Rosanna Lagos

Vigilancia de Neumonías con
Confirmación Radiológica.
Dra. Rosanna Lagos
CVD-Chile
Hospital Roberto del Río
Empecemos por el principio…. .
§ Neumonía es un síndrome (multi-causal), cuyo rasgo
anátomo-patológico patognomónico es la inflamación
del parénquima pulmonar, sea en el espacio
alveolar, el intersticio, o ambos.
§ Los clínicos hemos desarrollado un vocabulario variado
para referirnos a la misma entidad anátomo-patológica
(neumonitis, bronconeumonía, peri-bronquitis, etc..)
§ En la práctica, la Rx de Tx (con infiltrados
compatibles con inflamación del pulmón) es la
evidencia más certera y asequible que podemos
esgrimir, para afirmar que un paciente con síntomas
de IRA tiene neumonía.
Agenda.
§ Por qué debemos vigilar neumonías?
§ La radiología de tórax como instrumento
epidemiológico
§ Estudios Latinoamericanos
¿Qué proporción de las muertes por
neumonía podría ser evitada con
vacunación?
Millones de muertes
2.0
Otras IRAs
?
1.0
0
IRAs
Muertes
prevenibles con
vacunas contra Hib
y S.pneumoniae
¿Qué proporción de las muertes por
neumonía podría ser evitada con
vacunación?.
En vista de la baja sensibilidad del
diagnóstico bacteriológico, OMS emplazó
a la comunidad internacional de
investigación consensuar una definición de
neumonía “posiblemente bacteriana”, y a
aplicarla en forma consistente en los
ensayos de campo con vacunas y en
estudios epidemiológicos de neumonías.
Millones de muertes
2.0
1.0
0
IRAs
Posibles definiciones de neumonía
bacteriana
Diagnóstico
Sens
Diagnóstico
clínico
Cualquier
alteración Rx
Consolidación /
Derrame pleural
Neumonías con
aislamiento de
S.pn o H.inf
Esp
Courtesy of Dr Thomas Cherian, WHO
NEUMONÍAS CAUSADAS POR
S.pneumoniae o H.influenzae
Procedimiento de interpretación de RxTx y
control de calidad externo propuesto por el
WHO-pneumonia WG.
Interpretación ciega e independiente por dos lectores primarios
Acuerdo
Desacuerdo
Lectura final
10% de Rx (+)
= N°de Rx (-)
Arbitrage por un panel de lectores Externos
Discrepant film judged as positive endpoint by WHO
OPS patrocinó 5 talleres
Sub-regionales para
promover vigilancia de
neumonías con base a la
propuesta del WHOPneumonia WG
ä
ä
ä
ä Chile, Mayo 2000
ä Costa Rica, Febrero 2001
ä México, Abril 2001
ä Panamá, Febrero 2003
ä
Incidencia de Hospitalizaciones por Sospecha
y RxC-NAC en niños de 0 a 35 meses, en 4
estudios Latinoamericanos
PAIS: Sitio
Periodo
BRASIL:
Goianias
URUGUAY:
Salto y Paysandú
ARGENTINA:
Pilar
CHILE: 6 comunas
urbanas de la RM
May ´00
Abr ´01
Jun ´01
May ´04
Nov ´02
Oct ´05
Dic´03
Nov ´05
Pob Anual Inc anual x 103 (IC95%)
(x)
53.900
14.221
16.085
29.524
NC
N-NC
No-N
7,9
--
--
18,6
5,2
7.1; 8.7
16,4
14.4; 18.6 16.4; 20.9
4.0; 6.5
10.4
6.4
4.5
8.8; 12.1
5.1; 7.7
3.4; 5.5
7,3
20,2
7,6
6.3; 8.3
18.6; 21.9
6.6; 8.6
Vigilancia de S-NAC en 6 Comunas
Urbanas de la RM: Dic 2003 – Nov 2005
§ Población vigilada: 29.523
SS-Norte; SS-Central; SS-Occidente;
SS-Sur; SS-Oriente; SS-SurOriente
niños (promedio anual) de
1 a 35 meses, residentes
en 6 Municipios urbanos.
§ Caso sospecho = niño < de
3 años referido a
practicarse una RxTx
durante el curso de una
IRA o síndrome febril
§ Excluidos los niños con
patología pulmonar o
cardiológica crónica
Vigilancia de NAC en 6 Comunas Urbanas
de la RM: Dic 2003 – Nov 2005
§ Sin intervención sobre los
estándares de manejo
pediátrico de niños con IRA.
§ Pesquisa y reclutamiento
de casos sospechosos en
las 3 Unidades de
Radiología que sirven a la
población objetivo.
§ Interpretación de la RxTx
de acuerdo a definiciones y
procedimientos del WHOPneumonia WG.
Carga de Rx-NAC en niños sanos,
FONASA, residentes en 6 Comunas
Urbanas de la RM.
