descargar artículo - Revista de Patología Respiratoria

Hemotórax masivo tras la cateterización de una vena subclavia
A.F. Honguero Martínez, A. Arnau Obrer, M. Estors Guerrero, D. Pérez Alonso, R. Guijarro Jorge,
A. Cantó Armengod
Servicio de Cirugía Torácica. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia
La cateterización de venas centrales, como la yugular interna o la subclavia, es un procedimiento médico frecuente. A
veces ocurren complicaciones yatrógenas, entre las que destaca el hemotórax que puede producir la muerte del paciente
en poco tiempo si pasa desapercibido. Presentamos el caso de una mujer de 68 años que ingresó de urgencia por una
diverticulitis perforada encubierta. Se le colocó un catéter en la v. subclavia derecha. En la Rx de control se observó un
derrame pleural derecho masivo y fue trasladada a nuestro Hospital. A su llegada, se realizó una tomografía computarizada
con contraste intravenoso sin observar fuga del contraste a la cavidad pleural. Se trató con un drenaje torácico y urokinasa.
El líquido libre se evacuó, quedando una colección residual organizada y una situación clínica de estabilidad cardiorrespiratoria.
El tratamiento conservador con un tubo torácico en el hemotórax masivo yatrogénico puede ser eficaz ya que, a veces, la
perforación de la vena se tapona espontáneamente.
Palabras clave: Cateterización; Vena subclavia; Hemotórax; Drenaje torácico.
The catheterization of central veins (internal jugular or subclavian vein) is a frequent medical procedure. Yatrogenic
complications, among which the hemothorax figures, may happen. Hemothorax can cause death in a short period of time
if unnoticed. We present the case of a 68-year-old woman admitted at the emergency department with the diagnosis of
covered perforated diverticulitis. A catheter in the right subclavian vein was inserted. The control chest X-rays film showed
a massive right pleural effusion and the patient was moved to our hospital for treatment. An intravenous contrast computed
tomography scan was made with no evidence of any leak into the pleural cavity. She was treated with a chest tube and
urokinase. The liquid was evacuated except a residual clotted collection and the clinical situation was one of cardiorespiratory
stability. The conservative treatment with a chest tube in the yatrogenic massive hemothorax can be efficient because
sometimes the perforation of the vein closes spontaneously.
Key words: Catheterization; Subclavian vein; Hemothorax; Chest tube.
INTRODUCCIÓN
La cateterización de venas centrales, como la yugular interna o la subclavia, es un procedimiento médico frecuente. Generalmente son pacientes en los que se prevé una estancia hospitalaria prolongada, sometidos a medicación intravenosa (antibióticos, quimioterapia, fluidoterapia, etc.), nutrición parenteral
y en ciertas intervenciones (cirugía vascular, cardíaca, torácica...). La cateterización de estas venas se realiza a ciegas, basándose en unas referencias anatómicas (como la clavícula, la
escotadura esternal, el músculo esternocleidomastoideo...) e introduciendo la aguja hasta alcanzar la luz venosa. Por tanto, debido a que no hay una visualización directa de la vena, a veces
ocurren complicaciones yatrógenas entre las que destaca el hemotórax, que puede provocar la muerte del paciente en poco
tiempo si pasa desapercibido.
Correspondencia: Dr. Honguero. Consorcio Hospital General Universitario.
Avda. Tres Cruces s/n. 46014 Valencia
e-mail: [email protected]
366
CASO CLÍNICO
Mujer de 68 años que ingresó de urgencia con un cuadro de
suboclusión intestinal por una diverticulitis perforada encubierta.
Como antecedentes personales destacan: artrosis, osteoporosis,
operada de hernia inguinal e histerectomizada por miomas. En
la segunda semana del ingreso, se le colocó un catéter en la vena
subclavia derecha para continuar la medicación intravenosa (antibióticos, antiinflamatorios y nutrición parenteral). En la radiografía de tórax de control se observó un derrame pleural que afecta a tres cuartos del hemitórax derecho (Fig. 1). A la exploración
presentó estabilidad hemodinámica, saturación periférica de oxígeno: 95%, eupneica, consciente y orientada. En el quirófano se
le colocó un drenaje torácico con obtención de 1.200 ml de sangre. Las radiografías y la tomografía computarizada (TC) posteriores manifiestaron un derrame pleural en forma de reloj de arena (con las zonas más anchas sobre el vértice y la base del hemitórax), ocupando un tercio del hemitórax derecho. En los días
siguientes, ante la ineficacia del drenaje y con la persistencia de
la colección se colocó un nuevo drenaje torácico más posterior y
se empleó urokinasa unos días obteniendo 1.300 ml. La paciente
fue transfundida en dos ocasiones (cinco unidades de concentraREV PATOL RESPIR 2005; 8(4): 366-368
Figura 1. Rx de tórax donde se evidencia un gran derrame pleural derecho.
Figura 3. Rx de tórax tras retirada de los drenajes y de los fibrinolíticos,
se aprecia una colección residual (coágulos organizados).
dos de hematíes en total). El día 11: se retiró el tubo torácico, Rx:
desaparición del derrame libre y persistencia de una colección apical posterior (8 x 9 cm), que se puncionó obteniendo coágulos organizados (Fig.3); situación de estabilidad clínico-radiológica,
anemia leve, no leucocitosis ni neutrofilia y afebril. El día 12 se
interviene de su patología abdominal. Postoperatorio en la UCI
con evolución desfavorable falleciendo por shock séptico y fracaso multiorgánico al sexto día de la intervención.
