Manual sobre sus herramientas como miembro de UnitedHealthcare

Bienvenido
Manual sobre sus herramientas como
miembro de UnitedHealthcare
Qué Encontrará Aquí
XXCómo
comenzar
XXQué
debe hacer si
necesita atención
XXQué
ocurre después
de su visita al médico
XXProgramas
adicionales
y servicios
Bienvenido a UnitedHealthcare
Cómo Empezar
u
M
iembros que renuevan su cobertura
¡Bienvenido nuevamente! Examine con detenimiento
los documentos de cobertura de beneficios de este
año. Si tiene preguntas, llame al número de teléfono
gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta
de identificación del plan de salud.
Conozca su tarjeta de identificación del plan de salud . . . 1
Por qué es importante que use su sitio de internet
para miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Encuentre un médico . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Si necesita atención
Prepárese para su visita al médico . . . . . . . . . . . 6
Cuando necesite análisis de laboratorio . . . . . . . . 6
Dónde pueden atenderlo . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Cómo ahorrar dinero en atención . . . . . . . . . . . 8
Después de recibir atención
Conozca cómo se pagan los reclamos . . . . . . . . . 9
Cómo presentar un reclamo por servicios cubiertos . . . 10
Programas para ayudarle
Encuentre recursos adicionales de atención . . . . . .11
Sus programas de atención especial . . . . . . . . . .12
Ayuda en otros idiomas . . . . . . . . . . . . . . . .13
Comunidades en línea . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Sus derechos y responsabilidades
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
u
P
ara obtener información sobre los
beneficios cubiertos por su plan de salud:
u
u
onsulte el Certificado de Cobertura o el
C
Resumen de Beneficios de su plan.
I nicie sesión en su sitio de internet para
miembros, uhcrivervalley.com.
onozca su tarjeta de identificación
C
del plan de salud
u Use su sitio de internet
u
1
u
u
Encuentre un médico
Entérese de las últimas novedades sobre
salud y mucho más
CÓMO EMPEZAR
Cómo Empezar
Conozca su tarjeta de identificación
del plan de salud
Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación del plan de salud.
Su tarjeta de identificación del plan de salud contiene información clave sobre usted y su
cobertura. Lleve consigo su tarjeta en todo momento para tenerla cuando la necesite. Cuando
vaya al médico, hospital o a otro proveedor de atención de la salud, no olvide mostrarles la tarjeta
para que sepan cómo facturar los servicios que le presten.
Identificación de Miembro y Número
de Grupo
Estos números le serán útiles cuando se
registre en uhcrivervalley.com o llame al
Servicio al Cliente.
Sus copagos (si corresponde)
Usted y su médico pueden ver fácilmente
cuáles son sus copagos.
Su sitio de internet para miembros
Use uhcrivervalley.com para obtener toda la
información sobre sus beneficios y bienestar
Número de Servicio al Cliente
Llame al número que aparece aquí si necesita
hablar con un profesional de servicio al cliente.
Obtenga ayuda
por teléfono
¿No tiene acceso a una computadora, necesita ayuda en otros idiomas o
necesita hablar con un profesional de servicio al cliente? Llame al número
de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud. Si tiene limitaciones auditivas y desea
usar servicios de TDD, puede llamar al 1-800-828-1120 para tener
acceso al Centro Nacional de Retransmisión.
1
CÓMO EMPEZAR
2
Por qué es importante que use su
sitio de internet para miembros
uhcrivervalley.com ofrece un recurso
informativo para los miembros.
Usted encontrará una amplia variedad de información sobre salud y beneficios, entre
ellos, los convenientes Servicios electrónicos que le permiten consultar información
personal como el estado de un reclamo, la Explicación de Beneficios, formularios y
mucho más.
A. Navegación principal
u
A
u
B
u
C
u
u
u
u
ind a Physician (Encontrar un Médico): Busque en los listados actualizados
F
de médicos, otros profesionales de atención de la salud, hospitales y farmacias
que pertenecen a la red.
ealth Plans (Planes de Salud): Encuentre descripciones generales de nuestras
H
ofertas de planes de salud.
ealth Programs (Programas de Salud): Seleccione un programa de un
H
menú que incluye iniciativas de prevención y manejo de enfermedades. Estos
programas ayudan a nuestros miembros a comprender mejor sus condiciones,
les brindan consejos de autocuidado e información actualizada sobre ciertas
enfermedades y atención preventiva.
ember Handbook (Manual para Miembros): Aprenda a usar sus beneficios
M
y las herramientas disponibles para ayudarle a tomar decisiones saludables.
reauthorization (Autorización Previa): Vea los procedimientos y equipos
P
médicos que requieren autorización previa.
harmacy (Farmacia): Encuentre importantes documentos e información
P
sobre farmacias, como nuestra Lista de Medicamentos de Venta con Receta,
información sobre pedidos por correo y listas de suministros de 90 y 100 días.
rivacy (Privacidad): Lea nuestros Avisos de Privacidad y sepa cómo
P
protegemos su información.
