MARCO DE GESTIÓN CLÍNICA DE UNA UNIDAD PSIQUIÁTRICA

http://hdl.handle.net/10401/5953
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 11 - Núm. 2 - Julio 2012
Órgano de expresión de la Fundación OMIE y AMSA Avances Médicos
Revista Internacional On-line / An Internacional On-line Journal
MARCO DE GESTIÓN CLÍNICA DE UNA UNIDAD PSIQUIÁTRICA
HOSPITALARIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
Iglesias Gil de Bernabé, Fernando; Alberdi Sudupe, Jesús; García Fernández, Jorge; Martínez Sande,
Gonzalo; Sardiña Agra, Javier; Lantes Louzao, Sara
Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Psiquiatría. Complejo Hospitalario
Universitario. Área de Atención Integrada de A Coruña. SERGAS.
[email protected]
RESUMEN
La Psiquiatría de Interconsulta y Enlace en el Hospital General debe acogerse a las nuevas formas de
gestión que en los últimos tiempos se están implantando en el sistema sanitario público. A través de
la realización de una revisión bibliográfica sistematizada y la aplicación de la experiencia acumulada a
lo largo de los últimos 15 años en el desarrollo de estas actividades en el Complejo Hospitalario
Universitario de A Coruña, los autores realizan un acercamiento a lo que podrían considerarse como
las bases para la elaboración de un manual de procedimientos que recoja los sistemas de registro de
información, protocolos, guías y vías clínicas, indicadores y otros instrumentos estandarizados
básicos, que se deben desarrollar dentro del ámbito de la gestión clínica para una mejora continua
de calidad.
Palabras clave: Psiquiatría de Interconsulta y Enlace. Gestión clínica.
SUMMARY
The Consultation and Liaison Psychiatry in the General Hospital should benefit from the new forms of
management that are being introduced in recent times in the public health system. Through the
realization of a systematic bibliographical review and the application of the profesional experience
accumulated throughout last fifteen years in the development of these activities in the University
Hospital of A Coruña, the authors present an approach to what could be considered the basis for
developing a manual of procedures that sets out the information recording systems, protocols,
guidelines and clinical pathways, standardized indicators and other basic instruments, that must
develop inside the area of the clinical management for a constant improvement of quality
Key words: Consultation Liaison Psychiatry. Clinical management.
© 2012 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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1. INTRODUCCIÓN
Sirva esta breve introducción para referirnos de una manera explícita a la
terminología propia del título del trabajo, la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace y la
Gestión Clínica.
La Psiquiatría de Interconsulta y Enlace es, según lo expuesto por Lipowski
(1991), una actividad de la Psiquiatría cuya finalidad es doble: solucionar las
peticiones de consulta psiquiátrica y realizar una labor de asesoramiento tanto a
Médicos no Psiquiatras como a otros trabajadores sanitarios en distintos medios
asistenciales, especialmente en los Hospitales Generales; y además, ocuparse de
investigar las relaciones entre los procesos mórbidos somáticos y el psiquismo. Está
centrada en el análisis y tratamiento de la morbilidad psiquiátrica en los pacientes
médico-quirúrgicos [1].
Se nutre y engloba a distintas otras concepciones como Psiquiatría MédicoQuirúrgica, Medicina Psicológica, Psiquiatría Psicosomática, Atención psiquiátrica para
enfermedades complejas, Consulta psiquiátrica interdepartamental y Medicina
Psicosomática, entre otras. Strain (1996) nos define la Psiquiatría de Interconsulta y
Enlace como el campo de intersección entre lo médico y lo psiquiátrico, lo biológico y
lo psíquico; allí donde la subjetividad se hace presente en forma de queja, en forma de
enfermedad [2].
La relación actual entre la Psiquiatría y la Medicina se configura alrededor de la
Psiquiatría de Enlace, heredera del modelo centrado en el concepto de Medicina
Psicosomática (Lozano M y Padín JJ, 1995 b)[3], considerada ésta una de las raíces
filosóficas fundamentales para la Psiquiatría de Enlace (Lobo A y cols., 1999) [4].
Podemos decir que la Clínica Psicosomática, entendida como la detección e intervención
sobre factores psicosociales que precipitan, complican o empeoran enfermedades médicas, es uno
de los motivos de ser más importantes de la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace. Recientemente, la
declaración de consenso alcanzada entre la Academia Americana de Medicina Psicosomática (APM) y
la Asociación Europea de Psiquiatría de Consulta y Enlace y Medicina Psicosomática (EACLPP)
establece que ambos términos Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Consulta y Enlace son
intercambiables [5].
El reconocimiento del papel esencial que tienen los profesionales sanitarios
(fundamentalmente los Médicos) en la Gestión Sanitaria, debido a la autonomía que poseen a la hora
de tomar decisiones con repercusiones económicas significativas (prescripción de medicamentos,
uso de tecnologías diagnósticas y presión para su adquisición), así como los cambios económicos
sociales y de demanda de mayor calidad sanitaria que se están produciendo en los últimos años, está
dando paso a una nueva forma de gestión de los servicios sanitarios.
Esta nueva forma de Gestión tiene como clave la mejora y racionalización de las decisiones
clínicas buscando mejorar las dimensiones de efectividad, eficiencia, calidad y satisfacción de los
pacientes a la hora de alcanzar determinados objetivos. S e considera que la gestión clínica pretende
favorecer la evolución de la práctica médica en tres direcciones: hacia un mayor uso de la Medicina
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Basada en la Evidencia, una mayor orientación hacia las utilidades del paciente y una cierta
interiorización del coste de oportunidad de las decisiones [6].
Ruiz L [7], define la Gestión Clínica como «el conjunto de prácticas de gestión dirigidas a
establecer el marco organizativo óptimo que permita asegurar la calidad de los servicios sanitarios
para los pacientes, a través del desarrollo de buenas prácticas profesionales»; continua diciendo
«estas prácticas están fundamentadas en los principios de un buen gobierno: responsabilización
social, transparencia, calidad de los servicios, satisfacción de las necesidades de los pacientes y
generación y difusión del conocimiento y las buenas prácticas”.
La Gestión Clínica debe tener como base, además de los principios referidos y los propios de
la Bioética (de autonomía, beneficiencia, no maleficencia y justicia), los principios de Buena Práctica
Clínica, los principios de reducción de daño a los pacientes, de priorización, racionalización y
viabilidad de las decisiones y servicios. Para ello, es fundamental la integración de buenas prácticas
clínicas con buenas prácticas de gestión y eso requiere un máximo acercamiento entre profesionales
clínicos y gestores.
2. CONCEPCIONES PRELIMINARES A LA PSIQUIATRÍA DE INTERCONSULTA Y ENLACE. BREVE
DESARROLLO HISTÓRICO
Los postulados básicos del enfoque psicosomático en medicina los recogemos
de Lipowski (1967) [8]:
1. La salud y la enfermedad son estados determinados por múltiples factores
biológicos, psicológicos y sociales, y no hay una línea clara de demarcación
entre los dos.
2. Los acontecimientos a un nivel cualquiera de organización, desde el
molecular al simbólico, pueden repercutir en todos los demás niveles.
3. El diagnóstico médico no debe limitarse a la identificación de una entidad
clínica particular, sino que debe además considerar la situación total del
paciente.
4. Deben tenerse en cuenta los factores psicosociales al plantear medidas
preventivas y terapéuticas.
5. La relación establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de él
influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento.
6. La psicoterapia puede ser eficaz cuando factores psicológicos contribuyen
de manera significativa a la precipitación, mantenimiento o exacerbación de
una enfermedad dada en una persona determinada.
Engel (1977) sintetizó los progresos de la medicina psicosomática al desarrollar
el modelo biopsicosociocultural de enfermar, que reconoce que todas las
enfermedades tienen componentes biológicos, psicológicos, sociales y culturales. El
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modelo de Engel pone de relieve que cada individuo está compuesto por sistemas y es,
a su vez, parte de sistemas exteriores de mayor tamaño [9].
Para Rof Carballo (1985), en la patología psicosomática convergen cuatro
grandes aspectos que han acelerado su cristalización: 1) la biología experimental; 2) la
incorporación al pensamiento médico de una serie de ideas de la filosofía moderna
(Stern, Kraus, Schilder, Weizsaecker, Bovet, etc.); 3) lo que se podría llamar como “la
madurez del psicoanálisis”, y 4) la riqueza de las observaciones genuinamente clínicas,
de las que da idea la compilación hecha por Irene Dunbar, y entre ellas las
orientaciones “totalistas” de médicos como Von Siebeck y Von Weizsaecker, de la
escuela de Heideberg [10].
Recogemos de Bayés (1991) cómo el enfoque psicosomático designa a los
trastornos orgánicos cuya etiopatogenia puede atribuirse a causas psicosociales;
elabora hipótesis, modelos y teorías de la estrecha relación entre lo psicológico y lo
fisiológico-bioquímico, haciendo énfasis sobre los efectos de las emociones en el
funcionamiento del organismo, y considera que los factores psicológicos (cognitivos,
emocionales y motivacionales), producto de la historia personal de cada persona en su
contexto (cultural, socioeconómico y político), influyen tanto en el proceso de
enfermar como en la prevención de los trastornos y enfermedades, y en el
mantenimiento de un nivel óptimo de salud [11].
El término psicosomática no tiene hoy día una definición completa y
universalmente aceptada, porque, como dicen Lozano y Padín (1995), lo psicosomático
es un proceso del pensamiento y de la práctica médica que parte de diferentes
perspectivas y escuelas para tratar de dar una respuesta adecuada a los desajustes
generados por el proceso de consolidación de la medicina científica [12]. Es un
término alejado de las actuales clasificaciones internacionales de las enfermedades.
Así, el DSM-IV-TR (Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
texto revisado, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría), no emplea el
término psicosomático y describe los factores psicológicos que afectan al estado físico
e inciden en enfermedades médicas como “uno o más problemas psicológicos o de
comportamiento que repercuten adversa y significativamente sobre la evolución o el
pronóstico de una enfermedad médica general, o que aumentan de manera
significativa el riesgo de pronóstico adverso para una persona” [13]. Desde esta
categoría intenta abarcar conceptos como psicosomático, psicofisiológico,
psicobiológico, integrativo, holístico y biopsicosocial.
Desde hace años se viene comprobando que la actividad psiquiátrica de
interconsulta y enlace hospitalaria no sólo sirve para mejorar la calidad de la
asistencia médica que se presta a los enfermos, sino que además es un método muy
adecuado para detectar comorbilidad psiquiátrica no diagnosticada, contribuye
directamente a mantener y mejorar la formación de todos los demás médicos en este
importante ámbito de la salud mental y produce resultados muy positivos en las ratios
de coste-efectividad. Existen datos fidedignos sobre una muy considerable prevalencia
de morbilidad psíquica en pacientes médico-quirúrgicos y sobre una insuficiente
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detección y consiguiente tratamiento de esta comorbilidad por parte de los médicos
no psiquiatras, sobre las implicaciones negativas de la morbilidad no tratada y datos
sugerentes sobre la efectividad/eficacia de las intervenciones dirigidas a esta
morbilidad. Todo ello constituye un sólido fundamento empírico en la filosofía de las
Unidades Psiquiátricas de Interconsulta y Enlace (Lobo y Lozano, 2007) [14].
Como muy bien recoge Gómez-Reino (2008), la Psiquiatría de Interconsulta y
Enlace es una parte emergente dentro de la especialidad de la psiquiatría y representa
un lugar de encuentro privilegiado entre la Psiquiatría y el resto de la Medicina; es
una forma de adentrarnos en los nuevos parámetros que la “Economía de la Salud” nos
está marcando, y hacerlo sin tener que renunciar a aplicar una atención integral al
enfermo [15].
Hace ya algunos años la Psiquiatría de Interconsulta y Enlace ha sido reconocida
como sub-especialidad psiquiátrica en EE.UU. y, en febrero de 2009, se publica La
Declaración de Consenso de la Academia de Medicina Psicosomática y la Asociación
Europea de Psiquiatría de Consulta y Enlace y Medicina Psicosomática [5] que
establece, entre otras, el ámbito de la práctica, los procesos y competencias de los
profesionales que trabajan en esta actividad. Puede entenderse que se trata de un
paso importante para el reconocimiento en Europa de esta sub-especialidad.
Thomas P. Hackett (1994), en el primer capítulo del libro titulado “Psiquiatría de Enlace en el
Hospital General”, recomienda muy especialmente a los que estén interesados en una relación
precisa y detallada de las tendencias históricas y/o de los temas conceptuales de la consulta de
Psiquiatría de Enlace, el conocimiento de la erudición de Z. J. Lipowski. Siguiendo a este autor, uno
de los mayores avances de la Psiquiatría en el siglo XX lo constituye el establecimiento de vínculos
más estrechos con la Medicina General [16].
La influencia de Adolf Meyer y su escuela psicobiológica (introduce el término higiene
mental) crea el marco idóneo para la aparición de la medicina psicosomática y el desarrollo de la
psiquiatría en el contexto del hospital general. Con ello surge la necesidad de que los factores
psicológicos sean contemplados por los equipos médicos-asistenciales.
Entre los primeros trabajos que tratan de la actividad de interconsulta se pueden citar los de
Helen Flandes Dunbar durante el decenio de 1940, psiquiatra consultora en el Hospital ColumbiaPresbiteriano de Nueva York, muy centrada en los perfiles de personalidad de enfermedades
específicas, perfiles psicosomáticos que se limitaban a una descripción fenomenológica de ciertas
personalidades y a correlacionarla estadísticamente con determinadas enfermedades, sin mayores
intentos de profundizar en el contenido dinámico y emocional.
Poco tiempo después, el estudio de las enfermedades psicosomáticas, con las aportaciones
clásicas de Alexander (Escuela de Chicago) que postula una constelación de tres factores necesarios
para que se produzca la enfermedad (existencia de un grupo específico de conflictos psicológicos, la
existencia de una situación específica que desencadene la enfermedad y existencia de una
vulnerabilidad constitucional que predisponga biológicamente a la enfermedad), o las descripciones
de Minuchin, creador de la terapia familiar estructural, acerca de la naturaleza interactiva y circular
entre psique y soma constituyen ejemplos de cómo, tanto desde la medicina como desde la
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psiquiatría como especialidad, el estudio de la naturaleza psicopatológica de ciertas enfermedades,
las consecuencias psíquicas de otras, y la influencia de los factores mentales en la evolución de casi
todas, constituye un reto apasionante para la clínica, la organización de servicios y la investigación.
Es en la primera mitad del siglo XX, con los avances neuroanatómicos y farmacológicos,
cuando se produce, en EEUU, el acercamiento de la psiquiatría al resto de la medicina y comienzan a
crearse los servicios de psiquiatría dentro de los hospitales generales. A mediados de siglo se
produce un desarrollo generalizado de los departamentos de psiquiatría de enlace siendo reconocida
la utilidad de su función por la Asociación de Hospitales Americanos en la década de los sesenta: “el
desarrollo de los servicios de psiquiatría y enlace se basa en el hecho reconocido de que la psiquiatría
aplicada a la medicina general o a las especialidades médicas mejora la calidad de los cuidados
promovidos, optimiza el uso del hospital y produce un ahorro del tiempo del médico”.
El desarrollo de los programas de interconsulta y enlace recibe un fuerte impulso tras la
creación de un fondo específico de la Fundación Rockefeller para este fin en 1934. Destacamos entre
las unidades que surgen por entonces, las del Massachussets General Hospital con Hackett como
referente y la del Royal Victoria Hospital de Montreal con Lipowski como activo impulsor de esta
acividad. Engel y Lipowski autores anglosajones, alrededor de los años 70, integran con sentido
práctico los diferentes aspectos bio-psico-sociales de la enfermedad.
En España las primeras unidades de psiquiatría en hospitales generales surgen en los
hospitales clínicos ligados a la creación de cátedras de psiquiatría, en el marco de los departamentos
de psiquiatría, con una triple función asistencial: ingreso de pacientes psiquiátricos agudos, consulta
psiquiátrica externa y consulta interdepartamental (Iglesias F, 1980) [17]; posteriormente estas
unidades se van extendiendo a otros hospitales de la red de la Seguridad Social. Este hecho implica
una profunda renovación tanto para la psiquiatría como para la medicina misma; para la primera
supone su enraizamiento dentro de la medicina y para ésta un paso adelante en el reto que tiene
planteado: su humanización” (López Ibor AliñoJJ, 1982) [18].
