R.M. 172/1997 - Ministerio de Salud de la Nación

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud
Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención
Médica
Resolución 172/1997
PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA
ATENCIÓN MÉDICA EL "MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS
PARA EL CONTROL DE LA LEPRA"
Ministerio de Salud
SERVICIOS DE SALUD
Resolución 172/1997
Incorpórase al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica el "Manual de
Normas Técnicas para el Control de la Lepra".
VISTO el expediente nº 1-2002-1462/95-6 del Registro del MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL, y;
CONSIDERANDO:
Que por Resolución Secretarial Nº 392 del 23 de octubre de 1996 fue aprobado el " MANUAL DE
NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE LA LEPRA ".
Que las mencionadas normas han sido elaboradas a fin de proporcionar al cuerpo médico mayor
conocimiento y mejor información sobre esta enfermedad.
Que dicho Manual constituye un aporte valioso al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la
Atención Médica.
Que el grupo de funcionarios de la DIRECCIÓN NACIONAL DE NORMATIZACIÓN DE SERVICIOS
han evaluado y compatibilizado dicho documento.
Que dicho documento ha sido aprobado por la SUBSECRETARIA DE ATENCION MEDICA y la
SECRETARIA DE PROGRAMAS DE SALUD.
Que el COORDINADOR GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE
ATENCION MEDICA, aconseja la aprobación de la citada normativa.
Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS, ha tomado la intervención de su
competencia.
Por ello:
EL MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL
RESUELVE:
ARTÍCULO 1º.- Incorpórase al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica el "Manuel
de Normas Técnicas para el Control de la Lepra" aprobado por Resolución Secretarial Nº 329/96.
ARTÍCULO 2º.- Publíquese a través de la SECRETARÍA DE PROGRAMAS DE SALUD el citado Manual, a fin
de asegurar la máxima difusión y aplicación del mismo en el marco de dicho Programa.
ARTÍCULO 3º.- Las normas que se incorporan por la presente resolución podrán ser objeto de observación
por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales, las Entidades Académicas, Universitarias, Científicas, de
Profesionales y Prestadores de Servicios dentro del plazo de 30 ( treinta ) días a partir de la fecha de su
publicación y entrarán en vigencia a los 60 ( sesenta ) días de su publicación.
ARTÍCULO 4º.- Regístrese, comuníquese y archívese.
RESOLUCIÓN Nº
MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL DE LA LEPRA
INTRODUCCIÓN
La lepra es una afección infecto-contagiosa crónica del hombre provocada por un bacilo, el Mycobacterium
leprae, que afecta principalmente la piel y nervios perifércos. En las formas clínicas más graves puede
comprometer también las mucosas de vías aéreas superiores y otros órganos (ganglios, hígado, bazo,
etc.).
Puede manifestarse con un amplio espectro de formas clínicas, desde la lepra indeterminada, con escasas
lesiones localizadas y baja concentración bacteriana: forma paucibacilar (PB),hasta la lepra lepromatosa,
con lesiones generalizadas y una elevada concentración bacilar: forma multibacilar (MB).
El agente
El Mycobacterium lepra fue descripto en Noruega por G.H.A.Hansen en 1873, siendo uno de los primeros
agentes microbianos patógenos del hombre identificado, pese a lo cual, aún no ha podido ser cultivado in
vitro.
Es un bacilo intracelular Gram +, ácido alcohol resistente que se multiplica principalmente en el interior de
los macrófagos de la piel (histiocitos) y de los nervios periféricos (células de Schwann) aunque puede
hacerlo en otras células (células musculares lisas y estriadas).Es parecido al M.Tuberculosis aunque menos
ácido alcohol resistente. En los frotis o preparados teñidos con el método de Ziehl Neelsen aparecen como
bastones de color rosado,solos,en grupos o en masas compactas rodeados de una membrana limitante
denominados “globi”que contienen grandes cantidades de bacilos.
A los bacilos que aparecen teñidos uniformemente en toda su superficie se los denomina sólidos. Son los
presuntamente vivos o viables, miden de 1 a 8 micrones de longitud, pueden aparecer además
fragmentedos con pequeñas manchas en su superficie o granulosos, con zonas no teñidas en su espesor.
A éstos se los considera no viables o muertos.
Es a partir de 1960 cuando Shepard logra reproducirlo en la almohadilla plantar del ratón, que pudieron
comenzar a realizarse estudios bacteriológicos de este organismo. Posteriormente se descubre que
desarrolla en el armadillo de nueve bandas lo que ha permitido obtener mayores cantidades de bacilos y
una más precisa caracterización del mismo.
El tiempo de generación en la almohadilla plantar del ratón es de 12 a 14 días, siendo el más largo de
cualquier bacilo conocido (el M.Tuberculosis es de solo 20 horas).Esta característica tiene repercusiones en
el período de incubación y el curso de la infección. La proliferación óptima se produce a 30º C lo que tal
vez pueda explicar su predilección por la piel y las vías respiratorias superiores; puede ser viable fuera del
cuerpo durante varios días, particularmente en condiciones adecuadas de humedad.
Se lo puede encontrar también en los axones de los nervios periféricos, en los músculos erectores del
pelo, folículos pilosos, glándulas sudoríparas, media muscular de las arterias, borde endotelial de
pequeños vasos sanguíneos, el dartros del escroto y músculo liso del iris.
Modo de transmisión
Se considera que el ser humano enfermo es la única fuente de infecciones, se transmite de persona
enferma bacilífera a persona sana susceptible. La capacidad de infección de los casos MB es de 4 a 11
veces más grande que la de los casos PB.
La principal fuente de infección la constituyen los casos MB no tratados, que eliminan grandes cantidades
de bacilos a través de las secreciones nasales. La eliminación por lesiones ulceradas es mucho menor y
prácticamente nula por la piel no lesionada, dado que los bacilos se ubican por debajo de la epidermis.
Pese a ser considerada una enfermedad exclusivamente humana, en los últimos años se han encontrado
armadillos en los Estados Unidos de América y monos chimpancés en África con una enfermedad similar a
la lepra, adquirida naturalmente.
El modo de transmisión sigue siendo objeto de controversias.
Se cree actualmente que la inhalación de gotitas de Flugge cargadas de bacilos es la vía de entrada más
probable a las personas en contacto. La piel lesionada puede facilitar la penetración de los gérmenes.
La inoculación percutánea por insectos que transporten mecánicamente bacilos viables, actualmente no es
considerada válida.
Aunque se han detectado bacilos en el esperma, óvulos, cordón umbilical, placenta y en el feto, no se han
descripto casos de transmisión congénita, es decir ,la lepra no es hereditaria.
Se admite que un contacto prolongado y cercano es necesario para la transmisión de la enfermedad.
En un grupo importante de casos no se logra conocer la fuente de infección.
La lepra se puede presentar a cualquier edad, variando de acuerdo a las características de la endemia en
la región, siendo mayor el número de casos a edades más tempranas en zonas de mayor prevalencia.
Afecta más a los hombres que a las mujeres, variando los porcentajes de acuerdo al país.
La incidencia de la lepra conyugal es baja (2 al 5%) por lo que se considera una enfermedad muy poco
contagiosa.
Existen diferencias raciales marcadas con respecto a la susceptibilidad a la infección y al tipo de lepra que
se adquiere, por lo que ésta parecería estar determinada genéticamente.
La promiscuidad y las condiciones ambientales desfavorables facilitan el contacto más frecuente con el
foco infeccioso.
En resumen, la transmisión de la lepra depende principalmente de la contagiosidad del sujeto infectado, la
susceptibilidad del contacto y el tiempo de conviviencia.
Período de incubación
Es el período transcurrido entre la producción de la infección y la aparición de las manifestaciones clínicas
de la enfermedad, siendo su duración aproximada de 2 a 5 años.
Evolución de la infección
La mayoría de los individuos que han estado en contacto con enfermos bacilíferos desarrollan una
infección subclínica, más del 95% de ellos jamás llega a desarrollar la enfermedad debido a que tienen
una resistencia adecuada. En el pequeño porcentaje restante aparecerán lesiones clínicas, en general
localizadas, en escaso número, que pueden pasar inadvertidas (lepra indeterminada).
Estas lesiones pueden curar espontaneamente, persistir como tales o progresar a las otras formas clínicas
de lepra, dependiendo esto de la resistencia que tenga la persona afectada.
Prevalecida
Actualmente la lepra predomina en los países tropicales, las regiones del mundo con más alta prevalencia
son: Sudeste Asiático con 4.5/10000; las Américas con 1.63/10000 y África con 1.39/10000.
En la región de las américas, la más alta prevalencia corresponde a Brasil con 6.6/10000. (Weekly
Epidemiological Record. 6 june 1997.72 nd.Year.OMS).
La eliminación de la lepra como problema de salud pública (tasa de prevalencia inferior a 1 caso por
10.000 habitantes) dependerá de una adecuada utilización de la terapeútica actualmente disponible
asociada a la detección precoz de los casos.
Características de la lepra en la República Argentina
La lepra en la República Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización de la
endemia en ciertas áreas geográficas (estratificación epidemiológica).
Las provincias que componen el área endémica son: Buenos Aires,Chaco, Córdoba, Corrientes, Entre
Ríos,Formosa, Jujuy, Salta, Sgo.del Estero, Santa Fe, Tucumán y Capital Federal, que si bien no es
territorio provincial, se considera junto con la provincia de Buenos Aires como una unidad operativa.
Las áreas de mayor endemicidad corresponden a las provincias del noreste (NEA).
Capital Federal y Gran Buenos Aires se consideran una zona de gran concentración de casos debido a la
sumatoria de los autóctonos más los importados, producto de las migraciones internas y de los países
vecinos.
Si bien la magnitud de la endemia es moderada y la morbilidad global por lepra es baja comparada con las
de otras enfermedades transmisibles,su importancia como problema de salud pública está dada por las
discapacidades físicas y sociales, permanentes y progresivas que produce de no mediar un diagnóstico
precoz y un tratamiento regular y completo.
Los parámetros más importantes a tener en cuenta para asignar a la lepra su correcta prioridad son:
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La
La
La
La
La
prevalencia total.
prevalencia de casos MB.
prevalencia en menores de 15 años.
tasa de detección de casos.
tasa de discapacidades.
Las normas técnicas de todo programa específico de control deben ser compatibles con la política sanitaria
nacional,la estrategia y los recursos disponibles, siguiendo las pautas generales que ha establecido el
Comité de Expertos de Lepra de la OMS para los programas de control.
Los seis componentes de la estrategia actual, que son desarrollados posteriormente en detalle son:
1-Detección de casos.
2-Tratamiento adecuado (poliquimioterapia) y rehabilitación de discapacidades.
3-Control y seguimiento de casos.
4-Cuidados del paciente y prevención de discapacidades.
5-Recomendaciones post-terapeúticas.
6-Educación sanitaria.
Legislación vigente
El 4 de noviembre de 1983 se promulga le ley 22964.
Quedan suprimidas en la legislación actual las normas relativas a la obligatoriedad de la denuncia de los
enfermos de lepra, en razón de que se encuentra vigente la ley Nº 15465 de notificación obligatoria de las
enfermedades transmisibles.
Se establece la obligatoriedad del tratamiento y se garantiza el carácter gratuito del mismo en todos los
establecimientos oficiales.
Un aspecto importante lo constituye la indicación de internación obligatoria de ciertos enfermos, que no
cumplan con las indicaciones médicas mientras subsista el riesgo para la población expuesta.
También se protege a los enfermos internados con anterioridad al dictado de la ley, quienes en la mayoría
de los casos encontrarían prácticamente imposible reintegrarse a la comunidad por haber perdido todo
vínculo familiar, debido a su prolongada situación de internados.
Programa Nacional de Control de Lepra
Objetivos
1-Promoción de actitudes que favorezcan la detección y aceptación de los casos de lepra por parte del
equipo de salud y de la comunidad.
2-Detección de todos los casos de lepra.
3-Detección precoz de los casos nuevos.
4-Tratamiento oportuno,regular y completo de todos los casos conocidos.
5-Recomendaciones post-terapeúticas.
6-Prevención del desarrollo de discapacidades.
7-Atención integral de todos los pacientes discapacitados.
Organización
Nivel Central
La ubicación orgánica del Programa de Control de Lepra en la estructura del Ministerio de Salud es la
siguiente:
MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL
SECRETARIA DE RECURSOS Y PROGRAMAS DE SALUD
ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS E INSTITUTOS DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE PARASITOLOGÍA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
Funciones
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Formular el programa de control de lepra, de acuerdo a las políticas y estrategias nacionales de salud.
Elaborar normas técnicas para la ejecución de las actividades de control.
Programar en coordinación con el nivel provincial las actividades de capacitación del personal de salud
a todos los niveles y de educación sanitaria.
Gestionar la adquisición de los recursos necesarios, especialmente de la medicación específica,
disrtribuir y controlar su adecuada utilización.
Promover el proceso de registro, recolección y retroalimentación de la información de interés
epidemiológico y operativo esencial para la evaluación.
Supervisar el desarrollo operativo de los programas provinciales y realizar los ajustes necesarios con
las autoridades sanitarias respectivas.
•
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•
Realizar acciones de prevención y promoción dirigidas al enfermo,su núcleo familiar y la comunidad.
Gestionar ante los organismos internacionales la obtención de recursos adicionales y la realización de
visitas de asesoría.
Coordinar acciones de control con países limítrofes, en los cuales la lepra constituye un problema de
salud pública.
Promover el desarrollo de actividades de investigación científica y realizar las gestiones tendientes a
lograr apoya técnico y económico para los proyectos que se formulen.
Nivel provincial
A este nivel debe existir un coordinador provincial responsable de las siguientes funciones:
•
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Programar y ejecutar las actividades de control en la provincia, Basado en las políticas, estrategias y
normas técnicas del nivel nacional, realizando las adecuaciones locales pertinentes.
Proveer y distribuir los elementos necesarios a los distintos departamentos o jurisdicciones donde se
realicen actividades de control, en coordinación con el nivel nacional.
Programar y ejecutar la capacitación del personal de las distintas áreas de salud, a fin de optimar al
máximo los recursos (estatales, privados y ONG),humanos y materiales existentes en cada jurisdicción.
