Otra Gestión Sanitaria es posible - Fundación 1º de Mayo

Otra gestión sanitaria es posible
OBSERVATORIO DE POLÍTICAS DE SALUD
Fundación 1º de Mayo
Abril de 2011
Edita:
FUNDACIÓN 1º DE MAYO
C/ Arenal, 11. 28013 Madrid
Tel. 913640601
[email protected]
www.1mayo.ccoo.es
Madrid, abril de 2011
ISBN: 978-84-87527-17-3
Depósito Legal: M-13467-2011
Imprime: Unigráficas GPS
2
ÍNDICE
PRESENTACIÓN……………………………………………………………………………….………………5
Marciano Sánchez Bayle
EL QUILOMBO DE LA GESTIÓN SANITARIA: A RÍO REVUELTO GANANCIA DE
PRIVATIZADORES……………………………………………………………………………………………7
Marciano Sánchez Bayle
LAS ÁREAS SANITARIAS COMO BASE PARA UNA GESTIÓN EFICIENTE,
RACIONAL Y EQUITATIVA DE LOS RECURSOS
SANITARIOS…………............................................................................17
Manuel Martín
GESTIÓN DE LA CLÍNICA ………………………………………………..…………………………..27
Mª Luisa Lores
PLAN INTEGRADO DE SALUD: ¿UNA ASIGNATURA PENDIENTE U
OLVIDADA? ………………………………………………………….…………………………………….…37
Eddy d’Orleans
RELACIÓN ATENCIÓN PRIMARIA–ATENCIÓN ESPECIALIZADA………………....57
Joan Canals
GESTIÓN UNIFICADA DE COMPRAS …………………………………….…………….….…..71
Joaquín Carrasco
EL GERENCIALISMO SANITARIO. ORQUESTAS “SIN DIRECTOR” O LA
PENDIENTE DESLIZANTE DE LA SANIDAD PÚBLICA……………………..….….…..85
Carlos Ponte
LA EVALUACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS: ¿UN MITO O UNA
SOLUCIÓN PARA EL CONTROL DEL AUMENTO DEL GASTO SANITARIO…...91
Javier Rey
LA INTEGRACIÓN SOCIO SANITARIA: OTRO TEMA PENDIENTE……………..127
Antonio Vergara
ANÁLISIS ECONÓMICO DE LA PROVISIÓN Y PRODUCCIÓN DE SERVICIOS
ASISTENCIALES SANITARIOS: ¿PÚBLICA O PRIVADA? …………………………..141
Francisco Reyes
CAMBIOS POBLACIONALES QUE AFECTAN A LA PLANIFICACIÓN DE
RECURSOS HUMANOS SANITARIOS………………………………………………………….159
Enrique Orsi y Agustín Reoyo
VIOLENCIA INSTITUCIONAL………………………………………………………….....………171
Carmen Yela
UNA ALTERNATIVA PARA MEJORAR LA GESTIÓN DESDE LO PÚBLICO……185
Elvira S. Llopis
3
CONCLUSIONES FINALES…………………………………………………………………………..193
4
Presentación
La gestión sanitaria: una tarea de no fácil solución
Marciano Sánchez Bayle
Director del Observatorio de Políticas de Salud de la Fundación 1º de Mayo
Presidente de la International Association of Health Policy
Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública
El presente informe reúne una serie de reflexiones sobre la gestión de los
centros sanitarios públicos que intenta, desde una óptica de mantenimiento
y profundización del servicio público, ofrecer reflexiones y alternativas para
su mejora.
Algunos teóricos han diferenciado la gestión en macro, meso y
microgestión, según el ámbito de ésta y han avanzado distintas respuestas
en cada uno de estos marcos conceptuales. También se pretenden plantear
reflexiones y alternativas respondiendo a cada uno de esos campos, porque
la gestión de los centros y unidades difícilmente puede cambiar de manera
significativa si no se abordan los problemas de gestión del conjunto de los
servicios regionales de salud y del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Ello por supuesto no implica que cambios y mejoras en las unidades más
pequeñas del SNS no sean posibles, efectivos y necesarios, pero hay que
ser conscientes de que tendrán un techo si no se cambia la perspectiva
global.
Por decirlo de manera simplificada los problemas que tiene la gestión del
SNS se derivan de que cuatro cuestiones:
Primera: La provisión de servicios sanitarios dependen de miles de
decisiones
individuales
de
los
profesionales
que
aunque
son
estadísticamente previsibles en líneas generales, deben adaptarse a la
complejidad de cada caso concreto que con frecuencia presenta
características singulares que lo hacen imprevisible; por lo tanto combinar
las pautas y las evidencias generales a los individuos permite un margen de
variabilidad que no puede eliminarse, aunque por supuesto si reducirse, y
ello da una gran autonomía en la toma de decisiones a los profesionales que
son quienes a la postre deciden mas del 80% del gasto sanitario.
Segunda: La industria de la tecnología sanitaria tiene una gran capacidad de
presión sobre estas decisiones, presión que proviene de que canaliza la
mayoría de la formación/información que reciben los profesionales y por su
capacidad para “esponsorizar” la investigación, de manera que se ha
llegado a decir que los profesionales y el sistema sanitario funcionarían
como una agencia de los intereses de la industria.
Tercera: La gestión de los centros públicos esta hiperpolitizada y sin
sistemas de control social y/o profesional, lo que favorece la ausencia de
responsabilidad y las decisiones cortoplacistas pensadas más para obtener
el favor de la cadena de mando que para responder a las necesidades de
salud de la ciudadanía.
5
Cuarta: La organización de los servicios sanitarios es extremadamente
compleja porque la demanda en la mayoría de los casos experimenta
variaciones muy amplias difícilmente predecibles, por lo que la aplicación de
técnicas de gestión pensadas para la industria o los servicios provocan
frecuentemente mas problemas que los que vienen a solucionar.
Quinta: La estructura y organización de los centros sanitarios sigue todavía
un esquema decimonónico de jerarquías muy rígidas que parece olvidar la
diversidad de profesionales y titulaciones y la creciente complejidad de los
abordajes a los problemas de salud.
De resultas de todo ello, y además presionado por intereses económicos e
ideologías neoliberales, se ha pretendido encontrar la solución fuera del
sistema público, es decir buscando en el modelo de mercado las respuestas
que los responsables políticos se consideraban incapaces de arbitrar en el
sistema público; es famosa la frase que se atribuye a un responsable
madrileño de que “todo tiene solución… menos el Gregorio Marañón”.
Así se ha generado una desregulación/empresarización de los centros
sanitarios, la implantación de un pseudomercado en el sistema sanitario
público y luego una privatización pura y simple. Y todo ello sin hacer
evaluación alguna y a pesar de que todos los indicios señalan que se
incrementan los costes y se empeora la calidad del servicio.
El presente informe recoge contribuciones de expertos profesionales de la
salud con amplia experiencia en el sistema sanitario público.
Comienza con una reflexión sobre la multiplicidad de “experimentos” de
gestión que sufre nuestro sistema sanitario; continua con el papel de las
áreas sanitarias como bases para una gestión eficiente, racional y
equitativa; posteriormente se analiza la gestión clínica, el plan integrado de
salud, la relación entre atención primaria y especializada, la gestión
unificada de compras, la evaluación de las tecnologías sanitarias, la
integración sociosanitaria, un análisis económico de la producción y
provisión de servicios sanitarios con especial incidencia en su carácter
público o privado, los cambios en las necesidades de recursos humanos en
los sistemas sanitarios, la violencia institucional y, por fin, una serie de
alternativas para la mejora de la gestión pública de la sanidad.
Como se decía al principio la solución no es fácil, pero desde luego requiere
de la concatenación de cinco agentes indispensables, unas administraciones
sanitarias coordinadas que fijen objetivos generales del Sistema Nacional de
Salud y que se planteen seriamente la mejora de la gestión pública de la
sanidad, gestores profesionales con cualificación y responsabilidad,
profesionales de la salud comprometidos con el buen funcionamiento del
sistema sanitario público y una población con capacidad para implicarse en
su salud, lo que requiere mecanismos reales de participación y control.
Sobre todos estos temas y algunos otros que se consideran importantes
trata este informe, esperamos que sea útil para avanzar en el objetivo del
mantenimiento y mejora de la Sanidad Pública en nuestro país.
6
El quilombo de la gestión sanitaria:
A río revuelto ganancia de privatizadores
Marciano Sánchez Bayle
Director del Observatorio de Políticas de Salud de la Fundación 1º de Mayo
Presidente de la International Association of Health Policy
Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública
La RAE en su 23ª edición del diccionario define “quilombo” en una de sus
acepciones como “lío, barullo, gresca, desorden”, y seguramente es una
buena definición de lo que ha sucedido con la gestión sanitaria en España
en estos últimos años.
Un poco de historia
El sistema sanitario en España se desarrolló fundamentalmente en los años
60 con la red sanitaria de la Seguridad Social, aunque previamente ya
existían los hospitales de las diputaciones provinciales, los centros
antituberculosos y la red de beneficencia del Estado.
Cuando en 1986 se aprueba la ley General de Sanidad (LGS) nada menos
que 13 ministerios y 100 entidades públicas tenían competencias sanitarias.
A partir de la aprobación de ésta se inicia un proceso de unificación de
redes públicas que no culminaría hasta 2001 con la finalización de las
transferencias a las CCAA.
La red hospitalaria era mayoritariamente pública, con excepción de
Cataluña donde de manera tradicional había una gran variedad de centros
hospitalarios de carácter privado o semiprivado (consorcios, etc.) pero, en
todo caso la calidad de la atención hospitalaria estaba centrada en los
grandes hospitales públicos.
En un primer momento, tras la LGS se intenta potenciar lo que se denominó
“cultura de gestión” en los hospitales, reorganizando sus equipos directivos
e introduciendo nuevos sistemas de gestión que permitían poner un poco de
orden en unos centros cuyo funcionamiento dependía fundamentalmente de
las características de cada uno de los responsables de los servicios y
departamentos, que se habían desarrollado como verdaderos “reinos de
taifas” en el interior de los hospitales.
En 1991 la aparición del conocido como “Informe Abril” pone las bases para
unos nuevos planteamientos de cara a los hospitales. Las propuestas se
centran básicamente en dos temas: constitución de empresas diferenciadas
en cada centro hospitalario, y funcionamiento de acuerdo con criterios
exclusivamente empresariales, con la cuenta de resultados (de hecho se
señala explícitamente que los hospitales no rentables deberían cerrarse).
Desde entonces ha existido un amplio debate sobre gestión sanitaria en el
que básicamente se han imbricado posiciones que apuntaban la apertura de
un mercado sanitario, bien interno (limitado al sistema sanitario público),
7
bien mixto (publico- privado) y sobre las posibles mejoras de la eficiencia
del modelo hospitalario.
El debate, centrado en las propuestas de las escuelas de gestión y de las de
las reforma del National Health Service propugnadas por Margaret Thatcher
(working for patients) parte de las siguientes premisas acríticamente
asumidas:
•
•
•
Ineficiencia de los sistemas sanitarios públicos. Hay un discurso que
mantiene que todos los sistemas públicos son ineficientes por
principio y que además se sustentan sobre un entramado burocrático
donde priman los intereses de sus miembros lo que le impide
responder a las demandas de la población.
Necesidad de incentivos a la eficiencia. Otra característica que se
señala de los servicios públicos es la rigidez de sus mecanismos de
contratación y de relaciones laborales que se considera un obstáculo
para poder incentivar la mayor productividad y/o cumplimiento de
objetivos, favoreciendo un clima en el que es mas fácil que se asuma
el “café para todos”, donde una ausencia de sistemas de
reconocimiento del esfuerzo de los profesionales crea un incentivo a
la “regresión a la media” que, a la larga, presiona hacia una
actividad, esfuerzo y productividad cada vez menor, que se combina
con complejos y garantistas sistemas de sanciones y despidos.
Papel central del mercado en la regulación de la oferta y demanda de
servicios. El mercado, se asume en este discurso político–económico,
es el mecanismo ideal para la distribución de recursos y la
adecuación de la oferta a la demanda, y cuanto mayor sea su papel y
menores las restricciones al mismo, mejor y mas fácil será la
capacidad del sistema sanitario de adaptarse a las demandas sociales
en continua transformación y expansión.
Sin embargo conviene tener en cuenta que:
•
•
El análisis del gasto sanitario de los países demuestra que éste es
mayor cuanto mas privatizado es su sistema sanitario, y por otro lado
los resultados en salud no son mejores, de manera que el análisis de
la eficiencia (resultados de salud al menor coste) es favorable a los
sistemas públicos frente a los privados. Por otro lado parece obvio
que la provisión privada debe de destinar una parte de su coste a los
beneficios empresariales y ello incrementa los costes o detrae estas
cantidades de lo destinado a la asistencia. Además existe mucha
literatura científica que evidencia que los países con sistemas
públicos dedican una proporción mucho menor a costes de
administración y gestión que los que tienen sistemas privados.
Los incentivos en el sistema sanitario son un elemento de una
complejidad extrema con serios problemas que no han sido bien
resueltos hasta el presente, tanto por la dificultades para evaluar la
calidad de las prestaciones como por los efectos perversos que tiene
valorar sólo la cantidad (bien por el aumento de las actuaciones
innecesarias en el caso de incentivos sobre el número de éstas, o de
no realización incluso de las que son precisas cuando lo que se
incentiva es el ahorro). En todo caso es posible la inclusión de
8
•
incentivos en los sistemas sanitarios públicos, y en España existen de
tipo muy variado (prescripción de genéricos, etc.). Por otro lado el
carácter de empleados públicos de los profesionales sanitarios
favorece la independencia profesional y la utilización prioritaria de los
intereses de los pacientes frente a la de los empleadores (existe
también mucha experiencia en USA de las intervenciones de las
aseguradoras privadas a la hora de restringir la utilización necesaria
de medios diagnósticos y terapéuticos).
El papel del mercado en la regulación de la oferta y la demanda esta
muy cuestionada en la prestación de servicios públicos, más aún en
el caso de la sanidad porque existen muchas externalidades y una
gran asimetría de información que ponen en cuestión su utilidad.
Sobre todo si se tiene en cuenta que estamos ante la atención a un
derecho ciudadano (la salud) que se contrapone con una concepción
mercantilista que en última instancia basa el acceso en los precios de
los servicios que se prestan, por eso cuanto mas privatizado esta un
sistema sanitario es mas frecuente y mas amplia la utilización de
copagos. Por fin conviene no olvidar que la actual crisis económica
acaba de demostrar los problemas y limitaciones que tiene el
mercado sin estar sometido a controles y regulaciones.
Lo acontecido en España
Las iniciativas que se han llevado a cabo en España se han centrado en los
siguientes aspectos:
•
•
Introducción de contratos en los sistemas públicos que en un primer
momento se centraron en los denominados contratos–programa que
en esencia pretendían fijar los objetivos de actividad de los centros
sanitarios, lo que desde luego supuso un avance en cuanto a
establecer prioridades en el funcionamiento del sistema y una cierta
lógica que intentaba romper una inercia presupuestaria de base
exclusivamente incrementalista (los presupuestos globales se
aumentaban en un porcentaje que se trasladaba a cada uno de los
centros sin ningún tipo de consideración al respecto de su utilidad y/o
necesidad). Aunque es obvio que el establecimiento de contratos–
programa fue básicamente positivo, no lo es menos que fue el primer
paso imprescindible para el siguiente.
Separación de financiación y provisión. Existen muchos teóricos del
análisis de la evolución de los sistemas sanitarios que señalan que es
el punto crítico para la privatización. La separación entre una entidad
que financia y establece los objetivos y controla su cumplimiento y
otras (servicios regionales, entidades provisoras y/o centros
sanitarios) que se encargan de proveer los servicios es la clave para
poder implementar el mercado dentro del sistema sanitario, y el
primer paso imprescindible para la misma. El argumentario habitual
para su puesta en marcha es que la separación de ambas funciones
permite una negociación entre las partes para adecuar los planes de
los gobiernos /autoridades sanitarias a las posibilidades reales de los
centros. Sin embargo la realidad demuestra que cuando la
negociación se produce dentro de las propias organizaciones (en este
caso el sistema sanitario público) ésta se convierte en una ficción
9
•
•
•
porque en realidad se produce entre dos entidades, una de las cuales
o es la misma o depende de la otra; en suma: ¿Qué capacidad de
negociación puede tener un gerente de un centro con un director
general que le ha nombrado y puede revocarlo en cualquier momento
y sin justificar su decisión? El sentido común (en este caso se
demuestra también que es el menos común de los sentidos) y la
práctica demuestran que ninguna: el ámbito jerárquico acaba
imponiéndose.
Utilización de técnicas de gestión. Paralelamente se comenzaron a
utilizar las técnicas habituales de la gestión privada en los centros
públicos. Aunque se trata de actuaciones muy variadas y algunas de
ellas de gran complejidad que no es posible analizar detalladamente
aquí, el resultado final ha sido un aumento del personal de
gestión/administración que se ha incrementado en unas 3 veces por
paciente atendido (conviene no olvidar que se partía de cifras muy
bajas), una mejora general de la información disponible (no tanto
para el publico porque incomprensiblemente la mayoría de ella esta
“secuestrada” por los gestores/directivos de las administraciones
sanitarias) y un mayor control sobre la actividad profesional (agendas
de consulta, de quirófanos, de listas de espera) lo que no siempre ha
redundado en mejoras sobre el servicio (la carga burocrática de los
profesionales a pesar de la informatización se ha incrementado en
muchos casos).
Dotar a los centros de personalidad jurídica diferenciada. Fue el
siguiente paso, ya propugnado por el Informe Abril y comenzó con la
puesta en funcionamiento de las fundaciones sanitarias, primero en
Galicia y luego en el resto del país, y algo después con la creación de
empresas públicas, sobre todo en Andalucía con alguna excepción
(Fuenlabrada en Madrid). La teoría señalaba que las ventajas de las
nuevas fórmulas estaban en una mayor flexibilidad y agilidad de
gestión además de la aplicación de la normativa laboral a sus
trabajadores lo que rompería con la inercia funcionarial. El intento de
convertir todos los centros hospitalarios existentes en fundaciones
fracasó debido a la fuerte oposición social y sindical y acabo
circunscrito a los hospitales de nueva creación. La práctica demostró
que solo favorecían criterios de ahorro disminuyendo la calidad de las
prestaciones, los trabajadores estaban más descontentos y por
supuesto se perdían las ventajas de economía de escala que tiene el
sistema público. Otro aspecto relevante es la menor transparencia de
estas fórmulas que facilitan aún menos información pública que la red
sanitaria habitual. En Galicia se produjo la integración de las
fundaciones a la red del Sergas (2008 y 2009).
Gestión clínica. Posteriormente a lo señalado, y ante la evidencia de
que el gerencialismo no estaba produciendo los resultados esperados
en cuanto a mejoras en la eficacia y la eficiencia de los centros, se
produjo una iniciativa para ligar más la practica profesional y la
gestión, mediante lo que se denominó como “gestión clínica” y que,
en esencia, suponía que los profesionales (algunas áreas como
unidades o servicios) se dotaran de autonomía funcional y en algún
caso económica (bien que esta última restringida). Su aplicación en
España ha tenido formulas muy diversas (institutos, unidades
clínicas, etc.) y en general limitadas con resultados poco claros y que,
10
•
desde luego, han estado muy por debajo de las expectativas
generadas. El aspecto mas negativo ha sido la fragmentación que
produce en los centros sanitarios en los que parece como si estos
grupos existieran fuera del entorno, y muchas veces con escasa o
nula coordinación con el resto del centro, cuando es evidente que la
eficacia y la calidad de las prestaciones depende en gran medida de
la capacidad para integrar las actuaciones del conjunto de recursos
de los distintos servicios, unidades y especialidades.
Abrir progresivamente más espacios a las empresas privadas:
Externalizaciones, concesiones administrativas, colaboración públicoprivada (PFI), entidades de base asociativa (EBAs). El proceso de
facilitar cada vez mas la provisión privada ha ido en continuo
incremento en los últimos años y ha seguido un camino con velocidad
variable (en algunos momentos lentamente pero en otros,
especialmente en los últimos 9 años, desde la finalización de las
transferencias a las CCAA, bastante acelerado). Las formulas
utilizadas han sido también múltiples:
o
o
o
o
Externalizaciones: Se ha producido un incremento de la
derivación al sector privado de cada vez mas procesos y
actuaciones del sistema sanitario público. Inicialmente algunos
servicios de carácter no sanitario como la limpieza y la cocina o
el mantenimiento, luego otros de carácter administrativo pero
con
implicaciones
muy
sensibles
(por
ejemplo,
la
confidencialidad), como los archivos de historias clínicas y la
informática, y por fin otros de carácter sanitario como las
pruebas diagnósticas (especialmente radiología) y las
intervenciones quirúrgicas (planes de choque frente a las listas
de espera). Por supuesto el proceso no se ha producido en
este orden y tampoco con igual intensidad en todas las CCAA,
pero el hecho es que cada vez son más las actividades del
sistema sanitario público que están subcontratadas con el
sector privado.
Consorcios: es una figura existente de manera tradicional en
Cataluña donde estaban presentes los ayuntamientos, en su
momento las diputaciones (luego la Consejería de Sanidad) y
otras entidades de carácter público y privado (iglesia,
entidades asociativas y/o benéficas). Recientemente se ha
puesto en funcionamiento un consorcio hospitalario en Jaca
con presencia de una mutua patronal.
Entidades de base asociativa (EBAs). Es un modelo de gestión
circunscrito hasta ahora a Cataluña y a la atención primaria.
Un grupo de profesionales (médicos) constituye una
cooperativa que se hace cargo de un centro de salud.
Colaboración publico-privada (PFI): es una copia del modelo
inglés del que provienen las siglas (private finance initiative)
que consiste en que una empresa privada construye un
hospital en terreno público y recibe un canon anual
(habitualmente durante 30 años) haciéndose cargo además de
la gestión de los aspectos no sanitarios de los nuevos centros
(cocina, limpieza, administración, informática) y recibiendo
ingresos de los servicios complementarios (aparcamiento,
11
o
tiendas, etc). El modelo se ha puesto en marcha en Madrid
donde ya funcionan siete hospitales (en cuanto a la parte de
gestión pública en seis de ellos se constituyeron empresas
públicas al efecto y en el otro se mantiene la gestión
tradicional), en Castilla–León (Burgos) se está construyendo
un hospital por este modelo y hay previstos otros dos en
Galicia. Aunque la experiencia es corta en el tiempo, y la
ausencia de información es la norma, ya se conocen algunas
cosas: la dotación de camas y personal sanitario esta muy por
debajo de lo razonable, existen serios problemas de seguridad
e higiene en los centros, los problemas de coordinación entre
las dos empresas que gestionan los centros (publica y privada)
son la norma y la población prefiere mayoritariamente ser
atendida en los centros tradicionales. Además su precio es
exorbitante (al finalizar 2010 se habrá pagado a las empresas
privadas el importe de construir seis de los siete hospitales y
quedaran aún mas de 25 años por pagar. En todo caso se
están constatando sobre el terreno los problemas que ya se
han señalado en Gran Bretaña.
Concesiones administrativas: El modelo más privatizado es el
denominado “de concesión administrativa”, en que la empresa
privada que construye el hospital lo gestiona de manera total.
El ejemplo más antiguo y donde se comenzó la experiencia es
el del hospital de Alzira en la Comunidad Valenciana, donde
además se han construido tres más y existe otro mas previsto.
En Madrid mas recientemente se construyo otro centro
(Valdemoro) y hay otros tres previstos. La gestión es
totalmente privada con todos los problemas que conlleva
(déficit de camas, de personal, selección de riesgos, etc.) y
con unas desviaciones de costes muy notorios y bien
documentados (Alzira) y con pretensiones de inclusión de la
atención primaria (Alzira) e incluso de la socio sanitaria, lo que
no deja de llamar la atención, porque el sector privado tiende
a la integración de recursos (lo que también se ha visto en
USA en las HMOs), cuando se asiste a la fragmentación del
sistema
público
supuestamente
para
mejorar
su
funcionamiento. Por supuesto la información pública sobre
datos de funcionamiento y recursos es todavía menor que en
el caso de las fundaciones/empresas públicas, por lo que la
evaluación independiente se hace cada vez más difícil.
¿Dónde estamos?
Si a la llegada de la democracia la relación de medios entre el sistema
sanitario público y el privado era, en el área de la atención especializada,
aproximadamente del 80/20 por ciento, con excepción de Cataluña donde
existía una mayor presencia del sector privado, la situación ha ido
lentamente derivándose hacia un incremento del sector privado pero con
muchas diferencias de unas a otras comunidades autónomas. Por ejemplo
según la última información disponible (Ministerio de Sanidad) en 2008 eran
públicas el 70,8 por ciento del total de las camas hospitalarias en España,
12
pero ese porcentaje iba desde el 59,12 por ciento en Cataluña al 90,61 por
ciento en Castilla–La Mancha.
En medio de todo ello el sistema sanitario público de gestión tradicional, tan
denostado, ha demostrado una gran capacidad de mejora en su eficacia, tal
y como se observa en la tabla siguiente, mejora que según parece ha
pasado totalmente desapercibida a sus detractores.
Evolución de la gestión sanitaria pública
1991
2007
3,9
3,36
Camas/1.000
habitantes
Ingresos /1.000
habitantes
Intervenciones
quirúrgicas/1.000
habitantes
Estancia media
99,47
117,5
58,1
97,8
9,3
6,6
La ley 15/97 y las leyes de Ordenación sanitaria aprobadas por las distintas
CCAA abren las puertas a una privatización generalizada de los centros
sanitarios, aunque hasta ahora uno de los principales obstáculos ha sido el
personal sanitario muy reticente a incorporarse a los centros con nuevos
modelos de gestión y/o privados.
Por otro lado, la información de los centros privados y de gestión privada es
poco transparente por no decir nula, y no se ha podido realizar un estudio
detallado sobre su funcionamiento, y cuando se han realizado intentos de
hacerlo, por ejemplo en el caso de las fundaciones sanitarias, la información
dejó de estar disponible. Aún así existen bastantes indicios de que la calidad
de las prestaciones es netamente menor que la de los centros públicos de
gestión tradicional a donde se acaba trasladando a los enfermos mas
complejos (es decir se realiza selección de riesgos).
Una de las características más notables de este proceso es precisamente la
multiplicidad de modelos de gestión que se han puesto en marcha lo que
hace más complicado cualquier intento de evaluación ya que se precisa de
un cierto tiempo de funcionamiento para poder evaluar la calidad y la
eficiencia de la atención sanitaria.
Todo parece indicar que esta multiplicación de los “inventos” entra
precisamente en el guión inicial, porque la ausencia de evaluación es
precisamente una de las premisas para favorecer la extensión de estos
centros privados y semi-privados hasta que alcancen una masa crítica
suficiente para que sea difícil o casi imposible la reversión del proceso.
Todo ello en medio de un gran ruido mediático y pseudo científico que
impide una reflexión seria y ante la indiferencia de la supuesta autoridad
sanitaria, el Ministerio de Sanidad, que permanece indiferente como si el
13
desmantelamiento del sistema sanitario público en España no fuera un
problema de su competencia.
14
BIBLIOGRAFIA
• Sánchez Bayle M (ed): El sistema sanitario en España. Los libros de
la Catarata. Madrid 1996.
• Sánchez Bayle M: Hacia el estado del malestar. Neoliberalismo y
política sanitaria en España. Los libros de la Catarata. Madrid 1998.
• Department of Health (1989a): Working for Patients London:
HMSO.(1989b) Working Paper 11. London:HMSO.
• Pollock A: NHS pic. The privatization our of health care. Verso.
London 2004
• Talbot – Smith A, Pollock A: The new NHS: a guide. Routledge. New
York 2006
• Ruiz Hervella V, Martín García M, Sánchez Bayle M: Satisfacción
laboral en el personal de las fundaciones sanitarias en Galicia. Rev
Adm Sanit 2005; 3: 303-314
• Martín García M, Sánchez Bayle M: Nuevas formas de gestión y su
impacto en las desigualdades. Gacet Sanit 2004; 18 (supl 1):. 96101
• Lorenzo Porto JA: Gestión clínica: el difícil cambio de la virtualidad a
la realidad. Rev Adm Sanit 2003; 4: 593-9
• Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid: La salud
y la situación sanitaria en la Comunidad de Madrid. ADSPM Madrid
2010.
• Ministerio
de
Sanidad
y
Política
Social:
Estadística
de
establecimientos sanitarios en régimen de internado 2008. Disponible
en www.msps.es
15
16
Las áreas sanitarias como base para una gestión eficiente, racional
y equitativa de los recursos sanitarios
Manuel Martín García.
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Máster en Salud Pública.
Secretario de la FADSP
La Ley General de Sanidad, del 25 de abril de 1986, instauró en España un
modelo sanitario basado en el Sistema Nacional de Salud cuyas principales
características son: La Universalización de la atención a toda la población,
independientemente de su situación económica, laboral o social; la
Accesibilidad plena los servicios; la Desconcentración de los recursos y
actividades con base territorial como forma de garantizar la equidad en el
acceso a los servicios situándolos lo más cerca posible de donde vive y
trabaja la población; la Descentralización de la gestión para adecuarla a las
necesidades de los ciudadanos; la Participación de los ciudadanos en la
planificación y control de las actuaciones del sistema sanitario.
La estructura organizativa del Sistema Nacional de Salud en España se
fundamenta y articula, al menos teóricamente, en base al territorio en tres
niveles organizativos: central, autonómico y áreas de salud
- En el Nivel Central es el Ministerio de Sanidad y Consumo el responsable
-
-
de diseñar y ejecutar las directrices generales de la política de salud, la
planificación general de los recursos y de la asistencia sanitaria, y la
cohesión del Sistema a través de la Alta Inspección del Estado y la
Coordinación del Consejo Interritorial (organismo que integra a los
responsables de los diferentes Servicios de salud Autonómicos)
En el Nivel Autonómico la ordenación, prestación y gestión de los
servicios sanitarios se transfirió a los Servicios de Salud Autonómicos
que integran, planifican y gestionan la actividad de todos los centros y
servicios sanitarios.
En el Nivel Local las Áreas de Salud constituyen las estructuras
fundamentales del sistema sanitario, responsables de gestionar de
manera coordinada y unitaria los centros y recursos sanitarios.
Las Áreas Sanitarias son la base del sistema
Las Áreas de Salud son demarcaciones territoriales destinadas a garantizar
la atención integral de salud. Son las estructuras básicas del sistema
sanitario que tienen la responsabilidad de gestionar y coordinar, de manera
unitaria y coherente, todos los centros y establecimientos del servicio de
salud, las prestaciones sanitarias y los programas a desarrollar por ellos.
El sistema sanitario se ha ido fraccionando, a lo largo de los años, en
múltiples niveles y especialidades. La asistencia sanitaria, la salud pública,
17
la salud mental, la salud ambiental, salud laboral, la atención socio
sanitaria, se han constituido en espacios y compartimentos
estancos
apenas relacionados entre sí.
Estas barreras dificultan las relaciones entre los elementos del sistema y
generan problemas funcionales que reducen su efectividad, calidad y
eficiencia, al crear duplicidades de recursos y actividades que favorecen el
despilfarro de los recursos, fragmentan la práctica profesional y la atención
de los pacientes.
Las políticas de integración sanitaria deberían estar orientadas a superar las
barreras de la super-especialización de la atención que limitan su eficiencia
y calidad. La atención sanitaria se debería orientar a solucionar las
necesidades de salud de los ciudadanos a nivel local integrando las
actuaciones de los distintos niveles, instituciones y profesionales, mediante
el trabajo cooperativo, con objetivos comunes, compartiendo la
financiación, los recursos, y la gestión de la organización.
Para hacer efectiva esta alternativa son necesarias estructuras que
integren a los dos niveles asistenciales y al resto de recursos relacionados
con la salud a nivel territorial:
- La Atención Primaria: Prestada por equipos multidisciplinarios que
-
atienden al individuo, la familia y la comunidad; mediante programas
que integran la promoción de la salud, la prevención, curación y
rehabilitación.
La Atención Especializada: En la que los hospitales y centros de
especialidades prestan una atención de mayor complejidad
tecnología.
Los Servicios de Salud Pública responsables de las actividades de
promoción y prevención
La Atención Socio-sanitaria para atender a pacientes crónicos y
discapacitados para valerse por si mismos
Las instituciones locales con responsabilidades en infraestructuras
viarias, abastecimiento y depuración de aguas, control atmosférico,
eliminación de residuos urbanos, etc.
Las Áreas Sanitarias precisan de órganos de gestión que planifiquen y
controlen todos estos recursos, que deberían integrar a los diferentes
niveles asistenciales, administraciones locales y población.
De acuerdo a la Ley General de Sanidad estas estructuras se deben
delimitar teniendo en cuenta factores geográficos, socioeconómicos,
demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de
dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones
sanitarias del área. Aunque puedan variar la extensión territorial y el
contingente de población comprendida en las mismas, deberían quedar
delimitadas de manera que puedan cumplir su función (como regla general,
el área de salud extenderá su acción a una población no inferior a 200.000
habitantes ni superior a 250.000).
18
Un desarrollo limitado
Las Áreas Sanitarias apenas se han desarrollado en la práctica, quedando
reducidas en la mayoría de las CCAA a meras delimitaciones territoriales
que agrupan a centros de salud y hospitales, sin órganos ni recursos para
su gestión integrada. Esta situación impide planificar, integrar y coordinar
las actividades, haciendo imposible la promoción de salud, la gestión
integrada, la participación ciudadana y el control de los resultados.
Consecuencias de esta situación
En los últimos años se ha incrementado el gasto sanitario como
consecuencia del uso intensivo y descontrolado de los recursos tecnológicos,
de la introducción de medicamentos y tratamientos cada vez más costosos
y del abordaje de patologías en niveles asistenciales inapropiados, sin que
esto haya aportado mejoras en la salud de los ciudadanos.
La introducción de la gestión empresarial, el fraccionamiento de los
servicios en entes dotados de plena autonomía de gestión y la ausencia de
estrategias para estandarizar las actuaciones, limitan e impiden, cada vez
con mayor intensidad, la asignación y el uso racional de los recursos del
sistema.
Las causas del problema
El desarrollo fallido de las Áreas Sanitarias, tal como aparecen en la Ley
General de Sanidad es a la vez el resultado y la causa de factores de
naturaleza política, social, académica y profesional:
- El temor de las administraciones autonómicas a la descentralización de
-
-
-
las decisiones y la gestión de los recursos sanitarios.
La hegemonía del hospitalocentrismo y de la medicina clínica tradicional
que hace que los hospitales rechacen compartir poder o coordinarse con
la Atención Primaria. El actual modelo de formación pregraduada de los
profesionales, monopolizada por profesionales con un enfoque
esencialmente clínico-curativo, tiene mucho que ver con esta situación.
La falta de experiencia del trabajo en equipo que dificulta la coordinación
y la integración de la atención de los servicios sanitarios.
El escaso desarrollo de la medicina basada en la evidencia y de
integración de los procesos asistenciales.
El auge del gerencialismo que concentra el poder de decisión de los
centros en las gerencias, la falta de desarrollo de órganos de
participación profesional y el rechazo de los profesionales a implicarse
activamente en la gestión de los centros.
El escaso interés de las instituciones no sanitarias por asumir
competencias en este terreno.
19
- El temor de la AP a ser absorbida por los hospitales si se instauran
-
-
órganos de gestión unitaria, dada la debilidad de este nivel frente al
hospitalario.
La ofensiva neoliberal y del sector privado para introducir el mercado y
la competencia en el sistema sanitario. La irrupción de la denominada
“Nueva Gestión” pretende transformar de los centros sanitarios públicos
en empresas privadas dotadas de plena autonomía para competir entre
sí por captar presupuestos, recursos
y clientes ,
en lugar de
coordinarse para cooperar.
El temor de las autoridades sanitarias y políticas a compartir el poder
con los ciudadanos.
El desinterés de gran parte de la ciudadanía por asumir un papel activo y
responsable en materia sanitaria y el escaso desarrollo del tejido social
representativo.
La falta de información y de formación en esta materia de los
ciudadanos, el auge del individualismo y el consumismo sanitario están
detrás de esta situación.
Como consecuencia el Sistema Nacional de Salud está cada vez más
sometido a situaciones de desigualdad, ineficiencia y tensión, que lo
debilitan y lo sumen en la irracionalidad y la ineficiencia.
Algunas experiencias desarrolladas en gestión unificada de las
áreas sanitarias
A pesar del tiempo transcurrido desde la promulgación de la Ley General de
Sanidad apenas se han desarrollado las Áreas Sanitarias, que continúan en
su mayor parte siendo meras delimitaciones territoriales que agrupan a
hospitales y centros de salud, escasamente relacionados entre si, sin
órganos que gestionen su recursos, sin planes ni programas adecuados a
las características específicas de su población o su territorio.
En algunas comunidades autónomas (Madrid, Galicia, Extremadura o
Andalucía) se han desarrollado algunas experiencias de gestión integrada
denominadas Gerencias Únicas de Área. La mayoría de estas experiencias
carecen de un respaldo basado en la evidencia y en su inmensa mayoría sus
resultados no han sido evaluados. En muchos casos los profesionales que
las gestionan tienen formación y experiencia hospitalaria lo que les orienta
priorizar al nivel especializado, en detrimento de la atención primaria.
En estas experiencias se confunde la figura de Gerente Único con Gerencia
Integrada de Área en detrimento de la actuación integral e integrada de
los servicios hospitalarios, de AP y del resto de los recursos asistenciales.
En el modelo de gerencia única desaparecen las estructuras de gestión
hospitalaria y de Atención Primaria, sin haber resulto previamente los
desequilibrios de poder y de subordinación de esta última (las gerencias de
AP han estado tradicionalmente en situación de inferioridad de recursos
presupuestarios, personal y dotación tecnológica, lo mismo que de
investigación y docencia).
20
Como consecuencia en todas estas experiencias ha desparecido la AP como
entidad independiente, en algunos casos sustituidas por direcciones médicas
(Extremadura) y en otros casos asimiladas a subdirecciones de procesos
asistenciales de carácter ambulatorio (Galicia). En ambas experiencias la
atención hospitalaria concentra los recursos y el interés de los gerentes
(dada la mayor complejidad y coste de sus procesos y el volumen de
recursos tecnológicos que manejan y la hegemonía del hospitalo-centrismo
en el sistema sanitario y en la opinión pública). En este escenario la AP,
desprovista de una estructura administrativa, que le permita una
negociación y que equilibre su falta de poder, queda relegada a un papel
subsidiario.
El ejemplo del Área Sanitaria de Gestión Única de Ferrol
Estableció una estructura organizativa
directamente por el Director del Área:
muy
centralizada,
controlada
- El Director acumula un poder de decisión absoluto ya que controla
prácticamente todas las decisiones referidas a la
estructura, la
planificación, el proceso asistencial y control de resultados.
- En la Comisión de Dirección no participan
representantes de las
entidades municipales a pesar de lo establecido por la LGS que indica
que los Órganos de Dirección de las Áreas estarán formados por
representes de la CCAA en un 60 por ciento y de las Corporaciones
Locales en un 40 por ciento (Capítulo III, art. 59 ap.2).
- La participación profesional en la gestión se concreta únicamente en
asesorar en temas
asistenciales, sin ningún papel en el resto de
actividades relacionadas con la salud (promoción, prevención,..).
- La participación social a través de la Comisión de Participación
Ciudadana, tiene un carácter meramente consultivo, sin ningún papel en
la Planificación Sanitaria (su función será únicamente
conocer el
anteproyecto de Plan del Área, sin posibilidad de informarlo, como
aparece en la LGS).
Los profesionales y los ciudadanos del área carecen de capacidad de
intervención en la planificación y control que queda reservada, en exclusiva,
a la dirección del área de acuerdo a las directrices generales establecidas
por el Servicio Galego de Saude (SERGAS)
Como consecuencia:
1. No hay autonomía ni control social o profesional de la gestión ni de los
resultados, vulnerando así uno de los principios básicos por las que se
crearon las áreas sanitarias.
2. La atención integral es una entelequia: La estructura organizativa y
funcional del área se dedica esencialmente en la gestión de los procesos
21
asistenciales (gestión clínica) en detrimento de las actuaciones de
promoción, prevención, salud pública y atención socio sanitaria.
3. La Atención Primaria está marginada
- Ésta queda excluida de los órganos de gestión unipersonal, de los de
procesos y de los colegiados.
- Comparte el espacio de gestión con las Urgencias Hospitalarias dentro
de una de las cuatro Direcciones de Procesos, bajo la denominación
de Procesos Ambulatorios. La vuelta atrás se plasma hasta en el
concepto (se vuelven a denominar consultas generales y no de AP).
- Tiene
una escasa presencia en los Órganos
asesoramiento a la Dirección (30 por ciento)
Técnicos
de
En resumen la Gerencia Única esta orientada a la gestión clínica y atención
especializada, en detrimento de la promoción la prevención y la atención
comunitaria.
El Área Única de la Comunidad Autónoma de Madrid
El gobierno autonómico ha eliminado las 11 áreas sanitarias para crear un
Área Única que abarca toda la CCAA. Esta medida pretende esencialmente
facilitar la privatización de la sanidad pública y desmantelar la estructura de
la Atención Primaria.
Se pretende justificar esta decisión en la libertad de elección de profesional
sanitario y de centro de la población, aunque el auténtico objetivo es crear
un mercado único donde los proveedores de servicios sanitarios públicos y
privados puedan ofrecer sus servicios y captar clientes en libre
competencia. Para ello se eliminan las limitaciones del modelo territorial de
área sanitaria, basado en la atención en equipo, la coordinación por niveles
asistenciales, la planificación por necesidades y el control por los ciudadanos
a través de su participación activa.
Esta estrategia pasa por eliminar la Atención Primaria como nivel destinado
a coordinar y gestionar los procesos asistenciales de los pacientes a su paso
por el sistema, ofertar una atención integral y cercana a los ciudadanos
(continuidad de los cuidados y la accesibilidad a los servicios sanitarios en
condiciones de igualdad). El Área Única elimina las gerencias de Atención
Primaria y deja aislados a los centros de salud para que compitan por
captar pacientes.
La posibilidad de elegir hospital en toda la CCAA permitirá a las
multinacionales sanitarias captar y seleccionar clientes en un espacio único
de 6 millones de personas.
Esta decisión tendrá importantes repercusiones para el sistema sanitario
público, sus profesionales y para la población con más necesidad de
atención sanitaria porque:
22
- Incumple el modelo establecido por la Ley General de Sanidad que
estable un máximo de 250.000 habitantes por área y este modelo de
Área Única integra a más de 6 millones de habitantes, lo que impediría
una atención sanitaria integral, dificultaría la planificación de los recursos
y la coordinación con otros niveles asistenciales.
- Impide la continuidad y la integralidad de la atención, ya que se puede
elegir Centro de Salud en toda la Comunidad para recibir atención a
demanda, mientras que la domiciliaria será responsabilidad del centro
donde resida el paciente.
- Favorece la selección adversa de pacientes al permitir que los pacientes
pueden elegir cualquier hospital público o privado de la Comunidad,
solicitud que puede ser aceptada o no por el centro lo que permitirá al
hospital rechazar a los pacientes “no rentables “, como ancianos,
enfermos con patologías crónicas o demasiado costosas).
- Impide el trabajo en equipo y la cooperación entre profesionales y
servicios, al otorgar libertad de elección de personal médico, de pediatría
y enfermería sin restricciones en toda la CCAA, fomentando
la
competencia por captar a los más rentables económicamente. Sin
embargo el derecho de elección de médico de familia y pediatra a nivel
de centro de salud ya existe desde hace años (RD 1575/93).
- Atenta contra la confidencialidad de la información de salud del paciente
al centralizar la información y permitir el acceso a la misma del sector
privado con intereses económicos evidentes (seleccionar y rechazar
personas no rentables).
- Impide la planificación en función de las necesidades de la población y
cada zona (urbana, rural, envejecida, marginada, etc.).
- Acaba con el modelo de Atención Primaria centrado en las necesidades
de salud de la población atendida, la atención comunitaria, la
accesibilidad y la cercanía geográfica a los usuarios, y lo sustituye por un
modelo de mercado en el que la colaboración es sustituida por la
competencia, y el trabajo en equipo por el individualismo profesional.
- Acaba con la atención comunitaria, los programas de promoción y
prevención y centra toda la atención en los servicios asistenciales
hospitalarios, ya de por sí masificados y alejados, por sus propias
características, de la realidad y las necesidades sociosanitarias de los
barrios.
- Rompe la equidad al fomentar la selección adversa de la población más
vulnerable desde el punto de vista de la salud. Las personas mayores,
las de menor nivel cultural y los marginados tendrán dificultades para
elegir médicos y centros lejanos, dado que necesita una atención
cercana y accesible.
- Imposibilita la participación comunitaria y el funcionamiento de los
Consejos de Salud.
- Reduce recursos públicos ya que no se van a construir los prometidos 55
centros de salud (incumpliendo las promesas electorales del Partido
Popular), dejando a 1 millón de habitantes sin un centro sanitario
23
cercano y masificando, aún más, los centros de salud ya existentes. En
el año de su puesta en marcha (2010) no hay presupuesto ni dinero
corriente para cubrir las necesidades de los Centros (ni existe previsión
de ello) ni se ha elaborado un nuevo Plan de necesidades por centro o
área sanitaria.
El desarrollo completo e integral de las Áreas Sanitarias constituye la única
alternativa organizativa del Sistema Sanitario Público para y facilitar una
gestión salud integral, racional, eficiente y equitativa de los recursos
sanitarios, ya que permitirían:
- Planificar los recursos en base a las necesidades y problemas de salud
-
-
-
-
de los ciudadanos y de los riesgos medioambientales y laborales
concretos. Permitirían asignar los recursos con racionalidad y garantizar
la equidad, la accesibilidad y la racionalidad en la distribución de los
recursos y en la actuación de los mismos. Los Planes de salud de Área
deberían ser la base para los Planes de Salud Autonómicos, junto con
políticas estratégicas de los Servicios de Salud de cada CCAA,
conjugando necesidades locales con prepuestos disponibles.
Coordinar las actuaciones de los niveles asistenciales primario,
hospitalario y sociosanitario para garantizar la integralidad, la
longitudinalidad y la continuidad de la atención de salud, y evitar
duplicidades en los recursos o el solapamiento de actuaciones, que
retrasan los procesos diagnósticos y terapéuticos, incrementan el gasto y
reducen la calidad de la atención.
Facilitar la Gestión Integrada de los Servicios Sanitarios: Permitirían
organizar los recursos y las actividades para funcionar sin escalones;
reducir la variabilidad clínica; eliminar la duplicidad de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos; garantizar la transparencia de los resultados
y permitir la autonomía de decisión de los pacientes; eliminar trámites
burocráticos y derivaciones innecesarias. Es decir una gestión integrada
de los procesos a los principales problemas de salud y al uso
eficientemente de todos los recursos disponibles mediante el trabajo en
equipo, las guías y vías clínicas basadas en la evidencia y la implicación
de los profesionales en la gestión.
Desarrollar la promoción de salud: Las áreas sanitarias son el espacio
natural para una promoción de salud con mayúsculas ya que facilitarían
la coordinación de los servicios sanitarios con
ayuntamientos,
diputaciones, servicios sociales,
y otras instituciones públicas con
responsabilidad en materias relacionadas con la preservación y mejora
del medio ambiente (contaminación atmosférica, abastecimiento de agua
saludable, accidentes de carreteras, eliminación y tratamiento de aguas
fecales y residuos urbanos, prevención de accidentes de carreta o
laborales, etc.), la prevención de conductas desfavorables para la salud
(tabaquismo, consumo de drogas, conducciones temerarias, conductas
violentas, viarios), el apoyo a estilos de vida saludable (espacios para el
ocio, la práctica del ejercicio físico, etc.).
Hacer efectiva la participación ciudadana en la planificación, ejecución y
control de las actividades, planes y programas de salud. Los ciudadanos
y usuarios de los servicios son los únicos que pueden identificar los
problemas y necesidades sentidos, comparar la adecuación de los
24
resultados con sus expectativas de mejora y la calidad de los mismos.
La implicación y co-responsabilidad de usuarios son una de las claves
para cambiar conductas, consumo de servicios y hábitos de vida con
repercusión sobre la salud.
25
26
Gestión de la clínica
Mª Luisa Lores
Radióloga
Hospital Montecelo (Pontevedra)
¿Otra Gestión Sanitaria es posible?
Si realizamos esta pregunta a los profesionales de la sanidad pública, la
mayor parte de ellos, incluso los mayores defensores de nuestro sistema
sanitario, probablemente dirán que sí, que existe otra gestión sanitaria
pública mejor y posible.
Las alternativas a la gestión actual son un tema de debate, no únicamente
en foros sobre calidad asistencial y gestión sanitaria sino también en
congresos y publicaciones de importantes sociedades médicas.
Algunas sociedades científicas españolas disponen de una sección
especialmente dedicada a promover la gestión de la calidad en base a
equipos multidisciplinares, lo que se ha dado en llamar gestión clínica, como
ocurre con la Sección de Gestión de la Calidad de la Asociación Española de
Cirujanos (AEC) o con la Sección de gestión de la calidad de la Sociedad
Española de Radiología Médica (SERAM).
La SERAM ha firmado un convenio de colaboración con la Sociedad Española
de Cardiología (SEC) “para dar respuesta al creciente carácter
multidisciplinar de las ciencias” y la Sociedad Española de Oncología médica
(SEOM) recomienda esta forma de Gestión multidisciplinar en su página
Web…
Otras Sociedades profesionales no han dado aún este paso, pero sus
publicaciones reflejan esta preocupación por la calidad y la
interdisciplinariedad en el SNS.
La gestión clínica pretende disminuir la variabilidad evitable, en
base a la evidencia científica e incrementar la eficiencia, es decir,
hacer lo más efectivo al menor coste.
Pero la actuación más eficiente no siempre está clara.
Los profesionales de la sanidad, especialmente los médicos, comprobamos
que en los últimos 20 años las cosas han cambiado: La atención a muchas
enfermedades es cada vez más compleja, las innovaciones tecnológicas se
“amontonan” las posibilidades de actuación al mismo paciente son variadas
y podemos encontrar apoyo bibliográfico para cada una de ellas, incluso
para las más dispares. No disponemos de evaluación de nuestro desempeño
profesional y honestamente, la mayor parte de las veces desconocemos si
muchas de nuestras actuaciones son las más adecuadas para nuestros
pacientes o si en ocasiones, les complicamos la vida.
27
Los equipos multidisciplinares (EMD) están constituidos por profesionales de
todas las disciplinas relacionadas con determinado proceso (al menos en los
más relevantes por gravedad y frecuencia) y especialmente formados.
Se reúnen periódicamente para tomar decisiones con respecto a cada
paciente, con apoyo documental (protocolos y guías clínicas), por lo que esa
decisión tiene mayor base científica y debería ser la más conveniente y
también la más eficiente, ya que entre las funciones de los comités está la
de protocolizar las actuaciones, impedir la repetición de pruebas y de visitas
por parte del paciente y disminuir los efectos adversos.
Cualquiera desearía esto para uno mismo en el momento de enfermar, ya
que las decisiones de un único profesional, por muy experimentado que sea,
es difícil que contemplen todas las circunstancias y posibles enfoques de
determinado paciente con determinada enfermedad.
¿Porque entonces esta forma de organización tan lógica y necesaria
es tan difícil de implantar en el SNS?
Porque como pasa con el colesterol, hay una gestión clínica buena y otra
mala, y la segunda considera prioritario el objetivo de disminuir el coste y
para ello, debemos conocer el coste del proceso, algo que consume tiempo
y recursos y que es realmente complicado en patologías complejas, con
pacientes difíciles de clasificar en grupos homogéneos.
Así que se requiere simplificar el proceso, acotarlo en el tiempo (cuando
entra y cuando sale el paciente), fragmentarlo en parcelas definidas para
calcular el coste de cada una y acordar un número limitado de indicadores,
que permitan su evaluación comparativa.
Los grupos multidisciplinares forman UGC (Unidades de Gestión Clínica) y
los más eficientes y con mejores indicadores exigen recuperar parte de “los
beneficios” y se constituyen en Institutos Clínicos con autonomía financiera.
Los profesionales de las diferentes unidades que forman parte de estos
Institutos Clínicos, se separan de sus Servicios de origen y el Instituto se
independiza organizativamente del hospital.
Para implantar y extender esta forma de gestión clínica, proliferan
las consultoras.
Los profesionales acuden a las reuniones que éstas organizan para
informarse, con el objetivo de resolver los problemas que consideran más
acuciantes: la forma de incrementar la relación entre Servicios y con
Atención Primaria y disminuir la inadecuación de solicitudes, de trabajar en
equipo con otros especialistas, de encontrar la guía clínica más adecuada,
de conocer los indicadores de calidad más importantes en cada proceso
asistencial y de realizar la evaluación continuada de los mismos, de
identificar los efectos adversos de nuestra actividad y sus causas, en
definitiva, saber si lo estamos haciendo bien…
28
Y nos encontramos:
•
•
•
•
•
•
Que la Atención Primaria ahora se llama cliente externo
Los servicios a los que intentamos aproximarnos “cliente interno”
A los coordinadores del proceso, que deben tener suficiente liderazgo
para vencer las resistencias y convencer a los jefes de servicio, los
denominan “dueños del proceso”
Los procesos están acotados, con una puerta de entrada y otra de
salida e importa bastante menos que ocurre con el paciente antes de
entrar (hábitos de vida, prevención) y después de abandonar el
proceso (Seguimiento, RHB, integración).
Que la eficiencia está dirigida a disminuir costes por lo que debemos
formarnos en contabilidad analítica y facturación y aprender a
competir entre nosotros, intentando que nuestra UGC se lleve el
bocado más grande del pastel, sustituyendo el poder hipertrofiado de
los servicios asistenciales por el de los institutos clínicos.
Las consultoras, que tienen claros los conceptos de eficiencia de
procesos clave (de hospitalización, de urgencias…) consultan a los
profesionales en lo que se refiere a procesos asistenciales (Cáncer
Colorrectal, ACV...) así que, en los cuestiones que más nos interesan,
son las consultoras las que consultan.
Y por todo ello, crece la resistencia al cambio de los profesionales.
Para este tipo de gestión clínica que denominamos previamente mala, la
eficiencia se basa en realizar muchos procesos poco complejos.
Los institutos clínicos se centran en la curación, no en la prevención y
necesitan pacientes para perpetuarse y crecer. Con la tecnología actual es
posible identificar las patologías más escondidas y también las más banales,
con métodos diagnósticos cada vez menos invasivos y mucho antes de que
molesten al paciente Y la población amedrentada debido a las múltiples
posibilidades de enfermar, acude a su médico de AP y a su especialista, que
solicitan análisis y estudios de imagen cada vez con más frecuencia:
Ecografías de rutina en Hipertrofia Benigna de Próstata, controles
ecográficos periódicos de tiroides a mujeres con bocio o ginecológicos, RM
de rodilla a cualquier edad, RM o TAC a cada lumbalgia, PSA a varones
asintomáticos de más de 50 años, que ocasionarán innumerables biopsias y
prostatectomías innecesarias, colonoscopia anual en pólipos colónicos… Y
nos vemos en la “obligación” de biopsiar, controlar, operar…
Como decía Archie Cochrane, “los sistemas públicos de salud necesitan
reformas de eficacia y eficiencia pero manteniendo sus pilares básicos. De lo
contrario, el autentico problema pueden ser las propias reformas”1.
Aprendamos entonces de los efectos adversos de experiencias en gestión
similares: Medicare en USA da cobertura a sus asegurados a través de
1
Cochrane AL.: Effectiveness and efficiency: random reflections on health services. 1972. London: Nuffield
provincial hospitals trust.
29
hospitales concertados con importantes incentivos cuanto más ingresos y
menor coste por ingreso. Son eficientes ya que intervienen muchas
Hipertrofias Prostáticas Benignas y a poder ser seleccionan a los pacientes
menos complejos.
Según la agencia de evaluación de tecnologías de España, 1 de cada 3
varones en USA, que tengan 40 años serán sometidos a cirugía por
hipertrofia prostática benigna, frente a 1 de cada 10 en RU.
En los varones operados en USA, la cirugía era inapropiada en un 75 por
ciento, el 34 por ciento de los hombres sexualmente activos que se
operaron habían empeorado su vida sexual y el 50 por ciento de los
hombres mayores mejoran espontáneamente sin tratamiento quirúrgico.
¿Conocen esto los pacientes? ¿Y sus médicos?
Esta forma de gestión clínica incrementará la inadecuación y aunque puede
conseguir un manejo más protocolizado de ciertas patologías aumentará la
variabilidad por causas económicas, como ya ocurre actualmente en la
sanidad privada española, con una tasa de cesáreas en el año 2007 de un
38 por ciento, frente al 22 por ciento de los hospitales públicos y con el
doble de posibilidades de que se realice a un paciente una RM inadecuada
en un hospital privado que en uno público.2
No puede existir “Excelencia” de un proceso si falla lo principal: Su
indicación.
