de calidad científico-técnica relativo al control de TAO en el centro de salud, se siguieron los criterios
establecidos por el Comité Británico de Estándares en
Hematología. Se analizaron los resultados obtenidos en
aquellos pacientes cuyo rango de INR estaba establecido
entre 2 y 3 para garantizar la homogeneidad de la muestra.
No se tuvieron en cuenta para el cálculo otros rangos de
INR al no ser representativos por su baja frecuencia (rangos 1.5 a 2.5, 2.5 a 3.5 y 3 a 4.5 con un caso cada uno). Así,
se estableció como control adecuado cuando se cumplieran los siguientes criterios7:
El 50% o más de las determinaciones debían
encontrarse dentro de un rango de 0,5 unidades de INR por encima y por debajo del INR
deseado (considerando la media del intervalo).
El 80% o más de las determinaciones debían
encontrarse dentro de un rango de 0,75 unidades de INR por encima y por debajo del INR
deseado.
Para el control de calidad en cuanto a uso de recursos se
tuvieron en cuenta de número de determinaciones de INR
por paciente y mes.
Para el control de calidad relativo al riesgo del paciente de
enfermedad asociada a los servicios dados, se contabilizaron también el número de episodios hemorrágicos y eventos tromboembólicos asociados a mal control de TAO.
Muestra y participantes
Se incluyeron los pacientes adscritos al centro que recibían
tratamiento con anticoagulantes orales (ACO). Se excluyeron aquellos pacientes que no hubiesen realizado ningún
control durante los meses correspondientes al corte transversal o que hubiesen rechazado el seguimiento farmacoterapéutico. No se registró ningún caso de rechazo. La
muestra seleccionada estuvo formada por 49 pacientes, 28
hombres y 21 mujeres.
PARTICIPANTES Y MÉTODO
Análisis
Diseño
Para el análisis estadístico de los datos se utilizó realizó el
programa G-Stat®. Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como frecuencias (porcentajes).
Estudio descriptivo transversal mediante revisión de historias farmacoterapéuticas y análisis de los datos correspon-
7
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
aceptación por parte de los pacientes para realizar el control de TAO en el centro de salud fue el 100%.
RESULTADOS
Se registraron 49 pacientes adscritos al centro y que reciben tratamiento con acenocumarol lo que supone una
prevalencia del 8,75 por mil. Los pacientes se distribuyen
en 28 (57,15%) hombres y 21 (42,85%) mujeres, la media
de edad fue de 73,7±8,6 años, con un intervalo de 45 a 88
años, siendo mayor la edad de las mujeres (figura 1). Las
características basales se describen en la tabla 1. La indicación primaria más frecuente para la TAO es la fibrilación
auricular encontrándose en el 63,26% de los pacientes. El
rango de INR establecido en el 91,84% de los pacientes fue
de 2 a 3. El 87,75% tomaban 4 o más medicamentos considerándose por ello polimedicados8.
H
40
50
60
70
Edad
80
90
100
Figura 1 Distribución de los pacientes según sexo y edad
CARACTERÍSTICA
N=49
n
Frecuencia
SEXO
M
En relación al control de calidad realizado, durante el período de muestreo se registraron 202 consultas de seguimiento farmacoterapéutico y 162 determinaciones de INR cuyos
valores se encontraron en un rango 1,10-5,60(2,57±0,69). El
valor que más se repitió fue 2,30. El 63,6% de las determinaciones se encontraron en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,5
y el 81,0% en un rango de INR igual a 2,5 ± 0,75. Las frecuencias de los distintos intervalos de INR se muestran en la
figura 2. No se detectó ningún caso de INR mayor de 8.
Durante este período de tiempo ningún paciente requirió
intervenciones terapéuticas para revertir el efecto anticoagulante y no se registró ningún episodio hemorrágico ni
evento tromboembólico asociado a mal control de INR. La
media de determinaciones de INR por paciente fue de 3,52,
lo que supone una media de 1,17 determinaciones de INR
por paciente y mes.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<1.75
Sexo
Hombres
Mujeres
Edad (años)
Edad/sexo
28
21
Hombres
Mujeres
IMC
Alcohol, consumidores habituales
Alcohol (unidades a la semana)**
Fumadores
Indicación primaria para la anticoagulación
18
2
Fibrilación auricular crónica
31
ACV
5
Prótesis valvular
5
Fibrilación auricular paroxística
4
Fibrilación auricular previo
a cardioversión
2
IAM
1
TEP
1
INR (intervalo)
1,5-2,5
1
2-3
45
2,5-3,5
1
3-4
1
3-4,5
1
Pacientes polimedicados***
43
Tabla 1 Características basales de los pacientes*
(57,15)
(42,85)
73,7 ± 8,6 (45-88)
72,2 ± 8,1(45-83)
75,7 ± 8,9(53-88)
30,7 ± 5,4(22-45)
(36,73)
1,5 ± 0,9(1-4,5)
(4,08)
(63,26)
(10,21)
(10,21)
(8,16)
1.75 a 2
3 a 3.25
>3.25
Figura 2 Frecuencias de los intervalos de INR
Se detectaron 53 PRM cuya frecuencia y distribución aparecen reflejadas en la tabla 2. El 83,02% producidos por anticoagulantes orales y 16,98% por otros medicamentos, siendo los antidiabéticos el grupo terapéutico que con mayor
frecuencia produjeron PRM después de los ACO. Las causas
más frecuentes que originaron PRM fueron por orden de
frecuencia: ajuste de dosis con un 32,07% de casos, interacción (con otros medicamentos, alimentos, enfermedad o
tabaco) en el 24,53%, 9,43% por incumplimiento y 5,66%
por frecuencia o modo de administración inadecuado.
(4,08)
(2,04)
(2,04)
(2,04)
(91,84)
(2,04)
(2,04)
(2,04)
(87,75)
2a3
INR intervalos
n
(%)
PRM 1
2
(3,77)
PRM 2
2
(3,77)
PRM 3
0
(0,00)
PRM 4
23
(43,40)
PRM 5
3
(5,66)
PRM 6
23
(43,40)
TOTAL
53
(100,00)
(%)
Necesidad
(7,54)
Efectividad
(43,40)
Seguridad
*Los datos se expresan en forma de media ± DE o frecuencias (%).
**1 unidad = 60mL de bebidas alcohólicas destiladas, 170 mL de vino o 300mL de cerveza.
***polimedicado8= paciente tratado con cuatro o más medicamentos de forma continua.
ACV: accidente cerebrovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo
pulmonar
El grado de cobertura del control de TAO por el equipo del
el centro de salud alcanzó el 93,88%, mientras que el 6,12%
realizaban el control en el hospital de referencia a petición
del médico de familia debido a su patología. El grado de
8
(49,06)
(100,00)
Tabla 2 Frecuencia y distribución, según Consenso de Granada 200212 ,
de los 53 PRM detectados en el programa de anticoagulación oral durante el período comprendido entre enero y marzo de 2003.
SABÍAS QUE...
DISCUSIÓN
Nuestra prevalencia de pacientes anticoagulados, 8,75 por
mil, se sitúa por encima de la estimada en nuestro país
situada entorno al 3-4 por mil . Esto puede estar influenciado por las características de nuestra población, donde
un 21% de los habitantes es mayor de 65 años y un 10%
supera los 75 años. El grado de cobertura alcanzado durante nuestro programa de anticoagulación, 93,87%, es muy
superior al descrito en otros estudios en donde la cobertura sólo alcanza el 62,24 y 71,7% respectivamente10,11, probablemente influenciado por la lejanía del hospital de
referencia (59Km) junto con el grado de integración en la
comunidad del centro de salud y la existencia de una consulta específica para seguimiento farmacoterapéutico de
estos pacientes a diferencia del hospital de referencia. En
cuanto al grado de control de INR nuestros resultados son
satisfactorios teniendo en cuenta que se cumplen los criterios de calidad establecidos por el Comité Británico de
Estándares en Hematología7.
Una limitación del presente estudio ha sido el no poder
valorar resultados clínicos, en cuanto a disminución del
riesgo tromboembólico relacionado con las patologías
que indicaron la TAO debido al pequeño tamaño de muestra. Esta limitación es muy habitual en el ámbito de la Atención Primaria.
El elevado número de PRM detectados está relacionado
con las especiales características de los fármacos ACO
(estrecho margen terapéutico, elevado número de interacciones asociadas al tratamiento concomitante con otros
fármacos, patologías, alimentos, e incluso tabaco) y gran
variabilidad intraindividual.
CONCLUSIONES
La calidad asistencial ofrecida a los pacientes
antiacoagulados en nuestro centro de salud es
óptima teniendo en cuenta que se han alcanzado los criterios de calidad establecidos.
Aunque los anticoagulantes orales son responsables de la mayor parte de PRM durante la
TAO, un 17% está provocado por otros fármacos. Es necesario un estudio cuidadoso de las
causas que los originan para poder actuar
desde la prevención.
Uno de los aspectos menos conocidos y que
debería ser estudiado como uno de los componentes de la calidad asistencial es la satisfacción de los pacientes con los servicios prestados o calidad percibida.
A pesar del corto período de tiempo de detectó un 17% de
PRM producidos por medicamentos distintos a los ACO,
siendo las causas más frecuentes en este grupo el incumplimiento y la frecuencia o modo de administración inadecuado12. Otros PRM menos frecuentes como las reacciones
adversas a medicamentos no pudieron ser detectados,
siendo necesarios para ello períodos de estudio más prolongados. Éste es uno de los aspectos más novedosos del
estudio puesto que tras una revisión bibliográfica, no se
han encontrado datos publicados sobre PRM en pacientes
anticoagulados, es por ello que tampoco podemos hacer
una evaluación comparativa, pero consideramos que esto
hace necesario un seguimiento farmacoterapéutico estrecho más allá de la propia TAO.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations. Manual de Acreditación para hospitales 1996. Barcelona: SG Editores y Fundació Avedis Donabedian; 1995.
2.- Herrera M, Rodriguez M, Pino E, Mora D, Doblas A, Castillo M. Como instaurar un plan de calidad asistencial en un servicio clínico. Emergencias 2001;13:40-48.
3.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antitrombotic therapy: A National Clinical Guideline. Edimburgh: Royal college of Physicians;2001.
4.- Garabedian-Ruffalo S, Gray D, Sax M, Ruffalo R. Retrospective evaluation of a pharmacist-managed warfarin anticoagulation clinic. Am J Hosp Pharm 1985;42:304-308.
5.- Yamreudeewong W, Johnson J, Cassidy T, Berg J. Comparison of two methods for INR determination in a Pharmacist-based oral anticoagulation clinic. Pharmacoterapy
1996;16(6): 1159-1165.
6.- Wilt V, Gums J, Ahmed O, Moore L. Outcome analysis of a pharmacist-managed anticoagulation service. Pharmacoterapy 1995;15(6):732-739
7.- Haemostasis and Trombosis Task Force for the British Committee for standars in Haematology. Guidelines on Oral anticoagulation. 3ªed.. Br J Haematol 1998;101:374-387.
8.- Arbas E, Garzón R, Suárez A, y col. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años: problemas potenciales y factores asociados. Aten Primaria 1998;22(3): 165-170.
9.- Arribas Mir L. Atención al paciente con anticoagulación. En: SEMFyC. Guía de actuación en Atención Primaria. Barcelona: SEMFyC;1998.p.452-455.
10.- Arribas Mir L, Rodríguez Rivas T, Bravo García P, García Bernabé C, Revelles Muñoz F. Anticoagulación oral en un centro de salud urbano. Resultados del primer año. Aten Primaria 2002;29(6):338-342.
11.- Martorell Sans J, Marcelo Santilla S, Vilalta Escoda MR, Aibar Gistas J. Evaluación de un programa de control de descoagulación oral en ABS alejadas del hospital mediante
sangre capilar. Martorell Sans J, Marcelo Santilla S, Vilalta Escoda MR, Aibar Gistas J. Aten Primaria 2002; 29(3):195-194.
12.- Carrera Merino A, Guerra García M. Atención farmacéutica: conceptos y metodología. En: Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria. Manual de Farmacia de
Atención Primaria. Madrid: DRUG Farma. En prensa 2003.
9
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
J. Noval Cinza1
S. Pena Cartelle 2
M. Debén Sánchez 3
1
Diplomado en Enfermería e licenciado en Dereito
Dirección de Enfermería de Atención Primaria de Ferrol
Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol
Vocal da Comisión Galega de Bioética
2
Médico de Familia
Dirección Asistencial de Atención Primaria de Ferrol
Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol
3
Médico de Familia.
Coordinador da Unidade Docente
de Medicina de Familia de Ferrol
Xerencia de Atención Primaria A Coruña-Ferrol
CORRESPONDENCIA
Xerencia de Atención Primaria
Praza de España, 19-20
15403. Ferrol
josé[email protected]
Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 10-19
10
O consentimento
informado
en cirurxía menor
de atención primaria.
Proposta de formulario
SABÍAS QUE...
RESUMO
Na práctica da cirurxía menor en atención primaria é importante dispoñer
dun formulario de consentimento informado acorde cos criterios éticos e xurídicos de cada momento e coas orientacións emanadas do Servizo de Saúde da
nosa Comunidade Autónoma. A Lei
41/2002, básica reguladora da autono-
INTRODUCIÓN
mía do paciente e de dereitos e obrigas
en materia de información e documen-
Enténdese por cirurxía menor o conxunto de pro-
tación clínica, vixente desde o mes de
cedementos cirúrxicos sinxelos, de curta dura-
maio de 2003, indica a forma escrita do
ción, que se aplican habitualmente a tecidos
consentimento para as intervencións
superficiais e accesibles, requiren de anestesia
cirúrxicas. Partindo da premisa funda-
local e presentan escasas complicacións1,2. En
mental de que o esencial do consenti-
xeral, poden abordarse en atención primaria
mento é o proceso dialogado na rela-
lesións menores de 5 cm de diámetro na pel e
ción co paciente, os autores elaboraron
tecido celular subcutáneo2.
unha proposta de formulario tendo
como obxectivo a dobre utilidade do
seu uso como documento do consentimento escrito e como guía básica no
proceso de información que conduce á
súa obtención.
Nos últimos anos, xunto co desenvolvemento do novo
modelo de atención primaria, trátase de impulsar a cirurxía
menor programada. A realización desta prestación no primeiro nivel asistencial é coherente co establecido no Real
decreto 63/1995, do 20 de xaneiro, que no anexo I recolle,
entre outras prestacións de carácter xeral de atención primaria, “a administración de tratamentos parenterais, curas e
cirurxía menor”3.
11
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
O programa oficial da especialidade de medicina de familia indica explícitamente a necesidade de formación en distintas habilidades cirúrxicas4.
En Galicia, ao ser incluída na carteira de servizos das unidades asistenciais e nos protocolos de actividade5 dalgúns
servizos desde o ano 1999, foron adoptadas desde a División de Asistencia Sanitaria unha serie de medidas, entre
elas, a publicación dunha “Guía de cirurxía menor: guía de
aplicación en atención primaria”6. O capítulo 5 desta guía
dedícase ao paciente, liberdade de elección e consentimento informado. Neste capítulo recoméndase que nos
casos en que o criterio clínico o aconselle se utilice unha
folla de consentimento informado. A normativa posterior,
en especial a nova Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia de
información e documentación clínica, establece como
obrigatoria a forma escrita do consentimento para as intervencións cirúrxicas.
Os mesmos autores elaboraron a finais do ano 2001 un
documento que non foi publicado pero que vén sendo utilizado desde comezos de 2003 na práctica asistencial do
programa de cirurxía menor do Servizo de Atención Primaria de Caranza (Xerencia de Atención Primaria A CoruñaFerrol, Área de Saúde de Ferrol)7.
Realizouse unha busca e análise das principais normas éticas e xurídicas así como da xurisprudencia e a doutrina
máis significativa co obxecto de determinar os criterios fundamentais que rexen o consentimento informado e aplicalos ao presente caso.
Con carácter xeral, agás nas excepcións que a propia lei
contempla, a prestación do consentimento como dereito
do paciente a decidir respecto dunha actuación no ámbito
da saúde sobre a súa persoa, deberá de ser previa á intervención:
“Toda actuación no ámbito da sanidade require, con carácter xeral, o previo consentimento dos pacientes ou usuarios”. (Lei 41/2002, artigo 2.2.1)
“Unha intervención no ámbito da sanidade só se poderá
efectuar despois de que a persoa afectada dese o seu libre
e informado consentimento”. (Convenio de Bioética de
Oviedo, artigo 5.1)10
“Cando as medidas propostas supoñan un risco importante para o paciente, o médico proporcionará información
suficiente e ponderada, a fin de obter o consentimento
imprescindible para practicalas”. (Código de Deontoloxía
Médica, artigo 11.2)11
Co presente traballo, partindo do documento anterior, trátase de deseñar unha proposta actualizada de documento
formulario de consentimento informado que cubra as
necesidades profesionais básicas neste campo, garantindo
deste xeito que o acto clínico, ademais da necesaria corrección técnica, requisito básico e primixenio de toda intervención sanitaria, reúna tamén os criterios esixibles pola
ética profesional e o ordenamento xurídico vixente.
Todo profesional está obrigado ao cumprimento da prestación asistencial coa debida corrección técnica e ética:
Para os efectos do que se debe entender por consentimento informado remitímonos á definición que achega a
Lei 41/2002, básica reguladora da autonomía do paciente e
de dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica8, e a Lei de Galicia 3/2001, reguladora do
consentimento informado e da historia clínica dos paciente9.
“Todo profesional que intervén na actividade asistencial
está obrigado no só á correcta prestación das súas técnicas, senón ao cumprimento dos deberes de información e
de documentación clínica, e ao respecto das decisións
adoptadas libre e voluntariamente polo paciente” (Lei
41/2002, artigo 2.6)
“Enténdese por consentimento informado a conformidade libre, voluntaria e consciente dun paciente, manifestada no pleno uso das súas facultades despois de
recibir a información adecuada, para que teña lugar
unha actuación que afecta a súa saúde” (Lei 41/2002,
artigo 3).
“Enténdese por consentimento informado a conformidade expresa do paciente, manifestada por escrito, logo
de obtención da información axeitada, para a realización dun procedemento diagnóstico ou terapéutico que
afecte a súa persoa e que comporte riscos importantes,
notorios ou considerables” (Lei 3/2001, artigo 3).
Na base do consentimento informado está o deber profesional de respecto á autonomía da vontade dos pacientes.
12
MATERIAL E MÉTODO
“O consentimento do paciente, no exercicio libre da profesión, terá que ser obtido sempre, con carácter previo, ante
calquera intervención da enfermeira/o”. (Código Deontolóxico de Enfermería, artigo 7)12
O titular do dereito á información é o paciente e a el lle
corresponde decidir se as personas do seu contorno poden
ser informadas:
“Tamén serán informadas as personas vinculadas a el, por
razóns familiares ou de feito, na medida en que o paciente
o permita de maneira expresa ou tácita” (Lei 41/2002, artigo 5.1).
O paciente ten dereito a ser informado mesmo nos casos
en que teña limitada a súa capacidade para entender ou
estea incapacitado legalmente. Nestes casos débese informar tamén ao seu representante:
“O paciente será informado, mesmo en caso de incapacidade, de modo adecuado ás súas posibilidades de comprensión, cumprindo co deber de informar tamén o seu
representante legal” (Lei 41/2002, artigo 5.2)
“Cando o paciente,segundo o criterio do médico que o asiste, careza de capacidade para entender a información a
causa do seu estado físico ou psíquico, a información porase en coñecemento das persoas vinculadas a el por razóns
familiares ou de feito” (Lei 41/2002, artigo 5.3)
SABÍAS QUE...
Porén, hai situacións en que o dereito ao previo consentimento informado debe limitarse ou ceder por razóns
de urxencia na atención ao paciente:
“Os facultativos poderán levar a cabo as intervencións clínicas indispensables en favor da saúde do paciente, sen
necesidade de contar co seu consentimento, nos seguintes
casos:
b) Cando existe risco inmediato grave para a integridade
física ou psíquica do enfermo e non é posible conseguir a
súa autorización, consultando, cando as circunstancias o
permitan, os seus familiares ou as persoas vinculadas de
feito a el” (Lei 41/2002, artigo 9.2.b)
O paciente, como titular do dereito á información que lle afecta, agás situacións excepcionais, pode renunciar a ser informado, sen prexuízo do deber de obter o consentimento.
“Cando o paciente manifeste expresamente o seu desexo
de non ser informado, respectarase a súa vontade facendo
constar a súa renuncia documentalmente, sen prexuízo da
obtención do seu consentimento previo para a intervención” (Lei 41/2002, artigo 9.1.2)
“A renuncia do paciente a recibir información está limitada polo interese da saúde do propio paciente, de terceiros,
da colectividade e polas esixencias terapéuticas do caso”
(Lei 41/2002, artig 9.1.1)
Para estes casos de renuncia do paciente á información
previa ao consentimento, a Lei de Galicia 3/2001, reguladora do consentimento informado e da historia clínica dos
pacientes, establece o deber de rexistro desta circunstancia na historia clínica.
c) Cando o paciente menor de idade non sexa capaz intelectual nin emocionalmente de comprender o alcance da
intervención. Neste caso, o consentimento darao o representante legal do menor despois de escoitar a súa opinión
se ten doce anos cumpridos. (Lei 41/2002, artigo 3)
“Son situacións de outorgamento do consentimento por
substitución as seguintes:
a) Cando o paciente estea circunstancialmente incapacitado para tomar decisións, o dereito corresponderalles aos
seus familiares e en defecto destes ás persoas a el achegadas. No caso dos familiares daráselle preferencia ao cónxuxe, no seu defecto aos familiares de grao máis próximo e
dentro do mesmo grao aos de maior idade.
b) Cando o paciente sexa un menor de idade ou incapacitado legal, o dereito correspóndelle ao seu pai, á súa nai ou
ao seu representante legal, que deberá acreditar de forma
clara e inequívoca, en virtude da correspondente sentenza
de incapacitación e da constitución da tutela, que está
legalmente habilitado para tomar decisións que afecten a
persoa do menor ou incapaz.
O menor de idade ou incapacitado legal debe intervir, na
medida do posible, no procedemento de autorización.
Cando o médico responsable considere que o menor ou
incapacitado legal reúne suficientes condicións de madurez,
facilitaralle a información adecuada á súa idade, formación
ou capacidade, ademais de ao seu pai, á súa nai ou ao seu
representante legal, que deberá asinar o consentimento. A
opinión do menor ou incapaz será tomada en consideración
como un factor que será tanto máis determinante en función da súa idade e grao de madurez ou capacidade.
“Cando o paciente manifestase expresamente o seu desexo
de non ser informado (...) deberá respectarse a súa vontade
e, sen prexuízo de obter o consentimento previo para a
intervención, farase constar esta circunstancia no historial
clínico coa sinatura do médico informante e dunha testemuña”. (Lei 3/2001, artigo 11.d)
c) No caso de que a decisión do representante legal sexa
contraria aos intereses do menor ou incapacitado, deberán
poñerse os feitos en coñecemento da autoridade competente en virtude do disposto na lexislación civil”. (Lei
3/2001, artigo 6)
O consentimento por representación ou substitución
ten lugar nos casos en que o paciente non é capaz de tomar
decisións, sen prexuízo de que reciba información na medida das posibilidades. Deberá ser sempre en beneficio do
interese do paciente e en caso contrario deberase poñer os
feitos en coñecemento da autoridade competente.
Caso especial é o do menor de idade con dezaseis anos
cumpridos, menor maduro, ao que a Lei 41/2002, básica
reguladora da autonomía do paciente e dos dereitos e obrigas en materia de información e documentación clínica, lle
recoñece capacidade para decidir sen a intervención dos
seus pais nas actuacións sanitarias que non impliquen grave
risco, presuposto aplicable por tanto á cirurxía menor:
“A prestación do consentimento por representación será
adecuada ás circunstancias e proporcionada ás necesidades que haxa que atender, sempre en favor do paciente e
con respecto á súa dignidade persoal. O paciente participará na medida do posible na toma de decisións ao longo
do proceso sanitario”. (Lei 41/2002, artigo 9.5)
“Outorgarase o consentimento por representación nos
seguintes supostos:
a) Cando o paciente non sexa capaz de tomar decisións, a
criterio do médico responsable da asistencia, ou o seu estado físico ou psíquico non lle permita facerse cargo da súa
situación. Se o paciente carece de representante legal, o
consentimiento prestarano as persoas vinculadas a el por
razóns familiares ou de feito.
b) Cando o paciente estea incapacitado legalmente.
“Cando se trate de menores non incapaces nin incapacitados, pero emancipados ou con dezaseis anos cumpridos,
non cabe prestar o consentimento por representación. Sen
embargo, en caso de actuación de grave risco, segundo o
criterio do facultativo, os pais serán informados e a súa opinión será tida en conta para a toma da decisión correspondente”. (Lei 41/2002, artigo 9.3.c)
En canto á forma do consentimento enténdese, como
regra xeral, que o consentimento será verbal, prestándose,
ademais, por escrito, en determinadas intervencións que ou
ben implican risco considerable, inconvenientes ou ben o
resultado é dubidoso:
“O consentimento,que debe obterse despois de que o paciente reciba unha información adecuada, farase por escrito nos
supostos previstos na lei” (Lei 41/2002, artigo 2.2.2)
13
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
“O consentimento será verbal por regra xeral. Sen embargo, prestarase por escrito nos casos seguintes: intervención
cirúrxica, procedementos diagnósticos e terapéuticos invasores e, en xeral, aplicación de procedementos que supoñen riscos ou inconvenientes de notoria e previsible repercusión negativa sobre a saúde do paciente” (Lei 41/2002,
artigo 8.2)
En relación co contido do documento formulario de consentimento informado, a Lei 3/2001 de Galicia establece o
seguinte:
“O médico responsable deberá ponderar en cada caso que
canto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervención
máis necesario resulta o previo consentimento por escrito
do paciente”. (Lei 41/2002, artigo 10.2)
- Identificación do centro.
- Identificación do procedemento.
- Identificación do paciente, representante legal, familiar
ou achegado que presta o consentimento.
- Identificación do médico que informa.
- Consentimento do paciente ou do familiar, achegado ou
representante legal que autoriza.
- Declaración do paciente de que coñece que o consentimento pode ser revogado en calquera momento sen
expresión da causa da revogación.
- Lugar e data.
- Sinaturas do médico, paciente, familiar, representante
legal ou persoa a el achegada.
2. No documento de consentimento informado quedará
constancia de que o paciente ou a persoa destinataria da
información recibe unha copia do dito documento e de que
comprendeu axeitadamente a información.” (Lei 3/2001,
artigo 10)
A información será habitualmente verbal e facilitada ao
paciente con antelación suficiente para que poida reflexionar e decidir entre as diversas alternativas, incluso rexeitar
o tratamento. Debe ser suficiente para o paciente e axeitada ao caso, evitando alarmismos innecesarios. As leis estatal e de Galicia establecen criterios sobre o contido da
información:
“A información será habitualmente verbal e constará ademais por escrito naqueles actos diagnósticos e terapéuticos que entrañen un risco considerable para o paciente”.
(Lei 3/2001, artigo 8.1)
“O facultativo proporcionaralle ao paciente, antes de solicitar o seu consentimento escrito, a información básica
seguinte:
“1. O documento de consentimento informado deberá
conter, ademais da información do procedemento diagnóstico ou terapéutico a que se refire o artigo anterior, os
seguintes datos mínimos:
a) As consecuencias relevantes ou de importancia que a
intervención orixina con seguridade.
Unha vez outorgado o consentimento o paciente pode
revogalo en calquera momento:
b) Os riscos relacionados coas circunstancias persoais ou
profesionais do paciente.
“O paciente pode revogar libremente por escrito o seu consentimento en calquera momento”. (Lei 41/2002, artigo
8.5)
c) Os riscos probables en condicións normais, conforme a
experiencia e o estado da ciencia ou directamente relacionados co tipo de intervención.
“En calquera momento a persoa afectada poderá retirar
libremente o seu consentimento”. (Convenio de Bioética
de Oviedo, artigo 5.3)
d) As contraindicacións.” (Lei 41/2002, artigo 10.1)
“A información deberá incluír:
-
Identificación e descrición do procedemento.
Obxectivo deste.
Beneficios que se esperan acadar.
Alternativas razoables ao dito procedemento.
Consecuencias previsibles da súa realización.
Consecuencias da non realización do procedemento.
Riscos frecuentes.
Riscos pouco frecuentes, cando sexan de especial gravidade e estean asociados ao procedemento de acordo co
estado da ciencia.
- Riscos personalizados de acordo coa situación clínica do
paciente.” (Lei 3/2001, artigo 8.5)
O médico designado para prestar a atención ao paciente é
o responsable de informar ao paciente, obriga que se fai
extensiva a todos os profesionais no ámbito da súa intervención.
“A obriga de informar incúmbelle ao médico designado
polo establecemento sanitario para a atención do paciente, sen prexuízo da que lles corresponda a todos os profesionais dentro do ámbito da súa intervención”. (Lei 3/2001,
artigo 9)
14
O privilexio terapéutico ou restrición da información en
interese do paciente está amparado polo ordenamento.Ten
un carácter excepcional, deberá ser xustificado debidamente, informarase a outra persoa e rexistrarase na historia clínica esta decisión:
“O dereito á información sanitaria dos pacientes pode limitarse pola existencia acreditada dun estado de necesidade
terapéutica. Entenderase por necesidade terapéutica a
facultade do médico para actuar profesionalmente sen
informar antes o paciente, cando por razóns obxectivas o
coñecemento da súa propia situación poida prexudicar a
súa saúde de maneira grave. Chegado este caso, o médico
deixará constancia razoada das circunstancias na historia
clínica e comunicará a súa decisión ás persoas vinculadas
ao paciente por razóns familiares ou de feito”. (Lei 41/2002,
artigo 5.4)
“Excepcionalmente, dun xeito motivado e deixando constancia destas circunstancias por escrito, poderá restrinxirse
a información en interese do paciente cando lle ocasionase prexuízos para a súa saúde. Neste suposto, a información deberá ser recibida por outra persoa, conforme os criterios descritos na alínea a) do artigo 6, que será a que
deberá prestar o consentimento informado”. (Lei 3/2001,
artigo 7)
SABÍAS QUE...
A xurisprudencia do Tribunal Supremo (13), en sentenzas do 12 de febreiro de 1988, 23 de abril de 1992 e 25 de
abril de 1994, recollidas na sentenza da Audiencia Provincial de Zaragoza do 27 de maio de 1997, vén afirmando de
forma consolidada que os aspectos relacionados coa información e o consentimento son tan lex artis coma os aspectos técnicos e que o deber de información é necesario para
que exista un consentimento libre á intervención ou tratamento. Sobre a cantidade e calidade da información vén
precisando que é necesario ter en conta múltiples factores
como a capacidade de comprensión, os seus desexos de
información, a necesidade do tratamento e o risco que
supón, procurando non inquietalo inutilmente pois podería supoñer o rexeitamento dunha intervención ou tratamento necesario para a súa curación.
En setembro de 1997, en desenvolvemento dun convenio
de colaboración entre o Consello Xeral do Poder Xudicial e
o Ministerio de Sanidade e Consumo, tivo lugar un seminario conxunto sobre información e documentación clínica, no cal se debateron os principais aspectos normativos e
xudiciais na materia. Ao mesmo tempo, constituíuse un
grupo de expertos, ao que se lle encargou a elaboración
dunhas directrices para o desenvolvemento futuro deste
tema. Este grupo subscribiu un ditame o 26 de novembro
de 1997, que foi tido en conta na elaboración dos principios fundamentais da Lei 41/2002, básica reguladora da
autonomía do paciente e de dereitos e obrigas en materia
de información e documentación clínica.