B. Servicios Electrónicos para Miembros
D
Acceso a Explicaciones de Beneficios, estado de los reclamos y otra información de
beneficios para usted y su familia, incluidos los niveles de copago, deducibles y gastos
de desembolso personal en lo que va del año.
C. Sus derechos y responsabilidades
Lea su Declaración de Derechos, nuestra política de privacidad y otra documentación.
D. Enlaces populares
Incluye enlaces a recursos de internet útiles sobre la calidad de la atención de la salud.
2
CÓMO EMPEZAR
Cómo Usar los Servicios Electrónicos
para Miembros
Como miembro, usted puede tener acceso fácil a información de beneficios de salud en
uhcrivervalley.com.
Si se registra en los Servicios
Electrónicos para Miembros, usted podrá:
Suscribirse para recibir Explicaciones de Beneficios en línea y una notificación por
correo electrónico cuando haya nuevas Explicaciones de Beneficios.
u Buscar y ver sus reclamos y Explicaciones de Beneficios anteriores por fecha, estado de
un reclamo y la cantidad que usted le debe al médico o a otro profesional de atención de
la salud.
u Ver un resumen de su elegibilidad y beneficios, incluidas las cantidades que debe pagar
en copagos, deducibles, coaseguros y gastos máximos de desembolso personal.
u Ver cuánto ha pagado hasta la fecha en concepto de deducibles y gastos máximos de
desembolso personal en el año en curso y el año anterior.
u Ver el manual para miembros y los resúmenes de beneficios.
u Solicitar tarjetas de identificación del plan de salud de reemplazo.
u Ver los documentos de sus beneficios (únicamente para miembros de planes HMO y
PPO asegurados).
u
u
¿Preguntas?
u Si tiene alguna pregunta
sobre sus beneficios o sobre
el uso de los Servicios
Electrónicos para Miembros,
llame al número para
miembros que se encuentra
en su tarjeta de identificación
del plan de salud.
Cambiar información personal como dirección y número de teléfono.
Cómo inscribirse en los Servicios
Electrónicos para Miembros
Visite la sección Members (Miembros) de uhcrivervalley.com y haga clic en el enlace Register
Now (Regístrese Ahora) en la parte superior derecha de la página. Siga los sencillos pasos del
proceso de registro y podrá comenzar a usar los Servicios Electrónicos para Miembros.
Aviso a los miembros de los programas federales: Si usted es miembro de algún programa
federal, no tendrá acceso a su información personal a través del sitio de internet.
(Sin embargo, podrá tener acceso a muchas otras características de nuestro sitio.)
3
CÓMO EMPEZAR
3
Encuentre un médico en la red
Su enfermera las
24 horas
`` Obtenga recursos para controlar
una enfermedad o lesión
`` Reciba ayuda para reconocer
síntomas de urgencia o
emergencia
`` Localice médicos y hospitales
en su área
`` Reciba ayuda para
comprender las interacciones
de medicamentos
Encuentre un médico o un hospital
de la red que le quede cerca a través
de uhcrivervalley.com
1
2
3
4
Inicie sesión en uhcrivervalley.com.
Haga clic en Find a Physician (Encontrar un Médico) para tener acceso al
Directorio de Proveedores
Elija un Proveedor de la Red
Busque un médico u otro profesional de atención de la salud por nombre,
establecimiento, especialidad o cualquiera de las otras opciones de filtro disponibles
Para recibir atención hospitalaria, hable con su médico para determinar cuál es el mejor
hospital para sus necesidades médicas/quirúrgicas. Su plan de beneficios puede exigirle
a usted o a su médico notificar a UnitedHealthcare de una admisión hospitalaria.
Si usa la red del plan, puede ahorrar dinero
Todos los proveedores de atención de la salud, incluidos los médicos, especialistas,
farmacias y hospitales que están en la red de su plan pueden ayudarle a ahorrar
dinero. Esto se debe a que han aceptado tarifas negociadas por sus servicios. Además,
si usted busca atención fuera de la red, es posible que deba pagar una mayor parte
de los cargos del proveedor de atención de la salud y que no reciba las tarifas más
bajas de la red que ofrecen los proveedores de atención de la salud que han aceptado
participar en la red de UnitedHealthcare, así como cuándo debe obtener aprobación
antes de ir a un proveedor fuera de la red y antes de procedimientos, medicamentos,
equipos médicos y otros servicios que puedan requerir que usted reciba aprobación.
Para hablar con una enfermera
las 24 horas del día, en cualquier
momento, llame al número
que se encuentra en su tarjeta
de identificación del plan de
salud. Agregue este número al
directorio de su teléfono celular
para tener acceso y respuestas
dondequiera que esté.
Nota: El servicio de
enfermeras o asesores no
puede diagnosticar problemas
ni recomendar tratamientos.
Para ver más detalles, consulte
el descargo de responsabilidad
al final de este documento.