La consecuencia de esta forma de gestión clínica “mala”, es la
privatización
En este contexto, no es extraño que las dos mayores gestoras de hospitales
privados en España, IDC Capio y USP, coincidan en reclamar una agencia
independiente que valore la calidad de los centros hospitalarios. Pretenden,
según sus propias palabras, una “guía Michelín” de la sanidad3
Proponen que los hospitales privados, y también los de titularidad pública,
hagan públicos sus principales indicadores de calidad asistencial -tiempos
quirúrgicos, tasa de infecciones, estancias medias por proceso, tasas de
reingresos, entre otros- para que los usuarios puedan comparar la pericia
médica de las distintas instituciones, porque saben que en este tipo de
gestión clínica son insuperables; conocen mejor que nadie la contabilidad
analítica y la facturación, pueden seleccionar a los pacientes, prescindiendo
de los casos extremos y son especialistas en fabricación en serie.
El paciente entra diagnosticado por la puerta de entrada del proceso, se le
aplica la normativa y sale operado por la puerta de salida, sin
2
Grupo de Variaciones en la Práctica Médica de la Red temática de Investigación en
Resultados y Servicios de Salud (Grupo VPM-IRYS ) Variaciones en cirugía ortopédica y
traumatología en el Sistema Nacional de Salud. Atlas de VPM en el Sistema Nacional de
Salud.2005-1(1)
3
Madera V, Masfurroll G. Edición impresa- Empresas. Junio-2005
30
condicionamientos laborales ni pacientes mayores, polimedicados o con
enfermedades en estadio avanzado que distorsionen su proceso.
Para completar el cuadro, la derecha política (Partido Popular) propone la
libre elección de centro sanitario y médico en todo el SNS4.
Los ciudadanos que puedan permitirse abandonar por un tiempo sus
obligaciones laborales y familiares y financiarse los viajes necesarios a otra
Comunidad Autónoma, podrán optar al cirujano y UGC que prefieran, para
estudiar o tratar su enfermedad. Estas unidades crecerán gracias a la gran
afluencia de clientes y serán cada vez más “eficientes” y ya no será tan
necesario, al menos para estos usuarios, generalizar la gestión de la calidad
en todo el SNS, únicamente requieren disponer de datos que les permitan
identificar a los centros TOP.
Implantar innovaciones en gestión que supongan un cambio de cultura se
complica mucho cuando, ante cualquier innovación de este tipo, el lobby
privatizador se cuela en nuestros centros, nos deja hablar, se apropia de
nuestra ideas, las distorsiona, las mercantiliza y las enfoca “a los mejores
clientes”.
Pero existe una Gestión Clínica Buena
Los profesionales que defendemos la sanidad pública y que estamos
convencidos de que otra gestión es posible sabemos que no hay que “darle
tantas vueltas”:
• Que la Gestión clínica es como todo en medicina: sentido común a
partir de la evidencia científica5 .
• Que en sanidad, equidad no es lo mismo que igualdad (primero los
más enfermos).
• Que la libre elección no indica libertad sino que genera desigualdad.
• Que los indicadores de calidad permiten identificar problemas, para
resolverlos y lograr un nivel mínimo de calidad en todo el SNS, ya
que no puede haber calidad solo en algunos centros, no puede haber
calidad sin equidad.
“La buena gestión clínica permite un incremento mucho mayor de la
eficiencia, que comienza por no gastar en actuaciones innecesarias”:
El objetivo de esta gestión clínica no es el incremento de los clientes del
proceso, sino que, en coordinación con la AP de salud, incide en la
prevención y estilos de vida para disminuir los pacientes, sobre todo en las
causas evitables más frecuentes de morbilidad y mortalidad: el tabaco, la
obesidad y el sedentarismo, y para eso debemos potenciar la AP y
convertirla en el centro del sistema, ya que según datos recientes6:
4
Enmiendas del PP al las cuentes del Ministerio de Sanidad en los PGE. Diario médico. 2-11-2010
Gutiérrez morlote J. Gestión clínica y sentido común. Rev Esp cardial 2002;55:1226-9.
6
indicadores de salud 2009: Evolución de los indicadores del estado de salud en España y su magnitud en
el contexto de la UE. MSPS.
5
31
1-En España existe un incremento de fumadoras y grandes fumadores
entre las mujeres sin estudios o con bajo nivel de estudios y en las mayores
de 45 años.
2-La obesidad infantil se dispara, con un 8,5 por ciento de niños obesos.
3-Ocupamos el segundo lugar por la cola en actividad física de toda la UE,
con una prevalencia de sedentarismo de 63 por ciento de las mujeres
mayores de 15 años y un 53 por ciento de los hombres y con un 17 por
ciento de la población que refiere no caminar ni 10 minutos a la semana
“La buena gestión clínica debe centrarse en los pacientes, pero sin
olvidar a la población”
El segundo objetivo para incrementar la eficiencia es el de generalizar
prácticas seguras basadas en la evidencia y evitar
actuaciones sin
fundamento científico, que consumen muchos recursos y con efectos
adversos poco conocidos: Algunas estimaciones sitúan el gasto sanitario
dedicado a procedimientos ineficaces o perjudiciales en un 20 por ciento del
gasto total7.
A pesar de la existencia de varias agencias especialmente dedicadas a la
evaluación de tecnologías en nuestro país, la práctica médica española no
se adapta ni apenas conoce sus recomendaciones, como la propia AETS
(Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) reconoce.
A continuación señalamos algunos ejemplos de discrepancias entre sus
conclusiones y la práctica clínica:
1) No se dispone de análisis coste-beneficio que permita cuantificar el valor
y grado de prioridad social de programas como el cribado del cáncer de
mama frente a otros programas alternativos.
2) La indicación de CPAP en apnea del sueño debería ser postergada a la
adopción de una serie de medidas generales: Intento serio y continuado de
pérdida de peso, disminución de la ingesta de alcohol, supresión del
tabaquismo y realización de ejercicio físico moderado.
3) El ejercicio físico es el componente más importante en el tratamiento
conservador de la claudicación intermitente, más eficaz, según estudios
(Creasy) que la angioplastia transluminal percutánea.
Y además:
a)-Únicamente el 5 por ciento de las personas que han sufrido un infarto de
miocardio reciben rehabilitación cardiaca después del episodio, debido al
gran desconocimiento por parte de la sociedad y de los profesionales
sanitarios de sus beneficios, con un descenso en la mortalidad de entre el
20 y el 26 por ciento8.
7
Evaluación de tecnologías sanitarias 1994-2009. Ministerio de Ciencia e Innovacuión.
la presidenta de la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR), la Dra. Ester
Marco.. JANO.es · 29 Septiembre 2010
8
32
b)-De todas las RM prescritas en la sanidad pública, sólo se indica el motivo
de solicitud en el 38 por ciento y este es inapropiado en entre un tercio y
dos tercios de ellas”, además su realización aumenta un 400 por ciento el
riesgo de terminar siendo operado, esté indicada o no la intervención
quirúrgica9 .
c)-Un 18 por ciento de las colonoscopias solicitadas son inapropiadas y un
12 por ciento inciertas10 .
Y si los médicos desconocen las limitaciones de las actuaciones que indican
a sus pacientes, aún menos las conocerá el propio paciente, lo que además
de disminuir la transparencia y la ética de la práctica médica, pone en
entredicho a los que abogan por el COPAGO y por la emisión de “facturas
sombra” como método para sensibilizar a los pacientes con el gasto
sanitario que “no” generan.
“La buena gestión clínica se centra en las actuaciones necesarias
minimizando las actuaciones inadecuadas, o sin base científica, lo que
supone un incremento considerable de la eficiencia y una disminución de los
efectos adversos que suelen derivarse de las prácticas inadecuadas”.
Por otra parte, procesos de especial relevancia, como ocurre con el Cáncer
Rectal, tienen indicadores de calidad suficientemente aceptados, que no se
registran ni se conocen en España.
La AEC (Asociación Española de Cirujanos) ha implantado un programa,
llamado Vikingo porque imita a uno similar escandinavo11. Se basa en la
constitución de equipos multidisciplinares que reciben formación en este
proceso: los cirujanos en los principios de la cirugía rectal, los patólogos en
el manejo de la pieza y los radiólogos en como hacer e interpretar la RM en
el cáncer de recto. Únicamente se aceptan en el programa hospitales de
Área con una población superior a los 300000 habitantes, ya que se ha
demostrado que hospitales más pequeños tienen resultados peores, pero
nadie les ha impedido seguir operando a pacientes con CCR en nuestro país.
“En la buena gestión clínica, la formación continuada no solo es un derecho
es un deber ineludible. Además, en técnicas que requieren de equipos
experimentados, la acreditación del profesional no debe suponerse, debe
demostrarse”.
Las innovaciones tecnológicas disponen de mecanismos que permiten su
generalización rápida, aunque su necesidad y seguridad no esté
suficientemente probada, pero desgraciadamente es muy difícil cambiar
hábitos adquiridos o implantar cualquier medida restrictiva, aún con la
9
Arana E, Royuela A, Kovacs FM, Estremera A. Lumbar Spine: Agreement in the interpretation of 1.5
magnetic resonance images of the lumbar spine using the Nordic Modic Consensus Group classification
form. Radiology 2010. 254 (3): 640-1.
10
Carrión S, Marín I, Lorenzo-zúñiga V,Moreno de Vega V y Boix J. Adecuación de la indicación de la colonoscopia según los
nuevos criterios de EPAGE II. GastroenterolHepatol.2010;33(7):484–489
11
Ortiz H. Informe sobre el análisis de resultados y propuestas de mejora del proyecto: “Equipos seguros
en la cirugía del cáncer de recto en España” Plan de calidad para el SNS. MSPS
33
mayor evidencia científica, independientemente del ahorro que genere y de
las vidas que salve.
“La ausencia de evaluación de la calidad asistencial y el abandono de la
responsabilidad de la formación continuada de los profesionales en manos
de la industria, es una dejación por parte de la administración sanitaria”.
La prevención primaria, la disminución de la inadecuación, la implantación
únicamente de las innovaciones suficientemente probadas y la potenciación
de la AP y de la cirugía y medicina sin ingreso, deben disminuir las listas de
espera y la frecuentación hospitalaria, pero también las posibilidades de
“negocio”. Desconocer los intereses en juego y las luchas de poder que
pueden acarrear nos impedirá alcanzar estos objetivos.
La administración debe planificar las necesidades futuras de infraestructuras
y RRHH y tranquilizar a los profesionales, ya que aunque disminuirán
muchas actuaciones hipertrofiadas se incrementarán otras apenas
desarrolladas y que requieren de profesionales preparados y dedicados.
“La disminución del tiempo profesional enfocado a la
compensará con el tiempo necesario dedicado a la calidad”
cantidad
se
En la buena gestión clínica:
-Los hospitales deberán centrarse en las patologías más graves y/o las que
sobrepasen las posibilidades del primer nivel asistencial.
-Debido a la complejidad creciente de muchos de estos procesos y las
diversas situaciones y por tanto enfoques de los pacientes con una misma
enfermedad,
es
imprescindible
su
manejo
mediante
equipos
multidisciplinares acreditados, que acordarán la mejor asistencia posible a
cada paciente, en base a protocolos y guías clínicas. Sus conclusiones
deben figurar en la Historia Clínica electrónica al alcance de todos los
profesionales que tengan responsabilidad sobre dichos pacientes y serán
vinculantes; los profesionales que discrepen podrán dirimir sus diferencias
en el comité.
-Se registrarán los indicadores que permitan evaluar la eficiencia y la
calidad del proceso, no para competir con otras UGC sino con el objetivo de
la mejora continua y de aprender de los mejores.
-Los comités multidisciplinares pueden convivir inicialmente con una parte
de la asistencia más tradicional y los profesionales que participan en los
diferentes comités, que serán la mayoría, no deben separarse de sus
Servicios de origen, sino trasladar a estos la experiencia de esta forma de
trabajo en equipo.
-La participación de los comités debe formar parte de la formación de los
MIR.
34
-Los comités no tendrán dueños sino coordinadores, figura que debe
implantarse y definirse en la AP y en los hospitales del SNS.
- La participación en comités multidisciplinares, la investigación en gestión
clínica en el área sanitaria, la asistencia protocolizada, las experiencias de
coordinación con la AP, la formación continuada … deben contemplarse en la
Carrera Profesional.
“La información y la formación de los profesionales y la planificación
necesaria de las necesidades asistenciales presentes y futuras disminuirá el
rechazo a esta buena gestión clínica eficiente y con sentido común”.
35
36
Plan integrado de salud:
¿una asignatura pendiente ú olvidada?
Eddy D’orleans Julián
Médico
Licenciado en Derecho
Doctor en Sociología y Ciencias Políticas
Máster en Gestión Sanitaria (London School of Economics)
Máster en Economía de la Salud (Escuela Nacional de Sanidad) Técnico
Superior en Salud Laboral
Introducción:
Hoy en día nadie puede negar que España es uno de los países donde más
se legisla y cuyas leyes, por su pretendida concreción y extensión, son
verdaderas obras literarias que no tienen nada que envidiar a una tesis
académica. A parte de que su aplicación, la mayoría de las veces, se deja a
la elaboración de posteriores normas que las desarrollen. Sin contar la
existencia en ellas, algunas veces, de suculentas lagunas que alimentan el
apetito y las bolsas de los abogados a la hora de sentar en el banquillo a la
Administración.
Nos preguntamos ¿será verdad el dicho “el que hace la ley hace la trampa”?
O habría que pensar que sus Señorías, a la hora de legislar, lo hacen para
gloria de sus honorables ombligos o para hacerse un pequeño hueco en el
panteón de los ilustres o si, haciéndolo, pretenden atajar un problema o
anticiparse y adaptarse a una realidad social. O quizás las decisiones
políticas de nuestros legisladores se inspiren en el nefasto e ineficiente
principio: las improvisaciones desde el poder. En todo caso, muchas dudas
a este respecto siembran nuestro modesto intelecto.
Esta anterior reflexión viene a cuenta para poder explicar las dificultades
que existen a la hora de intentar abordar la elaboración de un Plan
Integrado de Salud (PIS).
En efecto, la Ley General de Sanidad de 1986 (LGS), en su título III,
capítulo IV, mandata a cada Comunidad Autónoma (CA) la elaboración de
un Plan de Salud (PS) “comprensivo de todas las acciones necesarias para
cumplir los objetivos de sus Servicios de Salud, y que el Estado y las
Comunidades Autónomas podrán establecer planes de salud conjuntos;
asimismo, prevé la formulación del Plan Integrado de Salud, que recogerá
en un único documento los diferentes planes de salud autonómicos,
estatales y conjuntos”.
Y tres años más tarde, el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC),
presionado por los Sindicatos UGT y CCOO, colectivos de profesionales
sanitarios y de asociaciones ciudadanas de defensa de la sanidad pública,
publicó un “Real decreto 938/1989 de 21 de Julio, por el que se establecen
procedimiento y plazos para la formación de los Planes Integrados de
Salud”.
37
Dicho R-D recogía en su preámbulo textualmente el mandato de la LGS
respecto a la elaboración de los PS por las CC.AA. y del PIG por el
Departamento de Sanidad de la Administración del Estado.
También este R.D definía claramente en su artículo 1º del capítulo primero
lo que entendía por Plan Integrado de Salud en estos términos: “El PIG
recogerá en un único documento los planes estatales, los planes de las
CC.AA y los planes conjuntos. En su elaboración se tendrán en cuenta los
criterios generales de coordinación sanitaria que serán remitidos a las
CC.AA, de conformidad con lo dispuesto en el art. 70.4 de la LGS y las
demás exigencias del citado artículo”.
Cronológicamente situaríamos a la legislación referida anteriormente en un
contexto “cuasi pretransferencial” de las competencias sanitarias a las
CC.AA. recordemos que dichas transferencias culminaron allá por el año
2002. Lo que significa que previamente al cierre del proceso transferencial
el MSC anticipaba con esas normativas un entonces idílico y necesario
entorno de coordinación sanitaria entre la Administración central y las
CC.AA., extremo que la realidad terminó de demostrar lo contrario.
Incluso el propio MSC no pudo resistirse a compartir los efectos de los
vapores caóticos de la “barra libre” que se instaló en el Sistema Nacional de
Salud (SNS) al no regular mecanismos eficaces para articular la cohesión y
la coordinación en el SNS.
A favor del MSC apuntaremos la promulgación en mayo de 2003 de la Ley
1672003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS que resultó ser en
la práctica un bien documentado código de buenas intenciones.
Y resulta sorprendente que, veinticuatro años después de la entrada en
vigor de la LGS, desde todos los sectores interesados en la sanidad
española (sindicatos, partidos políticos, asociaciones profesionales,
colectivos ciudadanos, etc.,) se sigue reclamando la elaboración de un PIG.
Aquí surge una seria duda: ¿existe realmente por parte del MSC voluntad
para hacerlo o bien el diseño del peculiar sistema de transferencias de las
competencias sanitarias no lo permite?
En las siguientes líneas intentaremos, no sin cierta temeridad, un abordaje
a este dilema.
II.- Dificultades para la elaboración de un plan integrado de salud
II.1.- Dificultades conceptuales:
De entrada habría que consensuar una definición más ajustada de un PIG.
Es necesario hacerlo porque esto nos permitirá quizás apartar algunos de
los varios obstáculos existentes en el camino que conduce a su elaboración
por lo menos teórica.
Para el equipo que gobernaba el MSC en 1986 (hacemos esta salvedad
porque cada equipo ministerial, entre todos los que se han ido sucediendo
en el MS, ha ido aportando e imponiendo sus propios criterios sobre la
38
política sanitaria de este país; en suma, no se ha disfrutado de una cierta
continuidad), es decir por la Administración sanitaria estatal de esta época,
el PIG vendría a ser “un único documento que recogería los diferentes
planes de salud autonómicos, estatales y conjuntos”.
Esto equivaldría a elaborar un catálogo de planes de salud, empresa
aparentemente nada difícil para el MSC que, para su elaboración, sólo
necesitaría un teléfono, un auxiliar administrativo en los distintos
departamentos de sanidad de las CC.AA para remitir al MSC los documentos
de los PS autonómicos, otro Administrativo en el MSC para hacer el collage
de los distintos planes de salud y una imprenta para editar el documento
final, el cual acabaría siendo el Plan Integral de Salud estatal.
Y diecisiete años después, con otro partido político en el poder,
(concretamente el partido Popular) y lógicamente un nuevo equipo en el
MSC, se dio un nuevo enfoque a los planes integrales de salud.
Así en la Ley 16/2003, en concreto en su capítulo VII, se daba una nueva
orientación más clínica a dichos planes. Y en su art. 64 preveía “la
elaboración conjunta de planes integrales de salud por parte del MSC y los
órganos competentes de las CC.AA, en relación con las patologías
competentes. Los planes integrales establecerán criterios sobre la forma de
organizar servicios para las patologías de manera integral en el conjunto del
SNS, y determinarán estándares mínimos y modelos básicos de atención,
especificando actuaciones de efectividad reconocida, herramientas de
evaluación e indicadores de actividad”.
Este nuevo enfoque nos parecía muy reduccionista porque no tenía en
cuenta que los planes de salud son los instrumentos a través de los cuales
se desarrollaban y se implantan las POLÍTICAS de SALUD. Y su finalidad es
la de planificar y desarrollar actuaciones dirigidas a resolver los problemas
de salud de la población a partir del diagnóstico, de la identificación de sus
necesidades de salud, fijando objetivos de salud cuya consecución
determine la resolución de dichos problemas y de las situaciones adversas
de salud con la finalidad de permitir a los individuos una construcción
equilibrada y satisfactoria de su salud.
La valoración de su efectividad se hará a través de una evaluación periódica
y sistemática de dichas políticas teniendo en cuenta que “la sistemática de
la evaluación puede permitir así una mayor experimentación de nuevas
iniciativas y planes piloto, en los cuales predomina el análisis basado en el
coste-efectividad. Medido éste en estados de salud, ha de permitir
recuperar el discurso de la prevención como forma de inversión para la cual
sus rendimientos mediatos no sean sino la mejoría en el bienestar social”.12
12
LÓPEZ CASASNOVAS G, “Una visión de futuro de las políticas de salud”. Rev Gaceta Sanitaria
2009; 23(5):458-461.
39
II.2.- Dificultades de “logística”:
En este subcapítulo echaremos un vistazo a tres elementos cuyo insuficiente
desarrollo puede dificultar la elaboración de un PLAN INTEGRADO de
SALUD.
a) La coordinación sanitaria interterritorial:
Desde la promulgación de la LGS en 1986 en muchas normativas estatales
y de las CC.AA se ha recalcado la importancia de la coordinación entre los
distintos poderes públicos responsables de la gestión de la sanidad
española. Sin embargo, hoy en día se sigue hablando de su poca
efectividad.
En efecto, en el apartado I de la Exposición de Motivos de la Ley de
cohesión y calidad del SNS leemos:”La experiencia en coordinación sanitaria
desde la aprobación de la LGS hace necesaria la búsqueda de un nuevo
modelo que aproveche esa experiencia y ofrezca nuevos instrumentos que
permitan a los ciudadanos recibir un servicio sanitario público de calidad y
en condiciones de igualdad efectiva en el acceso, independientemente del
lugar de su residencia [...] Para que ello sea factible la ley diseña una serie
de instrumentos para tomar aquellas decisiones que corresponde asumir
conjuntamente el Estado y a las CC.AA”.
No existe ninguna duda sobre el interés de los legisladores en abordar
seriamente el problema y en solucionarlo. Posiblemente el gap de esta
“demarche” se oculta en el cómo.
Es verdad que hacen un desparrame de principios, pero nos parece que no
han arbitrado ningún instrumento normativo que permita hacer efectiva la
colaboración y la coordinación entre las distintas administraciones
sanitarias. Sólo se han limitado a reforzar la ya pesada maquinaria
burocrática con funciones de coordinación.
Concretamente, la Ley habla de “crear o potenciar órganos especializados,
que se abren a la participación de las CC.AA; así la Agencia de Evaluación
de Tecnologías, la Agencia española de medicamentos y productos
sanitarios, la Comisión de Recursos Humanos, la Comisión Asesora de
Investigación en Salud, el Instituto de Salud Carlos III, el Instituto de
Información Sanitaria, la Agencia de Calidad del SNS y el Observatorio del
SNS, el Consejo Interterritorial del SNS y la Alta Inspección”.
Paradójicamente algunas CC.AA habían creado anteriormente sus propias
“Agencias” o reforzado y blindado las que ya existían por temor al socorrido
fantasma de la “invasión de las competencias autonómicas por el Estado
Central”.
¿Y qué decir del Consejo Interterritorial del SNS? En efecto, en la Ley de
cohesión y calidad pasa a ser un “órgano permanente de coordinación,
cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre
ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover
la cohesión del SNS” (art. 69).
40
Además, su inoperancia de “florero del SNS” venía anunciada y configurada
en el art. 71 de la misma Ley que definía sus funciones en estos términos:”
El Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) es el principal instrumento de
configuración del SNS. El CISNS conocerá, debatirá y, en su caso, emitirá
recomendaciones sobre materias....”.
Conviene retener aquí el término”recomendar” que no equivale en absoluto
a poder para coordinar. Y no es de extrañar que la Subcomisión del
Congreso de los Diputados para el Pacto de estado para la Sanidad hiciera
en el borrador de sus “recomendaciones finales” (las cuales no fueron
tenidas en cuenta, concluyendo sin éxito sus trabajos de dicha Comisión y
finalmente para poder así firmar el Pacto de Estado), en su número 15 “la
revisión del papel del CISNS o su reorientación como un órgano más
decisivo de gobierno para el SNS con la definición explícita de las funciones,
mecanismos de decisión, financiación y reglas de funcionamiento. La
creación, en su caso, de mecanismos para la coordinación de la gestión de
aquellas funciones, que, siendo propias de las CC.AA, pueden beneficiarse
de una gestión compartida” (27 de septiembre de 2010).
Revisando el proceso transferencial tenemos la sensación de que su
desarrollo llevaba desde el principio los gérmenes de un “caos programado”.
Recordemos que, primero se hicieron las transferencias de salud pública a
las CC.AA y, algunos años más tarde, las de transferencias de la asistencia
sanitaria (INSALUD) y éstas se fueron culminando siguiendo un calendario
aparentemente más de oportunidad política, a lo largo de veinte años y
haciendo primar en cada caso más criterios políticos y economicistas que de
planificación y posterior coordinación.
“No hubo una planificación ´ex ante´ de cómo ejercería el Estado su
función de coordinación o de cuales serían los instrumentos de coordinación
más eficaces para, a la vista de la experiencia internacional comparada,
mantener los servicios prestados con el carácter universal y transferible a
los ciudadanos de unos y otros territorios”.13
b) La Precariedad de los Sistemas de Información:
Como es habitual en todas las Administraciones públicas con “vocación
burocrática cuasi genética”, cuando surge un problema se le da
inmediatamente como mejor respuesta la formación o de una comisión de
estudio o, en el mejor de los casos, se pone en marcha la creación de un
organismo, de un instituto con toda su estructura administrativa
funcionarial. Naturalmente, España no iba a ser la excepción en este
terreno.
A la laguna estructural de la precariedad de información en el SNS español
la Ley de cohesión y calidad, para garantizar la disponibilidad de
información y de la comunicación recíprocas entre las Administraciones
sanitarias (art.53), prevé la creación de un “Instituto de Información
sanitaria, órgano dependiente del MSC que desarrollará las actividades
13
Consejo Estatal Económico y Social:”Propuesta de informe sobre desarrollo autonómico,
competitividad y cohesión social en el Sistema Sanitario”; Madrid, Octubre 2010.
41
necesarias para el funcionamiento del sistema de información sanitaria”
(art. 58). ¿Y cuales han sido los resultados?
La mayoría de los expertos en política y gestión sanitarias que han
analizado con bastante rigor la evolución del SNS coinciden en diagnosticar
la enorme precariedad de los sistemas de información sanitaria, la no
existencia de sistemas homologables, actualizados, desagregados al menos
por CC.AA.
Para la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
(FADSP) “los datos homogéneos que existen para todas las CC.AA son
desgraciadamente bastante escasos, ya que a partir de la finalización de las
transferencias, la información disponible se ha limitado notablemente y
aunque desde el MSC y el CISNS se aprobaron hace ya dos años unos
indicadores del SNS, la realidad es que esos datos siguen sin estar
disponibles de manera desagregada por CC.AA. Y la repercusión de estas
diferencias sobre la situación de salud de la población son difíciles de
detectar porque la salud tiene causas multifactoriales, muchas de ellas sin
relación con los sistemas sanitarios...Además se carece de un sistema de
información nacional que permita comparar logros y recursos entre
CC.AA”.14
En el mismo sentido, el CES estatal, en el informe citado más arriba, recalca
que “desde que se completara el proceso de transferencias de
competencias, el análisis del conjunto del sistema ha resultado muy difícil
debido a su fragmentación y a la falta de criterios comunes en la producción
y divulgación de datos por parte de las administraciones autonómicas”
(CES, 2010, ídem).
Otros autores plantean nuevas interrogantes a pesar de reconocer que “los
sistemas de información se han desarrollado bastante en los últimos años,
de manera que han permitido un cierto seguimiento de la estrategia “Salud
para todos”, aunque persisten importantes lagunas. Los problemas de
desagregación y comparabilidad territorial, la actualización de la
información o las nuevas necesidades de datos sobre efectividad y
factibilidad de las intervenciones no están resueltos. Además, siguen sin
respuesta las preguntas del millón:”se han escogido adecuadamente los
indicadores?” y, lo que no es lo mismo “¿existen los indicadores
adecuados?”.15
Igualmente la Asociación de Economía de la Salud (AES) afirma que “existe
poca información sobre la efectividad, en términos de salud, de muchas de
las políticas de salud y de las intervenciones sanitarias. No existe capacidad
para determinar si la incorporación y difusión de innovaciones organizativas
pueden moderar el gasto y mejorar la calidad”.
Con estos mimbres nos parece muy difícil articular estrategias que nos
permitan identificar las necesidades y problemas y situaciones de salud de
14
FADSP, “Los Servicios sanitarios de las CC.AA; Informe 2010, Septiembre de 2010.
GISPERT R y TRESSERAS R, “De la teoría a la práctica: elaborando Planes de Salud para el nuevo
siglo”; Rev. Gaceta Sanitaria 2001; 15(4): 291-293.
15
42
la población, planificar, priorizar, desarrollar y monitorizar intervenciones
sanitarias y luego evaluarlas con rigurosos criterios de eficiencia, eficacia y
coste-efectividad, con medición de sus resultados. En suma, sin esas
informaciones resulta una tarea muy arriesgada y temeraria elaborar un
Plan Integral de Salud creíble y viable.
c) La Heterogeneidad de los Planes de Salud autonómicos:
La heterogeneidad de los planes de salud autonómicos es en buen aparte
consecuencia de la peculiar conformación de los Servicios de salud de las
CC.AA, todo ello fruto de la improvisación y del oportunismo político en el
diseño de las transferencias sanitarias a las mismas. Señalemos cinco
peculiares rasgos del desarrollo del SNS español:
1.-“la ausencia de un diseño transferencial;
2.- la utilización partidista de la sanidad como ariete de desgaste en los
enfrentamientos políticos;
3.- la falta de mecanismos de cohesión que penalicen o incentiven a las
CC.AA a adoptar las medidas de cohesión. Esta ausencia de carácter
ejecutivo, incluso de las decisiones del CISNS, ha hecho que en más de una
ocasión acuerdos adoptados por unanimidad no hayan sido llevados a la
práctica;
4.- las disfuncionalidades del desarrollo normativo autonómico. “Existe una
disparidad entre las redacciones de las distintas leyes y su aplicación
práctica, de manera que los gobiernos autonómicas pueden cambiar
totalmente de orientación política y sanitaria y seguir utilizando la ley que
aprobaron sus antecesores por el mecanismo de no desarrollar los aspectos
que no ven positivos, y/o hacerlo de manera que éstos queden vacíos de
contenido”.16
5.- la práctica marginalización de la ciudadanía en todos los procesos de
planificación y gestión de los Servicios de Salud.
Otro aspecto evidente de la heterogeneidad de los PS autonómicos es su
orientación definida por la prioridad de los objetivos que marcan así algunos
se orientan a “mejorar el nivel de salud individual según procesos
prioritarios y orientados al ciudadano, otros optan por PS más integrados,
orientados a mejorar la salud colectiva, abordando otros determinantes de
la salud”.17
Por otra parte, se ha cuestionado bastante la operatividad de los PS
autonómicos por la profusión de objetivos que incluían sin ningún orden de
prioridad de cara a solucionar los problemas de salud más inmediatos. “Si
bien los PS han sido el elemento central de las políticas de salud en España,
su operatividad ha sido irregular y, en la mayoría de las ocasiones, escasa;
en parte, debido a que se han formulado demasiado objetivos. A menudo
los planes se desarrollan desde un enfoque curativo, paternalista y más
16
17
Observatorio de Políticas de Salud, Madrid, 2010.
III Taller sobre Planes de salud; Sociedad Canaria de salud Pública; noviembre de 2004.
43
orientado hacia cierta eficacia económica que hacia las necesidades del
cliente/ciudadano”.18
En este sentido otros autores destacan la variabilidad existente entre los PS
autonómicos. Así en el artículo titulado “La introducción de los objetivos de
salud en el marco de la política sanitaria española de R.Gispert se hace
mención de que “en cuanto al tipo de acciones a desarrollar unos PS definen
estrategias generales en el seno de las cuales se mencionan programas y
actividades, o directamente las intervenciones. Los demás incluyen
estrategias o intervenciones conjuntamente con objetivos operativos”.
En otro orden de cosas, otros autores han detectado, valorando los PS
autonómicos, su falta de enfoque intersectorial, lo que reduce el impacto de
sus intervenciones sobre la salud integral de la población.
“Aunque en muchas CC.AA se ha realizado el esfuerzo de formular planes
de salud, que podrían haber servido de plataforma para el desarrollo de
políticas de salud, su desarrollo se ha circunscrito al sector sanitario y,
como mucho, con colaboraciones con el educativo para programas de
educación para la salud. Las actuaciones intersectoriales para abordar con
objetivos concretos y explícitos de cada sector público y privado y con la
comunidad, aspectos con importantes repercusiones para la salud como el
transporte, las drogas, la agricultura y el turismo, por citar algunos, no han
sido más que declaraciones de interés o experiencias concretas de
investigación o demostraciones de buena voluntad o de populismo de
algunos gobiernos, que no han contado con los apoyos políticos, técnicos y
financieros necesarios”19.
Incluso se ha puesto en tela de juicio la credibilidad de los actuales PS
autonómicos. “Los PS elaborados hasta ahora en España tendrían poca
credibilidad de ser impulsados hoy. La razón fundamental es que ninguno
de ellos ha cuantificado los costes que su puesta en marcha supondría,
aunque esto podría haber representado una ventaja para evitar la
competencia entre sectores y favorecer su cooperación.
Esta oportunidad no ha sido suficientemente aprovechada. Si queremos que
realmente los PS sean una herramienta efectiva de política sanitaria,
debemos dar paso a una nueva generación de PS que incorporen una
estimación de los costes (de oportunidad), del gasto (presupuestos) y de la
financiación (quién paga)”20
18
BERLI-PALACIO A et al.; “El marketing como herramienta para incrementar la eficiencia de los
planes de salud pública”; Informe SESPAS 2008; Rev. Gaceta sanit. 2008; 22(Supl. 1):27-36-
19
COLOMER REVUELTA C. “Las Políticas de salud: Evaluación de los objetivos 13 a 17”; Informe
SESPAS 2000).
20
GISPERT et al.; ídem.
44
III.- A modo de conclusión:
A.- Premisas:
La cuestión que nos planteamos ahora es la siguiente:¿es realmente y aún
necesario en el año XXI de las transferencias sanitarias un PLAN
INTEGRADO DE SALUD? Nosotros estamos convencidos de que SÍ. Para
ello, a nuestro entender, convendría partir de las siguientes premisas:
1.- ¿QUÉ QUEREMOS HACER?
Partiendo de la base de que la salud individual y colectiva está determinada
por múltiples factores sociales, económicos, medioambientales y culturales.
Y que para garantizar la salud de la población y satisfacer constantemente
sus necesidades de salud (por cierto, cambiantes en el tiempo), es
imprescindible diseñar un modelo ampliamente participativo de elaboración
de un PIS que, una vez fijados los objetivos de salud, establezca prioridades
para llevar a cabo estrategias de prevención (primaria y secundaria),
pasando por todas las fases del proceso asistencial (en sus facetas
diagnóstica, terapéutica y rehabilitadora) hasta los cuidados integrales en
las etapas avanzadas y finales de la vida.
2.- ¿CÓMO QUEREMOS HACERLO?
Planificando, consensuando. Coordinando actuaciones necesarias y costoefectivas y contrastadas con la evidencia científica y con el apoyo y la
orientación de la experiencias positivas de otros países. Es cierto que “la
complejidad de cualquier sistema sanitario exige un permanente ejercicio de
planificación como única forma de ordenar, gestionar y orientar el mismo en
un entorno complejo y cambiante. De aquí la necesidad de reivindicar el
papel estratégico de la planificación sanitaria compartida y de las
estrategias de los planes de salud de las CC.AA, así como de la Encuesta
Nacional de Salud y de cuantos procedimientos permitan identificar el
estado de salud y las necesidades sanitarias de la población como
instrumentos principales de orientación política del SNS y de los Servicios
de Salud de las CC.AA.” 21
3.- ¿CON QUÉ LO QUEREMOS HACER?
La elaboración de un PIS y el desarrollo posterior de los programas
contenidos en él son impensables e inviables si no se cuenta con dotaciones
presupuestarias suficientes y específicas para tal fin, además de unos
instrumentos de gestión administrativa, de control de los gastos, de
rendimientos periódicos de cuentas, de evaluación pre y post del costeefectividad de las tecnologías, de las terapias, de las intervenciones clínicasdiagnósticas y terapéuticas, de las prescripciones médico-enfermeras y sin
olvidar la utilización de mecanismos de medición de los impactos y
resultados de salud (coste-utilidad).
21
Recomendaciones finales de la Subcomisión del Congreso par el Pacto por la Sanidad.
45
4.- ¿CON QUIÉN HACERLO?
La salud no es un bien individual. Tiene un carácter social y dicho carácter
está dado no sólo por los llamados factores económicos y sociales (pobreza,
bajo nivel de escolaridad, desempleo, mala alimentación, etc.) que
aparecen asociados y como factores influyentes en la salud-enfermedad,
sino por las interrelaciones entre los componentes de la sociedad
(relaciones sociales) y entre ellos y las estructuras sociales de producción
(inserción socio-profesional, modos de producción, ingresos, etc.).
Teniendo en cuenta lo anterior, creemos que cualquier iniciativa tendente a
proteger, mantener y optimizar la salud necesita inéquivocamente la
participación de los poderes públicos, de los profesionales sanitarios y no
sanitarios y de la ciudadanía. Por ello, no está de más reproducir tres de las
recomendaciones de la Subcomisión del Congreso de los Diputados para el
Pacto de estado para la Sanidad:
1) Recomendación 46: “La Subcomisión reconoce el
escaso desarrollo de la participación de ciudadanos y
profesionales en el gobierno del SNS. Incluso de las
limitadas previsiones que en este sentido hace la LGS.
Tanto la literatura como la experiencia transmitida por
multitud de expertos comparecientes ante la
Subcomisión, pone de manifiesto la importancia
estructural de dicha participación a la hora de
legitimar, orientar correctamente y procurar la
sostenibilidad del sistema sanitario público”.
2) Recomendación
47:
“Por
ello
la
Comisión
recomienda elevar la función de Participación a un
primer lugar en la agenda política de los gobiernos
nacional y autonómicos, y lo hace con la sugerencia de
desarrollar los mecanismos de participación social y
profesional a un nivel no meramente consultivo o
informativo sino gestor, en el marco de un nuevo
modelo de gobierno del SNS y de los Servicios de
Salud de las CC.AA. La participación de los pacientes y
usuarios debe dirigirse a la calidad de la atención y la
de los ciudadanos a la corresponsabilidad”.
3) Recomendación 48: “Para todo ello debe mejorarse
el acceso de la ciudadanía al sistema de información y
promover que la ciudadanía conozca y asuma sus
deberes cívicos en el cuidado de su propia salud y en
el uso responsable de los servicios sanitarios
mediante, entre otras, estrategias educativas y de
concienciación de costes. Ha de buscarse la mayor
implicación de los profesionales orientada a una mayor
calidad y eficiencia en la utilización adecuada de los
recursos sanitarios siempre presionados por demandas
crecientes, no justificadas sanitariamente”.
46
Finalmente no nos cansaremos de recordar que creemos que si la salud es
un derecho del ciudadano, su defensa no puede, en ningún caso, ser
delegado a un “agente” (llámese personal Médico, de Enfermería, Asistencia
social o de otro tipo). Debe ser defendida por los propios y legítimos
detentores y protagonistas de dicho derecho Y lo que es más importante,
hoy se admite que “la legitimidad de los sistemas públicos de salud en las
democracias avanzadas se consolidará en la medida en que los usuarios
ejerzan efectivamente y de manera informada el poder de modificarlos de
acuerdo con sus preferencias y de corresponsabilizarse de su salud”
(J.Artells, 2005).
Es evidente que si la propiedad de los servicios públicos reside en la
sociedad civil, su participación efectiva en su organización y en su gestión
debe dar fe del ejercicio real de un derecho democrático.
5.- ¿PARA QUÉ?
La respuesta a esta pregunta es obvia: la encontramos tanto en la
Constitución española de 1978 como en la LGS, las estrategias de la salud
de la OMS, etc.: garantizar el derecho a la protección de la salud de las
ciudadanía. Y una vez elaborado el PIS, definir unas concretas líneas de
actuación, tomando, por ejemplo, como modelo las estrategias prioritarias
establecidas en el III plan de Salud andaluz:22
“1.- Desarrollar un modelo integrado de salud pública moderno, innovador y
transparente que dé respuesta a las nuevas situaciones y sea sensible a las
demandas sociales.
2.- Mejorar la salud desde los entornos sociales mediante el fomento de
hábitos saludables.
3. Proteger y proporcionar seguridad ante los riesgos para la salud.
4. reducir la morbilidad, la mortalidad prematura y la discapacidad a través
del desarrollo de Planes integrales contra el cáncer, la diabetes, las
enfermedades del corazón, los accidentes, los problemas osteoarticulares y
a favor de la atención mental y la atención a las personas en situación de
dependencia.
5. reducir las desigualdades en el ámbito de la salud con especial atención
a los colectivos excluidos.
6. garantizar la participación efectiva de los ciudadanos en la orientación de
las políticas sanitarias.
7. Impulsar la incorporación y el uso de nuevas tecnologías sanitarias con
criterios de equidad y de evidencia científica.
8. Impulsar acciones transformadoras derivadas del desarrollo de sistemas
y las tecnologías de la información y la comunicación.
9. Desarrollar la investigación en salud y servicios sanitarios.
10. Integrar los avances científicos del genoma humano en la investigación
y la prestación de servicios”.
22
III Plan de Salud Andaluz; Consejería de Salud de Andalucía.
47
B.- Proceso de elaboración de un plan integral de salud:
Una de las grandes conquistas de las sociedades democráticas europeas ha
sido la instauración del Estado del Bienestar el cual garantiza la
universalidad de las prestaciones sociales y la igualdad de acceso a los
servicios sociales de todos los ciudadanos. En la actualidad, debido a la
evolución cíclica del crecimiento económico y a los impactos negativos sobre
nuestras economías de algunos fenómenos externos tales como la crisis del
petróleo, crisis financieras de otros países, etc., se está planteando cada
vez más la viabilidad del sistema de financiación del Estado del Bienestar.
Además, la inmensa mayoría de los estudios realizados sobre el futuro de
los Estados de Bienestar europeos pone de relieve los efectos
desestabilizadores asociados al proceso de envejecimiento de la población.
La fuerte presión sobre el gasto social en los ámbitos de pensiones, sanidad
y servicios sociales, se acompaña de un estancamiento o incluso pérdida de
importancia relativa de la población en edad de trabajar durante los
próximos decenios. Ambos factores configuran un escenario en el que se
abren numerosas interrogantes sobre la viabilidad del Estado del Bienestar,
es decir, sobre las posibles necesidades económicas y financieras de hacer
frente a la incertidumbre que planea sobre el futuro de la economía nacional
e internacional.
De lo que se trata es hacer compatible este entorno de escasez de recursos
con el ejercicio de un derecho fundamental como el de la protección a la
salud recogido en el Capítulo 3 del título Primero de la Constitución
española de 1978. En este entorno las administraciones sanitarias están
obligadas a utilizar nuevas fórmulas para satisfacer las necesidades de
salud de la población con criterios de eficiencia y de calidad.
La elaboración de un Plan Integrado de Salud puede entenderse como la
programación de un proceso de transformación de unos recursos a través
de la interacción entre gestores, profesionales, tecnologías sanitarias y
ciudadanía para producir un valor añadido que es la salud. La gestión de
este proceso es pues orientada hacia un objetivo a conseguir, el producto:
Salud y hacia un actor esencial: La ciudadanía.. En este proceso de
transformación las autoridades sanitarias y los profesionales del sector
sanitario deben combinar unos factores de producción o inputs (recursos
humanos y materiales) produciendo unos resultados (outputs) valorados
como mejora y optimización de la salud de la población.
INPUTS
PROCESO
OUTPUT
Desde este punto de vista vemos que es importante utilizar mejor los
recursos disponibles, reduciendo y racionalizando aquellos que no aportan
valor. Debemos por tanto conocer y mejorar la gestión de los recursos
utilizados y avanzar en el conocimiento de la efectividad y de la eficiencia
de los procesos asistenciales, es decir, estar capacitados para responder a
preguntas como: ¿estamos usando los recursos para aquello que estaba
previsto?; ¿estamos utilizando los recursos para aquello que es realmente
48
útil?; ¿estamos generando los beneficios previstos?; ¿añadiendo algún
valor?, o ¿estamos sacando el máximo partido de estos recursos?
Todo esto nos lleva a elaborar un PIS que se articularía en torno a los
siguientes ejes fundamentales o líneas estratégicas: (ver Cuadro Nº 1)
1.- Promoción de la Salud. Educación para la Salud.
2.- Prevención de la enfermedad, estimulando el Autocuidado.
3.- Medicina basada en la evidencia (MBE).
4.- Asistencia sanitaria integrada.
5.- Humanización de la asistencia.
6.- Mejora continua de la Calidad.
7.- Racionalización del Gasto sanitario.
8.- Potenciación de nuevas formas de gestión del proceso asistencial:
Hospital de Día, Cirugía de corta estancia, Hospitalización Domiciliaria,
Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).
9.- Satisfacción de los usuarios
10.- Motivación permanente de los profesionales
11.- Aumento de la productividad asistencial
12.- Utilización racional y eficiente de los recursos disponibles
13.- Maximización de los resultados de mejora de la salud de los pacientes
49
14.- Consolidación y legitimación del Sistema Público de Salud.
CUADRO Nº 1
EJES DEL PLAN INTEGRADO DE SALUD
PLAN INTEGRADO
de SALUD
Consolidación y legitimación del
SNS
Maximización de los resultados
de mejora de la salud de los
pacientes
Utilización racional y eficiente de
los recursos disponibles
Aumento de la productividad
asistencial
Motivación permanente de los
profesionales
Satisfacción de los usuarios
Desarrollo de nuevas formas de gestión
del proceso asistencial
Racionalización del Gasto Sanitario
Mejora continua de la Calidad
Humanización de la asistencia
Asistencia Sanitaria integrada
Medicina basada en la evidencia (MBE)
Autocuidados
Prevención de la Enfermedad
Educación para la Salud
Promoción de la salud
50
A continuación proponemos un modelo de diseño para la elaboración de un
PIS.
Este modelo partiría de una iniciativa del MSC, el cual elaboraría un PLAN
NACIONAL DE SALUD que fijaría los objetivos de salud a partir de la
información recogida de la evaluación de los Planes de Salud autonómicos,
de las distintas Encuestas nacionales de salud, de las múltiples encuestas
de satisfacción de la población con los servicios de salud, de los informes de
las diferentes Agencias de evaluación nacionales y territoriales (Agencias de
calidad, de seguridad alimentaria y de los medicamentos, etc.), del Consejo
Interterritorial del SNS, de las propuestas y recomendaciones de partidos
políticos, asociaciones de profesionales y ciudadanos, recogiendo también
los objetivos estratégicos de salud de la Organización Mundial de la Salud.
A continuación se trasladaría a las CC.AA la tarea de desarrollar dicho Plan
Nacional de Salud con la participación de todos los actores interesados en la
materia
(instituciones
públicas,
agentes
sociales,
profesionales,
ciudadan@s, etc) quienes propondrían objetivos más concretos,
estableciendo prioridades y sobre todo programas de actuación que
conformarían posteriormente , desde el consenso general, un PLAN
INTEGRAL de SALUD con las necesarias previsiones; organismos
responsables de su desarrollo y ejecución (las administraciones sanitarias
de las CC.AA), los órganos centrales ejecutivos de coordinación, de control,
de evaluación y, lo más importante, una dotación presupuestaria suficiente.
A su vez, dicho Plan Integral de Salud se traduciría desde las CC.AA en
actuaciones costo-efectivas para la promoción de la salud, la prevención de
los riesgos y de las enfermedades evitables tanto dentro como fuera del
ámbito laboral, la detección de riesgos, de patologías, su diagnóstico y
tratamiento mediante intervenciones basadas en la evidencia científica, con
la finalidad de garantizar, recuperar y la rehabilitación en caso de daños a la
misma. Igualmente el PIS incluiría también campañas y actividades
asistenciales
concretas
para
finalmente
convertirse
en
PLANES
AUTONÓMICOS de SALUD cuto desarrollo y sistemática y periódica
evaluación retroalimentarían del Plan Integral de Salud. (Ver Cuadro nº 2).
51
CUADRO Nº 2 DINÁMICA de ELABORACIÓN de un
PLAN INTEGRADO DE SALUD
-
POLÍTICA ESTATAL
DE SALUD
-
Consejo
Interterritorial
Sociedad Civil
-
Determinantes de la salud.
Estrategias de salud OMS.
Carta de Ottawa.
Declaración Alma-Ata
Declaración de Barcelona (DEMPEUS)
Declaración de Toledo (FADSP).
Salud en las Políticas públicas
Promoción de la salud.
Construcción Social de la Salud.
Prevención de las enfermedades.
Objetivos de salud.
Necesidades de salud población.
Principio de universalidad, igualdad,
calidad de la asistencia sanitaria.
Participación ciudadana.
etc.
Asoc. Profesionales
Sindicatos
Municipios
CC.AA.
PARTICIPACIÓN
DEBATES
DIVULGACIÓN
CONSENSO
ELABORACIÓN PIS
PLAN INTEGRADO de SALUD
•
•
•
•
•
•
•
52
Planificación
Desarrollo
Financiación
Participantes
Gestión
Control
Evaluación
PLANES de
SALUD
Y de la buena articulación y coordinación de todos esos Planes de Salud se
esperaría poder conseguir los siguientes objetivos:
1.- Contribuir de forma decidida al logro de los objetivos de equidad y de
calidad de las prestaciones sanitarias del Servicio Nacional de Salud;
2.- Hacer una aportación decisiva a la consecución de los demás
objetivos de la Organización Mundial de la Salud.
3.- Aumentar el número de servicios asistenciales prestados, ampliando
en la medida de lo posible la actual cartera de servicios, una vez
evaluada su coste-efectividad.
4.- Aumentar la calidad de la asistencia prestada;
5.- Actuar sobre los costes de las
racionalizándolos e incluso reduciéndolos.
prestaciones
asistenciales
6.- Potenciar la participación activa de los profesionales de los Servicios
sanitarios en la gestión de los mismos optando por un modelo de gestión
participativa por objetivos;
7.- Reducir las Listas de espera quirúrgicas y de consultas.
8.- Mejorar la coordinación con los EAP y los Servicios hospitalarios.
9.- Aumentar la motivación de los profesionales de los centros sanitarios
a través de su incentivación permanente;
10.- Introducir y desarrollar en los Servicios asistenciales la Gestión de
la utilización, es decir aquellas estrategias que pretenden aumentar la
eficiencia de los servicios sanitarios mediante la reducción selectiva de la
utilización inapropiada, lo que implica una actitud permanente de toma
de decisiones basada en estudios clínicos costo-efectivos (Medicina
basada en la evidencia de que las actividades realizadas producen
realmente una ,mejora de la salud);
11.- Promover la creación en los centros sanitarios de círculos socioprofesionales de calidad integrados por grupos pequeños de
profesionales y usuarios cuya misión sería la identificación, selección de
los problemas organizativos de los centros; sugerir soluciones a las
direcciones de los mismos; participar en la planificación e implantación
de las actuaciones correctoras y hacer la evaluación y seguimiento de los
resultados.
12.- Implicar a los profesionales en actuaciones encaminadas
a
proporcionar una asistencia de calidad y en la búsqueda de la excelencia
clínica. Lo que exige un agradable clima laboral, estabilidad en el puesto
de trabajo, mejoras retributivas, promoción de la investigación, liderazgo
53
clínico; todo ello alejado de las presiones gerenciales y adecuando el
gasto a las necesidades asistenciales y a las demandas profesionales.
13.- Exigir la creación en los centros sanitarios de Comisiones de
Participación social que incluyan profesionales, usuarios, agentes
sociales y gerencias (o su puesta en marcha efectiva si estuvieran ya
creadas), con la finalidad de controlar la gestión de los centros y de
participar en la toma de decisiones que interesen el funcionamiento
organizativo de los mismos.
14.- Instar a la Administración y a los agentes sociales a que dinamicen
los Consejos de Salud de Áreas y cualesquiera órganos de participación
social y comunitaria ya existentes.
15.- Finalmente propiciar una conciencia sanitaria colectiva y el
compromiso con los movimientos sociales que propugnan la defensa de
la sanidad pública.
En resumen, nos proponemos aprovechar de forma óptima todos los
recursos disponibles en el Sistema Nacional de Salud en orden a maximizar
el número de prestaciones asistenciales con un coste razonable y con un
nivel excelente de calidad. En suma, hacer una gestión inequívocamente
orientada hacia los resultados: conseguir unos objetivos asistenciales
medibles, dar una asistencia de calidad con una demora razonable y con
unos profesionales motivados e incentivados. Todo ello haciendo compatible
la satisfacción de los usuarios con la de los profesionales.
54
BIBLIOGRAFÍA
1.- D´Orleans J E. Desigualdades sociales y salud en España: impacto de
las condiciones de trabajo sobre la salud de los trabajadores de la
Construcción en España. Edita Fundación Sindical de Estudios. Madrid 2007.
2.- Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
3.- Nouvelles orientations dans la Politique de Santé. Etudes Politiques de
Santé nº 7; OCDE, 1995.
4.- A la recherche des politiques de Santé. Etudes Politiques de Santé nº 6;
OCDE, 1994.
5.- D’Orleans E. CC.OO’s proposals for the Spanish National Health Service
Reform using a cognitive-mapping model. (Beca de investigación FISS,
Expediente 96/5473).
6.- D´Orleans E. “La Mercantilización del Sistema Nacional de Salud:
¿Compromiso ideológico o búsqueda de la eficiencia? Salud 2000, Nº
7.- Saltman BR, Figueras JM. (ed.). Reformas sanitarias en Europa. Análisis
de las estrategias actuales. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1997.
8.- Martín-García M et al. “Participación social y orientación comunitaria en
los servicios de salud”. Gaceta Sanitaria. 2006; 20 (Supl. 1): 192-202.
9.- D´Orleans E. Mercado versus eficiencia en el Sistema Nacional de Salud.
Gaceta Sindical, Octubre 1997.
10.- III Plan de Salud Andaluz; Consejería de Salud de Andalucía.
11.- López Casasnovas G, “Una visión de futuro de las políticas de salud”.
Rev Gaceta Sanitaria 2009; 23(5):458-461.
12.- Consejo Estatal Económico y Social:”Propuesta de informe sobre
desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el Sistema
Sanitario”; Madrid, Octubre 2010.
13.- FADSP, “Los Servicios sanitarios de las CC.AA; Informe 2010,
Septiembre de 2010.
14.- GISPERT R y TRESSERAS R, “De la teoría a la práctica: elaborando
Planes de Salud para el nuevo siglo”; Rev. Gaceta Sanitaria 2001; 15(4):
291-293.
15.- BERLI-PALACIO A et al.; “El marketing como herramienta para
incrementar la eficiencia de los planes de salud pública”; Informe SESPAS
2008; Rev. Gaceta sanit. 2008; 22(Supl. 1):27-3616.- COLOMER REVUELTA C. “Las Políticas de salud: Evaluación de los
objetivos 13 a 17”; Informe SESPAS 2000).
17.- Observatorio de Políticas de Salud, La situación de la Salud y el
Sistema Sanitario en España; Madrid, 2010.
18.- III Taller sobre Planes de salud; Sociedad Canaria de salud Pública;
noviembre de 2004.
19.- Subcomisión del Congreso de los Diputados para el Pacto de Estado
para la Sanidad: Recomendaciones finales ; Madrid 2010-
55
56
Relación atención primaria – atención especializada
Joan Canals
Médico de Familia. ABS Sant Fost. Barcelona. ICS.
Responsable de Política Sanitaria. CCOO Cataluña.
Introducción
Ha pasado más de un cuarto de siglo desde que se inició la reforma de la
Atención Primaria (AP) en España, y durante éste largo período de tiempo la
relación entre el nivel primario y la Atención Especializada (AE)1 se ha convertido
en una de las más importantes asignaturas pendientes de la reforma.
La fragmentación de los cuidados consecuencia de una deficiente relación entre
niveles asistenciales y del predominio de la fase aguda de la enfermedad sobre la
prevención y rehabilitación, son problemas comunes a todos los sistemas de
salud occidentales, agravado en nuestro país en parte por la gran tendencia
hospitalocéntrica de nuestro sistema sanitario (tendencia que persiste todavía
hoy bajo formas aparentemente “novedosas” como las consultas de alta
resolución o los denominados hospitales ligeros) y en parte, como apunta
acertadamente Gérvas, por la orientación pro-contenido de la reforma (de
mejora de la oferta) frente a la pro-coordinación (de apoyo a la labor de
coordinación del médico general2 ).
Una adecuada prestación de servicios sanitarios exige un primer nivel de
atención convenientemente coordinado con la AE. El hospital es un componente
más del continuo asistencial del que forman parte el domicilio de los pacientes, el
centro de salud o los servicios sociosanitarios. En este continuum el paciente
debe ser atendido en cada momento en el lugar y nivel más apropiado a sus
necesidades, y con los medios y la tecnología propia de cada nivel.