La referida consulta interdepartamental es el inicio de la actividad psiquiátrica de
interconsulta y enlace, teniendo que señalar la enorme influencia de la Sociedad Americana de
Medicina Psicosomática, de la Asociación Europea de Psiquiatría de Interconsulta y Enlace y
Psicosomática, y de la Sociedad Española de Psicosomática en el desarrollo de esta actividad. A
finales de la década de los 80, el Grupo de Trabajo de Psiquiatría de Enlace de Zaragoza, liderado por
Antonio Lobo, desarrolla un intenso programa de trabajo de investigación dando lugar a la
denominada Red Española de Psiquiatría de Enlace y Psicosomática con el objetivo de estimular,
mejorar y coordinar la investigación de la psiquiatría de enlace.
James Strain realiza un intenso trabajo en este campo en el Mount Sinaí Hospital de Nueva
York y con su extensa experiencia contribuye a la formación y posterior desarrollo del European
Consultation Liaison Workgroup on General Hospital Psychiatry and Psichosomatics (ECLW), grupo de
trabajo que en 1992, siendo coordinador del mismo Frits J. Huyse (director del Servicio de Psiquiatría
del Hospital Universitario de Vrije), llevó a cabo “El estudio multicéntrico, transcultural europeo
sobre servicios de psicosomática y psiquiatría de enlace” en el que colaboraron 250 profesionales de
70 centros y de 12 países europeos; siendo responsables directos del estudio en España María
Dolores Crespo y Antonio Lobo, con la participación entre otros de García-Camba, Lozano, Campos y
García Campayo.
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En 1995, se constituye en España el Grupo de Investigación en Depresión y Psiquiatría de
Enlace que, un año después, aporta los primeros datos sobre los trastornos depresivos en psiquiatría
de enlace hospitalaria a través de un estudio multicéntrico en el participan 13 hospitales españoles
(H. Ramón Y Cajal, H. 12 de Octubre, H. de la Princesa, H. Clínico de Barcelona, H. de Bellvitge, H. de
Asturias, H. General Yague, H. de Cáceres, H. de Guadalajara, H. La Fe, H. Valme, H. Son Dureta y H.
Juan Canalejo). Posteriormente, en 2001, publica el estudio “Prevalencia de los trastornos depresivos
en psiquiatría de enlace”.
Destacamos por su actualización, extenso abordaje e intenso contenido la publicación
específica titulada Psiquiatría de Enlace, en varios tomos, y en formato CD, bajo la coordinación de
Rojo Rodes JE (2003/04), en la que participan un buen número de autores de distintos hospitales,
siendo una clara muestra del desarrollo de la actividad psiquiátrica de interconsulta y enlace en
España [19].
En Galicia se inicia en 1973 la actividad de interconsulta psiquiátrica en el Hospital Clínico de
Santiago a través del Servicio de Psiquiatría adscrito a la cátedra de Psiquiatría y tres años después se
inicia la actividad de interconsulta en el Hospital Provincial de Pontevedra asumida por personal del
Hospital Psiquiátrico de Rebullón. Desde entonces, en los distintos hospitales gallegos se fue
desarrollando la actividad de interconsulta hospitalaria a manera de programas específicos en mayor
o menor medida en función de la demanda específica hospitalaria y de las propias dotaciones de los
servicios de psiquiatría.
En los siguiente años son varias las Jornadas Científicas y publicaciones referidas a esta
actividad profesional y, en 1996, coincidiendo con la fase de integración funcional de los distintos
dispositivos y ulterior reorganización del Servicio de Salud Mental del área de A Coruña, se crea en
Galicia la primera Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Interconsulta y Enlace en el C.H.U. Juan
Canalejo-Marítimo de Oza, hoy Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.
El “Grupo Técnico de Traballo de Interconsulta y Enlace de Galicia” (GTTIEG), dependiente
del Servicio Galego de Saúde, publica en 2008, el “Programa de Interconsulta y Enlace Hospitalario
en Psiquiatría de Galicia” y, poco tiempo después, Gómez-Reino (2009) coordina la publicación:
“Aspectos psiquiátricos y psicológicos de los pacientes médico-quirúrgicos. Manual de formación de
psiquiatría de enlace” [15].
3. MARCO LEGISLATIVO
Tal y como se recoge en el “Programa de interconsulta e enlace hospitalario en Psiquiatría”,
la actividad de Interconsulta se incluye dentro de la actividad sanitaria general y por tanto le son
aplicables todas las leyes de carácter general que regulan la Sanidad.
Como referencia básica hay que citar la Ley General de Sanidad de 25-4-1986, nº 14/1986,
publicada en el BOE del 29-4-1986 nº 102, pag. 15207 y siguientes. En ella se establece en el artículo
20 que conforma la totalidad del capítulo III del título I, “De la Salud Mental”, la integración plena de
ella en el sistema sanitario general.
Entre otras leyes de referencia cabe mencionar las siguientes en el ámbito estatal:
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1-Real Decreto sobre prestaciones sanitarias 63/95.
2-Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, Básica Reguladora de La Autonomía Del Paciente Y De
Derechos Y Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica, que en su capítulo V,
artículo 15 en su apartado 2 incluye como elemento integrante de la historia clínica la hoja de
interconsulta.
3-Ley 16/2003, de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
En el ámbito autonómico de Galicia hay que citar:
1-Decreto 389/1994 de 15 de diciembre, por el que se regula la salud mental en Galicia,
donde en su artículo 11, funciones de las unidades de hospitalización psiquiátrica, se establece en su
apartado b) “La psiquiatría de enlace e interconsulta en la atención al enfermo hospitalizado”. Y en
su artículo 7, funciones de las unidades de salud mental, en su apartado b), “Realizar la interconsulta
y la psiquiatría de enlace en los hospitales generales que no dispongan de hospitalización
psiquiátrica”.
2-Ley 7/2003, de 9 de diciembre, de ordenación sanitaria de Galicia, donde dentro del
capítulo 2 (Derechos y deberes de los ciudadanos en el sistema sanitario de Galicia), artículo 133
(Derechos) en su apartado 1, subapartado o) se menciona que “los ciudadanos, en el ámbito del
sistema sanitario de Galicia, tienen derecho a que quede constancia por escrito, o en soporte técnico
adecuado, de todo su proceso y a que al finalizar el episodio asistencial se le entregue el informe de
alta hospitalaria, así como el de la interconsulta de atención especializada y el de urgencias”.
También habría que citar otros documentos técnicos sin carácter normativo:
1-Documento de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985.
2-Documento de “Bases para a Elaboración do Plan Galego de Saúde Mental” de 1987
elaborado por la Comisión Asesora en Saúde Mental creada por Orde del 12 de Diciembre de 1986,
publicada en el DOG de 26/11/86.
3-“Propuestas de desarrollo a la atención a la Salud Mental en Galicia” de 1997 elaborada
por la Comisión Asesora en materia de Salud Mental creada por Orden del 2 de Octubre de 1996,
publicada en el DOG de 10/10/2002.
El Plan Estratégico de Salud Mental Galicia 2006-11 (2007), en su objetivo 14 aboga por la
creación de unidades hospitalarias específicas de interconsulta y enlace y determina que ”las
unidades de hospitalización psiquiátricas desarrollarán programas específicos de interconsulta y
enlace hasta la puesta en marcha de las unidades específicas para esta actividad”.
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4. ACERCA DE LA DEMANDA
4.1. Su razón de ser y justificación de su desarrollo y potenciación.
Aproximadamente un tercio de los pacientes ingresados en plantas médico-quirúrgicas de un
hospital general tiene un trastorno psíquico asociado que, en general, resulta escasamente
detectado por el equipo sanitario de referencia (Creed F y cols., 1992; House A y cols., 1992) [20,21].
La atención en interconsulta y enlace contribuye significativamente a una mejor asistencia
del paciente al facilitar el tratamiento de una gran variedad de cuadros psiquiátricos en el contexto
de hospital general (Pincus y cols., 1991) [22]. Siguiendo a Gómez Calle (1991) [23], entre las razones
concretas, desde el punto de vista asistencial, que justifican la necesidad de las UPIE se pueden citar:
-
La existencia de unidades específicas altamente especializadas y que conllevan la
posibilidad de aparición de trastornos psíquicos secundarios en razón de las
características de los pacientes en ellas atendidos. UCI, Unidades de Quemados, U. de
Coronarios, U. de Diálisis, etc.
-
La necesidad de atención psicológica a pacientes terminales, oncológicos, crónicos,
enfermos de SIDA o afectos de patología de dolor crónico.
-
La necesidad de cobertura psicológica a pacientes en situación de ser sometidos a
intervención quirúrgica de alto riesgo, que requieren pre o post operatorios específicos
(cirugía cardiovascular, trasplantes, etc.).
-
La admisión de pacientes con problemas psíquicos concomitantes: depresivos,
psicóticos, alcohólicos, pacientes con intentos de suicidio, etc.
4.2. Análisis y reflexiones.
La Psiquiatría de Interconsulta y Enlace ha presentado en las tres últimas décadas un
importante crecimiento, al que han contribuido de forma significativa diversos factores:
1- El desplazamiento del campo de acción de la psiquiatría desde el hospital psiquiátrico a la
comunidad y al hospital general con la creación y desarrollo de las Unidades de Salud Mental (USM)
y de las Unidades Psiquiátricas de Agudos en los hospitales generales (UPAS) respectivamente,
siguiendo las bases de la reforma psiquiátrica recogidas en el Informe de la Comisión Ministerial para
la Reforma Psiquiátrica de 1985.
2 - La aparición de las “nuevas patologías psiquiátricas y nuevas demandas” que se producen
en el medio hospitalario (comunicación de malas noticias, impacto de crisis, vivencias catastróficas),
vinculadas en gran medida a la medicalización de los tránsitos vitales.
3- El incremento de la demanda de una atención de mayor calidad al enfermo, la frecuencia
en aumento de enfermedades somáticas crónicas, y de una demanda real de atención psiquiátrica
en general que aunque está muy lejos de la demanda potencial tiende a aproximarse. Según el
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“Plan Estratégico”-1995, elaborado por el Hospital Universitario de A Coruña, es previsible que las
enfermedades mentales configuren el grupo de las de mayor prevalencia en los próximos años.
4- La elevada prevalencia de las patologías psíquicas entre los sujetos ingresados en las áreas
no-psiquiátricas puesta de manifiesto por diversos estudios (Mayou R y Hawton K, 1986 [24];
Fedman E, Mayou R, Hawton K, Ardern M y Smith EB, 1987 [25]; Cirera E y Vilalta J, 1986 [26];
Lipowski JZ y Wolsta MD, 1981 [27]) que aportan cifras porcentuales que oscilan entre el 30 y el
80%. Esta variación de las cifras de prevalencia sólo se puede explicar por las diferentes
metodologías aplicadas (criterios de inclusión-exclusión e instrumentos de valoración diagnóstica
utilizados). Debemos tener en cuenta el incremento sustancial de la población geriátrica,
especialmente de los muy ancianos, y el consecuente incremento de la prevalencia de patología
psiquiátrica, particularmente de los trastornos exógenos y las demencias. Asimismo, el progresivo
aumento, especialmente entre los jóvenes, de ciertos patrones de conducta perjudicial para la salud,
que conlleva un aumento de la incidencia y prevalencia de trastornos mentales (abuso de alcohol y
otras sustancias, droga, conductas parasuicidas, etc.).
El paciente hospitalizado puede presentar un cuadro psicopatológico concomitante con su
patología física, pero también, y en mayor medida, reactivo a su patología física y/o proceso de
hospitalización, y/o derivado de su patología física; esto explica la alta comorbilidad, mucho mayor
que en la población general.
En relación con la demanda nos encontramos que oscila, tanto en hospitales nacionales
como no-nacionales, entre el 0.7 y el 9.6% de la altas hospitalarias. En el Hospital Universitario de A
Coruña la demanda media de solicitud de interconsulta a lo largo de los últimos 15 años fue del
2,29% [anexo I], muy próximo al que al que aportan los hospitales de la Comunidad de Madrid
(Jiménez Herrero e Ibáñez Alcañiz,1994) [28]. Sin duda, la población atendida por la unidades de
interconsulta y enlace en el hospital general es únicamente la “punta del iceberg”, un elevado
porcentaje de la psicopatología queda oculto y la mayoría de los pacientes con comorbilidad no son
diagnosticados ni tratados (Strain, 1996) [2].
El mayor número de demandas procedentes de los servicios médicos, en contraposición con
los quirúrgicos, habitual en todos los trabajos descriptivos de las UPIE (Hengeveld MW y cols., 1998)
[29], no aparece claramente explicado en ningún trabajo: a) mayor sensibilidad hacia la detección de
la patología psíquica en los profesionales de los servicios médicos, b) ingresos en los mismos más
dirigidos al estudio y diagnóstico de las problemáticas de los sujetos, versus intervenciones
terapéuticas más específicas y predefinidas en los quirúrgicos, así como c) menor tiempo de contacto
y comunicación médico-paciente en los servicios quirúrgicos (Padierna Acero y cols., 1995) [30].
Al valorar la procedencia de la demanda, existe un diferente perfil si consideramos la
demanda absoluta (número de hojas de interconsulta de cada servicio) o relativa (porcentaje de
solicitudes según el número de ingresos del servicio en el mismo período) Siguiendo a Jiménez
Arriero, la demanda absoluta sitúa a los servicios con mayor número de camas en los lugares más
altos de la demanda (Medicina Interna, Traumatología y Cirugía Digestiva, presentan los porcentajes
más altos de solicitudes). La demanda relativa permite valorar más correctamente la demanda de
cada servicio, ya que al tener en cuenta el número de ingresos, corrige el error generado por la
diferencia en el número de camas de los distintos servicios del hospital. Rehabilitación, Neurología,
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Cirugía Cardíaca y Medicina Interna, representan los servicios de mayor demanda de Interconsulta
Psiquiátrica [31].
Mayou y Sarpe (1991) [32] clasifican los motivos de consulta más frecuentes en tres grupos:
El primero constituido por pacientes remitidos principalmente por síntomas
psíquicos asociados a enfermedad física, bien como reacción a la enfermedad o secundarios a la
misma o a los tratamientos establecidos. Este grupo se corresponde con las peticiones que se
refieren tanto a alteraciones emocionales (sintomatología afectiva y ansiedad) como a patología
orgánica (confusión, agitación y delirio, entre otras).
En segundo lugar, pacientes en los que predomina la sintomatología somática pero
no se encuentra explicación adecuada (sintomatología funcional).
En tercer lugar, se incluyen aquellos casos con trastornos de conducta, autolesiones,
abuso de sustancias y problemas de rol-relación.
Desde nuestro punto de vista, podemos hablar de un cuarto grupo constituido por las
demandas de consulta en relación con las evaluaciones de capacidad o competencia, y/o de
idoneidad para la realización de alguna intervención médica o quirúrgica de alta especificidad y
complejidad. Este tipo de demandas ha venido convirtiendo al psiquiatra con el paso de los años en
una especie de técnico en competencia o incluso en consentimiento informado. Observamos que en
algunos casos se solicita la intervención del psiquiatra de interconsulta y enlace en las valoraciones
de competencia de manera inoportuna, en otras de cara a eludir responsabilidades, y que gran parte
de las solicitudes se plantean en pacientes que rechazan el tratamiento y que muestran signos
evidentes de alteración cognitiva; sin embargo, otras formas más sutiles de alteración de la
competencia, como los síndromes frontales o las disfunciones por patología afectiva, no suelen
llamar la atención de los médicos tratantes y no son por lo tanto evaluados por el psiquiatra. No es
infrecuente que se solicite la intervención del psiquiatra con el objetivo primordial de que se consiga
convencer al paciente para que acepte la propuesta de su médico (Medrano J y Santander F, 2003)
[33]. No obstante, más allá de lo que de inapropiado tengan estas demandas de interconsulta, la
petición de valoración de la competencia plantea a la unidad de interconsulta y enlace
oportunidades como la posibilidad de detectar patología psiquiátrica que la limite y que podría
tratarse con el fin de restablecerla (Mahler y cols., 1990) [34]. Con cierta frecuencia, el psiquiatra al
que se le solicita la interconsulta detecta distorsiones comunicacionales en la relación entre
médico/equipo tratante y paciente/familia que pueden ser corregidas.