Deste ditame14 cabe destacar os seguintes criterios:
a) Aínda cando a información como presuposto do consentimento informado constitúe o núcleo esencial da
información clínica, por canto a información no proceso
clínico está orientada fundamentalmente á toma de
decisións en relación co tratamento, non debe menosprezarse o valor da información terapéutica para alcanzar a
colaboración necesaria do paciente (ou de terceiros) en
aras do éxito do tratamento.
b) O problema da información clínica non é tanto un problema legal como un problema de cambio de paradigma
nas relacións sanitarias: do paternalismo tradicional á
participación na toma de decisións sanitarias. Débese
evitar que algúns profesionais interpreten o consentimento informado como instrumento para a medicina
defensiva.
c) Non en todos os procedementos é necesario o formulario de consentimento informado. A historia clínica segue
sendo o lugar físico por antonomasia para rexistrar procesos de información e consentimento, aínda que os profesionais non adoitan entendelo así.
d) Algúns criterios indicadores da susceptibilidade de formulario de consentimento informado serían os seguintes: procedementos invasores, procedementos que supoñan riscos notorios e previsibles, procedementos de dubidosa efectividade.
Recóllese neste informe que a responsabilidade de informar incumbe ao medico responsable do paciente, sen prexuízo da que corresponda ao médico que practica a intervención. Outros profesionais sanitarios, tales como os profesionais de enfermería, poden e deben participar no proceso de información clínica do paciente, aínda que dentro
do ámbito da súa función propia no proceso de atención.
Ao mesmo tempo o grupo de expertos fai unha chamada ás
institucións sanitarias para que sexan conscientes das súas
responsabilidades en relación coa información clínica e que
impulsen a elaboración e difusión de guías e protocolos de
consentimento informado que lles permitan aos profesionais coñeceren pautas claras de actuación neste campo.
Consideran que a existencia dos citados protocolos é un
indicador de calidade e que un modelo básico de formulario escrito de estrutura aberta pode ser útil neste campo.
A Guía de cirurxía menor, editada no ano 1999 pola División
de Asistencia Sanitaria do Servizo Galego de Saúde, Subdirección de Programas Asistenciais, dedica o seu capítulo 5
ao paciente, liberdade de elección e consentimento informado. Neste capítulo recoméndase que nos casos en que o
criterio clínico o aconselle se utilice unha folla de consentimento informado. Desta guía son especialmente destacables os criterios que se resumen a continuación:
a) En virtude do respecto á liberdade de elección do
paciente ofertaráselle a realización deste procedemento
no medio hospitalario, sen poñer barreiras a tal remisión
se así o desexa. Sen embargo, a oferta debe formularse de
forma que non se desanime ao paciente a utilizar o nivel
de atención primaria.
b) O esencial do proceso de consentimento informado é
que exista o intercambio de información, o que non debe
confundirse co documento do consentimento escrito. A
información pode ser só verbal.O consentimento debe ser
expreso e quedar rexistrado na historia clínica.
c) O requisito formal da folla de consentimento informado é menos problemático que no ámbito hospitalario.
Sen embargo, pode ser útil nunha serie de casos: paciente
que expresa dúbidas ou temores sobre a intervención,
problemas na relación usuario-sanitario (aínda que neste
caso sería desexable a derivación).
d) En todo caso, deben incorporarse as recomendacións
normativas do Sergas.
Existen manuais de cirurxía menor en atención primaria
que xunto coa parte clínica incorporan un formulario escrito de consentimento informado. Mención especial merecen o do Grupo Docente de Procedementos e Tecnologías
de Atención Primaria2, de Fernando Caballero e outros, editado coa colaboración de SmithKline Beecham, e o de C.
Plaza e J.M. Arribas publicado na Sección 6/Capítulo 33
“Información al paciente. Consentimiento informado”15, que
foron de gran utilidade para adaptar a nosa proposta.
15
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
RESULTADOS
A estrutura e contido do documento formulario que se
propón, inclúese no anexo e consta dun folio polas dúas
caras.
No anverso
CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR
Recóllense os datos relativos á institución, médico informante e paciente, declaración do paciente relativa á
información facilitada, outorgamento do consentimento,
datos do lugar e data en que se realiza e a sinatura.
No reverso
INFORMACIÓN SOBRE CIRURXÍA MENOR
Reflíctese a información relacionada cos aspectos clínicos do procedemento: identificación e descrición, obxectivo, beneficios que se esperan acadar, alternativas razoables, consecuencias da realización e non realización, riscos frecuentes e pouco frecuentes pero de especial gravidade, así coma os riscos personalizados de acordo coa
situación clínica do paciente. Finalmente inclúese un
apartado para facilitar a constancia escrita no caso de
que o paciente exercite o seu dereito a revogar o consentimento outorgado con anterioridade.
16
O cons
inform
SABÍAS QUE...
CONCLUSIÓNS
O consentimento informado é a conformidade que un paciente consciente
e en pleno uso das súas facultades manifesta libre e voluntariamente para que
se lle realice unha intervención que afecta a súa saúde, despois de ter recibido
información axeitada.
O consentimento será verbal, por regra xeral, pero deberá ser escrito nos casos
contemplados pola lei como son as intervencións cirúrxicas. A cirurxía menor é
un tipo de intervención cirúrxica que aconsella a utilización do formulario escrito. Unha regra para valorar a necesidade de documento escrito vén dada pola
existencia de risco para a saúde do paciente ou inconvenientes para o seu
benestar. Unha interesante regra práctica de ponderación é a achegada pola Lei
41/2002, no art 10.2: “Canto máis dubidoso sexa o resultado dunha intervención
máis necesario resulta o previo consentimento por escrito do paciente”.
É un deber do médico (tamén doutros profesionais sanitarios no ámbito da
súa intervención) facilitar ao paciente a información previa á emisión do consentimento. A información debe facilitarse ao longo do proceso de tal xeito que
o paciente dispoña de información suficiente e axeitada así como de tempo
para reflexionar e decidir. Esta obriga forma parte da lex artis e só cede ou está
limitada nos casos excepcionais e de urxencia que a lei contempla.
O consentimento é un dereito do usuario, froito da súa autonomía, titular
tamén do dereito á información. Por un paciente incapaz ou incompetente
debe decidir o seu representante, na orde establecida pola norma, o que non
obsta para que deba ser informado na medida en que sexa capaz de entender.
Como regra xeral aos pacientes menores de idade pero con dezaseis anos
cumpridos (menor maduro) considéraselles capacidade plena para decidir con
respecto a unha intervención e non cabe decisión por representación. Só nos
casos de grave risco os pais deberán ser informados e a súa opinión debe ser
tida en conta para a toma da decisión.
O paciente pode renunciar a recibir información. Neste caso debe ser facilitada a unha persoa a el vinculada.
O médico pode restrinxir a información (privilexio terapéutico) ao paciente
nos supostos excepcionais contemplados pola lei. O deber de informar cúmprese dando a información a unha persoa vinculada ao paciente e deixando
constancia escrita desta decisión na historia clínica.
O contido da información e o do documento de consentimento escrito vén
establecido pola lei. Este marco legal é de mínimos e a cada paciente haberá
que darlle información axeitada ao caso, suficiente e intelixible.
O paciente pode revogar libremente o consentimento dado, en calquera
momento, sen necesidade de xustificar a decisión. De todos os xeitos, como a
Lei 41/2002 establece a forma escrita da revogación, é preciso contemplar no
formulario un apartado destinado a esta eventualidade.
sentimento
mado
A pesar do camiño percorrido segue tendo vixencia a afirmación do Grupo
de Expertos no senso de que “o problema da información clínica non é tanto un
problema legal como un problema de cambio de paradigma nas relacións sanitarias: do paternalismo tradicional á participación na toma de decisións sanitarias. Débese evitar que algúns profesionais interpreten o consentimento informado como instrumento para a medicina defensiva”.
17
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Anexo
CONSENTIMENTO INFORMADO: CIRURXÍA MENOR
Centro de Saúde:
Médico informante:
Nome e apelidos do paciente:
Nº de H.C.:
DNI:
Nome e apelidos do sustituto do paciente:
(casos de menor de 16 anos ou incapacidade)
Nome e apelidos da testemuña:
(suposto excepcional de que o paciente desexe non ser informado)
Procedemento cirúrxico:
O paciente (cuxos datos persoais constan no recadro anterior) declara que foi informado de forma verbal previamente a que lle fora presentado este documento para ser asinado. Sobre a información recibida, con antelación suficiente para poder reflexionar e decidir libremente, MANIFESTA:
1. Considero axeitada a información recibida. Entendín a información relativa á intervención e tiven oportunidade de preguntar para que
me foran aclaradas todas as dúbidas.
2. Fóronme presentadas e explicadas as posibles alternativas segundo os medios asistenciais do centro de saúde, incluso a de facer a intervención na atención especializada.
3. Fun informado das posibles reaccións adversas máis frecuentes e de posibles complicacións postcirúrxicas deste procedemento, así
como da necesidade de que acuda posteriormente ó centro de saúde na data que se me indique ou antes no caso de que xurda algún
problema.
4. Son coñecedor de que podo revogar o presente consentimento, incluso no momento anterior á realización da intervención, sen que sexa
necesario manifesta-la causa. No seu caso comprométome a deixar constancia escrita desta decisión utilizando o recadro previsto a tal fin
no reverso deste documento.
Por todo o anterior outorgo o presente CONSENTIMENTO para que polo persoal facultativo e de enfermería do centro de saúde se me practique este procedemento cirúrxico e as probas complementarias necesarias.
Asino dous exemplares dos que se me entrega ún.
En ____________, a ____ de _________________ de 2.00__
Sinatura do paciente ou representante legal,
18
Sinatura do médico,
SABÍAS QUE...
INFORMACIÓN SOBRE CIRURXIA MENOR
A cirurxía menor inclúe aqueles procedementos ou intervencións sinxelas e de curta duración (entre 15 e 30 minutos), que habitualmente se realizan sobre a pel e tecidos superficiais.
Estas intervencións forman parte das actividades normais do seu Centro de Saúde. Non precisan de preparación previa por parte do
paciente, requiren de anestesia local, teñen pouco risco e non adoitan provocar complicacións importantes.
Se as características da lesión ou demais circunstancias indicaran que procede o tratamento no medio hospitalario, se lle informará desta
alternativa e se lle facilitará a remisión ó especialista.
Antes da intervención o médico informaralle dos beneficios, molestias e riscos da intervención indicada así como das posibles alternativas.
O procedemento habitual consiste en prepara-la zona a intervir (limpeza e rasurado da pel, aplicación de antiséptico e colocación de
panos estériles) e aplicar anestesia local mediante unha inxección antes de levar a cabo a intervención.
Durante a intervención poderían presentarse algunhas molestias ou hemorraxias de fácil resolución. Máis improbable pero posible é a aparición de síncopes ou mareos. Moito menos probable son os casos de reaccións alérxicas e excepcionais son aquelas complicacións graves
que poidan conducir a un desenlace fatal.
As mostras de tecidos que se obteñan enviaranse ó laboratorio a analizar, se procede.
Trala intervención, cósese a pel e cóbrese a zona cun apósito de gasa. A ferida revisarase no Centro de Saúde na data que se lle indique e
nuns poucos días procederase á retirada dos puntos de sutura.
Na maioría dos casos prodúcese unha rápida curación. Nalgunhas ocasións preséntanse despois da intervención complicacións locais
como hematomas, sangrados da ferida, infecciós da zona ou formación de cicatrices imperfectas ou pigmentadas.
Se despois da información que lle foi facilitada ata este momento e da lectura desta folla ten algunha dúbida, non deixe de preguntar. Aclararémoslla de forma que o entenda.
REVOGACIÓN DO CONSENTIMENTO OUTORGADO
Acolléndome ó dereito de revogar libremente o consentimento manifestado no anverso deste documento
e en cumprimento do art 8.5 da Ley 41/2002 que establece a forma escrita, manifesto o meu desexo de non
someterme ó procedemento cirúrxico proposto e asumo as consecuencias derivadas desta decisión.
En ____________ a ____ de ____________ de 200---_
Sinatura:
BIBLIOGRAFÍA
1. Menon NK. Minor surgery in general practice.The Practitioner 1986; 230: 917-920.
2. Caballero F, Gómez O. Protocolo de Cirugía Menor en Atención Primaria. FMC 1997; 4 (supl 1 ): 5-36.
3. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. BOE 10 de febrero de 1995.
4. Programa Docente de Medicina de Familia. Comisión Nacional de la Especialidad. Consejo Nacional de Especialidades Médicas. Madrid; Ministerio de Sanidad y ConsumoMinisterio de Educación y Ciencia, 1993.
5. Protocolo de Actividade 2003. Antonio García Quintáns e outros. Consellería de Sanidade. Servizo Galego de Saúde. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección Xeral de Atención Primaria.
6. Cirurxía Menor: Guía de aplicación en atención primaria. Xunta de Galicia. SERGAS. División de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Programas Asistenciais, 1999.
7. Debén Sánchez M, Insua LageJL, Veloso Rosendo M, Pérez Alvarez C, Pita Caaveiro L.Cirugía Menor en atención primaria: evaluación de la actividad en un centro de salud y
satisfacción del usuario. Comunicación oral al VII Congreso Galego-Portugues de Medicina de Familia. Santiago de Compostela, 17-18 de octubre de 2003.
8. Las definiciones legales. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE 15-11-2002
9. Lei 3/2001, reguladora do consentimento informado e da Historia Clínica da Comunidade Autónoma de Galicia. DOG 28-05-2001.
10. Convenio 4-4-1997 para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Ratificado por España por instrumento 23-7-1999. BOE 20-10-1999, núm. 251
11. Código de Ética y Deontología Médica. Consejo General de Colegios Médicos, 1990.
12. Código Deontológico da Enfermería. Resolución 32/1989 del Consejo General de la Enfermería Española.
13. Tribunal Supremo. Sentencias 12 Feb 88, 23.04.92 e 25.04.94. Recollidas na Sentencia da Audiencia Provincial de Zaragoza de 27.05.97.
14. Información y documentación clínica. Documento final del Grupo de Expertos. Madrid. Noviembre de 1997. Gabinete Técnico de la Subsecretaría de Sanidad y Consumo.
15. C. Plaza, J.M. Arribas. Aspectos médico-legales. Cirugía Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Grupo de Trabajo en Cirugía Menor en Medicina de Familia. Jarpyo
Editores. Madrid. 2000.
19
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
AM. Calderón González
Doctor en Medicina y Cirugía
Jefe del Servicio de Rehabilitación
del Hospital Meixoeiro de Vigo
Factores de riesgo
de la osteoporosis
idiopática
CORRESPONDENCIA
Antonio María Calderón González
Servicio de Rehabilitación del
Hospital Meixoeiro de Vigo
Telf. 986- 811111 Ext. 274
Fax 986- 811138
Apartado oficial s/n. 36200 Vigo
Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3):20-27
20
SABÍAS QUE...
RESUMEN
La osteoporosis (OP) es un problema de salud prioritario. La reducción de la densidad mineral ósea,
como principal factor implicado en las fracturas, junto a la calidad ósea y los traumatismos, reciben cada
vez más atención gracias al desarrollo de mejores métodos diagnósticos y terapéuticos. Su importancia
clínica radica en las fracturas que, con una elevada prevalencia, constituyen un factor pronóstico de
supervivencia, y comportan cambios en la calidad de vida. La OP es el resultado de un proceso dinámico donde los factores de riesgo para una masa ósea disminuida, interaccionan con el capital óseo obtenido durante su desarrollo. El mejor conocimiento de estos factores de riesgo nos permitirá optimizar el
abordaje de la población, su screening y la selección de aquellas personas con mayor riesgo.
La prevención de la OP debe ser una cuestión prioritaria de los facultativos de los Equipos de Atención
Primaria.
21
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO
La osteoporosis (OP) es una enfermedad sistémica del
esqueleto caracterizada por una disminución de la
resistencia del hueso que aumenta el riesgo de fractura1. Para lograr un método terapéutico efectivo es
esencial entender el proceso de mineralización ósea
normal, las técnicas de determinación de la densidad
mineral ósea (DMO), su fisiopatología, las estrategias
de prevención, el análisis de los factores de riesgo, los
métodos de evaluación, las formas de tratamiento y el
impacto esperado de las diferentes intervenciones.
En una revisión sistemática reciente sobre la identificación
de los factores de riesgo que se asocian con masa ósea
baja, en hombres y mujeres y su fuerza de asociación con
incidencias de fracturas OP, se identificaron 84 factores de
riesgo entre 94 cohortes y 72 casos-control estudiados.
La asociación era de alto riesgo (RR>o=2) para el índice de
masa corporal bajo, la pérdida de peso, la inactividad física,
el consumo de corticosteroides o anticonvulsionantes, el
hipertiroidismo primario, la gastrectomía, la diabetes mellitus tipo 1, la anorexia nerviosa, la anemia perniciosa y el
envejecimiento (>70-80 años). Con moderado riesgo
(1<RR<2) se encontraban el genero femenino, el fumar
activamente, la baja exposición solar, la historia familiar de
fracturas OP, la menopausia quirúrgica, la menopausia precoz (< 45 años), un periodo fértil pequeño (menos de 30
años), la ingesta baja de calcio (< 500-800 mg/dia), el hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, la diabetes tipo II y la
artritis reumatoide. El 67% de los factores no tenían evidencia científica de asociación o sus resultados eran contradictorios6.
Factor genético- racial
En la actualidad, el tratamiento de la OP es fundamentalmente preventivo, al carecer de fármacos eficaces para
incrementar la masa esquelética una vez que, la OP se ha
producido. Estas medidas preventivas van encaminadas a
la consecución de un triple objetivo: a).- alcanzar el máximo
pico de masa ósea (PMO) en la edad adulta joven, a fin de
evitar el umbral de fractura con el progresivo declinar de la
masa ósea; b).- prevenir la perdida de masa ósea, en especial, en los periodos en que ésta es más acelerada; y c).actuación sobre la OP ya establecida para impedir que aparezcan las fracturas, evitando las caídas y los traumatismos
desencadenantes de las mismas2.
La masa ósea, a cualquier edad, es el resultado de dos variables: de la cantidad de hueso acumulado durante el crecimiento y del ritmo de pérdida de hueso que acontece a lo
largo de los años. Esta es la razón de por qué la prevención
de la enfermedad debe comenzar durante la infancia para
conseguir el mayor PMO3.
Los procesos de ganancia ósea durante el crecimiento
esquelético y el equilibrio entre la resorción y la formación
en el adulto están influenciados por diversos factores
genéticos, ambientales, hormonales, nutricionales y de actividad física determinantes para alcanzar el PMO, algunos
de los cuales, puede ser modificado ó influido, con el objeto de desplegar actuaciones en la prevención primaria4. Se
trata de modificar ciertos hábitos que son nocivos no sólo
para la “salud” del esqueleto sino para la propia salud en
general.
La prevención y las medidas generales no farmacológicas
deben enmarcarse dentro del tratamiento integral del
paciente osteoporótico. Una concepción más globalizadora de la promoción de la salud debe permitir una participación progresivamente más activa e informada de la población en el cuidado de la salud, en la potenciación de su
autocuidado, contrarrestando así la medicalización creciente de las sociedades desarrolladas5.
22
La relación entre la herencia y la OP es ardua y
compleja. Desde este punto de vista, es importante recordar que la genética nos habla únicamente
de “predisposición”, pudiendo ser modificada su
expresión por otros factores bien ambientales,
bien relativos a hábitos de vida, de ejercicio, de
prevención de caídas, o de consumo de fármacos o
de determinados hábitos dietéticos,entre otros,
que pueden intervenir en su aparición y desarrollo7,8. Incluso después de efectuar su ajuste con
estos factores de riesgo, la importancia de la carga
genética se mantiene9.
Hasta finales de los años 80 se pensaba que la OP no tenía
componente hereditario, ya que predominaba en su patogénesis los factores ambientales y nutricionales; publicaciones posteriores demostraron ciertamente la relación
entre los antecedentes familiares y el riesgo de aparición
de la osteoporosis, esto es, que las hijas y las nietas de las
mujeres que han presentado OP tienen mayor riesgo de
desarrollar esta enfermedad, que otras mujeres sin estos
antecedentes10.
La OP es una enfermedad con un fuerte componente
genético. Numerosos estudios científicos han demostrado
que los factores genéticos juegan un papel importante en
la regulación de la DMO, en las propiedades ultrasónicas
del hueso, en la geometría esquelética, en el turnover óseo
y en otros aspectos del metabolismo óseo, contribuyendo
de manera importante en la patogénesis de la fractura
osteoporótica. En la mayoría de los casos, está causada por
el efecto combinado de diferentes genes y su interacción
con influencias del medio ambiente, pero, en ocasiones, es
SABÍAS QUE...
el resultado de mutaciones de un único gen, como el síndrome de pseudoglioma-OP, desorden autosómico recesivo causado por mutaciones que hacen inactivo el gen de la
proteína 5 asociado al receptor LDL (LRP5)11.
La herencia es claramente poligénica. En efecto, la aportación individual de estos genes parece ser modesta y es
posible que determinadas mutaciones puedan ser compensadas por otros genes sanos12. En enfermedades raras e
infrecuentes, como la osteogénesis imperfecta, la OP asociada a mutaciones que inactivan el gen de la aromatasa o
alteraciones de gen del receptor estrogénico alfa, se hereda de una manera mendeliana simple. En estos supuestos,
las consecuencias de la mutación genética son tan profundas que superan los efectos de otros genes que intervienen en la regulación la masa ósea, induciendo un grado
diferente de severidad de la enfermedad en y entre las
familias13.
Estudios en gemelos y de familias, confirman el papel
importante que desempeñan los factores genéticos y
diversos polimorfismos en el turnover y regulación de la
DMO14. Investigaciones profusas, sobre enlaces genéticos
en el hombre, han identificado locus en los cromosomas
1p36, 1q21, 2p21, 2p21, 5q33-35, 6p11-12 y 11q12-13 que
intervienen probablemente en la regulación de la DMO,
pero hasta ahora, los genes responsables permanecen sin
ser identificados15. En este sentido se especula que la predeterminación genética de la DMO oscila entre el 50 al 80%
y estudios en núcleos familiares confirman su papel preponderante en la regulación y obtención del PMO16,17.
Otros determinantes óseos, con evidente componente
hereditario son la geometría y longitud del cuello femoral,
las propiedades ultrasónicas del hueso (que traduce el
grado de interconectividad trabecular), la velocidad de
remodelado óseo, el índice de masa corporal, la fuerza
muscular, la edad de la menarquia y de la menopausia18,19.
Los genes que han sido implicados en la regulación de la
masa ósea en humanos son los codificadores genéticos de
la proteína 5 asociado al receptor de LDL (LRP5), la esclerotina, el factor transformante del crecimiento beta (TGFbeta), el receptor 2 de necrosis tumoral (TNF-2), el receptor
estrogénico alfa (ESR), el gen colágeno tipo I alfa 1 (COLIA
1) y el receptor de la vitamina D (VDR). Existen múltiples
estudios sobre estos dos últimos genes que investigan su
influencia en la regulación genética de la masa ósea20.
La vitamina D ejerce profundos efectos estructurales y funcionales en el hueso a través de su metabolito biológicamente activo, el calcitriol, que estimula la resorción y posibilita la mineralización, estando en discusión hoy día sus
posibles efectos sobre la formación ósea21.
Desde hace varios años, se conoce la importante asociación entre el genotipo del VDR y la DMO. Los polimorfismos del VDR se han coligados a la DMO en abundantes
publicaciones, existiendo evidencias que sugieren que esta
asociación puede ser modicada por la ingesta de calcio y
vitamina D22.
El colágeno tipo I es el principal componente estructural
proteico del hueso y los genes que codifican esta proteína
(COLIA1 y COLIA2) y sus polimorfismos, también parecen
intervenir en la regulación genética de la masa ósea. Se han
comunicado diferencias significativas entre diferentes
etnias en la prevalencia del polimorfismo Sp1-COLIA1, lo
que podría explicar la susceptibilidad racial de la OP de la
raza caucásica, frente a la africana y la asiática23.
En la actualidad, se investiga la posible correlación del
genotipo COLIA1 en la predicción e identificación del riesgo de aparición de fracturas vertebrales, frente a los valores
DMO y de los marcadores óseos habituales24.
En la ultima década, se esta analizando el papel de los marcadores VDR y COLIA 1 en la aparición y desarrollo de la OP
en mujeres, aunque los resultados encontrados no han sido
concluyentes. Recientemente se ha comunicado la importancia del factor Sp 1(Ss) del polimorfismo COLIA 1 como
predictor de riesgo de fractura OP en hombres mayores de
50 años, independiente de los valores de masa ósea25.
Los avances en la investigación y desarrollo de marcadores
genéticos, permitirá en el futuro, individualizar aquellas
personas con riesgo de fractura y con ello, la oportunidad
de diseñar nuevas fármacos para la prevención y tratamiento de la enfermedad.
Factores nutricionales
Los estudios epidemiológicos sugieren que las
influencias ambientales como la nutrición maternal, programan el crecimiento esquelético durante
la vida intrauterina y postnatal, aunque sus mecanismos inductores no han sido suficientemente
clarificados26.
Entre los alimentos osteotróficos, las proteínas desempeñan un papel importante en el desarrollo del hueso y en la
obtención del PMO. La desnutrición proteica durante el
desarrollo puede aumentar el riesgo de la OP en épocas
más tardías. Los estudios en animales, y en el ser humano,
revelan que el consumo proteico bajo puede ser perjudicial
para la adquisición de la masa ósea durante el crecimiento
y su conservación en la edad adulta.
Una dieta baja en proteínas deteriora la producción y la
acción de las IGF-I. Los IGFs (factores de crecimiento similares a la insulina) son polipéptidos, dependientes de la hormona de crecimiento, que se sintetizan en el hueso y en
otros muchos tejidos, que parecen jugar un papel capital en
la formación y el mantenimiento de la masa ósea al estimular la replicación de los progenitores osteoblásticos y la
inhibición de la degradación del colágeno.
La IGF-1 es un factor esencial para el crecimiento longitudinal del hueso, al estimular la proliferación y la diferenciación de los condrocitos de la placa fisaria. Interviene como
factor dominante en los ajustes del metabolismo del calciofósforo requeridos para la mineralización y desarrollo
esquelética del hueso durante el crecimiento. Además, se
ha publicado que parece intervenir sobre las acciones de la
hormona paratiroidea (PTH) en el hueso trabecular27. En
niños y adolescentes sanos, hay asociación positiva en
ambos sexos, entre la cantidad de proteínas ingeridas y el
23
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
aumento de la masa ósea, a nivel de la columna lumbar,
fémur proximal y eje mediofemoral. Esta correlación es
particularmente significativa en los niños en su fase prepuberal28.
Sin embargo, las dietas ricas en proteínas contribuyen a la
pérdida ósea,dado que el aporte de fósforo contribuye a una
disminución de la absorción de calcio intestinal, que estimula la acción de la PTH, efecto este que puede ser subsanado
por un aumento de ingesta de calcio, que favorezca la acción
de la IGF-1. De igual modo, se ha demostrado que los aminoácidos de las proteínas inducen la hipercalciuria, y que las
dietas vegetarianas pueden provocar osteopenia, dado que
los folatos y oxalatos que contienen, quelan el calcio a nivel
intestinal, provocando una disminución en su absorción29.
Para maximizar la biodisponibilidad del calcio hay que
tener en cuenta que las dietas con elevado contenido de
sodio aumentan la excreción de calcio y el uso de antiácidos que contienen aluminio disminuyen su absorción. Con
excepción de grandes cantidades de salvado de trigo, la
fibra no ha demostrado que afecte significativamente la
absorción de calcio30.
Los desórdenes nutricionales que causan pérdida de hueso
en adolescentes y adultos incluyen los comportamientos de
alimentación desordenados (anorexia nerviosa y anorexia
del atleta), las enfermedades gastrointestinales (sprue celíaco, enfermedad inflamatoria del intestino y otros síndromes
de mala absorción), el alcoholismo y la hipervitaminosis A.
Estas afecciones ejercen sus efectos sobre el hueso a través
de múltiples mecanismos, incluyendo la deficiencia estrogénica y de hormonas anabólicas. Además, el bajo peso per se,
también constituye un factor de riesgo de pérdida ósea y de
disminución en la formación ósea. La ingesta insuficiente de
calcio y vitamina D con hiperparatiroidismo secundario se
configura como otro de los mecanismos de pérdida ósea en
los desórdenes alimenticios31.
La vitamina A es necesaria para la integridad de las mucosas, el mantenimiento de una visión normal, el desarrollo
dentario adecuado, y para la formación de hueso. Tanto su
defecto, como su exceso, puede provocar manifestaciones
clínicas. Recientes investigaciones han demostrado que la
hipervitaminosis A se asocia significativamente con la disminución de la DMO de la columna lumbar, cuello de fémur,
trocánter y total, lo que podría explicar la alta incidencia de
fracturas de cadera, en países donde los suplementos de
vitamina A son habituales32.
Otras vitaminas esenciales en el crecimiento óseo son las
vitaminas C y K; la primera, junto a la vitamina A están correlacionadas con la síntesis o degradación del colágeno,
mientras que la última, la vitamina K, es necesaria para la
gamma-carboxilación de tres proteínas de la matriz ósea,
un paso obligatorio para su unión a la hidroxiapatita. Las
deficiencias de Vit K (esencial en la carboxilación de la osteocalcina), Zinc y regímenes pobres en frutas y vegetales, se
constituyen en factores que también predisponen a tener
una PMO baja en la vejez33.
La mineralización apropiada del esqueleto requiere una
ingesta adecuada de los minerales implicados en la formación de la hidroxiapatita, en especial del calcio. Una disminución del calcio tisular causado por una ingesta insuficiente, por una pobre absorción o por ambos motivos,
24
durante el periodo de crecimiento, conduce a una inadecuada masa ósea.
El PMO esta determinada por el sexo, la herencia, la raza, la
dieta, el ejercicio y por factores endocrinos, que incluyen el
IGF-I y las hormonas gonadotropas que estimulan la maduración epifisaria. El 60% del crecimiento óseo acontece durante
la adolescencia34. No debe olvidarse que este PMO puede
verse afectado por las fracturas que en este periodo suponen
un 25% de todas las lesiones pediátricas, predisponiendo a
padecer otras fracturas en ciertas localizaciones esqueléticas35.
Para conseguir el PMO se requiere de una ingesta adecuada de vitamina D, calcio y fósforo. Las necesidades de calcio
varían en los diferentes periodos de la vida, siendo más
trascendentales en la fase de crecimiento; para niños de
entre 6 y 10 años, la cantidad óptima aconsejada se sitúa
entre los 800-1200 mg/d, y en la fase de mayor crecimiento,
como es la etapa preadolescente-adolescente, se exhorta
una dosis de calcio de 1000-1500 mg/d. La dieta de la
mayoría de los niños, sin embargo, no proporciona las cantidades recomendadas de vitamina D, calcio y fósforo
durante los años más críticos para el crecimiento del
esqueleto; por este motivo, hay numerosos autores, que
recomiendan utilizar suplementos de calcio, cuando con la
dieta sea difícil alcanzar la dosis recomendada, con lo que
se conseguiría un PMO más alto36.
Finalmente, se ha investigado el papel de los ácidos grasos
insaturados, en concreto el n-3 y n-6 alfa linoleico (ALA), en
la prevención de la OP. Los dos tipos de ALA influyen directamente en la formación de prostaglandinas y por tanto
modulan directamente el metabolismo óseo.En una revisión
reciente, con 11 estudios identificados (8 en animales y 3 en
humanos), se ha sugerido que una dieta baja en el cociente
n-6/n-3 ALA,podría tener efectos beneficiosos sobre la DMO.
Se requieren, no obstante, nuevos estudios complementarios para indagar la dosis apropiada y el tipo de ALA recomendado para optimizar sus efectos sobre el hueso37.
