Estudio familiar de cardiopatías congénitas

CAPÍTULO
2
Estudio familiar de
cardiopatías congénitas
López Abel, Bernardo
Marcos Alonso, Sonia
2.1. Introducción
La medicina preventiva es uno de los pilares en el ejercicio de la pediatría en atención
primaria. Su ámbito fundamental es el centro de salud. La atención centrada en la
familia facilita la detección familiar de factores sobre cuya intervención nos permita
prevenir algunas patologías cardiológicas. Algunas patologías cardiovasculares tratadas en este capítulo tendrán repercusión clínica en la edad pediátrica, mientras otras
afectarán a nuestro paciente en la edad adulta, pero anticiparnos en la edad pediátrica
será decisivo.
2.2. Riesgo familiar

Antes de trasladarnos a esta ciudad falleció su hermano con una cardiopatía
congénita compleja. Ahora estoy embarazada y temo pasar por lo mismo
La incidencia de cardiopatías congénitas (CC) en la población general representa
aproximadamente 8 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos. Un porcentaje de ellas
está asociado a distintos síndromes complejos, con distintos patrones de herencia,
pero la mayoría de ellas son casos esporádicos. Estos tienen un patrón de herencia
multifactorial, lo que supone la combinación de distintos genes puntuales con otros
factores ambientales.
En una pareja no consanguínea, la existencia de otro hijo con cardiopatía congénita
supone un riesgo aproximado del 3% de que el siguiente hijo presente otra CC. Si son
dos los hijos afectos, el riesgo se eleva a un 10%. En general ese riesgo suele ser
inespecífico (puede ser una cardiopatía distinta). Algunas cardiopatías suponen más
riesgo de recurrencia que otras.
Tabla 2.1. Riesgo de recurrencia de cardiopatías congénitas.
1 hermano
afectado
1 progenitor
afectado
Comunicación interventricular
6%
4%
Comunicación interauricular
3%
4%
Canal auriculo-ventricular
2%
5%-10%
2,5%
3%
Estenosis Aórtica
3%
5%-10%
Estenosis Pulmonar
2%
6%
Coartación de Aorta
2%
3%
Transposición de grandes vasos
2%
5%
Tetralogía de Fallot
2%
4%
1%-2%
5%
Malformación
Ductus
V. izquierdo hipoplásico
19
20
Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
Tabla 2.2. Riesgo de recurrencia
de cardiopatía congénita entre hermanos.
Cardiopatía congénita
Un hermano afecto
Dos hermanos afectos
Comunicación interventricular
3%
10%
Ductus arterioso persistente
3%
10%
Comunicación interauricular
2,5%
8%
Tetralogía de Fallot
2,5%
8%
Estenosis pulmonar
2%
6%
Coartación de Aorta
2%
6%
Estenosis aórtica
2%
6%
Transposición de grandes vasos
1,5%
5%
Defectos cojinetes endocárdicos
3%
10%
Fibroelastosis
4%
12%
Corazón izquierdo hipoplásico
2%
6%
Atresia tricuspídea
1%
3%
Anomalía de Ebstein
1%
3%
Truncus arterioso
1%
3%
Atresia pulmonar
1%
3%
Fuente: extraído de Dysmorphology and Genetics. RV Lacro. En NADAS´Pediatric Cardiology.
Tabla 2.3. Riesgo de recurrencia de
cardiopatía congénita padres/hijos.
Cardiopatía congénita
Madre afectada
Padre afectado
Estenosis aórtica
13-18%
3%
Comunicación interauricular
4-4,5%
1,5%
Canal Auriculoventricular
14%
1%
Coartación de Aorta
4%
2%
Ductus arterioso persistente
3,5-4%
2,5%
Estenosis pulmonar
4-6,5%
2%
Tetralogía de Fallot
2,5%
1,5%
Comunicación interventricular
6-10%
2%
Estudio familiar de cardiopatías congénitas 21
El antecedente de un hermano o un familiar de primer grado del padre o la madre afecto
de CC es una indicación para realizar una ecocardiografía fetal reglada durante la gestación
en el centro cardiológico de referencia.
Tabla 2.4. Indicaciones comunes de ecocardiografia fetal.