Proveer el asesoramiento técnico necesario, a las distintas jurisdicciones.
Programar y ejecutar la supervisión de las actividades de control que se realizan en la provincia.
Evaluación epidemiológica y operativa de las actividades que se realizan.
Realizar la recolección, procesamiento y consolidación de toda la información sobre las actividades de
control realizadas en su provincia y remitir al nivel nacional.
Mantener actualizado el registro de enfermos de lepra.
Nivel jurisdiccional
Este nivel estará integrado por los responsables de las zonas o áreas sanitarias de la provincia, tendrán a
su cargo las siguientes funciones:
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Programar las actividades de las unidades operativas de su jurisdicción.
Solicitar al nivel provincial y distribuir todos los insumos necesarios para las actividades de control.
Participar en la programación y adiestramiento del personal de salud de las distintas unidades.
Elaborar en coordinación con otros programas de su jurisdicción el calendario de supervisión a las
unidades operativas, de las tareas realizadas.
Asesorar a todo el personal de las unidades de salud bajo su dependencia en la solución de los
problemas técnicos que se presentaren.
Realizar recolección, procesamiento y consolidación de todas las actividades de control y remitirlas al
nivel provincial.
Mantener actualizado el registro de enfermos en su área.
Evaluar las actividades realizadas por el personal a su cargo.
Nivel local
Este nivel está formado por el personal de todas las unidades efectoras de salud dependientes de cada
jurisdicción, tendrá a su cargo las siguientes funciones :
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•
•
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•
•
Sospechar, diagnosticar y tratar de acuerdo a normas todos los enfermos existentes en su área y
derivar aquellos que lo requieran a los centros de referencia.
Confeccionar historia clínica y planillas técnico-administrativas que correspondan, de acuerdo a normas
y remitirlas a nivel superior.
Realizar actividades educativas dirigidas al paciente, su familia y la comunidad.
Recuperar los casos que no acudan al tratamiento.
Suministrar medicamentos en su domicilio a los pacientes que tengan imposibilidad de acceder al
centro de salud.
Solicitar los insumos necesarios para realizar actividades de control en su ámbito a la autoridad
sanitaria correspondiente.
Supervisar el cumplimiento de las tareas asignadas al personal bajo su dependencia.
Propósitos del manual
1-Poner al alcance de todo el personal de salud, la información básica necesaria para el desarrollo de
actividades de control de lepra en la República Argentina.
2-Unificar criterios.
3-Proporcionar un material útil, complemento indispensable de los cursos de capacitación del personal.
4-Mejorar la calidad de atención del enfermo de lepra.
MÉTODOS DE DETECCIÓN
La detección de casos es un componente fundamental de la estrategia de control de la lepra. Consiste en
la búsqueda organizada y sistemática de los enfermos dentro de la comunidad, sin embargo es de escaso
valor si no va seguida de un tratamiento eficaz y completo.
Existen dos métodos principales de detección de casos; pasivos y activos.
Detección pasiva
1-Voluntario o presentación espontánea: Es el caso que acude espontáneamente a la consulta
médica. Los factores que influyen sobre la detección voluntaria son :
•
Un mayor conocimiento de las características de la enfermedad por parte de la comunidad, a través de
campañas de divulgación tendientes a fomentar la consulta médica.
• Existencia de centros de diagnóstico y tratamiento eficaces y confiables, con personal debidamente
capacitado para responder a la demanda.
TODA CONSULTA A SERVICIOS ESPECIALIZADOS O A CENTROS GENERALES DE SALUD DEBE
SER UN PROCEDIMIENTO PARA DETECTAR CASOS DE LEPRA.
2-Notificación: Es el caso que ingresa al sistema de atención enviado por personal de salud de
entidades oficiales y/o privadas.
Detección activa
1-Examen y vigilancia de contactos: Se considera contacto a toda persona que ha estado o está en
relación frecuente con un enfermo de lepra, en el domicilio, en el trabajo o en cualquier otra actividad
común y por lo tanto expuesta a contraer la enfermedad.
Los contactos se clasifican en domiciliarios y extra-domiciliarios.
Es preciso hacer todos los esfuerzos posibles para examinar a los contactos domiciliarios, dando prioridad
a aquellos de pacientes MB y a los menores de 15 años.
2-Examen masivo de población: Son encuestas masivas, de utilidad solo en áreas de elevada
endemia y en las primeras fases de un programa de control, son costosas en tiempo y dinero, necesitando
cantidades considerable de personal capacitado.
3-Operativos especiales: Son encuestas selectivas, dirigidas a subgrupos específicos de población
relativamente fáciles de examinar(poblaciones cautivas ) como por ejemplo escolares, trabajadores de
fábricas, personal de policía, conscriptos, etc.
Son útiles para la detección de casos en áreas de endemia moderada y alta.
4-Otros métodos de detección: encuestas focales y de muestreo.
DIAGNOSTICO
La lepra presenta un amplio espectro de signos y síntomas que dependen de la resistencia que posea la
persona infectada frente a la enfermedad. En individuos con gran resistencia la mayor parte de los bacilos
son destruidos dando lugar a la lepra paucibacilar (PB)con pocas lesiones , localizadas, de límites bien
delimitados, en cambio en las personas con escasa o nula resistencia, los bacilos se multiplican en gran
cantidad produciendo múltiples lesiones en la piel, mucosas, nervios periféricos, hígado, ganglios
linfáticos, ojo testiculos, etc., dando lugar a la lepra multibacilar(MB).
En los casos avanzados el diagnóstico suele ser sencillo, pero si pretendemos lograr óptimos resultados
con el tratamiento, prevenir la aparición de discapacidades y cortar la cadena epidemiológica, es preciso
que el diagnóstico se realice en los estadíos iniciales de la enfermedad, donde aún la sintomatología no es
tan florida..
El diagnóstico de la lepra se basa fundamentalmente en :
1-Interrogatorio.
2-Examen clínico
3-Examen bacteriológico.
5-Otros métodos diagnósticos.
Se deben utilizar siempre que sea posible todos los elementos
que estén a nuestro alcance antes de 4-Examen histopatológico.
establecer un diagnóstico preciso de lepra, dado que un diagnóstico incorrecto puede ocasionar al
paciente múltiples inconvenientes.
El diagnóstico se establecerá luego del análisis de los distintos exámenes efectuados.
1-Interrogatorio
Es importante conocer si el paciente procede o no de área endémica, antecedentes de contactos con
otros enfermos de lepra, tiempo de evolución, síntomas (hiperestesia, hipoestesia, hormigueos,
disminución de fuerzas), etc.
2-Examen clínico
Se basa en constatar la presencia de lesiones cutáneas características con perdida o trastornos de la
sensibilidad, compromiso del sistema nervioso periférico y en algunos casos lesiones mucosas y viscerales.
Lesiones cutáneas.
La piel se debe examinar cuidadosamente y con buena luz, prestando atención a las zonas donde
habitualmente aparecen lesiones : cara, pabellón auricular, espalda, glúteos, y extremidades.
Las lesiones mas comúnmente observadas son:
Manchas o máculas: Consisten en un cambio de coloración de la piel, pueden ser eritematosas,
hipocrómicas, acrómicas, hipercrómicas (menos frecuentes).
Tubérculo-nodulos: Son lesiones sobreelevadas, circunscriptas, que dejan cicatriz al curar.
Placas, infiltrados difusos:consisten en un aumento en el espesor de la piel con o sin relieve.
Ampollas, úlceras, cicatrices:Son lesiones, generalmente provocadas por traumatismos o quemaduras
debido a las alteraciones de la sensibilidad.
Se puede observar también disminución o ausencia de vello y trastornos de la sudoración.
Lesiones mucosas
La zona mas comúnmente afectada es la mucosa nasal donde se inicia el proceso pudiendo extenderse
luego al cavum, fauces, faringe y laringe.Se observan principalmente en la lepra lepromatosa.
Lesiones del sistema nervioso periférico
Se caracterizan por:
• Insensibilidad al calor, dolor y tacto: Al comienzo puede haber hiperestesias y/o parestesias.
La sensibilidad térmica se explora empleando dos recipientes adecuados, conteniendo uno agua caliente y
el otro agua fría, tocando alternadamente con cada uno la zona a explorar, el enfermo debe contestar si
siente calor o frío.
La sensibilidad al dolor se investiga con un alfiler, tocando alternativamente con la punta o la cabeza del
mismo, el enfermo deberá contestar si toca o pincha. Es conveniente además comparar zonas de piel con
lesiones y zonas aparentemente indemnes.
La sensibilidad al tacto se explora con un trozo de algodón.
En todos los casos el enfermo debe ser instruido con respecto a las pruebas que se van a realizar,
procurando que conteste sin mirar.
Parestesias o parálisis en el territorio de los nervios afectados con hipotrofias o atrofia
musculares.
Los troncos nerviosos periféricos se deben explorar en ciertos lugares de predilección, por ejemplo:Cubital
(canal epitrocleolecraneano), mediano ( canal del carpo), ciático popliteo externo (detrás de la cabeza del
peroné), tibial posterior ( por detrás del maléolo interno), etc.
Se debe constatar si hay dolor espontáneo o a la palpación, engrosamientos que pueden ser difusos o
arrosariados, alteraciones en la consistencia, etc.
3-Examen bacteriológico
Se trata de un complemento del examen clínico que contribuye al diagnóstico, clasificación y elección del
esquema terapéutico mas adecuado.
Frecuencia de los exámenes
Enfermos multibacilares (MB)
•
Un examen inicial, luego un examen anual y un examen al finalizar el tratamiento.
Enfermos paucibacilares (PB)
•
Un examen inicial. En caso de aparecer episodios reaccionales, realizar nuevos exámenes.
Selección de la zona para la extracción de la muestra
Se deben tomar muestras de piel y de la mucosa nasal.
Frotis de la piel
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•
•
Si hay lesiones cutáneas los frotis han de ser tomados como mínimo de 4 lugares distintos incluyendo
un lóbulo de oreja y 3 lesiones cutáneas activas.
En pacientes con una sola lesión se tomaran las muestras de 2 bordes opuestos de la lesión, lóbulo y
cola de cejas.
En pacientes sin lesiones la toma de la muestra se realiza en los siguientes sitios: Cola de cejas,
lóbulos de orejas, codos, rodillas y glúteos indicando con claridad el sitio en el informe.
En caso de pacientes en tratamiento realizar las tomas en los mismos lugares donde se efectuaron las
tomas anteriores.
Es aconsejable además incluir una muestra del dorso del tercer dedo de la mano ( falange proximal )
por ser esta la última zona en negativizarse y la primera en positivizarse en caso de recidiva.
De acuerdo al tipo de lesión
•
•
•
Máculas: El material se extrae de los bordes.
Tubérculos-nódulos: El material se extrae del centro de la lesión.
Placas o infiltrados difusos: Se prefiere la región mas intensamente infiltrada.
Frotis de la mucosa nasal
La toma se realiza en ambos lados del tabique nasal.
Técnica de extración del material
Material necesario
Mechero de alcohol, torundas estériles de algodón, gasa estéril, guantes de goma quirúrgicos para el
operador, hoja de bisturí, portaobjetos nuevos para estudio microscópico, caja para transportar o remitir
los preparados y un lápiz para identificarlos.
Frotis de la piel
•
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•
•
Es conveniente que se realice en un ambiente con buena luz para poder apreciar mejor las lesiones y
con el paciente sentado o acostado.
Limpiar el área elegida con un trozo de algodón mojado en alcohol y dejar secar.
Hacer un pliegue en la piel entre los dedos pulgares e índice( de ser posible utilizar una pinza sin
dientes), esto permite obtener un pliegue mas delgado y evita al operador el riesgo de cortarse.
Mantener la presión firmemente hasta que la piel se torne blanca con el objeto de isquemiar la región
evitando el sangrado.
•
•
•
•
•
Sin aflojar la presión del pliegue con una hoja de bisturí estéril hacer un corte de aproximadamente
5mm de largo por 2mm de profundidad.
Girar la hoja de bisturí hasta quedar en ángulo recto con la línea de corte.
Raspar el fondo y los lados de la incisión procurando evitar el sangrado de modo de llegar a la dermis
y obtener linfa sin sangre y algo de material sólido.
Repetir el raspaje 2ó3 veces, recién entonces puede soltarse la presión sobre el pliegue.
Entre frotis y frotis del mismo paciente, la hoja de bisturí se limpia con algodón o gasa y se esteriliza
de nuevo flameándola en la lámpara de alcohol.
Frotis de la mucosa nasal
Pueden realizarse por hisopado o sonado.
Hisopado
•
•
•
Armar un pequeño hisopo de algodón
Con el paciente sentado se hace reclinar la cabeza hacia atrás para que el tabique nasal se haga
visible.
Introducir el hisopo en ambas cavidades y raspar suavemente la parte superior del tabique.
Sonado
•
•
Es preferible el sonado de las primeras horas de la mañana, se realiza con una pequeña hoja de
plástico limpia y seca, el extendido se puede realizar al lado del paciente o bien plegar el plástico,
roturarlo y enviarlo al laboratorio en un contenedor esterilizado.
Para hacer el frotis se transfiere una porción de la descarga nasal a un portaobjetos valiéndose de in
hisopo levemente humedecido en solución salina.
Extendido
•
•
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•
•
Se deberá realizar sobre un portaobjeto preferentemente nuevo, sin rayaduras y perfectamente
desengrasado con alcohol.
Se practica una muesca en el ángulo superior derecho
Cada toma de material se extiende mediante movimientos circulares en un área de 5 a 7 mm, dejando
un espacio de 3 a 4 mm entre cada toma.
Se comienza de izquierda a derecha, según el orden sugerido por el esquema siguiente.Es conveniente
no realizar mas de 4 extendidos por portaobjetos.
Debe ir acompañado por un protocolo, donde se consigna:Apellido y nombre del paciente, fecha de
realización, médico tratante y/o servicio que remite, forma clínica, dibujo o esquema del portaobjeto
como se observa en la figura anterior.
Fijación
•
•
•
El material se fija por calor, pasando 3 veces por una llama de alcohol, del lado opuesto a donde se
descargó la muestra.
