tomografia cone beam como metodo de diagnostico preciso y

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
REGION POZA RICA-TUXPAN
TOMOGRAFIA CONE BEAM COMO METODO DE
DIAGNOSTICO PRECISO Y CONFIABLE EN
ODONTOLOGIA
TESIS
PARA OBTENER EL TITULO DE:
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA
KARLA YADIRA MONTOYA HERNANDEZ
DIRECTOR DE TESIS
DRA MAGALI JANETH GARCIA VASQUEZ
ASESOR DE TESIS
DRA ALMA LUZ SAN MARTIN LOPEZ
POZA RICA DE HGO VER
NOVIEMBRE 2011
1
INDICE
Agradecimientos
1
Resumen
2
Abstrac
3
CAPITULO I
INTRODUCCION
4
1.1
Justificación
7
1.2
Planteamiento del Problema
8
1.3
Objetivo General
10
1.4
Objetivo Especifico
11
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
12
2.1 Radiografía Convencional
12
2.2 Radiografía Digital
13
2.3 Tomografía Computarizada
14
3. UTILIZACIÓN DE IMÁGENES MEDICAS COMO MÉTODO DE DIAGNOSTICO
23
3.1 Imágenes Bidimensionales (2D)
27
3.2 Imágenes Tridimensionales (3D)
28
4 POSICIONES ANATÓMICAS
30
5 RADIOLOGIA
35
5.1 Historia de la Radiología
35
5.2 Que es la Radiología
41
5.3 Que son los Rayos X
43
5.4 Radiografía (película) convencional en odontología
43
5.4.1 Radiografía Periapical Estándar
44
5.4.1.1 Técnica de Bisección
45
5.4.1.2 Técnicas de Paralelismo
47
5.4.2 Radiografía Oclusal
49
5.4.2.2 Radiografía Intrabucal Oclusal en la Mandíbula
49
5.4.2.1 Radiografía Intrabucal Oclusal en el Maxilar
50
5.4.3 Ortopantomografia (panorámica)
5.4.3.1 Proyecciones
51
51
5.4.3.1.1 Proyección Estándar
52
5.4.3.1.2 Proyección Cinemática o Dinámica
53
5.4.4 Ortopantomografia Seriada para ATM
54
5.4.5 Telerradiografía
55
6 RADIOLOGÍA DIGITAL
56
6.1 Beneficios
57
6.2 Desventajas
58
2
7 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
59
7.1 Introducción
61
7.2 Principios de la TC
63
7.2.1 Haz de Rayos, Atenuación y Proyecciones
63
7.2.2 Unidades Hounsfield
65
7.3 Sistema de Imágenes de TC
69
7.3.1 Evolución de la Técnica Hasta las Configuraciones Actuales
7.4 El Gantry y la Camilla
69
71
7.4.1 El Tubo de Rayos X y el Generador
72
7.4.2 Filtración y Colimación
74
7.4.3 Detectores
75
7.4.4 Reconstrucción y Procesado de la Imagen
79
7.5 Adquisición
81
7.5.1 Radiografía de Planificación
81
7.5.2 TC Axial
83
7.5.3 TC Helicoidal
84
7.5.4 TC Multicorte
85
7.5.5 TC Dental
85
7.5.6 TC con Realce de Contraste
87
7.5.7 Aplicaciones Especiales
88
7.6 Calidad de Imagen
90
7.6.1 Parámetros de Calidad de Imagen
90
7.6.2 Estudios Clínicos con Observadores
93
7.6.3 Efecto de los Parámetros de Adquisición y Reconstrucción en la Calidad de Imagen
95
7.6.4 Artefactos
97
7.7 Formación de Imagen
99
7.8 TC Especializadas en Odontología
8 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO CBCT (CONE BEAM CT)
8.1 Aplicaciones TCCB en Odontología
101
103
106
8.1.1 Diagnostico de Caries
107
8.1.2 Evaluación Periodontal
109
8.1.3 Endodoncia
110
8.1.3.1 Visualización de la Anatomía de los Conductos Pulpares
110
8.1.3.2 Identificación de la Patología Periapical
111
8.1.3.3 Evaluación Pre-Quirúrgica
112
8.1.3.4 Análisis del Proceso de Reabsorción Radicular Interna y Externa
113
8.1.3.5 Identificación de Fracturas Dentarias
115
8.1.4 Ortodoncia
116
8.1.4.1 Análisis Cefalométrico en 3 Dimensiones
118
8.1.4.2 Determinación del Volumen, Forma y Posición de los Huesos
120
8.1.4.3 Construcción de Modelos Virtuales de Pacientes Candidatos a Tratamiento Ortodóncico
121
8.1.5 Impactaciones
121
8.1.6 Implantología
124
8.1.7 Cirugía y Traumatología Buco-Maxilo-Facial
126
8.1.7.1 Evaluación de Injerto de Hueso Alveolar en Pacientes con Hendidura Palatina
127
8.1.7.2 Estudios del Macizo Facial y de las Vías Aéreas
128
81.7.3 Análisis de la Anatomía Oral y Maxilofacial
130
8.1.7.4 Identificación y Evaluación de Lesiones, Síndromes y/o Fisuras/Hendiduras Oseas
131
8.1.7.5 Evaluación pre y post Injerto Óseo
132
8.1.7.6 Estudio Morfológico de la ATM
133
8.1.7.7 Detección de Fracturas y Calcificaciones
135
8.1.7.8 Delimitación del Canal Mandibular
136
8.1.7.9 Patologías
136
3
8.1.7.10 Evaluación Post-operatoria
137
8.1.7.11 Diagnóstico de Fracasos y Complicaciones
138
8.1.7.12 Otras Aplicaciones en Cirugía
139
8.1.8 Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT)
8.2 Ventajas
139
140
8.2.1 Exactitud de Reproducción
141
8.2.2 Dosis Efectiva
142
8.3 Desventajas o Limitaciones
9 EQUIPOS DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO ODONTOLÓGICOS
142
145
9.1 Sistema de Haz Cónico Kodak 9500 3D (FoV grande)
145
9.2 GXCB 500 (FoV mediano)
150
9.3 ORION RCB-888-3 3D DENTAL IMAGING SYSTEM (FoV pequeño)
154
9.4 Análisis de uso de los equipos en relación a su FoV y el área odontológica ideal para su uso
156
9.5 Casos Clínicos
157
CAPITULO III
10 TIPO DE ESTUDIO
164
11 INFRAESTRUCTURA
165
11.1 RECURSOS HUMANOS
165
11.2 RECURSOS FINANCIEROS
166
12 MATERIAL
167
12.1 ANEXOS UTILIZADOS
167
12.2 PROGRAMAS UTILIZADOS
168
13 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
169
CAPITULO IV
14 RESULTADOS
170
CAPITULO V
15 CONCLUSIONES
171
16 DISCUSIÓN
172
17 RECOMENDACIONES
174
18 PALABRAS CLAVE
175
19 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
176
4
AGRADECIMIENTOS
A mi mama:
Con un testimonio de eterno agradecimiento por el apoyo moral que desde
siempre me brindo y con el cual he logrado terminar mi carrera profesional, que es
para mí la mejor de las herencias.
A mis hermanas:
Por el cariño y apoyo moral que siempre he recibido de ustedes y con el cual he
logrado culminar con mucho esfuerzo mi carrera profesional, que es para mí la
mejor prueba de cariño y agradecimiento.
A mis amigos y compañeros:
Porque gracias a su apoyo y consejos, he llegado a realizar una de mis grandes
metas lo cual constituye la herencia más valiosa que pudiera recibir.
1
RESUMEN
La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del
interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos x, ultrasonidos,
campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico, en
menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También
se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen.
En la odontología se utiliza esta especialidad para el diagnóstico de las estructuras
solidas del macizo facial desde las periapicales, para su uso en patologías
dentarias y su uso extenso en endodoncia así como las ortopantomografia y
telerradiografías para la cirugía oral, implantología y trazado cefalométrico en
ortodoncia.
Actualmente derivado de la tomografía computarizada utilizada como “gold
estándar en medicina” se derivó una técnica especializada, el sistema de
tomografía computarizada Cone-Beam (TCCB) que puede ser empleada en el
mundo médico y odontológico.
Este sistema tiene como principio un algoritmo que corrige las deformidades e
inestabilidades de las imágenes tomográficas computarizadas posibilitando mejor
visualización y mayor exactitud en imágenes de tumores o áreas de interés
profesional. De Esta forma, el profesional consigue localizar fácilmente, con un
minino de error, el local de interés para tratamientos quirúrgicos, radioterápicos y
otros, permitiendo un mejor planeamiento a sus pacientes.
2
ABSTRAC
Radiology is the medical specialty that deals with pictures of the inside of the body
through different physical agents (X-rays, ultrasound, magnetic fields, etc..) And to
use these images for diagnosis, to a lesser extent, prognosis and treatment of
disease. It is also generically known as radiology or medical imaging.
In dentistry using this medicine for the diagnosis of craniofacial structures solid
from periapical, for use in dental pathologies and their widespread use in
endodontics as well as the panoramic radiograph and cephalometric for oral
surgery, implantology and orthodontic cephalometric tracing .
Currently derived from computed tomography used as "gold standard in medicine"
derived a specialized technique, the system of Cone-Beam CT (TCCB) that can be
used in the medical and dental.
The first system is an algorithm that corrects deformities and instabilities of
computerized tomographic images enabling better visualization and more accurate
images of tumors or areas of professional interest. Thus, the practitioner to locate
easily, with a kitty of error, of interest to local surgical, radiotherapy and others,
allowing better planning for their patients.
3
INTRODUCCIÓN
La Odontología está pasando por un período de cambios tecnológicos cada vez
más intensos. Esas innovaciones de tecnología van desde el desenvolvimiento de
recientes métodos de diagnóstico hasta nuevas modalidades de tratamiento.
Ese proceso evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que tiene
permitido grandes avances en las búsquedas y disponibilidad de exámenes por
imagen con mayor especificidad y sensibilidad.
El presente trabajo comprende una
recopilación bibliográfica actualizada en
relación al tema sobre la aplicación de la tomografía computarizada (TC) Cone
Beam (CB) como método de diagnóstico preciso y confiable en la odontología.
En el capítulo I se hace referencia a la metodología de la investigación de la
tomografía Cone Beam como método de
diagnóstico
preciso y confiable en
odontología.
En el capítulo II se muestra el marco teórico se hace una descripción sobre la
historia de la radiología y como evoluciono a la radiología odontológica actual.
Otro de los temas que se abordan las imágenes médicas y como asisten al clínico
y al equipo odontológico en el diagnóstico de patologías, plan de tratamiento
restaurativo y demás tratamientos, brindando información precisa de la anatomía
del paciente. Sin embargo estas imágenes, tienen inconvenientes en cuanto a la
reproducción fiel de las estructuras anatómicas, así como una calidad de
visibilidad no muy buena de dichas estructuras. Así mismo se hace referencia a
las posiciones anatómicas y su empleo en la toma de imágenes medicas como
posiciones universales para la interpretación y finalmente se describe y analiza
sobre la evolución de la Tomografía Computarizada
el cual es un aparato
especializado médico y su mejora y aplicación en odontología con una tecnología
diseñada específicamente para las diferentes especialidades que tiene como
4
campo de trabajo
el complejo cráneo facial, esta tecnología es relativamente
reciente, razón por la cual, existe un número importante de especialistas que no la
conoce aún o en el mejor de los casos la conocen de manera parcial y como
resultado de ello no logran explorar al máximo las ventajas que este estudio
ofrecen esta obra surge de inicio con el propósito de mostrar los conceptos
actuales de la tomografía de tipo Cone Beam y pretendiendo además que como un
beneficio extra sirva de guía práctica para la correcta utilización del visor, la cual
permite al clínico obtener el mayor beneficio para sus pacientes mediante la
generación de imágenes con una excelente definición y alta descripción visual de
la diferentes estructuras anatómicas.
De igual manera en la capitulo III se muestra el marco metodológico de la
investigación bibliográfica.
Finalmente en el capítulo IV se trata sobre el análisis de la investigación.
5
6
JUSTIFICACION
Todo odontólogo debe de tener conocimiento suficiente, y actualizado acerca de
los exámenes de diagnóstico disponibles para indicarlos correctamente y así
poder
realizar un diagnóstico y plan de tratamiento con precisión a nuestros
pacientes.
El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es reformar el conocimiento en la
población odontológica acerca de los temas más actuales en relación a este tipo
de tecnología en materia de diagnóstico por imagen tridimensional, dando a
conocer cómo es que estas imágenes tridimensionales son de mayor confiabilidad,
calidad y precisión con respecto al tejido real y estudiar sus diferentes aplicaciones
clínicas en el campo de la odontología.
Actualmente se ha desarrollado una nueva tecnología en
la radiología
odontológica, denominada tomografía computarizada Cone Beam, trayendo
diversas ventajas sobre los tomógrafos médicos tradicionales e implicando
cambios en relación a los actuales medios de diagnóstico, ayudando en la correcta
determinación de todo aspecto anatómico y funcional del aparato estomatognático,
evitando las distorsiones que son propias de los exámenes radiológicos
convencionales.
El advenimiento de la tomografía computarizada Cone Beam
representa el
desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo,
especialmente indicado para la región dento-maxilo-facial, el cual ofrece entre sus
ventajas, mejor resolución de imagen, reproducción fiel de los
tejidos
mineralizados y tejidos blandos adyacentes así, como una imagen tridimensional
de estos. Es por esto que se realiza el siguiente trabajo, con el fin de dar a
conocer los beneficios que ofrece la tomografía computarizada de haz cónico en
materia de diagnóstico y planes de tratamiento para nuestros pacientes en el
campo de la odontología.
7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Actualmente nos encontramos con la problemática
que se presenta al utilizar
imágenes médicas bidimensionales como las técnicas radiológicas convencionales
o digitales ya que dichas técnicas no proveen datos reales o fieles a la anatomía
del paciente que es un objeto tridimensional.
Dichas
imágenes
producto
de
las
radiografías
periapicales,
oclusales,
panorámicas y telerradiografías aunque han sido de mucha ayuda; arrastran
problemas de distorsión y errores en los puntos de referencia por efecto de la
proyección geométrica, la magnificación y distorsión de las imágenes, la posición
de la cabeza o por alteraciones en la nitidez de las imágenes dependientes del
operador y proceso de revelado, que en ocasiones nos brindan poca información
disminuyendo su valor diagnóstico.
El escaso conocimiento de los odontólogos acerca del uso de las nuevas
tecnologías en imágenes como lo es la tomografía computarizada Cone Beam que
nos brinda una perspectiva tridimensional de un objeto tridimensional, de este
modo tenemos una herramienta diagnostica empleada en odontología con un alto
nivel de precisión que nos ofrece una visión de alta calidad en cuanto a resolución
de imagen se refiere.
En lo que al diagnóstico y tratamiento de las manifestaciones patológicas de la
cavidad oral se refiere, debido a las implicaciones complejas y sensibles del
aparato estomatológico, se requiere de un diagnóstico preciso y confiable para
realizar un tratamiento certero y adecuado, este nivel de confiabilidad no nos lo
puede proveer una imagen convencional como lo es las radiografías o cualquier
otro tipo de imagen bidimensional ya sea convencional o digital debido a los
defectos que estas contraen, es por esto que es importante para el odontólogo,
estomatólogo o cirujano contar con la debida información para realizar un acto
médico de calidad.
8
En base a esto es que salen las siguientes preguntas de investigación:
-¿Qué es la tomografía computarizada Cone Beam y su aplicación como método
de diagnóstico utilizado en odontología?
-¿Qué es y cuáles son las ventajas que tiene la tomografía computarizada Cone
Beam sobre las radiografías convencionales o digitales en cuanto a diagnóstico y
proyección de tratamiento en odontología?
-¿En qué áreas de la odontología es más viable el uso de esta nueva tecnología
por sus beneficios para un adecuado diagnostico?
-¿Cuáles son las desventajas y limitaciones que tiene la tomografía computarizada
Cone Beam?
-¿Cuáles son las ventajas de los tres tipos de equipos 3D de acuerdo a su campo
de acción?
9
OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer la tomografía computarizada Cone Beam y su aplicación como
método de diagnóstico utilizado en odontología
10
OBJETIVOS ESPECIFICOS
-Mencionar
que es y cuáles son las ventajas que tiene la tomografía
computarizada de haz cónico (Cone Beam) sobre las radiografías convencionales
o digitales en cuanto a diagnóstico y proyección de tratamiento en odontología.
-Enumerar las áreas de la odontología en las cuales es más viable el uso de esta
nueva tecnología por sus beneficios para un adecuado diagnóstico.
-Describir las desventajas y limitaciones que tiene la tomografía computarizada de
haz cónico.
-Analizar las ventajas de los tres tipos de equipos 3D de acuerdo a su campo de
acción.
11
2 ANTECENDETES HISTORICOS
RADIOGRAFIA CONVENCIONAL
Durante más de tres cuartos de siglo, el dispositivo primario de obtención de
imágenes descrito por Roetgen fue el único medio del que disponía el
radiólogo.(26)
Estaba constituido por un tubo emisor de rayos X cuyo haz cónico atravesaba el
cuerpo radiografiado y quedaba modulado por la absorción variable de los
diferentes elementos encontrados.(26)
A partir de este dispositivo primario fueron añadiéndose a lo largo de los años
modificaciones en los elementos materiales de la cadena de obtención de
imágenes (aparatos, películas, pantallas, química), y se introdujo el contraste
negativo (aire) o positivo (sustancias opacas no toxicas), los cuales permitieron la
observación de elementos radiolúcidos.(26)
12
Ilustración 1. Laboratorio de Roetgen
RADIOGRAFIA DIGITAL
La Radiografía Digital es una forma de la imagen por rayos X, donde sensores
digitales son utilizados en lugar de una película fotográfica tradicional. La
ejecución de la radiografía digital es similar a la radiografía convencional. La
generación de la imagen, sin embargo, es diferente, ya que se utiliza una placa de
almacenamiento de imagen de fósforo en lugar de la película convencional. La
placa de almacenamiento de imagen almacena 4096 valores de gris, lo que puede
ser distribuido visualmente en varios valores de gris. De esta forma, se puede
inspeccionar un gran rango de espesor en una sola imagen. Con la radiografía
digital, estas imágenes pueden ser producidas usando una dosis de radiación
considerablemente menor a la radiografía tradicional.(26)
13
Ilustración 2 Imagen digital de una radiografia periapical.
14
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
La tomografía clásica representa un progreso tecnológico importante. La palabra
tomografía nace de la raíz griega tomos (corte o sección).(6)
La tomografía axial computarizada (TC) consiste en un proceso radiográfico para
el cual es necesario un instrumental específico, que permite evidenciar secciones
de corte determinadas, borrando la imagen de elementos anatómicos externos a
esta sección.(6)
Recientemente es desarrollada una nueva tecnología en Radiología Odontológica,
denominada “Tomografía Computarizada Cone Beam” trayendo diversas ventajas
sobre los tomógrafos médicos y convencionales e implicando cambios en relación
a los actuales medios de diagnóstico, ayudando en la correcta determinación de la
topografía del canal mandibular y evitando las distorsiones encontradas en el
examen radiográfico panorámico.(6)
Los primeros relatos literarios sobre la tomografía computarizada de haz
volumétrico para el uso en la Odontología ocurrieron muy recientemente, al final
de la década de los noventa. El pionero de esta nueva tecnología corresponde al
italiano Mozzo y Cols, de la universidad de Verona, que en 1998 presentaron los
resultados preliminares de un “nuevo equipo de tomografía computarizada
volumétrica para imágenes odontológicas basado en la técnica de haz en forma de
cono (cone-beam technique)”, bautizado como New Tom-900. Reportaron una alta
precisión de las imágenes así como una dosis de radiación equivalente a 1/6 de
liberalidad por la tomografía computarizada tradicional. (12)
Esto se debía, en parte, al legado heredado del mundo médico: los sistemas de
TC médicos utilizan exploraciones en TC de haz bidimensional, llamadas así
porque los rayos X se proyectan en forma de abanico a través del área que se
está representando.(12)
15
Este diseño utiliza una señalización grande y una placa horizontal; los pacientes
deben acostarse durante los reconocimientos.(12)
Posteriormente, los sistemas 3D para odontología especializados comenzaron a
utilizar tomografía computarizada de haz cónico (TCHC). Esta tecnología de
imagen utiliza sensores mayores, de forma que el área de interés puede
representarse completamente en una única exploración. Por lo tanto, reduce el
nivel de exposición a la radiación del paciente, así como el riesgo de artefactos
causados por el movimiento del paciente.(12)
Sin embargo, actualmente, los sistemas de imágenes 3D para odontología han
sido rediseñados de forma que ocupan un espacio mucho más reducido. Como
resultado, el sistema se adapta mejor a las consultas de odontología normales.
(12)
Los sistemas actuales son también más fáciles de usar y es más sencillo
posicionar a los pacientes. Además, son más asequibles. Esta combinación de
factores hace que las imágenes 3D para odontología estén ocupando un puesto
importante
como
modalidad
de
imágenes
para
el
profesional
de
la
odontología.(12)
Previamente, la técnica Cone Beam ya era utilizada para propósitos distintos:
radioterapia, imágenes vasculares y microtomografía de pequeños especímenes
con aplicación biomédica o industrial. (12)
En 1999, un grupo formado de profesores japoneses y finlandeses de radiología
odontológica presentaron otro equipo con tecnología y recursos muy semejantes
al tomógrafo italiano. Denominado ORTHO-CT, el tomógrafo consistía del equipo
convencional de radiografía panorámica finlandés, Scanora, con la película
radiográfica sustituida por un intensificador de imagen (detector). (12)
16
Actualmente, el tomógrafo computarizado de haz volumétrico odontológico viene
siendo producido en Italia, Japón y Estados Unidos y esta comercialmente
disponible en diversos países. La tecnología fue perfeccionada a lo largo de los
años a un costo accesible en comparación a la tomografía computarizada
tradicional. Ortodontistas americanos, principalmente de la costa oeste, han
adquirido el equipo para uso particular en el consultorio. En el Japón, la mayoría
de facultades de Odontología ya tienen esta tecnología. (12)
La historia de la tomografía computarizada de haz volumétrico sin duda apunta
para un escenario de imagen tridimensional que será utilizada más amplia y
rutinaria en la Odontología, siendo solamente cuestión de tiempo, este es un
comentario sobre el tema, el término utilizado en el trabajo de Neugebauer y Cols.
(12)
Farma 10 informa que diversos términos han sido empleados para describir la
técnica de la tomografía computarizada de haz volumétrico incluyendo: tomografía
computarizada de haz cónico, tomografía volumétrica dental, imagen volumétrica
del haz cónico y tomografía computarizada dental. (12)
El termino más frecuentemente utilizado es “tomografía computarizada de haz
cónico”. Los términos que utilizan la palabra “dental” son equivocados, porque la
tomografía computarizada de haz volumétrico no es limitada apenas para la
odontología, siendo originalmente utilizada por la Siemens desde inicio de 1980
para la angiografía. (12)
Aun según el autor, el utilizar el término “haz cónico” también no es lo ideal una
vez que el enfoque del haz central de rayos-x pueda ser orientada de diferentes
formas, incluso sin obtener un gran volumen de área. En la tomografía
computarizada de haz volumétrico, el resultado diferente de generaciones de
tomógrafos anteriores es un haz orientado de forma “piramidal”, adquiriendo
17
mayor volumen de área. Por lo tanto, según el autor, probablemente el termino
más preciso a ser utilizado es “tomografía computarizada de haz volumétrico”. (12)
El equipo de tomografía computarizada de haz volumétrico es muy compacto y se
asemeja al aparato de radiografía panorámica. Generalmente el paciente es
posicionado sentado, más en algunos aparatos, se acomoda al paciente acostado.
