UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PARALELISMO INDIVIDUALIZADA EN EL CONTROL RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS. FRANCISCA NATALIA SALAZAR ZÚÑIGA. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO – DENTISTA TUTOR PRINCIPAL PROFESOR DOCTOR FERNANDO ROMO TUTORES ASOCIADOS DOCTOR MILTON RAMOS PROFESOR DOCTOR ROBERTO IRRIBARRA SANTIAGO – CHILE 2003 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO ESTANDARIZACIÓN DE LA TÉCNICA DEL PARALELISMO INDIVIDUALIZADA EN EL CONTROL RADIOGRÁFICO DE IMPLANTES OSEOINTEGRADOS. FRANCISCA NATALIA SALAZAR ZÚÑIGA. TRABAJO DE INVESTIGACIÓN REQUISITO PARA OPTAR AL TÍTULO DE CIRUJANO – DENTISTA TUTOR PRINCIPAL PROFESOR DOCTOR FERNANDO ROMO TUTORES ASOCIADOS DOCTOR MILTON RAMOS PROFESOR DOCTOR ROBERTO IRRIBARRA SANTIAGO – CHILE 2003 AGRADECIMIENTOS A mis tutores y docentes, Dr. Fernando Romo, Dr. Milton Ramos, y Dr. Roberto Irribarra, por su constante apoyo, inspiradora dedicación y excelente disposición a escuchar y enseñar. A la Dra. María Angélica Torres, por su invaluable ayuda y dedicación para el desarrollo de ésta tesis. A los Departamentos de Biología Molecular, Radiología y Clínica Integral por su valiosa colaboración y excelente disposición. A todos los docentes y funcionarios que, día a día me ayudaron, con palabras, gestos y cariño, a llegar hasta éste punto. A todos mis amigos, que estuvieron junto a mi en todas durante estos años. A mis padres. Gracias por habérsela jugado por mi desde un principio. Estoy orgullosa de ustedes. A Javiera y a todos mis niños, por el apoyo recibido en todos estos años de estudio. A Franco. Compartir éstos años contigo es lo mejor que me ha pasado. Te amo. ÍNDICE Introducción 1 Aspectos Teóricos 5 Técnica de la Bisectriz 6 Técnica del Paralelismo 9 Implantología 21 Imagen Digital 26 Hipótesis 30 Objetivo General 31 Objetivos Específicos 32 Materiales y Métodos 33 Resultados 44 Discusión 52 Conclusiones 58 Sugerencias 60 Resumen 62 Bibliografía 63 Anexos 69 1 INTRODUCCIÓN El examen radiográfico es esencial para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento a lo largo del tiempo de numerosas patologías adscritas a las especialidades de la Odontología. Existe abundante información sobre el estudio radiográfico en endodoncia, implantología y periodoncia, tanto en relación a la detección de lesiones óseas periapicales tratamiento y control de implantes (2) (1) , en el diagnóstico, , como en el diagnóstico y evolución de la terapia periodontal (3). Se ha establecido en estudios que para comparar diferencias entre radiografías de una misma zona a lo largo del tiempo, se requiere mantener las mismas relaciones geométricas de la técnica radiográfica, tanto para evaluar cambios en tejidos dentarios, la reabsorción ósea y calidad del tejido óseo (4) , como para reportar los cambios del nivel óseo asociado al control de implantes oseointegrados (5). Para lograr lo anterior, se ha estandarizado la toma radiográfica, con el objetivo de mantener la correspondencia de estructuras entre 2 radiografías. Para ello, el posicionamiento y las distancias deben mantenerse constantes (4) . Se han reportado múltiples formas de fijar 2 rígidamente la orientación del tubo de rayos, el paciente y la película (6, 7, 8, 9). Se han utilizado cefalostatos en la toma radiográfica (7) , además del uso de un alineamiento óptico, dado por un rayo de luz, montado en el tubo de rayos, que sirve para posicionar al paciente (8). El uso de éstos elementos es limitado, y sus resultados inferiores a los dados por el uso de elementos mecánicos (8,9). El método mecánico consiste en la utilización de un dispositivo para realizar la técnica del cono largo o paralelismo, mediante instrumentos disponibles en el mercado (5) . Por lo general constan de un sostenedor de película con un block de mordida; otros además incluyen un sistema de alineamiento extraoral, unidos al block de mordida y al tubo de rayos (10) . Con lo anterior, se permite que se cumplan los principios de la técnica: que la película radiográfica se posicione paralela al eje mayor de la pieza dentaria a radiografiar, y que el rayo central incida perpendicular a ambos (11) . Al comparar el uso de éstos instrumentos con la técnica de la bisectriz, se ha determinado que permiten una mejor reproducción de la zona apical (1) , reduce el número de radiografías no diagnosticadas (10) y tiene una mayor precisión de reproducción de la longitud dentaria (11). Éstos instrumentos se han modificado colocando registros de mordida de cada paciente, para así individualizarlos. La eficacia de éste método 3 sobre el uso de la técnica de la bisectriz y sobre el uso del instrumento sin individualizar ha sido demostrada por los estudios de Rudolph, DJ., and White, SC, 1988 (12) , y por Dunn, S. et al, 1993 (4) . La individualización del instrumento para sostener la película podría resultar útil para observar patologías en distintos tiempos, como por ejemplo la evolución de la enfermedad periodontal, la evolución de lesiones apicales y el monitoreo de implantes oseointegrados (13). Para el monitoreo de los implantes, se han planteado numerosos parámetros para determinar el éxito o fracaso de su oseointegración (14) . Dentro de los indicadores de éxito utilizados se encuentran la movilidad, encías sanas sin signos de infección (como dolor), profundidad de saco, pérdida de inserción y la utilización de radiografías (14). El examen radiográfico se utiliza en las 3 fases del implante: diagnóstico, donde se establece la cantidad de hueso presente, la calidad del hueso disponible y la localización de estructuras anatómicas; intraquirúrgico; y en el control a largo plazo del éxito o fracaso. La técnica radiográfica utilizada principalmente es la periapical, sobre todo para el control longitudinal de la evolución de un implante; pero para controlar los errores de posición de la película y el tubo y así mantener la geometría 4 proyeccional, se recomienda realizar radiografías estandarizadas utilizando registros de mordida. De ésta manera se evitan distorsiones que puedan llevar a diagnósticos errados (2). Por éstos motivos, la búsqueda de la individualización de una técnica para obtener radiografías estandarizadas a bajo costo y simplificadas, es una necesidad imperiosa, para así efectuar el registro y control de los pacientes sometidos a protocolos de Implantología y hacer posible la investigación clínica con resultados confiables. 5 ASPECTOS TEÓRICOS. Las radiografías dentales son utilizadas actualmente en múltiples áreas de la Odontología: como un medio de diagnóstico y control de patologías periapicales (1, 6), en el diagnóstico de enfermedad periodontal y la evaluación de su tratamiento mediante la pérdida o ganancia ósea (3, 16), para el diagnóstico de caries y anomalías dentarias (17) , para el diagnóstico de patologías bucales y maxilofaciales, como ayuda al diagnóstico y tratamiento en ortodoncia, para el diagnóstico de patologías de glándulas salivales y de ATM entre otros (18). Los exámenes intraorales constituyen el eje central de la radiología. Dentro de ellos encontramos a las radiografías periapicales, cuyo objetivo principal es proporcionar imágenes exactas y con un alto detalle de estructuras dentarias y el hueso del área expuesta con la menor distorsión posible (19) . Se describen 2 técnicas periapicales: la Técnica de la Bisectriz, y la Técnica del Paralelismo. 6 Técnica de la Bisectriz: La Técnica de la Bisectriz del Ángulo es la más utilizada en la actualidad. En ésta técnica la película se coloca lo más cerca posible de los dientes, sin deformarla, apoyada en el paladar, o desplazando la lengua apoyada en el piso de boca. Por la estructura de los dientes y maxilares, la película no queda paralela al eje mayor de la pieza dentaria (20) . Con la finalidad de disminuir la distorsión generada por ésta situación utilizamos la Ley de Cieszynski (1907) o Ley de la Isometría, donde el haz de rayos debe quedar orientado perpendicular a la bisectriz formada por el eje mayor del diente y la película pasando por el ápice de la pieza dentaria, para que así el resultado radiográfico presente las mismas proporciones del objeto radiografiado (21). Considerando la posición de la película y la conformación anatómica de los maxilares, tenemos distintas angulaciones verticales para obtener una perpendicularidad entre el haz de rayos y la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y la película, variando entre pacientes (21). Cuando el rayo central no es perpendicular a ésta bisectriz, la longitud de la imagen cambia. Si el rayo central se dirige en un ángulo más positivo que la perpendicular a la bisectriz, la imagen del diente sufre distorsión por 7 acortamiento; si se dirige con una angulación más negativa a la perpendicular, la imagen sufre distorsión por elongación (20) . El objetivo principal de la angulación horizontal es permitir que el haz central sea paralelo al block de piezas a radiografiar. Si esto no ocurre, se observa una superposición de las caras bucales de las piezas dentarias, o distorsión lateral (21). Ya que el haz de rayos va dirigido a la zona apical de la pieza dentaria a radiografiar, el tubo de rayos debe ser orientado a esa zona, con parámetros clínicos previamente determinados (21). En el maxilar superior, el haz de rayos incide en la intersección de una línea imaginaria que va del tragus al ala de la nariz con: Incisivos: línea que parte en la punta de la nariz. Caninos: línea que parte en el ala de la nariz. Premolares: línea determinada a partir del centro de la pupila del paciente, mirando éste hacia adelante. Molares: línea trazada desde el ángulo externo del ojo para el primer molar, a un centímetro del ángulo externo del ojo para el segundo molar, y a dos centímetros del ángulo externo del ojo para el tercer molar (21). 