Esto presupone tanto un adecuado funcionamiento de cada uno de los ámbitos
como un correcto nivel de coordinación entre ellos. Sin embargo, y como
consecuencia de la falta endémica de coordinación entre niveles asistenciales de
nuestro sistema sanitario, asistimos a una ineficiente gestión de recursos, a una
pérdida en la continuidad asistencial, a una disminución en la calidad de la
atención prestada y a la aparición de errores diagnósticos y terapéuticos
evitables, que no solo comprometen seriamente el propio sistema sino que
también añaden una percepción negativa del mismo por parte de la ciudadanía
(Tabla 1).
1
Al hablar de “atención especializada” nos referimos a la que prestan
especialistas diferentes al de Medicina Familiar y Comunitaria.
2
En el texto se utilizará indistintamente los términos “médico de familia”,
“médico general” o “médico de cabecera”.
57
La coordinación entre niveles más que una estrategia, deseo o iniciativa
novedosa, debe constituirse en un objetivo prioritario de cualquier sistema
sanitario. Por ello es necesario emprender aquellos cambios tanto a nivel
organizativo, como profesional y político, que corrijan todos aquellos
factores involucrados en la actual mala relación entre niveles.
TABLA 1.
CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE INTEGRACIÓN
• Duplicidad de esfuerzos diagnósticos y terapéuticos
• Competencia entre ámbitos. La misma enfermedad puede
ser
vista de forma paralela por diferentes
especialistas
• Falta de compromiso de los facultativos con los problemas
del paciente bajo la suposición de que "ya se ocupará el otro"
• Desconocimiento de la historia médica completa del paciente
por haber duplicidad de registros
• Variabilidad de la práctica clínica
• Retrasos en los pacientes que requieren un diagnóstico
no demorable
• Prolongación innecesaria del tiempo de paso de cada
paciente
por el sistema sanitario con la potencial
iatrogenia
• Múltiples desplazamientos y citaciones para el paciente
• Desconocimiento de los resultados de las intervenciones
• Desmotivación profesional
• Insatisfacción y desconfianza de los usuarios
• Masificación de los servicios de urgencia
Fuente: Peña-Gil, C; Comín-Colet, J.” Integración de ámbitos asistenciales”
Rev Esp Cardiol 2007; 7(Supl C):21-9.
Análisis conceptual
A la hora de hablar de relación entre niveles asistenciales no es infrecuente el
uso indistinto de términos como coordinación, continuidad, longitudinalidad,
integración…, palabras que no siempre designan lo mismo, y cuyo significado
varía en función de quién las utiliza (profesional sanitario, usuario o directivo).
Así entendemos por longitudinalidad la presencia y utilización de una fuente
asistencial regular a lo largo del tiempo.
Coordinación asistencial podría definirse como la concertación de todos los
servicios relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar
donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común
sin que se produzcan conflictos.
58
Sería la integración, entendida como respuesta organizativa que pretende
interconectar los distintos elementos de la asistencia sanitaria prestada evitando
la fragmentación de los cuidados de los pacientes, de todos los servicios
relacionados con la salud, con independencia del lugar en que se reciben.
Valorado desde el punto de vista del paciente sería sinónimo de nivel de calidad
profesional y capacidad de resolución de problemas, de forma que éstos se
resuelvan en el nivel asistencial apropiado y acorde con los medios que éste
precisa; para la AP significaría la necesidad de integrar la totalidad de la atención
recibida por el paciente, y para la AE los cuidados tras el alta y la actividad en las
consultas externas hospitalarias.
Continuidad sería la atención a lo largo de la vida de las personas, en sus
distintos ámbitos (domicilio, escuela, trabajo etc.) y en cualquier circunstancia
(centro de salud, urgencias, seguimiento hospitalario).
La atención compartida podría definirse como la capacidad de articular la
continuidad de los cuidados, con independencia del lugar donde éstos se presten,
concentrando los recursos lo más cerca posible del usuario, y con criterios de
calidad, eficacia, eficiencia y efectividad (Tabla 2). Se fundamenta en el consenso
entre profesionales y la circulación de información entre niveles asistenciales,
clarifica las responsabilidades de los profesionales en la atención de los
pacientes, e implica por igual a toda la organización, tanto si hablamos de
servicios, unidades, o consultas de atención primaria, como de administrativos,
enfermeras, médicos, o trabajadores sociales, etc.
TABLA 2.
BASES DEL MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA
• Visión compartida por atención primaria y atención especializada, y misión
específica para cada nivel, con relaciones de cooperación altamente
incentivadas.
• Objetivos comunes, con actividades y responsabilidades específicas para
cada ámbito.
• Interiorización de la función de filtro de atención primaria por ambos
niveles.
• Corresponsabilización del paciente.
• Coordinación en el seguimiento.
• Protocolos y guías de actuación consensuados.
• Incentivos compartidos.
Fuente: AP del siglo XXI . Análisis de situación.
AP-AE: ¿Mundos paralelos?
59
La división del sistema sanitario español en dos niveles asistenciales
diferenciados es artificial y se debe más a la organización de los servicios que a
las necesidades reales de los pacientes.
En el primer escalón está la AP, cuyo referente físico es el centro de salud, y en
el segundo se ubica la AE, cuyo referente es el Hospital. El médico de AP es el
principal responsable del paciente y la puerta de entrada de la población al
sistema sanitario, de forma que sólo se puede acceder al especialista, salvo
casos excepcionales, a través de él. Por su parte al especialista se le otorga, al
menos teóricamente, el papel de “consultor” y la capacidad de realizar
procedimientos complejos que requieren un alto grado de especialización.
Para el especialista la coordinación con la AP no deja de ser uno más, y no el
más importante, de los diversos problemas con los que se enfrenta. En relación
con la coordinación, su principal expectativa es la de que el médico de atención
primaria ejerza correctamente el papel de “filtro protector”.
Por contra para la AP la mejora de la coordinación es un elemento fundamental y
básico, ya que si no se recibe correctamente la información del nivel
especializado está disminuyendo tanto la capacidad de abordar los problemas de
salud, como de ser útil a los usuarios. En muchos centros de salud
la
accesibilidad a pruebas diagnósticas consideradas básicas para la AP se
encuentra vetada o limitada por los especialistas, con lo que se compromete
seriamente la capacidad de resolución del médico de familia, que pasa a
depender en exceso de la derivación del paciente al hospital.
La comunicación entre AP y AE se realiza en la mayoría de los casos a través de
la “hoja de interconsulta”, cuyo principal problema es que busca, en general,
más información que atención. Otras veces es producto de la “derivación
sistemática”, en ocasiones por presión de los pacientes y en otras por falta de
confianza del MF. Los especialistas caen también en ocasiones en la “recitación
sistemática” de pacientes remitidos para una consulta puntual o que han
experimentado un evento agudo. La falta de control del sistema puede permitir,
por ejemplo, que una dislipemia sea tratada simultáneamente por un cabecera,
un cardiólogo y un endocrinólogo sin que ninguno de los tres lo sepa.
Las diferencias que en función de pertenecer a uno u otro nivel se han ido
construyendo han contribuido a posicionamientos de preponderancia jerárquica
del nivel especializado sobre el primario. Lo anterior, unido a una rígida
delimitación de actividades consideradas como propias de cada nivel ha
conducido tanto al aislamiento de los profesionales, como a la vehemente
defensa de “espacios de poder”.
La resistencia a perder la hegemonía en la que se encuentra la asistencia
especializada derivada del sistema hospitalcentrista y la sacralización que de la
tecnología se ha ido realizando, se acompaña de una AP que no ha sabido, no ha
podido o no ha querido aceptar el reto de la verdadera reforma, quedándose en
una simple mejora de recursos, materiales y humanos, que siendo importante,
no ha sido suficiente.
60
Con este panorama el seguimiento de los pacientes no pasa de ser parcial y, la
continuidad de la atención padece rupturas constantes en función del número de
profesionales que intervengan y de los servicios por los que deban pasar los
usuarios. La retroalimentación entre los profesionales queda supeditada a
normas administrativas de nulo seguimiento (informes de derivación, de alta
hospitalaria, de atención en urgencias…) y que, además, en muchas ocasiones,
son utilizados como armas arrojadizas entre profesionales.
Finalmente habría que hacer referencia a la existencia de otros factores que
también colaboran a que AP y AE sean mundos antagónicos dificultando su
coordinación, y entre los que cabe destacar el horario de funcionamiento de los
centros hospitalarios (especialmente para los profesionales del turno de tarde de
la AP), el sistema de contratos programa que lleva asociados incentivos
negativos para todo lo que pueda significar asumir costes adicionales o riesgo de
salirse del presupuesto (“lo que gastamos en un nivel no lo gastamos en el
otro”), y la defectuosa formación de pregrado dominada por los especialistas, el
hospital, las enfermedades infrecuentes, la atención episódica, y el modelo
científico-biológico y jerárquico que impera en nuestro sistema sanitario.
Factores que influyen en la coordinación
La coordinación de cualquier actividad depende de un conjunto de factores (Tabla
3), entre los que destacamos:
•
Grado de diferenciación o división del trabajo: Depende del grado de
especialización de las tareas. Se relaciona con la naturaleza de las
actividades coordinadas. Genera las interdependencias.
•
Volumen y tipo de interdependencias: Entre profesionales y unidades. A su
vez pueden ser “compartidas”, participan diversos servicios que
contribuyen por separado al resultado final; “secuencial”, la realización de
una tarea requiere que antes alguien haya realizado otra, y “recíprocas”, el
resultado de cada parte es, a la vez, aporte para el resto. En la atención
del paciente a lo largo del continuo asistencial se encuentran todas las
opciones citadas.
•
Grado de incertidumbre: Se define como la diferencia entre la cantidad de
información necesaria para desarrollar una tarea y la información
disponible. Es, probablemente, el factor más importante considerado, dado
que cuanto mayor es el grado de interdependencias y diferenciación de las
tareas, más información debe procesarse, con lo que el grado de
incertidumbre aumenta y se limita la capacidad de planificar y tomar
decisiones sobre las actividades antes de su ejecución.
61
TABLA 3. MARCO TEÓRICO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS MECANISMOS DE
COORDINACIÓN
FACTORES
CONDICIONANTES
TIPOS BÁSICOS
DE
COORDINACIÓN
• Normalización procesos de
trabajo
( Procesamiento de
información)
• Progrmación
• Normalización habilidades
trabajador
• Normalización resultados del
trabajo
• Diferenciación
• Interdependencia
• Incertidumbre
•
Retroalimentación
• Adaptación mutua
• Supervisión directa
Fuente: Terraza Núñez, R; Vargas Lorenzo, I; Vázquez Navarrete, M.L. “La coordinación entre niveles asistenciales: una
sistematización de sus instrumentos y medidas”. Gac Sanit. 2006; 20(6):485-95.
62
Existen 2 procesos básicos de coordinación:
•
Programación: Permite estandarizar el trabajo, estableciendo de antemano
las responsabilidades, las actividades y las habilidades necesarias para
llevarlo a cabo. Resulta adecuado en situaciones que pueden ser
anticipadas, con interdependencias secuenciales y un grado de
incertidumbre bajo, con necesidad limitada de procesar información. A
través de ésta “normalización” las operaciones se coordinan programando
y explicitando las acciones en cada fase. Es el mecanismo utilizado para
actividades independientes y situaciones uniformes y repetitivas.
•
Retroalimentación: Se realiza mediante el intercambio de información
entre las unidades y los profesionales implicados para que los problemas
se resuelvan en el nivel donde se genera la información. Resulta apropiado
en circunstancias en las que la incertidumbre aumenta debido al gran
volumen de información que debe procesarse, cuando hay una gran
diferenciación debido a la especialización de las actividades, y cuando las
interdependencias pasan de compartidas a secuenciales o recíprocas. Los
mecanismos utilizados son la “supervisión directa” y la “adaptación
mutua”. En el primero se consigue la coordinación a través de una persona
que se responsabiliza del trabajo de los demás. Cuando aumenta la
incertidumbre de las tareas y el volumen de la información a traspasar, lo
más eficiente es descentralizar la toma de decisiones. En este caso resulta
más efectivo utilizar mecanismos basados en la “adaptación mutua”, que
logran coordinar el trabajo mediante la comunicación informal; los
ejecutores del trabajo serán los responsables de éste. Toman la forma de
dispositivos de enlace (puestos de enlace, grupos de trabajo, comités
permanentes, directivos integradores, estructuras matriciales…) o de
sistemas de información vertical.
Iniciativas de mejora de la relación AP-AE
Las iniciativas de coordinación engloban un conjunto de cambios tanto
organizativos como de gestión en los servicios sanitarios, orientados a que los
usuarios transiten por el sistema sin apercibirse de que existe una división entre
niveles asistenciales, recibiendo cuidados apropiados en el tiempo, por los
profesionales más adecuados, y lo más cerca posible de su entorno familiar.
Analicemos algunos de los principales instrumentos utilizados para lograr, de
alguna manera, articular la relación entre niveles asistenciales:
- Comunicación informal: Tradicionalmente, y desgraciadamente todavía hoy, ha
sido la principal forma de relación entre profesionales de los 2 niveles. Incluye
teléfono, reuniones informales, correo electrónico, etc... Con todo no deja de ser
una herramienta útil ya que cuando los profesionales se conocen, hablan y
comparten impresiones desaparece la desconfianza y los recelos.
- Programas de formación reglada: La normalización de las habilidades a través
de estos programas ha sido otra de las formas en las que, tradicionalmente, ha
descansado la coordinación en los servicios sanitarios. A través de la formación
63
reglada cada especialista y nivel asistencial sabe, en teoría, lo que puede esperar
de la labor del otro.
- Programas de formación continuada: Está ligada a la necesidad del profesional
de mejorar las competencias como base para optimizar la calidad de las
prestaciones de salud y debe entenderse como un compromiso personal, ético y
profesional. No se trataría solo de una demanda profesional, sino también de
justicia social, porque es una exigencia de la sociedad y un fin de cualquier
institución sanitaria. Cuanto más formado está un profesional, en términos de
conocimientos y habilidades, más calidad aporta al sistema y mayor es su
capacidad resolutiva. Dentro de las actividades de formación continuada
podríamos inscribir las rotaciones periódicas de los médicos de AP por distintos
servicios del hospital de referencia o el denominado sistema “experto”
(especialistas que actúan como “expertos” formando a los médicos de AP,
mediante visitas conjuntas o sesiones clínicas).
- Sistemas de información vertical: La historia clínica y los partes de
interconsulta han sido los instrumentos más utilizados para transmitir
información de un nivel asistencial a otro.
•
En referencia a las historias clínicas, los sistemas de información sanitarios
disponibles se encuentran dispersos y fragmentados. No son frecuentes los
vínculos entre los diferentes sistemas de información de los distintos
niveles asistenciales, y los pocos nexos existentes no se han creado como
consecuencia de una planificación estratégica que buscara integrar estos
sistemas. Las innovaciones están siendo, en su mayoría, parciales e
inconexas. Se generan historias clínicas electrónicas en las que lejos de
facilitar el intercambio de información entre profesionales de los diferentes
niveles asistenciales, la información tan sólo fluye como una parte más de
la burocracia y del control gerencial, lo que reporta un beneficio muy
relativo para el usuario en la mejora de la continuidad de cuidados. Para
lograr una comunicación óptima entre niveles es importante asegurar una
adecuada transferencia de información, y la historia clínica informatizada y
las aplicaciones de la telemedicina constituyen el marco ideal. La
existencia de una historia clínica digital única es el elemento central
integrador de los diferentes ámbitos asistenciales, y debería ser un
objetivo a corto/medio plazo de los servicios de salud.
•
Respecto a los comunicados de derivación/interconsulta, en ocasiones el
motivo de consulta es ilegible, escueto o no contiene información histórica
del paciente (patologías, alergias…). El medio de transporte de esta
comunicación, todavía hoy, no es raro que sea el propio paciente. La tasa
de respuesta que retorna al médico de familia es baja y en algunos casos
sin identificación. Las respuestas pueden no incluir los resultados de las
pruebas complementarias, ni pautas de tratamiento. La medicina
defensiva hace que las respuestas sean en ocasiones genéricas en
negativo (“se excluye”, “no indicativo de”, etc.). Frente a todo lo expuesto
cabe recordar que el informe de atención es un elemento clave en la
comunicación y en él se plasma el resultado de la intervención
(hospitalización, consulta ambulatoria, prueba complementaria…). Sin él
64
una asistencia no puede considerarse de calidad. Debe ser fácilmente
interpretable, legible, claro, conciso, y evitando errores de interpretación.
- Guías de práctica clínica/protocolos: Son recomendaciones sistemáticas,
basadas en la mejor evidencia científica disponible, para orientar las decisiones
de los profesionales. Las guías contienen todas las actividades que deben
realizarse a los pacientes con un determinado proceso patológico y en todos los
niveles de atención, lo que las diferencia de los protocolos, que solamente se
refieren a un determinado segmento del continuo asistencial. Estos instrumentos,
para ser útiles en la continuidad de cuidados, deberían estar consensuados entre
todos los profesionales y todos los niveles que intervienen en el proceso.
- Grupos de trabajo / comités interdisciplinarios: Contribuyen a que los
profesionales involucrados desarrollen una visión global de las necesidades de los
pacientes y lleguen al consenso sobre las posibles actuaciones. Su efectividad
depende del número (debe ser pequeño) y compromiso de los miembros, de la
existencia de una comunicación regular y de la no jerarquización dentro del
grupo, para llegar a una formulación conjunta de estrategias de continuidad de
cuidados cuyo resultado vaya más allá de una simple suma de soluciones
individuales a problemas diversos, y que permita dar respuesta a las necesidades
de los usuarios y no tan solo a la de las diversas materias que participan en el
trabajo interdisciplinar.
- Mapas de atención y trayectorias clínicas: Son planes multidisciplinarios de
atención al paciente que fijan los objetivos y las acciones que debe seguir cada
uno de los implicados, en un tiempo determinado. Concretan criterios de
derivación entre niveles de atención, fijan objetivos asistenciales comunes, y
determinan el nivel de atención en el que la actividad es más eficiente. Sin
embargo, no responden bien a cambios inesperados en las condiciones del
paciente o cuando hay variabilidad en las respuestas de los pacientes ante las
intervenciones médicas.
- “Puestos de enlace”: Se trata de profesionales sanitarios que actúan como
fuente de información central que encauza la comunicación y asegura la
coordinación entre diferentes unidades o niveles asistenciales. Una forma
especial dentro de ellos serían los “directivos integradores”, puestos de enlace
dotados de la autoridad formal necesaria para integrar las actividades de
diferentes unidades operativas y alinear los objetivos y las estrategias locales
con los globales del sistema.
- Gestión de casos/enfermedades: Estos programas se basan en la creación de
equipos multiprofesionales para la atención de determinadas enfermedades
(gestión de enfermedades) o de determinados tipos de pacientes (gestión de
casos). A partir de la identificación de los problemas de coordinación que
disminuyen la efectividad de las intervenciones o que encarecen la atención, se
implantan actividades basadas en el uso de guías clínicas y de tecnologías de la
información. El producto final que se ofrece es una superestructura sanitaria que
se presenta como la mejor respuesta para el control del gasto y para el logro de
una atención de calidad en la enfermedad en cuestión o en los pacientes con
determinadas características. Sin embargo la creación de estas superestructuras
sólo puede contribuir a complicar las cosas. Al valorar los programas de gestión
de casos y enfermedades cabría preguntarse si contribuyen a mejorar la
65
capacidad de respuesta de los profesionales ”naturales” de la atención primaria
transmitiendo actitudes, conocimientos y habilidades, o si por el contrario
conllevan dejación de responsabilidades y pérdida de capacidades. Parece
absurdo complicar la estructura sanitaria con programas específicos de
coordinación para solucionar los propios problemas de coordinación de dicha
estructura. Sirva de ejemplo la propuesta de mejora de la atención a los
pacientes con insuficiencia cardíaca a través de superestructuras verticales de
dependencia hospitalaria, cuando la simple mejora de la atención primaria podría
lograr mejores resultados.
- Gerencia única/Organizaciones sanitarias integradas: Buscan la integración en
la gestión de todos los dispositivos asistenciales de una zona determinada. La
diferencia reside en que en el primer caso se unifica la gestión de recursos y
económica, pero no la asistencial, mientras que en el segundo caso se unifican
las tres vertientes (también la asistencial). Si bien conceptualmente podría ser
un buen mecanismo de coordinación entre niveles, su aplicación real ha
conllevado una pérdida de autonomía de la AP, con supeditación de sus
presupuestos y actividades a los intereses del hospital, y una vuelta a la
medicalización y el hospitalocentrismo, fruto de la tendencia de los gerentes
“únicos” a utilizar la AP como un simple “escudo protector” del hospital,
abandonando actividades básicas del primer nivel asistencial como son las
preventivas o las de salud comunitaria. Su versión privatizada se conoce como
“modelo Alzira”, e implica la concesión a una empresa totalmente privada, y con
ánimo de lucro, de la explotación de toda una comarca sanitaria.
- Financiación capitativa: Se entiende como una red coordinada de servicios que
proporcionan la continuidad asistencial a una población determinada sobre cuya
salud se tiene responsabilidad, y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo
financiero. En lugar de comprar o presupuestar servicios sanitarios o episodios,
se compra o presupuesta atención sanitaria a una población, alentando la
búsqueda de la eficiencia en los proveedores a través de una correcta
articulación entre niveles asistenciales. Sin embargo si se produce una
integración monopolizada por los hospitales de agudos se corre el riesgo de
retrasar la innovación y la reasignación de recursos entre niveles asistenciales,
por lo que debería prestarse particular atención a orientar el sistema sanitario
hacia la AP.
- “Estructuras matriciales”: Permiten organizar los recursos en torno a procesos
asistenciales, sin renunciar a la agrupación de las actividades por niveles
asistenciales. Las decisiones deben ser tomadas conjuntamente por los directivos
funcionales y los de proceso/producto /programa, que actúan como integradores
de los servicios implicados en el continuo asistencial.
Conclusiones
La deficiente comunicación entre niveles es un problema crónico de nuestro
sistema sanitario que influye de forma negativa en las cargas de trabajo, en la
calidad de la atención prestada y en la percepción por parte de la población del
servicio ofrecido.
La coordinación entre niveles debe constituirse en objetivo prioritario de
cualquier sistema sanitario. Dicho objetivo no puede quedar en una quimera
66
permanente, es imprescindible emprender los cambios organizativos,
profesionales y políticos que tiendan a corregir los endémicos males que impiden
alcanzar el objetivo de la continuidad de los cuidados.
Las principales barreras que dificultan la coordinación asistencial son
fundamentalmente la presencia de incentivos económicos inadecuados,
estructuras organizativas fragmentadas, y la escasez de objetivos y planificación
conjunta.
Un nivel mínimo aceptable de continuidad asistencial solo es posible con una AP
fuerte y resolutiva, por lo que es preciso destinar a éste nivel los suficientes
recursos humanos, diagnósticos, terapéuticos y formativos que lo permitan.
Se debe avanzar hacia estructuras coherentes con las necesidades y demandas
de los ciudadanos. La AP no puede ni debe ser el aliviadero de la AE mediante la
incorporación indiscriminada de tecnologías o pruebas diagnósticas en
detrimento de actuaciones de promoción y prevención de la salud. Es precisa una
AP con suficiente capacidad resolutiva para dar respuesta a la cronicidad, pero
sin olvidar la necesaria atención a la población sana.
Es inaplazable que el posicionamiento del hospital cambie en un sistema como el
actual en el que ejerce un papel importante, pero no exclusivo ni protagonista.
Un hospital que ofrezca servicios breves y esporádicos, con especialistas que
trabajen realmente como consultores y en el que se establezcan circuitos que
favorezcan la fluidez de la comunicación interdisciplinar e interprofesional
centrada en el paciente, con un cambio también en el deslumbramiento que la
tecnología provoca y que ha conducido a su sacralización.
La coordinación debe basarse en una relación interprofesional de tipo horizontal,
sin jerarquías, en la que ambos niveles asumen responsabilidades y decisiones
sobre un mismo paciente que pertenece al sistema sanitario en su conjunto y no
a un nivel concreto.
La diferencia entre niveles no se establece en función de la “calidad” ni del
“prestigio” aparente de los profesionales o de la atención prestada, sino por la
complejidad de los medios a utilizar.
Las decisiones clínicas han sido tomadas, tradicionalmente, en exclusiva por
profesionales sanitarios y sin participación de los usuarios, lo que repercute en la
continuidad de los cuidados.
Es necesaria una evaluación cuidadosa y pruebas contrastadas del beneficio de
cualquier iniciativa “innovadora” antes de su aplicación, y sobre todo, antes de
su generalización. La AP es un sistema complejo en el que pequeños cambios
pueden tener consecuencias de magnitud incalculable.
Existe en el medio hospitalario una evidente falta de visión “integral” de los
usuarios, predominando la organicidad sobre la más amplia perspectiva
biopsicosocial. La mala relación entre niveles asistenciales es causa de una
fragmentación de los pacientes en enfermedades (diagnósticos) que nadie es
capaz de sumar, lo que conlleva el peligro de considerar al conjunto como la
simple suma de las partes.
67
Los mecanismos basados en la retroalimentación se han mostrado más efectivos
para coordinar la atención en salud que los basados en la estandarización de
procesos y habilidades, en la medida en que permiten el intercambio de
información entre los profesionales implicados en el lugar donde ésta se genera.
Del análisis de los programas de gestión de casos/enfermedades se objetiva que
su éxito es más aparente que real, pues es dudoso su impacto en la salud de los
pacientes, en la mejora de la coordinación, y en el control de los costes.
Es preciso estar alerta ante aquellas ofertas que rompen innecesariamente la
integralidad y la continuidad de la atención (geriatras en AP, “hospitalizaciones
domiciliarias”, equipos de cuidados paliativos que actúan en paralelo con los
equipos de primaria…).
68
BIBLIOGRAFIA
Jonay Ojeda, J.; Freire Campo, J.M; Gérvas Camacho, J. “La coordinación entre
Atención Primaria y Especializada: ¿reforma del sistema sanitario o reforma del
ejercicio profesional?” Rev Adm Sanit. 2006; 4(2):357-82.
Minué Lorenzo, S. “Continuidad asistencial y coordinación entre niveles. ¿Algo
más que lugares comunes?” SEMERGEN, 2005; 31 (9): 401-2.
Terraza Núñez, R; Vargas Lorenzo, I; Vázquez Navarrete, M.L. “La coordinación
entre niveles asistenciales: una sistematización de sus instrumentos y medidas”.
Gac Sanit. 2006; 20(6):485-95.
Martínez Riera, J.R; Sanjuán Quiles, Á. “¿Por qué hablamos de continuidad de
cuidados cuando realmente queremos decir satisfacción profesional?” Rev Adm
Sanit. 2009; 7(4):661-82.
Gérvas J. “La gestión de casos y de enfermedades, y la mejora de la
coordinación de la atención sanitaria en España”. Informe SESPAS. Gac Sanit.
2008; 22 (Supl 1):163-8.
Peña-Gil, C; Comín-Colet, J.” Integración de ámbitos asistenciales” Rev Esp
Cardiol 2007; 7(Supl C):21-9.
Gálvez Ibáñez M. “Continuidad asistencial. Análisis conceptual, de los actores y
amenazas. Propuestas y alternativas”. Medicina de Familia (And) 2003; 1:58-66.
Gérvas, J.; Seminario de innovación 2005. “Sustitución de la primaria por la
especializada. Algunas cuestiones en torno al seguimiento de los pacientes con
insuficiencia cardíaca” SEMERGEN 2006; 32 (3): 125-31
Ortún, V; López, G; Puig, J; Sabés, R. “El sistema de finançament capitatiu:
possibilitats i limitacions” Fulls econòmics del Sistema Sanitari. Generalitat de
Catalunya. 2001; 35:8-16.
Henao Martinez, D.; Vázquez Navarrete, M. L.; Vargas Lorenzo, I. “Factores que
influyen en la coordinación entre niveles asistenciales según la opinión de
directivos y profesionales sanitarios”. Gac Sanit. 2009; 23 (4):280-286.
Gérvas, J.; Rico, A.; Seminario de innovación 2005. “Innovación en la Unión
Europea (UE-15) sobre la coordinación entre atención primaria y especializada”.
Med Clin 2006; 126 (17): 658-61.
Pérez Franco, B.; Turabián JL. “Marco competencial de los médicos de familia:
¿clínicos o personas?” Aten Primaria 2007; 39:41-3.
Gómez-Moreno, N.; Orozco-Beltrán,D.; Carratalá-Munuera,C.; Gil-Guillén, V.
“Evolución de la relación entre atención primaria y especializada 19922001:estudio Delphi” Aten Primaria 2006; 37 (4): 195-202.
69
70
Gestión Unificada de Compras
Joaquín Carrasco
Licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales. UAM.
Economía de la Salud
La economía estudia la producción, distribución y consumo de bienes
teniendo en cuenta dos principios básicos: Que los recursos son limitados
(la escasez) y que existen multitud de usos alternativos a los que aplicarlos,
lo que conlleva la necesidad ineludible de elegir. Derivada de la idea de que
elegir es desechar, entre los economistas esta asentada la idea de que en
este mundo nada es gratis.
Existe un punto de vista según el cual el valor de la vida humana es
demasiado elevado como para que pueda ser objeto de comercio,
intercambio o cálculo. Los derechos sociales (la salud es uno de ellos)
absorben recursos escasos y generan demandas ilimitadas, lo cual conduce
inevitablemente a la necesidad de racionar. Muchos consideran inaceptable
delimitar prestaciones o cuestionar el principio de gratuidad, pero en la
práctica se está racionando a través de mecanismos indirectos como son las
colas o la desinformación. El oscurantismo no tiene fundamento ético
alguno. Por consiguiente, contar es el primer imperativo ético de la gestión
pública en materia de sanidad. Como decía Einstein, “cuando ponemos un
numérico encima de una cosita, empezamos a saber de esa cosita”.
Fue probablemente Archibald Cochrane quien en su libro “Efectividad y
eficiencia. Reflexiones aleatorias sobre los servicios sanitarios” (1971),
abordó por primera vez esta cuestión, de modo explícito y cuantificado.
Como él mismo contaba, durante toda su juventud había defendido que
“todo servicio de salud efectivo debe ser gratuito”. Ahora se enfrentaba a la
enorme complejidad este pensamiento. En primer lugar, qué es y qué no es
“efectivo” o “eficaz”: ¿cómo medir y demostrar la efectividad?, ¿quién debe
medirla?, ¿cómo evitar los sesgos al medir? En segundo lugar, en cuanto a
“gratuidad”: ¿gratuito desde qué punto de vista?, ¿en el momento del uso o
“siempre”?; ¿quién debería pagar, entonces? Cochrane reconocía, por
primera vez, la “escasez de recursos” en el sistema sanitario. Tenía razón
en su magnífico y sencillo mensaje: como no hay recursos suficientes para
todo o para todos, debe saberse muy bien qué se paga a quién y con qué
dinero
¿Son los servicios de salud, públicos o privados, “gratuitos”?
Evidentemente, no. También en el campo de la salud es plenamente
aplicable el paradigma de los recursos escasos. Y si los recursos son
escasos y tienen usos alternativos, entonces tienen un precio. En un mundo
con restricciones, todos los recursos aplicados a un paciente son recursos
denegados a otro paciente. Esta idea se contrapone a la visión preeminente
hace un tiempo, según la cual la salud no tiene precio. Se afirmaba que las
consideraciones económicas no deben interferir en las decisiones clínicas.
En realidad es al contrario: no sería ético ignorar los costes de oportunidad
de nuestras decisiones.
71
Si nos referimos al sector público es evidente que los gastos dedicados a
atención sanitaria rivalizan con otros gastos públicos potenciales. Ese es su
coste. En última instancia, los gastos públicos en salud rivalizan también
con los gastos privados, a través de los impuestos. Esto es, cualquier
aumento del gasto público se financia con impuestos o tasas, que detraen
dinero de los bolsillos de los ciudadanos. Dinero que podrían usar en los
gastos privados que quisieran.
En el sector privado también está claro que la producción de servicios de
salud rivaliza con otras producciones alternativas. Para las familias el gasto
en salud es un gasto que se detrae de otros posibles usos del presupuesto
doméstico. Y para las empresas que financian en todo o en parte las pólizas
de aseguramiento privado de sus empleados, estos gastos forman parte de
sus costes laborales. Como tales, afectan a la competitividad de la empresa
y a la eficiencia de su gestión.
Los servicios sanitarios deben ser analizados según su contribución a la
salud y bienestar de las personas y las poblaciones. La dificultad estriba en
precisar qué parte de las mejoras son atribuibles a los servicios sanitarios y
qué parte a otros factores como estilos de vida, entorno o mejoras
socioeconómicas.
La necesidad de exigir eficiencia en la utilización de los recursos es
imprescindible en cualquier contexto. No hace falta observar insuficiencia
para exigir maximizar la cantidad y calidad de los servicios comprados con
un presupuesto dado. La eficiencia económica versa sobre cómo hacer el
mejor uso posible de los recursos escasos que posee una sociedad, dadas
las preferencias de los individuos que la componen. Es decir, atañe a la
decisión de qué bienes producir y en qué cantidades.
La inversión en innovaciones médicas y el gasto sanitario a lo largo del
tiempo son una inversión en la mejora de la salud de los individuos, es
decir, en capital salud como parte del capital social de la economía. Algunos
trabajos recientes muestran (para Estados Unidos) que sería suficiente que
el 27% de las mejoras en el capital salud fueran atribuibles al sistema de
salud para que el beneficio neto del gasto sanitario no fuese negativo
(Cutler y Richarson, 1999).
A lo largo de los últimos años el gasto en sanidad de los países de la OCDE
ha ido ganando importancia en el conjunto de sus economías y últimamente
los países emergentes se han sumado a la tendencia. Dada la perspectiva
de continuidad de los factores básicos que le dan sustento, cabe esperar
que esta evolución se prolongue a medio y largo plazo. No obstante, la
crisis económica mundial está generando en estos momentos un serio
obstáculo en forma de recortes presupuestarios de los gobiernos.
De otra parte, la demanda de servicios sanitarios se incrementará
sustancialmente durante la próxima década por razones demográficas
(mayor proporción de personas de más de 65 años, cuyo coste sanitario es
más alto) y tecnológicas (nuevas intervenciones y tratamientos). Ambos
factores ejercerán mayor presión sobre el gasto en sanidad En este
contexto, no sólo será necesario el aumento de recursos públicos y privados
72
destinados a sanidad, sino también el diseño de fórmulas que aseguren su
correcta utilización por parte de los agentes (pacientes, profesionales y
gestores) con el menor impacto sobre la salud de la población.
Existen dos maneras de hacerlo: actuar sobre la demanda o sobre la oferta.
Desde la perspectiva de la demanda, la mayoría de herramientas se centran
en una utilización más racional de los servicios de salud. Algunos datos
evidencian la importancia de incrementar la responsabilidad de los
pacientes, en el uso del sistema como y en la conciencia de su propia
salud.
A modo ilustrativo, la frecuencia de visitas al médico es comparativamente
elevada en España y ello en parte denota una posible excesiva
frecuentación de los servicios sanitarios. Asimismo, el gasto farmacéutico
per cápita supera al de otros países avanzados y representó cerca del 20%
del presupuesto total en gasto sanitario en 2008. Por lo que respecta al
cuidado de la propia salud, España tampoco obtiene una buena nota si se
observan las cifras del número de fumadores y de personas con sobrepeso.
Parte de esta ineficiencia en el gasto sanitario puede ser inducida porque los
usuarios no perciben su coste. Una posibilidad para revertir esta tendencia
sería la introducción de programas destinados a concienciar a la población
del coste real del servicio.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios sanitarios, el gasto también
podría disminuir si se optimizara el uso de los recursos por parte de los
profesionales. Las diferencias regionales, por ejemplo, en pruebas
diagnósticas (TAC, RMN, mamografías) o en actos quirúrgicos promedios
por cama, muestran que las prácticas pueden hacerse más eficientes. Esto
se consigue con un aumento de la transparencia del trabajo de los
proveedores de los servicios sanitarios, ya que de esta forma los gestores
pueden reformar los procesos que funcionan peor.
Si atendemos a las recomendaciones de la OCDE, los objetivos de la nueva
gestión pública en el ámbito de la sanidad, son básicamente los siguientes:
•
•
•
•
Concentrar los esfuerzos en la eficiencia, efectividad y calidad de los
servicios,
Identificar al usuario como eje principal de la actividad, introduciendo
elementos de elección para éste.
Búsqueda de alternativas más coste-eficientes.
Mejorar la rendición de cuentas por los recursos utilizados en
términos de resultados, entre ellos los sociales (equidad en el
acceso, resultados, etc.).
La asignación de recursos materiales en el seno de los organismos de
provisión de servicios públicos en España se realiza mediante los principios
de publicidad y concurrencia para asegurar la legalidad de los procesos,
conforme establece la Ley de Contratos del Sector Público. Sin embargo, no
existe un proceso previo de autorización que contemple criterios de tipo
estratégico, análisis de los objetivos y consideración de alternativas. El
control de resultados que se efectúa sobre las actuaciones de las
73
administraciones públicas en España está centrado básicamente en que
éstas se hayan efectuado de acuerdo con la legalidad vigente.
La nueva gestión pública requiere la preocupación por evaluar resultados
además de hacer seguimiento de los procedimientos utilizados. Esto
requiere un importante esfuerzo de medición de los resultados de la
actividad pública. Casi nunca hay una sola forma de atender a un paciente
y de producir servicios de salud. Casi siempre existen varias tecnologías
disponibles para producir un servicio o un bien. Una tecnología es una forma
concreta de producir servicios, caracterizada por una determinada
combinación de recursos productivos.
La función de costes de los proveedores de servicios de salud, por ejemplo
de los hospitales, describe la relación que existe entre la actividad o
producción de servicios realizada y el coste del hospital. El coste total de
producción del Hospital tiene una elevada proporción de costes fijos -CFdebidos a edificios, mantenimiento, niveles mínimos de personal, etc. Estos
costes se producen con independencia del nivel de actividad que realice el
hospital. Los costes variables del hospital -CV-, a diferencia de los fijos, son
aquellos que dependen del nivel de actividad realizada por el hospital (por
ejemplo, el número de días de estancias realizadas por el hospital).
En la actividad hospitalaria se producen economías de escala cuando al
variar la cantidad de servicios realizados, la proporción de la variación en la
actividad o servicio es superior a la proporción de la variación en la cantidad
de recursos o factores productivos empleados. Es decir, las economías de
escala se producen cuando existen rendimientos crecientes a escala: o sea,
cuando se puede conseguir, por ejemplo, un aumento del 10% en el
número de pacientes ingresados en el hospital con un aumento en un
porcentaje inferior en la cantidad de los factores productivos utilizados.
Existen multitud de tecnologías médicas empleadas en los hospitales que
requieren de la instalación de sofisticados equipos de alta tecnología cuyo
coste unitario es muy elevado. Cuando el nivel de utilización de estos
equipos es reducido, todo el coste fijo se reparte entre un número reducido
de servicios o de pacientes atendidos, de forma que el coste medio por
paciente puede ser muy elevado.
También existe la posibilidad de que las economías de escala estén
relacionadas con la llamada curva de aprendizaje. El coste de realización de
algunas intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, se reduce a medida que
aumenta la experiencia en la realización de las mismas, es decir a medida
que aumenta el número de intervenciones realizadas,
Las deseconomías de escala representan la situación opuesta: se producen
cuando el coste medio a largo plazo se incrementa al hacerlo también el
volumen de actividad Las razones pueden ser diversas. Por ejemplo, a
medida que aumenta la actividad del hospital, también aumentan las
necesidades y los costes de coordinación entre los distintos servicios y
profesionales que trabajan en el mismo, lo que a partir de cierto nivel puede
ocasionar saturación, dificultades de coordinación y aumento del coste
medio.
74
Otra posible razón de la existencia de deseconomía de escala puede venir
dada porque el hospital no consiga aumentar indefinidamente su nivel de
actividad sin ampliar el espacio disponible, los equipos o la plantilla de
personal. Cuando el aumento de actividad sólo es factible aumentando la
capacidad del hospital (es decir, con un aumento muy importante en el
coste fijo), entonces, un aumento de una unidad de actividad sólo es
posible con un aumento del coste medio a largo plazo.
Un aspecto fundamental en la evaluación de la gestión de las organizaciones
sanitarias (proveedores de servicios, aseguradores, compradores de
atención sanitaria, etc.) debería ser la capacidad de identificar aquellas
organizaciones que de acuerdo con algún estándar gestionan correctamente
y aquellas que lo hacen mal o por debajo de sus posibilidades.
La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las
organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión de los
servicios de salud. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión
de las organizaciones sanitarias, identificando las mejores y las peores
prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad.
En segundo lugar, para aportar información útil para las políticas públicas
de salud: diseño organizativo, sistemas de pago y otros instrumentos de
regulación sobre la eficiencia. Y en tercer lugar, para conducir el interés
hacia la descripción de la eficiencia, la clasificación de organizaciones
atendiendo al nivel de eficiencia, etc.
Gestión unificada de compras en el ámbito sanitario.Los responsables de la política y gestión sanitarias se hallan continuamente
ante la necesidad de atender una demanda creciente de servicios por parte
de los ciudadanos y al mismo tiempo, ajustarse a un marco presupuestario
generalmente insuficiente para atender aquellas. Esto obliga a realizar
permanentes esfuerzos con objeto de controlar el crecimiento de aquel, con
especial énfasis en las áreas y procesos que no comprometan la calidad, ni
la cobertura asistencial. Por tanto, las posibles áreas de mejora se sitúan
en la consecución de mayores niveles de eficiencia en el proceso de la
cadena de aprovisionamiento y otros procesos no asistenciales.
La gestión de compras en general y en el ámbito sanitario en particular, ha
de cumplir una serie de requisitos básicos:
Que el bien o servicio satisfaga las necesidades que demandan su
adquisición.
Que la calidad sea la adecuada.
Que el precio sea lo más bajo posible, en consonancia con la calidad
requerida, las condiciones de entrega establecidas y los plazos de
pago.
Que se cumplan los requisitos legales y se utilicen los procedimientos
adecuados.
En general, las compras en las organizaciones sanitarias siguen siendo
contempladas más en el plano de lo operativo, que como un elemento
estratégico. Por lo común, han primado las actuaciones a corto plazo,
75
dirigidas básicamente a la reducción de precios y de costes, en lugar de
diseñar y poner en marcha modelos estratégicos con proyección a más
largo plazo. Así las cosas, el establecimiento de criterios homogéneos y la
colaboración entre profesionales y entre organizaciones, constituyen
elementos de primordial importancia para avanzar hacia ese objetivo.
Se impone realizar un paréntesis en el día a día para realizar un diagnóstico
y trazar una buena estrategia de compras, con planes detallados y políticas
de compras definidas según cada segmento del mercado, estableciendo en
cada caso los objetivos a conseguir: reducción de precios, estandarización
de productos, concentración de proveedores, fomento de la competencia,
asegurar el suministro, reducción de costes, gestión del consumo, etc.
La política de compras ha de tener como guía las siguientes líneas de
actuación:
Antes de comprar: La correcta definición de la necesidad, lo que
requiere la participación del usuario (personal sanitario) y del sector
industrial que produce los bienes y servicios a adquirir. En este
sentido, el Catálogo de Productos es referencia obligada a la hora de
definir la necesidad
En el momento de comprar: Promover y facilitar las actitudes
corporativas, utilizando mecanismos de agrupación de compras para
bienes y servicios de uso común.
Después de comprar: Buena práctica logística
Una política de compras correctamente diseñada, ha de colocar a la
organización sanitaria en condiciones de alcanzar los siguientes objetivos:
1.
2.
3.
4.
La racionalización del gasto vía reducción del precio de los productos
y servicios.
Agilizar los procesos burocráticos.
La actualización y revisión permanente del Catálogo de Productos.
La implicación del personal sanitario y su coordinación con los
gestores en la definición y elección de los productos, lo que nos
permitirá seleccionarlos mejor y adecuarlos a las necesidades reales.
Sin embargo, la realidad cotidiana nos sitúa en no pocas ocasiones ante
escenarios bien diferentes que ponen de manifiesto la existencia aún de
notables dificultades para alcanzar la necesaria eficiencia, alguna de las
cuales se describen a continuación.
La inexistencia de prescripciones o fichas técnicas homogéneas para la
correcta definición o descripción de los bienes que han de ser adquiridos
por parte de los Centros. Este tipo de restricción se da fundamentalmente
en los productos de material sanitario y equipamiento médico asistencial,
siendo más acentuado en el caso de la alta tecnología. Poder definir de
manera objetiva qué es lo que se quiere comprar es imprescindible para
una buena gestión de la compra. La escasez de especificaciones técnicas
precisas, objetivas y su relativamente frecuente heterogeneidad, lleva
aparejada una gran variabilidad en los formatos y contenidos de los
76
informes técnicos, siendo común la inclusión de aspectos no objetivos en los
mismos.
El alto coste administrativo que supone la preparación, tramitación,
realización, control y seguimiento de la ejecución de los contratos; sirve de
argumento para que se recurra con demasiada frecuencia a la prórroga de
los mismos. En algunos casos estas prácticas puede ser ventajosas debido
al mantenimiento de los precios, si bien el coste de oportunidad es la
posibilidad de adquirir productos o servicios con mejor relación calidad/
precio.
Modelos de gestión de compras compartidos.
En otros sectores de la actividad económica en general y también en el
campo de la sanidad, se han implantado desde hace tiempo distintos
modelos de gestión de compras compartidos, articulados a través de la
alianza de distintas organizaciones con el objetivo de reducir costes,
incrementar la eficiencia y optimizar la calidad.
La esencia y objetivo común de todos estos modelos es racionalizar el
rendimiento y mejorar los resultados en diferentes aspectos:
Reduciendo de forma neta los costes directos.
Eliminando posibles duplicidades de actividades y de burocracia.
Desarrollando economías de escala.
Optimizando la gestión de recursos y procesos.
Fortaleciendo la calidad y la eficiencia de forma objetiva.
Son quizá la herramienta más utilizada para reducir precios, homogeneizar
y minorar la diversidad de artículos utilizados. De manera casi general, se
centralizan las grandes obras, servicios, la alta tecnología y la adquisición
de algunos fungibles de uso cotidiano por los centros.
Estas formas de gestión unificada de compras, adoptan
denominaciones si bien el objetivo de todas ellas es muy similar.
distintas
La realización de compras centralizadas presenta como inconveniente una
cierta reducción de la capacidad de decisión de los centros, algo que
suponer un obstáculo para su implantación con éxito. Para superar esta
dificultad, en algún caso se están utilizando las compras “agregadas”, donde
todos los centros implicados participan en la adjudicación, teniendo que
llegar a un consenso para que ésta se produzca.
Otra opción para salvar las reticencias de los centros es centralizar la
información disponible de todas las compras para realizar compras
“coordinadas”, lo que requiere homogeneizar la información, hacerla
disponible para todos los centros a través de buenos sistemas de
tratamiento y transmisión de datos. En este caso, las compras se realizan
de manera coordinada entre los centros y los servicios centrales, unificando
estrategias, calendarios, etc.
77
Una opción mas avanzada aún, es compartir información entre los distintos
servicios de salud para poder dar una respuesta común ante situaciones de
cierto grado de concertación de precios (oxigenoterapia, tiras reactivas,
fluidoterapia, etc.), en las que el mercado está dominado por un número
reducido de proveedores, dándose situaciones de cierta concertación en los
precios.
Existe la opinión generalizada de que la centralización, agregación o
coordinación son fórmulas válidas para la mejora de las compras, que
merece la pena desarrollar. Los ahorros previstos por los servicios de salud
autonómicos se podrían incrementar sustancialmente si se lograra incluir a
la tradicional gran ausente en los procesos de compras centralizadas: la
farmacia.
No obstante estas centrales de compra actúan en un ámbito territorial
reducido respecto al del antiguo INSALUD, por lo que los volúmenes de
transacciones son menores y las empresas adjudicatarias tratan de
mantener una posición de dominio.
Todas las centrales de compras tienen que efectuar sus adquisiciones, por
Ley, mediante contratos adjudicados por procedimientos abiertos,
restringidos negociados, etc.; pero también pueden utilizar las nuevas
modalidades de compra establecidas por la Ley 30/2007 de Contratos del
Sector Público, evitando la reiteración de procedimientos, a través de
contratos marco, de sistemas dinámicos, etc.
No debemos pensar que la centralización de compras como método, es la
panacea para conseguir la contención de costes. Hay diversos aspectos que
han de ser tenidos en cuenta.
El primero es que el éxito de la centralización depende en cierto modo del
tipo de productos o servicios objeto de la compra. Una segunda razón tiene
que ver con el hecho de que las empresas desenvuelven su actividad en un
mercado amplio, global incluso y los servicios de salud están sujetos en sus
actuaciones a un procedimiento administrativo de contratación rígido y
complejo, al que no siempre pueden o están interesadas en acceder todas
las empresas. Por ultimo, las posibles mejoras en materia de precios no
siempre se generalizan al conjunto de administraciones demandantes. Para
la empresa es preferible discriminar en cada caso en función de la cuantía
del pedido, de las programaciones de entrega, de los períodos de cobro,
etc. y aplicar diferentes condiciones manteniendo los precios de
adjudicación.
Las empresas oferentes a la hora de concursar a estas centrales de compra
han de estimar, en ocasiones, la demanda potencial durante el período de
vigencia del contrato. Si no conocen la programación de compras y los
plazos de entrega, se plantean incertidumbres que se trasladan a los
precios.
En tanto que las empresas del sector sanitario operan a nivel nacional o
transnacional, planificando sus estrategias a este nivel; las organizaciones
sanitarias actúan a nivel local o autonómico en el mejor de los casos. La
78
centralización de operaciones a nivel regional no siempre supone mejoras
de eficiencia. La proliferación de centrales de compra (sujetas a diversas
prácticas administrativas, catalogación y codificación de productos
diferentes) da lugar a la existencia de mercados fragmentados y
diferenciados.
Para conseguir economías de escala similares a las de la época INSALUD,
habría que operar al mismo nivel, eso implica evolucionar desde
procedimientos de contratación, aislados a nivel local, a mercados
organizados para el conjunto de los servicios de salud. Actuar a este nivel
supone disponer de una cierta organización, con una serie de condiciones
de contratación previamente delimitadas: lotes de compra para cada
producto, condiciones de entrega, etc. Respecto a los productos deberían
existir fuertes requisitos de acceso con una catalogación única de productos,
estableciendo condiciones normalizadas de calidad mediante ensayo o
pruebas realizadas en laboratorios acreditados. Los distintos productos
deben ser lo más homogéneos posibles en términos de calidad (es decir
deberían poder actuar como sustitutivos).
Delimitada y unificada su calidad, el criterio de adjudicación sería el precio
por lo que se podrían cruzar las distintas transacciones en función del
precio, exclusivamente, al margen de las marcas comerciales existentes
para cada tipo de producto.
Logística centralizada
Así como en la centralización – agregación – coordinación de las compras
existe bastante experiencia por parte de los servicios de salud, en el ámbito
de la creación de plataformas logísticas es menor el nivel de experiencia, si
bien su implantación es creciente. La creación de un almacén único, para
reducir los costes, simplificar los procesos logísticos, reducir stocks, etc; es
un buen complemento de la unificación de los procesos de compras
Catálogo único de artículos
Al igual que con los sistemas de información, existen multitud de catálogos
de productos, con importante variabilidad entre centros, diferentes
codificaciones, diferentes estructuras, nomenclaturas, descripciones, etc.
Todo esto dificulta enormemente la obtención de estadísticas comparativas,
la explotación y análisis de información transversal es costosa y de baja o
nula fiabilidad.
Los catálogos de productos no suelen estar mantenidos adecuadamente, ni
se suelen depurar frecuentemente, con lo que extraer información de
calidad de los mismos es dificultoso y poco productivo.
El catálogo es una herramienta básica para las compras. Junto con las
especificaciones o fichas, técnicas de los artículos, han de ofrecer una
definición clara y objetiva de qué es lo que se quiere comprar. Una
dificultad añadida para su elaboración, reside en que también es una
herramienta clave para la logística y los requerimientos de detalle para la
compra y la logística a veces no son concordantes.
79
Catalogar es una acción complicada y compleja, propia de especialistas. El
catálogo es una herramienta de trabajo imprescindible para la gestión de
compras, útil para proveedores, clientes y asistenciales. Es un acto para
identificar y reconocer un artículo y su forma de presentación. Un aspecto
clave en esta materia es determinar o delimitar hasta qué punto o nivel de
detalle ha de llegar la catalogación. ¿Se desciende hasta el nivel de la
unidad de presentación o bien se hace a partir de una unidad de
presentación determinada? Un porcentaje significativo de productos no
disponen aún de catalogación normalizada a estándares europeos.
La codificación es el paso siguiente a la catalogación. Primero, hemos de
ponernos de acuerdo en cómo clasificamos. Somos diecisiete Comunidades
Autónomas, cada una con sus prioridades. Lo que para uno es prioritario
logísticamente, para otro no tanto. El efecto masa o volumen, a la hora de
solicitar a un proveedor una determinada codificación y simbolización, se
disuelve.
En el sector sanitario este posicionamiento común de los servicios de salud
no se ha logrado aún y esto otorga mayor margen de maniobra a la
industria proveedora.
La dispersión de voluntades y prioridades de las diferentes administraciones
sanitarias supone una cierta ralentización en el grado e intensidad del
avance posible en esta materia. La única organización con capacidad y
autoridad para liderar y aunar criterios hoy en día, es el Ministerio de
Sanidad y Política Social.
El control de uso de los productos sanitarios.Se han producido grandes avances en los últimos años con respecto a
gestión unificada de compras, catalogación, logística, pero, ¿y el control de
uso adecuado de los productos sanitarios?
La tecnología ha propiciado la consecución de importantes avances en esta
materia en el pasado reciente y es de esperar que siga haciéndolo en el
futuro inmediato. Se han llevado a cabo experiencias interesantes por
ejemplo con implantes, con excelentes resultados en términos de fiabilidad,
utilizando la radiofrecuencia para la identificación y la automatización del
proceso. Todo el proceso logístico, los tiempos de preparación, el control de
las rutas, los tiempos de transporte, la eficacia de la colocación, los
retornos, son funciones que se pueden controlar mediante esta herramienta
y otras más disponibles en el mercado, ya en funcionamiento desde hace
varios años, con notables grados de eficacia y satisfacción.
En el futuro, más concentración
En los próximos años es previsible que continúe el proceso de
concentración. Las organizaciones tienden a concentrar compras, procesos,
operaciones, funciones, centrales de distribución, etc. Además es preciso
seguir trabajando en la codificación y simbolización estándar.
80
Esta tendencia a la concentración es defendida y apoyada también por el
principal órgano decisorio del SNS. Efectivamente, en la reunión celebrada
el pasado 18 de marzo de 2010, el Consejo Interterritorial del SNS renovó
su compromiso con una estrategia común destinada a garantizar la calidad,
la equidad, la cohesión y la sostenibilidad. El documento firmado por la
Ministra de Sanidad y Política Social y los consejeros autonómicos, incluye
una batería de medidas destinadas a cumplir dos objetivos:
1.
2.
Mantener el ritmo de las medidas de mejora de la cohesión y la
calidad en todo el sistema.
Promover medidas de contención de costes por medio de políticas de
utilización racional y del agrupamiento de recursos a escala del SNS
para mejorar las economías de escala.
En el ámbito de la racionalización del gasto, las medidas a corto plazo
acordadas se centran básicamente en la política farmacéutica. El acuerdo
anuncia la inmediata creación de un procedimiento de compras agregadas
para todo el SNS (al que las comunidades autónomas pueden sumarse de
forma voluntaria), con el fin de mejorar la capacidad de negociación frente
a los proveedores, mediante el intercambio de información sobre precios.
En esta misma línea, se ha publicado recientemente el Real Decreto-ley
8/2010, de 20 de mayo, por el que se adoptan medidas extraordinarias
para la reducción del déficit público, mediante el cual se establece un
procedimiento para Adquisición Centralizada de medicamentos y productos
sanitarios. Mediante Orden del Ministerio de Sanidad y Política Social, se
podrá declarar de adquisición centralizada los suministros de medicamentos
y productos sanitarios que se contraten en el ámbito estatal por los
diferentes órganos y organismos. La contratación de estos suministros
deberá efectuarse a través del Ministerio de Sanidad y Política Social
Respecto de las compras, las recomendaciones se centran en la evaluación
de la tecnología sanitaria y en la constitución de centrales de compras para
los suministros sanitarios. La puesta en marcha de estos mecanismos y
procedimientos requiere el manejo de un volumen importante de
información, lo que viene a poner de manifiesto el importante papel de las
TIC para llevar adelante este objetivo.
El título II de la Ley 30/2007, bajo la denominación de «Racionalización
técnica de la contratación» establece los acuerdos marco, centrales de
contratación y los sistemas dinámicos de contratación (constituyen una
importante novedad), como elementos que han de permitir articular un
mercado para los proveedores de las administraciones públicas.