(12)
Presenta dos componentes principales, posicionados en extremos opuestos de la
cabeza del paciente: la fuente o tubo de rayos-x, que emite un haz en forma de
cono, y un detector de rayos-x. El sistema tubo-detector realiza solamente un giro
de 360 grados en torno a la cabeza del paciente y a cada determinado grado de
giro (generalmente a cada 1 grado), el equipo adquiere una imagen base de la
cabeza del paciente, muy semejante a una telerradiografía, bajo diferentes
ángulos o perspectivas. (12)
Así pues, al contrario de la Tomografía Computarizada Tradicional, que necesita
de tantas vueltas cuanto fuesen las espesuras del corte y tamaño de la estructura,
resultando una mayor exposición del paciente a la radiación. (12)
La tomografía computarizada de haz volumétrico, debido a su haz de rayos-x en
forma de abanico, necesita apenas de un giro alrededor del área de interés para
obtener las informaciones necesarias para la reconstrucción de la imagen. (12)
Al termino del examen, esa secuencia de imágenes base (raw data) es
reconstruida para generar la imagen volumétrica en 3D, por medio de un software
específico con un sofisticado programa de algoritmos, instalado en un computador
convencional acoplado al tomógrafo. El tiempo de examen puede variar de 10 a 70
segundos (una vuelta completa del sistema), pero el tiempo efectivo de exposición
a los rayos x es menor, variando de 3 a 6 segundos. (12)
18
Una gran ventaja de la tomografía computarizada odontológica es como que los
programas que ejecutan la reconstrucción computarizada de las imágenes pueden
ser instalados en computadoras convencionales, y no necesitan de un
WORKSTATION como la tomografía a computarizada tradicional, a pesar de
ambas ser almacenadas en el idioma Dicom (Digital imaging y communication in
Medicine). (12)
De esta manera, si el profesional instalara el software específico en su
computadora personal, estaría apto a manipular las imágenes tridimensionales,
según su comodidad, así como la muestra el tiempo real con los pacientes. Las
imágenes de mayor interés aún pueden ser impresas y almacenadas en el
prontuario, como parte de la documentación. (12)
Los programas de tomografía computarizada de haz volumétrico, igualmente la
tomografía computarizada tradicional, permite la reconstrucción multiplanar del
volumen escaneado, o sea, la visualización de las imágenes axiales, coronales,
sagitales y oblicuas, así como la reconstrucción en 3D. Adicionalmente, el
programa permite generar imágenes bidimensionales, réplicas de las radiografías
convencionales utilizadas en la odontología, como la panorámica y las
telerradiografías en norma lateral y frontal, función denominada reconstrucción
multiplanares en volumen, que constituye otra importante ventaja de la tomografía
computarizada de haz volumétrico. (12)
Los cortes axiales son seleccionados por el operador en una visión lateral de la
cabeza, semejante al scout, y son consideradas reconstrucciones primarias o
directas. Cada corte contiguo puede presentar una espesura mínima inferior a 1
milímetro. A partir del corte axial, se obtiene las reconstrucciones secundarias,
incluyendo las reconstrucciones coronales, sagitales, los cortes perpendiculares al
contorno de los arcos dentarios (ortoradiales o trans-axiales), las reconstrucciones
en 3D y las imágenes convencionales bidimensionales. Sobre todas esas
imágenes, el software aun permite la realización de mediciones digitales lineares y
19
angulares, así como el color de las estructuras de interés, como por ejemplo, el
canal mandibular. (12)
De acuerdo con Suomalainen y cols., el plano de las imágenes obtenidas es
perpendicular (ortogonal) a la curvatura del arco dental. (12)
El volumen total de área escaneada presenta un formato cilíndrico, de tamaño
variable, de acuerdo con la marca del equipo, y se compone unitariamente por el
voxel. En la tomografía computarizada de haz volumétrico, el voxel es llamado de
isométrico, significando que presenta altura, anchura y profundidad de iguales
dimensiones. (12)
Cada lado del voxel presenta dimensiones submilimetrica (menor que 1 milímetro,
generalmente de 0,119 a 0,4 milímetros) y, por tanto, la imagen de tomografía
computarizada presenta muy buena resolución. Por esta razón, los pocos estudios
en el área de validez de la tomografía volumétrica computarizada para análisis
cualitativo y cuantitativo mostraron una alta precisión de la imagen, además de
una buena nitidez. (12)
Para Ziegler y cols., en la época de su estudio, la imagen producida por la
tomografía computarizada de haz volumétrico era en lo mínimo equivalente al
tradicional. (12)
Según Park y cols., la imagen producida por la tomografía computarizada de haz
volumétrico tiene alta definición y es superior a la de la tomografía computarizada
helicoidal. (12)
Los artefactos producidos por restauraciones metálicas son menos significantes
que en la tomografía computarizada tradicional. (12)
20
Para Eggers y cols., esa propiedad de producir imágenes considerablemente
libres de artefactos metálicos es la principal ventaja de la tomografía
computarizada de haz volumétrico para localización de los cuerpos extraños
metálicos. (12)
La tomografía de haz volumétrico trajo como ventajas, la producción de menos
artefactos y así la posibilidad de evitar exámenes más invasivos, como
angiografía, una vez que los artefactos producidos, por ejemplo, por proyectiles de
arma de fuego, que tornaban imposibles, muchas veces, al análisis de algunas
áreas anatómicas en las que se encontraban. (12)
En la tomografía de haz volumétrico hay una reducción de tamaño del área
irradiada por el enfoque del haz primario de rayos-x para el área de interés, de ese
modo, llevando a la disminución de la dosis de radiación. (12)
La dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada odontológica varía
de acuerdo con la marca comercial del equipo y con las especificaciones técnicas
seleccionadas durante la toma (campo de visión, tiempo de exposición, mili
amperaje y kilo voltaje). Sin embargo, de un modo general, se muestra
significativamente reducida en comparación a la tomografía computarizada
tradicional. (12)
En comparación a las radiografías convencionales, la dosis de radiación de la
tomografía computarizada de haz volumétrico se presenta similar al del examen
periapical de toda la boca o equivale aproximadamente 4 a 15 veces la dosis de
una radiografía panorámica. (12)
Para Cohen y cols., la dosis de radiación efectiva de la tomografía computarizada
de haz volumétrico es de 15 a 74 veces mayor que la radiografía panorámica. (12)
21
Ya Koba yashi y cols., informaron una dosis de radiación de la tomografía
computarizada de haz volumétrico de 3 a 10 veces mayor que la radiografía
panorámica. (12)
Por otro lado, en comparación a una tomografía convencional, el potencial del
examen de tomografía computarizada en el suministro de información es mucho
mayor. Además, con un examen de tomografía computarizada de haz volumétrico,
el profesional puede obtener reconstrucciones de todas las tomadas radiográficas
convencionales odontológicas (panorámica, periapical, telerradiografía en norma
lateral, frontal, bite-wings y oclusales) se agregó a las informaciones impares
proporcionadas por las reconstrucciones multiplanares y en 3D. La imagen puede
también ser enviada para el prototipo, obteniéndose un modelo de la región
escaneada en material siliconado. (12)
La imagen cefalométrica bidimensional puede ser obtenida de tres maneras
distintas a partir del examen de tomografía computarizada de haz volumétrico: por
el uso de Scout (primera imagen obtenida con la tomografía computarizada
semejante a la telerradiografía lateral y es utilizada para verificar el
posicionamiento de la cabeza del paciente); por el uso de la imagen base, tomada
lateralmente de la cabeza del paciente, que muestra menos distorsión entre los
lados derecho e izquierdo; o por la manipulación de los datos volumétricos, sobre
todos los cortes sagitales generados y obteniendo un único corte sagital más
espeso. (12)
El segundo recurso también es utilizado para generar la toma postero-anterior de
la cara (PA), y el tercer recurso puede ser implementado para la reconstrucción
del PA así como de la imagen panorámica convencional. Tales imágenes
bidimensionales pueden ser transportadas para programas que ejecutan
mediciones cefalométricas. (12)
22
De acuerdo con Farma 10, hay apenas una diferencia entra la imagen
cefalométrica proveniente de la tomografía computarizada y la telerradiografía en
norma lateral convencional. Diferente de la segunda, que muestra una buena
ampliación del lado del paciente por el cual entra el haz de rayos-X
(convencionalmente el lado derecho), la primera se muestra ortogonal, con igual
dimensión en los lados izquierdo y derecho del paciente, lo que puede significar
mayor precisión de las mediciones. (12)
Ilustración 3.
23
3 UTILIZACIÓN DE IMÁGENES MEDICAS COMO MÉTODO DE DIAGNOSTICO
Se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear
imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos
(procedimientos
médicos
que
buscan
revelar,
diagnosticar
o
examinar
enfermedades) o para la ciencia médica (incluyendo el estudio de la anatomía
normal y función).(6)
Ilustración 4. Radiografia de torax
Como disciplina en su sentido más amplio, es parte de la imagen biológica e
incorpora la radiología, las ciencias radiológicas, la endoscopia, la termografía
médica, la fotografía médica y la microscopía (por ejemplo, para investigaciones
patológicas humanas). Las técnicas de medida y grabación, que no están
diseñadas en principio para producir imágenes, tales como la electroencefalografía
(EEG) y la magneto encefalografía (MEG y otras que sin embargo producen datos
susceptibles de ser representados como mapas (pues contienen información
relacionada con la posición), pueden considerarse también imágenes médicas.(6)
24
En el contexto clínico, la imagen médica se equipara generalmente a la radiología
o a la "imagen clínica" y al profesional de la medicina responsable de interpretar (y
a veces de adquirir) las imágenes, que es el radiólogo. La radiografía de
diagnóstico designa a los aspectos técnicos de la imagen médica y en particular la
adquisición de imágenes médicas. El radiólogo o el técnico de radiología es
responsable normalmente de adquirir las imágenes médicas con calidad de
diagnóstico, aunque algunas intervenciones radiológicas son desarrolladas por
radiólogos.(6)
Como campo de investigación científica, la imagen médica constituye una
subdisciplina de la ingeniería biomédica, la física médica o medicina, dependiendo
del contexto: investigación y desarrollo en el área de instrumentación, adquisición
de imágenes (ej. radiografía), el modelado y la cuantificación son normalmente
reservadas para la ingeniería biomédica, física médica y ciencias de la
computación; la investigación en la aplicación e interpretación de las imágenes
médicas se reserva normalmente a la radiología y a las subdisciplinas médicas
relevantes en la enfermedad médica o área de ciencia médica (neurociencia,
cardiología, psiquiatría, psicología, etc) bajo investigación. Muchas de las técnicas
desarrolladas para la imagen médica son también aplicaciones científicas e
industriales.(6)
25
Ilustración 5. Imagen radiografica de cuerpon entero, plano mas posterior,
plano medio y plano mas anterior en el eje coronal.
La imagen médica a menudo se usa para designar al conjunto de técnicas que
producen imágenes de aspectos internos del cuerpo (sin tener que abrirlo). En
este sentido restringido, las imágenes médicas pueden ser vistas como la solución
del problema inverso matemático. Esto significa que la causa (las propiedades del
tejido viviente) se deducen del efecto (la señal observada).(6)
En el caso de la ultrasonografía la sonda es el conjunto de ondas de presión
ultrasónicas que se reflejan en el tejido, y que muestran su estructura interna. En
el caso de la radiografía de proyección, la sonda es radiación de rayos X, que son
absorbidos en diferente proporción por distintos tipos de tejidos, tales como los
huesos, músculos o grasa.(6)
Los progresos de la medicina van estrechamente ligados a los progresos en
anatomía. La disección del cadáver ha permitido conocer la anatomía normal y
distinguirla de la patológica. La posibilidad de poder confrontar los signos y
clínicos con las alteraciones organizas garantiza el acierto del estudio. La
26
obtención de imágenes en medicina permite la valoración anatómica del sujeto
vivo.(6)
Del mismo modo que la patología ignora los limites artificiales de las
especialidades, la radiología dentaria se integra con toda naturalidad en el
conjunto de posibilidades de obtención de imágenes en medicina.(6)
Ilustración 6. Radiografia periapical de la zona molar del cuadrante VI.
Tradicionalmente, la radiología en odontología explora el sistema dentario.
Establece las relaciones anatómicas y patológicas entre los dientes de los
maxilares superiores y las cavidades neumáticas comunicadas de la cara y de la
base, y entre los dientes mandibulares y el canal dentario.(6)
Por ejemplo, determina los diferentes parámetros anatómicos necesarios al
ortodontista para llegar al diagnóstico y controlar el tratamiento.(6)
Su campo de aplicación abarca desde el estudio radio dinámico de las
articulaciones temporomandibulares, hasta el del sistema salival, sin preparación
previa y con ella (glándulas parotídeas y submaxilares). (6)
27
Sin embargo, la odontología está pasando por un período de cambios tecnológicos
cada vez más intensos. Esas innovaciones de tecnología van desde el
desenvolvimiento de recientes métodos de diagnóstico hasta nuevas modalidades
de tratamiento. (6)
Ese proceso evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que tiene
permitido grandes avances en las búsquedas y disponibilidad de exámenes por
imagen con mayor especificidad y sensibilidad. (6)
Todo cirujano dentista debe, de esa forma, tener conocimiento suficiente
actualizado acerca de los exámenes disponibles para indicarlos correctamente y
así realizar un diagnóstico y plan de tratamiento con precisión. (6)
3.1IMÁGENES BIDIMENSIONALES (2D)
Una radiografía es una imagen bidimensional registrada en una placa o película
fotográfica, o de forma digital (Radiología digital directa o indirecta) en una base
de datos. La imagen se obtiene al exponer al receptor de imagen radiográfica a
una fuente de (radiación) de alta energía, comúnmente rayos X o radiación
gamma procedente de isótopos radiactivos (Iridio 192, Cobalto 60, Cesio 137,
etc.). (26)
Al interponer un objeto entre la fuente de radiación y el receptor, las partes más
densas aparecen con diferentes tonos dentro de una escala de grises, en función
inversa a la densidad del objeto. Por ejemplo, si la radiación incide directamente
sobre el receptor, se registra un tono negro.(26)
28
Ilustración 7. Radiografia panoramica
3.2 IMÁGENES TRIDIMENSIONALES (3D)
Hace referencia a imágenes de cuerpos o situaciones espaciales que toleran
comportamiento y acciones en ellos similares a las que desarrollamos en el
espacio real. (26)
Las nuevas tecnologías y programas informáticos permiten conseguir imágenes
tridimensionales de la boca y las piezas bucales con sumo detalle. Sobre estas
imágenes tridimensionales los odontólogos pueden trabajar como si de la misma
boca fuera, de modo que pueden estudiar, diagnosticar y planificar cómodamente
(tanto para ellos como para el paciente) el tratamiento dental que le aplicarán. (26)
Gracias a un TCCB o una Tomografía Volumétrica y un software especializado, se
obtienen imágenes tridimensionales de cada paciente. Una vez se tienen las
imágenes, los doctores estudian la mejor posibilidad para luego aplicar la técnica
que se adecue a las necesidades concretas de cada caso, lo que mejora la
29
eficacia de la posición de los implantes, reduce el tiempo de intervención, minimiza
la inflamación tras la operación y permite la colocación de los dientes en el
momento. (26)
Ilustración 8. Imagen volumetrica del area maxilo.mandibular.
30
4 POSICIONES ANATÓMICAS
Siempre que nos referimos o describimos alguna parte de un cuerpo, debemos de
considerar a este en una determinada posición fija. Esta es la llamada “posición
anatómica”. En ella el cuerpo esta erecto, los ojos mirando hacia el horizonte, las
manos a ambos lados con las palmas hacia enfrente. Esta posición es la
universalmente aceptada para estudiar la anatomía. (25)
Estando el cuerpo en posición anatómica, la superficie frontal se denomina
“anterior” o “ventral”. La parte contraria o superficie de atrás recibe el nombre de
“posterior” o “dorsal”. (25)
Hacia la cabeza es “superior”, “cefálico” o “craneal”. Hacia los pies es “inferior” o
“caudal”. (25)
La línea media es una línea imaginaria que divide el cuerpo en mitades derecha e
izquierda. “medial” se refiere hacia el medio o línea media. “lateral” significa fuera
de la línea media o hacia la periferia. “proximal” se denomina a lo que está
próximo o cerca del origen. “Distal” es el punto lejos del origen. (25)
Para situar al paciente en el espacio y poder así posicionarlo en la forma
adecuada para la realización de las técnicas radiográficas, se utilizan planos de
referencia. Algunos planos o líneas toman como referencia estructuras Oseas,
otros toman como referencia reparos anatómicos cutáneos. (25)
Existe un plano que toma como referencia las caras oclusales de las piezas
dentales, el plano oclusal. (25)
Desde la posición anatómica se pueden determinar tres planos. (25)
31
1.- Plano frontal o coronal. Es vertical y va de lado a lado del cuerpo, dividiéndolo
en dos: anterior y posterior. (25)
Se orienta hacia la porción anterior de la cara aproximadamente, paralelo a las
superficies vestibulares de los dientes anteriores, en el podemos observar las
estructuras de atrás hacia delante o de delante hacia atrás, una variación de ese
plano son los cortes perpendiculares al paladar óseo. Muestra la altura de la
cavidad oral, las fosas nasales, los senos maxilares y las orbitas. (25)
Ilustración 9. Plano Coronal
32
2.- Plano transversal y horizontal. Es un plano horizontal, que divide al cuerpo en
mitad superior y mitad inferior. (25)
Es perpendicular al eje mayor del cuerpo por lo que en el macizo facial es paralelo
al piso de las fosas nasales, por lo cual podemos observar las estructuras de
arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba. Es muy útil para evaluar las cortezas
lingual y vestibular de la mandíbula, palatal y vestibular del maxilar así como las
paredes anterior y postero externa de los senos maxilares y en las orbitas sirve
para valorar con exactitud las paredes mediales y laterales. (25)
Ilustración 10. Plano Horizontal
33
3.- Plano Sagital. E un plano vertical que divide al cuerpo en dos mitades
simétricas: posición derecha e izquierda. (25)
Esta reconstrucción en sí debería denominarse parasagital o lateral y los cortes
son paralelos al plano sagital del macizo facial. Se orienta en sentido antero
posterior y con esto permite estudiar dos segmentos, uno derecho otro izquierdo y
muestra una buena relación de las raíces con las estructuras adyacentes por
ejemplo con los senos maxilares, también es muy adecuada para valorar los pisos
orbitarios , y en esta vista podemos generar imágenes como la radiografía lateral
derecha e izquierda , además de evaluar el grosor de la cortical a nivel de los
incisivos y problemas de obstrucción de vías aéreas por amígdalas y adenoides.
(25)
Ilustración 11. Plano Sagital
34
Estos tres planos forman entre si un ángulo de 90°.
Ilustración 12. Corformacion de los planos en un cuerpo.
35
5 RADIOLOGIA
5.1 HISTORIA DE LA RADIOLOGIA
Las bases que llevaron al descubrimiento de los rayos x datan del siglo xvii
cuando nacieron las ciencias del magnetismo y de la electricidad. 1785 Guillermo
Morgan, miembro de la royal Society de Londres, presentó ante esta sociedad una
comunicación en la cual describe los experimentos que había hecho sobre
fenómenos producidos por una descarga eléctrica en el interior de un tubo de
vidrio. (5, 7, 26)
Habla que cuando no hay aire, y el vacío es lo más perfecto posible, no puede
pasar ninguna descarga eléctrica, pero al entrar una muy pequeña cantidad de
aire, el vidrio brilla con un color verde, Morgan, sin saberlo había producido rayos
x y su sencillo aparato representaba el primer tubo de rayos x. (5, 7, 26)
Las manos de la Sra. Roentgen no tenían nada en especial, y sin embargo se han
convertido en las más famosas de la historia de la ciencia. Todo gracias a que en
1895 su marido Wilhelm Conrad Roentgen, se le ocurrió practicar en ellas un
audaz experimento, las expuso durante largo tiempo a la radiación de un tubo de
Crookes y colocó debajo una placa de fotografía. (5, 7, 26)
Ilustración 13. Primera radiografía, mano de la esposa de Roetgen
36
El resultado fue la primera radiografía de la historia, suele decirse que el
descubrimiento de los rayos x, como otros muchos avances de la ciencia se
produjeron de manera casual, y en cierto modo es así. (5, 7, 26)
Wilhelm Conrad Roentgen (1845-1923), estudiaba el comportamiento de los
electrones emitidos por un tubo de Crookes, (llamado así en honor a su inventor,
el químico y físico británico William Crookes) que es una especie de ampolla de
cristal cerrada casi totalmente al vacío que produce una serie de relámpagos
violáceos, un día, descubrió que estos destellos eran capaces de iluminar unos
frascos de sales de bario colocados en el mismo laboratorio, lo extraordinario era
que el tubo estaba envuelto en papel negro y entre él y los frascos había varias
planchas de madera y unos gruesos libros. Aquellas radiaciones habían
atravesado todos los obstáculos como por arte de magia así decidió patentar su
revolucionario invento: los rayos x, por cierto, él eligió éste nombre porque no
tenía idea de la naturaleza exacta de lo que acaba de descubrir. (5, 7, 26)
Ilustración 14. Tubo de Crookes
37
Al primitivo tubo de Crookes luego lo sustituyó el llamado tubo de Coolidge en el
que el vacío es total, dentro de él los electrones liberados por un cátodo golpean
contra un obstáculo que puede ser una placa de tungsteno y producen una
temperatura de varios millones de grados además de la consabida radiación sin
embargo, se informó que el profesor Wihelm Koenig en Fransksfurth, realizó
catorce radiografías dentales en febrero de 1896, y que en el mismo mes, el
doctor Otto Walkoff le pidió a su colega y amigo FritdrichGusel, un profesor de
química y física, le tomara una radiografía de sus molares. (5, 7, 26)
En francia la fosforescencia había sido estudiada con entusiasmo por Alexandre
Edmond Becquerel, un científico fallecido 5 años antes del descubriendo de
Roentgen, y cuyo hijo Henry estaba presente en la academia durante el anuncio
de este descubrimiento. (5, 7, 26)
Henry Becquerel, quien contaba con un doctorado de soborna, y era director del
museo de historia natural en Paris al escuchar las noticias de los rayos X, decidió
investigar de inmediato si los cuerpos fosforescentes emitirán rayos similares. Su
idea era averiguar si la fosforescencia de tubo de rayos catódicos de Roentgen
seria la fuente emisora de rayos x en la sesión siguiente de la academia Becquerel
ya tenía resultados que presentar. (5, 7, 26)
Usando “sales cristalinas de uranio, que se sabía poseían propiedades
fosforescentes, dispuestas con laminillas de formar una capa delgada y
transparente, se envuelve una capa fotográfica con hojas de papel negro muy
gruesas de modo que la capa no se vele por una exposición de sol, durante el día.
Se pone sobre la hoja de papel en el exterior, una placa de la sustancia
fosforescente y se expone durante un día. (5, 7, 26)
Se pone sobre la hoja de papel, en el exterior, una placa de sustancia
fosforescente y se expone al sol varias horas. (5, 7, 26)
38
Se debe concluir de estos experimentos, que las sustancias fosforescentes en
cuestión emiten radiaciones que atraviesan el papel opaco a la luz y reducen las
sales de la plata. (5, 7, 26)
Pasada una semana después concluyo el segundo reporte a la academia,
proponiendo una hipótesis que se presenta de manera natural al espíritu sería
suponer que éstas radiaciones, cuyos efectos tiene gran analogía con los efectos
producidos por las radiaciones estudiadas por los Sres. Lenard y Roentgen, serían
radiaciones invisibles emitidas por fosforescencia, los experimentos que yo hago
en éste momento podrán aportar alguna aclaración sobre este nuevo tipo de
fenómeno. (5, 7, 26)
Becquerel había descubierto la radioactividad, pero su explicación estaba
incorrecta. Edmund Kells; 1899 cirujano dentista de Nueva Orleans, fue el primero
en verificar si un conducto radicular había sido obturado y el que tomó la primera
radiografía dental en los estados unidos logra disminuir el tiempo de exposición.
No quiso experimentar en ningún colaborador haciéndolo en él mismo, por lo que
perdió una mano, siguió tratando de mejorar el tiempo de exposición llegando así
a perder la otra mano y después se suicidó. (5, 7, 26)
Durante décadas se practicó la radiografía en forma desordenada, y sin medidas
de seguridad. En el curso de los primeros años de experiencia, los numerosos
radiólogos perdieron sus manos por ello, lo que demostró los efectos perversos de
la radiación. (5, 7, 26)
Unos meses después del descubrimiento de los rayos x se crearon los primeros
tubos de rayos x con finalidad médica y más tarde en la guerra de Sudán de 1897,
se utilizaron los primeros sistemas de visualización portátil. Uno de los pioneros de
la radiación médica fue Antonie Beclere, médico francés que llegó a describir esta
vía “me pareció como el camino de la tierra prometida” en ésta época Beclere no
paró de estudiar, practicar y publicar el resultado de sus investigaciones. En poco
39
tiempo creó el servicio de enseñanza radiología y sin embargo durante décadas
de radiología, se utilizó como un mero complemento de diagnóstico con
aplicaciones muy limitadas. (5, 7, 26)
Aun así, los manipuladores de las nuevas máquinas se dieron cuenta muy pronto
de que las radiaciones de aquellos rayos mágicos actuaban sobre las células,
destruyéndolas. Pero incluso a este inconveniente se le hallo inmediatamente
utilidad; ya en 1904 se registraron 33 casos de cáncer en piel y uno de cáncer de
ovario curado por los rayos x. (5, 7, 26)
Hubo dos mejoras muy notables, por un lado, la considerable mejora de los
reportes de imágenes fotográficas con emulsiones y materiales más sensibles y
por otro, en los años sesenta la invención del llamado intensificador de imagen
que permitía registrar por computadora las informaciones enviadas por rayos x, así
el radiólogo podía recibir directamente las imágenes sobre una pantalla como la
de la tv y obtuvo varias vistas de gran calidad con una radiación reducida a la
décima parte necesaria para una placa. (5, 7, 26)
Uno de los últimos avances es el de la llamada radiografía intervencionista. Esta
técnica permite al médico en directo, ó, sea sin abandonar la sala quirúrgica. El
escáner invento revolucionario de la historia de las observaciones radiológicas. La
gran limitación de las placas de la radiografía es que ofrecen una visión
bidimensional de un objeto tridimensional. (5, 7, 26)
El escáner basado en los rayos x ofrece una visión tridimensional, la impresión del
rayo no es recogida por una placa sensible o un amplificador de brillantes, sino por
un detector fotoeléctrico que transforma directamente la energía x en una corriente
eléctrica. De éste modo se limitan las radiaciones, la adquisición de la imagen de
la pantalla no necesita sino algunos segundos. (5, 7, 26)
40
En el escáner los detectores fotoeléctricos son de pequeñas dimensiones y, por lo
tanto captan imágenes de áreas reducidas aunque en capas sucesivas, como las
finas rebanadas de jamón. Pero se necesita una reconstrucción informática, el
número de capas debe ser mayor y el tiempo de exposición a los rayos aumenta
por otro lado .además el paciente puede moverse durante la operación y la imagen
reconstruida pierde precisión y así la imagen final nos gratifica produciendo
imágenes nunca vistas y permite abrir la mágica puerta del mundo de tres
dimensiones. (5, 7, 26)
Waleed S. Haddad, físico el Lawrence Live Leose laboratorio de california, inventó
el tomógrafo de rayos x de ultra alta revolución que mezcla un tubo de baja
radiación x, con un microscopio de rayos x, su aparato puede distinguir dos puntos
que se sitúen a solo 0.000001 centímetros con él, los investigadores pretenden
reducir la tercera dimensión, la historia vital de una célula del esperma humano.