Guardar en recipientes adecuados que los protejan de la humedad, el polvo, la luz, etc
Remitir al laboratorio donde se efectuará la tintinó.
Preparación de reactivas y técnica de coloración: Ver anexos.
Observación y lectura
El bacilo de Cansen mide 0.2 a 0.5 micrones de ancho por 1 a 8 micrones de largo, de lados paralelos y
extremos redondeados.
Con la coloración de Ziehl-Neelsen se observa teñido de rojo sobre un fondo azul celeste.
Puede presentarse en forma aislada o agrupado, ya sea uno al lado de otro como en un “paquete de
cigarrillos” o bien aglutinado en masa globulares de tamaño variable que se conocen con el nombre de
“globis”.
De acuerdo a su morfología se clasifican en :
•
•
•
•
Sólidos:Son los que aparecen uniformemente teñidos en toda su extensión, se denominan
homogéneos.
Fragmentados:Pueden presentar pequeñas soluciones de continuidad en su coloración pero la mayor
parte del bacilo está uniformemente teñido o bien presentar una o dos zonas sin teñir a lo ancho del
bacilo, tomando el aspecto de dos o tres bastoncitos mas cortos.
Granulosos o arrosariados:Son los que presentan muchas zonas sin teñir a todo lo ancho, dando la
imagen de pequeños gránulos dispuestos en rosario.
Pueden hallarse también bacilos afinados en uno o ambos extremos y en forma de clava, presentando
engrosamientos en uno o ambos extremos.
Bacilos sólidos:
Bacilos fragmentados:
Bacilos granulosos
Lectura del preparado
Estudiar cada uno de los extendidos por turno, contando los bacilos en hileras de campos microscópicos
adyacentes. Es aconsejable comenzar por el cuadrante superior izquierdo del frotis, moviendo el
portaobjetos de manera horizontal y en zig-zag, hasta examinar entre 25 y 100 campos representativos de
todo el extendido.
Al seleccionar los campos para el examen, evitar aquellos con muchos glóbulos rojos, dando preferencia a
aquellos que presenten macrófagos bien dispersos.
Contar los bacilos de cada campo microscópico, incluyendo bacilos aislados, en grupos pequeños y en
globi.
Es imposible contar con exactitud los bacilos en un globis, pero su número puede ser estimado de acuerdo
al tamaño del mismo, por ejemplo, un globis muy grande puede contener alrededor de 100 bacilos, un
globis de tamaño mediano alrededor de 60 y uno pequeño alrededor de 30’
NO DEBE CALIFICARSE UN FROTIS COMO NEGATIVO HASTA HABER EXAMINADO POR LO
MENOS 100 CAMPOS O EL EXTENDIDO COMPLETO SI NO ES MUY GRANDE.
El informe se hará según la escala logarítmica de Ridley, que a continuación se detalla:
0
1+
2+
3+
4+
5+
6+
Ningún bacilo en 100 campos.
1 a 10 bacilos como promedio en 100 campos.
1 a 10 bacilos como promedio en 10 campos.
1 a 10 bacilos en cada campo.
10 a 100 bacilos como promedio en cada campo.
100 a 1000 bacilos como promedio en cada campo.
mas de 1000 bacilos como promedio en cada campo.
El informe se completa con el agregado de los índices bacteriológico y morfológico.
Indice bacteriológico (IB)
Este índice es una estimación del número de bacilos que hay en un frotis.
Ejemplo
1. Cola de cejas
2+
2.Lóbulo de oreja 1+
3.Codo
3+
4.Rodilla
1+
Se suman las cruces 2+1+3+1=7 y se divide por el,total de muestras 7:4=1.75. Por lo tanto el índice
bacteriológico en este caso es 1.75.
Índice morfológico (IM)
Es este el índice mas usado para describir la forma de los bacilos en el frotis después de la coloración.
Debe tenerse en cuenta que los bacilos en los frotis suelen presentar grandes diferencias por la forma en
que se tiñen.
La tinción es a veces muy tenue o incluso marcadamente irregular ( en rosario ) y la intensidad del teñido
puede variar.
Los bacilos pueden diferir por su largo y a veces por su ancho en los polos, por lo tanto una evaluación
precisa del IM requiere en las condiciones habituales mucha destreza y experiencia.
Técnica
Seleccionar alguna parte bien teñida del frotis que contenga un buen número de bacilos aislados o en
grupos pequeños.
Examinar como mínimo 100, preferentemente 200 bacilos en campos microscópicos adyacentes.
Examinar solo los bacilos que aparecen claramente separados y no en contacto con otras células.
desestimar los bacilos ubicados entre desechos celulares o en zonas insuficientemente coloreadas del
frotis.
mientras se examinan de 100 a 200 de estos microorganismos, ir anotando el número de los que aparecen
uniformemente teñidos en toda su extensión, a estos se los denomina sólidos u homogéneos.
El porcentaje de homogéneos con el número total de bacilos examinados es el IM.
Este se calcula primero por separado para cada extendido, luego las cifras se suman y el promedio será el
IM del paciente.
Nº de bacilos regularmente teñidos
IM = -------------------------------------------- x 100
Nº de bacilos examinados
Ejemplo: 1. Cola de ceja IM 30%
2. Lóbulo de oreja
40%
3. Codo
20%
4. Rodilla
10%
Se suman los índices de cada muestra: 30+40+20+10=100 y se divide por el total de muestras
100:4=25, por lo tanto el IM en este caso será de 25%.
4-Examen histopatológico
Constituye un método complementario importante para el diagnóstico y la clasificación de la lepra,
especialmente en aquellos casos precoces, en las formas clínicas PB y en los niños donde la exploración de
la sensibilidad resulta dificultosa.
Lugar de la toma
Las mejores zonas para hacer la biopsia cutánea son las mismas que las ya descriptas para el examen
bacteriológico, es conveniente que la toma se realice siempre inmediatamente por dentro del borde de la
región.
Técnica de la biopsia
Métodos
Puede hacerse por incisión o con sacabocados, en ambos casos:
•
•
•
•
•
•
Todo el instrumental utilizado debe estar correctamente esterilizado.
Usar guantes de cirugía estériles.
Desinfectar la piel de la zona elegida con un antiséptico, dejar secar.
Cubrir con un campo estéril fenestado.
Infiltrar con jeringa y aguja descartable de 1 a 2 ml, de un anestésico local, puede ser lidocaína o
procaína al 1 o 2%, en el tejido celular subcutáneo.
esperar de 2 a 3 minutos hasta que el anestésico ejerza su acción.
Método por incisión
•
•
•
Con una aguja de bisturí estéril y con la piel ligeramente estirada entre los dedos índice y pulgar de la
mano izquierda se hacen dos incisiones semilunares que delimitan un trozo elíptico de piel, el eje
longitudinal debe ser paralelo a la dirección tensional de la piel. Si la biopsia es para un solo fin, por
ejemplo para estudio histológico, bastará con una muestra de 4 por 12mm.
Se profundiza la incisión hasta el tejido celular subcutáneo y se saca tomando uno de los extremos con
una pinza estéril, cortando la grasa adherida en la base.
Se sutura la herida con 2 o 3 puntos, se limpia con un antiséptico y se cubre con un apósito de gasa
estéril.
Método del sacabocado
•
•
•
Se utiliza un sacabocado de 4mm, si la toma es para un solo fin, o de 6mm, si se necesita dividir la
muestra para otros fines.
Se coloca el sacabocado sobre la zona elegida y con movimientos de tornillo se introduce hasta la
grasa subcutánea, con una pinza se toma la muestra y se corta con una tijera delicada u hoja de
bisturí.
Si se utiliza un sacabocado de 6mm es conveniente realizar puntos de sutura.
Conservación y envío de las muestras al laboratorio
•
•
•
•
•
Colocar el fragmento de piel en un frasco que contenga un fijador adecuado, es conveniente consultar
con el anatomopatólogo que realizará el examen con respecto al tipo de fijador, el más comúnmente
utilizado es el formol al 10% en cantidad aproximadamente a veinte veces el volumen de la pieza.
Cerrar herméticamente el frasco, adhiriendo el rótulo donde consten apellidos y nombres completos de
la persona a la cual se le practicó la biopsia.
En hoja aparte se remitirán los datos de identificación del paciente, lugar de extracción, tratamientos
previos efectuados, diagnóstico presuntivos , etc.
Si se realiza más de una toma biopsia, se colocarán en frascos separados con el detalle del sitio de
extracción.
Enviar al laboratorio.
5-Otros métodos diagnósticos
Prueba de la histamina
Esta prueba es de utilidad en máculas acrómicas o hipocrómicas, en zonas anestésicas sin lesiones,
alópecicas o anhidróticas.
Es conveniente realizarla comparando con zonas simétricas sanas en las personas de piel blanca
observa con mayor claridad.
se
Consiste en depositar sobre la piel una gota de clorhidrato de histamina al 1%, se atraviesa la gota con
una aguja, punzando superficialmente la piel, evitando el sangrado, pudiendo utilizarse también las
lancetas bífidas que se utilizaban para la vacuna antivariólica.
En la piel sana se producirá la respuesta completa que se expresa por la triple reacción de Lewis de la
siguiente manera:
•
Primer tiempo: En el primer minuto aparición de in halo eritematoso por dilatación de los capilares
debido a la acción directa de la histamina.
• Segundo tiempo: 1 a2 minutor después se instala un eritema de hasta 10cm de diámetro, más
intenso en la periferia que en el centro que depende del reflejo axónico.
• Tercer tiempo: Pasados 2 a 3 minutos más aparece una pápula pequeña, pálida como resultado del
edema local que persiste hasta una hora.
En la lepra con o sin lesión cutánea, la respuesta es incompleta, faltando el segundo tiempo, es decir el
reflejo axónico a consecuencia de las alteraciones nerviosas.
Reacción a la lepromina o lepromino reacción
Si bien no es una prueba diagnóstica, esta reacción contribuye a la clasificación de la forma clínica y
sensibilidad de los contactos. Actualmente es un recurso no disponible en todos los lugares.
Hay dos tipos de leporina:
•
•
Lepromina integral: Suspensión de antígenos bacilares y tisulares.
Lepromina bacilar: Suspensión de antígenos bacilares, de la cual existen dos tipos,(H) Humana y (A)
Armadillo.
Se recomienda para estudios de campo, utilizar la lepromina bacilar (A). Contiene de 30 a 40 millones de
bacilos por ml, y es de mayor especificidad que la lepromina integral.
Técnica de realización
Se inocula por vía intradérmica 0.1ml. de lepromina con jeringa descartable de tuberculina, con aguja
corta y fina preferentemente en cara anterior de antebrazo derecho.
Lectura de la reacción
Debe ser efectuada a las 48hs (Reacción de Fernández) y a los 30 días (Reacción de Mistada ).
Los resultados obtenidos de las lecturas se deben expresar en milímetros.
A los fines prácticos se prefiere la Reacción de Mistada. Se mide con una regla milimetrada el diámetro
mayor de la induración producida.
• Reacción negativa : Ausencia de reacción local.
• Reacción dudosa (+):Nódulo palpable menor de 3mm de diámetro
• Reacción positiva(+):Nódulo palpable de 3 a 5mm de diámetro
• Reacción positiva (++):Nódulo palpable de 6 a 10mm de diámetro
• Reacción positiva (+++):Nódulo palpable mayor de 10mm de diámetro o con ulceración.
Cuando existe ulceración debe añadirse la letra U.
Con respecto al comportamiento de los enfermos de lepra en relación con la reacción a la lepromina se
admite lo siguiente;
•
•
•
•
Los casos lepromatosos o lepromatosos limítrofes son negativos.
Los casos tuberculoides o tuberculoides limítrofes son positivos.
Los casos indeterminados reaccionan como positivos en un 50% y en el otro 50% son dudosos o
negativos.
En los casos borderline o dimorfos la respuesta es variable y un número grande de ellos dan
reacciones negativas.
Métodos serológicos
Los métodos serológicos utilizados actualmente para la detección y evaluación de un enfermo de lepra se
basan en la capacidad de los mismos para poner en evidencia la presencia de anticuerpos específicos, los
principales son:
1-Hemaglutinación con partículas de gelatina:Se utiliza como antígeno el glicolípido fenólico
(PGL-1), derivado de la pared celular, siendo este el primer antígeno específico del Mycobacterium
Leprae que se pudo purificar y sintetizar. De esta técnica existen ya kits comerciales.
2-Elisa:Este método basado en la utilización de conjugados enzimáticos permite cuantificar la
presencia de los anticuerpos de acuerdo a la densidad óptica que indica su lectura.
Con tabla de valoración se recomienda la siguiente lectura;
Densidad óptica:
•
•
•
•
Menor de 0.1 Negativo
0.1 a 0.199
Dudoso
0.2 a 0.299
Sospechoso
Mayor de 0.3 Positivo
3-FLA-ABS: Test de absorción de anticuerpos leprosos fluorescentes, detecta anticuerpos específicos de
M.Leprae, es importante el antígeno utilizado como vehículo de absorción y el empleado para la
preparación de la impronta. Es un método de elevada especificidad y sensibilidad.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR )
El PCR es una técnica de amplio uso general para la detección y análisis de los ácidos nucleicos. La misma
permite amplificar hasta más de un millón de veces definidas regiones de ADN o RNA.
Potencialmente es capaz de detectar una sola copia de un gen presente entre 1.000.000 de células
eucariotas. Sin embargo esta elevada especificidad trae aparejada serias dificultades técnicas para evitar
contaminaciones del material con otros ácidos nucleicos que podrían falsear los resultados.
Su utilización en leprología ofrece importantes posibilidades para el diagnósticos de infecciones subclínicas
y evolución de tratamientos.
CLASIFICACIÓN
La gran variedad de manifestaciones clínicas de la lepra asociadas a diferencias en la inmunología,
evolución y epidemiología hacen necesario recurrir a un sistema de clasificación de las formas clínicas.
Dentro del contexto de un programa de control clasificar correctamente los casos de lepra es de suma
importancia para :
•
•
Elección del esquema terapéutico más adecuado.
