Ficha de Filiación - Gobierno de Santa Fe

FICHA DE FILIACIÓN
FECHA
dd/mm/aa
C.P.S.
LEY 5110
DELEGACIÓN
Nº INICIACION
MInisterio de Trabajo y Seguridad Social
SOLICITUD POR ARTÍCULO
FORM. 01-01. Completar con letra imprenta legible o maquina de escribir. Colocar una cruz en las cajitas correspondientes
DATOS DEL SOLICITANTE
Art. 3ro
Art. 4to
T.E. de Contacto
SEXO
APELLIDO Y NOMBRES
FEMENINO
MASCULINO
CUIL
DNI-LE-LC-CI
FECHA NAC
LUGAR
RESIDENCIA EN LA PCIA.
ESTADO CIVIL
desde
DOMICILIO PARTICULAR
CALLE
Nro
PISO
SOLTERO/A
SEPARADO/A
CONCUBINO/A
CASADO/A
DIVORCIADO/A
VIUDO/A
DPTO
ENTRE
Y
LOCALIDAD
DOMICILIO INTERNACIÓN
DPTO
PERMANENTE
TRANSITORIO
Nro
DIRECCIÓN
INSTITUCIÓN
LOCALIDAD
DATOS DE LOS PADRES
DOCUMENTO
VIVE?
SI
APELLIDO Y NOMBRES DEL PADRE
DOCUMENTO
NO
VIVE?
APELLIDO Y NOMBRES DE LA MADRE
SI
NO
ASPECTO PERSONAL
ENFERMEDAD
PADECE DESNUTRICIÓN?
GASTOS MENSUALES MEDICAMENTOS
Cert. Med. Fs.
OBRA SOCIAL
ES CAPAZ DE VALERSE POR SÍ MISMO?
SI
SI
NO
Cuál?
NO
INGRESOS Y BIENES
PERCIBE OTRO BENEFICIO?
PREVISIONAL
SOCIAL
SI
OTRO
TRABAJA ACTUALMENTE?
SI
POSEE BIENES INMUEBLES?
POSEE MOVILIDAD?
MONTO $
NO
SI
SI
INGRESOS $
OCUPACIÓN
NO
NO
TIPO
NO
DOMINIO
VAL $
DATOS DEL REPRESENTANTE
SEXO
FEMENINO
APELLIDO Y NOMBRES
MASCULINO
DNI-LE-LC-CI
ESTADO CIVIL
CUIL
FECHA NAC.
LUGAR
DOMICILIO
Fecha de impresion
LOCALIDAD
10/11/2009
Pag: 1
SOLT.
SEPAR.
CONCUB.
CASAD.
DIVORC.
VIUDO/A