Actividad física
Tanto la actividad física como la gravidez tienen un
efecto beneficioso sobre el desarrollo de la masa
ósea, siendo fundamentales durante la edad de
crecimiento como determinante del PMO38.
Uno de los efectos observados más importantes en los
astronautas, después de permanecer en un medio sin gravedad, es la pérdida de su masa ósea, que tiende a incidir fundamentalmente más en la parte baja de la columna y en los
huesos de las extremidades inferiores. El modo, y la postura,
de cómo trabajan en el módulo espacial, produce la suficiente tensión muscular en la parte superior del tronco y en
los brazos para evitar la pérdida ósea en dichas zonas. Los
mecanismos subyacentes a esta pérdida ósea (alteraciones
de la expresión genética, de la traducción intracelular de
señales, del flujo sanguíneo, de la producción de citoquinas
SABÍAS QUE...
locales y prostaglandinas, de la fuerza mecánica relacionada
con el músculo) hoy día se desconocen39.
El Colegio Americano de Medicina Deportiva, en una editorial de síntesis, puntualiza que los efectos del ejercicio sobre
la masa ósea varían según la edad, estado hormonal, nutrición y prescripción del ejercicio, pareciendo superiores en
los estudios transversales que en los prospectivos, lo cual
puede ser debido a sesgos, o a diferencias de programas.
La actividad física en carga es esencial para el normal desarrollo de un esqueleto sano, mientras que los ejercicios
resistidos, de fuerza, pueden ser beneficiosos para los huesos que no cargan. En mujeres mayores lo óptimo sería
aumentar la fuerza, la flexibilidad y la coordinación para
evitar caídas40. La participación en deportes organizados
proporciona una oportunidad para la gente joven de
aumentar su actividad física, y desarrollar habilidades físicas y sociales. Sin embargo, cuando las demandas y las
expectativas de estos deportes, exceden la maduración y la
preparación del adolescente, los aspectos positivos de la
competición tienden a desaparecer41.
Diferentes estudios experimentales, realizados en animales, demuestran que los huesos amplían su capacidad física
y mecánica, tras periodos de aumento de fuerzas incidentes sobre ellos; así, tensiones altas en proporción y magnitud y de distribución variable, aunque no sean largas de
duración, son las mejores para inducir formación de tejido
óseo, promoviendo un refuerzo del hueso paralelo con el
aumento de su densidad42.
Durante el crecimiento, las tensiones dinámicas que recaen
sobre el hueso influyen sobre la respuesta biológica del
mismo, modificando e influyendo sobre su arquitectura,
geometría y composición de la matriz, observándose que el
estímulo más importante en su formación son las cargas
que exceden a las habituales, adquiriendo más importancia
la intensidad que la duración de la misma43.
El objetivo de obtener el máximo PMO durante la adolescencia es importante para la prevención de la OP. La fuerza
del hueso del adulto refleja los factores que regulan la calidad (arquitectura) y DMO adquirido durante la infancia y
adolescencia. Se ha observado que adolescentes que practican ejercicio físico continuado consiguen valores más
altos de masa ósea que sus controles homólogos44.
Los factores que se correlacionan de manera más significativamente con la DMO y PMO en adolescentes son la ingesta de calcio, sobre todo, en el periodo prepuberal, la masa
magra, el peso, altura y horas de ejercicio45. En un estudio
transversal, con buena metodología y análisis de resultados,
sobre 42 hembras (17 corredoras y 27 no corredoras) para
determinar el efecto del ejercicio moderado sobre el PMO,
se demostró que la composición del cuerpo, la actividad física y la madurez sexual fueron identificadas como determinantes significativos de la DMO durante la adolescencia. Las
corredoras tenían menos grasa corporal que las no corredoras pero esto hecho no interfería con la ciclicidad hormonal,
ni ocasionaba detrimento en la DMO. Los resultados de este
artículo, indican que el ejercicio competitivo (no de élite) no
es perjudicial en la obtención de PMO en las adolescentes46.
Sin embargo, el deporte de alta competición en chicas
durante la pubertad parece tener un efecto nocivo. En efec-
to, y dado que las mujeres se han incorporado en las últimas décadas a la competición atlética, puede afirmarse que
el ejercicio intenso conlleva riesgos en la atleta femenina.
La disfunción hipotalámica asociada al ejercicio vigoroso y
el disturbio resultante en la pulsabilidad de gonadotropinas (GnRH) pueden dar lugar a retrasos en la menarquia e
interrupción de la ciclicidad menstrual. Se piensa que el disbalance entre la energía consumida y la ingerida puede ser
el factor primario de supresión de GnRH en las atletas que
enfatizan en la flexibilidad. La restricción nutricional también parece ser un factor causal importante en el hipoestronismo observado en estas deportistas.
Un perfil hormonal distinto, caracterizado por hiperandrogenismo más que hipoestronismo, se asocia a atletas que compiten en deportes que acentúan la fuerza frente a la flexibilidad. Las alteraciones funcionales de la GnRH incluyen infertilidad, densidad mineral comprometida y déficit del PMO47.
El talón de aquiles del ejercicio, es que la mayoría de las
ventajas de la DMO alcanzadas por el deporte durante la
adolescencia, se pierden cuando se abandona la práctica
deportiva. No obstante, el ejercicio con una menor intensidad en la edad adulta puede conservar las ventajas residuales, como son la fuerza física, tamaño muscular, la coordinación y el balance articular durante el envejecimiento.
El estudio DNASCO, que investigó los efectos del entrenamiento del ejercicio aeróbico realizado de forma habitual,
sobre la DMO en el fémur proximal y columna lumbar en
hombres de mediana edad, no pudo demostrar que el ejercicio habitual incida positivamente sobre la pérdida de
DMO femoral asociada con la edad, aunque las características estructurales del hueso, esenciales para la fuerza mecánica del mismo, no se midieron48.
La evidencia de que el ejercicio durante el crecimiento o en
la fase adulta reduce el riesgo de fracturas OP en el anciano no está suficientemente documentado. Nunca ha habido, y nunca será posible, un ensayo randomizado, aleatorizado a doble ciego, que demuestre que el ejercicio realizado en la juventud, la edad adulta o la vejez reduce las fracturas OP relacionadas con el envejecimiento debido a las
grandes cohortes que se necesitarían. La base de esta afirmación se sustenta en la evidencia científica más baja procedente de los estudios de casos controles, series de casos
y opinión de los expertos que tienen poca capacidad de
inferencia causal y están sujetos a numerosos sesgos.
Las medidas preventivas antifracturas, con buen nivel de
evidencia, incluyen la reducción de los factores de riesgo
de caída, del numero de caídas, del número de caídas que
se acompañan de fracturas, mejora del PMO, de la DMO, de
la pérdida del hueso en la mitad de la vida y de la calidad
ósea en la vejez49.
Aunque el papel que el ejercicio juega en la prevención y
tratamiento de la OP tienen una aceptación bastante generalizada, no existe criterio uniforme sobre las características
y el tipo de ejercicio que se debe emplear, sobre todo, en lo
que se refiere a intensidad, duración, frecuencia y localización. En una revisión reciente, los ejercicios con efecto preventivo son los ejercicios de fuerza continuamente adaptados y de alta intensidad, al 70% de una repetición máxima,
16 de la escala de Borg o ejercicios por encima de umbral
anaeróbico. Se han de realizar, al menos, dos días por sema25
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
na, durante tiempo indefinido y diseñados de forma que
involucren a los músculos relacionados, sobre todo, con
caderas y columna, localizaciones donde las fracturas OP
son más frecuentes50 Se debería promocionar la actividad
física de por vida para mantener alto la DMO y evitar las
fracturas OP en la vejez51.
Educación para la salud
La educación para la salud se configura como un
proceso formativo, que a través de acciones programadas, pretende explicar a las personas qué
comportamientos o condiciones, son beneficiosas
para su salud, facilitando cambios de conducta que
promuevan la salud de la población.
Es un instrumento de promoción y prevención pero también, de curación y rehabilitación de muchas enfermedades y su papel resulta de gran utilidad en la Atención Primaria52. La evidencia sugiere que los cambios de estilo de
vida pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la OP.
Numerosos artículos exponen que los programas de educación multidisciplinarios como talleres educativos, cuestionarios escritos, artículos en revistas, información en las
consultas médicas, etc., pueden tener impacto sobre un
mejor conocimiento de la enfermedad, sobre la necesidad
de una ingesta adecuada de calcio (1200mg/día) y que la
práctica habitual y adecuada de ejercicio pueden ayudar a
la prevención y tratamiento de la OP53,54,55,56.
26
Fracturas previas
En las mujeres de raza blanca, el riesgo acumulado
de fracturas durante la vida (lifetime risk) incluye
una probabilidad del 16 % de una o varias fracturas
vertebrales dolorosas, del 16 % de fracturas de
Colles, y también de igual porcentaje, de fracturas
de cadera; si se considerasen todas las fracturas
posibles, el riesgo a lo largo de la vida se situaría en
un índice superior al 50 %57.
Los resultados del estudio EVOS, estudio prospectivo poblacional de 13.000 europeos mayores de 50 años con seguimiento durante tres años, demuestran que la presencia de
una fractura vertebral previa aumentaba el riesgo de fractura de cadera en 4,5 veces, aunque esta relación solo se pudo
observar en mujeres58.Linday et al, sobre la base de los datos
de cuatro ensayos clínicos en mujeres con OP, descubre que
el riesgo de una nueva fractura vertebral aumentaba por
cinco en aquellas personas con antecedente de fractura previa, y que la incidencia de una segunda fractura aumentaba
diecinueve veces en el año siguiente de la fractura59.
Sin embargo, la mayoría de publicaciones, no han valorado
la importancia de las fracturas ocurridas antes de la menopausia, como factor de riesgo después de la menopausia.
Los datos aportados recientemente por el estudio SOF
(Study of Osteoporotic Fractures) referentes a 9.089 mujeres blancas mayores de 65 años y que recoge el número de
fracturas de cualquier localización que acontecían durante
los 12 años del estudio, descubre que las facturas en la
edad premenopáusica aumentaban el riesgo en un 30%
(HR 1,33, IC 95%,1,14-1,56, p<0,001) de aparición nuevas
fracturas en el periodo postmenopáusico, sin que intervengan otros factores como la edad, la DMO, la propensión a
las caídas, el tratamiento con antiresortivos o los antecedentes familiares. Una historia clínica de fractura previa
premenopáusica debe influirnos en la toma de decisiones
sobre tratamientos preventivos60.
SABÍAS QUE...
BIBLIOGRAFÍA
1- Anonimo. Consensus Development Conference. JAMA 2001;285:785-95.
2- García Vadillo J.A, Castañeda Sanz S. Prevención y tratamiento de la osteoporosis.
Manual de enfermedades reumáticas. Eds Mosby/Doyma SA. Madrid 1996: 845-53.
3- Golden NH. Osteoporosis prevention: a pediatric challenge. Arch Pediatr Adolesc
Mec 2000;154:542-3.
4- Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada MJ., Hernández Hernández D. Concepto, clasificación, factores de riesgo y clínica de la osteoporosis. Rev Esp Enf Metab Óseas.
2001 Vol 10 (Suppl A);3:7-11.
5- Rodríguez Pérez M, Ponce Vargas A. Prevención y tratamiento (I). En: Enfermedades óseas. Eds Masson. Barcelona 1997;12:109-15.
6- Espallargues M, Sampietro-Colom L, Estrada MD, Sola M, del Rio Setoain J, Granados A. Identifying bone-mass-related risk factors for fractures to guide bone densitometry measurements: a systematic review of the literature. Osteoporos Int
2001;12(10):811-22.
7- Pardessus V, Puisieux F, Di Pompeo C, Gaudefroy C, Thevenon A, Dewailly P. Benefits of home visits for falls in the elderly. A randomized trial study. Am J Phys Med
Rehabil 2002 Apr;81(4):247-52.
8- Geusens P, Autier P, Boonen S,Vanhoof J, Declerck K, Raus J.The relationship among
history of falls, osteoporosis, and fractures in postmenopausal women. Arch Phys
Med Rehabil 2002 Jul;83(7):903-6.
9- Krall EA, Dawson-Hughes E. Hertable and life-style determinants of bone mineral
density.J Bone Miner Res 1993;8:1-99.
10- Hansen MA, Hassager C, Jensen SB, Christiansen C. Is heritability a risk factor for
postmenopausal osteoporosis?J Bone Miner Res 1992;7(9):1037-43.
11- Lev D, Binson I, Foldes AJ,Watemberg N, Lerman-Sagie T. Decreased bone density
in carriers and patients of an Israeli family with the osteoporosis-pseudoglioma
syndrome. Isr Med Assoc J 2003;5(6):419-21)
12-Stewart TL, Ralston SH. Role of genetic factors in the pathogenesis of osteoporosis.J Endocrinol 2000,166(2):235-45.
13- Castelo Blanco C, Haya Palazuelos J. Factores genéticos. ICEFROST. Eds Cantabria.2003.
14- Giguere Y, Rousseau F. The genetics of osteoporosis: “complexities and difficulties”. Clin Genet 2000; 57(3):161-9.
15- Liu Yz, Liu YJ, Recker RR, Deng HW. Molecular studies of identification of genes for
osteoporosis 2002 update. J Endocrinol 2003;177(2):147-96.
16- Gennari L, Brandi ML. Genetics of male osteoporosis. Calcif Tissue Int
2001;69(4):200-4.
17- Gueguen R, Jouanny P, Guillemin F, Kuntz C, Pourel J, Siest G. Gregation analysis
and variance components analysis of bone mineral density in healthy families.J
Bone Miner Res 1995;10:2017-22.
18- Arden NK, Spector TD. Genetic influences on muscle strength, lean body mass,
and bone mineral density: a twin study. J Bone Miner Res 1997;12:2076-81.
19- Slemenda C, Turner C, Peacock M. The genetics of proximal femur geomety, distribution of bone mas and bone mineral density. Osteoporos Int 1996;6:178-82.
20- Albagha OM, Ralston SH. Genetic determinants of susceptibility to osteoporosis.
Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(1):65-81.
21- Corres González J. Remodelado óseo. En: Enfermedades óseas. Eds Masson. Barcelona 1997;3:25-33.
22- Ralston SH. Genetic control of susceptibility to osteoporosis. J Clin Endocrinol
Metab 2002;87(6):2460-6.
23- Lei SF, Deng FY, Liu XH, Huang QR, Qin Y, Zhou Q, et al. Polymorphism of four bone
mineral density candidate genes in Chinese populations and comparison with other
population of different ethnicity. J Bone Miner Metab 2003;21(1):34-42.
24- Mezquita-Raya P, Muñoz-Torres M, de Dios Luna J, Lopez-Rodriguez Quesada JM,
Luque-Recio F, Escobar-Jimenez F. Performance of COLIA 1 polymorphism and bone
turnover markers to identify postmenopausal women with prevalent vertebral fractures. Osteoporos Int 2002;13(6):506-12.
25- Álvarez-Hernández D, Naves M, Díaz-López JB, Gómez C, Santamaría I, CannataAndia JB. Influence of polymorphisms in VDR and COLIA 1 genes on the risk of osteoporotic fractures in aged men. Kidney Int Suppl 2003;85:14-8.
26- Oreffo RO, Lashbrooke B, Roach HI, Clarke NM, Cooper C. Maternal protein deficiency affects masenchymal stem cell activity in the developing offspring. Bone
2003;33(1).100-7.
27- Yakar S, Rosen CJ. From mouse to man: redefining the role of insulin-like growth
factor-I in the acquisition of bone mass. Exp Biol Med (Maywood) 2003; 228(3):245-52.
28- Bonjour JP, Ammann P, Chevalley T, Rizzoli R. Protein intake and bone growth. Can
J Appl Physiol 2001; 26 (Suppl): S153-66.
29- Rapado A. Dieta y osteoporosis. En: Rapado A, Díaz Curriel M, Galindo P. Eds. Osteoporosis. Una guía para profesionales de la salud. Madrid: FHOEMO;1997:79-89
30- Roig Escofet D. Tratamiento de la osteoporosis. Rev Esp Reumatol 1997; 24.101-7
31-Miller KK. Mechanisms by which nutritional disorders reduced bone mass in
adults. J Womens Health 2003;12(2):145-50.
32-Michaëlsson K, Lithell H, Vessby B, Melhus H. Serum retinol levels and the risk of
fracture. N Engl J Med 2003;348:287-94.
33- Sugiyama T, Kawai S. Carboxylacion of osteocalcin may be related to bone quality: a possible mechanism of bone fracture prevention by vitamin K. J Bone Miner
Metab 2001;Vol 19(3):146-9.
34- O`Brien M. Exercise and osteoporosis.Ir J Med Sci 2001;170(1):58-62.
35- Landin LA. Epidemiology of children’s fractures. J Pediatric Orthop B 1997; 6:262-4
36- Bailey DA.The Saskatchewan pediatric bone mineral accrual study: bone mineral
acquisition during the growing years. Int Sports Med 1997;18 (suppl 3): S191-4.
37- Albertazzi P, Coupland K. Polyunsaturated fatty acids. Is there a role in postmenopausal osteoporosis prevention?. Maturitas 2002;42(1):13-22.
38- Cooper C, Cawley M, Bahla A, Egger P, Ring F, Morton L, Barker D. Childhood
growth, physical activity, and peak bone mass in women. J Bone Miner Res
1995;10(6):940-7.
39- Shapiro J. Perdida de masa ósea en ausencia de gravedad. En: Nuevos avances en
la patogenia y el tratamiento de la osteoporosis. Eds Mayo. Barcelona 2002:23-4.
40- Anonimo: American College of Sport Medicine .Osteoporosis and exercice. Med
Sci Sports Exer 1995:27(4).i-vii.
41- Commitee on Sport Medicine and Fitness and Commitee on School Health. Organized sports for children and preadolescents. Pediatrics 2001;107(6):1459-62)
42- Chilibeck PB, Sale DG, Webber CE. Exercise and bone mineral density. Sport Med
1995;19(2):103-22.
43- Janz K. Phisical activity and bone development during childhood and adolescence. Implications for prevention of osteoporosis. Minerva Pediatric 2002 ;(2):93-104.
44- Bailey DA, Mckay HA, Mirwald RL, Crocker PR, Faulkner RA. A six-year longitudinal
study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the university of Saskatchewan bone mineral accrual study. J Bone Miner Res
1999;14 (10):1672-9.
45- Peña Arrébola A. Ejercicio y hueso: Revisión bibliografica. Rev Es Enf Met Oseas
2001;10(4):119-131.
46- Lucas JA, Lucas PR, Vogel S, Gamble GD, Evans MC, Reid IR. Effet of sub-elite competitive running on bone density, body composition and sexual maturity of adolescent females. Osteoporos Int 2003 Aug 5 (en prensa-PMID 12904839).
47- Warren MP, Pelroth NE. The effects of intense exercise on the female reproductive system. J Endocrinol 2001;170(1):3-11.
48- Huuskonen J, Vaisanen SB, Kroger H, Jurvelin JS, Alhava E, Raumaa R. Regular
physical exercise and bone mineral density: a four-year controlled randomized trial
in middle-age men. The DNASCO study. Osteoporos Int 2001;12(5):394-55.
49- Karlsson M, Bass S, Seeman E. The evidence that exercise during growth or adulthood reduces of risk of fragility fractures is weak. Best Pract Res Clin Rheumatol
2001;15(3):429-50.
50- Aguilar JJ, Santos FJ, Usabiaga T, Renau E, San Segundo R, Galvez S. Ejercicio físico
y prevención de la osteoporosis. Revisión. Rehabilitación (Madr) 1999;33(3):195-9.
51- Karlsson M. Exercise increases bone mass in children but only insignificantly in
adults. Lakartidningen 2002;99(35):3400-5.
52- Pont Martinez P. Conceptualización y metodologia general de la educación para
la salud. Curso de diplomado en Sanidad. Eds FEGAS Santiago de Compostela
2003;Vol 4:7-49.
53- Wallace LS, Ballard JE. Osteoporosis coverage in selected women´s magazines
and newspapers,1998-2001. Am J Health Behav 2003,27(1):75-83.
54- Brecher LS, Pomerantz SC, Snyder BA, Janora DM, Klotzbach-Shimomura KM,
Cavalieri TA. Osteoporosis prevention projet: a model multidisciplinary educational
intervention. J Am Osteopath Assoc 2002;102(6):327-35.
55- Blalock SJ, DeVellis BM, Patterson CC, Campbell MK, Orenstein DR, Dooley MA.
Effects of an osteoporosis prevention program incorporating tailored educational
materials. Am J Health Promot 2002;16(3):146-56.
56- Kasper MJ, Peterson MG, Allegrante JP. The need for comprehensive educational
osteoporosis prevention programs for young women: results from a second osteoporosis prevention survey. Arthrtis & Rheumatism 2001;45(1):28-34.
57- Melton LJ III, Atkinson EJ, O´Fallon WM et al. Long-term fracture prediction by
bone mineral asseded at different skeletal sites. J Bone Mineral Res 1993;8:1227-1233
58- Ismail AA, Cockerill W, Cooper C, Finn JD, Abendroth K, Parisi G, et al. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results
from the European prospective osteoporosis study. Osteoporos Int 2001;12:85-90
59- Linday R, Silverman SL, Cooper C, Hanley DA, barton I, Broy SB et al. Risk of new
vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3
60- Hosmer WD, Genant HK, Browner WS. Fractures before menopause: a red flag for
physicians.Osteoporosis Int 2002;13:337-41
27
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
MD. López Fernández
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Técnico del Servicio de Programas Asistenciales,
Subdirección General de Programas Asistenciales, de
Investigación y Calidad del Servicio Gallego de Salud.
Medicina basada en la
evidencia y gestión
La Medicina Basada en la Evidencia (MBE)
es según palabras de sus precursores la utilización, consciente, explícita y juiciosa de
las mejores evidencias científicas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes individuales1. Sus orígenes filosóficos (MBE) se remontan en realidad a mediados del siglo XIX en
París con figuras como Louis, Bichat y
Magendie en el seno de un movimiento
conocido posteriormente como Médecine
d’Observation2. Louis comparó varios casos
de infecciones agudas tratados con sangría
frente a otros no sometidos a esta práctica,
sin hallar diferencias entre ambos y probando la inutilidad de la sangría.
CORRESPONDENCIA
Dolores López Fernández
División de Asistencia Sanitaria
del Servicio Gallego de Salud
Edificio Administrativo San Lázaro s/n,
15781 Santiago de Compostela. A Coruña
E mail: [email protected]
Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 28-30
28
SABÍAS QUE...
1. LA ÉTICA
En su historia reciente, a fines de la década de los
sesenta, la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster (Ontario, Canadá) presentó una novedosa
propuesta educativa de orientación comunitaria,
interdisciplinaria y con aprendizaje basado en problemas. Relacionada con esta Universidad destaca
la figura del estadounidense David Sackett de cuyas
iniciativas deriva la Canadian Task Force on Periodic
Health Examinations con amplia repercusión mundial al resaltar el énfasis en la prevención basada en
la evidencia. Posteriormente Sackett y su grupo
crean en 1992 el movimiento denominado Evidence-Based Medicine2 cuya traducción literal al castellano, aunque desafortunada, poco representativa e
incluso errónea3, es la más difundida y empleada en
nuestro país.
Es de obligada referencia la figura de Archie Cochrane,
quien en respuesta a la limitación de los recursos en salud
sugiere la necesidad de juzgar la efectividad de las prácticas sanitarias en base a las pruebas procedentes de estudios controlados. La falta de resúmenes o revisiones que
agrupasen este tipo de trabajos y las ideas de este entusiasta epidemiólogo guiaron a un grupo de investigadores
de Oxford en la construcción de bases de datos con revisiones sistemáticas que daría lugar a principios de los 90 a la
Colaboración Cochrane2. Esta organización internacional
sin ánimo de lucro representa uno de los principales instrumentos de la medicina basada en la evidencia, que asume
la tarea de preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias,
compilando y estructurando información amplia y teórica y
transformándola en conocimiento útil para la acción.
En consonancia con ello,en el momento actual,el acceso universal gratuito a La Cochrane Library Plus, es posible en todo
el territorio español, gracias a la suscripción realizada por el
Ministerio de Sanidad y Consumo
(http://www.update-software.com/clibplus/)
Subcripción gratuita a la edición española de Evidence Based Medicine.
SANED c/ Capitán Haya, 60 -28020- Madrid.
Tl 91-7499507, Fax 91- 7499507. E-mail [email protected]
Relacionada ya desde su inicio con un escenario de recursos limitados y demandas crecientes, que obligaba a la
racionalización de las actividades, la MBE, que podría darse
en llamar asistencia sanitaria basada en pruebas, se vincula
a la gestión y en consecuencia a la disciplina económica,
legitimada socialmente por la noción de coste de oportunidad referida a las potenciales satisfacciones perdidas por la
aplicación de los recursos a usos alternativos4. Esta necesidad de ordenar prioridades ha llevado a la formulación de
unas coordenadas de actuación o principios normativos
básicos del sistema sanitario, con los cuales encaja y entronca el concepto y la filosofía de la MBE: la ética, la calidad, la
eficiencia, la utilidad y la equidad.
Es el principio de naturaleza social, relacionado con los cuatro principios bioéticos (no maleficencia, beneficencia, justicia y autonomía) que en el contexto del impacto de las
intervenciones sanitarias pretende dar una respuesta a la
pregunta: ¿qué hacer?4. Sin embargo, los juicios de valor
sobre los que se sustenta no sólo varían en el espacio y el
tiempo, sino qué pueden entrar en conflicto, según el agente del que dependa la decisión: proveedor de servicios, provisor de recursos, agente público regulador o incluso usuario o paciente5.
La MBE asiste al clínico en la toma de decisiones y disminuye la incertidumbre. Pero para ello es preciso desmitificar el
ensayo clínico randomizado al cual no puede restringirse la
esencia de la MBE, según la cual el vínculo entre la mejor
evidencia externa disponible y el paciente concreto es el
sentido común y la experiencia del profesional6,7.
La investigación de resultados en salud8 (IRS) que mediante
estudios naturalísticos y análisis por intención de tratar evalúa intervenciones en el contexto de la práctica clínica habitual constituye MBE. La IRS no se limita a resultados intermedios, sino que considera además medidas de relevancia
clínica, de calidad de vida relacionada con la salud, las preferencias, la satisfacción y el coste-efectividad8. De esta
forma se evalúa la efectividad desde un enfoque múltiple
con utilidad tanto para el paciente como para los financiadores y proveedores de los servicios sanitarios.
2. LA CALIDAD
Tiene naturaleza técnica, responde al intento de utilizar de
forma idónea la tecnología disponible para la atención en
salud y forma parte de los objetivos asistenciales en todos los
niveles de la organización sanitaria. Se trata de aumentar la
probabilidad de satisfacer las necesidades y demandas de la
población, a tenor de los conocimientos científico-técnicos,
en un contexto concreto y a partir de los recursos disponibles. Sin embargo, la variabilidad observada en la práctica clínica, ampliamente estudiada con detalle a partir de la década de los setenta,ha puesto de manifiesto patrones extremos
de variación que difícilmente encuentran explicación en la
incertidumbre inherente a la práctica médica, o en las diferentes características de los pacientes y centros sanitarios, lo
que ha llevado a pensar que constituyen evidencias de una
calidad de la atención cuando menos incierta9. Las guías de
práctica clínica, las vías clínicas y la gestión por procesos son
algunas de las estrategias que entroncan con la MBE y han
sido propuestas para disminuir dicha variabilidad.
3. LA EFICIENCIA
Es el tercer principio normativo, representa a su vez una de
las dimensiones claves de la calidad asistencial10 e implica
comparación ante la posibilidad del empleo alternativo de
los recursos. Facilita el aprovechamiento de los factores productivos, aportando elementos de juicio claros y explícitos
desde la perspectiva económica para la selección de opciones, que tiene lugar en 3 niveles diferentes4:
Administración y regulación de los servicios sanitarios públicos (macrogestión o gestión sanitaria).
29
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Unidades prestadoras de servicios (mesogestión o
gestión institucional).
Decisiones clínicas individuales (microgestión o gestión clínica).
En contraposición a la tradicional tendencia a incorporar
rápidamente las innovaciones tecnológicas a la práctica
habitual, la regulación y valoración del impacto real de las
tecnologías emergentes sobre la salud individual y colectiva, responde a los principios normativos de calidad y eficiencia. Así pues, la Evaluación de Tecnologías se desarrolla
vinculada a la constatación del elevado porcentaje que los
procedimientos ineficaces o perjudiciales han llegado a
representar respecto del gasto total, proporción que algunas estimaciones sitúan en torno al 20%9.
4. LA UTILIDAD
Tiene naturaleza individual, subjetiva y multidimensional4.
Trata de examinar desde la perspectiva del individuo en
qué medida han sido satisfechas sus necesidades de salud,
en relación a parámetros tales como calidad de vida relacionada con la salud, preferencias y satisfacción, cuya evaluación sistemática es posible gracias a la investigación de
resultados en salud8.
En este sentido la Atención Primaria de Salud no sólo es el
lugar idóneo para realizar IRS8, sino que además es el nivel
de atención más accesible y cercano al usuario y el ámbito
donde la MBE ha experimentado un mayor y más rápido
desarrollo. Ello es debido por un lado a la evolución histórica y cultural de la Medicina de Familia, como especialidad
joven y permeable a los cambios, y por otro a la naturaleza
de la práctica asistencial en este ámbito, con necesidad de
tomar decisiones objetivas en situaciones de incertidumbre,
desde un enfoque biopsicosocial y basada en el respeto a
los principios éticos y entre ellos el de autonomía. En este
sentido la relación paternalista es cada vez más cuestionada, al tiempo que se perfila con intensidad la figura del
“usuario informado” de manera que el paciente toma un
papel activo con derecho a recibir información válida concerniente a su proceso de salud-enfermedad.
5. LA EQUIDAD
Tiene naturaleza política y atañe a la adjudicación solidaria
del esfuerzo productivo4. Trata de la reducción de las diferencias evitables, mediante la provisión igualitaria de servicios atendiendo a máximas equidistributivas relacionadas
con el principio bioético de justicia y con los preceptos
constitucionales, posteriormente desarrollados en la Ley
General de Sanidad.
La salud representa un bien superior, que los poderes públicos deben tutelar y promover, pero justificando los recursos
empleados en sus actividades, frente a otras alternativas
deseables y legítimas. Por ello las decisiones más importantes en política sanitaria son aquellas que afectan a la asignación de recursos para mantener y mejorar la salud, ante
el acelerado ritmo de crecimiento relativo de los gastos
sanitarios en los países industrializados y la constatación de
que de que un mayor gasto sanitario no se corresponde
unívocamente con un mayor nivel de salud ni con una
mejor calidad de vida relacionada con la salud9.
30
Actualmente se desarrolla un nuevo escenario en la asistencia, la gestión clínica, que orientada al cliente, y con un enfoque de resultados trata de evitar la ineficiencia implicando a
los profesionales asistenciales en la gestión de los servicios.
La MBE y la evaluación de tecnologías sanitarias se perfilan
como instrumentos indispensables en esta nueva fórmula de
gestión marcada por criterios de calidad óptima y que exige
a los profesionales autonomía, justificación y pertinencia de
sus decisiones y un uso racional de tecnologías y recursos.
Al afirmar que la MBE no es la medicina del recorte de costes6, Sackett trata de evitar un grave malentendido en las
consecuencias económicas de este nuevo paradigma. Aunque con frecuencia las medidas con efectividad comprobada tienen un coste menor que otras más difundidas, en ocasiones el efecto es el opuesto elevando el coste de los cuidados a fin de conseguir la máxima cantidad y calidad de
vida. En cualquier caso, la MBE aporta a la política sanitaria
pruebas claras, explicitas e imparciales en la toma de decisiones encaminada a la producción eficiente de servicios
sanitarios y el máximo bienestar colectivo5.