Estamos de acuerdo con Menéndez Osorio (2003) [35] cuando, refiriéndose a la interconsulta
en el área infanto-juvenil, dice que la interconsulta no debe de convertirse en una prueba
complementaria más, o solicitarse cuando no se encuentra nada orgánico o se considera que son
nervios, o como último recurso que suponga dar por concluido el caso; no debe ser una forma de
actuación en cadena sin criterios clínicos. Debemos tener presente que con frecuencia el motivo
manifiesto de consulta (lo formulado en la hoja de interconsulta) no se corresponde con lo que
realmente la motiva (contenido latente). Según Fernández-Argüelles (1989) tan sólo en el 15% de las
interconsultas se encuentra un contenido latente concordante con el motivo de consulta formulado
en la petición [36].
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Lozano y Padín (1995) resumen el análisis de la demanda en la Unidades de Psiquiatría y
Enlace en dos apartados [12]:
1.
Factores que dependen del propio paciente. Se detecta o sospecha en el paciente
psicopatología:
a). Coincidente con su enfermedad actual.
b). Previa a la enfermedad motivo de ingreso.
c). Reactiva a su enfermedad orgánica.
d). Derivada de su actual proceso médico.
e). Factores psicológicos que afectan al estado físico.
2. Factores en relación con el equipo terapéutico de referencia. Al médico se le han agotado
los recursos diagnósticos o terapéuticos o no puede soportar la angustia que le provoca el paciente:
a). En enfermedades objetivas.
b). En trastornos somatomorfos.
c). En trastornos conversivos.
d). En manifestaciones somáticas de otros trastornos psíquicos.
La alta tecnificación de la medicina, el desarrollo de las especialidades y
“supraespecialidades”, la universalización de la asistencia sanitaria y las nuevas formas de gestión,
con atención muy estrecha a la estancia media hospitalaria, han generado una forma distinta de
ejercer la práctica médica alterando la relación médico-paciente, muy diluida teniendo en cuenta,
además, que en distintas plantas médicas y quirúrgicas existe la tendencia a que el paciente no
disponga de un determinado médico de referencia sino que se le asigne un equipo amplio de
médicos. Por otro lado, en la actualidad el médico ya no puede decidir libremente lo que es bueno
para su paciente sin contar con la opinión de éste y ello ha hecho que la práctica del consentimiento
informado sea un elemento clave en la relación médico-paciente. Tenemos que tener en cuenta que,
como dice Lipowski (1992):”la relación establecida entre el paciente y aquellos que se ocupan de él
influye en el curso de la enfermedad y en la eficacia del tratamiento” [37].
5. UNIDAD PSIQUIÁTRICA DE INTERCONSULTA Y ENLACE HOSPITALARIA Y GESTIÓN CLÍNICA
5.1. Misión y visión.
Entendemos que la misión de las Unidades de Psiquiatría y Enlace no es otra que la de actuar
de puente entre la psiquiatría y la medicina con la intención de ofrecer un modelo biopsicosocial de
atención sanitaria y colaborar en la prestación de una asistencia sanitaria integral y de calidad que
mejore la salud de los pacientes hospitalizados en servicios médicos o quirúrgicos.
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5.2. Valores de la Unidad.
Se establecen como valores de la Unidad eficacia, eficiencia, equidad, confianza, creatividad,
respeto, trabajo en equipo y compromiso con el paciente y los profesionales de los servicios médicos
y quirúrgicos y búsqueda de la excelencia profesional.
5.3. Análisis y Matríz DAFO.
Planificar el desarrollo de la Unidad requerirá el conocimiento y análisis del entorno, de los
riesgos (amenazas) y de las oportunidades que plantea y de la propia realidad personal o
empresarial, especialmente de los Puntos Fuertes y Puntos Débiles de la propia posición.
Oportunidades:
-Recomendación del Plan Estratégico de Salud 2014 de nuevas formas de gestión.
-Posibilidad de responder al objetivo del Servicio de Psiquiatría de desarrollarse como área
de gestión.
-Posibilidad de competir en calidad ante las nuevas exigencias asistenciales y las nuevas
formas de gestión dentro del sistema asistencial público.
-Posibilidad de generar nuevas respuestas a nuevos retos asistenciales, diagnósticos o
terapéuticos, docentes e investigadores, desde el conocimiento científico actual.
Amenazas:
-Disminución de la financiación por la actual crisis económica, con posible deterioro
organizativo asistencial y riesgo de fracaso del nuevo modelo de gestión.
-Redireccionamiento de las inversiones dentro del área sanitaria.
-Redireccionamiento de las inversiones dentro del área de gestión de salud mental.
-Exigencias desconocidas de nueva gestión en el proceso adaptativo al nuevo diseño de área
de gestión integrada.
-Demandas puntuales de intervención por parte de profesionales de servicios médicos y
quirúrgicos consideradas inadecuadas/no procedentes y que no se corresponden con los objetivos
del plan funcional de la Unidad.
Fortalezas:
-A lo largo de los últimos años se recoge un notable incremento de la demanda de atención
psiquiátrica y psicológica por parte de los distintos servicios médicos y quirúrgicos hospitalarios,
tanto en la modalidad de interconsulta como en relación con programas específicos de enlace.
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-Se trata de una actividad compleja y con alto nivel de especificidad dentro del campo de la
salud mental.
-Se realizan actividades asistenciales, docentes e investigadoras.
-Cuenta con profesionales muy motivados y bien formados.
-Buena acogida e integración del equipo de la Unidad en el conjunto de los equipos de los
servicios médicos y quirúrgicos del Complejo.
-Buena integración de la Unidad en el Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario.
-La actividad potencia la integración del Servicio de Psiquiatría en el Complejo Hospitalario y
sirve de puente de comunicación entre el Servicio de Psiquiatría y el resto de los servicios médicos y
quirúrgicos facilitando una atención integral.
-La actividad bien desarrollada supone una demostrada mejora en el manejo, evolución
clínica y calidad de vida de los pacientes médico-quirúrgicos hospitalizados que presentan una
patología comórbida.
-La actividad colabora a una mejor gestión de los distintos servicios hospitalarios, entre otros
motivos y además de los referidos, por generar una disminución en la solicitud de exploraciones
médicas complementarias y de la estancia media hospitalaria.
Debilidades
-Ausencia de un plan estructural y funcional sobre la actividad psiquiátrica de interconsulta y
enlace hospitalaria en los documentos oficiales que regulan la atención de la salud mental, tanto a
nivel autonómico como estatal.
-Inexistencia de programas de detección de patología psiquiátrica en pacientes ingresados en
servicios médico-quirúrgicos de los hospitales.
-Escasa sensibilización de los equipos directivos y facultativos hospitalarios.
-Falta de estudios sobre análisis de necesidades y demandas que permitan definir orden de
prioridades en el establecimiento de programas de enlace.
-Falta de evaluación de los programas de enlace desarrollados.
-Falta de protocolos de tratamientos psicofarmacológicos en pacientes hospitalizados en
servicios médicos-quirúrgicos con patología comórbida.
-Falta de estudios de investigación multicéntrios hospitalarios específicos que promuevan la
adaptación de los recursos asistenciales a las necesidades objetivadas en la población hospitalaria.
Así pues, como estrategia se establece reducir los puntos débiles, afrontar o huir de las
amenazas, mantener los puntos fuertes e impulsar las oportunidades.
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5.4. Objetivos
5.4.1. Objetivos generales:
a-Propiciar y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria de los pacientes
hospitalizados facilitando una atención integral.
b-Mejorar la formación de los profesionales y personal sanitario que permita la
detección precoz y abordaje de cierta patología psicosocial de los enfermos.
c-Contribuir a la mejora de la gestión del centro hospitalario donde la unidad
desarrolle su actividad.
5.4.2. Objetivos específicos:
a- Evaluación psicopatológica y tratamiento específico de los pacientes
hospitalizados en servicios médicos o quirúrgicos.
b- Contribuir a la detección precoz de psicopatología en pacientes hospitalizados que
permita establecer medidas terapéuticas con prontitud.
c- Establecer un tiempo de respuesta breve, muy breve o de inmediatez atendiendo
al carácter de las peticiones de interconsulta (curso normal, preferente o urgente, respectivamente)).
d-Contribuir, conjuntamente con el resto de los profesionales, en la reducción de
riesgos y eventos adversos e incremento de la seguridad de los pacientes hospitalizados.
e-Contribuir a rentabilizar el rendimiento del Servicio de Psiquiatría al actuar como
filtro selectivo en la derivación a la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP) de pacientes
hospitalizados en plantas médicas o quirúrgicas y, por otro lado, servirle como brazo de continuidad
en el medio hospitalario para el mejor aprovechamiento de los recursos humanos y materiales de la
propia institución.
f-Contribuir a la reducción de costes hospitalarios al facilitar la disminución de
solicitud de pruebas clínicas complementarias y el acortamiento de la estancia media del paciente
hospitalizado en los servicios médicos o quirúrgicos.
6. MARCO DE DEPENDENCIA INSTITUCIONAL
6.1. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña:
6.1.1. Situación, dependencia y características estructurales. El Complejo
Hospitalario Universitario de A Coruña, ubicado en las afueras de la ciudad de A Coruña (ciudad
situada en el noroeste de Galicia), está integrado por siete centros asistenciales: cuatro hospitales y
tres centros de especialidades. El Hospital Universitario A Coruña, edificio prínceps, está situado en
las afueras de la ciudad sobre una pequeña elevación a la que se accede por la carretera de las
Xubias. En un radio de 250 metros se encuentran el Hospital Teresa Herrera y el Hospital Marítimo
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de Oza, y dentro del casco urbano de A Coruña, en plena ciudad vieja, el complejo cuenta con el
Hospital Abente y Lago. En el Polígono industrial de la Grela dispone del Centro de Especialidades
del Ventorrillo, a 22 kilómetros de la ciudad el Centro de Especialidades de Betanzos y a 33
kilómetros, hacia el interior, el Centro de Especialidades de Carballo.
El Complejo Hospitalario es de dependencia patrimonial pública, integrado en la red
asistencial del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), perteneciente a la Consellería de Sanidade de la
Xunta de Galicia.
Dispone de 1.434 camas distribuidas en los 4 hospitales. Datos relativos a 2010 informan de
41.500 altas hospitalarias, 25.520 intervenciones quirúrgicas y una estancia media de 10 días.
En virtud de los convenios de colaboración con la Universidad de A Coruña que dispone,
entre otras, de Escuela de Enfermería, Escuela de Fisioterapia y Escuela de Terapia Ocupacional, y
con la Universidad de Santiago de Compostela donde se encuentra la única Facultad de Medicina de
la Comunidad Autónoma de Galicia, el Complejo Hospitalario tiene consideración, desde diciembre
de 2001, de Hospital Universitario prestando funciones de docencia. También está acreditado para
la formación de residentes de distintas disciplinas sanitarias (MIR, PIR, FIR, EIR,…).
6.1.2. Área de influencia. Da cobertura a un área sanitaria de 563.976 habitantes
distribuidos en 36 ayuntamientos. En relación con la distribución de la población por sexos existe un
predominio de mujeres con un 52,2 % frente a los varones que constituyen el 47,8% restante. Es
destacable en la pirámide poblacional un alto envejecimiento (ver anexo) coincidente con los datos
relativos a la población de Galicia facilitados por el Instituto Nacional de Estadística sobre el año
2009, al publicar que el 21,2% de la población tenía más de 64 años, frente al 18,3% nacional.
La principal actividad económica del área (INE, 2003) es fundamentalmente del sector
servicios que ocupa más de la mitad de la población activa (59,5%), seguida a distancia de la industria
(18,5%), la construcción (12,6%) y, finalmente, el sector agrícola-pesquero (9,4%).
Hay que destacar que el área de influencia sobrepasa de manera considerable el área
sanitaria geográfica asignada por el hecho de que existen unidades, servicios y programas
asistenciales que son referencia para toda la provincia (hemodinámica, cirugía torácica,
neurocirugía…), para la población de la Comunidad Autónoma de Galicia (tal es el caso de las
especialidades como trasplantes, cardiología, cirugía plástica, lesionados medulares y diálisis
peritoneal), y para la población del territorio nacional (asistencia a quemados críticos, trasplante
pulmonar adulto, trasplante de páncreas, cirugía reparadora de válvula mitral y tricúspide,
cardiopatías familiares y trasplante renal cruzado).
6.1.3. Líneas estratégicas. Tras el Plan Estratégico 2004-2007, la Consellería de
Sanidad de la Xunta de Galicia ha elaborado las “Líneas Estratégicas 2014” que el Servicio Gallego de
Salud (SERGAS) [40] deberá acometer en los próximos años y que se concretan en:
-Una gestión transparente y eficaz, mediante la optimización de los procesos logísticos,
validación de nuevas técnicas, conocimiento real del mercado sanitario, potenciación de los sistemas
de información económica y la implicación de los gestores, los clínicos y las empresas proveedoras
basada en una comunicación transparente.
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-Asistencia eficaz y de calidad adaptada al usuario.
-Seguridad asistencial
-Trato individualizado y digno a través de la humanización del proceso asistencial.
-Ahondar en garantizar los derechos humanos.
-Centrar la organización en el paciente y dar mayor protagonismo y participación a los
profesionales en la toma de decisiones.
-Y, optimizar los dispositivos asistenciales integrados.
6.1.4. Evolución del modelo de gestión. Atendiendo al Plan Estratégico señalado, en
los dos últimos años, el Servicio Gallego de Salud ha modificado el sistema de gestión clásico, dual y
parcelado en Atención Primaria y Especializada, dando paso al modelo de gestión única e integrada
que ha requerido una modificación de la estructura organizativa. A partir de entonces, se establece la
gestión por procesos con ingreso y por procesos sin ingreso, un sistema integral de gestión por
procesos de enfermedad, se promueve el desarrollo de la telemedicina y en última instancia, dada la
situación de crisis financiera por la que atraviesa el país, se elaboran estrategias de reducción de
costes y fuerte reducción del gasto.
6.2. Servicio de Psiquiatría.
El Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña inicia su
andadura en 1995, una vez realizadas la mayor parte de las integraciones orgánicas y funcionales de
las unidades y dispositivos dependientes de las diferentes instituciones públicas. Atiende a una
población aproximada de 560.000 habitantes, basada en un modelo de atención de psiquiatría
comunitaria que prima al servicio de la población la accesibilidad, la equidad, la eficiencia, la calidad,
la especialización, la continuidad e integración de cuidados, la innovación, así como la potenciación
de los programas de formación, investigación y evaluación [41].
6.2.1. Objetivos:
6.2.1.1. Generales:
1.-Elaboración y puesta en marcha de un plan Estratégico de Salud Mental para el área de
influencia en el que se integren funcional y operativamente todos los recursos y dispositivos
existentes, conforme a las directrices del Plan Estratégico en Saúde Mental 2006-11 de la Consellería
de Sanidad.
2.-Desarrollar un servicio de calidad y orientado a los usuarios promoviendo una oferta de
servicios integral y accesible en la asistencia psiquiátrica.
6.2.1.2. Específicos:
1.-Establecimiento de estrategias para homogeneizar y reducir las demoras en cada una de
las unidades y programas asistenciales, así como priorizar las listas de espera en ingresos y consultas.
2.-Desarrollar un protocolo de colaboración entre la Atención Primaria de Salud y el Servicio.
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3.-Activación de medidas tendentes a la reducción efectiva de la variabilidad de la práctica
clínica, consensuando y fijando protocolos y guías clínicas.
4.-Potenciación del conocimiento del Área de Salud Mental por parte del Complejo
Hospitalario y de la relación con el mismo mediante el diseño y puesta en marcha de un Plan de
Comunicación Interno.
5.-Desarrollar un Plan de Coordinación con otros recursos sanitarios y no sanitarios del área
implicados en la salud mental.
6.-Diseño y puesta en marcha de un Plan de Calidad para el Servicio.
7.-Plan de mejora en la oferta docente del Servicio.
8.-Creación de una Comisión de Investigación del Servicio que fomente y facilite la definición
de líneas estratégicas de Investigación en el Servicio.
9.-Potenciar el desarrollo del Servicio como área de gestión de salud mental.
