Seguridad de los fármacos antipsicóticos durante el - e

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Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o
procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio
Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.
Autor del contenido de este curso: Emma Canorea Díaz, María Luisa Sánchez Garzón
y Ana María Canorea Díaz
© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2015
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2
Curso e-learning “El Cuidado oral en la embarazada”
Objetivos generales:
- Estudio de la paciente embarazada como demandante habitual de los servicios odontológicos.
- Tener los conocimientos necesarios para propiciar un cambio en la salud oral de la gestante, con
repercusiones para la futura salud oral de su hijo/a.
- Estudio de la farmacología adecuada para la paciente embarazada.
- Introducir en el estudio de la salud oral en el neonato y lactante.
Objetivos específicos:
- Cambio alimentación cariogénica y hábitos periodontopatógenos en la embarazada.
- Propiciar el uso de lactancia materna, beneficiando así la salud oral del bebé.
- Saber establecer los criterios de riesgo de madre/hijo ante los principales problemas orales (caries,
enfermedad periodontal).
- Conocer qué fármacos se pueden recetar a la paciente embarazada.
- Conocer los cambios orales específicos de la paciente embarazada y su tratamiento.
Dirigido a:
Higienistas dentales titulados o con habilitación profesional
Contenidos:
MÓDULO I CAMBIOS ORALES EN LA EMBARAZADA
1. Introducción.
2. Cambios fisiológicos en la mujer embarazada
3. Embarazo de alto riesgo
4. Etiopatogenia de los cambios orales en la mujer embarazada
5. Enfermedades orales relacionadas con el embarazo
MÓDULO II MANEJO DENTAL EN LA EMBARAZADA
1. Introducción
2. Primer trimestre
3. Segundo trimestre
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3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Tercer trimestre
Educación para la salud bucodental
Posición del sillón adecuada para cada trimestre
Recomendaciones clínicas a la paciente embarazada
Técnicas de cepillado
Cepillado de la lengua
Uso del hilo dental
Uso de cepillos interproximales
Embarazo y generación sin caries
Emergencias obstétricas en la consulta dental
MÓDULO III FARMACOLOGÍA EN LA EMBARAZADA
1. Introducción
2. Seguridad de los fármacos durante el embarazo
3. Patologías generales frecuentes en el embarazo y fármacos de elección
4. Prescripción de fármacos en la clínica odontológica
MÓDULO IV CONSIDERACIONES MADRE E HIJO TRAS EL NACIMIENTO
1. Introducción
2. Puntos estratégicos de la orientación temprana sobre salud bucal en la primera infancia.
3. Lactancia materna
4. Uso del biberón
5. Uso del chupete
6. Transmisión bacteriana
7. Alimentación cariogénica
8. Higiene bucal
9. Visita al equipo odontológico
10. Caries rampante infantil (caries de la infancia temprana)
11. Erupción infantil
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Equipo Docente:
Emma Canorea Díaz (Directora del Curso)
-
Licenciada en Odontología UCM
Título especialista: Odontología preventiva UCM.
Magíster: Odontología Preventiva y Comunitaria.
Docente de Grado de Odontología en UEM.
Odontóloga Servicio Salud SERMAS.
María Luisa Sánchez Garzón
-
Técnico especialista en Higiene Bucodental, ETEE año 2000.
Licenciada sociología UCM año 1994.
Higienista Dental SERMAS (Dirección asistencial este) desde 2002.
Formación especializada Higiene Dental. Universidad Sevilla, centro de formación permanente, año
2012.
Técnico instalaciones radiodiagnósticas, Infocitec 2000.
Formación en prevención de salud bucodental en embarazadas. Agencia Laín Entralgo, 2009.
Formación complementaria diversa en especialidades odontológicas.
Ana María Canorea Díaz
-
Licenciada en farmacia UCM, especialidad bioquímica, en 1999.
Curso “sistema 500”, gerencia regional de ventas en la industria farmacéutica (IMS) realizado en 2005.
Técnico en nuevas tecnologías de la formación mediante sistemas multimedia, con conocimientos
sobre diseño de cursos y planificación de la formación.
Gerente nacional de productos para enfermedades metabólicas en Mead Johnson Nutrition
Gerente de área, en Mead Johnson Nutrition.
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5
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MÓDULO III FARMACOLOGÍA EN LA EMBARAZADA
1.
2.
3.
4.
Introducción
Seguridad de los fármacos durante el embarazo
Patologías generales frecuentes en el embarazo y fármacos de elección
Prescripción de fármacos en la clínica odontológica
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-
1.- INTRODUCCIÓN
La importancia de este módulo radica en entender
que hasta el 80% de las embarazadas utilizan al
menos un medicamento durante la gestación,
aunque se estima que solo entre el 2 y el 3% de los
neonatos presentan anomalías congénitas y solo
entre el 2 y el 5% de éstas se atribuyen al consumo
de fármacos. Estos tratamientos para los que las
gestantes toman medicación van dirigidos tanto a
patologías crónicas que tenía previamente la madre
(diabetes, hipertensión, asma, etc.) como a aquellas
nuevas situaciones que aparecen durante el
embarazo
(náuseas,
vómitos,
pirosis1,
estreñimiento, anemia, dolor y fiebre, etc.).
No hay que abusar de ningún medicamento, los
fármacos deben tomarse siempre cuando estén
indicados y más aún en una gestante. El riesgo
potencial para el feto, producido por la mayoría de
los medicamentos, no se conoce con exactitud en la
mayoría de los casos.
Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato
son muy diversos, dependiendo principalmente del
momento del embarazo en el que se tomen:
-
Durante el periodo embriológico de
organogénesis2 (durante las 12 semanas
primeras del embarazo), los fármacos
teratogénicos3
producen abortos o
malformaciones congénitas.
Tomados después, especialmente en las
últimas semanas de embarazo o durante el
parto, pueden alterar la función de órganos
o
sistemas
enzimáticos
específicos
afectando así al neonato y ya no al feto.
En la consulta odontológica, el paciente está
expuesto a sufrir eventos derivados de las
actuaciones clínicas, es decir, efectos adversos de
nuestras actuaciones. Coincidiendo con lo que
ocurre a nivel hospitalario se estima que el mayor
número de eventos adversos en odontología (hasta
un 50% de los mismos) se registra derivados del uso
de fármacos.
Aunque el número de fármacos usados en la
consulta del odontólogo es limitado, los eventos
adversos derivados de ellos pueden alcanzar la
misma gravedad que en el ámbito hospitalario.
Las causas más frecuentes por las que una paciente
embarazada podría tomar medicación son la
infección, la inflamación y el dolor (que son las
causas de requerimiento de atención odontológica
más frecuentes en la consulta). Los fármacos que
usamos para combatir esas sintomatologías son con
mayor frecuencia: antibióticos, antiinflamatorios y
analgésicos. Además, en la consulta odontológica,
existen unos fármacos imprescindibles para llevar a
cabo los tratamientos habituales, son los
anestésicos locales.
Aunque habitualmente en pacientes sanos no se
generan problemas, los errores en la dosis, el
desconocimiento de los efectos secundarios o
interacciones medicamentosas, las pautas erróneas
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o incluso que el paciente desconocía pueden
provocar reacciones adversas o efectos secundarios
a los que debemos prestar mucha atención.
consecuencia hay una pequeña limitación en
tolerar la tensión física (dolor) y psíquica
(ansiedad).
Pero junto a los pacientes sanos, tratamos
pacientes a diario que precisan una atención
odontológica especial, como la paciente
embarazada o paciente en periodo de lactancia.
Durante el tratamiento de estas pacientes, se nos
plantean dudas sobre las posibles actuaciones, si
son seguras o no, o qué se puede realizar en ellas.
Pese a tener esto en cuenta, en estas pacientes, se
puede realizar un tratamiento odontológico
convencional,
teniendo
presentes
algunas
precauciones para realizar un tratamiento seguro y
eficaz.
En estudios consultados se refleja que la actitud
que tiene el profesional es fundamental para un
buen desarrollo del tratamiento. Según la evidencia
científica, los dentistas que tratan habitualmente a
mujeres gestantes tienen un menor nivel de
desconocimiento que aquellos que no las tratan
habitualmente. Es decir, el tener este tipo de
pacientes hace que tengas una formación
continuada para actualizar tus conocimientos sobre
este tema, ese debe ser un objetivo para todo el
equipo odontológico.
Una de las principales preocupaciones es qué
fármacos emplear en este tipo de pacientes,
incluyendo: antibióticos, analgésicos o anestésicos
locales. Sin embargo, existe poca información
disponible para decidir si los beneficios potenciales
para la madre superan los riesgos potenciales para
el feto.
Según la clasificación del estado físico según la ASA
(American Society of Anesthesiology) la paciente
embarazada sana es considerada un paciente ASA
2, es decir, paciente con enfermedad sistémica leve
o moderada que no causa limitaciones y como
2.- SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS DURANTE
EL EMBARAZO
Aunque pocos fármacos se han demostrado
teratógenos de forma concluyente para la especie
humana, sin lugar a dudas, en las primeras fases del
embarazo no existe ningún fármaco seguro y la
información relativa a su seguridad es limitada:
procede de la experiencia clínica (es decir,
revisiones de casos en los pacientes) o de los
ensayos realizados en animales, que no pueden ser
extrapolables al hombre. De hecho, por ejemplo, la
desgraciadamente célebre talidomida no mostró
ser teratógena en los animales sobre los que se
ensayó.
La falta de ensayos clínicos con medicamentos en
embazadas, hace necesario ser muy prudente a la
hora de prescribir los fármacos en este colectivo.
Es preciso que el facultativo:
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•
•
•
•
•
Instaure el tratamiento cuando los
beneficios esperados superen a los
riesgos conocidos.
Seleccione fármacos de los que se
tenga amplia experiencia clínica, en vez
de
fármacos
de
reciente
comercialización.
Use la menor dosis eficaz durante el
menor periodo de tiempo posible.
Use el menor número de fármacos
dado que algunos teratógenos han
demostrado efecto sinérgico.
Recordar que las formas tópicas
también se absorben, sobre todo si son
liposolubles4.
La clasificación de riesgo para el feto de los
distintos medicamentos más extendida es la
propuesta por la Food and Drug Administration
(FDA) que se encuentran en la siguiente tabla:
El mayor riesgo de teratogénesis se produce entre
la tercera y la undécima semanas de gestación, es
decir, durante el periodo en el que muchas mujeres
no saben que están embarazadas aún. Por ello, es
preciso seguir las normas de prescripción segura
que hemos hablado anteriormente en todos los
pacientes por norma en la consulta. Durante el
segundo y tercer trimestres, los fármacos pueden
afectar al crecimiento y desarrollo funcional del
feto o ejercer efectos tóxicos sobre los tejidos
fetales. Los fármacos que se administran antes del
término o durante el parto pueden ocasionar
efectos adversos en el parto o en el neonato
después del alumbramiento.
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10
M3
11
En general, podríamos decir, que se admite como
segura la utilización de fármacos de las categorías A
y B. Los fármacos de las categorías C y D se deben
reservar para aquellas situaciones más graves, en
las cuales no exista una alternativa más segura, y
los fármacos X deben evitarse siempre en las
gestantes.
En la categoría X, se encuentran los fármacos
y
antiacnéicos,
patologías
antipsoriásicos5
frecuentes en mujeres jóvenes, en las que es
imprescindible
instaurar
un
tratamiento
anticonceptivo eficaz e informarlas del riesgo de
teratogenicidad de estos medicamentos. Ejemplos
de fármacos de la categoría X son: antiacnéicos
(isotretinoina), antineoplásicos, antiparasitarios
(quinina),
antipsoriásicos,
antídotos,
antimigrañosos,
antiulcerosos,
antivirales,
hipnóticos y sedantes (flurazepam, triazolam),
hormonas sexuales (anticonceptivos orales,
estrógenos, andrógenos, progestágenos), tóxicos o
drogas de abuso (cocaína, heroína), vacunas
(parotiditis, varicela, sarampión), vitaminas (retinol
a dosis altas, vitamina K en el embarazo a término).
Algunos fármacos cambian de categoría de riesgo
en función del momento de la gestación, por
ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE
como ibuprofeno), cambian de categoría B a la D en
el último trimestre del embarazo. También pueden
cambiar en función de la dosis, como el caso de la
vitamina A, que por encima de 5.000 UI/día pasa a
la categoría X desde la categoría A.
Algunas veces, las categorías de riesgo de los
medicamentos varían ligeramente según la fuente
consultada.
¿Dónde consultar el riesgo de los fármacos durante
el embarazo?
En España, dependiente del Instituto de Salud
Carlos III, está disponible un servicio gratuito de
consulta sobre cualquier agente ambiental
potencialmente peligroso para el feto.
El Servicio de Información Telefónica sobre
Teratógenos Español (SITTE) está dirigido a
profesionales de la salud (teléfono 91 822 24 35 de
lunes a viernes, 9-15h).
El Servicio de Información
Embarazada (SITE), dirigido a
informa sobre los factores
desarrollo prenatal (teléfono
mismo horario que el SITTE).
Telefónica para la
la población general,
de riesgo para el
91 822 24 36, en el
Como profesionales, si estáis en la Comunidad de
Madrid, debéis llamar al 2º teléfono y hacer la
consulta concreta como si fuerais pacientes; ya que
me informan que se ha roto el acuerdo con la CAM
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y a profesionales sanitarios no les dan esa
información en el 1º teléfono. El resto de España en
el 1º teléfono.
En EEUU, dependiente de la FDA, hay un registro de
exposiciones a fármacos de uso menos habitual
durante
el
embarazo
(antirretrovirales,
anticancerosos, antiepilépticos, medicamentos
autoinmunes…), algunos están abiertos a la
inclusión
de
nuevos
pacientes
(http://www.fda.gov/womens/registries/registries.
html).
3.PATOLOGÍAS
GENERALES
MÁS
FRECUENTES EN EMBARAZO Y FÁRMACOS DE
ELECCIÓN
En las siguientes tablas, se incluyen las patologías
más frecuentes durante el embarazo y los fármacos
de elección y las alternativas con las categorías de
riesgo de la FDA, así como los fármacos que hay
que evitar. Siempre importante, mirar la ficha
técnica
de
los
medicamentos
(http://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnica
s.do?metodo=detalleForm&version=new).