De todo lo expuesto se deduce que la MBE contribuye a la
separación efectiva de las funciones de compra y provisión
de servicios sanitarios, que a su vez se configura como una
de las estrategias clave de reforma de los sistemas sanitarios
públicos. Aporta elementos objetivos para la toma de decisiones, tanto para la valoración de las necesidades sanitarias
de la población (función de compra) como en las decisiones
del profesional sanitario en su práctica habitual al permitir
objetivar los pros y contras de cada opción terapéutica, disminuir la incertidumbre y facilitar su papel de microgestor.
Pese a los obstáculos hallados (resistencias corporativas, tendencia al mimetismo o peso de la tradición y de la opinión de
experto) el espíritu crítico, la capacidad de aprendizaje y desarrollo de nuevas habilidades por parte de los proveedores,
facilitada por la expansión de la tecnología de la información,
así como la valoración de las preferencias del usuario y el fin
del paternalismo, han consolidado ya definitivamente, la “evidencia”o “pruebas”como uno de las principales corrientes de
cambio en el ámbito de la salud momento actual.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB Evidence-based Medicine.
How to Practice and teach EBM. Nueva York: Churchill Livingstone, 1997
2. Velasco Vaquero M, Serrano Moraza A. ¿Medicina basada en la evidencia o Medicina basada en pruebas?. Emergencias 1997; 9 (4): 213-215.
3. Tapia Granados, JA. Evidencia, likelihood y odds: algunas consideraciones matemáticas y lingüísticas. Med Clin (Barc) 2002; 119: 318 – 319.
4. Rubio Cebrián, S. Glosario de planificación y economía de la salud. Madrid: Díaz de
Santos; 2000.
5.Gost J.Ética y Medicina Basada en la Evidencia An Sist Sanit Navar 2000;23 (2):189-193.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Scott Richardson W. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996, 312: 71-72.
7. Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación de la efectividad mediante asignación
aleatoria utilizando bases de datos: ¿evidencia basada en la medicina?. Med Clin
(Barc) 1998; 111: 623-627.
8. Badia Llach X, Lizán Tudela L. Reflexiones sobre la investigación de resultados en
salud. Aten Primaria 2002; 30 (6): 388-391.
9. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Guía para la elaboración de informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III; 1999.
10. Servicio Galego de Saúde. Bases para a mellora continua da calidade dos servicios
sanitarios. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde; 2000.
11. Servicio Galego de Saúde. Criterios Metodológicos básicos para la puesta en marcha de un proyecto de gestión clínica. Santiago de Compostela: Servicio Galego de
Saúde; 2002.
SABÍAS QUE...
31
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica:
situación actual y
perspectivas futuras
A. Baloira
C. Vilariño
S. de Neumología
Complexo Hospitalario de Pontevedra
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC) se caracteriza por la presencia de una alteración ventilatoria de tipo obstructivo (determinada mediante espirometría forzada), que no es completamente reversible a pesar de tratamiento y
está en relación con la existencia de bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar, generalmente producidas por el humo del tabaco. No se incluyen en
este concepto otras enfermedades que también
cursan con alteración ventilatoria obstructiva crónica como el asma bronquial avanzado, la fibrosis
quística, la bronquiolitis obliterante o las bronquiectasias.
La bronquitis crónica se define, por criterios clínicos, como la presenccia de tos productiva al menos
durante tres meses al año, dos o más años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras
causas de tos crónica (bronquectasias, sinusopatía,...). El enfisema pulmonar, en cambio, lo hace
por criterios histológicos, caracterizándose por el
agrandamiento anormal y permanente del espacio
distal al bronquiolo terminal, acompañado por
destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis
evidente.
CORRESPONDENCIA
Adolfo Baloira Villar
Hospital de Montecelo
Mourente, s/n
36071 Pontevedra
E mail: [email protected]
Rev. galega actual.sanit. 2004;1(3): 32-36
32
SABÍAS QUE...
De lo anterior se deduce que la espirometría forzada es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC, salvo que resulte imposible su realización (falta de colaboración por
incomprensión o alteraciones mentales, traqueostomía,...). En este último caso se puede
asumir dicho diagnóstico por el cuadro clínico-radiológico compatible en un paciente
fumador.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOPATOGENIA
La EPOC es un importante problema de salud. Es la cuarta
causa de mortalidad en nuestro entorno y supone 33 muertes/100.000 habitantes al año y 176 en los mayores de 70
años. Pero, lo más importante, es la única causa de muerte
que ha aumentado progresivamente en los últimos 25 años
y probablemente continuará haciéndolo en los próximos,
mientras que las demás se han frenado o han disminuido
(enfermedades cardiovasculares, anomalías congénitas,...)1.
La principal causa de la enfermedad es el humo de tabaco.
Aproximadamente entre el 75 y el 85% de los pacientes con
EPOC son o han sido fumadores, si bien es cierto que sólo el
15-20% de los fumadores son “susceptibles”de desarrollar una
EPOC3. Por ello es imprescindible realizar una minuciosa
anamnesis de su consumo. El efecto nocivo es proporcional a
la dosis total acumulada (cantidad diaria de cigarrillos y tiempo que el paciente lleva fumando); esto se determina por el
concepto de “paquetes-año” (número de años fumando x
número de cigarrillos fumados al día/20). Pero se han descrito
otros factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC; unos
son propios del huésped (genéticos, alteraciones en el desarrollo pulmonar,...) y otros se refieren a exposiciones ambientales (polvos y sustancias químicas laborales, contaminación
ambiental, infecciones respiratorias en la infancia,...).
En España afecta, según el estudio IBERPOC2, al 9,1% de la
población general en edades comprendidas entre 40 y 69
años, con una relación hombre/mujer de 4/1. Estas cifras
suponen 1.232.000 españoles de estas edades que padecen
la enfermedad. Dado que en edades superiores a los 75 años
las cifras de EPOC se duplican, se puede calcular que en
España padecen una EPOC alrededor de 2.500.000 personas.
El 22% de los casos diagnosticados son graves, el 40%
moderados y el 38% leves.
El estudio IBERPOC2 muestra un dato muy significativo
que debe hacer reflexionar a quienes trabajamos en este
ámbito: el 78,2% de los pacientes no estaban diagnosticados. Esto supone un retraso en el diagnóstico de una
enfermedad en la que la pérdida de función pulmonar es
irreversible.
Estos factores de riesgo,en individuos “susceptibles”de padecer la enfermedad, provocan un proceso inflamatorio crónico
que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación pulmonar.Se produce un incremento de macrófagos, linfocitos T
(predominantemente CD8) y neutrófilos. Asimismo, las células activadas liberan una variedad de mediadores –incluyendo leucotrieno B4 (LB4), interleucina 8 (IL8) y factor de necrosis tumoral (TNFa)- capaces de orquestar la inflamación neutrofílica y de lesionar estructuras pulmonares4.
Todo ello ocasiona inflamación crónica bronquial con
hipersecreción mucosa que conlleva un remodelado
estructural de la pared de la vía aérea, conduciendo al estrechamiento permanente de su luz. A nivel parenquimatoso
pulmonar se producen cambios enfisematosos y en la circulación se puede observar engrosamiento de las paredes
vasculares.
33
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
La EPOC aparece, generalmente, en individuos mayores de
50-55 años, con un tabaquismo superior a 20-30 paquetesaño y suele ser lentamente progresiva a lo largo de años,
pudiendo llegar a ser muy invalidante. El síntoma que más
sufrimiento y limitación causa a estos enfermos es la disnea. Frecuentemente se acompaña de tos y expectoración
crónica. Es muy importante valorar el grado de disnea de
cada paciente, para ello se pueden utilizar varias escalas de
disnea (British Medical Research Council, índice de disnea
de Mahler, escala de Börg, etc.)5.
El examen físico de estos pacientes puede ser normal o casi
normal en fases iniciales, manifestándose los signos de
obstrucción crónica al flujo aéreo en fases bastante avanzadas, aunque su detección tiene una baja sensibilidad y
especificidad (espiración prolongada, disminución de los
ruidos respiratorios, taquipnea, utilización de musculatura
accesoria, hiperinflación del tórax, etc.).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EPOC se puede sospechar ante un cuadro clínico compatible y se apoya en tres pruebas fundamentales:
Otras exploraciones se pueden realizar en ciertas circunstancias:
- Hemograma
Puede mostrar poliglobulia en casos de hipoxemia
crónica.
- Electrocardiograma
Indicado ante la sospecha de arritmias o cor pulmonale (desviación de eje QRS a la derecha, onda P>
0,20 mV y patrón S1S2S3). Estos signos son específicos aunque poco sensibles.
- Proteinograma
Si las 1 globulinas están reducidas se debe determinar la 1 antitripsina (única causa genética claramente establecida de EPOC). Se debe realizar en
pacientes menores de 40-45 años.
- Gasometría arterial
Indicada en enfermos con un FEV1 menor de 1 litro
o si presentan importante disnea y/o limitación funcional.
- Tomografía computarizada
Reservada para aquellos individuos en los que se
plantean tratamientos quirúrgicos (trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen)7.
1.- Espirometría forzada
La relación FEV1/FVC inferior a 70 define la alteración obstructiva. La gravedad de la misma debe
valorarse en base al porcentaje del predicho en el
FEV1 y puede clasificarse como leve por encima del
60%, moderada entre el 40 y el 59% y grave por
debajo del 40%. El FEV1 representa el mejor parámetro para seguir la evolución de la enfermedad,
aunque no sea el único (índice de disnea, estado
nutricional, ...)6.
2.- Prueba broncodilatadora
Consiste en la administración de un broncodilatador
inhalado (anticolinérgico y/o beta 2 adrenérgico)
repitiendo la espirometría forzada a los 15-20 minutos. Se considera positiva si el FEV1 postbroncodilatador aumenta un 12-15% (según el protocolo) respecto al basal y este aumento es mayor de 200 ml
en valores absolutos. Esta exploración valora la presencia de hiperreactividad bronquial y si alcanzase
niveles normales se descartaría la existencia de
EPOC.
3.- Radiografía de tórax:
Sirve fundamentalmente para descartar otros procesos que podrían cursar con el mismo cuadro clínico (bronquiectasias, neoplasia pulmonar,...). Aunque
también se pueden apreciar datos sugestivos de
EPOC (hiperinflación, refuerzo de la trama broncovascular), estos son poco sensibles y específicos
para el diagnóstico.
34
EXACERBACIONES
Aunque no resulta sencillo definir las exacerbaciones de la
EPOC, podríamos considerarlas como la aparición de un
deterioro en la situación clínica del paciente, más allá de las
variaciones diarias habituales, que cursa con aumento de
los síntomas (disnea, cantidad de expectoración y purulencia de la misma). También pueden mostrar fiebre, malestar
general, confusión, fatiga, etc.
Estas agudizaciones marcan de forma característica a la
enfermedad y son el principal motivo de consulta en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como del
ingreso hospitalario de estos pacientes. La mortalidad de
los enfermos ingresados por esta causa alcanza el 14%, y la
supervivencia de estos pacientes tras el ingreso es de 60%
al año, disminuyendo hasta el 41% en mayores de 65 años.
A la hora de valorar una exacerbación se debe tener en
cuenta la situación basal del paciente, la existencia de
enfermedades concomitantes (cardiopatía, diabetes, hipertensión arterial,...), el tratamiento utilizado habitualmente y
en otros episodios de agudización, etc.
Las causas de exacerbación aguda de la EPOC pueden ser
variadas, siendo las infecciones respiratorias las responsables más frecuentes (50-75%). Éstas pueden ser bacterianas
(70%) y los gérmenes implicados habitualmente son Haemophilus influenzae, Streptoccocus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. El otro 30% de las infecciones causantes de
exacerbación están en relación con procesos víricos
(Influenza, Parainfluenza, Virus sincitial respiratorio, Rinovirus y Coronavirus). Otras causas frecuentes son: contaminación ambiental, neumonía, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, abuso de hipnóticos o tranquilizantes, abandono del tratamiento habitual, etc).
SABÍAS QUE...
TRATAMIENTOS ACTUALES
La EPOC es una enfermedad que produce obstrucción
bronquial debido a la inflamación de las vías aéreas inicialmente y remodelado de las mismas con posterioridad.
Dado que es imposible restablecer la normalidad de las
vías aéreas, el tratamiento tiene que ir dirigido a mejorar en
lo posible el grado de obstrucción y detener o enlentecer el
proceso inflamatorio. Los objetivos clínicos son mejorar la
calidad de vida en relación con la enfermedad y disminuir
la pérdida de función pulmonar medida por el FEV1. Por
otro lado, como las agudizaciones son la primera causa de
muerte, cualquier medida que las disminuya tendrá un
importante impacto en la supervivencia.
Los corticoides inhalados son los antiinflamatorios más utilizados, pero su eficacia es bastante limitada y aún discutida por muchos expertos. La inflamación de la EPOC es fundamentalmente neutrofílica, con importancia notable de
los macrófagos y linfocitos T CD8 y en menor medida de los
mastocitos. Sobre los neutrófilos los corticoides tienen una
acción prácticamente nula y quizá donde su papel es más
notorio sean los mastocitos, células de importancia tangencial. Algún estudio parece demostrar disminución de
las exacerbaciones y quizá cierta mejoría de la calidad de
vida, pero en absoluto atenúan la pérdida funcional.
Los Beta-2-miméticos de acción larga (salmeterol y formoterol) fueron una pequeña revolución en el manejo del
asma a principios de los 90, que posteriormente se trasladó
a la EPOC, aunque es cierto que con menor éxito. El pasado
año se publicó un importante estudio llamado TRISTAN
donde se demostró que la asociación de fluticasona, un
potente esteroide inhalado, y salmeterol mejora la función
pulmonar de forma significativa respecto a cada uno por
separado y reducen claramente las agudizaciones. Existe
un trabajo similar con budesonida y formoterol. De cualquier forma, los resultados obtenidos son relativamente
modestos. Hace un año asistimos a la comercialización de
un anticolinérgico de acción larga, el bromuro de tiotropio.
Este fármaco ha permitido dos avances notables: selectividad por los receptores M3, los que realmente nos interesa
bloquear, y una vida media extremadamente larga, lo que
justifica una dosificación cada 24 horas. En todos los fármacos, pero quizá más en los inhalados, la cumplimentación
está en relación inversa con el número de dosis. Existen
varios estudios que comparan favorablemente el tiotropio
con otros broncodilatadores. En estos momentos se está
desarrollando un estudio internacional en el que se han
incluido 6000 pacientes (estudio UPLIFT) para conocer si es
posible enlentecer la progresión de la EPOC añadiendo tiotropio al tratamiento. Por tanto, tenemos buenas perspectivas, pero la realidad es que de momento influimos poco en
la historia natural de la enfermedad. Esto obliga al desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos de la mano de los
progresos que van surgiendo en la patogenia.
Inhibidores de la FOSFODIESTERASA-4
Las fosfodiesterasas (FDE) inactivan el AMP-c de los
neutrófilos, lo cual incrementa la activación quimiotaxis, degranulación y adherencia de los mismos.
Hemos visto que el neutrófilo es una de las células
con mayor protagonismo en esta enfermedad, por
lo que parece razonable que la inhibición de estas
enzimas tenga un efecto positivo. La isoenzima predominante en el neutrófilo es la FDA-4. Existen
varios inhibidores en investigación siendo el más
desarrollado el cilomilast. Los primeros inhibidores
fueron desechados por sus efectos secundarios. Esta
molécula, de segunda generación, sólo presenta
leve riesgo de diarrea, comparada con placebo. En
un estudio muy reciente se demostró una reducción
significativa del número de células CD8+ y CD68+
(macrófagos) en biopsias bronquiales tras 10 semanas de tratamiento y en neutrófilos en la zona subepitelial. Es hasta el momento el primer fármaco que
demuestra una acción positiva en las dianas celulares que más importancia tienen en la patogenia de
la EPOC. A la espera de más resultados, probablemente en los 3 o 4 próximos años se llegue a comercializar alguno de los inhibidores de la FDE-4 que se
están ensayando ahora.
Inhibidores de las QUEMOQUINAS
Como su nombre indica, su papel fundamental es la
quimiotaxis, es decir atracción celular. No existe
inflamación si no hay un tráfico importante de células inflamatorias al lugar dañado. La familia de las
quemoquinas es amplia, pero, en el caso de los neutrófilos, una de las más importantes es la IL-8, que se
encuentra aumentada de forma notable en el esputo de los pacientes con EPOC. Existen anticuerpos
monoclonales que inactivan esta citoquina. El problema radica en que los neutrófilos juegan un papel
capital en la defensa antibacteriana, por lo que no es
probable que pueda ser un tratamiento a largo
plazo. La IL-8 actúa a través de un receptor común
para otras quemoquinas y uno específico Este último receptor está involucrado en la reparación epitelial y según algunas observaciones es el único que
está representado en el epitelio bronquial. Su inhibición podría ser claramente perjudicial en la EPOC. El
receptor 1 se expresa en neutrófilos, macrófagos y
CD8+. Los inhibidores selectivos del receptor 1
podrían resultar eficaces para tratar la inflamación, y
es el camino que está siguiendo la investigación.
Las quemoquinas ejercen su acción a través de
receptores. Tanto los monocitos como los macrófagos expresan algunos de estos receptores que a su
vez precisan de una serie de ligandos. Existe un
receptor con especial importancia para la quimiotaxis de estas células llamado CCR2 y un ligando que
también destaca, MCP-1 (proteína qimiotáctica del
monocito-macrófago tipo 1). Así como el interferóngamma induce la expresión de MCP-1, inhibe la de
CCR2, es decir, un sistema de control que impide un
excesivo aflujo de macrófagos. Estudios en animales
han demostrado una anulación casi completa de la
quimiotaxis de monocitos/macrófagos si se tratan
con anticuerpos anti-MCP-1. Otros trabajos sugieren
un papel muy importante en la cicatrización y remodelación bronquial para estas citoquinas. Por tanto,
en la actualidad se está estudiando el papel terapéutico que puede tener inhibir tanto CCR2 como
MCP-1, aunque en el caso de este último, podría
suponer retardo en la cicatrización de heridas.
35
SABÍAS QUE...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Inhibidores de la ELASTASA NEUTROFÍLICA
La elastasa de los neutrófilos es quizá la enzima más
importante que tienen estas células. Tiene una
potente actividad anti-elastasa y estimula la producción de moco. Además, favorece la producción
de IL-8 por las células epiteliales de la mucosa bronquial. Se han desarrollado inhibidores tanto peptídicos como no peptídicos de esta sustancia. Los estudios iniciales en humanos han sido de momento
poco estimulantes, pero su duración ha sido de
pocas semanas, lo que posiblemente no es suficiente. En los próximos años asistiremos a nuevos trabajos que posiblemente aclararán más su papel.
Inhibidores de las METALOPROTEINASAS
DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
Las metaloproteinasas (MMP) son un grupo de proteinasas producidas por macrófagos y neutrófilos
que destruyen los componentes extracelulares del
pulmón (colágeno, fibronectina, proteoglicanos…).
Se han observado concentraciones aumentadas de
algunas de estas enzimas en el lavado broncoalveolar de pacientes con EPOC. Se pueden neutralizar de
varias formas: aumentando la secreción de sus inhibidores naturales, las TIMP (inhibidores tisulares de
las metaloproteinasas); disminuyendo la inducción
de las mismas que sucede en la EPOC; desarrollando
inhibidores específicos. Existen varios inhibidores
en estudio como el batimastat y marimastat. Un
problema son los notables efectos secundarios de
estos fármacos. Se está trabajando en definir si es
mejor un inhibidor selectivo de alguna MMP o uno
de amplio espectro.
Inhibidores de las PROSTANOIDES
No está muy claro el papel de las prostaglandinas
en la EPOC. Sin embargo, la acción de sus inhibidores, como indometacina, disminuye la producción
de moco en las vías aéreas y tiene cierto efecto
negativo sobre la qimiotaxis de neutrófilos. Dado
que este efecto parece razonable que sea mediado
por la COX-2 (la forma inducible), los inhibidores
selectivos podrían tener algún papel.
El leucotrieno B4 es un potente quimiotáctico para
neutrófilos observándose concentraciones aumentadas en el esputo de los pacientes con EPOC. Existen algunos antagonistas de esta sustancia ya estudiados en diversas enfermedades y pendientes de
probar en la EPOC, esperando que en los próximos
años tengamos datos al respecto.
Antioxidantes
El estrés oxidativo es uno de los mecanismos patogénicos de la EPOC conocidos desde hace tiempo.
Disponemos de un antioxidante, la N-acetil-cisteína,
que se utiliza clínicamente con resultados modestos, aunque varios estudios han demostrado una
disminución del número de agudizaciones. Es un
precursor del glutatión, cuya actividad como antioxidante es relativamente potente. Algún trabajo
parece apuntar a la posibilidad de que disminuya la
36
pérdida de FEV1, si bien de forma poco significativa.
Se están desarrollando otras sustancias con una
potencia antioxidante mucho mayor que están siendo testadas en humanos y quizá en breve puedan
pasar al campo clínico
ORIENTACIONES FUTURAS
¿Será posible restablecer la anatomía normal del
pulmón dañado? Esto que parece ciencia ficción
puede llegar a ser posible. En ratas con enfisema pulmonar severo se han conseguido regenerar alvéolos
mediante el uso de ácido retinoico. Esta sustancia,
mediante la unión a sus receptores, actúa como un
factor de transcripción nuclear activando una serie de
genes. Se han desarrollado derivados del a. retinoico
con selectividad para determinados genes que en un
futuro podrían tener aplicación en humanos. Por otro
lado, sólo un 15% aproximadamente de fumadores
desarrollan EPOC. Es claro que existe un componente
genético que facilita el que esto sea así. Poder identificar a los individuos susceptibles permitiría prevenir
con mucha mayor base científica esta enfermedad. Un
polimorfismo en el gen de la enzima microsomal
hidrolasa epóxido se ha asociado con un riesgo unas
5 veces mayor de desarrollar EPOC.
Todavía no existe un marcador claro para testar la eficacia de un posible fármaco, lo que obliga a realizar
estudios a largo plazo, muy costosos en los que se
pierden gran número de pacientes. Es preciso seguir
insistiendo en su búsqueda. Una vez que lo consigamos, este aluvión de nuevos fármacos que se están
desarrollando podrán ser estudiados de una forma
mucho más rápida y fiable.
BIBLIOGRAFÍA
1.- National Heart, Lung and Blood Institute. Morbidity and mortality: chartbook on
cardio vascular, lung, and blood diseases. Bethesda, MD: US Departament of Health
and Human Services, Public Health Services, National Institutes of Health, 1.998.
www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/seiin//other/cht-book/htm.
2.- Sobradillo V, Miravitlles M, Gabries R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al.
Geotraphical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the
IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2.000; 981-989.
3.- Lange P, Groth S, Nyobe J. Effects of smoking and changes in smoking habits on
the decline of FEV1. Eur Respir J 1.989; 2: 811-816.
4.- Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy For
The Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLBI/WHO Workshop Report. April 2.001.
5.- Hajiro T, Nishimura K, Tsukino M, Ikeda A, Koyama H, Izumi T. Analysis of clinical
methods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonay
disease. Am J Respir Crit Care Med 1.998; 158:1.185-1.189.
6.- Espirometría forzada. En: Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 1.998; p. 1-18.
7.- Sciurba FC, et al. A quantification of the lung surface area in emphysema using
computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 1.999; 159: 851-856.
8.- Stockley RA: Neutrophils and the patogenesis of COPD. Chest 2002, 121:151s-155s
9.- Calverley P, Pawels R,Vestbo J et al: Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a radomised controlles trial. Lancet
2003, 361:449-456
10.- Gamble E, Grootendorst DC, Brighttling CE et al: Antiinflammatory effects of the
phosphodiesterase-4 inhibitor cilomilast in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:976-982
11.- de Boer WI: Cytokines and therapy in COPD. A promising combination? Chest
2002, 121:209s-218s
12.- Barnes PJ: Chronic Obstructive Pulmonary Disease: New treatments for COPD.
Thorax 2003, 58:803-808
AS NOSAS MELLORAS
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
P. Vázquez Castro
L. González Taboada
Servizo de Admisión
Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo
Posta en marcha
dun programa de
confirmación de citas
A non-realización de consultas programadas pola inasistencia dos
pacientes a elas é un problema xeneralizado, aínda que pouco estudado, no noso sistema sanitario, que ten un elevado custo. Non
cabe dúbida do malgasto e a frustración que supón a non-realización dunha actividade programada, para a que se dispuxeron unha
serie de recursos que quedan ociosos ao non ser substituída por
outra actividade.
38
AS NOSAS MELLORAS
A nosa preocupación por este tema vese agravada
cando se perde actividade en especialidades
cunha demanda moi elevada e crecente, con recursos que non medran na mesma medida, o que ocasiona ás veces importantes demoras.
Tanto na nosa experiencia como na bibliografía consultada,
observamos que o principal motivo polo que os pacientes non
acoden ás consultas programadas é o esquecemento da cita.
Outros motivos importantes de fallo son: a resolución do problema antes da cita (por utilización de vías urxentes ou preferentes
do propio hospital, por outros medios ou por resolución espontánea) e a existencia de enfermidades intercorrentes no momento
da cita. Nun estudo realizado no noso Complexo Hospitalario, nas
consultas do Servizo de Dermatoloxía, estes tres motivos supoñían cerca do 60% dos fallos nas citas. Dáse a circunstancia agravante de que estes pacientes que non acoden, en moitos casos
volven solicitar unha nova cita, co conseguinte incremento na
demanda e, polo tanto, da demora.
No ano 2002 a taxa de fallos nas primeiras visitas programadas de
todo o Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo foi dun
15%, con servizos que chegan, e aínda superan, ao 20%. Estas
cifras son coincidentes co sinalado na bibliografía.
Preocupados por este problema, periódica e puntualmente, fixemos recordatorios telefónicos das citas nalgúns servizos cunha
alta taxa de fallos (consultas programadas non realizadas por
inasistencia/total de consultas programadas x 100), nos que obtivemos bos resultados, no que á diminución na taxa de fallos se
refire, pero o elevado número de consultas programadas que
requirirían deste servizo, e o seu alto custo de persoal, facían
imposible a sua extensión a todos eles, polo que nos vimos obrigados a buscar outros mecanismos que permitiran diminuír o
problema a un custo asumible polo hospital.
Despois de estudar as distintas alternativas posibles para chegar
ao maior número de pacientes, optamos pola confirmación das
citas mediante carta remitida ao domicilio do paciente con dúas
semanas de antelación con respecto á cita. Coa carta persegui39
AS NOSAS MELLORAS
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
mos dous obxectivos: por un lado recordarlle a súa cita (con información sobre especialidade, lugar, día e hora da consulta programada), a fin de minimizar os fallos por esquecemento da mesma,
e, por outro lado, intentamos concienciar ao paciente da importancia de que, se non vai acudir, pola razón que sexa, nolo comunique para poder utilizar eses recursos para outras persoas que
tamén os necesitan.
Tamén eramos conscientes da necesidade de facilitarlle ao
paciente que desexa anular a súa cita unha vía áxil e de pouco
custo para el, de maneira que se garantise o máximo de anulacións daqueles que non van acudir. Para este fin contratouse unha
liña de teléfono 900, de custo gratuíto para quen fai a chamada,
atendida durante 12 horas diarias, e que unicamente se utiliza
para estas chamadas, co que queda asegurado que non haxa
colapso nela. Na carta indícaselle o número de teléfono ao que
chamar se non vai acudir á cita, coa especificación do seu carácter
gratuíto.
Da atención desta liña telefónica gratuíta ocúpase unha empresa
de márketing telefónico que, por correo electrónico e diariamente, nos remite a información das chamadas recibidas cada día,
tanto para anulacións como por outros motivos.
Para evitar erros de identificación, cando chama o paciente solicítaselle un número de referencia que vai destacado na carta, que é
o seu número de historia, co fin de que a empresa receptora das
chamadas nos facilite este dato xunto cos datos de identificación
do paciente, ademais do servizo e día en que está citado.
As cartas emítense semanalmente no Servizo de Admisión, encargándose unha empresa externa do ensobrado e entrega no servizo de correos.
Este programa iniciouse no mes de marzo do ano 2003, comezando coa emisión das cartas dirixidas a pacientes citados a partir do 17 de marzo.
Para a posta en marcha do programa seleccionamos oito especialidades, centrándonos naquelas cunhas taxas de fallos en citas de
primeiras consultas superior ao 17%. Na táboa 1 poden verse os
servizos elixidos, os datos de actividade programada dos mesmos
no período comprendido entre o 17 de marzo e o 31 de outubro
do ano 2003 e as cartas de recordatorio de citas emitidas. A diferenza entre a actividade programada e as cartas emitidas explícase polas citas programadas cunha antelación inferior a dúas semanas entre a data de programación e a data da cita. As primeiras
consultas programadas destes servizos supoñen o 35% do total do
Complexo Hospitalario no mesmo período.
Táboa 1
Servizos incluídos no Programa
ACTIVIDADE
PROGRAMADA CARTAS
ANULACIÓNS
EMITIDAS
Primeiras
consultas
ESPECIALIDADE
Oftalmoloxía
18.283
15.695
Xinecoloxía
11.296
10.021
532
Dermatoloxía
10.756
8.627
569
Reumatoloxía
2.127
1.485
73
22
C. Vascular (varices)
572
534
Alerxia
1.495
1.013
61
C. Maxilofacial
1.863
1.495
127
Neuroloxía
3.710
3.429
119
50.102
42.299
2.162
TOTAL
Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro de 2003
40
659
AS NOSAS MELLORAS
Analizamos os resultados do programa en dous aspectos: por
unha parte, as anulacións de citas recibidas (táboa 1) e, por outra,
a comparación coas taxas de fallos nestes servizos no mesmo período do ano anterior (táboa 2).
Táboa 2
ESPECIALIDADE
Taxa de fallos 2002-2003
TAXA DE FALLOS
EN CONSULTAS
ACTIVIDADE
«RECUPERADA»
(1)
ANO 2002
ANO 2003
Oftalmoloxía
19%
10%
1.645
Xinecoloxía
20%
12%
904
Dermatoloxía
19%
15%
430
Reumatoloxía
18%
10%
170
C. Vascular (varices)
20%
9%
63
Alerxia
19%
10%
135
C. Maxilofacial
18%
11%
130
Neuroloxía
17%
8%
334
TOTAL
19%
11%
4.008
Todos os datos son referidos ao período do 17 de marzo ao 31 de outubro
(1) Número de primeiras visitas realizadas grazas á diminución na taxa de fallos.
Observamos unha diminución moi importante nas taxas de fallos
(8 puntos porcentuais menos nos servizos elixidos), polo que consideramos que o programa é eficaz para os obxectivos perseguidos. Isto, unido ás 2.162 anulacións de citas que puideron ser utilizadas para outros pacientes, fainos pensar que os resultados son
francamente positivos, razón pola que estamos incorporando
outros servizos a este programa.
Faise referencia na bibliografía a o NNT: número de recordatorios
que hai que enviar para obter unha consulta adicional. Establécese que, para taxas de fallos de arredor do 20%, hai que enviar 10
recordatorios para conseguir un cumprimento adicional. Nos
datos analizados cúmprese esta previsión, pois as 4.008 consultas
realizadas grazas á diminución na taxa de fallos, débense á emisión de 42.299 cartas, o que supón 10,5 recordatorios por cumprimento conseguido. Resultado este que reforza a adecuación do
programa aos seus fins.
Temos calculado o custo de cada consulta adicional conseguida
en 7,52 , incluíndo gastos do envío de correo, liña telefónica,
atención telefónica e material utilizado (papel e sobres). Custo
que, se o comparamos coa tarifa para primeiras visitas remitida
pola Subdirección Xeral de Atención Especializada do SERGAS ao
noso Complexo Hospitalario para o cálculo de orzamentos de
autoconcertación para o ano 2003, que foi de 17 , resulta claramente máis económico.