Población
Edades
2004-2005
(meses)
(x)
Inc anual (x 103) de
Hospitalizaciones por
Inc anual (x 103) de
Casos ambulatorios de
(x)
N-NC
NC
N-NC
NC
1a5
3.562
73,6
15,9
239,5
13,0
6 a 11
4.382
32,9
14,1
281,9
10,4
12 a 23
10.578
12,7
6,0
174,7
10,7
24 a 35
10.911
5,1
3,0
114,9
10,6
1 a 35
29.434
20,2
7,4
176,9
11,0
Carga Anual de Sospecha y Confirmación
Radiológica de Neumonías, por cada 103
niños de 1 a 35 meses
Estudio de los costos directos del cuidado
médico de niños con ENI y Rx-NAC.
ENI
NAC
Periodo del estudio
01/10/03-31/09/06
01/12/2003-31/11/05
Casos estudiados/totales:
595/640
1.553/6.337
Neumonía = 307
Consolidantes = 133
Pl. neumonía = 52 No-consolidantes =1420
Meningitis = 37
Otros = 18
Bacteriemias sin foco = 181
Tasa de Letalidad
12/640, 1.8%
0
Tasa de Secuelas
15/640, 2.3%
4/1553, 0.3%
Tipos de prestaciones incluidas en el
análisis de costos directos de ENI y NAC
§
Días de hospitalización:
§
§
Atenciones por profesionales de salud:
§
§
Unidad de Emergencias; Consultorio; Policlínico de especialidades; KNT.
Exámenes y procedimientos:
§
§
UCI, Intermedio, Pediatría
Hematología; química; microbiología; Rx; imágenes complejas;
procedimientos invasivos.
Antimicrobianos:
tipos y número de días.
________________________________________
§
§
§
Costos directos no cubiertos por el asegurador:
§
Atenciones profesionales; exámenes y procedimientos; antimicrobianos.
Costos indirectos :
§
movilización; días no trabajados del cuidador a cargo del paciente.
Cálculo de los costos directos del
cuidado médico de niños con ENI y NAC
Para cada síndrome clínico de ENI y categoría radiológica de
NAC se determinó la “canasta-tipo”, con el promedio de
prestaciones de cada categoría
§ Las prestaciones fueron valorizadas de acuerdo al arancel
FONASA (MAI-2006) y también en 2 clínicas privadas.
§ El costo unitario (por episodio) de cada síndrome fue calculado
multiplicado el promedio de prestaciones por el arancel
correspondiente.
§ La carga económica total para el prestador (FONASA) fue
calculado multiplicando el costo unitario de cada síndrome por el
número anual de casos esperado en la población afiliada a
FONASA (por extrapolación de la incidencia registrada en la RM
en el período 2003-2006).
§
Carga asistencial (anual) secundaria al
cuidado médico de niños < 3 años con NAC.
Aten. profesionales
Urgencias
A. Primaria
Especialidades
Kinesiología
43.397
3.255
3.255
36.887
157.814
21.520
49.317
897
86.080
NoConsolidantes
54.040
5.895
983
47.162
1.650.189
306.655
555.813
1.917
785.804
97.437
9.150
4.238
84.049
1.808.003
328.175
605.130
2.814
871.884
Exámenes
168.574
1.169.124
1.169.292
Días- antibiótico
151.537
1.140.375
1.291.912
Consolidantes
Días cama
UCI
Intermedio
Pediatría
Todas
Costos directos del cuidado médico de
niños con ENI y NAC manejados en forma
ambulatoria (por episodio).
Costos directos del cuidado médico de
niños hospitalizados con ENI y NAC
(por episodio).
Costos directos del cuidado médico de
niños hospitalizados con ENI y NAC
(por episodio).
En el total nacional de niños menores
de 3 años servidos por FONASA:
§ La atención de niños con Rx-NAC representa una
carga económica ~ U$ 14 millones anuales para el
presupuesto de fondo (sólo niños previamente
sanos).
§ Más de 300 camas/año.
§ La atención de niños con ENI representa una carga
económica ~ U$ 0.9 millones
Oportunidad de Control.
§ En ensayos controlados, las vacunas
neumocóccicas conjugadas de 7 y 9 han
demostrado capacidad de prevenir > 90% de las
infecciones invasoras causadas por S. pneumoniae
de serotipos vacunales y 25% a 30% de las
neumonías consolidantes.
§ En Sudáfrica, la incidencia de hospitalizaciones por
neumonía asociada a identificación de virus
respiratorios (independientemente del patrón
radiológico) se redujo en ~ 30% en niños vacunados
vs controles.
Oportunidad de Control.
§ Un reporte proveniente de los Estados Unidos
informa que las hospitalizaciones por neumonías en
niños < 2 años disminuyeron en 39% (IC 95% 2052) hacia fines de 2004, comparado con el previo a
la introducción de Prevnar®.
§
Grijalva C et al, www.thelancet.com Abril 2007, 369:
1179-1186
§ Hallazgos ratificados por Zhou F y cols,
§
www.archpediatrcs.com Diciembre 2007, 161: 11621168
Comentarios.
§ Las decisiones en torno al uso programático de vacunas
conjugadas contra S.pneumoniae son complejas en
países en medianos ingresos:
§ Las consecuencias de salud pública de las infecciones
neumocóccicas infantiles difieren de las prevalentes en
regiones más y menos desarrolladas.
§ Restricciones presupuestarias -- Financiamiento 100%
local
§ La prevención de neumonías constituye una razón de
salud pública tremendamente poderosa para el uso
rutinario de vacuna anti-neumocóccica en niños
Chilenos.