8 Para el maxilar inferior, el haz incide en la intersección de una línea imaginaria situada a 0,5 cm sobre el borde basilar a los puntos anteriormente mencionados; o sobre ésta línea visualizando directamente los dientes (21). Ésta técnica utiliza, por lo general, el dedo del paciente para sostener la película, aunque presenta varios inconvenientes. Muchas veces el paciente ejerce una fuerza excesiva sobre la película, doblándola y causando así una distorsión de la imagen resultante. Además la película puede deslizarse, lo que conduce a un campo incorrecto de la imagen. Sin una guía externa sobre la posición de la película, existe la posibilidad que parte del haz de rayos no coincida con la película, obteniendo así solo una imagen parcial (19). Con la finalidad de minimizar éstos inconvenientes se ha postulado la utilización de instrumentos portapelícula, como el Rinn Snap-A-Ray (Rinn Corporation, Illinois, USA), que proporciona un dispositivo externo para localizar el tubo de rayos. Su uso no esta difundido (19). 9 Técnica del Paralelismo: La Técnica del Paralelismo, o del cono largo fue introducida por Price en 1904 y divulgada por F.W. Mc Cormack a partir de 1911. Su uso fue restringido hasta 1947, cuando Fitzgerald efectuó algunos cambios técnicos, facilitando su uso en la práctica clínica (21). En ésta técnica, la película radiográfica se mantiene paralela al eje mayor de la pieza dentaria, y el rayo central se dirige perpendicularmente, formando un ángulo recto con los dientes y la película (19) . Para lograr éste paralelismo, se debe alejar la película de la pieza dentaria y, en el caso del maxilar superior, alojarla en la parte más profunda de la bóveda palatina (11) . En el caso del maxilar inferior, se emplea la placa para desplazar la lengua y permitir que el borde inferior de la película se apoye en el piso de boca (19). La falta de contacto entre el objeto y la película genera una distorsión por amplitud, la que es minimizada aumentando la distancia foco - objeto con la utilización de un cono largo (11) . Con éste propósito se establece una distancia focal de 40 cms, mientras que en la técnica de la bisectriz es de 20 cms (21). 10 Debido al aumento de la distancia foco-objeto se deben realizar ajustes ya que existirá una disminución de la intensidad de la radiación que alcanzará la película. Esto se puede lograr aumentando el tiempo de exposición, aumentando el kilovoltaje, aumentando el miliamperaje, o con una combinación de éstos factores (11). Ésta técnica requiere el uso de soportes especiales para la película, generalmente de plástico, existiendo en el mercado un gran número de ellos. Los más simples constan de un sostenedor de película, con un block de mordida, como el “Stabe” (Cooke - Waite Laboratories Inc., New York, USA) (10, 19) . Otros poseen un sistema de alineamiento extraoral que consiste en una barra de metal unido al block de mordida, como el “Eggen Film Holder” (Eggen, Lillehammer, Norway) (5,10,16) . Otros dispositivos tienen una barra de metal articulada a un anillo de plástico ajustable al tubo de rayos, y en su otro extremo unida a blocks de mordida, con diseños para piezas anteriores y posteriores, permitiendo un correcto posicionamiento en el espacio, como el instrumento XCP (Rinn Corporation, Illinois, USA) (3, 4, 5, 10, 12, 19, 21, 22, 27). 11 Foto N°1: Instrumento utilizado para la aplicación de la Técnica del Paralelismo, XCP Rinn (Rinn Corporation, Illinois, USA). En ésta técnica se sienta al paciente, con la espalda recta y cabeza bien apoyada. Se retiran todos los objetos metálicos cercanos al campo a radiografiar, como prótesis o anteojos. Se ajustan los valores de mA, kV y tiempo de exposición de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, o con los valores que la experiencia haya demostrado mejores para obtener radiografías de alta calidad con exposición mínima (19). El operador debe lavarse las manos y colocarse guantes desechables. En ese momento debe examinar los dientes del paciente para así estimar su inclinación axial, lo cual influye en la colocación de la película. También debe notar la presencia de torus u otras obstrucciones que puedan modificar la colocación de la película (19). 12 Se debe colocar la película en el sostenedor de película, y posicionarla centrada sobre los dientes que se desean radiografiar, lo más lejos posible de ellos, proporcionando el máximo espacio disponible la línea media del paladar y la mayor profundidad hacia el centro del piso de boca. Éste espacio adicional permite orientar la película paralela al eje mayor de las piezas dentarias. Luego se apoya la película con suavidad en el paladar o piso de boca y a continuación se rota el instrumento hasta que el block de mordida se apoye en los dientes que se quieren radiografiar y se pide al paciente que cierre la boca. Se colocan torundas de algodón entre el block de mordida y los dientes opuestos a los que se quiere radiografiar, lo cual ayuda a estabilizar el instrumento e incrementar la comodidad del paciente (19) . Se debe ajustar la angulación vertical y horizontal del tubo para que se corresponda con la película, en el caso de no existir sistemas de alineamiento extraoral. Al utilizar instrumentos como el XCP Rinn, se coloca la barra de metal conectada al posicionador de película, la cual es perpendicular a éste y paralela al block de mordida. En ésta barra se conecta el anillo plástico, paralelo al posicionador de película. De ésta manera el operador solo debe ajustar el tubo de rayos al anillo, manteniendo así una alineación correcta (19). 13 Foto N°2: Instrumento XCP y tubo de rayos posicionados en el paciente. Ventajas y desventajas: Las ventajas de ésta técnica, en comparación a la técnica de la bisectriz, son las siguientes: • Mejor reproducción de la zona apical que la técnica de la bisectriz (1). • Permite una mayor exactitud diagnóstica (10). • Mayor exactitud en la reproducción de la longitud dentaria (11). • A pesar de requerir mayor aparatología y requerir más tiempo en su realización, brinda mejores resultados al principiante al ser más objetiva (11). 14 • Se obtiene una relación corono - radicular más real que con la técnica de la bisectriz (23). • Permite pesquisar de mejor manera caries recidivantes, caries proximales y desajustes proximales debido a la casi nula angulación vertical (23). • El rayo central incide a nivel del cuello de las piezas dentarias, a diferencia de la técnica de la bisectriz, donde incide a nivel del periápice. Por ello tiene un máximo rendimiento en la zona del hueso marginal observándose el grado de reabsorción ósea, aplicable especialmente en periodoncia (23). • Posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo (21, 23). Las desventajas de ésta técnica son: • Requiere de una aparatología especial (23). • Mayor costo operacional, debido al uso de los posicionadores (21). • Produce ciertas molestias al paciente, al presionar el paladar o el piso de boca (23). • Mayor tiempo de exposición, ya que ésta técnica utiliza una distancia objeto - foco mayor. Ya que la cantidad de radiación recibida por la película varía en razón inversa al cuadrado de la distancia, se debe compensar aumentando el tiempo de exposición, el mA o el kV (23). 