Cómpre salientar, por último, que, a pesar dos bos resultados,
aínda temos taxas de fallos elevadas nestes servizos nos que estamos emitindo recordatorios das citas (11%). Seguramente este
dato nos debe facer pensar en que é necesario concienciar aos
usuarios da importancia da súa responsabilidade en facer un uso
adecuado dos servizos sanitarios.
BIBLIOGRAFÍA
1- Macharia WM, Leon G, Rowe BH, Stephenson BJ, Haynes RB. An overview of interventions to improve compliance with appointment keeping for medical services.
JAMA 1992; 267:1813-1817.
2. Anónimo. No acudieron a la cita. En línea 21-11-2003. Disponible en www.infodoctor.org/bandolera/b69s-4.html.
3. Fonseca E, Vázquez P, Mata P, Pita S, Muiño ML. Estudio de la inasistencia a las citaciones en consulta en un servizo de dermatología. Piel 2001;16:485-489.
41
O ASESOR DI
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
XA.Sarmiento Méndez
Letrado do Parlamento de Galicia
Profesor de Dereito Constitucional da Universidade de Vigo
Reflexións
sobre a sentenza do Tribunal
Constitucional acerca da
Lei Galega de Ordenación Farmacéutica
A lectura do artigo 28 do noso Estatuto de autonomía produce a sensación contraditoria de observar a presenza de certos títulos competenciais, entre eles o referido aos establecementos farmacéuticos, de indubidable transcendencia para a
calidade de vida1 dos cidadáns, pero que tamén transmiten a evidente conexión
que teñen con outros de carácter básico atribuídos ao Estado. Esta aporía debéuselle presentar ao lexislador autonómico cando á altura de 1999 decidiu aprobar o
desenvolvemento lexislativo do título competencial citado.
Ademais, o precepto constitucional que enmarca as prestacións sanitarias (artigo 43
da Constitución) non determina un modelo unívoco de saúde pública, e incluso, no
criterio de certos comentaristas (Borrajo Dacruz2), non parece dicir que dentro da
saúde pública ao cargo do Estado se comprendan os dereitos dos cidadáns ás prestacións sanitarias curativas propiamente ditas. Con independencia destas opinións,
o desenvolvemento lexislativo que as Cortes Xerais levaron a cabo do artigo consti42
O ASESOR DI...
tucional fai concluír que ao día de hoxe a prestación farmacéutica é
parte integrante do sistema sanitario español e, en concreto, das
obrigas que as comunidades autónomas teñen respecto dos seus
cidadáns. Por outra banda, a delimitación competencial por parte
do máximo intérprete da Constitución vénse producir nun momento en que, como sinala Vida Fernández3, as mesmas transformacións
do sistema sanitario público son de tal envergadura que deron
lugar de seu a unha auténtica redistribución de competencias entre
o Estado e as comunidades autónomas en materia de medicamentos. Agora as comunidades autónomas poden chegar a asumir
grandes responsabilidades non só de xestión senón no que atinxe á
definición das prestacións farmacéuticas.
Como no seu día apuntara García Llovet4, a Lei 5/1999, do 21 de
maio, de ordenación farmacéutica (DOG núm. 99, do 26.5.99.), non
pretendeu ser unha lei reguladora das oficinas de farmacia, senón
que, como pode deducirse da lectura da súa exposición de motivos, tentaba converterse nunha auténtica lei de desenvolvemento
da competencia galega en materia de establecementos farmacéuticos (ex artigo 28.8 do Estatuto de autonomía para Galicia).
Trátase dunha competencia que os poderes autonómicos teñen
considerado moi recentemente no tocante á súa normación, sobre
todo regulamentaria5, e iso malia a gran transcendencia que presenta tanto dende o punto de vista da economía xeral como da
saúde pública. Este tratamento normativo de rango inferior non
presentou problemas, pois, como apunta Gimeno Feliu6, a Lei estatal xeral de sanidade toma como punto de partida a atribución de
todos os servizos de carácter executivo ás comunidades autónomas, que xestionan estes servizos cos poderes normativos que
sobre a materia non reservara para si o Estado.
Así pois, foi o recurso de inconstitucionalidade 3599/1999, promovido polo presidente do Goberno contra os artigos 4.3º, 20, 23.1º e
45 b), en relación co artigo 46 da Lei 5/1999, do 21 de maio, de
ordenación farmacéutica (DOG núm. 192, do 4.10.99; BOE núm.
229, do 24.9.99) e que deu lugar á recente STC 152/2003, do 17 de
xullo de 2003, o que suscitou ao máis alto nivel normativo a conflitividade entre o Estado e a Xunta de Galicia. Nela abórdanse varios
problemas de relevo xurídico e político que merecen ser desagregados nun comentario pormenorizado.
1. Para unhas reflexións pormenorizadas sobre o tópico da calidade de vida e a súa proxección constitucional no Dereito español remítome ao traballo de Ramón Martín Mateo:“La calidad de vida como
valor jurídico”, incluído no volume II dos Estudios sobre la Constitución española. Homenaje al profesor Eduardo García de Enterría; páxinas 1437 e seguintes. Editorial Civitas. Madrid. 1991.
2. Así o expresa no estudo recollido nos Comentarios a la Constitucion española de 1978. Dirixidos por Oscar Alzaga Villaamil. Páxina 192. Cortes Generales. Editoriales de Derecho Reunidas. Madrid. 1996.
3. “La redistribución de competencias entre el Estado y las Comunidades Autónomas en materia de medicamentos”. Revista española de Derecho Administrativo. Nº 117 enero-marzo.2003.
4. No seu traballo contido na sección “As nosas leis” da Revista Xurídica Galega. Nº 23 do 2º trimestre de 1999.
5. Así, entre outros, deben citarse os recentes regulamentos que afectan esta materia: Decreto 342/1999, do 16 de decembro, sobre horarios, quendas de urxencia e vacacións das oficinas de farmacia - DOG
núm. 2, 4-1-00; c.e. DOG núm. 18, 27-1-00 e DOG núm. 35, 21-2-00, Decreto 146/2001, do 7 de xuño, sobre planificación, apertura, traslado, cerramento e transmisión de oficinas de farmacia - DOG núm.
125, 28-6-01, Decreto 176/2001, do 12 de xullo, sobre creación, apertura e funcionamento dos servizos de farmacia e depósitos de medicamentos nas estructuras de atención primaria - DOG núm. 145,
27-7-01, Orde do 20 de novembro de 2001 pola que se establecen os requisitos e o procedemento de autorizacion das boticas anexas - DOG núm. 235, 5-12-01, Decreto 244/2003, do 24 de abril, de homologación sanitaria de receitas oficiais para a prestación farmacéutica. DOG nº 89 do 9 de maio de 2003 e o Decreto 370/2003, do 2 de outubro, de uso da tarxeta sanitaria para o acceso á prestación farmacéutica. DOG. nº 200 do 15 de octubro de 2003.
6. “Sanidad y Administración Sanitaria”, no volume colectivo dirixido por José Bermejo Vera, Derecho Administrativo Parte Especial. Editorial Civitas. Madrid 1994. Páxina 161.
43
O ASESOR DI
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
2.- A caducidade da autorización farmacéutica
2.1.- A súa interpretación ao abeiro do artigo 36 da Constitución
1.- A lei autonómica non pode impedir a transmisión de
oficinas de farmacia autorizadas mediante concurso
público.
O noso Tribunal Constitucional ocúpase, en primeiro lugar,
de subliñar a infracción que o lexislador galego fai da
repartición competencial na materia, acudindo para iso á
reafirmación do carácter constitucional das atribucións feitas ao Estado na Lei 16/1997, de oficinas de farmacia. As
reflexións parecen dirixirse ao contido de sentenzas anteriores do Tribunal como a 76/1986, do 9 de xuño, nas que
resalta que a actuación autonómica é posible na materia
da asistencia médico-farmacéutica como vinculada á competencia da sanidade, sempre e cando non se ignoren as
bases que ao Estado lle corresponde fixar de conformidade
co artigo 149.1.16 da Constitución.
O máximo intérprete da Constitución defende nestes termos a incompetencia normativa galega nesta cuestión:
“...Comenzando por el art. 23, cuyo tenor literal hemos reproducido en el anterior fundamento jurídico, se aprecia que el
mismo prohíbe la transmisión de las oficinas de farmacia que
hayan sido autorizadas, mediante el correspondiente concurso público (art. 19) con posterioridad a la entrada en vigor de
la Ley 5/1999.
Es obvio que la prohibición de transmisión de estas oficinas,
formulada de modo absoluto, resulta contraria al art. 4.1 de la
Ley 16/1997, que establece la posibilidad de su transmisión a
otro u otros farmacéuticos y de acuerdo con la normativa
autonómica complementaria, que se prevé en el apartado 2
del mismo precepto básico.”
O que, con todo, a sentenza de inconstitucionalidade non
analiza é a demanda estatal de que os preceptos da lei
galega incorran tamén en causa de nulidade por razón de
que se atente contra as previsións dos artigos 149.1.1 e o
35.1 da Constitución. En palabras do Tribunal: “...De esta
forma, el art. 23.1 de la ley recurrida impide que se materialice
en el territorio de la Comunidad Autónoma de Galicia el criterio normativo común que la norma básica estatal establece
para todo el territorio nacional, por lo que procede que lo
declaremos inconstitucional y nulo. Esta declaración hace
innecesaria la valoración de los restantes motivos de inconstitucionalidad aducidos.”
Isto é, a pretendida afectación pola lei autonómica galega
do dereito ao traballo en relación co de libre elección de
profesión non é tratado polo Tribunal, que se limita a declarar a inconstitucionalidade do impedimento legal autonómico da transmisión de oficinas de farmacia autorizadas
mediante concurso público. Os resultados aos que se
chega parece que aboan a opinión de autores como García
Llovet7, que se mostraron dende un momento inicial moi
críticos coa regulación galega, demandando en todo caso
actuacións complementarias que evitasen situacións paradoxais no mercado das oficinas de farmacia en Galicia.
A inexistencia dun modelo constitucional definido sobre o
réxime de establecemento das oficinas de farmacia foi
remarcado entre nós por Carballeira Rivera e Ferreira Fernández8, sobre a base de afirmacións da doutrina constitucional contidas na sentenza 83/1984, do 24 de xullo, nas
que se entende que non hai nada na Constitución que
exclúa a posibilidade de regular e de limitar o establecemento de oficinas de farmacia, como tampouco nada que
impida prohibir que se leve a cabo fóra destas oficinas a
dispensa ao público de especialidades farmacéuticas.
Así, e no referido á infracción do art. 36 CE, tampouco se
produce por parte da lei galega xa que "de un lado no existe
una relación directa entre el art. 36 CE, que consagre el ejercicio de las profesiones tituladas, que son aquéllas que requieren la posesión de un título académico, y el desempeño de la
titularidad de una oficina de farmacia.De otro,que este último
desempeño ... permite el establecimiento de controles por los
poderes públicos, ante los cuales nada cabe oponer desde la
perspectiva de las exigencias del ejercicio de la profesión titulada" (STC 109/2003, FJ 14).
O propio Tribunal Supremo español, na súa sentenza do 10
de maio de 1983, xa respaldou a regulación da Lei de bases
da sanidade nacional do 25 de novembro de 1944, entendendo que o propio artigo 36 da Constitución serve de
base legal para o exercicio dunha profesión titulada como
é a de farmacéutico.
Ademais do exposto, o Tribunal Constitucional xa indicou
que "caducidad de la autorización y jubilación son dos cuestiones distintas ... porque el farmacéutico cuya autorización
haya caducado por cumplimiento de la edad, podrá seguir
ejerciendo su profesión libremente incluso colaborando en la
dispensación de medicamentos, aunque no como titular de un
establecimiento de farmacia ... de modo que no se produce
una cesación forzosa en la actividad profesional, de todo ello
se deriva que este precepto tampoco vulnera el art. 36 CE.”
Certo é que, dende o meu punto de vista, a redacción da lei
galega na súa xeneralidade non parece ser moi afortunada
e o seu contraste coas máis modernas achegas en materia
de técnica lexislativa9 aconsellarían unha formulación máis
respectuosa co principio de certeza e seguridade xurídica.
2.2.- A regulación autonómica da caducidade da autorización da oficina de farmacia
Como resulta sabido, o panorama lexislativo autonómico
na ordenación farmacéutica é moi heteroxéneo, e iso sen
que se poidan formular dúbidas de constitucionalidade
pola súa eventual infracción do artigo 14 da Constitución.
Máis ao contrario, e precisamente no que atinxe ao punto
concreto da regulación da caducidade da autorización, hai
que partir do recoñecemento da existencia de distintos
modelos de autorización segundo a comunidade autónoma a que nos refiramos, todo iso sen prexuízo de poder suscitar, como fixo o avogado do Estado, a eventual infracción
do artigo 149.1.1 da Constitución.
7. Op. cit. supra páxina 323.
8. No estudo “A nova ordenación farmacéutica de Galicia”. Revista Galega de Administración pública. nº 16, maio-agosto 1997. Páxina 151.
9. Estoume a referir a disposicións como “Ipotesi di regolazione in materia di qualitá redazionale, codificazione e pubblicitá della legislazione comunitaria”, publicada pola Scuola di scienza e tecnica della
legislazione na revista Rassegna Parlamentare. Nº 3 Luglio/Settembre. Anno XLV. Giuffré editore.2003.
44
O ASESOR DI...
A recente sentenza do Tribunal Constitucional é moi clara
no referido á constitucionalidade do modelo galego de
condicionamento da transmisión das oficinas de farmacia:
“...En lo relativo, en primer lugar, a la vulneración de la competencia del Estado para dictar la normativa básica en materia de "sanidad" (art. 149.1 16 CE), hemos declarado que el art.
4.2 de la Ley 16/1997, como norma básica, "deja a las Comunidades Autónomas, no la libertad de enervar la transmisibilidad de las farmacias, pero sí la de someter la transmisión a
requisitos o condiciones que, naturalmente, no podrán ser
arbitrarias, ni podrán entrar en pugna con la Constitución", lo
cual conduce a afirmar que "las causas de caducidad sólo
serían inconstitucionales por contrarias a las bases si supusieran una enervación subrepticia de dicha transmisibilidad, por
lo que han de considerarse conformes a la Constitución en la
medida en que no impidan la mínima transmisibilidad exigible desde la norma básica" [STC 109/2003, FJ 10 a)].
De acuerdo con este punto de partida, hemos afirmado
que la caducidad de la autorización como consecuencia
del fallecimiento del farmacéutico no infringe el art.
149.1.16 CE, "dada la naturaleza personal de la autorización
... y el hecho de que no representan un impedimento general
a la libre transmisión" [STC 109/2003, FJ 10 a)]. A igual criterio
hemos llegado en lo relativo a la caducidad de la autorización
como consecuencia de haberse alcanzado la edad de setenta
años, "pues el establecimiento de una edad tope para el ejercicio de una actividad privada declarada de interés público ...
se conecta con dicho interés y ni impide la posibilidad de
transmisión ni puede estimarse arbitraria" [STC 109/2003, FJ
10 b)]. Esta doctrina hay que extenderla al art. 20 de la Ley
recurrida, cuyo art. 2 califica a la "atención farmacéutica"
como servicio de interés público.” Así pois, nada impide que
o falecemento e a xubilación operen como causas da
caducidade da autorización e particularicen o réxime xurídico da prestación farmacéutica en Galicia respecto ao
doutras comunidades autónomas españolas. Este dato, o
da diferenciación da asistencia sanitaria entre os distintos
entes territoriais dentro do Estado, recibe unha crítica
intensa por autores como Vaquer Caballería10, que entenden imposible, constitucionalmente falando, a libre disposición de fondos autonómicos para desenvolver políticas
farmacéuticas sen ningún límite.
2.3.- O réxime xurídico das causas de caducidade da autorización farmacéutica
Así admitida polo Tribunal Constitucional a diferenciación
entre a regulación da caducidade nunhas e outras comunidades autónomas,queda por decidir se é posible discriminar
entre o suposto do falecemento e o da xubilación aos efectos da caducidade da autorización. Pemán Gavín11 entende
que, ao configurarse o Sistema Nacional de Saúde como un
sistema sanitario plural ou composto, existe a posibilidade
de que os poderes normativos autonómicos poidan incidir
no contido da prestación sanitaria, máis aló do simplemente
organizativo. Estas reflexións, trasladadas ao tema que nos
ocupa, son practicamente asumidas na súa integridade polo
máximo intérprete da Constitución ao afirmar:
“...En resumen, el principio de igualdad, no sólo exige que la
diferencia de trato resulte objetivamente justificada, sino
también que supere un juicio de proporcionalidad en sede
constitucional sobre la relación existente entre la medida
adoptada, el resultado producido y la finalidad pretendida
(SSTC 22/1981, de 2 de julio, FJ 3; 49/1982, de 14 de julio, FJ 2;
2/1983, de 24 de enero, FJ 4; 23/1984, de 20 de febrero, FJ 6;
209/1987, de 22 de diciembre, FJ 3; 209/1988, de 10 de
noviembre, FJ 6; 20/1991, de 31 de enero, FJ 2; 110/1993, de 25
de marzo, FJ 6; 176/1993, de 27 de mayo, FJ 2; 340/1993, de 16
de noviembre, FJ 4; 117/1998, de 2 de junio, FJ 8, por todas)"
[STC 200/2001, de 4 de octubre, FJ 4 a)].
De acuerdo con esta doctrina, es claro que el elemento diferenciador que en cuanto a la caducidad de la autorización
supone el cumplimiento de setenta años de edad o el fallecimiento del farmacéutico, encuentra una justificación razonable y proporcionada en el interés público al que la autorización
administrativa está vinculado. En el segundo caso, en razón a
que el titular no puede continuar ejerciendo la actividad para
la que fue autorizado.Y en el primero, porque el cumplimiento
de aquella edad pudiera mermar la prestación de la actividad
en las condiciones que requiere la finalidad a la que sirve. Considerando también que, respecto de este segundo supuesto, la
aludida caducidad no enerva la posibilidad de la transmisión
de los elementos patrimoniales de la oficina (art. 25.3), de un
lado, y tampoco impide el ejercicio de su actividad profesional
en otras áreas, la diferencia de trato que supone la caducidad
de la autorización está justificada y no conlleva consecuencias
desmedidas.”
Unha vez máis, o criterio constitucional non é o da concepción formalista da igualdade como uniformidade senón a
consideración matizada das situacións xurídicas a regular
pola lexislación de desenvolvemento da Constitución.
CONCLUSIÓNS
1º. A venda das oficinas de farmacia adquiridas por
concurso non pode impedirse dende a lexislación de
Galicia por vir determinada polas bases fixadas polas
Cortes Xerais do Estado.
2º. A titularidade dunha oficina de farmacia non está
amparada pola garantía constitucional do dereito
fundamental ao exercicio das profesións tituladas ao
abeiro do artigo 36 da Constitución.
3º. É perfectamente posible que o Parlamento de
Galicia introduza condicionantes na transmisión das
oficinas de farmacia, pero estes condicionantes sempre quedarán sometidos ao criterio do Tribunal Constitucional, que poderá interpretar se entende que son
excesivos ou inxustificados.
4º. O máximo intérprete da Constitución entende
admisible a ausencia de uniformidade entre as distintas comunidades autónomas no tocante á regulación
da transmisibilidade das oficinas de farmacia.
10. No seu estudo “ La consideración constitucional de los servicios sanitarios” en CCOO: Jornadas sobre descentralización y transferencias sanitarias. Madrid. 2001.
11. “La culminación del proceso de descentralización de la sanidad española. El Sistema Nacional de Salud tras el cierre de las transferencias y la aplicación del nuevo sistema de financiación”, Informe Comunidades Autónomas, 2001, Instituto de Derecho
45
O ASESOR DI
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Preguntas
e respostas
Envíanos as túas preguntas á secretaría de redacción
1
¿Pode un farmacéutico xubilado seguir colaborando
na dispensación de medicamentos?
O noso Tribunal Constitucional ten distinguido entre a caducidade da autorización farmacéutica e a xubilación, e neste senso entende que o cumprimento da idade non impide que o farmacéutico siga exercendo a súa profesión libremente incluso dispensando
medicamentos, aínda que non como titular dun establecemento de farmacia.
2
¿É posible a dispensación de medicamentos aos enfermos
de longa duración mediante o servizo de correos ou de
mensaxería?
Sempre e cando quede asegurado un ámbito de garantía mediante a relación directa entre o farmacéutico e o paciente e se respecten as prescricións para a garantía
da saúde que se diten polo Estado é posible esa dispensación de conformidade co
previsto pola Lei galega de establecementos farmacéuticos.
3
¿Os radiofármacos caen dentro do ámbito de competencias
da Administración sanitaria galega?
O noso Tribunal Constitucional prohibe expresamente a regulación dos radiofármacos por parte da
Xunta de Galicia. Entende que se vulneraría a competencia estatal de lexislación sobre productos farmacéuticos, en especial por razón dos seus compoñentes radiactivos e a tipoloxía dos pacientes aos
que están destinados.
46
NOVAS TECNOLOXÍAS
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Os
usos
dentro das
EVOLUCIÓN DAS PRESTACIÓNS SANITARIAS
O continuo aumento do desenvolvemento e difusión de novas técnicas e procedementos, a dificultade de anticipar os impactos derivados do uso dunha nova tecnoloxía e o interese dos profesionais sanitarios e decisores políticos por contar cunha información sistemática e a tempo sobre elas, fai que a
avaliación das novas técnicas e procedementos se convertese nunha actividade primordial para orientar as decisións da xestión sanitaria.
A figura do uso tutelado nace, neste contexto, como un medio que permita a avaliación previa á súa
incorporación daquelas técnicas ou procedementos sobre os que non se conta con suficiente información sobre a súa eficacia, eficiencia ou seguridade. Para iso cómpre a experiencia en condicións de
uso real, nun contexto en que os seus condicionantes relevantes estean ben documentados, o que permitirá que a partir desa experiencia se poida extrapolar unha información obxectiva e precisa do seu
impacto (organizativo, clínico, terapéutico, ético, económico e social) para sustentar a toma de decisións sobre o seu financiamento.
48
NOVAS TECNOLOXÍAS
M. Jato Díaz
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
(avalia-t)
tutelados
prestacións
do Sistema Nacional de Saúde
O concepto de uso tutelado é unha figura novidosa
no noso sistema de saúde. Ao non existir anteceden-
- O Ministerio de Sanidade e Consumo poderá autorizar o uso
tutelado de determinadas técnicas, tecnoloxías ou procedementos.
tes formais que puidesen servir como referencia para
a súa articulación no noso medio, houbo que establecer importantes procesos de cooperación entre todos
os integrantes do sistema: administracións, servizos
de saúde e os distintos organismos con capacidade
analítica e técnica, como as axencias de avaliación.
A iniciativa que conduciu á posta en marcha deste tipo de investigación avaliativa xestouse durante o ano 1999 e principios de
2000, culminando a súa regulación na actual Lei 16/2003, do 28
de maio, de cohesión e calidade no Sistema Nacional de Saúde, na
que se recolle, no seu artigo 19, que:
- O uso tutelado terá como finalidade establecer o grao de
seguridade, eficacia, efectividade ou eficiencia da técnica, tecnoloxía ou procedemento, antes de decidir sobre a conveniencia ou necesidade da súa inclusión na carteira de servizos do
Sistema Nacional de Saúde.
Realizarase conforme un deseño de investigación, por períodos
de tempo limitados, en centros expresamente autorizados para
iso e de acordo a protocolos específicos. É imprescindible contar co consentimento informado dos pacientes aos que se
vaian aplicar as devanditas técnicas, tecnoloxías ou procedementos.
- O uso tutelado financiarase con cargo ao Fondo de Cohesión
Sanitaria.
49
NOVAS TECNOLOXÍAS
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Establece tamén a necesidade de especificar as prestacións
mediante a carteira de servizos, que define como “o conxunto de
técnicas, tecnoloxías ou procedementos, entendendo por tales
cada un dos métodos, actividades e recursos baseados no coñecemento e experimentación científica, mediante os que se fan
efectivas as prestacións sanitarias”.
A carteira de servizos aprobarase, previo informe do Consello
Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde, tendo en conta a
súa eficacia, eficiencia, efectividade, seguridade e utilidade terapéuticas, así como as vantaxes e alternativas asistenciais, o coidado de grupos menos protexidos ou de risco e as necesidades
sociais, e o seu impacto económico e organizativo.
En calquera caso, non se incluirán aquelas técnicas, tecnoloxías e
procedementos dos que non estea suficientemente probada a
súa contribución eficaz á prevención, diagnóstico, tratamento,
rehabilitación e curación das enfermidades, á conservación ou
mellora da esperanza de vida, á autonomía e á eliminación ou
diminución da dor e o sufrimento.
Esta carteira de servizos aínda non se publicou.
Os principios da Lei de cohesión, no relativo á regulación das
prestacións, subxacen xa desde a Lei xeral de Seguridade Social
de 1974, na que se recollen, no seu título II, as prestacións médicas e farmacéuticas cubertas pola Seguridade Social.
Na Constitución española de 1978 recoñécese, por unha parte,
no seu artigo 43, o dereito á protección da saúde de todos os
cidadáns e, por outra, o título VIII deseña unha nova organización
territorial do Estado que posibilita a asunción por parte das
comunidades autónomas de competencias en materia de sanidade, marcando o punto de partida para unha nova etapa na ordenación das prestacións sanitarias, é dicir, a concreción das prestacións que se deben financiar con fondos estatais públicos.
A Lei xeral de sanidade de 1986 establece que as prestacións sanitarias se establecerán en termos de igualdade efectiva para todos
os cidadáns e crea o Consello Interterritorial do Sistema Nacional
de Saúde como órgano coordinador entre as comunidades autónomas e a Administración xeral do Estado.
Nos anos 90 prodúcense unha serie de iniciativas parlamentarias
relacionadas coa ordenación de prestacións, como o “Informe
Abril” en 1991, o “Programa de Converxencia Económica” en 1992
ou o “Acordo Parlamentario para a Consolidación e Modernización do Sistema Nacional de Saúde” en 1997.
Pero foi en 1995, coa publicación do Real decreto 63/1995, do 20
de xaneiro, de ordenación das prestacións sanitarias do Sistema
Nacional de Saúde, cando se deu un paso fundamental na regulación das prestacións, ao ser un dos obxectivos primordiais deste
real decreto a esixencia dunha avaliación previa para a introducción de novas prestacións no sistema.
Este decreto non concreta un catálogo de prestacións sanitarias
senón que relaciona as modalidades das prestacións sanitarias facilitadas directamente ás persoas polo Sistema Nacional de Saúde e
financiadas con cargo á Seguridade Social ou fondos adscritos á
sanidade, de forma xeral. Por exemplo, cando se refire á asistencia
especializada en réxime de hospitalización, limítase a dicir que
inclúe a asistencia médica, cirúrxica, obstétrica e pediátrica para
procesos agudos, reagudización de procesos crónicos ou realización de tratamentos ou procedementos diagnósticos que así o
aconsellen. O que si detalla son as prestacións que non son financiables con cargo á Seguridade Social ou fondos estatais destinados á asistencia sanitaria, como é, entre outras, a cirurxía de cambio
de sexo, salvo a reparadora en estados intersexuais patolóxicos.
Outros aspectos importantes que contempla son: a necesidade
de valorar previamente a incorporación de novas técnicas ou procedementos diagnósticos ou terapéuticos, podendo autorizar o
50
Ministerio de Sanidade e Consumo a súa utilización con fins de
avaliación durante un tempo limitado, e que as prestacións se
deberán facilitar cos medios do Sistema Nacional de Saúde.
Tamén recolle os criterios a ter en conta para a inclusión e exclusión de prestacións e as expresamente excluídas.
A partir do RD 63/1995 leváronse a cabo unha serie de iniciativas,
entre as que destacan:
Desenvolvementos normativos: centrados principalmente nas prestacións complementarias.
Guías de práctica clínica: creadas para facilitar unha
maior calidade na indicación dunha prestación concreta
e un uso máis adecuado e eficaz por parte dos usuarios.
Sistemas de información: que facilitan un coñecemento máis pormenorizado da evolución de determinadas
prestacións a partir dos datos proporcionados polos distintos servizos de saúde.
Actualización do contido das prestacións, proceso
abordado por varias vías:
informes de avaliación
grupos de expertos
usos tutelados
Con base nisto, o Pleno do Consello Interterritorial do 25 de outubro de 1999 adoptou un acordo polo que, como plan piloto, se
sometían a uso tutelado seis técnicas ou procedementos sobre os
que non se contaba coa suficiente información acerca da súa
seguridade, efectividade e eficiencia para poder tomar decisións
sobre o seu financiamento, por un período limitado e nos centros
propostos polos distintos servizos de saúde. Establécese que en
cada uso se seguirá un protocolo elaborado polas axencias de
avaliación de tecnoloxías sanitarias responsables da súa dirección
técnica e consensuado polos clínicos e sociedades científicas participantes. Deste modo preténdese obter unha información, o
máis obxectiva posible, que sustente a toma de decisións sobre o
financiamento destas técnicas.
As técnicas sometidas a uso tutelado e as axencias responsables
recóllense na seguinte táboa:
Uso tutelado
Axencia responsable
Efectividade dos tratamentos
non farmacolóxicos do
Párkinson
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias de
Andalucía (AETSA)
Uso apropiado da tomografía
de emisión de positróns
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII)
Uso apropiado de endoprótese
en aneurisma de aorta abdominal
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII)
Utilización apropiada da
cirurxía da epilepsia
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias do País
Vasco (OSTEBA)
Eficacia do transplante de
condrocitos
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias de Galicia
(avalia-t)
Utilización apropiada do
esfínter anal artificial
Axencia de Avaliación de
Tecnoloxías Sanitarias (ISCIII)
NOVAS TECNOLOXÍAS
A NOSA EXPERIENCIA
As axencias de avaliación son os principais actores implicados no
desenvolvemento deste programa piloto.
Neste marco a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de
Galicia (Avalia-t), exerce a dirección técnica do uso tutelado
“Transplante autólogo de condrocitos”, desde abril de 2001, e colabora na tutela dos cinco proxectos actualmente en marcha.
En Galicia os centros autorizados para participar nos seis usos
tutelados aprobados son os seguintes:
uso tutelado
centro autorizado
Utilización apropiada da - Complexo Hospitalario Universitario
cirurxía da epilepsia
de Santiago de Compostela
Para facilitar a posta en práctica do Acordo do Consello Interterritorial, asináronse convenios de colaboración nos anos 1999, 2000,
2001, 2002 e 2003 entre os responsables da ordenación de prestacións do Ministerio de Sanidade e Consumo e o Instituto de
Saúde Carlos III, para financiar a dirección técnica de usos tutelados por parte das respectivas axencias de avaliación.
Para o seguimento destes convenios de colaboración existe o
denominado “Grupo de Seguimento dos Usos Tutelados”, creado
en 1999 e do que forman parte os distintos servizos de saúde e as
axencias de avaliación de tecnoloxías sanitarias. Unha das actividades levadas a cabo por este grupo foi elaborar un documento
de consenso no que se establecen as bases para cada un dos seis
usos tutelados, recollendo os aspectos xerais para a súa posta en
marcha (criterios de inclusión dos distintos centros sanitarios
tanto públicos coma privados, circuíto de pacientes, circuíto da
información e medición do impacto da técnica) e ao mesmo
tempo as peculiaridades para cada un deles (órganos que deben
de participar no consenso do protocolo, cronograma de actuacións, etc.)
Tamén se inclúe o protocolo para a adhesión de centros privados,
os centros designados e persoas responsables de contacto para
cada uso nos distintos niveis, a relación de centros privados participantes e os modelos de recollida de datos sobre a repercusión
económica.