Para la consulta de fármacos u otras dudas durante
el periodo de lactancia, recomiendo este enlace
web:
http://www.e-lactancia.org/
Muy útil en la consulta de qué podemos tomar
cuando estamos durante el período de lactancia.
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4.- PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS EN LA
CLÍNICA ODONTOLÓGICA
A pesar de lo expuesto en los anteriores apartados,
en la clínica odontológica, el uso de fármacos no es
tan amplio como lo puede ser en otros ámbitos de
la medicina, sin embargo, sí existen un número
elevado de fármacos que se usan para combatir las
diferentes patologías que aparecen más frecuentes
en nuestro campo de acción.
Los fármacos más usados son: los antibióticos, los
analgésicos y antiinflamatorios y los anestésicos
locales.
ANESTÉSICO LOCAL
Es el fármaco principal, ya que elimina el dolor de
las terminaciones y ramas nerviosas que nos
interesen según la maniobra a realizar. Es decir,
produce un bloqueo periférico de las terminaciones
nerviosas.
Entre los anestésicos más usados encontramos los
siguientes, junto con su categoría de riesgo de
embarazo según la clasificación de la FDA:
Bupivacaína: Categoría C
ANESTÉSICOS LOCALES
Dentro de las soluciones de anestésicos locales
(SAL) encontramos dos fármacos principalmente:
los anestésicos locales y los vasoconstrictores6.
Lidocaína: Categoría B
Mepivacaína: Categoría C
Prilocaína: Categoría B
Articaína: Categoría C
Es importante saber si su uso es seguro o no ya que
es la base fundamental para evitar el dolor durante
nuestras maniobras en la boca.
Recomendaciones:
Todos pueden usarse durante el embarazo y la
lactancia por ser de categoría segura.
Con respecto a la Lidocaína, la bibliografía refleja
que las dosis que pasan a la leche materna son muy
pequeñas, y que el niño podría tolerar dosis mucho
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17
más altas y que dado que su uso es en una sola
dosis, previene la acumulación en la leche materna.
No obstante, hay profesionales que prefieren
realizar la administración del anestésico local una
vez haya finalizado la toma el bebé y cuando faltan
algunas horas para realizar la siguiente. Con ello
evitamos que la transmisión en la leche materna.
Los más empleados, junto con sus categorías según
la FDA son:
Los anestésicos locales si atraviesan la barrera
placentaria. La mayoría de los anestésicos locales
(tipo amida7) se unen a las proteínas séricas,
específicamente, alfa- acido glicoproteína. En la
gestante existe una reducción de ésta lo que resulta
en un incremento de anestésico local libre en la
concentración de plasma. Parece ser que en
general los efectos de los anestésicos locales en el
neonato son mínimos incluso a grandes dosis.
Con respecto a la Adrenalina/Noradrenalina,
durante la lactancia, existe controversia a la hora
de recomendarla, mientras algunas fuentes
bibliográficas lo dan como un fármaco de uso
seguro , existen diversos estudios en los que se
recomienda el uso de anestésicos locales sin
adrenalina para las mujeres en lactancia,
concretamente el uso de lidocaína sin adrenalina ya
que se han descrito reacciones idiosincráticas como
resultado
de
los
aditivos
(sulfitos
o
metilparabenceno) frecuentemente usados en
anestésicos locales. Refieren que es así
recomendable usar anestésicos locales sin
adrenalina aunque ésta sea destruida en el tránsito
intestinal y parece poco probable su aparición en la
leche materna.
VASOCONSTRICTOR
Es el segundo componente de las soluciones
anestésicas locales, fundamental para la acción del
anestésico local. Su función es aumentar la
potencia y la duración del anestésico local en el
lugar de tratamiento, reducir la hemorragia de la
zona donde se ha infiltrado así como reducir la
toxicidad general del anestésico local, ya que si
limitamos la zona infiltrada, evitaremos su toxicidad
por difusión.
Noradrenalina y Adrenalina: Categoría C
Recomendaciones:
Un estudio realizado por la Canadian Dental
Association asegura que el uso de anestésicos
locales es seguro; aunque también subraya la
necesidad de realizar una buena aspiración previa a
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ANTIBIÓTICOS
la inyección para minimizar la posibilidad de
inyección intravascular. La inyección intravascular
de la adrenalina puede causar vasoconstricción
arterial uterina y un descenso del aporte
sanguíneo. Estos descensos se han demostrado que
son parecidos a los que pueden ocurrir durante una
contracción. Sin embargo, se deben evitar dosis
altas de vasoconstrictor para preservar la perfusión
de la placenta.
Los antibióticos
son
los
medicamentos que más se usan en la consulta
odontológica después de los anestésicos locales.
Tiene la particularidad de que se prescriben
durante un periodo de tiempo más largo que
cualquiera de los otros medicamentos, por ello las
posibilidades de que surjan interacciones con otros
medicamentos o reacciones adversas es mayor.
A la hora de recetar un antibiótico existe un orden
recomendado, que será el que deberemos usar
también en las gestantes.
1ª Elección:
-
Amoxicilina + clavulánico.
Amoxicilina.
2ª Elección:
-
Metronidazol + Espiramicina.
Clindamicina.
Doxiciclina.
Azitromicina.
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Otras opciones:
-
Eritromicina.
Recomendaciones generales en cuanto a la
prescripción de antibióticos en gestantes:
•
•
•
•
•
•
Ninguna medicación debe ser prescrita sin
indicación
específica
(adecuado
riesgo/beneficio).
Durante la elección del antibiótico es
importante elegir el agente con mayor
tolerancia probada.
Los grupos antibióticos testados durante años
deben tener prioridad de uso.
El tratamiento ha de ser vigilado, y sus dosis
ajustadas.
Preferiblemente usaremos monoterapia (un
solo fármaco), frente a la terapia combinada.
Debe tenerse en cuenta el paso de estos
fármacos a través de la barrera placentaria y la
vía eliminación deberán ser consideradas.
Amoxicilina y Amoxicilina + Acido clavulánico
La amoxicilina es una penicilina sintética,
bactericida12 de crecimiento de amplio espectro
sobre aerobios y anaerobios (destruye más del 90%
de la flora de la placa bacteriana y el surco gingival).
En los últimos años han aparecido resistencias en el
10-40% de los casos, debido a las por las betalactamasas bacterianas, por lo que se les ha
añadido el ácido clavulánico. Además son en
general muy poco tóxicas pudiéndose administrar
en grandes cantidades y su posología es cómoda
(cada 8-12 horas), por lo que será siempre el
antibiótico de primera elección a no ser que exista
un alergia a las penicilinas conocida, en cuyo caso
usaremos clindamicina o eritromicina.
Recomendaciones:
Durante el embarazo la Amoxicilina o la Amoxicilina
+ Ácido Clavulánico se pueden administrar de
manera segura. Está clasificado como un fármaco B
por la FDA, pese a que todas las penicilinas
atraviesan la barrera placentaria y se detecta en la
sangre fetal y en el líquido amniótico.
Las penicilinas junto con las cefalosporinas son
antibióticos de primera línea para el uso durante el
embarazo. Durante la lactancia pasan cantidades
mínimas a la leche materna pudiendo usarse pero
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con precaución. Teóricamente pueden producir en
el lactante diarreas, erupciones cutáneas y
sensibilización.
Recomendaciones:
Está clasificado como categoría B según la FDA, y su
uso está permitido en el embarazo. Se sabe que la
Eritromicina atraviesa la barrera placentaria pero
no se han realizado estudios suficientes en la mujer
embarazada que demuestre su inocuidad, aunque
no existe evidencia de ser teratógeno.
Eritromicina
Es un macrólido bacteriostático13 de medio
espectro, que actúa sobre aerobios y
moderadamente sobre anaerobios. Es un
antibiótico de segunda o tercera elección porque su
espectro antibacteriano no es tan amplio como
otros y tiene frecuentes reacciones adversas y
muchas interacciones con otros medicamentos. Es
una alternativa posible en pacientes con alergia a
penicilinas.
Mientras que en el uso clínico habitual sería un
antibiótico de segunda elección en la mujer
gestante se considera de primera línea. Durante la
lactancia, su uso está permitido. Aunque pasa a
través de la leche materna se considera seguro.
Metronidazol + Espiramicina
El metronidazol es un antibiótico bactericida del
grupo de los nitroimidazoles, que actúa
exclusivamente sobre anaerobios estrictos, siendo
además poco tóxico y con buena distribución en
hueso, pus, fluido gingival y saliva. Tiene un
espectro terapéutico muy amplio.
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La espiramicina es un macrólido bacteriostático de
medio espectro que actúa sobre anaerobios y poco
sobre aerobios, y tiene las ventajas de ser poco
tóxica, con pocos efectos adversos, tener pocas
interacciones farmacológicas y pasar a saliva y
fluido gingival.
En la práctica clínica se usa el metronidazol sólo o
acompañado de espiramicina, sin embargo, la
espiramicina sola no se usa por existir otros
macrólidos con mayor eficacia.
Recomendaciones:
El Metronidazol se encuentra ubicado en la
categoría B de la FDA, y aunque es teóricamente
seguro, hay un criterio de prudencia en su uso,
recomendando que se administre sólo en
situaciones en las que es claramente necesario.
Este fármaco atraviesa la barrera placentaria y se
introduce en la circulación fetal rápidamente,
aunque por vía oral no ha demostrado
fetotoxicidad en animales y tampoco en mujeres
gestantes. Cabe destacar que la forma reducida de
este fármaco sí es teratogénica, pero ya que los
seres humanos no somos capaces de reducirla, su
uso en el embarazo es seguro.
Durante la lactancia, pasa a la leche materna. Existe
mucha controversia a este respecto acerca de su
uso. La Academia America de Pediatría aconseja
suspender la lactancia materna durante 12 a 24
horas para permitir la excreción del fármaco.
Algunos autores recomiendan evitarlo mientras
otros recomiendan su uso con precaución. La
Espiramicina, es un fármaco de categoría C, no
clasificado por la FDA pues no está registrada en
EEUU. Tanto en el embarazo y en lactancia no se
debe administrar.
Clindamicina
Este antibiótico es una lincosamida bacteriostática,
de medio espectro, que actúa sobre los aerobios y
muy intensamente sobre los anaerobios
(destruyendo más del 90% de la flora de la placa
bacteriana y el surco gingival), pasando en buenas
concentraciones a hueso, pues, saliva y fluido
gingival. Deberemos recordar siempre en su uso
que existen efectos secundarios digestivos
importantes: diarreas, náuseas y vómitos así como
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22
riesgo de aparición de colitis pseudomembranosa14.
Es un antibiótico de segunda elección.
tetraciclinas tiene una baja toxicidad renal y
general. Es un antibiótico de segunda elección.
Recomendaciones:
Recomendaciones:
La Clindamicina está clasificada en la categoría B
por la FDA. Su uso durante el embarazo está
permitido aunque se recomienda sólo en
situaciones en las que sea claramente necesario, ya
que atraviesa la barrera placentaria. Si fuera
necesario, puede administrase en cualquier
trimestre del embarazo, ya que no se conocen
efectos teratogénicos secundarios a este fármaco.
Durante la lactancia también se permite su uso,
siempre con precaución ya que pasa a la leche
materna.
Doxiciclina
Es una tetraciclina, bacteriostática, de amplio
espectro sobre aerobios y anaerobios (destruye
más del 90% de la flora de la placa bacteriana y del
surco gingival). Pasa muy bien a hueso y se
concentra mucho en el fluido gingival. Dentro de las
La Doxiciclina no se puede administrar durante el
embarazo. Está clasificada como D por la FDA. Los
estudios en animales indican que las tetraciclinas
atraviesan la barrera placentaria y alcanzan en el
feto niveles tóxicos responsables de retardos en el
desarrollo óseo. Se han demostrado también
indicios de embriotoxicidad si se administran
durante el inicio de la gravidez. Se acumula en los
tejidos dentarios en desarrollo dándoles una
coloración que puede ir desde el amarillo al marrón
oscuro. No debe ser nunca administrada más tarde
de la 5ª semana de embarazo debido a la multitud
de riesgos a los que se asocia. Las mujeres jóvenes
que están siendo tratadas con terapia prolongada
mediante tetraciclinas para el acné deben ser
tratadas con métodos anticonceptivos a la vez.
La Doxiciclina pasa a la leche materna y se le
atribuyen unos efectos teóricos y por lo tanto
remotos, comunes a todas las tetraciclinas: retraso
en el crecimiento óseo, alteraciones en la
coloración de los dientes, etc. Algunos autores
contraindican su uso durante la lactancia materna,
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23
sin embargo, la Academia Americana de Pediatría
considera las tetraciclinas compatibles con la
lactancia. Así, podría usarse con precauciones
aunque se desaconseja como antibiótico
preventivo.
Azitromicina
Este antibiótico pertenece a una nueva clase de
macrólidos15 denominados azálidos. Esta familia
parece tener características superiores a la
eritromicina por tener una mejor distribución
tisular, una mayor vida media terapéutica, su más
amplia actividad antimicrobiana y su menor
número de interacciones farmacológicas. La ventaja
de poder administrar una sola dosis diaria hace más
fácil los tratamientos y reduce el número de
abandono del tratamiento por parte del paciente.
Son también una alternativa posible a los alérgicos
a penicilinas.
Recomendaciones:
La Azitromicina está clasificada como B por la FDA,
así se puede administrar durante el embarazo.
Existen pocos estudios al respecto, y se ha
demostrado que pasa a través de la placenta, así
deberá usarse sólo en situaciones necesarias. No
existe evidencia de ser teratógeno.
Durante la lactancia, hay que tener en cuenta que
se excreta por la leche materna desconociéndose si
puede causar reacciones adversas en el lactante.
Por este motivo se recomienda la suspensión de la
lactancia durante su uso, pese a que teóricamente
puede usarse durante la misma.