DISCUSIÓN
Ya que pueden surgir complicaciones con la cateterización
de venas centrales (neumotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco...)1, es conveniente que este procedimiento se realice en
una habitación equipada para controlar la estabilidad del paciente
en todo momento. Así, se debería monitorizar la frecuencia y el
ritmo cardíaco (pueden aparecer cuadros vasovagales por el dolor, arritmias por el contacto del extremo distal del catéter con
cavidades cardíacas...), utilizar un pulsioxímetro digital y tener a mano medicación como algunos antiarrítmicos y una fuente de oxígeno. Una vez finalizada la cateterización, la realiza-
Figura 2. TC de tórax con contraste intravenoso. La flecha sola indica
el catéter en la vena yugular interna derecha y las dos flechas señalan
el contraste en la vena subclavia derecha y su paso a la cava superior sin
evidenciar vertido a la cavidad pleural.
ción de una Rx de tórax (frente y perfil) nos ayudan a identificar la posición del catéter y si hubo alguna complicación torácica como neumotórax o derrame pleural (sospecha de hemotórax), aunque puede haber lesiones que pasen desapercibidas2. Si
se observa un derrame pleural hay que atender a la cantidad y si
aumenta en Rx posteriores, evaluar la repercusión cardiorrespiratoria del paciente y determinar si es preciso colocar un drenaje torácico en caso de un derrame moderado-grande. En el drenaje torácico hay que atender a la cualidad del derrame (sangre
claramente o serohemático si el catéter perforó la vena y vierte
su contenido de sueros en la cavidad pleural) a la cantidad y al
ritmo de drenado. La perforación de la vena puede taponarse
y cerrarse espontáneamente con lo que el drenado por el tubo torácico cede o incluso no se evidencia tras una toracotomía3. Si
es constante (200-300 ml/h en tres horas seguidas), es necesaria
una actitud más agresiva para controlar el sangrado: toracomía
y exploración, identificación de la lesión, reparación y limpiar
de coágulos la cavidad torácica. Algunos autores han descrito el
tratamiento del hemotórax postraumático con cirugía video-asistida o toracoscópica (aunque no en el caso de los grandes vasos venosos)4. Puede ocurrir que el hemotórax sea por una rotura arterial (a. subclavia) y su reparación sea más difícil de abordar por toracotomía. En este caso, la resección medial de la clavícula combinado si es preciso con una esternotomía media para
el lado derecho o una toracotomía anterolateral sobre el 3er-4º
espacio intercostal para el izquierdo (la a. subclavia izquierda
abandona el arco aórtico desde una posición más posterior) permiten un acceso cómodo para el control del sangrado5.
En nuestro caso, dada la situación de estabilidad cardiorrespiratoria de la paciente, fue posible realizar una TC de tórax con contraste intravenoso para evaluar la existencia o no
de vertido del contraste a la cavidad pleural procedente de los
grandes troncos venosos (Fig. 2). Esta exploración complementaria se puede llevar a cabo prácticamente en cualquier hospital y siempre que el paciente permanezca con unas constantes vitales estabilizadas y controladas. Con este procedimiento, en un breve tiempo se puede afinar mucho sobre la orientación diagnóstica y terapéutica; de modo que, si se visualiza un
extravasado del contraste a la cavidad pleural, se opta por la intervención quirúrgica.
A.F. Honguero Martínez et al. Hemotórax masivo tras la cateterización de una vena subclavia
367
En nuestro caso, la cantidad de derrame pleural y la situación
estable de la paciente permitió un tratamiento inicial con un drenaje torácico. Puede ocurrir que el vaciamiento del derrame sea
parcial ya que se forman coágulos con facilidad y rapidez. En estos casos pueden emplearse fibrinolíticos6 como la urokinasa. Nosotros la utilizamos en dosis de 100.000 U/ 8 h (varios días) a través del tubo torácico, pinzándolo durante 2 horas para que haga
efecto la fibronólisis y despinzándolo para continuar extrayendo
el líquido del derrame pleural.
Conseguimos evacuar todo el líquido libre, quedando una colección residual de coágulos que resistieron el efecto del fibrinolítico. Ante la escasa repercusión respiratoria y resuelta la urgencia torácica, se puede aplazar la limpieza de estos restos a un
segundo tiempo tras resolver su problema abdominal u observar
su evolución. O bien, otra opción sería tratar las secuelas torácicas en la misma intervención que la patología abdominal (nosotros optamos por el primer planteamiento).
368
BIBLIOGRAFÍA
1. Collini A, Nepi S, Ruggieri G, Carmellini M. Massive hemothorax
after removal of subclavian vein catheter: a very unusual complication. Crit Care Med 2002; 30: 697-8.
2. Del Castillo Fernández de Betoño T, Pulido Oleaga C, Gago S, Zaballos M, Garutti I, García de Lucas E. El reflujo de sangre por el catéter al intentar canalizar la vena subclavia no es un signo fiable en caso
de hemotórax. Rev Esp Anestesiolo Reanim 2002; 49: 491-3.
3. Beilin Y, Bronheim D, Mandelbaum C. Hemothorax and subclavian
artery laceration during “J” wire change of a right internal jugular
vein catheter. Anesthesiology 1998; 88: 1399-400.
4. Freixinet J, Rodríguez de Castro F, Quevedo S, López L, Hussein M,
Roca MJ. Hemotórax traumático tratado mediante cirugía toracoscópica videoasistida. Arch Bronconeumol 1995; 31: 424-5.
5. Mercer-Jones MA, Wenstone R, Hershman MJ. Fatal subclavian artery haemorrhage. Anaesthesia 1995; 50: 639-40.
6 Inci I, Ozcelik C, Ulku R, Tuna A, Eren N. Intrapleural fibrinolytic treatment of traumatic clotted hemothorax. Chest 1998; 114(1): 160-5.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 8 Nº 4 - OCTUBRE-DICIEMBRE 2005