O programa de uso tutelado concíbese como un desenvolvemento dinámico, de retroalimentación a partir da propia experiencia
xerada.
As perspectivas futuras deste programa poderían resumirse en:
O uso tutelado amósase como un procedemento útil
de avaliación de tecnoloxías.
Dado o pouco tempo de implantación é necesario
continuar cos usos tutelados en curso para dispor
dunha maior consistencia.
É preciso mellorar a calidade da información por parte
dos servizos de saúde e centros participantes.
Cómpre garantir o financiamento dos usos tutelados,
tanto aos servizos de saúde como ás axencias de avaliación de tecnoloxías implicada.
Efectividade dos
tratamentos non
farmacolóxicos do
Párkinson
- Complexo Hospitalario Universitario
de Santiago de Compostela
Uso apropiado de
endopróteses en
aneurisma de aorta
abdominal
- Complexo Hospitalario Xeral–Calde. Lugo
- Complexo Hospitalario Universitario
Juan Canalejo. A Coruña
Eficacia do transplante - Complexo Hospitalario Universitario
autólogo de condrocitos
de Santiago de Compostela
- Complexo Hospitalario Universitario
Juan Canalejo. A Coruña
- Hospital Santa Teresa. A Coruña
Utilización apropiada
- Hospital do Meixoeiro. Vigo
do esfínter anal artificial
Uso apropiado da
- Complexo Hospitalario Universitario
tomografía por emisión
de Santiago de Compostela
de positróns
- Sanatorio Cirúrxico Modelo. A Coruña
Na actualidade existe un convenio específico de colaboración
entre o Servizo Galego de Saúde e o Instituto de Saúde “Carlos III”,
asinado o 22 de maio de 2003, para o desenvolvemento do uso
tutelado de técnicas e procedementos nas prestacións do Sistema
Nacional de Saúde e que ten por obxectivo: «desenvolver o traballo de avaliación das técnicas e procedementos para a obtención de
información sobre a súa seguridade, eficacia e eficiencia que facilite
a incorporación no ámbito das prestacións no SNS, das novas técnicas e procedementos para os “transplantes autólogos de condrocitos”» e cos seguintes compromisos:
Desenvolver o programa piloto do uso tutelado,
segundo as instruccións e procedementos establecidos polo Grupo de Seguimento do Uso Tutelado do
Consello Interterritorial do SNS.
Exercer, por parte de Avalia-t, a dirección técnica do uso
tutelado, o que comporta: consensuar cos implicados as
posibles modificacións do protocolo, recoller a información que se vaia xerando, validar a calidade da información, analizala, realizar informes de situación, elaborar o
informe final e as conclusións e realizar cantas actividades sexan precisas para o logro dos obxectivos.
51
NOVAS TECNOLOXÍAS
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
O NOSO COMPROMISO
A Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de
Galicia seguirá colaborando e afondando no desenvolvemento, seguimento e avaliación dos novos usos
tutelados que o Consello Interterritorial do Sistema
Nacional de Saúde decida pór en marcha. Ademais,
desde o Servizo Galego de Saúde poderase propor ao
Ministerio de Sanidade e Consumo a incorporación
de futuros usos tutelados na medida en que son un
mecanismo que pretende valorar certas técnicas ou
procedementos financiados polo sistema sanitario
público tratando de obter unha información obxectiva e contrastada sobre a súa seguridade, eficacia e eficiencia co fin de lograr as máximas garantías de calidade na súa aplicación aos usuarios do Sergas.
Dado o continuo aumento do número de procedementos ou novas técnicas a incorporar no sistema
sanitario a Consellería de Sanidade publicou a Orde
do 7 de xullo de 2003, pola que se regula a incorporación de novos procedementos, técnicas e outros
medios sanitarios ao Servicio Galego de Saúde, no
que a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Avalia-t
participa na avaliación do procedemento, cando a
importancia clínica así o aconselle, para poder anticipar os impactos derivados do seu uso, de acordo
coas probas científicas e as capacidades dos recursos existentes.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- Lei 16/2003, do 28 de maio, de cohesión e calidade do Sistema Nacional de Saúde
(Boletín Oficial del Estado número 128, do 29-05-03; suplemento en lingua galega
número 8, do 2-06-03).
- Orde da Consellería de Sanidade do 7 de xullo de 2003 pola que se establece o procedemento de incorporación ao Servizo Galego de Saúde de novos procedementos, técnicas e outros medios sanitarios (Diario Oficial de Galicia número 139, do 18-07-03).
- RD 63/1995, do 20 de xaneiro, sobre ordenación de prestacións sanitarias do Sistema Nacional de Saúde (Boletín Oficial del Estado número 35, do 10-02-95).
- López-Pardo y Pardo, E. A avaliación. Un paso máis cara á mellora da asistencia sanitaria. Revista Galega de Actualidade Sanitaria. 2001;1(1):44-47.
- Díaz de Torres, P. As prestacións sanitarias no Sistema Nacional de Saúde. Madrid:
Ministerio de Sanidade e Consumo. Unidade de Prestacións. 2002.
- Martín-Moreno, J.M. La evaluación de tecnologías sanitarias. En: Informe SESPAS
2002. Valencia; 2002. p.377-391.
- Acordo do Consello Interterritorial do 25 de outubro de 1999 sobre implantación
do uso tutelado de determinadas técnicas ou precedementos previo á súa aplicación xeneralizada no Sistema Nacional de Saúde. En: Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Saúde: Acordos adoptados en sesión plenaria. Abril 1987-Decembro 2000. Madrid: Ministerio de Sanidade e Consumo; 2001. p.337-343.
- Documento de Consenso do Grupo de Seguimento do Uso Tutelado, aprobado na
reunión do Consello Interterritorial do 18-12-00.
- Resolución da Secretaría Xeral de Sanidade, do 10 de xuño de 2003, pola que se dá
publicidade ao Convenio específico de colaboración entre o Servizo Galego de
Saúde e o Instituto de Saúde “Carlos III”para o desenvolvemento do uso tutelado de
técnicas e procedementos nas prestacións do Sistema Nacional de Saúde. (Boletín
Oficial del Estado número 156, do 1-07-03).
52
NOVAS TECNOLOXÍAS
informes breves
Revisados por L. Paz Valiñas e F. J. García Vega
Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Avalia-T
Implantes cocleares.
Efectividade terapéutica
e valoración de custos
Dispositivos de localización
mediante ecografía para
o acceso venoso central
O acceso a veas centrais (AVC) inserindo catéteres é unha práctica de
rutina en numerosas situacións clínicas, tanto de adultos coma de
nenos, e en casos de emerxencia (politraumatismos, insuficiencia cardíaca, shock, etc.), ou de maneira electiva (administración de antibióticos,
quimioterápicos, nutrición parenteral total, hemodiálise, cateterismos
cardíacos, etc.). Para conseguir o AVC pódense utilizar diferentes localizacións, sendo as máis comúns as veas xugular interna (VXI), subclavia
(VS), femoral (VF) ou veas de membros superiores (mediante catéteres
centrais de inserción periférica). A elección dunha ou otra ruta de acceso depende de diversidade de factores (dispoñibilidade, habilidade,
situación clínica, etc.). Normalmente utilízase o sistema de localización
de referencias anatómicas, realizando a punción “a cegas”, ou cun acceso cirúrxico. En ocasións utilízase como referencia a palpación das arterias veciñas. Esta técnica require dunha aprendizaxe e experiencia que
non teñen todos os médicos dos hospitais. Expertos na técnica conseguen a abordaxe venosa con poucas complicacións, tales como a punción arterial ou o pneumotórax. Porén, na literatura encóntranse publicados ata un 35% de complicacións coas importantes implicacións clínicas e económicas que isto supón.
A experiencia dos radiólogos suxire que o AVC se pode realizar rapidamente e de forma segura utilizando dispositivos de localización ultrasónicos (DLU). A Health Technology Assessment do Reino Unido publicou o ano 2003 unha revisión sistemática que inclúe unha avaliación
económica para comprobar a eficacia clínica e custo-eficacia destes
ecógrafos para a localización dos accesos venosos centrais. Incluíronse
20 ensaios clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban os AVC utilizando ecógrafos bidimensionais (2-D) ou Doppler, cos que se realizaban mediante punción tradicional ou exposición cirúrxica. Incluíronse
estudos das principais abordaxes (VXI, VS, VF) en adultos. En nenos, 3
ECA analizaron as insercións dos catéteres na VXI. As medidas de resultados analizadas foron o número de abordaxes falidas, número de complicacións, risco de fallo do primeiro intento, número de intentos ata a
cateterización correcta, número de cateterizacións no segundo intento
e frecuencia de éxito despois do fallo polo método alternativo (nos
casos en que se incorporou un deseño transversal). Os resultados son
máis favorables para as insercións de catéteres que utilizaron ecógrafos
2-D fronte ao Doppler. As conclusións tanto da análise clínica como da
económica foron que existe un coñecemento científico suficiente para
recomendar a utilización de DLU de modalidade 2-D para guiar o AVC,
particularmente no acceso de VXI, tanto en adultos coma en nenos.
Non se descarta a utilización dos dispositivos noutras vías de acceso. En
situacións de emerxencia, onde non se pode atrasar a cateterización,
seguiríase utilizando a técnica clásica cega de referencias anatómicas.
Porén, é importante que se adestren equipos especializados no manexo dos DLU, pola súa sinxeleza e seguridade, sempre sen esquecer os
outros métodos alternativos.
Os implantes cocleares son dispositivos que transforman os sons e ruídos do ambiente en enerxía
eléctrica capaz de actuar sobre as aferencias do
nervio coclear e desencadear unha sensación auditiva no individuo. Existen diferentes tipos de
implantes dependendo da súa localización, do
número de canles, da forma de tratar o sinal sonoro, do tipo de electrodos, do método de estimulación e da forma de transmisión dos sinais a nivel da
pel. Todos eles presentan vantaxes e inconvenientes, sendo a estimulación multicanle-intracoclear a
que produce unha maior capacidade de comprensión da palabra falada. Malia isto, os implantes
cocleares non restauran ou conseguen una audición normal nas persoas xordas, pero permítenlles
establecer contacto co ambiente acústico e obter
beneficios nas súas relacións sociais.
No ano 2003, a Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias (AETS) de Madrid realizou unha revisión sistemática na que se avalía se esta técnica
proporciona algún beneficio para o suxeito
implantado e se resulta custo-efectiva. Conclúe
que a experiencia alcanzada con esta tecnoloxía
amosa uns resultados moi satisfactorios naqueles
pacientes para os cales se recomenda está técnica.
Emporiso, non debe de subestimarse a necesidade
dos recursos e do persoal cualificado para podela
realizar con éxito.
Con respecto aos datos obtidos dos diferentes
estudos sobre custos e calidade de vida relacionada coa saúde, demostran o seu custo-utilidade e
colocan esta tecnoloxía entre as custo-efectivas
cun custo por anos de vida axustados por calidade
(AVAC) inferior a 17.000-25.000 $.
En canto aos riscos, ademais de presentar os inherentes a toda intervención cirúrxica, comporta os
asociados á inserción dun obxecto estraño,sendo os
máis frecuentes a infección ou necrose e a erosión
da parede posterior do conduto auditivo externo. A
taxa de complicacións maiores sitúase en torno ao
5%. Para previr o desenvolvemento de meninxite
recoméndase a vacinación de forma rutineira.
Finalmente, considérase conveniente realizar
ensaios clínicos controlados que comparen esta
técnica xunto con rehabilitación fronte ao tratamento con audífonos e técnicas rehabilitadoras.Por
outro lado, tamén se debería levar a cabo a avaliación das diferentes alternativas dentro dos propios
programas de rehabilitación, particularmente en
canto á duración, frecuencia, intensidade e natureza das súas actividades.
Bibliografía
Bibliografía
Agencia de Evaluación de Tecnoloxías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud Carlos III-Ministerio de Sanidad y Consumo
Informe de Evaluación nº 37, “implantes cocleares: actualización y revisión de estudios
coste-utilidad”
Madrid: AETS- Instituto de Salud Carlos III, Julio de 2003.
Calvert N, Hinde D, McWilliams RG, Thomas SM, Beverly C, Davidson A. The effectiveness and cost-effectiveness of ultrasound
locating devices for central venous access: a systematic review
and economic evaluation.
Health Technol Assess 2003;7(12).
53
SECCIÓN ABERTA
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
AA. Martínez Ques
Enfermero. Licenciado en Derecho
Unidad de Cuidados Intensivos. Complexo Hospitalario de Ourense
C/ Ramón Puga, 54
32005 OURENSE
Ángel. Alfredo. Martínez.Ques@ sergas.es
Aspectos legales y prácticos
Resumen
La importancia de la actividad enfermera en el
ámbito asistencial ha sido corroborada con la
reciente promulgación de la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.
La Ley reseñada articula los registros de enfermería en el seno de la historia clínica haciéndoles
participes de las mismas propiedades y características que esta. La novedad de esta normativa
es el respaldo a la esencia de la labor enfermera,
manifestado en su rol autónomo, y desarrollado a
través de proceso de atención de enfermería. El
objetivo del presente trabajo es analizar la nueva
normativa y su implicación sobre la práctica
enfermera y el proceso de registro, a la vez que se
formulan algunas reglas necesarias en la elaboración de unos registros de calidad.
54
Introducción
La importancia de la actividad enfermera en el ámbito
asistencial ha sido corroborada con la reciente promulgación de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Algunas leyes autonómicas que antecedieron a esta
ley, ya regularon sobre esta misma materia, entre las que
podemos citar por proximidad la Ley del Parlamento de
Galicia núm. 3/2001, de 28 de mayo, de normas reguladoras del consentimiento informado y de la historia clínica
de los pacientes. Todas estas leyes desarrollan el derecho
a la protección de la salud establecido en el artículo 43 de
la Constitución española y subrayan la relevancia que tienen los derechos de los pacientes como núcleo de la relación asistencial. Si bien la Ley General de Sanidad en el
año 1986 enumeraba como uno de los derechos de los
usuarios de los servicios sanitarios el derecho a la constancia por escrito de todo su proceso, no establecía el con-
SECCIÓN ABERTA
opinión opinión opinión
de los registros de Enfermería
tenido que debería tener la historia clínica. En presencia
de esta laguna legal cada autonomía e incluso cada centro adaptó el contenido de la historia clínica de forma
variable, siendo la documentación generada por la actividad de enfermería, por lo general, poco reconocida y a
veces olvidada. La nueva ley ofrece una adaptación de la
Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones
sanitarias.
La ley reseñada articula los registros de enfermería en el
seno de la historia clínica haciéndoles participes de las
mismas propiedades y características que esta. A la vez,
les reconoce unos perfiles diferenciados siempre dentro
de la estructura unitaria de la historia clínica a la que sirven. Tal singularidad ofrece unos aspectos legales que el
personal de enfermería debe conocer y con los que debe
estar familiarizado. Sin olvidar, claro esta, los aspectos éti-
cos, que conjuntamente regirán su conducta profesional.
El objetivo del presente trabajo es analizar la nueva normativa y su implicación sobre la práctica enfermera y el
proceso de registro, a la vez que se formulan algunas
reglas necesarias en la elaboración de unos registros de
calidad.
Los registros de enfermería son el soporte documental
donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente a una persona concreta, tratamiento recibido y de su evolución. Los registros además de
reflejar la intervención realizada, ponen de manifiesto el
adecuado cumplimiento de los deberes profesionales, de
lo que se infiere su importancia probatoria en las posibles
y cada vez más frecuentes reclamaciones por responsabilidad sanitaria. Además de la finalidad asistencial y jurídicolegal han de servir a otros fines como el de análisis de la
calidad asistencial, el docente- investigador, el de gestión, y
por último el análisis estadístico.
55
SECCIÓN ABERTA
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Contenido de la historia clínica
La Ley 41/2002 da una definición legal de la historia clínica
presentándola como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier
índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente
a lo largo del proceso asistencial”.
El artículo 15 de este texto normativo regula el contenido
de la historia clínica de cada paciente.
“Incorporará,- establece su apartado primero-, la información que se considere trascendental para el conocimiento
veraz y actualizado del estado de salud del paciente”.
El contenido mínimo viene regulado en el apartado segundo (Cuadro 1), siendo los apartados específicos de enfermería los siguientes:
“m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería
n) la aplicación terapéutica de enfermería
ñ) el gráfico de constantes”
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
ñ)
o)
La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
La autorización de ingreso
El informe de urgencia
La anamnésis y la exploración física
La evolución
Las órdenes médicas
La hoja de interconsulta
Los informes de exploraciones complementarias
El consentimiento informado
El informe de anestesia
El informe de quirófano o de registro del parto
El informe de anatomía patológica
La evolución y planificación de cuidados de enfermería
La aplicación terapéutica de enfermería
El gráfico de constantes
El informe clínico de alta
Cuadro 1: Contenido mínimo de la Historia Clínica
La novedad de esta normativa es el respaldo a la esencia de
la labor enfermera, manifestado en su rol autónomo, y desarrollado a través de proceso de atención de enfermería. Lo
que caracteriza a una disciplina o profesión es la utilización
de una metodología propia para resolver los problemas
opinión opinión opinión
56
que son de su competencia. El proceso enfermero es el
método definitorio de la enfermería. En cuanto proceso
consta de unas etapas correlacionadas, dentro de las cuales
cabe nombrar la valoración y la planificación de cuidados.
Este esquema simple, lo reconoce la ley otorgándole un
carácter básico, esto es, como contenido mínimo y aplicable en todo el estado español, que deberá ser respetado
por las normativas autonómicas en base del principio de
igualdad ante la ley. Es exigible, dice la ley, en el caso de las
hojas de evolución y planificación de cuidados, en todo
proceso independientemente de que intervenga o no hospitalización. Por ello, es aplicable tanto en atención primaria como en especializada. Una actividad, la planificación de
cuidados de enfermería, consolidada en la práctica, que
recibe de esta manera su refrendo legal. Y lo hace en condiciones de plena igualdad, sin supeditarlo a otras fases del
proceso asistencial. Queda así implícita la idea de la historia clínica como resultado del trabajo de un equipo interdisciplinar y multidisciplinar durante el proceso asistencial
y puesto al servicio del paciente.
Elementos de los registros
enfermería
La plasmación de una actividad eminentemente intelectual en un soporte documental requiere de unas condiciones que le otorguen validez. Para ello deben concurrir una
serie de elementos que hacen que ese “registro” deba ser
considerado tal. Aparte de que el modelo o “formulario”
haya sido aprobado por la dirección del centro correspondiente cabe destacar como elementos esenciales de los
registros los siguientes:
A) Soporte, en cuanto “cosa” corporal (concepto jurídico
en el sentido de algo material o tangible) que puede ser
transportada. La ley habla de cuatro tipos, a saber, gráfico, audiovisual, informático y de cualquier otro tipo,
dejando una puerta abierta a la incorporación de nuevas tecnologías.
Ante todo, el soporte ha de garantizar su autenticidad,
integridad, seguridad y conservación, garantizando la
recuperación de la información.
SECCIÓN ABERTA
El soporte gráfico mediante papel ha sido el tradicional,
siendo el audiovisual su complemento. Más dudas
planteaba para el Derecho Sanitario la historia clínica
informatizada y la posibilidad legal de efectuar en este
soporte el tratamiento de los datos sobre la salud de las
personas, cuestión que se resuelve definitivamente con
esta ley. Y permite evitar en el futuro el mantenimiento
de la duplicidad de registros (gráfico e informático). La
admisión de tal variedad de soportes concuerda con
los preceptos de nuestra ley de ritos, la Ley de Enjuiciamiento Civil de 7 de enero de 2000, que en materia de
medios de prueba admisibles en Derecho contempla,
junto a los tradicionales:
"los medios de reproducción de la palabra, el sonido y la
imagen, así como los instrumentos que permiten archivar
y conocer o reproducir palabras, datos, cifras y operaciones matemáticas llevadas a cabo con fines contables o de
otra clase, relevantes para el proceso".
B) Contenido, como conjunto de datos que permiten el
conocimiento del estado de un determinado paciente,
como concreción de un conocimiento o de una intervención, que puede tener consecuencias jurídicas. La
propia definición legal de historia clínica nos da una
pista al hablar de “datos, valoraciones e informaciones”.
La información recogida del paciente y registrada
puede ser clasificada en datos objetivos y subjetivos.
Los primeros son cuantificables y mensurables mientras que los segundos se refieren a ideas, sentimientos,
emociones y percepciones, de más difícil cuantificación
y medida, obteniéndose a partir de las propias declaraciones del paciente.
C) Forma. Con ella se hace referencia al modo en que se
exterioriza el contenido, cosa diferente del soporte que
lo sustenta. Así el contenido se puede representar por
escritura (que a su vez puede ser manuscrita, mecanografiada, taquigrafiada) o bien por imagen (piénsese
por ejemplo en radiografías, ecografías y un sinfín de
posibilidades).
D) Autoría. La realización de los registros es responsabilidad de los profesionales intervinientes en la asistencia directa del paciente. La ley recalca la necesidad de la identificación de los profesionales que
intervienen (artículo 14). El modo en el que se esta-
blece la autoría suele ser la firma. Esta cuestión trasladada al terreno informático ha planteado ciertas
dificultades que trata de solventar la reciente Ley
59/2003, de 19 de diciembre, de firma electrónica.
Esta ley se promulga para reforzar el marco jurídico
existente incorporando a su texto algunas novedades respecto del Real Decreto Ley 14/1999, que regulaba sobre la misma materia. Conforme a esta Ley la
firma electrónica es el conjunto de datos en forma
electrónica que pueden ser utilizados como medio
de identificación del firmante. Tiene el mismo valor
que la firma manuscrita en relación con los datos
consignados en papel. La asunción de la responsabilidad por el trabajo realizado exige en buena lógica y
como norma de buena práctica no delegar la cumplimentación del registro.
E) Fecha. La inclusión de la fecha en un documento o en
un registro también tiene un sentido jurídico. En este
caso, la fecha es contemplada por la ley en dos momentos: en cuanto al tiempo de custodia y en cuanto al
deber de los profesionales de mantener una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial. Los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica como minímo cinco años
contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Por otra parte el factor tiempo debe ser tenido en cuenta a
la hora de la realización del registro. Los registros deben
realizarse de forma simultánea a la asistencia (la coetaniedad impide registrar los procedimientos antes de realizarlos permitiendo el conocimiento actualizado del estado de
salud de paciente). El registro de los datos una vez finalizada la intervención es un arma eficaz para la prevención del
olvido.
En ausencia de estos elementos citados el registro pierde
eficacia, lo que en ocasiones obliga a su autor a justificar su
actuación con otros medios de prueba. Hay que recordar
que unos registros incompletos, inducen a pensar en unos
cuidados incompletos. La máxima jurídica “quod non est in
acta non est in mundo” (lo no documentado no existe),
tiene su traducción en la conocida regla de experiencia “lo
que no esta escrito no está hecho”.
Aspectos legales y prácticos
de los registros de Enfermería
57
SECCIÓN ABERTA
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
La bibliografía consultada es rica en recomendaciones o
reglas para cumplimentar los registros de forma adecuada.
Las más significativas de esas reglas son:
tales como las técnicas de reproducción asistida humana,
los procesos de extracción y donación de órganos, protocolización de ensayos clínicos y proyectos de investigación
médica, entre otros.
A. Legibilidad y claridad. Evitar abreviaturas, cuidar las expresiones, utilizar términos normalizados.
Estas no son las únicas obligaciones que enumera la ley. A
lo largo de su articulado se muestran otras no menos
importantes como son el deber de custodia de la documentación o el deber de secreto. Estas obligaciones se
corresponden con los derechos de información de los
pacientes o el derecho a la confidencialidad de los datos
personales en materia de salud. Con ello se produce una
adaptación a la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de
Datos de Carácter Personal, en garantía de la confidencialidad. En términos parecidos se formula la enumeración de
deberes de los profesionales comprendida en el artículo 19
de la ley 55/2003 del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Por último, cabe añadir la obligación de cooperar en la creación y el mantenimiento de
una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes (art. 17.3), lo que va a posibilitar la continuidad de los cuidados prestados.
B. Objetividad, registrar ajustándose a los hechos,
evitando los juicios, opiniones e interpretaciones subjetivas.
C. Exactitud, constando la fecha, hora y firma de
su autor.
D. Simultaneidad: los registros deben realizarse
de forma simultánea a la asistencia. Evitar registrar los procedimientos antes de realizarlos. Ello
permitirá el conocimiento actualizado del estado de salud de paciente.
E. Precisión. Las anotaciones deben ser precisas,
completas y fidedignas.
Obligaciones de registro
contenidas en la ley
El artículo 23 enumera las principales obligaciones de los
profesionales en materia de registros al señalar que “los
profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de
cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas
y demás documentación asistencial o administrativa, que
guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”. Este deber de cumplimentación conlleva la
obligación de identificarse en las anotaciones realizadas.
Este artículo, para algunos autores reiterativo, lleva el título de obligaciones profesionales de información técnica,
estadística y administrativa reforzando la idea del registro
de la actividad en cuanto obligación legal.
Dicha obligación de registro alcanza también a aquellos
ámbitos sanitarios regulados por normativas especiales,
opinión opinión opinión
58
El registro como medio de prueba
La prueba es el conjunto de operaciones por medio de las
que se trata de obtener la convicción psicológica del juzgador respecto de unos datos determinados. La convicción se
presenta como una medida psicológica de la certeza, certeza moral, ya que la certeza absoluta es más propia de ciencias exactas.
Los datos extraídos de los registros hacen prueba frente a sus
autores de las declaraciones que contienen. La prueba contenida en los documentos tiene igual fuerza probatoria, según
la jurisprudencia superior, que otros medios, como pueden
ser la prueba de testigos o la de peritos, entre otras. Se constituye, por tanto, en un testimonio documental de ratificación
de declaraciones sobre actos conducta profesional. Por tanto,
cuanto más completos y claros sean los registros menos
dudas ofrecen acerca de una actuación descuidada.
El acceso a la historia clínica y a su contenido con fines judiciales, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de
Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley
14/1986, General de Sanidad, con la regla de preservar el
SECCIÓN ABERTA
anonimato separando los datos de identificación personal
del paciente de los datos de carácter asistencial. En los casos
de investigación judicial se estará a lo que dispongan los
jueces y tribunales si se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales.
Referencias bibliográficas
La existencia de registros en soporte distinto del papel,
caso de la historia clínica informatizada, puede plantear
alguna dificultad de acceso con fines judiciales, cuestión
esta que debe resolverse mediante la utilización de otro
tipo de medios probatorios, ya sea el reconocimiento judicial o bien el informe pericial.
- Montero Aroca, Juan. La prueba en el proceso civil.
2ª edición. Editorial civitas 1998. Texto.
- Ramos Martín-Vegue, Arturo J. La ley de información y documentación clínica: análisis, aspectos
prácticos y novedades. Actualidad del Derecho
Sanitario/ nº 88. Noviembre 2002: 803-815. Informe
- BOE 15 de noviembre 2002 (núm. 274); Ley
41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- DOGA 8 junio 2001 (núm. 111); Ley 28 de mayo
2001, Núm. 3/2001, de Normas reguladoras del consentimiento informado y de la Historia Clínica.
- Girabent Careta, Carme. Elaboración de un sistema
de registros de enfermería: aspectos legales y éticos.
Todo Hospital/138. Julio-Agosto 1997; 51-55. Artículo.
- Corral Leal, Cristóbal. Registra... ¡Que algo queda!
Enferm Docente. 2001 ene-abr; 71:2-3 Editorial.
Conclusiones
La realización correcta de los registros, puede ser nuestra
mejor defensa ante un problema legal. La ley de información y documentación clínica, lejos de pretender convertir el texto en una declaración de buenas intenciones
hace una apuesta decidida por la defensa de los derechos
de los pacientes. Y establece un principio básico que
merece ser transcrito íntegramente: “La dignidad de la
persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad
y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a
obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica”.
Con esta ley termina la indefinición legal acerca del contenido de la historia clínica y coloca al proceso enfermero en
el lugar que le corresponde, como elemento necesario e
imprescindible en la relación asistencial. Algo que la práctica cotidiana había convertido tiempo atrás en una realidad
consolidada. En definitiva el punto final del proceso asistencial es el registro de lo realizado, entendido como
garantía real del derecho a la protección de la salud que
reconoce la Constitución.
- Benavent Garcés, M Amparo y Leal Cercós, MI. Los
registros de enfermería: consideraciones éticolegales. Cuad Bioética. 2000 ene-mar; XI(41):125126. Resumen.
- Bergerson, Stephen R. Más sobre los aspectos legales de los registros de enfermería. Nursing. 1988
nov; 6(9):21-26. Artículo de revisión.
- Eggland, Ellen Thomas. Lo que debe y no debe
registrar. Nursing. 1994 abr; 12(4):68. Protocolo y
pautas de actuación.
- Fernández Angulo, MM. Registros de enfermería.
Enferm Científ. 1999 may-jun; 206-207:20-22. Artículo de revisión.
- Gutiérrez, G. Aspectos legales de los registros de
enfermería. Enferm Clínica. 1993 ene-feb; 3(1):2124. Artículo.
- Iyer, Patricia W. Nuevas tendencias en los registros
de enfermería. Nursing. 1991 nov; 9(9):42-45. Artículo de revisión.
- Iyer, Patricia W.Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992 mar;
10(3):40-44. Protocolo y pautas de actuación.
- Rodríguez-Arias Espinosa, Carmen M Rojo Durán,
Rosa M Gajardo Barrena, M José Cordero Padilla, M
Jesús Tamayo Cerrato, Manuela Masero García, M
Luisa Tena García, M Isabel Ramos Iglesias, M Concepción Suesta Guillén, Modesta Castela González,
Francisca y Bueno Lucas, M Belén. Responsabilidades en los cuidados enfermeros: la información
nuestra mejor arma. Enferm Científ. 1996 may-jun;
170-171:12-14. Comentario.
- BOE 20 diciembre 2003 (núm. 304): Ley 59/2003 de
19 de diciembre de firma electrónica.
- Domínguez Luelmo, Andrés. Derecho Sanitario y
responsabilidad médica (Comentarios a la ley
41/2002, de 14 de noviembre, sobre derechos del
paciente, información y documentación clínica). 1ª
edición. 2003. Editorial Lex Nova. Texto.
Aspectos legales y prácticos
de los registros de Enfermería
59
UN DÍA CON...
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Ángeles naceu en Marín (Pontevedra). Os seus primeiros estudos realizounos no colexio Inmaculada de Marín e no instituto
feminino de Pontevedra. Cursou os estudos de enfermería na
recoñecida Escola de Enfermería de Valdecilla, en Santander.
Nos primeiros anos e despois de finalizados os estudos de enfermería, comeza a traballar durante un tempo nun centro privado
de Pontevedra e despois no Hospital Provincial. Contra finais de
1974 incorpórase á área pediátrica do Hospital “Juan Canalejo”,
primeiro como enfermeira e despois como supervisora da Unidade de Lactantes. Durante dous anos foi subdirectora de Enfermería do Hospital “Teresa Herrera” e na actualidade continúa
como supervisora da Unidade de Lactantes do mencionado centro.Durante un ano foi profesora na Escola Universitaria de Enfermería da Coruña.
As súas afeccións son camiñar e nadar, que simultanea coa lectura e co tempo compartido coa súa familia.