15 • Técnica contraindicada en pacientes con paladares bajos o inserciones musculares altas, ya que no se logra que la película cubra los extremos apicales de las piezas a estudiar (11, 23). La importancia de ésta técnica es la posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo (21) . En varios estudios se ha establecido la necesidad de radiografías estandarizadas para el control de enfermedad periodontal (4), la evolución de implantes oseointegrados (5), y la evolución del tratamiento endodóntico (1, 24). Dunn, S. et al, 1993 (4) establece que cambios en la reabsorción ósea se pueden detectar de mejor manera como una diferencia de medición de pares de radiografías con una geometría idéntica que utilizando una sola radiografía, manteniendo constantes las distancias y posiciones. Lownie, J., 1999 (5) Payne, A., Solomons, Y., and señalan que para reportar los cambios del nivel óseo asociado al control de implantes oseointegrados, se deben realizar series de radiografías estandarizadas. Nicopoulou-Karayianni, K., Bragger, U., and Lang, NP., 1997 (14) afirman que se recomienda la toma de radiografías con la técnica del paralelismo para evaluar cambios en la altura ósea periimplantar, y para detectar el desarrollo de defectos angulares. Carpio et al, 1994 (26) sostienen que para establecer la progresión de la destrucción ósea como resultado de enfermedad periodontal, se deben comparar series de radiografías con igual proyección geométrica. 16 Las radiografías estandarizadas se obtienen al mantener las relaciones espaciales constantes, tanto la posición como las distancias, para así mantener la correspondencia de estructuras entre 2 radiografías (4) . Se han propuesto numerosos métodos para fijar rígidamente la orientación espacial del tubo de rayos, el paciente y la película (6). Una de ellas es el uso del cefalostato, descrita por Yoon D.C, 2000 (7) , que permite reproducir la posición del paciente en el tiempo. Una de sus principales desventajas es la poca factibilidad de utilizarlo en la mayoría de las consultas debido al alto costo del equipamiento. (6) . Otro método utilizado es un alineamiento óptico dado por un rayo de luz, montado en el tubo de rayos. Así se logra posicionar al paciente; pero es un método de difícil uso, y con resultados similares a los métodos mecánicos (5, 8). Dentro de los métodos mecánicos tenemos la utilización de dispositivos disponibles en el mercado para realizar la técnica del paralelismo. Ha sido ampliamente utilizada en estudios de estandarización radiográfica (1, 3, 4, 5, 10, 12, 15, 16, 22, 24, 25, 26) . Se ha demostrado la superioridad de ésta técnica en relación a la técnica de la bisectriz en aspectos como una mejor reproducción de la zona apical (1) y una menor distorsión entre radiografías debido a la estandarización de la toma (11, 12, 25). 17 Éstos instrumentos han sido modificados de distintas formas para lograr una mayor estandarización de la toma radiográfica. Se ha colocado un pin plástico de referencia sobre el sostenedor o posicionador de película en relación con la pieza a radiografiar. Dentro de sus desventajas está la necesidad de grabar la posición y relación del pin con la pieza dentaria, para poder ser así reproducible en el tiempo (26) . Se ha utilizado también un posicionador de película con un pin de acero inoxidable unido al implante, siendo éste un método muy costoso, además de molesto para el paciente, ya que debe retirarse la rehabilitación (5). Otro diseño ampliamente utilizado es mediante la colocación de registros de mordida sobre el sostenedor de película, para así preservar las relaciones espaciales constantes (4, 5, 6, 8, 12,) . Éstos dispositivos fijan la posición y distancia de la película en boca, logrando así una relación sin variaciones para tomas radiográficas consecutivas. Han sido realizados con diferentes materiales, entre ellos: silicona, acrílico, y compuesto de modelar (12) . 18 Foto N°3: Posicionador de película individualizado con acrílico de autopolimerización Duralay (Reliance, Worth, Illinois, USA). Foto N°4: Instrumento XCP individualizado con acrílico Duralay. 19 Dunn S. et al, 1993 (4) utilizaron en su estudio un posicionador de película individualizado con Formatray fijado al aparato XCP Rinn. Se realizaron series de radiografías que fueron comparadas con radiografías tomadas en los mismos pacientes utilizando la técnica de la bisectriz con los dedos del paciente sujetando la película. Aquí se concluye que hay una mayor estandarización entre imágenes utilizando el posicionador individualizado. Rudolph D.J., and White S.C., 1988 (12) , individualizaron el instrumento XCP Rinn con diferentes materiales de uso frecuente en la práctica odontológica, entre ellos acrílicos (Lucitone, Duralay), siliconas (Polyjel, Regisil) y compuesto de modelar; además de comparar el uso de éstos posicionadores individualizados con el mismo instrumento XCP sin individualizar. Se tomaron radiografías seriadas hasta los 6 meses. Se concluyó que tanto el Regisil, Polyjel y Duralay utilizados como material para individualizar el instrumento XCP Rinn dan una mejor reposición de éste, y una menor distorsión entre pares de radiografías. Larheim T.A., and Eggen S., 1982 (16) , utilizaron en su estudio el instrumento Eggen para la técnica del paralelismo estandarizada. Se realizaron tomas radiográficas de implantes con el aparato individualizado con material de impresión, y con el mismo aparato sin individualizar. Se llegó 20 a la conclusión que el uso del registro de mordida llevó a una mejora en la reproductibilidad de la técnica. Donoso, X., 1997 (34), al comparar en su estudio series de radiografías utilizando el instrumento X-Ray Film Holders (Neos Dental), individualizado con acrílico Marche y sin individualizar, estableció que ambas técnicas no daban una reproductibilidad adecuada de radiografías consecutivas de una misma zona, contradiciendo así los estudios anteriores. Como conclusión de los estudios mencionados anteriormente, la individualización del posicionador de película da un alto grado de estandarización, sobre todo al utilizar el instrumento XCP Rinn modificado con un pin o un registro de mordida (27) . Ésta estandarización de la toma radiográfica es muy útil para el control de la evolución de enfermedad periodontal (5) , de tratamientos endodónticos (19) , y es la técnica de elección para el control de la evolución de implantes oseointegrados (14, 15, 28). 21 Implantología: En el inicio de los años 1960, el Profesor Branemark y su equipo de trabajo de la Universidad de Goteborg observaron que el titanio, al ser injertado en el tejido óseo, permanecía integrado a él (28) . Basado en éste descubrimiento surgió una nueva era en la Odontología, la era de la Implantología Oral, que se ha consolidado como una nueva disciplina quirúrgica cuyo objetivo es tratar el edentulismo total o parcial en pacientes con el fin de sobrellevar una rehabilitación protésica y finalmente, recuperar la estética y función perdidas (29). Oseointegración, según Branemark, es la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo, ordenado, y la superficie de un implante sometido a carga funcional (29) . Un concepto más clínico de oseointegración corresponde al de un contacto íntimo del hueso con el implante alrededor de su contorno, con un continuo remodelamiento del hueso de soporte y la mantención a través de los años de una altura ósea estable bajo cargas funcionales por toda la vida del paciente (15) . Éste proceso requiere de la formación de hueso nuevo alrededor del implante, proceso resultante de la remodelación en el interior del tejido óseo. Para lograrlo, se requiere el cumplimiento de varios requisitos: la utilización de materiales biocompatibles como el titanio, la utilización de una técnica quirúrgica atraumática, asepsia 22 en todo el proceso, el tipo de implante a utilizar, el tipo y calidad de hueso, la estabilidad del implante al finalizar la cirugía, la presencia de encía paraqueratinizada sana, y un adecuado mantenimiento e higiene de los implantes y rehabilitación protésicas(29). Se han determinado parámetros para determinar el éxito o fracaso de los implantes a lo largo del tiempo. Dentro de ellos están la ausencia de movilidad del implante, la ausencia de signos y síntomas como dolor o infección, una evaluación satisfactoria de tejidos blandos en cuanto a profundidad de sondaje y pérdida de inserción, y mediante la utilización de radiografías, una pérdida ósea vertical menor a 0,2 mm anuales a partir del primer año de uso del implante y ausencia de signos de radiolucidez periimplantaria (14, 29). Smith, D.E, and Zarb G.A., 1989 (33) establecieron una serie de criterios para evaluar el éxito de los implantes: 1. El implante no presenta movilidad al ser testeado clínicamente. 2. No existe evidencia de radiolucidez periimplantar en una radiografía sin distorsión. 3. El promedio de pérdida ósea vertical es menor a 0,2 mm anuales después del primer año de carga. 4. No hay dolor, molestias o infección atribuibles al implante. 23 5. El diseño del implante no excluye la colocación de una prótesis con una apariencia satisfactoria para el paciente y dentista. 