(5, 7, 26)
En 1930 empieza la tomografía en Francia con Vocage. En 1950 se descubre el
intensificador de imágenes y la automatización. En 1958 el uso médico de los
ultrasonidos empieza su aplicación en ginecología y obstetricia. (5, 7, 26)
En los 60’s se ha desarrollado el escáner; es un estudio de la absorción de un haz
de rayos mediante ordenador. Hounsfield uno de los investigadores recibió el
premio Nobel. Ha sido la primera gran aplicación de la informática en la radiología.
(5, 7, 26)
41
Ilustración 15. Ejemplo de la toma de una resonancia nuclear magnética.
Más recientemente ha aparecido la resonancia nuclear magnética (rnm) que
parece revolucionar de nuevo la imagen diagnostica. Las imágenes obtenidas
mediante la utilización de campos magnéticos potentes son extremadamente
precisas y no parecen producir ningún riesgo al paciente. Aunque no es rayo x es
lo más nuevo en ayuda para diagnóstico. (5, 7, 26)
La radiografía es la producción de una imagen fotográfica de un objeto mediante el
uso de los rayos x y pasan atreves de un objeto llegando a una película. En
odontología se utilizan para proveer información sobre los tejidos profundos no
visibles a simple vista. (5)
5.2 QUE ES LA RADIOLOGIA
La radiología es la especialidad médica que se ocupa de generar imágenes del
interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos
campos magnéticos, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en
42
menor medida, para el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. También
se le denomina genéricamente radiodiagnóstico o diagnóstico por imagen. (7, 26)
Ilustración 16. Aparato de rayos X de cono largo.
43
5.3 QUE SON LOS RAYOS X
Ilustración 17. Ejemplo de cómo se forman los rayos X.
Los rayos X constituyen una radiación electromagnética ionizante de alta energía;
al igual que todas las demás emisiones de este tipo tienen propiedades de ondas
y de partículas. Se define a los rayos x como paquetes de energía sin peso
(fotones) ni carga eléctrica, que viajan en forma de ondas con una frecuencia
específica y a la velocidad de la luz. Los fotones de los rayos X interactúan con los
materiales que penetran y causan ionización. Estas emisiones son capaces de
atravesar cuerpos opacos e
imprimir las películas fotográficas. Los actuales
sistemas digitales permiten la obtención y visualización de la imagen radiográfica
directamente en una computadora (ordenador) sin necesidad de imprimirla. (7, 26)
5.4 RADIOGRAFÍA (PELÍCULA) CONVENCIONAL EN ODONTOLOGIA
En radiología dental, el haz de rayos x llega a la película después de pasar atravez
de los dientes y estructuras adyacentes. La película sirve como medio de registro
o receptor de imagen. (7, 26)
44
El termino imagen se refiere a una fotografía o reproducción grafica de un objeto,
mientras que el termino receptor se aplica a lo que responde a un estímulo. Las
imágenes quedan registradas en la película dental cuando esta se expone al
estímulo, que en este caso específico es energía en forma de rayos X o luz. (7)
4.4.1 RADIOGRAFIA PERIAPICAL ESTANDAR
La radiografía periapical es una de las técnicas utilizadas en la radiografía
intrabucal. (7, 26)
Ilustración 18. Radiografia periapical.
Las técnicas de radiografía intrabucal periapical, también denominadas retro
alveolares o retro dentarias, sirven para explorar el diente en su totalidad, desde la
corona hasta el ápice, el espacio periodontal y el tejido óseo que lo rodea. Se
pueden realizar mediante dos procedimientos: la técnica de bisección y la de
paralelismo. (7, 26)
45
4.4.1.1 TÉCNICA DE BISECCIÓN
También se conoce con el nombre de técnica de isometría. Es la técnica más
utilizada, ya que se le considera la de más fácil realización y superior a la técnica
del paralelismo. Sin embargo, esta creencia no es real porque es más difícil de
realizar y la imagen obtenida presenta una mayor distorsión geométrica. (7, 26)
-Colocación de la cabeza del paciente
-Colocación de la película
-Colocación del tubo en la angulación vertical y horizontal correctas.
Una vez sentado el paciente, de manera cómoda y estable, para el examen
maxilar se colocará la cabeza de modo que la línea trago-ala de la nariz sea
paralela al suelo; para la mandíbula, la línea trago-comisura bucal será paralela al
suelo. En sentido vertical, el plano sagital de la cabeza debe ser perpendicular a
dicho suelo. (7, 26)
Ilustración 19. Tecnica de biseccion.
46
La película se ha de situar por dentro del maxilar o mandíbula, en la cara palatina
o lingual del diente, de aquí el término de técnica retroalveolar o retrodentaria, de
modo que la placa profundice lo suficiente en la bóveda palatina o en el suelo
bucal para que permita la exploración de la zona apical; y de aquí la denominación
de periapical. El otro extremo de la película reflejará la región incisal u oclusal, sin
que ésta quede en ningún momento fuera de campo por una profundización
excesiva de la placa. El eje mayor de la película se colocará verticalmente en las
regiones incisiva y canina, superior e inferior; en las regiones premolar y molar,
superior e inferior, se situará horizontalmente. Es conveniente colocar la película lo
más adaptada al grupo dentario para disminuir la distancia objeto-película, pero
sin incurvaciones o dobleces que producirán distorsiones de la imagen. La
colocación en la mandíbula se presenta como más problemática, debido a la
molestia que puede originar el cartón de la envoltura en la mucosa del suelo bucal.
Por ello, es imprescindible enseñar al paciente a relajar la musculatura. (7, 26)
La sujeción de la película es fundamental para evitar la movilidad durante la
proyección y, consecuentemente, la borrosidad de las imágenes. En general, se
realiza por medio de los dedos índice o pulgar del propio paciente, con la mano
contraria al lado que se va a radiografiar. Nunca, bajo ningún concepto, serán el
profesional o su ayudante quienes mantengan la placa durante la exposición.
Es útil el empleo de dispositivos especiales, porta-películas de diferentes
materiales, sujetos por medio de la oclusión, que evitan la radiación del
profesional, facilitan cierta posición constante para comparar distintos exámenes y
eliminan las molestias de traumatismo en el suelo bucal; ya que al ocluir este
último se relaja y desaparecen las distorsiones producidas por la excesiva presión
del dedo sobre la envoltura de la placa. (7, 26)
A la hora de realizar la colocación del tubo, es fundamental seguir tres reglas
básicas: el rayo central ha de pasar a través del ápice del diente. El haz de rayos
ha de ser perpendicular a la bisectriz que se forma entre el eje longitudinal del
47
diente y el eje de la película: una angulación incorrecta, con aumento o
disminución del ángulo vertical, producirá el acortamiento o alargamiento
respectivo de la imagen dentaria. (7, 26)
Finalmente hay que considerar que el haz de rayos ha de ser perpendicular al eje
mesio-distal de la película, es decir, en ángulo recto con la tangente de la zona
maxilar examinada; con ello, al realizar una proyección perpendicular, no oblicua,
a través de los espacios interproximales, se evita la superposición de estructuras
adyacentes. (7, 26)
4.4.1.2 TÉCNICA DE PARALELISMO.
Ilustración 20. Tecnica de paralelismo
Se basa en el hecho de lograr una proyección con la mínima distorsión geométrica
posible, que cumpla los requisitos señalados al mencionar la proyección
48
radiográfica ideal: el rayo central debe incidir de forma perpendicular al objeto y la
película, pasando por el centro de la estructura de interés. (7, 26)
La imagen presentará una menor distorsión geométrica que con la técnica de
bisectriz, por lo que será la técnica de elección mayoritaria. Este método es el
ideal para el diagnóstico de las lesiones óseas en la enfermedad periodontal y
para comprobar su evolución o resultado del tratamiento. (7, 26)
Sin embargo, para que los planos de la película y el objeto sean paralelos, es
necesario, en algunas zonas anatómicas, introducir la placa más adentro de la
boca, con lo que la distancia objeto-película aumenta. Para compensar este
hecho, se debe incrementar la distancia foco-objeto, por lo que es útil usar un
cilindro largo. (7, 26)
Por este motivo se conoce a esta técnica con el nombre de telerradiografía
intrabucal. Al aumentar la distancia foco-objeto, para obtener una imagen lo
suficientemente densa y contrastada, será necesario incrementar el tiempo de
exposición, lo que favorece el peligro de obtener imágenes difusas por movimiento
del paciente. Este inconveniente puede obviarse utilizando aparatos con alto
kilovoltaje. (7, 26)
Esta técnica requiere, aparte de un cilindro largo con un diafragma o colimadores
adecuados que limiten el haz de rayos y eviten la dispersión de la fuera de la
película, un sistema de sujeción de la película que permita su colocación paralela
al diente. (7, 26)
Con estos dispositivos especiales se mantienen en idénticas relaciones la película,
la región a radiografiar y el tubo de rayos X, y ello de una manera valorable en los
sucesivos exámenes comparativos. (7, 26)
49
Es de gran comodidad y de muy buen resultado, utilizar películas de tamaño cero,
conocidas con el nombre de infantiles, en el sector anterior. (7, 26)
4.4.2 RADIOGRAFIA OCLUSAL
La técnica de radiografía intrabucal oclusal se denominan así porque la colocación
y sujeción de la película se realizan en el plano oclusal, entre el maxilar y la
mandíbula, dirigiéndose el haz de rayos desde arriba o desde abajo, de manera
perpendicular u oblicua. (7, 26)
Se utilizan como complemento de los procedimientos periapicales, para estudios
más amplios de áreas óseas, fracturas alveolares, palatinas o del cuerpo
mandibular, límites de lesiones quísticas o tumorales, dientes incluidos, cuerpos
extraños o cálculos del conducto de Wharton. (7, 26)
4.4.2.1 RADIOGRAFÍA INTRABUCAL OCLUSAL EN EL MAXILAR
La posición de la cabeza será con una línea trago-ala de la nariz paralela al suelo.
La placa se introducirá con la superficie granulada hacia la arcada superior. La
proyección oclusal estricta, desde el vértex, no se utiliza, debido a la elevada dosis
de radiación que recibe el paciente. La proyección estándar evita la superposición
del frontal. El haz se centra en la raíz nasal a unos setenta y cinco grados en
relación con el plano oclusal. La proyección oblicua superior se centra desde el
puente de la nariz, con una angulación de más menos sesenta, sesenta y cinco
grados. Se puede hacer la proyección oblicua desde un lado, colocando la película
desplazada hacia la derecha o izquierda, y centrando el haz en la fosa canina con
un ángulo de más sesenta y cinco grados. (7, 26)
50
Ilustración 21. Oclusal superior, se observa aparatología ortodontica de
segundo premolar derecho a segundo premolar izquierdo.
4.4.2.2 RADIOGRAFÍA INTRABUCAL OCLUSAL EN LA MANDÍBULA
La cabeza estará hiper-extendida, de modo que el plano oclusal se sitúe lo más
cerca posible del plano vertical. La superficie granulada se dirige en este caso
hacia la arcada inferior. En la proyección para el arco mandibular completo se
coloca la película transversalmente. (7, 26)
El haz se centra debajo de la sínfisis en el punto medio a noventa grados con el
plano oclusal. En la proyección antero-inferior para la región de los incisivos se
centra desde la sínfisis, a ciento diez grados del plano oclusal. La proyección
latero-inferior se obtiene desplazando la película hacia el lado derecho o izquierdo,
con el eje longitudinal paralelo a la semiarcada correspondiente. Se tiene que
centrar desde el ángulo mandibular a noventa grados del plano oclusal. (7, 26)
51
Ilustración 22. Oclusal Inferior, muestra una fractura en el cuerpo de la
maxila entre los organos 41 y 42.
Para el tercer molar inferior retenido se utiliza una placa oclusal colocada lo más
posterior posible en el lado correspondiente y con el haz en una angulación de
ciento diez grados en relación al plano oclusal. (7, 26)
4.4.3 ORTOPANTOMOGRAFIA (PANORAMICA)
La ortopantomografia o radiografía panorámica es una técnica radiológica que
representa, en una única película, una imagen general de los maxilares, la
mandíbula y los dientes, por tanto, es de primordial utilidad en el área
dentomaxilomandibular. (7, 26)
4.4.3.1 PROYECCIONES
Cambiando la posición del foco se pueden obtener diferentes proyecciones.
Siguiendo a Hielscher las proyecciones de una radiografía panorámica se dividen
en:
52
4.4.3.1.1 PROYECCIÓN ESTÁNDAR
También llamada representación simétrica maxilomandibular, sirve para realizar la
radiografía del maxilar y de la mandíbula. El maxilar correspondiente estará en
posición horizontal. El aplicador girará de modo que la zona radio-permeable del
tubo esté orientada hacia el hueso correspondiente, en una posición central, para
que ambas zonas laterales se reproduzcan fielmente. (7, 26)
En el maxilar, el aplicador se inclina con un ángulo de más 15º en relación con la
horizontal. La distancia foco-borde incisivo es de 5.5 cm. En la mandíbula, con la
misma distancia, cambia la angulación a menos 5º. (7, 26)
El tamaño de la placa es de 10 x 24 cm y se aplica externamente sobre la cara del
paciente, por encima o por debajo del aplicador. La posición de la placa debe ser
paralela a la arcada para obtener una ampliación uniforme de todas las zonas
óseas. (7, 26)
En esta proyección existen superposiciones en las regiones premolares. Para
evitarlas se recurre a la proyección estándar número 2, en la que se introduce el
tubo a menor profundidad, a una distancia de 4 cm del aplicador, y los premolares
quedan libres de superposiciones, siendo buena la reproducción de los incisivos;
por el contrario, se pierde la región molar. (7, 26)
53
Ilustración 23. Radiografia panoramica.
4.4.3.1.2 PROYECCIÓN CINEMÁTICA O DINÁMICA
Se basa en principios tomográficos. A pesar de que existen antecedentes
relacionados con esta técnica desde 1933, puede considerarse a Yrjo V. Paatero
como padre de la misma. En el año 1949 publicó el resultado de sus
investigaciones llamando a este método pantomografía. (7, 26)
El elemento fundamental en este método es el uso de diafragmas lineales,
estrechos y largos, en forma de ranura. Son dos: uno va colocado entre el tubo y
la cabeza del paciente, otro entre la cabeza y la película; ambos enfrente el uno
del otro para dejar pasar un haz de radiación lineal sumamente fino. (7, 26)
Al girar el tubo, el haz de rayos gira con un determinado centro de rotación o
varios centros, actuando sobre el objeto situado más allá del centro rotacional.
Debido a la limitación realizada por los diafragmas, solo se impresiona la parte de
la película que aparece en cada momento detrás de la hendidura correspondiente.
(7, 26)
54
Ilustración 24. Pantomografia.
4.4.4 ORTOPANTOMOGRAFIA SERIADA PARA ATM
Modificación de la radiografía panorámica de maxilares de forma que permite
visualizar las articulaciones mandibulares en una sola película, a través del
principio de la técnica ortopantomográfica en boca abierta y cerrada. No debe ser
utilizada para la definición de la morfología como facetamiento y formaciones
osteofíticas. (7, 26)
Ilustración 25. Ortopantomografia seriada para ATM
55
4.4.5 TELERRADIOGRAFIA
La Telerradiografía lateral de cráneo es una proyección radiográfica lateral
paralela al plano medio del cráneo y cuello. Este tipo de radiografía se utiliza para
evaluar toda la cabeza y muestra las posiciones antero posterior y supero inferior
de objetos o lesiones que afectan las estructuras óseas. (10)
El limitado uso de la telerradiografía frontal hace que este registro tenga poco
valor a la hora de interpretar las compresiones maxilares, sobre todo por la falta de
normas cefalométricas útiles clínicamente y tampoco se aconseja hacerlo de
manera rutinaria para evitar un exceso de irradiación al paciente. Por ello, este
método queda relegado para el estudio de las asimetrías faciales o para trabajos
de investigación. (11)
Suele usarse para ortodoncias, prótesis y cirugía maxilar. También se utiliza para
poder obtener los perfiles de tejido blando de los pacientes y efectuar mediciones
cefalométricas. (10)
Ilustración 26. Telerradiografia.
56
6 RADIOLOGÍA DIGITAL
La Radiología Digital es el próximo paso evolutivo de la Radiología. Al igual que
ocurre en la fotografía la película fotográfica es sustituida por un dispositivo que
captura las imágenes en forma digital. Este cambio trae como ventaja que las
imágenes se pueden optimizar de forma digital, virtualmente eliminando la
necesidad de repetir exposiciones y por consiguiente bajando la dosis de radiación
que recibe el paciente. (9)
Existen dos métodos esencialmente para obtener una imagen radiográfica digital:
la imagen radiográfica digitalizada y la imagen radiográfica digital, la diferencia
entre ambas consiste en que la imagen digitalizada se obtiene mediante el
escaneo o la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica,
convirtiendo de esta manera una imagen analógica en una imagen digital,
mientras que la radiografía digital se obtiene mediante la captura digital directa de
la imagen para convertir los rayos-x directamente a señales electrónicas. Como no
se usa luz en la conversión, el perfil de la señal y resolución son altamente
precisas emitiendo una calidad de imagen excelente. (9)
Ilustración 27. Periapical digital
durante una conductometria.
Ilustración 28. Periapical de la zona
molar para operatoria dental.
57
6.1 BENEFICIOS
Sanitario:
-Menor dosis de radiaciones para el paciente y el operador
-Menor cantidad de material contaminante (Plomo, Químicos de revelador y
fijador)
Economía:
-Ahorro de placas radiográficas y rollos fotográficos.
-Ahorro en la compra de reveladores y fijadores
-Ahorro en la compra y mantenimiento de procesadoras de placas y equipos de
revelado.
Ergonomía:
-Disminución del espacio para guardar las imágenes
-Facilita la creación de archivos digitales
-Menor necesidad de espacio e instalación
Diagnóstico y envío de resultados
-El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico imagenológico
por parte del radiólogo o de la persona encargada de realizarlo.
-Permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos vía
Internet con asombrosa rapidez, lo que pudiera llegar a establecer la diferencia
entre la vida y la muerte de un paciente.
-Facilita la interconsulta entre profesionales.
-Optimiza la comunicación con el paciente.
58
6.2 DESVENTAJAS
La facilidad con la que las imágenes electrónicas pueden ser modificadas,
despierta la suspicacia de que las mismas pudiesen ser adulteradas para actos
ilícitos. Y probablemente las radiografías digitales sean más fáciles de modificar
que las fotografías. Las modificaciones realizadas por un aficionado, pueden
identificarse al ampliar las imágenes. (9)
Aún las modificaciones más finas con alto grado de contraste, que requieren
tiempo y mucha técnica, pueden ser identificadas por un especialista en imágenes
digitales. Sin embargo un técnico especializado puede hacer las modificaciones
tan perfectas que aun otro técnico no podría distinguirlas. (9)
Esta suspicacia ha creado una sombra de duda sobre el uso de las fotografías y
radiografías digitales como documento válido en el respaldo de un trabajo
experimental o como pruebas de aspecto legal en conflictos de tipo judicial. (9)
En el ámbito biomédico una imagen puede llegar a ser la diferencia entre el
resultado positivo o negativo de una investigación entre la verdad y la falacia no es
meramente una cuestión de tipo técnico, es primordialmente una cuestión de ética.
(9)
Numerosos actos ilícitos han sido descubiertos en el uso de la fotografía y la
radiología convencional y no por ello ha perdido vigencia, el perfeccionamiento
tecnológico en imagenología nos lleva al mismo camino, siempre habrá individuos
con un alto sentido de la ética y la moral y por otro lado la contraparte de aquellos
que tratando de engañar a otros cometen actos reñidos con todo principio ético,
desde la utilización de medios engañosos para la prueba de medicamentos y
drogas en humanos sin indicarle los riesgos a que son sometidos como aquellos
que
falsean
resultados
e
imágenes
pretendiendo
aparentar
evidencias
inexistentes.(9)
59
7 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Ilustración 29. Planeación de implantes de tornillos.
La palabra ¨tomografía¨ es formada por la unión de dos términos griegos ¨tomos¨ y
¨graphos¨ qué significan, respectivamente, ¨partes¨ y ¨registro¨. De esa forma, la
tomografía consiste en la obtención de imágenes del cuerpo en partes o cortes. Es
una técnica especializada que registra de manera clara objetos localizados dentro
de un determinado plano y permite la observación de una región con poca o
ninguna sobre posición de estructuras. (12)
La TC fue desarrollada por G.N. Hounsfield en 1967 y desde el primer prototipo
ha sufrido una evolución gradual hasta 6 generaciones distintas cuya clasificación
se basa en la organización de las distintas partes del sistema y por el
desplazamiento físico del haz. (13)
Las imágenes son capturadas en las pantallas del detector y están hechas de
múltiples planos, hasta obtener una imagen completa, por lo que precisa mayor
radiación al paciente. Otras limitaciones consisten en que los aparatos necesitan
60
un espacio considerable y son más caros que los aparatos de radiografía
convencional. (13)
La imagen de TC se ha convertido en el “goldstandard” de los casos de
traumatismos maxilofaciales, aunque también se utiliza para el estudio del
crecimiento y desarrollo, la patología oral y de las glándulas salivares y la
planificación y colocación de implantes. (13)
La tomografía computarizada se ha convertido en una de las técnicas de
diagnóstico más utilizadas. Desde su introducción clínica en 1971 ha
experimentado sucesivos avances que han hecho posible la aparición de
indicaciones nuevas en diferentes campos de la medicina. En este trabajo se
revisa la evolución de la técnica y se describe lo esencial de los equipos, así como
diferentes alternativas para su aplicación en diagnóstico. (13)
Ilustración 30. Tomografo Computarizado medico de cuerpo completo.
61
7.1 INTRODUCCION
La tomografía computarizada (TC) era, en el momento de su introducción clínica
en 1971, una modalidad de rayos X que permitía obtener únicamente imágenes
axiales del cerebro de interés en neuroradiología. Con el paso del tiempo se ha
convertido en una técnica de imagen versátil, con la que se obtienen imágenes
tridimensionales de cualquier área anatómica, y que cuenta con una amplia gama
de aplicaciones en oncología, radiología vascular, cardiología, traumatología, o en
radiología intervencionista, entre otras. (13)
La TC se utiliza en el diagnóstico y en los estudios de seguimiento de pacientes,
en la planificación de tratamientos de radioterapia, e incluso para el cribado de
subpoblaciones asintomáticas con factores de riesgo específicos. (13)
Con los primeros escáneres de uso clínico, tales como el “escáner - EMI”, que se
introdujo en 1971, se adquirían los datos del cerebro en aproximadamente 4
minutos, dos secciones contiguas, y el tiempo de cálculo era de unos 7 minutos
por imagen. (13)
Poco tiempo después se desarrollaron escáneres aplicables a cualquier parte del
cuerpo; primero fueron escáneres axiales, de una única fila de detectores (1976), y
de éstos se pasó a los escáneres helicoidales o espirales, que posteriormente
permitieron el uso de equipos con múltiples filas de detectores, cuyo uso clínico ha
alcanzado amplia difusión en la actualidad. (13)
Hoy en día se dispone de escáneres de TC diseñados especialmente para
determinadas aplicaciones clínicas. Así, hay equipos de TC específicos para la
planificación de tratamientos en radioterapia: estos escáneres ofrecen un diámetro
de abertura del Gantry mayor del habitual para permitir que el estudio pueda
hacerse con un gran campo de visión. (13)
62
Otro ejemplo actual es la integración de escáneres de TC en aplicaciones que
incluyen varias técnicas de imagen; por ejemplo, mediante la hibridación de un
escáner de TC con un tomógrafo por emisión de positrones (PET), o con un
tomógrafo de emisión de fotón único (SPECT). (13)
Se cuenta también con escáneres “especiales” para nuevas indicaciones en
diagnóstico por imagen: se han desarrollado, por ejemplo, equipos de TC
denominados “de doble fuente”, equipados con dos tubos de rayos X, y también
equipos de TC “volumétricos”, que incorporan hasta 320 filas de detectores, lo que
permite adquirir datos de órganos completos con tan solo una rotación. (13)
Con la TC es posible obtener con relativa facilidad imágenes tridimensionales (3D)
de, por ejemplo, el cerebro, el corazón, o del sistema músculo-esquelético, o
imágenes de cuerpo entero en diferentes modalidades (representaciones de
volumen o de superficie, imágenes con selección y supresión de tejidos, etc.). (13)
A menudo esas imágenes 3D se presentan en color, lo que las dota de una
apariencia un tanto espectacular; sin embargo, los radiólogos suelen confiar más
en las imágenes bidimensionales en blanco y negro, bien sean axiales, o
generadas con reformateados multiplanares (MPR) en dos dimensiones. (13)
El contraste original sangre-tejido blando en las imágenes es muy pequeño, por lo
que la luz delos vasos sólo se puede visualizar después de la administración
intravenosa de un medio de contraste, que por lo general contiene yodo. La
angiografía coronaria TC, y la angiografía pulmonar constituyen ejemplos de
realce de contraste. (13)
En lo que sigue se describen los equipos de TC actuales y se comentan algunas
aplicaciones con especial énfasis en los avances producidos en los últimos años.