Identificación de los casos bacilíferos o que pueden virar hacia una forma clínica multibacilar, que son
los de mayor importancia epidemiológica.
Identificación de los casos con mayor riesgo a desarrollar deformidades.
Para la clasificación se tienen en cuenta cuatro elementos:
•
•
•
•
Clínica: Características de las lesiones cutáneas y neurológicas.
Bacteriología:Estudio de los frotis de mucus y de piel.
Histopatología: Hallazgos histopatológicos según forma clínica.
Inmunología: Reacción a la lepromina.
Actualmente están en vigencia las siguientes clasificaciones.
1-Clasificación Internacional o de Madrid.
2-Clasificación de Ridley y Jopling.
3-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud.
1-Clasificación Internacional o de Madrid
Elaborada por el Sexto Congreso Internacional de la Lepra realizado en Madrid en el año 1953, resulta
muy útil para el trabajo de campo por su sencillez y facilidad de aplicación, es aún la más utilizada en
nuestro país, será la que describiremos con mayor detalle.
Reconoce 4 formas clínicas constituidas por dos tipos y dos grupos:
•
Tipo:Es el que presenta un conjunto de caracteres esenciales, clínicos y biológicos bien definidos.
Se distinguen dos tipos polares:Lepromatoso y tuberculoide.
•
Grupo: es el que presenta caracteres menos definidos , menor estabilidad y evolución incierta.Se
distinguen dos grupos: Indeterminado y dimorfo.
Lepra lepromatosa (L)
Clínica
De evolución grave si no es tratada, es inmunologicamente estable, es decir quienes la padecen conservan
esta forma clínica durante toda la evolución de la enfermedad.
Las lesiones muestran marcada simetría, son numerosas, de superficie lisa, brillante, eritematosa, en
ocasiones color hoja seca, bordes difusos, con escasos trastornos de la sensibilidad, puede haber alopecía
en las lesiones.
Los troncos nerviosos periféricos suelen estar poco comprometidos al comienzo.
El compromiso de la mucosa nasal suele ser importante y precoz.
Al progresar el proceso aparecen placas y nódulos, la piel aumenta progresivamente de grosor como
consecuencia del infiltrado lepromatoso, los lóbulos de las orejas aumentan de tamaño y los surcos de la
cara se hacen más profundos, con alopecía de cejas y pestañas dando lugar a la denominada fascies
leonina, puede observarse también edema de labios .
Precozmente aparece obstrucción nasal, al progresar perforación del tabique que conduce paulatinamente
a la destrucción del mismo con caída de la punta de la nariz.
Puede haber compromiso ocular con iritis y queratitis, adenomegalias, compromiso testicular, etc.
Las lesiones de los nervios conducen a la anestesia progresiva que por su localización se denomina en
guante y calcetín.
Baciloscopia
Fuertemente positiva
Histología
Células de Virchow, bacilos
Reacción a la lepromina
Negativa
Lepra tuberculoide (T)
Clínica
Máculas o placas eritematosas, bordes internos y externo netos, sobreelevados a veces constituido por
elementos micropapuloides, centro deprimido, escaso número, evolución benigna (1 o 2 elementos ),
asimétricas , anestésicas, el compromiso neurológico es acentuado, asimétrico y precoz. Evolución
benigna.
Baciloscopia
Negativa
Histología
Células gigantes,linfocitos, células epitelioides, generalmente no hay bacilos.
Reacción a la lepromina
Positiva
Lepra indeterminada
Clínica
Máculas eritematosas o hipocrómicas,límites en general netos, en escaso número, evolución benigna con
tratamiento precoz, inestable. Se considera una forma clínica de reciente comienzo que puede evolucionar
hacia otras si no es tratada oportunamente. Escaso o nulo compromiso neural.
Baciloscopia
Habitualmente negativa, ocasionalmente positiva débil.
Histología
Infiltrado perianexial y perineural de células mononucleares, fundamentalmente linfocitos.
Reacción a la lepromina
Puede ser positiva o negativa.
Lepra Dimorfa ( D )
Clínica
Máculas o placas de color ferruginoso o eritematoso,con bordes interno neto y externo difuso en número
variable. Muy inestable, puede virar hacia otras formas clínicas.
Baciloscopia
Generalmente positiva.
Histología
Infiltrados tuberculoides y lepromatosos de acuerdo al momento evolutivo, muy raramente en la misma
biopsia.
Reacción a la lepromina
Generalmente negativa o positiva débil
2-Clasificación de Ridley y Jopling.
Data del año 1962, fue pensada inicialmente con
algunas modificaciones.
fines de investigación, realizándose posteriormente
Se basa en la respuesta inmune del enfermo, que es la que determina la forma clínica y el pronóstico de la
enfermedad.
Incluye las siguientes formas clínicas:
Indeterminada ( HI)
Corresponde a la forma indeterminada de la Clasificación de Madrid. La clasificación original no la
consideraba, fue incorporada posteriormente. De acuerdo a la respuesta del sistema inmune esta forma
clínica puede persistir como tal, ser el comienzo de otra forma clínica o curar espontáneamente sin
tratamiento.
La aparición de lesiones múltiples indica siempre baja inmunidad.
Tuberculoide (TT )
Corresponde en esencia a la forma tuberculoide de la Clasificación de Madrid, inmunológicamente estable.
Formas clínicas borderline
Corresponden a la forma dimorfa de la Clasificación de Madrid. Se caracterizan por su inestabilidad
pudiendo sufrir variaciones que implican mejoría o desmejoría de la enfermedad, dependiendo esto de la
inmunidad celular del huésped.
El grado de contagiosidad disminuye progresivamente desde la forma BL ( más contagiosa ) a la BT 9
menos contagiosa ).
Borderline -Tuberculoide ( BT )
Presenta escasas lesiones cutáneas, parecidas a la forma tuberculoide aunque con mayor tendencia a la
simetría.
Borderline- Boederline (BB)
Las lesiones cutáneas son elevadas y numerosas , infiltradas , con áreas centrales sanas, escasa
repercusión nerviosa.
Borderline -Lepromatosa (BL )
Lesiones cutáneas múltiples, color eritematoso brillante, borde externo mal definido, difuso.
Los troncos nerviosos presentan engrosamiento asimétrico.
Lepromatosa (LL)
Es equivalente a la forma lepromatosa de la Clasificación de Madrid. Cabe mencionar que en esta
clasificación se describen además otras formas clínicas denominadas subpolares: Lepra tuberculoide
subpolar (Tts) y lepra lepromatosa subpolar (Lls).
3-Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
no es un sistema de clasificación , sino un agrupamiento de los enfermos según su baciloscopía, es útil su
uso en programas de control dado que orienta con respecto al esquema de tratamiento multidroga a
utilizar.
los enfermos se clasifican en dos grandes grupos:
Lepra paucibacilar ( PB )
Incluye a las formas Y y T de la Clasificación de Madrid y las HI, TT y BT de la Clasificación de Ridley y
Jopling.
Lepra multibacilar (MB )
Incluye las formas L y D de la Clasificación de Madrid y las formas LL,BL y BB de la Clasificación de Ridley
y Jopling.
A los fines del tratamiento se considera:
•
•
Lepra multibacilar: Formas L y D de la Clasificación de Madrid, formas LL,BB y BT de la clasificación
de Ridley y Jopling y casos I.con baciloscopía positiva y/o Mitsuda negativa o dudosa.
Lepra paucibacilar: Formas T e I, con baciloscopía negativa y/o Mitsuda positiva.
Correlación entre las clasificaciones
Ridley y Jopling LL
Madrid
OMS
BL
BB
L
BT
D
MB
TT
HI
T
I
PB
Si bien operativamente es suficiente con la clasificación de la OMS, para una completa discriminación de
las formas clínicas, recomendamos utilizar el siguiente esquema:
I:lepra indeterminada
TT:lepra tuberculoide
BT:lepra borderline tuberculoide
BB:lepra borderline
BL:lepra borderline lepromatosa
LL:lepra lepromatosa
Episodios reaccionales
La lepra es una enfermedad de evolución crónica, en el curso de la misma pueden aparecer episodios
agudos que se denominan estados reaccionales.
Se clasifican en dos tipos fundamentales:
1-Reacción de Tipo I
2-Reacción de Tipo II.
1-Reacción de Tipo 1
Se denomina también reacción reversal o reversa, reacción borderline, tuberculoide o reacción de lepra
no lepromatosa.
Aparece en la lepra BT,BB y BL , debido a la inestabilidad inmunológica de estas formas clínicas, ocurre
como consecuencia de modificaciones de la inmunidad celular.
Cuando la reacción se asocia con un descenso de la inmunidad, recibe el nombre de reacción
descendente, existe una tendencia de la lepra BL sin tratamiento a caer hacia el polo lepromatoso.
Cuando la reacción se asocia a un aumento de la inmunidad celular como ocurre en los pacientes
tratados recibe el nombre de reacción ascendente.
Clínica
Es de comienzo abrupto, agudo. Algunas o todas las lesiones cutáneas se hacen más prominentes,
edematosas, eritematosas, brillantes, calientes al tacto, a veces puede aparecer necrosis con ulceración.
A menudo aparecen nuevas lesiones, fiebre, malestar general.
Al retrogradar las lesiones aparece descamación en su superficie.
Es frecuente el compromiso neurológico, con engrosamientos, dolor espontáneo y a la presión,
compromiso motor , de uno o más nervios, el dolor se debe a un aumento de la presión intraneural por el
edema y la reacción celular.
Son graves las alteraciones motoras por el riesgo de aparición de discapacidades(mano en garra, pie
equino, parálisis facial, etc ) que con tratamiento oportuno y eficaz pueden retrogradar.
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con la recidiva de la lepra paucibacilar.
2-Reacción de Tipo II
Se denomina también eritema nudoso leproso. Está caracterizada por la aparición de nódulos dermohipodérmicos, eritematosos en miembros superiores, miembros inferiores y cara’
Pueden presentarse además lesiones de tipo eritema polimorfo, ampollas y ulceraciones’
En los casos más graves se presenta con fiebre ,mal estado general, adenomegalias, iridociclitis, orquitis,
edema inflamatorio de manos y pies, compromiso neural, dolores óseos, articulaciones, etc
Todo episodio reaccional (Tipos I,Tipo II) debe considerarse una urgencia médica, debiéndose derivar al
paciente al centro especializado.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lepra es un componente fundamental del Programa de Control. Consiste en una
estrategia organizada que tiene como finalidad principal ,cortar la cadena epidemiológica, tratando a
TODOS los casos conocidos dentro de la comunidad con un régimen medicamentoso eficaz, de fácil
aplicación y mínimos efectos secundarios, asegurando regularidad en la toma y duración adecuada del
mismo.
Si bien el componente medicamentoso es sustancial el tratamiento debe encararse integralmente
considerando los aspectos psicosociales y rehabilitación de discapacidades, si las hubiera.
El tratamiento de la lepra debe ser :
•
•
•
•
Gratuito: Según ley 22964.
Integral: Desde el momento de producirse el diagnóstico, el paciente debe ser evaluado en forma
integral.desde el punto de vista clínico, es conveniente realizar además una rutina de laboratorio ,con
la colaboración de ser necesario de otras especialidades ( neurología, oftalmología,etc ) y también en
los aspectos sociales, psicológicos y de la rehabilitación.
Ambulatorio: Se deberá realizar en lo posible en el centro asistencial más cercano al domicilio del
paciente, cualquiera sea su forma clínica. De ser necesaria la internación por episodios reaccionales
graves, discapacidades que requieran tratamiento quirúrgico, intercurrencias, efectos colaterales de la
medicación específica, etc., la misma podrá efectuarse en cualquier institución hospitalaria ( nacional,
municipal o privada ) por el tiempo que demande la afección.
Poliquimioterápico: Siendo recomendado el Esquema OMS supervisado. El uso de monoterapia está
contraindicado
Medicamentos utilizados
Dapsona
Se utiliza para el tratamiento de la lepra desde el año 1948, continua siendo un agente antileproso de
gran actividad, barato, fácil de administrar y con escasos efectos tóxicos.
Se absorbe en forma rápida y casi completa en el estómago alcanzando niveles plasmáticos máximos
entre las 3 y 6 horas, con excelente penetración tisular, excretándose en forma lenta por la orina.
Cuando se administra en dosis de 100mg al día actúa como agente bacteriostático y débilmente
bactericida, esta dosis da lugar a niveles séricos 500 veces superiores a la CIM del medicamento frente al
M.Leprae.
Efectos adversos
•
•
•
•
•
•
Anemia: Es frecuente la hemólisis ligera.
Erupciones leves: En los casos graves puede provocar dermatits exfoliativa.
Erupción medicamentosa fija.
Hepatitis.
Agranulocitosis.
Otros: Se han descripto también casos de psicosis y de neuropatía periférica.
Rifampicina
Es bactericida, se absorbe rápidamente y su distribución a los tejidos es amplia. El M. Leprae es muy
sensible a este antibiótico, que tiene la capacidad de atravesar las membranas lipídicas mantaniendo su
actividad antimicrobiana aún en un medio ácido.
Efectos adversos
•
Síndrome cutáneo: Rubor, prurito que puede afectar cara y cuero cabelludo a menudo con
enrojecimiento ocular y lagrimeo.
• Síndrome abdominal: Dolores abdominales, nauseas, a veces vómitos y diarrea.
• Síndrome “gripal”: Escalofríos, mal estado general, cefalea y dolores óseos.
• Síndrome respiratorio: Dificultad respiratoria, shock y colapso, estos dos últimos muy pocos
frecuentes.
• Otros : Púrpuras, anemias hemolíticas, insuficiencia renal, hepatitis, etc Los cuatro síndromes
aparecen típicamente a las 2-3 horas de tomar la medicación
Puede observarse también una coloración rojiza de la orina., el sudor y las lágrimas, que no debe
ocasionar alarma.
La rifampicina es relativamente atóxica si se administra a diario, los efectos tóxicos aparecen con más
frecuencia cuando se administra a intervalos semanales, siendo poco significativos en el caso de
administración mensual’
En general estas reacciones adversas son autolimitadas, solo en raras ocasiones
interrumpir el tratamiento.
ha sido necesario
En los casos tratados a diario con rifampicina puede disminuir la eficacia de los esteroides y los
anticonceptivos orales.