6. Según éstos criterios, se espera una tasa de éxito no menor a un 85% luego de un periodo de 5 años de observación, y de un 80% luego de 10 años de observación (33). Los exámenes radiográficos tienen una gran importancia en Implantología, siendo utilizados en las siguientes etapas: • Diagnóstico: se evalúa la altura y trabeculado óseo previo a la cirugía. Además se evalúan las estructuras vecinas a la zona, como fosas nasales, seno maxilar, agujero mentoniano, canal mandibular y patologías óseas (28). • Quirúrgica: permite controlar la posición del implante en el nicho operatorio y su relación con los tejidos circundantes (2). • Post quirúrgica: permite el control a largo plazo del éxito o fracaso de los implantes, ya que es posible observar la oseointegración del implante, la presencia de fracturas de algún elemento, evaluar el tejido óseo periimplantario y su variación en el tiempo, y diagnosticar lesiones que puedan afectar la sobrevida del implante (28). 24 La técnica radiográfica de elección para el diagnóstico y control de implantes es la periapical, sobre todo para el control a largo plazo (2) . Para lograr establecer los cambios del nivel óseo a lo largo del tiempo, se requieren métodos con un alto grado de precisión (15) . Esto es posible de lograr utilizando series de radiografías estandarizadas colocando registros de mordida sobre los sostenedores de película unidos al tubo de rayos, para controlar los errores de posición de la película y el tubo y así mantener la geometría proyeccional (2, 5). La técnica radiográfica utilizada debe ser la técnica del paralelismo. Los sostenedores de película más adecuados son los Rinn o Eggen. Se debe radiografiar aisladamente cada implante. Además, si el aparato de rayos tuviera kV variable, el profesional debería anotar los factores individuales de exposición de cada paciente en la ficha clínica como kV y tiempo, para que durante los controles se mantengan los mismos factores, como densidad y contraste radiográfico. El primer control debería realizarse al finalizar el periodo de cicatrización, que coincide con la conexión de la corona definitiva en éste tipo de implantes, y posteriormente, se recomiendan controles anuales (28). Steenberghe utiliza el seguimiento radiográfico para evaluar el pronóstico de implantes, señalando que se debe utilizar la Técnica del 25 Paralelismo para observar la ausencia en radiografías anuales o bianuales de una pérdida constante de hueso marginal que, siendo extrapolada, pueda comprometer la función de anclaje luego de 20 años. El criterio de éxito de Albrektsson et al y de Smith and Zarb señala que la pérdida ósea vertical del hueso vecino al implante, en promedio, debe ser menor a 1 mm luego del primer año de función del implante, y luego de éste periodo no debe sobrepasar los 0,2 mm de pérdida ósea promedio anual los años siguientes(15). 26 Imagen Digital. La imagen digital ha sido un gran avance en Radiología. Ha permitido la adquisición, manipulación, almacenamiento, recuperación y transmisión de imágenes en un formato digital. La radiografía digital se puede dividir en directa o indirecta (30). Imagen Digital Directa: La captación de la imagen expuesta a los rayos X es de la misma manera que en la radiografía convencional, sólo que la retención de la información se hace por medio de un sensor que contiene un área activa con elementos llamados pixeles (28) . Cuando la energía electromagnética interactúa con los pixeles, se crea una carga eléctrica que es almacenada por ellos y posteriormente es enviada a la memoria del computador. Allí, para que la información tenga utilidad, debe ser cambiada de una señal análoga, que es la forma como sale del sensor, a una representación digital, que es la forma como funcionan los computadores. El lenguaje del computador está basado en el sistema binario, que utiliza dos dígitos (0 y 1) para representar la información. Éstos 2 caracteres se llaman bits (Binary digiT), y forman palabras con 8 bits de longitud, lo que corresponde a un byte, siendo el numero de bytes posibles de componer de 28 = 256 (30). 27 Un convertidor analógico digital transforma la señal análoga en una representación numérica, basada en el sistema binario, midiendo el voltaje de la señal de salida a intervalos definidos, y asignando un número (de 0 a 255) a la intensidad del voltaje. Así se pueden diferenciar 256 niveles de voltaje, que aparecerán en la imagen tras la manipulación con la computadora, como 256 tonos de gris. Está de más recordar que el ojo humano sólo es capaz de distinguir 32 tonos de grises (30). Las ventajas de ésta técnica digital incluyen la visualización directa de la imagen, la eliminación del revelado de la película, la protección del medio ambiente al no producir desechos químicos contaminantes, una reducción significativa de la dosis de radiación al paciente, la posibilidad de manipular la imagen cambiando el brillo, contraste, ampliando zonas de interés y realizando mediciones, y la posibilidad de almacenar las imágenes en un computador (30). Dentro de sus desventajas encontramos el tamaño relativamente pequeño de los sensores, equivalentes al de la película 0 y el mayor grosor de éstos en comparación a las películas radiográficas convencionales, una menor resolución y contraste de la imagen en comparación con la película radiográfica y un costo mucho mayor al de los aparatos convencionales (30). 28 Imagen Digital Indirecta: Las imágenes registradas por medio de películas radiográficas pueden ser digitalizadas, para lograr varios objetivos: debido a la capacidad para manipular imágenes digitales, se puede optimizar la calidad de la imagen en términos de contraste y densidad, además de hacer posible almacenar la información y transmitirla (30). La digitalización puede ser realizada por distintos métodos, que difieren entre sí sólo por la forma en que se visualizan los datos. Puede ser realizado por medio de una cámara de video o fotográfica digital, o utilizando un scanner. La ventaja de éste último es que el sistema del scanner no requiere de enfoque ni zoom para obtener radiografías digitales, además de lograr una imagen similar en tamaño a la original y ser de bajo costo (30). La digitalización disminuye el contenido de información, pero transforma la imagen para poder ser leída y analizada por el computador (31). Una de las principales ventajas de las radiografías digitalizadas es la posibilidad de ser modificadas o analizadas mediante softwares. Así podemos realizar la Técnica de Sustracción Digital. Ésta técnica compara radiografías estandarizadas, con idéntica geometría y contraste, tomadas en 2 momentos distintos (17) . Ambas imágenes son digitalizadas y comparadas en un software. Todas las estructuras que no han cambiado entre exámenes, como por ejemplo, un implante, son sustraídas y mostradas 29 como un fondo neutral gris, como resultado de la substracción en la imagen resultante. Así se pueden observar las áreas de ganancia ósea en tonos de gris claro, y las áreas de pérdida ósea en tonos de gris oscuro, ambas bajo el fondo gris neutral (32). La eficacia de la sustracción digital ha sido demostrada para evaluar la progresión de periodontitis no tratadas y la eficacia de nuevos tratamientos para ella, además de la ganancia o pérdida ósea Nicopoulou-Karayianni, K., Bragger, U., and Lang, 1997 (14) (32) . concluyen que la detección de cambios de densidad ósea periimplantar se facilita cuando se utiliza la técnica de sustracción digital desde radiografías estandarizadas. Además, no sólo se puede evaluar cambios en la altura ósea, si no que también cambios de densidad. Debido a la gran importancia de los controles radiográficos en la evolución a largo plazo de los implantes oseointegrados, es importante la búsqueda de una técnica radiográfica que permita obtener radiografías estandarizadas a bajo costo y simplificadas, para posteriormente poder ser procesadas de manera de obtener resultados que ayuden al diagnóstico precoz de cambios óseos periimplantares y al control de pacientes sometidos a protocolos de Implantología, siendo un importante apoyo a la investigación. 30 HIPÓTESIS. La utilización de la Técnica del Paralelismo Individualizada permite la obtención de radiografías estandarizadas a lo largo del tiempo para la evaluación de implantes oseointegrados. 31 OBJETIVO GENERAL. Establecer que la Técnica del Paralelismo Individualizada permite la obtención de radiografías estandarizadas a lo largo del tiempo para la evaluación de implantes oseointegrados. 32 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Diseñar y confeccionar un instrumento que permita la individualización y estandarización de la técnica de toma radiográfica. • Obtener radiografías previas y posteriores a la instalación de los implantes. • Digitalizar y procesar las radiografías obtenidas. • Evaluar el grado de distorsión de las radiografías tomando como parámetro la longitud conocida del implante. • Comparar la longitud del implante en las imágenes radiográficas posteriores con el fin de establecer el real grado de distorsión de ellas. • Someter a análisis estadístico los datos obtenidos. 