6.2.2. Estructura: En la actualidad, la complejidad del Servicio de Psiquiatría hace
que adquiera una estructura en la línea de un servicio central de características departamentales,
ejerciendo su actividad simultáneamente en puntos diversos del área, muchos de los cuales se
encuentran distantes del Complejo Hospitalario. Conforma una estructura jerárquica horizontal en la
que cada responsable de Área o dispositivo asistencial es responsable directo de la gestión y
resultados del mismo.
6.2.2.1. Estructura orgánica. Orgánicamente está estructurado en 2 grandes
áreas (Área de Procesos con Ingreso y Área de Procesos sin Ingreso) que a su vez se subdividen en 4
áreas de actuación asistencial (anexo II):
a.- La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica (UHP).
Ubicada en el Hospital Marítimo de Oza, dispone de 32 camas, 30 de agudos y 2 específicas
para la atención de toxicómanos. Su objetivo es dar respuesta a la hospitalización de corta estancia a
pacientes con patología mental grave de carácter agudo así como a programas de desintoxicación de
estancia ultracorta. Dispone, además del Programa de Hospitalización Psiquiátrica General y del
Programa de Atención y Desintoxicación Hospitalaria, de un Programa de Interconsulta al Servicio de
Urgencias Hospitalario y de un Programa de Hospitalización a Domicilio (HADO) que facilita la
continuidad terapéutica y seguimiento clínico al alta de los pacientes de la Unidad y durante el
momento previo al contacto del paciente con las unidades de salud mental de referencia. Dispone de
un Plan de Cuidados Individualizado desarrollado por el personal de enfermería y los siguientes
protocolos: Protocolo de Administración de Medicación y Guía de valoración de Efectos Secundarios,
Protocolo de Educación para la Salud, Protocolo de Contención Mecánica y Protocolo de Alta-Fuga y
Visitas y ha establecido un modelo de Informe de Continuidad de Cuidados al Alta o de Derivación
del Paciente.
b.- Área de Rehabilitación Psiquiátrica. Hospital de Día (HD).
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Dentro del Área de Rehabiltación Psiquiátrica, el Hospital de Día, centro prínceps, es un centro de
hospitalización parcial, que dispone de 24 plazas, con la misión de desarrollar funciones intermedias
entra las unidades de salud mental y las unidades de hospitalización. Supone una alternativa al
internamiento psiquiátrico tradicional, y tiene como objetivo fundamental atender preferentemente
a pacientes con trastorno mental grave de perfil crónico residentes en la comunidad de referencia y
que requieren tratamiento y seguimiento de mayor intensidad que el que pueden ofertar las
unidades ambulatorias de salud mental. También permite la externalización precoz de pacientes de
la UHP. Entre otros, dispone del Programa-Taller de Adherencia Terapéutica y el Programa de Apoyo
a la Familia.
El Área de Rehabilitación desarrolla, además, el Programa de Trastorno Mental Grave y el Programa
Sociosanitario que permite la atención de los pacientes psiquiátricos internados en las distintas
Unidades Residenciales del Área.
Así mismo, establece la coordinación de todos los recursos hospitalarios de rehabilitación (la Unidad
de Cuidados de Rehabilitación y la Unidad de Cuidados Especiales de Rehabilitación, ambas ubicadas
en el Hospital Psiquiátrico de Conxo en Santiago de Compostela) y los programas de rehabilitación
psiquiátrica y psicosocial comunitarios como son los correspondientes a los Pisos Protegidos,
Viviendas de Transición y Unidades de Apoyo Social Intermedio (dependientes de la Asociación Pro
Enfermos Mentales-APEM).
Trabaja en el Área de Rehabilitación un equipo multidisciplinar constituido por psiquiatras (3),
psicólogos (2), personal de enfermería (6) y terapeuta ocupacional (1).
c.- Unidades de Salud Mental (USM) y área extrahospitalaria.
El área asistencial ambulatoria o extrahospitalaria la constituyen las Unidades de Salud Mental de
adultos e infanto-juveniles del área sanitaria, consideradas como los dispositivos básicos sobre los
que se estructura el modelo comunitario de atención a la salud mental. Los equipos que las
constituyen están formados por psiquiatra, psicólogo y personal de enfermería especialista en salud
mental.
El Servicio dispone de un total de 17 USM, 15 de adultos (10 urbanas y 5 rurales) que atienden una
media de población de 35.000 habitantes y 2 infanto- juveniles entre las que se distribuye esta
población del área sanitaria.
El objetivo general es el de dar una respuesta asistencial a la población del área constituyendo la
puerta de entrada prínceps a la red de salud mental a través de la derivación de los centros de
atención primaria de salud. Por tanto, constituye una prioridad asistencial la coordinación con los
centros de salud y atención primaria y su formalización a través de programas e intervenciones
conjuntas: sesiones clínicas, asesoramiento y supervisión de casos, implementación de guías y vías
clínicas de trastornos prevalentes, así como el desarrollo de los programas de salud mental del Plan
de Salud de Galicia.
La estructura organizativa prima la accesibilidad asistencial para la población pero conlleva
considerables problemas para la articulación y para la homogeneización de la actividad de los
distintos dispositivos, que requieren especial dedicación y esfuerzo en las tareas de coordinación.
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d.- Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace Hospitalaria (UPIE).
Tiene como principal objetivo prestar asistencia a través de Interconsulta al conjunto de los Servicios
del Complejo Hospitalario y desarrollar Programas de Enlace con los mismos. Dado que constituye el
motivo de este trabajo, se desarrollan los distintos aspectos y características de esta Unidad a lo
largo del mismo.
6.2.2.2. Estructura funcional. Desde un punto de vista funcional, el Servicio
de Psiquiatría está estructurado de la siguiente forma:
1.- Jefe del Servicio/Coordinador del Área de Salud Mental. Tiene, como funciones: la
dirección, coordinación y supervisión de todas las tareas asistenciales; la representación del Servicio
ante la Dirección del Complejo Hospitalario y la presidencia del Comité ejecutivo y de Dirección del
Servicio.
2.- Comité de Dirección. Es el órgano directivo del Área de Salud Mental, responsable último
de la implantación de proyectos y de las decisiones estratégicas y de gestión del Área. Tiene carácter
abierto y lo conforman todos los miembros del Servicio. Periodicidad de reunión mensual.
3.- Comité Ejecutivo. Órgano operativo y de gestión que participa en las decisiones del día a
día y elabora las propuestas de organización y gestión para presentar al Comité de Dirección. Está
constituido por el jefe del Servicio, los responsables de cada área asistencial y los responsables de
cada Unidad: responsables de Área de Procesos, Con Ingreso y Sin Ingreso, Unidad de
Hospitalización, Unidad de Interconsulta y Enlace, de Extrahospitalaria, de Rehabilitación,
responsable de Enfermería y responsable Económico. Periodicidad de reunión semanal.
4.- Comité de Coordinación. Constituido por los miembros propios del Comité Ejecutivo
ampliado a responsables de otras unidades, dispositivos y servicios relacionados con el Área de salud
Mental con el objetivo de facilitar la coordinación y comunicación entre ellos. Se incluyen, entre
otros, el responsable del Área de Urgencias del Complejo, de la Asociación Pro Enfermos Psíquicos
(APEM), de la Asociación de Exalcohólicos, de la Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga
(ACLAD) y de la Asociación de Trastornos de Conductas Adictivas. Sin periodicidad regular, el Comité
se reúne con carácter extraordinario en función de las necesidades o asuntos a tratar.
5.- Encuentro Semanal de Responsables de Áreas y de Unidades y Dispositivos ambulatorios.
Se trata de una reunión que se centra en aspectos clínico-asistenciales de pacientes en lista de
programación de ingresos y altas en las Unidades hospitalarias.
Hay que destacar el hecho de que los equipos asistenciales del Área dependientes de la
Asociación Ciudadana de Lucha contra la Droga y de la Asociación de Exalcohólicos de A Coruña
(ambas asociaciones pertenecientes al Plan Autónomico de Drogodependencias de Galicia), están
integrados funcionalmente en el Servicio de Salud Mental del Área, participando en la dinámica de
funcionamiento del Servicio como si se tratase de unidades propias.
6.2.3. Cartera de Servicios. Destacamos la siguiente cartera de servicios:
Área de Procesos sin ingreso (área extrahospitalaria):
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-Consulta ambulatoria de Psiquiatría y Psicología Clínica, Terapia Psicofarmacológica, Terapia
Cognitivo-conductual, Terapia familiar y de Pareja y Terapias de Relajación.
-Pruebas Psicométricas.
-Informes Periciales.
-Enlace con Atención Primaria y con centros psicoeducativos y sociales del área.
Área de Procesos con ingreso:
1-Área de Interconsulta y Enlace Hospitalaria:
-Interconsulta en pacientes hospitalizados en los servicios
médicos o quirúrgicos y Programas de Enlace.
2-Área de Hospitalización:
-Atención hospitalaria a pacientes agudos, Desintoxicación de pacientes
toxicómanos, Programas específicos de trastornos de la alimentación, Programa de perfusión
endovenosa, Terapia electroconvulsiva, Programa de intervención en crisis, Programa de
hospitalización psiquiátrica a domicilio y de atención a urgencias 24 horas.
3-Área de Rehabilitación:
-Programas propios del Hospital de Día, Programa de Atención Sociosanitaria y
Programa de Continuidad de Cuidados.
Docencia: el servicio está acreditado como Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental
del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, adscrita a la Comisión de Docencia del
Complejo.
Centra la actividad docente en los alumnos de pregrado y postgrado de Medicina, MIR de Psiquiatría
y Medicina Familiar y Comunitaria, PIR de Psicología Clínica, EIR (residentes de enfermería) y
alumnos de Terapia Ocupacional. Así pues, dispone de un Programa de Formación Docente MIR, PIR
y EIR, de un Programa Docente de Intervenciones Psicoterapéuticas y de un Programa de Formación
Continuada para los Profesionales del Servicio con planificación anual de seminarios, cursos y
sesiones clínicas, bibliográficas y extraordinarias.
6.2.4. Recursos humanos: en la actualidad, el equipo del Servicio lo constituyen 27
psiquiatras (1 jefe de Servicio y 1 jefe de Sección), 16 psicólogos clínicos, 2 terapeutas ocupacionales,
17 diplomadas universitarias de enfermería especialistas en salud mental, 13 auxiliares de
enfermería, 2 auxiliares administrativos, 12 MIR de Psiquiatría, 4 PIR de Psicología Clínica y 2 EIR.
A este personal hay que añadir el perteneciente a las Unidades de Atención a Alcoholismo y a las
Toxicomanías, ya referidas, con un total de 3 psiquiatras, 1 médico, 7 psicólogos, 7 diplomados en
enfermería, 5 trabajadores sociales, 10 educadores/monitores (comunidad terapéutica), 1
farmacéutica y 3 profesionales de administración y gestión.
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7. PLAN FUNCIONAL EN LA GESTIÓN CLÍNICA DE UNA UNIDAD PSIQUÁTRICA DE INTERCONSULTA Y
ENLACE HOSPITALARIA
La Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace depende y está integrada orgánica y
funcionalmente en el Servicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña,
respondiendo a la filosofía de organización del Servicio desde una estructura matricial.
Entendemos que el alcance de los objetivos de la Unidad requiere:
a) El desarrollo de un trabajo bajo un modelo integrador y facilitador de la máxima calidad de
atención sanitaria;
b) Una dotación adecuada de recursos humanos con alto bagaje técnico;
c) Una buena
organización y planificación que permita un uso eficiente de los recursos con una buena gestión del
tiempo.
d) Una estrecha colaboración y coordinación con los demás servicios hospitalarios médicos y
quirúrgicos y, de una manera muy especial, con el equipo de la unidad de trabajo social hospitalaria y
con el resto de las unidades y recursos asistenciales del propio servicio de psiquiatría del área.
7.1. Recursos físicos y humanos:
Las unidades psiquiátricas de Interconsulta y Enlace (UPIE), deberán estar constituidas por un
equipo multidisciplinar, a dedicación plena, coordinado por un responsable con capacidad de
liderazgo e integrado por psiquiatras, psicólogos y diplomados en enfermería con formación en
salud mental. Evidentemente, desde un punto de vista cuantitativo, la composición del equipo debe
ser proporcional a las especificidades asistenciales y tamaño (número de camas) del hospital
correspondiente. La dinámica funcional debe seguir el principio de subsidiaridad que le permita
reconocer la autonomía de cada disciplina profesional a la vez que le confiere el reparto y la
limitación de las competencias, potenciando el diálogo y participación de todos los profesionales en
la definición de los objetivos globales y en el diseño de las estrategias para conseguirlos, en su
ejecución y en su evaluación, así como el respeto de los instrumentos de autorregulación y
correglamentación.
Si bien, en 1996, cuando la Unidad de este hospital inició su andadura estaba constituida tan
sólo por un psiquiatra y un psicólogo, con el paso del tiempo se ha podido ir ampliando el equipo
alcanzando en la actualidad la siguiente conformación:
2 psiquiatras: uno de ellos a tiempo completo y otro a tiempo parcial.
3 psicólogos: uno a tiempo completo y dos a tiempo parcial.
Un diplomado en enfermería especialista en salud mental, a tiempo
completo.
Asimismo, dispone de apoyo administrativo compartido con la Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica.
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Evidentemente, la composición del equipo está muy alejada de los ratios recomendados
tanto a nivel nacional como internacional que establecen 1 psiquiatra cada 350 (Strain, 1992) [2] ó
cada 300 camas (Lobo, 1999) y 1 psicólogo cada 500 [38]. Holmes at cols, 2011, establecen que, con
el fin de proporcionar un de servicio integral y de calidad, una unida de Interconsulta y Enlace
requiere cerca de 1.0 clínicos por cada 100 camas [39].
Es muy deseable una buena comunicación intraequipo y que la dotación de la ubicación física
sea la adecuada. En la actualidad, la Unidad dispone de 2 espacios a manera de despachos ubicados
en la planta baja del Hospital de Oza y un despacho en el edificio central para su utilización un día a
la semana. Dispone también de una cobertura y apoyo informático adecuado a las propias
necesidades.
Del equipo básico y en relación a las actividades asistenciales, son funciones prioritarias del
psiquiatra la realización de la interconsulta, mediante el estudio psicopatológico, diagnóstico y
tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapéutico y dar cobertura psiquiátrica a los propios
pacientes de los programas de enlace; las funciones prioritarias del psicólogo van dirigidas al
desarrollo de los programas de enlace, las evaluaciones y tratamientos psicológicos del paciente y
familia, y las terapias de grupo. Las correspondientes del diplomado en enfermería van dirigidas a la
formalización de los protocolos en el ámbito de la interconsulta y enlace, a velar por el cumplimiento
de los cuidados terapéuticos, a desempeñar una labor relevante de detección de psicopatología “a
pie de cama” y a establecer la coordinación con los profesionales de enfermería en los distintos
servicios hospitalarios. Si bien la Unidad tiene como unos de sus objetivos específicos la potenciación
de la reducción de riesgos y eventos adversos e incremento de la seguridad de los pacientes
hospitalizados en el que deben implicarse todos los profesionales, el personal de enfermería tiene en
este objetivo una de las razones básicas para justificar la presencia en el equipo.
Todos los miembros del equipo deben de actuar como expertos de referencia en salud
mental, formadores y como detectores de factores ignorados en la acción cotidiana con los servicios
médico-quirúrgicos y, como veremos más adelante, colaborar en la realización de las actividades
docentes y programas de investigación que se establecen.
7.2. Ámbito de aplicación clínica. Agrupamos, tal y como establece La Declaración de
Consenso de la Academia de Medicina Psicosomática y la Asociación Europea de Psiquiatría de
Consulta y Enlace y Medicina Psicosomática [5] en 6 categorías al conjunto de pacientes que
constituyen el ámbito de actuación clínica de la Unidad:
1-Pacientes con trastornos psiquiátricos y físicos comórbidos cuando unos complican la
gestión de los otros y viceversa.
2-Pacientes con síntomas sin explicación
psicofisiológicas o trastornos somatomorfos.
médica
relacionada
con
alteraciones
3-Pacientes con patologías psiquiátricas que son la consecuencia directa de una enfermedad
médica o su tratamiento.
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4-Pacientes con trastornos neuropsiquiátricos que requieren intensos estudios médicos
complementarios o terapéuticos.
5- Los pacientes con intento de suicidio y autoagresión deliberada en el entorno médico.