Clofacimina
Se trata de un colorante de iminofenazina sustituido. Débilmente bactericida, tiende a depositarse con
preferencia en los tejidos grasos y en las células del sistema retículoendotelial, siendo captado por los
macrófagos de todo el organismo.
Permanece largo tiempo en los tejidos siendo su eliminación muy lenta.
Su vida media en el hombre tras la administración oral es de al menos 70 dias.
Su modo exacto de acción sigue siendo desconocido. Su acción antibacteriana es del mismo orden que la
dapsona, aunque es de largo comienzo, se inicia al cabo de unos 50 dias después de administrarla.
Tiene efecto antinflamatorio antinflamatorio si se administra en dosis de 200 a 300 mg./día, siendo útil
para el control del eritema nudoso leproso.
Es bien tolerado y virtualmente atóxico si se administra a dosis no superiores a los 100mg,/día.
Efectos adversos
Son en su mayor parte reversibles y proporcionales a las dosis.
•
•
Piel: Produce una pigmentación pardo negruzca, proporcional a la dosis ingerida, más intensa a nivel
de las lesiones y en los sitios expuestos a la luz solar, reversible lentamente una vez suspendida la
medicación. Se describen además sequedad general de la piel, ictiosis, especialmente en las piernas,
prurito, fototoxicidad, erupciones acneiformes y erupciones cutáneas inespecíficas.
Aparato digestivo: En general se pueden observar cuando se utilizan dosis de 300mg/día, se han
descripto nauseas, vómitos, dolor abdominal, heces blandas, diarrea , anorexia, pérdida de
peso.Pueden ser de aparición precoz , a los pocos dias de iniciar la administración, debido a un efecto
irritante directo o de aparición tardía, tras varios meses de administración continua, en general
desaparecen al disminuir las dosis’
•
Ojos: Produce una pigmentación conjuntival que no interfiere con la agudeza visual.
No debe administrarse clofacimina :
•
•
A pacientes con graves disfunciones hepáticas o renales.
A pacientes que sufren dolores abdominales recurrentes y diarrea.
1-Tratamiento de la lepra multibacilar
Comprende las formas clínicas L y D de la Clasificación de Madrid, LL, BL, BB, y BT de la Clasificación de
Ridley y Jopling y los casos I,con baciloscopía positiva y/o Mitsuda negativa o dudosa.
Se debe incluir en este esquema a cualquier forma clínica con baciloscopía positiva, lesiones extensas y/o
Mitsuda negativa.
Posología para adultos
Dosis mensual supervisada ( solo una toma mensual )
•
•
•
600 mg. de rifampicina ( 2 caps. de 300 mg )
300 mg. de clofacimina ( 3 caps. de 100 mg . o 6 caps de 50 mg )
100 mg. de dapsona ( 1 comp de 100 mg. )
Dosis diaria autoadministrada
•
•
50 mg. de clofacimina ( 1 caps. 50 mg.por día )
100 mg. de dapsona ( 1 comp. de 100 mg.por día )
Duración: 24 meses
Se considera que el paciente ha realizado un tratamiento adecuado si ha recibido 24 dosis mensuales en
un intervalo de 36 meses.
No confundir lepra reaccional y/o lesiones residuales o secuelas ( anestesias, úlceras, paresias, parálisis,
aplastamiento de tabique nasal, alopecía de cola de cejas, etc ) con enfermedad activa.
2- Tratamiento de la lepra paucibacilar
Comprende las formas clínicas T e I, con baciloscopía negativa y/o Mitsuda positiva.
Recordar que NO se deben incluir en este esquema aquellos pacientes con baciloscopía positiva,lesiones
extensas y/o Mitsuda negativa.
Posología para adultos
Dosis mensual supervisada ( solo una toma mensual )
•
•
600 mg. de rifampicina ( 2 caps. de 300 mg.)
100 mg de dapsona ( 1 comp. de 100 mg )
Dosis diaria autoadministrada
•
100 mg de dapsona ( 1 comp. de 100 mg. por día )
Duración : 6 meses
Se considera que el tratamiento ha sido adecuado si ha recibido 6 dosis mensuales en un plazo de 9
meses.
En ambos esquemas, salvo situaciones especiales, la dosis mensual debe ser administrada por el personal
de salud y preferentemente en ayunas ( mejor absorción de la rifampicina ).
Adultos bajo peso ( inferior a 35 Kg )
•
•
•
Dapsona : dosis diaria de 50 mg.
Rifampicina : Dosis mensual supervisada de 450 mg.
Clofacimina : No se modifica.
Niños de 10 a 14 años
•
•
•
Dapsona: Dosis diaria de 50 mg.
Rifampicina : Dosis mensual supervisada de 450 mg.
Clofacimina: 200 mg. una vez al mes supervisada y 50 mg.en días alternos autoadministrada.
Niños de bajo peso
•
•
•
Dapsona : 1 a2 mg./Kg./día.
Rifampicina :12 a 15 mg ./Kg/mes.( en una sola toma )
Clofacimina : No se ha establecido la dosis efectiva óptima, en general se recomienda 10 mg./Kg, peso
corporal/ semana, sin sobrepasar los 350 mg./semana, teniendo en cuenta además que se
comercializa en cápsulas de 50 y 100 mg.
Precauciones
Si se presenta al mismo ,tiempo una tuberculosis activa, debido al riesgo de aparición M.Tuberculosis
resistente a la rifampicina, se recomienda una quimioterapia adicional adecuada a la patología asociada.
Contraindicaciones
•
•
•
No debe administrarse rifampicina a pacientes con grave disfunción hepática o renal.
En pacientes con anemia intensa debe mejorarse los niveles de Hemoglobina antes de iniciar el
tratamiento con sulfona.
Debe evitarse el uso de clofacimina en caso de dolores abdominales recurrentes y/o diarrea crónica.
Razones para interrumpir el tratamiento
• Diarrea intensa
• Ictericia
• Enfermedad grave intercurrente
Es conveniente internar al enfermo. Una vez superado el cuadro, se puede reiniciar el tratamiento con
dosis de prueba debidamente controladas.
3-Regímenes alternativos de poliquimioterapia
La disponibilidad de nuevas drogas más potentes hace posible la formulación de regímenes alternativos
para ser empleados en circunstancias especiales cuando resulte imposible o no recomendable la aplicación
de PQT/OMS.
Las principales de tales situaciones serán consideradas a continuación:
•
Resistencia o toxicidad causada por rifampicina
Los pocos pacientes MB que tienen recaída y en los cuales el M.Leprae ha demostrado ser resistente a la
rifampicina o bien que hallan manifestado efectos tóxicos, requieren ser tratados con un nuevo régimen.
De acuerdo con la información disponible se recomienda el siguiente esquema:
Administración diaria de :
• 50 mg. de clofacimina. Junto con dos de los siguientes medicamentos:
• 400 mg. de ofloxacina,100 mg.de minociclina o 500 mg.de claritromicina,durante seis meses;
Administración diaria de:
•
50 mg.de clofacimina junto con 100 mg. de minociclina o 400 mg.de ofloxacina,durante 18 meses más.
Se recuerda que la ofloxacina NO debe ser utilizada en menores de 18 años.
Este régimen debe ser administrado bajo supervisión regular de un centro de referencia.
•
Resistencia o toxicidad causada por dapsona
El tratamiento con dapsona en pacientes PB o MB que han sufrido severa toxicidad por esa droga debe
ser suspendido inmediatamente.No se requiere ninguna otra modificación del régimen en pacientes con
enfermedad multibacilar.En el régimen de seis meses para la enfermedad paucibacilar,la dapsona puede
ser sustituída por clofacimina en la dosis empleada en el régimen estándar para la enfermedad
multibacilar.
-Rechazo o intolerancia a la clofacimina
Todos los pacientes MB deben ser persuadidos de aceptar la clofacimina, no obstante, en aquellos que
rechazan totalmente el tratamiento con esta droga a causa de la hiperpigmentación de la piel, puede
aplicarse una de las nuevas opciones para sustituirla:
•
400 mg.diarios de ofloxacina ó
•
100 mg.diarios de minociclina.
Como es limitada la información disponible,estos medicamentos deben ser administrados sólo bajo
supervisión en un centro para el envío de pacientes.
A causa de su alta hepatotoxicidad no se recomienda más el uso de thionamidas en sustitución de la
clofacimina.
Infección por HIV
El HIV constituye un problema significativo en cierto número de áreas en que la lepra es endémica.Hasta
el presente no se ha comprobado un aumento de casos de lepra en esas áreas,pero sí podrán observarse
ocasionales pacientes que presenten positividad para el HIV y lepra activa.
La información disponible hasta la fecha indica que la respuesta de estos pacientes a la poliquimioterapia
es similar a la de los otros pacientes HIV negativos, no requiriendo además modificaciones en el
tratamiento de sus episodios reaccionales.
Tratamiento de la reacción leprosa
1-Reacción de tipo 1
Reacciones leves
•
•
Si existe dolor en los nervios, analgésicos y reposo de las extremidades afectadas.
Control periódico del enfermo como mínimo una vez por semana ante la eventualidad de un
agravamiento.
Reacciones graves
•
•
•
•
En caso de compromiso neural importante es conveniente internar al paciente.
Analgésicos
Inmovilización del miembro afectado
Corticoides: Debe usarse prednisolona a una dosis inicial de 40 mg./día, aunque las necesidades
individuales del paciente son variables.recordar la protección gástrica y la evaluación de los efectos
colaterales de la corticoterapia.
2-Reacción de tipo II
Los medicamentos eficaces en este tipo de reacción son la talidomida, corticoides y clofacimina.
•
Talidomida: Tiene pocos efectos tóxicos, por su teratogenicidad NO ADMINISTRAR A MUJERES
EN EDAD FÉRTIL. en casos especiales donde no se puede reemplazar por otra medicación , debe
usarse simultáneamente un método anticonceptivo, en lo posible recomendado por el ginecólogo.
Se utiliza en dosis de 100 a 300 mg./día de acuerdo a la intensidad de la reacción y la respuesta del
paciente.
•
Corticoides: precisan de una administración continua y a menudo progresiva con los consiguientes
efectos secundarios que ocasiona la ingesta prolongada de esta medicación. Están especialmente
indicados en caso de compromiso ocular, testicular,neural,articular,etc.
• Clofacimina: Como ya mencionamos para que ejerza un efecto antiflamatorio se requieren dosis de
300 mg./día, con el consiguiente aumento de sus efectos tóxicos. Su acción es tardía ,comienza a los
tres meses.
No se puede suspender la poliquimioterapia en ningún caso, salvo situaciones especiales.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS
Control de tratamiento
1-El enfermo deberá :
•
•
•
Concurrir mensualmente al centro de salud, preferentemente el más cercano a su domicilio, para la
administración de los medicamentos que necesitan supervisión.
Retirar del centro de salud los medicamentos necesarios para un mes de tratamiento
autoadministrado.
Efectuar los controles correspondientes, indicados por el personal de salud.
2-El personal auxiliar de salud deberá:
•
•
•
•
Administrar la dosis mensual supervisada.
Obtener información referente a efectos secundarios, aparición de reacciones adversas, episodios
reaccionales, enfermedades intercurrentes,etc.
Realizar prevención de discapacidades, controlar la evolución de las ya existentes.
Informar sobre los abandonos de tratamientos que se producen y arbitrar los medios para la
recuperación de los casos renuentes.
•
•
Informar de lo observado al médico tratante.
Registrar en las planillas correspondientes todas estas novedades.
3-El personal médico deberá:
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•
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•
•
•
Indicar el tratamiento.
Obtener información sobre efectos secundarios y molestias intercurrentes.
Controlar la aparición de reacciones adversas.
Tratar los episodios reaccionales, si aparecen.
Cada tres meses , de no mediar intercurrencias, realizar una detallada exploración física general y
específica de lepra con evaluación de los progresos.
Solicitar de acuerdo a evolución análisis de laboratorio de rutina Hemograma, eritrosedimentación,
uremia, glucemia, hepatograma,etc.)
Solicitar estudios bacteriológicos según forma clínica.
De ser necesario solicitar las interconsultas con los especialistas correspondientes o enviar al enfermo
a otro centro.
Registrar en las planillas correspondientes los resultados observados.
Recomendaciones post-terapéuticas
Dado que aún no existe para tratar la lepra ningún medicamento, ya sea solo o en combinación que sea
eficaz para eliminar a las bacterias persistentes, con la poliquimioterapia a corto plazo existe la
posibilidad,trás la finalización del tratamiento de que aparezcan recidivas, aunque en una proporción
mucho menor que la observada con la monoterapia sulfónica.
Actualmente se considera que con la PQT el riesgo de presentar recidivas es menor del 1%. La mayor
parte de ellas ocurre entre los 2 a 3 primeros años de finalizado el tratamiento.
A fin de poder detectar en forma precoz las recidivas en los pacientes que han finalizado la
poliquimioterapia, se recomienda :
Los signos iniciales de reacciones y recidivas deben comunicarse a todos los
enfermos,aconsejándoles enfáticamente concurrir al centro ante su aparición.Si el paciente
tiene secuelas debidas a la enfermedad,como las discapacidades,se le debe estimular y
ayudar a que utilice los servicios disponibles en el centro de salud o en un centro de
referencia.
Deterioro
Es el empeoramiento clínico, bacteriológico o de ambos tipos, que ocurre durante el tratamiento.
Puede manifestarse clinicamente por el empeoramiento de las lesiones existentes o por aparición de
lesiones nuevas.
Se debe diferenciar de los episodios reaccionales.
La causa más frecuente es la irregularidad en el tratamiento,otra causa puede ser la resistencia bacteriana
a la medicación.
Recidiva
Se considera que un enfermo sufre una recidiva cuando después de finalizar el tratamiento se producen
nuevos síntomas y signos de la enfermedad.
Criterios para identificar una recidiva
•
Aparición de nuevas lesiones y/o extensión, infiltración, aumento del eritema de lesiones
residuales,con evidencia histológica.