33 MATERIALES Y MÉTODOS a) Selección de la muestra: Se seleccionaron 18 pacientes de la Clínica Integral del Adulto de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos en el protocolo de rehabilitación de Implantes Unitarios Cerrutinho (Serson Implant, San Pablo, Brasil). Los criterios de inclusión, brevemente son: Los pacientes pueden ser de ambos géneros, entre 18 y 70 años, con buenas condiciones de salud general y su historia médica al día, desdentados parciales o con su dentadura completa con indicación de extracción de una pieza dentaria, y un vano desdentado de una pieza dentaria de extensión, correspondiente a un incisivo central, lateral, canino, o primer premolar, superior. Además el paciente debe estar periodontalmente sano, y con un tamaño de reborde suficiente para permitir la colocación del implante sin la necesidad de injertos adicionales, con una altura ósea mayor a 14 mm radiográficamente; y clínicamente más de 4 mm en el plano bucolingual y 8 mm de largo en el plano mesiodistal. Debe tener un examen 34 radiográfico panorámico y una radiografía retroalveolar individualizada previo a la colocación del implante, registrada en una ficha clínica (ver Anexo N° 1), y estar en conocimiento de las implicancias y de las alternativas de éste tratamiento y firmar un consentimiento informado (ver Anexo N°2). En 5 pacientes los implantes se colocaron en alveolos frescos o inmediatos a la exodoncia, y en 13 pacientes se instalaron en el reborde cicatrizado. Se colocaron un total de 19 implantes, ya que una paciente recibió 2. b) Individualización del Instrumento y Obtención de las radiografías: Cada paciente fue citado previo a la cirugía para la obtención de una radiografía previa estandarizada. Un sujetador de película (ver Foto N° 5) adaptado para recibir un elemento metálico posicionador del tubo de rayos (XCP, Rinn Corporation, Illinois, USA) se individualizó para cada paciente (ver Foto N° 6) (12) . 35 Foto N°5: Posicionadores de película; el de color azul para piezas anteriores, y el de color amarillo para piezas posteriores. Foto N°6: Instrumento utilizado para la aplicación de la técnica del paralelismo, en piezas posteriores. 36 Con el paciente sentado en un sillón dental, se colocó el sujetador de película de acuerdo a las normas de la Técnica del Paralelismo (19) . Con el fin de obtener un registro de mordida bimaxilar específico de cada paciente se preparó acrílico de autopolimerización (ver Foto N° 7) Duralay (Reliance, Worth, Illinois, USA) según las instrucciones del fabricante. El acrílico fue colocado en la superficie horizontal del posicionador y el registro de mordida del paciente fue realizado en su arco de cierre habitual. Cuando el acrílico llegó a su etapa exotérmica, el posicionador fue retirado de boca para evitar dañar las piezas dentarias, y colocado sobre una superficie lisa, cuidando de evitar el contacto directo del acrílico con ella. La posición de la película respecto del eje mayor de la pieza dentaria y el tiempo de exposición óptimos (ver pag. 39), fueron verificados tomando una radiografía de prueba con el posicionador individualizado. Finalmente se procedió a la toma de la radiografía inicial o previa a la cirugía. 37 Foto N°7: Acrílico de autopolimerización Duralay utilizado para individualizar el instrumento XCP. Foto N° 8: Utilización del instrumento XCP Rinn para la obtención de radiografías con la Técnica del Paralelismo. 38 Cada uno de estos sujetadores de película individualizados fueron rotulados y almacenados en una caja plástica a temperatura ambiente para permitir su posterior uso en cada paciente. Las radiografías fueron tomadas utilizando películas Kodak (Kodak Ultraspeed DF-57 Size 2 Eastman Kodak Co. Rochester, N.Y, Kodak Ultraspeed DF-54 Size 0 Eastman Kodak Co. Rochester, N.Y.) en el mismo aparato radiográfico (Prostyle Intra, Planmeca OY, Helsinsky, Finland), con una intensidad de 70 kV para todos los pacientes, y con un tiempo de exposición determinado para cada implante. Zona Incisivo Central Superior : 0,32 segundos Zona Incisivo Lateral Superior : 0,32 segundos Zona Canino Superior : 0,4 segundos Zona Primer Premolar Superior : 0,5 segundos Las radiografías fueron reveladas en un equipo de revelado automático (AT/2000 Plus Automatic Dental Film Processor, Air Techniques), en un tiempo de 8 minutos y a una temperatura de 83°F. Con el fin de estandarizar el revelado de las radiografías, éste proceso fue realizado todos los martes, el día posterior al cambio de los líquidos de revelado (Kodak Reforcador do 39 Revelador RP X-OMAT partes A-B-C; Kodak Fixador e Reforcador RP XOMAT partes A-B). Todos los controles radiográficos estandarizados fueron realizados por un solo operador, inmediatamente después de la cirugía (ver Foto N° 9a), a los 7 días (ver Foto N° 9b), 15 días (ver foto N° 9c) y 30 días (ver Foto N° 9d). El registro individualizado con acrílico fue desgastado en la zona donde fue ubicado el implante con un fresón de carburo-tungsteno para acrílico (Henry Schein, USA) cuidando de mantener la estabilidad del registro en la mordida. (a) (b) (c) (d) Foto N°9: Radiografías de control de implante estandarizadas (a) postquirúrgica, (b) a los 7 días, (c) a los 15 días, (d) a los 30 días. 40 c) Digitalización de las radiografías: Cada radiografía fue digitalizada utilizando un scanner Prime Film 1800u (Pacific Image Electronics) con una resolución de 1057 dpi. Las imágenes obtenidas se procesaron en el programa iGrafx Designer (Micrografx Inc) (7). Foto N° 10: Radiografía digitalizada de un paciente, observada en el programa iGrafx Designer. Para poder comparar las imágenes radiográficas se establecieron puntos de medición en los implantes y en las radiografías, realizándose 3 tipos de mediciones en las radiografías: 41 1) Ancho del implante: distancia en mm entre los extremos de la primera espira del implante ubicada hacia coronal (ver Foto N° 11). Foto N° 11: Medición del ancho del implante en el programa iGrafx Designer. 2) Largo del implante desde el ápice: distancia en mm desde la zona central del ápice implantar hasta la zona central del ancho del implante (ver foto N° 12). 42 Foto N° 12: Medición del largo del implante desde el ápice en el programa iGrafx Designer. 3) Largo del implante: distancia en mm desde la espira ubicada más hacia apical, hasta la espira ubicada más hacia coronal, de la cara mesial del implante (ver Foto N° 13). Foto N° 13: Medición del largo del implante en el programa iGrafx Designer. 43 Se utilizaron 2 tipos de implante Cerrutinho (Serson Implant, San Pablo, Brasil), de igual ancho, pero distinta longitud, existiendo de 5 y 7 espiras. Las longitudes reales del implante son: 1) Largo del implante desde el ápice hasta la espira coronal: 12,5 mm (implante de 7 espiras) 2) Largo del implante desde el ápice hasta la espira coronal: 10 mm (implante de 5 espiras) 3) Ancho del implante: 3,7 mm (en ambos tipos de implantes) d) Análisis estadístico de los resultados: Los resultados obtenidos se evaluaron a través del análisis de la varianza (ANOVA), y las diferencias significativas fueron determinadas mediante el Test de Fisher (p ≤ 0,05). 44 RESULTADOS Las mediciones en milímetros realizadas en las radiografías digitalizadas tomadas posterior a la cirugía, a los 7 días, a los 15 días y a los 30 días son mostradas en las Tablas I, II, III y IV. Las variables analizadas fueron: 1.- Longitud radiográfica del implante en distintos tiempos. 2.- Ancho radiográfico del implante en distintos tiempos. 3.- Largo radiográfico del implante en comparación con el largo real del implante. 4.- Ancho radiográfico del implante con el ancho real del implante. Foto N° 14: Largo desde el ápice y ancho del implante medidos en el programa iGrafx Designer. 45 Tabla N° I: Resultados de la medición radiográfica del largo del implante en los distintos tiempos (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado. Paciente Pieza Post Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 9,11 9,19 9,11 9,11 Amelia Zambrano 12 9,10 9,00 9,06 9,06 Amelia Zambrano 5 9,04 9,05 9,01 9,00 Manuel Becerra 5 9,12 9,04 9,18 9,20 Maria Isabel Salinas 5 9,10 9,00 9,03 9,00 Paola Aguilera 5 9,16 9,08 9,13 9,07 Patricia Elgueta 5 8,60 8,69 8,68 8,60 Bernarda Sanchez 7 9,11 9,18 9,17 9,18 Claudia Gonzalez 11 8,90 8,95 8,90 8,91 Eugenia Maturana 5 9,11 9,03 9,14 9,07 J.E. Sepúlveda 12 9,30 9,28 9,36 9,31 Jorge Cifuentes 5 9,31 9,36 9,38 9,40 Johana Contreras 12 9,04 9,12 9,04 9,03 Pilar Rosas 10 9,32 9,28 9,36 9,35 Ruby Burgos 8 9,30 9,40 9,32 9,40 Rodrigo Verdugo 8 9,07 9,04 9,08 9,07 Ivan Huina * 5 7,13 7,04 7,16 7,06 Oscar Miranda * 5 7,17 7,20 7,12 7,02 Fabiola Chavez * 7 7,06 7,12 7,03 7,05 * : implante de 5 espiras; el resto de los pacientes tiene implantes de 7 espiras. 