Manejo de la Tensión Arterial en el RNMBP

Beau Ba&on MD BLOOD PRESSURE MANAGEMENT IN EXTREMELY PRETERM INFANTS % RN bajo peso extremo tratados por hipotensión (ELGAN study group) Laughon M et al. Pediatrics 2007; 119 (2):273-­‐80 % RN bajo peso extremo tratados inotrópicos (ELGAN study group) Laughon M et al. Pediatrics 2007; 119 (2): 273-­‐80 SEN 1500. 2011 % RN tratados con inotrópicos ObjeSvos Conocer los cambios fisiológicos en la tensión arterial durante las primeras horas de vida DiscuSr que Spo de variaciones en la tensión arterial podrían considerarse patológicas DiscuSr sobre los potenciales riesgos o beneficios de los tratamientos más habituales Hall RT, Oliver TK, Jr.. AorSc Blood Pressure in Infants Admi&ed to a Neonatal Intensive Care Unit. Am J Dis Child. 1971;121(2):145-­‐147. Pejovic B et al. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 247 TA media en RN < 1000 g Fanaroff JM et al. Pediatrics 2006;117(4): 1131-­‐5 Zubrow AB et al. J Perinatol 1995; 15: 470 TA en prematuro extremo Sus valores varían en función de la EG y el PN Existe un incremento gradual en las primeras horas de vida y en los días posteriores (0,2 mmHg/h y 4-­‐5 mmHg/día) Para cada intervalo horario existe un rango muy amplio de valores, lo que dificulta establecer cifras de normalidad, especialmente entre 23-­‐26 S de EG Hipovolemia Cardíaca Sepsis Adrenal Tensión Arterial Fisiológica ¿Por qué tratar cifras bajas de TA? Lou H et al. J Pediatr. 1979 Jan;94(1):118-­‐21 ¿Cuándo tratar cifras bajas de TA? Munro MJ et al. Pediatrics 2004; 114 (6): 1591-­‐6 Beneficios potenciales de tratamiento anShipotensor • Incremento en las cifras de TA • 
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Klarr JM et al. J Pediatr 125(1): 117-­‐122(dopamina, dobutamina) Ng P et al Pediatrics 2006; 117: 367-­‐375 (hidrocorSsona) Noori S et al. Pediatrics 2006; 118:1456-­‐1466(dopamina, hidrocorSsona) Pellicer A et al. Pediatrics 2006; 117(6): e1213-­‐1222. (adrenalina, dopamina) • Incremento en la diuresis •  Lynch SK et al.Pediatr Nephrol 2003; 18:649–652 (dopamina) •  Barrington Cochrane Review 2002 (dopamina) Beneficios potenciales de tratamiento anShipotensor • ¿Incremento del flujo sanguíneo cerebral? •  Sassano-­‐Higgins SS et al. J Perinatol 2011;31: 647-­‐55 (10): (dopamina) •  Garner RS, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;98:F117–F121. Beneficios potenciales de tratamiento anShipotensor • Disminuir la morbilidad y secuelas neurológicas •  Dempsey EM et al. Archives of disease in childhood Fetal and neonatal ediSon 2009; 94 (4): F241-­‐4 •  Ba&on B et al. The Journal of Pediatrics 2009; 154 (3):351-­‐7, 357.e1 •  Pellicer A et al. Pediatrics 2009; 123 (5): 1369-­‐76 ESología hipotensión Diseño del estudio Definición de hipotensión Factores de confusión: Gravedad del RN Método y frecuencia de las mediciones de TA Beneficios potenciales de tratamiento anShipotensor • Disminuir la morbilidad y secuelas neurológicas •  Logan JW et al. J Perinatol 2011; 31 (8): 524-­‐34 •  Logan JW et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2011; 96 (5): F321-­‐8 ProspecSve ObservaSonal Study of Blood Pressure Management in Infants 23 – 26 weeks GestaSon Beau Ba&on,Lei Li, Nancy Newman, Steven Thomas, Abhik Das, KrisS Wa&erberg, Bradley Yoder, Roger Faix, Ma&hew Laughon, Barbara Stoll, Rosemary Higgins, Michele Walsh Material y método Se incluyen todos los RN entre 230/7 y 266/7 semanas de EG nacidos en hospitales de la red de invesSgación neonatal NICHD (Julio 2010-­‐Enero 2011) Registro horario de la TA sistólica, diastólica y media durante las primeras 24 h de vida Valoración y análisis de todos los tratamientos anShipotensión uSlizados: volumen, dopamina, dobutamina, hidrocorSsona, vasopresina, hemoderivados …. Material y método Valorar la relación entre terapia anShipotensión y evolución clínica mediante modelo de regresión logísSca ajustado para EG, centro, gravedad y diferentes criterios de TA baja Se valoran diferentes criterios para definir hipotensión: –  1, 2 o ≥3 valores de TA sistólica, diastólica o media < P5 –  1, 2 o ≥3 valores de TA media < EG semanas –  1, 2 o ≥3 valores de TA media < 25 mmHg Material y método Valorar la relación entre terapia anShipotensión y evolución clínica mediante modelo de regresión logísSca ajustado para EG, centro, gravedad y diferentes criterios de TA baja Se valoran diferentes criterios para definir hipotensión: –  1, 2 o ≥3 valores de TA sistólica, diastólica o media < P5 –  1, 2 o ≥3 valores de TA media < EG semanas –  1, 2 o ≥3 valores de TA media < 25 mmHg RN 23-­‐26 S (n=367) No &o n=164 (45%) Volumen n=43 (21%) Hemoderivados n=36 (18%) Tto n=203 (55%) Volumen
+Hemoderivados n=20 (10%) Inotrópicos n=104 (51%) No 5o n= 164 Tto n= 203 p AnSbióScos maternos 126 (77%) 160 (79%) 0.58 Esteroides prenatales 147 (90%) 188 (93%) 0,31 Sexo masculino 73 (45%) 100 (49%) 0,36 Parto vaginal 53 (32%) 68 (33%) 0,84 APGAR <3 al minuto 70 (43%) 122 (60%) <0,01 1º Hematocrito < 30% 8 (5%) 38 (19%) <0,01 HemoculSvo inicial + 0 8 (4%) 0,01 5 (3%) 27 (13%) <0,01 Algún pH <7,10 (1ª 24 h) No 5o n= 164 Tto n= 203 p ECN quirúrgica 11 (7%) 16 (8%) 0.92 DBP 75 (46%) 92 (45%) 0,26 Leucomalacia PV 7 (4%) 11 (5%) 0,60 Cirugía por ROP 13 (8%) 31 (15%) 0,03 HIV (cualquier grado) 43 (26%) 83 (41%) <0,01 HIV grado III/IV 18 (11%) 44 (22%) <0,01 Vivos al alta hospitalaria 128 (78%) 137 (67%) 0,02 Vivos sin morbilidad* 24 (15%) 11 (5%) <0,01 *ECN, ROP, DBP, HIV grados III/IV o leucomalacia PV Regresión logísSca. Resultados El tratamiento anShipotensor no Sene efecto significaSvo sobre: – 
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Supervivencia a la semana de vida Supervivencia previa al alta Incidencia de HIV Incidencia de HIV grave Alta sin morbilidad asociada (ECN, DBP, ROP, Leucomalacia PV) Estos resultados persisten con independencia de la definición aplicada o del tratamiento uSlizado Riesgos del tratamiento HIV • Hall R. Pediatrics 2005 • Synes A. Med Care 2006 • Clark C. J Peds 1981 LPV • Kuint J. Neonatology 2009 Muerte ReSnopa~a Alteración neurodesarrollo Parálisis cerebral Sordera • Ewer A. PPE 2003 • Finer N. Pediatrics 2006 • Kuint J. Neonatology 2009 • Martens S. Ear Hum Dev 2003 • Greenough A. Eur J Peds 2002 • Goldstein R. Pediatrics 1995 • Fanaroff J. Pediatrics 2006 Situación actual 1.  No existe evidencia suficiente para asegurar que el tratamiento anShipotensión mejore de forma significaSva el pronósSco a largo plazo 2.  Algunos estudios han asociado dicho tratamiento a un peor pronósSco a corto y largo plazo 3.  La mayoría de los estudios obSenen resultados ambiguos cuando comparan los RN tratados con los no tratados Flujo sistémico, perfusión Ssular, shock Oxigenación cerebral NIRS Signos clínicos de perfusión Ssular (color, relleno capilar, Fc, diuresis, temperatura central/periférica) Tensión arterial Ecocardiogra•a funcional (SVC flow, RVO velocity) Biomarcadores cardiocirculatorios (troponina, NTProBNP, lactato, exceso bases etc) Conclusiones  La TA no es una enfermedad, tan solo un signo clínico  Conocer las variaciones fisiológicas durante las primeras horas de vida es imprescindible para establecer criterios de tratamiento adecuados  Un criterio numérico “estáSco”, para indicar tratamiento anShipotensor no está apoyado por la evidencia ni parece mejorar el pronósSco a largo plazo, en aquellos RN con una perfusión “aparentemente” adecuada