• Positivización bacteriológica ( hallazgo de bacilos sólidos en por lo menos dos exámenes sucesivos.
• Aparición de nuevas lesiones neurales.
• Aparición de nuevas lesiones específicas oculares.
Como la gran mayoría de las recidivas se deben a microorganismos sensibles a los medicamentos, es
posible volver a tratar a estos pacientes con el régimen original. En caso de resistencia COMPROBADA a
algunos de los medicamentos utilizados , se debe recurrir a los esquemas terapéuticos alternativos.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LOS CASOS
Es preciso hacer todos los esfuerzos posibles para examinar a todos los contactos domiciliarios , dando
prioridad a los contactos de los enfermos multibacilares.
Además de los domiciliarios, existen también otros contactos sometidos a un riesgo variable de desarrollar
tanto la infección como la enfermedad, si es posible identificar a los mismos, también ellos deberían ser
sometidos a vigilancia durante períodos similares.
El examen de los mismos consistirá en una exhaustiva exploración de la piel del sistema nervioso
periférico, interrogando sobre la existencia o no de parestesias, hormigueos, hipoestesias o anestesia.
Cabe consignar que con este método de detección solo identificaremos a una pequeña parte del total de
casos nuevos que se producen en el año dentro de la comunidad.
DISCAPACIDADES
La poliquimioterapia es solo una parte del tratamiento de la lepra, el objetivo es lograr la integración
completa del enfermo en el hogar, a nivel laboral y en la sociedad.
Para poder conseguirlo, el diagnóstico y el tratamiento regular deben de ser lo más precoces posibles.De
esta manera evitaremos las discapacidades físicas o malformaciones que se observan en los casos
diagnosticados tardíamente o tratados en forma irregular y que son las responsables del miedo y rechazo
social que despierta aún esta enfermedad. Realizando además concomitantemente la educación sanitaria
del paciente, su familia y la comunidad para lograr la aceptación y el apoyo indispensable para la
rehabilitación completa del enfermo.
Prevención y tratamiento de discapacidades
Uno de los factores esenciales de la rehabilitación es la prevención de las discapacidades.Desde el
comienzo se debe educar al enfermo en el cuidado de sus manos, pies y ojos.
En caso de producirse, hay que aprender a identificarlas rápidamente para poder indicar el tratamiento
correcto que en muchos casos consistirá en medidas simples y en otros se requerirá una urgente
internación en centros capacitados para tratarlas.
Lesiones oculares
La mayor parte de las lesiones oculares se observan en los casos lepromatosos avanzados. La zona más
comúnmente afectada es el segmento anterior del ojo ( córnea, conjuntiva, párpados, esclerótica, cuerpo
ciliar y coroides ), las lesiones en el segmento posterior son más raras.
Las lesiones pueden producirse por vía hematógena, por contiguidad ( lesiones en párpados,nariz, vias
lagrimales ) y en el curso de episodios reaccionales.
Es necesario realizar exámenes oculares tenga o no sintomatología el paciente, ya que algunas lesiones
pueden comenzar en forma insidiosa, sin dolor, pudiendo pasar desapercibidas.
Preguntar si siente dolor, visión borrosa, etc. Examinar cada ojo comenzando por las cejas, párpados,
pestañas, conjuntivas, esclerótica,córnea, iris y pupila, observar parpadeo, comprobar oclusión palpebral,
reflejos pupilares a la luz,etc.
EN TODO CASO CON LESIONES OCULARES, SE ACONSEJA REALIZAR CONSULTA CON EL
OFTALMOLOGO.
Cejas
La disminución o desaparición de las cejas (Madarosis ) se observa en la lepra lepromatosa y es debido a
la infiltración de los folículos pilosos.En los casos avanzados es irreversible.
Pestañas
Se observa en la lepra lepromatosa, puede haber pérdida total o parcial de las pestañas, en algunos
casos, por atrofia de los tejidos vecinos algunas pestañas pueden dirigirse hacia el ojo (Triquiasis ) dando
lugar a lesiones cornealea. Hay que advertir al paciente que no debe frotarse el ojo y realizar depilación de
las mismas.
Párpados
Los párpados pueden estar infiltrados o con lesiones nodulares que desaparecen con la PQT,pero las
lesiones más comunes son el lagoftalmos y la insensibilidad corneal, más frecuente en la lepra
lepromatosa donde son generalmente bilaterales y de aparición tardía. En la lepra tuberculoide y
borderline son menos frecuentes y pueden acompañar a lesiones extensas de cara especialmente en el
curso de episodios reaccionales, en forma precoz y asimétrica.
El lagoftalmo es el resultado de la parálisis de los músculos orbiculares de los párpados, el enfermo no
puede cerrar los párpados, no hay parpadeo, los ojos están muy abiertos, por lo que están expuestos a
conjuntivitis, queratitis,ulceración corneal e infección intraocular, causa de ceguera, debido a que no se
producen correctamente los mecanismos de limpieza e hidratación de la córnea.
En general se asocia a hipoestesia corneal, por lo que estos pacientes no pueden percibir el dolor
resultante de la sequedad y de las lesiones ,que tienden a agravarse.
En los primeros estadios, los síntomas pueden aliviarse y en algunos mejorar con medidas sencillas:
•
•
•
•
•
•
Ejercicio diario de los párpados.
Prevención del resecamiento, sobre todo durante el sueño usando lágrimas artificiales.
Prevención de la infección usando colirios antisépticos.
Uso de gafas oscuras.
En caso de alteración de la sensibilidad corneal consultar con oftalmólogo
En los casos extremos se puede recurrir a la cirugía reparadora.
Aparato lagrimal
Las ulceraciones y las cicatrices nasales pueden bloquear el extremo inferior del canal lágrimo-nasal, lo
que favorece las infecciones del saco lagrimal ( Dacriocistitis ). El tratamiento consiste en la administración
de antibióticos sistémicos y locales. En los casos extremos se puede recurrir a la cirugía para restablecer el
sistema de drenaje.
Conjuntiva
Puede estar lesionada por exposición permanente por falta de oclusión palpebral. Se presentan nódulos
lepromatosos o lesiones aparecidas en el curso de episodios reaccionales.
Esclerótica
En los casos avanzados pueden aparecer lepromas en su superficie, con el aspecto de formaciones
nodulares de color pardo-amarillento o en el curso de episodios reaccionales, con formación de placas
eritematosas que en algunos casos graves pueden conducir a la perforación.
El tratamiento dependiendo de la gravedad del caso consiste en corticoides locales o por vía sistémica.
Córnea
Las lesiones corneales se observan habitualmente en la lepra lepromatosa. Las primeras lesiones se
localizan en los nervios y en las capas superficiales de la córnea que son avasculares.
Consisten en infiltrados compuestos de macrófagos que contienen gran cantidad de bacilos en su interior,
se observan como opacidades localizadas de bordes difusos.Al progresar el proceso, los infiltrados tienden
a fusionarse y a hacerse más profundos formando un pannus vascularizado que toma el aspecto de un
velo difuso.En algunos casos, aparecen sobre estas lesiones opacidades más densas que pueden incluso
calcificarse.Estas lesiones están repletas de bacilos, recibiendo el nombre de “perlas” lepromatosas y son
patognomónicas de la enfermedad.
Con la PQT adecuada, la mayoría de los infiltrados se resuelve mejorando la visión en los casos de
reciente comienzo, mientras que en los casos donde se ha formado pannus suelen quedar secuelas.
En el caso de producirse episodios reaccionales de tipo II, la córnea avascular no suele comprometerse. Si
es afectada , cuando esta vascularizada por un proceso previo.
La sensibilidad de la córnea se deteriora cuando, hay compromiso de las ramas oftálmicas del nervio
trigémino. En estos casos, al haber anestesia parcial de la córnea pasan desapercibidas las úlceras,
sequedad, infecciones e inflamaciones.
La sensibilidad de la córnea se comprueba pasando por la misma un trocito de algodón.
EXISTE SERIO PELIGRO DE LESIONES OCULARES GRAVES CUANDO EL LAGOFTALMOS SE
ACOMPAÑA DE INSENSIBILIDAD CORNEAL.
Iris y cuerpo ciliar
En forma precoz pueden aparecer microlepromas o perlas sobre el iris.Al progresar el proceso, aumentan
de tamaño y se extienden por contiguidad a estructuras vecinas.
En el curso de episodios reaccionales de tipo II, pueden producirse iridociclitis ( iritis y uveitis
anterior).Estos episodios pueden repetirse durante años, dan lugar al denominado “ojo rojo “ en el cual la
inflamación es máxima alrededor del limbo en vez de periférica o generalizada como en la conjuntivitis. Se
acompaña además de dolor , visión borrosa, fotofobia, lagrimeo,contracción de la pupila y opacidad de la
cámara anterior, puede haber tensión ocular elevada.Este es un proceso grave que puede poner en serio
peligro la visión del paciente de no diagnosticarse y tratarse correctamente,por lo que debe ser remitido al
oftalmólogo.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con conjuntivitis y glaucoma agudo.
Nervio periféricos
La inflamación aguda o crónica de los nervios produce una neuritis que suele producir dolor espontáneo y
a la palpación.Esta situación puede provocar parálisis completa o parcial y trastornos de la sensibilidad,
acompañado de parestesias de los nervios afectados.
En algunos casos esta descripto , el desarrollo de deficiencias motoras y sensitivas sin haber tenido ningún
síntoma, lo que recibe el nombre de neuritis silente.
Las neuritis agudas deben ser tratadas con corticoides.La posología inicial de la prednisolona puede llegar
a ser de hasta 60-80mg/día, reduciéndola después a medida que ceden los síntomas en forma
paulatina.Es aconsejable utilizar concomitantemente protectores gástricos.
Los casos leves como ya mencionamos , pueden tratarse con analgésicos comunes.
Siempre es conveniente utilizar una férula en la zona afectada a fin de poner el órgano en reposo y evitar
en lo posible deformidades.
El tratamiento quirúrgico de descompresión del nervio solo se lleva a cabo cuando fracasa el tratamiento
médico
Manos
El compromiso de los nervios cubital, mediano y radial suele producir debilidad muscular con parálisis de
los musculos, dando como resultado una mano en garra parcial o completa o la caída de la muñeca
dependiendo del nervio afectado.
Otras lesiones que pueden observarse son :Tumefacción inflamatoria, piel seca quebradiza, quemaduras,
erosiones, úlceras, infecciones secundarias de partes blandas u óseas, etc.
La mayor parte de las lesiones secundarias se producen cuando los pacientes descuidan el cuidado de sus
manos, por lo que es muy importante la educación que debe realizar todo el equipo de salud que participa
en la atención del enfermo.
Pies
La destrucción de los pies por úlceras tróficas es una de las más frecuentes complicaciones de la lepra,
que podría evitarse con medidas simples de prevención.
La piel de la planta de los pies sufre pérdida de la sensibilidad , con pérdida de las secreciones normales
por lo que la piel se vuelve seca, escamosa,agrietada, aparecen fisuras que favorecen las infecciones. En
el mecanismo de producción de la úlcera plantar interviene también la presión continua durante la
marcha, que da lugar a una lesión isquémica a la que se suma la mecánica producida por objetos
punzantes.
Tratamiento
•
Instruir al paciente sobre el uso de los utensillos domésticos y laborales a efectos de evitar
quemaduras, heridas, etc.
•
Sumergir las zonas afectadas en un recipiente con agua durante 10 a 15 minutos. Es conveniente que
la temperatura del agua sea controlada por un familiar; secar ligeramente y luego aplicar vaselina. El
uso de lubricantes evitan las fisuras que se producen sobre la piel seca y que actúa como puerta de
entrada a diversos gérmenes.
Procedimiento que el paciente debe efectuar diariamente
• Examinar manos y pies diariamente para descartar la presencia de espinas o heridas.
• Examinar diariamente el calzado.
• Usar sandalias o zapatos que no tengan clavos.
• Limitar la marcha sobre caminos pavimentados duros.
• Realizar reposo en caso de lesión o infección.
En caso de haberse formado una úlcera que se ha infecctado, dar antibióticos de amplio espectro, reposo
en cama, elevación del miembro, tratamientos antisépticos locales.
EDUCACION SANITARIA
La educación sanitaria debe incluirse desde el comienzo en todo programa de control de lepra, debido al
desconocimiento que tiene el personal de salud, el enfermo y su familia y la comunidad en general hacia
esta enfermedad, provocando prejuicios y discriminación.
Debe basarse en la presentación de los hechos, en su perspectiva correcta, produciéndose una actitud
razonable, que no exagere ni minimice a la enfermedad, haciendo sentir a cada persona la necesidad de
consultar al médico tan pronto como aparezcan lesiones sospechosas.
Es importante que no produzca miedo hacia la lepra, demostrando que el tratamiento es satisfactorio, no
es conveniente mostrar fotografías de casos lepromatosos avanzados en los cuales el diagnóstico ha sido
tardío y que presentan deformidades avanzadas.
Se realizará adaptándola a las características de cada región, analizando cuales son las causas del
prejuicio, teniendo en cuenta además como se realiza en las mismas la detección de casos, cuales son las
causas del abandono de los tratamientos.
La educación sanitaria es una actividad que debe realizar el personal de salud con la colaboración de los
líderes de opinión, organizaciones en las que la población confía, entidades no gubernamentales que
tradicionalmente apoyan al enfermo de lepra ( patronatos, asociaciones , etc ).
Estará dirigida a :
1-El enfermo y su familia
Se debe hablar al enfermo de la importancia del tratamiento regular , que lo llevará en un lapso
determinado de tiempo a la curación, los peligros de los tratamientos irregulares con el mantenimiento del
foco infeccioso y la consiguiente posibilidad de aparición nuevos casos, del examen de todos sus
contactos, recalcando la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz, de la prevención de
incapacidades, etc.Es muy importante el apoyo que reciba el enfermo de su grupo familiar sobre quien
también debemos actuar.
RECORDAR QUE TODA LESION SOSPECHOSA DEBE SER EXAMINADA POR PERSONAL
COMPETENTE.
2-Personal sanitario, estudiantes de medicina y médicos
Es un grupo sobre el que se debe actuar precozmente pues de existir conceptos erróneos en los mismos,
estos serán difundidos al enfermo, su familia y la población general. Deben dar ejemplos con sus actos.