Las solicitudes de cada centro se puede transmitir electrónicamente a este
«mercado» en los días en que tuviera sesión de contratación y es posible,
mediante el uso de aplicaciones informáticas cruzar todas las transacciones
previstas, cada precio mediante distintas rondas en que los oferentes vean
su posición relativa y el precio al que se cierra las transacciones, ajustando
precios y cantidades. Existen múltiples experiencias de mercados
organizados en los que las tecnologías de la información y la comunicación
(TIC) desempeñan un papel fundamental.
81
Esta peculiar «centralización» aportaría la ventaja de orientar todo el
esfuerzo sobre los precios y la acreditación de calidad. En la medida en que
las empresas soportan menores costes de comercialización, pueden
trasladar a precios los ahorros potenciales.
Por su parte, los centros sanitarios se liberarían de la carga de trabajo que
supone la preparación de complejos expedientes administrativos para
centrarse en la planificación de sus necesidades, en la mejora de su
logística y una gestión eficiente.
En definitiva se trata de impulsar la utilización las TIC para organizar un
mercado y no sólo como mero soporte al proceso administrativo de
contratación. La organización de estos «mercados» sobre la base de por
ejemplo la subasta electrónica, cuyo arranque y gestión supone costes
importantes, compensa en la medida que el volumen de compras de los
centros sanitarios reviste cierta importancia y genera economías de escala.
82
BIBLIOGRAFIA consultada
McKinsey&Company y Fedea «Impulsar un cambio posible en el sistema
sanitario» (2009)
Guillem López Casasnovas, Jaume Puig-Junoy, Juan José Ganuza, Ivan
Planas Miret. La Caixa. Servicio de Estudios.- Colección Estudios
Económicos. Núm. 31.- Los nuevos instrumentos de la gestión pública.Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.EL
SISTEMA SANITARIO EN ESPAÑA ANALISIS DE LA SITUACION Y
ALTERNATIVAS PARA SU MEJORA - Mayo de 2009
Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud. Sistemas sanitarios
en transición. España: Análisis del Sistema Sanitario 2010. Sistemas
Sanitarios en Transición. España: Análisis del Sistema Sanitario 2010.
Jaume Puig-Junoy. Tensiones actuales y futuras sobre el bienestar sanitario.
A la búsqueda del necesario equilibrio entre lo deseable y lo sostenible.
Xavier Calsamiglia.-. Ética y gestión sanitaria: un ensayo sobre la necesidad
de contar / PAPELES DE ECONOMÍA ESPAÑOLA
Economía de la salud;
(1998), nº 76
Vasconcellos J.- The war lords. Londres: Kogan Page, 1999:66.
Cochrane AL.- Effectiveness and efficiency. Random reflections on health
services. Leeds: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1971.
ALAN WILLIAMS.LA ECONOMÍA DE LA SALUD COMO UNA LABOR
HUMANITARIA. University of York. Reino Unido.
FEDER.- INTERREG IIIA.-Memoria técnica justificativa del desarrollo y
gestión de la Central de Compras y Aprovisionamiento de Servicios
Transfronterizos.
Martín G. Blanco García.- LOGÍSTICA PROVINCIAL. COLABORACIÓN EN LA
GESTIÓN DE COMPRAS Y RECURSOS MATERIALES EN CENTROS
ASISTENCIALES PÚBLICOS.- 2001.
Vicente Gil, Joan Barrubés, Juan Carlos Álvarez, Eduard Portella.Sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10 medidas estructurales
para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Antares Consulting. 2010
FRANCISCO L. SÁNCHEZ PRIETO.- Medidas de racionalización del gasto
sanitario y su aplicación: un enfoque alternativo sobre las centrales de
compra. 2007, Instituto de Estudios Fiscales
Instituto de Estudios Fiscales. GRUPO DE TRABAJO DE LA CONFERENCIA DE
PRESIDENTES PARA EL ANÁLISIS DEL GASTO SANITARIO PRESIDIDO POR
LA IGAE. MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA SECRETARÍA DE ESTADO
83
DE HACIENDA Y PRESUPUESTOS. 2005. Informe para el análisis del gasto
sanitario.
84
El gerencialismo sanitario
Orquestas “sin director” o la pendiente deslizante de la Sanidad
Pública
Carlos Ponte
Jefe de Servicio Cuidados Intensivos
Hospital Central Asturias
En el primer tercio del pasado siglo hubo orquestas experimentales sin
director. Fracasaron. Resulta obvio decir que las orquestas también fracasan
con una dirección o una organización defectuosa. Quizás un ejemplo de lo
que sucede en nuestro sistema sanitario con un modelo de gestión, carente
de consenso social y profesional, y con preocupantes y contradictorias
tendencias que paralizan deslegitiman la Sanidad Pública.
Gestionar es dirigir, controlar y evaluar una organización. Su valor es
estratégico: Una gestión deficiente sometida a múltiples vaivenes políticos,
con escasa o nula confianza en los profesionales, los usuarios o en el propio
modelo de la Sanidad Pública, empuja al sistema a un callejón sin salida e
introduce el germen de la privatización de la provisión sanitaria. Es evidente
que la gestión no es el único problema de la Sanidad Pública pero es
trascendente, con la ventaja adicional de que su reforma tiene, en términos
económicos, un coste cero. Basta con utilizar el Boletín Oficial de la
Autonomía correspondiente, después de un razonable proceso de consenso
social y profesional.
¿Quién está al mando en los centros sanitarios?
La gran mayoría de los centros son de propiedad pública, financiados con
los impuestos de todos los ciudadanos y su titularidad pertenece, desde las
transferencias sanitarias, a las Comunidades Autónomas. En una realidad
compleja, como es el sistema sanitario, hay un entramado de dominios e
influencias. Tienen poder los trabajadores a través de los sindicatos y, en
especial, los técnicos por su posición en el proceso productivo y la
autoridad que deriva del conocimiento. Hay otros agentes cuyas actuaciones
y comportamientos influyen poderosamente en la vida de las instituciones,
por ejemplo, la industria de los proveedores (farmacéuticas y otras), las
demandas del medio social, o la compatibilidad de los médicos con el
ejercicio privado...
Por tanto, múltiples fuentes de poder, pero el que ostenta el dominio
institucional estratégico no es otro que el propietario: El poder político
autonómico, que actúa de forma delegada a través de los gerentes,
mediante un modelo que ha sido denominado “modelo gerencial” y que fue
transferido de forma mimética del mundo empresarial privado, a finales de
los años 80, atribuyendo al gerente todas las competencias posibles:
Compras, inversiones, plazas... Son, además, “cargos de confianza” pese a
los elevados costes asociados a la actividad de los gestores.
85
El ascenso del gerencialismo.
El patrón tradicional de gestión y organización de la Administración Pública
y entidades estatutarias afines, se ha identificado con el
modelo
“weberiano”, basado en el valor absoluto de la razón burocrática y
administrativa, en la lógica de las normas y los procedimientos más que en
los resultados. Por sus características jerárquicas, autoritarias y formales,
deviene en una estructura vertical que dificulta una aproximación sistémica
e interdisciplinar, y tiende a fragmentar las distintas áreas de actividad.
Características que se consideran incompatibles con la funcionalidad, la
eficiencia y la innovación que deben de presidir el espacio sanitario. La
reforma gerencialista, por tanto, representa la modernidad, frente a un
pasado que no merece consideración.
El gerencialismo propone la superación del modelo burocrático-profesional,
la
rigidez organizativa y el monopolio de las relaciones entre
los
profesionales y usuarios, mediante un modelo de relaciones competitivas
que subordina a los profesionales a las estrategias gerenciales y asigna a
los usuarios el estatuto de clientes.
El eje del discurso es la ideología de la competitividad: los centros sanitarios
son empresas y los servicios médicos son unidades de producción que
contratan su actividad, con expectativas de recompensa a los ganadores y
penalización a los perdedores.
La fuerza de trabajo se conforma con motivaciones mercantiles y no
motivaciones profesionales o de responsabilidad pública (inherente a los
servicios públicos), converge con la externalización de suministros y
servicios, y, finalmente, reconvierte a los ciudadanos y a los pacientes en
consumidores y clientes.
En definitiva, un discurso de cuasi – mercado (Irigoyen, 2007), que no
implica necesariamente privatizaciones en la gestión o la provisión, pero
que sienta las bases de ulteriores pasos hacia la mercantilización
(Reinhardt, 1996).
El gerencialismo en la práctica.
Algunos de los rasgos que se describen a continuación son inherentes al
gerencialismo. Otros, aunque vinculados, trascienden al modelo y se
asocian a una determinada manera de entender y ejercer el gobierno de las
instituciones:
- Turno político y “cortoplacismo”. La gestión se diseña en el horizonte
de los cuatro años de legislatura, sin otro objetivo que presentar resultados
exitosos ante una nueva cita electoral. Un grave problema en la salud y la
sanidad,
difícilmente compatible con la orientación estratégica
característica de las políticas en un ámbito que precisan una mirada y un
trabajo de largo recorrido. Con el “cortoplacismo” aparecen y desaparecen,
distintos cuando no contrapuestos, planes de inversiones, políticas para
solucionar las listas de espera, programas de calidad asistencial, etc. Los
86
empleados del sistema sanitario enseguida aprenden a relativizar las
decisiones de los gestores: “pronto vendrán otros directivos y otras
ocurrencias”.
- Turno político y libre designación. El turno político determina que el
partido que gobierna pueda nombrar a múltiples altos cargos y asesores, y,
a la vez, tejer una red de agencias y fundaciones con plena discrecionalidad
en política de personal. Es la utilización indiscriminada de la “libre
designación” en cargos que deberían de tener un perfil técnico y
profesional, como han puesto de manifiesto dos recientes sentencias del
Tribunal Superior de Justicia de Asturias.
- Riesgos de corrupción. Diversos autores han establecido una estrecha
asociación entre “libre designación” y corrupción. Para Víctor Lapuente,
profesor de Ciencia Política en la Universidad de Gotemburgo (Suecia), el
caldo de cultivo de la corrupción política en España es el alto número de
cargos de designación política en las instituciones nacionales, autonómicas y
locales. No es que la corrupción “esté en nuestra cultura” o se deba “a la
falta de regulación”, “las administraciones más proclives a la corrupción son
aquéllas con un mayor número de empleados públicos que deben su cargo a
un nombramiento político”.
En efecto, “Los empleados públicos con un horizonte laboral limitado por la
incertidumbre de las próximas elecciones son más propensos a aceptar o a
solicitar sobornos a cambio de tratos de favor que los empleados públicos
con un contrato estable. Por otro lado, la politización del poder público
acarrea que al haber mucho más en juego en las elecciones, las tentaciones
para otorgar tratos de favor a cambio de financiación ilegal para el partido
sean también más elevadas”. Este incentivo a la corrupción es la diferencia
entre España y otros países europeos.
- La especificidad del conocimiento. Las decisiones y los procesos se
vacían de racionalidad y coherencia en una organización sanitaria, cuando
los políticos, por medio de gestores de su confianza, detentan el poder de
las instituciones sanitarias, mientras que los médicos y los profesionales
siguen teniendo (como es inevitable) la responsabilidad de los cuidados de
la salud y la atención de los pacientes.
Una contradicción inherente a los sistemas en los que la base productiva no
es la fuerza de trabajo sino el conocimiento. No es posible disociar, sin
dañar la funcionalidad de la organización, el trabajo productivo de la gestión
y la política sanitaria. La experiencia nos dice que cualquier iniciativa de
gestión sanitaria, con independencia de sus propósitos o bondades, estará
destinada al fracaso si no tiene capacidad de interlocución con los
profesionales en el nivel al que corresponda.
- Cementerios de elefantes. Asegurar la lealtad de los cargos de
confianza que han de representar a la propiedad en el manejo de las
instituciones durante un periodo de tiempo limitado. Para cubrir este riesgo,
surgen espacios – de clara ineficiencia – que permiten recolocar a los
gestores cesantes en puestos “apropiados”. Una modalidad de pesebrismo
87
común que engorda las nominas con agravios comparativos y baja
funcionalidad.
- Extrañamiento de los profesionales. Como todo proviene de la
dirección, no hay identificación con la organización. Hay pruebas que
asocian efectividad y calidad con la satisfacción laboral y el grado de
apoderamiento que se genera en el puesto de trabajo. La desmotivación y
el desencanto son la otra cara de la misma moneda. Sólo las organizaciones
que actúan de forma autónoma, con regulaciones establecidas por sus
propios miembros, tienen capacidad de innovación y cambio organizativo.
El auge del corporativismo es una de las consecuencias de la
inexistencia de un proyecto político capaz de incorporar a los distintos
estamentos sanitarios en un objetivo común. El crecimiento y la
consolidación de sindicatos de todas las categorías posibles (de celadores,
auxiliares de clínica, médicos, enfermeras) y la poderosa influencia de los
anacrónicos Colegios profesionales son las muestras más palpables de este
problema. Si no hay proyecto e implicación colectiva prospera la cultura
tribal.
- Déficit democrático y clientelismo. El paternalismo tradicional de la
atención sanitaria es una hipoteca democrática que se construye desde la
ausencia de cauces de participación, pese a que es la población la que
sostiene económicamente el sistema. No rendir cuentas induce dependencia
pero también ineficiencia. El gerencialismo, aunque aparentemente
revaloriza la figura del paciente, en realidad convierte a los usuarios en
demandantes externos a los que hay que satisfacer a través de las ofertas
del mercado sanitario.
- Las externalizaciones. Es una tendencia común de la que cabe hacer
una doble lectura: Comporta comodidad para los gestores (menor
responsabilidad y trabajo) al encomendar servicios a terceros, y expresa,
cuando menos, una débil convicción sobre los valores y la efectividad de los
servicios públicos que se superpone a la permanente fascinación por la
supuesta eficiencia del sector privado.
En los últimos años, el goteo de servicios externalizados, fundamentalmente
de los mal denominados servicios-no-sanitarios, es persistente sin que,
hasta la fecha, tengamos constancia de ningún análisis de coste beneficio
sobre sus consecuencias. Sin embargo, sus problemas son evidentes: La
renuncia a buscar soluciones y alternativas dentro del sector público con
descapitalización del mismo, los problemas de coordinación con distintas
titularidades e intereses...
El “viraje” de la gestión clínica: ¿Cambio o continuidad? Los nuevos
paradigmas de la gestión sanitaria se han concentrado en el ámbito de lo
micro, con determinadas propuestas como la gestión clínica, la gestión por
procesos o la gestión por casos. Es decir, nuevas iniciativas (que por
ejemplo se plasman en el decreto del SESPA 66/2009 sobre las Unidades de
Gestión Clínica) con una abundante retórica de autonomía de los
profesionales, que se contradice por el mantenimiento de la “libre
designación” como mecanismo de asignación de responsabilidades o por la
pervivencia de las estructuras “gerencialistas” de las instituciones
88
sanitarias. Un singular maridaje, poco creible, entre las reformas de la
micro-gestión y la pervivencia de la actual meso-gestión.
Conclusiones. El modelo de gestión gerencialista es parte la estrategia
neoliberal de la salud. Sin embargo, la gestión sanitaria no puede ser
patrimonio exclusivo de los gerentes, porque requiere un marco de
horizontalidad e intersectorialidad e incorporar a los trabajadores, los
profesionales y los ciudadanos en la toma de decisiones y la rendición de
cuentas y resultados. Una formula son los Órganos de Gobierno Colegiados
que, entre otras cuestiones, permiten reubicar la figura del gerente, no sólo
como delegado obediente sometido a los dictados de la propiedad. Formulas
efectivas, y no retóricas, de participación comunitaria y de gobierno clínico,
con valores organizativos identitarios como la implicación mutua o el
sentido de pertenencia institucional.
Si volvemos al símil musical, nos podemos inspirar en la orquesta de
cámara Morpheus (que ha ganado numerosos premios, entre ellos cuatro
veces el Graminy, la mayor distinción musical de Estados Unidos) y que es
un paradigma de gestión empresarial y organizativa. Creada en 1972 por el
esfuerzo colectivo de un grupo de músicos (27 miembros permanentes y
ochenta músicos asociados) funciona sin director desde hace treinta años,
con decisiones colectivas, donde cualquiera de sus componentes puede
liderar un concierto en función de su competencia. El “Método Orpheus”, es
realmente una forma de gestión horizontal (y no un vacío de gestión): la
organización se gobierna a sí misma y asume colectivamente las
responsabilidades propias del director: selección del repertorio,
protagonismo de los conciertos y músicos principales de cada partitura.
89
Referencias:
- Cochrane AL (1985) Eficacia y eficiencia: Reflexiones al azar sobre los
servicios sanitarios. Salvat Editores.
- Lapuente Giné V. (2009) El País (27-03-09) .
- Areas y Unidades de Gestión Clínica. (2009) Decreto 66/2009 de 14 de
Julio. BOPA. www.asturias.es
- Reinhardt UE (1996). Spending more through “cost control” Health
Matters 15 (2): 147 – 154.
- Irigoyen J. (2010). “La metamorfosis de la evaluación”. Salud 2000, 129:
16 – 19.
90
La evaluación de las tecnologías sanitarias: ¿un mito o una solución
para el control del aumento del gasto sanitario?
Javier Rey del Castillo
Médico Inspector
I.- Introducción
Las tecnologías sanitarias, conforme a la definición que hizo de ellas por
primera vez la Oficina de Asesoramiento Tecnológico (OTA) norteamericana
en 1982, adoptada luego en términos muy similares por la OCDE en 1998,
comprenden “el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos
médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica, y los sistemas
organizativos dentro de los cuales se provee el cuidado”.
Concebidas de esa forma, las tecnologías sanitarias constituyen el resultado
de la actividad de determinados sectores industriales, básicamente el
farmacéutico de una parte, y un “pool” de otros sectores entres los que se
incluyen, entremezclan y complementan entre sí los de la electrónica, la
informática, la química, la física, la producción de nuevos materiales y
otros muchos, que deriva en productos de uso generalizado por los sistemas
sanitarios, tanto públicos como privados.
Precisamente ese uso “finalista” constituye una condición peculiar de tales
sectores industriales, que ha condicionado en buena parte su impulso
inicial y el grado de desarrollo alcanzado en el momento actual: la
constitución de los servicios públicos de salud en diferentes países en el
período más inmediato posterior a la Segunda Guerra Mundial conformó de
manera especial el mejor caldo de cultivo para el desarrollo de unos
sectores industriales que vieron garantizado así el consumo generalizado e
inmediato de sus productos, facilitado por la demanda agregada y
financiada públicamente que caracterizaba a los primeros; una absorción
que nunca habría alcanzado el mismo nivel de haber tenido que soportarse
sobre la demanda individual y privada. Un buen ejemplo de ese desarrollo
paralelo es que el primer antibiótico comercializado, la penicilina, hizo su
aparición en el mercado en un fecha casi coincidente con la creación del
Servicio Nacional de Salud (NHS) británico, en 1948, momento a partir del
cual el desarrollo de los antibióticos y otros productos farmacéuticos, que
son utilizados por todos los servicios sanitarios, ha sido explosivo hasta
alcanzar la actual situación.
Aún con un sentido crítico que de alguna manera hace responsable del
exceso de utilización de las tecnologías a los sistemas de cobertura sanitaria
por terceros, este papel de soporte del desarrollo tecnológico por los
sistemas de cobertura pública han sido reconocidos incluso en los Estados
91
Unidos, el país desarrollado que se caracteriza por disponer de manera
peculiar del desarrollo más escaso de los sistemas públicos de atención23.
Cabe señalar, sin embargo, que el desarrollo de las industrias de
tecnologías sanitarias, favorecido por ese consumo garantizado de sus
productos por los servicios de salud, ha terminado por producir un
desarrollo desequilibrado y “parasitario” de unos y otras en detrimento de
los primeros: las diferentes industrias de tecnologías sanitarias,
principalmente las farmacéuticas, han ido creciendo en importancia
económica y volumen de actividad, de manera que en la actualidad los
presupuestos de las empresas más potentes de este sector superan los de
muchos países de mediano tamaño, y constituyen un ejemplo
paradigmático del desarrollo de empresas transnacionales en el contexto de
la globalización de la economía. Ese tamaño económico desmesurado,
logrado también por la vía de las fusiones entre empresas que caracteriza
de manera muy específica la situación, en especial en los últimos años, les
confiere una enorme capacidad de influir en la orientación y el consumo de
los servicios de salud, que, de ser los soportes principales de su desarrollo,
han pasado a resultar condicionados en todas partes de manera principal
por las orientaciones y políticas propias de las empresas de estos sectores.
El desarrollo peculiar de los mismos, en especial en el campo de la
biomedicina y las biotecnologías, unos campos que se han ido abriendo a
medida que se iban cancelando las posibilidades de desarrollo de nuevos
productos por la vía “tradicional” de la síntesis química, los ha convertido en
áreas de absorción preferente de capital, con garantía de beneficios
actuales y potenciales de futuro, que ofrece una vía posible de solución a
los problemas de naturaleza cíclica, consustanciales al desarrollo capitalista,
que suponen la acumulación de capital improductivo en otros sectores24.
Una buena expresión del actual potencial de beneficio sobre capital invertido
por parte de estos sectores, y en concreto del farmacéutico, es la
comparación de los beneficios sobre activos obtenidos por la industria
farmacéutica en los Estados Unidos en comparación con los obtenidos entre
1995 y 2008 por las empresas de otros sectores industriales incluídas entre
las 500 primeras empresas de aquel país según la clasificación de la revista
Fortune que se presenta en el gráfico 125.
23
Puede verse a este respecto Weisbrod BA. The Health Care Quadrilemma: an essay on technological
change, insurance, quality of care, and cost-containment. Journal of Economic Literature 1991; 29(2):
523-552. Hay traducción española Cuadrilema de la asistencia sanitaria: ensayo sobre cambio
tecnológico, aseguramiento, calidad de la asistencia y contención de costes. Cap. 1 en: González LópezValcárcel B. (ed.). Difusión de nuevas tecnologías sanitarias y políticas públicas. Barcelona: Masson,
2005. p. 1-36.
24
Harvey D. El nuevo imperialismo. Madrid: Akal, 2005.
25
El gráfico se ha obtenido de la página web de la Kaiser Foundation (www.kaiserfoundation.org ), una
organización dedicada al análisis del sistema sanitario norteamericano, que carece de relación con la
aseguradora privada de aquel país denominada Kaiser Permanente
92
Gráfico 1 Evolución de la rentabilidad en beneficios netos sobre
activos de la industria farmacéutica en los Estados Unidos en
relación con la de otros sectores industriales entre 1995 y 2008.
Profitability of Pharmaceutical
Manufacturers, 1995-2008
25%
20%
17.1
18.5
18.6
18.6
19.6
18.5
17.0
16.1
15% 14.4
15.8
14.3
15.7
19,3%
15.8
10%
5%
4.8
5.0
4.9
4.4
5.0
4.5
3.3
4.6
5.2
5.9
6.3
3.1
NA
0%
NA
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Note: Percent is the median percent net profit after taxes as a
percent of firm revenues for all firms in the industry. NA = no
longer available.
Source: Kaiser Family Foundation and Sonderegger Research
Center, Prescription Drug Trends: A Chartbook Update, November
2001, Exhibit 4.11, at http://www.kff.org/insurance/3161index.cfm, updated with data from Fortune, Fortune 500 Industry
Rankings: April 14, 2003, Vol.147, No.7, p. F-26; April 5, 2004, Vol.
149, No.7, p. F-26; April 18, 2005, Vol. 151, No.8, p. F-28; April 17,
2006, Vol.153, No.7, p. F-26; April 30, 2007, Vol.155, No.8, p. F32; 2007 and 2008 numbers from Fortune 500 online at
http://money.cnn.com/magazines/fortune/.
Pharmaceutical Manufacturers
All Fortune 500 Firms
A la vista de esa situación26, no parece descaminado prever que la
tendencia por parte de las empresas de este sector, y del capital que las
financia, sea a sostener un elevado nivel de presión sobre los gobiernos
para que el gasto de los servicios sanitarios dirigido al consumo de sus
productos se mantenga elevado, aunque sea a costa del consumo en otros
sectores, de aumentar la aportación de los usuarios a través de copagos u
otras formas de aportación, o incluso esté al margen de los beneficios en
términos de salud derivados de tal consumo.
Lo que puede modificar el objetivo redistributivo y solidario original con el
que se crearon los servicios sanitarios, para pasar a que éstos se consideren
ante todo como el campo de juego en el que se dirimen los intereses
26
Sobre los márgenes de beneficio con los que trabaja el sector de los “dispositivos sanitarios” (medical
devices), término que incluye desde las prótesis de rodilla o cadera, los marcapasos, las prótesis
valvulares cardíacas, los stent coronarios, los catéteres utilizados en diagnóstico y tratamiento, o los
desfibriladores automáticos, se puede ver Meier, B. (2009). Costs surge for medical devices, but benefits
are opaque. NY Times, Business, November 4. En el artículo, sobre la base de los datos aportados por el
banco Credit Suisse a partir de informes de las propias compañías que operan en este campo, los
márgenes de beneficio neto (operating profit) se estiman entre el 23 y el 30% , a la vez que se informa
que las inversiones en este sector están creciendo a un ritmo más rápido incluso que en el farmacéutico.
93
económicos de algunos de los sectores y empresas con mayor capacidad de
obtener rentabilidad para el capital en la actual situación.
II.- Características comunes y específicas de los diferentes sectores
industriales que se incluyen en el ámbito de las tecnologías
sanitarias.
La situación peculiar y destacada que en el momento actual ocupan las
empresas de estos sectores industriales en relación las de otros sectores
está en relación con sus características en distintos aspectos.
II.I.- Como tuve ocasión de contribuir a analizar en una publicación previa
realizada por la FADSP27 y resumo aquí de manera reducida, algunas de
esas características son comunes a todos los sectores industriales que
caben bajo la denominación común de tecnologías sanitarias. Entre esas
características, de las que se puede obtener una explicación más amplia en
el texto citado, se encuentran las siguientes:
1) En primer lugar, la capacidad de control de la orientación de la
innovación tecnológica en cada sector respectivo por parte de las empresas
de los propios sectores industriales correspondientes. Por exponer de
manera muy directa lo que se quiere significar con esta descripción, esta
situación es la que hace posible que en el campo farmacéutico abunde el
desarrollo de los productos conocidos como “me-too” (de composición y
efectos similares a otros ya existentes, pero habitualmente de precios más
elevados que éstos y capaces de aportar mayores beneficios a las empresas
que los desarrollan) mientras se pospone y eterniza el desarrollo de
medicamentos dirigidos a enfermedades que son propias de países en
desarrollo;
o los dirigidos al tratamiento de las conocidas como
“enfermedades raras”, que afectan a grupos reducidos de población.
Otros ejemplos pueden obtenerse de las líneas de desarrollo preferente del
abordaje de determinadas enfermedades, como el SIDA. En esos casos, el
desarrollo de nuevos medicamentos se orienta principalmente al desarrollo
de tratamientos “aditivos”, que hacen cada vez más caro el tratamiento de
la enfermedad, mientras sigue estando marginado el desarrollo de una
vacuna que pudiera evitar su inicio, a la vez que, con ello, se sostiene el
consumo obligado de los tratamientos que se han ido desarrollando. En este
caso las razones principales para esa evolución, como distintos trabajos se
han encargado de resaltar28, son también de carácter económico y de
interés por parte de las empresas que desarrollan o podrían contribuir a
desarrollar unos y otros productos.
2) Una segunda característica común a los sectores productores de
tecnologías sanitarias es su gran capacidad de influencia para generar la
demanda de nuevos productos por todos los que intervienen en el circuito
del consumo en todas sus fases.
27
Globalización y Tecnologías Sanitarias. Rey Biel P., Rey del Castillo J. En: Globalización y Salud.
Madrid: FADSP, 2005. p.209-258.
28
Rey Biel P. Why is There No AIDS Vaccine? A New Economic Explanation. World Economics 2001;
2(4): 117-132.
94
Ocurre así en el caso de la población en general y determinados grupos de
pacientes en particular, mediante instrumentos que van desde el marketing
directo e indirecto en los medios de comunicación generales, que es objeto
de controles diferentes en distintos países, pero que cada vez es más difícil
de someter a control con la generalización del uso de Internet, hasta el
patrocinio de las asociaciones de pacientes de diferentes patologías, cuyo
número crece de manera paralela y a la medida del lanzamiento de
productos específicos para cada una de ellas.
Ocurre también con los profesionales responsables de la prescripción del
uso de los productos, principalmente los médicos. Como en el caso de la
población general y los pacientes, los mecanismos de influencia adoptan
expresiones individuales, en forma de incentivos directos cada vez más
sofisticados dirigidos a cada profesional; pero también colectivas, mediante
el patrocinio de las asociaciones profesionales y científicas y sus
actividades, cuyos números tienden a multiplicarse a instancias de las
mismas razones señaladas en el caso anterior. En un texto resumido como
éste no son necesarios más ejemplos de una situación que es bien conocida
para cualquiera que conoce mínimamente el funcionamiento de los servicios
sanitarios, y que han dado lugar a sucesos expresivos de los conflictos de
intereses subyacentes en distintos países. Quizás sólo merece la pena
resaltar que en el ámbito de los profesionales han surgido movimientos
organizados en algunos de aquéllos (como No Free Lunch, Healthy
Skepticism y otras), también en España (como No Gracias, que está
empezando a desarrollarse), que, situados al margen de las organizaciones
profesionales habituales, pretenden contrarrestar una influencia que
consideran interfiere con la independencia profesional más real.
Esa influencia alcanza también, sin embargo, a los propios organismos
reguladores de la producción y la utilización de las tecnologías por los
servicios sanitarios en cada país. Puesto que la referencia a la constitución
de esos órganos es el objeto de este mismo texto, a los casos y las formas
en los que se ha puesto y se pone de manifiesto esta influencia se hace una
referencia más amplia en el desarrollo posterior del mismo.
3) La tercera característica común que se pretende resaltar es que los
sectores industriales productores de distintas tecnologías sanitarias se
caracterizan por el predominio en ellos de enormes (por capitalización y
actividad) empresas transnacionales, que disponen de grandes posibilidades
de realizar las adaptaciones y transferencias de sus costes internos, las
políticas de precios por países, e incluso la distribución de sus productos,
que se adaptan mejor a sus intereses globales.
Las ventajas derivadas de esa tendencia a la concentración de las empresas
de estos sectores contrastan con las dificultades que afrontan cualquier
clase de organizaciones supranacionales (o incluso, los países federales o
descentralizados en su propio funcionamiento) para adoptar posiciones
comunes en estas materias, en función de los intereses particulares de
distinta naturaleza de cada país: no son los mismos los de aquéllos en los
que radican (y tributan) las sedes centrales de estas empresas que los de
otros que carecen de esa condición; o los de países productores que los de
95
los que desempeñan ante todo un papel de consumo subordinado, aunque
sea a través de filiales locales de las grandes empresas.
II.II.- Junto con esas características comunes de estos sectores
industriales, hay otras que diferencian a la industria farmacéutica de las
productoras de otras tecnologías sanitarias. Tales diferencias se refieren
tanto al origen y situación de unas y otras, como a las características de los
mercados de unos y otros productos, e incluso a las perspectivas de
desarrollo futuro de cada sector.
1) En cuanto al origen, el de la industria farmacéutica está vinculado
a la industria química. Esa especificidad hace posible la implantación de la
industria farmacéutica en países que carecen de un desarrollo relevante de
otros sectores industriales, y facilita con frecuencia la implantación de
filiales de las grandes empresas en países de menor desarrollo industrial, o
la asociación con, o la absorción por aquéllas, de empresas locales que han
adquirido un grado de desarrollo propio independiente, sin romper por ello
una tendencia manifiesta a la concentración.
Por su parte, los sectores productores de otras tecnologías sanitarias están
claramente vinculados en su origen al desarrollo de otros sectores
industriales (los de la electrónica, la física, los nuevos materiales, la
computación y otros), siendo las aplicaciones sanitarias unas más de las
aplicables a otros sectores industriales o de servicios. Como consecuencia,
el desarrollo sanitario de estas tecnologías aplicadas se ha producido con
frecuencia en forma de división específica de una gran corporación con
actividad y proyección hacia otros campos. Esto, a su vez, ha derivado en
que el desarrollo de estas industrias se haya producido sólo en un número
limitado de países, de desarrollo industrial avanzado.
2) En cuanto a las características de los mercados de una y otra clase
de productos, la industria farmacéutica en general se orienta al consumo
intensivo individual, y se basa en una parte muy importante en un sistema
de patentes que garantiza la restricción de la competencia en la
comercialización de los productos durante un número muy importante de
años, no inferior a diez, que con frecuencia se pretende prolongar por
diferentes mecanismos.
Ese sistema supone el instrumento, y es a la vez la expresión, de una
orientación a la innovación (preferentemente sustitutiva de unos productos
por otros, con algunas excepciones como las descritas más arriba en el caso
del SIDA) basada en buena parte en la diferenciación de los productos por
marca, a la vez que se traduce en una oposición general y casi sin
excepciones al desarrollo de los medicamentos genéricos.
Por su parte, las actividades de promoción de los medicamentos por la
industria se caracterizan por su dispersión, acorde con la multiplicación de
consumidores y prescriptores.
A la vez, es fácil de percibir la oposición general de este sector a los
sistemas de compra “colectivos”, cuya constitución supone por sí misma
una mayor capacidad de obtener mejores condiciones, sobre todo
96
económicas, en la compra de sus productos por parte de los sistemas u
organizaciones que pretenden afrontar de esa forma la relación con los
proveedores.
Un ejemplo reciente y explícito de esa posición es la prohibición establecida
en los Estados Unidos durante los mandatos del presidente Bush para que
Medicare, el sistema público que cubre la atención sanitaria de los jubilados,
pueda negociar los precios de los productos farmacéuticos que consume con
las compañías correspondientes; una prohibición cuyo mantenimiento fue
condición pactada de manera expresa con las empresas farmacéuticas para
que éstas no se opusiesen de forma más intensa de lo que lo han hecho a
las reformas del sistema sanitario promovidas por el presidente Obama.
Por su parte, las otras empresas incluidas en el ámbito de las tecnologías
sanitarias se orientan de manera primordial al consumo colectivo de sus
productos, cuyo uso es susceptible de utilización por muchas personas a la
vez, sea de forma sucesiva o simultánea, de manera que sólo ese uso
múltiple garantiza la amortización de la compra realizada.
En todo caso, se producen diferencias muy importantes por países, o incluso
regiones de un mismo país, en la dotación de una misma tecnología. La
innovación, sobre todo en tecnologías diagnósticas, es acumulativa, de
manera que cada nuevo producto de una determinada línea se viene con
frecuencia a sumar en el desarrollo del proceso diagnóstico a la utilización
de los productos ya existentes, en vez de sustituirlos.
En el aspecto de los métodos de promoción e introducción de las nuevas
tecnologías, las campañas de márketing general son mucho más reducidas,
mientras que obran un papel principal los mecanismos de comparación y
emulación en relación con la dotación de zonas o regiones próximas y con
condiciones políticas o económicas semejantes; como consecuencia, el
instrumento clave para el lanzamiento de un nuevo producto suele ser la
introducción del mismo en un centro o zona de una misma o paralela red de
atención, cuya publicidad se facilita como “noticia” por los medios generales
de comunicación, de lo cual cabrían numerosos ejemplos remotos y
recientes29.
3) Un tercer aspecto diferencial entre la industria farmacéutica y los
restantes sectores productores de tecnologías sanitarias se refiere a la
importancia económica de una y otros y sus perspectivas de desarrollo
futuro.
29
El más próximo al momento de redactar estas líneas, la adquisición por el Hospital de Madrid, un
centro privado que aspira y demanda a la vez integrarse en la red de atención pública madrileña, de un
robot quirúrgico presentado como paradigma de la mejora de la calidad de esa clase de atención. Es
curioso constatar que precisamente esa clase de dispositivo fue objeto de cuestionamiento por razones de
coste no compensadas por sus ventajas técnicas añadidas en la revista New England Journal of Medicine
en agosto de este mismo año (Ver Brabash GI, Glied SA. New Technology and Health Care Costs- The
Case of Robot-Assisted Surgery. NEJM 2010 (August 19th); 363 (8): 701-704). El cuestionamiento
realizado en esa publicación, una de las más prestigiosas revistas médicas del mundo, contrasta con la
promoción y la publicidad directa de que fue objeto la adquisición del aparato por la clínica citada en
medios de comunicación generales españoles.
97
Al inicio de este texto se ha hecho ya referencia a los superiores niveles de
rentabilidad en términos de beneficio por capital invertido que ofrece la
industria farmacéutica en relación con cualquier otro sector productivo
industrial.
En relación con ello, aunque no sólo por esa razón, se ha calculado que el
volumen global del mercado farmacéutico es superior al de las altas
tecnologías sanitarias en una proporción de cuatro a uno30.
Esa proporción no tiene por el momento tendencia a reducirse, pues aunque
el desarrollo de nuevos productos farmacéuticos por la vía “tradicional” de
la síntesis química se está reduciendo notablemente en los últimos años, la
industria farmacéutica ha encontrado una nueva línea de desarrollo con la
colaboración (y la absorción también a nivel no sólo tecnológico, sino de las
propias empresas que se han ido creando de manera independiente) de las
biotecnologías, incluida la genética. Una proyección de las nuevas
posibilidades en este sector es el desarrollo de la llamada “medicina
personalizada” (productos cuya eficacia se adapta a la personalidad
genética de cada paciente), que aunque no está exenta de contradicciones
potenciales en relación con los intereses de las compañías farmacéuticas31,
se complementa con el desarrollo por las mismas empresas de los tests
genéticos que permiten predecir la sensibilidad individual a cada nueva
medicación como nueva línea de producción.
Otro factor que permite prever el mantenimiento como línea de beneficio
preferente por parte de la industria farmacéutica es una marcada tendencia
en este sector, que ya se ha comentado, a la concentración y fusión entre
empresas, como forma de garantizar los niveles de beneficio sobre la base
de cuasi-monopolios de hecho y restricción de la competencia. Estas
condiciones no son paralelas en el desarrollo de los restantes sectores
productivos de tecnologías sanitarias.
III. Algunos efectos contradictorios de las nuevas tecnologías sobre
los servicios sanitarios.
Como se indicaba en un trabajo anterior (nota 3 ), la razón de ser de las
tecnologías sanitarias es contribuir a la mejora de la salud es un criterio
extendido, sobre el que en un primer momento no parecería necesaria más
reflexión.
Esta idea general fue, sin embargo, puesta en cuestión por el epidemiólogo
McKweon a finales de la década de los setenta del siglo anterior; una puesta
en cuestión confirmada en lo sustancial por otros trabajos posteriores en lo
que se refiere a la mejoras de la salud de las poblaciones, medidas en
términos de reducción de la mortalidad y mejora de la esperanza de vida en
30
Thierry JP. Technology and the Future of Health System En: Dang Ha Doan B. (ed.). The Future of
Health and Health Care Systems in the Industrialized Societies. New Yorj: Praeger, 1988, p. 223-231.
31
Ver en este sentido el informe del Tufts Centwer for the Study of Drug Development, Personalizaed
medicine is playing a growing role in development pipelines. Tufts CSDD Impact Report Single Issues,
Vol. 12. No. 6, November/December 2010.
Accesible en http://csdd.tufts.edu.reports/description/ir_summaries
98
los países más desarrollados antes de 1950, cuyo logro se obtuvo por
mejoras generales en las condiciones de vida (vivienda, alimentación,
medidas generales de salubridad en las ciudades, todo ello acompañado de
la elevación del nivel de ingresos de las poblaciones correspondientes)
antes que por la contribución de la tecnología médica disponible, hasta
entonces muy limitada.
La fecha señalada marca, sin embargo, de manera más o menos exacta la
que se ha señalado al principio como la de inicio del desarrollo más
explosivo de las tecnologías médicas. Como consecuencia, a partir de la
polémica generada por los planteamientos de McKweon, se han desarrollado
nuevas líneas de trabajo dirigidas a valorar la contribución real de las
tecnologías médicas a la salud de las poblaciones.
Como era de esperar, esa clase de trabajos se han generado y también
inducido en y por los países, principalmente los Estados Unidos, en los que
asientan las empresas más potentes de los sectores productores de esta
clase de bienes, y con frecuencia como una contribución, inducida y
financiada desde los propios sectores (siguiendo la tradición de los lobbies
nortemaricanos), a justificar el incremento de la inversión y el gasto en I+D
en estos campos, por otra parte de desarrollo prioritario en el momento
actual por razones de interés económico que se han comentado.
Con algunas excepciones puntuales32, las dificultades metodológicas debidas
a la ausencia de variables bien definidas que representen de forma
apropiada todos los factores que hay que controlar si se quiere determinar
la contribución marginal a la mejora de la salud de un recurso individual han
provocado que la mayoría de los trabajos se concentren en la valoración de
la aportación de determinados productos, o incluso de grandes grupos de
éstos, como por ejemplo, los medicamentos de manera global, o líneas de
producto concretas de ellos.
Las conclusiones con una y otras clases de trabajos distan de ser
homogéneas, aunque algunos de ellos apuntan a que el valor añadido del
uso de las tecnologías sanitarias se reduce en proporción a su
sobreutilización, que se reconoce en muchas clases de productos33 . Otra
clase de trabajos, orientados a analizar las variaciones en la práctica
médica, han contribuido a poner de manifiesto que la diferente intensidad
del uso de determinadas tecnologías en territorios distintos de un mismo
país no tienen relación demostrable con los resultados en salud.
32
Ver, por ejemplo, un trabajo reciente (Suen, RMH. Technological Advance and the Growth in
Healthcare Spending. Economie d’avant garde. Research Report No. 13. Department of Economics,
University of Rochester, 2005. Accesible en http://d.rpec.org/n?u=RePec:roc:ecavga:13&r=hea ). En él se
indica que “las mejoras en el tratamiento médico y la elevación del nivel de ingresos puede explicar todo
el aumento en el gasto sanitario y alrededor del 37% del incremento en la esperanza de vida durante la
segunda mitad del siglo XX” en los Estados Unidos.
33
Se puede ver, por ejemplo, el informe de 2010 del Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias (NCHS)
norteamericano de enero de 2010, Health, United States, 2009. With Special Feature on Medical
Technology. Accesible en www.cdc.gov/nchs/hus.htm . O el informe acerca de la sobreutilización de los
servicios de radiología en el mismo país Adressing Overutilization in Medical Imaging. Hendee WR. et
al., publicado en la revista Radiology 257(1): 240-245. Octobrer 2010.
99
En todo caso, el avance y la progresiva difusión de las tecnologías
sanitarias, que sigue líneas de innovación autoorientada en la dirección que
sirve mejor los intereses de las industrias productoras, no es globalmente
dependiente, ni está a la espera de ni vinculado a una justificación
razonable del valor añadido de las mismas en términos de su contribución
a la mejora salud de las poblaciones. Como consecuencia, la progresiva
extensión de su uso tiene algunos efectos colaterales sobre los servicios
sanitarios encargados de la prestación de la atención, que son los que se
pretenden analizar a continuación. Esos efectos se describen siguiendo tres
grandes líneas:
1) El primer efecto es de naturaleza cualitativa: según Webster34 , “la
diversidad y ubicuidad de las distintas formas de tecnologías, dispositivos y
productos médicos deben ser vistos como parte del proceso de
medicalización de la salud descrito por muchos sociólogos(como Foucault en
1975, Waldby en 1997 o Turner en 1996), y que Pickstone (2002) ha
llamado la llegada de la “medicina de consumo”, en el que la medicina se ha
convertido en un bien de consumo que los individuos eligen, habitualmente
en mercados libres. Mientras que la medicina fue en un tiempo un terreno
acotado del Estado de bienestar y la provisión pública, los procesos
mencionados significan la aparición y ampliación (globalizada) de un
mercado médico especializado y segmentado. Al mismo tiempo, la
ubicuidad de la Medicina y sus distintas proyecciones permite, como dice
Lupton (1997), la penetración de la “mirada médica” en la vida diaria de
los ciudadanos El resultado es que esa “medicina vigilante” monitoriza,
disciplina y organiza la vida individual y colectiva, sea bajo la forma de los
registros electrónicos de los pacientes, los biobancos de ADN, la regulación
de la salud pública, la sexualidad, la dieta o la adhesión a estilos de vida
saludables. Las tecnologías de screening y los análisis y pruebas médicas
son instrumentos clave que hacen posible y aseguran esa labor de vigilancia
y supervisión.
Al mismo tiempo, la ampliación y apertura de la Medicina y las tecnologías
sanitarias más allá de la clínica ha significado que el paciente y el
consumidor de cuidados sanitarios puede acceder a, y hasta cierto punto
construir, sus propias definiciones de lo que significa estar sano, o su propia
narrativa de lo que supone mejorar la salud con el recurso a productos
sanitarios personalizados, servicios o dispositivos tecnológicos. Como
consecuencia, la Medicina y su significado han pasado a resultar conceptos
menos unificados y más diversos.
En términos más amplios se puede decir que la situación de salud y
enfermedad se está redefiniendo, ya sea por la propia Medicina o por las
acciones y criterios de los consumidores sanitarios. A medida que la
medicina y sus tecnologías disponibles cada vez más sofisticadas penetran
en las profundidades de las patologías, se producen, a veces de manera
paradójica, cambios crecientes en la valoración de la severidad o el
pronóstico de la enfermedad: ocurre así en el caso del diagnóstico del
cáncer o en el de otras enfermedades cuyo desarrollo está en relación con
determinantes genéticos multifactoriales. Por otra parte, el tratamiento del
34
Webster A. (ed.) . New Technolgies in Health Care. London: Palgrave Macmillan, July 2006, p. 2-3.
100
“riesgo” es mucho más complejo que el de una enfermedad bien
especificada. A medida que el consumidor sanitario tiene que tratar a la vez
que con molestias y dolores con perspectivas de riesgo, el “estar bien”
adquiere cada vez más dimensiones y desarrollos temporales diferentes, y
significados distintos…
Las nociones de normalidad y anormalidad resultan más difíciles de definir
(se usa el leguaje de los “perfiles de riesgo” en vez del de “síntomas”) y
como consecuencia, es también más difícil de definir lo que debe someterse
a vigilancia médica…Pero a medida que el cálculo del riesgo se convierte
cada vez más en la norma, evaluar los méritos de utilizar los recursos
disponibles de una u otra manera resulta una cuestión cada vez más difícil
para los proveedores, se consideren éstos a nivel clínico individual o para la
organización de los servicios. La respuesta de las agencias estatales a lo
largo y ancho del mundo ha sido reforzar los procedimientos mediante los
que se evalúa la prestación de la atención sanitaria, y la introducción de
nuevas tecnologías, pero esto se hace a la vez que se traspasa una
responsabilidad mucho más amplia a los ciudadanos, convertidos ante todo
en consumidores de servicios sanitarios, para determinar, y sobre todo
pagar, por sus “necesidades” sanitarias”, a cuya delimitación y selección
contribuyen supuestamente de manera cada vez más amplia.
En ese contexto descrito de manera tan amplia, episodios como la
“creación” de “nuevas” enfermedades (desde la disfunción eréctil o la
disfunción sexual femenina, al síndrome de hiperactividad y déficit de
atención de los niños, o el de las “piernas cansadas” que son objeto
supuesto de remedio específico por productos de nuevo diseño), que ha
sido especialmente analizada por algunos autores35, son sólo una expresión
más de los cambios cualitativos a los que está conduciendo una
determinada (y auto-orientada por las industrias productoras) forma de
expansión de las tecnologías sanitarias.
2) Hay un segundo efecto que se ha deducido de la introducción acelerada
de las nuevas tecnologías sanitarias, incluidos los medicamentos, y es la
aparición de efectos secundarios de las mismas nocivos para los que las
consumen o reciben su aplicación.
En el caso de los medicamentos, el que primero desencadenó las alarmas
fue el de la talidomida, un producto utilizado como analgésico y antiemético
que, consumido por mujeres en el primer trimestre del embarazo, produjo
malformaciones fetales manifiestas en un número significativo de mujeres
que lo utilizaron.
En relación con esta cuestión hay que hacer dos consideraciones
complementarias:
-la primera, que los efectos potencialmente nocivos del uso de ciertas
tecnologías por todos los que las utilizan o las consumen, o por grupos
35
Ver, por ejemplo, Moynihan R& Cassels A. Selling Sickness: How the worlds biggest drug companies
are turning us all into pateients. Vancouver: Geystone Books, 2005. También Moynihan R, Mintzes B.
Sex, Lies & Pharmacueticals: How drug companies plan to profit from Female Sexual Disfunction.
Crows Nest NSW: Allen& Unwin, 2010.
101
determinados de entre ellos, o en relación con la frecuencia e intensidad de
su uso, no se restringe a los medicamentos, sino que se extiende también a
otra clase de tecnologías sanitarias, como, con ejemplos muy diferentes, la
radiología diagnóstica en su cada vez más distintas modalidades; el
screening genético preimplantacional (esta última realizada con frecuencia
desproporcionada en nuestro país respecto a las prácticas en otros países
de nuestro entorno, al amparo de una legislación y un control permisivos);
los marcapasos (un desfibrilador implantable de la casa Medtronic fue
retirado del mercado hace pocos meses, tras haber provocado varias
muertes); o algunas prótesis de rodilla (Menaflex), cuya aprobación por la
FDA ha sido puesta en cuestión tras observarse, además de ciertos defectos
con su uso, diversas irregularidades en su proceso de autorización .
-la segunda, que las medidas de distinta naturaleza que se han ido
adoptando para tratar de evitar la aparición de esos efectos nocivos, a las
que se hace referencia más adelante, no han impedido que se sigan
produciendo hasta la actualidad más cercana episodios en los que se ponen
en evidencia tales efectos nocivos, que llevan en ocasiones a la retirada de
los productos o la imposición de determinadas cautelas para su utilización.
Casos como el del Vioxx (Rofecoxib), un antiinflamatorio no esteroideo de la
compañía Merck, que provocaba daños cardiovasculares; el de la terapia
hormonal sustitutoria en la menopausia, cuyo ensayo clínico con miles de
pacientes fue suspendido antes de su culminación por las evidencias
surgidas de aumentar el riesgo de cáncer de mama; el del Lipobay, un
medicamento para reducir los niveles de colesterol de la casa Bayer,
igualmente retirado del mercado tras ponerse de manifiesto que producía
destrucción de fibras musculares (rabdomiolisis); el de Avandia, un
antidiabético oral de GlaxoSmithKline, retirado en Europa y cuyo uso se ha
restringido en los Estados Unidos tras asociarse a episodios coronarios; el
de Edronax (Reboxetina), un antidepresivo de Pfizer, en situación inversa al
anterior, no autorizado en los Estados Unidos y de uso limitado en Europa
tras observarse efectos contradictorios con su indicación, que además
habían sido ocultados por el laboratorio durante el proceso de su
autorización europea; o, de manera aún más reciente, el del Mediator
(Benfluorex), un hipoglucemiante comercializado por el laboratorio Servier
en Francia desde 1976, que acaba de ser retirado del mercado tras
detectarse que producía daños en las válvulas cardíacas que han provocado,
según algunas estimaciones, más de 500 muertes de pacientes y más de
3.500 hospitalizaciones.
Esta capacidad potencial de producir efectos adversos impone la adopción
de diferentes cautelas en el uso de las nuevas tecnologías sanitarias, y
rompe la imagen unívoca de un progreso sin límites que acompaña de
manera habitual su imagen pública.
3) El tercer efecto de las tecnologías sanitarias a considerar es su
repercusión sobre el gasto sanitario de los sistemas y países que las
aplican.
El gasto creciente de los sistemas sanitarios es un problema común a los de
todos los países, más aún en el contexto de la actual crisis económica.
Según las valoraciones más amplias, es el factor principal que amenaza la
102
sostenibilidad de todos ellos, al menos bajo las formas organizativas y con
la extensión material y personal de la protección que los hemos conocido
hasta ahora.
Que, como he puesto de manifiesto en otros textos36, el debate tenga un
sesgo economicista en el marco de restricción del gasto público con el que
se aborda la solución de la crisis, no quita para que las razones de
crecimiento del gasto sanitario deban ser analizadas.
Hasta hace poco tiempo, el lugar común con el que se abordaba (y se solía
concluir) ese debate atribuía la razón principal del crecimiento incontenible
del gasto sanitario en la mayoría de los países, incluido el nuestro, al
envejecimiento de las poblaciones, siendo los mayores de 65 años
responsables de un mayor de consumo de productos sanitarios, junto con la
extensión de la cobertura sanitaria a grupos más amplios de población.
Sin embargo, a lo largo de los últimos años se han cambiado las tornas: en
el momento actual, el envejecimiento de las poblaciones ha pasado a
reconocerse que desempeña ahora un lugar secundario como factor
responsable de crecimiento del gasto sanitario (Cuadro 1. En él, el papel
de los restantes factores distintos al envejecimiento de la población, que
son los más importantes, incluidos entre ellos la parte de que es
responsable la intensidad en la introducción de las nuevas tecnologías
sanitarias, están incluidos en las columnas de “efecto de los ingresos” y
“residual”).
36
Ver Rey del Castillo J. Cómo sostener el Sistema que queramos sostener.En: Rodríguez-Vigil JL,
Caicoya M. La Sanidad Púbica en Asturias. I: La sostenibilidad del Sistema. Oviedo: Real Instituto de
Estudios Asturianos, 2009, p. 89-129.
103
Cuadro 1. Descomposición por factores de crecimiento del gasto
sanitario público 1970-2002 en diferentes países de la OCDE37.
Por su parte, desde Newhouse (1992)38 la práctica totalidad de los estudios
que con metodologías diferentes analizan las razones principales de la
evolución del gasto sanitario, en especial en los países desarrollados,
apuntan como razón principal de su crecimiento en la actualidad a la
intensidad en el uso de las nuevas tecnologías sanitarias sin adecuada
valoración de su eficiencia, ni de su relación coste-efectividad, lo que
convierte el uso de las mismas con esas características en la causa principal
de la crisis financiera de todos los sistemas (cuadro 2).
En el caso del texto del que se ha tomado el cuadro 2, la columna en la que
se incluye el gasto atribuible al aumento de los “beneficios sanitarios” en
cada país en el período analizado (también 1970-2002) es la tercera, cuya
cifra resulta de restar el valor de la columna segunda en cada caso, que
corresponde al crecimiento no atribuible al incremento de los “beneficios
sanitarios”, de la primera, que corresponde al crecimiento real en el gasto
sanitario total de cada país. Respecto a ese crecimiento de los “beneficios
sanitarios”, en el mismo texto se indica que “la literatura de la economía de
la salud relaciona el crecimiento en “beneficios” con los costosos productos
tecnológicos innovadores39…Desde luego, la tecnología no surge
37
Tomado de “Projecting OECD Health and Longterm Care Expenditures: What are the main drivers?”.
OECD Economics Department Working Papers No. 477. Paris, 2006.
38
Newhouse J. Medical care costs: How Much Welfare Loss?. Journal of Economic Perspectives 1992;
vol 6(3): 3-21.
39
En el texto citado el ejemplo expreso que se pone para justificar que el incremento del gasto sanitario se
debe a la forma en que se produce la introducción de las nuevas tecnologías es la adquisición de escáneres
por los servicios sanitarios españoles. Según los datos que se ofrecen el texto, extraídos de un informe
previo de la OCDE, en 1984 España disponía tan sólo de 1,6 escáneres por millón de habitantes, cuando
en aquel año los Estados Unidos disponían de 11 aparatos similares por millón de habitantes. En 2001 se
104
espontáneamente. Por el contrario, se compra, y a un coste considerable.
La voluntad por parte de las economías desarrolladas de pagar mayores
proporciones de sus ingresos por la tecnología médica avanzada, lo mismo
que por las medicaciones del mismo tipo, sugiere que la salud es un “bien
de lujo”, con una elasticidad con respecto al nivel de ingresos mayor que
uno”.
Cuadro 2. Tasa de crecimiento anual del Gasto Público Sanitario en
relación con el crecimiento real del PIB en diez países de la
OECD1970-200240.
Esa relación entre nivel de ingresos en términos de PIB per cápita de cada
país y nivel de gasto sanitario viene siendo puesta de manifiesto desde
años en diversos trabajos de la OCDE, de manera que es posible definir una
recta de regresión que a partir de cierto nivel de ingresos pone en relación
el PIB per cápita de un país con su nivel de gasto sanitario.
En el gráfico 3 se representa esa relación para países de la OCDE en 2002,
una imagen que se reitera a través de los años, y en la que se pone de
manifiesto que los únicos países que se salen de la regla común son los
Estados Unidos, cuyo nivel de gasto capitativo en promedio se desvía de
alcanzó en España la cifra de 12,3 escáneres por millón de habitantes, mientras en los Estados Unidos la
cifra había subido sólo hasta 12,8, casi igual a la existente en España en ese año. A falta de datos más
amplios que pudieran justificar una productividad similar del uso de los mismos aparatos en dos sistemas
sanitarios tan distintos , el alcance de una cifra similar no parece que se deba interpretar como el alcance
de unos estándares de productividad y calidad similares en el uso de dichos aparatos, sino mas bien como
una muestra de la facilidad, e incluso la voluntad, con la que se ha producido la incorporación de las
nuevas tecnologías en el sistema sanitario español siguiendo, entre otros, patrones de emulación más que
de planificación adecuada, secundarios a la descentralización del propio sistema, a los que se ha hecho
referencia en el apartado II.2 anterior.