Indicaciones maternas
Indicaciones fetales
Familiar de 1º grado de madre o padre con CC.
Translucencia nucal aumentada.
Hijo previo con CC.
Anomalías en la onda del ductus venoso.
Enfermedad metabólica preexistente
(Diabetes tipo I, Fenilcetonuria).
Infecciones
(Parvovirus B19, Rubeola, Cosackie).
Anticuerpos autoinmunes
(Anti-Ro (SSA), Anti-La (SSB)).
Examen cardiaco fetal básico alterado.
Exposición a teratógenos
(Retinoides, Fenitoina, Carbamacepina,
Litio, Valproato, Paroxetina).
Hidrops fetal.
Anomalía extracardiaca importante.
Cariotipo fetal alterado.
Arritmia fetal.
Bradicardia o taquicardia persistentes.
El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas puede aportar:
• Decisión de interrupción del embarazo o seguimiento cercano en casos de CC severas.
• Tratamiento intraútero de algunas patologías (arrítmias, intervencionismo fetal).
• Nacimiento del paciente en un Hospital con capacidad de tratamiento adecuado,
lo que supone una mejoría en términos de morbimortalidad respecto al traslado
de un paciente inestable.
Las cardiopatías congénitas en la población general tienen una incidencia de 8 por cada
1.000 recién nacidos. Su riesgo de recurrencia cuando uno de los progenitores o hermano/s
están afectos es bajo pero se recomienda screening ecocardiográfico prenatal.
2.3. Valoración del paciente con antecedente de riesgo

Hace un año mi otro hijo de 14 años falleció bruscamente mientras jugaba al
fútbol, ¿debo permitirle jugar a mi otro hijo?, ¿hay que hacer algo más?
Se define Muerte Súbita Cardiaca (MSC) como una muerte abrupta (generalmente menos
de una hora desde el inicio de los síntomas hasta la muerte o el daño neurológico irreversible), no esperada, y debida a una causa cardiovascular, en ausencia de otras causas
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Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
potencialmente letales. Existen múltiples patologías, todas ellas de escasa incidencia,
que suponen riesgo de MSC en gente joven. Algunas de ellas tienen un carácter hereditario, por lo que el diagnóstico en un individuo debe hacer sospechar la afectación de otros
miembros de la familia. Dado que muchas de estas patologías son clínicamente silentes
y su primera expresión puede ser un evento de muerte súbita puede estar indicado el
estudio de padres y hermanos.
Tabla 2.5. Patologías cardiacas con riesgo de muerte súbita.
Anomalía
Tipos de herencia
Miocardiopatía hipertrófica.
Autosómica dominante.
Miocardiopatía dilatada.
Autosómica dominante, autosómica
recesiva, ligada a X, mitocondrial.
Displasia aritmogénica de ventrículo derecho.
Autosómica dominante.
Síndrome de Marfan.
Autosómica dominante.
Síndrome de QT largo.
Autosómica dominante, autosómica recesiva.
Sísndrome de Brugada.
Autosómica dominante.
Síndrome de QT corto.
Autosómica dominante.
Taquicardia ventricular polimorfa
catecolaminérgica.
Autosómica dominante.
Tanto a un superviviente de MSC como a familiares cercanos se les debe realizar una
anamnesis detallada, que incluya antecedentes personales y familiares de enfermedad
con atención especial a síncopes y sus factores desencadenantes (si los hay), y otros
casos de muerte súbita. Algunos pacientes pueden presentar síncopes convulsivos secundarios a arritmias, y estar mal catalogados como pacientes epilépticos. En algunos tipos
de QT largo, pueden existir muertes asociadas a inmersión (considerados erróneamente
ahogamientos) y síncopes por estímulos auditivos bruscos. La sordera neurosensorial
puede asociarse a síndrome de QT largo.
Una adecuada exploración física puede ser clave en el diagnóstico etiológico. Una
talla larga, aracnodactilia, y pectus excavatum debe hacernos sospechar la presencia de
un síndrome de Marfan. Una auscultación cardiaca patológica, por ejemplo un soplo sistólico podría indicar la presencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Un ECG
de 12 derivaciones puede mostrarnos alteraciones en la repolarización (QT largo o corto,
Brugada), postpotenciales u ondas épsilon (sugestivas de displasia arritmogénica de
ventrículo derecho), o datos de hipertrofia. Las miocardiopatías pueden no demostrarse
en niños pequeños y recomendarse seguimiento en pacientes de riesgo.