3-Población en general
La población debe conocer la causa, los primeros síntomas, la importancia del diagnóstico y tratamiento
precoz que posibilita la curación sin secuelas , que el mismo es ambulatorio, cuales son los mecanismos
de control, que el paciente puede seguir realizando su vida habitual,etc. La educación sanitaria debe llegar
a todos los estratos sociales, haciendo hincapié sobre todo en maestros y estudiantes, que son los que ha
su vez difundirán estos conceptos al resto de la población.
La educación sanitaria se realiza a través de conferencias, artículos periodísticos, charlas por radio, TV,
folletos, afiches, etc.
CAPACITACION DEL PERSONAL
El personal de salud que efectúa actividades de control de lepra deberá tener una capacitación acorde con
la función que desempeña, con una clara definición de las actividades que debe realizar.
Deben estar preparados para un servicio efectivo con los recursos disponibles.
La capacitación del personal consistirá en una enseñanza teórica, utilizando material impreso, material
audiovisual, diapositivas, películas, cintas de video, complementando todo esto con demostraciones
prácticas( exploración de pacientes, trabajo en terreno, etc ) adaptando los contenidos a las actividades
que deberá realizar el agente de salud, bajo la supervisión de personal competente en docencia,que sepa
crear situaciones de aprendizaje activas y dinámicas.
La constatación de la comprensión de la materia estudiada puede hacerse mediante la discusión,
preguntas ,exámenes.
Es útil realizar periódicamente cursos de reciclaje con el personal ya capacitado, a fin de comunicar los
nuevos avances sobre la lepra, evaluar la marcha del programa y corregir errores si los hubiera.
Este Manual debe ser la base de los cursos de capacitación y reciclaje, pudiendo complementarse con
libros de texto en casos que así lo requieran.
Se debe fomentar que el aprendizaje dela lepra renga un lugar adecuado y con contenidos actualizados
según Normas del Programa Nacional en los curricula de las facultades de medicina, escuelas de
enfermería y otras instituciones de formación paramédica.
A continuación se mencionan las tareas que al finalizar su capacitación debe realizar el personal que
efectúa acciones de control de lepra.
Funciones del agente sanitario
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Reconocer los signos y síntomas de la lepra y derivar los casos sospechosos.
Reconocer las complicaciones de la lepra y derivarlas para su tratamiento.
Llevar un registro de los pacientes bajo su jurisdicción.
Enseñar a los pacientes a hacer su tratamiento con regularidad, en el caso de enfermos que por
diversos motivos no pudieran trasladarse regularmente al centro de salud, administrar la dosis
supervisada en el domicilio, según indicaciones del médico tratante.
Enseñar al paciente medidas sencillas de prevención de incapacidades, reconocer las mismas si
aparecen.
Identificar en el domicilio del paciente elementos de uso domésticos o laborales que podrían favorecer
la aparición de discapacidades.
Colaborar en la reubicación de los casos renuentes al tratamiento.
Colaborar el las tareas de educación sanitaria a fin de eliminar el prejuicio y estimular la consulta en
caso de aparición de síntomas y signos sospechosos de lepra.
Reconocer las recidivas y derivar los casos sospechosos.
Identificar los pacientes que necesitan apoyo social.
Colaborar con el examen de contactos.
Funciones del técnico de laboratorio
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Teñir y leer las extensiones e informar el resultado según normas.
Preparar los reactivas necesarios para las tinciones.
Llevar los registros y hacer los informes necesarios.
Colaborar con el bioquímico en la realización de los exámenes de sangre y orina.
Funciones del personal de enfermería
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Reconocer los síntomas y signos de la lepra y derivar los casos sospechosos.
Colaborar con el médico efectuando las indicaciones del mismo.
Reconocer las complicaciones de la lepra y derivarlas para su tratamiento.
Administrar el tratamiento de la lepra según indicación médica y reconocer sus efectos secundarios.
Participar en el examen de contactos.
Reconocer las recidivas y derivar los casos sospechosos.
Llevar el registro de los tratamientos administrados.
Identificar a los pacientes renuentes al tratamiento y colaborar en su reubicación.
Colaborar en las tareas de educación sanitaria.
Participar en los cursos de capacitación.
Funciones del supervisor de nivel intermedio
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Supervisar las actividades de los agentes sanitarios bajo su jurisdicción.
Reconocer los síntomas y signos de la lepra y derivar los casos sospechosos.
Reconocer las complicaciones de la lepra y derivarlas para su tratamiento.
Mantener los registros actualizados de los pacientes bajo su jurisdicción, reunir, analizar y presentar
los datos.
Clasificar las discapacidades.
Reconocer problemas operativos.
Identificar necesidades de educación sanitaria y capacitación del personal, en el área bajo su
jurisdicción.
Colaborar en el planeamiento y ejecución de programas de educación sanitaria y de capacitación.
Identificar a los servicios o personas cuya colaboración es deseable.
Establecer la colaboración con otras instituciones.
Funciones del personal médico
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Diagnosticar y tratar los casos de lepra, efectuando todos los exámenes complementarios necesarios
(biopsia, bacteriología, lepromina, etc) los casos de difícil diagnóstico deben ser consultados al
especialista en dermatología, de ser necesario se debe solicitar la colaboración de otras especialidades.
Reconocer los efectos secundarios de la medicación.
Efectuar los controles del paciente según normas.
Diagnosticar las complicaciones de la lepra, derivar a centros especializados de mayor complejidad,
previamente definidos los casos que requieran internación.
Instruir al paciente sobre la importancia del tratamiento regular y completo, diagnóstico precoz de los
contactos, técnicas simples para la prevención de discapacidades.
Clasificar las discapacidades.
Identificar y tratar las discapacidades leves.
Examinar los contactos.
Diagnosticar y tratar las recidivas.
Confeccionar la historia clínica que debe contener todos los datos necesarios para confeccionar la ficha
de registro y los datos de actualización.
Supervisar que la información solicitada por las autoridades sanitarias sea remitida oportunamente.
Solicitar la medicación necesaria para el tratamiento de los pacientes bajo su jurisdicción.
Colaborar en la tarea de educación sanitaria y capacitación del personal a su cargo.
Funciones del jefe de programa provincial
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Programar y ejecutar el Programa de Control de Lepra de su provincia, de acuerdo al Plan Nacional de
Control de Lepra, teniendo en cuenta las características regionales de la endemia.
Coordinar y supervisar todas las actividades de control de lepra que se realizan en su provincia.
Solicitar la medicación y distribuirla oportunamente de acuerdo a necesidades a todos los centros de
salud donde se tratan enfermos de lepra.
Planificar y ejecutar las actividades de educación sanitaria y capacitación con el nivel nacional.
Reunir, analizar, remitir al nivel nacional la información epidemiológica y operacional solicitada.
Establecer y mantener actualizado el registro de enfermos de lepra provincial.
Evaluar periódicamente la marcha del programa y establecer los ajustes correspondientes.
Es conveniente en la jefatura del programa provincial la presencia de coordinadores que actúen en
terreno como consultores clínicos y en tareas de dirección, controlando y asesorando a los miembros
del ,equipo de salud.
Funciones del nivel central nacional
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Planear y formular el programa de control de lepra.
Supervisar y evaluar la realización del programa.
Normatizar.
Planear y ejecutar en coordinación con las jefaturas de los programas provinciales las actividades de
capacitación y de educación sanitaria.
Reunir, analizar y remitir nuevamente a las provincias la información de interés epidemiológico y
operativo.
Establecer y mantener actualizado el registro nacional de control de lepra.
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Solicitar y distribuir a las provincias la medicación necesaria para el tratamiento de los enfermos de
lepra.
Evaluar periódicamente la marcha del programa en las distintas provincias.
Coordinación con las Organizaciones no Gubernamentales Nacionales e Internacionales y con
OPS/OMS.
REGISTRO DE CASOS
El registro de casos de lepra es un sistema de anotación continua de los datos básicos de los enfermos
durante el período completo de la evolución de la enfermedad, desde el momento de su diagnóstico hasta
su curación u otro evento.
Es a través de la notificación que el personal de los servicios de salud informa a los niveles superiores,
encargados del Programa de Control de todos los eventos ocurridos en su área de trabajo.
Los datos suministrados deben cumplir , para poder operar con ellos, los siguientes requisitos:
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Cobertura:Amplitud de la información que abarca la fuente.
Oportunidad :Lapso que existe entre la producción del hecho y la llegada de la información al centro
que inicia la acción de control.
Complejidad:Cantidad de variables que conforman el dato.
Confiabilidad :Existencia de suficientes elementos de juicio que permiten corroborar el dato.
El programa de control procede a la recolección, registro, procesamiento, análisis e interpretación de los
datos con posterior difusión de las conclusiones surgidas de los mismos de las recomendaciones
adecuadas a cada situación. Además esta información le permitirá establecer el conjunto de acciones
que se deben realizar y calcular los recursos necesarios para poder efectuarlas.
CURSOGRAMA DE LA INFORMACIÓN
Planilla Nº 1 : Ficha de registro
Nivel periférico
( Confecciona, archiva, copia y remite )
Nivel provincia
( Analiza, ingresa a fichero provincia y remite )
Nivel nacional ( PNCL)
(Analiza, ingresa a fichero central y notifica nro de casos )
Vigilancia epidemiológica
Planilla Nº 2 :Resumen mensual de actividades
Nivel periférico
(Confecciona, archiva, copia y remite )
Nivel provincial
( Analiza, confecciona conglomerado, archiva, copia y remite )
Nivel nacional ( PNCL )
( Analiza, archiva )
ANEXOS
Planilla Nº 1
MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
FICHA DE REGISTRO
Fecha Reg:.../.../.
Nº Registro*................................................... Provincia.......................................... ..Fecha
Det:.../.../.
Apellido y
nombre..................................................................................................................................
Nº de
documento...............................................................................Tipo..............................................
Fecha de nacimiento: ....................................................Edad:...................Sexo : 1- M 2- F 9- S /
E...
Lugar de nacimiento: Depto:...........................................Pcia
....................País:....................................
Lugar de residencia: Calle y
Nº...................................................................Localidad............................
Depto.......................................Provincia....................................................País......................................
.Cod. postal.Nº...................Zona : 1- Urbana 2- Rural 9- S/
E...............................................................
Madrid 1 -I 2 -T 3-D 4 - L 9 - N/C
Ridley y Jopling 1 -I 2 -TT 3 -BT 4 -BB 5 - BL 6 -LL
OMS
1 - MB
2 - PB
Clasificación:
Baciloscopía:
IM....................
9 -N/C
Mucus
0
1+
2+
3+
4+
5+
6+
9 - S/E
Piel
0
1+
2+
3+
4+
5+
6+
9 - S/E
IM....................
Histopatología:
1 - Si
2 - No
9 - S/E
Tratamiento previo:
S/E
1 - Si , lugar.............................................................. 2 - No.......9 -
Fecha 1eros síntomas : ......./......./......
tratam.:......../.........../....
Reacción :
1 - Si con talidomida
Lepromina : 1 - Si........mm. 2 - No...... 9- S/E
Fecha iniciación de
2 - Si sin talidomida
3 - No
9 - S/E
1 - SR supervisado
2 - SRC supervisado
Tipo de tratamiento :
3 - Otros : cual ?.....................................................................................................9 - S/E
Tipo de ingreso al sistema : 0 - Nuevo
3 - Reingreso
1 - Recidiva PQT
4 - Transferido
2 - Recidiva Mono
9-S/E
1- Notificación
2 - Voluntario
3 - Examen de contactos
Método de detección:
4 - Exam.masivo de población
5 - Operativos especiales
9-S/
E
Contacto de otro caso de lepra :
1 - Si :
Grado de parentesco..................................................Forma clín:..................2 - No
9 - S/ E
Registro de discapacidades
Grado
Mano
Si
Pie
NO
SI
Ojo
NO
Si
NO
0
1
2
Otras : Lesiones laringeas : 1 - Si 2 - No 9 - S/E Aplastamiento de nariz: 1 -Si 2 -No 9 - S/E
Parálisis facial :
1 - Si 2 - No 9 - S/E
Lugar de atención:...............................................................................1 -Internado 2 - Ambulatorio
Confeccionado por......................................................................................Firma
..................................
MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE REGISTRO
Objetivo
Recopilar la información necesaria de importancia epidemiológica, a fin de programar las actividades de
control y confeccionar el Registro de Enfermos de Lepra, a nivel nacional y provincial ( Ley Nº22964/83,
Art. 3 “C” y “G”; Art. 4 “C “ ).
Instrucciones
Esta planilla se confeccionará en el centro asistencial a todos los casos de lepra que ingresen al
tratamiento.Comprende a pacientes nuevos de registro, recidivas por monoterapia o poliquimioterapia,
reingresos y transferidos de otros servicios.
El responsable de su elaboración es el médico tratante , quien le deberá remitir una vez confeccionada a
las autoridades sanitarias provinciales a cargo del programa de control de lepra,quienes a su vez remitirán
una copia al Programa de Control de Lepra o a sus coordinadores , de acuerdo a la Ley Nº15.465 sobre
notificación obligatoria en todo el país de los casos de enfermedades transmisibles.
Serán responsables del cumplimiento de esta norma el personal del centro de salud donde se atiende el
paciente y autoridades sanitarias provinciales.
Los datos que faltaren completar por quién llene esta ficha deberán ser enviados posteriormente.
Los casilleros que se encuentran marcados con asteriscos (*) no deben llenarse,es una información que
se completa a nivel central.
En todos los casos 9-S / E significa dato sin especificar o ignorado.
Se ruega llenar el formulario con ROJO o VERDE para facilitar la tarea de gravoverificación posterior.
ANOTAR CON LETRA DE IMPRENTA LEGIBLE O A MAQUINA LA INFORMACION SOLICITADA.
N º de registro
No llenar
Provincia
Anotar el nombre de la provincia donde se efectúa el registro del paciente.
Fecha registro
Indicar día , mes y año en que se registra al paciente.
