Anticoagulación y Atención Primaria

Anticoagulación y atención primaria
Fármacos usuales
1º acenocumarol ( sintrom de 1 y 4 mgrs), vida media corta.
2º warfarina (aldocumar 10 mgrs), vida media más larga.
¿Qué es el INR?
Es el INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO) o estandarización del tiempo de
Protrombina
FARMACOLOGÍA Y FARMACOCINÉTICA:
Los anticoagulantes orales actúan impidiendo que la vitamina K, actué en la síntesis de los
factores de coagulación II, VII, IX y X, impidiendo que la la vitamina K se transforme y
pueda participar en la carboxilación hepática ( mediante la cual los factores de coagulación
y los inhibidores de proteínas pasan a proteínas activas capaces de transportar calcio)
SINTROM, se administra por vía oral, se absorbe en intestino delgado y alcanzan su pico
máximo en 3 horas, se une a proteínas plasmáticas en un 97-99 %, sé metaboliza en el
hígado, y se elimina por la bilis y la orina.
Atraviesa algo la barrera hematoencefálica y algo menos la leche materna.
Su efecto antitrombótico comienza a las 24-48 horas...y se alcanza a los 5 días.
Indicaciones:
** prevención a largo plazo de la enfermedad tromboembólica
** a corto plazo en la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar
Contraindicaciones:
a) Absolutas:
•
•
•
•
•
•
•
hemorragias activas
diátesis hemorrágicas
hemorragias intracraneal previa ó riesgo de ella
aneurísma disecante
aneurísma intracraneal
hipertensión arterial severa
Alergia al medicamento.
b) Relativas:
Historia anterior de hemorragias con anticoagulación
Ulcus activo
Coagulopatias
Falta de colaboración
Alteración del estado mental
Riesgo de caídas
Alcoholismo
Enfermedad hepática ó renal
Retinopatía
Gestación
Pericarditis con derrame
Endocarditis bacteriana
Cirugía reciente ( en snc u ocular)
Edad avanzada ( valorar)
Interacciones:
a) factores intrínsecos:
alteraciones de la hemostasia
hipermetabolismo(hipertiroidismo)
Insuf. Renal ó hepática
síndrome nefrótico
Insuf. Cardiaca
sobredosificación
edad avanzada
fiebre
infecciones
b) Factores extrínsecos:
hábitos de vida ( dieta, alcohol)
medicamentos asociados
Efectos Adversos
*Hemorragia
*Necrosis cumarínica (se debe suspender y aportar proteína C)
*Síndrome del dedo púrpura ( se suspende el tto.)( Es una hipopigmentacion
dolorosa en la zona lateral y plantar de los dedos del pie.
*Embriopatia warfarinica (entre la 6 – 9 semana)
*Otros: intolerancia digestiva, diarreas, urticaria, hipersensibilidad, uricosuria,
impotencia masculina ( no demostrada)
CONTROL DEL TRATAMIENTO Y DOSIFICACIÓN
Hay que tener en cuenta la alimentación ( los vegetales verdes contienen mucha vit. K) el
alcohol ( potencia el efecto) el uso de otros fármacos.
Rango terapéutico: es muy estrecho entre el 2 y 3 de INR
Manejo clínico:
Inicio del tratamiento: suele iniciarse en él servició de hematologia
URGENCIA : cuando se precisa mucha rapidez: se pone heparina +
acenocumarol,,,,cuando se consigue el valor terapéutico se suprime la heparina.
No urgente: se empieza por una dosis de 2 mgrs
Periodicidad de los controles
• Se comienza cada 2 semanas, se debe comenzar con una dosis de 2 mgrs una vez al
día y a la misma hora ...reduciendo la dosis a la mitad en ancianos ó enfermos
graves.
• Los controles se deben de hacer 2 ó 3 veces por semana durante las 1 –2
semanas..para ajuste de dosis ....
• Hacer un cambio en al primera semana del alta para ver los cambios alimentarios
como afectan.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
•
•
•
•
•
Se hacen controles cada 4-6 semanas.
Los cambios tardan 36 horas en reflejarse, por ello los cambios se deben de basar en
la DOSIS TOTAL SEMANAL ( d.t.s.)
Si el INR no esta en rango se debe buscar la causa: olvido, doble dosis, infecciones,
otros medicamentos, alimentos etc...
Si el cambio es pequeño ( 1 ó 2 décimas) se mantiene la dosis y se adelanta el
control.