En los últimos años se han identificado mutaciones genéticas en pacientes con
miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo, QT corto, Brugada y varios tipos de
miocardiopatía. Este es un tema apasionante pero con limitaciones en la actualidad.
El estudio genético debe limitarse a pacientes con clínica, electrocardiograma u otros
datos claros sugestivos de estas patologías. Muchas de estas mutaciones tienen una
Estudio familiar de cardiopatías congénitas 23
penetrancia variable, y no hay que olvidar las repercusiones que tendría un falso positivo
de diagnóstico de enfermedad en la vida de estos pacientes.
Resumen del estudio recomendado en la MSC
• Ante un paciente con MSC abortada:
– Anamnesis familiar y personal. Revisar datos de monitorización durante el episodio si existen (ECG, registro de desfibrilador).
– Exploración física completa con especial atención a cardiovascular.
– ECG 12 derivaciones basal.
– Remitir a cardiología infantil:
• Ecocardiografía.
• Holter ECG.
• RMN cardiaca (valorar).
• Ergometría.
• Estudio electrofisiológico (valorar).
• Estudio genético (valorar).
• Ante un familiar de primer grado de paciente con MSC:
– Anamnesis familiar y personal.
– Exploración física completa.
– ECG 12 derivaciones.
– Derivar a especializada para completar estudio si datos de sospecha.
– Estudio genético específico si diagnóstico de sospecha en el paciente estudiado
(no indicado en familiares asintomáticos sin datos de sospecha).
– Seguimiento si posible cardiopatía evolutiva (miocardiopatías) sin datos patológicos en el primer estudio.
Un niño/a con antecedentes familiares de muerte súbita y/o síntomas sospechosos (síncope con el ejercicio, con la fiebre, soplo cardíaco…) requiere una valoración en la unidad
de cardiología infantil. El estudio genético por sí solo no será diagnóstico.
Ante un familiar de primer grado de un caso de MSC se debe realizar una anamnesis personal y familiar bien orientada, una exploración física correcta y un ECG de 12 derivaciones.
Si de ello derivan datos patológicos, debe remitirse al servicio de referencia.

Mi marido sufrió un infarto a los 35 años, ¿puede ocurrirle lo mismo a mis hijos?
La enfermedad ateroesclerótica cardiovascular es la causa principal de muerte en el
mundo occidental. Es una enfermedad cuya base anatómica se inicia en la infancia,
aunque de modo silente. Las probabilidades de padecerla aumentan dramáticamente con
los siguientes factores de riesgo:
• Hipertensión arterial (HTA).
• Dislipemia.
24
Cardiología Pediátrica en Atención Primaria
•
•
•
•
Obesidad.
Sedentarismo.
Síndrome metabólico.
Hiperhomocistinemia.
Estos factores están interrelacionados, lo que requiere una intervención global, y muchas veces existe una potente asociación familiar que puede deberse a condicionantes
genéticos o ambientales/familiares (dieta, hábitos de ejercicio, etc.). En 2006 Reis et
al publicaron un estudio buscando dicha asociación familiar y su utilidad para detectar
adultos con dichos factores a través de los exámenes de salud en sus hijos. En él se
describen los riesgos relativos de un progenitor de niños que presentan algún factor
de riesgo. Destacan un riesgo relativo de 15 para la hipertensión arterial, de 6 para la
obesidad, 6 para el aumento de grasa abdominal, y de 5 para la trigliceridemia.
Aunque los anteriores factores de riesgo reciben su consideración en los exámenes
de salud infantil rutinarios, la detección de casos de riesgo en la familia debe llevar al
despistaje en el niño. Los niveles de alerta que se deben considerar son los siguientes
(tomado de AHA guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular
disease begining in chidhood, Circulation 2003):
1. Lípidos:
a. Colesterol total > 170 mg/dL es bordeline, > 200 es elevado.
b. C-LDL > 110 mg/dL: bordeline, > 130: elevado.
c. HDL < 35 mg/dL.
d. Determinar lípidos en ayunas en niños < 2 años con historia familiar de dislipemia o enfermedad cardiovascular prematura.
e. Determinar lípidos si historia familiar desconocida y otros factores de riesgo
presentes.