Aminoglucósidos
Son un grupo de antibióticos con un campo de
acción estrecho, que se usan para las infecciones
por bacterias gram-. En este grupo se incluiría la
Gentamicina o la Estreptomicina. Aunque no son de
uso habitual en la clínica cabe destacar que su uso
en la mujer gestante está totalmente
contraindicado por generar ototoxicidad16 y
nefrotoxicidad17 para el feto.
M3
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•
Antitérmicosanalgésicos
(paracetamol,
metamizol,
ácido
acetil
salicílico): el paracetamol no
tiene efecto antiinflamatorio a
dosis terapéuticas, mientras que
el metamizol tiene un ligero
efecto. El ácido acetil salicílico es
un
antitérmico-analgésicoantiinflamatorio
potente
y
ANALGÉSICOS
eficaz.
El dolor y la inflamación son síntomas frecuentes en
odontología, necesitando en muchas ocasiones la
prescripción de medicamentos que ayuden al
paciente tras una intervención dolorosa o un
episodio patológico que curse con dolor.
•
Antiinflamatorios
no
esteroideos
(AINES) (ibuprofeno o diclofenaco):
tienen además del efecto antitérmicoanalgésico a nivel central (a nivel del
sistema nervioso central), un efecto
antiinflamatorio a nivel periférico (a
nivel del sistema nervioso periférico).
•
Analgésicos mayores, narcóticos u
opiáceos: son fármacos con una
estructura química común. Su efecto
más importante es la analgesia por
acción en el sistema nervioso central
modulando el efecto de las endorfinas9
sobre los receptores opioides. Los más
usados en la clínica son, la codeína en
combinación con un analgésico o AINE
para potenciar su efecto, o el tramadol
Analgésicos Menores No Narcóticos
Este grupo de fármacos, de diferente
composición química tienen en común
propiedades antitérmico-analgésicas y la
mayoría las propiedades antiinflamatorias por
disminuir la síntesis de prostaglandinas8 al
actuar sobre la enzima ciclooxigenasa (COX) y
sus variantes. Son muy útiles en dolores
músculo-esqueléticos y superficiales.
M3
25
usados por sí solos o también como
potenciador.
•
Psicofármacos: algunos psicofármacos
en combinación con los analgésicos
modifican el aspecto psicógeno del
dolor y aumentan la potencia antiálgica
(anti dolorosa).
Recomendaciones:
El Paracetamol, según la bibliografía, es el único
fármaco que podemos usar de forma segura
durante el embarazo. Está clasificado como B por la
FDA aunque atraviesa la barrera placentaria. Su uso
habitual en mujeres embarazadas a dosis
terapéuticas parece ser inocuo para el feto. Sin
embargo, su administración continuada puede dar
lugar a anemia materna y nefropatía fetal letal. Esto
hace que la recomendación en su uso sea sólo si es
claramente necesario. Su uso durante la lactancia
es seguro.
El Metamizol (Nolotil®) es una pirazolona, se retiró
del mercado en EEUU por su alta incidencia de
agranulocitosis10, por lo que no está clasificado por
la FDA y su uso está contraindicado en mujeres
embarazadas y lactantes.
especialmente durante el tercer trimestre. La
aspirina puede producir efectos adversos en la
madre: anemia, hemorragia ante o postparto,
gestación prolongada y aumento de la duración del
parto. Los salicilatos atraviesan fácilmente la
barrera placentaria y pueden producir constricción
del conducto arterioso así como otros efectos
indeseables sobre el feto. La ingestión de aspirina®
durante el último trimestre se ha asociado a bajo
peso al nacer, aumento de la incidencia de
hemorragia intracraneal en prematuros y muerte
fetal y neonatal. Durante la lactancia puede usarse
pero con precaución, ya que pasan a la leche
materna en un 1%, para algunos autores sí están
contraindicados mientras que la Sociedad
Americana de Pediatría, por ejemplo, permite su
uso.
El uso de Ibuprofeno es controvertido. Se clasifica
como B y D por la FDA, y deberemos tener en
cuenta que todos los AINES no esteroideos pueden
producir el cierre prematuro del conducto arterioso
fetal, hemorragias y retraso en el parto sobre todo
en su administración durante el tercer trimestre. Su
uso sólo está permitido si es estrictamente
necesario. En cambio, está permitido su uso
durante la lactancia.
El Ácido acetilsalicílico, está clasificado como C y D
por la FDA. No se debe usar durante el embarazo,
M3
26
El Diclofenaco está considerado B y D por la FDA.
No
se
puede
administrar
durante
el
embarazo, ya que
se han descrito
hemorragias,
retraso del parto y
cierre prematuro
del
conducto
arterioso. Durante
la lactancia su uso
está permitido ya
que pasa una cantidad mínima a la leche materna.
puede usar en lactancia materna, pues pasa en
cantidades muy pequeñas a la leche.
El Tramadol está clasificado como C por la FDA y no
se debe administrar en mujeres embarazadas,
evitando sobretodo el primer trimestre. Tampoco
debe ser administrado en lactantes.
La Codeína es un antitusígeno11 que usado a dosis
adecuadas no produce ni depresión respiratoria, ni
dependencia física ni sedación. En la práctica se
emplea para potenciar los efectos de los
analgésicos o AINES. Está clasificado como C y D por
la FDA. No se debe administrar en el embarazo.
Existe riesgo de dependencia del bebé y tras el
parto depresión respiratoria. Sin embargo sí se
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27
GLOSARIO
PIROSIS: Sensación como de quemadura, que
sube desde el estómago hasta la faringe,
acompañada de flatos y excreción de saliva
clara.
ORGANOGÉNESIS: Conjunto de cambios que
permiten que las capas embrionarias
(ectodermo, mesodermo y endodermo) se
transformen en los diferentes órganos que
conforman un organismo. Debemos recordar,
que antes de esto, ocurre la formación de
órganos rudimentarios, quiere decir, la
formación de órganos sin forma ni tamaño
definido.
TERATOGÉNICO: Se denomina teratógeno a
todo factor ambiental que puede provocar una
alteración morfológica o funcional al feto, que
ocurre tanto en el periodo embrionario o fetal.
El término Fármaco teratógeno adquiere
relevancia a finales de la década de 1950,
cuando se demuestra que la administración a
las mujeres embarazas de talidomida pude
producir severas malformaciones congénitas;
demostrando que éstas no sólo se pueden
deber a causa genética.
Los efectos teratógenos son, según la OMS,
«los
efectos
adversos
morfológicos,
bioquímicos o de la conducta causados durante
la vida fetal y detectados en el momento del
parto o más tardíamente».
Manifestaciones Clínicas
Efectos teratógenos más relevantes que se
deben destacar son:
Infertilidad: La mutagénesis en las células
germinales produce infertilidad y los efectos
teratógenos graves en las fases precoces del
desarrollo produciendo la muerte del embrión.
Muerte: Los abortos espontáneos y la muerte
perinatal son producidos por la acción de
fármacos, como la aminopterina sobre el feto,
pero también por factores maternos, como el
tabaco. Los anticoagulantes orales, que
atraviesan la placenta, producen hemorragias y
muerte fetal.
Alteraciones del crecimiento fetal: Puede
deberse a efectos directos sobre el feto (p. ej.,
alcohol) o a efectos sobre la circulación
placentaria (p. ej., tabaco).
Alteraciones del desarrollo: Pueden ser
morfológicas (p. ej., embriopatía por
warfarina), bioquímicas (p. ej., cretinismo) o de
la conducta (p. ej., síndrome fetal alcohólico).
Efectos diferidos: Incluyen alteraciones
genéticas, carcinogénesis, efectos sobre la
conducta y sobre la capacidad reproductiva
LIPOSOLUBLES: Dícese de la sustancia que es
soluble en los lípidos, y por tanto no en
soluciones polares como el agua.
M3
28
ANTIPSORIÁSICO: Relativo a un producto que
alivia los síntomas de la psoriasis (Enfermedad
de la piel, generalmente crónica, que se
caracteriza por el enrojecimiento de la misma y
la aparición de escamas o costras).
VASOCONSTRICTORES: Sustancia que produce
reducción del calibre de los vasos sanguíneos
por contracción de sus fibras musculares.
ANESTÉSICOS LOCALES TIPO AMIDA: Hay dos
grupos de anestésicos locales:
Los anestésicos locales del grupo éster,
prácticamente no se utilizan en la actualidad,
por la menor duración de su efecto y por
producir más fenómenos alérgicos que los del
grupo amida. Pertenecen al grupo éster los
siguientes fármacos: cocaína, benzocaína,
procaína, tetracaína y clorprocaína.
Los anestésicos locales del grupo amida,
presentan múltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de
efectos secundarios. Pertenecen a este grupo:
lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína
y ropivacaína, introducido recientemente.
PROSTAGLANDINAS: Conjunto de sustancias
de carácter lipídico derivadas de los ácidos
grasos de 20 carbonos (eicosanoides), que
contienen un anillo ciclopentano y constituyen
una familia de mediadores celulares, con
efectos diversos, a menudo contrapuestos.
Se pueden resumir las funciones de las
prostaglandinas en cinco puntos:
Intervienen en la respuesta inflamatoria:
vasodilatación, aumento de la permeabilidad
de los tejidos permitiendo el paso de los
leucocitos, antiagregante plaquetario, estímulo
de las terminaciones nerviosas del dolor, etc.
Aumento de la secreción de mucus gástrico, y
disminución de secreción de ácido gástrico.
Provocan la contracción de la musculatura lisa.
Esto es especialmente importante en la del
útero de la mujer. En el semen humano hay
cantidades pequeñas de prostaglandinas para
favorecer la contracción del útero y como
consecuencia
la
ascensión
de
los
espermatozoides a las trompas uterinas
(trompas de falopio). Del mismo modo, son
liberadas durante la menstruación, para
favorecer el desprendimiento del endometrio.
Así, los dolores menstruales son tratados
muchas veces con inhibidores de la liberación
de prostaglandinas.
Intervienen en la regulación de la temperatura
corporal.
Controlan el descenso de la presión arterial al
favorecer la eliminación de sustancias en el
riñón.
ENDORFINAS: Las endorfinas y encefalinas son
neurotransmisores opioides producidos en el
Sistema Nervioso Central como moduladores
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29
del dolor, reproducción, temperatura corporal,
hambre y funciones reproductivas.
AGRANULOCITOSIS: La agranulocitosis es una
condición poco frecuente pero potencialmente
grave (fatal en un 30%) caracterizada por una
disminución del número de neutrófilos por
debajo de 1,000 - 1,500 cel. /mm³.
ANTITUSÍGENO: Un antitusígeno o antitusivo
es un fármaco empleado para tratar la tos seca
irritativa, no productiva. Los antitusígenos son
compuestos que actúan sobre el sistema
nervioso central o periférico para suprimir el
reflejo de la tos. Puesto que este reflejo es
necesario para expulsar las secreciones que se
acumulan en las vías respiratorias, la
administración de estos fármacos está
contraindicada en casos de tos productiva.
BACTERICIDA: Un efecto bactericida es aquel
que produce la muerte a una bacteria. Un
efecto bactericida está producido por
sustancias bactericidas. Estas sustancias son
secretadas por los organismos como medios
defensivos contra las bacterias.
BACTERIOSTÁTICO: bacteriostático es aquel
que aunque no produce la muerte a una
bacteria, impide su reproducción; la bacteria
envejece y muere sin dejar descendencia. Un
efecto bacteriostático está producido por
sustancias bacteriostáticas. Estas sustancias
son secretadas por los organismos como
medios defensivos contra las bacterias.
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA: La colitis
pseudomembranosa es una inflamación del
colon que se produce cuando, en determinadas
circunstáncias, la bacteria llamada Clostridium
difficile lesiona el órgano mediante su toxina y
produce diarrea y aparición en el interior del
colon de unas placas blanquecinas llamadas
pseudomembranas. Casi siempre aparece en
personas
tratadas
previamente
con
antibióticos, y en personas debilitadas
ingresadas en hospitales o residencias de
ancianos. La enfermedad se caracteriza por una
diarrea, a veces de olor fétido, fiebre y dolor
abdominal y puede llegar a ser grave y en
algunos casos mortal.
MACRÓLIDOS: Los macrólidos son un grupo de
antibióticos muy relacionados entre sí que se
caracterizan por tener un anillo macrocíclico de
lactona con 14 a 16 miembros, cuyo prototipo,
y el macrólido más utilizado, es la eritromicina.
La claritromicina y la azitromicina son
derivados sintéticos de la eritromicina.
M3
30
OTOTOXICIDAD: La ototoxicidad es el efecto
nocivo, reversible o irreversible, que
determinadas sustancias ejercen sobre el oído.
Una sustancia ototóxica es aquella que resulta
dañina para el oído.
mantenimiento de la homeostasia corporal de
los seres humanos.
NEFROTOXICIDAD: nefrotoxicidad es la
toxicidad ejercida sobre los riñones, órganos
cuya integridad funcional es esencial para el
M3
31
BIBLIOGRAFÍA
Olga Larrubia Muñoz, Francisco J. Pérez Domínguez. Fármacos y embarazo. JANO; Julio- Agosto 2010.
Noguerado Mellado, Marta. Seguridad del paciente: prescripción de fármacos en odontología a mujeres
embarazadas y en período de lactancia. Científica Dental; 8 (1): 51-60. Abril 2011.
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urgencias. Hospital Clínico Universitario Málaga.
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(revisado en vademécum.es). http://www.1aria.com.
Villaseca J., Espinás J y cols. Guía terapéutica en Atención primaria basada en la evidencia. Barcelona: semFYC;
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González A, Arcos L, Santamaría P, Rioboó R. Atención Primaria de Salud. Un modelo de protocolo sobre
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García Pereiro MA. Cuidados odontológicos durante el embarazo. JANO 1999; 56 (1283): 45-6.
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Rioboó R. Odontología Preventiva y odontología comunitaria. Avances Médicos dentales, 2002. Volumen I.
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32
Seguridad de las benzodiacepinas durante el embarazo
Cristina Aguileraa
aFundació Institut Català de Farmacologia. Servei de Farmacologia Clínica. Hospitals Vall d'Hebron. Barcelona.