4
Asegúrese de iniciar sesión en uhcrivervalley.com o de llamar al Servicio de
Cliente para conocer los detalles de su cobertura, por ejemplo, cuándo debe
obtener aprobación antes de ir a un proveedor fuera de la red y qué procedimientos,
medicamentos, equipos médicos y otros servicios pueden requerir aprobación.
Si no tiene acceso a internet o si necesita una copia impresa del Directorio de
Proveedores, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud. Un profesional del servicio al cliente tendrá acceso
al Directorio de Proveedores en línea o le enviará una copia impresa. Para averiguar
si existen otros requisitos con respecto al uso de proveedores, médicos u hospitales,
consulte los documentos de su plan de beneficios o llame al Servicio al Cliente al
número que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.
Si desea obtener más información sobre los títulos académicos de un profesional
médico, más allá de lo que indica el directorio, llame al Servicio al Cliente al número
que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.
CÓMO EMPEZAR
5
Si necesita atención
Prepárese para su visita al médico
u Programe exámenes de atención preventiva
u
Dónde pueden atenderlo
u Cómo ahorrar dinero
u
Prepárese para su visita al médico
u
leve su tarjeta de identificación del plan de salud y alguna identificación con
L
foto, como la licencia de conducir. Muéstrelas cuando vaya al consultorio médico.
u
L
leve una lista de todos los medicamentos que esté tomando.
u
L
leve registros de visitas previas.
u
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
Esté siempre preparado
para sus visitas al
médico.
Cuando necesite análisis
de laboratorio
u
Para verificar su elegibilidad y sus
beneficios, llame al número gratuito para
miembros que se encuentra en su tarjeta de
identificación del plan de salud.
i su médico le indica análisis de laboratorio, pídale que se asegure de usar un
S
laboratorio de la red.
sí como ocurre con un médico de la red, el uso de un laboratorio de la red
A
probablemente le permitirá ahorrar dinero.
u
D
esprenda la tarjeta
para la billetera que
se encuentra en la
contraportada de este
manual. Esta tarjeta
contiene recordatorios
simples de lo que debe
considerar antes y
durante una visita.
Cuando esté lejos
Para recibir atención cuando esté fuera de la ciudad, llame al número para miembros de
su tarjeta de identificación para encontrar médicos y hospitales donde usted se encuentra,
y para averiguar si se aplica alguna restricción.
Programe sus exámenes de atención
preventiva.
La mayoría de los planes de UnitedHealthcare pagan el 100 por ciento del costo
de la atención preventiva cuando usted usa un proveedor de la red. Para ver detalles,
consulte los documentos oficiales de cobertura de su plan de beneficios.
6
Visite http://rivervalley.uhcpreventivecare.com/ para obtener más
información sobre las recomendaciones de atención preventiva correspondientes
a su sexo y edad que puedan ser adecuadas para usted.
CUÁNDO IR
Consultorio
del Médico
Clínica de Atención
de Conveniencia
Centro de Atención
de Urgencia
Usted necesita atención
de rutina, exámenes
preventivos o tratamiento
para un problema de
salud actual. Su médico
lo conoce mejor y tiene
sus registros médicos.
Su médico también puede
ayudarle a administrar sus
medicamentos y referirlo
a un especialista si usted
necesita más atención.
Usted no puede ir al
consultorio de su médico,
pero su condición no
es una urgencia ni una
emergencia. Por lo general,
las clínicas de atención de
conveniencia se encuentran
en centros comerciales
o tiendas de venta al por
menor que ofrecen servicios
para condiciones de salud
menores. Normalmente
quienes brindan atención
son enfermeras practicantes
y asistentes médicos.
Es posible que usted
necesite atención
rápidamente, sin llegar
a ser una emergencia, y
que su médico habitual
no esté disponible.
Los centros de atención
de urgencia ofrecen
tratamiento para lesiones
o enfermedades que no
ponen la vida en peligro,
y están dotados de
médicos calificados.
TIPO DE ATENCIÓN*
u
u
En muchos casos
u
de rutina
u Vacunas
u Servicios preventivos
uC
ontrol de su salud general
u Atención fuera de horario:
Primero llame a su médico
de la red. El médico debería
ofrecer un servicio de
mensajes telefónicos o
un mensaje detallado con
instrucciones para obtener
atención fuera de horario.
u
COSTO Y TIEMPOS DE ESPERA**
Exámenes médicos
requiere un copago y/o
coaseguro
u Por lo general, requiere
una cita
u
Poco tiempo de
espera si tiene una cita
programada
Usted necesita un tratamiento
inmediato de una condición
muy grave o crítica.
La Sala de Emergencias
es para el tratamiento de
condiciones muy graves o
potencialmente mortales que
requieren atención médica
inmediata. No desatienda
una emergencia. Si una
situación parece poner
en peligro la vida, actúe.
Llame al 911 o a su
número de emergencias
local de inmediato.