6- Pacientes con conductas sobre su salud, la función cognitiva, las situaciones sociales o
rasgos de personalidad que impiden el tratamiento efectivo de su condición médica.
7.3. Cartera de servicios
La demostrada mejora, a través del diagnóstico precoz y tratamiento inmediato, en el
manejo, evolución clínica y calidad de vida de los pacientes médico-quirúrgicos hospitalizados que
presentan patologías psiquiátricas comórbidas, así como el significativo incremento de la demanda
de atención psiquiátrica y psicológica por parte de los distintos servicios médicos y quirúrgicos
hospitalarios, estimulan el desarrollo de la UPIEs y al mismo tiempo obligan a los equipos a diseñar
intervenciones y programas flexibles y pertinentes en aras de una mejor gestión de las mismas.
En el caso concreto de esta Unidad, la cartera de servicios que en la actualidad ofrece se
concreta en:
a.- Evaluación diagnóstica, a solicitud del personal médico (hoja de interconsulta), de
pacientes ingresados en servicios médicos y quirúrgicos del complejo hospitalario. Realización de
Informe.
b.- Abordaje terapéutico de los pacientes que lo requieran: tratamiento psicofarmacológico,
orientación y consejo terapéutico individual y familiar, y tratamiento psicoterapéutico individual.
c.- Asesoramiento al personal sanitario.
d.- Programas Específicos de Enlace:
1-Programa de Trasplante (cardíaco-TC, hepático-TH, pulmonarTP y trasplante de órgano de donante vivo-TODV).
2-Programa de Gastroplastia / Cirugía Bariátrica.
3-Programa de Implante Coclear.
4-Programa de Lesionados Medulares.
5-Programa de Hemato-Oncología.
6-Programa de Grandes Quemados e Insuficiencia Cutánea
Aguda.
7-Programa de Evaluación Neuropsicológica en Daño Cerebral
Adquirido.
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8-Programa de Formación/Consultoría con Hospitalización a
Domicilio (HADO).
9-Programa de colaboración en Consejo Genético.
10-Programa con la Unidad del Dolor.
11-Programa de Cáncer de Mama.
e.-Docencia
f.-Investigación.
7.4. Procedimientos:
Los procedimientos clínico-asistenciales diseñados deben de cumplir los criterios de efectividad,
equidad, eficiencia y de seguridad para el paciente, y su aplicación, conjuntamente con los
procedimientos organizativos docentes y de investigación, más allá del cumplimiento de los
principios que rigen el ejercicio de la ética y deontología médica, deberá ser fiel a los principios de
priorización, adecuación, racionalidad y viabilidad que conlleve una distribución eficiente de los
recursos de la Unidad con la máxima calidad.
7.4.1. Procedimiento asistencial:
7.4.1.1. Procedimiento de Interconsulta: Se trata de un conjunto de
actividades a realizar de manera protocolizada como respuesta a una consulta puntual sobre un
paciente concreto por la que la UPIE es llamada. Se configura con la sucesión ordenada de los
siguientes pasos, decisiones y tareas:
1.- Recepción y registro de la Hoja de Consulta (HC) en la base informática al uso.
2.- Revisión, lectura y recogida de la información clínica sobre el paciente de la base de
datos, antes utilizando el programa de gestión de pacientes del propio hospital, y en la actualidad la
historia clínica electrónica (IANUS). Deberá prestarse atención especial a los antecedentes
psicopatológicos y de tratamientos psiquiátricos y psicológicos previos.
3.- Siempre que sea posible se realiza una breve entrevista con el médico solicitante y se
establece contacto con el personal de enfermería, con el objetivo de recabar la mayor información
sobre el estado clínico del paciente. Se considera muy importante poder confirmar que el paciente
tenga conocimiento de la visita del consultante, y poder conocer aspectos relacionados con el motivo
latente de consulta y demanda del paciente.
4.- Entrevista clínica con el paciente donde se abordan los siguientes aspectos: enfermedad
actual, motivo de ingreso hospitalario, motivo de la interconsulta, antecedentes personales y
familiares, personalidad premórbida, psicobiografía y exploración psicopatológica. Se recomienda
disponer de una batería de screening básico de evaluación psicométrica, de ágil utilización,
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compuesta por: Mini-Examen Cognoscitivo (MEC), Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria
(HAD), Inventario Clínico Multiaxial de Millon-III (MCMI-III), Escala NEECHAM para evaluación de
delirium, Test de screening para el Trastorno de Somatización de Ohtmer y DeSouza y el Cuestionario
de Apoyo Social Percibido DUKE-UNC.
5.- Siempre que sea posible, se realizará una entrevista con algún miembro significativo de la
familia.
6.- Realizado un diagnóstico situacional se emite un informe escrito (hasta ahora en la misma
hoja de interconsulta de puño y letra y en la actualidad, con mayor frecuencia, en la propia historia
electrónica del Servicio Galego de Saúde-IANUS).
El informe escrito, que cumple una crucial función [40], debe ser presentado en un claro
formato que incluya claves comprensibles sobre los aspectos clínicos y conductuales significativos, la
impresión diagnóstica (o la ausencia de diagnóstico) con su codificación correspondiente, siguiendo
los criterios diagnósticos de la clasificación de las enfermedades mentales, DSM-IV-TR, con códigos
CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) [41], las recomendaciones terapéuticas que
se consideren oportunas, así como la especificación sobre el requerimiento o no de un tratamiento
y/o seguimiento por parte de la Unidad.
7.- Finalizado el informe se aconseja mantener nueva entrevista con el médico solicitante
para realizar la devolución de la información correspondiente, indicando si el caso requiere
tratamiento y continuidad o no de seguimiento por la unidad y/o, en su caso, por las unidades de
salud mental ambulatorias del servicio de psiquiatría (facilitando concertación de cita e informe
correspondiente reflejado en la historia clínica de paciente). En el supuesto de que se considere
indicado traslado a la unidad de ingreso de pacientes psiquiátricos se informa, se organiza y
programa dicho traslado en las condiciones médicas y de prontitud adecuadas.
7.4.1.2. Procedimiento de Enlace y Programas Específicos: Estamos en
condiciones de afirmar que la actividad de enlace es inicialmente consecuencia natural del desarrollo
de la interconsulta en el marco del hospital general y ha venido a superar algunas de las
insuficiencias de ésta. Las estimaciones actuales nos indican que de la actividad clínica global de una
UPIE, al menos, un 20% debería dedicarse a los programas de enlace (Lobo A y Campayo A, 2009)
[14].
Se trata de un procedimiento que se desarrolla mediante el contacto regular del personal de
la Unidad con el equipo peticionario, y uno de sus principales objetivos es el asesoramiento del
personal facultativo y asistencial para reconocer, manejar, y si es posible prevenir los problemas
psicosociales y psiquiátricos del paciente. En este sentido, se considera necesario el desarrollo de
programas específicos, entendiendo por ellos el conjunto de actuaciones mantenidas de tipo
preventivo, asistencial y docente dirigidas a cumplir un objetivo bien diferenciado, en relación a
aquellos problemas que por su propia naturaleza, prevalencia, incidencia y/o importancia sociosanitaria lo precisen.
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En líneas generales podemos hablar de tres tipologías de programas de enlace en el medio
hospitalario de los que se benefician grupos de pacientes con gran vulnerabilidad a las alteraciones
psicológicas:
1. Una de ellas (tipología A) estaría conformada por los programas que surgen con el objetivo
principal de evaluar a los pacientes para determinar su idoneidad o no para ser candidatos
de un determinado proceso terapéutico médico o quirúrgico, tal es el caso del Programa de
Trasplantes [42,43,44], de Gastroplastia o Cirugía Bariátrica [45,46], de Implante Coclear
[47,48], el Programa con la Unidad de Dolor [49,50] y el Programa de Consejo Genético
[51,52].
2. La segunda tipología (tipología B) la formarían aquellos programas donde la demanda
principal viene dada por la alta incidencia de comorbilidad psicopatológica y la propia
psicopatología interfiere de manera muy significativa en el manejo y/o evolución clínica de la
patología médica de base, Nos referimos a programas como: Programa de Atención a
Lesionados Medulares [53], a Hemato-Oncología [54,55], de Grandes Quemados [56,57,58],
el Programa de Evaluación Neuropsicológica en Daño Cerebral Adquirido [59,60] y el
Programa con la Unidad de Mama [61].
3. La tercera tipología (tipología C) en relación con programas de exclusiva intervención de
orientación, formación y de asesoramiento a profesionales, tal es el caso del Programa con la
Unidad Hospitalización a Domicilio (HADO) [62,63].
Con la puesta en marcha de la Unidad se iniciaron los siguientes programas: Programa de
Lesionados Medulares, de Trasplante Cardíaco y Hepático, de Obesidad Patológica y de Disfunción
Eréctil. A lo largo del tiempo, paralelamente a la toma de medidas de adecuación sobre los
programas, se ha ido dando respuesta a otras demandas por parte de los servicios médicos y
quirúrgicos.
En la actualidad la Unidad tiene en activo los siguientes programas de enlace:
Programa Enlace de Trasplantes
1. Objetivos
1.1 Generales. Contribuir a la evaluación de la idoneidad del candidato y facilitar el proceso
de preparación psicológica del paciente y familia al proceso de trasplante (corazón, pulmón o
hígado).
1.2 Específicos.
-Evaluación y ajuste del grado de información, actitudes y expectativas de las familiar
ante la IQ y fase de rehabilitación posterior
-Evaluación de antecedentes psicopatológicos y estado emocional actual.
-Evaluación de comportamientos de autocuidado y cumplimiento de prescripciones.
-Evaluación de recursos de apoyo familiar/social del paciente.
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-Programación de intervención centrada en la compensación de déficits detectados
en las áreas antes mencionadas.
2. Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE. PACT, MCMI Millon.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio correspondiente (Cirugía Cardíaca, Cirugía Torácica o
Digestivo).
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación e intervención realizada indicando si
procede la necesidad de seguimiento y/o próxima reevaluación.
4. Indicadores de proceso y resultado. Registro de hojas de consulta e informes realizados
(idoneidad/no idoneidad/necesidades de seguimiento).
Programa Enlace Donante Vivo
1. Objetivos
1.1 Generales. Realización de evaluación de idoneidad del donante para la donación del
órgano.
1.2 Específicos.
-Evaluación y ajuste del grado de información y capacidad de compresión del
donante del proceso y consecuencias de donación. Valorar posibilidades de exclusión de
psicopatología severa o deterioro cognitivo.
-Actitudes y expectativas del donante ante la donación y repercusiones futuras.
-Evaluación de la capacidad de toma de decisión libre y responsable sobre la
donación.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE. MCMI Millon
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio de Digestivo.
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención
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-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación e indicación, si procede de la necesidad de
intervención o seguimiento.
4. Indicadores de proceso. Registro de hojas de consulta e informes realizados (idoneidad/no
idoneidad/necesidades de seguimiento).
Programa Enlace de Gastroplastia-Obesidad Patológica
1. Objetivos
1.1 Generales. Contribuir a la valoración de idoneidad del candidato y facilitar el proceso de
preparación psicológica del paciente y familia al proceso de la IQ de gastroplastia.
1.2 Específicos.
-Evaluación y ajuste del grado de información, actitudes y expectativas de las familiar
ante la IQ y fase de rehabilitación posterior.
-Evaluación de antecedentes psicopatológicos y estado emocional actual.
-Evaluación de comportamientos de autocuidado y cumplimiento de prescripciones
especialmente en relación a la alimentación.
-Recursos de apoyo familiar/social del paciente.
-Programación de intervención centrada en la compensación de déficits detectados
en las áreas antes mencionadas
2. Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE. ACTA, Apoyo Social
California, MCMI Millon.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio de Endocrinología.
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación e indicación si procede de la necesidad de
seguimiento.
4. Indicadores de proceso y resultado. Registro de hojas de consulta e informes realizados
(idoneidad/no idoneidad/necesidades de seguimiento).
Programa Enlace Implante Coclear
1. Objetivos
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1.1 Generales. Contribuir a la valoración de idoneidad de candidatos y facilitar el proceso de
preparación psicológica del paciente y familia a la aplicación de la técnica quirúrgica de implante
coclear y especialmente hacia el proceso de rehabilitación auditiva posterior.
1.2 Específicos.
-Evaluación de grado de información, actitudes y expectativas de las familia ante la
IQ.
-Ajuste de información, actitudes y expectativas ante la técnica mencionada.
-Evaluación de recursos emocionales familiares y competencias específicas para el
seguimiento del proceso de rehabilitación auditiva
-Evaluación si procede de la competencia intelectual del candidato
-Programación de posibles intervenciones centradas en la compensación de déficits
detectados en las áreas antes mencionadas.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE. Evaluación
intelectual mediante Matrices progresivas de Raven.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio de OTL.
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación en intervención realizada indicando si
procede la necesidad de seguimiento.
4. Indicadores de proceso. Registro de hojas de consulta e informes realizados (idoneidad/no
idoneidad/necesidades de seguimiento)
Programa Enlace Unidad del Dolor
1. Objetivos
1.1 Generales. Evaluar la idoneidad del paciente desde el punto de vista psicológico y
psicopatológico de cara a la realización de técnicas de estimulación medular con implantación de
electrodos epidurales.
1.2 Específicos.
-Evaluación de antecedentes psicopatológicos: especialmente alteraciones afectivas
y de la personalidad.
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-Evaluación de estilo de afrontamiento del dolor (estrategias activas/pasivas.
Adecuación de las mismas en el control del dolor y el funcionamiento del individuo.
-Evaluación de las manifestaciones de expresión del dolor y sus relaciones
funcionales con el entorno.
-Evaluación de condicionantes médico-legales (incapacidad laboral y trámites.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica. MCMI Millon y escalas de
afrontamiento del dolor y discapacidad y calidad de vida.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Recepción de hoja de derivación por parte de la Unidad del Dolor.
-
Citación del paciente para evaluación ,
-
Realización de las consultas de evaluación y elaboración y devolución del informe indicando,
si procede la necesidad de seguimiento.
4. Indicadores de proceso y resultados. Registro de hojas de consulta e informes realizados.
Programa Enlace Consejo Genético
1. Objetivos
1.1 Generales. Facilitar el proceso de toma de decisión y elaboración da la información tras la
realización de pruebas genéticas acerca del riesgo de enfermedades neurodegenerativas u
oncológicas previamente a la realización del test genético.
1.2 Específicos.
-Evaluación del estado general de salud mental del paciente.
-Evaluación del nivel de apoyo social/familiar.
-Evaluación de la historia previa de enfermedad y ajuste a las mismas.
-Evaluación del estilo de afrontamiento, autocuidados y expectativas en relación a las
enfermedades a estudio.
-Intervención si procede sobre los elementos antes citados implicados en la toma de
decisión y ajuste posterior tras la posible recepción de información aversiva.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE.
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3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio de Genética
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación y posible intervención realizada indicando
si procede las necesidades de seguimiento.
4. Indicadores de proceso y resultados. Registro de hojas de consulta e informes realizados y
valoración del grado de satisfacción de usuarios de la atención recibida en el programa.
Programa Enlace Unidad de Lesionados Medulares
1. Objetivos
1.1 Generales: facilitar el proceso de adaptación del paciente y familia a la hospitalización,
proceso de rehabilitación y limitaciones físicas derivadas de la lesión medular.
1.2 Específicos:
-Promoción del ajuste de la información a las necesidades de los pacientes y familia.
-Adaptación al medio hospitalario (normativa, distracción, manejo de
síntomas emocionales)
-Optimización de la colaboración y adherencia al programa de rehabilitación
funcional
-Preparación psicológica para el alta hospitalaria
2. Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Asistencia a la reunión semanal de coordinación con el equipo.
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Realización de las consultas de evaluación y seguimiento con pacientes y familiares
4. Indicadores de proceso y resultado. Registro de pacientes evaluados, cuantificación de entrevistas
de seguimiento y valoración del grado de satisfacción de usuarios de la atención recibida en el
programa.
Programa Enlace Servicio de Hemato-oncología
1. Objetivos
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1.1 Generales. Facilitar el proceso de ajuste del paciente y familia al proceso de tratamiento
de la enfermedad hemato-oncológica.
1.2 Específicos.
-Evaluación de grado de información, actitudes y expectativas ante la enfermedad y
los tratamientos.
-Evaluación y ajuste de adaptación hospitalaria de los pacientes (aislamiento,
distracción, autocuidados, etc.).