The safetty of benzodiazepins during pregnancy
Med Clin (Barc) 1999; 113: 475
Pregunta
¿Las benzodiacepinas son fármacos teratogénicos? ¿Se pueden administrar a mujeres embarazadas?
Respuesta
Las benzodiacepinas son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y la
epilepsia. Desde hace más de 20 años, existe cierta controversia sobre si su uso durante el embarazo se
asocia a un aumento del riesgo de malformaciones, ya que los resultados procedentes de diversos estudios
realizados no siempre han coincidido. Además, se han relacionado con un aumento del riesgo de toxicidad
perinatal.
Riesgo de defectos congénitos
Se han descrito varios tipos de malformaciones congénitas asociadas al uso de benzodiacepinas durante el
primer trimestre de la gestación. Los defectos de la fusión o del cierre de la cavidad oral (fisura o hendidura
palatina y/o labio leporino) son los que con más frecuencia y consistencia se han relacionado con su uso.
También se han comunicado otras malformaciones como defectos cardíacos, hernia inguinal, estenosis
pilórica, sindactilia y espina bífida, pero se desconoce el grado de implicación real de estos fármacos en
cada caso1. Además, se intentó definir un patrón dismórfico concreto (similar al descrito para el síndrome
alcohólico fetal) a raíz de 8 casos de niños expuestos in utero a benzodiacepinas y que presentaron
anomalías comunes, sobre todo malformaciones craneofaciales, como depresión de la raíz nasal, epicanto,
malformación o implantación baja de las orejas, mandíbula hipoplásica, labio superior plano y otras2. Sin
embargo, estos hallazgos no se han confirmado posteriormente.
Se han publicado diversos estudios de cohortes y de casos y controles en los que se ha analizado el riesgo
de malformaciones por exposición a benzodiacepinas. Sus resultados han sido, en ocasiones,
contradictorios. En nuestro medio, se dispone de un estudio de casos y controles realizado con 465.142
recién nacidos vivos entre 1976 y 1984. Se observó un riesgo de presentar hendiduras orales 3,27 veces
superior en los recién nacidos expuestos a benzodiacepinas, en comparación con los no expuestos
(intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,61-6,66)3. En otro estudio realizado en EE.UU., se recogieron datos
sobre 104.339 embarazos ocurridos entre 1980, y 1983 y 2.048 de ellos estuvieron expuestos a
benzodiacepinas durante algún momento de la gestación. No se observó ningún caso de hendidura oral,
aunque sí un aumento de los trastornos neurológicos posnatales4. Sin embargo, algunos de estos estudios
presentan factores de confusión en su diseño que dificultan su interpretación (falta de información sobre la
indicación y la duración del tratamiento con benzodiacepinas, exposición simultánea a otros fármacos y
sesgo de memoria).
Posteriormente, se han publicado dos metaanálisis5,6. En el de mayor calidad, publicado recientemente, se
analizan por separado los estudios de cohortes de los casos y controles6. En el análisis de los estudios de
cohortes, no se objetivó ninguna asociación entre la exposición a benzodiacepinas y la aparición de
malformaciones congénitas mayores (odds ratio [OR] = 0,90; IC del 95%, 0,61-1,35), ni con la aparición de
defectos orales (OR = 1,19; IC del 95%, 0,34-4,15). Por el contrario, en el metaanálisis de los estudios de
casos y controles se demostró un pequeño incremento del riesgo de presentar malformaciones mayores en
general (OR = 3,01; IC del 95%, 1,32-6,84) y también de presentar defectos orales (OR = 1,79; IC del 95%,
1,13-2,82)6.
Toxicidad perinatal
La exposición a benzodiacepinas durante el embarazo, sobre todo durante el tercer trimestre, más si es
cercana al momento del parto y si se administran dosis altas, se ha asociado con dos tipos de
complicaciones neonatales: la depresión neurológica del recién nacido, que cursa con trastornos de la
regulación de la temperatura, apnea, disminución en la prueba de Apgar, hipotonía muscular y dificultades
para la alimentación, y el síndrome de abstinencia neonatal caracterizado por retraso del crecimiento
intrauterino, llanto excesivo, hipertonía, vómitos, diarrea e incremento de la regurgitación1,7.
Por último, en algunos estudios realizados en animales se había indicado que la exposición a
benzodiacepinas podría producir alteraciones del comportamiento posnatal, como alteración de los reflejos,
la memoria y el aprendizaje. Los datos en humanos son muy limitados y aunque algunos estudios señalan
un posible retraso del desarrollo, este hallazgo no se ha confirmado en otros8 y actualmente no se
considera que exista una relación causal clara.
Conclusión
Con los datos disponibles hasta el momento, se puede considerar que las benzodiacepinas tienen un
potencial teratogénico muy bajo. La mayoría de los estudios indican que si existe relación con algún tipo de
malformación sería con los defectos de cierre de la cavidad oral, por lo que se recomienda realizar un
seguimiento ecográfico preciso para detectar este tipo de defectos. Su uso durante el embarazo se puede
considerar cuando exista una indicación suficientemente justificada en la madre (como la epilepsia y como
tratamiento de corta duración, en pacientes con ansiedad que no respondan a la terapia no farmacológica).
Si la indicación obliga a mantener el tratamiento hasta el final del embarazo, se recomienda una vigilancia
estrecha del recién nacido expuesto, descartando la presencia de depresión neurológica o de un posible
síndrome de abstinencia.
Referencias Bibliográficas:
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Williams and Wilkins, 1998
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during pregnancy. J Pediatr 1989; 114: 126-131
3. Relación entre la ingesta de benzodiacepinas durante el embarazo y la aparición de hendiduras orales en
el recién nacido: un estudio caso-control. Relación entre la ingesta de benzodiacepinas durante el embarazo
y la aparición de hendiduras orales en el recién nacido: un estudio caso-control. Med Clin (Barc) 1986; 87:
741-743
4. Effects of exposure to benzodiazepine during fetal life. Effects of exposure to benzodiazepine during fetal
life. Lancet 1992; 340: 694-696
5. Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines.
Pharmacologic management of psychiatric illness during pregnancy: dilemmas and guidelines. Am J
Psychiatry 1996; 153: 592-606
6. Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of cohort and casecontrol studies. Benzodiazepine use in pregnancy and major malformations or oral cleft: metaanalysis of
cohort and case-control studies. Br Med J 1998; 317: 839-843
7. The effect of benzodiazepines on the fetus and the newborn. The effect of benzodiazepines on the fetus
and the newborn. Neuropediatrics 1990; 23: 18-23
8. The effects of benzodiazepine use during pregnancy and lactation. Reprod Toxicol 1994; 461-47
© Ediciones Doyma, SL. Todos los derechos reservados.
http://www.doyma.es
Ginecológicas
FÁRMACOS Y EMBARAZO
García Mutiloa, María Angeles (médico especialista en Ginecología y Obstetricia del HVC de
Pamplona), Roche Roche, Milagros (médico especialista en Ginecología y Obstetricia del HVC
de Pamplona), Ruiz Nepote, Silvia (médico especialista en Ginecología y Obstetricia del CAM
Solchaga de Pamplona).
INTRODUCCION
En el ejercicio de la profesión médica es importante conocer los fármacos que se emplean,
pero lo es mas aun en el mundo de la obstetricia, ya que si cometemos algún error de
administración, puede tener graves consecuencia tanto para la madre como para el feto.
Los fármacos deben tomarse siempre cuando estén indicados y más aun en una gestante. El
riesgo potencial para el feto, producido por la mayoría de los medicamentos, no se conoce con
exactitud
Los efectos de los fármacos sobre el feto o neonato varían mucho, dependiendo
principalmente del momento del embarazo en el que se tomen. Durante el periodo de
organogénesis (12 semanas), los fármacos teratogénicos producen abortos o malformaciones
congénitas. Tomados después, especialmente en las últimas semanas de embarazo o durante
el parto, pueden alterar la función de órganos o sistemas enzimáticos específicos afectando así
al neonato y no al feto.
Deben de considerarse los cambios fármacocinéticos que ocurren durante el embarazo y a
su vez la variabilidad de la capacidad del fármaco para llegar al feto, ya sea a través de la
placenta o de la leche materna. Así el metabolismo de los fármacos en la gestante se ve
modificado por los siguientes factores:
1.
nauseas y vómitos ( muy frecuentes en el primer trimestre)
2.
hemodilución: conlleva una disminución de la cantidad del fármaco ligado a
proteínas, aumentando la cantidad de fármaco libre
3.
trastornos en la depuración renal
4.
presencia del feto y la placenta
La cantidad de fármaco que llega al feto va a depender de la cantidad administrada, de la vía
de administración, de la edad gestacional (a mayor madurez placentaria, mayor difusión), del
flujo y metabolismo placentario y del grado de transferencia placentaria
CLASIFICACION FDA SEGÚN RIESGO EMBARAZO
A
Sin riesgos aparentes
B
Sin riesgos aparentes
C
Riesgo no detectable
D
Riesgo demostrado
X
contraindicados
No hay evidencia de riesgo fetal
Pueden emplearse
No existen pruebas de riesgo en especie humana
Probablemente seguro
No se puede descartar la existencia de riesgo. No existen estudios en el ser
humano. En animales indican riesgo o no se ha demostrado inocuidad. Solo
deben usarse cuando los beneficios potenciales justifiquen los posibles
riesgos fetales. evitarlos si existe otra alternativa
Existen pruebas de riesgo. Los beneficios potenciales en la mujer
embarazada pueden sobrepasar el riesgo de su empleo, como situaciones
que amenacen la vida de la mujer o enfermedad grave. Evitarlos si existe
otra alternativa
Existe evidencia de riesgo fetal en el ser humano. El riesgo sobrepasa
cualquier beneficio del empleo del fármaco. Contraindicados
Así pues, los fármacos de las categorías A y B pueden ser administrados durante la
gestación. Los fármacos de las categorías C y D pueden ser utilizados cuando el beneficio
potencial justifica el posible riesgo para el feto. Los fármacos de la categoría X están
contraindicados.
1. SISTEMA CARDIOVASCULAR
• DIURETICOS: Uso como en mujeres no gestantes. No se deben de indicar profilácticamente
ni para el edema pédico, a menos que halla congestión vascular. Pueden exacerbar la
preeclampsia reduciendo el flujo sanguíneo uterino.
FARMACOS: Furosemida (C) , tiazidas (D), Espironolactona (D), amiloride(B), bumetanida
(C), clortalidona (B), indapamida (B), metolazona (B), triamtereno (B), triclorometiazida (D)
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Ginecológicas
• AGENTES INOTROPICOS: El embarazo no modifica las indicaciones de tto digitálico. A
veces se necesita una dosis mas alta para alcanzar niveles séricos aceptables. Pueden
disminuir potencialmente el flujo. En mujeres medicadas con digital, el trabajo de parto es
potencialmente, más corto y precoz (A)
FARMACOS: digoxina (C), digitoxina (C), atropina (C), adrenalina (C)
•AGENTES DOPAMINERGICOS: Los agentes beta-estimulantes o dopaminérgicos se deben
reservar para situaciones potencialmente fatales. Pueden disminuir potencialmente el flujo
uterino. Categoría D
•VASODILATADORES: Agentes reductores de la poscarga. Agentes reductores de la precarga:
nitratos misma indicación que en estado no gestacional. La hipotensión puede poner en peligro
el flujo uterino; y anomalías en flujo uterino fetal
FARMACOS: hidralazina (C), nitratos (C)
•AGENTES ANTIARRITMICOS: El embarazo no modifica las indicaciones del tratamiento
- arritmias fetales: adenosina (B), lincaína (B), quinidina (B), disopiramida (C),
procainamida (C)
- anomalías fetales: flecainida (C), propafenona (C), amiodarona (D)
•AGENTES BETABLOQUEANTES: Se pueden indicar para tratar la HTA, la angina de pecho, y
las taquiarritmias supraventriculares cuando no hay alternativas razonables. Se requiere
monitorización estricta del feto y del recién nacido. Los bloqueantes beta 1 selectivos pueden
provocar menos efectos adversos fetales
FARMACOS: todos pertenecen a la categoría C excepto el atenolol que está en la categoría D.