Ángeles é unha persoa profesionalmente inquieta, cun concepto moi alto da súa profesión e cunha disposición admirable no desenvolvemento profesional e persoal. Cre e practica
os valores e a filosofía da enfermería, sempre disposta a participar e a compartir os seus coñocementos e formas de pensar
da profesión, e participa en proxectos de traballo para o desenvolvemento da profesión, como o proxecto NIPE. Eu sei
tamén, aínda que non o di, que tivo varios recoñocementos
aos traballos científicos presentados en foros científicos e
cando nos vemos, de cando en vez, non coa asiduidade que
me gustaría, sempre me sorprende. Nun dos últimos encontros que tivemos contoume que agora está a facer o segundo
ciclo de enfermería na Universidade de Alacante, o que resulta admirable. Compatibilizalo coa vida persoal e laboral require dunha gran dose de entusiasmo e ilusión, aínda que ás
veces percibo nela un certo baixón, que é momentáneo pois a
súa fortaleza como persoa axúdaa a remontar eses momentos.
Así é como vexo a Ángeles Ferrer
E. Touriño
Angeles Ferrer Pardavila
Supervisora da Unidade de Lactantes do Hospital
“Teresa Herrera” do C.H.U.“Juan Canalejo” da Coruña
60
UN DÍA CON...
¿Como te defines?
Non é doado emitir un xuízo sobre un mesmo; non obstante, fareino. Son unha persoa comprometida co seu traballo, tenaz e firme defensora daqueles principios en que
creo e quero. No plano persoal, posiblemente son unha
persoa seria e isto en ocasións non se entende debidamente no ambiente que me rodea.
Sei que es unha persoa que ten moitas inquietudes
profesionais ¿que fas nestes momentos?
Como xa che comentei, estou a realizar o segundo ciclo
dos estudos de enfermería. Á parte disto sempre procuro
estar facendo algo relacionado coa miña profesión: a publicación dalgún traballo; a preparación dalgunha comunicación ou relatorio para congresos, etc. Nestes momentos,
xunto con outras compañeiras e como é habitual, estamos
a preparar unha comunicación que nos gustaría presentar
no Congreso Internacional de Diagnósticos de Enfermería.
¿Enfermeira ou supervisora?
Ante todo son enfermeira, aínda que a supervisión é un
cargo que desenvolvo con agrado; gústame realizar a xestión de coidados e de recursos.
¿Por que a túa orientación cara a este campo da xestión? ¿Este posto implica sentimentos de soidade?
Considero que a resposta está ligada coa anterior: a xestión
gústame, xa que me permite desenvolver e levar a cabo a
profesión de enfermería en todas as súas facetas.
En canto ao concepto coñecido como soidade do mando, é
algo que eu, afortunadamente, só experimentei en momentos moi puntuais, xa que a maior parte do tempo me sentín
ben e satisfeita co desempeño desta función, e aínda que
son moitos anos exercendo esta faceta, a ilusión continúa
sendo un gran estímulo para a miña motivación persoal.
Fálame da túa experiencia cos nenos enfermos
Considero que é unha das mellores experiencias da miña vida.
Os nenos fálanche e ensínanche simplemente coa súa mirada.
¿Que facedes para que os nenos se sintan o mellor
posible cando están no hospital?
Entendo que hai que estar atento a todas as necesidades do
neno, xa que desde o momento en que ingresa no hospital
estamos transgredindo o seu hábitat ou medio natural (casa,
familia, xogos, amigos, etc.), razón pola cal o equipo de coidados deberemos prestar especial atención ás súas reaccións
para tratar de minimizar o impacto que indubidablemente se
produce.Actualmente a metodoloxía que seguimos contempla estas facetas cando planificamos os seus coidados. Ademais de todo isto, o hospital conta cun programa de animación hospitalaria coordinado por enfermeiras, traballadoras
sociais, médicos e mestras. Chámase Grupo Hospilandia e a
través del e coa axuda de voluntarios externos, todos os días
da semana se programan actividades que axudan a encher
os tempos libres que o neno ten no hospital (“contacontos”,
”os doutores sorriso” e outros xogos e actividades).
¿Facilítanos aos adultos sentirnos mellor se levamos o
“ser” neno dentro ou, polo contrario, prexudícanos?
¿que opinas?
Non nos prexudica nunca aos adultos, en determinados
momentos ou circunstancias, conectar con esa parte do
“noso neno”. Axúdanos a pórnos nunha situación que,
como adultos, sería dificilmente entendible, e nesta situación volvémonos espontáneos, alegres, creativos, etc.
¿Que che suxiren as palabras solidariedade, amizade,
equidade?
Solidariedade, estar aí en momentos determinados e, sobre
todo, cando os demais o precisan; amizade, fidelidade simplemente; a equidade, capacidade de ser xusto a pesar das
circunstancias do momento.
¿É necesario exercer a humildade ou pódese confundir
coa submisión?
Na vida non hai que exercer de humilde nin de submiso,
hai que ir camiñando con ideas claras cara a aquilo no que
cremos.
¿O teu pensamento sobre a desmotivación?
A motivación está nun mesmo e a desmotivación é o que
nos serve de argumento para non asumirmos as nosas responsabilidades, aínda en circunstancias desfavorables. Se
queremos sempre poderemos atopar argumentos para
automotivarnos.
Valores na sociedade ¿como o ves?
Na miña opinión, estamos nunha sociedade demasiado
materializada. Os valores tradicionais teñen cada vez
menor peso; non obstante, non deixa de ser unha definición xeneralista porque afortunadamente existen persoas
que priorizan valores como o respecto, a solidariedade, a
xustiza, etc.
¿Como ves as relacións interprofesionais e interpersoais?
Considero que todo tipo de traballo se debe realizar en
equipo. Para iso, cómpre que as relacións, tanto persoais
como profesionais, sexan fluídas. A comunicación intergrupo ten que circular tanto cara arriba como cara abaixo. Doutro modo dificilmente se poderán acadar os obxectivos.
¿Que opinas da competitividade?
Entendo que é boa e necesaria para acadar maiores logros
profesionais.
¿Teñen cabida nesta sociedade tan competitiva as persoas sensibles?
Si, a sensibilidade non é sinónimo de debilidade; unha persoa pode ser sensible e altamente competitiva, sempre que
teña claro cales son os seus valores e obxectivos.
¿Dirixir persoas é arte?
Si, creo que hai que ter algo de artista para saír de determinadas situacións, é máis un tema de liderado.
Cambios na profesión de enfermería ¿como o ves?
Na actualidade a profesión de enfermería foise adaptando
ás novas necesidades ou requirimentos da sociedade. Isto
supuxo que dun sistema de coidados orientado ás enfermidades se pasase a outro no que se destaca ou prioriza a
prevención e promoción da saúde, o que comporta a asunción de novas responsabilidades e que o traballo se desenvolva formando parte de grupos multidisciplinarios.
61
FEGAS INFORMA
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
cursos abril - xuño
lugar
Curso de metodoloxía da investigación científica en ciencias da saúde. Nivel básico.
9º curso de codificación clínica coa clasificación internacional de enfermidades, 9ª
revisión modificación clínica (CIE 9º MC)
Coordinación médica de urxencias
A xestión da dor
Coidados de enfermería en saúde mental
Mantemento hixiénico-sanitario de instalacións de risco fronte á legionella
Xornada: saúde pública, os sistemas de información como ferramenta estratéxica para
a xestión.
Curso de diplomado en planificación sanitaria
Curso de formación para profesionais de drogodependencias en réxime residencial e
semirresidencial
Formador de formadores
Aspectos técnico-legais e éticos da pericia en saúde mental
Adestramento en counselling para persoal socio-sanitario en relación coa infección
polo VIH/sida.
Curso de sistemas de información de análises complexas da lista de espera
Criterios normalizados do Sisinfo. Manexo da ferramenta de análise
Guías de práctica clínica para facultativos e enfermería
Catástrofes e mútiples víctimas
Infección nosocomial
Sistemas de información en atención primaria
Formación hixiénico-sanitaria dirixido a profesionais do coidado e estética corporal:
"tatuaxe, piercing e electrólese"
¿Como conseguir xestionar e controlar proxectos europeos?
Diplomado en enfermería de empresa
Consello en lactancia materna
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Hospital do Meixoeiro
Complexo Hospitalario de Ourense
Palacio de Congresos e Exposición de
Galicia. Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Santiago de Compostela
Vilagarcía de Arousa
Verín
Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago
Santiago de Compostela
Vigo
Santiago de Compostela
Lugo
Palacio de Congresos e Exposicións de
Galicia. Santiago de Compostela.
Hospital Comarcal de Monforte
Comunicación e relación co enfermo e os seus familiares
Santiago de Compostela
Seminario sobre a xestión do SAPI
Obradoiro para a elaboración de guías de diagnóstico e tratamento das enfermidades Santiago de Compostela
endócrinas e metabólicas en período neonatal
Santiago de Compostela
Programas de interconsulta e enlace. Tendencias actuais
Santiago de Compostela
Obradoiro de abrochos de enfermidades de orixe alimentaria
Santiago de Compostela
Representación gráfica e estatística: unha ferramenta na xestión de calidade
Vilagarcía de Arousa
Prevención e tratamento de úlceras por presión
Complexo Hospitalario Universitario
Bioética asistencial
Juan Canalejo
Centralizado
Control do tratamento anticoagulante oral dende atención primaria.
Santiago de Compostela
Guías de práctica clínica
Santiago de Compostela
Hemodoazón e dereito
Xerencia de Atención Primaria de Santiago
A información e a documentación clínica en atención primaria: o consentimento
informado e a historia clínica
Complexo Hospitalario Universitario de
Almacéns centrais e periféricos de centros sanitarios
Santiago
Palacio de Congresos e Exposicións de
Coñecementos xerais sobre patoloxía da cavidade oral
Galicia. Santiago de Compostela.
Santiago de Compostela
Curso de xestión de proxectos
Burela, Lugo, Ferrol
Curso de cardioloxía para facultativos de atención primaria
Complexo Hospitalario Universitario de
Probas de benestar fetal intraparto
Santiago
A atención o usuario sociosanitario
Santiago de Compostela
Se desexa máis información sobre os cursos,
62
consulte a páxina web da Escola. www.fegas.es
FEGAS INFORMA
A FEGAS organizou a
Responsables de Formación
en Saúde Pública e Administración Sanitaria
do Estado e das Comunidades Autónomas
V Reunión de
Convocada polo Instituto de Saúde Carlos III do Ministerio
de Sanidade e Consumo e organizada pola FEGAS, celebrouse no Hostal dos Reis Católicos os días 19 e 20 de
febreiro de 2004 a V Reunión de Responsables de Formación en Saúde Pública e Administración Sanitaria do Estado
e da inmensa maioría das comunidades autónomas.
En dito foro, participaron os responsables de formación
continua en materia de saúde pública e administración
sanitaria do Estado e das comunidades autónomas.
A xuntanza foi inaugurada por Manuel Silva Romero, secretario xeral da Consellería de Sanidade e do SERGAS, que
resaltou o papel desenvolvido pola FEGAS desde a súa creación no ano 1998, e debullou as súas liñas estratégicas de
actuación, entre as que destacou:
- A dobre concepción da Escola como un instrumento
de execución das políticas e estratexias da Consellería de Sanidade e do SERGAS e de satisfacción das
demandas de formación dos profesionais ó seu servizo, coñecidas a través de estudos de necesidades
de formación.
- A descentralización territorial das súas actividades.
- A multiplicidade de colectivos profesionais ós que
dirixe a súa actividade.
- A potenciación e fortalecemento dun sistema de
avaliación das súas actividades polos participantes.
- A ausencia de profesorado fixo de cadro de persoal.
- A diversa procedencia dos seus recursos económicos e,
- A colaboración con outras institucións públicas e privadas.
Na primeira sesión, Javier Bouzada Romero, director da
FEGAS, presentou o informe sobre as diferentes estruturas
administrativas que existen, resaltando a multiplicidade de
solucións acadadas polas distintas CC.AA, así como a variada carteira de servizos que se ofrecen.
Así, contan con institucións dotadas de personalidade xurídica propia para a provisión de formación continua no eido
sanitario as seguintes Comunidades: Aragón- Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-, Castilla-León- Fundación
Instituto de Estudios de Ciencias de la Salud de Castilla y
León-, Galicia- Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria- e Madrid- Agencia Laín Entralgo para
la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios-.
Pola contra, outras comunidades xestionan a formación
continua dende unidades administrativas do propio Servizo de Saúde como é o caso de Asturias, Castilla-La Mancha-
Instituto de Ciencias de la Salud de Castilla-La Mancha- Ciudad Autónoma de Ceuta, Euskadi, Extremadura- Escuela de
Estudios de Ciencias de la Salud-, Murcia, Navarra e ValenciaEscuela Valenciana de Estudios de la Salud (EVES)-.
Por último, existen fórmulas mixtas como na comunidade
autónoma de Andalucía-Escuela Andaluza de Salud Pública
(EASP)- e unidades do Servicio Andaluz de Salud, ou a
Escuela Nacional de Sanidad que depende do Instituto de
Saúde Carlos III do Ministerio de Sanidade e Consumo.
Ó longo da reunión púxose de manifesto que, con idependencia, da solución organizativa adoptada en cada Comunidad, existen problemas comúns entre todos os implicados
no proceso formativo, creándose sete liñas de traballo das
que en futuras reunións iranse adoptando os acordos e
solucións que se propoñan. Estas liñas son as seguintes:
- Mapa completo da oferta formativa, estrutura administrativa e carteira de servizos.
- Páxina Web e cooperación internacional.
- Homologación e acreditación.
- Análise da situación legal: LCC, LOPS, Estatuto marco
e disposicións que as desenvolverán.
- Xestión da calidade do proceso de formación.
- Formación “On-Line” e por último,
- Bibliotecas e hemerotecas.
A reunión foi clausurada polo conselleiro de Sanidade, José
Mª Hernández Cochón, quen manifestou que a formación
continua se institucionalizou nos textos legais promulgados o pasado ano 20003 (Lei de cohesión e calidade; Lei de
ordenación das profesión sanitarias e Estatuto marco do
persoal estatutario) así como na recente Lei de ordenación
sanitaria de Galicia (LOSGA), resaltando que “a formación
continuada é unha preocupación amplamente sentida
polos profesionais, pero tamén é unha necesidade demandada por unha poboación que cada día require, con máis
intensidade, novas e mellores exploracións, novos e mellores tratamentos, diagnósticos precisos, así como un longo
etcétera de requirimentos sanitarios, acordes cuns, tamén
cada vez máis, estritos niveis de calidade.
Todo isto esixe, polo tanto, unha exquisita preparación e formación dos profesionais encargados de levalos a cabo e
unha nova cultura organizativa de xestión que busque fórmulas audaces á vez que efectivas”; rematando a súa intervención manifestando que “a formación non é un gasto,
senón o mellor investimento que en sanidade pode facerse”.
63
SE AINDA CHE QUEDA TEMPO
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Publicacións
da Consellería de Sanidade
e do Servizo Galego
de Saúde(
)
Teledermatología, store-and-forward (publicación electrónica)
A teledermatoloxía (TD) do tipo Store-and-Forward (S&F) fai referencia á realización e almacenaxe informática de imaxes dixitais ou fotografías de lesións dermatolóxicas, e o seu posterior envío, utilizando o sistema do correo
electrónico ou outro, coa finalidade de que un
dermatólogo realice o diagnóstico desas
lesións. É unha modalidade en diferido ou asíncrona. Os obxectivos do informe son: 1.- Avaliar a concordancia diagnóstica do sistema de
TD do tipo S&F fronte á consulta tradicional; 2.Avaliar a exactitude dos diagnósticos realizados mediante visualización de imaxes de TD
S&F e os resultados anatomopatolóxicos das
biopsias; e 3.- Determinar o grao de satisfacción dos pacientes e médicos con respecto a
este sistema de TD. A realización do informe
baseouse nunha busca exhaustiva da información publicada na literatura científica referente
ao tema da TD da S&F. Tras aplicar os criterios
de inclusión, seleccionáronse 28 traballos para
64
a súa avaliación. Analízanse 1 informe de avaliación, 3 revisións sistemáticas, 6 ensaios clínicos aleatorios e 18 estudos primarios. A maioría dos estudos son de concordancia. Os resultados amosan unha variabilidade en canto á
concordancia diagnóstica do 51% duns estudos, ao 100% doutros. En canto á exactitude
diagnóstica, a variabilidade oscila entre o 31%
duns traballos e o 90,7% doutros. Nos estudos
de satisfacción tanto de médicos como de
pacientes que utilizaron a teledermatoloxía
encóntrase altos niveis de satisfacción. A TD
mediante o sistema de fotografías dixitais é
unha técnica útil para realizar o diagnóstico de
lesións dermatolóxicas. O grao de coñecemento actual existente permite recomendar a
adopción da TD do tipo S&F como método
diagnóstico de lesións dermatolóxicas. En Galicia o sistema estase utilizando entre algúns
hospitais e centros de saúde mediante a Intranet do SERGAS desde finais do ano 2001.
SE AINDA CHE QUEDA TEMPO
Xestión da calidade no
aprovisionamento sanitario.
Guía para a aplicación da norma
UNE-EN-ISO 9001:2000
A publicación enmárcase no Proxecto AprovIso 9mil®, un proxecto corporativo do SERGAS
que ten por finalidade a implantación de sistemas de calidade coa norma ISO 9001:2000 no
aprovisionamento de todos os seus centros
sanitarios.
Esta guía pretende ser unha orientación para os
profesionais de aprovisionamentos dos centros
dependentes do SERGAS responsables de
implantar un sistema de xestión da calidade,
axudando a comprender os requisitos da norma
ISO 9001 na aplicación destes no seu propio
centro. En consecuencia, ha de servir para facilitar a comprensión e aplicación de cada requisito normativo ás particularidades do aprovisionamento nos centros sanitarios do SERGAS.
O interese da guía pode estenderse a outros profesionais de centros sanitarios pertencentes a
outros servicios autonómicos de saúde,así como
ao elevado número de provedores e empresas
de servizos xerais que interveñen no aprovisionamento tanto sanitario como non sanitario.
O novo enfoque da norma ISO 9001:2000,
baseado na xestión por procesos, permite aos
centros sanitarios deseñar un sistema de xestión da calidade á medida das súas necesidades, no que canto mellor definidos e controlados estean os seus procesos e as interaccións
entre eles, máis eficaz será o funcionamento
dos centros e maior será a satisfacción dos
seus clientes.
Co enfoque baseado en procesos, o sistema da
calidade dun centro preséntase como unha
cadea. Os elos desta cadea, tomados por separado, representan as tarefas e actividades que
realiza de forma consistente a organización,
pero non está exenta dos riscos que se presentan na interrelación e integración entre os
diferentes procesos.
O texto estruturouse seguindo os elementos
que constitúen a propia norma ISO 9001, contemplando dentro de cada un deles o requisito literal da norma e unha serie de comentarios, recomendacións e exemplos diversos que
o complementan.
En diversos anexos ao texto principal ofrécese
un glosario, exemplos de documentación,
esquemas sobre o proceso de implantación e
certificación e a normativa básica aplicable á
área de aprovisionamento.
Boletín de avaliación farmacoterapéutica de novos medicamentos,
nº 8
O boletín de Avaliación farmacoterapéutica
de novos medicamentos é unha nova publicación do Centro de Información de Medicamentos da División de Farmacia e Productos
Sanitarios, dirixida ao persoal facultativo,
médicos e farmacéuticos, da rede asistencial
do SERGAS.
O seu obxectivo é ofrecer unha información
independente, homoxénea, actualizada, precisa e concisa sobre as novidades no campo da
farmacoterapéutica, mediante a selección,
revisión e avaliación rigorosa da evidencia
científica dispoñible.
No seu nº 8 o medicamento avaliado foi o
Fondaparinux, indicado na prevención de
eventos tromboembólicos venosos en doentes sometidos a cirurxía ortopédica maior das
extremidades inferiores, tales como fractura
de cadeira, cirurxía maior de xeonllo ou prótese de cadeira. Este medicamento adminístrase
por inxección subcutánea durante 5-9 días
trala intervención cirúrxica.
A eficacia do fondaparinux estudiouse en
catro ensaios clínicos aleatorizados nos que se
comparaba co tratamento de referencia, a
enoxaparina. Nestes estudios observouse
unha reducción significativa da trombose
venosa profunda asintomática, pero non se
apreciou unha reducción da morbilidade clinicamente relevante nin da mortalidade.
En canto á seguridade do medicamento, as
reaccións adversas máis destacables son: anemia, hemorraxias e alteracións da coagulación,
edema e alteracións anormais nas probas de
función hepática. Ata o momento e a diferencia das heparinas de baixo peso molecular,
non existe ningún antídoto do fondaparinux
que poida ser empregado en caso de hemorraxia ou sobredose.
O tratamento con fondaparinux presenta un
custo tres veces superior ao do medicamento
co que se comparou nos ensaios clínicos.
Fondaparinux encadrouse na categoría de
“Medicamento con experiencia clínica insuficiente” dado que as evidencias científicas dispoñibles fan necesaria a realización de novos
estudios con este medicamento para determinar o seu lugar na prevención do tromboembolismo venoso na cirurxía ortopédica maior
dos membros inferiores.
Elaboración e control de calidade
de fórmulas maxistrais e preparados oficinais. Guías de aplicación
O Decreto 443/2003, do 24 de decembro, de
regulación das actividades de elaboración e
control de calidade de fórmulas maxistrais e
preparados oficinais, establece os procedementos mediante os cales as oficinas e servizos de farmacia da Comunidade Autónoma
de Galicia serán catalogados en niveis de elaboración en función do tipo de preparacións
que realicen, coa finalidade de adecuar a
práctica farmacéutica habitual ás condicións
e requisitos establecidos nos artigos 35 e 36
da Lei 25/1990, do 20 de decembro, do medicamento, e no Real decreto 175/2001, do 23
de febreiro, polo que se aproban as normas
de correcta elaboración e control de calidade
de fórmulas maxistrais e preparados oficinais.
A información que se recolle nestas guías é
complementaria do establecido nas anteditas
normas de correcta elaboración e control de
calidade, coa pretensión de ser utilizadas como
referencia para os farmacéuticos das oficinas e
servicios de farmacia que elaboren ou pretendan elaborar fórmulas maxistrais e preparados
oficinais, articulando de xeito ordenado:
1. Os niveis de elaboración e control de calidade en función das preparacións que se
pretendan realizar, así como as condicións
e requisitos a observar nos locais de preparación e utensilios.
2. As responsabilidades do persoal que participe na preparación dos devanditos
medicamentos nas oficinas e servizos de
farmacia.
3. Os procedementos para que unha oficina
ou servizo de farmacia poida realizar actividades de elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados
oficinais, tanto se as preparacións se realizan para ser dispensadas no propio establecemento ou servizo de farmacia, coma
se se elaboran para un terceiro.
4. As particularidades da elaboración por
terceiros, definindo as responsabilidades
dos farmacéuticos das oficinas e servizos
de farmacia implicados, así como os procedementos para a súa correcta práctica.
5. A terminoloxía e definicións máis frecuentes na elaboración e control de calidade de fórmulas maxistrais e preparados oficinais.
65
SE AINDA CHE QUEDA TEMPO
Publicacións
da Consellería de Sanidade e do Servizo Galego de Saúde (
)
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
66
Conxunto mínimo básico de datos
dos hospitais do Servizo Galego
de Saúde. Resultados do bienio
2001/2002
Nesta publicación preséntanse os datos
obtidos do conxunto mínimo básico de
datos (CMBD) á alta hospitalaria para o
bienio 2001-2002, nos hospitais de agudos
do SERGAS. Coma en anos anteriores,
esta publicación pretende achegar ás persoas interesadas, non só de Galicia senón
tamén doutras comunidades autónomas,
unha visión cualitativa da actividade de
hospitalización de agudos. Son cada vez
máis os profesionais que requiren información dos diferentes procesos asistenciais
atendidos, para poder analizar, comparar e
mellorar a súa actividade.
O circuíto de recollida mensual dos CMBD
hospitalarios é por acceso directo aos sistemas informáticos dos hospitais dende servicios centrais, utilizando a rede de comunicacións do Sergas. Cada envío mensual
consta dos datos correspondentes ao mes
de que se trate, e da actualización dos
meses anteriores, co que se recuperan
altas que no seu momento non estaba
aínda codificadas ou que tiveran algún erro.
É importante subliñar que todos os datos
numéricos se refiren a episodios de hospitalización que non a pacientes (un mesmo
individuo pode ter varios episodios de hospitalización no ano). Os datos das altas hospitalarias que se presentan neste libro son:
< Datos de validación do CMBD (porcentaxes de codificación e de altas válidas
e media de diagnósticos e procedementos por alta)
< Número, % e estadía media das altas
por idade, sexo, residencia, entidade
financiadora, tipo de ingreso, circunstancias á alta, área funcional de alta,
servizo de alta, diagnóstico principal
(sexo, idade, tipo de ingreso, circunstancias á alta, áreas funcionais) procedemento principal (sexo, idade), e
infeccións potencialmente nosocomiais
A explotación do CMBD-HA a través do sistema de clasificación de pacientes, clinicamente similares e con parecido consumo
de recursos (grupos relacionados polo
diagnóstico –GRD), constitúe unha lingua-
xe común entre persoal sanitario clínico e
xestor e facilita a implicación de todos os
profesionais que poden mellorar a asistencia sanitaria en Galicia. Neste apartado
preséntanse:
< Datos de validación (GRD indeterminados)
< Datos dos GRD máis frecuentes por
sexo, idade, entidade financiadora, tipo
de ingreso, circunstancias á alta, área
funcional e os GRD potencialmente
ambulatorios
< Información detallada sobre os 50
GRD máis frecuentes
< A relación completa dos GRD producidos nos anos 2001 e 2002 (anexoII)
Por último, non debemos esquecer que
esta publicación é o resultado do excelente
traballo realizado polo persoal técnico das
unidades de codificación dos centros hospitalarios e da unidade de referencia de
codificación diagnóstica da nosa Comunidade Autónoma.
Plan de acción anti VIH/sida en
Galicia.2003-2006
A epidemia da SIDA en Galicia está a evolucionar de xeito claramente favorable nos últimos
anos chegando ó comezo do século XXI cunha
situación moito mellor que nas dúas décadas
anteriores, aínda que, tal como se reflicte no
actual “Plan de Saúde de Galicia 2003-2006”, a
situación presentada pola infección do virus
da inmunodeficiencia humana (VIH) segue a
constituír un dos principais problemas de
saúde na nosa comunidade.
A misión da Consellería de Sanidade é a de
desenvolver unha política que mellore a saúde
da poboación galega no campo do VIH/SIDA e
doutras enfermidades relacionadas, diminuíndo a carga da enfermidade, mortalidade e discapacidade, mediante a identificación de factores protectores e de risco, así como a atención sociosanitaria que corresponda.Por elo
esta Consellería liderou e coordinou a través
da Dirección Xeral de Saúde Pública a tódolas
demais institucións e sectores implicados
nesta problemática, fructificando ese esforzo
neste Plan consensuado.
Iste “Plan de acción anti VIH/SIDA en Galicia
2003-2006” será o referente estratéxico que
NOVIDADES
define as liñas a seguir neste tema, garantindo
accións coordinadas e facilitándolles ós responsables da atención sociosanitaria, axentes
sociais e á cidadanía galega, a información, os
criterios e os medios específicos que, en función do coñecemento científico e a realidade
de cada momento, proporcionen unha mellora
na saúde da comunidade e respondan ás necesidades e demandas das persoas afectadas.
As estratexias a seguir articulanse con todos
aqueles programas e actividades que aborden
a problemática derivada das prácticas de risco
compartidas e coas estratexias de acción para
afronta-las enfermidades de transmisión
sexual, sanguínea, drogodependencias, etc.,
de tal xeito que unha acción coordinada e
sinérxica conleve unha maior efectividade e
eficiencia. Tamén se lle dá prioridade e apoio
decidido a todos aqueles programas que
afronten os factores que fan particularmente
vulnerables ante o VIH ás persoas e colectivos
máis desfavorecidos.
A intención última deste plan é a de proporcionar unha ferramente flexible que axude na
toma de decisións para adaptarse ás novas esixencias da epidemia durante o cuadrienio 20032006, respondendo dunha maneira coordinada
e multidisciplinar a este problema de tan grande complexidade sociosanitaria. Afortunadamente moitos logros xa están asentados na
nosa sociedade e este Plan pretende capacitar á
nosa sociedade para establecer medidas innovadoras e específicas para afronta-los novos
retos que a infección polo VIH nos presente.
máis significativos que deben identificarse e
valorarse conforme a normativa vixente, descritos nos plans de protección civil de ámbito
autonómico, e indícase a posible incidencia
sobre a seguridade e saúde das persoas da
área do estudio que abrangue os concellos de:
Ares, Cabanas, A Capela, Cariño, Cedeira, Cerdido, Fene, Ferrol, Mañón, Moeche, Monfero,
Mugardos, Narón, Neda, Ortigueira, Pontedeume, As Pontes de García Rodríguez, San Sadurniño, Somozas, e Valdoviño.
O documento 2 titúlase “Recursos, clasificación e avaliación” e fai referencia a todos os
recursos de asistencia sanitaria e medios dispoñibles afectados polo plan, indica á súa titularidade, capacidade e dispoñibilidade de
intervención en relación co nivel de emerxencia. Na descrición destes recursos distínguense dous grupos: recursos sanitarios de primeira intervención e transporte sanitario e
infraestructuras sanitarias de atención primaria e de atención especializada.
Os protocolos de asistencia prehospitalaria e
hospitalaria conforman o terceiro documento,
que leva por título “Execución do plan, protocolos de asistencia”. Recollen as actuacións dos
equipos sanitarios da Fundación Urxencias
Sanitarias de Galicia-061 e do Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos
nos períodos de alerta, de alarma e de execución.
extenso, é o resultado dunha experiencia multidisciplinaria que revisa e actualiza o protocolo de actuación ante o ictus cerebral. Dito protocolo foi elaborado por facultativos e persoal
de enfermería do 061, Medicina Interna, Medicina Intensiva, Neurocirurxía, Neuroloxía e Servizo de Urxencias do CHUS.
O protocolo está dividido en 5 partes. Na primeira, protocolízanse as actuacións previas á
chegada ó hospital, así como os requisitos
para unha adecuada activación dos sistemas
de urxencias/emerxencias extrahospitalarias
(061) e dos tempos de actuación recomendados para aumentar a eficacia do sistema. A
segunda parte revisa as actuacións no Servizo
de Urxencias, insistindo na necesidade de
estratificación da prioridade asistencial e das
recomendacións a seguir en cada unha de
elas. Esta segunda parte expón en detalle o
protocolo diagnóstico e terapéutico a seguir
cos doentes durante a súa estancia no Servizo
de Urxencias, así como os criterios xerais para
decidir o destino dos doentes con ictus.
A terceira parte revisa todos os coidados
médicos a seguir na Unidade de Ictus ou na
sala de Neuroloxía, tanto dos doentes con
ictus isquémicos coma hemorráxicos; tamén
protocoliza as derivacións dos doentes ós servizos de Neurociruxía ou á Unidade de Coidados Intensivos. A cuarta parte do protocolo
está dedicada ás actuacións do personal de
enfermería, cunha especial dedicación á prevención das complicacións e á educación sanitaria ao enfermo e o seu contorno familiar. A
quinta parte contén nove anexos sobre a
exploración neurolóxica e neurovascular, escalas clínicas para a valoración da gravidade e a
evolución do déficit neurolóxico, así como a
repercusión da enfermidade nas actividades
da vida diaria e nas súas secuelas funcionais,
un vademécum das especialidades máis
comunmente empregadas nestes doentes e
recomendacións sobre a estructuración e o
contido do informe clínico á alta hospitalaria
do doente.
O protocolo intenta ser un documento útil e
dinámico, de forma que a súa utilización motive unha continua actualización que incorpore
progresivamente novos esquemas diagnósticos e terapéuticos.
Ditas publicacións están dispoñibles en
www.sergas.es. Tamén poden dirixir as súas
Plan Sanitario para Emerxencias
Externas. Área de Ferrol
Esta publicación vai dirixida aos profesionais
sanitarios chamados a intervir no caso de que
se produza unha catástrofe na área sanitaria
de Ferrol. Está estructurada en forma de fichas
de xeito que sexa fácil a súa substitución nas
vindeiras actualizacións do plan.
