1 2 CODIGO NUMERO DE EXPEDIENTE 3 4 JUZGADO Nº Expte

CAMARA FEDERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
SECRETARIA GENERAL – Mesa General de Entradas
FORMULARIO PARA EL INGRESO DE INCIDENTES Y RECURSOS DE QUEJA
1
DATOS DEL EXPEDIENTE PRINCIPAL (solo para el interior del pais)
JUZGADO
LOCALIDAD
PROVINCIA
2
CARATULA
ACTOR
Y OTRO
Y OTROS
C/DEMANDADO
Y OTRO
Y OTROS
CODIGO
S/OBJETO DE JUICIO
DESCRIPCION
NUMERO DE JUZGADO
NUMERO DE EXPEDIENTE
3
DATOS DEL INCIDENTE O RECURSO DE QUEJA
OBJETO DE JUICIO
I01 - INCIDENTE DE HONORARIOS
I02 - INCIDENTE DE EJECUCION DE SENTENCIA
I03 - INCIDENTE DE MEDIDA CAUTELAR
I04 - INCIDENTE
35 - RECURSO DE QUEJA
4
DATOS DE CONECTIVIDAD
JUZGADO Nº
PREVENCION
Expte.Nroº
SALA Nº
5
Expte.Nroº
ACTORES
APELLIDO Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL
NRO DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO
NRO DE CUIT/ CUIL
DOMICILIO REAL
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
NRO DE BENEFICIO
LEY APLICADA
LOCALIDAD
PARTIDO/DPTO
OTRA IDENTIDAD SEXUAL
PERSONA FISICA (**)
NRO PODER/AÑO
PROVINCIA
JURIDICA
APELLIDO Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL
NRO DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO
NRO DE CUIT/ CUIL
DOMICILIO REAL
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
NRO DE BENEFICIO
LEY APLICADA
LOCALIDAD
PARTIDO/DPTO
OTRA IDENTIDAD SEXUAL
PERSONA FISICA (**)
NRO PODER/AÑO
PROVINCIA
JURIDICA
APELLIDO Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL
NRO DE EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO
NRO DE CUIT/ CUIL
DOMICILIO REAL
SEXO
FEMENINO
MASCULINO
NRO DE BENEFICIO
LEY APLICADA
LOCALIDAD
PARTIDO/DPTO
OTRA IDENTIDAD SEXUAL
PERSONA FISICA (**)
NRO PODER/AÑO
PROVINCIA
JURIDICA
DEMANDADOS
6
APELLIDO Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL
DOMICILIO DENUNCIADO
PERSONA FISICA (**)
LOCALIDAD
PARTIDO/DPTO
PROVINCIA
LOCALIDAD
PARTIDO/DPTO
PROVINCIA
PERSONA JURIDICA (**)
APELLIDO Y NOMBRES ó RAZON SOCIAL
DOMICILIO DENUNCIADO
PERSONA FISICA (**)
PERSONA JURIDICA (**)
7
P/A
ABOGADOS MATRICULADOS
TOMO
FOLIO
APELLIDO Y NOMBRE
MATRICULADO S/N
DOMICILIO CONSTITUIDO
8
CALLE
Piso
Depto
Codigo Postal
ESTADO NACIONAL
9
ACTORA
Nro
DEMANDADA
LOS DATOS CONSIGNADOS REVISTEN CARACTER DE DECLARACION JURADA. LA FALSEDAD, OMISION O INCORRECTA CONSIGNACION DE LOS DATOS REQUERIDOS,
SIN PERJUICIO DE LOS DELITOS QUE PUDIERAN CONFIGURAR, SERA CONSIDERADA FALTA GRAVE A LOS EFECTOS DISCIPLINARIOS.
...............................................
FECHA
.......................................................................
FIRMA Y SELLO LETRADO DECLARANTE
O PODER/AÑO
ZONA
O PODER/AÑO
ZONA
O PODER/AÑO
ZONA
ZONA
ZONA
Zona
TOS REQUERIDOS,