Infecciones comunes
u
u
u
u
En muchos casos
u
(p. ej., amigdalitis)
u Condiciones leves de
la piel (p. ej., urticaria)
u Vacunas contra la gripe
u Pruebas de embarazo
u Cortes leves
u Dolor de oído
requiere un copago y/o
coaseguro similar a la
visita al consultorio
u Atiende a los pacientes
sin necesidad de
programar una cita, pero
los tiempos de espera
pueden variar
T
orceduras
D
istensiones
u F
racturas menores
(p. ej., en un dedo)
u I nfecciones leves
u Q
uemaduras leves
Sala de Emergencias
n muchos casos
E
requiere un copago
y/o coaseguro
generalmente mayor
que una visita al
consultorio
u A
tiende a pacientes sin
cita, pero los períodos
de espera pueden ser
mayores ya que se trata
primero a los pacientes
con necesidades más
urgentes
SI NECESITA ATENCIÓN
Dónde pueden atenderlo
S
angrado abundante
H
eridas abiertas grandes
u C
ambio repentino en la vista
u D
olor de pecho
u D
ebilidad o dificultad para
hablar repentinas
u Q
uemaduras graves
u L
esiones en la columna
vertebral
uL
esiones graves en la cabeza
u D
ificultad para respirar
u F
racturas mayores
E
n muchos casos requiere
un copago y/o coaseguro
mucho mayor
u A
bierta las 24 horas
del día, los 7 días de la
semana, pero los períodos
de espera pueden ser
más prolongados porque
primero se tratan los
pacientes con emergencias
potencialmente mortales
u S
i tiene una verdadera
emergencia médica y va a
una sala de emergencias
dentro o fuera de la red para
recibir atención, se aplicarán
los mismos niveles de copago
y coaseguro. Sin embargo,
es posible que usted incurra
en mayores costos de
desembolso personal si va a
un proveedor fuera de la red.
u
Formulario de Reclamos Médicos: Si recibe atención de un médico que es un proveedor fuera de la red***, es posible que deba
llenar un formulario de reclamo médico. Los médicos de nuestra red normalmente se ocupan de los formularios de reclamo por usted.
*Esta lista de servicios se brinda a modo de ejemplo y posiblemente no incluya todo.
**La información sobre costos y tiempo representa únicamente a los promedios y no está vinculada con una condición,
un nivel de cobertura o un tratamiento específico. Sus costos de desembolso personal variarán según el diseño del plan.
***Consulte los documentos de su plan de beneficios para ver si cuenta con beneficios fuera de la red.
7
SI NECESITA ATENCIÓN
Cómo ahorrar dinero en atención
Reciba atención dentro de la red de su plan
Para encontrar proveedores de la red, use la herramienta de búsqueda de médicos de
uhcrivervalley.com o llame al Servicio al Cliente al número para miembros que se
encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.
C
onozca su cobertura
Los planes de salud varían en relación con su cobertura de medicamentos de marca
registrada, atención de emergencia y diferentes tipos de cirugía. Revise los documentos
de su plan de beneficios para ver lo que cubre y lo que no cubre su plan. Usted debería
recibir los documentos de su plan de beneficios de una de las siguientes tres maneras:
u
8
En línea en uhcrivervalley.com. En su página de inicio de Servicios Electrónicos
para Miembros, seleccione My Family’s Benefits (Los Beneficios de Mi Familia) en la
columna de la izquierda.
u
Un libro de UnitedHealthcare por correo
u
Un folleto o volante de la empresa para la cual trabaja
Después de recibir
atención
u
u
Conozca cómo se pagan los reclamos
Cómo presentar un reclamo por servicios
cubiertos
u
Averigüe dónde buscar respuestas
Conozca cómo se pagan los
reclamos
Cuando haga una visita a un médico de la red, éste presentará el reclamo por usted.
Es posible que el consultorio le pida que pague una parte o la totalidad de la factura antes
de irse. Algunos médicos de la red pueden presentar su reclamo en línea al instante. Luego,
UnitedHealthcare procesará el reclamo para:
u
u
u
Asegurar que el reclamo sea un gasto elegible conforme a su plan.
Determinar si el reclamo fue por atención preventiva elegible, para que se pueda pagar al
100 por ciento.
Verificar que el servicio se haya cobrado a la tarifa con descuento por visitar a un médico
de la red.
Los médicos de la red han aceptado cobrar precios más bajos. Esto significa que sus costos
probablemente serán más bajos en comparación con ir a un médico que no está dentro de
la red. Además, cuando vaya a un médico de la red para recibir atención preventiva, usted
no tendrá que pagar nada de su bolsillo. Esos servicios estarán cubiertos al 100 por ciento.
Si su médico no está dentro de la red:
Es posible que le pidan que pague una parte o la totalidad de la factura antes de irse.
Además, algunos médicos que no están dentro de nuestra red no pueden presentar su
reclamo directamente ante UnitedHealthcare. Esto significa que usted tendrá que pagar
la factura y luego presentar un formulario de reclamo médico ante UnitedHealthcare.