•CALCIOANTAGONISTAS: Verapamilo (C), Nifedipino (C), Nicardipino (C), Nimodipino (C),
diltiazem (C)
•HTA: Labetalol (B/C), metil-dopa (B/C), IECAS (D/X), hidralazina (C), Diazoxido (C), clonidina
(C), Nitroprusiato (C), Reserpina (C), terazosina (C)
•ANTIAGREGANTES: AAS (C/D), clopidogrel (B), Dipiridamol (B), ticlopidina (C/D)
•ANTICOAGULANTES:
- Acenocumarol, warfarina, : riesgo de hemorragia placentaria y fetal: categoría X
- Heparina subcutánea de bajo peso molecular: ES LA DE ELECCION. Categoría B
2. ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS, ANTIINFLAMATORIOS
•AAS (C/D) a altas dosis y en el tercer trimestre
• Paracetamol (B) es el de elección,
• Diclofenaco (B/D) en el tercer trimestre
• Peroxicam (B/D) en el tercer trimestre
• Ibuprofeno (B/D) si uso más de 48 horas, Napoxeno (B/D) si uso más de 48 horas, Metamizol
(C/D) si uso más de 48 horas, Tramadol (C/D) si uso más de 48 horas, Nabumetona (C/D) si
uso más de 48 horas, Indometacina (C/D) si uso más de 48 horas, Ketorolaco (C/D) si uso más
de 48 horas, Diflunisal (C/D) , Buprenorfina (C), Morfina(C), Fenilbutazona (C), Metadona (C),
Pentazocina (C), Pirazolona (C/D)
3.APARATO RESPIRATORIO
•ANTIHISTAMINICOS: Dexclorfenamina (B), Difenhidramina (B), Ciproheptadina(B) , Cetirizina
(C), Terfenadina(C), Astemizol(C), Hidroxizina(C), Loratadina (B), Bromfeniramina (C),
cimetidina(B)
•DESCONGESTIONANTES: Fenilefrina (C), Efedrina(C), pseudoefedrina(B)
•ANTITUTSIGENOS: Codeína dextrometorfano (C/D)
•EXPECTORANTES: Yoduro (D)
•BRONCODILATADORES: Teofilina(C), Salbutamol(C), Adrenalina(C), Bromuro de
ipratropio(C)
4. SISTEMA NERVIOSO
•ANTICONVULSIVANTES:
Ácido valproico (D),
fenitoína (D) interviene en el metabolismo de ácido fólico. Produce déficit de vitamina K en el
recién nacido,
fenobarbital (D) produce déficit de vitamina K en el recién nacido,
carbamacepina (C), clonacepam (C),
diacepam (D) sd de abstinencia del sedante en el recien nacido,
etosuximida (C), primidona (D), fenihidantoína (D)
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Ginecológicas
•ANSIOLITICOS: meprobamato (D), clordiacepóxido (D), loracepam (C), alprazolam (D),
cloracepato (D)
•ANTIPSICOTICOS: clorpromacina (C), haloperidol (C)
•ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:
-Tricíclicos: fluoxetina (B) son los más indicados;
-IMAOS (D) contraindicados,
-ISRS: sertralina (mejor vida media más corta) (C)
•ANTIMANIACOS: LITIO (D) fuera del primer trimestre de embarazo
5. APARATO DIGESTIVO
•ANTIEMETICOS: Metoclopramida (B), doxilamina (B), ondasetron (C), fenotiacidas (C),
dimenhidrato (B), prometazina (B)
•ANTIACIDOS: Ranitidina (B) de elección, omeprazol (C), famotidina (B), cimetidina (B)
•EIIC: sulfasalacina y mesolazina (B/D)
•PROTECTORES: hidróxido de aluminio o magnesio (B/C), almagato (B), misoprostol (X),
sucralfato (B)
•ANTIDIARREICOS: loperamida (B), difenoxilato (C)
6. SISTEMA ENDOCRINO
Levotiroxina (A),
Corticoides (excepto dexametasona), insulina, glucagón, acarbosa, desmopresina (B),
Dexametasona, calcitonina (C),
Beclometasona (C) esteroide inhalado de elección en el embarazo,
Antidiabéticos orales y antitiroideos (D), Yodo (X), Bromocriptina (C)
Danazol y otros antiandrogénicos y estrógenos (X)
7. ANTIBIOTICOS
PENICILINAS Y DERIVADOS (A/B), cefalosporinas (B)
Amikacina, gentamicina, neomicina, estreptomicina, kanamicina, tobramicina(C/D)
Ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, norfloxacino (C),
Tetraciclinas, estreptomicina (D),
Eritromicina, azitromicina, lincomicina, claritromicina, roxitromicina (B/C), Clindamicina y
espectinomicina (B), Polimixina B (B),
Cloranfenicol (C/X) en el tercer trimestre Sd gris del recien nacido,
Vancomicina y teicoplanina (C),
Sulfamidas (B/D) D: inmediatamente antes del parto,
Metronidazol (B/D) D: en el primer trimestre totalmente contraindicada,
Cotrimoxazol (TMP-SMX) (C), Aztreonam (B), Imipenem (C), Ácido nalidíxico (B), Novobiocina
(C), Nitrofurantoína (B), Isoniazida, rifampicina, etambutol (B)
8. ANTIMICOTICOS
Anfotericina B, nistatina, clotrimazol (B)
Fluconazol, miconazol, itraconazol, griseofulvina, flucitosina (C)
9. ANTIVIRICOS
Famciclovir, valaciclovir, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, didanosina (B),
Aciclovir (B/C)
Vidarabina, cidofovir, efavirenz, abacavir, zidovudina, zalcitabina, indanavir, lamivudina,
nevirapina, estavudina, foscarnet, ganciclovir, amantadina, interferon alfa (C)
Rivavirina, delaravina (D)
10. ANTIPARASITARIOS
Pamoato de pirantel, proguanil (A)
Prazicuantel, cloroquina, quinidina, crotamiton, lindano (B)
Mefloquina, primaquina, albendazol, mebendazol, tiabendazol, dietilcarbamazina, pentamidina,
dapsona, pirimetamina (D), Quinina (D)
11. INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina (C), Azatioprina (D)
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Ginecológicas
12. VACUNAS
•SEGURAS: gripe, cólera, tos ferina, neumococo, meningococo, haemofilus, estreptococo,
difteria, tétanos, hepatitis B, rabia, polio Salk
•PELIGROSAS: sarampión, rubéola, parotiditis, fiebre amarilla, varicela, polio Sabin, fiebre
tifoidea, TBC
13. VITAMINAS
Son de categoría A, excepto la vitamina A cuando se administra por encima de 25000U/d que
es de categoría X
14. UTEROINHIBIDORES
Ritodrine (B), orciprenalina (C), isoxuprine (C), nifedipina (C), indometacina (B), etanol (D)
15. FARMACOS CLASIFICADOS DENTRO DEL GRUPO X
Ácido acetohidroxámico, ácido xenodeoxicólico, aminopeptirina, andrógenos, benzofetamina,
danazol, ergotamínicos, dietilestilbestrol, etretinato, goserelina, isotretinoína, leuproleína,
lovastatina, metotrexate, misoprostol, nafarelina, plicamicina, trilostano, urofilitrofina, yodo-131,
penicilamina
RECUERDA
Durante el embarazo la paciente debe huir de la automedicación y el tabaco, y el médico
restringir a lo estrictamente necesario los medicamentos prescritos
En el primer trimestre evitar, si es posible, cualquier tipo de medicación
Debemos preferir los fármacos que llevan largo tiempo en el mercado, frente a los de reciente
aparición
Hemos de considerar si es mejor o peor informar a la paciente de los posibles efectos
teratogénicos asociados al medicamento que necesitamos prescribir durante la gestación para
el tratamiento de una enfermedad
FARMACOS EN LA MUJER LACTANTE
•ANALGESICOS: se prefieren paracetamol y resto de AINES (salvo sulindac) a AAS y resto de
salicilatos. En cuanto a narcóticos se pueden usar codeína, morfina, meperidina (produce
sedación a altas dosis)
•ANTICOAGULANTES: heparina, enoxaparina
•ANTIHISTAMINICOS: astemizol, broncofeniramina, dexbronfeniramina, difenhidramina,
mefodilazina
•ANTIINFECCIOSOS: penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, tetraciclinas
tópicas, aztreonam, moxalactam, antifúngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglucósidos
(gentamicina, estreptomicina, kanamicina), antisépticos urinarios (ácido nalidíxico,
nitrofurantoína) trimetropim, rifampicina
•APARATO DIGESTIVO: cimetidina, loperamida, sucralfato
•APARATO RESPIRATORIO: teofilina, aminofilina, salbutamol, terbutalina
•HORMONAS: corticoides (prednisolona, prednisona), antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol,
carbimazol), L-tiroxina, antidiabéticos orales e insulina.
•DIURETICOS: acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torasemida,
espironolactona.
•SISTEMA CARDIOVASCULAR: digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralazina, labetalol,
lidocaína, captopril, enalapril, alfa-metildopa, propanolol
•ANTIGOTOSOS: alopurinol, colchicina
•SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: atropina, baclofeno, escopolamina, metocarbamol,
piridostigmina, pseudoefedrina
•SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ácido valproico, carbamacepina, domipramina, etosuximida,
fenitoína, sulfato de magnesio, amitriptilina, lormetazepam, metadona, oxacepam
USAR CON PRECAUCION
Acetato de ciproterona, cisapride, halperidol, metoprolol, Aciclovir, clomipramina, imipramina,
nicotina
AAS, clonacepam, isoproterenol, nortriptilina, Aztreonam, diazepam, levonorgestrel, norgestrel
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Ginecológicas
Bicarbonato sodico, efedrina, loracepam, sotalol, Cafeína, etanol, maprotilina, timolol,
Cefadoxilo, etinilestradiol, metilprednisolona, tobramicina, Cefalexina, fenobarbital,
metoclopramida
CONTRAINDICADOS
Amiodarona ,ciproheptadina, fenindiona, quinolonas, Anfotericina, Clofibrato, indometacina,
radiofármacos, Atenolol, clonidina, Ketoconazol, ranitidina, Bromocriptina, cloranfenicol, LDOPA, Reserpina, Calciferol, clorpromacina, litio, sales de oro, Calcitonina, clortalidona,
Metronidazol, tetraciclinas, Ciclofosfamida, cumarínicos, metrotexate, tiazidas, Ciclosporina,
ergotamina, nadolol
BIBLIOGRAFIA
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urgencias en la mujer embarazada y lactante. Capitulo 147. pp1143-1154
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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Seguridad de los fármacos antipsicóticos
durante el embarazo
62.354
Gemma Mendoza y Cristina Aguilera
Fundació Institut Català de Farmacologia. Servicio de Farmacología Clínica.
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.
Pregunta
¿Cuáles son los riesgos fetales de la exposición intraútero a
los fármacos antipsicóticos?
Respuesta
Durante el embarazo, la incidencia anual de psicosis es de
7,1 casos por 100.0001. La información disponible sobre la
evolución de la esquizofrenia o la de otros trastornos psicóticos durante el embarazo es escasa, pero los resultados de
varios estudios indican que la suspensión del tratamiento
con fármacos antipsicóticos durante la gestación puede incrementar el riesgo de recaídas2-5. Un 65% de las mujeres
esquizofrénicas incluidas en uno de estos estudios presentó
una recaída de la enfermedad cuando se retiró la medicación antipsicótica durante el embarazo5. Por lo tanto, para
tratar los trastornos psicóticos durante el embarazo se recomienda evaluar cuidadosamente los riesgos y los beneficios;
es decir, valorar no sólo la seguridad de la medicación antipsicótica para el feto, sino también el riesgo de recurrencia
si no se trata a la gestante y las posibles consecuencias,
como la alteración de los cuidados prenatales y/o el aumento de las conductas impulsivas y peligrosas, tanto para la
madre como para el feto1,6.
Los fármacos antipsicóticos son de estructura química heterogénea, pero todos ellos antagonizan la neurotransmisión
de la dopamina en determinados receptores, y algunos también interaccionan con otros sistemas de neurotransmisores
como el serotoninérgico, anticolinérgico y el alfaadrenérgico7. Habitualmente se utilizan para el tratamiento de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, y algunas fenotiazinas también se administran a dosis más bajas como
antieméticos. Entre los fármacos antipsicóticos tradicionales
o «típicos», los de baja potencia –como la clorpromazina–
producen más sedación e hipotensión y menos efectos extrapiramidales, y los de alta potencia –como el haloperidol–
producen menos sedación y más efectos extrapiramidales7.
Los denominados antipsicóticos «atípicos» son de comercialización más reciente y se han asociado a una menor incidencia de efectos extrapiramidales y una menor liberación
de prolactina, aunque se han relacionado con otros efectos
adversos como aumento de peso y alteración del metabolismo de la glucosa. Por otra parte, aunque el litio también
está clasificado como antipsicótico en el Anatomical Therapeutic Chemical Classification System de la Organización
Mundial de la Salud, su estructura química, su mecanismo
de acción y su perfil farmacológico son diferentes y se emplea básicamente en el trastorno bipolar, por lo que no se
ha incluido en la presente revisión.
Correspondencia: Dra. C. Aguilera.
Fundació Institut Català de Farmacologia.
Hospital Universitari Vall d’Hebron.
Pg. Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
Recibido el 9-10-2003; aceptado para su publicación el 20-1-2004.
55
Los fármacos antipsicóticos más evaluados durante el embarazo son las fenotiazinas y el haloperidol.
Ocasionalmente se han publicado casos de defectos congénitos asociados al uso de diversas fenotiazinas8. En un metaanálisis de 5 estudios publicados entre 1966 y 1995 en los
que se evaluaba la exposición a fenotiazinas durante el primer trimestre del embarazo, se incluyeron los datos de
2.591 embarazos expuestos a estos fármacos y los de
71.746 embarazos no expuestos. Se observó un ligero incremento del riesgo de malformaciones congénitas en el grupo
expuesto (odds ratio = 1,21; intervalo de confianza [IC] del
95%, 1,01-1,45)9. Sin embargo, no se detectó ninguna malformación específica y, aunque en uno de los estudios se señaló un riesgo superior para los expuestos a fenotiazinas derivadas alifáticas como la clorpromazina, otros autores no
han confirmado este hecho8. En otro metaanálisis de 7 estudios en mujeres embarazadas expuestas a diversas fenotiazinas utilizadas como antieméticos (199 a clorpromazina, 203
a perfenazina, 1.018 a proclorperazina, 1.006 a prometazina
y 522 a trifluoperazina) no se demostró incremento del riesgo de malformaciones congénitas (riesgo relativo = 1,03; IC
del 95%, 0,88-1,22). Además, si se excluía del análisis un
estudio que presentaba limitaciones metodológicas y alteraba la homogeneidad de los resultados, se confirmaba la ausencia de incremento de riesgo (riesgo relativo = 1,00; IC del
95%, 0,84-1,18)10. La Food and Drug Administration (FDA)
clasifica las fenotiazinas en la categoría C de riesgo durante
la gestación (estudios en animales han mostrado teratogenia
u otros riesgos fetales, y no se dispone de estudios controlados durante la gestación)8.
Se han notificado 2 casos de malformaciones congénitas
con afección de las extremidades en neonatos expuestos al
haloperidol durante el primer trimestre del embarazo8. En
cambio, en un estudio retrospectivo en el que se revisaron
los 31 casos de niños con deformidades de las extremidades recogidos durante 4 años, ninguna de las madres recordó haber tomado haloperidol durante el embarazo11. En otro
estudio en 100 embarazadas con hiperemesis gravídica, la
administración de haloperidol en dosis bajas tampoco se
asoció a un incremento del riesgo de malformaciones fetales12. La FDA también clasifica al haloperidol en la categoría
C de riesgo8.