Está integrada por tres documentos que describen os riscos, os recursos e a actuación dos
equipos sanitarios.
No documento 1 titulado “Riscos, clasificación
e avaliación”, analízanse os riscos potenciais
Protocolo de Ictus do
Complexo Hospitalario
Universitario de
Santiago de Compostela
solicitudes a:
Servizo Galego de Saúde.
Servizo de Documentación, Publicacións e
Estudos
Edificio administrativo de San Lázaro.
O Protocolo de Ictus do CHUS é unha monografía de 108 páxinas editada pola Xunta de
Galicia e coordinada polos doutores José Castillo Sánchez e Estrella López-Pardo y Pardo. A
monografía está estructurada en dous grandes capítulos. No primeiro revísase o fundamento das unidades de ictus e da estructura e
funcionamiento da Área de Ictus do Complexo
Hospitalario Universitario de Santiago de
Compostela (CHUS). O segundo capítulo, máis
San Lázaro, s/n. 15781 Santiago de Compostela
Tfno.: 981 54 28 51 / 981 54 28 68 Fax.: 981
54 65 73
e-mail: [email protected]
67
NOVIDADES
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Nomeamentos
cargos directivos
N
DELEGACIÓN PROVINCIAL DA CONSELLERÍA
DE SANIDADE EN OURENSE
Delegado provincial
D. Miguel Abad Vila
COMPLEXO HOSPITALARIO ARQUITECTO MARCIDE
Xerente
D. Alfonso Clemente González
COMPLEXO HOSPITALARIO DE OURENSE
Xerente
D. José Fermín Troncoso Casares
Directora de Enfermería
Dna. Montserrat Bas Méndez
Directora do Centro Hospital Cristal Piñor
Dna. Marta Ardavín García
Director do Centro Hospital Santa Mª Nai
D. Luis González Rodríguez
Subdirectora Médica
Dna. Marta Rodríguez-Vispo Rodríguez
Subdirectores de Enfermería
D. Rodolfo Méndez Domínguez
D. Eduardo Ramos Asensio
HOSPITAL DO MEIXOEIRO
Directora de Xestión
Dna. Mercedes Sánchez González
Subdirectora de Enfermería
Dna. Carmen López Vale
FUNDACIÓN PÚBLICA HOSPITAL DE VERÍN
Xerente
D. Javier Puente Prieto
FUNDACIÓN FORO PERMANENTE
GALLEGO-IBEROAMERICANO DE LA SALUD
Director de Programas
D. Adolfo Reymóndez Collazo
XERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE PONTEVEDRA
Directora médica
Dna. Mª del Carmen Durán Santos
68
Reu
Re
Reunió
Reunións
Científicas
unións Científicas Reunións Científicas Reunións
NOVIDADES
eunións Científicas
Reunións Científicas Reunión
Reunións Científicas Reunións Científicas Reunións
óns Científicas Reunións Científicas Reunións
R
Annual Meeting of the International
Association for Orthodontics organizado pola International Association
for Orthodontics
Savannah Marriot (Estados Unidos), do 1 ao 4
de abril de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Savannah
Información
Mr. Detlef Moore
E-mail: [email protected]
Web: http://www.dentaleditors.org
XII Congreso da Asociación Europea
de Psiquiatría organizado pola Asociación Europea de Psiquiatría
Xenebra (Suíza), do 17 ao 22 de abril de 2004
Idioma: Inglés
E-mail: [email protected]
13th World Congress of Anaesthesiologists, organizada pola Societé Française d’ Anesthesie et de Reanimation
París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004
Idioma: Inglés
Información
Societé Française d’Anesthesie et de Reanimation ; 74 rue Raynouard 75016 Paris France
Tfno: 33 1 40 50 3522
XIII Congreso mundial de anestesioloxía, organizado pola Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos
París (Francia), do 17 ao 23 de abril de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Palacio de Congresos
Información
COLLOQUIUM.
Tfno. 00 33 1 44 64 1515
Web: www.wca2004.com
XI Congreso da Sociedade Española de
Enfermería Xeriátrica e Xerontolóxica:
Humanismo na arte de coidar, organizado pola Sociedade Española de
Enfermería Xeriátrica e Xerontolóxica
Vitoria (Álava), do 22 ao 24 de abril de 2004
Palacio de Congresos Europa
Información
Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y
Gerontológica.
Tfno. 945 148 442
Web: www.seegg.org
XV Congreso Internacional de Citoloxía, organizado pola Academia Internacional de Citoloxía
Santiago (Chile), do 11 ao 15 de abril de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Sheraton Santiago Hotel and Convention Center
Información
Tajamar Congress and Events.
Tfno. 00 52 2 336 8216
Email: : [email protected]
Web: www.xvcongress.cl
XVIII Reunión Nacional da Sección de
Cardioloxía Preventiva e Rehabilitación
da Sociedade Española de Cardioloxía
Málaga, 13, 14 e 15 de maio de 2004
Información
Congrega S. L.
Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.
14004 A Coruña
Telf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542
E-mail: [email protected].
Web: www.secpyr.org
XXIII Congreso Nacional de Enfermería,
especialistas en análises clínicas, organizado pola Asociación de Enfermería,
Especialistas en Análises Clínicas
España, do 26 ao 29 de maio de 2004
E-mail: [email protected]
XX Congreso Nacional da Sociedade
Española de Nutrición Parenteral e
Enteral organizado pola Sociedade
Española de Nutrición Parenteral e
Enteral
Salamanca, 14, 15 e 16 de maio de 2004
Idioma: Español
Información
TILESA OPC. Tfno. (91) 361 26 00
E-mail: [email protected]
Web: http://www.senpe.com
XI Congreso da Sociedade Española
de Gastroenteroloxía, Hepatoloxía e
Nutrición Pediátrica (SEGHNP), organizado pola Sociedade Española de
Gastroenteroloxía, Hepatoloxía e
Nutrición Pediátrica
Valencia, 27, 28 e 29 de maio de 2004
Idioma: Español
Sede: Palacio de los Congresos
Información
Secretaría Científica: Dra. Lucrecia Suárez,
Hospital Ramón y Cajal, Ctra. Colmenar,
km.9.100 28034, Madrid Secretaría Técnica:
Ergon Time 28220 Majadahonda (Madrid)
Telef: 91 636 29 30 Fax: 91 636 29 31
E-mail: [email protected] ,
[email protected] , [email protected]
Web: http://www.gastroinf.com
Euromicro 2004: Xornada Cientifica
da Asociación Española de Microcirurxía e VII Congreso da Federación
Europea de Sociedades de Microcirurxía organizado pola Federación Europea de Sociedades de Microcirurxía
Sitges (Barcelona), 20, 21 e 22 de maio de 2004
Idioma: Inglés e español
Sede: Hotel Meliá Gran Sitges
Información
Grupo Pacífico. Tfno. (93) 238 87 77
E-mail: [email protected]
XLIII Congreso Nacional de Cirurxía
Pediátrica e I Congreso Iberoamericano de Cirurxía Pediátrica organizado
pola Sociedade Española de Cirurxía
Pediátrica
Toledo, do 26 ao 29 de maio de 2004
Idioma: Español
Información
Secretaría Técnica: Viajes El Corte Inglés, SA.
División de Congresos. Pasaje Ventura Feliú
15. Entlo. 46007 Valencia. Telef.: 963 107 189.
Fax: 963 411 046
E-mail: [email protected]
Web: http://www.secp.org
XV Congreso da FILACP e XXXIX Congreso da SECPRE, organizado pola
Federación Ibero-Latina de Cirurxía
Plástica e a Sociedade Española de
Cirurxía Plástica Reparadora e Estética
Sevilla, do 7 ao 11 de maio de 2004
Sede: Barceló Gran Hotel Renacimiento
Información
Sociedade Española de Cirurxía Plástica Reparadora e Estética: Villanueva 11 - 3ª Planta.
28001 Madrid. España
E-mail:
[email protected] , [email protected]
Web: http://www.secpre.org
XLVI Congreso da Sociedade Española
de Endocrinoloxía organizado pola
Sociedade Española de Endocrinoloxía
Barcelona, 26, 27 e 28 de maio de 2004
Idioma: Español
Información
Gotic Relacions Publiques. Tfno. (93) 317 84 44
E-mail: [email protected]
XVIII Congreso Mundial de Fertilidade
e Esterilidade organizado pola Federación Internacional de Sociedades de
Fertilidade
Montreal (Canadá), do 23 ao 28 de maio de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Palacio de Congresos
Información
Felicissimo & Associates Inc. Tfno. 00 1 514
874 1998
E-mail: [email protected]
XXX Congreso Nacional de Inmunoloxía organizado pola Sociedade Española de Inmunoloxía
Santander, do 25 ao 28 de maio de 2004
Idioma: Español
Información
Sociedade Española de Inmunoloxía. Tfno.
(93) 431 88 33
Web: http://www.inmunologia.org
XLI Congress of the European Renal
Association (ERA)/European Dialysis
and Transplant Association (EDTA)
Lisboa (Portugal), do15 ao 18 de maio de 2004
Idioma: Inglés
Información
ERA/EDTA Congress Office at Via Spolverini, 2,
I-43100 Parma, Italy; Tlf: +39 0521 989078 Fax:
+39 0521 959242
E-mail: [email protected]
Web: http://www.eraedta2004.org
69
NOVIDADES
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Reunió
Aulas de apoio á xestión
Hospital Morales Meseguer, Murcia, 29 e 30
de abril de 2004
Información
Grupo Eurocom. Plaza Condestable, 5 30009
Web:www.fundacionsigno.es
E-mail: [email protected]
Telf.: 915 795 832/629 685 190
XXVI Congreso da Sociedade Española de Pneumoloxía Pediátrica e I Reunión Conxunta coa Sociedade Española de Inmunoloxía Clínica e Alergoloxía Pediátrica organizado pola Sociedade Española de Inmunoloxía Clínica
e Alergoloxía Pediátrica e a Sociedade
Española de Pneumoloxía Pediátrica
Murcia, do 6 ao 8 de maio de 2004
Sede: Auditorio y Centro de Congresos Víctor
Villegas. Murcia
Información
Grupo Eurocom. Plaza Condestable, 5 30009
Murcia. Telf.: 968 283 040 Fax: 968 286 070
E-mail: [email protected]
Web:
http://www.dai2000.com/proyectos/congreso/index.htm
IX Congreso da Sociedade Española
de Neurocirurxía organizado pola
Sociedade Española de Neurocirurxía
Santander, do 19 ao 22 de maio de 2004
Idioma: Español
Sede: Paraninfo y Palacio de la Magdalena
Información
Aforo. Tfno. (942) 230 627
E-mail: [email protected]
26 Congreso da Sociedade de Endocrinoloxía Pediátrica organizado pola
Sociedade de Endocrinoloxía Pediátrica
Puerto de la Cruz (Tenerife), do 6 ao 8 de
maio de 2004.
Sede: Centro de Congresos y Casino Taoro
Información
Viajes VIACONTE C/ Villalba Hervás nº 1-1º
38002 Santa Cruz de Tenerife Tfno: 922
290933-87 Fax: 922 244984
E-mail: [email protected],
[email protected]
XXVII Congreso da Sociedade Española de Radioloxía Médica organizado pola Sociedade Española de
Radioloxía Médica
Bilbao, do 28 ao 31 de maio de 2004
Idioma: Español
Sede: Palacio de Congresos y Música Euskalduna
Información
Sociedade Española de Radiología Medica.
Tfno. (91) 435 34 40
Web: http://www.seram.es
XXX Congreso Nacional da S.E.R organizado pola Sociedade Española de
Reumatoloxía
Barcelona, do17 ao 21 de maio de 2004
Idioma: Español
E-mail: [email protected]
Web: http://www.ser.es/
Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal organizado por IMEDEX
Barcelona, do16 ao 19 de xuño de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Palau de Congresos de Catalunya
Información
70 Technology Drive, Alpharetta, GA 300053969 USA Tel.: +1 (770) 751 7332 Fax: +1 (770)
751 7334 Palau de Congresos de Catalunya
Av. Diagonal, 661-671 08028 Barcelona, Spain
Tel.: +34 93 364 44 00 Fax: +34 93 364 44 01
E-mail: [email protected]
Web: http://www.worldgicancer.com
Reunións Científicas
Symposium on Thrombosis – Working
Group on Thrombosis of the European
and Spanish Societies of Cardiology
Benalmádena (Málaga) 10, 11 e 12 de xuño
de 2004
Información
Congrega S. L.
Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.
14004 A Coruña
Telf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542
E-mail: [email protected]
XII Reunión Nacional de Cardioloxía
Extrahospitalaria da Sociedade Española de Cardioloxía
Illa da Toxa (Pontevedra), 17, 18 e 19 de xuño
de 2004
Información
Congrega S. L.
Rosalía de Castro, 13 - 1º esqda.
14004 A Coruña
Telf.: 981 216 416 - Fax: 981 217 542
E-mail: [email protected]
Web: www.secex.orgInformación
XVII Congreso Nacional da Sociedade
Española de Arteriosclerose organizado pola Sociedade Española de Arteriosclerose
Murcia, do 2 ao 5 de xuño de 2004
Información
Sistemas de Organización Q2C3-Viajes Diseño. Tfno. (902) 196 316
E-mail: [email protected]
XLVI Congreso da Sociedade Española
de Xeriatría e Xerontoloxía e X Congreso da Sociedade Canaria de Xeriatría e Xerontoloxía organizado pola
Sociedade Española de Xeriatría e
Xerontoloxía
Las Palmas de Gran Canaria, do 9 ao 12 de
xuño de 2004
Idioma: Español
Sede: Auditorio Alfredo Kraus
Información
Viajes Vegueta. Tfno. (928) 371 600
E-mail: [email protected]
Conferencia Rexional Europea da
Organización Mundial de Médicos de
Familia (Wonca) organizado pola
Organización Mundial de Médicos de
Familia (Wonca)
Ámsterdam (Países Baixos), do 1 ao 4 de xuño
de 2004
Idioma: Inglés
Información
Organización Mundial de Médicos de Familia
(Wonca).Tfno. (00) 65 6224 2886
E-mail: [email protected]
70
Reun
Reunións Cie
XXXIX Congreso Nacional da Semicyuc, XXX Congreso Nacional da Sociedade Española de Enfermería Intensiva e Unidades Coronarias e VI Reunión Ibérica de Medicina Intensiva
organizado pola Sociedade Española
de Medicina Intensiva, Críticas e Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Tarragona, do 6 ao 9 de xuño de 2004
Idioma: Español
Información
SEMICYUC. TFNO. (91) 502 12 13
Web: http://www.semicyuc.org
XVI Congreso Nacional da Sociedade
Española de Medicina de Urxencias e
Emerxencias. (SEMES) organizado
polo Hospital Costa del Sol
Marbella, do 2 ao 5 de xuño de 2004
Idioma: Español
Sede: Palacio de Congresos
Información
SEMES. Tfno. (91) 570 12 84
E-mail : [email protected]
XXXVII Congreso Nacional SEPAR
organizado pola Sociedade Española
de Pneumoloxía e Cirurxía Torácica
Madrid, do 5 ao 8 de xuño de 2004
Idioma: Español
Sede: Palacio Municipal de Congresos, Campo
de las Naciones, Avenida de la Capital de
España Madrid, s/n, 28042.
[email protected]
Información
Sociedade Española de Pneumoloxía e Cirurxía Torácica C/. Balmes, 68, Principal 1a. 08007
Barcelona - ESPAÑA Tel. (93) 4878565 Fax. (93)
4878509
Web: http://www.separ.es
XIV Congreso da Sociedade Neurolóxica Europea organizado pola Sociedade Neurolóxica Europea
Barcelona, do 26 ao 30 de xuño de 2004
Idioma: Inglés
Sede: Palacio de Congresos de Cataluña
Información
Akm Congress Service.Tfno. (00) 41 61686 77 11
E-mail: [email protected]
53 Congreso da Asociación Española
de Pediatría organizado pola Sociedade Española de Pediatría
Madrid, do 17 ao 19 de xuño de 2004
Sede: Palacio Municipal de Congresos de
Madrid.
Información
C/ Villanueva, 11. 3º 28001 Madrid Telf:
902159042 Fax: 902159053
E-mail: [email protected]
Web: http://www.aeped.es
óns Científicas
NOVIDADES
nións Científicas Reunións Científicas Reunións
entíficas Reunións Científicas Reunións
Reunións Científicas Reunións Científicas Reunións
s Reunións Científicas Reunións
VII Xornadas de xestión e avaliación de costes sanitarios
Toledo do 6 ó 8 de outubro2004
Sede: Hotel Beatriz
Información
CCM Viaxes
Avda de Europa 22-local 1. 45003 Toledo
E-mail: [email protected]
Tfno. 925 285 343
Fax. 925 285 343
A Fundación Signo convocada os Premios Profesor Barea que se outorgarán nas VII
Xornadas de Xestión e Avaliación de Custos Sanitarios que se celebran o día 8 de
outubro en Toledo. Poden optar a os Premios Profesor Barea todas as Institucións
públicas ou privadas relacionadas co sector sanitario. Estes Premios están destinados a proxectos inéditos, finalizados ou en fase avanzada de desenvolvemento, que
supoñan unha mellora substancial na xestión e avaliación de custos sanitarios. Para
maior información contactar con la fundación signo. www.fundaciónsigno.es. A
data límite de presentación dos traballos é o 16 de xullo de 2004.
71
NOVIDADES
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
Premios e distincións
No VI Congreso da Sociedade Española de Directivos de Atención Primaria, celebrado en Toledo os días
5, 6 e 7 de novembro, otorgouse o
premio á mellor comunicación ao
traballo
“Uso da tecnoloxía en Atención Primaría
para a descentralización do tratamento
anticoagulante oral na provincia de
Lugo. Análise custo-beneficio de alternativas”, dos autores L. Armenteros del
Olmo, J. García González, P. Vázquez
Lamas e AJ. Machín Fernández, da Xerencia de Atención Primaria de Lugo.
A Fundación Galenus Auriensis
da Academia Médico-Cirúrxica
de Ourense outorgou o Premio
Cabaleiro Goás ao traballo
“Adaptación y validación de la escala
ACEVE para el diagnóstico de la demencia en el medio rural gallego”presentado
por A. García Caballero e os colaboradores I. García Lado, MJ. Recimil López e J.
González Hermida do Complexo Hospitalario de Ourense.
Premio do programa radiofónico
“La Rebotica” da cadena COPE ao
No VI Premio de Enfermería do
Complexo Hospitalario de Ourense entregáronse os seguintes premios:
Primeiro premio ao traballo “Folla de
rexistro de traslado de enfermería da
Unidade de Reanimación” presentado
por MB. González Yánez, M. Doval Parga
e J. Rodríguez Araujo.
Premio á Mellor Película de Uroloxía
Segundo premio ao traballo “Coñecementos e emprego de técnicas de hixiene xenitourinaria polos coidadores de
varóns lactantes”, presentado por AP.
Pérez Dinamarca, A. Vázquez Vázquez,
MJ. Fernández Cotado, M. Perdiz González e R. García Fernández.
“Resultados con el Sling uretral SPARC
en la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina” dos autores A. Ojea Clavo, A.
Núñez López, J. Benavente Delgado, JM.
Barros Rodríguez, do Servizo de Uroloxía
do Complexo Hospitalario Universitario
Xeral-Cíes de Vigo.
Accésit especial ao proxecto de
investigación
“Estratexias de afrontamento diante do
estrés percibidas diante dunha unidade
de Coronarias” presentado por A. Rodríguez Rodríguez, C. Rodríguez Fernández,
A. Rodríguez Fernández e AA. Martínez
Ques.
O Colexio Oficial de Médicos de
Ourense concedeu a Beca Manuel
Siota, 4ª edición
a J. González Hermida e os colaboradores A. García Caballero, I. García Lado e
MJ. Recimil López do Complexo Hospitalario de Ourense.
O Colexio Oficial de Médicos de
Ourense outorgou o Premio Anual
de Publicacións Médico-Científicas
na súa 8ª edición pola publicación
na Revista Calidad Asistencial
2003, 18 (4) 244-8, ao traballo
“Adecuación de los Ingresos Generales
Urgentes en el Complexo Hospitalario
de Ourense. Factores asociados”.
AENOR e IQNet (Rede de Certificación Internacional) distinguiu
o pasado día 13 de xaneiro a
Unidade de Hemodiálise da Fundación
Pública Hospital da Barbanza por
garantir a implantación e o mantemento dun sistema de xestión da calidade
que cumpre os requirimentos do citado
estándar.
O programa radiofónico Top 20
outorgou o Premio Bechmarrks
á Área do Corazón do Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo pola
súa Xestión Clínica.
72
Dr. Castro Beiras, xefe da Área de Cardioloxía do Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, pola súa traxectoria profesional.
A Fundación Barrié outorgou o
Premio Osteoporosis 2003
ao Dr. J. De Toro polo seu traballo sobre
“A osteoporose na poboación galega”.
Board Certified in Oncology Pharmacy, unha cualificación especial
nos aspectos farmacéuticos da
quimioterapia.
O exame nacional, ao que se presentaron 22 profesionais de toda España, celebrouse en Madrid e a especialista en Farmacia S. González Costas, xunto con
outros 11 profesionais, logrou superar
con éxito a proba.
A Sociedade Europea de Oncoloxía
que se convoca anualmente, outorgará o
vindeiro mes de setembro en Viena no
Congreso Europeo de Oncoloxía Médica,
a Certificación Europea en Oncoloxía a
Dra. P. Palacios Ozores médico especialista en oncoloxía médica do Complexo
Hospitalario de Pontevedra.
NOVIDADES
73
Vol. 3 nº 1 marzo 2004
vol.3
nº1
máis ca un medio
para estar ó día na
actualidade sanitaria
FE DE ERROS
No volume 2 número 4, decembro de 2003 da Revista galega de Actualidade Sanirataria o autor do artigo "
La gerencia única en el área de Ferrol" é D. Alfredo García Iglesias.
74
NORMAS DE PUBLICACIÓN
XERAIS
A A Revista Galega de Actualidade Sanitaria é unha
publicación de periocidade trimestral, órgano de expresión da Fundación Pública Escola Galega de Administración Sanitaria (FEGAS), e está aberta á publicación de traballos de autores alleos á entidade.
B A revista publicará artigos en idioma galego ou castelán.
C A revista publica artigos sobre as seguintes áreas:
medicina clínica e do traballo. administración e xestión,
enfermería, dereito sanitario tecnoloxía sanitaria, economía da saúde, farmacia e outras disciplinas sanitarias.
D Os artigos que sexan publicados na Revista Galega de
Actualidade Sanitaria poderán ser tamén publicados no
futuro na versión electrónica da revista, en Internet, así
como noutros formatos electrónicos(CD-ROM...)que xurdan, aceptando os autores dos artigos estas e outras formas de publicación virtual ou dixital.
E Os traballos deberán ser inéditos e non presentarse
simultaneamente noutra publicación.
F Unha vez aceptados pasan a ser propiedade da revista,
polo que non poderán ser reimpresos sen a súa autorización expresa.
G A responsabilidade das opinións e contidos do traballo recaerá exclusivamente sobre os firmantes deste.
H O Consello de Redacción acusará recibo dos traballos
cando así se solicite, e comunicará posteriormente a súa
aceptación ou non, indicando os motivos de rexeitamento ou a data aproximada de publicación. A redacción non
se fai respondable da perda dun manuscrito, polo que se
recomenda ós autores que garden unha copia.
I Os autores que desexen colaborar nalgunhas das seccións da revista poden envia-las súas achegas (por triplicado) á redacción. O Comité de Redacción poderá rexeitar, suxerir cambios ou, chegado o momento, facer modificacións nos textos recibidos; neste último, non se alterará o contido científico, limitándose só ó contido literario.
PRESENTACIÓN DOS TRABALLOS
Os traballos deberán remitirse en DIN-A4, por unha soa
cara cun interliñado de 1,5 puntos e un tipo de letra arial
tamaño12, cunhas marxes mínimas superior e inferior de
2,5 cm e laterais de 3 cm. Envíe tres copias
completas(texto e ilustracións)do artigo en soporte de
papel e disquete de 3,5”preferiblemente en sistema MSDOS, con ficheiro de texto. Word 6.0 preferentemente. Os
gráficos poden enviarse utilizando os programas Excel e
Power-Point. Para unha mellor reproducción das figuras é
conveniente envia-los datos a partir dos cales se obtiveron os gráficos. Para o envío dos disquetes os autores
deberán ter en conta:
1. Enviar unicamente a versión máis recente do ficheiro
do artigo.
2. Indicar claramente o nome do ficheiro.
3. Adherir unha etiqueta na que figuren o formato e o
nome do ficheiro.
4. Os traballos deberán remitirse con carta adxunta dirixida o Secretariado de Redacción; enderezo: Polígono
das Fontiñas. Rúa Madrid 2-4 15707. Santiago de Compostela, solicitando a súa publicación na revista.
NORMAS ESPECÍFICAS DE CADA SECCIÓN
A SABÍAS QUE
A.1 Orixinais biomédicos Terán tal consideración aqueles traballos, non editados anteriormente nin remitidos
simultaneamente a outra publicación, que versen sobre
investigación, epidemioloxía, fisiopatoloxía, clínica, diagnóstico, ou terapéutica, promoción da saúde, educación
sanitaria, economía da saúde, investigación, planificación, etc.
Texto Recoméndase non supera-las 8 páxinas mecanografadas Din-A4, admitíndose un máximo de 10 táboas
ou figuras. Bibliografía: é aconsellable non supera-las 50
citas.
Os criterios que se aplicarán para valora-la aceptación
dos artigos serán o rigor científico, novidade, trascendencia do traballo, concisión expositiva, así como a calidade
literaria do texto.
A.2 Notas de autor A súa finalidade e o contido é o
mesmo que o dos orixinais pero versando sobre feitos
máis concretos e puntuais.Terán unha extensión máxima
de 4 páxinas e 15 citas bibliográficas. A estructura será a
mesma que a dos orixinais, pero describindo ó mínimo os
detalles metodolóxicos.
A.3 Revisións Serán traballos sobre algunha das áreas
declaradas con anterioridade de interese para esta publicación, encargados polo Comité de Redacción ou ben
remitidos espontaneamente polo autor, cando o seu
interese ou actualidade aconsellen a súa publicación na
revista. En canto ós límites de extensión aconséllanse os
mesmos difinidos para os artigos orixinais.
A.4 Comentarios de autor Expoñerase de forma concisa
o estado actual de coñecemento, en aspectos concretos
e relevantes en base á experiencia profesional do autor,
nas áreas de interese para esta publicación. Terán unha
extensión máxima de oito páxinas e 15 citas bibliográficas.
PREPARACIÓN DOS ORIXINAIS BIOMÉDICOS
1. Normas xerais
Numere tódalas páxinas do texto, bibliografía incluída.
Numere as táboas, co título e explicación das abreviaturas empregadas.
Numere as figuras, debuxos e esquemas: (calidade
excepcional).
Inicie cada sección do artigo en folla á parte. Os artigos orixinais constarán de resumo, introducción, material
e métodos, resultados e discusións.
2. Páxina de presentación na que se fará constar
Título en castelán e/ou galego
Nome completo dos autores, coa súa máxima cualificación académica ou profesional.
Centro e servicio onde se fixo, ou onde se desenvolve
a actividade profesional dos autores.
Enderezo completo do primeiro autor.
3. Resumo Na segunda páxina figurará un resumo de
non máis de 150 palabras que deberán expresa-lo obxectivo do traballo, a metodoloxía empregada, os resultados
4. Texto Cando se trate de artigos orixinais, respectaranse os seguintes apartados.
Introducción: debe indicar con claridade a finalidade do
artigo.
Material e métodos: describirá claramente os criterios
seguidos no momento de selecciona-lo material obxecto
do estudio e exporase a metodoloxía utilizada co suficiente detalle para que outros grupos poidan reproducilo.
Resultados: debe exporse de forma concisa utilizando
táboas ou figuras e procurando evitar repeticións
Discusión: insistirase na achega daqueles aspectos máis
novidosos ou de maior importancia, así como nas conclusións que se desprenden do traballo.
5. Referencias bibliográficas Preferentemente numéranse consecutivamente na orde na que aparecen no
texto: utilizarase o estilo dos formatos baseados na National Libray of Medicine (NLM) de Estados Unidos no Index
Medicus. A relación tamén pode obterse consultando o
enderezo da Web da NLM: http//www.nlm.nih.gob.
6. Abreviaturas e símbolos Só se empregarán as abreviaturas normalizadas. Evitarase a inclusión no título e no
resumo. Cando se emprege por primeira vez unha abreviatura, esta irá precedida do termo completo ó que
corresponde, salvo se se trata dunha unidade de medida
común.
7. Ilustracións As táboas, figuras, gráficas e fotografías,
irán en follas independentes cada unha delas e numerada correlativamente, provistas dun título.
8. Ética Os autores firmantes dos artigos aceptan a responsabilidade definida polo Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.
Os traballos elaboraranse respectando as recomendacións internacionais sobre investigación clínica “Declaración de Helsinki da Asociación Médica Mundial”, revisada
na 48º Asemblea Xeral, Somerset West, Sudáfrica, en
outubro de 1996.
9. Envío dos traballos
Enviaranse con carta adxunta ó secretario do Consello de Redacción, solicitando a súa publicación na revista.
Unha declaración de que o orixinal foi lido e autorizado por tódolos autores, de que se cumpren os requisitos
para a acreditación dos antes citados e que o orixinal
constitúe un traballo honrado.
Nome, enderezo e número de teléfono do autor
encargado de pórse en contacto co resto dos autores no
que respecta ás revisións e á aprobación definitiva das
probas de imprenta. Xunto co orixinal, entregarase copia
das autorizacións, necesarias para reproducir materiais xa
publicados, empregar ilustracións, facilitar información
sobre persoas que poden ser identificadas ou citar a colaboradores polas achegas que efectuaran.
C AXÚDANOS A MELLORAR É a canle aberta de comunicación entre os lectores e o Consello de Redacción, en
forma de correspondencia recibida na revista. No caso de
que se fagan comentarios a artigos publicados con anterioridade, remitirase dita correspondencia ó primeiro firmante do artigo, para posibilita-la contraargumentación.
O Comité de Redacción da revista poderá incluí-los seus
propios comentarios.
As opinións que poidan manifesta-los autores alleos ó
staff editorial nesta sección, en ningún caso serán atribuíbles á liña editorial da revista.
Publicaranse enquisas de valoración da revista e admitiranse suxestións de mellora, entendendo que os propios
lectores son os que mellor poden defini-los temas que son
do seu interese.
D AS NOSAS MELLORAS Sección dedicada a publicar
artigos sobre traballos de calidade aplicada ás organizacións sanitarias, no ámbito da Comunidade Autónoma.
Os autores que desexen colaborar nesta sección da revista poden manda-las suas aportacións (por triplicado) á
redacción da mesma. Recoméndase o envio de fotos do
autor/es, ou centro de traballo, así como fotos sobre o
tema.
E OUTRAS SECCIÓNS A revista inclúe ademais outras
seccións. Os traballos destas seccións poden ser encargados directamente polo Consello de Redacción. Os autores que desexen colaborar nalgunhas destas seccións
deberan consultalo previamente.
Desde
contribuimos a la salud con innovación
A través de la investigación
proporcionamos a la sociedad
medicamentos más seguros y
eficaces, y lo hacemos gracias
al compromiso de un cualificado
equipo profesional.
Laboratorios Dr. Esteve, S.A.
Avda. Mare de Déu de Montserrat, 221
08041 Barcelona (Spain)
Tel. (34) 934 466 000 Fax (34) 934 466 262
www.esteve.com