40
Tomado de Hagist et al. Who´s going broke?. Comparing Healthcare Costs in ten OECD Countries.
NBER Working Paper 11833, December 2005
105
manera notable hacia arriba del que le correspondería conforme a las cifras
de PIB per cápita (a lo que hay que añadir que más de un 15% de su
población carece todavía de cualquier clase de cobertura sanitaria que le
permita el acceso a las tecnologías que, por el contrario, son utilizadas de
manera intensiva, aunque con grandes desigualdades territoriales, por el
resto de la población), y Luxemburgo, que en ausencia de servicios
sanitarios propios, para lo que recurre a los de los países que le rodean,
tiene un gasto en salud muy inferior al que le correspondería según sus
cifras de PIB per cápita.
Gráfico 3. Gasto sanitario per cápita versus PIB en países de la
OCDE 2002.
Ese mayor nivel de gasto sanitario a medida que aumenta el nivel de
riqueza de un país, atribuible, sobre todo en el caso de los países
desarrollados, de manera principal
al uso intensivo de las nuevas
tecnologías sanitarias, no se corresponde, sin embargo, con una mejora
paralela en los resultados obtenidos a medida que aumenta el nivel de
recursos dedicados a la sanidad, sino que tales resultados tienen, por el
contrario, una relación casi inversa con el nivel de desarrollo (y, por tanto,
con el nivel de gasto sanitario) del país en que se emplean.
Esa relación se puede representar mediante una curva que se recoge en el
gráfico 4, de pendiente inicial inclinada (con pocos recursos, en paralelo a
un bajo nivel de renta, y con poco gasto, se obtienen mejoras importantes
en el estado de salud de las poblaciones correspondientes, medido en esta
caso en términos de esperanza de vida al nacer), mientras que a partir de
cierto nivel de riqueza (y, en consecuencia, de recursos empleados en
servicios sanitarios), la curva se hace asintótica con la horizontal, poniendo
106
en evidencia que las mejoras obtenidas en la salud global de la población de
esos países, aunque pueda hacerlo la de grupos concretos, es escasa por
mucho que se aumente el nivel de gasto sanitario.
El gráfico aportado en este caso tiene además el valor añadido de analizar
la forma de esa relación en tres períodos históricos diferentes: en los
primeros años del siglo pasado, donde no cabía deducir relación general
alguna entre nivel de riqueza y esperanza de vida; en los años 30, cuando,
en coincidencia con un desarrollo tecnológico inferior (ya he comentado
cuándo y en coincidencia con qué circunstancias se produjo la “explosión”
tecnológica) ningún país había alcanzado esa parte asintótica o “plana” de
la curva; y, por último, en los años 60 del mismo siglo XX, momento en el
que ya había países que habían alcanzado esa situación, que se ha ido
extendiendo a más países a medida que se iba elevando su nivel de renta (y
con ello de gasto sanitario, conforme a la relación descrita más arriba).
Gráfico 4. Relación entre esperanza de vida al nacer y promedio
nacional de ingresos per cápita en diferentes países en 1900, 1930 y
196041.
A los factores de demanda señalados hay que añadir que, como se indica en
otros textos42, desde el punto de vista de la oferta “prácticamente todos los
participantes en el mercado de bienes y servicios sanitarios tienen un papel
en el desarrollo y la rápida difusión de las tecnologías sanitarias, con
frecuencia de coste elevado: los principales usuarios de las tecnología y, en
consecuencia, los principales clientes de las industrias innovadoras, no son
41
Tomado de Preston, SH. The Changing Relation between Mortality and Economic Development.
Population Studies, Vol. 29, No. 2 (July 1975): 231-248
42
Dybczak K, Przywara B. The role of technology in health care expenditure in the EU. European
Commission. Economic Pers 40, February 2010.
107
los propios pacientes, sino los hospitales y los médicos; los clínicos se ven
con frecuencia envueltos en los procesos de desarrollo y valoración de las
nuevas tecnologías; los gestores de hospitales obtienen su recompensa por
la adopción rápida de las nuevas tecnologías en un ambiente competitivo; y
sobre el público en general ejercen una fuerte influencia las informaciones
que se publican sobre los beneficios de las nuevas tecnologías”. Nada que
no responda a la descripción de las características de estos sectores
industriales que se hizo al principio.
Por otra parte, en un ambiente de competencia entre compañías
aseguradoras y colaboración de las aseguradoras privadas en la cobertura
pública, situaciones a las que se están de una u otra manera dirigiendo los
sistemas sanitarios de diferentes países, aquéllas, a semejanza de lo que
ocurre en los Estados Unidos, encuentran oportunidades para la
diferenciación de su producto específico en cada caso en la inclusión de
nuevas tecnologías concretas en la cobertura que ofrecen. Lo que, por otra
parte, llevan en todo caso a cabo en las condiciones que les proporcionen
una mayor rentabilidad.
Una posición que en ocasiones, como ha ocurrido en España con los
escáneres y la resonancia magnética, o algunos laboratorios, supone asumir
el monopolio o una proporción importante
de la prestación de
determinados servicios en territorios concretos, para ofrecer la cobertura de
los mismos a los propios servicios públicos en unas condiciones de control
más difícil del uso que se hace de las nuevas tecnologías y, por tanto, del
gasto en el que se incurre con ese uso.
IV.- Las medidas dirigidas a paliar los efectos contradictorios de las
tecnologías sanitarias.
En la exposición de este apartado se siguen las líneas generales de
descripción de los efectos “contradictorios” de las tecnologías sanitarias que
ha sido objeto de exposición en el apartado anterior.
1) Los efectos cualitativos más generales de medicalización y tecnificación
de la atención descritos, derivados ante todo de la capacidad de los sectores
productivos correspondientes para orientar en el sentido que les es
económicamente más favorable la innovación tecnológica, no han tenido
hasta ahora contestación posible en la actual situación económica y política
del mundo globalizado. En el contexto de un sistema económico que
reconoce como base principal el desarrollo y el interés de la iniciativa
privada, no se dispone de instrumentos positivos que permitan inducir que
la innovación se oriente en el sentido más adecuado a las necesidades de la
población, con arreglo a los problemas principales que afectan a su salud, y
que a la vez sea más sostenible desde el punto de vista económico.
Incluso si, a la inversa, el problema se plantea en términos de buscar los
instrumentos que serían efectivos para estimular el desarrollo de las
tecnologías más adecuadas para resolver las necesidades de las
poblaciones, las iniciativas, muy limitadas, se han orientado principalmente
en el sentido paliativo de la “beneficiencia” a favor de países o poblaciones
de menor nivel de desarrollo, afectadas por mayores problemas de salud:
108
En esa vía cabe incluir las rebajas de los precios de los medicamentos
específicos a ciertos países afectados de manera especial por determinadas
enfermedades, como es el caso de los tratamientos contra el SIDA en
ciertos países africanos. Esas rebajas, logradas tras largas discusiones y la
presión de diferentes organizaciones internacionales, muchas de ellas no
gubernamentales (ONGs), y como “concesión” por parte de las empresas
productoras, pueden ser puestas en cuestión si amenazan, sea vía el
desarrollo de un comercio paralelo de los productos rebajados o de otra
forma, los beneficios de las empresas productoras.
Pero también se puede incluir la constitución de fondos específicos para el
desarrollo de medicamentos o vacunas contra ciertas enfermedades más
propias de los países menos desarrollados, cuya dotación económica
depende en buena parte de aportaciones (más o menos) filantrópicas de
distintos donantes, más que de aportaciones regulares de países o incluso
de organizaciones internacionales.
Los problemas financieros permanentes del Fondo Global contra el SIDA, la
malaria y la tuberculosis43 son un buen ejemplo de las limitaciones
económicas de esta forma de aproximación, por otra parte inexcusable a
falta de efectividad de otra clase de iniciativas, como las que, con escaso
éxito, y apoyo principal por parte de determinadas ONGs, pero contradichas
por los países en los que radican las empresas productoras, pretenden
poner en cuestión las reglas aplicables al comercio de medicamentos en los
acuerdos de la Organización Internacional de Comercio.
Otra clase de limitaciones de este tipo de iniciativas son las derivadas de las
interferencias que las actuaciones de esta clase producen con la
organización y el funcionamiento de los sistemas sanitarios de los países en
los que se aplican44 .
En todo caso, el problema de iniciativas como las descritas, igual que el que
se da para la orientación de la innovación y la inducción del consumo
indiscriminado de productos sanitarios en los países más desarrollados, es
el mismo que el que se ha puesto de relieve en el abordaje de la actual
crisis económica con los agentes financieros a los que llamamos “los
mercados”: los actores políticos carecen de capacidad de control de los
agentes económicos que actúan en este caso en el terreno sanitario, que
son los que de esta forma dirigen con arreglo a sus intereses el desarrollo
de este sector. Por contra, no disponemos por el momento de instrumentos
adecuados para cambiar esa situación.
Algunos medios que podrían utilizarse para tratar de empezar a introducir
algunos cambios en la relación entre poderes políticos y agentes
económicos productores de las tecnologías sanitarias pasarían por la
utilización del poder del que pese a todo disponen los poderes públicos en
algunos terrenos:
43
Ver, por ejemplo, The Global Fund: a bleak future ahead.. Editorial. The Lamcet, 2010; 376(16): 1274.
Ver en este sentido Ten years of the Global Alliance for Vaccines and Inmunisation. Editorial. BMJ
210; 340:c2004
44
109
Una parte importante de la investigación básica que da pie al desarrollo de
una parte significativa de los productos sanitarios, en especial en el caso de
los medicamentos, se lleva a cabo por los institutos públicos de
investigación de distintos países, en especial los Estados Unidos, y sus
resultados se ceden habitualmente para su utilización en investigación
aplicada por el sector privado sin ninguna contrapartida.
El desarrollo de los ensayos clínicos de distintos productos, en especial los
medicamentos, requieren, conforme a las regulaciones impuestas en todas
partes, del consentimiento individual de los participantes en los mismos,
que, en especial en los países europeos, son, sin embargo, reclutados a
través de las instituciones públicas en que son atendidos, de cuyos comités
de ética requieren también el informe. Ni el criterio de estos últimos, ni el
obtenido de los pacientes de manera individual, permiten expresar el
criterio colectivo respecto al interés general de los ensayos.
De esa forma de participación, que es colectiva aunque se exprese de
manera individual, no se obtiene tampoco compensación alguna para el
conjunto del sistema sanitario en el que se llevan a cabo. Se trata de un
problema que ha venido tendiendo una expresión extrema en el caso de los
ensayos que se llevan a cabo en países en desarrollo para medicamentos
cuyo suministro posterior no se garantiza no ya a los países, sino siquiera a
las personas que participan en los ensayos, lo que ha provocado algunos
cambios en la regulación del desarrollo de los ensayos en esos casos.
Las dificultades mayores para ir introduciendo algunos cambios que
pudieran permitir la recuperación de una mejor posición por parte de los
poderes públicos en la relación con los productores sanitarios privados
estriban en la posición que la mayoría de los gobiernos de los países más
industrializados, en los que radican las empresas productoras de tecnologías
sanitarias, adoptan a favor de estas últimas, las propias en cada caso, en
detrimento de la defensa de los intereses de sus sistemas sanitarios. Una
posición que, por otra parte, se justifica como contribución a la
competitividad de las empresas “propias” en un marco globalizado y en el
que las industrias relacionadas con las tecnologías sanitarias ocupan la
posición de desarrollo preferente que ya se ha comentado.
Desde esa perspectiva general de previsible inamovilidad de los mercados
de tecnologías sanitarias en un horizonte visible, las medidas dirigidas a
contrarrestar otros efectos contradictorios del desarrollo de aquéllas, a las
que se hace referencia a continuación, adquieren un carácter tan sólo
paliativo de esas situaciones, sin pretender poner en cuestión las
características ni las posiciones dominantes de las empresas en estos
mercados. Esa perspectiva permite también comprender mejor las
limitaciones con las que se han adoptado muchas de esas medidas.
2)Por su propia naturaleza contradictoria con el valor positivo que se quiere
otorgar al desarrollo de las tecnologías sanitarias, y porque el problema de
la evidencia de posibles efectos nocivos de algunos productos sanitarios
surgió muy pronto, sin necesidad de que se produjera un desarrollo
tecnológico y de productos muy amplio, la puesta en marcha de
mecanismos que permitieran ofrecer garantías de seguridad en el uso de los
110
productos sanitarios tuvo carácter preferente y se desarrolló
ningún otro instrumento de evaluación de aquéllos.
antes que
2.a) Los movimientos en el sentido indicado dieron lugar a la puesta
en marcha de dos mecanismos distintos, pero interrelacionados:
El primer mecanismo fue la creación de Agencias de Evaluación de
Medicamentos, de los que la FDA norteamericana fue el primero y es el más
característico, a cuya creación siguió la de agencias estatales en la mayoría
de los países desarrollados.
Como sus propias siglas inglesas indican “Food and Drug Administration”),
la agencia americana citada, nacida en 1906 bajo otra denominación, y que
pasó a adoptar el nombre actual en 1936 en el contexto de la Public Health
Service Act aprobada aquel año, no dedica sólo sus actividades a la
vigilancia de la seguridad de los medicamentos de distinto tipo, sino
también la de los alimentos.
Con el tiempo se ha añadido también la evaluación de la seguridad de otros
tipos de productos, de manera que en el momento actual dispone de 5
grandes centros, cuyos ámbitos de actuación se deducen de su
denominación (que aquí se presenta en castellano, asociada a sus siglas
inglesas). Son los siguientes: Centro de Evaluación Biológica e Investigación
(CBER); Centro de Dispositivos y Salud Radiológica (CDRH); Centro de
Investigación y Evaluación de Medicamentos (CDER); Centro de Seguridad
de Alimentos y Nutrición Aplicada (CFSAN); y Centro de Medicina
Veterinaria (CVM).
La separación en centros distintos de la evaluación de cada clase de
productos y tecnologías obedece a las diferencias en las características de
cada uno de ellos: de los medicamentos se resalta que se trata de
productos de vida media corta pero larga presencia de la marca en el
mercado, cuyos problemas derivados de su uso no están habitualmente
provocados por defectos en el proceso de fabricación; es una situación
contraria a la de otros dispositivos sanitarios, cuya seguridad, menos
susceptible de valorarse antes de su aplicación en la clínica si no es por
comparación con otros productos existentes similares, viene determinada
principalmente por el correcto desarrollo de su proceso concreto de
fabricación45.
Tales diferencias en los productos a evaluar desde los puntos de vista
restringidos de su seguridad y eficacia antes de permitir su comercialización
y aplicación es probablemente lo que ha llevado a que en otros países,
principalmente los del ámbito europeo, no se haya seguido el modelo de un
organismo único para la evaluación de los términos indicados de toda clase
de productos. Y a que en la mayoría de los países el interés de la
constitución de esta clase de organismos, vinculados en su origen en todas
partes a los poderes públicos, aunque sea con diferencias en su definición y
personalidad jurídica, exponente en todo caso de la “autoridad sanitaria”
45
Una explicación más amplia de estas cuestiones se puede ver en Feigal DW, et al. Ensuring Safe and
Effective Medical Devices. NEJM 2003; 348(3): 191-192.
111
que se ejerce con su función de autorización de la comercialización de los
productos, se haya centrado sobre todo en la evaluación de los
medicamentos.
Por el contario, para el caso de otras clases de productos y aparatos
tecnológicos, en muchos países, como ocurre en España, el proceso de
autorización se sitúa al margen de los organismos sanitarios, y tiene sólo el
carácter de autorización y registro administrativo para su producción
industrial.
En la mayoría de los países se ha producido también el mismo proceso de
centrado de la atención en los medicamentos en el desarrollo del segundo
instrumento desarrollado al servicio del control de la seguridad de los
productos. Se trata en este caso de la regulación progresiva por parte de
todos los países de los ensayos clínicos con medicamentos. Una regulación
que habitualmente exige la realización de pruebas previas en modelos
animales, el posterior traslado a la experimentación de la aplicación de los
nuevos productos a grupos seleccionados de sujetos humanos, y la
vigilancia posterior del uso de los efectos en la población general sometida a
los tratamientos una vez que se ha autorizado la comercialización de los
productos para uso humano.
El denominador más común de estas regulaciones es que, además de
observar la ausencia de efectos secundarios nocivos, en los ensayos, cuyo
análisis se realiza por la agencias de evaluación existentes, sólo se requiere
habitualmente comprobar la eficacia del producto en relación con un
placebo, sin que para la autorización de un producto nuevo por la mayoría
de los países se exija comparar su eficacia con la de alguno ya existente de
objetivo terapéutico similar.
La comparación de la eficiencia de cada producto que se somete al proceso
de autorización con la de otros productos ya existentes como requisito para
obtener el registro y la autorización de su comercialización no es tampoco,
mucho menos aún, una exigencia general en esta clase de regulaciones, y
ni siquiera se puede citar el ejemplo de un solo país que haya previsto
alguna cláusula de esta naturaleza es sus normas de autorización de los
medicamentos. El resultado es que, como consecuencia de cualquier clase
de límites a la iniciativa privada para desarrollar los productos que mejor
respondan a sus intereses, se lanzan continuamente a los diferentes
mercados toda clase de productos cuya utilización posterior depende ante
todo, como he indicado al principio, de la demostrada capacidad de
influencia de los productores sobre todos los agentes que actúan en el
circuito que lleva a su consumo final.
2.b)De la observación de la situación y evolución de las actuaciones
dirigidas a la evaluación de la seguridad y eficacia de las tecnologías
sanitarias que se han reseñado en el apartado anterior, pese a las
limitaciones que se han reseñado, se pueden, sin embargo, derivar algunas
consideraciones de interés para otra clase de actuaciones, dirigidas a
someter a algún control la evolución de los costes derivados de la utilización
de las tecnologías sanitarias, aspecto al que se dedica un apartado
posterior.
112
La primera consideración se refiere a que se puede observar una cierta
tendencia a la configuración de registros para la autorización y agencias
evaluadoras supranacionales, en especial en espacios económicos que
actúan como un mercado único de cierta clase de productos, y también al
reconocimiento mutuo de las actuaciones de otras agencias de países
distintos si pertenecen al mismo espacio común..
El ejemplo más evidente de esta tendencia es la creación en 1995 de la
Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos, junto con la aprobación
de ciertos procedimientos de reconocimiento mutuo en el sentido indicado
en el ámbito del mismo espacio europeo común. El sometimiento de la
autorización de determinados medicamentos a la Agencia Europea se limita
por ahora de manera obligada a los productos biotecnológicos, pero con los
procedimientos complementarios de reconocimiento mutuo mencionados se
ha abierto la puerta a la necesidad de repetir procesos semejantes en cada
país en que se pretenda comercializar un producto.
Una segunda tendencia observable es a fomentar la constitución de los
organismos evaluadores como “agencias” u organizaciones autónomas
independientes del poder político en cada caso, fomentando a la vez su
exclusión de
los
presupuestos
públicos
correspondientes
y el
establecimiento de mecanismos de autofinanciación basados en la actividad
que desarrollen, y el pago de sus actuaciones por “los clientes” que acuden
a obtener la evaluación y el registro de sus productos. Aunque en este caso
se trata de un mecanismo desarrollado en diferente grado en países
distintos, la Agencia Europea fue la primera en marcar el rumbo a seguir en
esa dirección. (Lo que se complementa con la frecuencia y la facilidad del
intercambio de profesionales entre la Agencia y la industria del sector).
Un efecto innegable de esas dos tendencias combinadas es el de facilitar la
elección de agencia evaluadora por los productores de las tecnologías, sobre
todo los medicamentos, sometidos a los procesos correspondientes de
evaluación y autorización.
En las decisiones de elección se puede esperar que una de las razones que
guíen aquélla sea la rapidez en la respuesta a la evaluación solicitada, que
es muy diferente de unas a otras de las agencias existentes. Pero no se
puede excluir que en los motivos de la elección se incluya también la
valoración de la actividad de las propias agencias en términos de facilidad o
frecuencia de emisión de valoraciones favorables. Ambos criterios pueden
servir de vías para poner en cuestión el rigor de las evaluaciones que se
realicen en esas condiciones, determinantes de la viabilidad económica de
cada agencia, atendiendo de esa forma de manera prioritaria los intereses
de las empresas productoras de los medicamentos sometidos a evaluación.
Que esos intereses se centran ante todo en poner cada producto en el
mercado no es discutible: por la industria farmacéutica se pone
repetidamente de manifiesto el coste que supone el retraso en la
autorización y lanzamiento comercial de un producto: en un trabajo
113
reciente46 se estima que cada seis meses de retraso en el lanzamiento de
un producto puede suponer una pérdida, valorada en coste de capital (Net
Present Value, NPV) de 100 millones de dólares, o una reducción de 0,5
puntos en beneficios sobre capital invertido (tasa interna de retorno,
“internal rate of return”,IRR).
Ese interés prioritario por parte de las industrias productoras se pone
también de manifiesto en las repetidas sugerencias que realizan en todas
partes para acelerar la actuación de los Comités de Ética de Investigación
Clínica, que son las entidades creadas en los centros sanitarios de todos los
países para aprobar y hacer el seguimiento más directo de los ensayos
clínicos. Esta presión ha hecho cambiar el objetivo principal de esos
Comités, que comenzó siendo la defensa de los derechos de los
participantes en los ensayos, para reconvertirlo en la gestión rápida de
éstos, que condiciona también la selección de los centros en los que
desarrollar los ensayos47.
Por su parte, las empresas farmacéuticas desarrollan estrategias dirigidas
de manera expresa a incentivar el funcionamiento rápido de los comités en
la valoración de los ensayos. Hay algunas publicaciones48 especializadas en
prestar asesoramiento sobre las formas de lograr esos resultados, los
procedimientos e incentivos para lograr una adecuada selección de
participantes en los ensayos, y cualquier otro detalle en el desarrollo de
éstos que pueda contribuir a su más rápida realización y presentación de
sus resultados para acelerar los registros de medicamentos.
El conjunto de situaciones y tendencias descritas constituyen una buena
expresión de que la posición dominante de las industrias productoras de
tecnologías sanitarias sobre los poderes públicos que deberían controlar y
regular su desarrollo busca también formas de expresarse
en los
mecanismos puestos en marcha para realizar su evaluación, aún en los
aspectos más básicos de la misma, los relativos a la seguridad y eficacia de
los productos.
Entre los peligros que encierra esa situación se encuentra que disminuya el
rigor de las evaluaciones realizadas, con efectos de extensión de situaciones
como las que se han descrito más arriba, en las que se han detectado
efectos nocivos de algunos medicamentos después de su comercialización,
que han obligado a su retirada, un proceso siempre complejo y difícil de
llevara a cabo, o a cambios en sus patrones de uso y distribución, y a
procesos compensadores de los daños causados, en muchos casos difíciles o
imposibles de resarcir.
Esas situaciones tienen además repercusiones importantes no sólo sobre la
imagen pública de las empresas, sino en ocasiones incluso sobre su
situación financiera, por las indemnizaciones que se ven obligadas a pagar
46
David E, Tramontin T y Zemmel R. (2009)., Pharmaceutical R&D: the road to positive returns. Nature
Reviews/ Drug Discovery, 8 (August): 609-610.
47
Ver, por ejemplo, Instituto Roche. (2009). Controles éticos en la actividad biomédica. Madrid,
Instituto Roche, octubre 2009. Accesible en www.institutoroche.es .
48
Ver, por ejemplo, Cutting Edge Information, cuyos informes, todos ellos de precio elevado, son
accesibles en www.cuttingedgeinfo.com ;
114
por los daños causados, que pueden llevar a la desaparición de alguna de
ellas, o su absorción por otras, lo que ha ocurrido ya en alguna ocasión.
3)Los efectos de la difusión de las tecnologías sanitarias sobre el
aumento del gasto de los servicios que las aplican, de cuyo crecimiento son
el determinante principal en el momento actual, han provocado por parte de
aquéllos dos clases de respuestas generales que desde un punto de vista
cualitativo son similares a las que se han descrito en el caso anterior: de
un lado se ha producido una respuesta institucional, consistente en la
creación de órganos de distinta naturaleza constituídos para llevar a cabo la
evaluación de la eficiencia del gasto en el que se incurre con la adopción de
las nuevas tecnologías; de otro, se ha ido creando una metodología para
llevar a cabo las evaluaciones mencionadas.
3.a) Desde el punto de vista de la creación de entidades dedicadas a
la evaluación de la eficiencia de la innovación tecnológica, la de la primera
de esa clase de entidades tuvo también lugar en los Estados Unidos, donde
a mediados de los años 70 del siglo anterior se creó la OTA (Office of
Technology Assessment), que tras su primer informe, publicado en 1976,
acuñó en 1982 la definición de tecnologías sanitarias con la que se ha
abierto esta exposición.
La Oficina, constituida de manera independiente a la FDA, orientó su
actividad principal de manera original respecto a ésta al análisis del costeefectividad de una y otra clase de tecnologías sanitarias, incluidos los
medicamentos, sin dejar por eso de lado los aspectos de la seguridad y la
eficacia de los mismos. Además de ese nuevo enfoque económico de la
evaluación, otro aspecto diferencial con la actividad de la FDA es que sus
trabajos, lo mismo que los de las entidades creadas después en otros
países, no se centraron en productos que estuviesen pendientes de recibir
la autorización correspondiente para su comercialización, sino, por el
contrario, en el de productos ya lanzados al mercado y en uso por los
servicios sanitarios, centrando su interés en unos u otros según su coste
individual o colectivo, y
elaborando también propuestas dirigidas a
considerar qué sectores o áreas de la actividad sanitaria se podrían
beneficiar más de esa clase de evaluación.
La primera extensión de esta clase de iniciativas, con cierta demora en el
tiempo, se produjo con la creación en Suecia a finales de los años 80
siguientes del denominado Swedish Council on Techniology Assessment in
Health Care (SBU según las siglas en su idioma). Según el texto del que se
ha tomado esta descripción49 , a partir de finales de los años 80, y durante
las dos décadas siguientes, la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (HTA
según sus siglas inglesas) “se difundió a casi todos los países europeos, y
después a algunos de los países más ricos de Europa Central, América
49
Banta D, Jonsonn E. History of HTA: Introduction. International Journal of Technology Assessment in
Health Care, 2009; 25: Supplement 1: 1-6. El suplemento complete contiene una descripción del origen y
la situación de la evaluación de las tecnologías sanitarias en hasta 34 países, regiones y zonas del mundo
diferentes, además de la explicación de otros desarrollos llevados a cabo en este campo, como la creación
de revistas, bases de datos y otras actividades que han ido sirviendo de soporte a la homogeneización y
mejora de los métodos que dan pie a esta clase de evaluaciones, a cuyas características se hace referencia
a continuación.
115
Latina y Asia”, un patrón coincidente con las áreas geográficas donde el
gasto sanitario es más elevado.
La línea seguida por la OTA norteamericana en su actividad y en su propia
constitución como organismo asesor marcó también los desarrollos
posteriores de los organismos similares creados en otros países. Aún
manteniendo el carácter público peculiar y propio de los países de tradición
anglosajona, el denominador común de esta clase de entidades en todos
los países es que como tales organismos asesores no suelen tener relación
directa con los servicios sanitarios de cada país, de manera que sus
informes se utilizan de manera discrecional por aquéllos, según el grado de
vinculación con las propuestas que quieren hacer efectivas las autoridades
sanitarias responsables de los servicios50. En relación con ello, son también
variables de unos u otros países los grados de libertad en la elección de las
materias a examinar por parte de estas entidades.
En el caso de la OTA americana, se trataba de una entidad creada
formalmente al servicio del Congreso norteamericano, no al del público en
general ni al de la rama ejecutiva del Gobierno. El propio Congreso creó a
principios de los años 80 otro órgano, el Centro Nacional para la Tecnología
Sanitaria (National Center for Health Care Technology, NCHCT), que sólo
existió durante dos años, desde 1980 a 1982, durante los cuales utilizó los
informes y propuestas elaborados por la OTA para asesorar al programa
Medicare, que cubre la atención sanitaria de los jubilados de aquel país, en
la selección de los productos, servicios y tecnologías a incluir en la
cobertura ofrecida por el programa. Por razones que se indican más
adelante, la OTA fue suprimida en 1995, siendo sustituída en su papel
puramente asesor por el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia
Nacional de Ciencias de aquel país.
La azorosa vida institucional de la evaluación de las tecnologías sanitarias
en los Estados Unidos, que fueron su lugar de origen, y donde en la
actualidad carece de una representación institucionalizada permanente,
supone un buen indicio de los problemas que esta clase de entidades han
tenido y siguen teniendo en muchos países.
El apoyo político a su desarrollo institucional ha sido y es variable en
muchos de ellos51, incluso en las condiciones de necesidad de esta clase de
evaluaciones que supone el gasto sanitario creciente que pone en cuestión
la sostenibilidad de muchos sistemas sanitarios, que, como he argumentado
previamente, se debe en buena parte en el momento actual
a la
introducción y el uso de las diferentes tecnologías sanitarias.
En todo caso, en cuanto a las formas de actuación de este tipo de
“agencias” se ha movido entre dos modelos polares: en la mayoría de los
países las entidades correspondientes se han limitado a elaborar con mayor
50
Sobre la caracterización de este problema como una cuestión general que se puede observar en todos
los países donde se han puesto en marcha de una u otra forma instrumentos institucionales para llevar a
cabo la evaluación de las tecnologías sanitarias se puede ver McDaid D. Breaking down the barriers:
linking knowledge production and decision-making. EuroObserver 2003; 5(4): 6-7.
51
Ver Mestre-Ferrándiz J. Use of health technology assessment in slected countries. What are the key
issues and trends going forward?. Revista de Economía de la Salud 6(4): 206-211.
116
o menor grado de precisión análisis comparados de la efectividad y la
eficiencia de determinados productos con los de otros existentes en cada
mercado, aplicando los métodos de evaluación a los que se hace referencia
más abajo.
Sólo hay un caso en el que esa labor se ha complementado con otra que
parecería imprescindible si se tiene en cuenta que la mayoría de los análisis
se refieren a productos que ya están autorizados y que, por tanto, en la
mayoría de los casos ya están siendo utilizados. Esa excepción, es el NICE
(National Institute of Clinical Excellence) inglés, que empezó a funcionar
como “quango” (organismo autónomo no gubernamental, uno más de los
creados por el Gobierno laborista de Tony Blair, cuya continuidad ha sido
puesta en cuestión por el nuevo gobierno conservador) en 1999.
Además de realizar estudios del tipo indicado, que son utilizados por el NHS
para incluir o no en su panel de prestaciones determinados productos, el
NICE ha venido centrando una parte complementaria de su labor en la
elaboración de protocolos o guías clínicas para el uso de determinados
productos, medicamentos u otras tecnologías, en el propio Servicio Nacional
de Salud inglés, o para el abordaje preferente con unos u otros medios de
determinadas patologías según las condiciones clínicas de los casos.
Tales guías son de aplicación obligada en el ámbito del NHS en unos plazos
determinados una vez han sido aprobadas52. Que sus propuestas hayan sido
contestadas en ocasiones desde algunos medios profesionales no quita para
considerar la utilidad de esa actuación en términos de un uso más costeefectivo de las tecnologías correspondientes y de la elección de la forma de
tratamiento más adecuada para cada grupo de casos.
Probablemente no es casual que en el país en el que se ha puesto de
manifiesto un mayor interés en la puesta en marcha de instrumentos de
evaluación tecnológica que permitan contribuir al mejor uso de las
tecnologías desde el punto de vista de su coste-efectividad coincida también
en ser uno de los primeros en tomar la iniciativa de poner en marcha
sistemas de compra de productos por su servicio sanitario orientados a
mejorar el control del gasto en este campo.
Una de las vías para ello es hacer asumir a las empresas productoras el
coste de la compra de los productos, o al menos una parte de él, si en un
plazo determinado no justifican el valor añadido en términos de mejoras de
los resultados, en salud y costes, obtenidos con determinados productos
con respecto a los que ya existían cuando se introdujo el nuevo producto en
el mercado. Se trata de los llamados “contratos de riesgo compartido”53.
52
Sobre los procedimientos de actuación del NICE para la elaboración de esa guías, que mediante
procedimientos de consulta pública garantizan la participación en su elaboración incluso de los grupos de
ciudadanos interesados se puede ver en Bravo Y. La evaluación de tecnologías sanitarias en el Reino
Unido: situando al NICE en su contexto. Revista de Economía de la Salud 5(5): 266-271.
53
Sobre este tipo de contratos se puede ver Puig-Junoy J., Meneu R. Aplicación de los contratos de riesgo
compartido a la financiación de nuevos medicamentos.Gestión Clínica y sanitaria, 2005; 7(3): 88-94. Una
explicación de la aplicación concreta de este tipo de contratos por el NHS se puede ver en Jack A. No
Cure, No Cost . BMJ 2007; 335 (July 21th) : 122-123. Se trata de un sistema de contrato no exento de
problemas en su aplicación, de cuyo posible valor de cara a contribuir a controlar el gasto derivado de la
117
Otra vía que puede contribuir a controlar el gasto en este campo es la de
sistemas de compras centralizados por parte de los sistemas sanitarios
correspondientes, mediante el que oponer al poder monopólico que ejercen
las empresas en este campo el “poder de compra” de las economías de
escala que pueden facilitar los sistemas de compra integrados, aún en
países de gestión sanitaria federal o descentralizada.
Sin embargo, cuando se dan esas últimas circunstancias es muy frecuente
que se diversifiquen y multipliquen no sólo los sistemas de compras, sino
incluso la creación de agencias u otras entidades de evaluación de las
tecnologías sanitarias54. Cuando eso ocurre como expresión de la prioridad
de la utilización política de las compras como manifestación del poder
económico que se ejerce en un territorio determinado, por encima de la
mayor eficiencia en el gasto sanitario que se puede obtener de sistemas
integrados de evaluación y de compras, los resultados previsibles son la
ruptura de las ventajas derivadas de las economías de escala posibles y el
aumento del gasto.
Un último aspecto a considerar en la constitución de entidades de una un
otra naturaleza
en diferentes países dedicadas a la evaluación de
tecnologías es la influencia que pretenden ejercer sobre las mismas también
en este caso las empresas de los sectores industriales cuyos productos son
los que se someten a la evaluación de aquéllas. Como en el caso de las
entidades dedicadas a la valoración de la seguridad y eficacia de los
productos de manera previa a su autorización, esta clase de empresas
aspira a ejercer su influencia sobre las entidades dedicadas a la evaluación
de las tecnologías por vías directas e indirectas.
De las primeras pueden servir de ejemplo las peticiones de la OMS al NICE
inglés en 2003 para que aclarase sus relaciones de soporte financiero con la
industria ante determinadas recomendaciones que había elaborado que
favorecían los intereses de determinadas empresas55.
De las segundas, el soporte financiero y, en consecuencia, la orientación y
el control efectivo que otras empresas ejercen sobre las bases de datos de
Medicina Basada en la Evidencia (que realizan búsquedas bibliográficas
exhaustivas y revisiones sistemáticas
de cuanto se publica sobre
determinadas materias, lo que facilita la elaboración de estudios agregados
y conclusiones que orientan las pautas a seguir en el abordaje de diferentes
enfermedades y situaciones y la utilización en ellas de las tecnologías
médicas), que sirven de soporte al trabajo de las agencias de evaluación. La
incorporación de productos cuya eficacia se puede poner en cuestión puede ser una buena referencia la
rapidez con la que se difunden esos problemas ante el público (ver, por ejemplo, Puig-Junoy J. Falta de
resultados en la evaluación del riesgo compartido en esclerosis múltiple. Diario Médico, 26 de enero de
2010, p. 21, col. 1-5)., que no debería eximir de intentar resolver esos problemas y avanzar en una
aplicación razonable del procedimieto
54
Ver Bravo Y. Regional Health Technology Assessment Agencies in Spain: How many are too many?.
Revista de Economía de la Salud 6(5): 272-277.
55
Ver Kmietowicz Z. NICE is told to break links with drug industry. BMJ 2003; 327:637. Ó también Mc
Lellan F. WHO review committee makes NICE recommendatios. The Lancet 2003; 362:966.
118
más conocida de esas bases de datos es la llamada “Colaboración
Cochrane”, que tampoco se ha librado de esa influencia56 .
3.b)En cuanto a la metodología de trabajo de la evaluación económica de
las tecnologías sanitarias, se trata de una disciplina que, desarrollada a
partir de los ámbitos de la Economía de la salud, se ha ido desarrollando a
lo largo del tiempo, sin que pueda considerarse una materia cerrada que
permita utilizar un mismo modelo de estudios comparables a cualquier
situación.
El objetivo global se puede definir en términos de comparación de los
resultados de las intervenciones a evaluar sobre el estado de salud de los
individuos afectados con el impacto de la intervención sobre el consuno de
recursos económicos correspondiente a esas mismas intervenciones
sometidas a evaluación. Pero eso puede dar lugar a estudios de tipos muy
diferentes (de minimización de costes; de coste-efectividad; de costeutilidad; o de coste-beneficio), cuyas diferencias exceden con mucho las
posibilidades de explicación en un texto como éste.
De cualquier forma, los análisis que se pueden llevar a cabo dependen en
buena parte de la información sanitaria y económica disponible en cada
caso, lo que, como se puede fácilmente comprender, varía notablemente de
unos a otros países, e incluso dentro de cada país de unos u otros
procedimientos o productos a evaluar. Como consecuencia, es difícil llegar
siquiera a alcanzar una cierta estandarización de los procedimientos de
evaluación a desarrollar incluso dentro de cada país.
De la dificultad de esta tarea puede dar idea que una primera propuesta
muy general de estandarización de condiciones y procedimientos a seguir
en España para la evaluación económica de tecnologías sanitarias, resultado
de un grupo de trabajo con participación pública y privada, incluyendo la de
diferentes empresas de los sectores implicados promovido por el Ministerio
de Sanidad y hecha pública en fecha muy reciente57.
Otros países de menor desarrollo económico recurren a la experiencia
países más desarrollados para ir creando sus sistemas y procedimientos
evaluación58, lo que conlleva las dificultades añadidas derivadas de
diferente disponibilidad por parte de unos y otros de sistemas y niveles
información, tanto económica como sanitaria.
de
de
la
de
A la dificultad de desarrollar esta clase de sistemas de evaluación
contribuye también la dificultad de comprensión de los resultados de las
evaluaciones realizadas, y de las consecuencias que se pueden derivar de
las mismas, no sólo por la población en general, sino incluso por buena
parte de los responsables políticos y los gestores de los servicios sanitarios.
56
Ver Moynihan R. Cochrane launches global consultation on drug company sponsorship. BMJ 2003;
327: 1068.
57
Ver López-Bastida et al. Spanish recommendations on economic evaluation of health technologies.Eur.
J. Health Econ. 2010; 11: 513.520
58
Ver Ooortwijn W, Mathijssen J, Banta D. The role of health technology assessment on pharmaceutical
reimbursement in selected middle-income countries. Health Policy 2010; 95: 174-184.
119
En la línea de encontrar instrumentos que puedan facilitar una visión dotada
de una cierta objetividad de los resultados obtenidos en las evaluaciones,
quizás el instrumento más relevante fue el diseño del concepto de “años de
vida ajustados por calidad” (QALYs), que ha evolucionado y sufrido distintas
modificaciones metodológicas
que han dado lugar a otros conceptos
posteriores equivalentes, y su comparación con el coste del logro de cada
año de vida añadido con cada una de las tecnologías sometidas a
evaluación.
El cálculo requiere de una amplia información disponible, que sólo lo está en
algunos países. En uno de ellos, también el Reino Unido en este caso, se
estableció como criterio estándar la aceptación por el NHS de aquellas
nuevas tecnologías cuyo coste por año de vida añadido no superase las
30.000 Libras. En otros países, como principalmente los Estados Unidos, o
Francia, como se indica a continuación, hay un rechazo explícito (incluso
legal) a utilizar criterios expresos como los citados, y hasta a establecer la
comparación entre tecnologías distintas en esos términos.
Otro tipo de problemas metodológicas que afectan a la evaluación de
tecnologías sanitarias es la dificultad que supone que lo que se compara
habitualmente es la relación coste-beneficio o coste-efectividad de unas
tecnologías con otras en el uso individual de cada una de ellas, lo que
puede incluso variar de unos a otros grupos de personas según diferentes
características o situaciones, pero que de esas comparaciones no se deriva
necesariamente una conclusión en cuanto al uso y la distribución colectiva
de los recursos más adecuada a realizar por los servicios de salud59.
A su vez, si lo que se evalúa es qué combinación de técnicas puede resultar
más coste-efectiva o beneficiosa, y como consecuencia de la misma se
excluye de manera general el uso de ciertas tecnologías por la aplicación de
criterios fijos como los que se han mencionado, ello puede dar lugar a las
demandas de grupos de pacientes que se podría ver beneficiados también
en términos coste-efectivos del uso de algunas de ellas.
3.c)Una panorámica real del desarrollo de la evaluación de las tecnologías
sanitarias en diferentes países tiene que considerar que las dificultades para
su desarrollo no derivan sólo ni ante todo de los problemas estructurales y
organizativos que se han apuntado, ni tampoco de las debilidades teóricas y
metodológicas propias de una disciplina y actividad de desarrollo reciente.
Por el contrario, se trata de subrayar aquí que una parte importante de esas
dificultades deriva de los valores que subyacen a una y otra clase de
servicios sanitarios, desarrollados de manera distinta en diferentes países.
La mejor expresión de esta afirmación son los Estados Unidos, una país
que, como se repite con frecuencia, se caracteriza por disponer de
cobertura pública sanitaria tan sólo para determinados grupos de población
(Medicare para los jubilados; Medicaid para la población de bajos ingresos;
una organización específica para los veteranos del ejército), que sigue
dejando sin cobertura alguna a más del 15% de su población, y que cubre
al resto mediante el recurso al aseguramiento privado (de mas de 4.000
59
Ver Weinstein MC, Skinner JA. Comparative Effectiveness ond Health Care Spending- Implications
for Reform. New Engl. J. Med. 2010; 362 (5): 460-465.
120
compañías aseguradoras existentes en aquel país) en la mayoría de los
casos concertado por las empresas para sus trabajadores, y que cambia
con el cambio de puesto de trabajo.
Esa situación, que no es puesta en cuestión por una parte importante de la
población de ese país, que concibe el derecho a la protección sanitaria como
accesible para aquel que puede pagarla, es la que ha sido puesta en
cuestión por la reforma que el presidente Obama consiguió que se aprobara
finalmente en marzo de este año. Mediante ella se pretende extender,
aunque con una demora de cuatro años, hasta el 2014, la cobertura
sanitaria a 30 de los más de 45 millones de norteamericanos.
Una de las razones para emprenderla, una tarea que ha tenido un elevado
coste político para el presidente, como han puesto de relieve las elecciones
parciales al Congreso y a los Gobiernos de los Estados realizadas hace
pocos días, era la de los costes crecientes sin control del sistema
americano, que se han comentado antes, que se asienta principalmente,
como se ha descrito antes y numerosos estudios han subrayado durante el
debate, en el consumo intensivo, poco eficaz y menos eficiente, que se hace
de las tecnologías sanitarias más novedosas por grupos limitados pero
significativos (los más ricos) de la población.
En relación con esa razón de crecimiento del gasto sanitario en aquel país,
una de las medidas que se trataron de introducir para controlarlo fue la de
someter a su vez a control la introducción de las nuevas tecnologías en el
mercado americano mediante la evaluación económica previa a su
incorporación a éste de las nuevas tecnologías.
Por el contrario, la aprobación limitada de la reforma que se ha logrado ha
precisado la aprobación de una cláusula concreta (The Patient Protection
and Affordable Care Act PL 111-148. 3-23-2010) que prohíbe de manera
expresa al Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente
(Patient-Centered Outcomes Research Institute, PCORI), creado en la
misma Ley, “desarrollar o emplear estudios en dólares de QALYs (o
medidas similares que introduzcan descuentos en el valor de la vida en
función de discapacidades individuales) que puedan utilizarse como umbral
para establecer qué tipo de atención sanitaria es coste-efectivo o
recomendado. El Secretario (de Sanidad) no utilizará ningún estudio de
QALYs (o medidas similares) como umbral para determinar la cobertura,
reembolso, o programas de incentivos desarrollados bajo el título XVIII”.
El argumento con el que se introdujo esa cláusula fue el de evitar “comités
de muerte” que pudieran recomendar la restricción de algunas prestaciones
a pacientes ancianos, que pusieran de alguna manera recomendar la
limitación del uso de determinadas tecnologías en pacientes en que su uso
no resultase coste-efectivo60.
La idea de restringir el uso individual de cualquier recurso con carácter
general en función de criterios colectivos,
distintos a la capacidad
60
Ver Neumann PJ, Weinstein MC. Legislating against Use of Cost-Effectiveness Information. NEJM
2010; 363 (16): 1495-1497.
121
económica de cada cual, no pudo ser superada en éste (como en otros)
caso. A ello contribuyó también el enraizamiento que parece existir en el
pueblo americano de una posición contraria a la ampliación de la actuación
del gobierno (en especial del Gobierno federal) en terrenos que se
consideran propios de la libertad (económica) individual. Una posición que
se ha encargado de promover hasta los extremos más incomprensibles
desde la orilla europea el Partido Republicano.
Lo que esas posiciones netamente sesgadas a favor de los más ricos (y de
las empresas productoras), y de la consideración de la atención y las
tecnologías sanitarias como un bien de consumo “de lujo”, no evitaron fue
la constitución de un Comité independiente (Independent Payment Advisory
Board) para asesorar y recomendar el uso más coste efectivo de las nuevas
tecnologías en el ámbito público de Medicare61 , cuyos criterios, en
consecuencia, resultarán tan sólo de aplicación a los grupos de población
jubilada de recursos económicos más limitados.
Evitar una excesiva extensión de este texto me obliga a no hacer una
descripción más amplia de cómo las normas francesas en materia de
Seguridad Social de 1945 han dificultado en Francia hasta hace muy poco
tiempo, con un sentido contrario al norteamericano (aquí se trata de no
limitar por razones económicas, y con el sentido igualitario que supone el
sistema de Seguridad Social, cualquier prestación que pueda ser eficaz para
cualquier paciente individual) , desarrollar allí evaluaciones económicas de
cualquier clase de tecnologías en paralelo a las de la eficacia de los
productos que pudieran suponer un impedimento al reembolso de la
prestación por razones de precio de los productos o servicios.
Esa situación ha cambiado de manera reciente, con la creación por la Alta
Autoridad Sanitaria (HAS) de aquel país, que regula las prestaciones
sanitarias en el ámbito de la Seguridad Social citado, de una Comisión para
la Evaluación Económica y de Salud Pública (CEESP). Ésta, compuesta por
26 miembros de diferentes áreas de conocimiento y dos representantes de
asociaciones de pacientes, ha comenzado a ejercer sus funciones con la
evaluación y recomendación de uso de productos concretos (estatinas en
casos diversos de hipercolesterolemia)62.
3.4) La descripción de la situación de la evaluación de las tecnologías en
España, que ha sido realizada en algunas de las publicaciones citadas
previamente por diversos autores63 puede resumirse atendiendo a tres
aspectos que han sido tocados a lo largo de los apartados anteriores.
En primer lugar, la existencia en la actualidad, en el contexto de un Estado
descentralizado como es el español, de 8 agencias de evaluación de
tecnologías o entidades con funciones similares, que corresponden a una
61
Ver Stoltzfus T. The Indpendent Advisory Board. NEJM 2010;
Ver de Pouvourville G. A French appproach to cost-effectiveness analysis?. Eur. J. Health Econ. 2010;
11: 521-523.
63
Ver Sampietro-Colom L. et al. History of health technology assessment: Spain . International Journal of
Health Technolgy Assessment in Health Care 2009; Vol 25. Issue S1: 163-173. También Solá-Morales
O, Granados A. Health Technology assessment in Catalonia: An overview of past and future perspectives.
La misma revista, p. 88-93.
62
122
dependiente del Gobierno central (la denominada Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias, dependiente del Instituto de Salud Carlos III, creada
en 1994), y las siete restantes creadas cada una de ellas en un momento
distinto en el ámbito de una Comunidad Autónoma diferente, en las de
Andalucía (AETSA, creada en 1996), Aragón (Instituto Aragonés de Ciencias
de la Salud, creada en 2003), Canarias (Servicio de Evaluación del Servicio
Canario de Salud, creado en 1995), Cataluña (en la actualidad denominada
Agencia para la Calidad, la Investigación y la Evaluación en salud, creada
con otra denominación en 1984), Galicia (AVALIA-t, creada en 1999),
Madrid (Agencia Laín Entralgo, creada en 2003) y País Vasco (OSTEBA,
creada en 1992).
De esa simple relación llama de entrada la atención que dos de las agencias
autonómicas existentes, la catalana y la vasca, lo fueron antes de que se
constituyera la Agencia central. Una situación que quitó a ésta la iniciativa
en el campo de la evaluación de tecnologías en el conjunto del Estado, no
sólo por el momento posterior en el tiempo de su constitución, sino por la
actitud de renuncia que desde el inicio asumió en el desarrollo de tareas de
coordinación que habría podido desarrollar. Una actitud semejante a la
adoptada por los gobiernos centrales sucesivos en otras muchas materias
sanitarias, que ha llevado al sistema sanitario español a su situación actual.
El segundo aspecto, que constituye el único denominador común de todas
las agencias en cuanto al momento de su creación, es que todas ellas lo
fueron cuando las CCAA respectivas habían recibido ya los traspasos de la
asistencia sanitaria de la Seguridad Social, una competencia que arrastraba
consigo la transferencia del volumen individual más importante de recursos
económicos (un promedio del 37,5% del total de los recursos recibidos para
la financiación de sus competencias por cada CA) recibidos por cada una de
ellas para el desarrollo de su actividad.
Que ocurriera así no supone, sin embargo, que haya ninguna otro
homología entre ellas en cuanto a su forma de constitución, ni en la
vinculación de ninguna de ellas con los servicios de asistencia sanitaria
respectivos, con lo que no hay garantía alguna de que su actividad y
recomendaciones se traduzcan en orientaciones adecuadas para la
introducción de las tecnologías sanitarias en y por los servicios sanitarios
correspondientes en cada caso.
El mejor ejemplo de esa desconexión es la dependencia actual de la Agencia
(central) de Evaluación de Tecnologías, incluída en el Instituto de Salud
Carlos III, del Ministerio de Ciencia y Tecnología, sin relación institucional
prevista alguna con el sistema sanitario, y con total autonomía de éste para
fijar sus prioridades y su actividad.
Por su parte, las políticas generales de compras, tanto a nivel de cada CA
como en el conjunto del Sistema sanitario (lo que, en sentido contrario, era
una de las funciones que la Ley General de Sanidad atribuyó al Consejo
Interterritorial, sin que nunca se haya desarrollado), han seguido líneas de
descentralización no ya a cada CA, sino que en el ámbito de éstas se han
descentralizado en la mayoría de los casos a cada uno de los centros
sanitarios.
123
Los efectos de esas políticas han sido, como era previsible que ocurriera, de
ruptura de las economías de escala, de diferenciación en los precios
aplicados en muchos casos, en especial en el caso de las tecnologías no
farmacéuticas y, en conjunto, un aumento descontrolado (y desconocido en
su seguimiento) del gasto en la compra de productos, que ocasionalmente
se pone de manifiesto cuando los proveedores, que ven sistemáticamente
retrasados sus pagos, reclaman sus deudas pendientes de pago.
Unas deudas que hace poco tiempo han sido evaluadas en conjunto por
aquéllos en más de 11.000 millones de euros, con una distribución
territorial my desigual, que suponen una de las partidas más importantes
de la deuda de las CCAA, y constituyen un factor muy relevante en la
situación de crisis económica actual.
Por otra parte, la descentralización de los sistemas de compras (ante lo que
la inclusión de un sistema centralizado de compras entre las medidas
sanitarias para contribuir a la solución de la crisis económica constituye
una invocación sin viabilidad política real alguna, dadas la competencias
autonómicas en esta materia) constituye por sí misma una contribución
añadida a que la introducción de las nuevas tecnologías se guíe por criterios
de emulación (entre centros; entre CCAA), como los que se han descrito
más arriba, y no como consecuencia de una valoración positiva de su coste
en relación con su afectividad. La contribución real de las agencias de
evaluación en términos de resultados obtenidos frente a esa situación ha
sido escasa, si no nula.
Un tercer aspecto a destacar se refiere a la metodología utilizada por la
Agencias españolas en sus trabajos, más allá de las debilidades expuestas
previamente en cuanto a disponibilidad general de una metodología de
evaluación unánimemente acreditada.
Desde la Comisión de Prestaciones dependiente del Consejo Interterritorial
se han hecho diversos intentos de orientar de manera conjunta la actividad
de las diferentes Agencias central autonómicas a la realización por encargo
de informes de evaluación de determinadas tecnologías y procedimientos de
interés para el conjunto del Sistema a cada una de ellas.
A ello se han dedicado cantidades importantes derivadas desde los
presupuestos del Mº de Sanidad, cuya finalidad expresa incluía, según un
convenio de colaboración firmado con las Agencias existentes en Enero de
2000, “por una parte, (la obtención) de una serie de informes sobre temas
de interés para el conjunto del SNS, y por otra, el necesario apoyo
económico a las Agencias para llevara a cabo la dirección técnica de los seis
(evaluaciones conocidas como) usos tutelados mencionados y el diseño de
los protocolos relativos a nuevas técnicas o procedimientos sobre los que
surja la necesidad de disponer de mayor información sobre su seguridad, su
eficacia, su efectividad o su eficiencia”.
Las expresiones citadas parecen manifestación muy evidente de que la
finalidad de apoyo económico a las agencias se situaba así al mismo nivel
que el requerimiento del ejercicio de la función para la que teóricamente
debían haberse constituido, sin ninguna evaluación previa de la relación
124
coste-efectividad de su propia constitución de la manera indicada, que
podría sospecharse que respondía más a razones de interés político de cada
una de las CCAA que las constituyeron que a buscar su contribución a la
eficiencia en la introducción de las tecnologías sanitarias por el conjunto del
Sistema sanitario.
En 2007, con motivo de una jornada organizada por FENIN, la federación de
industrias proveedoras del Sistema, tuve ocasión de hacer una revisión de
los treinta y seis primeros trabajos realizados hasta 2003 (12 en 1999; 16
en 2000; 3 en 2001; 3 en 2002, y 2 en 2003) por las Agencias existentes
en aquel momento al amparo del convenio mencionado y de otros encargos
posteriores, financiados de la misma manera, y distribuídos de manera
“equitativa” (9 realizados por la agencia catalana; 7 por la AVALIA gallega;
5 por OSTEBA; 6 por la agencia andaluza y 8 por la Agencia central del
Carlos III).
De aquellos 36 trabajos, en los 36 constaba una revisión bibliográfica del
tema tratado, que habría podido ser obtenida de igual forma con la simple
consulta a las bases de datos de Medicina Basada en la Evidencia, pero sólo
en 20 de ellos se derivaban algunas conclusiones clínicas, con referencia a
resultados obtenidos en los trabajos revisados; 21 de ellos formalizaban
propuestas de realización de estudios específicos o la constitución de
registros igualmente específicos para poder hacer una mejor valoración del
problema analizado en cada caso; en 13 de los 36 se hacía alguna
referencia a estudios coste-efectividad desarrollados en los trabajos
revisados (sólo en uno de ellos se hacía mención a la utilización de un
método estandarizado en términos de coste de QALYs); y sólo en 11 de
ellos se derivaban algunas recomendaciones de carácter muy general y sin
precisión alguna específica para la utilización en el sistema sanitario
español de los procedimientos o la tecnología revisados.
El funcionamiento de las agencias desde aquella revisión ha seguido siendo
el mismo en lo sustancial, y se han seguido produciendo encargos de
trabajos a las agencias, que además se han multiplicado desde entonces,
con resultados similares, salvo excepciones puntuales. Todo ello que sugiere
que la primera evaluación que debería hacerse sería la de la eficiencia de
las propias agencias, que se justifican en buena parte como un lugar de
empleo, pero no como un instrumento que haya demostrado hasta ahora la
adecuación de su organización y su misma existencia con resultados
adecuados a los objetivos supuestamente buscados con su creación.
IV.- Una conclusión en forma de respuesta a la pregunta inicial.
Si la pregunta es acerca de la caracterización de la evaluación de las
tecnologías sanitarias como un mito o una solución para el control del gasto
sanitario y como tal, si constituye por sí misma una alternativa de mejora a
la gestión sanitaria pública, mi respuesta es que, con arreglo a los
razonamientos que se han expuesto a lo largo de este trabajo, se trata de
un instrumento de desarrollo hasta ahora limitado cuya mera invocación no
constituye por sí misma una mejora de la gestión pública, que en este
campo debe afrontar en condiciones muy desiguales la relación con unos
agentes muy poderosos en términos económicos y políticos, como son las
125
empresas productoras de tecnologías sanitarias, que son en realidad las que
condicionan la orientación y el desarrollo de todos los sistemas sanitarios.