Formulario de reclamo
médico
Si recibe atención de un proveedor fuera de la red, es posible que usted
deba llenar un formulario de reclamo médico. Los médicos de nuestra
red normalmente se ocupan de los formularios de reclamo por usted.
9
DESPUÉS DE RECIBIR ATENCIÓN
Cómo presentar un reclamo por servicios cubiertos
Si usted muestra su tarjeta de identificación del plan de salud, el proveedor probablemente podrá presentar un reclamo ante
nosotros. Si el proveedor no puede presentar un reclamo ante nosotros, es posible que usted deba pagar los cargos y luego
solicitar un reembolso (de acuerdo con su plan de beneficios). Simplemente envíenos una factura detallada y conserve una
copia como constancia. La factura debería incluir la siguiente información:
u
u
u
Fecha(s) de servicio
Descripción de los servicios
u
u
Códigos de procedimiento de los servicios
Nombre del proveedor
Dirección y número de identificación fiscal
Envíe el reclamo por correo a la dirección que se indica en el reverso de su tarjeta de identificación. Asegúrese de incluir su
nombre, número de identificación de miembro y un número de teléfono donde podamos comunicarnos con usted durante el
día. El pago que le haremos se basará en su plan de beneficios.
Reclamos, quejas y apelaciones
Dónde buscar
respuestas
Cómo presentar una queja
Si no está conforme con los servicios prestados por
un médico, un hospital u otro proveedor, o con la
forma en que UnitedHealthcare maneja un problema
de procesamiento de reclamo o con cualquier otra
experiencia con UnitedHealthcare, puede llamar al
número de teléfono gratuito para miembros que se
encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud
para presentar una queja. UnitedHealthcare investigará
el asunto y, en el caso de una queja escrita, brindará una
respuesta por escrito, que incluirá las medidas correctivas
que se tomen para resolver el problema.
Cómo apelar una decisión de cobertura
y otras denegaciones de reclamos
Si tiene preguntas o dudas sobre cómo se tomó
una decisión de cobertura de beneficios o cómo
se determinó el pago de un reclamo, puede llamar
al número para miembros que se encuentra en su
tarjeta de identificación del plan de salud. Si no se
puede resolver el problema a su entera satisfacción
por teléfono y desea apelar la determinación, solicite
la información requerida y la dirección apropiada
para presentar su solicitud de apelación por escrito.
Las solicitudes de apelación se nos deben presentar
dentro del plazo requerido de acuerdo con las
condiciones del documento del plan de beneficios.
10
Programas para ayudarle
u
u
Salud y bienestar
Comunidades en línea
u
u
Atención especial
Entérese de las últimas novedades sobre
salud y mucho más
Salud y bienestar en uhcrivervalley.com
Si quiere mantenerse saludable
Healthy Mind Healthy Body®
Suscríbase hoy mismo para recibir su boletín electrónico personal todos los meses, Healthy Mind
Healthy Body, un boletín galardonado que ofrece información sobre salud y bienestar. Visite
uhc.com/myhealthnews.
Apoyo durante el embarazo
El Programa Healthy Pregnancy (Embarazo Saludable) está diseñado para que las embarazadas
encuentren ayuda durante todas las etapas del embarazo. Es mejor inscribirse dentro de las primeras
12 semanas de embarazo, pero puede hacerlo hasta la semana 34. Este programa se le ofrece sin cargo
adicional, como parte de su plan de beneficios. Para inscribirse, llame al 1-800-411-7984* o visite
www.healthy-pregnancy.com para obtener más información.
Si necesita apoyo especial
Salud emocional
Su beneficio de salud conductual le brinda apoyo confidencial para esos desafíos de la vida diaria, y para
problemas más graves. Obtenga ayuda las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para:
u Recuperarse del abuso de alcohol y drogas
u Sobrellevar el duelo y la pérdida, y más
u Tratar la depresión, la ansiedad o el estrés
Resolver dificultades de pareja
u Todos sus registros personales, que incluyen la información médica, referencias y evaluaciones, se
mantienen estrictamente confidenciales. Para obtener más información, llame al número que se
encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o visite www.liveandworkwell.com.
*Tenga en cuenta que puede comunicarse las 24 horas del día, los 7 días a la semana para hacer preguntas
y conversar sobre sus inquietudes. Sin embargo, la inscripción en el programa se limita al horario de 8 a.m.
a 8 p.m., hora de la Zona Central.
11
PROGRAMAS PARA AYUDARLE
Sus programas de atención especial
Cómo obtener ayuda si está en el hospital o tiene una
enfermedad crónica
Administración de la Atención
Los servicios de Administración de la Atención facilitan su transición del hospital a su hogar y le ayudan a recuperarse.
Si necesita atención hospitalaria, nuestro programa Care Coordination (Coordinación de la Atención) está diseñado para
ayudarle con una recuperación exitosa. Nuestros directores médicos, administradores de casos y enfermeras de revisión
hospitalaria para pacientes hospitalizados trabajan con su médico para verificar que su plan de tratamiento se lleve a cabo
eficazmente. Y para ciertas condiciones crónicas, es posible que lo llamemos para asegurarnos de que usted comprenda su
atención médica de seguimiento, para responder sus preguntas y brindarle apoyo en su paso del hospital a su hogar.