46 Tabla N° II: Resultados de la medición radiográfica del ancho del implante en los distintos tiempos (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado. Paciente Pieza Post Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 3,62 3,60 3,62 3,61 Amelia Zambrano 12 3,75 3,78 3,73 3,70 Amelia Zambrano 5 3,75 3,79 3,78 3,69 Manuel Becerra 5 3,82 3,76 3,80 3,76 Maria Isabel Salinas 5 3,84 3,89 3,83 3,80 Paola Aguilera 5 3,80 3,75 3,81 3,75 Patricia Elgueta 5 3,80 3,80 3,79 3,71 Bernarda Sanchez 7 3,71 3,76 3,75 3,71 Claudia Gonzalez 11 3,76 3,86 3,76 3,72 Eugenia Maturana 5 3,65 3,76 3,77 3,77 J.E. Sepúlveda 12 3,70 3,72 3,66 3,75 Jorge Cifuentes 5 3,61 3,58 3,63 3,68 Johana Contreras 12 3,81 3,87 3,89 3,81 Pilar Rosas 10 3,78 3,80 3,76 3,86 Ruby Burgos 8 3,75 3,73 3,73 3,79 Rodrigo Verdugo 8 3,74 3,77 3,78 3,75 Ivan Huina 5 3,61 3,60 3,61 3,69 Oscar Miranda 5 3,62 3,62 3,61 3,67 Fabiola Chavez 7 3,58 3,62 3,60 3,60 47 Tabla N° III: Resultados de la medición radiográfica del largo del implante en distintos tiempos en comparación con la longitud real del implante (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado. Paciente Pieza Largo real Post Cirugía 7 días 15 días 30 días Amelia Zambrano 12 12,5 12,56 12,41 12,50 12,34 Amelia Zambrano 5 12,5 12,26 12,35 12,36 12,35 Manuel Becerra 5 12,5 12,50 12,49 12,61 12,55 Maria Isabel Salinas 5 12,5 12,60 12,56 12,60 12,60 Paola Aguilera 5 12,5 12,70 12,68 12,61 12,62 Bernarda Sanchez 7 12,5 12,68 12,64 12,58 12,60 Claudia Gonzalez 11 12,5 12,48 12,43 12,40 12,50 Eugenia Maturana 5 12,5 12,68 12,57 12,70 12,66 J.E. Sepúlveda 12 12,5 12,50 12,67 12,58 12,51 Jorge Cifuentes 5 12,5 12,72 12,74 12,71 12,76 Johana Contreras 12 12,5 12,42 12,50 12,46 12,43 Pilar Rosas 10 12,5 12,82 12,78 12,86 12,86 Ruby Burgos 8 12,5 12,84 12,86 12,89 12,87 Rodrigo Verdugo 8 12,5 12,48 12,50 12,50 12,51 Oscar Miranda * 5 10,0 10,08 10,00 10,09 10,10 Fabiola Chavez * 7 10,0 10,12 10,20 10,08 10,18 *: implante de 5 espiras; el resto de los pacientes tiene implantes de 7 espiras. 48 Tabla N° IV: Resultados de la medición radiográfica del ancho del implante en distintos tiempos en comparación con el ancho real del implante (en mm) utilizando el instrumento XCP individualizado. Paciente Pieza Ancho real Post Cirugía 7 días 15 días 30 días Ana Stine 12 3,7 3,62 3,60 3,62 3,61 Amelia Zambrano 12 3,7 3,75 3,78 3,73 3,70 Amelia Zambrano 5 3,7 3,75 3,79 3,78 3,69 Manuel Becerra 5 3,7 3,82 3,76 3,80 3,76 Maria Isabel Salinas 5 3,7 3,84 3,89 3,83 3,80 Paola Aguilera 5 3,7 3,80 3,75 3,81 3,75 Patricia Elgueta 5 3,7 3,80 3,80 3,79 3,71 Bernarda Sanchez 7 3,7 3,71 3,76 3,75 3,71 Claudia Gonzalez 11 3,7 3,76 3,86 3,76 3,72 Eugenia Maturana 5 3,7 3,65 3,76 3,77 3,77 J.E. Sepúlveda 12 3,7 3,70 3,72 3,66 3,75 Jorge Cifuentes 5 3,7 3,61 3,58 3,63 3,68 Johana Contreras 12 3,7 3,81 3,87 3,89 3,81 Pilar Rosas 10 3,7 3,78 3,80 3,76 3,86 Ruby Burgos 8 3,7 3,75 3,73 3,73 3,79 Rodrigo Verdugo 8 3,7 3,74 3,77 3,78 3,75 Ivan Huina 5 3,7 3,61 3,60 3,61 3,69 Oscar Miranda 5 3,7 3,62 3,62 3,61 3,67 Fabiola Chavez 7 3,7 3,58 3,62 3,60 3,60 Además se realizó un resumen de los valores de las mediciones de longitud y ancho del implante obtenidas en los distintos tiempos, obteniendo así los valores mínimos y máximos, además de los promedios con su desviación estándar post cirugía, a los 7 días, 15 días y 30 días (ver Tablas V, VI y VII). 49 Tabla N° V: Largo radiográfico de los implantes en diferentes tiempos (en mm). Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 19 8,79 + 0,8 7,06 9,32 7 días 19 8,79 + 0,8 7,04 9,4 15 días 19 8,80 + 0,8 7,03 9,4 30 días 19 8,78 + 0,8 7,02 9,4 Tabla N° VI: Largo radiográfico del implante desde el ápice en diferentes tiempos (en mm). Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 16 12,28 + 0,9 10,1 12,8 7 días 16 12,27 + 0,9 10 12,86 15 días 16 12,29 + 0,9 10,1 12,9 30 días 16 12,28 + 0,9 10,1 12,9 Tabla N° VII: Ancho radiográfico de los implantes en diferentes tiempos (en mm) Tiempo N Promedio + DS Valor mínimo Valor máximo Post Cirugía 19 3,72 + 0,08 3,58 3,84 7 días 19 3,74 + 0,1 3,58 3,89 15 días 19 3,73 + 0,09 3,6 3,89 30 días 19 3,73 + 0,07 3,6 3,86 Se aplicó el Análisis de la Varianza en la comparación entre las longitudes radiográficas del implante a distintos tiempos, así como en la 50 comparación de los anchos radiográficos del implante a distintos tiempos, estableciéndose un p ≤ 0,05 para determinar diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, ambos p resultaron ser mayores a 0,05, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas. Los Gráficos 1 y 2 representan los datos obtenidos en las Tablas N° V y VII. Allí es posible observar el promedio (barra color azul), además de los valores mínimos y máximos (línea color azul) en los distintos tiempos medidos. 9.5 9.4 9.3 Largo 9.2 (mm) 9.1 9.0 8.9 8.8 8.7 8.6 0 7 15 30 Tiempo (días) Gráfico N° 1: Comparación de las mediciones radiográficas de longitud en distintos tiempos. 51 3.9 3.8 Ancho (mm) 3.7 3.6 3.5 0 7 15 30 Tiempo (días) Gráfico N° 2: Comparación de las mediciones radiográficas de ancho en distintos tiempos. Posteriormente el Análisis de la Varianza fue nuevamente aplicado en la comparación entre las longitudes radiográficas del implante a distintos tiempos con la longitud real conocida del implante, así como en la comparación entre los anchos radiográficos del implante a distintos tiempos con el ancho real conocido del implante, estableciéndose un p ≤ 0,05 para determinar diferencias estadísticamente significativas. Finalmente, ambos p resultaron ser mayores a estadísticamente significativas. 0,05, no encontrándose diferencias 52 DISCUSIÓN En éste estudio, utilizando la Técnica del Paralelismo Individualizada con un registro de mordida bimaxilar realizado en acrílico Duralay, para el control radiográfico de implantes oseointegrados, posterior a la cirugía, a los 7 días, 15 días y 30 días, se comprobó que posibilita la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo y además no presenta un grado de distorsión significativo. Éstos resultados coinciden con las ventajas descritas de la Técnica del Paralelismo, como una reproducción más exacta de longitudes, y la posibilidad de obtener radiografías estandarizadas en el tiempo (21, 23). Dunn S. et al, 1993 (4) afirman en su estudio que la utilización de un posicionador de película individualizado entrega imágenes radiográficas con una mayor estandarización en comparación a la utilización de la Técnica de la Bisectriz. Éstos resultados, al igual que los de nuestro estudio, validan la idea que la individualización de un posicionador utilizando la técnica del paralelismo permite la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo. 53 Rudolph D.J., and White S.C. 1988 (12) concluyen que el Duralay, y 2 tipos de materiales de impresión (siliconas) utilizados para individualizar el instrumento XCP Rinn, dan una mejor reposición de éste y una menor distorsión entre pares de radiografías, superior al de otros materiales (entre ellos acrílicos no mejorados) y a la utilización del mismo instrumento XCP Rinn sin individualizar. El autor también menciona su preferencia por la utilización de siliconas en vez del Duralay, principalmente por el daño potencial que puede causar a las piezas dentarias al liberar calor en su polimerización. En nuestro estudio se utilizó acrílico Duralay, al observar sus ventajas sobre otro tipo de acrílicos, en particular por su menor contracción de polimerización, además de ser de menor valor con relación a las siliconas. Se evitó el daño potencial a las piezas dentarias retirando el individualizador cuando el acrílico llegó a su etapa exotérmica, dejando que su polimerización final ocurriera fuera de boca. Larheim T.A., and Eggen S. 1982 (16) , al comparar la utilización del instrumento Eggen con y sin individualización, llegan a la conclusión que la individualización con un registro de mordida conlleva una mejora en la reproductibilidad de las radiografías en el tiempo. En éste estudio no se menciona el material utilizado para ésta individualización, pero se establece su superioridad con relación a la utilización del mismo instrumento sin ella. 54 Donoso, X. 1997 (34) establece en su estudio que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la individualización y la no individualización de un posicionador, utilizando el instrumento Testest Hawe X-Ray Film Holders (Neos Dental, USA.), para la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo, ya que en ambos casos no se asegura una correcta reproductibilidad. En éste estudio se utiliza un registro de mordida unimaxilar, de manera que el aparato no presenta estabilidad al ser reposicionado en el paciente. Además se utiliza acrílico Marche, que presenta una mayor contracción de polimerización que el acrílico Duralay. Por otra parte, en el instrumento utilizado para realizar la técnica, el brazo que articula el anillo de plástico al block de mordida era de un plástico duro, pero que poseía cierta flexibilidad, y la misma autora comprobó la factibilidad de doblar el brazo sin que se separaran las piezas dentarias del acrílico. Además en la digitalización se utilizó una baja resolución (360 dpi). En nuestro estudio, esos factores fueron tomados en consideración y se buscó la manera de solucionarlos: se realizó un registro de mordida bimaxilar, para lograr una mayor estabilidad del registro en boca. Se utilizó acrílico Duralay, que posee una mejor estabilidad dimensional que el acrílico Marche, y de amplio uso en otros estudios. Se utilizó el instrumento XCP Rinn, que posee un brazo de metal que presenta un mínimo grado de flexión asegurando así una posición repetible en el tiempo. En el proceso de digitalización se utilizó una mayor resolución (1057 dpi). 