Cuando se introduce un nuevo fármaco...adelantar el control e introducirlo 3 días
antes del control pendiente.
SITUACIONES ESPECIALES
CIRUGÍA:
• Cirugía mayor. control en el hospital( mantener INR entre 1,2 -1,5)
• Cirugía menor y extracciones dentarias: se debe de hacer en el hospital si es de alto
riesgo, sin suprimir el tratamiento, no más de una exodoncia al mes... hacerla
siempre en hospital.
HERIDAS Y TRAUMATISMOS:
• si es grave...derivar al hospital
• si es mínimo ...hacer compresión
• Si es moderado...vendaje compresivo inmediato y mantenerlo durante 12 horas.
EMBARAZO: iniciar tratamiento con heparina antes de la concepción y mantenerla las
primeras 14 semanas...después introducir el SINTROM hasta las 36 semanas...ó usar
heparina subcutánea todo el embarazo y suprimirla 24 horas antes del parto por
sangrado periparto y realizar un parto programado.
LACTANCIA NATURAL: algunos recomiendan administrar al lactante 1 mgrs de vit
K, a la semana de forma profiláctica.
TOS, VOMITOS Y ESTREÑIMIENTO
*Vómitos inmediatamente después de la toma del sintrom,,,,,provocan fallos del control
* Laxantes están contraindicados
ANTICONCEPTIVOS ORALES. Pueden producir por si mismo enfermedad
tromboembólica y potencian la acción hipotrombinémica del acenocumarol.
ANESTESIA: la raquianestesia esta contraindicada.
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS DEL SINTROM
Sistema
Sistema nervioso
Potencian acción
Hidrato de cloral
Clorpromazina
Dextropopoxifeno
Imao
Antidepresivos
triciclicos
antiserotoninicos
Inhiben acción
Barbitúricos
carbamazepina
Haloperidol
Fenitoina
primidona
Endocrino
Esteroides
Anabolizantes
Clorpropamida
Tolbutamida
Tiroxina
Glucagon
Danazol
Antiinfeccioso
Clotrimazol
Rifampicina
Cefalosporinas de 2ª y griseofulvina
Recomendados
Diazepan (valium)
Clorazepato(tranxilium)
Triazolan
Ergotamina
Levodopa
Biperidino
Mianserina( lantanon)
Insulina
Glibenclamida
Amoxicilina
Amoxicilina-
3ª generación
Aminoglucósidos
Eritromicina
(
macrolidos ( menos
josamina)
Lindamicina
Isoniazida
Ketoconazol
,
fuoconazol
Acido nalidixico
Penicilina G a alatas
dosis
Ampicilina
Quinina
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Cloranfenicol
Metronidazol
Quinolonas
Neomicina
Aparato Locomotor
Digestivo
Salicilatos
Fenilbutazona
Diflunisal
Fenprofen
Flurbiprofen
Acido glufenamico
Acido mefenamico
Indometacina
Ketoprofeno
Naproxena
Piroxicam
Sulindac
Sulfinpirazona
Dipironas
metamizol)
Alopurinol
clavulánico
Josamicina
Cloxacicilina
anaclosil @)
Acido pipemidico
Norfloxacino
Miconazol
Mebendazol
Paracetamol
Codeína
Dextropoxifeno
Diclofenaco
Ibuprofeno
Nabumetona
Meloxican
Colchicina
(
Antiácidos
con sucralfato
magnesio
Cimetidina, ranitidina
Omeprazol
Laxantes con parafina
liquida
Almagato, malgadrato
Famotidina
Metoclopramida
Glicerina
Agar
(
Loperamida
Pantoprazol
lactulosa
CARDIOVASCULAR amiodarona
Quinidina
Dipiridamol
Ticlopidina
Diazpxido
Quinapril
Acido etacrinio
Reserpina
heparina
Hipolipemiantes
Espirolactona
tiazidas
Verapamilo
Diltiazem
Nifedipina
Isosorbide
Nitroglicerina
Hidroclorotiazida
Furosemida
Digoxina
Prazosin
Metildopa
Captopril, enalapril
Propanolol, atenolol
Losartan
Potasio
Clofibrato,
Colestiramina
fenofibrato,bezafibrato
Gemfibrozilo
Colestipol
Acido nicotínico
Poliestireno,
sulfonato calcico
Probucol
Inhibidores de la hmgcoa
INDICACIONES DE LA ANTICOAGULACION ORAL AMBULATORIA
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA,
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Secundario a postoperatorio
Secundario a causa persistente
Recidivas
VALVULOPTIA MITRAL SI APARECE
Fibrilación auricular crónica ó paroxistica
Embolismo sistémico previo
Aurícula izquierda mayor de 55 mm.