Fecha detección
Indicar la fecha en que se detectó al paciente. En casos de enfermos transferidos, reingresos o recidivas,
la fecha de detección corresponde a la fecha en que se hizo el primer diagnóstico.
En caso de enfermos jamás tratados, la fecha de detección y la fecha en que se registra el paciente serán
idénticas.
Apellido y nombre del enfermo
Consignar el/los apellido/s y nombre/s del paciente como figura/n
presentado por el mismo.
en el documento de identidad
Si se trata de una paciente casada,primero se anotará el apellido de soltera, seguido del /los nombres y
luego el apellido de casada antecedido por la partícula “de”.
Dejar un espacio en blanco para separar nombres.
Ejemplo: Si la paciente se llama Nilda Rodriguez de Acosta se escribirá
Rodriguez Nilda de Acosta
Nº de documento
Anotar el número que figura en el documento presentado por el paciente.
Tipo
Indicar el tipo de documento,presentado por el paciente
DNI
=Documento Nacional de Identidad
LE
=Libreta de Enrolamiento
LC
=Libreta Cívica
CI
=Cédula de Identidad
Otros =Cédula de identidad de otro país, certificación de documento en trámite, pasaporte, etc.
S/E
=Sin especificar tipo de documento
Fecha de nacimiento
Indicar la fecha de nacimiento que figura en el documento presentado por el paciente, anotar día, mes y
año.
Edad
Consignar la edad del paciente.
Sexo
Encerrar en un círculo el número que corresponda.
1- M =Masculino
2- F
=Femenino
9-S/E =Sin especificar
Lugar de nacimiento
Depto: Consignar el nombre del departamento donde nació el paciente.
Pcia : Consignar el nombre de la provincia donde nació el paciente.
País : Igualmente , escribir el nombre del país.
Lugar de residencia
Implica los mismos criterios que para Lugar de nacimiento
C.P. Nº
Consignar el número del código postal, en caso de residencia en la República Argentina.
Zona
Marcar con un círculo el número que corresponda.
Clasificación
Encerrar con un círculo el número correspondiente, de acuerdo a la clasificación utilizada.
Baciloscopía
Marcar con un círculo el numero correspondiente.
Para el informe de resultados se recomienda la escala logarítmica de Ridley.
0
1+
2+
3+
4+
5+
6+
=Ausencia de bacilos en 100 campos.
=1-10 bacilos, como promedio en 100 campos.
=1-10 bacilos, como promedio en 10 campos.
=1-10 bacilos, como promedio en cada campo.
=10 a 100 bacilos, como promedio en cada campo.
=100 a 1000 bacilos, como promedio en cada campo.
=Más de 1000 bacilos , como promedio en cada campo.
IM ( Indice Morfológico )
Colocar el número que corresponda, según la siguiente fórmula:
IM
=Número de bacilos regularmente teñidos por 100
Número de bacilos examinados
Histopatología
Encerrar en un círculo el número que corresponda
Lepromina
Marcar con un círculo el número que corresponda , en caso de que la respuesta sea Si, consignar
en mm,el diámetro del nódulo que se obtiene de la lectura realizada entre 21 y 30 dias ( reacción
de Mitsuda ).
Tratamiento previo
Marcar con un círculo el número que corresponda, en caso de que la respuesta sea Si , indicar el
nombre del establecimiento y provincia donde el paciente realizó el tratamiento.
Fecha 1eros síntomas
Indicar la fecha en que el paciente advirtió las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Fecha iniciación de tratamiento
Indicar la fecha en que el paciente recibió tratamiento antileproso por primera vez.
Reacción
Marcar con un círculo el número que corresponda ( observar que debe aclararse si recibe o no
tratamiento con talidomida )
Tipo de tratamiento
marcar con un círculo el número que corresponda.
1- SR supervisado
= Sulfona 100mg.( dosis diaria autoadministrado )
Rifampicina 600mg.+ Sulfona 100mg.( dosis mensual supervisada ).
2-SCR supervisado = Sulfona 100mg.+ Clofacimina 50 mg. (dosis diaria autoadministrada )
Sulfona 100mg.+ Clofacimina 300 mg. +Rifampicina 600 mg. (dosis mensual
supervisada)
3-Otros
= Detallar la medicación utilizada.
9-S/E
= Sin especificar
DEBE EXISTIR CONCORDANCIA ENTRE CLASIFICACION , BACILOSCOPIA , LEPROMINA Y
TIPO DE TRATAMIENTO INSTITUIDO.
Tipo de ingreso al sistema
Marcar con un círculo el número que corresponda.
0- Nuevo: Enfermo nuevo jamás registrado antes por el Programa
1-Recidiva PQT ( poliquimioterapia ): Enfermo que ya ha recibido tratamiento completo con
poliquimioterapía, que está en período de vigilancia sin tratamiento o de alta, pero que es preciso volver a
tratar por haber recidivado la enfermedad.
2-Recidiva Mono( monoterapía ): Enfermos que han recibido tratamientos con monoterapias
suficiente, que han sido dados de alta, pero que es preciso volver a tratar por haber recidivado la
enfermedad.
3-Reingreso: Caso que abandonó el tratamiento, concurre nuevamente a la consulta y que es preciso
volver a tratar.
4- Transferido :Enfermo que pasa de un lugar de atención médica a otro para continuar tratamiento.
9-S/E : Sin especificar.
Detectado por
Marcar con un círculo el número que corresponda.
E. Móvil ( Equipo móvil ), Institución, A.P.S. ( Atención Primaria de la Salud ), Med.priv.(Médico privado
).
Método de detección
1- Notificación: Caso que ingresa al sistema de atención enviado por otro servicio o médico particular.
2- Voluntario : Caso que acude espontáneamente, sin ser enviados por otro servicio de salud.Quedan
aquí comprendidos los casos detectados en el curso de una amplia campaña con participación
popular, pero sin convocación individual ni visitas a domicilio.
3-Examen de contactos : Casos detectados durante el examen sistemático de los contactos.
4- Examen masivo de población : Casos detectados durante exámenes sistemáticos de toda una
población
etc. ).
5- Operativos especiales : Casos detectados durante exámenes practicados a un grupo específico de
población ( por ejemplo, escolares , conscriptos, obreros de una fábrica ),etc ).
9- S/E :Caso cuyo modo de detección se desconoce ( por ejemplo historia clínica incompleta, error
administrativo, etc).
Contacto de otro caso de lepra
Marcar con un círculo el número que corresponda, en caso afirmativo,, indicar el grado de parentesco,o
relación y la forma clínica del caso índice.
Registro de discapacidades
Marcar con una cruz el casillero correspondiente a manos, pies y ojos de acuerdo al grado de discapacidad
( 0, 1, 2, ) que presente el paciente especificando si es :
I,(izquierdo )
D(derecho )
MANOS Y PIES
Grado 0 : no hay anestesia, no hay deformidad ni lesión visible.
Grado 1 : hay anestesia pero no hay deformidad ni lesión visible.
Grado 2 : hay deformidad o lesión visible.
Cada mano y cada pie deben examinarse y clasificarse por separado. En este contexto la” lesión” incluye
la úlcera, el acortamiento, la pérdida de estructura , la rigidez o desaparición total o parcial de la mano o
el pie. Si se observa que cualquier discapacidad se debe a causas distintas de la lepra, debe anotarse ese
dato.
OJOS
Grado 0 : no hay problemas oculares debido a la lepra; sin evidencias de pérdida visual.
Grado 1 : hay problemas oculares debido a la lepra, pero la visión no está gravemente afectada
como resultado de ello ( visión 6/60 o mejor ;puede contar los dedos a 6 metros ).
Grado 2:pérdida visual importante ( visión peor de 6/60 ;incapacidad para contar los dedos a 6
metros).
Entre los problemas oculares debidos a la lepra figuran la anestesia corneal, el lagoftalmos y la iridociclitis.
Cada ojo debe ser evaluado y clasificado por separado.
Si se halla cualquier discapacidad debida a una causa distinta de lepra debe anotarse este dato.
El valor máximo del grado de discapacidad en cualquier parte del organismo debe considerarse como la
discapacidad general del enfermo.
Lugar de atención
Escribir el nombre del lugar donde se asiste el paciente, especificando si es internado o ambulatorio, en
caso de pacientes atendidos en su domicilio o por médico particular especificar , aclarando nombre y
apellido del médico tratante.
Confeccionado por
Indicar apellido y nombre , cargo y firma del responsable de la confección de la ficha.
Notas al registro de discapacidades
•
Sobre úlceras y lesiones traumáticas
Los hematomas , las ampollas y las heridas indican que el enfermo se sirve mal de su mano o pie
insensible y que es necesaria una acción educativa.
•
Sobre la rigidez
Se tratará de mover los dedos flexionados , si estos conservan bastante capacidad de movimiento pasivo,
sin llegar al 100 % , se considerará que son móviles, pero si han perdido más del 25% de esa capacidad,
se clasificarán como rígidos.
•
Sobre la inflamación del globo ocular
Se deberá distinguir entre el enrojecimiento generalizado de la conjuntiva, propio de la conjuntivitis y el
enrojecimiento pericorneal, que indica la existencia del una inflamación del iris y de otras estructuras del
ojo, en este último caso debe tratarse con urgencia por el oftalmólogo. La fotofobia y los dolores de ojos
pueden indicar también la existencia de una iritis. La opacidad y las ulceraciones de la córnea se
registrarán como síntomas de queratitis.
Planilla Nº 2
MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LEPRA
INSTRUCTIVO PARA EL RESUMEN MENSUAL DE ACTIVIDADES
Esta planilla contiene datos de interés epidemiológico y operativo, debe ser confeccionada en el centro de
salud donde se asiste el enfermo de lepra y enviada mensualmente al coordinador provincial.
El coordinador provincial deberá enviar mensualmente al Programa Nacional un conglomerado de todas las
planillas confeccionadas en se área.
A - REGISTRO DE ENFERMOS Y CONTACTOS
Forma clínica
I: Indeterminado
T: Tuberculoide
D: Dimorfo
L: Lepromatoso
N/C: No clasificado
En caso de utilizar otras clasificaciones realizar las equivalencias correspondientes
1-Enfermos en tratamiento.
1.1- Total de enfermos en tratamiento al 30/31 del mes anterior :Anotar discriminando por forma
clínica las cifras correspondiente a la suma de enfermos ambulatorios e internados.
1.1.1- Ambulatorios: Número total de enfermos ambulatorios en tratamiento.
1.1.2- Internados: Número total de enfermos internados.
1.2- Total enfermos que ingresan a tratamiento durante el mes que se informa: Anotar el
número total de los nuevos registros que ingresan al tratamiento durante el mes que se informa.
Corresponde a la suma de : Nuevos de registro, reingresos, recidivas, transferidos y sin especificar. Para la
definición de cada caso ver instructivo de la planilla Nº 1 - Ficha de registro.
1.3- Total de enfermos dados de baja durante el mes que se informa: Anotar el número total de
enfermos dados de baja. Corresponde a la suma de : fallecidos,vigilancia post-terapéutica, fuera de
control, transferidos y sin especificar.
1.3.1-Fallecidos: Total de pacientes fallecidos.
1.3.2- En vigilancia post-terapéutica : Total de pacientes que completaron el tratamiento durante el
mes que se informa.
1.3.3-Fuera de control : Total de pacientes que no han concurrido al tratamiento por un período mayor
de 2 años. En caso de haber superado el plazo de 2 años, se considerará perdido. De volver a localizar al
paciente, la PQT debe reiniciarse y completarse en su totalidad y confeccionar la correspondiente ficha de
registro.
1.3.4-Transferidos: Total de pacientes derivados durante el mes que se informa, a otro lugar de
atención médica para continuar tratamiento.
1.3.5- S/E: Sin especificar causa de baja.
1.4- Total de enfermos en tratamiento al finalizar el período informado: Corresponde a la suma
algebraica de 1.1+1.2-1.3.
Con la cifra resultante llenar el casillero 1.1 de la planilla correspondiente al mes siguiente.
2-Tipo de tratamiento: Indicar enfermos en tratamiento, discriminando por forma clínica y tipo de
tratamiento.
3-Total de enfermos dados de alta en tratamiento por discapacidades:Indicar el número total de
enfermos que han sido dados de alta y que concurren a la consulta por sus discapacidades.
4-Total acumulado de enfermos en vigilancia al 30/31 del mes anterior:Indicar el número total
acumulado, al confeccionar la planilla del mes siguiente ,a ésta cifra se le debe sumar los pacientes que
figuran en el rubro 1.3.2.
5-Total acumulado de enfermos dados de alta: Indicar el número total de pacientes que
completaron el período de vigilancia pos-terapéutica.Cuando ingresa al período de alta debe ser eliminado
de la cifra de enfermos en vigilancia.
6-Total acumulado de enfermos fuera de control al 30/31 del mes anterior: Indicar el número
total acumulado, al confeccionar la planilla del mes siguiente a ésta cifra se le debe sumar los pacientes
que figuran en el rubro 1.3.3.
7-Total acumulado enfermos perdidos: Total acumulado de pacientes que no concurrieron a la
consulta por un período de 2 o más años. Cuando un enfermo se considera como perdido debe ser
eliminado de la cifra de enfermos fuera de control.
8-Número total de contactos examinados durante el mes que se informa :Indicar el número
total de contactos examinados durante el mes, discriminados según forma clínica del caso índice.
B-ACTIVIDADES CUMPLIDAS
1-Actividades cumplidas en centros periféricos: Indicar discriminadas las actividades cumplidas,
sumando las realizadas en todos los centros a los cuales se concurre.
2-Visitas domiciliarias a enfermos y contactos :Indicar todas las actividades realizadas en el
domicilio de enfermos y contactos.
3-Número de visitas a médicos privados: Indicar número de visitas realizadas.
4-Número de visitas a autoridades sanitarias y entidades no gubernamentales: Indicar número
de visitas especificando.
5- Exámenes a comunidades : Indicar número de personas examinadas, especificando a que grupos
fue realizado.
6-Actividades de educación sanitaria: Número de clases y horas en el renglón correspondiente.
7-Otras actividades: Especificar.
8-Vehiculos: Indicar los Km recorridos y el combustible y lubricante consumido durante el mes que se
informa.