2. Presión arterial:
a. Presión arterial sistólica y/o diastólica mayor que P90 para edad, sexo y altura.
3. Índice de masa corporal:
a. Mayor que P85: riesgo de sobrepeso.
b. Mayor que P95: sobrepeso.
El Clinical Report de la Academia Americana de Pediatría sobre Screening de lípidos y
salud cardiovascular en la infancia concluye que:
• Se debe recomendar a todos los niños mayores de dos años una dieta saludable,
incluyendo productos lácteos bajos en grasa. Son también recomendables entre
los 12 y 24 meses si presenta obesidad o existe historia familiar de dislipemia,
obesidad o enfermedad cardiovascular prematura.
• Los niños y adolescentes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y aumento
de LDL deben recibir modificaciones dietéticas y recomendaciones sobre hábitos
de vida saludables, incluyendo actividad física.
• Despistaje lipídico en niños con historia familiar de dislipemia o enfermedad
cardiovascular prematura (< 55 años en varones y 65 en mujeres). También cuando
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no se conozca la historia familiar o existan otros factores de riesgo (obesidad,
hipertensión, tabaquismo o diabetes mellitus). El despistaje debe realizarse no
antes de los 2 años ni después de los 10, y consistirá en un perfil lipídico en
ayunas. Si este es normal, se repetirá en un periodo de 3 a 5 años.
• En pacientes con sobrepeso u obesos y con triglicéridos altos o HDL bajo el manejo
primario es el control del peso a través de tratamiento dietético y ejercicio físico
para mejorar el balance energético.
• En pacientes de más de 8 años, con LDL > 190 mg/dL (o > 160 y historia familiar
de enfermedad cardiovascular temprana o otros dos factores de riesgo, o > 130 y
diabetes mellitus) debe considerarse el tratamiento farmacológico.
Ante un familiar con antecedente de cardiopatía isquémica se recomienda hacer screening
de lípidos, control periódico de tensión arterial y peso y valoración de los hábitos de
conducta habitual familiar.
En los últimos años el hallazgo de niveles elevados de homocisteina en sangre se ha
asociado a un aumento significativo de riesgo cardiovascular. La homocisteina produce daño endotelial a través de varios mecanismos, incluyendo formación de peróxidos
y oxidación de lípidos y proteínas. Aunque sus niveles están en relación a factores
nutricionales (especialmente ingesta insuficiente de folatos y vitamina B6 y B12), mutaciones en la enzima metilen tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), que interviene en la
conversión de homocisteina a metionina, se asocian a enfermedad vascular prematura.
Se le atribuye un papel causal decisivo en el 10% de los casos de un infarto agudo de
miocardio en EEUU. La enzima mutada tiene una menor capacidad en la utilización de folatos. La suplementación con ácido fólico reduce los niveles de homocisteina en plasma y
podría reducir el riesgo cardiovascular en estos pacientes. En un estudio realizado en 43
adolescentes hipertensos en EEUU, el grosor de la íntima carotídea (medida ecográfica
de estimación de ateroesclerosis) era significativamente más altos en los portadores de
dicha mutación, especialmente en los homocigotos. Probablemente la identificación de
portadores y su suplementación con folatos reduzca su riesgo cardiovascular. Hoy en día,
puede determinarse la mutación en nuestra comunidad, en la Fundación Pública Galega
de Medicina Xenómica (Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela).
2.4. Bibliografía
Jones KL, Robinson LK, Bakhireva LN, Marintcheva G, Storojev V, Strahova A et al. Accuracy of
the diagnosis of physical features of fetal alcohol syndrome by pediatricians after specialized
training. Pediatrics. 2006 Dec;118(6):e1734-8.
Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, Atkins DL, Hayman LL, Taubert K; American Heart Association.
American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular
disease beginning in childhood. Circulation. 2003 Mar 25;107(11):1562-6.
Silka MJ, Bar-Cohen Y. Sudden Cardiac Death. En: Allen HD, Driscoll DJ (edit.). Moss and Adams'
Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adult. 7
th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 342-61.