55 Nuestro estudio demostró la inexistencia de distorsión vertical y lateral, comparando mediciones de longitud y ancho en las imágenes radiográficas en el tiempo, con mediciones de longitud y ancho conocidas del implante. Estos resultados pueden ser relacionados con el estudio de Forsberg, J. 1987 (24) , que estableció que la técnica del paralelismo reproduce de mejor manera la longitud dentaria, aunque no se observó otro estudio que comparara las dimensiones conocidas de implantes con las dimensiones medidas en radiografías consecutivas. Dentro de las dificultades encontradas, al obtener el registro de mordida en pacientes con la pieza ausente o al estado radicular, el acrílico solía cubrir esa zona. Posteriormente, al momento de la colocación del implante, era necesario el desgaste de aquel acrílico utilizando un fresón, ya que el implante con su provisional ocupaban ese espacio. Además, muchas veces las piezas que conformaban el registro de mordida eran alteradas en su forma al ser rehabilitadas posterior a la toma de la radiografía inicial, lo que podía alterar la individualización obtenida previamente. En nuestro trabajo ese factor no influyó de manera determinante, ya que en aquellos casos donde sucedió, el registro de mordida abarcaba 2 piezas vecinas al implante. En éstos casos, se procedía al desgaste de la pieza modificada en el registro, estabilizándose con las piezas restantes. 56 En algunos controles post quirúrgicos (en 3 de los 19 casos) no fue posible observar la zona apical del implante. Aquello coincidió con pacientes en los que el implante se colocó más profundo en el espesor del hueso, además de presentar una bóveda palatina baja, lo que fue mencionado como una de las desventajas de la técnica al ser utilizada en éste tipo de pacientes (11,23) . Esto no permitió la comparación de esos 3 casos con la longitud real conocida del implante, ya que no obteníamos referencias apicales del implante en la radiografía. Además esto impidió una evaluación adecuada del tejido óseo periapical implantario. La Técnica del Paralelismo, por la utilización de aparatología y por la fase de individualización del posicionador, presenta dificultades al operador al ser efectuada, ocupa más tiempo, y presenta leves molestias al paciente, comparándola con la Técnica de la Bisectriz. Pero con la práctica el operador logra manejar en forma más eficiente la técnica, obteniendo mejores resultados, y la posibilidad de obtener estandarización entre radiografías. Luego de evaluar todo lo anterior, podemos establecer que la Técnica del Paralelismo Individualizada permite la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo para el control radiográfico de implantes oseointegrados, validando así nuestra hipótesis de trabajo. Además se 57 estableció la ausencia de distorsiones de las dimensiones del implante medidas en las radiografías versus las dimensiones reales del implante, permitiendo de ésta manera su utilización en la clínica y especialmente en la investigación. 58 CONCLUSIONES 1. De éste trabajo de investigación es posible concluir que las longitudes y anchos de las imágenes de los implantes medidas en las radiografías estandarizadas se mantienen constantes a lo largo del tiempo (post cirugía, a los 7 días, a los 15 días y a los 30 días). 2. De ésta manera, no existe una variación dimensional significativa de la imagen del implante en las radiografías en el tiempo, permitiendo así la obtención de radiografías estandarizadas para la evaluación de implantes oseointegrados. 3. Los valores de la longitud y del ancho de los implantes medidas en las radiografías estandarizadas en el tiempo son iguales a los valores de longitud y ancho reales conocidos de ellos. 4. De ésta manera se concluye que no existe distorsión vertical ni lateral de las radiografías obtenidas a lo largo del tiempo tomando como parámetro las dimensiones conocidas del implante. 59 5. La Técnica del Paralelismo Individualizada, al permitir la obtención de radiografías sin distorsión y estandarizadas a lo largo del tiempo es una técnica confiable para ser aplicada tanto en clínica e investigación. 60 SUGERENCIAS Debido a la gran importancia de las radiografías estandarizadas en los controles a lo largo del tiempo y su ayuda en la investigación, se sugiere en estudios posteriores: 1. Establecer un método de individualización no dependiente de las piezas dentarias vecinas al implante, sino que unido al implante, de bajo costo y fácil utilización, con el objetivo de tener un parámetro constante a largo plazo. 2. Realizar un estudio que establezca la estandarización de la Técnica del Paralelismo Individualizada utilizando radiografía digital directa. 3. Continuar el estudio, y obtener mediciones en radiografías a lo largo de años, para evaluar las posibles distorsiones que puedan sufrir las radiografías en ese lapso, sea por problemas de distorsión del material, o por alteraciones en las piezas dentarias que conforman el registro, tales como movimientos dentarios, cambios en su morfología por desgastes o restauraciones, o inclusive la pérdida de ellas. 61 4. Comparar la utilización de otros materiales de uso común odontológico, que permitan reducir más aún el problema de la distorsión en el tiempo, como la silicona. 5. Utilizar las radiografías estandarizadas para evaluar el hueso periimplantar con un programa de sustracción digital. 62 RESUMEN Dentro de los parámetros existentes para el control de la evolución de implantes oseointegrados, uno de los más importantes es el examen radiográfico intraoral. Se ha establecido que para comparar diferencias entre radiografías de una misma zona a lo largo del tiempo, se requieren mantener las mismas relaciones geométricas, idealmente utilizando la Técnica del Paralelismo Individualizada con registros de mordida. El objetivo de éste trabajo es evaluar la estandarización de la Técnica del Paralelismo Individualizada en el control radiográfico en el tiempo de implantes oseointegrados. Para ello, se obtuvo en 18 pacientes un registro de mordida bimaxilar individualizando el instrumento XCP Rinn con acrílico mejorado, y se tomaron radiografías posterior a la cirugía, a los 7, 15 y 30 días. Las radiografías fueron digitalizadas y a través de un software se obtuvieron valores de longitud y ancho, los cuales fueron comparados en el tiempo, y comparados a su vez con la longitud y ancho reales del implante, para evaluar así posibles distorsiones, tanto vertical como lateral. Al aplicar el análisis de la varianza, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Como conclusión, la individualización del instrumento permite la obtención de radiografías estandarizadas en el tiempo y sin distorsión con relación a las dimensiones reales del implante. 63 BIBLIOGRAFÍA. (1) Forsberg, J., and Halse, A. (1994), Radiographic simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting - angle techniques. Int. Endod. J. 27 (3) :133-138. (2) Reddy, MS., and Wang, IC. (1999), Radiographic determinants of implant performance. Adv. Dent. Res. 13:136-145. (3) Jean, A., Soyer, A., Epelboin, Y. and Ouhayoun, JP. (1996), Digital image ratio : a new radiographic method for quantifying changes in alveolar bone. Part II: Clinical application. J. Periodontal Res. 31(8): 533-539. (4) Dunn, SM., van der Stelt, PF., Ponce A., Fenesy, K., and Shah, S. (1993), A comparison of two registration techniques for digital substraction radiography. Dentomaxillofacial Radiology 22(2): 77-80. (5) Payne, A., Solomons, Y. and Lownie, J. (1999), Standardization of radiographs for mandibular implant-supported overdentures: review and innovation. Clinical Oral Implants Research 10(4): 307-319. 64 (6) Dove, SB., Mc David, WD., and Hamilton, KE. (2000), Analysis of sensitivity and specificity of a new digital subtraction system: an in vitro study. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 89(6): 771-776. (7) Yoon, DC. (2000), A new method for the automated alignment of dental radiographs for digital subtraction radiography. Dentomaxillofacial Radiology. 29 (1): 11-19. (8) Sander, L., Wenzel, A., Hintze, H., and Karring, T. (1996) Image homogeneity and recording reproducibility with 2 techniques for serial intraoral radiography. J. Periodontol. 