INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE DE SALUD (Padre / Tutor completar ambos lados) Nombre del Niño Grado / Bus / Aula Fecha de Nacimiento Nombre de Madre / Tutor Tel. Casa: # Trabajo Celular: Nombre del Padre / Tutor Tel. Casa # Trabajo Celular: Contacto de Emergencia (Aparte de los padres) Tel. Casa # Trabajo Celular: Sin seguro Medicaid / Health Choice Seguro Privado Favor circulé el tipo de cobertura de salud que su hijo recibe en actualidad. Doctor Tel. Oficina Especialista Tel. Oficina Dentista Tel. Oficina Yo / Nosotros damos permiso a la enfermera escolar para ponerse en contacto con nosotros por correo electrónico para la correspondencia de no emergencia, que puede contener información médica referente a mi hijo. ________________________ Firma de Padres ________________ _____ ___ _________ _______ Dirección de correo electrónico POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Y FIRME ABAJO La enfermera de la escuela trabaja para promover la buena salud entre los estudiantes y el personal. Nuestro objetivo es ayudar a su hijo a tener un año saludable y exitoso en la escuela. El Consejo de Educación del condado de Watauga reconoce la interdependencia de la salud y el aprendizaje. Por lo tanto, con el fin de asegurar un rendimiento óptimo de los estudiantes en la escuela, altura, peso, visión, audición y exámenes dentales se llevará a cabo en una base regular. Referencias a los proveedores de salud adecuados se hará para los estudiantes que necesitan una evaluación adicional. La enfermera de la escuela tiene una directriz que seguir para la atención de los estudiantes en el campus. Los medicamentos se darán de acuerdo a las instrucciones por escrita del médico con permiso de los padres. La enfermera NO tiene medicamentos sin recetas como Tylenol, ungüentos, etc, para dar a los estudiantes. Los estudiantes con alergias mortal a picaduras de abeja, los alimentos o al látex deben proporcionar una autorización escrita por su medico para el medicamento inyectable (Epi-Pen) que se almacenara en la escuela. Sin embargo, si un estudiante tiene una repentina, sin diagnosticar, seria reacción potencialmente mortal (anafilaxia), 911 y los padres / tutores serán notificados. A fin de proporcionar una atención óptima a mi hijo, Yo / Nosotros autorizamos la enfermera de la escuela para comunicarse con los profesionales de la salud antes mencionados según lo permitido por la ley HIPAA. Asegúrese de que usted nos notifique de todos los cambios de números telefónicos incluyendo el cambio de la persona de contacto de emergencia. Por favor, ponerse en contacto con la enfermera escolar si usted tiene alguna pregunta. ___________________________________ Firma del Padre / Tutor legal ________________ Fecha USO SOLO ENFERMERA DE LA ESCUELA Formulario de Autorización de Medicamentos a Padres _______________________________________ Firma de RN / Fecha Firma de RN / Fecha Seguimiento Completado ______________________________________ Firma de RN / Fecha Formulario de Orden Dieta a Padres ______________________________________ EAP Publicado ______________________________________ Firma de RN /Fecha Información de Salud del Estudiante POR FAVOR COMPLETE EL REVERSO DE ESTE FORMULARIO ANTES DE DEVOLVER (Padre / Tutor completar ambos lados) A continuación favor marque todas las condiciones crónicas de su hijo, listar los medicamentos y responder a las preguntas relacionadas. Esta información puede ser compartida por la enfermera de la escuela y el personal de la escuela, según sea necesario para mejor servirle a su hijo en la escuela. Estudiante: ¿Su hijo tiene alguna condición médica diagnosticada o necesidades? En caso afirmativo, indique a continuación. Sí No Enfermedad crónica √ Sí Lista de medicamentos / Tiempo ADD o ADHD Alergias (Graves) Asma Describa ¿A qué? Tipo de reacción: Fecha del último episodio: Desencadenantes conocidos: Trastornos del espectro Autista (TEA) Trastornos de Sangre Cáncer: Tipo: Tipo de el tratamiento o en remisión desde: Especificar: Ayuda para andar: Tipo: Condicion Cardíaco Parálisis Cerebral Condición Cromosómica Fibrosis Quística Diabetes Trastornos de Alimentación Trastorno emocional / conducta y / o psiquiátrico Sindrome de Alcohol en el Feto Problemas estomacales (enfermedad de Crohn, Celíaca, IBS, encopresis) Pérdida de la audición Tipo I Especificar: Especificar: Especificar Aparatos de sordera: I. D. Implante coclear: Sí No Tubos? Sí o No Infecciones de Oído frecuente Hemofilia Hidrocefalia Hipertensión Hipo / Hipertiroidismo Trastorno Metabólicos / Endocrinos Migraña Esclerosis Múltiple Distrofia Muscular Hemorragias Nasal Discapacidad Ortopédica Otras enfermedades Neurológicas Otros Neuromuscular renal / suprarrenal / renal Enfermedades Reumatológicas como el Lupus y la Artritis Especificar: Provocado por: Ayuda para andar: Ayuda para andar: Frecuencia: Especificar: Ayuda para caminar: Especificar: Especificar: Especificar: Especificar: Ayuda para andar: Trastorno Convulsivo Células Falciformes Problemas de la piel Espina Bífida Lesiones traumáticas Brian Problemas de vision (Bomba o inyección) Tipo II Anemia Rasgo Ultima convulsión: Gafas o contacto Lentes de Lectura solamente o Solo trabajos de la escuela Otro ¿Solicita un plan de salud de emergencia para cualquier condición mortal mencionadas anteriormente? Si No ¿Su hijo necesita tomar medicamentos durante el día escolar? Sí No Esto incluye medicamentos con receta y / o sin receta. Los medicamentos se darán de acuerdo a la instruccion escrita del médico con permiso de los padres en un Formulario de Autorización de Medicamentos. POR FAVOR COMPLETE EL REVERSO DE ESTE FORMULARIO ANTES DE DEVOLVER