Manejo de Enfermedades
Los servicios para el manejo de enfermedades están diseñados para ayudarle a controlar las condiciones de salud
crónicas con mayor eficacia. Disponemos de programas y enfermeras asesoras para ayudarles a usted y a su familia
a tratar ciertas condiciones como:
Asma
Obesidad
u u u Enfermedad renal crónica
u Cuidado neonatal
u Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
u Enfermedad de las arterias coronarias
u Diabetes
u Insuficiencia cardíaca
u Infertilidad
u Embarazo
u Atención preventiva
u Trasplantes
u Salud de la mujer
Para obtener información específica basada en su plan de salud, llame al número para miembros que se encuentra
en su tarjeta de identificación para verificar su elegibilidad.
Administración de la Utilización
La administración de la utilización consiste en coordinar cuánta atención reciben las personas. También determina
el nivel o la duración de la atención de cada paciente. La meta es asegurarse de que usted reciba la atención que
necesita sin desperdiciar recursos. Nuestra unidad de Revisión de Cobertura Clínica (Clinical Coverage Review,
CCR) autoriza previamente ciertos procedimientos, equipos médicos duraderos, servicios de salud en el hogar y
referencias fuera de la red y de servicios que no son de emergencia. Si tiene preguntas sobre una autorización previa,
puede llamar al número para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud y pedir
comunicarse con un representante de nuestra unidad CCR.
Para obtener estos servicios
Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en
su tarjeta de identificación del plan de salud y pregunte al profesional de
servicio al cliente sobre el servicio que le interese.
Más información en línea
Visite uhcrivervalley.com para obtener más información sobre estos servicios.
12
PROGRAMAS PARA AYUDARLE
Ayuda en otros idiomas
Notification of Language Assistance Services
We understand that we serve an increasingly diverse membership. More than ever, we believe that
it is important to accommodate language preferences, especially when it comes to our members
accessing care and services to ensure that language is not an obstacle to receiving proper care.
We offer language assistance services to limited English proficiency (LEP) members. Language
assistance services are provided free of charge to members. If you need assistance or have any
questions about these services, please call the toll-free member phone number on your health
plan ID card.
Notificación de los Servicios de Ayuda en Otros Idiomas
Comprendemos que prestamos servicios a una diversidad cada vez mayor de miembros. Más que
nunca, creemos que es importante dar cabida a las preferencias de idioma, especialmente cuando se
trata del acceso de nuestros miembros a la atención y los servicios, a fin de asegurar que el idioma no
sea un obstáculo para recibir la atención apropiada.
Ofrecemos servicios de ayuda en otros idiomas a mi embros con competencia limitada en inglés (LEP,
por sus siglas en inglés). Los servicios de ayuda en otros idiomas se prestan gratuitamente a los
miembros. Si necesita ayuda o tiene alguna pregunta sobre estos servicios, llame al número de
teléfono gratuito para el miembro que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.
語言協助服務通知
我們瞭解，我們所服務的會員日益多元化。我們認為尊重語言偏好比起以往更為重要，特別為確保
會員於獲取照護及服務時，語言不致成為獲得適當照護的障礙。
我們為英語程度有限(LEP) 的會員提供語言協助服務。語言協助服務是免費為會
員提供。若您需要協助或對這類服務有任何疑問，請撥打會員卡背面的免付費會員電話號碼。
13
Comunidades en línea
Hay varias comunidades en línea disponibles, según sus necesidades e intereses. Cada sitio se
ocupa de riesgos de salud y asuntos de estilo de vida específicos.
Source4Women.com
Generations of Wellness®
Source4Women® ofrece la siguiente
información y apoyo:
En uhc.com/generations_of_wellness.htm,
puede encontrar un caudal de información
útil sobre la salud afroamericana, por ejemplo,
volantes que tratan una variedad de temas
de salud como prevención de la diabetes,
nutrición, control del peso, etc. Además,
usted puede hacer su propio árbol genealógico,
descargar recetas de cocina saludables, consejos
sobre ejercicio y una lista de verificación para
visitas al médico.
Seminarios mensuales
u Consejos, pautas, listas de verificación,
cuestionarios interactivos y evaluaciones de
la salud para ayudarle a mantener un estilo
de vida saludable
u Blogs de expertos en nutrición, bienestar
emocional y otros asuntos importantes de salud
u Temas de salud que pueden ser importantes
para toda la familia
u Recetas deliciosas y saludables
u Conéctese con nosotros en:
Twitter® en @Source4Women,
Facebook® en Source4WomenUHC,
Pinterest® e Instagram®.
uhclatino.com
uhcasian.com
En uhcasian.com, puede encontrar juegos,
videos, un folleto interactivo de información sobre
bienestar y un manual de atención de la salud
que permite realizar búsquedas para ayudarle a
conocer sus beneficios y controlar su salud.