Por otra parte, el problema principal de mejora de los instrumentos y
formas de evaluación de las tecnologías sanitarias no se encuentra ante
todo en las limitaciones técnicas de las metodologías utilizadas, ni siquiera
en sí misma en la estructura y forma de constitución de los instrumentos
creados con ese fin, sino, como condicionante principal de la superación de
las limitaciones de unas y otros, en la voluntad política real por parte de
cada gobierno de utilizar estos procedimientos para contribuir al control de
la evolución del gasto sanitario en el sistema sanitario correspondiente con
arreglo a los valores dominantes en la constitución del propio sistema
sanitario y político en general. Un objetivo en el que no está garantizada la
coherencia entre los pronunciamientos verbales de los responsables de esos
sistemas y el desarrollo real de las políticas llevadas a cabo en este terreno,
lo mismo que en otros campos.
126
La integración sociosanitaria: otro tema pendiente
Antonio Vergara
Medicina interna Hospital de Puerto Real.
ADSP Andalucía
En la promulgación de la Ley de Dependencia está perfectamente definido el
asunto que nos ocupa. En el apartado Modelos de Atención Sociosanitaria:
una aproximación a los costes de la dependencia, del Ministerio de Trabajo
y Asuntos Sociales, de la Secretaría General de Asuntos Sociales, del
Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, se especifica literalmente: “los
cuidados que requiere una persona con patología crónica y con discapacidad
funcional a lo largo de su vida son sanitarios y sociales a la vez, aunque
puede darse una preponderancia de los cuidados sanitarios en algunos
casos y, en otros, la preponderancia de los cuidados personales y sociales”.
Es decir: la cuestión está bien clara para nuestras autoridades, no es
cuestión de seguir insistiendo en los conceptos sino de aplicarlos en la
organización rutinaria de los Servicios Públicos, para resolver las graves
necesidades de las personas a las que van dirigidas.
A pesar de este punto de partida siguen siendo innumerables los trabajos,
la literatura, la bibliografía, tanto en Documentos Oficiales de la
Administración Pública como en iniciativas de colectivos sociales o
individuales que siguen insistiendo en la necesidad imperiosa, acuciante y
urgente de organizar la integración de los cuidados y atención sanitarias y
sociales, para cubrir las necesidades de las personas dependientes y así
completar el estado del bienestar social.
Las opciones están bien definidas: la creación de nuevas Secretarías
Generales Sociosanitarias o bien (más sencillo y viable a corto plazo y con
aparente beneficio coste-eficiencia) la organización de los porcentajes que
en el gasto correspondería a cada administración en la cobertura de cada
problema: esto último exige una coordinación permanente entre
profesionales de cada departamento para atender a la atención continuada
del ciudadano dependiente.
Pues bien, después de décadas debatiendo sobre estos aspectos y sin
resolver los problemas, la situación es la misma. Los asuntos sanitarios y
los sociales son como repúblicas independientes y sin relaciones
diplomáticas, siendo imposible, por lo tanto, ponerlos de acuerdo en la
integración de los costes económicos y de responsabilidades cuando una
persona padece una dramática situación que afecta a la esfera sanitaria por
desamparo en su situación personal y/ó familiar y/ó social.
¿Cómo se resuelven estos conflictos todavía en el momento actual? Si la
familia de la persona afectada tiene posibilidades económicas no hay
problemas: contratan a una persona cuidadora o bien ingresan al familiar
en una institución (normalmente privada y costosa) y resuelven el dilema;
pero si el núcleo familiar no tienen posibilidades económicas el ciudadano
afectado queda en el desamparo real: la única posibilidad que tiene es
127
acudir a alguna Organización No Gubernamental (ONG) o colectivo social de
afectados, para pedir acogida y, como alternativa, quedar en el mayor de
los desamparos, habitualmente en precarios domicilios o bien directamente
en la calle, es decir, como ocurriría en países empobrecidos ó en vías de
desarrollo. Lamentable pero cierto.
Un caso clínico práctico que resuma estos conflictos. Mujer, de 87 años pero
que hasta ese momento mantiene una salud física y mental más que
aceptables: hace natación, yoga, pasea diariamente, realiza viajes con
frecuencia, lee con fluidez y vive en su domicilio con independencia y
soltura. Sufre una caída accidental y padece una fractura de cadera. Es
remitida sin problemas al hospital público de referencia, se interviene de
urgencia de prótesis articular y todo evoluciona sin contratiempos.
La paciente queda, obviamente, con dolores generalizados e incapacidad
funcional para moverse por sí misma. Los profesionales sanitarios del
hospital le indican correctamente la necesidad del alta médica
(aprovechamos para recordar que los hospitales de agudos son recursos
necesarios para enfermedades con esa consideración y no de se pueden
reconvertir en recursos sociosanitarios). Pero la paciente vive sola, porque
su único hijo, divorciado, vive en Madrid y no puede encargarse de sus
cuidados. No se puede valer sola en su casa pero no necesita estar en un
hospital.
¿Qué hacer? ¿Cómo resolver este drama? (esta situación ocurre a diario en
todos los centros hospitalarios públicos). La solución está clara: esta
persona precisa un recurso intermedio que la permita recuperarse para
volver a su casa con autonomía. Otra cuestión menos transitoria es si el
supuesto del caso hubiera sido una enfermedad irreversible, en que
necesitaría un recurso público indefinido para su atención continuada.
¿Cómo se solucionaban estos dilemas hasta no hace mucho tiempo? Pues
las mujeres de las familias (incluso vecinas) se ocupaban a tiempo completo
del cuidado y la atención durante todos los años que hicieran falta para que
sus parientes vivieran dignamente. Los deseados cambios sociales han
modificado rotundamente este escenario y en el momento actual no hay
familiares-cuidadores a tiempo completo.
Otro caso clínico: varón, de 43 años, desde la infancia politoxicómano y
delincuente, siempre con delitos no graves y relacionados con el consumo
de drogas. Por ese motivo ha estado casi toda su vida en la cárcel. Debido
al consumo intravenoso de drogas, padece desde los 18 años de Sida y
como no toma bien los medicamentos necesarios, se ha ido deteriorando
progresivamente. Los ingresos hospitalarios son contínuos y cada vez por
enfermedades más graves (obvio). La última ha sido por padecer abscesos
toxoplásmicos cerebrales que le han condicionado un deterioro cognitivo y
motor grave que le han convertido en un gran dependiente.
¿Cómo sigue en la cárcel? Debido a sus antecedentes desde la infancia su
desarraigo familiar es absoluto: ¿a dónde irá si es que se consigue que
salga en libertad? Es pobre y no tiene apoyo socio-familiar. Pues bien,
aunque parezca mentira, la solución también está clara: esta persona
128
necesita una excarcelación justa y solidaria debido a la enfermedad que
padece y además necesita un recurso público que lo acoja. Como no existen
estos recursos, la única posibilidad que tiene este paciente es ser acogido
en una ONG que haya trabajado hasta conseguir abrir y mantener una
Vivienda de Acogida para enfermos de Sida (VAES), en la que será
dignamente atendido de forma continuada.
Estos recursos, tan necesarios e imprescindibles, subsisten de forma
diversa, dependiendo de las comunidades, pero habitualmente con un
sistema de inestabilidad económicas, pocas veces con conciertos públicos
estables, muchas veces necesitando del apoyo privado de donaciones, etc, y
además, desconectadas unas de otras porque no tienen capacidad para una
correcta coordinación.
¿Estos pacientes comentados previamente tienen un problema sanitario o
social? Absurdo dilema para ellos. No se pueden fragmentar a los seres
humanos y abordar sus problemas correlacionados de forma separada,
como temas desconectados entre sí. Las personas que necesitan atención,
que ellos no saben definir como sanitaria o social, pero que en cualquier
caso les resulta completamente imprescindible para mejorar o resolver su
penosa situación.
La división antagónica entre “lo social” y “lo sanitario” crea una zona de
nadie, es decir, de personas no atendidas. Y la excusa o justificación
siempre es la misma: “no es un problema sanitario…..o no es un problema
social”…en un intento de derivar el problema a otra ventanilla y
desvincularse con ello de su solución. Esta situación que dura desde hace
tantos años no es admisible que continúe igual.
Es un hecho, ampliamente documentado, que la estructuración tradicional
de los Servicios de Salud y de los Servicios Sociales no se adapta bien a la
naturaleza mixta de determinadas necesidades, y que esa inadaptación –
centrada en su falta de flexibilidad y adaptabilidad a las nuevas demandas
de la sociedad y en sus dificultades y en sus reticencias para coordinar sus
actuaciones– determina su incapacidad para responder a esas necesidades
con la prestación de la atención más idónea, es decir, de una atención
integral y personalizada, orientada a garantizar la buena articulación y la
continuidad de los cuidados.
Esa dificultad de respuesta no es exclusiva, naturalmente, de esos dos
sectores de atención, sino que se observa, con carácter general, en todas
aquellas áreas que se hallan en la confluencia de dos o más ámbitos de la
intervención pública, ámbitos que, en consecuencia, difícilmente pueden
delimitarse con absoluta precisión y que, en sus zonas fronterizas, padecen
de esa indefinición, produciéndose solapamientos o, inversamente, vacíos,
es decir déficit de cobertura por parte de ambos sectores.
Tal situación puede darse tanto entre áreas de distinta naturaleza y sujetas
a un tratamiento administrativo diferenciado (por ejemplo, entre los
servicios sociales y los servicios de vivienda) como entre áreas que,
globalmente, se inscriben en un mismo sector, política pública o sistema
129
(como se observa, por ejemplo, en el ámbito sanitario, en las relaciones
entre la atención primaria y la atención especializada u hospitalaria).
Entre el ámbito sanitario y el ámbito de los servicios sociales, las zonas de
confluencia son particularmente confusas, debido, principalmente, a que
ambos sectores tienen por finalidad prestar servicios de atención a la
persona y a que, contrariamente a lo esperable, no siempre resulta sencillo
delimitar cuándo un tipo de cuidado deja de ser sanitario para ser social o
de ser social para ser sanitario.
Las dificultades de coordinación entre sistemas tan cercanos tienen
múltiples causas (unas estructurales y organizativas, pero otras culturales y
relacionales), pueden tener un impacto muy negativo en la calidad de la
atención prestada, con consecuencias que llegan a ser graves para la
calidad de vida de las personas que requieren de esa atención mixta y para
su entorno más inmediato.
Pueden, además, tener efectos nefastos y perversos para el propio sistema,
en la medida en que la incapacidad para ofrecer, con eficacia, la atención
idónea, conduce a una utilización ineficiente de los recursos, generando
costes innecesarios para ambos sistemas (la falta de articulación puede
determinar, incluso, que las personas usuarias tiendan a convertirse en
hiper-frecuentadoras e hiper-demandantes de los servicios sanitarios y
sociales).
Lo cierto es que, hoy por hoy, la estructuración de los sistemas hace caso
omiso de un hecho básico como es el de que, en la vida de las personas, la
división entre lo social y lo sanitario es absolutamente artificial. Se impone
pues el principio de realidad, que fuerza a constatar que el carácter mixto y
complejo de determinadas necesidades conduce, inevitablemente, a que las
actuaciones sanitarias y sociales orientadas a su atención se interrelacionen
e, incluso, sean interdependientes.
La constatación de esta realidad y, sobre todo, el creciente aumento de las
necesidades que requieren la intervención combinada de ambos sectores,
han llevado a las instituciones internacionales y a la mayoría de los países
desarrollados, a considerar la necesidad de articular un espacio también
mixto, que pretende aplicar fórmulas de atención y servicios de forma
combinada y complementaria.
Cuando alcanzan su nivel máximo de coordinación estas fórmulas pueden
llegar a adquirir entidad propia, una naturaleza diferenciada de la de los dos
sectores de origen, y ello independientemente de que esa especificidad se
refleje o no en la estructura administrativa, pudiendo circunscribirse a una
única estructura de servicio o extenderse a toda una red de equipamientos
o al conjunto del sistema.
En nuestro entorno inmediato, este ámbito mixto se conoce como “atención
sociosanitaria”, “espacio sociosanitario” o, simplemente, “coordinación
sociosanitaria”. En la literatura internacional, las denominaciones son
también variadas, pero impera el término “integrated care”, que pretende
englobar modelos, experiencias e iniciativas diversas que responden a
130
diferentes apelaciones: “shared care” y “joint care” (Reino Unido),
“vernetzung” (en Alemania), “transmurale zorg” (en Holanda), “soins
médicosociaux” (en Francia), “managed care” (en Estados Unidos), por
mencionar sólo algunas. Con todo, no puede afirmarse que todos estos
términos se refieran exactamente a las mismas realidades, abarquen los
mismos objetivos, y estructuren , para su consecución, modelos y
estrategias de actuación comparables.
En realidad, la adopción del término “integrated care”, que podríamos
traducir, como “atención integrada” o “integración de la atención”, obedece
a una convención, derivada de la necesidad de poder aludir, de forma
unificada, a una pluralidad de modelos o, más acertadamente, de formas de
organización y funcionamiento, que coordinan, con mayor o menor
intensidad, diferentes estructuras o servicios.
A pesar de las diferentes denominaciones y a pesar también de la
diversidad de modelos y de formas organizativas que se engloban bajo las
mismas, existen algunos elementos que pueden considerarse definitorios de
la atención sociosanitaria:
• Responde a situaciones de necesidad complejas que requieren de
intervenciones de naturaleza mixta, sociales y sanitarias, de forma
simultánea, o también secuencial, pero en todo caso complementaria y
estrechamente articulada.
• Tiene un objetivo principal: garantizar la continuidad de los cuidados,
evitando desajustes materiales (solapamientos y vacíos o déficit de
cobertura) y desajustes temporales (desfases o tiempos de espera entre los
diferentes servicios).
• Recurre, para su prestación, a una serie de estrategias e instrumentos de
colaboración que se articulan en torno al principio de interdisciplinariedad.
• Tiene su sentido y fundamento en un enfoque de atención integral
centrado en la persona y orientado a garantizar el máximo nivel de
bienestar, calidad de vida y autonomía, otorgando prioridad y facilitando,
siempre que sea posible, su permanencia en su entorno social habitual y la
atención en su domicilio.
El objeto prioritario de la atención sociosanitaria es la respuesta a
situaciones de necesidad complejas. Sin duda, una buena coordinación
entre los servicios de salud y los servicios sociales resulta beneficiosa para
cualquier persona que presente necesidades de ambos tipos,
independientemente de su grado de complejidad, en la medida en que la
correcta articulación de las intervenciones facilitará su acceso a los
diferentes servicios y prestaciones, adecuando la secuencia a sus
necesidades y circunstancias y favoreciendo un itinerario fluido por ambas
redes.
Con todo, cuando esas necesidades no son mixtas, es decir, cuando no se
sitúan, a pesar de presentarse simultáneamente, en la zona de confluencia
entre lo social y lo sanitario, puede bastar para garantizar la fluidez de su
itinerario por ambas redes, con una fórmula ligera de colaboración.
131
Existen, en cambio, determinados grupos de población para quienes, por la
naturaleza y las características de sus necesidades sociales y sanitarias y,
sobre todo, por el fuerte componente simultáneo o mixto de ambas, la
máxima coordinación entre ambos sectores es indispensable para responder
a ellas de forma idónea y eficiente, constituyéndose así en los colectivos
diana de la atención sociosanitaria.
La literatura especializada da cuenta de numerosas propuestas
internacionales, estatales y autonómicas para la delimitación de estos
colectivos, siendo un rasgo común a todas ellas la larga duración de los
cuidados requeridos. Encabezan así la lista de protagonistas de este sector
de atención las personas mayores dependientes, las personas con
condiciones crónicas (principalmente, enfermedades crónicas, graves
discapacidades, enfermedades infecciosas persistentes y enfermedades y
trastornos mentales) y las personas con enfermedades en fase terminal.
Con todo, debe tenerse presente que la consideración de estos colectivos
como grupos de atención preferente de la atención sociosanitaria no
significa que todas las necesidades que presentan deban calificarse de
tales; en muchos casos, a pesar de su complejidad, se circunscriben
estrictamente al ámbito social o exclusivamente al sanitario y, en esos
supuestos, el nivel de coordinación requerido es más ligero.
El protagonismo adquirido por la atención sociosanitaria, tanto en la
literatura especializada como en los documentos oficiales que reflejan los
fundamentos y la estructuración de las políticas públicas, es un fenómeno
reciente y es también un fenómeno internacional, y todo apunta a que, si de
momento parece afectar principalmente a los países desarrollados, en un
futuro no muy lejano aparecerá también en las agendas políticas de los
países actualmente en vías de desarrollo.
Este protagonismo parece tener un doble origen:
• Por un lado, el ya aludido creciente aumento de los grupos de población
más susceptibles de necesitar y de beneficiarse de esta atención: todos
ellos constituyen colectivos muy vulnerables, con necesidades complejas y
permanentes que afectan a su autonomía en la vida diaria, y que requieren
un paquete de servicios de naturaleza mixta, prestados de forma
simultánea o secuencial, en su domicilio o en el ámbito hospitalario o
residencial.
Este aumento de las necesidades hace más evidentes las disfunciones del
marco actual y sitúa, por lo tanto, en el centro del debate, el carácter
urgente de esta materia, otorgándole un muy considerable protagonismo.
En efecto, en la actualidad, la fragmentación y la compartimentación de los
sistemas de salud y de servicios sociales –crecientemente manifestada y
criticada por las y los profesionales de ambos sectores y por las personas
usuarias y sus familias que padecen directamente sus consecuencias–
impiden ofrecer esos servicios en un continuo coherente, constituyéndose,
el diseño y la prestación de una atención bien articulada, susceptible de
responder a necesidades de diferente naturaleza, en un auténtico reto, que
132
requiere enfrentarse a innumerables dificultades para compaginar la
planificación y la actuación de las dos redes:
– dificultades para valorar o evaluar las múltiples necesidades;
– dificultades para organizar paquetes de servicios susceptibles de
responder eficaz y coordinadamente a esa multiplicidad;
– dificultades para coordinar a las diversas entidades y profesionales que
intervienen en la prestación de los servicios;
– dificultades para responder a las situaciones de crisis y apoyar a las y los
cuidadores familiares;
– y, finalmente, dificultades para hacer frente a todas las anteriores dentro
de las disponibilidades presupuestarias.
• Un segundo elemento que explica el protagonismo adquirido en esta
última década por la atención sociosanitaria es, sin duda, la orientación
general que, afortunadamente, han tomado tanto las políticas sanitarias
como sociales hacia fórmulas que otorgan prioridad a la permanencia en el
domicilio y a la atención en el ámbito
comunitario. La apuesta por esta orientación hace más visible y evidente la
necesidad de un reforzamiento de los cauces de coordinación y de atención
conjunta, en la medida en que conllevan, cuando atienden necesidades
complejas, la intervención de una gama amplia de servicios y de
profesionales. Efectivamente, en un contexto tan plural, las políticas
públicas, actuando desde la responsabilidad, deben acometer la creación de
servicios sanitarios y sociales que hagan posible, más allá del discurso, la
atención en el entorno comunitario de personas con necesidades mixtas y
complejas.
No es posible ni aceptable (como ha ocurrido en muchos países europeos
con sus políticas de desinstitucionalización y como, de hecho, está
ocurriendo en la actualidad en nuestro propio contexto, en particular, con
respecto a las personas con enfermedad mental) optar por la
desinstitucionalización o por la atención comunitaria, sin crear, en
contrapartida, los recursos capaces de actuar en un entorno de proximidad.
Son dos facetas indisociables de una misma realidad.
Las finalidades que se persiguen con la intensificación de la coordinación
entre los servicios sociales y los servicios de salud son múltiples, pero
pueden sintetizarse en dos objetivos esenciales: el primero, desde la
perspectiva de los propios sistemas, es alcanzar la máxima eficiencia en la
organización y en la prestación de la atención; el segundo, desde la
perspectiva de las personas usuarias, es acceder a un contínuo de atención
que permita un itinerario fluido por servicios de diferente naturaleza.
La eficiencia de los sistemas
En términos generales, puede decirse que un sistema de atención es
eficiente cuando consigue responder adecuadamente a las necesidades de
la persona usuaria, al mínimo coste posible, y manteniendo la calidad
constante.
133
Sin duda, alcanzar esta eficiencia es uno de los principales retos de las
políticas públicas y de los sistemas de salud y de servicios sociales actuales,
y la coordinación entre ambas redes constituye un medio orientado a ese
fin, en la medida en que favorece una mayor racionalización en la utilización
de los recursos, tanto porque permite evitar solapamientos y, por lo tanto,
duplicidades en la prestación, como porque, en el marco de fórmulas de
actuación conjunta, hace posible la combinación flexible de servicios e
incluso, la combinación de fondos económicos procedentes de diferentes
fuentes para su financiación.
La continuidad de la atención
Este concepto, y otros similares, como la continuidad de los cuidados, el
continuo de servicios o la atención continuada (“seamless care”) aparecen
con frecuencia en la normativa reguladora de los servicios y en los
documentos programáticos de las políticas públicas europeas, pero las
referencias a los mismos suelen ser breves, casi implícitas, como si
constituyeran un objetivo tácito y evidente en la construcción de los
sistemas y en la articulación de los modelos de atención, cuando lo cierto es
que faltan tanto referencia teóricas como prácticas que orienten sobre su
significado real.
La literatura especializada sobre esta materia es escasa, aunque, en los
últimos años, se ha realizado un esfuerzo considerable, sobre todo desde el
ámbito sanitario, por definir sus contenidos y por diseñar instrumentos
capaces de evaluar y medir el grado de continuidad alcanzado en la
atención prestada. Sus principales conclusiones pueden, en principio,
considerarse aplicables, por analogía, al ámbito sociosanitario, y se refieren
a los elementos básicos definitorios de la continuidad de la atención y a la
tipología que puede establecerse en relación con este concepto.
• Elementos básicos. Existen dos elementos básicos que definen la
continuidad y que la diferencian de otras características de la atención;
ambos son indispensables, aunque no suficientes, para que exista dicha
continuidad:
– El primero es la dimensión individual o personal de la propia continuidad,
que permite distinguirla de otros conceptos cercanos como la integración o
coordinación de la atención. Contrariamente a éstos, la continuidad no es
una característica de las organizaciones que planifican o que prestan los
servicios, sino que alude a cómo la persona, paciente o usuaria de un
servicio, percibe y experimenta esa coordinación.
– El segundo elemento es el elemento temporal, que se ha identificado con
la dimensión longitudinal o cronológica de la continuidad; a él se alude, en
el ámbito de la coordinación de servicios, al referir la necesidad de evitar
desajustes temporales.
–Solapamientos o tiempos de espera– en el acceso a diferentes servicios.
• Tipología. Se identifican tres tipos de continuidad:
– Continuidad en la información. La información es el hilo de conexión entre
las diferentes entidades y profesionales que intervienen en la prestación de
la atención, pero también entre diferentes episodios o contingencias que
requieren una intervención sanitaria o social.
134
El trasvase de información entre profesionales de un servicio o entre
diferentes servicios o entidades permite conectar diversos elementos de la
atención a lo largo del tiempo y constituye un requisito previo de la
coordinación de la atención. Esta transmisión se hace más difícil a medida
que se hace más complejo el paquete de cuidados y que aumenta el
número de profesionales, de equipos y de servicios que intervienen de
forma simultánea o secuencial en la atención.
– La continuidad en la gestión alude a la prestación de diferentes servicios
de forma simultánea o secuencial, pero siempre complementaria, tanto
desde un punto de vista material –evitando solapamientos, vacíos o déficit–
como desde un punto de vista temporal –evitando dificultades de
articulación, en particular, tiempos de espera–. La aplicación de itinerarios
integrados de atención, de planes conjuntos de atención individual y de
protocolos comunes facilitan esa continuidad y resultan particularmente
relevantes en la transición de un medio a otro, sobre todo en el traslado del
medio hospitalario al medio comunitario.
– Continuidad relacional. La continuidad relacional alude al contacto
permanente entre la persona atendida y su profesional de referencia (del
ámbito sanitario o social) como elemento subyacente a la continuidad de los
cuidados a lo largo del tiempo; esa relación permite la continuidad de la
información y genera un sentimiento de confianza y comprensión mutua y
un sentido de responsabilidad profesional, que sirve de conexión entre la
atención prestada en el pasado, la atención presente y la atención que será
necesaria en el futuro.
Si en algo existe un consenso en materia de atención sociosanitaria, tanto
en el nivel teórico como en los niveles políticos, técnicos y de intervención
directa, es en reconocer la complejidad inherente a la articulación
coordinada o integrada de esa atención mixta. Pero ¿cuáles son los factores
que determinan esa complejidad?
• Por un lado, la fragmentación propia tanto del sistema sanitario como del
sistema de servicios sociales actúa como uno de los principales obstáculos
para alcanzar la coordinación de los servicios y la continuidad de la
atención. Esta fragmentación es el resultado de la interacción entre un
conjunto de factores que se refuerzan mutuamente. Son, básicamente, los
siguientes:
– Las diferencias en la naturaleza del derecho. La atención sanitaria se ha
constituido en un derecho social, subjetivo, fundamental y universal,
mientras que, históricamente, la atención prestada desde los servicios
sociales se ha configurado como algo residual, que, todavía hoy, no ha
alcanzado un estatus equiparable a aquél, salvo excepciones recientes, muy
directamente vinculadas a la atención de las personas en situación de
dependencia.
– Complejidad organizativa y estructural. Una de las principales dificultades
para la prestación de una atención sociosanitaria, bien articulada y
coordinada, viene dada, sin duda, por la patente compartimentación y por
la falta de coherencia existente no sólo entre el sistema de salud y el
sistema de servicios sociales, sino también en el seno de cada uno de estos
135
ámbitos de intervención. En efecto, se observa, con carácter general, que la
atención social y sanitaria en los países desarrollados se estructura
verticalmente, entre diferentes niveles administrativos y competenciales, y
horizontalmente, entre diferentes ámbitos materiales. Por lo que se refiere
a la división vertical de funciones, en la mayoría de los países europeos se
observa el siguiente esquema: la administración central es responsable de
establecer las directrices generales de la política sanitaria y de la política
social, mientras que la prestación de los servicios recae en las
administraciones regionales y locales, siendo lo más habitual que la
prestación de servicios de salud recaiga en el nivel regional y la prestación
de los servicios sociales corresponda a las administraciones municipales.
Esta fragmentación estructural de los servicios origina, sin duda,
importantes dificultades de cara a su efectiva coordinación y, por supuesto,
de cara a una prestación integral e integrada del conjunto de servicios y
prestaciones idóneos en cada caso.
– Complejidad financiera. Las diversas administraciones se enfrentan
también a destacables dificultades relacionadas con la financiación:
La primera, y esencial, es el diferente tratamiento de la participación
económica de la persona usuaria en uno y otro sistema, que opone la
gratuidad de la atención sanitaria a la no gratuidad de muchos
servicios sociales.
Una segunda dificultad viene dada por la diversidad de las formas de
financiación de los servicios sanitarios y sociales. De hecho, algunos
analistas defienden que la irracionalidad sistémica de las estructuras
actuales deriva, en buena medida, de los mecanismos de financiación
vigentes, ya se trate de modelos basados en el sistema impositivo, ya
de modelos basados en el sistema de seguros sociales. En todos los
casos, los recursos públicos disponibles se asignan por separado a los
ámbitos sanitario y social, siendo habitualmente aquél el más
beneficiado en el reparto; son, en cambio, limitadísimos los recursos
destinados específicamente a la coordinación e integración de
servicios de diferente naturaleza, lo cual constituye una dificultad
mayúscula para la construcción de una atención bien articulada. La
literatura científica parece unánime en este punto: es un error creer,
sea cual sea el modelo de atención sociosanitaria por el que se opte,
que la intensificación de la relación y la coordinación entre ambos
sistemas puede conseguirse sin asignar a esta finalidad dotaciones
económicas específicas.
Por último, la necesidad de adoptar medidas que permitan obtener el
mejor aprovechamiento y el uso más racional y eficaz de los fondos
públicos ha llevado a muchas administraciones europeas a desarrollar
sistemas de evaluación basados en indicadores de resultados. Esta
vía, comprensible desde la óptica de la eficacia administrativa, puede
producir, no obstante, algunos efectos perversos.
En efecto, es sabido que cuando la asignación de los presupuestos públicos
y los niveles salariales del personal cualificado en las entidades que
intervienen en la prestación de servicios, ya sean de salud, ya sean
sociales, dependen de los resultados alcanzados, se produce un efecto
incentivador para alcanzar la mejora de estos resultados y, en ese empeño,
puede darse una tendencia a filtrar a la población usuaria (a seleccionar en
136
base al riesgo), es decir, a invisibilizar los casos que pudieran poner en
peligro la obtención de los resultados deseados o a prestarles una atención
que no responde adecuadamente a sus necesidades.
En ese contexto, las personas mayores y, con carácter general, todas las
personas que pudieran precisar de cuidados de larga duración, son
particularmente vulnerables a este tipo de prácticas, en la medida en que
son las más susceptibles de requerir la dedicación de importantes, variados
y costosos recursos en su atención durante periodos de tiempo
prolongados, sin resultados espectaculares; en otros términos, pueden
“atascar” el sistema y determinar la obtención de unos resultados poco
atractivos y poco apetecibles para las entidades que compiten en la
obtención de los fondos públicos.
A nivel de sistema, lógicamente, esta forma de actuar es irracional, porque
perjudica a las personas que presentan mayor grado de necesidad de
atención y apoyo, obstaculizando su acceso al conjunto integrado de
servicios y prestaciones a los que les convendría acceder, pero, sin duda,
para la entidad prestadora del servicio, puede ser una fórmula tentadora.
– Conocimiento y competencia profesional. En la fragmentación del sistema
participan también factores asociados a la práctica profesional, dado que los
principios, el lenguaje, los roles y responsabilidades profesionales, los
enfoques clínicos y los métodos de prestación del servicio son muy
diferentes en los dos sectores.
El conocimiento y la competencia profesional constituyen uno de los
principales haberes de los actuales sistemas de salud y de servicios
sociales, tanto que puede afirmarse que la configuración de ambos sistemas
está fuertemente condicionada por las diferentes áreas de conocimiento y
especialización profesional. Pero también eso puede originar dificultades de
cara a la plena coordinación de los servicios, en particular, cuando los
límites entre las áreas de especialización profesional coinciden plenamente
con los límites organizativos y estructurales y, por lo tanto, los refuerzan.
En efecto, como apunta la literatura especializada, en el sector de los
servicios de atención a las personas, tanto sanitarios como sociales, las
diversas profesiones han desarrollado una posición de dominio basada en la
monopolización de conocimientos y habilidades o competencias específicas y
muy especializadas, y, en cierta medida, en la exclusión de otras
profesiones que podrían poner en riesgo su control, favoreciendo la
consolidación de límites estructurales que contribuyen al mantenimiento de
su estatus profesional y de su protagonismo en el sector.
Al margen de la fragmentación de los sistemas y de los factores que
contribuyen a la misma, en el origen del desajuste entre las múltiples
necesidades de las personas que requieren cuidados de larga duración y la
estructura de los sistemas se encuentra también la todavía presente
tendencia del sistema sanitario a preservar una orientación preferente hacia
la atención de las patologías en su fase aguda, relegando a un segundo
plano una realidad social en la que cada vez adquiere más peso el
envejecimiento de la población, la enfermedad crónica, y la discapacidad, y
137
en la que la habilidad para responder de forma integral a esas contingencias
debería constituirse en un indicador clave de calidad de la atención y de
idoneidad del sistema de cuidados.
Otros factores de complejidad organizativa es la naturaleza cambiante de la
frontera entre lo sanitario y lo social y, por otro lado, la asimetría de la
relación entre lo sanitario y lo social. Las modificaciones observadas en la
delimitación de los ámbitos sanitario y social referidas en el apartado
anterior se han visto fuertemente determinadas por la asimetría de la
relación entre ambos sectores. Aunque se representen como dos bloques
independientes, dotados cada uno de su propia estructura institucional,
financiera y cultural, lo cierto es que se desenvuelven en el marco de una
relación extremadamente desigual en la que uno representa lo
determinado, y el otro, lo indefinido, lo ambiguo y lo residual.
Esta desigualdad explica, en buena medida, la diferencia entre ambos
sistemas de financiación y la diferencia en la naturaleza del derecho sobre el
que cada uno de ellos reposa y explica también que las políticas sociales
públicas se hayan caracterizado por su falta de sistematización y
articulación.
La aparición en España del Sistema Nacional de Dependencia abre unas
expectativas indudables en este terreno. Existen estudios importantes que
tratan estos complejos asuntos, clarificando la parte teórica de la cuestión,
como el realizado por Mª del Castillo Gallardo Fernández, de la Universidad
Pablo de Olavides durante los años 2007-2008 ó un tratado en el que se
desarrollan las claves para la construcción del Espacio sociosanitario en
España (Antares Consulting, 2010).
Por lo tanto, lo que resta es que exista una decisión política enérgica
tratando prioritariamente de diseñar el marco general del Espacio-sanitario
a nivel nacional, que permita el desarrollo posterior en todas las
Comunidades Autónomas. El desarrollo de los recursos necesarios para la
implantación y desarrollo de la nueva Ley de Dependencia está siendo muy
desigual entre los diversos territorios autonómicos y lo que nos queda es
seguir atentamente para comprobar que la crisis económica que estamos
padeciendo no repercuta en estos aspectos tan fundamentales para
completar el estado del Bienestar.
La situación actual no es esperanzadora, por eso hay que pelear. La
mayoría de las personas con padecimientos que obligan a una continuidad
en la asistencia social y sanitaria, en el momento actual o tienen recursos
familiares que se encargan de dicha asistencia (los menos) o bien se
derivan a centros privados si las posibilidad económicas lo permiten (la
mayoría) o bien se intentan acoger en recursos de ONGs que subsisten en
condiciones precarias, descoordinadas entre sí y con los sistemas públicos y
que consiguen a duras penas mantener una actividad que es muy meritoria
pero que no resolverá en su justa medida los aspectos de atención
universal, gratuita y financiada con servicios públicos en la atención sociosanitaria, que sería lo que necesitan estas personas dependientes. Cuando
se consigan estos hechos habremos completado el Estado del Bienestar.
138
Como destacó Vicenç Navarro en su participación en la Subcomisión de
Sanidad en el Congreso de los Diputados, no podemos entender la sanidad,
el árbol, sin entender el bosque, que es el Estado del Bienestar. Y para los
que opinan que nuestro Sistema Sanitario Público es ineficiente aportó
datos contundentes demostrando todo lo contrario, sobre distintos
parámetros:
El porcentaje de la población adulta que trabaja en los servicios del Estado
de Bienestar (España=10%, UE=15%, Suecia=23.8%), el gasto público en
protección social como porcentaje del PIB (España=20.9%, UE-15= 27%,
Suecia=30%) y otros. España es el país de la UE de índice de protección
social más bajo después de Irlanda y Luxemburgo, entendiendo Protección
Social como todo el gasto del Estado en Bienestar Social, incluyendo
pensiones, sanidad, servicios sociales, vivienda social, etc.
El gasto público en Sanidad, como porcentaje del PIB aporta datos
similares: España:5.7%, UE-15: 6.7%, Suecia:6.8% (utilizó el ejemplo de
Suecia como el país que tiene el máximo desarrollo del Estado de
Bienestar).
A modo de conclusiones, destacó que España tiene el gasto público por
habitante en protección social más bajo de la UE-15 y que la convergencia
económica que Europa exige se está haciendo a costa del aumento del
déficit de gasto público social.
Mientras no se reaccione políticamente frente a estas tendencias, se está
produciendo una privatización, a menudo descarada, de la atención sociosanitaria, en base a la aparición creciente de recursos residenciales
privados, que conocen las expectativas de mercado actuales y las
necesidades imperiosas de aquellas personas y familias que las padecen.
Las instituciones públicas no deberían permanecer pasivamente
contemplando esta dinámica porque están obviando sus responsabilidades.
139
BIBLIOGRAFÍA
1. Bascuñana Quirell, A. Ponencia: Funciones actuales de las Casas de
acogida para enfermos de Sida y sin domicilio. IV Jornada Hogar
Gerasa, 2010. En www.hogargerasa.org
2. Atención sociosanitaria: una aproximación al marco conceptual y a los
avances internacionales y autonómicos. Informe extraordinario de la
Institución Defensoría del Pueblo (Ararteko) al Parlamento Vasco.
Abril, 2007.
3. Gallardo Fernández, Mª del Castillo y cols. Universidad Pablo de
Olavides, Sevilla: Estudio Financiado por FIPROS, 2007-2008.
“Relación entre el futuro Sistema Nacional de Dependencia y la
Seguridad Social, y entre aquel y el Sistema Nacional de Salud:
posibles medidas de coordinación”. Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales. Secretaría de Estado de la Seguridad Social. Dirección
General de Ordenación de la Seguridad Social.
4. “Espacio Socio-sanitario. Algo más que una corriente de opinión”.
Fabiola Moreno, Trabajadora Social. Hospital de Basurto. Bilbao,
2006.
5. Claves para la construcción del Espacio sociosanitario en España.
Antares Consulting, Barcelona, Marzo 2010.
6. Dr. Vicenç Navarro. Intervención en la Subcomisión de Sanidad para
el Pacto de Estado en la Sanidad dentro de la Comisión de Sanidad y
Consumo. Madrid, 13 de Octubre de 2009 (www.vnavarro.org).
140
Análisis económico de la provisión y producción de servicios
asistenciales sanitarios: ¿pública o privada?
Francisco Reyes Santías
Licenciado en Derecho (Universidad de Barcelona)
BSc in Economics (University of London)
MSc in Health Economics (University of York)
Doctor en Ciencias Económicas (Universidad de A Coruña).
Profesor Asociado. Organización de Empresas. Universidad de Vigo.
Economista. Servicio Galego da Saúde. Unidad de Epidemilogía e
Investigación Clínica (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago).
Investigador. Instituto Universitario de Ciencias Neurológicas (Universidad
de Santiago).
Intervención del Estado
El Estado realiza un conjunto amplio de actividades financiando bienes y
servicios públicos, redistribuyendo la renta nacional a través de los
impuestos y los gastos públicos incurridos para la provisión generalizada de
ciertos servicios sociales.
Las razones teóricas para la intervención económica del Estado son,
fundamentalmente, dos: el estado interviene para asegurar la equidad o
justicia cuando los resultados en la distribución de la renta, la riqueza,
ciertos bienes básicos y, en general, de los derechos a los que se llega en el
mercado, es considerada injusta.
En ambos casos, los fallos del mercado justifican la actuación del Estado
que se constituye en una instancia supletoria o complementaria del
mercado.
1. Intervención por motivo de eficiencia:
En primer lugar, debemos comenzar por definir la eficiencia. La eficiencia
exige que se obtenga el máximo bienestar posible para los ciudadanos
de los recursos de que dispone la sociedad. Es posible pensar en un
aumento del bienestar social redistribuyendo la producción o los recursos
de los que ya disponemos sin que aumente la producción por lo que,
según la definición dada de eficiencia, la redistribución por el Estado
para mejorar la equidad, al aumentar el bienestar social, incrementaría
la eficiencia con lo que equidad y eficiencia pasarían a ser la misma
cosa.
Para diferenciar ambos conceptos (eficiencia y equidad), un sector de la
doctrina define la eficiencia como la consecución del máximo bienestar
posible sin redistribución obligatoria por parte del Estado, es decir,
tomando como dada la distribución de recursos existente. En otras
palabras, la eficiencia se conseguiría cuando no sea posible mejorar el
bienestar de algún ciudadano sin que empeore el de algún otro,
situación que se conoce como óptimo de Pareto y, una situación sería
141
ineficiente cuando fuese posible que algunos individuos mejoren su
bienestar sin que nadie empeorase.
El problema que plantea el criterio de eficiencia de Pareto es que limita
de forma extrema las situaciones que se pueden considerar como
ganancias de eficiencia respecto de una situación previa. Si algún
ciudadano pierde, aunque el resto de la población gane, no se puede
estar seguro de que las ganancias de toda la ciudadanía menos uno sean
mayores a la pérdida de bienestar de un individuo. El criterio paretiano
se basa en el supuesto de la imposibilidad de comparaciones
interpersonales de utilidad o bienestar; al no poder cuantificar las
pérdidas y ganancias de bienestar, no se puede valorar si suponen una
mejoría social los cambios que suponen ganancias de bienestar de unos
y pérdidas de otros.
Para superar la rigidez del criterio de Pareto, es posible detraer una
parte de las ganancias para compensar a los que pierden y aún obtener
una ganancia neta para una parte de la población con lo que se podría
sostener que se ha obtenido una ganancia de eficiencia.
La economía plantea que partiendo de una distribución dada de
recursos, los mercados competitivos consiguen el objetivo de eficiencia
en el sentido de Pareto, según el que nadie puede mejorar sin que otro
empeore. De este modo, siempre que se produce un intercambio
recibimos en bienestar más de lo aportamos, ya que si no, no
realizaríamos el intercambio.
Al mismo tiempo, los mercados perfectamente competitivos eliminan a
los productores ineficientes que incurren en costes más elevados. Por
todo ello, los mercados competitivos, en los que no oferentes ni
demandantes tienen capacidad para imponer las condiciones de
intercambio, son espacios de intercambio voluntario que consiguen la
eficiencia explotando todas las posibilidades de ganancias mutuas de
bienestar.
De lo anterior se colige que la intervención del Estado por motivos de
eficiencia se producirá cuando no existan mercados para el intercambio
de ciertos bienes o servicios o cuando los mercados no sean
competitivos. Esta intervención del estado se produce pues ante
situaciones de fallos del mercado que determinan que los mercados no
sean competitivos.
2. Intervención por motivo de equidad:
El resultado del funcionamiento libre del mercado en cuanto a la
distribución de la renta, la riqueza o determinados bienes puede resultar
poco equitativo o injusto. La desigualdad puede ser causada por la
diferente dotación inicial de recursos económicos y posibilidades de los
individuos, por su desigual capacidad natural o por contingencias y
azares de la vida. A pesar de que un mercado competitivo pueda
conseguir una asignación eficiente de recursos, la distribución resultante
puede no ser equitativa.
142
El Estado desarrolla su actividad distributiva a través de diferentes
mecanismos. Así, los impuestos gravan de forma más intensa a quienes
tienen una mayor capacidad económica de modo que los ingresos
obtenidos se utilizan en financiar programas de gasto como la sanidad,
las pensiones o el subsidio de desempleo que benefician especialmente a
los grupos de renta inferior.
También pueden establecerse normas para que los agentes económicos
privados modifiquen su comportamiento permitiendo con ello la
generación de rentas para los grupos de ciudadanos más desfavorecidos,
como es el caso de promoción de contratación laboral de determinados
grupos de trabajadores.
Desde una posición de corrección de las desigualdades, la intervención
pública se justifica por el carácter de bien público de la mejora de la
situación de los más desfavorecidos. La utilidad de los ciudadanos
aumenta cuando aumenta la renta de los más pobres, pero dado que lo
mismo les ocurre al resto de los ciudadanos, cada uno prefiere esperar a
que sean los demás los que financien la redistribución. Dado que la
redistribución es un bien público y que el mercado proveerá una
cantidad insuficiente de redistribución por lo que el sector público
intervendrá para imponer coactivamente la redistribución mediante la
regulación, la legislación fiscal y los gastos públicos.
Dado que los beneficios redistributivos recaen sobre toda la población,
su coste no debe ser financiado sólo por un grupo específico de rentas o
de ciudadanos. Este es el motivo por el que su financiación se realiza a
través de los impuestos que reparten la carga sobre toda la población,
en función de criterios específicos de justicia distributiva. Los
instrumentos redistributivos más importantes con que cuenta el Estado
son los impuestos y los gastos públicos.
Existen diversos estudios sobre la incidencia distributiva de los ingresos
y los gastos públicos. Respecto del efecto redistributivo del impuesto
sobre la renta, Lasheras et al (1993) identifican que el impuesto,
efectivamente genera un efecto redistributivo.
Sin embargo, en el caso del IVA (González Páramo et al, 1991), este
empeora la distribución de la renta con unos tipos impositivos sobre la
renta ligeramente regresivos ya que, si bien el tipo del impuesto es
proporcional, el impacto del impuesto grava el consumo y, la propensión
marginal de la renta al consumo disminuye a medida que se incrementa
la renta, con lo que las rentas bajas dedican la mayor parte de esta al
consumo, viéndose gravada por el impuesto en su mayor porcentaje,
mientras que las rentas más altas dedican la mayor parte de esta al
ahorro, estando por tanto no sujeta al impuesto sobre el consumo.
Referente a la incidencia distributiva de los gastos sociales en especie a
las familias (a saber, educación, sanidad, vivienda y otras prestaciones
sociales), en el estudio de Bandrés (1991) se determina que las
transferencias en especie tienen un claro efecto redistributivo, siendo de
todos los gastos la sanidad el que presenta un mayor efecto en la
143
redistribución de la renta. A similares conclusiones llegan los estudios de
Medel et al (1990) y de Gimeno (1993), que muestran el carácter
especialmente distributivo de los gastos en pensiones, sanidad y
servicios sociales.
Intervención por motivos de eficiencia: fallos del mercado
La expresión fallos del mercado aparece ante la discrepancia entre los
supuestos del mercado perfectamente competitivo y el funcionamiento
real de los mercados. La teoría convencional del mercado competitivo
parte de varios supuestos fundamentales:
a) Hay muchos vendedores, cada uno de los cuales trata de maximizar
sus beneficios.
b) Los bienes y servicios que se compran y venden son homogéneos.
c) Los compradores están bien informados ya que conocen los precios y
la calidad que ofrecen todos los vendedores.
d) Existe libertad de entrada y salida para todos los vendedores en el
mercado.
Cuando no se satisfacen estas condiciones, los productores ineficientes
pueden sobrevivir y los precios pueden ser superiores a los costes de
producción. Por ejemplo, si hay un monopolista, para un bien o servicio
determinado sólo habrá un productor que lo ofrece en el mercado. Este
bien o servicio no tendrá un sustituto cercano; es decir, ningún otro bien
por el cual se pueda reemplazar y, por lo tanto, este producto es la única
alternativa que tiene el consumidor para comprar y el precio que cobrará
el monopolista será superior a sus costes de producción y al precio que
existiría en un mercado competitivo.
En otras palabras, el monopolista podrá fijar el precio que maximice sus
beneficios, que no coincide con el precio que maximizaría el bienestar
social, y esto lo hace produciendo la cantidad de máximo beneficio que
alcanza cuando vende todas aquellas unidades para las que el ingreso
adicional (ingreso marginal) es superior al coste adicional (coste
marginal); generándose una pérdida de bienestar social cuya corrección
justifica la intervención estatal.
La competencia es reducida entre los hospitales, ya que la mayoría de
las ciudades (y no solo las más pequeñas) cuentan con pocos hospitales
(cuando no uno solo). Además, en caso de emergencia, una persona
raras veces se encuentra en condiciones de elegir.
Igualmente, se dan situaciones de monopsonio, es decir, mercados con
varios oferentes y un solo comprador. El monopsonio contrata a menos
trabajadores y paga un salario menor que un mercado competitivo. En
las localidades donde hay un solo hospital (la mayoría), los hospitales
tendrán un importante poder de monopsonio en el mercado de
contratación de profesionales sanitarios (Sullivan, 1989).
Por otra parte, una situación de selección adversa surge cuando una de
las partes (el agente) dispone de información privada antes de firmar el
144
contrato. Estas situaciones de asimetría informativa se manifiestan
también en el mercado de asistencia sanitaria. Así, un individuo que
decide contratar un seguro de enfermedad con una compañía de
seguros, tiene mejor información sobre su estado de salud que la
empresa. Si la compañía de seguros ignora este hecho y fija la prima
según las estadísticas del estado general de salud de la población,
obtendrá pérdidas. Los individuos con baja probabilidad de contraer
alguna enfermedad rechazarán el contrato porque la prima es demasiado
cara. La compañía de seguros solo atraerá a los individuos con alta
probabilidad de caer enfermos.
El resultado es que la población asegurada será una muestra sesgada de
la población cuyo gasto medio en servicios de salud, que deberá pagar la
compañía de seguros, es superior al gasto medio de la población en su
conjunto y que ha sido la referencia utilizada por la compañía de seguros
para el cálculo de las primas, lo que determina una solución ineficiente
para el mercado de seguros de asistencia sanitaria.
En el mismo sentido podemos evaluar una situación como de riesgo
moral, cuando la posesión de un seguro afecta a la conducta de quien lo
tiene. El seguro puede afectar a las actividades que realiza el tomador
del seguro para conservar su salud. Como no tiene que pagar todos los
costes de las enfermedades puede suceder que no ponga el suficiente
cuidado en prevenirlas.
Cuando el producto o servicio es heterogéneo y los consumidores no
están perfectamente informados, es difícil saber si un precio más bajo
significa una compra mejor o un servicio de peor calidad y cuando los
consumidores no están informados sobre los precios que se cobran en
todo el mercado, las empresas pueden subirlos por encima del nivel
competitivo y perder solamente algunos clientes.
Mientras que se presupone que los consumidores están razonablemente
bien informados cuando compran un automóvil o un televisor (ya que
existen formas de obtener, con facilidad, la información necesaria),
cuando se acude a un médico, lo que se compra es en gran medida los
conocimientos de ese médico. Los pacientes deben confiar en las
opiniones de este sobre el tratamiento necesario. Resulta más difícil
valorar a los distintos médicos que valorar automóviles o televisores
(Arrow, 1963).
La información imperfecta reduce el grado efectivo de la competencia
(Salop, 1976. Los pacientes que vean que un médico cobra precios más
bajos que sus competidores pueden deducir de ello que este médico no
tiene una gran demanda de sus servicios y que, por ello, está tratando
de atraer más clientes pero que la falta de demanda de sus servicios se
debe a que no es buen médico. Es por ello, que la heterogeneidad de los
servicios médicos dificulta la comparación de precio y calidad de los
mismos e impide que se difunda rápida y eficazmente la información al
respecto.
145
Según Stiglitz (1992, el hecho de que los médicos necesiten consultarse
frecuentemente y compartir los hospitales puede reducir las presiones
competitivas, haciendo una acertada referencia a Adam Smith, que en la
Riqueza de las Naciones, escribió que los miembros del mismo gremio
raras veces se reúnen, ni siquiera para divertirse, pero cuando lo hacen,
la conversación siempre termina en una conspiración en contra de la
gente o en algún acuerdo para subir precios”.
De hecho, Fuchs (1983) afirma que ante un incremento en el número de
cirujanos en un territorio determinado, no bajaría el precio de las
operaciones sino que aumentaría su número. Difícilmente un médico
recomendaría una operación con el único objetivo de ganar más dinero,
pero la opinión profesional sobre la conveniencia de realizarla estará
condicionada por la cantidad de tiempo de que disponga el médico y la
presión a la que esté sometido por parte de los otros pacientes que
también la necesiten.
En este sentido, la demanda inducida por la oferta, entendida como la
variación en la demanda de asistencia sanitaria asociada al poder de
discrecionalidad del proveedor, generalmente el médico, sobre el
paciente, como consecuencia de una ventaja en el nivel de información,
responde habitualmente a los intereses del proveedor y no a los del
paciente. Este es uno de los temas más controvertidos en la economía
de la salud cuyo origen son las aportaciones de Roemer (1961) y su
conocida ley: “una cama instalada es una cama ocupada”.
La asistencia sanitaria puede considerarse como un bien excluible, pero
los costes sociales que generaría la exclusión serían muy altos, por lo
que se determinaría su provisión pública (Gutiérrez Junquera, 1998).
Así, algunas enfermedades, especialmente las infecto-contagiosas,
generan externalidades negativas. En estos casos es conveniente regular
el aislamiento de los enfermos y la vacunación obligatoria, lo que
justifica la existencia de los servicios públicos de salud. Incluso la no
asistencia de enfermedades no contagiosas impone unos costes sociales
elevados.
En España, por ejemplo, el coste económico de la mortalidad prematura
evaluada como pérdida de vidas en edad laboral, ascendió en 2005 a
9.136 millones de euros y la suma de la pérdida de producción estimada
imputable a accidentes y problemas de salud (comprendiendo la
mortalidad prematura y las situaciones de incapacidad permanente y
temporal) sería el equivalente al 4,27% del PIB en España del año 2005
(Oliva, 2010). Del mismo modo, el trabajo estadounidense del National
Institutes of Health (2006) presenta un coste total imputable a las
enfermedades en el año 2006 de 2.499,2 miles de millones de dólares,
de los que 529,8 miles de millones de dólares corresponden a
fallecimientos prematuros, estimando dicho impacto en el 4,8% del PIB
de EE.UU. en el 2006.
Igualmente, un estudio canadiense calcula el coste total imputable de las
enfermedades en el año 1998 en 159.435 millones de dólares de los que
la pérdida de producción imputable a mortalidad prematura se estimó en
146
33.481,5 millones de dólares; en total el 4,4% del PIB canadiense en el
año 1998, por lo que la sanidad se consideraría un bien público impuro y
no un bien privado categorizado como preferente, es decir aquellos
bienes para los que la sociedad entiende que el estado no debe limitarse
únicamente a suministrar información sobre el mejor nivel de consumo
del bien sino que el estado debe obligar a consumir, como es el caso de
los cinturones de seguridad o la educación elemental, en acertada
aportación del profesor Gutiérrez Junquera (1998).
En relación con los costes sociales de exclusión, se dice que un bien o
servicio presenta externalidades cuando genera efectos a terceras partes
fuera del sistema de precios. Cuando estos efectos pueden contribuir al
bienestar de esas terceras partes, se habla de externalidades positivas.
Por ejemplo, la vacunación de la gripe de una parte de los trabajadores
de una empresa, disminuye las posibilidades de que contraiga la
infección el resto de la plantilla de la empresa.
La presencia de efectos externos reclama la intervención del estado para
corregirlos. Esto es así porque en los mercados competitivos los sujetos
económicos, tanto consumidores como empresas, toman sus decisiones
en base a sus costes y beneficios privados, es decir, en sus cálculos no
incorporan los efectos que sus decisiones de consumo y producción
pueden causar a otros agentes o, dicho de otro modo, sólo consideran
costes y beneficios privados pero no los costes y beneficios sociales. La
consecuencia inmediata es que la asignación de recursos resultante es
ineficiente, al conllevar las externalidades positivas un grado de
subproducción y subconsumo.
Intervención por motivos de eficiencia (y 2): soluciones del
sector público a los fallos del mercado
Las causas anteriores de los fallos del mercado impiden que la economía
sea eficiente si no interviene el Estado, es decir, la economía de
mercado, en estos casos, si se la deja sola, no es óptima en el sentido
de Pareto.
Los mercados de asistencia sanitaria difieren de los mercados
competitivos convencionales porque no satisfacen ninguna de las
condiciones necesarias para que funcione bien un mercado competitivo.
En este sentido, una explicación básica del papel del Estado en la
provisión de los servicios médicos tiene su origen en las consecuencias
de la desigualdad. Los servicios médicos son diferentes de la ropa, de las
películas, de los automóviles y de la mayoría de las demás mercancías.
El derecho a vivir, a través del acceso a los servicios médicos, no debe
ser controlado por el mercado; teoría que se conoce como igualitarismo
específico. Además, los gastos médicos reducen la capacidad de pago del
individuo y el sistema tributario trata de compensar el “impuesto injusto”
en palabras del Premio Nobel de economía Joseph E. Stiglitz (1992), que
impone el destino a los individuos en forma de gastos médicos.
147
Así, la intervención del Estado ante una situación de monopolio podría
devenir en una regulación de precios al nivel que maximice el bienestar
social con una subvención suficiente para cubrir las pérdidas incurridas
por el productor, o la opción de la producción pública del bien o servicio
en caso de monopolio, con una discriminación de precios basada no en
una contribución en proporción a los beneficios que se obtienen del
sector público, esto es, como pago a los servicios públicos recibidos sino
según su capacidad de pago, en función de sus posibilidades
económicas.
Por otro lado, el monopsonio hace que el salario sea artificialmente bajo
y un sindicato puede lograr que el salario suba, recuperando los
trabajadores parte de las rentas que les ha arrebatado el monopsonio,
siendo por lo tanto razonable el poder contrarrestar el poder de mercado
del lado de la demanda (un monopsonio) con el poder de mercado del
lado de la oferta (un sindicato) (O`Sullivan y Sheffrin, 2003)..