(13)
63
Hay partes de este trabajo que son una versión resumida del capítulo de un libro
sobre TC publicado en otro ámbito10; los fundamentos de la TC y sus principales
características y soluciones técnicas están descritos en diversos libros y artículos
de revisión. (13)
7.2 PRINCIPIOS DE LA TC
7.2.1 HAZ DE RAYOS, ATENUACIÓN Y PROYECCIONES
El objetivo de una adquisición de TC es medir la transmisión de los rayos X a
través del paciente en un gran número de proyecciones. (13)
Las proyecciones se obtienen mediante la acción combinada del tubo de rayos X
rotando alrededor del paciente y de sistemas detectores que cuentan con cientos
de elementos a lo largo del arco detector (generalmente unos 800 - 1000
elementos), con decenas e incluso cientos de filas contiguas de detectores
alineadas a lo largo del eje de rotación. (13)
Ilustración 31. Corona de detectores alrededor del paciente.
64
Los valores de píxel que se asignan en las imágenes de TC están relacionados
con la atenuación en el tejido correspondiente, o más concretamente, con el
coeficiente de atenuación lineal µ. (13)
La ley de Beer-Lambert establece la relación entre la intensidad del haz inicial de
rayos X, Iₒ, el coeficiente de atenuación lineal µ, el espesor del material χ, y la
intensidad del haz atenuado de rayos X, I(χ). El coeficiente de atenuación lineal
depende de la composición y de la densidad del material y de la energía de los
fotones:
(1)
Puesto que la expresión (1) sólo describe la atenuación del haz primario, no tiene
en cuenta la intensidad de la radiación dispersa causada principalmente por el
efecto Compton. (13)
Al utilizar un haz de fotones polienergético, habría que integrar en (1) para todas
las energías de fotones presentes en el espectro de rayos X. (13)
Sin embargo, en las metodologías de retroproyección que se han desarrollado
para los algoritmos de reconstrucción de TC, dicha integración no se aplica
generalmente. (13)
Una solución pragmática tomada a menudo asume que (1) puede aplicarse a un
valor que representa la energía media o efectiva del espectro. (13)
Este supuesto hace que aparezcan inexactitudes en la reconstrucción y produce
artefactos por endurecimiento del haz. (13)
Los diferentes tejidos del paciente atravesados por el haz de rayos X presentan
valores variables del coeficiente de atenuación lineal. (13)
65
Si el espesor del paciente atravesado por el haz es
, la intensidad del
hazatenuado, después de cruzar esa distancia, puede expresarse como:
(2)
Desde el punto de vista de la obtención de la imagen, el paciente sometido a un
examen de TC puede considerarse como una matriz de diferentes coeficientes de
atenuación lineal (
), por ejemplo, de 512². (13)
Para este tipo de discretización, la ecuación de atenuación a lo largo de una línea
que coincida, por ejemplo, con la fila -ésima de la matriz, puede expresarse como:
(3)
El principio básico de funcionamiento de la TC arranca con la medida de las
intensidades del haz de rayos X inicial y final,
e
, respectivamente. (13)
A continuación, se aplican las diferentes técnicas de reconstrucción de la imagen
para obtener una matriz de los coeficientes de atenuación lineal de la transmisión
medida
, ya que la transmisión se mide generalmentenormalizada a la
intensidad inicial de rayos X. (13)
7.2.2 UNIDADES HOUNSFIELD
Las unidades Hounsfield (UH) se representa en escalas de grises usualmente con
valores desde -1000 a +1000. Para clasificar los diferentes tejidos tenemos que
valernos de este único criterio. (13)
66
Ilustración 32. Corte radiografico de un cuerpo.
En líneas generales podemos clasificar los tejidos según sus coeficientes de
atenuación en 6 grandes grupos:
1. Aire: Coeficientes de atenuación menores a -100
2. Pulmón: Coeficientes de atenuación de -400 a -600
3. Grasa: Coeficientes de atenuación de -60 a -100
4. Agua: Coeficiente de atenuación igual a cero
5. Tejidos Blandos: Coeficientes de atenuación de +40 a +80
6. Hueso: Coeficientes de atenuación mayor a 400
Estas son las denominadas “ventanas de reconstrucción”, que no son más que los
rangos de visualización en unidades Hounsfield (UH). Todas las reconstrucciones
tridimensionales se basan en estas diferencias de atenuación. (13)
En la TC la matriz de reconstrucción de los coeficientes de atenuación lineal
se transforma en una matrizde números de TC medidos en unidades
Hounsfield delmaterial o tejido correspondiente
. (13)
La atenuación de los materiales o tejidos en la escala Hounsfield se expresa en
relación con el coeficiente de atenuación lineal del agua a temperatura ambiente
:
67
X 1000
(4)
El aire presenta por definición un valor teórico de-1000 UH
tiene, también por definición, 0 UH
y el agua
, y cada incremento de unaUH
se asocia con un incremento del 0,1% del coeficientede atenuación lineal relativo
al del agua. (13)
El tejido adiposo presenta valores ligeramente inferiores a cero (-100 a -80 UH); el
pulmón tiene valores en el rango de -950 a -600 UH; la mayoría de tejidos blandos
están representados por valores en el rango de 20 a 70 UH y el número de TC de
un hueso compacto puede ser superior a 1000 UH. (13)
En la visualización delas imágenes de la TC es muy importante definir los valores
de gris que corresponden a un determinado tejido, lo que se consigue de modo
óptimo ajustando adecuadamente los valores del nivel (WL) y del ancho de la
ventana (WW). (13)
En general los valores comprendidos entre -1000 UH y 10000 ó más UH suelen
visualizarse en una escala de gris de 8 bits, que proporciona sólo 256 niveles de
gris. Para visualizar, por ejemplo, el tejido blando, el tejido pulmonar o el hueso, se
seleccionan diferentes ajustes de WW y WL. (13)
La escala de grises, tal como se define por el nivel y el ancho de la ventana
elegidos, debe adaptarse a la tarea de diagnóstico, y por lo tanto depende de la
pregunta clínica a la que se deba responder. Los valores del número de TC deben
tener una profundidad mínima de 12 bits, lo que fija una escala de valores desde 1024 a 3071 UH, con la que se cubre la mayoría de tejidos relevantes
clínicamente. (13)
Se puede extender la escala Hounsfield trabajando con una profundidad de 14
bits, lo que permite ampliar hacia arriba la escala hasta 15359 UH y la hace
68
compatible con materiales de alta densidad y alto coeficiente de atenuación lineal.
Una escala “extendida” permite una mejor visualización de partes del cuerpo con
implantes metálicos, tales como stents, prótesis ortopédicas e implantes dentales
o cocleares. (13)
De la definición de la escala Hounsfield se deduce que los valores de UH
obtenidos para todas las sustancias y tejidos, con excepción del agua y el aire,
varían cuando se aplican diferentes voltajes del tubo. (13)
La razón es que su coeficiente de atenuación lineal normalizado con respecto al
agua presenta una relación no lineal con la energía. Este efecto es más notable
para sustancias o tejidos con elevado número atómico efectivo, como la sangre
con contraste (yodo) y el hueso (calcio). (13)
En la práctica clínica se encuentran a veces diferencias relevantes entre los
valores esperados y los reales de UH. Estas desviaciones son debidas a la
dependencia del valor del número de TC obtenido con diferentes parámetros, tales
como el filtro de reconstrucción, el tamaño de la imagen escaneada (FOV), o la
posición del objeto medido en el FOV. Además, la aparición de artefactos en la
imagen puede tener un efecto sobre la exactitud de las UH. (13)
Cuando se realizan estudios clínicos longitudinales, se debe tener en cuenta que,
incluso para el mismo escáner, puede darse con el tiempo una deriva en los
valores de UH. (13)
Asimismo, en estudios multicéntricos que involucran diferentes escáneres de TC
pueden aparecer diferencias significativas en las UH observadas entre centros
para los mismos materiales. (13)
69
Por eso, al abordar estudios cuantitativos con imágenes de TC se requiere una
atención especial a estos problemas, por lo que a menudo es necesario efectuar
calibraciones adicionales. (13)
7.3 SISTEMA DE IMÁGENES DE TC
7.3.1 EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA HASTA LAS CONFIGURACIONES
ACTUALES
Después de la investigación preclínica y el desarrollo durante la década de 1970,
la TC se convirtió rápidamente en una modalidad de imagen indispensable en
diagnóstico. (13)
Es impresionante constatar que lo esencial de la tecnología moderna de TC
utilizada en la práctica clínica actual estaba formulado ya a finales del año 1986.
(13)
El desarrollo de la TC multidetector (o multicorte) y de la TC de múltiples fuentes
se había descrito en una patente en Estados Unidos en 1980. (13)
La técnica de adquisición de TC helicoidal con transporte continuo de la camilla
del paciente se había descrito en una patente en 1986. (13)
En la actualidad la mayoría de los escáneres en uso son helicoidales y con
tecnología multicorte, si bien los equipos de “doble fuente” y la “TC volumétrica” se
están
introduciendo
progresivamente.
(13)
70
71
7.4
EL GANTRY Y LA CAMILLA
En el interior del Gantry
de un equipo de TC están
todos
los
dispositivos
necesarios para registrar
los perfiles de transmisión
del paciente. Puesto que
dichos perfiles se van a
registrar para diferentes
direcciones angulares, el
conjunto
de
estos
dispositivos está montado
en un soporte giratorio: el
tubo
Ilustración 33
de
conjunto
rayos
X,
detector,
el
el
generador de alta tensión
para el tubo, el sistema de refrigeración del tubo de rayos X, el sistema de
adquisición de datos, el colimador y los filtros de forma; todos estos elementos
giran solidariamente con el soporte. (13)
El suministro eléctrico al conjunto rotatorio se lleva a cabo típicamente mediante
contacto por aros deslizantes (slipring technology). Los perfiles de proyección
registrados se transmiten generalmente a un ordenador por medio de tecnologías
de comunicación inalámbrica. (13)
72
Ilustración 34. El interior de un tomografo sin su carcasa de proteccion.
7.4.1 EL TUBO DE RAYOS X Y EL GENERADOR
El tubo de rayos X (con ánodo de wolframio) y el generador de alta tensión se
utilizan para producir el haz de rayos X. Los tubos utilizados tienen tamaños de
foco variable según las necesidades de calidad de imagen (buena resolución a
bajo contraste o alta resolución espacial). (13)
73
Ilustración 35. Distintos tubos generadores de rayos X.
La potencia máxima de los equipos modernos está en el rango de 60-120 kW, con
valores de tensión entre80 y 140 kV. La aparición de los equipos multidetector ha
permitido un uso más eficiente de la potencia del conjunto generador-tubo. Se han
producido innovaciones en la tecnología de los tubos de rayos X, tales como la
introducción de la cámara giratoria de vacío (rotating vacuum vessel) o el
desplazamiento del punto focal (flying focal spot), que han permitido aumentar la
potencia máxima y mejorar la resolución espacial19-21. (13)
La ingeniería de estos componentes del escáner es complicada, ya que se montan
en la parte giratoria del Gantry y tienen que ser diseñados para soportar las
fuertes fuerzas G (fuerza centrífuga) que se producen durante la rotación rápida
del conjunto. (13)
El tiempo de rotación, y la correspondiente resolución temporal de TC, están
limitados debido al fuerte incremento de las fuerzas G en tiempos de rotación más
74
cortos. En equipos de TC rápidos, con tiempos de rotación del orden de 0,35 s, las
piezas giratorias están expuestas a varias decenas de fuerzas G. (13)
7.4.2 FILTRACIÓN Y COLIMACIÓN
Al igual que en otras aplicaciones de los rayos X en radio diagnóstico, el haz
generado en el tubo debe ser colimado para adaptarlo a las dimensiones
deseadas. El ancho del haz a lo largo del eje longitudinal es generalmente
pequeño, por lo que es frecuente utilizar el término “haz en abanico”. Además de
la filtración característica de todos los equipos de rayos X, los escáneres de TC
incorporan “filtros de forma” (bowtiefilters) para crear un gradiente de intensidad
del haz de rayos X en el plano axial en la dirección perpendicular al rayo central.
(13)
Ilustración 36. Colimacion de un tomografo computarizado.
Para lograr mejor el gradiente deseado los filtros se montan cerca del tubo de
rayos X. El objetivo del gradiente y de los filtros de forma que lo producen es la
reducción del rango dinámico de la señal que tiene que ser registrada en el
sistema detector. (13)
75
7.4.3 DETECTORES
Los equipos actuales de TC incorporan detectores de estado sólido. Estos
detectores ofrecen una mejor eficiencia de detección en comparación con los de
gas a presión utilizados anteriormente, generalmente cámaras de ionización con
gas xenón. (13)
En los detectores de estado sólido casi todos los fotones que llegan son
absorbidos. Su eficiencia de detección es prácticamente del 100%, mientras que
en los detectores de gas era sólo del 70%. Los detectores de estado sólido
utilizados son generalmente de centelleo con fotodiodos adosados en la parte
posterior del detector para convertir la luz en una señal eléctrica. (13)
Ilustración 37. Al levantar la tapa frontal del gantry de un tomografo se
observa la carcasa en forma de arco, que alberga a los detectores.
Delante del detector hay una rejilla anti difusora que por lo general consta de
pequeñas láminas de material muy absorbente (wolframio, por ejemplo) alineadas
76
con el eje longitudinal (eje z) del escáner (1D), aunque la combinación de esa
rejilla con otra alineada perpendicularmente (2D) ofrece una reducción mayor de la
radiación dispersa. (13)
Las características físicas esenciales de los detectores de TC son, además de una
buena eficiencia de detección, una respuesta rápida (con poca luminiscencia
residual, after-glow), y buena transparencia para la luz generada para garantizar
su detección óptima por los fotodiodos. (13)
Los sistemas detectores actuales de TC constan de miles de elementos detectores
de estado sólido. Estos elementos están separados por un septo para impedir que
la luz generada en cada elemento detector, sea detectada por el fotodiodo de un
elemento vecino. (13)
Tanto las láminas que forman el septo como los elementos que forman la rejilla
anti dispersión deben tener el menor tamaño posible, ya que reducen el área
efectiva de detección y por tanto, la eficiencia absoluta de detección de rayos X.
(13)
El sistema detector completo de TC se compone de muchos módulos detectores
adyacentes a lo largo del arco detector, estos pueden ser de 4, 16, 64 y 320 filas,
respectivamente. (13)
El conjunto detector de TC está curvado en el plano axial (plano x y), y tiene forma
rectangular a lo largo deleje longitudinal (eje z). La medida de intensidad del haz
en los elementos detectores permite obtener los perfil es transmitidos para cada
dirección angular
. (13)
Los equipos de TC cuentan además con detectores situados fuera del FOV que
miden la intensidad inicial del haz de rayos X,
Así, el cociente
, que
77
se relacionacon la atenuación relativa del haz de rayos X, puede registrarse
fácilmente:
(5)
El tamaño de los detalles que se pueden resolver en las imágenes reconstruidas
varía en función del número y el tamaño de los elementos detectores presentes a
lo largo del arco detector, del tamaño de los elementos a lo largo del eje z y del
número de ángulos en los que se han registrado las proyecciones en la
adquisición. (13)
El número mínimo de elementos detectores en un arco detector para alcanzar una
resolución espacial de en la imagen reconstruida cubriendo un valor determinado
de FOV debe ser aproximadamente (2 FOV)
. (13)
Por lo tanto, se necesitarían cerca de 800 elementos del detector para alcanzar
una resolución espacial de 1 mm en una imagen reconstruida en un campo de
visión de 400 mm. Se puede mejorar la resolución espacial de una adquisición con
rotación completa (360°) mediante una ligera modificación geométrica de la
disposición de los elementos del detector (quarter offset). Desplazando los
elementos detectores una longitud igual a un cuarto de su tamaño se dobla el
valor de la resolución espacial teórica. (13)
Esta técnica está incorporada en la mayoría de los escáneres actuales. Como
regla general para obtener una buena resolución, el número de ángulos de
proyección que se necesita es similar al número de elementos detectores
utilizados. (13)
Con los conjuntos detectores actuales, con 800-1000 elementos a lo largo del arco
detector que cubren un campo de visión de 400 mm, se puede alcanzar una
resolución espacial mejor que 1 mm. La medición de la función de respuesta de
78
punto (PSF) en los escáneres modernos proporciona valores de la anchura a la
mitad de la altura máxima (FWHM) de 0,6 - 0,9 mm en el plano axial. (13)
En resumen, con filas de 800-1000 elementos detectores a lo largo del arco
detector se obtiene cobertura suficiente del FOV axial con una buena resolución
espacial. La introducción de filas múltiples de detectores en los equipos ha sido
decisiva para mejorar la cobertura longitudinal. (13)
En 1998 se introdujeron escáneres con 4 filas de detectores activos, que
aumentaron a 16 filas de detectores activos en 2001, y a 64 filas de detectores
activos en 2004. (13)
En 2007 se introdujo un escáner de TC con 320 filas de detectores activos
(Toshiba, Aquilion ONE). Como es lógico, con la mejora de la cobertura
longitudinal del sistema detector las exploraciones se efectúan en menos tiempo y
se puede reconstruir en secciones más delgadas. (13)
El salto de la adquisición con un escáner de una única fila de detectores y espesor
típico de 5 mm a equipos con 4 filas de detectores activos permitió obtener una
mejora sustancial de la resolución longitudinal, lo que se utilizó ventajosamente en
la práctica clínica para obtener visualizaciones 3D de la imagen escaneada. (13)
Los escáneres con 4 filas de detectores activos permitieron también mejorar la
cobertura longitudinal. Esto facilitó la reducción de los tiempos de adquisición,
aunque sin el beneficio de la mejora en resolución longitudinal. Los equipos con 16
ó 64 filas de detectores activos permitieron la adquisición con configuraciones de,
por ejemplo, 16 x 0,5 = 8 mm y 64 x 0,5 = 32 mm. (13)
Estos escáneres proporcionan una excelente resolución espacial longitudinal,
reconstrucciones 3D de alta calidad, con reducción apreciable de los tiempos de
exploración. Los escáneres de TC multidetector con un máximo de 64 filas de
79
detectores activos no ofrecen cobertura de órganos completos, por lo que, para
cubrir el rango establecido, la exploración consiste generalmente en una
adquisición helicoidal con múltiples rotaciones. (13)
Con los equipos de TC multidetector de 320 filas, con una cobertura de 160 mm,
es suficiente una única rotación para cubrir ciertos órganos como el cerebro o el
corazón.
7.4.4 RECONSTRUCCIÓN Y PROCESADO DE LA IMAGEN
Los resultados de las numerosas mediciones de la transmisión de rayos X a través
de un paciente constituyen la información básica para reconstruir la imagen. (13)
Antes de la reconstrucción, se toma el logaritmo de la inversa de la transmisión
normalizada para cada medida, ln
los productos
, que equivale a una suma discreta de
de los elementos del objeto atravesados por el haz. Es sabido
que si se utiliza una retroproyección simple de los perfiles de transmisión medidos
para reconstruir la imagen, se obtiene una imagen muy borrosa. (13)
Esta conclusión se justifica matemáticamente; se puede demostrar que una
retroproyección simple no es suficiente para la reconstrucción exacta de la imagen
en la TC y que se debe hacer una retroproyección utilizando un filtro. El método
conocido como retroproyección filtrada (FBP), con múltiples variantes, es el
estándar para la reconstrucción de la imagen en la TC.El filtro (o kernel de
convolución) con el que teóricamente se obtiene una reconstrucción óptima en
FBP es el denominado filtro de Lakshmi Narayanan. (13)
Produce imágenes reconstruidas con resolución espacial óptima, aunque
presentan también niveles de ruido relativamente altos. Este filtro “óptimo” se
denomina con frecuencia en la práctica clínica, filtro sharpo filtro de hueso. A
80
menudo se utilizan filtros que reducen el nivel de ruido de las imágenes
reconstruidas; estos filtros producen cierta pérdida de respuesta en las frecuencias
más altas. Esto sucede moderadamente con un filtro Shepp-Logan, que
proporciona imágenes que son menos ruidosas y con mejor resolución de bajo
contraste y resolución espacial un poco peor; este filtro se conoce clínicamente
como filtro estándar. (13)
Se puede reducir aún más el ruido en las imágenes reconstruidas y mejorar así la
resolución de bajo contraste, pero a cambio de obtener una resolución espacial
notablemente peor; estos filtros son los que en las aplicaciones clínicas se suelen
denominar smootho filtros de tejido blando. Los equipos de TC actuales ofrecen
muchos filtros de reconstrucción que están optimizados para aplicaciones clínicas
específicas. (13)
Es posible reconstruir una sola exploración con diferentes filtros de reconstrucción
para optimizar la visualización de, por ejemplo, tejidos óseos y blandos de manera
adecuada. (13)
Además de la FBP, se pueden aplicar también técnicas de reconstrucción
algebraicas o estadísticas. La reconstrucción algebraica, usada en los primeros
tiempos de la TC puede parecer atractiva; sin embargo, la reconstrucción a través
de resolución de ecuaciones no es viable en la práctica clínica, debido
fundamentalmente a las grandes matrices (512 x 512; 1024 x 1024) que se utilizan
en imágenes médicas y a las inconsistencias en las ecuaciones, causadas por
errores de medición y por el ruido. (13)
Un desafío de cara al futuro lo constituyen los métodos de reconstrucción
iterativos (estadísticos), que se están intentando introducir en la TC. La reconstrucción iterativa es relativamente bien conocida en el tratamiento de imágenes
médicas, ya que se utiliza habitualmente en medicina nuclear. Las técnicas
iterativas podrían proporcionar beneficios potenciales en la aplicación de la TC,
81
incluida la eliminación de artefactos de rayas (en particular, cuando se utilizan
pocos ángulos de proyección), y un mejor rendimiento en la adquisición de TC de
baja dosis. Sin embargo, las imágenes reconstruidas mediante métodos iterativos
pueden verse afectadas por artefactos que no están presentes en las imágenes
reconstruidas con FBP, tales como patrones de aliasingo valores fuera de rango
(overshoots) en áreas con altos gradientes de intensidad. (13)
En los últimos tiempos se están introduciendo algoritmos de reconstrucción
iterativa en los escáneres comerciales. (13)
7.5
ADQUISICIÓN
7.5.1 RADIOGRAFÍA DE PLANIFICACIÓN
El examen real de TC está precedido por al menos una radiografía plana de
planificación. Se efectúa con el tubo de rayos X estático (sin rotación), con el haz
muy colimado longitudinalmente y la camilla con el paciente en movimiento. (13)
La exposición a la radiación del paciente debida a la radiografía de planificación es
baja y puede considerare despreciable comparada con la exposición debida al
examen completo de TC.
La calidad de imagen, en particular la resolución
espacial, de estas radiografías es moderada en comparación con la de las
radiografías clínicas. (13)
Las radiografías de planificación sirven para fijar las posiciones de inicio y
finalización de la adquisición de TC. Algunos sistemas automáticos de control de
la exposición en TC obtienen la información sobre la transmisión de diferentes
zonas del paciente a partir del análisis de la(s) radiografía(s) de planificación. (13)
Los sistemas automáticos de control de la exposición estiman a continuación la
corriente óptima del tubo en función de la posición longitudinal del tubo de rayos X
82
relativa al paciente; esos valores de corriente serán los aplicados durante la
adquisición de TC; esto se llama modulación de la corriente del tubo en el eje z.
(13)
El control automático de la exposición en TC también puede compensar las
diferencias de atenuación en diferentes ángulos de proyección, lo que se
denomina modulación x-y o modulación angular. (13)
7.5.2 TC AXIAL
Una
tomografía
axial
implica
la
adquisición de los perfiles de transmisión
mediante un giro del tubo de rayos X con
la camilla en reposo. Cada adquisición
axial (secuencial) se realiza generalmente
con una rotación completa (360°) del tubo
de rayos X, aunque para mejorar la
Ilustración 38. TC Axial
resolución temporal, se puede acortar a
180° + ángulo del haz. (13)
El ángulo de rotación puede extenderse hasta, por ejemplo, una adquisición de
720° para mejorar la resolución de bajo contraste, al permitir una mayor carga del
tubo (mAs). En una exploración completa de TC se efectúa una (o más) serie(s)
de adquisiciones axiales a fin de cubrir el volumen de interés clínico relevante.
Esto se logra mediante sucesivos desplazamientos de la camilla después de cada
adquisición axial. (13)
Por lo general el desplazamiento es igual al grosor de corte, para que la serie de
adquisiciones axiales pueda ser reconstruida en imágenes axiales contiguas.