14
En uhclatino.com, puede encontrar
información bilingüe (inglés/español) valiosa y
conocer más sobre las familias hispanas a través
de folletos de salud, podcast, módulos de salud
interactivos y una fotonovela. Este sitio también
está disponible en su teléfono inteligente.
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES
Su Declaración de Derechos con UnitedHealthcare
Tener acceso a médicos, profesionales de atención de
la salud y otros centros de cuidado de la salud.
Usted tiene derecho a:
u
Ser tratado con respeto y dignidad por el personal de
UnitedHealthcare, los médicos y otros profesionales de
atención de la salud de la red.
u
u
u Privacidad y confidencialidad para tratamientos, exámenes
y procedimientos que reciba. Para obtener una descripción
de cómo UnitedHealthcare protege su información
personal de salud, consulte el Aviso de Prácticas de
Privacidad en los documentos de su plan de beneficios.
u E
xpresar inquietudes sobre el servicio y la atención que reciba.
u
Registrar quejas y apelaciones con respecto a su plan de
salud y la atención que reciba.
u Recibir respuestas oportunas a sus inquietudes.
u Mantener una conversación sincera con su médico sobre
las opciones de tratamiento apropiadas y médicamente
necesarias para sus condiciones, sin importar el costo o
la cobertura de beneficios.
Participar en las decisiones sobre su atención junto con
su médico y otros profesionales de atención de la salud.
u Recibir y hacer recomendaciones con respecto a las políticas
de derechos y responsabilidades de la organización.
u Recibir información sobre UnitedHealthcare, nuestros
servicios, médicos y profesionales de atención de la salud
de la red.
u Recibir información sobre tratamientos experimentales
y rehusarse a participar.
u Que las decisiones de cobertura y los reclamos se procesen
de acuerdo con las normativas, cuando corresponda.
u Elegir una Instrucción por Anticipado para designar
el tipo de atención que desea recibir en caso de que no
pueda expresar sus deseos.
Sus Responsabilidades como Miembro de
UnitedHealthcare
u Conocer y confirmar sus beneficios antes de recibir
tratamiento.
Comunicarse con un profesional de atención de la salud
adecuado cuando tenga una necesidad o inquietud médica.
u
Mostrar su tarjeta de identificación del plan de salud
antes de recibir servicios de atención de la salud.
u
u Pagar el copago que sea necesario en el momento de
recibir tratamiento.
u Usar los servicios de la sala de emergencias sólo para
lesiones o enfermedades que, a criterio de una persona
razonable, requieren tratamiento inmediato para evitar
poner en peligro la vida o la salud.
u
u
Asistir a las citas programadas.
Brindar la información necesaria para su atención.
u Seguir las instrucciones acordadas y las pautas de
médicos y profesionales de atención de la salud.
u Participar en la comprensión de sus problemas de salud y
desarrollar metas de tratamiento de común acuerdo.
u
u
u
Notificar a la empresa para la cual trabaja sobre cualquier
cambio en su dirección o en su situación familiar.
Iniciar sesión en uhcrivervalley.com o llamar al Servicio
al Cliente cuando tenga alguna pregunta sobre su
elegibilidad, beneficios, reclamos, etc.
Iniciar sesión en uhcrivervalley.com o llamar al Servicio
al Cliente antes de recibir servicios para verificar que su
médico o profesional de atención de la salud participe en
la red de UnitedHealthcare.
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Notas
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Notas
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Tarjeta para la
Billetera
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Esta tarjeta para la billetera es una excelente manera
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de recordar qué debe llevar y qué debe preguntarle
a su médico, farmacéutico u otro proveedor durante
una cita. Recórtela y llévela a su cita.
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Cómo Expresar una Queja
Si no está conforme con la forma en que UnitedHealthcare
maneja un problema de procesamiento de reclamo o con
cualquier otra experiencia con UnitedHealthcare, puede llamar al
número de teléfono para miembros que se encuentra en su tarjeta
de identificación del plan de salud para presentar una queja.
Esta tarjeta para la billetera es una excelente manera
de recordar qué debe llevar y qué debe preguntarle a su
médico, farmacéutico u otro proveedor durante una cita.
Recorte aquí y doble por la mitad
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Para verificar su elegibilidad y sus
beneficios, llame al número gratuito para
miembros que se encuentra en su tarjeta
de identificación del plan de salud.
De lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.
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La ley de reforma del cuidado de la salud exige la cobertura de ciertos servicios preventivos, según la edad, el sexo y otros factores de salud, sin ningún costo compartido.
Los servicios de atención preventiva cubiertos son aquellos servicios preventivos especificados en la ley de reforma del cuidado de la salud. UnitedHealthcare también cubre
otros servicios de rutina, que pueden requerir un copago, coaseguro o deducible. Siempre consulte los documentos de su plan para conocer su cobertura específica.