PROLAPSO VÁLVULA MITRAL, si hay
Accidente isquémico transitorio a pesar de
salicilatos
Embolismo sistémico previo
3 meses
2-3
2-3
2-3
6 meses
Indefinido
Indefinido
2-3
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
Indefinido
2-3
Indefinido
2-3
Indefinido
Fibrilación auricular crónica ó paroxística
VAVULOPATIA AORTICA si existe
Embolismo sistémico previo
Fibrilación auricular crónica ó paroxística
Valvulopatia mitral concomitante
FIBRILACION
AURICULAR
SIN
VALVULOPATIA si ocurre en
Mayor de 75 años( valorar riesgo hemorragias)
Menores de 75 años con: embolismo
previos,hta.diabetes ,insuf.card.
Insuf.coronaria tireotoxicosis.
MIOCARDIOPATIA DILATADA si hay
Fracción eyección inferior al 25%
Fibrilación auricular crónica ó paroxística
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
ANTERIOR EXTENSO si aparece:
Trombosis
mural
evidenciada
mediante
ecocardiograma-2d
Disfunción severa del V.IZQ. ( fe < 35%)
Fibrilación auricular crónica paroxística
Embolismo sistémico previo
BIOPRÓTESIS VALVULAR
Rutinariamente
Si aparece fibrilación auricular crónica ó
paroxística
Se existe historia previa de embolismo
Si hay trombos en la aurícula izquierda
Si la aurícula izquierda es mayor de 55 mm.
PRÓTESIS VALVULARES MECANICAS
Modelos nuevos
Modelos antiguos ( de disco ó bola tipo starr
edwars)
CARDIOVERSION ELECTIVA en pacientes
con F.A.
Si la fibrilación auricular es menor de 48 horas
Si la fibrilación auricular es mayor de 48 horas
2-3
Indefinido
2-3
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
Indefinido
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
2-3
Indefinido
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
2-3
3 meses
2-3
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
Indefinido
2-3
2-3
3 meses
indefinido
2-3
2-3
2-3
Indefinido
Indefinido
Indefinido
2,5-3,5
3-4,5
Indefinido
Indefinido
No indicado
2-3
No indicado
3 semanas antes y 4
semanas después
EMBOLISMO SISTÉMICO durante tto con 2,5-3,5 ó añadir Indefinido
anticoagulantes orales
salicilatos
ENFERMEDAD CORONARIA
Prevención secundaria del infarto agudo cuando 2,5-3,5
Al menos 1 ó 2 años
hay intolerancia a salicilatos
Asociados a salicilatos ante episodios recurrentes 2-3
Al menos 1 ó 2 años
Actitud a seguir para los cambios de dosis
INR
ACTITUD
1,1-1,4
** aumentar la DTS en un 10-20 %, procurando subir la dosis el
primer día y controlar en una semana
1,5-1,9
** aumentar la DTS en un 5-10% y control en 2 semanas
3,1-3,9
** disminuir un 5-10 % y control en 2 semanas
4-6/8
** no tomar acenocumarol el primer día y reducir la DTS en un 1020% realizando control en una semana,
> 10 sin sangrado
remitir al hospital( se darán dosis altas de vit. K 3-5 mgrs intravenoso
y monitorización de INR cada 6 –12 horas)
Si existen hemorragias
LEVE: Conjuntival, epistaxis leve, esputo sanguinolentos,
gingivorragia nocturna, equimosis aisladas, sangre roja en heces,
metrorragias,....en general no requieren adelantar el control.
CONTROL TEMPRANO: epistaxis recidivantes, ginvorragias
recidivantes, equimosis grandes espontáneos, esputos hemoptoicos,
hematuria,...si se puede se realiza el control en el momento, si no
suspender una dosis .
REMITIR A URGENCIAS HOSPITAL:
cefalea brusca intensa
perdida busca de visión
perdida de conciencia
alteraciones del habla
diseña brusca con dolor torácico
epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles:
hemoptisis, hematemesis, melenas
hematoma abdominal, abdomen agudo
parálisis de miembros dolor brusco ó edemas en extremidades,
....si se puede comprometer la vida del paciente administrar 10 mgrs
de vit. K IV
Plasma fresco ó concentrador de factores, que se deben repetir a las
6 horas debido a al poca vida media del factor VII.