-Ajuste de necesidades informativas y modificación de actitudes y expectativas de
cara al proceso de tratamiento.
-Evaluación de recursos emocionales y modos de afrontamiento conjunto del
paciente y la familia.
-Promoción de estrategias de control emocional y manejo de la incertidumbre.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Reuniones semanales con el equipo médico y enfermería de la planta.
-
Evaluación de los pacientes seleccionados para evaluación (especialmente nuevos
diagnósticos y/o nuevos ingresos prolongados)
-
Entrevistas de seguimiento con periodicidad regular
4. Indicadores de proceso y resultado. Registro de pacientes evaluados y cuantificación de
entrevistas de seguimiento y valoración del grado de satisfacción de usuarios de la atención recibida
en el programa
Programa Enlace Quemados
1. Objetivos
1.1 Generales. Facilitar el proceso de preparación psicológica del paciente y familia a la
hospitalización prolongada en condiciones de aislamiento y reducir las secuelas emocionales del
evento traumático y amenazas posteriores derivadas de las lesiones cutáneas.
1.2 Específicos.
-Reducción del impacto emocional del acontecimiento traumático origen de las
lesiones y actuación sobre factores de riesgo de cara a la prevención de síntomas de estrés
postraumático.
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-Evaluación y tratamiento de pacientes con patología mental severa (que suponen un
porcentaje elevado de los pacientes quemados).
-Mejora de la adaptación a las pérdidas funcionales y cambios en la imagen corporal
como consecuencia de las lesiones.
-Coordinación del seguimiento de pacientes con otros profesionales de dispositivos
de Salud mental.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE.
3. Procedimiento.
El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Reuniones semanales con el equipo médico y enfermería de la planta.
-
Evaluación de los pacientes seleccionados para evaluación (especialmente nuevos
diagnósticos y/o nuevos ingresos prolongados)
-
Entrevistas de seguimiento con periodicidad regular.
4. Indicadores de proceso. Registro de pacientes evaluados y cuantificación de entrevistas de
seguimiento. Valoración del grado de satisfacción de usuarios de la atención recibida en el programa
Programa Enlace Evaluación Neuropsicológica en Daño Cerebral Adquirido.
1. Objetivos
1.1 Generales. Realizar evaluación desde el punto de vista neuropsicológico a pacientes con
daño cerebral adquirido.
1.2 Específicos.
-Evaluación del estado y funcionamiento cognitivo (atención, memoria, capacidades
ejecutivas, recursos comunicativos, etc).
-Evaluación del funcionamiento conductual (apatía, agresividad, etc.).
-Evaluación del funcionamiento familiar (recursos rehabilitadores familiares y apoyo
social en sentido amplio).
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace. 3 Psicólogos
Internos Residentes a tiempo parcial.
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2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación neuropsicológica: Weschler Memory Scale III,
Programa Integrado de Evaluación Neuropsicológica Barcelona, Batería conductual de evaluación del
síndrome disejecutivo (BADS), Pruebas de evaluación neuropsicológica de Benton, Figura Compleja
de Rey, etc.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde los servicios de Neurología, Neurocirugía, Rehabilitación y
Psiquiatría.
-
Citación de los pacientes seleccionados para evaluación e intervención ,
-
Elaboración de informe breve sobre la evaluación en intervención realizada
4. Indicadores de proceso. Registro de hojas de consulta, entrevistas de evaluación e informes.
Valoración del grado de satisfacción de usuarios de la atención recibida en el programa
Programa Enlace Unidad de Mama
1. Objetivos
1.1 Generales. Facilitar el proceso de ajuste del paciente y familia al proceso de tratamiento
de la enfermedad oncológica.
1.2 Específicos.
-Evaluación de grado de información, actitudes y expectativas ante la enfermedad y
los tratamientos.
-Ajuste de necesidades informativas y modificación de actitudes y expectativas de
cara al proceso de tratamiento
-Evaluación de recursos emocionales y modos de afrontamiento conjunto del
paciente y la familia
-Promoción de estrategias de control emocional y manejo de la incertidumbre
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Instrumentos de evaluación psicométrica de la UPIE. MAC
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Hoja de derivación desde el servicio de Unidad de Mama.
-
Citación de los pacientes para evaluación incial
-
Intervención en sesiones grupales estructuradas con pacientes y familia
4. Indicadores de proceso. Registro de hojas de consulta e informes
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Indicadores de resultado. Satisfacción de pacientes y familias acerca de la intervención.
Programa Enlace Hospitalización a Domicilio (HADO)
1. Objetivos
1.1 Generales. Realización de asesoramiento y formación en el Servicio de Hospitalización a
Domicilio.
1.2 Específicos.
-Asesoramiento sobre manejo psicológico y psicofarmacológico de alteraciones
emocionales de pacientes de enfermos avanzados y sus familias.
-Asesoramiento, apoyo y formación sobre el equipo de profesionales en el manejo de
reacciones emocionales
-Formación específica en la mejora de habilidades de comunicación efectivas en la
práctica clínica.
2.- Recursos
2.1. RRHH. Psiquiatra y Psicólogo de la Unidad de Interconsulta y Enlace.
2.2. R. Materiales. Escala Burnout. HAD. MCMI Millon.
3. Procedimiento. El programa se desarrolla a través de las siguientes acciones sucesivas:
-
Reuniones mensuales de formación y asesoramiento con los miembros del equipo.
-
Atención puntual de pacientes que presentan una complejidad añadida.
4. Indicadores de proceso. Número de reuniones anuales y pacientes sobre los que se realiza
consulta específica
Los procedimientos asistenciales, tanto el correspondiente a la interconsulta como los de enlace, de
una manera global deberán estructurarse en base a los siguientes cuatro subprocesos:
- Recepción/Justificación/Programación asistencia.
-Plan individualizado asistencial (PIA).
-Tratamiento integrado/Seguimiento.
-Alta/Derivación.
7.4.2. Procedimiento en docencia: La Unidad de Interconsulta y Enlace Hospitalaria,
integrada en la Unidad Docente del Servicio de Psiquiatría, tiene como principal objetivo docente
promover una concepción global del enfermar que permita valorar y manejar adecuadamente los
componentes psicopatológicos y psicosociales del enfermo hospitalizado.
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La actividad docente, vaya a quien vaya dirigida y en cualquiera de los distintos contextos en
los que se realice, deberá tener como eje fundamental la desestigmatización de la enfermedad
mental y deberá proyectarse en tres direcciones.:
a- La dirigida a estudiantes de pregrado. Como en cualquier otra Unidad del Servicio de
Psiquiatría, deberán seguirse los planes de estudios correspondientes de las universidades
convenidas con el propio hospital para estancias prácticas de estudiantes de medicina, psicología y
enfermería.
b- La dirigida al personal en formación MIR, PIR y EIR del propio Servicio de Psiquiatría, tal y
como establecen las normativas correspondientes de los planes de formación. Así mismo, deberá
incluir al personal en formación psiquiátrica perteneciente a otros hospitales que demandan
estancias formativas en calidad de rotaciones externas, y a profesionales en formación de otras
especialidades, como medicina de familia y neurología, que solicitan complementar su formación
psiquiátrica con breves estancias en estas unidades.
El equipo de la Unidad ha diseñado e incorporado un programa de formación docente
específico de la actividad de interconsulta y enlace hospitalaria al programa de formación de MIR y
PIR general del servicio de psiquiatría, con 12 temas, formato de seminario y frecuencia
cuatrimestral que permita su exposición completa a lo largo de los 4 años que dura la formación MIR
y PIR. Éstos son los temas programados:
•
Principios generales de la actividad psiquiátrica hospitalaria de interconsulta y enlace. Su
organización y gestión clínica, formación docente e investigación.
•
Demencias, agitación y delirium.
•
Enfermedades médico-quirúrgicas: impacto individual y familiar, afrontamiento, proceso
adaptativo y medidas generales de intervención terapéutica. Intervención en crisis.
Abordaje del paciente con diagnóstico de trastorno por estrés postraumático.
•
Trastornos afectivos y de ansiedad en el paciente médico-quirúrgico. Las tentativas
autolíticas como motivo de ingreso hospitalario.
•
El paciente psicótico hospitalizado en una planta médica o quirúrgica.
•
Los trastornos somatomorfos, facticios y simulación. Acerca del dolor en el paciente
hospitalizado.
•
Trastornos psiquiátricos en enfermedades neurológicas y en enfermedades propias de
otras especialidades médicas.
•
Programa de enlace en psicohematooncología. Programa de enlace con la unidad de
quemados. Programa de evaluación neuropsicológica en daño cerebral.
•
Diagnóstico y abordaje del paciente drogodependiente
•
Programa de enlace en trasplantes. Programa de enlace con la unidad de lesionados
medulares. Programa de enlace de obesidad mórbida-gastroplastia.
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•
Abordaje de los trastornos psicopatológicos durante el embarazo y perinatales.
Depresión postparto y psicosis puerperal.
•
Psicofarmacología en el paciente médico-quirúrgico hospitalizado.
Destacamos la labor de docente de los programas de enlace, ya que cuentan con la
participación puntual de los MIR y EIR y sistemática de los PIR.
En España, la Orden SCO/2616/2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo, de 1 de
septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de psiquiatría,
establece que “la rotación del MIR por las unidades de Psiquiatría Psicosomática y de Enlace durará 4
meses y se realizará en la segunda parte de la residencia, cuando los residentes tienen ya un
conocimiento y habilidades en psiquiatría general”. Asimismo, en el transcurso de este período de
rotación, el residente debe adquirir los siguientes conocimientos y actitudes:
a) Entrevista con el paciente médico-quirúrgico. Fundamentos teóricos psicosomáticos.
Comunicación con los pacientes gravemente enfermos o terminales. Comunicación
con los allegados del enfermo. Actividades de enlace con otros profesionales y
equipos sanitarios.
b) Evaluación y manejo de los trastornos psiquiátricos y psicológicos habituales en
pacientes médico-quirúrgicos. Psicofarmacología en pacientes médico-quirúrgicos.
Intervenciones en crisis e intervenciones psicoterapéuticas de apoyo en pacientes
médico-quirúrgicos. Coordinación de cuidados ante el paciente médico-quirúrgico
complejo.
c) Actitud e identidad específica del psiquiatra de enlace, con conocimientos y
habilidades en temas psicosomáticos especiales y en psicoterapia especializada y
adaptada a pacientes médico-quirúrgicos y a la intervención en crisis.
d) Alcanzar un adecuado nivel técnico avanzado de enlace con equipos sanitarios y
capacitación para el asesoramiento en casos de dilemas éticos.
e) Formación específica mediante sesiones clínicas interdisciplinarias, incluyendo staff
médico-quirúrgico y supervisión interna y externa por staff experimentado de
psiquiatría de enlace. Sesiones bibliográficas y estudio de la bibliografía.
Asimismo, a los profesionales en formación, se les recomienda, estimula y facilita la lectura y
consulta de algunas referencias bibliográficas y revistas especializadas con contenidos específicos
(anexo):
c- Programas de Formación Continuada (PFC). Actividades dirigidas al personal sanitario de
los distintos servicios médicos y quirúrgicos del Complejo Hospitalario y a todo el personal del
Servicio de Psiquiatría. La Unidad deberá participar activamente en el PFC de los distintos servicios
hospitalarios y en el PFC del Servicio de Psiquiatría, a través de sesiones clínicas, bibliográficas y
extraordinarias, introduciendo temas relacionados con la interconsulta y enlace hospitalario,
presentando casos clínicos relacionados e invitando a profesionales de otras áreas sanitarias con
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experiencia probada, dando muestra así de la conveniencia de una formación continuada en esta
actividad profesional.
Desde el punto de vista de la formación continuada está en estudio la estructuración y puesta en
marcha de un formato docente, a manera de “seminario anual de actualización en materia de
psiquiatría de interconsulta y enlace hospitalaria”, dirigido a los profesionales de la comunidad
gallega con el objetivo de su consolidación como referente docente permanente en Galicia de esta
actividad profesional.
7.4.3. Procedimiento en investigación
En este aspecto, además de lo referido en el apartado del los programas de enlace,
consideramos que la utilización sistemática a manera de protocolo de distintos instrumentos y la
dinámica funcional referida permiten desarrollar distintas líneas de investigación:
-Estudios descriptivos clínicos y sociodemográficos de la población remitida a la Unidad.
-El estudio de las relaciones entre los procesos mórbidos somáticos y psíquicos (interrelación
patología orgánica-mental), mediante la detección de grupos de riesgo de comorbilidad psiquiátrica y
somática. En este sentido, la Unidad tiene abierta una línea de investigación sobre cardiopatía
isquémica y depresión sobre la que se ha defendido la tesis doctoral titulada: “Depresión mayor en la
evolución de pacientes tratados por cardiopatía isquémica” (Iglesias F, 2002) [64].
-El estudio de los factores determinantes de riesgo que a su vez permita identificar en el
momento del ingreso los pacientes susceptibles de complicaciones y comorbilidad psiquiátrica. En
este aspecto, tras la defensa de la tesis doctoral, codirigida en esta Unidad, que lleva por título: “La
incidencia de delirium en una unidad de Reanimación” (González S, 2012) [65], se está desarrollando
una línea de investigación para la detección precoz del delirium al ingreso hospitalario.
-Estudios que permitan ampliar los conocimientos que determinen un avance en el cuidado
del paciente hospitalizado.
-Estudios sobre la actitud de los profesionales sanitarios ante el paciente psiquiátrico
hospitalizado.
Por otro lado, se considera muy conveniente la realización de estudios multicéntricos de tipo
epidemiológico y de eficacia comparada de tratamientos que permitan conocer el grado de eficacia
de las actividades asistenciales de la Unidad y su adecuación a las características del propio medio
hospitalario donde las desarrolla.
Es labor del equipo estimular al personal en formación la participación e implicación en las
labores y trabajos de investigación que a su vez se convierte en una enriquecida retroalimentación
motivadora de la actividad investigadora de la Unidad.
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8. GESTIÓN CLÍNICA PARA UNA MEJORA CONTINUA DE CALIDAD EN LA PSIQUIATRÍA DE
INTERCONSULTA Y ENLACE HOSPITALARIA
Hablar de calidad significa aglutinar excelencia profesional, uso eficiente de los recursos,
generar un mínimo riesgo para los pacientes y alcanzar alto grado de satisfacción e impacto final en
la salud de los pacientes.
La OMS entiende que una atención sanitaria es de calidad cuando “identifica las necesidades
de salud de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos
necesarios a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite”. Pues bien, las Unidades de Interconsulta y Enlace deben establecer la
calidad como un elemento integrador de la gestión de las mismas y asegurar que satisface las
necesidades del paciente y de los demandantes habituales de la actividad específica (personal
médico de los distintos servicios hospitalarios).
8.1. Evaluación económica de la actividad de interconsulta y enlace.
La evaluación económica tiene por objeto ofrecer un método consistente de valoración de
decisiones en términos de sus consecuencias. Toda decisión incurre en costes de oportunidad (el
valor de las alternativas desechadas), de ahí la necesidad de la toma de decisiones eficientes basadas
en una evaluación de los programas y procedimientos que contemple los conceptos de coste y
eficacia clínica. Una intervención eficiente es aquella que con un mínimo input (recursos humanos,
materiales, etc.), alcanza un alto grado de outcome (mejora en la expectativa y calidad de vida del
paciente). La relación input-outcome es esencial a la hora de evaluar los servicios y programas de
Salud Mental [66].
La tarea de la evaluación económica en salud mental ha demostrado ser enormemente
difícil, mucho más compleja que en otros campos dentro del sector sanitario, debido a la especial
dificultad para la medida y valoración de costes (directos, indirectos y tangibles) y beneficios
(directos e indirectos); no obstante, en los últimos años el número de estudios de costes de los
trastornos mentales ha aumentado considerablemente. En el terreno de la psiquiatría de
interconsulta y enlace en pacientes hospitalizados en servicios médicos y quirúrgicos son escasos los
estudios centrados en la evaluación económica de las actividades y programas, pero entendemos
que dentro de la actividad global en el campo de la salud mental se trata de un área de especial
interés en base a los inmediatos beneficios sobre la salud de los pacientes y a la mejora de la
capacidad resolutiva de los servicios demandantes y que en última instancia redunda en la mejora de
la gestión hospitalaria.