Se dispone de poca información sobre la seguridad de los
antipsicóticos «atípicos» durante el embarazo. En los estudios de reproducción en animales no se han observado
efectos teratogénicos con los antipsicóticos «atípicos», a excepción de la ziprasidona, con la que se han descrito malformaciones cardíacas y renales. Sin embargo, cuando se
han administrado en dosis altas, se ha descrito toxicidad fetal y neonatal (aumento de la mortalidad fetal con olanzapina, risperidona y ziprasidona, y retraso de la osificación y
reducción del peso fetal con quetiapina y ziprasidona)13. No
se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, pero se han publicado casos aislados y/o pequeñas
series de casos expuestos a clozapina, olanzapina y quetiapina durante el embarazo, y en la mayoría no se han obserMed Clin (Barc) 2004;122(12):475-6
475
12 475-476 FAR 29083
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Página 476
MENDOZA G, ET AL. SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS DURANTE EL EMBARAZO
vado malformaciones congénitas en los recién nacidos8,14-18.
No obstante, en una de las series de casos publicadas con
clozapina, 5 de los 61 niños expuestos al fármaco presentaron malformaciones, aunque la mayoría de las madres habían tomado otros medicamentos19. También se ha notificado
un caso de agenesia del cuerpo calloso con risperidona13,
pero se dispone de la información de otros 2 niños expuestos intraútero a este fármaco que no presentaron malformaciones ni anomalías del desarrollo a los 9 meses y al año de
seguimiento, respectivamente20. Tampoco se observaron
anomalías en ninguno de los 7 recién nacidos vivos de 10
embarazos expuestos a risperidona, cuya información se recogió en un estudio de poscomercialización (los otros 3 embarazos se interrumpieron de forma voluntaria)20. La FDA
clasifica los antipsicóticos «atípicos» en la categoría C de
riesgo, excepto la clozapina, que figura en la B (estudios en
animales no han demostrado riesgos para el feto, pero no se
dispone de estudios controlados en mujeres embarazadas)8.
Por otra parte, se han publicado algunos datos sobre la toxicidad perinatal asociada al uso de antipsicóticos durante el
tercer trimestre del embarazo. Tras la exposición a antipsicóticos «típicos», se han descrito casos de trastornos
extrapiramidales (hipertonicidad, hiperreflexia, temblor), hipotonía, letargia, hiperbilirrubinemia y cambios electroencefalográficos, entre otros. Sin embargo, en la mayoría de los
casos estas alteraciones han sido transitorias8,9. Entre los
expuestos a clozapina, también se han notificado un caso
de una convulsión en un neonato, otro de alteración del trazado electrocardiográfico fetal y algunos de recién nacidos
con puntuación de Apgar baja. En uno de estos casos, las
concentraciones de clozapina detectadas en el líquido amniótico indicarían que el fármaco se acumula en el feto21.
Se desconoce el riesgo a largo plazo de la exposición durante el embarazo a los fármacos antipsicóticos. Aunque en estudios en animales se han demostrado anomalías del comportamiento tras la exposición a algunos antipsicóticos
intraútero, no se ha confirmado en humanos. No se observaron anomalías en el desarrollo a los 9 años de seguimiento en niños expuestos a clorpromazina ni se detectaron alteraciones del coeficiente intelectual a los 4 años de edad en
1.389 niños expuestos a fenotiazinas8.
Conclusión
Aunque la información disponible es escasa y algunos datos
indican un pequeño incremento del riesgo de teratogenia
asociado al uso de fenotiazinas, los fármacos antipsicóticos
«típicos» se consideran relativamente seguros y se pueden
administrar durante el embarazo cuando la enfermedad
materna lo requiere. Actualmente, la información disponible
sobre la seguridad de los fármacos antipsicóticos «atípicos»
durante el embarazo es escasa, pero hasta ahora tampoco
se han asociado a un riesgo teratogénico importante, por lo
que se puede considerarlos como alternativa en las pacien-
476
Med Clin (Barc) 2004;122(12):475-6
tes que no responden o no toleran los fármacos antipsicóticos «típicos». En cualquier caso, es aconsejable administrar
la menor dosis del fármaco necesaria para controlar la enfermedad materna y evitar los preparados de liberación sostenida para limitar la exposición neonatal. La suspensión del
tratamiento durante la fase de organogenia y al final del embarazo para reducir un posible efecto embriotóxico o perinatal se debe valorar según el riesgo de recaída de la enfermedad materna.
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56
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REVISIÓN
Toxicidad fetal de los fármacos antihipertensivos
J. Baltar Martín, R. Marín Iranzo y J. Álvarez Grande
Unidad de Investigación de Resultados en Salud. Instituto Reina Sofía de Investigación de la Fundación Renal
Íñigo Álvarez de Toledo. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España
Los estudios realizados con fármacos antihipertensivos en el embarazo y en la lactancia son, en general,
de escasa magnitud, de pobre calidad metodológica y
limitado seguimiento, por lo que los resultados obtenidos sólo proporcionan la evidencia derivada de la
opinión de los expertos consultados. Los riesgos maternofetales de la hipertensión arterial en el embarazo
dependen de la gravedad de la hipertensión arterial,
de la proteinuria, de la presencia de nefropatía y de
las complicaciones derivadas del retardo del crecimiento intrauterino. En el embarazo la decisión de
establecer tratamiento antihipertensivo depende de la
gravedad de la hipertensión arterial y de la presencia
de daño orgánico. Todos los fármacos usados para el
tratamiento de la hipertensión arterial en el embarazo atraviesan la placenta, por lo que pueden afectar al
feto bien indirectamente disminuyendo el flujo útero-placentario o bien directamente a través de la circulación
umbilical. Los fármacos antihipertensivos disminuyen la
presión arterial de la madre, pero no mejoran los resultados fetales, siendo el único remedio finalizar la
gestación; sin embargo, el parto, siempre adecuado
para la madre no lo es tanto para el feto. Los fármacos de primera elección en el embarazo son: metildopa, labetalol y nifedipino. La lactancia materna es
la forma más natural y efectiva de satisfacer las necesidades del niño, por tanto debe estimularse su utilización, al menos durante el primer y segundo mes. En
la lactancia como en el embarazo la decisión de establecer tratamiento antihipertensivo depende de la
gravedad de la hipertensión arterial y de la presencia
de daño orgánico. Los betabloqueantes, incluido el
labetalol, son los fármacos de primera elección en la
lactancia.
Fetal toxicity of antihypertensive drugs
Studies performed with antihypertensive drugs during
pregnancy and breast feeding have generally been inadequate, employed poor methodology and lacked sufficient follow-up. As such, results only provide evidence derived from those opinions of consulted experts.
Maternal-fetal risk of hypertension during pregnancy
depends on the seriousness of the hypertension and
proteinuria, presence of nephropathy and complications which might arise from intrauterine growth retardation. In pregnancy, the decision to establish antihypertensive treatment depends on the seriousness of the
hypertension and presence of organ damage. All drugs
used for the treatment of hypertension during pregnancy cross the placenta. Accordingly, they can affect
the fetus either indirectly by decreasing uterine placental circulation or directly through umbilical circulation.
Antihypertensive drugs decrease maternal blood pressure but provide no improvement for the fetus. As such,
labor might have to be induced which, while ordinarily
presenting no problem for the mother, can be difficult
for the fetus. Drugs of choice during pregnancy are:
methyldopa, labetalol and nifedipine. Breast feeding is
the most natural and effective way of meeting the child's
needs, and its practice should be encouraged at least
during the first and second months. During breast
feeding, as in pregnancy, the decision to begin antihypertensive treatment depends on the seriousness of the
hypertension and the presence of any organic damage.
Betablockers, including labetalol, are those drugs of
choice during breast feeding.
Key words: hypertension, pregnancy, preeclampsia, breast
feeding, antihypertensive drugs.
Palabras clave: hipertensión arterial, embarazo,
preeclampsia, lactancia, antihipertensivos.
Introducción
En el embarazo, de forma precoz y antes de la
placentación completa (semanas 20-22), se produCorrespondencia:
J. M. Baltar Martín.
Servicio de Nefrología.
Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil, s/n.
33006 Oviedo. Asturias. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 8 de junio de 2004.
Aceptado: 8 de septiembre de 2004.
00
ce una disminución del nivel de presión arterial
(PA) media y de las resistencias periféricas en relación con la instauración del flujo sanguíneo útero-placentario y del aumento de síntesis de ciertas
sustancias vasodilatadoras (prostaciclinas, óxido
nítrico)1. En respuesta a la vasodilatación renal y
la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, aumentan el gasto cardíaco, el volumen
plasmático, el flujo plasmático renal y la tasa de
filtración glomerular generando un descenso sostenido del nivel de PA hasta la segunda mitad de
la gestación2. A partir de entonces la PA alcanza
progresivamente sus niveles habituales a finales
Hipertensión 2004;21(9):455-65
455
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BALTAR MARTÍN J, ET AL. TOXICIDAD FETAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
del embarazo o incluso, ligeramente por encima,
en los primeros 5 días posparto3. La PA puede
verse afectada por una gran cantidad de factores
durante el embarazo: la hora del día, la actividad
física, la postura o la ansiedad. El aumento del nivel de PA puede asociarse con importantes complicaciones para la madre (insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, hemorragia cerebrovascular) y para el feto (sufrimiento fetal por isquemia
placentaria y desprendimiento de placenta)4.
La hipertensión arterial (HTA) es la complicación
médica más frecuente del embarazo, pudiendo
presentarse hasta en un 10 % de todas las gestaciones. Es la causa más frecuente de mortalidad
materna5 y de morbimortalidad perinatal6, tanto
en países desarrollados como en vías de desarrollo, estimándose que hasta un 10 % al 15 %
de las muertes maternas que se producen en los
países en vías de desarrollo están asociadas con
la HTA del embarazo7, 8. Desde el punto de vista de la salud pública es alarmante que la tasa
de preeclampsia haya aumentado un 40 % entre
1990 y 1999, probablemente en relación con el
creciente número de madres añosas y embarazos múltiples9. En nuestro entorno la mortalidad materna atribuible a la preeclampsia se ha
reducido, por lo cual son más relevantes los
problemas derivados de la afectación fetal10 que,
además, son más prevalentes en los últimos
años11. Así, hasta un 15 % de todos los recién
nacidos pretérmino son consecuencia de una
preeclampsia y se ha visto que el crecimiento
intrauterino retardado (CIR), muchas veces derivado de esta situación, puede suponer a largo
plazo un mayor riesgo cardiovascular12. También las madres con HTA en el embarazo presentan a largo plazo un mayor riesgo cardiovascular10, 13, 14, aunque hay algunos autores que
lo discuten15. Es un hecho bien reconocido que la
preeclampsia se acompaña de alteraciones lipídicas similares a las que ocurren en la enfermedad aterosclerótica16.
Es muy difícil obtener conclusiones sobre la utilización de fármacos antihipertensivos en el embarazo y la lactancia. La eficacia probada de la
mayoría de los fármacos antihipertensivos fuera
de la gestación contrasta con la toxicidad fetal
potencial que plantea serias dudas sobre su seguridad. Los ensayos realizados sobre el tema
son, en general, de escasa magnitud, de pobre
calidad metodológica y limitado seguimiento,
por lo que los resultados obtenidos sólo proporcionan la evidencia derivada de la opinión de
los expertos consultados.
Fisiopatología de la preeclampsia
La preeclampsia es un síndrome específico del
embarazo, reconocido desde la antigüedad y
456
que causa mortalidad maternal y perinatal17. Su
mayor incidencia en las pacientes con la mola
hidatiforme dejó la idea de que la causa primera era la placenta y no el feto18.
Los orígenes de la preeclampsia probablemente
se encuentren en una implantación defectuosa
de la placenta que ocasiona una respuesta materna sistémica anómala19. Se cree que la lesión
primaria es la deficiente invasión trofoblástica de
las arterias espirales en el útero durante el segundo trimestre del embarazo que provoca isquemia placentaria y la liberación de factores
circulantes que son los responsables del síndrome materno20. La disminución de la perfusión
placentaria, además de comprometer el flujo sanguíneo del órgano, puede ser responsable del
disbalance vasomotor entre la disminución de
sustancias vasodilatadoras (prostaciclina) y el
aumento de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano), así como de la activación de la cascada
de la coagulación y la formación de microtrombos21, que pueden ocurrir precozmente, antes
incluso del desarrollo de los síntomas clínicos10.
Se ha postulado una teoría inmunológica basada
en varios hechos, como el aumento de riesgo de
preeclampsia en mujeres multíparas que tienen
un nuevo embarazo consecuencia de otra relación sexual22, o la disminución del riesgo de
preeclampsia en parejas con larga convivencia
antes del embarazo23, o el aumento de riesgo de
preeclampsia entre las parejas que usan un preservativo habitualmente en sus relaciones24.
Por otro lado se ha establecido también una
teoría genética, ya que la preeclampsia es más
común en mujeres embarazadas cuya pareja es
hijo de mujeres que presentaron una preeclampsia25 e incluso, un reciente trabajo se ha atrevido a estimar un patrón de herencia para la
preeclampsia, la HTA gestacional y la HTA inducida por el embarazo en el 31 %, el 20 % y el
28 %, respectivamente26. A pesar de todo todavía no está aclarada la contribución del genotipo materno y fetal al proceso.
Muy recientemente se ha publicado que el síndrome se inicia porque factores placentarios se introducen en la circulación materna y causan disfunción endotelial, provocando HTA y proteinuria. El
aumento de los niveles circulantes de sFlt-1 (una tirosin cinasa soluble) causaría la disminución de
los niveles de PlGF (factor de crecimiento placentario) al unirse a este factor evitando su interacción
con los receptores de la superficie celular, prediciendo el desarrollo posterior de preeclampsia.
Así, unas 5 semanas antes del inicio de la preeclampsia se observan marcados niveles de sFlt-1 y
disminución de PlGF y de los niveles de factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF)27.
En resumen, la preeclampsia probablemente tiene un origen multifactorial (fig. 1). Son muchas
las teorías que se han implicado: placentación
Hipertensión 2004;21(9):455-65
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BALTAR MARTÍN J, ET AL. TOXICIDAD FETAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
americano por ser más clara y sencilla (tabla 1)32.