83
7.5.3 TC HELICOIDAL
Hasta 1989 sólo se podía adquirir en TC
axial. En 1989, la adquisición de datos
con
el
tubo
de
rayos
X
rotando
continuamente
y
con
la
camilla
desplazándose
simultáneamente
dio
origen a la adquisición helicoidal o
espiral. (13)
La
Ilustración 39. TC Helicoidal
introducción
helicoidal
de
la
ha
adquisición
mejorado
considerablemente el rendimiento de la
TC. Algunas de las ventajas de la TC helicoidal: se acorta el tiempo de
exploración, y se obtiene una información más coherente para reproducir
imágenes en 3D del volumen explorado. (13)
La desventaja principal de la TC helicoidal fue la aparición de algunos artefactos
asociados (molinos de viento, etc.). En la geometría de una adquisición de TC
helicoidal; la trayectoria circular del tubo de rayos X se transforma en una hélice
desde la perspectiva del paciente. (13)
La adquisición helicoidal posibilitó la obtención de datos de un gran volumen del
paciente en apnea, lo que constituía un requisito previo para el desarrollo de la
angiografía con TC (angio-TC) de alta calidad. (13)
El desplazamiento de la camilla se expresa generalmente en relación con la
anchura nominal del haz (igual a la anchura de corte en equipos de corte único); el
cociente entre el desplazamiento de la camilla en una rotación de 360° del tubo y
la anchura nominal del haz se denomina factor de paso o pitch. (13)
84
7.5.4 TC MULTICORTE
Diez años después de la introducción de
la TC helicoidal, con la introducción de
escáneres
multidetector
de
rotación
rápida, se produjo un enorme avance en
la tecnología de TC que facilitó la
aparición de nuevas aplicaciones clínicas.
Los
Ilustración 40. TC Multicorte
primeros
equipos
con
4
filas
contiguas de detectores activos, dieron
paso
a
los
de
16
y
64
filas
respectivamente, lo que hizo posible la adquisición simultánea de perfiles de un
gran número de secciones. Además, el tiempo de rotación se redujo desde 1-2 s,
típicos en equipos de corte único, hasta valores muy inferiores (0,3-0,4 s). (13)
En consecuencia, en estas condiciones es posible escanear prácticamente todo el
cuerpo de un adulto en una inspiración con espesores de corte muy por debajo de
1 mm. Con los equipos de TC multidetector las adquisiciones se suelen hacer en
modo helicoidal. Las excepciones se dan para TC de alta resolución de, por
ejemplo, los pulmones, y la adquisición secuencial en TC cardíaca, ya sea para el
cálculo del calcio coronario o para angiografía coronaria por TC. (13)
7.5.5 TC DENTAL
Las exploraciones de TC de la mandíbula se pueden hacer con cualquier escáner,
aunque es posible también utilizar equipos de TCCB diseñados para estas
aplicaciones. (13)
Estos escáneres dentales son relativamente pequeños y presentan componentes
diferentes de los de TC de cuerpo entero. (13)
85
Ilustración 41. Equipo de TC de uso craneofacial.
En particular, los escáneres de CT dental están equipados con un tubo de rayos X
compacto (de una potencia relativamente baja) y por lo general tienen un detector
de panel plano. (13)
El detector de panel plano es comparable a los que incorporan los equipos de
rayos X utilizados para obtener radiografías digitales de proyección. (13)
Los escáneres de TC dental están diseñados para que el paciente esté sentado
durante el examen. (13)
La ventaja de estos equipos es que proporcionan una calidad de imagen suficiente
para aplicaciones en radiología maxilofacial con coste relativamente bajo. De
manera general ofrecen un rendimiento pobre en lo que respecta a la resolución
de bajo contraste, lo que significa que los tejidos blandos no se pueden evaluar
adecuadamente en las imágenes reconstruidas. Esto no supone en general una
limitación para su aplicación clínica en el campo de imagen dental, aunque limita
su potencial de aplicación en otros campos de la imagen médica. (13)
86
El diseño de los escáneres de TC de haz cónico dentales impone también una
limitación de la velocidad de rotación del brazo en el que están montados el tubo
de rayos X y el detector. (13)
Esto significa que el tiempo de rotación es relativamente largo. Con los equipos de
CBCT dental se obtienen imágenes de cortes axiales muy finos de la mandíbula
que puede ser reformateadas en múltiples vistas panorámicas y transversales.
(13)
7.5.6 TC CON REALCE DE CONTRASTE
En las imágenes de TC con realce de contraste, se produce artificialmente
contraste entre estructuras que no serían visibles directamente en las
exploraciones. (13)
Ilustración 42. Elevacion del contraste en una recostruccion de los musculos
faciales.
En angiografía TC se administra contraste yodado por vía intravenosa para
mejorar el contraste entre la luz y la pared del vaso. (13)
87
Ilustración 43. Angiografia por contraste de la arteria coronal.
En algunos estudios de abdomen antes de la TC se administra por vía oral una
solución diluida de yodo para mejorar el contraste en el tracto gastrointestinal. En
la colonografía TC se introduce gas a través del recto para mejorar el contraste
entre el colon y los tejidos circundantes. (13)
7.5.7 APLICACIONES ESPECIALES
Entre las aplicaciones especiales de la TC se incluye, por una parte, la
planificación del tratamiento de radioterapia, que es una aplicación ya consolidada;
por otra parte, hay otras aplicaciones más experimentales, tales como la imágen
de TC de doble energía y los estudios dinámicos de TC volumétrico. (13)
Las imágenes de TC para la planificación del tratamiento de radioterapia se
obtienen explorando al paciente en la posición que adoptará durante las sesiones
de radioterapia. Hay escáneres especiales (wide bore scanners) con una abertura
88
del Gantry suficientemente grande como para permitir que el paciente sea
explorado en esa posición, y permiten un gran FOV. (13)
Las imágenes de TC de doble energía (o energía dual) requieren adquisiciones del
volumen de interés con dos diferentes energías promedio de fotones, lo que se
efectúa escaneando el volumen de interés con dos voltajes del tubo. (13)
También se puede utilizar filtración adicional del haz para optimizar más los dos
espectros de rayos X. La TC de energía dual permite una mejor diferenciación
entre ciertos tejidos con y sin patologías. Se puede diferenciar, por ejemplo, entre
el ácido úrico que contiene cálculos urinarios y el que no lo contiene. (13)
La TC de energía dual permite mejorar la visualización de los tendones de la mano
y el pie; además, se pueden eliminar las estructuras óseas de la imagen en las
exploraciones angio-TC, lo que es conveniente antes de interpretar los resultados
de algunos estudios. (13)
Algunos escáneres permiten la
obtención
de
estudios
dinámicos de TC, esto es, el
seguimiento de la evolución
temporal
de
un
proceso
dinámico en un volumen de
interés. Estas exploraciones
son también conocidas como
TC en 4D. En ellas se puede
visualizar,
por
movimiento
Ilustración 44. Angiografia de las arterias cerebrales en 4D, agregando el
tiempo dentros de los ejes.
ejemplo,
de
el
las
articulaciones o la captación
de
contraste
en
ciertos
órganos (perfusión o angiografía TC dinámica). (13)
89
Con las imágenes de la evolución temporal del realce de contraste vascular del
cerebro se puede hacer un seguimiento del realce arterial y venoso. Actualmente
es posible realizar estudios de perfusión de órganos tales como el cerebro, el
corazón y el hígado. Durante los estudios dinámicos el operador debe tener en
cuenta que pueden acumularse dosis a la entrada muy rápidamente, por lo que la
dosis en la piel del paciente debe mantenerse por debajo de 2 Gy para evitar el
riesgo de inducción de efectos deterministas, tales como eritema y depilación. (13)
7.6
CALIDAD DE IMAGEN
7.6.1 PARÁMETROS DE CALIDAD DE IMAGEN
La característica más importante que distingue a la TC de la radiografía y la
planigrafía radica en la excelente resolución de bajo contraste que proporciona.
(13)
Ilustración 45. Recosntruccion con vista lateral izquierda del maxilar
superior e inferior.
90
La resolución de bajo contraste es la capacidad de detectar estructuras que
ofrecen sólo una pequeña diferencia en la señal (expresada en UH) en
comparación con su entorno directo. (13)
El ruido de la imagen es la principal limitación para la resolución de bajo
contraste. El ruido de la imagen se puede disminuir, y de paso mejorar la calidad
de imagen, a costa de la exposición del paciente, mediante un aumento de la
corriente del tubo (mA), o bien incrementando el grosor de corte reconstruido, a
costa de la resolución espacial. (13)
Además, la resolución de bajo contraste depende de la tensión del tubo, de la
filtración del haz y del algoritmo de reconstrucción12-14. La imagen que
corresponde al 100% es la obtenida en la adquisición clínica real. Los datos brutos
de la adquisición clínica han sido procesados con un algoritmo de simulación de
bajas dosis, que añade ruido a los datos brutos para simular la calidad de imagen
de las adquisiciones. (13)
Los físicos médicos suelen evaluar la resolución de bajo contraste (RBC) con
maniquíes que contienen insertos de bajo contraste de diferente tamaño. (13)
Con las imágenes de TC de estos maniquíes se puede evaluar la RBC, bien
subjetivamente, por uno o varios observadores que tienen que decidir sobre la
visibilidad de los insertos, u objetivamente, mediante el cálculo de la relación
señal-ruido (SNR). Un modo de caracterizar objetivamente el funcionamiento del
escáner es el cálculo del espectro de potencia de ruido (NPS), pero aún no se está
aplicando a gran escala. (13)
91
Ilustración 46. Recosntruccion lateral izquiera de la cara.
La resolución espacial, o resolución de alto contraste, es la capacidad de observar
los contornos de objetos pequeños en el volumen explorado. Los pequeños objetos sólo se pueden resolver bien en la imagen cuando hay una diferencia
suficientemente grande entre la señal (en UH) y su entorno directo. (13)
El tamaño del vóxel se utiliza a menudo como indicador de la resolución espacial,
sin embargo, cabe señalar que el tamaño de vóxel debe interpretarse con cuidado
ya que trabajar con un tamaño menor de vóxel no implica necesariamente una
mejor resolución espacial. (13)
La resolución espacial se expresa preferentemente como la respuesta a una
función d, con la función de dispersión de punto (PSF) para caracterizar la
resolución espacial en el plano axial, o con el perfil de sensibilidad de una sección
(SSP) para la resolución espacial a lo largo del eje z; la respuesta se suele
cuantificar como la FWHM. La función de transferencia de modulación (MTF)
proporciona información útil sobre la calidad de la imagen en función de la
frecuencia espacial, aunque su evaluación clínica es complicada y no se realiza
habitualmente por los físicos médicos. (13)
92
Los fabricantes de equipos de TC proporcionan información sobre la MTF, aunque
esos datos deben manejarse con cuidado, ya que no existe una norma general
internacional que describa el procedimiento de medida de la MTF en equipos de
TC. (13)
La resolución espacial está limitada primariamente por la geometría de adquisición
del escáner, el algoritmo de reconstrucción y el grosor del corte reconstruido. La
capacidad de los equipos actuales de 64 cortes en cuanto a la resolución espacial,
expresada como el valor de FWHM de la PSF, está en el rango de 0,6-0,9 mm en
las 3 dimensiones. (13)
La resolución temporal es la capacidad de resolver objetos en movimiento rápido
en la imagen de TC. Una buena resolución temporal evita los artefactos y la
borrosidad de la imagen inducidos por el movimiento. Para tener buena resolución
temporal hay que efectuar una adquisición rápida de datos (rotación rápida del
tubo de rayos X). Los algoritmos de reconstrucción que se utilizan para
aplicaciones generales de TC disponen en principio de una resolución temporal
equivalente al tiempo de rotación (rotación de 360°: “reconstrucción completa”), la
mejor resolución temporal alcanzable de modo usual es ligeramente superior al
50% del tiempo de rotación (180° + ángulo del haz). (13)
La resolución temporal se puede mejorar aún más mediante el uso de
metodologías
de
reconstrucción
(TC
cardíaco
con
una
reconstrucción
segmentada) o utilizando un escáner de TC de doble fuente. No se dispone en la
actualidad de métodos sencillos para medir la resolución temporal en un entorno
clínico. (13)
7.6.2 ESTUDIOS CLÍNICOS CON OBSERVADORES
Los indicadores fundamentales de la calidad de imagen (PSF, NPS, MTF) y las
valoraciones por parte de observadores de las imágenes de objetos de prueba
93
descritas en la sección anterior dan información sobre la “capacidad” del escáner
de TC. Esa información puede ser utilizada para las especificaciones y para el
control de calidad del equipo. Sin embargo, no proporcionan información suficiente
para desarrollar y optimizar protocolos de adquisición de estudios clínicos de TC.
(13)
Hay un desconocimiento, al menos parcial, de cómo extraer información de los
objetos de prueba, en términos de parámetros fundamentales de calidad de
imagen o de parámetros prácticos, que permita determinar cuál es la calidad de
imagen clínica requerida por los radiólogos para los objetivos clínicos concretos.
(13)
Por razones prácticas, los protocolos clínicos de adquisición en la tomografía
computarizada se basan en gran medida en la experiencia y el consenso, aunque
lo deseable sería que se basaran en estudios de observación clínica y pruebas
que aportaran suficiente evidencia científica. (13)
Sin embargo, los estudios con observadores que tienen como objetivo la optimización de protocolos de adquisición de TC son escasos; una de las causas puede
ser que la repetición de exámenes del mismo paciente en diferentes condiciones
se considera inadecuada, por la exposición adicional a la radiación que conlleva
una exploración extra. Sin embargo, se puede simular el efecto sobre la calidad de
la imagen de la adquisición con cargas de tubo (mAs) menores utilizando modelos
matemáticos que añadan ruido a los datos brutos. (13)
Después de añadir el ruido, las imágenes pueden ser reconstruidas en el escáner
y ser utilizadas en estudios de observación para evaluar el nivel de ruido aceptable
en las imágenes para un determinado examen o indicación. Por ahora no es fácil
disponer de esos algoritmos en los equipos. (13)
94
Un estudio con observadores diseñado apropiadamente podría servir para
establecer el valor óptimo de mAs para esa exploración. La optimización de la
tensión del tubo es más difícil de lograr, ya que no se han descrito algoritmos
apropiados para simular el efecto de la tensión del tubo en la calidad de la imagen.
(13)
La optimización de la tensión del tubo se basa principalmente en consideraciones
teóricas, en estudios sobre maniquíes (por ejemplo, dirigidos a optimizar la CNR
en estudios de angiografía CT usando contraste yodado) y en el consenso entre
observadores. (13)
7.6.3 EFECTO
DE
LOS
PARÁMETROS
DE
ADQUISICIÓN
Y
RECONSTRUCCIÓN EN LA CALIDAD DE IMAGEN
Los principales parámetros de adquisición en la tomografía computarizada son: la
tensión del tubo, la intensidad de corriente del tubo y la velocidad de rotación.
Para lograr una buena transmisión de rayos X y que llegue suficiente señal al
detector se emplean valores relativamente altos de la tensión del tubo (120 - 140
kV). Esto se justifica por la colimación relativamente estrecha del haz de rayos X
que limita su eficacia. (13)
Para ciertas aplicaciones especiales, tales como estudios con realce de contraste
y TC pediátrica, puede ser ventajoso utilizar una tensión del tubo más baja, en el
rango de 80 a 100 kV. (13)
La corriente de tubo utilizada en la tomografía computarizada está limitada a veces
por causas técnicas, como la larga duración de las adquisiciones y la capacidad
calorífica del tubo de rayos X, además de por razones de protección radiológica.
(13)
95
Para evitar artefactos de movimiento en la TC, es preferible seleccionar el tiempo
de rotación más corto posible. (13)
Para las exploraciones menos propensas a los artefactos de movimiento y que
requieren una buena resolución de bajo contraste, tales como las exploraciones
del cerebro, se puede seleccionar un tiempo de rotación más largo para obtener
una RBC adecuada. (13)
Hay parámetros de reconstrucción y de visualización que tienen también un
impacto sobre la calidad de imagen y el desempeño del observador. Estos
incluyen, por ejemplo, el espesor de reconstrucción, las ventanas de visualización,
el filtro de reconstrucción, y las imágenes MPR que se puedan utilizar junto con las
imágenes axiales. (13)
Se pone de manifiesto que la resolución espacial en el plano coronal mejora
considerablemente al disminuir el espesor de corte, tanto en la representación
(rendering) volumétrica como en las imágenes coronales. (13)
Las reconstrucciones en la actualidad se suelen hacer con un grosor de corte
inferior a 1 mm. (13)
Cualquier adquisición de TC puede ser reconstruida aplicando uno o más filtros de
reconstrucción. Durante la lectura de imágenes el radiólogo puede seleccionar la
ventana correspondiente a la anatomía y la patología específica de interés. (13)
El hueso no se puede evaluar bien en las imágenes de la fila superior, debido a la
elección de una ventana de visualización de cerebro. Las imágenes de la fila
inferior se presentan con una ventana de visualización adecuada para la
evaluación de los huesos. Los detalles en el cráneo se aprecian mejor en la
imagen inferior derecha debido al filtro de reconstrucción de hueso, mientras que
en la imagen inferior izquierda la evaluación de hueso se hace difícil por no
96
haberse reconstruido con el filtro adecuado. Asimismo, el tejido cerebral no se
puede evaluar bien en las imágenes de la fila inferior, por no usarse la ventana
adecuada. Todas las imágenes de la fig. 15 fueron reconstruidas con los datos
brutos de una única adquisición de TC. (13)
Las imágenes reformateadas en diferentes modalidades pueden ser un
complemento útil en la lectura de imágenes axiales. (13)
7.6.4 ARTEFACTOS
La calidad de imagen de TC adecuada sólo se logra si se llevan a cabo
calibraciones del escáner de acuerdo con los protocolos prescritos por el
fabricante. (13)
Las calibraciones generalmente se hacen en aire, y también, aunque con menos
frecuencia, en maniquíes con agua.
Las calibraciones en aire permiten obtener información acerca de las pequeñas
diferencias en la respuesta de elementos detectores individuales. Esto es esencial,
ya que en la TC las proyecciones tienen que tener una precisión de al menos el
0,5% y una calibración en aire resulta adecuada y permite la corrección de la señal
registrada por cada elemento detector individual.
Las calibraciones con maniquíes permiten corregir (en parte) el efecto de
endurecimiento del haz. Estos maniquíes se utilizan para la calibración de las
adquisiciones con un FOV relativamente pequeño, aunque se pueden utilizar otros
de mayor tamaño para calibrar con FOV grande.
Los artefactos pueden estar relacionados con la adquisición, la reconstrucción, o
con el paciente.
97
Los artefactos relacionados con la adquisición ocurren, por ejemplo, en caso de
mal funcionamiento de uno o más elementos detectores, (artefactos de anillo); en
caso de mal funcionamiento del tubo de rayos X durante la adquisición (arcos en
el tubo de rayos X ) se producen imágenes inutilizables; un muestreado pobre
produce patrones de Moiré; como el grosor de corte es finito se obtiene un valor
promedio de los materiales del vóxel, denominado efecto de volumen parcial; la
luminiscencia residual (afterglow) del detector puede producir borrosidad en la
imagen.
La fuerte atenuación del haz de rayos X al atravesar hueso compacto,
calcificaciones,
u
objetos
metálicos
puede
dar
lugar
a
artefactos
por
endurecimiento del haz.
Cuando se escanean prótesis metálicas se produce un artefacto de metal, porque
la prótesis atenúa casi completamente el haz.
Otros artefactos relacionados con la reconstrucción incluyen efectos de volumen
parcial, que pueden aparecer al reconstruir en espesores de corte relativamente
gruesos; artefactos helicoidales (patrones de molino de viento), y artefactos de haz
cónico (rayas).
En cuanto a los artefactos relacionados con el paciente, a veces pueden evitarse
si se le instruye adecuadamente para que no se mueva durante la exploración y
mantenga la apnea durante la adquisición, en particular en exámenes del tronco.
Puesto que ni el movimiento del corazón ni la pulsación de los vasos se pueden
evitar, es esencial que las adquisiciones de, por ejemplo, las arterias coronarias
del corazón o de la aorta estén optimizadas para lograr la mejor resolución
temporal posible.
98
Es bien sabido que la pulsación de la aorta puede producir artefactos que simulan
una disección aórtica, en cuyo caso, si no se reconoce el artefacto, puede tener
consecuencias graves para el paciente.
7.7
FORMACION DE IMAGEN
Los datos de una imagen digital son adquiridos y manipulados en una matriz de
volumen de elementos llamada voxels. Una imagen se construye analizando cada
voxel y proyectando el resultado en una superficie bidimensional subdividida en
elementos de imagen llamadas pixeles (Guan y Gordon, 1994; Guerrini y Spaletta,
1989; Herman y Meyer, 1993).
Ilustración 47. Voxel y Pixel.
Uno de los problemas que debemos resolver para obtener imágenes
tridimensionales es el de intentar ver una imagen en tres dimensiones (3D) sobre
una superficie de dos dimensiones (2D).
Para solucionar este
problema la computadora utiliza una técnica llamada
‘trazado de rayos’ la cual, permite modelar la manera de cómo millones de rayos
de luz virtuales atravesarían un volumen de tejido o un objeto.
99
Ilustración 48. Ejemplificacion de un Voxel en un cuerpo.
En su forma más sencilla se asume que los tejidos con mayores coeficientes de
de atenuación (UH) son más ‘sólidos’ y por lo tanto un rayo de luz virtual que trate
de atravesar un tejido logrará pasar en mayor o menor grado según la solidez de
este tejido. (13)
Este haz de luz simulado está sujeto a las mismas leyes físicas de reflexión y
refracción, calculadas para cada haz de luz que interactúa con el volumen de
datos. Esta es la base de la reconstrucción tridimensional (Jiang y Wang, 2003).
(13)
Según la técnica de reconstrucción tridimensional que utilicemos, estos rayos, que
atraviesan el conjunto de voxels, analizarán unas u otras características de los
mismos que influirán en la imagen final. (13)
100
7.8
TC ESPECIALIZADAS EN ODONTOLOGIA
Ilustración 49. Reconstruccion osea en tres dimenciones del maxilarf
superior e inferior.
Difiere de la imagen de TC en que el volumen tridimensional de los datos es
adquirido en el curso de un solo barrido del escáner, usando una simple y directa
relación
entre
sensor
bidimensional y
fuente
de
radiación
que
rotan
sincrónicamente alrededor de la cabeza del paciente. (13)
Dependiendo del tipo de escáner utilizado, la fuente de rayos x y el detector rotan
entre 180 y 360 grados alrededor de la cabeza del paciente. (13)
La mayoría escanean la cabeza del paciente sentado o de pie. El haz de rayos es
de forma cónica y obtiene un volumen de datos cilíndrico o esférico, descrito como
field of view (FoV). (13)
El tamaño del FoV es variable, escáneres CBCT de gran volumen (por ejemplo, iCat; Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA, y Newtom; QR, Verona,
Italia) son capaces de capturar el esqueleto maxilofacial completo.
Algunos
escáneres CBCT también permiten ajustar la altura del FoV cilíndrico para
capturar sólo una zona (por ejemplo, i-Cat). Esto tiene la ventaja de reducir la
dosis de radiación. (13)
101
Ilustración 50. Paciente en posicion para el escaneo tridimencional.
Los escáneres CBCT de limitado volumen (por ejemplo, accuitomo 3d, J Morita
Corporation, Osaka, Japón) pueden capturar un volumen de datos de 40 mm de
alto por 40 mm de diámetro, similar a la anchura y altura de la radiografía
convencional periapical (Fig.5). El FoV más pequeño resulta en una dosis efectiva
menor de radiación de 7,4 µSv. Los tiempos de adquisición con CBCT varían
entre 10 y 40 s en función del tipo de escáner usado y de los parámetros de
exposición seleccionados. El CB Mercuray (Hitachi Medical Corporation, Tokio,
Japan) es capaz de hacer el estudio en 10 s (lo que constituye una ventaja al
reducir el movimiento del paciente durante la captación de la imagen) con una
rotación de 36 0º. También ofrece tres tipos diferentes de FoV. (13)
Ilustración 51. Recosntruccion lateral izquierda del macizo oseo de la cara.