Diversos trabajos revisados por Hammer (1990) demuestran que la atención en salud mental
es económicamente rentable, dada su capacidad para reducir el coste de la atención sanitaria [67].
Levenson, Hammer y Rossiter, en 1990, comprueban que los pacientes con alto nivel de
psicopatología tienen unos costes de hospitalización un 35% mayor que los pacientes sin esas
afectaciones [68]. Fulops y cols. y Wallen y cols., ya en 1987, ponen de manifiesto que los pacientes
ingresados con comorbilidad psiquiátrica generan una estancia media superior que aquellos que no
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la presentan, al tiempo que con los primeros se realiza un mayor consumo de los recursos
diagnósticos [69,70].
Así pues, las intervenciones en Interconsulta y Enlace hospitalario se han mostrado muy
efectivas, tanto en el aspecto clínico como en el socioeconómico de la asistencia: favorecen una
mejor utilización del diagnóstico y la terapia biomédica (Regier DA, 1990)[71], procuran alivio al
paciente y reducción de los síntomas (Levitan y cols., 1991[72]; Fink, 1992) [73]; y se relacionan
significativamente con un acortamiento de la estancia hospitalaria y el ahorro de los costes (Strain JJ,
1978) [74]. Schustr (1992) [75], también pone de manifiesto que con la intervención de las UPIE se
produce una reducción en el tiempo de hospitalización tanto en los servicios médicos como
quirúrgicos, y añade: “un pequeño descenso del tiempo de estancia de cada paciente puede
determinar un importante ahorro económico en el gasto sanitario”.
Los primeros resultados del estudio ECLW (publicados por Valdés M y cols., 2000: “La
efectividad de los servicios de psiquiatría de interconsulta y enlace en el hospital general”) [76],
indican que la precocidad de la interconsulta psiquiátrica acorta de manera muy significativa la
hospitalización de los pacientes con comorbilidad psiquiátrica y que la estancia media de los
pacientes con comorbilidad psiquiátrica es superior al doble que la de los que no la presentan.
Leentjens y cols., 2009 [77], informan, tras la realización de una revisión bibliográfica
sistematizada, que en el ámbito hospitalario la inversión en actividades de enlace y consultas
psiquiátricas de seguimiento incrementa de manera significativa la adherencia a las indicaciones y
tratamientos médicos y la eficacia de la práctica clínica general, constituyendo una aportación útil en
el tratamiento de los pacientes. Entienden, además, que la complejidad de la actividad de la
interconsulta y enlace psiquiátrico hospitalario requiere un marco estandarizado de actuación que
redundaría en un aumento de la calidad asistencial.
8.2. Sistemas de registro de la información. Son prácticamente dos los sistemas de registro
de información que en la actualidad están activos en la Unidad:
-Hoja de Registro Individual (HRI) [anexo IV]: sistema de registro informático con datos
significativos sobre el paciente, características de la demanda y de la intervención. Siguiendo el
modelo utilizado por la UPIE del Hospital 12 de Octubre y adaptado a nuestro Hospital (anexo),
recoge seis grupos de ítems, a saber:
-Primer grupo: datos de filiación del paciente (12 ítems).
-Segundo grupo: variables socio-demográficas (7 ítems).
-Tercer grupo: motivo de consulta (5 ítems: servicio remitente, riesgo médico actual, motivo de
consulta, origen del motivo de consulta, desencadenante del motivo y tiempo de hospitalización).
-Cuarto grupo: antecedentes psiquiátricos (3 ítems: antecedentes personales psiquiátricos,
tratamientos psiquiátricos previos y antecedentes familiares).
-Quinto grupo: valoración diagnóstica (2 ítems: diagnóstico sindrómico y diagnóstico codificado CIE10.
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-Sexto grupo: la actuación de interconsulta (5 ítems: actuación terapéutica fundamental,
tratamiento farmacológico, días de seguimiento en interconsulta, derivación desde interconsulta y
valoración de interconsulta: psicopatología-gravedad somática-dinámica relacional asistencial y
sociofamiliar.
-Séptimo grupo: aplicación docente (2 ítems: interés docente y comentario).
-Historia clínica electrónica (HCE) IANUS. Uno de los objetivos del Servicio Galego de Saúde 2011 ha
sido el inicio de la implantación de la Historia Clínica Electrónica IANUS en el ámbito sanitario
gallego. Se trata de una plataforma de integración de sistemas y registro de información clínica que
hace realidad el concepto de Historia Clínica Electrónica Única. Integra toda la información clínica y
administrativa estructurándola bajo un modelo normalizado de HCE, común a todos los pacientes,
apoyándose en los sistemas existentes, sin sustituirlos ni forzarlos. IANUS es la herramienta de
trabajo de médicos y profesionales de enfermería, tanto de atención especializada como de atención
primaria. Sus principales funciones son:
-Visualizar e integrar toda la información clínica registrada.
-Garantizar la continuidad asistencial del paciente.
-Gestión del historial de salud del paciente.
-Petición y seguimiento de pruebas y recepción de resultados.
-Prescripción y receta electrónica.
-Control de acceso y confidencialidad de los datos.
-Integración del registro de últimas voluntades..
-Gestión de interconsultas. Actualmente en fase de desarrollo.
Entendemos que la gestión de las interconsultas a través de IANUS permitirá agilizar y
gestionar favorablemente el tiempo dedicado a la propia actividad y paralelamente será un
instrumento de gran ayuda para potenciar el desarrollo de las líneas de investigación en curso y de
otras de nueva proyección.
8.3. Protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas como instrumentos de la asistencia:
El enfoque de las guías de práctica clínica y de protocolos construidos por consenso médico o
por evidencia de resultados son un soporte fundamental para el mejoramiento de la calidad de la
atención médica. Se constata una gran variabilidad en las intervenciones y prescripciones ante
situaciones para las que existe evidencia científica y que muchas de las actitudes terapéuticas no
coinciden con la mayoría de las recomendaciones. La “medicina basada en la evidencia” es un
potente estímulo para la modelización de las decisiones en la gestión clínica.
Entendemos necesaria la progresiva integración en nuestra práctica clínica de la evidencia de
la que nos habla la psiquiatría basada en la evidencia (PBE), o en pruebas, a través de resultados de
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estudios o ensayos controlados aleatorizados, metaanálisis, y seguimiento de guías protocolizadas al
uso, con el objetivo de superar la incertidumbre que en ocasiones domina la toma de decisiones de
clínicos y gestores, y en suma permita aumentar la eficiencia de nuestras prestaciones sanitarias.
No obstante, es importante tener en cuenta que la PBE tiene claras limitaciones, pues como
recogemos de Munárriz y Sanjuán [78], “ante el paciente, hay que, además de medir y contar, más
allá de guías y protocolos, estudiar el sentido de la enfermedad e intentar comprenderla. Además de
saber cuantas veces cuánto, hay que responder a por qué, qué ó cómo”.
Hoy por hoy, desde la perspectiva que nos facilita la atención psiquiátrica a pacientes
ingresados en servicios médicos y quirúrgicos de un hospital general, estamos en condiciones de
establecer como una necesidad que cualquier centro hospitalario pueda disponer de, al menos, los
siguientes protocolos y guías de práctica clínica:
-Protocolo de actuación en urgencias psiquiátricas sobre:
•
El paciente con agitación psicomotríz.
•
El paciente confuso.
•
El paciente con verbalización, amenaza o conducta suicida.
•
El paciente que requiere contención y reducción mecánica.
-Guía de práctica clínica para detección precoz del delirium.
-Guía de práctica clínica en pacientes con trastorno adaptativo.
-Guía de práctica clínica en pacientes con deterioro cognitivo.
-Guía de práctica clínica en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria.
-Guía de práctica clínica en pacientes con trastornos por dependencia de sustancias.
-Guía de prescripción psicofarmacológica básica actualizada.
-Vía clínica de traslado e ingreso psiquiátrico de pacientes hospitalizados en servicios
médicos o quirúrgicos.
8.4. Sistemas de notificación de efectos adversos. A cerca de la seguridad del paciente y
conductas del riesgo del paciente:
La seguridad clínica es uno de los principales componentes de la calidad asistencial. La
complejidad creciente de la práctica clínica ha pasado de abordajes simples y relativamente seguros
a un panorama actual donde la asistencia es complicada, efectiva pero potencialmente peligrosa
[79]. Se considera necesario impulsar el compromiso de todos los profesionales del medio
hospitalario para asegurar, evaluar y mejorar la efectividad y eficiencia en la asistencia, incrementar
la prevención del riesgo, alcanzar la reducción de efectos adversos al máximo y, en suma,
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incrementar la seguridad del paciente. En relación a los riesgos hospitalarios hay que distinguir 2
tipos [80]:
-Riesgos asistenciales (clínicos) que incluye cualquier situación no deseable o factor que
contribuye a que se produzca, relacionado con la atención recibida y que puede tener consecuencias
negativas. Comprende condiciones como sucesos adversos, errores, casi-errores, accidentes,
incidentes, efectos adversos de medicamentos, negligencias y litigios.
-Riesgos relacionados con el entorno hospitalario: incluye cualquier situación no deseable o
factor que contribuye a que se produzca, relacionado con la presencia del paciente en el hospital y
que puede tener consecuencias negativas.
Los riesgos hospitalarios (asistenciales o vinculados al entorno hospitalario) son susceptibles de
concretizarse en efectos adversos.
La gestión del riesgo clínico (tanto reactiva como proactiva) se relaciona con la seguridad del
paciente y la reducción de los errores en la práctica asistencial y en suma se relaciona con una
mejora continua de calidad.
El proceso de gestión de riesgos hospitalarios incluirá distintas fases o etapas:
1. Identificación y caracterización de los riesgos.
2. Análisis de los riesgos.
3. Definición de un plan de acción.
4. Puesta en marcha, control y seguimiento del plan de acción.
No cabe duda alguna que en la gestión de riesgos hospitalarios de pacientes con patología
psiquiátrica ingresados en los distintos servicios médicos o quirúrgicos la unidades psiquiátricas de
interconsulta y enlace tienen una gran labor por desarrollar.
La Agenda Nacional de Seguridad del paciente (NPSA), creada en 2001 con el objetivo de
mejorar la seguridad del paciente ha desarrollado el sistema Nacional de Notificación y Aprendizaje
(NRLS) que recoge las notificaciones de incidentes en la seguridad del paciente y sus causas para así
aprender de ellos y poder proponer soluciones que mejoren su seguridad. El segundo informe
presentado por este Observatorio sobre la seguridad de pacientes de salud mental identifica dónde
se ha de trabajar más y dónde existen más necesidades: comportamiento agresivo, autolesiones y
suicidio, fuga y desaparición de pacientes del medio hospitalario y medicación .
En pacientes ingresados en servicios médicos o quirúrgicos con agitación psicomotora, cuadros
confusionales y/o con trastornos de conducta que requiera medidas de contención y reducción
mecánica, se establecerá siguiendo los siguientes principios:
•
Siempre debe ser indicada y dirigida por personal facultativo.
•
Objetivo: evitar autolesiones, facilitar los tratamientos, proteger al personal sanitario, a la
familia y a otros pacientes.
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•
Plan de actuación preacordado. Iniciado el proceso llevarlo al final sin titubeos ni regateos de
última hora. Rápida y segura.
•
Personal mínimo exigible.
•
Fuerza a utilizar determinada por: tamaño y fuerza del paciente, tipo de conducta y estado
mental.
•
Actitud enérgica pero con amabilidad y respeto evitando golpear o posturas humillantes. No
mostrar afán de castigo, ni cólera. Hablar al paciente en tono pausado y bajo.
•
Informar a la familia y entorno del paciente sobre la actuación que se va a llevar a cabo.
•
Retirar todos los objetos que puedan resultar peligrosos (fonendos, tijeras, gafas…). Evitar
dejarlo solo.
•
Contención en manos, pies, abdomen con correas específicas. Controles posteriores
buscando lesiones.
•
Punto clave: asfixia posicional.
•
Pautas de orientación a la familia.
Los centros hospitalarios deben tener protocolos de intervención ante las conductas
autolesivas o de suicidio de pacientes ingresados en servicios médicos y quirúrgicos, aconsejándose
la realización de evaluación personalizada del riesgo de suicidio de todo paciente ingresado que
tenga antecedentes de tentativas o episodios de autolesión o que expresen sentimientos suicidas.
La fuga y desaparición de pacientes hospitalizados se consideran incidentes de seguridad del
paciente a causa de la vulnerabilidad y el riesgo que conlleva para el propio paciente y para terceras
personas. La existencia de módulos penitenciarios en los grandes hospitales para los ingresos
médicos o quirúrgicos de pacientes internos en instituciones penitenciarias o custodiados por las
fuerzas de seguridad ha permitido aglutinar en una misma unidad de ingreso a los pacientes en estas
condiciones de vigilancia y, evidentemente, reducir significativamente las conductas de fuga. Por
otro lado, nuestra experiencia nos indica que son los pacientes con trastornos confusionales,
patología dual o con trastornos de personalidad los tres grupos de pacientes que con mayor
frecuencia generan situaciones de desaparición en el entorno hospitalario.
Con respecto al uso y prescripción psicofarmacológica, en aras de facilitar una mejora del
estado clínico del paciente, una mayor eficacia de los medicamentos, un mejor conocimiento sobre
los efectos adversos de los psicofármacos y mayor seguridad del paciente, se aconseja este decálogo
de buenas prácticas [81].
1.-Revisar y evaluar toda la medicación que toma el paciente y evaluar siempre la posibilidad
de consumo de tóxicos.
2.-Recordar que reducir o suspender una medicación también es una intervención
psicofarmacológica, a menudo de gran utilidad (ej.: ancianos excesivamente sedados).
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3.-Evitar en lo posible indicar medicación “si precisa” (especialmente en síndromes de
abstinencia o delirium). Controlar la frecuencia de administración (evitar que un tratamiento
ocasional se haga permanente).
4.-Introducir o cambiar los fármacos de uno en uno de forma que permita evaluar su efecto
deseado y posibles efectos adversos por separado .
5.-Utilizar la dosis mínima necesaria para obtener el efecto deseado y evaluar el resultado.
6.-Simplificar los tratamientos, evitar varios fármacos para la misma finalidad (ej.: suma de
benzodiacepinas).
7.-Utilizar en lo posible fármacos que anteriormente fueron eficaces para el paciente.
8.-Si un tratamiento fracasa, reconsiderar el diagnóstico, incluyendo el consumo de tóxicos.
9.-Asegurar el correcto cumplimiento de las prescripciones.
10.-Evaluar interacciones con variables psicológicas y sociales.
8.5. Indicadores de calidad y sistemas de evaluación:
Desde el punto de vista de la gestión clínica, para conocer los niveles de eficacia y eficiencia
de la propia unidad, una vez establecido de manera clara y bien definida los objetivos de la misma, es
necesario disponer de adecuados indicadores de evaluación de resultados. Entre ellos.
-Medidores de actividad asistencial:
-Numero de primeras interconsultas.
-Número de revisiones de interconsultas.
-Relación primeras consultas/revisiones de interconsultas.
-% de pacientes hospitalizados atendidos por la Unidad.
-Número de pacientes atendidos en programas de enlace.
-Número de revisiones de pacientes atendidos en programas de enlace.
-Relación entre pacientes atendidos a través de interconsultas y pacientes atendidos a
través de los programas de enlace. El estudio comparativo de las distintas modalidades de
intervenciones (interconsultas versus enlace) realizadas por la UPIE a lo largo de los últimos 15 años
nos indican que, si bien el porcentaje de interconsultas crece sensiblemente, el correspondiente a las
intervenciones de enlace ha experimentado un gran incremento, de lo que se deduce que nuestro
trabajo parece estarse acercando más al de intervenciones a lo largo del ingreso que no al de
evaluaciones o intervenciones más aisladas, lo que es interpretado como un buen indicador de
calidad de trabajo. No obstante, siguiendo a Martínez G (2003) [82], en relación con el desarrollo de
los programas específicos de enlace debemos tener presente que la especialización de los programas
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tiende a focalizarnos a la concreción clínica corriendo el riesgo de perder de vista la consideración de
la intervención psicosocial como un conjunto.