Desde el punto de vista epidemiológico se ha
visto que el 70 % de los problemas causados por
la HTA se relacionan con el embarazo (preeclampsia, HTA gestacional) y sólo el 30 % presentan
HTA crónica33.
Problemas anatómicos y funcionales
Factores inmunológicos
Factores genéticos
Síndrome hipertensivo
Isquemia placentaria
Pronóstico maternofetal
Liberación de factores placentarios (sFlt-1)
Estrés oxidativo (radicales libres)
Disfunción endotelial (TNF-α, endotelina-1)
Respuesta materna sistémica alterada (preeclampsia)
Fig. 1. Fisiopatología de la preeclampsia. TNF-α: factor de
necrosis tumoral alfa.
anormal e insuficiencia vascular placentaria, alteración inmunológica, factores genéticos, incremento de la resistencia a la insulina, deficiencia de
calcio en la dieta, incremento del estrés oxidativo,
disbalance vasomotor, disfunción endotelial con
una respuesta presora anormal e incremento de los
niveles de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]) y la endotelina-128-30.
Hipertensión arterial en el embarazo.
Clasificación
A pesar de otros intentos posteriores31 proponemos la clasificación del documento de consenso
El riesgo fetal viene dado por la presencia de
CIR, prematuridad y fetos/neonatos con bajo
peso para la edad gestacional; el riesgo materno, por la aparición de crisis (eclampsia), fallo
renal, edema pulmonar o accidente cardiovascular (ACV)30, 34.
En las mujeres con preeclampsia o HTA gestacional hay un grave riesgo para la madre y el niño y los resultados perinatales dependen de la
HTA, pero no de la proteinuria35. Sin embargo, se
ha visto que la presencia de proteinuria precoz
en el embarazo y el desarrollo de preeclampsia
se asocia con resultados neonatales adversos36.
Durante el embarazo algunas situaciones permiten predecir el riesgo de desarrollar preeclampsia
(tabla 2)30, 37 e incluso de desarrollar preeclampsia sobreimpuesta (tabla 3). Las mujeres con
preeclampsia grave tienen mayor riesgo de recurrencia en posterior embarazo.
En las mujeres con HTA crónica los riesgos fetales
son más elevados y guardan relación con la gravedad de la HTA. La incidencia de preeclampsia es mayor38 y determinante del pronóstico32.
Cuando la preeclampsia está ausente el pronós-
TABLA 1
Clasificación de la hipertensión arterial en el embarazo. Documento americano de consenso
Preeclampsia
Síndrome específico del embarazo que ocurre en la segunda mitad de la gestación y se caracteriza por la
aparición de HTA (PA ≥ 149/90 mmHg) y proteinuria (< 300 mg/24 horas). Como la proteinuria puede
ser una manifestación tardía de la preeclampsia, es conveniente sospechar su aparición cuando la HTA
se acompaña de otros signos y síntomas: cefalea, dolor abdominal, plaquetopenia o aumento de
transaminasas, siendo conveniente en estos casos tratar a los pacientes como si tuvieran una
preeclampsia
Eclampsia
Cuando se presentan convulsiones complicando una preeclampsia. Ocurre en la segunda mitad del embarazo
o durante el parto, pero en un tercio de los casos aparece en las primeras 48 horas tras el parto
HTA gestacional
HTA de novo que aparece en la segunda mitad del embarazo y que se diferencia de la preeclampsia
por la ausencia de proteinuria
HTA crónica
HTA previa al embarazo. A veces la HTA se diagnostica en el curso del embarazo, en la primera mitad
del mismo, y puede también diagnosticarse de forma retrospectiva cuando la PA no se normaliza 12 semanas
tras el parto. Las mujeres con HTA crónica tienen un mayor riesgo de preeclampsia sobreimpuesta (25 %),
prematuridad, CIR, mortalidad perinatal, desprendimiento de placenta, fallo cardíaco congestivo y fallo
renal agudo
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; CIR: crecimiento intrauterino retardado. Tomada de la cita 32.
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TABLA 2
Factores de riesgo para el desarrollo
de preeclampsia
TABLA 4
Riesgos materno-fetales de la hipertensión
arterial crónica
Riesgo alto
Preeclampsia previa
Diabetes mellitus
HTA crónica
Nefropatía previa
Enfermedades autoinmunes
Riesgo moderado
Primer embarazo
Edad ≥ 35 años
Embarazos múltiples
Antecedentes familiares de preeclampsia grave
Resistencia a la insulina
Índice de masa corporal elevado
Aumento de la testosterona circulante
Aumento de la concentración de homocisteína
en sangre
Trombofilias
Prueba de roll over positiva
Estudios doppler de arterias uterinas anormales
Riesgo leve
HTA esencial sin daño orgánico
HTA que mejora espontáneamente
en la primera mitad de la gestación
Riesgo medio
HTA con daño visceral ya presente
Nefropatía con creatinina sérica < 1,2 mg/dl
y proteinuria < 1 g/24 horas
Riesgo grave
HTA con repercusión visceral grave
HTA con preeclampsia sobreimpuesta
en gestación previa
HTA secundaria a feocromocitoma
Nefropatía con creatinina sérica entre
1,3-1,9 mg/dl, proteinuria de rango nefrótico
y HTA
Nefropatía con creatinina sérica > 2 mg/dl
HTA: hipertensión arterial. Tomada de la cita 39.
HTA: hipertensión arterial. Adaptada de las cita 30 y 37.
tico lo determina la mayor frecuencia de CIR10.
Los riesgos maternofetales de la HTA crónica se
exponen en la tabla 439.
Tratamiento farmacológico
de la hipertensión arterial
en el embarazo
Indicaciones
Es posible que en la primera mitad del embarazo no se necesiten fármacos antihipertensivos
debido a la vasodilatación placentaria que provoca disminución de la PA. Se desconoce el
nivel de PA en el cual debe iniciarse su administración.
Las mujeres con HTA estadio 1 (PA = 140-159/
90-99 mmHg)31 tienen bajo riesgo cardiovascular, por lo que podrían evitar fármacos antihipertensivos durante el embarazo, bastando con
las modificaciones en el estilo de vida. No hay
TABLA 3
Factores de riesgo para el desarrollo
de preeclampsia sobreimpuesta en la hipertensión
crónica
PA diastólica ≥ 100 mmHg y/o PA sistólica
≥ 160 mmHg
HTA de al menos 4 años de evolución
Creatinina sérica > 1,4 mg/dl antes de embarazo
Historia previa de preeclampsia
PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial.
458
evidencia de que los fármacos mejoren los resultados neonatales o, dicho de otra forma, el
tratamiento sólo valdría la pena si retrasara o previniera la progresión de la preeclampsia y/o se
asociara con beneficios sustanciales para el niño40.
Algunos autores prefieren interrumpir los antihipertensivos ya que relacionan el tratamiento de la
HTA estadio 1 y estadio 2 (PA ≥ 160/100 mmHg)31
en el embarazo (cualquier fármaco, cualquier tipo de HTA e independiente de la duración del
tratamiento), con un aumento en la proporción
de recién nacidos con bajo peso para la edad
gestacional41.
El nivel en el cual el riesgo maternofetal es elevado está alrededor de 170/110 mmHg42. Las elevaciones marcadas de la PA (≥ 170/110 mmHg)
pueden producir daño vascular en la madre y,
posiblemente, incrementar el riesgo de desprendimiento de placenta, independientemente de
que la HTA sea debida a preeclampsia, HTA
gestacional o HTA crónica. Hay acuerdo general en que esas mujeres deben recibir tratamiento antihipertensivo. Igualmente, las mujeres con
daño de órgano diana y que requieren múltiples
fármacos antihipertensivos para el control de la
PA deberían recibir el tratamiento farmacológico
con PA > 150-160/100-110 mmHg. El tratamiento de la HTA en estas pacientes es fundamental,
ya que se han descrito tasas de pérdida fetal de
hasta el 50 % y una alta mortalidad maternal35
(tabla 5).
Seguridad y eficacia
Es un hecho bien reconocido que los fármacos
antihipertensivos disminuyen la PA de la madre,
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TABLA 5
Tratamiento de la hipertensión arterial en el
embarazo. Indicaciones de tratamiento farmacológico
antihipertensivo (evidencia de grado C)
Por regla general*
HTA estadio 1**
Sin lesión de órgano diana: no tratar
Con lesión de órgano diana: tratar
HTA estadio 2**
Probablemente sea oportuno tratar en todos
los casos
Creemos obligado, en cualquier caso, tratar
si PA ≥ 170/110 mmHg y/o lesión
de órgano diana
* Es posible que en la primera mitad del embarazo no se necesiten
fármacos debido a la vasodilatación placentaria que provoca disminución de la presión arterial. ** HTA estadio 1: PA = 140-159/9099 mmHg31 y HTA estadio 2: PA ≥ 160/100 mmHg. Clasificación tomada de la cita 31. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.
pero no mejoran los resultados fetales, siendo el
único remedio finalizar la gestación30.
El tipo de tratamiento antihipertensivo está en discusión debido a los potenciales riesgos para el feto.
Todos los fármacos usados para el tratamiento de
la HTA en el embarazo atraviesan la placenta,
por lo que pueden afectar al feto bien indirectamente disminuyendo el flujo útero-placentario o
bien directamente a través de la circulación umbilical. Por tanto, uno de los objetivos del tratamiento es reducir las complicaciones fetales
usando drogas antihipertensivas que no afecten a
la circulación fetal43. Ya que la hipoperfusión placentaria es el mayor factor de daño, si actuamos
farmacológicamente disminuyendo la PA o incrementando la natriuresis podemos provocar un
empeoramiento del cuadro32.
En general, los efectos adversos maternos son similares a los que se observan en el estado no grávido4. No hay una clara evidencia que compruebe la superioridad de un agente antihipertensivo
frente a otro en la reducción del riesgo cardiovascular40. El tratamiento antihipertensivo es bien
tolerado en el embarazo y sólo algunos agentes
están claramente contraindicados en la gestación44.
Aspirina y magnesio
La aspirina podría prevenir o retrasar el desarrollo de preeclampsia debido a sus efectos de inhibición sobre la ciclooxigenasa y el tromboxano21. Varios autores discuten su eficacia y hay
opiniones para todos los gustos, a favor45 y en
contra46, 47. Hoy por hoy el tema sigue en discusión48, aunque sí parece que puede usarse a
dosis bajas en el segundo trimestre en las pacientes con insuficiencia renal49. Por otra parte se
ha visto que hay un efecto significativo de la
aspirina sobre la PA que es marcadamente de00
pendiente del tiempo de administración con
respecto al ritmo circadiano; así, cuando se administra aspirina a baja dosis por la noche contribuye a controlar la PA en las mujeres con
alto riesgo de desarrollo de preeclampsia50.
El sulfato de magnesio parece efectivo y seguro
en la profilaxis de las crisis en las mujeres con
preeclampsia grave51, 52, siendo el fármaco de
elección para el tratamiento de la eclampsia53,
debiendo ser usado también durante el parto y,
al menos, hasta 24 horas posparto54.
Fármacos antihipertensivos
Se resumen en la tabla 6.
Alfaagonistas
Metildopa. Hay mucha experiencia sobre su seguridad (disponible desde 1963) y por esta razón sigue siendo el fármaco antihipertensivo
más utilizado55. Es el agente de primera elección en los dos primeros trimestres del embarazo. En el tercer trimestre, bien en monoterapia o
asociado a nifedipino, sigue siendo también un
fármaco de primera línea. Clásicamente se ha
usado por proporcionar estabilidad al flujo sanguíneo útero-placentario56. Inhibe la vasoconstricción a través de un efecto mediado de forma
central y se ha evitado fuera del embarazo por
sus efectos adversos a largo plazo (depresión y
fatiga crónica) que, sin embargo, no parecen ser
relevantes cuando se utiliza en cortos períodos
de tiempo. No previene la preeclampsia sobreimpuesta en las mujeres con HTA crónica leve57.
La dosis habitual oscila entre 0,5 y 3 g/día.
TABLA 6
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterial en el embarazo (evidencia de grado C)
FÁRMACO
ANTES DE LA
SEMANA 22-24
Metildopa*
Seguro y eficaz
Betabloquentes* Evitar por posibilidad
de CIR
Labetalol*
Evitar por posibilidad
de CIR
Nifedipino*
Puede usarse con
precaución
Verapamilo,
diltiazem
Evitar
Hidralazina
Dudosa seguridad.
Menos eficaz
Alfabloqueantes Pocos datos. No usar
IECA
ARA
Diuréticos
Contraindicados
Contraindicados
Dudosa seguridad
TRAS SEMANA
22-24
Seguro y eficaz
Seguro y eficaz
Seguro y eficaz
Seguro y eficaz
Parecen seguros
Seguro. Menos
eficaz
Evitar, salvo en
feocromocitoma
Contraindicados
Contraindicados
Dudosa seguridad
* Fármacos de primera elección. IECA: inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina; ARA: antagonistas del receptor de la
angiotensina; CIR: crecimiento intrauterino retardado.
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Clonidina. Hay pocos estudios y tiene la desventaja de que la interrupción repentina del tratamiento
puede desencadenar una crisis hipertensiva58.
Betabloqueantes
Bloquean los adrenoceptores en el corazón, los
vasos sanguíneos periféricos, las vías aéreas, el
páncreas y el hígado59. El atenolol, especialmente
cuando se usa precozmente en el embarazo, se
ha asociado con CIR en varios estudios no controlados y un pequeño ensayo60. Si se inicia en el
segundo trimestre no hay diferencias en cuanto a
la presencia de CIR con otros antihipertensivos61.
Por todo ello, los betabloqueantes pueden indicarse, si fuese necesario, en la HTA del embarazo62, aunque en la práctica su uso se restringe a
la segunda mitad del embarazo. Otros betabloqueantes como metoprolol, pindolol, y oxprenolol
no se han asociado con CIR, pero los datos obtenidos son muy escasos38. Habitualmente se utiliza
atenolol a dosis de 25 a 100 mg/día.