102
8 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE HAZ CÓNICO CBCT (CONE BEAM CT)
La tomografía computarizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed
Tomography (CBCT), fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de
obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de
radiación menor que la TC revolucionando la imagen del complejo cráneo facial y
ofreciendo una alternativa a la imagen convencional intraoral y panorámica, que
elude la superposición y los problemas de distorsión de imágenes. (13)
La tomografía computarizada Cone Beam utiliza una tecnología innovadora en la
adquisición de imagen con el haz cónico de rayos-x. Este permite que la imagen
sea adquirida como un volumen y no como un plano, como ocurre en la tomografía
computarizada médica. (12)
La
tomografía
Beam
computarizada
permite
Cone
reconstrucciones
tridimensionales de gran calidad que
pueden
ser
observadas
desde
diferentes ángulos según el interés del
operador, es decir, que produce cortes
transversales de una región específica o
de todo el cuerpo. La información
obtenida es enviada a un software
diseñado para la reconstrucción de la
Ilustración 52. Silueta de tejidos blandos encima del macizo
oseo facial.
información
escaneada
y
mediante
algoritmos se encarga de convertirla en
imagen. Esta le permite aparte de la observación de estructuras en los tres planos
del espacio acceder a cortes seccionales de una estructura específica, la cual a su
vez puede ser estudiada también en los tres planos. (25)
103
Se pueden hacer reconstrucciones semicirculares que dan una imagen de
panorámica desenrollando las estructuras curvas en una sola imagen plana, lo que
permite evaluaciones para establecer relaciones entre diferentes estructuras y
establecer posiciones de los órganos dentarios entre sí. (13)
Además, secundariamente se pueden realizar reconstrucciones paraxiales, es
decir, perpendiculares al arco de reconstrucción de especial utilidad en la
evaluación del candidato a implante dentario, es necesario explicar de estas
imágenes al ser perpendiculares tienen un grado de magnificación y distorsión
nulo aun tratándose de estructuras curvas como la mandíbula. (25)
El advenimiento de la tomografía computarizada Cone Beam representa el
desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo,
especialmente e indicado para la región dentomaxilofacial. (13)
El desenvolvimiento de esta nueva tecnología está proporcionando a la
Odontología la reproducción de la imagen tridimensional de los tejidos
mineralizados maxilofaciales, con mínima distorsión y dosis de radiación
significativamente reducida en comparación a la tomografía computarizada
tradicional. (12)
Los dos tipos de exámenes tomográficos computarizados permiten la obtención de
imágenes en cortes de la región dentomaxilofacial, por tanto la única característica
que presenta en común se refiere a la utilización de rayos-x. Pues, la ingeniería y
las dimensiones del equipo, el principio por el cual se obtiene y se procesan las
imágenes a dosis de radiación y el costo del equipo son completamente distintos
entre esas dos modalidades. (12)
104
Ilustración 53. Equipo Kodak 9500 3D
Es innegable que la TCCB abre un mundo de posibilidades nuevas dentro del
campo de la salud, permitiendo observar las imágenes tridimensionales de
nuestros casos con el beneficio que esto representa para la toma de decisiones
diagnósticas, además de las imágenes son el apoyo visual que se requiere para
que el paciente tenga un nivel alto de comprensión acerca de su padecimiento y la
manera en que debamos abordarlo, porque la calidad y exactitud de las imágenes
las transforma en sí mismas en un arma espectacularmente explicita.(25)
Es posible concluir que el TCCB es de utilidad para odontólogos generales como
parodoncistas, ortodoncistas, endodoncistas, cirujanos bucales y maxilofaciales,
así como los otorrinolaringólogos y demás especialistas afines y que debe de
convertirse en parte de nuestra consulta diaria ya que ofrece ventajas
innumerables en nuestra práctica profesional al brindar información puntual y
exacta,
además de permitir la reconstrucción de modelos tridimensionales,
105
posibilitando con esto un mejor diagnóstico y plan de tratamiento de los pacientes,
fundamentando así el por qué es tan utilizado en todo el mundo. (25)
8.1 APLICACIONES DE LA TCCB EN ODONTOLOGIA
Como se ha señalado anteriormente, las unidades CBCT pueden clasificarse de
acuerdo al volumen de la imagen o campo de visión, en inglés, field of view (FoV),
como sistemas de gran FoV (de 6 a 12 pulgadas o 15-30,5 cm.) o sistemas de
FoV limitado (de 1,6 a 3,1 pulgadas o 4 a 8 cm.). (13)
En líneas generales, a mayor FoV, más extensa la imagen del área anatómica
representada, mayor exposición de radiación al paciente y menor resolución de las
imágenes resultantes. (13)
A la inversa, un sistema limitado de FoV da una imagen de una pequeña parte de
la cara, irradia menos y Produce una imagen de mayor resolución. Con los
escáneres CBCT de limitado FoV puede obtenerse una resolución de voxeles
isotrópica por debajo de las 100µm. (13)
Ilustración 54. FoV por sus siglas en ingles, Campo de vision.
106
Aquellas aplicaciones que no necesiten un extremo detalle de las estructuras pero
sí requieran una representación de una parte significativa de la cara, como en
ortodoncia o en la reconstrucción para implantes, podrían beneficiarse de un
escáner CBCT de moderado a gran FoV. (13)
De forma alternativa, aquellas aplicaciones que precisan de la imagen de una
pequeña parte del complejo orofacial son más apropiadas para un sistema CBCT
de limitado FoV, por ejemplo, para el diagnóstico de alteraciones dentales. (13)
Los parámetros de CBCT deberían seleccionarse con el fin de obtener la mejor
resolución posible y no sólo limitar la exposición a la radiación del paciente sino, lo
más importante, aportar un detallado diagnóstico para las aplicaciones en
periodoncia y endodoncia. (13)
8.1.1 DIAGNOSTICO DE CARIES
La imagen dentaria con radiografía convencional sobreestima la presencia de
caries, pero los estudios que comparan la eficacia en el diagnóstico de caries de la
tecnología CBCT con Rx convencional tipo aletas de mordida, periapicales e
intraorales no son concluyentes (16):
Ilustración 55. Comparacion de diagnostico de caries en 2D y 3D
107
Mientras que en unos estudios el TCCB mostró una mayor precisión cuando se
trataba de evaluar la profundidad de la caries interproximal al compararlo con las
radiografías periapicales digitales y una sensibilidad de casi el doble en aquellas
lesiones proximales que se extendían a dentina, en el estudio de Tsuchida y Cols.
(2007) no se encontró ninguna diferencia en la detección de lesión de caries entre
CBCT limitado y película radiográfica en las superficies premolares proximales
observadas. (13)
En un estudio similar de dientes no cavitados, el CBCT realizado con un mayor
FoV se comportó peor en la detección de caries mientras que CBCT con un FoV
limitado mostró una mayor sensibilidad sólo para la caries oclusal en comparación
con las radiografías periapicales digitales o convencionales. (13)
A pesar de que estos estudios muestran los potenciales beneficios de la
tecnología CBCT en la detección de la caries, han sido realizados en condiciones
experimentales bien controladas que no reflejan la realidad de la práctica cotidiana
ya que los artefactos en las imágenes de las estructuras dentales con el CBCT
son frecuentes, principalmente en las coronas dentarias. (13)
Estos artefactos causados por restauraciones metálicas, implantes, material de
restauración endodóntico, etc. crean distorsión de las estructuras y se proyectan
como líneas de bandas claras y oscuras sobre los dientes adyacentes haciendo
difícil o incluso imposible el diagnóstico. En particular, las bandas oscuras pueden
parecer caries recurrentes. También el movimiento del paciente disminuye la
agudeza y la definición de las estructuras. (13)
En los momentos actuales esta tecnología no es más práctica que las radiografías
intraorales para la detección de la caries. Sin embargo, si se toma un escáner
CBCT para otros propósitos, todos los dientes aparecen en el volumen de la
imagen y entonces es nuestro deber, evaluar su integridad y posible patología de
caries. (13)
108
8.1.2 EVALUACION PERIODONTAL
La gran ventaja que aporta el CBCT frente a la radiografía convencional es que
se puede obtener información volumétrica de todas las superficies. (13)
La radiografía convencional bidimensional presenta varias limitaciones a la hora
de determinar los niveles de hueso en las zonas bucal y lingual así como la
pérdida parcial del grosor de hueso interdental. Con CBCT
se resuelven los
problemas de proyección de las radiografías periapicales y de aletas de mordida.
(13)
Ilustración 56. Evaluacion de la perdida osea real.
Sin duda, CBCT se comporta de manera muy superior en el análisis de los
defectos periodontales artificiales bucales o linguales al compararlo con la
radiografía convencional. Sin embargo, ambos tipos se muestran similares en la
detección del nivel de hueso interproximal. (16)
También se comporta mejor en el diagnóstico y en el análisis cuantitativo de los
defectos periodontales en comparación con la radiografía periapical en cráneos
disecados y es particularmente ventajoso para el análisis bucal y lingual así como
de los defectos periodontales de la furca. (16)
109
CBCT supera a la radiografía convencional intraoral en precisión para la
determinación del nivel de hueso periodontal después de la terapia de
regeneración periodontal. (16)
8.1.3 ENDODONCIA
Aunque la radiografía convencional es más práctica y adecuada para los
procedimientos habituales de endodoncia, el CBCT
coronal y sagital que con la Rx
aporta una visión axial,
convencional no se obtiene. La capacidad de
reducir o eliminar la superposición de las estructuras circundantes la hace muy
ventajosa en su aplicación endodóntica(16):
Ilustración 57. Reabsortcion radicular.
8.1.3.1 VISUALIZACIÓN DE LA ANATOMÍA DE LOS CONDUCTOS PULPARES
El escáner CBCT con un limitado FoV identifica con mayor exactitud los canales
radiculares al compararlo con la radiografía periapical digital además de aportar
unas mediciones de las angulaciones de las raíces muy precisas en comparación
110
con la imagen convencional, lo que sirve para poder evaluar la curvatura de la
raíz. (16)
Ilustración 58. Estudio y forma de conductos (diente por diente)
8.1.3.2 IDENTIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA PERIAPICAL
El CBCT ha mostrado tener una mayor sensibilidad y precisión diagnóstica que
las radiografías convencionales para detectar lesiones periapicales. (16)
Con tomografía es posible ver lesiones, incluso si son muy pequeñas. Seltzer y
Bender mostraron que la radiografía convencional no revela la presencia de
cambios periapicales si la cortical ósea no está afectada. (16)
La tomografía suministra información precisa sobre extensión, forma y localización
de las lesiones, permitiendo apreciar la condición real de las estructuras
anatómicas que podrían estar en contacto con lesiones de origen endodóntico.
(16)
111
Ilustración 59. Lesiones en apice.
Una lesión periapical en contacto directo con el seno maxilar puede causar
secreción, síntomas nasales unilaterales y dolor de cabeza. La membrana
Schneideriana se engrosa y la luz a través del seno se opaca (mucositis). (16)
La tomografía permite identificar si hay un origen dental en la sinusitis crónica. Las
lesiones podrían estar cerca de la estructura nerviosa, que necesitaría protección
durante tratamientos convencionales o quirúrgicos. (16)
El foramen mentoniano y el nervio dentario inferior son claramente identificables,
lo que permite diseñar procedimientos quirúrgicos con el máximo de anticipación y
cuidado en las zonas de alto riesgo. (16)
En un estudio clínico de Simón y colaboradores, la tomografía fue útil
diferenciando con valores de escala de grises, granulomas periapicales en las
lesiones, permitiendo esto un mejor manejo de las mismas. Esto fue verificado a
posterior por análisis histológicos. (16)
8.1.3.3 EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
112
Se recomienda la tomografía computarizada de haz cónico para planificar de
forma adecuada cualquier cirugía periapical (Rigolone& cols. 2003, Tsurumachi&
Honda 2007). (16)
Las imágenes tridimensionales permiten identificar con claridad las relaciones
anatómicas de los ápices radiculares con las estructuras anatómicas vecinas
(conducto dentario inferior, foramen mentoniano, seno maxilar) Patel & Cols 2007.
(16)
Ilustración 60. Vision desde diferentes angulos.
113
8.1.3.4 ANÁLISIS DEL PROCESO DE REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA Y
EXTERNA
Las reabsorciones pueden ser difíciles de diagnosticar y nos conducirían a un
inapropiado tratamiento (Chapnick 1989, Patel& Pitt Ford2007, Patel & Dawood
2007). (16)
Un diagnóstico exacto es esencial para un plan de tratamiento apropiado. (16)
La apariencia radiográfica de una reabsorción radicular interna es una lesión
radiolúcida que presenta los márgenes bien definidos y su conformación es
ovalada o redonda en el conducto radicular (Caliskan &Turku 1997, Whitworth
2004). (21)
Sin embargo, la apariencia radiográfica de la reabsorción radicular externa
dependerá de la severidad del caso. Los bordes de las lesiones incipientes no
están bien definidos. Las paredes del conducto radicular deberían de ser visibles y
atravesar el defecto radiolúcido, esto indica que la lesión se encuentra en la región
externa de la raíz. (21)
Las reabsorciones radiculares pueden ser confirmadas usando radiografías con la
técnica de paralelismo, sin embargo las radiografías intraorales no indican las
dimensiones reales de la lesión (Kim et al. 2003). (21)
La cantidad de información obtenida de las radiografías intraorales analógicas y
digitales es incompleta ya que el diente presenta una anatomía tridimensional y
éste tipo de radiografías nos muestran una imagen bidimensional (Patel et al.
2009). (21)
La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha sido diseñado
específicamente para realizar exploraciones tridimensionales de la estructura
114
maxilo-facial. (Mozzo et al. 1999, Arai y Cols. 1999) y su mayor ventaja es la
reducción de la exposición de radiación (Cotton y Cols. 2007, Patel y Cols. 2007,
Scarfe &Farman 2008). (21)
El CBCT ha sido utilizado con éxito para evaluar la verdadera naturaleza y la
gravedad de los casos de reabsorción radicular (Cohenca y Cols. 2007, Patel
&Dawood 2007). (21)
Algunos estudios de casos han demostrado las ventajas de la tecnología CBCT
sobre la radiografía convencional, no sólo en detectar la reabsorción sino también
en evaluar su extensión. (13)
El escáner CBCT demostró mayor sensibilidad en detectar las cavidades de
reabsorción radicular externa que la radiografía panorámica convencional en un
estudio in vitro sobre un cráneo disecado que reproducía diferentes grados de
reabsorciones radiculares de incisivos laterales producidas por un canino
impactado. (13)
Hay un consenso generalizado acerca de que con el CBCT se puede conocer la
localización exacta y la extensión de la reabsorción radicular así como la posible
perforación y comunicación con el espacio del ligamento periodontal aportando
una gran información acerca del diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y
seguimiento para manejar estos casos. (13)
8.1.3.5 IDENTIFICACIÓN DE FRACTURAS DENTARIAS
En radiografía convencional, salvo que el haz de rayos esté orientado de modo
que atraviese el plano de la fractura, no es posible separar los fragmentos en la
imagen. La evaluación del traumatismo dental es una de las tareas más difíciles
para el odontólogo porque concurren muchos factores(16):
115
Desplazamiento de fragmentos, superposición de estructuras, edema de tejidos,
presencia de cuerpos extraños y en ocasiones, falta de cooperación del paciente.
El scanner CBCT supera a la Rx convencional en el análisis de dientes
traumatizados con sospecha de fractura radicular. (13)
Ilustración 61. Fractura radicular.
En el estudio de Kamburoglu y Cols., donde se detectaban fracturas radiculares
horizontales inducidas de forma experimental, el escáner CBCT mostraba una
mayor sensibilidad y mayor concordancia interobservador que las radiografías
convencionales periapicales. Ambas técnicas presentaban la misma especificidad.
(13)
En la detección de fracturas radiculares verticales inducidas experimentalmente
también mostró una sensibilidad mayor del doble que las radiografías periapicales
(79,4% vs 37,1%) con una especificad parecida aunque ligeramente menor (92,5%
vs 95%) que era afectada por el material de relleno de los conductos radiculares.
(13)
8.1.4 ORTODONCIA
116
La ortodoncia tradicionalmente se basaba en la radiografía bidimensional para
evaluar estructuras tridimensionales. (13)
Las vistas oclusales son ideales para determinar el potencial real de expansión
maxilar en el plano transversal, y anticiparse a posibles limitaciones del
tratamiento. (21)
Permite conocer la disponibilidad de hueso para la realización de movimientos
dentales, así como la existencia de factores limitantes como el canal mandibular,
altura ósea insuficiente para realizar intrusiones, o la presencia de piezas incluidas
que limiten ciertos movimientos. (21)
Los cortes del proceso alveolar permiten conocer previamente el estado
periodontal del paciente y descartar la existencia de patología asociada como
quistes o tumores. (21)
Permite conocer el estado de las articulaciones temporomandibulares antes de
comenzar el tratamiento, identificando previamente los pacientes de riesgo. (21)
El escáner ayuda a elegir el lugar para la colocación de tornillos de anclaje
ortodóncico. Donde haya mayor cantidad de hueso y evitemos raíces o dientes no
erupcionados. (21)
Nos informa sobre la disponibilidad de hueso para la colocación de implantes
oseointegrados en casos multidisciplinarios. (21)
Diagnostica problemas funcionales que limitarán el éxito de nuestro tratamiento
como discrepancias entre el volumen lingual e intraoral, hipertrofia adenoidea en
respiradores bucales y apneas obstructivas. (21)
117
Actualmente con CBCT, es posible obtener un diagnóstico ortodóncico más
comprensible y un plan de tratamiento más preciso ya que permite:
8.1.4.1 ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO EN TRES DIMENSIONES
Ilustración 62. Imágenes laterales obtenidas con TCCB para valoración ortodontica: (izq.: simula telerradiografía;
centro y dcha.: proyecciones en máxima intensidad).
Las cefalometrías convencionales presentan limitaciones asociadas como son
posibles errores en la colocación del paciente, magnificación diferencial de
estructuras bilaterales y superposición de estructuras craneofaciales que
complican la localización precisa de los puntos cefalométricos a pesar de lo cual
se ha utilizado la telerradiografía. Las mediciones realizadas a partir de
cefalometrías 2d
generadas con CBCT son comparables a las obtenidas
directamente a partir de cráneos disecados y con cefalometrías tradicionales en
2d. (13)
La visualización de las estructuras vitales en 3d, por tanto, aporta una mejor
localización de las marcas anatómicas en los análisis cefalométricos (por ejemplo,
condylion, gonion y orbitale) y unas mediciones lineales precisas así como
medidas angulares entre puntos no sólo del mismo plano. (13)
Las imágenes de CBCT sobreestiman las distancias reales entre los lados del
cráneo, pero estas diferencias sólo son significativas en la base del cráneo. (13)
118
Según Lamichane y Cols. (2009) mediante la reconstrucción de un cefalograma
lateral a partir de un escáner CBCT, se puede copiar la magnificación inherente de
un cefalograma 2d convencional con alta precisión. (13)
Los datos del CBCT pueden convertirse en la imagen clásica de cefalometría
lateral para su análisis pero hoy en día se están desarrollando análisis de datos
cefalométricos en tres dimensiones que demuestran una gran reproducibilidad
intra e inter observador con el entrenamiento y protocolo adecuados,
fundamentales en la identificación de puntos cefalométricos en los tres ejes del
espacio para obtener el mayor provecho de toda la potencial información que
ofrece la imagen en 3d. (13)
Por todo ello, la identificación de los puntos cefalométricos en 3d lleva más tiempo
que la convencional en 2d. (13)
Los puntos de coordenadas 3d corresponden a las localizaciones reales
anatómicas. (13)
La imagen para el plan de tratamiento de cirugía ortognática y el análisis de
crecimiento se realiza en una proporción o escala real 1:1. Los avances en la
imagen han evolucionado el tratamiento de las deformidades dentofaciales y el
campo de la cirugía ortognática; la utilización de la tecnología de la fusión de la
imagen permite crear una reconstrucción anatómica real de ese paciente, con un
registro preciso de todas las imágenes tridimensionales (TC/CBCT, RMN,
imágenes faciales, tejidos blandos superficiales) superpuestas en una estructura
anatómica tridimensional válida. (13)
La superposición de las cefalometrías laterales ha sido la forma estandarizada de
cuantificar los cambios debidos al tratamiento y al crecimiento. (13)
119
Diferenciar la comparación de pacientes tratados con sujetos controles mediante
las superposiciones tridimensionales en determinadas zonas posibilita realizar el
análisis de
los
desplazamientos/movimientos óseos (en
posición) y su
remodelación (los cambios en tamaño y forma) respecto a la base del cráneo, lo
que mejora nuestra interpretación de la retroalimentación dinámica a través de la
cual el crecimiento y el tratamiento interactúan. (13)
Estudios recientes han demostrado que la superposición con CBCT utilizando el
registro completo de la superficie de la base del cráneo es válida para pacientes
adultos y en niños en crecimiento cuando se utiliza la fosa craneal anterior y el
etmoides. (13)
También ha podido demostrarse, mediante superposición en estructuras óseas
fijas, una precisión aceptable de la tecnología CBCT en la cuantificación del
desplazamiento dentario en los tres ejes del espacio, con errores de menos del
5% en traslación y del 19% en rotación con lo que se podría utilizar en las
predicciones de movimientos dentarios con bastante fiabilidad. (13)
Mejora del análisis de la simetría/asimetría esquelética. No olvidemos que la
cefalometría postero-anterior basada en la radiografía convencional destinada a
este mismo propósito se puede afectar por un posicionamiento incorrecto de la
cabeza del paciente o una magnificación desigual. (13)
8.1.4.2 DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN, FORMA Y POSICIÓN DE LOS
HUESOS
Permite determinar el grosor y la forma del hueso en general y en determinadas
zonas, la planificación y seguimiento de procedimientos terapéuticos como la
colocación de microimplantes o la expansión maxilar rápida. (21)
120
Los microtornillos localizados cerca de las raíces, como se observa en estudios
realizados con radiografías, tienen una elevada tasa de fracaso. (21)
Gahleitnet y Cols, utilizaron la TC para analizar las estructuras óseas en la
colocación de miniimplantes en 32 pacientes ya en el año 2004. (21)
El estudio con CBCT aporta una información muy valiosa para la colocación y
angulación de los microtornillos entre las raíces ofreciendo localizaciones más
seguras para los mismos con menor radiación. (21)
Ilustración 63. Tomografia para determinar espesor y calidad de hueso
remanente antes del tratamiento.
8.1.4.3
CONSTRUCCION
DE
MODELOS
VIRTUALES
DE
PACIENTES
CANDIDATOS A TRATAMIENTO ORTODONTICO
Esto nos permite realizar mediciones precisas de los órganos dentarios y en base
a la manipulación de la densidad de los tejidos se puede mostrar al paciente la
ubicación de los dientes en mal posición y su relación con los demás órganos
dentarios. Adicionalmente se pueden escanear los modelos de estudio con este
sistema con diferentes finalidades, primero no se tendrá el problema que presenta
el archivar los modelos de estudio ya que generalmente ocupan un espacio
considerable en los gabinetes, podrán ser ahora archivados en CD´s o en un disco
121
duro, otra ventaja es que al no tener distorsión pueden ser trabajados en la
computadora con diferente software que permitirá una medición más sencilla y
altamente precisa. (25)
8.1.5 IMPACTACIONES
El método radiográfico tradicional para el diagnóstico de impactaciones se realiza
con dos radiografías, desviando el tubo de rayos (técnica del paralelismo,
mediante el movimiento de un objeto respecto a otro) pero la imagen corresponde
a una posición arbitraria y tan sólo aporta una idea aproximada de la dificultad
para el manejo del caso. Además, con este tipo de radiografías, también se ha
evaluado tradicionalmente la extensión de la posible patología causada por el
diente ectópico y sus estructuras circundantes. (21)
Ilustración 64. Analisis de segundo molar impactado.
Los estudios clínicos que usan escáneres TC en 3d han demostrado que la
incidencia de reabsorciones radiculares de los dientes adyacentes a los caninos
incluidos es mayor que la que se ha pensado en estudios previos. (21)
122
La tecnología CBCT puede aportar un manejo y un tratamiento más predecible de
estos pacientes reduciendo los riesgos asociados a cualquier diente impactado y
diseñar una cirugía mínimamente invasiva. En este aspecto, el CBCT ofrece una
clara ventaja respecto a la radiografía convencional. (21)
Es de gran utilidad para el análisis de los caninos maxilares impactados, del
tamaño del folículo, su posición labial o palatina, la cantidad de hueso que cubre el
diente, la angulación de su eje principal y en la posible reabsorción de los incisivos
centrales y laterales adyacentes. (21)
Si bien el desarrollo radicular, la relación con las estructuras anatómicas vitales,
incluyendo el conducto dentario inferior, el seno maxilar y dientes adyacentes y la
orientación tridimensional de los dientes impactados dentro del alveolo, así como
la detección de cualquier patología asociada que puede causar la impactación
puede ser determinada con mayor precisión en la imagen por CBCT no todos los
dientes impactados requieren de un escáner CBCT para su diagnóstico y plan de
tratamiento, por ejemplo, en la mayoría de los casos, la relación de las raíces de
los cordales inferiores impactados con el conducto dentario inferior pueden
evaluarse en una radiografía convencional, si dicha radiografía revela una
estrecha relación con dichas raíces, el escáner CBCT podría ser de utilidad. (21)
También es muy útil para el diagnóstico preciso de la posición de dientes
supernumerarios, algunos autores recomiendan su utilización rutinaria en estos
casos. (21)
En un estudio realizado en pacientes con aparatología fija multibrackets antes de
retirar los mismos, donde se trataba de comparar la exactitud de la Rx panorámica
vs CBCT en determinar el contacto entre las raíces dentarias, Leuzinder y Cols
(2010) pudieron comprobar cómo la Rx panorámica sobreestimaba dichos
contactos (89% falsos positivos). (21)
123
Aunque no estaría justificado el uso de CBCT de forma rutinaria para evaluar el
control radiográfico de las raíces dentarias previo a la planificación del
descementado de brackets, según los autores podría estar indicado en situaciones
especiales (dislaceraciones, excesivas angulaciones apicales). (21)
8.1.6 IMPLANTOLOGIA
Los escáneres CT
convencionales han sido utilizados de forma rutinaria para
analizar las dimensiones de hueso, la calidad y la altura del hueso alveolar. (21)
El escáner CBCT en 3d optimiza el plan de tratamiento con implantes dentales,
con los usos y beneficios que se exponen a continuación:
-Para localizar y determinar la distancia a las estructuras anatómicas vitales.
-Medir la anchura del hueso alveolar y visualizar el contorno del hueso.
-Determinar si es necesario un injerto de hueso o un levantamiento de seno.
-Seleccionar el tamaño y el modelo de implante más adecuado.
-Optimizar la localización del implante y su angulación.
-Reducir los tiempos quirúrgicos.