-Tiempo de respuesta de la Unidad a las demandas de interconsulta por parte de un servicio
hospitalario. Atendiendo al carácter de las peticiones de interconsulta, la prontitud de la respuesta
como medidor de calidad es uno de los objetivos específicos de la Unidad. De esta manera se
establece que las peticiones de interconsulta con carácter normal se respondan en un plazo máximo
de 72 horas, las solicitadas con carácter preferente se respondan en un plazo máximo de 48 horas y
las de carácter urgente se respondan el mismo día de la solicitud.
-Indicadores centinela que midan aspectos relevantes en el medio hospitalario como pueden
ser suicidios y tentativas de suicidio de pacientes hospitalizados en los servicios médicos y
quirúrgicos.
-Encuestas de satisfacción y calidad percibida como medidor de la calidad de la actividad.
En este sentido distinguiremos:
• La evaluación de calidad a través de las encuestas de satisfacción de los
profesionales demandantes de la actividad (médicos de los servicios médicos y quirúrgicos) sobre
la atención y respuesta por parte de la Unidad. Somos conocedores de que la evaluación de la
satisfacción sobre un servicio prestado en materia de salud por parte de los profesionales
demandantes es un tema muy complejo pues la misma implica muchos factores, como aspectos de
la personalidad del individuo, edad, sexo, formación específica en salud mental, cultura,
expectativas, posición jerárquica, compromiso con el centro hospitalario y con el paciente, etc., que
juegan un papel marcadamente influyente en el grado de satisfacción independientemente de la
objetiva respuesta facilitada. Esta evaluación puede aportar elementos adicionales de conocimiento
que permitan revisar las dinámicas de los procedimientos.
• Encuestas de satisfacción de los propios pacientes (y familia) sobre la atención,
abordaje y tratamiento recibido. La mayoría de los estudios de satisfacción de usuarios de servicios
sanitarios descansan en valoraciones de la calidad de la atención y se instrumentan como
medidores de calidad del servicio. No obstante, no debemos de olvidar que uno de los problemas
esenciales de esta evaluación es que las expectativas de satisfacción suelen ser bajas, en ocasiones
absolutamente sobredimensionadas, y que las personas suelen ser reacias a criticar a los
profesionales que les atienden en lo referente a la salud, por lo que el resultado suele estar muy
sesgado. Abogamos por la elaboración de encuestas de satisfacción breves, sencillas y operativas en
su aplicación y corrección y que permitan identificar puntos críticos para su mejora.
-Formación Continuada y Desarrollo Profesional Continuo como estándares de calidad de la
asistencia sanitaria. Tanto la Formación Continuada, entendida tradicionalmente como el conjunto
de actividades de formación dirigido a completar la formación básica o especializada y la
actualización o puesta al día de conocimiento, como el Desarrollo Profesional Continuo, modelo de
formación moderno, más orientado a la calidad y a la implicación del profesional en la propia
formación, deberán ser los instrumentos que permitan a los distintos profesionales de las unidades
alcanzar y mantener la calidad de las competencias propias en el ejercicio de la actividad profesional.
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Tal y como recoge Gómez-Reino [15], Gitlin DF y cols. elabora y organiza contenidos
temáticos del área de la interconsulta psiquiátrica en formatos formativos actualizados y clasificados
como:
- Seminarios básicos. Incluye los siguientes temas: Delirium y agitación, muerte y duelo,
afrontamiento de la enfermedad, ansiedad en condiciones médicas generales, agresividad e
impulsividad, depresión en el hospital general, manifestaciones psiquiátricas en las enfermedades
médicas y neurológicas, demencia en el hospital general, trastornos de la personalidad en
condiciones médicas, trastornos facticios y simulación, dolor, enfermedades relacionadas con VIH,
abuso de alcohol y drogas, determinación de la capacidad y otros procesos relacionados con la
psiquiatría forense, ,factores psicológicos que afectan condiciones médicas, psicooncología,
psicofarmacología en el paciente somático, psicoterapia en el paciente medicamente enfermo,
trastornos somatoformes y suicidio.
- Seminarios intermedios. Incluye los siguientes temas: secuelas psiquiátricas de quemaduras
graves, medicina conductual, trastornos alimentarios, TEC en la interconsulta hospitalaria, trastornos
psiquiátricos de las Unidades de Cuidados Intensivos, tratamiento de pacientes con abuso sexual,
tratamiento de los trastornos relacionados con el embarazo, tratamiento del estrés postraumático
en pacientes médicos, test psicométricos en el medio hospitalario y aspectos psiquiátricos de los
trasplantes.
- Seminarios avanzados. Incluye los siguientes temas: investigación, ética y administración y
gestión clínica en psiquiatría de enlace.
-Evaluación externa. La implantación de un sistema de evaluación externa de servicios,
independiente y con credibilidad, puede jugar un papel importante como elemento de información
en la toma de decisiones y en la calidad del servicio prestado y facilitar el desarrollo de proyectos de
mejora.
El procedimiento tradicional para la acreditación se compone de varias etapas: los estándares, la
inspección, el informe (incluyendo las recomendaciones hechas a la organización que es evaluada) y
el seguimiento [83].
En España, existen algunas experiencias de acreditación de centros y servicios sanitarios
públicos a través de sociedades científicas, certificación por el modelo de la International Stardars
Organization basado en las denominadas Normas ISO 9000, el modelos de acreditación del King’s
Fund, el correspondiente por la Joint Commission y acreditación por el Modelo Europeo de Gestión
de Calidad Total o Modelo EFQM de Excelencia.
Algunos expertos, como recoge Eduardo de la Sota, sostienen que los métodos de la ISO, de
la Joint Commission y de la EFQM son complementarios, que debe tenderse a la convergencia e
integración de los modelos y alcanzar consensos entre las distintas comunidades autónomas
españolas respecto a las acreditaciones, certificaciones y sistemas de gestión de la calidad en el
sector sanitario.
En Galicia, la Consellería de Sanidad ha elegido el modelo Europeo de Gestión de Calidad
Total o Modelo EFQM de Excelencia (basado en los conceptos de orientación a los resultados,
orientación al cliente, liderazgo y constancia en los objetivos, gestión por procesos, desarrollo e
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implicación de las personas, aprendizaje continuo, mejora e innovación, desarrollo de alianzas y
responsabilidad social), para realizar la primera experiencia de acreditación externa de un servicio de
salud mental de la Comunidad Autónoma, concretamente la correspondiente al Servicio de Salud
Mental del Área Sanitaria de Ferrol (Hospital Arquitecto Marcide). Esta circunstancia hace previsible
que sea el modelo de acreditación elegido para las siguientes experiencias de evaluación externa,
entre las cuales es posible que se encuentre la correspondiente al Servicio de Salud Mental de A
Coruña al que pertenece esta Unidad Psiquiátrica Hospitalaria de Interconsulta y Enlace.
9. CONCLUSIONES
•
Existe, desde hace años, un significativo incremento de la demanda de atención psiquiátrica
y psicológica por parte de los distintos servicios médicos y quirúrgicos hospitalarios, centrado
en mayor medida en el desarrollo de programas de enlace.
•
La actividad de interconsulta y enlace hospitalaria potencia la integración del servicio de
psiquiatría en el centro hospitalario y sirve de puente de comunicación entre el servicio de
psiquiatría y el resto de los servicios médicos y quirúrgicos ofreciendo un modelo
biopsicosocial de la asistencia y facilitando una atención integral.
•
Dicha actividad supone una demostrada mejora:
a. En el manejo, evolución clínica y calidad de vida de los pacientes médico-quirúrgicos
hospitalizados que presentan patologías psiquiátricas comórbidas.
b. De la gestión clínica del servicio de psiquiatría al que pertenece, la de los servicios
médicos y quirúrgicos y, en suma, la de la propia institución hospitalaria y la de la
Gerencia Sanitaria de Atención Integrada.
•
Se hace necesaria la elaboración de programas de formación continuada y de desarrollo
profesional continuo que facilite la adquisición permanente de contenidos específicos y el
perfeccionamiento de habilidades adecuadas para el ejercicio de las competencias propias
de esta actividad profesional.
•
La actividad de Interconsulta y Enlace Hospitalaria debe sumarse a la nueva forma de gestión
clínica que se está implantando en el sistema público de asistencia sanitaria que tiene como
clave la mejora continua de calidad de los servicios.
•
El alcance de las mejoras de las dimensiones de efectividad, eficiencia, satisfacción,
reducción de riesgo de los pacientes y contención del gasto, requiere la elaboración de un
manual de procedimientos en I y E que recoja los instrumentos estandarizados básicos de
utilización a manera de protocolos y guías de buenas prácticas clínicas.
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11. ANEXOS:
I. Tabla de actividad asistencial de interconsultas
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II. Organigrama estructural del Servicio de Psiquiatría (2012).
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III.
Equipo de la Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace Hospitalaria de A Coruña
(2011).
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IV. Hoja de Registro Individual (HRI)
ETIQUETA
UNIDAD PSIQUIÁTRICA DE INTERCONSULTA Y ENLACE (UPIE)
F. ingr. hosp.:
1.ESTADO CIVIL
F. petic. Interc. Psiq.:
2. TIPO DE
F. atención UPIE:
3. NIVEL EDUCACIONAL
F. alta UPIE:
4.SEXO
6. REGIMEN CONSULTA
CONVIVENCIA
1.Varón
1= Sólo
0= Desconocido
1= Soltero
2. Mujer
1. Analfabeto
------------------------------------------------
2= Cónyuge o pareja
1. Ambulatorio “P. Casa”
2. Sin estudios
2= Casado - pareja
5. EDAD
3= Cóny. o pareja con hijos
2. Ambulatorio “Externo”
3. Primaria EGB
3= Separado-divorciado
4= Con padre (s)
3. Ambulatorio “Programas”
4. Media - FP
4= Viudo
5= Solo con hijos
4. Hospitalización.
5. Graduado universitario
6= Familia nuclear extensa
6. Postgrado universitario
7= Con otros familiares
FECHA DE NACIMIENTO
8= Institución
9= Otros
10= Al pairo
6. PROCEDENCIA
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7. OCUPACIÓN O PROFESIÓN
8. SITUACIÓN LABORAL
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1. ALERGIA
21.
NEUROCIRUGIA
0.
Sin profesión
2. CARDIOLOGIA
22.
NEUROLOGIA
1.
Profesionales y técnicos
1.
En Activo
3. CIR. CARDIACA
23.
OBSTETRICIA
2.
Directivos y Gerentes
2.
Parado (con subsidio)
4. CIR. DIGESTIVA
24.
OFTALMOLOGIA
3.
Personal servicios administrativos
3.
Parado ( sin subsidio)
5.
6.
7.
8.
CIR. GENERAL
MAXILOFACIAL
CIR. PLASTICA
CIR. TORÁCICA
25.
26.
27.
28.
ONCOLOGIA
O.R. L.
PEDIATRIA
PSIQUIATRIA
4.
5.
6.
7.
Comerciantes y vendedores
Hostelería. Servicios y Seguridad
Agricultura. Ganadería y Pesca
Personal industrial, construcción y transporte
4.
5.
6.
Pensionista
I. L.. T.
I. L.. P.
9. CIR. VASCULAR
29.
REANIMACIÓN
8.
Profesionales Fuerzas Armadas
10. DERMATOLOGIA
30.
REHABILITACION
9.
Estudiante
11. DIGESTIVO
31.
REUMATOLOGIA
10. Amo/a de casa
12. ENDOCRINOLOGIA
32.
TRAUMATOLOGIA
11. Empleado /a hogar
13. GENÉTICA
33.
U.C.E.M.
12. Otras ocupaciones
14. GERIATRÍA
34.
U.C. CONTIN. YPALIATIVOS
15. GINECOLOGIA
35.
UNI. DOLOR
16. HEMATOLOGIA
36.
U.L.M.
17. M. INTERNA
37.
M. INTENSIVA
1= NORMAL
18. M. PREVENTIVA
38.
U. QUEMADOS
2= PREFERENTE
19. NEFROLOGIA
39.
UROLOGIA
3= URGENTE
20. NEUMOLOGIA
40.
INFECCIOSOS
9. MODALIDAD DE PETI CION
FICHA DE ALTA
10. MOTIVO DEL ALTA
11. DERIVACIÓN
12. Nº DE VISITAS
1= Fin de estudio y/o tratamiento
1= Ventorrillo
9= U. Psiq. agudos
2= Tratamiento y derivación
2= Abente y Lago
10= Hosp. de Día
3= Traslado de planta
3= Cambre
11= USM infanto-juvenil
4= Alta hospitalaria
4= Elviña
12= C. Salud Primaria
5= Ruptura contrato terapéútico
5= Oleiros
13= Otros
6= Muerte
6= Carballo
14= Sin derivación
7= Suicidio
7= Betanzos
8= Traslado hospitalario
8= Virxen da Xunqueira
13. DIAGNÓSTICO
ICD-10 DE OMS
DSM-IV Tr
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RIESGO MÉDICO ACTUAL
1. Ninguno
6. Cardiovascular
11. Neurológico
2. Otros
7. Digestivo
12. Alérgico
3. Varios
8. Nefrológico
13. Trasplante
4. Quirúrgico
9. Metabólico
14. Infeccioso
5. Neumológico
10. Oncológico
15. Embarazo
MOTIVO DE CONSULTA:
1. Afectivo
9. Síntomas especiales
18. P.E. Disfunción eréctil
2. Ansioso
10. Suicidio por quemaduras
19. P.E. Implante Coclear
3. Delirantealucinatoria
11. S. Ingesta fármacos
20. P.E. Evaluac. psc. en estudio genético.
4. Confusionalagitado
12. S. Ingesta tóxicos
21. P.E. Psicohematooncología
5. Tóxico
13. S. Precipitación
22. P.E. Grandes quemados
6. Funcionalidad
14. S. Ahorcamiento
23. P.E. U.L.M.
7. Rolrelación
15. S. Armas
24. P.E. Evaluac. neuropsicológica
8. Antecedentes psiq.
16. S. Gas
25. P.E. Obesidad patológica-gastroplastia
17. S. Varios
26 P.E. Rreproducción humana
Origen del motivo de consulta:
27. P.E. Hospitalización a domicilio
0.
No procede
28. P.E. Trasplante cardíaco
1.
Posterior
29. P.E.
“
hepático
30. P.E.
“
pulmonar
31. P.E.
“
donante vivo
32. P.E.
“
múltiple
2. Previo
Desencadenante del motivo (Posterior de
Interconsulta):
0. NO
1. Complicado
2. Paralelo
Tiempo de hospitalización (Previo a la interconsulta):
0. No Hospitalizado
3. < 3 SEM
6. < 3 MESES
1. < 1 SEM
4. < 1 MES
7. > 3 MESES
2. < 2 SEM
5. < 2 MESES
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http://hdl.handle.net/10401/5953
ANTECEDENTES PERSONALES PSIQUIÁTRICOS:
1. No
5. Psicóticos
2. Varios
6. Alcohólicos
3. Neuróticos
7. Tóxicos
4. Afectivos
8.
Otros
Antecedentes en familiares consanguineos:
1. No
5. Psicóticos
2. Varios
6. Alcohólicos
3. Neuróticos
7. Tóxicos
4. Afectivos
8. Otros
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:
1. Sin diagnóstico
5. Esquizoparanoide
9. Disociativoconversivo
2. Otros
6. Afectivopsicótico
10. Conductual
3. Psicoorgánico
7. Otras depresiones
11. Personalidad
4. Drogodependencia
8. Ansiedad
ACTUACION TERAPEUTICA FUNDAMENTAL:
1. Farmacológico
3. Mixto
5. Consejo y orientación psicológica
2. Apoyo psicologico
4. Evaluación. Orientación
6. Otras intervenciones psicológicas
0. N0
6. Asociaciones 1 y 2.
11. Asociaciones 2 y 4
1. Ansiolíticos
7. Asociaciones 1 y 3
12. Asociaciones 3 y 4
2. Neurolépticos
8. Asociaciones 2 y 3
13. Asociaciones 1 y 4
3. Antidepresivos
9. Asociaciones 1,2,3 y 4
14. Asociaciones 1,3 y 4
4. Hipnóticos
10.Asociaciones 1,2 y 3
15. Otras asociaciones
Tratamiento farmacológico:
5. Otros
VALORACIÓN:
1. Psicopatologia
2. Dinámica relacional asistencial
3. Gravedad somática
4. Sociofamiliar
5. Varios
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http://hdl.handle.net/10401/5953
INTERÉS DOCENTE:
1.
Si
2.
No
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