Labetalol
Suele incluirse dentro del grupo de los betabloqueantes, pero tiene un efecto vasodilatador arteriolar adicional que reduce las resistencias periféricas. Al menos en el tercer trimestre es un
fármaco alternativo a la metildopa con uso creciente. Cada vez más preferido a metildopa por
sus menores efectos adversos31. Se ha asociado
con CIR en algún estudio38, pero es seguro, sobre todo cuando se utiliza en el tercer trimestre63. Probablemente se asocie a más episodios
de bradicardia neonatal64.
Calcioantagonistas
Nifedipino (y otras dihidropiridinas). Inhiben el
influjo de iones de calcio al músculo liso vascular que deriva en vasodilatación arterial65. Hoy
día, nifedipino de liberación retardada puede
ser un fármaco de primera elección en la HTA
del embarazo66 y parece ser más seguro y efectivo que hidralazina en el control de la PA en la
preeclampsia grave67, aunque hay que tener mucha
precaución cuando se usa con sulfato de magnesio porque puede precipitar una caída de la
PA por bloqueo neuromuscular68. De uso controvertido, nifedipino de actividad rápida no ha
sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el manejo de la HTA. En un
estudio con nifedipino entre las semanas 12 y
34 del embarazo se pudo comprobar que a los
18 meses de edad los niños no presentaban anomalías en su desarrollo69. Podría ser un fármaco
adicional a metildopa en la HTA crónica que precisa un tratamiento más intensivo en el segundo
trimestre. Solemos usar nifedipino, la presentación
retard de 20 mg, en dosis entre 10 y 80 mg/día.
Verapamilo. Parece seguro en el último trimestre70.
460
Diltiazem. Es un fármaco seguro y efectivo en
las embarazadas con insuficiencia renal crónica, disminuyendo la proteinuria y, por tanto,
siendo una alternativa a los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en
estas pacientes71, siempre que se utilice en el
tercer trimestre.
Experimentalmente su utilización se ha asociado a una baja incidencia de malformaciones
cardiovasculares72.
Diuréticos
No están contraindicados, salvo en los casos en
que la perfusión útero-placentaria esté reducida, como en la preeclampsia y en el CIR63. No
son agentes de primera línea, pero son probablemente seguros. En la actualidad su uso se reserva para mujeres con insuficiencia cardíaca31.
Inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina/antagonistas del receptor
de la angiotensina
Están contraindicados en las mujeres con HTA
que estén planificando una gestación o en edad
fértil sin protección anticonceptiva debido al riesgo de desarrollar anomalías fetales. Debe suspenderse de inmediato si se demuestra una gestación.
Por estas razones están contraindicados. Los IECA
usados en el segundo y tercer trimestre del embarazo han causado disfunción renal en el feto, oligohidramnios y anuria73, hipoplasia pulmonar, CIR
e hipoplasia craneal del feto74, dismorfismo facial,
CIR, prematuridad, recién nacido con bajo peso
para la edad gestacional y muerte fetal75. Igualmente, los antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) han dado lugar a deformidades
esqueléticas, persistencia de ductus y fracaso renal
agudo con ARA76, parálisis facial y anuria77.
Hidralazina
Es un vasodilatador con un efecto de relajación
directa en el músculo liso de los vasos sanguíneos, predominantemente en las arteriolas78. Ha
sido recomendado para el tratamiento de la HTA
grave en el embarazo, pero no debe ser un fármaco de primera línea, ya que presenta más efectos
adversos maternos (sofocos, náuseas, palpitaciones,
taquicardia, cefalea, hipotensión) y fetales (alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal y peores
resultados en la prueba de Apgar al minuto de vida) que nifedipino y labetalol y tiene un menor
efecto antihipertensivo que nifedipino64.
Diazóxido
Administrado en inyecciones en bolo de 75 mg
puede estar asociado con excesiva reducción de
la PA4. No utilizar.
Alfabloqueantes
Se ha descrito un caso con defecto de extremidades, daño renal y muerte intraútero, quizá en
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BALTAR MARTÍN J, ET AL. TOXICIDAD FETAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
relación con hipotensión en la madre79. Prazosin se ha relacionado con un mayor número de
muertes intraútero en algún estudio80.
Minoxidil
Se ha publicado hipertricosis, dismorfismo facial,
clinodactilia y onfalocele63. No debe utilizarse.
Nitroprusiato
Sólo debe utilizarse cuando no quedan otras
opciones en el tratamiento de la HTA aguda grave de la preeclampsia. Si se usa durante más de
4 horas puede producirse toxicidad fetal grave
por cianuro31.
Tratamiento de la hipertensión arterial aguda
grave en la preeclampsia
Hasta que no se disponga de mayor evidencia la
selección del agente antihipertensivo debería depender de la experiencia individual del clínico y
de lo familiarizado que se encuentre con un fármaco en particular, así como de sus conocimientos acerca de los efectos adversos maternofetales.
El objetivo del tratamiento es generar rápidamente una suave reducción de la PA para llevarla a niveles que sean seguros tanto para la
madre como para el feto.
Las diversas opciones farmacológicas31 se describen en la tabla 7.
Inducción del parto
TABLA 7
Tratamiento de la hipertensión arterial aguda grave
en la preeclampsia
Labetalol
Bolo de 20 mg, 10 minutos después 40 mg,
y 80 mg cada 10 minutos en dos dosis
adicionales hasta un máximo de 220 mg
Perfusión de 200 mg en 200 cc de glucosado
al 5 % empezando a 120 ml/hora
(0,5-2 mg/minuto), bajando la perfusión a la
mitad cuando la PA es de 170/110 mmHg y
cerrándola cuando la PA es de 160/100 mmHg
Hidralazina
Bolo de 5 mg seguido de 10 mg cada
20-30 minutos hasta un máximo de 25 mg,
repetido en varias horas si es necesario
Nifedipino
10 mg por vía oral, repetido cada 20 minutos
hasta un máximo de 30 mg (no olvidar la
potenciación de su efecto con el uso
concomitante de sulfato de magnesio)
Nitroprusiato
0,25 µg/kg/minuto hasta un máximo de
5 µg/kg/minuto y no más de 4 horas
Adaptada de la cita 31.
00
Una vez controlada la PA, en muchos casos se
deberá tomar la decisión de adelantar el parto.
En condiciones de gestación pretérmino a veces
puede demorarse la decisión de adelantar el
parto con el objetivo de mejorar la madurez fetal.
Es condición sine qua non que la HTA responda
bien al tratamiento inicial y que no existan otros
factores adicionales de riesgo (plaquetopenia,
disfunción hepática, etc.).
El parto vaginal es preferible a la cesárea para
evitar el estrés quirúrgico añadido. Si el parto se
puede retrasar más de 48 horas el tratamiento
se iniciará por vía oral con los fármacos habituales. Si es inminente se debe elegir la vía
parenteral. Deben administrarse antes de la inducción del parto con PA diastólica (PAD) de
105-110 mmHg con el objetivo de reducirla a
niveles de 95-105 mmHg44. La anestesia epidural es segura81. Las indicaciones para la inducción del parto vienen recogidas en la tabla 84.
Tratamiento farmacológico
de la hipertensión arterial
en la lactancia
La lactancia materna es la forma más natural
y efectiva de satisfacer las necesidades del niño,
por tanto debe estimularse su utilización, siendo,
probablemente, segura (con ciertos límites) y con
los fármacos habituales en las madres con HTA.
Existen muy pocos estudios que hayan abordado
de modo específico este tema82-85.
Indicaciones
Es importante diferenciar las pacientes con preeclampsia del resto, ya que en ellas la PA se suele normalizar en los primeros 2-15 días tras el
parto. Por regla general se tiende a favorecer en
lo posible la lactancia natural evitando los fármaTABLA 8
Indicaciones para la inducción del parto
Maternas
Edad gestacional ≥ 38 semanas
Plaquetas < 100.000/mm3
Progresivo deterioro de la función hepática
Progresivo deterioro de la función renal
Sospecha de desprendimiento de placenta
Persistencia de cefalea grave y cambios visuales
Persistencia de dolor epigástrico grave, náuseas
o vómitos
Fetales
CIR grave
Signos de sufrimiento fetal
Oligohidramnios
CIR: crecimiento intrauterino retardado. Tomada de la cita 32.
Hipertensión 2004;21(9):455-65
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TABLA 9
Tratamiento de la hipertensión arterial
en la lactancia. Indicaciones de tratamiento
farmacológico antihipertensivo (evidencia
de grado C)
Preeclampsia y HTA gestacional
La PA suele normalizarse entre 2 y 14 días
posparto
HTA estadio 1*: lactancia natural**. Evitar
tratamiento antihipertensivo
HTA estadio 2*
PA < 170/110 mmHg: lactancia natural**,
y hasta que se normalice la PA, labetalol
(200-600 mg/día) o propanolol
(10-80 mg/día)*. Es preferible utilizar la
menor dosis eficaz posible. No
prolongar más allá de 2-3 semanas.
Monitorizar respuesta fetal
PA ≥ 170/110: lactancia artificial y
tratamiento antihipertensivo
HTA crónica
HTA estadio 1*: lactancia natural**. Evitar
tratamiento antihipertensivo
HTA estadio 2*
PA < 170/110 mmHg
Lactancia natural y medidas no
farmacológicas o
Lactancia natural y tratamiento
antihipertensivo con propanolol o
labetalol durante 2-3 semanas como
máximo***. Monitorizar respuesta fetal
PA ≥ 170/110: lactancia artificial y reanudar
tratamiento antihipertensivo
* HTA estadio 1: PA = 140-159/90-99 mmHg31 y HTA estadio 2: PA
≥ 160/100 mmHg31. ** En cada caso deberá contarse con la opinión favorable de la paciente. *** Otros fármacos posibles: atenolol, captopril,
enalapril y nifedipino. HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial.
cos antihipertensivos en caso de HTA estadio 131,
mientras que en las mujeres con HTA estadio 231
con lesión de órgano diana o HTA grave se debe
recomendar la lactancia artificial y reanudar tras
el parto el tratamiento habitual (tabla 9).
Seguridad y eficacia
Todos los fármacos antihipertensivos que se utilizan habitualmente se excretan por la leche materna, por tanto si se toman deben ser estrechamente
monitorizados por la presencia potencial de efectos adversos. A pesar de esto, el riesgo para los
lactantes es, probablemente, escaso.
La concentración de la droga excretada en la leche
materna depende de las características de la droga
en la madre (unión a proteínas plasmáticas, ionización, grado de lipofilia, peso molecular, cinética) y varía con el tiempo82. Para la mayoría de las
drogas la dosis mínima a la cual no hay efectos clínicos en los niños no es conocida. Se ha establecido arbitrariamente un valor no superior al 10 %
462
como exposición clínicamente no importante. En
caso de utilizar la lactancia se aconseja monitorizar las concentraciones del fármaco en la leche
materna y en la sangre del lactante y en ningún caso pasar de una concentración mayor del 10 %32.
Fármacos antihipertensivos
y lactancia natural
Las publicaciones sobre este tema son escasas.
Tradicionalmente a las mujeres que recibían tratamiento con fármacos antihipertensivos se les retiraba la lactancia natural; sin embargo, son cada
vez más los trabajos que van demostrando la seguridad y eficacia de algunos fármacos (tabla 10):
Metildopa o hidralazina
No han ocasionado efectos adversos a corto
plazo32.
Betabloqueantes
Propanolol y labetalol son los que se encuentran
en menores concentraciones en la leche materna
debido a que tienen una mayor tasa de unión a
proteínas plasmáticas, por lo que en principio serían los betabloqueantes de elección83 y podrían
prescribirse por períodos de tiempo no demasiado prolongados (quizá en períodos no superiores
a 1-3 semanas). El resto de betabloqueantes son
también seguros, no habiéndose descrito efectos
adversos en lactantes84, por lo que, aunque atenolol se detecta en la leche materna, también es
compatible con la lactancia85.
Diuréticos
El uso de diuréticos debería evitarse por disminución del volumen de la leche86.
Inhibidores de la enzima conversora
de la angiotensina/antagonistas
del receptor de la angiotensina
TABLA 10
Tratamiento farmacológico de la hipertensión
arterial en la lactancia (evidencia de grado C)
FÁRMACO
Metildopa
Hidralazina
Betabloqueantes*
Labetalol*
Nifedipino**
IECA**
ARA**
Alfabloqueantes
Diuréticos
INDICACIONES
Parece seguro
Parece seguro
Seguros y eficaces
De elección: propanolol
Seguro y eficaz
Parece seguro
Parecen seguros (captopril,
enalapril)
Parecen seguros
No hay datos
Evitar
* Fármacos de primera elección. ** Fármacos de segunda elección.
IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA:
antagonistas del receptor de la angiotensina.
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BALTAR MARTÍN J, ET AL. TOXICIDAD FETAL DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
Contraindicados en el embarazo, pueden usarse
con seguridad83.
Calcioantagonistas
También son seguros83.
9.
10.
Trasplante renal y embarazo
11.
En el trasplante renal la incidencia de complicaciones fetales y maternas se relaciona con el
grado de insuficiencia renal y/o HTA previa al
embarazo87.
La exposición del feto a la ciclosporina altera el
desarrollo y la función de los linfocitos B y T y
de las células NK, además de disminuir los niveles de inmunoglobulinas, durante el primer
año de vida, por lo que se ha sugerido retrasar
las vacunaciones con gérmenes vivos y atenuados al menos 6 meses en los hijos de mujeres
portadoras de un trasplante, de órgano sólido88.
Los fármacos inmunosupresores usados habitualmente en el trasplante atraviesan la placenta, pero
se consideran relativamente seguros (prednisona,
azatioprina a dosis menor de 2 mg/kg, ciclosporina y, con una menor experiencia, tacrolimus).
Micofenolato mofetil y sirolimus están contraindicados.
Esteroides (la concentración que el niño ingiere
con la leche materna es inferior al 0,1 % de
prednisona o prednisolona), azatioprina, ciclosporina y tacrolimus (sus concentraciones deseables en la leche materna deben ser inferiores al
10 %) se excretan por la leche materna en una
pequeña proporción32. Las implicaciones clínicas de los posibles efectos en el neonato no son
conocidas, por lo que todavía hoy no se aconseja la lactancia materna en el trasplante89.
12.
13.
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