67 (12): 1288-1291. (9) Nummikoski, PV., Steffensen, B., Hamilton, K, and Dove, SB. (2000) Clinical validation of a new subtraction radiography technique for periodontal bone loss detection. J. Periodontol. 71 (4): 598-605. (10) Rushton, VE., and Horner, K. (1994) The acceptability of five periapical radiographs techniques to dentists and patients. Br. Dent. J. 177 (9): 325331. 65 (11) Perez, Carolina. Análisis comparativo entre las técnicas del paralelismo y de la bisectriz en la medición radiográfica de la longitud dentaria. Trabajo de investigación. Requisito para optar al título Cirujano- Dentista (1983). (12) Rudolph, DJ., and White, SC (1988) Film-holding instruments for intraoral subtraction radiography. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 65(6):767-772. (13) Watson RM. (1996) Monitoring procedures for the single-tooth implant stabilized crown with an internally located customized abutment. Quintessence Int. 27(5): 347-352. (14) Nicopoulou- Karayianni, K., Bragger, U., and Lang, NP. (1997) Subtraction radiography in oral implantology. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 17 (3) : 220-231. (15) De Smet, E., Jacobs, R., Gijbels, F., and Naert, I. (2002) The accuracy and reliability of radiographic methods for the assessment of marginal bone level around oral implants. Dentomaxillofacial Radiology 31(3): 176-181. (16) Larheim, TA., and Eggen, S. (1982) Measurements of alveolar bone height at tooth and implant abutments on intraoral radiographs. A comparison 66 of reproducibility of Eggen technique utilized with and without a bite impression. J. Clin. Periodontol. 9(3): 184-192. (17) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby, 1995. 736 p. P. 69-78. Cap 4. (18) Poyton HG., Pharoah MJ. “Radiologia Bucal” 1° Edición, México, Interamericana Mc Graw Hill. 1992. 415 p. P 386-403. Cap. 36. (19) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby, 1995. 736 p. P. 153-220. Cap 9. (20) Goaz PW., White SC. “Radiología Oral” 3° Edición, Madrid, Mosby, 1995. 736 p. P.97-105. Cap 6. (21) Freitas A. Rosa J., Souza I. “Radiología Odontológica” 1° Edición, Sao Paolo, Artes Médicas, 2002. 774 p. P. 114-131. Cap. 8. (22) Southard TE., Wunderle DM., Southard KA., and Jakobsen JR. (1999) Geometric and densitometric standardization on intraoral radiography through use of a modified XCP system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87(2): 253-257. 67 (23) Briner, Andres. Técnica del Paralelismo. Estudio comparativo con la técnica de la bisectriz en las periodonciopatías. Prueba de perfeccionamiento clínico para optar al título de Cirujano Dentista (1978). (24) Forsberg J (1987) Radiographic reproduction of endodontic “working length” comparing the parallelling and the bisecting-angle techniques. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 64 (3): 353-360. (25) Duinkerke ASH., van de Poel ACM., van der Linden FPGM., Doesburg WH., and Lemmens WAJG. (1977) Evaluation of a technique for standardized periapical radiographs. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol 44 (4): 646-651. (26) Carpio LC., Hausmann E., Dunford RG., Allen KM., and Christersson LA. (1994) Evaluation of a simple modified radiographic alignment system for routine use. J. Periodontol. 65 (1): 62-67. (27) Haussman E. (2000) Radiographic and digital imaging in periodontal practice. J. Periodontol. 71(3) 497-503. (28) Freitas A., Rosa J., Souza I. “Radiología Odontológica” 1° Edición, Sao Paolo, Artes Médicas, 2002. 774 p. P. 603-619. Cap. 31. 68 (29) Peñarrocha M. “Implantología Oral” 1° Edición, Barcelona, Ars Médica, 2001. 274 p. P. 3-17. Cap. 1. (30) Faúndez, Mauricio. Estudio radiológico del soporte óseo dentario asistido computacionalmente. Requisito para optar al Título de Cirujano Dentista (1999). (31) Reddy MS. and Jeffcoat MK. (1993) Digital subtraction radiography. Dent. Clin. North Am. 37(4): 553-563. (32) Jeffcoat, MK.,and Reddy. MS. (1993) Digital subtraction radiography for longitudinal assessment of peri-implant bone change: method and validation. Adv. Dent. Res 7(2): 196-201 (33) Smith DE., and Zarb GA. (1989) Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J. Prosthet. Dent 62(5): 567-572. (34) Donoso, Ximena. Evaluación de un estabilizador de portapelícula utilizando la técnica del paralelismo. Requisito para optar al Título de Cirujano Dentista (1997). 69 ANEXOS. A continuación se adjunta el Anexo N° 1, que contiene la Ficha Clínica Radiológica de cada paciente, donde están descritos los datos relevantes para la estandarización radiográfica, tales como kV, tiempo de exposición, número de individualizador, y las fechas de los controles. El Anexo N° 2 contiene el Consentimiento Informado entregado a cada paciente previo a la realización de cualquier procedimiento. 70 Universidad de Chile Facultad de Odontología Clínica Integral del Adulto Ficha Clínica Radiología Nombre ________________________________________________________ Edad ________________________________________________________ Fecha de la cirugía Longitud del Implante ___________________________________________ _________________________________________________ Pieza a reemplazar ________ Individualizador N° ________ Kilovoltaje _________ Tiempo (seg.) _________ Fecha Toma Radiografía Panorámica Previa Examen Inicial Control post-quirúrgico Control a los 7 días Control a los 15 días Control al mes Control a los 3 meses Control a los 6 meses Control a los 12 meses Observaciones Fecha Revelado Longitud del Implante 71 Universidad de Chile Facultad de Odontología Clínica Integral del Adulto CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo________________________________________________identificado(a) con RUT _________________________________he sido debidamente informado acerca de la investigación titulada “Implantes de carga inmediata progresiva Cerrutinho del sistema Serson en el tratamiento de las pérdidas dentarias unitarias. Estudio prospectivo piloto de 5 años”, la cual soy libre de firmar y al respecto se me han notificado los siguientes puntos: 1.-He sido informado que los objetivos de este estudio son el evaluar y comparar los resultados obtenidos con implantes de carga inmediata progresiva Cerrutinho del sistema Serson los cuales serán colocados en zonas de dientes unitarios ausentes mediante un procedimiento quirúrgico, que se realizará como parte del tratamiento integral al que estoy siendo sometido. 2.-Entiendo que por tratarse de un proyecto de investigación tendré que asistir a por lo menos tres citas antes de mi cirugía para exámenes que consistirán en historia clínica, sondaje periodontal, exámenes de laboratorio y toma de radiografías, y controles postoperatorios durante 1 año . 3.-He sido informado que recibiré tratamiento previo de higiene oral, eliminación de irritantes locales antes de la cirugía, este procedimiento es rutinario para todos los pacientes. 72 4.-Se me ha informado, que después de los procedimientos de cirugía pueden presentarse sensibilidad en la zona donde se realizó el procedimiento, inflamación y hemorragia y estos son procesos que ocurren en el curso normal de recuperación luego de un procedimiento quirúrgico. 5.-Se me ha dado a conocer que los implantes dentales usados en mi tratamiento y su posterior rehabilitación, tienen como finalidad reemplazar un diente perdido, además se me han explicado las alternativas de tratamiento distintas a los implantes pero he decidido optar por el tratamiento en base a implantes oseointegrados. 6.-Tengo claro, que los costos que demanden la investigación corren por cuenta de los investigadores, con excepción del valor del implante, el costo de la cirugía y la posterior rehabilitación, de acuerdo a las tarifas establecidas por la Universidad de Chile. 7.-He sido informado sobre los posibles riesgos, lesiones o daños que este procedimiento puede generar en mi. Además he recibido total información de los cuidados, precauciones y controles que deberé seguir atentamente en el proceso post-operatorio. 8.-Estoy enterado de la posibilidad de falla de los implantes, se que la integración de ellos varia entre cada persona. 9.-En caso de falla, aceptaré las resoluciones que el equipo investigador me proponga, ya sea para reemplazar o no el implante o cualquier procedimiento quirúrgico tendiente a regenerar hueso. 10.-Acepto voluntariamente participar con los compromisos que la investigación requiere y sin mayor beneficio que los aceptados previamente. 73 Para constancia firmo el presente consentimiento informado, en la ciudad de Santiago FECHA __________________________________ Nombre del Paciente___________________________________________ Rut del Paciente_________________Teléfono _______________________ Dirección:_____________________________________________________ Nombre de un Testigo ___________________________________________ Rut del Testigo_________________Teléfono:________________________ Dirección:_____________________________________________________