Los programas y servicios para el Manejo de Enfermedades posiblemente varíen de un lugar a otro y están sujetos a cambios con previo aviso por escrito.
UnitedHealthcare no garantiza la disponibilidad de los programas en todas las áreas de servicio y la participación de proveedores puede variar. Es posible que ciertos
artículos estén excluidos de la cobertura y que se apliquen otros requisitos o restricciones. Si elige un nuevo proveedor o es asignado a un proveedor que no participa
en el programa para el Manejo de Enfermedades, finalizará su participación en el programa. Es posible que las personas cubiertas por Planes Autofinanciados o
Autoasegurados (ASO) tengan un costo de prima adicional. Consulte con la empresa para la cual trabaja.
El contenido y material de Source4Women se brindan únicamente con fines informativos, no están destinados a usarse para diagnosticar problemas ni para recomendar
opciones de tratamiento, y tampoco sustituyen la atención de su médico. Las listas de posibles opciones de tratamiento o síntomas pueden no ser completas.
Evaluación de Nuevas Tecnologías: El Comité de Evaluación de Tecnología Médica de UnitedHealthcare revisa la evidencia clínica que afecta la determinación de si se cubrirán
nuevas tecnologías y servicios de salud. Dicho Comité está compuesto por Directores Médicos de diversas especialidades y subespecialidades de toda UnitedHealthcare y
sus compañías afiliadas, expertos en distintos temas invitados cuando se requieren y personal de diferentes áreas pertinentes dentro de UnitedHealthcare. El Comité se reúne
mensualmente para revisar evidencia clínica publicada, información de los organismos reguladores del gobierno y declaraciones de posiciones clínicas aceptadas a nivel nacional
en relación con tecnologías y tratamientos médicos nuevos y existentes, para ayudar a UnitedHealthcare
a tomar decisiones de cobertura informadas.
Los centros médicos y los programas de la red de UnitedHealthcare y de OptumHealthSM Care Solutions
Consejos para que sus visitas al médico
son contratistas independientes que brindan atención y tratamiento a los miembros de UnitedHealthcare.
UnitedHealthcare no presta servicios de atención de la salud ni ejerce la medicina. Los programas y
valgan la pena
centros médicos son los únicos responsables de los criterios médicos y tratamientos relacionados.
UnitedHealthcare no es responsable de ningún acto u omisión, incluida la negligencia, que cometa
Antes de su cita:
cualquier profesional de atención de la salud, programa o centro médico independiente contratado.
Sólo con fines informativos. Los servicios de enfermeras y del EAP no deben usarse para situaciones
Haga una lista de todas las preguntas que desee realizar
de emergencia ni de atención de urgencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala
a su médico, enfermera o farmacéutico.
de emergencias más cercana. Las enfermeras no pueden diagnosticar problemas ni recomendar
tratamientos específicos. La información proporcionada por los servicios de enfermeras o del EAP
Anote los medicamentos que toma actualmente, incluidos
no sustituye la atención de su médico. Con respecto a los artículos de actualidad (que dan consejos
los medicamentos de venta con receta, los medicamentos
y asesoramiento a los miembros), la información y los enfoques terapéuticos de estos artículos se
proporcionan con fines informativos y/o educativos únicamente. No tienen el propósito de ser usados
sin receta y los suplementos a base de hierbas.
en lugar de las consultas clínicas con profesionales para las personas con necesidades de salud.
Planifique llevar a un miembro de su familia o un amigo a
Es posible que algunos tratamientos no estén cubiertos en algunos planes de beneficios. Verifique
con su plan de salud su cobertura de los servicios.
su visita si le resulta difícil recordar lo que el médico le
El Programa Healthy Pregnancy (Embarazo Saludable) sigue los estándares de práctica nacionales
indique.
del Institute for Clinical Systems Improvement (Instituto para el Mejoramiento de Sistemas Clínicos).
El Programa Healthy Pregnancy no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos
Durante su cita:
específicos. La información que se brinda no sustituye la atención de su médico.
Twitter es una marca registrada de Twitter, Inc. Facebook es una marca registrada de Facebook, Inc.
Dígale a su médico si a un miembro de su familia se le
Pinterest es una marca registrada de Pinterest, Inc. Instagram es una marca registrada de Instagram, LLC.
ha diagnosticado una enfermedad o condición grave.
La cobertura de seguro es proporcionada por o a través de UnitedHealthcare Insurance Company o
También mencione si usted viaja o viajará fuera del país.
sus afiliadas. La cobertura del Plan de Salud es proporcionada por o a través de una compañía de
UnitedHealthcare.
Pídale a su médico en cada visita que envíe cualquier
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análisis de laboratorio a un centro de la red.
Antes de irse, asegúrese de leer y/o comprender las
instrucciones de su médico o farmacéutico.
Si no entiende las instrucciones, no dude en pedirles
que se las expliquen hasta que las comprenda.
750-0064SP 10/14 Member (Heritage-FI)
©2014 United HealthCare Services, Inc.
UHCEW738691-000
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