La planificación de implantes es uno de los campos donde la tecnología Cone
Beam posee mayores aplicaciones.
124
Ilustración 65. Plan de tratamiento para colocar implantes.
Un posicionamiento incorrecto del implante como es sabido conlleva resultados
antiestéticos y con riesgo biológico, como por ejemplo la parestesia en caso de
contacto con el nervio mandibular. (21)
La exigencia de mejorar la precisión en el posicionamiento de los implantes ha
dado lugar al desarrollo de múltiples software de planificación implantar, que
utilizan el examen tomográfico en formato DICOM y permiten el estudio del
posicionamiento de implantes y la realización de una guía quirúrgica para la
intervención. (21)
El implantólogo realiza el proyecto protésico que lleva a la preparación de la guía
radiológica (radiologicalstent). La guía con las referencias correspondientes a la
posición e inclinación del implante se posiciona en la boca del paciente durante el
examen radiológico. Es así posible comparar la compatibilidad del proyecto
protésico con la estructura ósea del paciente. Se elabora de esta forma un
proyecto protésico definitivo que se traduce en una guía quirúrgica, la cual vendrá
utilizada durante la intervención. (21)
125
Ilustración 66. Preparacion de implante en paciente ortodontico.
Para conseguir un correcto posicionamiento del implante existen una serie de
aspectos a tener en cuenta, independientemente del software utilizado(21):
• La guía radiológica debe estar posicionada correctamente en la boca del
paciente durante el examen ya que de lo contrario comprometería el éxito del
estudio. (21)
• Cuando se utilizan implantes temporales en la boca del paciente como puntos de
apoyo para la guía quirúrgica, el tiempo que transcurre entre el examen y la
intervención debería ser muy corto dado que el material constituyente de los
implantes temporales impide la adhesión ósea y puede resultar móvil provocando
así pérdida de precisión de la cirugía. (21)
• A menudo el intervalo entre el examen y la cirugía puede ser de un año. Este
considerable periodo puede dar lugar a variaciones en la condición de la boca del
paciente, provocando por tanto una nueva fuente de error. (21)
126
• Dado que la cirugía en la mayoría de los software está planificada usando datos
obtenidos para exámenes tomográficos, es necesario establecer el correcto
protocolo de adquisición de datos a fin de asegurar el mejor resultado final. (21)
Numerosas ventajas se deducen de tener una CBCT en la clínica. Esta tecnología
permite reducir las listas de espera para exámenes, y las intervenciones pueden
realizarse inmediatamente después del examen. Esto permite reducir errores
debidos a cambios en las condiciones de la cavidad bucal con el tiempo. Más
importante todavía es el hecho de que el implantólogo puede controlar de forma
directa si el paciente tiene la guía radiológica posicionada correctamente y elegir el
mejor protocolo para el software que pretende usar. Las imágenes producidas por
CBCT en comparación con TCMC son menos susceptibles a artefactos.
Finalmente la baja dosis permite un segundo examen de control sin mayor riesgo
para el paciente. (21)
8.1.7 CIRUGÍA Y TRAUMATOLOGÍA BUCO-MAXILO-FACIAL
8.1.7.1 EVALUACIÓN DE INJERTO DE HUESO ALVEOLAR EN PACIENTES
CON HENDIDURA PALATINA
Ilustración 67. Panoramica de paladar hendido.
127
Los
métodos
de
imágenes
habituales
para
analizar
las
condiciones
postoperatorias del puente óseo después de colocar un injerto de hueso suelen
ser radiografías dentales, oclusales y panorámicas. (21)
Rosenstein y cols. (1997) encontraron diferencias, aunque no significativas, de
hasta el 25% entre los cálculos de 2d
de las radiografías 2d
y 3d de TC al
evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los dientes adyacentes a la
hendidura después de colocar el injerto de hueso. (21)
Ilustración 68. Reconstruccion 3D de paladar Hendido
Lee y Cols. (1995) Encontraron que la radiografía dental convencional
sobreestimaba el número total de defectos alveolares ose injertados que podían
ser manejados ortodóncicamente hasta en un 17% e, incluso, argumentaban que
la radiografía dental sola es inadecuada como base para tomar decisiones clínicas
ortodóncicas puesto que fracasa a la hora de aportar una información detallada
sobre la profundidad y el volumen de hueso depositado en la hendidura. (21)
Hay bastante concordancia entre las mediciones directas realizadas en cráneos
disecados y las indirectas tomadas de imágenes de TC, por lo que la TC ha sido
utilizada para realizar mediciones lineales en las tres direcciones, análisis
volumétrico y seguimiento volumétrico del injerto. (21)
128
Con CBCT parece obtenerse una mejor visión de la cantidad de hueso en la zona
del injerto en pacientes operados de hendidura labio-palatina por lo que sus
autores lo recomiendan por encima de la TC. (21)
8.1.7.2 ESTUDIOS DEL MACISO FACIAL Y DE LAS VÍAS AÉREAS
Mediante las vías aéreas altas se da el paso del aire, por lo tanto es muy
importante que se encuentren despejadas ya que cualquier obstrucción a ese nivel
puede repercutir en la morfología craneal y en la ventilación pulmonar. (21)
Existen cavidades en pares que son extensiones de la cavidad nasal y que ayudan
a tratar el aire que es inspirado por las narinas que son llamados senos
paranasales, dichas cavidades se encuentran dentro de la nariz y en las
proximidades de los ojos, debajo de estos se encuentran los senos maxilares y
por arriba de ellos los senos frontales, entre ellos se encuentran los senos
etmoidales y por ultimo por la parte posterior de la nariz encontramos al seno
esfenoidal. (21)
Ilustración 69. Comparacion del estudio de vias aereas 2D y 3D
Tradicionalmente el análisis de la vía aérea se llevaba a cabo usando
cefalometrías laterales de cráneo. (21)
129
La tecnología 3D mejora el análisis de la vía aérea, cuya información puede
utilizarse con propósitos como: Identificar bordes anatómicos, determinar grados
de infección, presencia de pólipos, ayudar en el tratamiento de la apnea
obstructiva del sueño, calcular el volumen del espacio de la vía aérea y determinar
puntos de constricción de la misma (mediciones de forma y tamaño son esenciales
en este diagnóstico) y en casos en los que se planifiquen procedimientos de
reposición mandibular/setback quirúrgicos. (21)
Con la tecnología CBCT se mejora el análisis volumétrico y tridimensional de la
vía aérea. (21)
Los datos volumétricos obtenidos de CBCT pueden utilizarse con diferentes
propósitos:
La faringe es más elíptica que redonda en su corte seccional por lo que la
información en 2d aportada por la cefalometría obtenida de una telerradiografía
es insuficiente para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño ya que las
mediciones de su forma y tamaño son esenciales en el diagnóstico de la misma y
en
los
casos
en
que
se
planifiquen
procedimientos
de
reposición
mandibular/setback quirúrgicos. (13)
Recientemente se han realizado estudios con tecnología CBCT
para tratar de
relacionar la morfología facial con el volumen y forma de las vías aéreas. (13)
8.1.7.3 ANÁLISIS DE LA ANATOMÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
En pacientes con alteraciones de la región maxilofacial, la radiografía
convencional ha sido utilizada tanto para el diagnóstico como para el plan de
tratamiento. Hoy, con el uso de la tomografía en pacientes con alteraciones
130
maxilofaciales como trauma, alteraciones de crecimiento y desarrollo, y presencia
de neoplasias o procesos infecciosos, permite obtener imágenes de alta calidad
desde todo ángulo, con lo que se puede establecer un diagnóstico y un plan de
tratamiento más precisos. (21)
Ilustración 70. Analisis 2D y 3D del maxilar Inferior.
La tomografía proporciona al cirujano información de estructuras internas que no
puede obtenerse por visualización operativa directa, ayudando de manera
irrefutable en proporcionar, por ejemplo, datos sobre la profundidad de lesiones y
determinar sin duda, una mejor orientación al cirujano en conducta operatoria. (21)
8.1.7.4 IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LESIONES, SÍNDROMES Y/O
FISURAS/HENDIDURAS ÓSEAS
La Tomografía demuestra su utilidad en gran variedad de circunstancias en el área
maxilofacial; diagnóstico de lesiones en partes blandas, ATM, cavidades
paranasales o para el estudio de lesiones quísticas y tumorales en los maxilares
(ver contenido y posible infiltración de tejidos adyacentes). Ej. El hueso cortical
carece de spines móviles, por lo tanto se observa como vacío de señal (negro),
pero el hueso esponjoso se aprecia con una señal intermedia debido a que
contiene cantidades definidas de agua y tejido graso. El disponer de secuencias
131
de imágenes para analizar la naturaleza de los tejidos patológicos y la posibilidad
de obtener directamente imágenes multiplanares, son dos ventajas que deben
considerarse. (21)
8.1.7.5 EVALUACIÓN PRE Y POST INJERTO ÓSEO
La tomografía es ideal para analizar las condiciones del puente óseo antes y
después de colocar un injerto de hueso, ej. En pacientes con hendidura palatina,
como para evaluar la cobertura de hueso de las raíces de los dientes adyacentes.
(21)
Lee y Cols (1995) encontraron que la radiografía sobreestima el número total de
defectos alveolares oseoinjertados que podían ser manejados ortodóncicamente
hasta en un 17% y argumentaron que por sí sola es inadecuada como base para
tomar decisiones clínicas ortodóncicas, pues fracasa al aportar información
detallada sobre profundidad y volumen de hueso depositado en la hendidura,
mientras la Tomografía mejora la visión de la cantidad de hueso en la zona del
injerto en pacientes operados de hendidura labiopalatina. (21)
Ilustración 71. Evaluacion de piezas existentes y bhueso remanente.
132
8.1.7.6 ESTUDIO MORFOLOGÍCO DE LA ATM
Evaluar radiográficamente la ATM siempre ha sido difícil por la superposición de
estructuras, particularmente de la región petrosa del hueso temporal, el proceso
mastoides y la eminencia articular. La Tomografía mejora enormemente el
diagnóstico de la ATM al ser precisa, eficiente y no invasiva, además de más
sensible a través de los diferentes tejidos. Permite, además de visualizar,
determinar de forma precisa medidas lineales y angulares. (21)
Así pues, la tomografía complementa a la radiología convencional (usada desde
1930 con este fin), permitiendo evaluar estructuras óseas como cóndilo, cavidad
articular, eminencia articular y las estructuras adyacentes. Modificando las capas
de corte, pueden observarse los polos medial y lateral, como la región central del
proceso condilar. (21)
Ilustración 72. Analisis de la ATM.
La TC, además de eludir la superposición de tejidos, es más sensible que la
radiografía convencional a través de los diferentes tipos de tejidos; las diferencias
entre los mismos se ven e identifican más claramente. (21)
Además la TC permite el ajuste y la manipulación de la imagen después del
escaneado (luminosidad-amplificación de determinadas localizaciones). (21)
133
También permite ajustar el contraste de la escala de grises para visualizar una
estructura en particular y posibilita la determinación precisa de medidas lineales y
angulares. (13)
Ahora es mejorada con la tecnología CBCT siendo posible:
-Analizar la anatomía condilar de la ATM sin superposición ni distorsión de la
imagen.
-Obtener una imagen real 1:1 de las estructuras condilares para análisis más
precisos.
-La calidad de las imágenes de ATM con CBCT es comparable a las obtenidas
con CT, pero tiene como ventajas que su imagen se recoge más rápidamente, es
menos cara y se adquiere con una menor dosis de radiación para el paciente.
-A pesar de que el “gold estándar” de los métodos diagnósticos por imagen de la
ATM es la RMN puesto que es el mejor para ver los tejidos blandos, no produce
radiación ni reacciones adversas conocidas y es muy eficaz en la detección de
alteraciones internas de ATM.
Además de permitir el análisis y diagnóstico de la morfología
ósea articular,
espacio interarticular y su función dinámica de cóndilos mandibulares y sus
estructuras aledañas. (21)
También permite observar imágenes frontales (coronales) de los cóndilos en los
que pudieren existir defectos e irregularidades en su superficie, así como por
ejemplo observar esclerosis de la cortical ósea de la cavidad glenoidea,
compatible con proceso degenerativo u osteoartritis. Es tan sensible que puede
134
registrar
leves irregularidades, que podrían significar el inicio de una posible
enfermedad degenerativa. (21)
Podemos observar dinámica mandibular, comparando las posiciones y relaciones
de las estructuras en apertura y cierre. (21)
Se puede analizar una fractura subcondilar un gran beneficio de la tomografía que
nos permite la evaluación en todos los sentidos del espacio (axial, frontal,
transversal) y reconstrucciones en 3D, para una mejor visualización del caso y
educación del paciente. (21)
7.1.7.7 DETECCIÓN DE FRACTURAS Y CALCIFICACIONES
Las fracturas dentales se deben generalmente a recarga mecánica, exceptuando
los casos de trauma. Aun cuando se pensaba que estas fracturas ocurrían en
dientes con grandes restauraciones o con largos postes, con la tomografía ahora
es posible ver dientes con fracturas y mínimas restauraciones, atribuibles a un
estrés oclusal excesivo.
Ilustración 73. Fractura alveolar por trauma directo.
Sin un examen clínico y radiográfico preciso, el diagnóstico de una fractura vertical
radicular es muy difícil. De hecho, la línea de fractura está usualmente localizada
135
en el eje largo del diente y por lo general pasa desapercibida. En una tomografía
las fracturas radiculares pueden verse sin importar su localización. En fisuras
verticales, mucho más delgadas que las fracturas y no siempre claramente
visibles, la evaluación microscópica de la superficie radicular, el sondaje
periodontal y la percusión pueden ser necesarios para el diagnóstico.
7.7.8 DELIMITACIÓN DEL CANAL MANDIBULAR
El canal mandibular recorre este hueso longitudinalmente, relacionándose en su
segmento medio con las piezas dentarias molares y premolares, como con las
corticales mandibulares, lo cual es clave conocer de cada paciente en la práctica
de la cirugía. Carter & Keen (1971) describen tres tipos de posición del canal
mandibular. Tipo I: el canal situado muy cerca de las raíces dentarias; Tipo II: el
canal situado inferior a las raíces de los molares mandibulares; por lo que las
conexiones del canal con las raíces dentarias son más largas y oblicuas; Tipo III:
el canal se encuentra más posterior e inferior que en los tipos I y II. La
identificación del tipo de canal es óptima con el uso de tomografía 3D.
Ilustración 74. Delimitacion del canal mandibular.
8.1.7.9 PATOLOGIAS
136
La palabra patología proviene del griego (λογία, logía) estudio y (πάθος, mani;o
pathos) del sufrimiento o daño. (21)
Se utiliza una clasificación clínica MIND donde la M incluye a todas las
alteraciones Metabólicas, la I incluye a las Inflamatorias reactivas e inmunológicas,
la N de Neoplasicas benignas y malignas y por último la D que involucra las del
Desarrollo y Genético, con esto se puede incluir todas las alteraciones dentro de
esta clasificación de 1999 de William Carpenter. (21)
Ilustración 75 Delimitacion del canal mandibular y proceso infeccioso en la
pieza 36.
La imageneologia como herramienta diagnostica va desde las radiografías
panorámicas (de rutina) hasta el uso de la TCCB con lo que se puede ubicar la
zona afectada, si se respetan corticales, infiltración local a tejidos planos,
asociación a órganos dentarios o estructuras vasculares o nerviosas. (21)
Por eso utilizar esta herramienta es indispensable para tener un diagnostico
diferencial lo más acertado posible y la preparación para el tratamiento adecuado.
Lo que se estudia con estos métodos de imageneologia para un diagnostico es la
anatomía normal, cambios en el tamaño de las estructuras, trabeculado, cambios
en las corticales, proliferación, perforaciones, las estructuras de soporte, la lamina
137
dura, los órganos dentarios, impactaciones, desplazamientos, engrosamientos,
ensanchamiento del ligamento periodontal, rizoclasia. (21)
8.1.7.10 EVALUACIÓN POST-OPERATORIA
Evidenciar el resultado de una cirugía y monitorear el proceso de cicatrización de
las lesiones es un aspecto importante en la evaluación post-operatoria del
paciente. En este sentido la cantidad de información evaluable en la Tomografía
3D aumenta la confiabilidad. (21)
Ilustración 76. Estudio post-quirurgico.
8.1.7.11 DIAGNÓSTICO DE FRACASOS Y COMPLICACIONES
Los exámenes clínicos y radiológicos convencionales realizados en dientes y
estructuras tratadas proporcionan información limitada sobre las variables
relacionadas a fracasos y complicaciones. (21)
La Tomografía provee imágenes más precisas en todos los planos, contentivas de
información útil en el entendimiento de una condición con todo detalle. (21)
138
Ilustración 77. Estudio de evaluacion de complicaciones post-tratamiento.
8.1.7.12 OTRAS APLICACIONES EN CIRUGÍA
Otra aplicación demostrada por Rigolone y colaboradores usando la tomografía:
es más efectiva en la identificación de un abordaje quirúrgico alternativo menos
invasivo, ya que con esta se consigue exactitud geométrica, lo que resulta
beneficioso para el paciente, pues el pos-operatorio resulta menos traumático y
más rápido. (21)
Entre estas aplicaciones podemos encontrar:
-
Localización exacta de dientes supernumerarios
-
Localización de calcificaciones de tejido blando
-
Evaluación de piezas incluidas
8.1.8 RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN (IGRT)
La utilización de técnicas de radioterapia guiada por la imagen es fundamental
para asegurar la correcta colocación del paciente en la unidad de tratamiento. El
139
procedimiento más habitual es la adquisición de imágenes bidimensionales
ortogonales que son comparadas con las correspondientes imágenes digitales
reconstruidas por el planificador. De uso más reciente es la técnica conocida como
tomografía computarizada de haz cónico, que consiste en la adquisición de
imágenes tridimensionales tipo tomografía computarizada en la unidad de
tratamiento mediante un haz cónico y que son comparadas con las imágenes
empleadas para la planificación del tratamiento. (27)
El empleo de técnicas de radioterapia guiada por la imagen (IGRT) tiene como
objetivo reducir las incertidumbres asociadas al posicionamiento del paciente. (27)
La aplicación de la IGRT implica la adquisición de cualquier tipo de imagen
realizada sobre el paciente en la misma unidad de tratamiento, ya sea antes,
durante o después de la administración del tratamiento. (27)
En general, el procedimiento más habitual en la práctica clínica es la adquisición
de imágenes planas previas al tratamiento, que son comparadas con las
correspondientes imágenes digitales reconstruidas por el planificador. (27)
Sin embargo, el empleo cada vez más extendido de técnicas que conllevan altos
gradientes de dosis y elevados niveles de dosis, requiere que la localización del
volumen de tratamiento sea lo más exacta posible. (27)
Debido a ello, se han desarrollado en los últimos tiempos nuevas técnicas de
IGRT que permiten la localización del tumor y de los órganos de riesgo con un
nivel de exactitud en consonancia con los gradientes y conformaciones de dosis
asociados. Una de las más habituales es la adquisición volumétrica mediante un
estudio tipo tomografía computarizada (TC). (27)
7.2 VENTAJAS
140
7.2.1 EXACTITUD DE REPRODUCCION
Las imágenes 3d están constituidas por voxeles en lugar de pixeles que son los
que determinan las imágenes digitales 3D. El tamaño de cada voxel depende de
su altura, anchura y grosor o profundidad y es el elemento más pequeño del
volumen de la imagen radiográfica tridimensional. (27)
En TC los voxeles son anisotrópicos (no idénticos en todos los planos), la altura
del voxel depende del grosor del haz de TC (grosor del corte), lo que limita la
precisión de imágenes reconstruidas en determinados planos (por ejemplo, en el
sagital) puesto que depende de la distancia entre dichos cortes (gap) programada
en la adquisición. (27)
Pero con los datos CBCT, los voxeles son isotrópicos, (iguales en longitud, altura y
profundidad), lo que permite unas mediciones geométricamente precisas para los
datos de CBCT en cualquier plano. (27)
Los cortes tomográficos, son tan gruesos como el grosor de un voxel y pueden
verse en distintas formas. Una opción es ver las imágenes en los tres planos
ortogonales: axial, sagital y coronal en una única pantalla, permitiendo al clínico
una visión tridimensional real del área de interés. (27)
Seleccionando y moviendo el cursor en la imagen se alteran simultáneamente los
cortes en los otros planos reconstruidos permitiendo el cambio dinámico en tiempo
real para ver el área de interés. La calidad de la imagen de los escáneres de
CBCT es superior a la TC helicoidal para el análisis de tejidos dentales duros en
la zona maxilofacial según algunos autores. (27)
Varios estudios han confirmado la exactitud geométrica tridimensional del CBCT.
141
Ludlow et al (2007) concluyeron que CBCT daba mediciones precisas en 2 y 3
dimensiones independientemente de la orientación de la cabeza y también que era
fiable para obtener mediciones lineales del esqueleto maxilofacial. (27)
7.2.2 DOSIS EFECTIVA
Una de las mayores ventajas de CBCT frente a CT es la dosis efectiva menor.
Aunque las dosis efectivas de los escáneres CBCT varían en función de factores
como
el
FoV
pueden
ser
casi
tan
bajas
como
una
panorámica
y
considerablemente menores que un escáner CT médico. (21)
El haz está más enfocado y la radiación menos dispersa. La radiación total
equivaldría a un 20% de TC convencional y a una exposición radiográfica de una
serie periapical completa. (21)
Como
podría
esperarse,
los
escáneres
de
volumen
limitado
que
son
específicamente diseñados para capturar información de una zona pequeña de
maxilar o mandíbula liberan una dosis efectiva menor ya que la zona irradiada es
menor. (21)
Teniendo en cuenta la exactitud de reproducción documentada ya por algunos
autores y la disminución de dosis de radiación comparativamente con la TC, la
CBCT se significa como una técnica de gran potencial en odontología, lo que
obliga a conocer sus aplicaciones en este campo y las ventajas e inconvenientes
en relación a las técnicas convencionales hasta ahora habituales. (21)
7.3 DEVENTAJAS O LIMITACIONES
142
Las imágenes producidas por la tecnología del CBCT no presentan la resolución
de las radiografías convencionales. La dispersión y el endurecimiento de la
radiación son problemas significativos que afectan tanto a la calidad de la imagen
como a la exactitud de diagnóstico de las imágenes del CBCT. Y esto se debe a
las densas estructuras vecinas (esmalte, postes metálicos etc.) (Mora & Cols.
2007, Sog˘ur & Cols.2007)
Uso del CBCT en el manejo de problemas endodónticos La tomografía
computarizada de haz cónico supera ciertas limitaciones de la radiografía
convencional. Se puede visualizar en tres dimensiones la relación espacial de
raíces de dientes (Sog˘ur y Cols. 2007), así como el verdadero tamaño y la
naturaleza tridimensional de una lesión periapical (Cotton y Cols. 2007, Patel y
Cols 2007).
143
9 EQUIPOS DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ CONICO
ODONTOLOGICOS
SISTEMA DE HAZ CONICO KODAK 9500 3D
Ilustración 78. Tomografo Kodak 9500 3D
Imágenes en 3D de Campo Grande Perfeccionadas y Redefinidas
Las imágenes tridimensionales son la norma de diagnóstico actual para las
disciplinas dentales más exigentes: implantología, periodoncia, odontología
restauradora, cirugía maxilofacial y ortodoncia, por nombrar sólo algunas.
En este contexto, el nuevo sistema de haz cónico Kodak 9500 3D destaca como la
solución ideal. Permite a los profesionales realizar exámenes en 3D de las
estructuras bucales y maxilofaciales; en otras palabras, realizar exámenes en 3D
simples, seguros y asequibles en la propia clínica se ha convertido en una realidad
plena.
144
Y lo que es mejor, el sistema Kodak incorpora todas las innovaciones que podría
esperar de un sistema en 3Dde campo grande de vanguardia: facilidad de uso
junto con un rendimiento clínico absoluto. Y dado que incrementa la calidad de
todas las soluciones digitales Kodak, el sistema Kodak 9500 ofrece un valor
añadido excepcional, lo que permite recuperar rápidamente la inversión.
Imágenes de Gran Calidad
Programas flexibles
El sistema Kodak 9500 destaca por su flexibilidad. Ofrece dos programas
diferentes, que se seleccionan de forma muy sencilla directamente desde el
ordenador. Concebidos específicamente para sus necesidades de imágenes,
permiten capturas de campo grande, cráneo completo (18,4 cm x 20,6 cm) o de
campo mediano bloque mandibular maxilar (9 cm x 15 cm).
Dosis optimizadas
El programa de campo grande es ideal para exámenes orales, maxilofaciales y
sinusales, mientras que el programa de campo media no se adecua a exámenes
de estructuras dentales, maxilares y articulación temporomandibular (ATM). Este
último ofrece las ventajas de limitarla captación de la imagen a las áreas de
interés. Se garantiza que los pacientes se exponen a una dosis de radiación
optimizada y el profesional puede centrarse por completo en su ámbito de
especialización.
Diseño Ergonómico
Pacientes relajados, mejor atención
145
El sistema Kodak 9500 3D incorpora el posicionamiento cara a cara que se adapta
fácilmente a pacientes de distintos tamaños, incluso a aquellos que utilizan silla de
ruedas. Su diseño abierto, adaptado a partir de nuestras otras unidades extra
orales, tranquiliza a los pacientes a lo largo de todo el examen. De este modo, el
riesgo de movimiento se minimiza, con lo que se reduce el número de repeticiones
de las tomas. Por su parte, usted podrá garantizar una mayor seguridad al tiempo
que mejora su flujo de trabajo.