Con respecto al problema de selección adversa en el mercado de seguros
de salud, para Arrow (1963) este problema constituye la base sobre la
que se construyen los sistemas nacionales de salud, al ofrecer como
solución un contrato de seguro agrupado para el conjunto de la
ciudadanía, agrupando tanto a individuos de alto como de bajo riesgo,
con una subvención cruzada obtenida a través del sistema impositivo, en
el que el principio de la capacidad de pago es el determinante en la
determinación del impuesto a pagar y no el principio del beneficio del
servicio público prestado. En contraste con lo expuesto, Nyman (2002)
sugiere que los países que han optado por un sistema nacional de salud
son más eficientes en la redistribución y en el gasto del PIB en sanidad,
frente a aquellos países como los EE.UU. donde el 17% de la población
está excluido del proceso de redistribución por carecer de seguro de
asistencia sanitaria.
El argumento a favor de la provisión pública de unos bienes por los que
podría cobrarse al usuario consiste en que los costes en que se incurre
cobrando por el uso son mayores que los costes en que se incurre
recaudando los ingresos de otra forma como puede ser por medio de un
impuesto sobre la renta.
Además, la administración del sistema de precios también tiene costes y,
si estos son muy altos, puede ser más eficiente que el bien lo suministre
el Estado y que sea financiado mediante los ingresos fiscales. De este
modo, los elevados costes de los mercados privados de seguros han sido
uno de los argumentos que se han esgrimido para que los suministre el
Estado.
Los seguros no satisfacen la segunda propiedad de los bienes públicos;
por poner un ejemplo, el coste marginal de asegurar a una persona más
es aproximadamente igual al coste medio.
Los costes administrativos de muchos tipos de seguros (y entre ellos los
seguros de asistencia sanitaria) en que se incurre, cuando estos son
suministrados por empresas privadas, representan más del 20% del
148
valor de las indemnizaciones, en contraste con los costes administrativos
en que incurre el Estado, que normalmente representan menos del 10%
del valor de las indemnizaciones (Stiglitz, 1992).
Para los bienes rivales con coste positivo de exclusión (bienes públicos
impuros), cuanto mayores sean los costes de exclusión y de transacción
y menores sean los costes de rivalidad, más deberá la economía
inclinarse por la provisión pública del servicio.
Es decir, la provisión pública generará una ganancia para la sociedad
derivada del ahorro de los costes de exclusión, del ahorro de los costes
de transacción y de la ganancia derivada de los nuevos consumidores
como consecuencia de la supresión de los costes de exclusión frente a la
pérdida de eficiencia derivada de un consumo excesivo del servicio, al
ser este provisto por el Estado (Gutiérrez junquera, 1998).
En las situaciones en las que hay una externalidad positiva, el Estado
debe conceder subvenciones que estimulen el consumo del bien o
servicio o proveerlo públicamente, lo que provocará un incremento en el
consumo al ahorrar los costes de exclusión y los costes de transacción.
Ejemplos de este comportamiento eficiente serían no solo la prestación
de servicios de asistencia sanitaria sino otros como la subvención de los
gastos realizados para la restauración de monumentos históricos o su
tratamiento fiscal favorable, debido a que toda la sociedad se beneficia
de la evitación de un infra-consumo de asistencia sanitaria o de la
conservación del patrimonio nacional (Stiglitz, 1992).
Un mercado privado de servicios públicos asistenciales da lugar a una
infraprovisión de información. Para corregir esta situación se puede
apelar a la provisión pública de información, lo que ayudaría a diseminar
información (Martínez Giralt, 2010).
La provisión pública de la sanidad significa la financiación pública de un
servicio sanitario para toda la población, en correspondencia con su
carácter de bien público impuro. La alternativa a la provisión pública
sería la provisión privada por la que las familias compran directamente la
asistencia sanitaria o suscriben seguros sanitarios privados.
Para evitar la desprotección sanitaria de las personas con menos
recursos que no tuvieran acceso a la medicina privada, se instrumenta
un sistema público gratuito que cubra la asistencia sanitaria. Debe
señalarse que una cobertura sanitaria parcial, que cubriera sólo la
asistencia sanitaria básica, si bien reduciría las diferencias en cantidad y
calidad que se pudieran recibir en función de la renta, no solo no
eliminaría en su totalidad esas diferencias por nivel de renta, quebrando
el planteamiento de equidad categórica, sino que podría generar efectos
externos sanitarios y sociales negativos.
Por tanto, la provisión pública de la sanidad, además de garantizar un
elevado grado de igualdad en el acceso a los servicios sanitarios, permite
introducir elementos de equidad redistributiva en la financiación del
149
gasto sanitario a través de impuestos progresivos sobre la renta, lo que
no sería posible con un sistema de provisión privada en el que los
individuos pagarían un seguro privado en función de sus riesgos
sanitarios y su nivel de renta.
Si asumiésemos que los riesgos sanitarios no estén correlacionados con
el nivel de renta, el gasto sanitario esperado por persona sería el mismo,
lo que significaría una proporción creciente sobre la renta cuanto menor
fuere el nivel de renta. Esto sin tener en cuenta que grupos específicos,
como los enfermos crónicos, deberían pagar primas muy elevadas por
sus seguros sanitarios que podrían quedar fuera de sus posibilidades de
pago.
Con respecto al problema del control del posible consumo excesivo de
servicios de asistencia sanitaria como consecuencia de la demanda
inducida, en los sistemas públicos el pago de la asistencia sanitaria y su
prestación son realizadas por el sector público por lo que no existen
incentivos económicos a la expansión del gasto. Sin embargo, si la
financiación y la asistencia sanitaria son realizadas por dos empresas
privadas diferentes, de tal modo que la aseguradora paga la asistencia
sanitaria en el centro elegido por el asegurado, entonces existe un
incentivo económico del centro sanitario asistencial para expandir el
gasto o aceptar las posibles demandas de gasto excesivo por parte de
los pacientes.
Con un sistema de producción privada el usuario puede elegir el centro
sanitario. Si los hospitales privados buscan la maximización de sus
beneficios y, teniendo en cuenta que la demanda de servicios sanitarios
es en buena parte determinada por los oferentes (información
imperfecta, producto heterogéneo, demanda inducida), existe el riesgo
de que los costes sanitarios desborden los necesarios para el correcto
mantenimiento de la salud. En un sistema de producción pública es
reduce sustancialmente el incentivo económico a la expansión del gasto
(Gutiérrez Junquera, 1998).
Atendiendo al fallo de mercado conocido como riesgo moral, que
determina que ante una situación de cobertura de seguro de asistencia
sanitaria, se produzca un aumento de la demanda de servicios médicos
simplemente porque el paciente tiene muy poca sensibilidad a los costes
que genera, por lo que es preciso articular mecanismos de incentivos
que disciplinen el asegurado.
Así, el Estado actualmente puede disponer de la información relevante
para determinar, en función de la situación personal de cada ciudadano,
el nivel racional de demanda de servicios sanitarios. En esta situación,
podría informar a todos los ciudadanos que está dispuesto a compartir el
ahorro del gasto público que se obtendría por la reducción del “consumo
innecesario”. Anualmente compararía el consumo de cada ciudadano con
el que se considerase razonable en función de sus condiciones
personales y realizaría una bonificación, mediante la reducción en el
pago de impuestos, a aquellos ciudadanos que realizasen un uso racional
de los servicios de sanidad.
150
Con este método de bonificación se produce un incentivo al usuario para
que demande los servicios sanitarios con racionalidad, por lo que se
provocaría una reducción de la demanda de los servicios sanitarios. El
ahorro conseguido con la reducción del gasto sanitario sería compartido
entre el Estado y los ciudadanos por lo que la suma de todas las
bonificaciones no podría superar el ahorro obtenido por los incentivos
introducidos (Gómez Ciria, 2000).
Privatización de servicios públicos asistenciales
Otra cuestión a tener en cuenta es la aproximación al concepto de
privatización. Bel (2006) [Bel, G. 2006. Economía y política de la
Privatización Local. Fundación Rafael del Pino, Colección Economía y
Empresa. Editorial Marcial Pons, Ediciones Jurídicas y Sociales, Madrid]
establece que en 1941, apareció publicado el libro de Maxine Sweezy
“The Structure of the Nazi Economy”, en el cual el autor analiza la
política económica nazi y le atribuye un papel central a la relación entre
poder político y negocios privados. Es precisamente al analizar esta
relación cuando Sweezy emplea el término “reprivatización”, en la que
probablemente sea la primera ocasión en la que se utiliza este término
en inglés en el conjunto de la literatura de las ciencias sociales.
El autor expone que los grandes industriales apoyaron el acceso de los
nazis al poder y su política económica y como recompensa por el apoyo
del mundo de los negocios, los nazis “dieron evidencia cumplida de su
buena voluntad devolviendo al capitalismo privado varios monopolios
poseídos o controlados por el estado” cuya implicación práctica fue que
la “clase capitalista continuase sirviendo como buque insignia de la
acumulación de la renta. Además, los beneficios generados por el
retorno a manos privadas han ayudado a la consolidación del partido
nazi en el poder”.
Un año después, Singer (1942) expone que la política en la Alemania
nazi era defendida con el argumento de que impulsaba la libertad
económica y un componente de esta política era “la reprivatización,
fábricas y maquinaria que hasta entonces sólo habían sido alquiladas a
empresarios privados son ahora vendidas a los mismos”.
A su vez Merlín (1933) analiza la intervención del Partido
Nacionalsocialista en las estructuras productivas alemanas estableciendo
que “el partido, además, facilita la acumulación de fortunas privadas e
imperios industriales por sus principales líderes y colaboradores a través
de la privatización y otras medidas, intensificando con ello la
centralización de los asuntos económicos y del gobierno en un grupo
cada vez más estrecho que, a todos los efectos prácticos, puede
denominarse la élite nacionalsocialista”.
Es sin embargo, a mediados de la década de los ochenta cuando, como
consecuencia del proceso de privatización impulsado por Margaret
Thatcher en el Reino Unido y su extensión a países como Chile, Francia,
España u Holanda, que en el ámbito académico comenzaron a suscitar
151
interés creciente las diferentes aproximaciones a la delimitación del
término privatización.
La mayoría de las acepciones que ofrece la literatura son aproximaciones
concretas y específicas, centradas en la transferencia de actividad
productiva desde el sector público al sector privado.
Así, Savas (1987) define privatización como el acto de reducir el papel
del gobierno o aumentar el papel del sector privado en una actividad o
en la propiedad de activos; Hanke (1987) se refiere al término como
contratación o venta al sector privado de funciones o empresas de
propiedad pública o controladas por el gobierno; Donahue (1989) lo
define como la práctica de delegar responsabilidades públicas en el
sector privado; para Starr (1989) supone el cambio desde lo público a lo
privado en la producción de bienes y servicios; según Domberger,
Meadowcroft y Thompson (1986) la privatización implica la transferencia
al sector privado de actividad desempeñada antes por la administración
y atendiendo a Sappington y Stiglitz (1987) es la transferencia del
desempeño de actividades productivas desde el sector público al
privado.
La privatización puede efectuarse mediante la venta de activos en manos
del sector público o mediante la delegación al sector privado de la
producción de servicios que antes eran producidos directamente por el
sector público y ello, mediante bien un contrato de servicios bien
mediante un acuerdo de concesión.
Con la contratación externa se contratan servicios públicos a empresas
externas privadas o públicas. El contrato acostumbra a especificar con
cierto detalle el precio y cuestiones relativas a la cantidad y la calidad
del servicio. La administración financia el servicio por medio de su
presupuesto y paga directamente a los contratistas con los que ha
contratado la producción. Ejemplos habituales en que la privatización se
realiza mediante el contrato externo son los de limpieza de edificios
públicos o el mantenimiento de equipamiento.
El acuerdo de concesión es la autorización a empresas privadas para que
produzcan un servicio en una determinada área geográfica. La concesión
acostumbra a tener carácter exclusivo por lo que se otorga el monopolio
de la actividad en el ámbito territorial para el que la concesión es
otorgada. La administración suele regular el nivel y la calidad del servicio
e incluso el precio, pero son los usuarios quienes pagan el servicio
directamente a la empresa concesionaria que lo produce.
En ocasiones se afirma que en el caso de la contratación externa no se
está ante una privatización en sentido estricto, puesto que el sector
público acostumbra a reservarse un importante espacio de decisiones y,
además, el contrato o concesión al agente privado tiene carácter
temporal y no indefinido.
Es cierto que la contratación externa no conlleva generalmente la
transferencia de activos físicos. Pero, como indican Vickers y Yarrow
152
(1991), mediante la contratación externa se está transfiriendo un activo:
un contrato de servicio o un acuerdo de franquicia. Los derechos sobre
cualquier excedente financiero que resulte de esta actividad se trasladan
al contratista externo y el derecho a las ganancias residuales es un
elemento central de lo que se entiende por propiedad.
Por lo tanto, es apropiado hablar de privatización también en este caso,
aunque su naturaleza e implicaciones económicas sean distintas de las
de la venta de empresas públicas.
Aproximación pragmática a la privatización
En principio no es imprescindible que el gobierno responsable de proveer
un servicio público se encargue también de su producción, ya que
cuando los contratos o la regulación son perfectos, no existen diferencias
relevantes entre la producción pública y la contratación externa de
servicios públicos. Pero lo cierto es que esta situación ideal es muy poco
frecuente.
Así, en una concesión a la empresa privada, el gestor tiene incentivos
para reducir los costes deteriorando la calidad. En este sentido el gestor
puede reducir los costes sin autorización del gobierno, que será
perjudicado por la reducción no buscada de la calidad.
En cambio, si el gestor desea realizar inversiones que mejoren la calidad
del servicio intentará renegociar con el gobierno un aumento de precios
para recuperar su inversión. Es muy probable que está renegociación
impida al gestor beneficiarse totalmente de su innovación, lo que reduce
los incentivos a la mejora de la calidad (Bel, 2006). En suma, los
productores privados tienen más incentivos para innovar en reducción de
costes, pero estos incentivos pueden llevar a reducir la calidad (Shleifer,
1998); es la hipótesis de degradación de la calidad.
Existe todo un conjunto de problemas con los que se enfrenta la
contratación externa de servicios públicos y que de modo excelente
evalúa Bel (2006).
El primero es que la contratación pública es un proceso dinámico que se
mueve desde una estructura de mercado competitivo hacia una
estructura de carácter monopolístico (Sclar, 2000), ya que aunque el
proceso de licitación y adjudicación haya sido competitivo, el mismo
otorgamiento del contrato transforma el mercado en un monopolio
bilateral. El contratado tiene incentivos para intentar asegurarse el
mantenimiento del control sobre el contrato, mediante prácticas
restrictivas de la competencia. Las empresas dedicarán esfuerzos a la
obtención de influencia política, por un lado, y por otro intentarán llegar
a acuerdos de colusión entre ellas (Vickers y Yarrow, 1991).
Por otro lado, las empresas pueden plantear ofertas “a la baja”. En un
contexto de incertidumbre (y la producción y prestación de servicios está
sometida a situaciones de cambio, difícilmente prevenibles ex-ante en el
contrato) las empresas que realizan las ofertas más aventureras con
153
mayor calidad a menor precio, resultarán premiadas con la adjudicación.
Sin embargo, tras conseguir el contrato, la empresa puede aprovechar la
existencia de costes de ruptura del contrato (Dnes, 1995) para reclamar
una renegociación, argumentando la aparición de costes no previstos o
puede erosionar la calidad del servicio.
Además, y siguiendo a Dnes (1995), existe el problema de los activos de
larga duración y las posibles ventajas que estos puedan aportar al
concesionario actual. Si la vida de los activos es superior a la del
contrato, el concesionario previo podría jugar con ventaja en licitaciones
posteriores, ya que no habría de asumir el coste completo de la inversión
necesaria para cumplir el siguiente contrato.
En este contexto, la posibilidad de infra-inversión ha sido señalada por
Viscusi, Vernon y Harrington (1995) al indicar que los contratos largos
son incompletos y que sus condiciones tienen que renegociarse con el
transcurso del tiempo. Los contratos largos permiten la evolución al alza
de los precios.
Además, según Sclar (1997) una vez que el concesionario controla los
activos críticos (instalaciones, personal, etc.), el sector público se
encuentra con una nueva desventaja como es que el coste de romper el
contrato con el concesionario ya instalado es muy alto. El cambio de
productor comporta costes de diversos tipos, el posible deterioro del
servicio por el concesionario cesante, los generados por los costes de
transacción adicionales derivados del cambio o la incertidumbre asociada
al desempeño del nuevo contratista. La tendencia resultante es favorecer
la renovación continuada del contrato al concesionario presente. Esto
puede llegar a condicionar el diseño del contrato y el desarrollo de su
proceso y restringir en la práctica la competencia.
Según Lowery (1998), muy pocos contratos son desarrollados de forma
competitiva y, una vez creado el contrato, éste tiende a ser renovado de
forma rutinaria.
La contratación externa, además, implica costes de transacción
elevados, en particular representados por la frecuencia de la supervisión
que los gobiernos adoptan cuando el riesgo de fallo del contrato es
elevado (Brown y Potoski, 2003).
Uno de los mayores intereses al privatizar una empresa es saber si será
más o menos eficiente que cuando era una empresa pública. Así, para
intentar conocer la respuesta a ésta cuestión es preciso analizar algunos
estudios empíricos. Sin embargo, no se puede dejar de considerar
algunas dificultades en éstos análisis.
Son dificultades que incluyen problemas para medir las variables clave
(como la eficiencia asignativa), la escasez de casos en los que se pueda
comparar entre empresas públicas y privadas similares, el tiempo
relativamente corto que transcurrió desde la privatización de muchas de
las grandes empresas y las dificultades para distinguir entre los efectos
sobre la eficiencia debidos a cambios de propiedad, competencia o
regímenes reguladores (Vickers y Yarrow, 1996).
154
Después de estas consideraciones, ¿es verdad que las empresas públicas
después de privatizadas son más eficientes? ¿Privatización es sinónimo
de competencia y eficiencia?.
Kay y Thompson en 1986, consideraron que realmente puede haber
problemas de mala gestión en un empresa pública, pero que el origen
del problema puede estar relacionado con el tipo de mercado en el que
la empresa se desarrolla. Esta afirmación de los autores se basa en un
estudio elaborado sobre líneas aéreas del Canadá, que a pesar de ser
una empresa pública, resultó ser rentable, aunque estuviera actuando en
el mercado competitivo de los Estados Unidos.
Como conclusión, Kay y Thompson (1996) consideraron que la baja
eficiencia puede resultar del entorno en que opera la empresa más que
de la estructura de la propiedad y, por lo tanto, hay empresas públicas
eficientes e ineficientes, y empresas privadas eficientes e ineficientes.
Así, si el mercado no es competitivo, la empresa privada no actuará
mejor que la pública, al contrario, posiblemente peor. Por lo tanto, si la
privatización se realiza en un mercado no competitivo, podrá resultar
muy perjudicial.
Otro estudio elaborado por Robert Millward (1982), establece que no se
puede considerar como general el principio de que el sector público sea
más ineficiente que el sector privado. Para él, lo que pasa es que en el
sector público se encuentran factores políticos extraeconómicos que
actúan sobre la empresa pública que no están presentes en el sector
privado.
Por otro lado, afirma que no se puede aplicar métodos científicos de
comprobación generalizada, ya que es imposible que un mismo servicio
sea gestionado a la vez por el sector público y el sector privado y en las
mismas circunstancias; y por lo tanto, la diferencia en el rendimiento
puede ser debida a factores exógenos a la economía.
Además, las diferencias en los rendimientos de los servicios prestados
por los sectores público y privado pueden tener origen más por la
entrada en competencia o en un mercado competitivo, de lo que por la
privatización de la empresa (Ruza, 1994). De esta forma para Ruza, se
puede concluir que el mero hecho de privatizar una empresa pública no
garantiza automáticamente un incremento en su eficacia económica y
financiera.
Por otro lado, la privatización no debe ser equiparable automáticamente
con una mayor competencia. Según Bell (1996), la privatización no
resuelve un requisito crucial para mejorar la eficiencia de la economía,
que sería la introducción de competencia en los mercados. Así, la simple
transformación de un monopolio público en otro privado no altera la
esencia del problema desde el punto de vista de la eficiencia: un
monopolio es un monopolio, sea público o privado, y tenderá a
comportarse como tal.
155
Bajo otro enfoque, para Fernández C. (1991), cuando se afirma que la
empresa privada es más eficiente al reducir los costes de los servicios
por concentrar más la responsabilidad en quien toma las decisiones
(arriesga la propia riqueza, se somete a las presiones del mercado y
soporta el riesgo de ser expulsado del mercado), lo que se está poniendo
de manifiesto no es una ineficiencia natural de la empresa pública por
razón de su propiedad, sino la ausencia de unos criterios de
responsabilidad en la misma (o en los políticos que la controlan) que den
lugar a unos resultados similares a los del mercado privado.
La cuestión, por tanto, está más bien en determinar criterios de
responsabilidad eficiente en los políticos, de tal forma que estos soporten
también los ‘costes’ de su gestión: la expulsión del mercado político, la
pérdida de sus ingresos y la incursión en responsabilidades legales e
incluso patrimoniales propias. Si esto no es así, algo falla en la
democracia que conduce, por sus propias reglas, a la ineficiencia política.
156
BIBLIOGRAFÍA
1. Arrow, K. 1963. Uncertainty and the welfare economics of medical
care. American Economic Review, 53 (5).
2. Bandrés, E. 1991. Progresividad, equidad y efectos distributivos de
los gastos sociales en España. Hacienda Pública Española, nº 117-1.
3. Bel, G. 2006. Economía y Política de la Privatización Local. Fundación
Rafael del Pino. Colección Economía y Empresa. Marcial Pons,
Ediciones Jurídicas y Sociales, S.A. Madrid.
4. Bell, G. (1996). Privatización y desregulación: cuando la liberalización
no basta para aumentar la competencia, en Bell, G. (editor),
Privatización, desregulación y ¿competencia? Madrid, Ed. Cívitas.
5. Brown T.L., Potoski, M. 2003. Managing contract performance: A
transaction cost approach. Journal of policy Analysis and
Management, 22 (2).
6. Dnes, A.W. 1995. Franchising and privatisation. Washington DC: The
World Bank.
7. Domberger, S., Meadowcroft, S.A., Thompson, D.J. 1986.
Competitive tendering and efficiency: The case of refuse Collection.
Fiscal Studies, 7 (4).
8. Donahue, J.D. 1989. The privatization decision. Public ends, private
means. New York: Basic Books.
9. Fernández C. (1991). Los componentes público y privado del Estado
de Bienestar: Una perspectiva constitucional, en Rodríguez Cabrero,
G. (comp.), Estado, privatización y bienestar. Un debate de la Europa
actual. Barcelona, ICARIA y FUHEM.
10.Fuchs, V. 1983. Who Shall Live? Health Economics and Social Choice,
Basic Books, Nueva York.
11.Gimeno, J.A. 1993. Cambios en la incidencia redistributiva del gasto
público. Cuadernos de Actualidad, nº 5. Hacienda Pública Española.
12.Gómez Ciria, A. 2000. La reforma de la sanidad pública. Introducción
de criterios de mercado, en Martínez Álvarez, J.A. (coord.) Economía
del Sector Público. Ariel Economía. Barcelona.
13.Gozález Páramo, J.M., salas de Mármol, R. 1991. Incidencia
redistributiva del IVA. Hacienda Pública Española, nº 119-3.
14.Gutiérrez Junquera, P. 1998. Curso de Hacienda Pública. Ediciones
Universidad. Salamanca.
15.Hanke, S.H. 1987. Preface, en Steve H. Hanke (ed.), Privatization
and Development. San Francisco (CA): Institute for Contemporary
Studies.
16.Kay, J.A. y Thompson, D.J.. (1996). La privatización: una política
necesitada de base racional, en Bel, G. (editor), Privatización,
desregulación y ¿competencia? Madrid, Ed. Civitas.
17.Lasheras, M.A., rabadán, I., salas, R. 1993. Política redistributiva del
IRPF entre 1982 y 1990. Actas del Simposio sobre igualdad y
distribución de la renta y la riqueza en España. Fundación Argentaria,
Madrid.
18.Lowery, D. 1998. Consumer sovereignty and quasi-market failure.
Journal of Public administration research and Theory, 8 (2).
19.Martínez Giralt, X. 2010. Introducción a la economía de la salud. En
Fundamentos de Economía y Gestión de la Salud. Universidade de
Santiago de Compostela. Santiago. España.
157
20.Medel, B., Molina, A., Sánchez Maldonado, J. 1990. Los efectos
distributivos del gasto público en España, en Incidencia del gasto
público en España. Monografía nº 91. Instituto de Estudios Fiscales.
Madrid.
21.Merlín, S. 1943. Trends in German economic control since 1933.
Quarterly Journal of Economics, 57 (2).
22.Millward, R. (1982). The Comparative Performance of Public and
Private Ownership, in The Mixed Economy, E. Roll. ed. London, U.K.:
Macmillan.
23.National Institutes of Health (2006): National Heart, Lung and Blood
Institute. Fact Book. Fiscal Year.
24.Nyman, J.A. 2002. The Theory of Demand for Health Insurance.
Stanford University Press. Stanford, California. USA.
25.Oliva, J. 2010. Pérdidas laborale socasionadas por la enfermedad y
problemas de salud en España en el año 2005. Papeles de Trabajo del
instituto de Estudios Fiscales, nº 5/10.
26.O`Sullivan, A., Sheffrin, S.M. 2003. Economía. Principios e
Instrumentos. Pearson, Prentice Hall. Madrid.
27.Roemer, M.I. 1961. Bed Supply and Hospital Utilization: A National
Experiment. Hospitals, J.A.H.A. 35.
28.Ruza, J. (1994). La privatización y la reforma del sector público.
Madrid, Minerva Ediciones.
29.Salop, S. 1976. Information and monopolistic competition. American
Economic Review, mayo.
30.Sappington, D.E.M., Stiglitz, J.E. 1987. Privatization, information and
incentives. Journal of Policy Analysis and Management, 6 (4).
31.Savas, E.S. 1987. Privatization: The key to better government.
Chatham (NJ): Chatham House Publishers.
32.Shleifer, A. 1998. State versus private ownership. Journal of
Economic Perspectives, 12 (4).
33.Singer, H.W. 1942. The German War Economy-VII. Economic Journal,
52 (208).
34.Starr, P. 1989. The meaning of privatization, en S.B. Kamerman y
A.J. Kahn (eds.), Privatization and the Welfare State. Princenton
(NJ): Princenton University Press.
35.Stiglitz, J.E. 1992. La economía del sector público. Editorial Bosch.
Barcelona.
36.Sullivan, D. 1989. Monopsony power in the market for Nurses.
Journal of Law and Economics, 32.
37.Sweezy, M. 1941. The Structure of the Nazi Economy. Cambridge.
Harvard University Press.
38.Vickers, J., Yarrow, G. 1991. Economic prespectives on privatization.
Journal of Economics Perspectives, (5) 2.
39.Vickers, J. y Yarrow, G. (1996). Aproximaciones económicas a la
privatización, en Bel, G. (editor), Privatización, desregulación y
¿competencia? Madrid, Ed. Civitas.
40.Viscuai, W.K., Vernon, J.M., Harrington, J.E. 1995. Economics of
regulation and antitrust. Cambridge (MA): MIT Press 2ª edición.
158
Cambios poblacionales que afectan a la planificación de recursos
humanos sanitarios64.
Enrique Orsi
Diplomado en Enfermería
Hospital Universitario "12 de Octubre" de Madrid
Agustín Reoyo
Médico de Atención Primaria
Servicio Madrileño de Salud
La población española exhibe una pirámide de tipo regresivo65, en la que
predominan los varones hasta el grupo de edad 45-49 años. Las mayores
diferencias por sexo se encuentran en el bloque 25-39 años.
Estas diferencias se ven reforzadas por la población inmigrante, que tiene
las mismas características de predominio de varones hasta los 49 años, con
picos en los bloques 15-19 y 25-39 años. No obstante, la proporción de
varones frente a mujeres supera a la de la población española en los
menores de 29 años. A partir de entonces la desproporción entre la
población inmigrante es más matizada que entre la española, llegando a
eliminarse las diferencias entre hombres y mujeres en los tramos de mayor
edad, que son muy características de las pirámides de población de los
países desarrollados.
La previsión de crecimiento vegetativo 2009-2019 (tasa=2.46%) se contrae
notablemente respecto a la medida en el periodo 2002-2008 (11.87%),
pero con fuertes desigualdades. Las regiones de mayor crecimiento previsto
hasta 2019 son las de la costa levantina, los archipiélagos y las provincias
de Toledo y Guadalajara, y las de mayor contracción las provincias de
Castilla León, Asturias y Galicia.
La migración interior tiende a disminuir en todas las provincias, cayendo
notablemente en las grandes ciudades (Madrid, Barcelona, Alicante y
Valencia). La inmigración exterior, tras el fuerte incremento detectado entre
2002 y 2007, se ha reducido entre 2007 y 2009, con una previsión de
disminución fuerte en los próximos años.
Este panorama tan cambiante incide necesariamente en la planificación de
los recursos humanos sanitarios. Será necesario adecuar el número de
profesionales a la población existente, así como a las necesidades de salud
variables de poblaciones rejuvenecidas, envejecidas, o con segmentos de
edad predominantes debido a los fenómenos migratorios.
Esto debe hacer a los gestores olvidarse de crear una foto fija de un sistema
sanitario ideal, que sólo habrá ampliar o disminuir en función del número de
64
El estudio estadístico poblacional ha sido realizado por los autores a partir de las
series estadísticas publicadas por el Instituto Nacional de Estadística, disponibles en:
www.ine.es
159
habitantes. De hecho, se detectan cambios que afectan profundamente a la
organización de los recursos sanitarios. Mientras que de 1997 a 2008 las
tasas de ingresos y consultas por cada 1000 habitantes han aumentado, la
tasa de camas instaladas totales y psiquiátricas ha bajado66. Sin embargo,
la tasa de plazas en hospitalización de día ha aumentado.
Esta reducción de los tiempos medios de ingreso y este cambio del modo en
que se ofrece el servicio, obliga a introducir modificaciones en la
planificación de los recursos humanos. También habrá que introducirlos en
función de los avances tecnológicos, que modifican la cartera de servicios y
los procedimientos médicos.
Aquí cabe la posibilidad de comparar la evolución de los centros privados y
los públicos. Mientras que la tasa de consultas por cada 1.000 habitantes ha
aumentado en la sanidad pública un 14%67, la de consultas privadas ha
crecido un 89%. Sin embargo, en cuanto al número de ingresos, la tasa de
los hospitales públicos se mantiene estable y la de los privados crece un
6,7%.
Se puede concluir que la sanidad pública ha mejorado la rentabilización de
sus camas en los últimos años, pues la cartera de servicios no ha variado
ostensiblemente, si acaso ha aumentado y mejorado. Sin embargo, la
sanidad privada sí está sometida a más cambios en su cartera de servicios.
Al incrementar la tasa de consultas muy por encima de la tasa de ingresos,
debemos pensar ¿dónde está el negocio?
Efectivamente, los esfuerzos de la sanidad privada van dirigidos hacia las
actividades más lucrativas, las que consumen menos recursos y facturan
rápido. Así, la relación hospitalización/consulta, es mucho mayor en la
sanidad pública. Mientras que la sanidad pública concentra el 75% de los
ingresos y el 86% de las consultas, sólo dispone del 63% de los equipos de
TAC, el 41% de los equipos de RNM, el 55% de los equipos de litotricia, el
58% de las salas de hemodinámica y el 68% de los equipos de angiografía.
Por el contrario, los equipos de hemodiálisis (tratamientos crónicos muy
largos) pertenecen a la sanidad pública en un 78% y su ritmo de
crecimiento es muy superior al de la sanidad privada (la tasa de equipos
implantados por cada 1.000 habitantes ha crecido un 25% desde 1997,
frente al 1,8% de la sanidad privada).
Además, la evolución desde 1997 de estos servicios tiende a reforzar más
los más lucrativos en la sanidad privada, pues han crecido las tasas de
implantación por cada 1.000 habitantes desde 1997: TAC 49%, RNM 165%,
salas de hemodinámica 74%, equipos de angiografía 47%. Los tratamientos
66 Ministerio de Sanidad y Política Social. Estadística de establecimientos sanitarios en
régimen de internado. Madrid. 12/10/2010.
67 El estudio estadístico de recursos materiales y humanos sanitarios ha sido realizado a
partir de las series publicadas por el Ministerio de Sanidad y Política Social, disponibles
en: www.msps.es
160
menos rentables de los estudiados han crecido a menor ritmo (equipos de
hemodiálisis 1,8%) o incluso han descendido (equipos de litotricia -16%).
Varias tesis pueden explicar por qué se da esta situación. La sanidad
privada elige la cartera de servicios que ofrece, y con ello el tipo de
pacientes que trata. Es evidente que, como cualquier empresa con fines
lucrativos, elegirán aquellas áreas de negocio más rentable, desdeñando a
los pacientes crónicos, con tratamientos largos y costosos. Esta
rentabilización económica puede hacerles también limitar los ingresos
hospitalarios y la oferta de alternativas terapéuticas más caras,
independientemente de la mayor efectividad que pudieran tener.
Todos estos cambios obligan al sistema educativo a adecuar continuamente
la oferta formativa a las necesidades reales, y al sistema sanitario público a
prever la disponibilidad de profesionales cualificados, pues una competencia
de los servicios externos al sistema público nacional (privados, países de
nuestro entorno…) puede desestabilizarle en determinados periodos.
Además, las diferencias entre Comunidades y la alteración de los flujos
migratorios tradicionales, obligarán al sistema sanitario a redistribuir sus
efectivos en función de éstas, pues se pueden dar carencias en
determinados territorios mientras en otros existir exceso de profesionales.
Sin embargo, el gran reto que debe asumir el sistema sanitario, que
compromete incluso su viabilidad, es el progresivo envejecimiento de la
población.
En 2010, la población mayor de 64 años supone el 14,6% en varones y el
19,8% en mujeres. La proyección para 2020 y 2049 es de 17/22,5% y
29,8/38,8%, respectivamente. Más de un tercio de la población estará en
edad legal (actual) de jubilación. También es de destacar que dentro de
este grupo de edad, aumentará notablemente el porcentaje de los muy
mayores (de 85 años o más). La situación en 2010 y la proyección para
2020 y 2049 es: 1,5/3,1%, 2,3/4,5% y 5,2/9,4%, respectivamente.
Recursos humanos sanitarios
Estudio cuantitativo:
Los profesionales sanitarios colegiados no dejan de aumentar en España.
Las series estudiadas van de 1998 a 2009. Se aprecia un incremento en
todas las categorías más acentuado en odontólogos y estomatólogos, con
una tasa de crecimiento acumulada de 102%; podólogos (serie desde 2003)
56%; farmacéuticos, auxiliares de Enfermería y diplomados en Enfermería,
con tasas algo superiores al 30%; y matronas, fisioterapeutas (serie desde
2006) y médicos con tasas entre 15 y 28%.
La tasa de feminización es elevada en el sector. En todas las categorías se
está reforzando la presencia femenina, excepto en matronas (aún así se
sitúa en 93% en 2009) y fisioterapeutas, que se mantiene estable. En
médicos, estomatólogos y odontólogos, en 2009, la situación ya es casi de
paridad. En el resto las mujeres están más representadas que los hombres
y tienden a estarlo más aún.
161
El crecimiento de población para el mismo periodo es del 17%. Por lo tanto,
el crecimiento de profesionales supera al de población, sobre todo debido a
los diplomados de Enfermería, excepto en el caso de las matronas. Pero hay
que tener en cuenta que el número de nacimientos proyectado no deja de
descender hasta 2018, por lo menos, aunque hasta ahora venía creciendo a
un ritmo lento.
Si observamos al personal médico en formación, veremos que la tendencia
se refuerza, pues también han crecido proporcionalmente más que la
población general.
En España desarrollan su labor, por cada 1.000 habitantes68:
Médicos
4,7 Podólogos
0,1
Odontólogos y
0,6 Fisioterapeutas
0,7
Estomatólogos
Farmacéuticos
1,4 Diplomados en
5,5
Enfermería
Matronas
0,2 Auxiliares de Enfermería
2,5
MIR
0,4
En 2007,la ratio de médicos y enfermeros por cada 1000 habitantes español
se situaba en el 2º y 22º puesto respectivamente, en la lista de los países
de la Unión Europea69, lo que hace que el ratio médico/enfermero sea muy
elevado. Esto necesariamente implica que los profesionales españoles
asumen distintas responsabilidades y cargas de trabajo que los europeos.
Existen diferencias entre comunidades españolas en cuanto a las tasas de
profesionales por cada 1.000 habitantes.
Es preciso tener en cuenta varios factores que inciden en este sentido. Una
elevada dispersión geográfica justifica mayor número de efectivos por
unidad de habitantes. También el asumir la atención a habitantes de otras
provincias en especialidades determinadas, habida cuenta de la
imposibilidad económica de disponer de todos los servicios en todas las
comunidades.
Pero desde la transferencia de competencias sanitarias a las comunidades
autónomas, es posible que las políticas de las distintas administraciones
incidan en la acentuación de las diferencias territoriales, lo que
inevitablemente introducirá desigualdades en la protección de la salud de
los habitantes de los distintos territorios españoles.
Estudiando la evolución de las distintas comunidades desde la fecha de las
transferencias, se observan diferencias apreciables en la evolución de la
68 Estadística Nacional de Salud. 2008
69 Consejo General de Enfermería. Informe sobre recursos sanitarios en España y la
Unión Europea. 2007.
162
tasa de profesionales por cada 1000 habitantes en función de la comunidad
de que se trate. Mientras los médicos y farmacéuticos aumentan
ligeramente en todas, la evolución de podólogos, diplomados en Enfermería
y fisioterapeutas es muy desigual, lo que implica que lo son sus políticas
sanitarias.
Además, se da una extraña asociación entre las tasas de DUE y
fisioterapeutas. Allí donde aumenta una, disminuye la otra, lo que podemos
relacionar con una confusión de funciones (los DUE’s asuman funciones
propias de los fisioterapeutas, por ejemplo).
A primera vista, parece que la cantidad de profesionales debe ser suficiente
para cubrir las necesidades de la población, pues sus tasas crecen
continuamente. Pero también ha aumentado la cartera de servicios, la
complejidad de los mismos, la edad media de los pacientes y las patologías
predominantes. Esto obliga a hablar no sólo del número de efectivos, sino
de sus categorías y especialidades.
Estudio cualitativo:
El sistema sanitario, desde el punto de vista de los profesionales que lo
integran, ha sufrido muchos cambios durante los últimos 35 años. Se han
creado toda una serie de categorías que simbolizan el progreso del sector
hacia una mayor especialización y profesionalización. Uno de los cambios
más relevantes fue la creación de la Diplomatura en Enfermería, con una
importantísima carga práctica, en 1977. Previamente en 1975, los
Auxiliares de Enfermería habían conseguido la integración de sus estudios
en el nivel de FP-1. El presente título de Técnico en Cuidados Auxiliares de
Enfermería se crea con la LOGSE (1995).
No obstante, desde la creación de la Diplomatura en Enfermería, cada vez
es más clara la necesidad de afrontar la creciente complejidad de los
servicios prestados a los ciudadanos. Las especialidades de Enfermería son
la herramienta mediante la cual se pretende que los profesionales
profundicen su formación teórico-práctica en campos específicos. De las dos
especialidades hasta ahora existentes, sólo la de Enfermería ObstétricoGinecológica (Matrona) tiene una traslación real al mundo laboral. Sólo
aquellos enfermeros que tienen esta titulación pueden ejercer en dichos
puestos, mientras que para los puestos específicos de Enfermería de Salud
Mental se sigue contratando a enfermeros sin especialidad.
Actualmente se ha hecho pública la oferta de plazas para cursar las
especialidades de Enfermería del Trabajo, Pediátrica, Familiar y Comunitaria
y Geriátrica, así como los procesos excepcionales de integración, dirigidos a
los profesionales con experiencia acreditada en las áreas correspondientes.
Resta por publicarse la que englobará a más titulados, la de Cuidados
Médico-Quirúrgicos.
El avance de la Enfermería estimuló el de otras ramas asociadas
previamente a la actividad de los ATS. Se crearon entonces las titulaciones
universitarias de Fisioterapia y Podología (1980), y posteriormente las
163
ramas técnicas (Anatomía Patológica, Diagnóstico por Imagen, Análisis
Clínicos, Medicina Nuclear y Radioterapia).
Sin embargo, no todo está hecho. A día de hoy, hay aún una serie de
titulaciones que no encuentran su hueco dentro del ámbito público. Resulta
intolerable que el sistema educativo permita la preparación de profesionales
que luego no tendrán cabida dentro del sistema público (como ocurre con
los dietistas-nutricionistas) o que verán su campo invadido por otros.
La escasez de profesionales indica, o bien una invasión de otros
profesionales en el campo propio, o bien una carencia en la cartera de
servicios. Este es el caso de: terapeutas ocupacionales, que están ausentes
en la atención primaria y son muy escasos en atención especializada (0,14
por cada 1.000 frente a 0.74 en Dinamarca); ópticos-optometristas, que
sólo en algunas comunidades están vinculados al sistema sanitario público
por medio de convenios con empresas; logopedas; podólogos; ortesistasprotesistas.
En el caso de los médicos, el gran cambio vino en 1979, con la implantación
del sistema MIR para el acceso a la titulación de médico especialista. En el
estudio publicado por el Ministerio de Sanidad70, refleja las diferencias
entre CC.AA., donde pueden encontrarse infra-sobredotaciones de médicos
en determinadas especialidades.
Surge la paradoja de observar síntomas evidentes de déficit de especialistas
(no se cubren plazas de OPE, se contratan especialistas extranjeros en
origen, el sector privado se hace más competitivo, las bolsas de empleo son
escasas y mayoritariamente de médicos extranjeros…), pero en
comparaciones internacionales de médicos por población, nos encontramos
en una zona media–superior.
Para poder explicar este contrasentido deberíamos ajustar por
productividad, dedicación horaria y utilización. Entonces, la conversión de
médicos-personas en Equivalentes a Tiempo Completo en España, sobre
todo en la red pública, da un resultado más bajo que en otros países.
También, debemos añadir que un aumento del numerus clausus en la
Universidad,
revertirá la tendencia actual y se cubrirán todas las plazas
ofertadas en el MIR.
Así las especialidades con mayores desequilibrios actuales por déficit de
oferta son: anestesiología y Reanimación, Cirugía Ortopédica y
Traumatología, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica, Estética y reparadora,
Medicina Familiar y Comunitaria, Neurocirugía, Pediatría y Áreas específicas,
Radiodiagnóstico y Urología.
70 Barber, P. y González, B. Oferta y necesidad de especialistas médicos en España
(2008-2025). Ministerio de Sanidad y Consumo. Marzo, 2009; Actualización del
estudio: Oferta y necesidad de médicos especialistas en España (2006-2030). Ministerio
de Sanidad y Consumo. Marzo, 2007
164
Para adecuar los recursos médicos, necesitaríamos un modelo de
planificación que valorara al menos estos parámetros: registro estatal de
médicos, numerus clausus, convocatorias MIR anuales, edad de jubilación
obligatoria, inmigración, cambios demográficos y necesidades puntuales de
especialistas.
La falta de cohesión del sistema, lleva a las Administraciones a que, por
ceder ante grupos de presión, intereses políticos o de prestigio o cualquier
otro, hipertrofien servicios más allá de lo sanitariamente razonable, en
detrimento claro está de otros. Valga como ejemplo la cantidad excesiva de
equipos de trasplante hepático que hay en España, que pudiera hacer
pensar en un exceso de las indicaciones de trasplante hepático (31 por
millón de habitantes, que corresponderían a los 1460 pacientes que
entraron en lista de espera en el año 2009), en comparación con Alemania
(26/2098), Francia (23/1465), Italia (23/1394) o Inglaterra (15/942)71. En
consecuencia, la rentabilidad de nuestros equipos sería ineficiente.
El anhelo de las Comunidades Autónomas de ofrecer a sus ciudadanos la
cartera de servicios más amplia posible, lleva a una multiplicación
ineficiente de recursos. Por seguir con el mismo ejemplo, no es posible
justificar la existencia de un equipo en Extremadura que realiza 13
trasplantes al año72 o en Navarra (26). De los 24 equipos españoles (en el
Reino Unido siete equipos para más de sesenta millones de habitantes),
sólo 8 pasan de 50 Tx/año, y 2 de 80 Tx/año, que sería una cifra razonable.
Pero la competición no es sólo entre Comunidades. ¿Por qué en la
Comunidad Valenciana, con cinco millones de habitantes existe un solo
equipo (117 Tx/año), mientras que en Madrid, con seis millones hay cinco
(211 Tx/año)?
Extrapolemos esta situación a muchos de los servicios punteros y altamente
tecnologizados, que son tremendamente costosos y atractivos para los
gestores políticos, y tendremos como resultado una situación inmoral, sobre
todo en un escenario de crisis económica como el actual.
Otra de las características globales relevantes es la alta edad media de los
profesionales sanitarios, por la que se prevé a medio plazo la renovación de
gran parte del personal. En cualquier caso, no será posible planificar
correctamente los recursos humanos sanitarios en tanto en cuanto no se
realice el Informe sobre Recursos Humanos Sanitarios previsto en el
Estatuto Marco (2003).
71 Matesanz, R. Editor. Stem cell donation & transplantation activities. Committee Of
experts on the organizational aspects of co-operation in organ transplantation. Council
of Europe. Newlester Transplant. Vol. 15, nº1, sept. 2010.
72 Evolución de la actividad de donación y trasplante en España. Organización
Nacional de Trasplante. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010. Datos referidos a
la actividad de 2009.
165
Sistema de incentivos
El sistema de incentivos se concibe como la forma de estimular a los
profesionales para que mejoren su rendimiento en una dirección
determinada. Su objetivo último debe ser mejorar la eficiencia del sistema
en general. En primer lugar, hay que hacer constar la falta de imaginación
de los distintos servicios de salud comunitarios, que no han ideado formas
de estímulo que no sean meramente económicas. El incentivo económico se
ha demostrado poco poderoso en trabajadores altamente cualificados y que
superan determinado nivel de renta.
La introducción de los distintos modelos de carrera profesional, a partir de
lo dispuesto en la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud,
la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley de Estatuto
Marco, es la forma de introducir incentivos personalizados que rompan el
modelo del “café para todos”. Sin embargo, los modelos aplicados han
resultado altamente inadecuados por muchos motivos.
El sistema no es homogéneo para todo el estado, afectando a personal con
distinto tipo de vinculación según la Comunidad Autónoma de que se trate.
La carrera profesional no se aplica al personal interino en 7 comunidades, al
docente en 10 y al de cupo y zona en 5, por lo tanto no puede funcionar
como elemento motivador. Teniendo en cuenta el elevadísimo porcentaje de
personal interino/eventual (superando el 50% en algunas comunidades),
esto es un error.
El criterio de tiempo trabajado es importante en todos los sistemas de
baremación, pero cambia el número de años necesario para acceder a los
distintos niveles. Mientras que en algunas comunidades se puede optar al
máximo nivel de carrera en 20 años, en otras se consigue en 28. Esto
dificulta el reconocimiento de niveles adquiridos por los trabajadores
trasladados en sus comunidades de procedencia. Este criterio es suficiente
en todos los casos para acceder a los dos primeros niveles.
La evaluación del desempeño, de reciente implantación en un sistema como
éste, se convierte en una mera suma de tiempo trabajado (pues a la falta
de hábito crítico en este sentido por parte de los evaluadores, se suma la
despreocupación institucional por darles elementos de juicio prácticos), lo
que elimina todo el carácter incentivador del complemento económico.
El nivel máximo de carrera profesional se puede alcanzar con 20 años
trabajados. El personal diplomado se incorpora al mercado de trabajo al
finalizar sus estudios, con 20 o 21 años (un año más con la implantación de
los estudios de Grado). El licenciado con 22 o 23, y los médicos, tras cursar
el MIR, con 26 a 29 años.
Esto implica que los trabajadores que hayan completado su carrera
profesional, en las comunidades con el criterio de tiempo más bajo, pueden
haber llegado a su límite máximo de retribución con 40 a 49 años,
restándole de 16 a 25 años (si la edad de jubilación permanece en 65) sin
nuevos incentivos. O sea, el personal más experto, es al que menos se va a
incentivar para continuar mejorando.
166
Las distintas áreas baremadas cambian en cada servicio de salud, lo que no
permite homologar de forma coherente unos procesos con otros.
Pero la diferencia más escandalosa se refiere a las retribuciones, que llega a
ser de 7.613,57 para el grupo A de las categorías no sanitarias, y de
6.706,52 € para los licenciados sanitarios (paradójicamente, la misma
Comunidad es la que más paga en un caso y la que menos en el otro). Esta
inequidad se traslada igualmente al resto, variando las diferencias con
respecto a la media en función del nivel de que se trate, la condición
sanitaria o no de la categoría y el grupo de clasificación.
Para añadir más desigualdades, 7 comunidades han interrumpido la
aplicación o el desarrollo de la carrera profesional, estableciendo nuevas
diferencias entre aquellos trabajadores que perciben los complementos
económicos que les corresponden, y los que no, pese a cumplir con todos
los requisitos.
Otro de los aspectos cuestionables de la carrera profesional como método
de incentivación, es su carácter consolidable, que es absoluto en todas las
comunidades menos en cuatro. De esta forma, los incentivos cobrados a
partir de una determinada fecha responden a un esfuerzo pasado, sin tener
obligación el profesional de hacer esfuerzos extra para mantenerlos. O sea,
el nivel de excelencia requerido al trabajador para llegar a determinados
emolumentos, deja de ser valorado una vez que se ha superado el listón.
Estos sistemas de incentivación, en un marco de sueldos bajos (en relación
con el entorno sanitario europeo, no con el mercado laboral español),
fragmentación de la política sanitaria (transferencia de competencias a las
Comunidades Autónomas) y ausencia de evaluación del desempeño
profesional, han impulsado a las Comunidades Autónomas a una carrera de
subida de sueldos con los que atraer y fidelizar a los escasos profesionales
sanitarios.
Esta situación puede llegar a ser tremendamente desestabilizadora. Las
administraciones regionales dedican entre el 35 y el 50% del presupuesto a
Sanidad, del cual entre el 42 y el 47% del gasto se emplea en recursos
humanos. El presupuesto sanitario ya ha crecido una media del 11% anual
desde 2002, aunque sólo en parte debido al incremento salarial.
Debería establecerse un nuevo sistema de incentivos basado en la
evaluación del desempeño, que evite el pago por acto profesional, o las
fórmulas simplificadoras basadas en criterios fácilmente cuantificables y de
amplia resonancia (lista de espera, por ejemplo) que suelen ir en
detrimento de las acciones preventivas. Debe tenderse a la evaluación de
los resultados en salud de la población con criterios amplios, bien
ponderados, establecimiento de objetivos comunes y sistemas de
evaluación externos y estables.
La incentivación no debe ser sólo económica, sino abrir el campo a fórmulas
participativas, democráticas y de responsabilidad, que son más adecuadas
para incentivar a trabajadores altamente cualificados.
167
Es necesario recuperar el liderazgo del Ministerio de Sanidad y Política
Social, y no sólo en lo que se refiere a recursos humanos, para establecer el
rumbo común para todas las administraciones regionales, evitando
desigualdades retributivas o de otro tipo, estableciendo las carteras de
servicios y los centros de referencia necesarios y planificando, junto con el
Ministerio de Educación, la promoción de nuevos profesionales en la
cantidad y cualificación necesaria. El Ministerio debería establecer y
mantener actualizado el registro de profesionales sanitarios, que incorpore
retribuciones, nivel de carrera…
Formación económica y de gestión
El sistema público no responsabiliza suficientemente a sus profesionales en
cuanto al consumo de recursos. Esta situación, unida a la creciente
judicialización de la reclamación sanitaria y al incremento de las legítimas
demandas de los usuarios, lleva a los profesionales sanitarios,
fundamentalmente a los médicos, a exceder los límites eficientes de
prescripción de tratamientos, pruebas diagnósticas, consultas…, llegando en
el peor de los casos a practicar la “medicina defensiva”.
Debe ser una parte importante de la evaluación de los incentivos, sobre
todo de aquellos trabajadores con mayor capacidad de gasto, la adecuación
(no sólo la reducción) de los recursos consumidos a las necesidades de los
pacientes atendidos. Pero consideramos también que la sensibilización ante
el problema de la sostenibilidad económica del sistema sanitario público,
debe empezar en los niveles formativos.
Deben incorporarse asignaturas de economía y gestión en la formación de
todos los profesionales sanitarios, con el fin de formar trabajadores
sensibles a la importancia de la reducción del gasto. Igualmente, los
puestos con responsabilidad de gestión (más aún los directivos) deberían
tener en su currículum una formación específica previamente determinada,
independientemente de su libre designación.
En cuanto a la promoción a estos puestos de gestión es preciso desterrar,
de una vez por todas, las prácticas de cooptación, que limitan el acceso a
las mujeres en el porcentaje que les corresponde según su nivel de
representación en el sector73. Actualmente, en los hospitales públicos de la
Comunidad de Madrid, el un 77% de los trabajadores son mujeres, pero
sólo ocupan el 46% de los cargos (el 3% de las mujeres tienen un cargo,
frente al 13% de los hombres). Un sector feminizado como éste comete un
grave error si pone trabas para la promoción del 77% de sus trabajadores.
No podemos permitirnos el lujo de despreciar así nuestros recursos.
Acción política
La evidente necesidad de adecuar los recursos humanos sanitarios a las
necesidades del sistema, llevó al Consejo Interterritorial del Sistema
73 Valcárcel, A. La política de las mujeres. Cátedra. 1997.
168
Nacional de Salud a acordar una serie de medidas74. Entre ellas se incluyen
algunas a medio plazo, que serían estudiadas y acordadas a lo largo del
2010, para su aplicación progresiva en el periodo 2010-2013, tales como:
- Definir criterios comunes para las retribuciones de los profesionales
que permitan incrementar la productividad y la calidad de los servicios de
salud y establecer procedimientos de planificación compartidos.
- Aumentar la participación de los profesionales en la gestión y en la
dirección de los servicios de salud y en la asignación de recursos.
- Desarrollar un estudio sobre necesidades de profesionales de
cuidados de enfermería.
- Establecer un sistema común para la planificación de recursos
humanos: necesidades de médicos, enfermeras y otras profesiones
sanitarias con criterios de distribución y necesidades para el SNS
- Establecer y mantener actualizado el registro de profesionales para
la planificación de necesidades, que incorpore retribuciones, carrera,
categorías profesionales, etc.
- Desarrollo de un nuevo mapa de especialidades médicas en base a
un modelo troncal de formación.
Desgraciadamente ninguna de estas propuestas se ha llevado a cabo,
aunque alguna de ellas se encuentre en fase de estudio. Parece
absolutamente necesario: homogeneizar las retribuciones, conocer y
manejar un registro dinámico de profesionales sanitarios y que éstos
participen de forma directa en la gestión. El registro de profesionales es una
herramienta fundamental que hace tiempo que debería encontrarse en
funcionamiento, pues si no, es difícil adaptarse a los cambios demográficos,
tecnológicos, de demandas asistenciales, de recambio generacional
profesional…
Todas las recomendaciones anteriores fueron ratificadas en las
Recomendaciones Finales de la Subcomisión para el Pacto de Estado en la
Sanidad del 27 de septiembre de 2010, que podrían ser resumidas en los
siguientes puntos:
- Articular un plan general de Recursos Humanos donde los intereses
de las Comunidades Autónomas confluyan con los intereses generales del
Estado.
- Planificación de profesionales sanitarios con criterios de distribución
y necesidad para el Sistema Nacional de Salud. Para ello es necesario un
registro de profesionales y mantenerlo actualizado donde se incorpore:
categoría, retribuciones, carrera…
- Definir criterios comunes para las retribuciones e incentivos que
refuercen la eficiencia y el compromiso de los profesionales. Así se propone
que el SNS, de acuerdo con las organizaciones sindicales y entidades
profesionales, concluya un acuerdo social por los recursos humanos que
impulse una gestión más eficiente.
74 Acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Consejo Interterritorial del SNS. 18 de
Marzo de 2010.
169
- Desarrollo de un nuevo mapa de especialidades basado en un
modelo troncal de especialidades.
- Participación de los profesionales en la gestión.
170
Violencia institucional
Carmen Yela
Salud Laboral
Federación Sanidad y Sectores Sociosanitarios CCOO
Resulta un desafío hablar de violencia, cuando es un concepto oscuro que
tiene muchos significados, y sobre la que no existe un acuerdo internacional
de definición.
Todos llevamos dentro unos instintos agresivos que nos ayudan a
sobrevivir, pero la violencia es una construcción social e histórica por lo que
esta vinculada a un tiempo, lugar y a unas condiciones de vida
determinadas.
Tal es el grado y la diversidad de acciones catalogadas de violentas que es
pertinente hablar de violencias que se complementan y expresan de
diferentes formas, con distintos autores y diversos móviles.
Más difícil es aún hablar de violencia institucional, que en la mayoría de los
casos esta invisibilizada y acallada por la propia institución.
El concepto de violencia institucional, tradicionalmente se ha identificado
con el ejercicio de la violencia física por parte de los órganos estatales, este
concepto se modifica en un Estado Constitucional, en el que los derechos
son auténticos elementos estructurales, formando parte de su esencia, y así
la violación de derechos, aunque no implique el ejercicio de la fuerza física,
constituiría actos de violencia institucional si proceden de decisiones o
actuaciones de los representantes de la Administración del Estado o de las
Comunidades Autónomas.
La violencia en el trabajo
Es un problema mundial, afecta a todos los sectores y a todas las categorías
de trabajadores, especialmente a los trabajadores de la salud, el 25% de
los incidentes violentos en el trabajo se registran en este sector, se refieren
a casos de violencia física, se ha subestimado la violencia psicológica y la
institucional y muchos actos no se denuncian.
Según la OMS y la OIT, la violencia en el lugar de trabajo no es un
problema individual ni aislado, es un problema estructural y estratégico que
tiene sus raíces en factores políticos, sociales, económicos, organizacionales
y culturales, recomienda atacar el problema en su raíz, implicar a todas las
partes interesadas y considerar la dimensión de género de este problema1.
El origen es multicausal, por eso el enfoque tiene que ser integral.
Según la Comisión Europea2 “la violencia laboral está constituida por
incidentes en los que el personal sufre abusos, amenazas o ataques en
circunstancias relacionadas con su trabajo – incluidos los viajes de ida y
vuelta a él que pongan en peligro, implícita o explícitamente, su
seguridad, su bienestar o su salud.
171
Se puede manifestar: a) a través de la fuerza física (daños físicos y
psicológicos); b) violencia psicológica, es el uso deliberado del poder
(intimidación, acoso, amenazas…).
La importancia del trabajo
La relación laboral es una relación asimétrica, donde el trabajador vende su
fuerza de trabajo por un salario, en ella se establecen una serie de
obligaciones y derechos por ambas partes a través de la negociación
colectiva y los acuerdos.
En la sociedad occidental somos lo que hacemos, el trabajo tiene un papel
central en el desarrollo de la persona, en la formación de la identidad,
subjetivación, personalidad, carácter, autoestima y en su socialización,
puede ser un poderoso medio para el aprendizaje de la cooperación y la
experimentación de la solidaridad y la democracia pero también una
oportunidad de aprendizaje de la injusticia e iniquidad.
El trabajo tiene un papel determinante tanto en la construcción como en la
degradación de la salud física y psíquica, es un factor que genera
importantes desigualdades en salud y en la esperanza de vida.
Puede llevar al sujeto a la locura o ser transformado en autorrealización y
placer.
En la actualidad el neoliberalismo esta cuestionando la centralidad del
trabajo, tanto en el plano económico como en el social y psicológico,
desplazando su importancia hacia la gestión de la empresa, degradando la
dimensión social del trabajador para que se exprese como un individuo
consumidor y competitivo. Este proceso tiene un efecto desestructurante
muy fuerte en los trabajadores.
Así se entienden algunas violencias:
Violencia del desempleo, supone un ataque a la identidad, provocando
sentimientos de fracaso e inferioridad y un proceso de desocialización
progresiva, pudiendo ocasionar problemas importantes de salud física y
mental.
La violencia de la precariedad que influye en la capacidad de interpretar
la realidad e idear un proyecto de futuro a medio y largo plazo,
instalándolos en la incertidumbre y en el miedo a la exclusión. Estos
trabajadores tienen una mentalidad precarizada, que reconstruye
simbólicamente esquemas de acción fragmentados. Los empleados
temporales están más expuestos a los riesgos laborales, tienen menor
control sobre su trabajo, peor acceso a la información y formación, y menos
seguridad a la hora de denunciar prácticas abusivas.
Violencias en el trabajo sanitario. La violencia esta tan generalizada que
a menudo se considera parte del puesto de trabajo y así es asumida por la
administración y los trabajadores.
172
Para su estudio, podemos distinguir: la violencia externa, producida por
usuarios de la sanidad y sus familiares, la violencia interna, ocasionada por
superiores, y compañeros de trabajo y la violencia institucional, que es la
que procede de una deficiente organización de la asistencia sanitaria y de la
organización del trabajo y alcanza tanto a los que proporcionan la atención
sanitaria como a quién la recibe, no siendo reconocida como tal por los
implicados y utilizándola como arma arrojadiza contra los que tiene enfrente
(usuarios-profesionales) o al lado (compañeros).
En este trabajo
institucional.
me
voy
a
centrar
principalmente
en
la
violencia
Organización del trabajo
En general las condiciones que favorecen la generación de violencia laboral,
están vinculadas a las modalidades de gestión y a las decisiones en materia
de organización del trabajo de las instituciones de salud.
La organización del trabajo implica cuestiones claves para la convivencia y
la salud.
Algunas reflexiones sobre la organización del trabajo en la sanidad
pública
- La institución sanitaria exige a sus profesionales en muchas ocasiones, la
atención a una población excesiva sin proporcionar los medios suficientes:
escasez de personal, tiempo…y al mismo tiempo hace campañas a la
población ofertando servicios y creando expectativas falsas de salud, cura…
Se exige a los trabajadores un rendimiento cada vez mayor en materia de
productividad, disponibilidad, disciplina, entrega y ser más eficientes que los
competidores
La dificultad para enfrentar el aumento de exigencias suele derivar en una
degradación de la convivencia en el trabajo, con empobrecimiento de la
comunicación,
conflictos entre los compañeros, acusaciones de
incompetencia, desconfianza, y estrés.
El trabajador representa a la institución, es su cara visible y por tanto va a
recibir la insatisfacción, las quejas y la posible violencia de los ciudadanos.
- Los profesionales de la sanidad están expuestos a exigencias emocionales
muy importantes por el hecho de estar en contacto con personas enfermas
en situación muy demandante de atención física pero también psicosocial, la
institución no proporciona tiempo para una atención integral, ni siquiera se
calcula el tiempo que requeriría, se ignora como variable de calidad de la
asistencia quedando a la voluntariedad del profesional.
La formación recibida esta centrada en los aspectos biológicos siendo muy
escasa en temas psicosociales como la comunicación con el paciente, el
abordaje de la muerte, la actitud del profesional ante ella…
173
Los profesionales no encuentran un apoyo institucional ni por parte de los
compañeros.
No se trabaja en equipo, no hay cooperación, a lo sumo se crean equipos
multidisciplinares en los que se pasan información, siendo excluidas algunas
categorías laborales.
- La institución determina los roles de los profesionales según las diferentes
categorías, reproduciendo la lucha de clases y produciendo grandes
desigualdades3 de salario (en conceptos fijos, el que más gana, cuadruplica
al que menos), trato, reconocimiento, prestigio, dominación, riesgos para la
salud. Además existen otras desigualdades importantes entre pares, por
contrato, en la distribución no equitativa de las cargas de trabajo, turnos,
vacaciones, permisos, cursos, oportunidades de promoción.
La desigualdad es una poderosa herramienta de división social. Afecta a la
vida comunitaria, disminuyendo la confianza en los demás y puede producir
violencia. Los trabajadores que ocupan los estamentos más desfavorecidos
van a padecer más enfermedades crónicas y mentales y van a tener menos
control sobre su trabajo
Hay una falta de definición de puestos, tareas,
difícil la adecuación de los puestos de trabajo a
conflictos entre los trabajadores de las
Administración busca la polivalencia, busca los
dóciles que se adapten a todo.
funciones lo que hace muy
las personas y esto genera
distintas categorías. La
profesionales moldeables y
La Administración ha impulsado a los profesionales a competir entre ellos,
(ahora con la libre elección de médico y enfermera todavía más),
transformando las relaciones laborales, que cada vez se caracterizan más
por la rivalidad, el individualismo, la deslealtad, la desconfianza, la pérdida
de la solidaridad y la cooperación, generando nuevas y graves patologías de
la soledad.
Falta de reconocimiento. La mayoría de los trabajadores se esfuerzan por
hacer un buen trabajo y ponen en ello su compromiso, inteligencia,
creatividad…cuando pasa desapercibido, en medio de la indiferencia general
o es negado, el resultado es un sufrimiento desestructurante, peligroso para
la salud mental de estos profesionales y para la salud de la organización
que potencia la desmotivación y niega la autorrealización de sus miembros.
Mucho más grave es cuando desde la misma institución se desprestigia el
servicio público y a sus empleados, pues de alguna manera naturalizan la
violencia hacia ellos.
También existe una desvalorización de los profesionales. Hoy tanto los
dirigentes institucionales como los usuarios han disminuido el valor social de
todos los profesionales sanitarios, especialmente los de las categorías más
bajas.
174
Otro factor generador de violencia es la distancia entre el trabajo prescripto
y el trabajo real. La Administración describe el servicio proporcionado a
partir de los resultados positivos y los éxitos, sirviendo de propaganda hacia
el exterior, no se basa en el trabajo real llevado a cabo por los
trabajadores, si estos se hubiesen limitado a cumplir estrictamente los
procedimientos instituidos sin poner su inteligencia y creatividad no habría
salido adelante.
Un ejemplo son los procedimientos, tan en moda, de la Calidad total4 que
es una quimera, y generan un coste psíquico enorme y obliga muchas veces
al trabajador a hacer trampas en los controles, poniendo en cuestión su
profesionalidad y su ética personal. Explica también, que la realidad
contradiga la teoría. Además se incentivan los resultados cuantitativos (nº
de pruebas, consultas…) y no los cualitativos (diálogo con el paciente).
La negación del trabajo real hace que se interpreten los fracasos de los
resultados como falta de competencia, mala voluntad y errores de los
trabajadores.
Estos procesos sientan las bases de una comunicación distorsionada tanto
vertical como horizontal, requiere del silencio de los trabajadores y por
tanto va a producir en ellos malestar y sufrimiento.
La sanidad es un sector mayoritario de mujeres donde dirigen los hombres.
Las mujeres están más expuestas a todo tipo de violencias y
específicamente a la doble presencia en un sector en el que se realizan
largas jornadas, turnos rotatorios y nocturnos no se favorece la conciliación
de la vida familiar y laboral, ni se respeta el tiempo de descanso (cambios
de jornadas).
La organización es piramidal, poco o nada participativa. Los trabajadores
están sometidos a varias líneas jerárquicas, que en ocasiones dan órdenes
contradictorias. Los tipos de liderazgo más frecuentes son los autoritarios y
laissez-faire. Los cargos altos de dirección son políticos y los mandos
intermedios son elegidos a dedo. Con una alta burocratización del sistema.
Los objetivos y las normas no están claros, lo que favorece que en los
colectivos de trabajo se constituya una organización informal, con unas
reglas defensivas muy fuertes que pueden llegar a ser violentas, se
mantienen mediante pacto de silencio y acuerdos tácitos, con el
consentimiento de las direcciones jerárquicas y de la institución y se castiga
severamente a quienes se opongan activa o pasivamente a algunas de las
reglas adoptadas por el colectivo.
Los temas anteriores tienen gran incidencia en el desarrollo de la violencia
en el trabajo a través de la ruptura de la solidaridad, desorganizando la
cooperación y destruyendo los cimientos de la convivencia, además están
en el origen y son causa de estrés, burnout y acoso laboral
Sobre el estrés existen muchas definiciones, aquí me voy a referir al estrés
patológico, entendiéndolo como un proceso que desborda las estrategias de
175
afrontamiento de una persona en la relación laboral. El estrés provoca
violencia y la violencia produce estrés.
El burnout o síndrome de estar quemado es una respuesta al estrés laboral
crónico integrada por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas
con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional, experimentando la
vivencia de estar emocionalmente agotado. Se produce en los profesionales
que trabajan con personas y en unas condiciones de sobrecarga laboral,
usuarios problemáticos, falta de reconocimiento…
La OIT (Organización Internacional del Trabajo, 2001) reconoce que el
estrés y el burnout, son problemas de salud mental en el medio ambiente
de trabajo
Acoso laboral
No hay una definición consensuada de acoso laboral. Existen diferentes
términos que tratan de nombrar un suceso de violencia extrema en el
trabajo:
acoso
psicológico,
moral,
institucional,
psicoterror,
mobbing…intentan describir situaciones en las que un sujeto se convierte en
blanco del grupo de trabajo al que pertenece, siendo sometido por este o
por alguno de sus miembros con la permisividad del resto, a una
persecución que le va a producir importantes trastornos en su salud, Marie
France Irigoyen5 habla de un verdadero asesinato psíquico, pudiendo llevar
a la víctima al suicidio o quedar inhabilitada para el trabajo, también se va a
ver afectada su vida familiar y social.
El acoso laboral no es un fenómeno nuevo, es tan antiguo como el trabajo,
la novedad es el daño psicológico que causa a la víctima y su frecuencia.
Es un ataque sistemático a una persona en su identidad, a su dignidad y a
su integridad física y psíquica, con un objetivo hacerla desaparecer del lugar
de trabajo por exclusión (despido o desplazamiento) o autoeliminación. Se
hace ver a la víctima como la responsable del conflicto por su rareza, mal
carácter, o por loca, estigma que la marcara en el futuro.
Cualquier persona puede ser víctima; los empleadores prefieren atribuir la
violencia a agresores con un determinado perfil: perversos, impostores…y
no asumir su responsabilidad, reduciendo el problema a las malas
relaciones entre trabajadores.
No es una cuestión individual sino de grupo, donde “todos” sus
componentes juegan un papel importante: víctima, acosador y compañeros
silenciosos o participantes. Hay una ruptura de la solidaridad del grupo de
trabajo, que tiende a destruir la individualidad que no se adapte a lo que el
líder o el grupo diga, siempre es un problema de poder. Esta influido por la
historia y la organización del grupo y a su vez, por la del centro de trabajo
que la va a favorecer, impulsar o eliminar.
Pensamos que es una nueva modalidad de la lucha de clases, el poder
avanza en la aplicación de fenómenos psicológicos de destrucción, utilizando
un tipo de violencia que queda impune y consigue la obediencia de los
176
trabajadores, instalándonos en una situación de amenaza perpetua y miedo
hacia el otro. El sometimiento interpersonal es uno de los factores que más
tensión producen en la persona sometida, especialmente cuando no hay
reglas que regulen y limiten el poder de agresión de la persona que somete.
Es también, la lucha de trabajadores contra trabajadores, porque también
acosan compañeros ¿portavoces o autores? o no reaccionan solidariamente
ante el proceso. El acoso más frecuente es el producido por los mandos
intermedios que son trabajadores distinguidos por el poder.
Se produce una mayor incidencia de acoso moral en la Administración
Pública, con la fijeza en el puesto de trabajo no es tan fácil deshacerse de
los diferentes. Son estructuras cerradas, rígidas, conservadoras, con una
sujeción especial (la necesidad del servicio), poca tolerancia a la crítica,
vínculos débiles que privan al funcionario de derechos fundamentales
La violencia ejercida por quienes tienen la obligación de proteger, tiene un
efecto devastador y de largo alcance, se tergiversan las conductas de tal
manera que la violencia y el daño quedan justificados.
Así, sin usar la fuerza, obtienen de la mayoría el consentimiento y la
participación en un sistema que produce gran sufrimiento a los
trabajadores6.
Este movimiento de exclusión también afecta a los que se quedan, se les
exige mayor entrega, disponibilidad, dependencia…que aceptan ¿por
necesidad?, ¿por miedo?
Las denuncias son escasas y no hay movilizaciones colectivas contra ello.
Se ha generalizado el miedo a la exclusión, el miedo destruye la
reciprocidad entre los trabajadores, y aparece la soledad con tres graves
consecuencias:
-
-
Víctima de la injusticia o del acoso, el trabajador es mucho más
vulnerable cuando no cuenta con el apoyo o la solidaridad de los
demás y es lo que más les duele su silencio, su traición.
Pérdida de la confianza en los compañeros, condición necesaria para
la acción colectiva.
Afecta de manera alarmante a la calidad del trabajo, el individualismo
dificulta el mantenimiento y la cohesión del colectivo de trabajo.
Además, existen dificultades para protestar cuando hay otros más
desfavorecidos. El trabajo fijo es un privilegio y da cierta vergüenza hablar
del sufrimiento
177
Creo que el acoso tiene dos finalidades: subyugar y excluir al acosado y
dominar y conseguir la obediencia del resto de los compañeros.
Podemos constatar que va ganando terreno un nuevo sistema de dirección,
propio del neoliberalismo, que ha avanzado en nuevos métodos de
dominación psicológica, actuando sutilmente y que han llevado a la
tolerancia social del sufrimiento, se basa en la utilización metódica de la
intimidación y la amenaza, en la distorsión comunicativa y en la
desigualdad, generando injusticia y mucho sufrimiento.
Se da en un contexto social desestructurado, en el que la convivencia y la
cohesión social están deterioradas, con déficit de valores de solidaridad,
cooperación y participación, predominando el individualismo, el
corporativismo y la división de los trabajadores.
En cuanto a la gestión del conflicto por parte de los superiores, suelen
adoptar dos posiciones que van a incrementar la escalada del conflicto: no
actuando, tolerando el maltrato como modo normal de expresión o la
implicación y participación activa favoreciendo la cultura de la violencia y
contribuyendo a la estigmatización de la persona hostigada
Así, se premia a los transgresores y se establece la indefensión y la
corrupción. Es muy grave por que se están naturalizando estos procesos, se
incorporan al imaginario colectivo y se legitima una forma de ejercer la
dominación.
En la actualidad no están claros los objetivos de la institución sanitaria,
prometen la salud y la cura pero organizan un mercado en el interno y no
coinciden las expectativas de la población con las de los profesionales y la
administración sanitaria.
Por lo que hemos visto, parece que la institución, propicia las
organizaciones paranogénicas7, que hacen imposible las relaciones de
seguridad y confianza entre los individuos, provocando reacciones
paranoides en los diferentes grupos y frenando las relaciones sociales. Sus
causas: dirección insuficiente e incompetente, escasez de recursos,
procesos políticos para conseguir fines propios, falta de coherencia entre los
objetivos manifiestos y los reales de una institución, la situación se adapta a
la tesis de Jaques, E. 1976.
Violencia externa
La violencia más conocida y denunciada por los trabajadores es la producida
por los usuarios de la sanidad pública, enfermos y familiares.
En la Comunidad de Madrid, carecemos de datos objetivos sobre la
violencia. La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid,
reconociendo el progresivo incremento de agresiones a los profesionales
sanitarios, publicó la Orden 212/2004 por la que establece las directrices
para la elaboración de planes de prevención y atención frente a potenciales
situaciones conflictivas con los ciudadanos, posteriormente fue modificada
178
por la Orden 683/2006, donde reconocen que este tipo de violencia se
incardina en el ámbito de la prevención de riesgos laborales, permitiendo
una pequeña participación de los representantes de los trabajadores en la
Comisión Central de Seguimiento.
En la Comisión, se estableció un modelo homogéneo y centralizado de
notificación y registro de agresiones al personal sanitario, para todos los
centros sanitarios de la Comunidad de Madrid. Actualmente aunque el
sistema esta implantado se desconocen los datos, la Administración los
guarda celosamente, si hemos podido comprobar que la mayoría de las
agresiones no son registradas y ni siquiera son denunciadas por los
trabajadores, quizás porque existe una parte muy importante de violencia
asumida, por falta de información sobre el registro, porque tienen la
impresión de que no sirve para nada…es sorprendente cuando la percepción
de los trabajadores es que están expuestos a una gran violencia en sus
puestos de trabajo, demuestra también un desinterés institucional por
resolver estos conflictos.
La relación de los profesionales sanitarios con los pacientes
Es también una relación asimétrica, en la que el poder esta del lado de los
profesionales o ¿es una relación entre dos débiles?, depende de la
categoría. En esta relación se van a poner en juego los esquemas
referenciales de ambos: creencias, actitudes, valores, clase social,
experiencias…también de la definición de salud y enfermedad, que depende
de la organización institucional de la sociedad, así como los roles que van a
desarrollar los médicos, pacientes y la relación entre ellos.
Desde hace unos años estamos asistiendo a un cambio importante, el
paciente ha pasado a ser un usuario, un consumidor, de servicios sanitarios
y la relación profesional sanitario-paciente, una relación entre proveedores
de servicios y consumidores8.
Se ha otorgado al paciente, derechos de consumidor, dejando de ser tan
paciente. Los profesionales todavía están sorprendidos por este cambio en
el que no han participado y ha tocado la relación terapéutica, disminuyendo
la confianza ciega en el médico pero también la comprensión del paciente
como ser humano.
Queja del ciudadano frente a la institución que le coloca en una situación de
indefensión e ignorancia en un momento de crisis (enfermedad) cuando
demanda lo que dicha institución le ha ofrecido.
Queja que al ser burocratizada y no escuchada es desplazada a los
profesionales de forma violenta.
Riesgos laborales
Los trabajadores del sector sanitario están expuestos en sus puestos de
trabajo a diferentes riesgos: biológicos (enfermedades infecciosas),
químicos (cáncer, esterilidad, abortos…), físicos (radiaciones), ergonómicos
(patologías musculoesqueléticas) y especialmente psicosociales (derivados
de la organización del trabajo que pueden producir múltiples patologías).
179
La organización del trabajo influye y condiciona la exposición de los
trabajadores a todos los riesgos laborales
Riesgos psicosociales
La violencia es un factor de riesgo psicosocial, según la Nota Técnica de
Prevención 489-1998. Hay que tratarla como un riesgo laboral según la Ley
de Prevención de Riesgos Laborales. (LPRL), 31/1995 de 8 de noviembre.
Las medidas preventivas deberán centrarse en los aspectos nocivos de la
organización del trabajo, las distintas violencias a las que puedan estar
expuestos los trabajadores sanitarios deberían estar identificadas en las
evaluaciones de riesgos psicosociales, para investigar sus causas y planificar
la actividad preventiva, teniendo en cuenta la desigual exposición a las
violencias según género, edad, contrato…
En la actualidad se han realizado un 25% de las evaluaciones de riesgos
psicosociales de los centros sanitarios, con una metodología de eficacia
bastante dudosa que no contempla la problemática de las violencias,
permaneciendo ocultas.
Debiéndose a la escasez de personal técnico en esta materia en los servicios
de prevención propios de la sanidad pública madrileña y a la dificultad de
intervención en la organización del trabajo, los directivos consideran que es
una tarea exclusiva de su poder de dirección, pero la LPRL en su artículo
4.7.d pone un límite a la facultad de organización del trabajo del empleador,
exigiendo que se ejerza de manera no perjudicial para los trabajadores,
abriendo un campo nuevo a la intervención sindical desde salud laboral.
Si las evaluaciones están atrasadas, la planificación preventiva para resolver
los problemas detectados no se ha llevado a cabo prácticamente en ningún
sitio.
Ante las repetidas denuncias de CCOO a la Inspección de Trabajo, por los
diferentes incumplimientos de la LPRL, los inspectores de trabajo realizan
requerimientos para que la Administración cumpla, pero si no lo hace, no
pasa nada, por lo que existe una total impunidad y en las denuncias sobre
la organización del trabajo les cuesta mucho entrar.
En los casos de acoso laboral de los trabajadores estatutarios y funcionarios
no intervienen según CT 69/2009, es la misma Administración la que tiene
la facultad de controlar y vigilar los derechos de protección frente a las
conductas de acoso y violencia y los inspectores no deben suplantar el papel
disciplinario de la propia Administración.
La paradoja es que las instituciones que deberían garantizar el
cumplimiento de las leyes, las vulneran y trasforman a los trabajadores en
víctimas de violencia institucional.
180
Prevención
En general la prevención en este sector esta muy atrasada, no se evalúan y
controlan adecuadamente los riesgos laborales, produciéndose accidentes
que no se investigan y en su mayoría son considerados leves y
enfermedades que no se reconocen como laborales, no se registran y por lo
tanto no existen, no se investigan sus causas y no se adoptan medidas
preventivas, siendo atendidas por la sanidad pública como enfermedad
común.
Se estima este fraude en un 80% principalmente de patologías
musculoesqueléticas, pero también tumores, alergias, abortos…en cuanto a
los patologías de salud mental, no hay ninguna reconocida en el cuadro de
enfermedades profesionales, requisito fundamental para ser reconocida.
En nuestro país la psiquiatría y la psicología ocupacional han tenido escaso
desarrollo y su formación y en general la de los médicos no abordan los
temas de la actividad laboral, pasando inadvertida.
Hoy conocemos por diferentes investigaciones que los riesgos psicosociales
del trabajo son los causantes de muchas enfermedades psíquicas y físicas o
de su agravamiento, y no solo afectan a los trabajadores sino a toda la
sociedad. En Francia valoran el coste de los problemas de salud mental en
el trabajo entre el 3 y el 6% del PIB.
Esta situación esta favorecida por la organización sanitaria al crear dos
sistemas paralelos de atención, quedando la atención al trabajador enfermo
disociada del resto y por un sistema colaborador insuficientemente
controlado, con afán de negocio, que no favorece la salud de los
trabajadores.
Otro obstáculo en el reconocimiento de la enfermedad laboral, esta en la
obligación de demostrar que el agente etiológico laboral fue el único en
producirla, cuando hoy conocemos que la enfermedad es multicausal.
Es imprescindible el reconocimiento de las patologías de origen laboral, para
poder prevenirlas, para ello, los médicos de familia y los especialistas en
general y la enfermería, deberían tener formación en salud laboral durante
la carrera y después como formación continuada. En Madrid no disponemos
de Unidades de Salud Laboral como tienen en otras comunidades, donde
asesoran a los facultativos.
Podemos hablar de una trasgresión generalizada de la Ley de Prevención de
Riesgos Laborales en el sector sanitario de la Comunidad de Madrid, por
parte de los que tienen la obligación de hacer cumplir las leyes y la
responsabilidad social y legal de cuidar a los ciudadanos, y de mantener el
orden en su mundo,
favoreciendo la impunidad y multiplicando los
siguientes efectos devastadores9:
-
Afecta la salud física y mental de los empleados públicos
Pervierte los resultados de la gestión pública, influyendo de manera
negativa en la calidad asistencial que se debe a los ciudadanos.
181
-
Aparece como modelo autorizado de gestión en todos los sectores de
actividad ya sean públicos o privados
Vulnera derechos humanos
Es condición necesaria para instalar la corrupción en las instituciones.
Ante las cifras de absentismo, la Administración emprende una campaña de
incentivación al personal médico para controlar las “falsas enfermedades” y
manifiesta públicamente una sospecha generalizada de fraude por parte de
los trabajadores y de los médicos que les atienden, poniendo en cuestión su
código ético, profesionalidad e independencia. La Administración no quiere
reconocer el absentismo como un indicador de salud de la población
trabajadora y de las condiciones de trabajo.
A modo de conclusión
El sistema neoliberal esta llevando a cabo un cambio en profundidad de la
sanidad pública madrileña a través de nuevas formas de gestión públicas y
privadas, con el único propósito de introducir y expandir el mercado en este
ámbito, que produce un fuerte impacto psicológico en los profesionales por
que se están realizando sin información y participación de los trabajadores y
sus representantes, generando incertidumbre y miedo y a través de una
organización de trabajo que aumenta las desigualdades y las injusticias, que
ve a los trabajadores como un problema, y un medio para conseguir sus
objetivos políticos
utilizando prácticas de dominación psicológica para
destruir la solidaridad y dividir a los trabajadores.
Una de sus consecuencias es el fenómeno social del acoso laboral con
efectos devastadores en la salud física y psíquica, en las relaciones sociales
y en la calidad asistencial.
Quedan los trabajadores en indefensión frente al poder de los dirigentes
institucionales, ciegos y sordos a la violencia que ellos mismos ocasionan y
frente a la agresividad de los usuarios provocada por las carencias
institucionales de la asistencia sanitaria.
Para fortalecer la sanidad pública y poder dar una asistencia de calidad, hay
que respetar y cuidar a sus profesionales, ellos son la viga maestra del
sistema
A nivel general, se están incumpliendo leyes, acuerdos, minando la
seguridad en la protección social en las contingencias de enfermedad,
desempleo y jubilación, recortando los salarios y reduciendo derechos de
los trabajadores, la relación laboral cada vez es más asimétrica,
acercándose a la ruptura del equilibrio conseguido durante mucho tiempo
por las fuerzas sociales.
Ante estos sucesos domina la incertidumbre y el miedo (flotante, líquido) 10
que es el nombre que damos a nuestro desconocimiento de la amenaza de
lo que puede ser y de lo que hay que hacer para pararla o combatirla y esto
en un momento en el que el individualismo nos ha llevado a desconfiar del
otro y a la soledad.
182
Tenemos que ir más allá del miedo, no dejar que nos paralice, romper el
silencio y conquistar la palabra y los espacios de diálogo, no podemos
seguir traicionándonos no interviniendo ante la injusticia y el daño al otro y
ser colaboradores de un sistema que produce tanto sufrimiento.
Recuperar la convivencia, el compañerismo por encima de la
competitividad, los equipos interdisciplinares, que potencien la cooperación
y la solidaridad, amortigüen el estrés y sirvan de apoyo ante las
dificultades.
Identificar al enemigo real y reconquistar la confianza en los compañeros y
en los representantes sindicales que están siendo atacados y
desprestigiados para minar la seguridad y la confianza de los trabajadores.
Solo con una respuesta colectiva podremos hacer frente a las violencias
institucionales que transitan la sanidad pública y conseguir una
Administración Pública más humana, más justa y democrática, que cumpla
y haga cumplir las leyes.
Es urgente: visibilizar, conceptualizar, registrar, medir y analizar las
violencias que se producen en la sanidad pública, para poder actuar sobre
sus causas y prevenirlas. Para ello, se requiere una coordinación y
participación de todas las partes implicadas. Según la OMS, la violencia
debe ser tratada como una cuestión de salud pública por las lesiones,
discapacidades, y muerte que produce y porque influyen en el deterioro del
entramado de las relaciones sociales de solidaridad y cooperación.
Es necesario estudiar e investigar sobre la relación entre trabajo, salud y
violencia con amplia participación de los sectores implicados y de la
sociedad.
Debería abrirse un debate para ver como se integra la enfermedad del
trabajador y el trabajo que produce enfermedad. Una política sanitaria no
puede ignorar las políticas del trabajo y el empleo.
Es urgente y necesario desenmascarar a las instituciones para que no
actúen por intereses políticos y cumplan con los objetivos para los que
fueron creadas: preservar la vida, la salud y el trabajo.
183
BIBLIOGRAFÍA
1. OIT, OMS, CIE, ISP: Directrices Marco para afrontar la violencia
laboral en el sector de la salud. Ginebra 2002.
2. OIT, OMS, CIE, ISP. Ops. Cit.
3. Wilkinson, R. y Pickett, k. Desigualdad: un análisis de la (in)felicidad
colectiva. Turner Noema. Madrid, 2009
4. Dejours, C. Trabajo y violencia. Modus Laborandi. Madrid 2009
5. Irigoyen, MF. El acoso moral en el trabajo. Paidos. Paris 2000
6. Dejours, C. Trabajo y sufrimiento. Modus Laborandi. 2009
7. Jacques, E., Los sistemas sociales como defensa contra las
ansiedades persecutoria y depresiva. Buenos Aires 1976
8. Yela, C. Violencia en el sector sanitario. II Plan Director. CCOO.
Madrid 2006
9. Scialpi, D. La violencia en la gestión de personal de la Función Pública
como condición necesaria para la corrupción del Estado. Revista
Probidad, nº 14. Buenos Aires.
10.
Barman, Z.; Miedo líquido. La sociedad contemporánea y sus
temores. Paidos. Barcelona 2006
184
Una alternativa para mejorar la gestión desde lo público
Elvira S. Llopis
Vicepresidenta de la Fundación 1º de Mayo
Directora del Área de Políticas Públicas, Políticas Sociales y Estado del
Bienestar
Los discursos y las propuestas en torno a las políticas públicas y, en
concreto, a aquellas que están orientadas a garantizar el efectivo ejercicio
del derecho de ciudadanía (y por consiguiente, a evaluar la suficiencia o
insuficiencia del gasto social en España), deben, a nuestro entender, tomar
como punto de partida tres premisas básicas:
En primer lugar es preciso tener muy presente que forman parte de las
políticas públicas todo aquello que los gobiernos deciden hacer, pero
también todo aquello que los gobiernos deciden no hacer o, dicho de otro
modo, la dejación que los gobiernos hacen de determinadas materias en
cuanto a su regulación, prestación o supervisión forma parte también de
una decisión política.
Tener lo anterior en consideración es importante porque, a menudo, el
concepto de sociedad, así como el propio concepto de estado que subyace a
la acción política es más visible si centramos el foco en los vacíos de esta
acción que en su efectiva materialización.
Así, el claroscuro que apreciamos entre el antes y el después de la
elaboración de la Ley de Atención a las personas en situación de
dependencia, no es sino la diferencia entre dos modos distintos de concebir
la sociedad, el papel de las mujeres, la responsabilidad frente a las
personas con mayores dificultades, el propio concepto de suficiencia social,
eminentemente vinculado a la independencia.
En segundo lugar, es también preciso tener en consideración que forma
parte de una decisión política el que algo sea o no una mercancía, ya se
trate de un bien o de un servicio, y en qué medida lo sea “en estado puro”,
es decir, si debe o no ser regulado su precio y otras condiciones de
mercantilización.
Para quienes pudieran estar tentados de introducir justo en este momento
un panegírico acerca de la absoluta libertad de los mercados como único
garante del buen funcionamiento de la economía y, por ende, de la
sociedad, me permito recordar, por ejemplo, la existencia de controles
sanitarios para distintos tipos de mercancías, desde alimentos a animales o
a los propios productos sanitarios, o el control público que garantiza el
abastecimiento de agua y su salubridad, por no citar más que dos ejemplos,
que son, sin duda, parte de una política pública que, sin duda también,
interfiere en el libre mercado, como interfieren en el libre mercado la
patrimonialización por parte del estado de la defensa y la seguridad
ciudadana.
185
En tercer lugar, hay que recordar que la decisión de cuanto es necesario
gastar desde las distintas administraciones a fin de garantizar la cobertura
universal y la gratuidad de determinados bienes y servicios es, asimismo,
una decisión política y es en función de ella que se deben tomar otras
decisiones de manera derivada como, significativamente, el volumen de
ingresos necesarios para cubrir esos gastos, es decir, la política fiscal.
Si se prefiere, el tan manoseado equilibrio presupuestario se puede
garantizar, bien por la vía de la contención del gasto, tal y como propugnan
todos los voceros del pensamiento liberal, bien por la vía del incremento de
los ingresos, tal como viene siendo la tradición del pensamiento de la
izquierda, toda vez que éste último concibe las políticas fiscales desde el
planteamiento que define su auténtico fin que no es otro que su función
redistributiva de la riqueza, esencial para el mantenimiento de la cohesión
social, y los distintos elementos que la garantizan, entre ellos, el acceso
universal a los servicios de salud, y a la prevención y promoción de ésta, y
tanto más esencial cuando esa distribución de la riqueza comienza a
manifestar signos de ineficacia en su vertiente directa, esto es, a través del
salario, tal y como está sucediendo en la actualidad.
Claro es que se puede optar por un modelo social y económico ya antiguo
pero que, de alguna manera, hemos visto emerger en los primeros
momentos de la crisis sin que hasta ahora hayamos constatado su carácter
estrictamente coyuntural: me refiero al propugnado por la escuela de
Friburgo en los años 30 del siglo pasado, y según el cual la función del
Estado sería garantizar el buen funcionamiento del mercado (y si para eso
es preciso aportar fondos públicos, hágase), al tiempo que se garantiza
también una política social minimalista que atempere en sus posiciones más
extremas el conflicto social.
Una opción que no es ajena a lo establecido por el Tratado de Lisboa que en
el Protocolo nº 27 de la versión consolidada establece una relación
asimétrica entre la dimensión económica y la dimensión social de la Unión
Europea, estableciendo un papel marginal y una subordinación funcional de
lo social al mercado.
Esta subordinación implica, como muy bien se indica en un reciente informe
de la FADSP75 la búsqueda de nuevos nichos de negocio, convirtiendo la
prestación de servicios públicos básicos en objeto de los deseos
empresariales, para lo que obviamente se precisa el debilitamiento y/o
desmantelamiento de los sistemas públicos; en este contexto el caso de la
Sanidad es paradigmático.
Convendría, por último, recordar que el estatuto de ciudadanía en la
segunda mitad del siglo XX es a la vez resultado del progreso civil
(extensión hacia las mujeres y los jóvenes), social (Estado del Bienestar) y
político (mecanismos de participación y representación más amplios y
eficientes). Un progreso que lejos de ser automático, derivado de lo que
75
FADSP : la sostenibilidad del sistema sanitario público 12 propuestas para garantizarla. Enero de
2011 . Disponible en www.actasanitaria.com
186
podríamos definir como “un progreso moral ineludible”, o del desarrollo
inercial de las propias instituciones públicas, o un efecto del mercado en su
“virtuoso” e invisible hacer, ha sido el resultado de conflictos sociales, de
confrontaciones de valores, una conquista paulatina a la que la clase
trabajadora no ha sido, ni mucho menos, ajena.
Sin embargo la condición de ciudadanía así entendida está sometida, en la
actualidad, a fuertes tensiones, en la medida en que el Estado-Nación, que
hasta hace poco tiempo tenía la potestad única de legislar así como de
articular políticas garantes de su efectividad, es objeto de una redefinición
que significa una pérdida real de competencias, que se ha venido
produciendo como consecuencia de diferentes fenómenos.
En primer lugar, la globalización económica ha reducido considerablemente
los márgenes de las políticas económicas y, con ellas, las de las políticas
públicas de carácter social a favor de lo que se suele denominar “apertura
de mercados”.
En segundo lugar, en el caso de España, pero también de otros Estados se
verifica una tendencia a la integración política y económica en instancias de
carácter supranacional, la cual asume una parte de las competencias
estatales en el ámbito social y económico. La Unión Europea es una prueba
de ello.
En tercer lugar, dentro de los Estados se producen procesos de
diferenciación y de fractura, que afectan no sólo a la sociedad civil sino
también a las instituciones. Dos procesos son, en nuestro caso,
especialmente importantes: El desarrollo del Estado Autonómico, que
implica una fuerte descentralización y la consecuente gestión de
competencias, algunas de las cuales tienen, además, carácter municipal, y
el auge del multiculturalismo, así como la necesidad de articular la
existencia de grupos sociales con elementos fuertes de identidad específica,
como puede ser el de las personas homosexuales.
Nos encontramos pues ante la paradoja que un Estado debilitado, del cual
se puede discutir su carácter "nacional", que ha perdido competencias
constituyentes de su soberanía y con una capacidad de regulación
económica reducida, es el único que puede consolidar y ampliar la
"ciudadanía".
Eso implica un contexto especialmente complejo ya que a la necesidad de
plantear en el ámbito estatal la exigencia de consolidar y ampliar los
elementos constituyentes de la condición de ciudadanía, hay que sumarle la
de proponer también a los nuevos ámbitos políticos, tanto los de carácter
supraestatal (la Unión Europea) como a los subestatales (Comunidades
Autónomas y Municipios) la regulación, la protección y la ampliación de la
ciudadanía. Una propuesta que tiene que estar regida por la coherencia
política, la suficiencia económica y la equidad social.
Los problemas de esta triple articulación ya se han puesto de manifiesto en
no pocas ocasiones, tanto en la referencia supranacional como en la
subestatal.
187
Las diferencias, cada vez más acusadas tanto entre países como entre las
distintas Comunidades Autónomas, nos obligan a plantearnos también por
el tipo de gestión de los servicios públicos y su mayor o menor eficacia
medida no en términos económicos sino en términos sociales.
Porque, efectivamente, un servicio público puede adoptar, al menos tres
formas básicas en lo que se refiere a la modalidad de la prestación: El
suministro directo del propio servicio, la subvención, que suele tener
carácter finalista, para la realización o adquisición del servicio, y la compra
a una empresa privada del mismo. A estas tres formas básicas hay que
añadir otras dos relativamente recientes: lo que viene denominándose
Partenariado Público Privado, consistente, básicamente en la gestión
privada de lo público, y la prestación económica vinculada a un hecho
causante.
Esta última, la prestación económica vinculada a un hecho causante, que es
la habitual en el caso de la protección social (pensiones, desempleo, rentas
de inserción…) ha comenzado una nueva y peligrosa andadura (desde el
punto de vista antes comentado de la efectiva prestación del servicio en
términos de equidad) en la forma de “cheque”.
La generalización de esta fórmula la pudimos constatar en las ayudas por
natalidad, pero también está presente en una de las fórmulas previstas en
la atención a la dependencia por dos vías además: vinculada a la exigencia
de la compra de un servicio (con lo que, indirectamente, se pone precio al
servicio y salario al trabajador que lo realiza), y vinculada como pseudo
salario a la persona cuidadora (lo que no deja de ser también un referente
salarial).
Hay que decir aquí, en relación con los servicios de atención a la
dependencia que todos ellos incluyen el copago por parte del beneficiario de
la prestación. Un copago que, si bien es proporcional a sus ingresos,
supone, en todo caso, la no gratuidad del servicio, lo que supone una
quiebra en el principio de gratuidad en el momento de uso que ha venido
caracterizando los servicios públicos básicos en nuestro país en los últimos
treinta años.
En cuanto a las otras fórmulas, habría que señalar algunas cuestiones:
En primer lugar, la diferencia entre el suministro directo del servicio
(centros públicos) o el concierto o la subvención (centros concertados), la
diferencia radica en que cubiertos unos requisitos mínimos, es la politica de
la empresa privada la que decide acerca de la prestación, si bien es cierto
que la propia administración mantiene una función de vigilancia y control en
su calidad y efectividad de la prestación.
Al respecto hay que señalar una obviedad y es que esta fórmula, o bien
encarece el servicio, porque debe contar con el margen de ganancia de la
empresa que lo presta, o bien, al mismo coste, devalúa su calidad que es de
donde se extrae el beneficio empresarial. Una devaluación que suele recaer
del lado de la calidad del empleo de los trabajadores que nunca es ajena a
188
la propia calidad del servicio. Un comentario similar es aplicable a las
fórmulas de partenariado.
No es el caso de la compra directa de servicios, en que las señaladas
funciones de vigilancia y control de la administración desaparecen una vez
realizada la compra, pasando por tanto el servicio a situarse en el terreno
del puro mercado.
Otro tanto cabe decir de las ya señaladas prestaciones dinerarias al usuario
del servicio para la compra del mismo.
La crisis económica y las evidentes dificultades por las que atraviesa el
gasto público no deben servir para generar espacios de más mercado, sino
por el contrario, para un renovado impulso de los servicios y bienes públicos
de carácter esencial, entre los que se encuentra la sanidad, que permita
sostener e incrementar el gasto público y con ello ampliar la condición de
ciudadanía desde las premisas ya señaladas de universalidad, suficiencia y
equidad.
Indudablemente, la eficacia y la eficiencia no son ajenas a estas premisas,
de tal modo que será necesario mejorar la gestión de los servicios públicos,
aunque nuevamente debemos hacer aquí una precisión de suma
importancia: Ninguna técnica gerencial es ajena al contenido y a la finalidad
que persigue la organización objeto de esa gerencia. O, dicho de otra
manera, las técnicas gerenciales que se aplican a la empresa privada no son
necesariamente aplicables en la empresa pública, mucho menos cuando lo
que esa empresa pública “produce” es un determinado grado de salud de la
ciudadanía, difícilmente conmensurable en términos estrictamente de
coste/beneficio.
En concreto, el modelo de gestión gerencialista es parte la estrategia
neoliberal de la salud76.
Sin embargo, la gestión sanitaria no puede ser patrimonio exclusivo de los
gerentes, porque requiere un marco de horizontalidad e intersectorialidad e
incorporar a los trabajadores, los profesionales y los ciudadanos en la toma
de decisiones y la rendición de cuentas y resultados. Una formula son los
Órganos de Gobierno Colegiados que, entre otras cuestiones, permiten
reubicar la figura del gerente, no sólo como delegado obediente sometido a
los dictados de la propiedad. Formulas efectivas, y no retóricas, de
participación comunitaria y de gobierno clínico, con valores organizativos
identitarios como la
implicación mutua o el sentido de pertenencia
institucional.
Del mismo modo, el gobierno clínico debe estar supeditado a un Plan
Integrado de Salud que garantice la equidad en el sistema (dónde no
siempre equidad es sinónimo de igualdad”, y que sirva de cauce para otras
decisiones de carácter más “gerencialistas”77
76
77
Carlos Ponte a modo de conclusión de su artículo en este informe
Eddy dOrleans, a modo de conclusión de su artículo en este informe
189
El desarrollo de las áreas sanitarias supone un instrumento básico para una
gestión integrada y eficiente de los recursos78
1.- Deberían integrar los servicios hospitalarios, de AP, socio-sanitarios,
salud pública y de otros sectores relacionados con la salud medio-ambiental
y el desarrollo económico y social.
2.- En sus órganos de gestión deberían integrar a todos los niveles
especialmente la AP, la atención hospitalaria, los ayuntamientos y las
organizaciones sociales representativas de los profesionales y la comunidad,
en condiciones de igualdad y manteniendo el perfil propio de los mismos.
3.- Su gestión debe ser plenamente democrática, basada en la negociación
y el acuerdo de los diferentes actores de los procesos de salud.
4.- Planificadas de manera participativa para recoger los auténticos
problemas y necesidades de salud de la población y del medio; permitan
elaborar planes de salud, programas y protocolos de actividades de
naturaleza integral (con especial acento en la promoción de salud) e
integren a todos los nieves y recursos (asistenciales y no asistenciales)
para articular soluciones basadas en la evidencia científica.
5.- La elaboración de sus presupuestos
económicos y la asignacióndistribución de sus recursos deberían conjugar los contendido de la
planificación estratégica de los Servicios de Salud Autonómicos y los planes
del área.
6.- Deben contar con órganos participativos para controlar la calidad de la
atención y los resultados de la misma en términos económicos y de mejora
de la salud.
Probablemente la única oportunidad para poner en práctica esta estrategia
de gestión, contemplada en nuestro ordenamiento sanitario y esencial para
una atención de salud integrada y eficiente (pero apenas desarrollada por
falta de voluntad política de las administraciones sanitarias de las
comunidades autónomas y por las presiones de los grupos de presión
impulsores de la abolición y privatización del sistema público), sea la
consolidación de alianzas entre los sectores profesionales de de Atención
Primaria y colectivos ciudadanos bien informados y organizados.
Al propio tiempo, es necesaria una auténtica reforma pro coordinación de la
Atención Primaria79, que traslade poder, responsabilidad y autonomía al
médico de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos y
sociales que precisan los pacientes, y en el que el especialista asuma el
papel de “consultor” del médico de familia.
La participación de los usuarios ha de ser uno de los ejes centrales de las
políticas sanitarias, por lo que debe buscarse la implicación de éstos en la
definición de las estrategias de continuidad de cuidados y la configuración
de su oferta.
Es necesario profundizar en la autonomía de los equipos de AP en cuanto a
la gestión clínica, acercando el poder de decisión a los profesionales
78
79
Manuel Martín como conclusiones de su artículo en este informe
Joan Canals como conclusiones de su artículo en este informe.
190
implicados, dotándolos de una mayor capacidad resolutiva en cuestiones
asistenciales y organizativas.
Hay que favorecer la relación entre el medico de AP y el especialista,
incentivando la colaboración y la disponibilidad de este ultimo. Hay que
asegurar la equidad favoreciendo esta relación AP-AE e incluyéndola en los
objetivos y las carteras de servicios.
Es ineludible la generación de sistemas de información cuyo formato,
estructura y calidad de los datos sean homogéneos, y en los que el
parámetro principal sea la integración.
La financiación capitativa ajustada por riesgo constituye una de las palancas
regulatorias más potentes para fomentar la integración de proveedores y la
coordinación entre niveles asistenciales. Para que sea una herramienta
realmente eficaz es indispensable reforzar el papel de la AP., no tan solo
como puerta de entrada al sistema sino como gestora de la utilización
sanitaria.
La citación para el especialista a tiempo real desde los centros de salud, y la
digitalización y transmisión informática de los resultados analíticos y de las
exploraciones complementarias son medidas factibles y útiles a corto plazo.
Los programas de gestión de casos/enfermedades son respuestas verticales
que debilitan la potencialidad de la respuesta horizontal establecida, la AP.
En España la atención a los problemas crónicos es muy deficiente dado que
los servicios sanitarios se concibieron en épocas de predominio de las
enfermedades agudas. Los problemas de coordinación ante patologías
crónicas debería ser la mejora de la AP. y no su sustitución por la AE
mediante el desarrollo de programas superespecializados, dependientes de
unidades hospitalarias, que prestan servicios de baja tecnología propios de
la AP. Estos programas pueden poner en peligro la respuesta del sistema
sanitario en el cuidado de pacientes con pluripatología crónica.
Es preciso un ámbito académico propio de la AP., con una presencia
independiente y autónoma de la medicina de familia en la universidad. La
implantación del programa de la especialidad de Enfermería Familiar y
Comunitaria ha de permitir a las enfermeras adquirir las competencias que
la sociedad actual les exige y que las sitúa como referente para la atención
y coordinación sociosanitaria.
La gestión unificada de compras80, y su incidencia en términos de economía
de escala es, asimismo un elemento determinante en una mejora
significativa de la gestión del gasto sanitario.
En cuanto a la caracterización81 de la evaluación de las tecnologías
sanitarias como un mito o una solución para el control del gasto sanitario y
como tal, si constituye por sí misma una alternativa de mejora a la gestión
80
81
Joaquín Carrasco a modo de conclusión de su artículo en este informe
Javier Rey a modo de conclusión de su artículo en este informe
191
sanitaria pública, hay que señalar que se trata de un instrumento de
desarrollo hasta ahora limitado cuya mera invocación no constituye por sí
misma una mejora de la gestión pública, que en este campo debe afrontar
en condiciones muy desiguales la relación con unos agentes muy poderosos
en términos económicos y políticos, como son las empresas productoras de
tecnologías sanitarias, que son en realidad las que condicionan la
orientación y el desarrollo de todos los sistemas sanitarios.
Por otra parte, el problema principal de mejora de los instrumentos y
formas de evaluación de las tecnologías sanitarias no se encuentra ante
todo en las limitaciones técnicas de las metodologías utilizadas, ni siquiera
en sí misma en la estructura y forma de constitución de los instrumentos
creados con ese fin, sino, como condicionante principal de la superación de
las limitaciones de unas y otros, en la voluntad política real por parte de
cada gobierno de utilizar estos procedimientos para contribuir al control de
la evolución del gasto sanitario en el sistema sanitario correspondiente con
arreglo a los valores dominantes en la constitución del propio sistema
sanitario y político en general.
Por último, y en lo que se refiere a la gestión de Recursos Humanos82, hay
que tener presente que las administraciones regionales dedican entre el 35
y el 50% del presupuesto a Sanidad, del cual entre el 42 y el 47% del gasto
se emplea en recursos humanos. El presupuesto sanitario ya ha crecido una
media del 11% anual desde 2002, aunque sólo en parte debido al
incremento salarial.
Debería establecerse un nuevo sistema de incentivos basado en la
evaluación del desempeño, que evite el pago por acto profesional, o las
fórmulas simplificadoras basadas en criterios fácilmente cuantificables y de
amplia resonancia (lista de espera, por ejemplo) que suelen ir en
detrimento de las acciones preventivas. Debe tenderse a la evaluación de
los resultados en salud de la población con criterios amplios, bien
ponderados, establecimiento de objetivos comunes y sistemas de
evaluación externos y estables.
La incentivación no debe ser sólo económica, sino abrir el campo a fórmulas
participativas, democráticas y de responsabilidad, que son más adecuadas
para incentivar a trabajadores altamente cualificados.
Asimismo, es preciso garantizar un clima laboral en el que no sólo la
relación personal sanitario-paciente sea equitativa y suficientemente
informada, sino que se verifique entre los distintos profesionales de la
sanidad evitando los actuales riesgos83 de stress y burn out.
82
83
Enrique Orsi y Agustín Reoyo a modo de conclusión de su artículo en este informe.
Carmen Yela en su artículo en este informe.
192
Algunas Conclusiones Finales
En conclusión, una mejora de la gestión sanitaria pública debe de
cimentarse en los siguientes objetivos:
1. Elaboración de un Plan Integrado de Salud que permita marcar
objetivos coherentes y unificados para el conjunto del Sistema
Nacional de Salud, reforzando su cohesión.
2. Suficiencia financiera del Sistema Nacional de Salud, incrementando
el porcentaje de presupuesto público destinado a la Sanidad.
3. Financiación finalista para la Sanidad en la que se incluyan los
compromisos del Plan Integrado de Salud, estableciendo mecanismos
de control de su utilización y condicionando los nuevos fondos a la
comprobación del uso debido de los ya recibidos. Por supuesto las
CCAA tendrán la opción de destinar otros fondos propios al sistema
sanitario.
4. Establecimiento de sistemas de información homogéneos en todo el
Sistema Nacional de salud garantizando la publicidad, la menos
semestral de los principales indicadores.
5. Mejora de la utilización de los recursos farmacéuticos, lo que supone
una disminución del gasto y medidas como: aumentar el consumo de
medicamentos genéricos para alcanzar el 25% del gasto
farmacéutico;
establecer
la
financiación
por
equivalentes
terapéuticos; limitar el marketing/ promoción al 5% del gasto de las
empresas, estableciendo sistemas de transparencia y publicidad de
todas las subvenciones de las empresas farmacéuticas a los
profesionales de la salud y establecer un sistema independiente y
científicamente contrastado de información y formación de
los
profesionales.
6. Desarrollar el funcionamiento de las Áreas sanitarias como eje
vertebrador de la atención sanitaria, en las que deberían integrarse
los servicios de AE, AP, socio-sanitarios, salud pública y de otros
sectores relacionados con la salud medioambiental y el desarrollo
social y económico.
7. Fomentar la Atención Primaria dotándola de medios profesionales y
materiales, así como de accesibilidad a pruebas diagnósticas para
mejorar su capacidad de resolución.
8. La coordinación entre AP y AE es una de las claves del
funcionamiento eficaz y eficiente del sistema sanitario.
9. Debe fomentarse el papel de la enfermería en AP desarrollando sus
competencias y favoreciendo la atención a los enfermos crónicos y el
desarrollo de actividades de promoción y prevención.
10.Hay que desarrollar una historia clínica única a la que se tenga
acceso desde todos los centros sanitarios del SNS.
11.Deben garantizarse demoras máximas en las citaciones en AP (48
horas) y en las derivaciones a AE (15 días en los casos no urgentes),
así como en las pruebas diagnosticas, teniendo en cuenta su utilidad
y el carácter preferente o urgente de las mismas.
193
12.Garantizar la democratización del funcionamiento del sistema
sanitario público creando órganos de dirección y control con
participación de profesionales y usuarios.
13.Favorecer la implantación de la gestión clínica en los centros
sanitarios mediante el impulso de la gestión participativa basada en
la evidencia.
14.Hay que profesionalizar los cargos intermedios del sistema sanitario.
Deben de desarrollarse sistemas de acreditación profesional y la
provisión de plazas de jefaturas de servicio/sección/supervisiones de
enfermería/ etc mediante concursos públicos con mecanismos de
selección que garanticen la adjudicación mediante criterios de merito
y capacidad. Estos cargos no deben ser vitalicios sino estar sometidos
a evaluaciones periódicas.
15.La carrera profesional dentro del SNS debe de impulsarse adoptando
mecanismos de control democráticos y criterios que garanticen el
reconocimiento de los meritos profesionales, científicos y la calidad
de la atención prestada.
16.Debe de profesionalizarse la gestión sanitaria, para lo que es
imprescindible el poner en marcha un sistema de formación de
especialistas vía MIR.
17.Es urgente la aprobación de una nueva regulación de especialidades
médicas que establezca la troncalidad en la formación y permita la
acreditación de áreas específicas de subespecialización.
18.Debería de realizarse un plan de recursos humanos del SNS que
permitiera evaluar las necesidades futuras de profesionales,
establecer las competencias y asegurar la formación continuada fuera
de los intereses comerciales.
19.Debe garantizarse en el SNS un clima laboral que permita el
desarrollo de las actividades asistenciales en un marco de seguridad
y de ausencia de violencia institucional controlando las condiciones de
trabajo que son el mejor medio de evitar actuaciones inapropiadas
del sistema de salud.
20.Hay que asegurar una evaluación, basada en la evidencia y
actualizada de las tecnologías sanitarias. Para ello es imprescindible
la coordinación de las agencias de evaluación existentes y la
elaboración de un plan común de actividades.
21.Hay que poner en funcionamiento una central de compras del SNS
que permita utilizar las ventajas de la economía de escala en las
compras del sistema sanitario público.
22.Los nuevos modelos de gestión no han demostrado utilidad ni en
mejoras en la eficacia ni mucho menos en al eficiencia, porque han
encarecido los costes de la asistencia sanitaria. Por lo tanto deberían
de reintegrarse en el sistema sanitario público. También seria exigible
que en tanto no se produzca esta integración se garantice la
transparencia y publicidad de los datos asistenciales de estos centros,
así como la calidad de la prestación sanitaria.
194