Funcionamiento intuitivo y sencillo
La programación intuitiva del sistema Kodak 95003D simplifica aún más su
trabajo. La selección se realiza directamente en el ordenador, a través de una
interfaz diseñada para una máxima facilidad de uso. Gracias a los ajustes pre
programados y al ajuste motorizado de la altura, se reduce la manipulación por
parte del operador y se ahorra un valioso tiempo.
Perspectivas Revolucionarias
Nuevos ángulos, nueva precisión
El
nuevo
sistema
Kodak
9500
3D
elimina
la
necesidad
de
efectuar
reconstrucciones mentales y de trabajar alrededor de estructuras superpuestas,
puesto que le permite ver, literalmente, desde todos los ángulos. El sistema
proporciona una visualización anatómica precisa en forma de imágenes en 3D de
alta resolución y gran calidad (hasta 0,200 mm).
Aplicaciones en implantología
Las imágenes de campo grande y mediano del sistema son ideales para casos de
implantes que afectan a mandíbula y maxilar. Permiten evaluar con precisión el
volumen y la calidad del hueso. También puede ubicar con exactitud estructuras
146
vitales (conducto mandibular, seno), tomar mediciones precisas y trabajar a escala
real 1:1.
Aplicaciones en cirugía oral y maxilofacial
El sistema Kodak 9500 es igualmente estratégico en cirugía oral y maxilofacial.
Permite ubicar mejor los dientes incluidos en relación con las raíces, las piezas
adyacentes o los senos. En cirugía facial, las imágenes de campo grande
proporcionan vistas precisas de deformidades, lesiones, traumas y otras
patologías de huesos y maxilares.
En el análisis de la articulación temporomandibular (ATM), las imágenes en 3D
proporcionan una vista clara de la apófisis condílea y las estructuras circundantes.
Software Fácil de Usar
Potente y práctico
El módulo de Software 3D del sistema Kodak 9500ha sido diseñado con el mismo
cuidado empleado en el resto de la unidad. El resultado es una versatilidad y una
eficacia superiores. El software incorpora todas las funciones esenciales para una
exploración exhaustiva y sencilla de los volúmenes: revisión multiplanar, revisión
de volumen en 3D, visualización pseudo panorámica y ortogonal, entre otras.
Productividad avanzada
El software de la unidad, absolutamente puntero, ofrece una rápida reconstrucción
de las imágenes y reduce el tiempo de espera. Gracias a estas interrupciones más
breves, tanto usted como sus pacientes ahorrarán tiempo, lo que supone una
ventaja incuestionable en cuanto a productividad.
147
Planificación del implante, estándar
El software cuenta con un módulo de planificación de implantes del más alto nivel.
Localiza la ubicación exacta del implante, toma medidas (tanto distancias como
ángulos) y marca el conducto mandibular. También permite elegir el tamaño y la
forma de los implantes para crear una simulación lo más cercana posible a la
realidad.
Integración Perfecta
Integración uniforme, compatibilidad DICOM completa
El sistema Kodak 9500 se integra de manera uniforme con el software de
imágenes dentales Kodak. Es el mismo software utilizado para todos los sistemas
de imágenes dentales Kodak, por lo que es fácil asimilarlo e integrarlo en su
clínica dental. El sistema Kodak 9500 también cumple con DICOM, generando
imágenes DICOM estándar. Los volúmenes pueden exportarse rápidamente a otro
software para la planificación de los implantes o a cualquier software compatible
con DICOM. Para compartir de forma más sencilla los resultados, también puede
generar fácilmente copias impresas, plantillas de informes y capturas de imágenes
en pantalla.
Inversión Rentable
La elección inteligente
El sistema Kodak 9500 se desarrolló a partir del éxito demostrado de la familia
Kodak 9000; por tanto, el conjunto de beneficios que ofrece no debería
sorprender. El sistema amplía sus servicios a los clientes al tiempo que refuerza la
comunicación, ahorra tiempo y mejora el tratamiento. Es esa clase de aparato
innovador que permite un retorno de la inversión perceptible de inmediato.
148
9.2 GXCB 500 (FoV mediano)
Ilustración 79. GXCB 500
Descubre una nueva dimensión de la previsibilidad, la precisión y experiencia
asequibilidad P puntos de vista anatómico más avanzados mediante la captura de
imágenes 3-D en su oficina. Lograr increíblemente precisa, evaluaciones
inmediatas con el GXCB-500 ™, desarrollado por i-CAT ®.
Este avance, de haz cónico 3-D de tecnología se ha incorporado en un sistema
innovador con precios asequibles.
Entrar en la dimensión de diagnóstico de la previsibilidad y de precisión, junto con
precios económicos. Ofrecer garantías a través de la reducción de la radiación
considerable, en comparación con las tradicionales tomografías computarizadas.
Construir la confianza del paciente en los planes de tratamiento con un diagnóstico
claro respaldo de la visualización. Lo mejor de todo, esta evolución en la imagen
es fácil de implementar! El GXCB-500 es una ventaja tecnológica para los
pacientes - y las prácticas.
149
Sorprendentemente rápido, muy preciso
• Rápido 8,9 segundos el tiempo de exploración
• 3-D de reconstrucción en menos de 20 segundos
• Disfrute de imágenes libres de distorsión para revelar los detalles anatómicos
críticos
• La transición rápida de 3-D para panorámicas con un solo clic del ratón 2-D - sin
necesidad de cambiar los sensores!
Los tratamientos dirigidos, previsibilidad quirúrgica
360 grados, 3-D Analiza las características de captura oral y maxilofacial
Estándar "mandibula" Scan, 8 cm de diámetro x 8 cm de altura:
Apoya la planificación de implantes, endodoncia y cirugía
Exploración de diámetro extendido, 14 cm de diámetro x 8 cm de altura:
Ayuda con la ATM la evaluación y el análisis de las vías respiratorias
La aplicación tan fácil como 1-2-3-D
• Integral, en el lugar de entrenamiento llevada a cabo por un certificado Gendex
3-D entrenador
• i-CatVision ™ software incluido y compartido libremente
• DICOM 3 imágenes compatibles pueden exportar fácilmente a las aplicaciones
de terceros
El GXCB-500 es fácil de manejar, con un simple botones de control y software
clara, comprensible visualización, con su tamaño compacto y diseño en general, el
GXCB-500 se integra fácilmente en el consultorio dental, montaje en el espacio
equivalente a una unidad de pan tradicional
150
Posición sentada del paciente y un diseño robusto reduce al mínimo el movimiento
del paciente y capta la orientación natural de la anatomía, proporcionando una
mejor calidad de imagen.
Sorprendentemente rápido, muy preciso
El GXCB-500 proporciona las herramientas potentes e instantánea de diagnóstico
y planificación del tratamiento que superan las capacidades de los convencionales
de imágenes 2-D. Ahora, usted puede confiar en imágenes sin distorsión para
revelar los detalles anatómicos críticos.
Un sensor de silicio amorfo de panel plano ofrece imágenes precisas en un tiempo
de ciclo de tan sólo 8,9 segundos y el rendimiento total, en 3-D de reconstrucción
en menos de 20 segundos. Adquisición de la imagen notablemente rápido le
permite comenzar a planificar el tratamiento de inmediato.
Este diseño único solo sensor también permite que el GXCB-500 para servir a su
consultorio dental en la doble función. Se impresionó cuando los miembros del
equipo sin esfuerzo cambiar de haz cónico 3-D a 2-D de imágenes. Con sólo
marcar una casilla en el software, el GXCB-500 se transforma en un estándar de
2-D unidad panorámica. Usted no necesita cambiar los sensores, por lo que
ahorrará un tiempo precioso.
Los tratamientos dirigidos, previsibilidad quirúrgica
Capturar la información anatómica precisa para ayudar en el diagnóstico,
planificación y tratamiento. Digitalmente replicar la boca y la anatomía de la
mandíbula con la exactitud de la GXCB-500. Determinar la posición exacta del
diente, la estructura ósea, los lugares de la anatomía familiar, y las estructuras
vitales usando completa de 360 grados, de tres dimensiones que muestran
vívidamente las exploraciones en el monitor del ordenador. En su modo de
151
exploración estándar de 8 cm de diámetro y 8 cm de altura, la captura GXCB-500
en ambos arcos en una única ultra-velocidad de exploración. Con este "molar a
molar" punto de vista, las imágenes surgen como herramientas esenciales para la
planificación de implantes y la planificación quirúrgica, así como la endodoncia.
Haz cónico 3-D genera anatómicamente correcta evaluación de los resultados que
el apoyo más predecible en una variedad de procedimientos quirúrgicos y la
colocación de implantes.
Sin embargo, el GXCB-500 no se detiene aquí. Una característica única le permite
cambiar de estándar de diámetro ampliado de exploración (EDS) y el modo de
ampliar su campo de visión de hasta 14 cm de diámetro y 8 cm de altura. Esto
proporciona la capacidad de capturar los cóndilos, para mejorar el diagnóstico y el
tratamiento de la articulación temporomandibular. Esta exploración de diámetro
extendido también acciones valiosas, información clara para el análisis de las vías
respiratorias.
La aplicación tan fácil como 1-2-3-D
Tomando su práctica a la siguiente dimensión de un diagnóstico preciso y el
estado de la técnica de la planificación del tratamiento es fácil. Una vez que el
GXCB-500 está instalado, usted y su equipo de la experiencia de un día completo
de formación en la oficina proporcionada por un certificado Gendex 3-D
entrenador. Usted recibirá completa y práctica sobre el sistema de instrucciones
que incluye y la utilización de software, sin dejar ningún beneficio de esta imagen
notable tecnología. Es la sofisticación, la simplificación. No sólo es el sistema fácil
de usar, el nuevo 3-D imágenes se pueden compartir fácilmente con otros
médicos. Con compacto tamaño de las imágenes de archivo y el compartir
libremente el software i-CatVision ™, obtendrá un verdadero "trabajo en equipo"
enfoque a la atención al paciente. Agregando a la fácil "la capacidad de compartir-,
las imágenes también se pueden exportar en formato compatible con DICOM 3
para su uso en aplicaciones de terceros.
152
9.3 ORION RCB-888-3 3D DENTAL IMAGING SYSTEM (FoV pequeño)
Ilustración 80. ORION RCB-888-3 3D DENTAL IMAGING SYSTEM .
Ya puede empezar con una panorámica, a continuación, agregar la unidad
cefalométrica y finalmente agregar el Orion Cone Beam CT.
En la actualidad, imágenes en 3D ya no es un lujo, es clínicamente importante en
la prestación de los pacientes mejoró cuidado con una mayor precisión diagnóstica
y la previsibilidad. ORION Edlen es una revolución de imágenes dentales 3D, tanto
en su rendimiento de imagen, así como en su accesibilidad.
El ORION totalmente nuevo es una de alta definición (HD) en tres dimensiones de
haz cónico dental CT con análisis rápido y las tasas de reconstrucción.
153
El ORION es seguro, así como los pacientes y el medio ambiente, con su muy
baja dosis de rayos X durante la secuencia de exploración.
Exploración del paciente está disponible mientras se está sentado, de pie o en silla
de ruedas. Por primera vez en la odontología, Edlen imagen presentará un único
3D Cone Beam CT que incorpora tecnologías probadas de alta definición
combinada con un paquete de software innovadora que permitirá al dentista a
utilizar las mismas herramientas para aplicaciones 2D y 3D. El software ORION ™
Lynx3D es una herramienta completa para capturar y recopilar un conjunto de
datos de seguridad listo para interpretar y compartir con sus pacientes.
El ORION está construido usando probados y CdTe de alta resolución de las
tecnologías. Competidor Dental CT es utilizar un sensor de pantalla plana,
mientras que el ORION utiliza el sensor de CdTe de alta definición, que produce
imágenes de aproximadamente tres veces la resolución de los sensores de
pantalla plana.
LynxVision y Lynx3D integrarse con todas las prácticas DICOM listo y programas
de gestión de imágenes de software. La planificación de implantes y el software de
simulación está disponible o de terceros.
154
9.4 Análisis de uso de los equipos en relación a su FoV y el área
odontológica ideal para su uso
ÁREA
EQUIPO 3 D
ODONTOLÓGICA RECOMENDADO
Cirugía
Maxilofacial
KODAK 9500 3D
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
HABITUAL
Tomografía, Panorámica, Oclusal y
Periapical
Implantología
GXCB 500
Periapicales y panorámicas
Ortodoncia
KODAK 9500 3D
Panorámica y telerradiografía
Endodoncia
Periodoncia
ORION RCB-8883
ORION RCB-8883
Periapical
Periapical y Panorámica
Prostodoncia
GXCB 500
Panorámica y Periapical
Patologías
GXCB 500
Panorámica y Periapical
Exodoncia
ORION RCB-8883
Periapical
155
9.5 CASOS CLÍNICOS
Caso I
Ilustración 81 Reconstrucciones 3D dentición mixta frontal resolución ósea.
En los pacientes con dentición mixta que presentan signos clínicos aparentes de
problemas respiratorios, la reconstrucción 3D posibilita la medición del ancho y
alto de las fosas nasales para verificar si existe algún problema con el desarrollo
de esta estructura por una respiración deficiente. (Ilustración 79)
156
Caso II
Ilustración 82 Reconstrucción 3D
dentición mixta frontal resolución
dental
Ilustración 84 Reconstrucción 3D
dentición mixta derecha resolución
dental
Ilustración 83 Reconstrucción 3D
dentición mixta vista lingual
resolución dental
Ilustración 85 Reconstrucción 3D
dentición mixta izquierda
resolución dental
Con el propósito de evaluar la cronología de erupción se pueden generar modelos
virtuales 3D y ser observados desde el ángulo deseado. (Ilustración 80, 81, 82, 83)
157
Caso III
Ilustración 86 Reconstrucción 3D del nervio dentario Inferior
Ilustración 87 Reconstrucción 3D del cuerpo mandibular y el cilindro
Ilustración 88 3D de la ubicación del cilindro en el hueso y su relación con el
nervio dentario inferior
Con la ayuda de los software adicionales se pueden ir ubicando las diferentes
zonas anatómicas de interés y los podemos ir colocando junto con los aditamentos
útiles para la planeación del o los implantes. (Ilustración 84, 85 y 86)
158
Caso IV
Ilustración 89 Vista panorámica resolución dental
Ilustración 90 a) Vista superior
Ilustración 91 b) vista superior de
los premolares supernumerarios
El paciente cuenta con dos supernumerarios con forma de caninos y cuatro
supernumerarios inferiores ya que tiene dos premolares de más de cada lado.
(Ilustración 87, 88 y 89)
159
Ilustración 92 Vista de frente resolución ósea
Ilustración 93 Vista de frente resolución dental
La resolución ósea no presenta signo alguno de la presencia de los
supernumerarios pero al eliminar la densidad ósea se aprecian fácilmente.
(Ilustración 90 y 91)
160
Ilustración 94 Vista lingual resolución ósea
Ilustración 95 Vista lingual resolución dental
En la vista lingual resolución ósea es notable el abultamiento en ambos lados de la
mandíbula, la resolución dental muestra que los supernumerarios están más cerca
de lingual que de vestibular. (Ilustración 92 y 93)
161
Ilustración 96 Vista sagital derecha
resolución ósea
Ilustración 98 Vista sagital
izquierda resolución ósea
Ilustración 97 Vista sagital derecha
resolución dental
Ilustración
99
Vista
sagital
izquierda resolución dental
De igual forma se realizaron cortes sagitales derecho e izquierdo en resolución
ósea y dental para observar los órganos supernumerarios. (Ilustración 94, 95, 96 y
97)
162
10. TIPO DE ESTUDIO
Revisión Bibliográfica.
163
11 INFRAESTRUCTURA
11.1 RECURSOS HUMANOS
- Bibliotecario
- Asesor
- Director
- Consultor
- Técnico editor de video
164
11.2 RECURSOS FINANCIEROS
-
Dinero en efectivo
165
12 MATERIAL
12.1 ANEXOS UTILIZADOS
Exposición
Manual de Usuario GXCB 500
Manual de Usuario Kodak 9500 3D
166
12.2 PROGRAMAS UTILIZADOS
- Word 2010
- Power Point 2010
- Windows Movie Marker 2010
-Paint
-
Adobe Reader
167
13 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Fecha De entrega
Capítulos Terminados
Capítulo I
INTRODUCCIÓN
Capítulo II
MARCO TEORICO
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
12
21
Capítulo III
24
10
METODOLOGÍA
Capítulo IV
RESULTADOS
26
DISCUSIÓN
Capítulo V
CONCLUSIONES,
31
PROPUESTAS,
BIBLIOGRAFÍA, ANEXOS
PORTADA, ÍNDICE,
RESUMEN, ABSTRAC
12
ENTREGA DE TRABAJO
TERMINADO (3 JUEGOS)
11
PREEXAMEN
DEFENSA DEL TRABAJO,
FORO DE INVESTGACION
18
168
CAPITULO IV
14 RESULTADOS
Las ventajas de la tecnología "cone-beam" frente al escáner médico convencional
son innegables. Al paciente le supone una menor dosis de radiación, menor
tiempo de exposición, posición de sentado durante la adquisición de las imágenes
y un menor costo económico. Para el cirujano, facilidad de acceso a la
información, autonomía en la obtención del diagnóstico y ausencia total de
magnificación y distorsión de la imagen. Además, la compatibilidad con otros
softwares de tratamiento de imágenes como Simplant, Dolphin o Nobel- Guide
optimizan la elaboración de un plan de tratamiento, la comunicación con el
paciente y la comunicación con otros profesionistas especializados.
169
CAPITULO V
15 CONCLUSIONES
Después del análisis del levantamiento bibliográfico de este trabajo, se concluyó
que el Sistema de Tomografía Computadorizada Cone-beam es de significativa
importancia para el diagnóstico, localización y reconstrucción de imágenes
tomograficas con excelente precisión, facilitando al profesional de la área de la
salud en sus procedimientos a realizar, posibilitando de esa forma, mejoría en el
tratamiento para el paciente.
La tecnología "cone-beam" supone una verdadera revolución en el campo del
diagnóstico por imagen en Cirugía Oral y Maxilofacial. Sus importantes ventajas
frente a la radiología convencional la han convertido en una herramienta
diagnóstica casi indispensable
170
16 DISCUSIÓN
El CBCT es muy utilizado en clínicas radioterápicas para identificar con exactitud
el posicionamiento correcto para el tratamiento. Sabemos que al respirar, el
paciente se movimiento, con esto, ocurrirá una distorsión en la reconstrucción de
la imagen. El uso del TCCB compensa esta distorsión.
El TCCB tiene como principio, una función algorítmica que fue desarrollado en 2D
(geometria paralela) y fue extendida en 3D (geometria cónica). Se demostró que el
algoritmo puede reducir el movimiento de artefactos, restaurando el tamaño y
forma del tumor, como también proporcionar con precisión y localización del
alveolo, cuando se utiliza el TCCB, como medio diagnostico.
TSIKLAKIS y cols. (2005) estudiaron la cantidad de dosis de radiación absorbida
en mandíbulas entre la espina cervical y la tiroides con o sin protección. Utilizaran
en sus estudios el aparato QR-DVT 9000 de la NewTom. Concluyeron que el uso
del sistema CBTC para imágenes maxilofaciales resulto en menor absorción y
mejor efecto de la dosis utilizada.
HASHIMOTO y cols. (2003) también afirmaron en sus estudios, la disminución
considerable de la dosis de radiación (MALUSEK,ARANY) en áreas dentales. El
promedio evaluado por los examinadores en TC convencional fue de 458 mSv
(mili Sievert), mientras que la utilización del cone-beam fue de apenas 1,19 mSv.
MOZZO y cols. (1998) estudiaron el sistema cone-beam en relación al TC
convencional
para
planeamiento
de
implantes
en
áreas
del
complejo
maxilomandibular. En las reconstrucciones de las imágenes, las mediciones del
ancho variaron apenas 0,8% a 1% y en altura variaron cerca de 2,2%. El nuevo
sistema permite una visualización muy eficaz de áreas dentomaxilofaciales. A
parte de eso, también concluyeron que en el área central estudiada, la dosis de
radiación era 1/6 menor cuando comparada con la TC convencional.
171
En 2005, LÉTOUMEAU y Cols., estudiaron el error residual de acceso, magnitud y
estabilidad del TCCB en 8 pacientes con cáncer de próstata. El error puede ocurrir
por la inseguridad del registro de la imagen, limitada precisión mecánica y por
movimientos del paciente. Los autores utilizaron marcas radiopacas implantadas
en la piel de los pacientes. Fueron realizadas dos tomografías con TCCB, en
intervalos de treinta segundos. Llegaron a la conclusión que el TCCB puede tener
error residual de 3mm cuando existe una pequeña movimentación del paciente.
Según TANG y Cols. (2005) el algoritmo tiene como principio tres componentes. El
primero es la estabilidad generalizada en el teorema "central-slice" (cortes
centrales) en que relatos de 1D son transformados en datos arbitrarios y los de 2D
son transformados en imágenes proyectadas (HUANG) (11). El segundo
componente es la proyección "fan-beam" se identifica con las mediciones
paralelas de los mismos objetos con los mismos atenuantes. El tercero es la
reconstrucción algorítmica analítica estable para atenuar uniformemente los
efectos del elemento radonio. El algoritmo "fan-beam" fue extendido para el conebeam algoritmo de reconstrucción, donde la órbita del punto focal de la imagen
geométrica del cone-beam es circular. En el algoritmo cone-beam, los datos conebeam son inicialmente proyectados en las imágenes volumétricas en 3D; mientras
que los cortes por cortes son filtrados y performados.
ZENG y cols. (2005) afirmaron que el movimiento respiratorio dificulta el estudio
de las imágenes de tumores mediante TC convencional. Utilizaron en sus trabajos,
el CBCT y compararon con deformidades envueltas referentes al volumen del
tórax libre de movimentación con parámetros estimados y las proyecciones de las
mediciones de imágenes correspondientes. Verificaron que ocurrió mínimo error
en los parámetros obtenidos, y que el sistema es muy eficaz para estimativa de la
movimentación respiratoria en 4D (tres dimensiones espaciales + tiempo).
172
17 RECOMENDACIONES
-Es importante que el odontólogo utilice tecnología Cone Beam como método de
diagnóstico debido a que aporta información tridimensional de valiosa ayuda para
diagnóstico certero.
- Se recomienda a todos los odontólogos realizar cursos de actualización sobre
equipos dentales de vanguardia, que contribuyen a realizar una práctica
odontológica de mayor calidad.
173
18 PALABRAS CLAVE
Cone Beam, Tomografía, odontología.,
174
19 REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
1.http://www.odontopediatria.cl/Publicaciones/24-2/24-2.pdf
2.http://www.joionline.org/doi/pdf/10.1563/789.1
3.http://scielo.isciii.es/pdf/peri/v23n1/original1.pdf
4.http://www.vision3-d.cl/estudio.html
5.http://depositodental.tripod.com/historia-rx.html
6.Diagnostico por la imagen en odontoestomatologia (medios técnicos. Anatomía
normal. Hallasgoz patológicos) de R. Cavezain, G. Pasquet, masson,s.a.
7.Radiologia Dental (principios y técnicas) de Haring-Jansen, McGraw-Hill
interamericana, segunda edición 2000
8.Tecnicas radiográficas dentales y maxilofaciales (aplicaciones) de Ricardo Urzua
N., AMOLCA, Primera edición 2005, Venezuela
9.http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2005/art15.asp
10.http://www.doctoralia.es/pruebamedica/telerradiografia+lateral+de+craneo-1086
11.http://mural.uv.es/carloga2/trabajo_texto.html
12. http://www.cro-pe.org.br/revista/v9n4/3.pdf
13.http://www.coem.org.es/sites/default/files/revista/cientifica/vol7-n2/67-79.pdf
14.Tomografía computarizada.Evolución, principios técnicos y aplicaciones, A
Calzado*1, J Geleijns2
15.http://www.jsquad.com.br/dgarib/24.pdf
16.http://rx-oral3d.webs.com/tomografia3dyCirugia.htm
17.http://www.gacetadental.com/noticia/2317/INFORMES/cone-beam-tac-estudiopatologias-cavidad-bucal-maxilofaciales.html
18.http://octi.guanajuato.gob.mx/sinnco/formulario/MT/MT2010/MT5/SESION2/MT
52_JALVAREZC_067.pdf
19.http://www.slideshare.net/rx-oral3d/microsoft-power-point-radiologa-ytomografa-oral-y-maxilofacial-rxoral-3d
20. http://www.panoramicdigital.com.ar/panoramic.pdf
175
21.http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=228
&Itemid=
22.http://www.begmax.cl/image/Utilidades%20Cone%20beam.pdf
23.http://lar.carestreamdental.com/~/media/files/eamer%20site/digital%20imaging/
koda032%20brochure%209500_6%200_lo-res_es-es.ashx
24.http://www.slideshare.net/rx-oral3d/microsoft-power-point-radiologa-ytomografa-oral-y-maxilofacial-rxoral-3d
25. Tomografía Cone Beam 3D, Atlas de Aplicaciones Clínicas, Enrique González
García, Ripano, 2011
26. www.wikipedia.com
27. http://www.libredecancer.com/modalidades-tratamiento/radioterapia-guia.php
176