Comunidad de Madrid

Dirección General de Atención Primaria
CONSEJERÍA DE SANIDAD
Comunidad de Madrid
Etiqueta del Registro
Solicitud de suscripción de convenio especial de prestación de asistencia sanitaria
1.- Datos del interesado:
NIF/NIE
Pasaporte
Nombre
Apellido 1
Tipo de vía
Nº
CP
Fax
Apellido 2
Nombre vía
Localidad
Teléfono Fijo
Correo electrónico
Teléfono Móvil
2.- Datos de el/la representante:
NIF/ NIE
Pasaporte
Nombre
Apellido 1
Correo electrónico
Apellido 2
Teléfono Fijo
Móvil
3.- Medio de notificación:
Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas
de la Comunidad de Madrid)
¡
¡
Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía
Piso
Nombre vía
Puerta
CP
Nº
Localidad
Provincia
4.- Documentación requerida:
TIPO DE DOCUMENTO
Copia del NIF/NIE del interesado.
-
O Copia del Pasaporte completo del interesado.
Copia del NIF/NIE del representante.
-
O Copia del Pasaporte del representante.
Copia del Libro de Familia (necesario si se actúa en nombre de un
menor)
Copia del Documento acreditativo de la representación, en su caso.
Certificado de empadronamiento en el municipio de la Comunidad de Madrid
de residencia del solicitante donde conste la antigüedad del mismo. En el
caso de que la antigüedad sea inferior a un año, deberá presentar certificado
de empadronamiento, en cualquier municipio español, durante un periodo
continuado mínimo de un año, inmediatamente anterior a la fecha de solicitud.
Se aporta en la solicitud
Autorizo Consulta (*)
¡
¡
□
¡
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□
(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos,
de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios
Públicos. El certificado de estar al corriente de pago con la Hacienda de la Comunidad de Madrid se solicitará de oficio por el órgano gestor, de
acuerdo con lo establecido en el artículo 29.5 de la Ley 9/1990, Reguladora de la Hacienda de la Comunidad de Madrid
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5.- Declaración de cumplimiento de requisitos:
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que no poseo la condición de asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de
Salud ni tengo acceso a un sistema de protección sanitaria pública por otra vía, ya sea por aplicación de la normativa nacional,
de los reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que, en dicha materia, hayan
sido suscritos por España con otros países.
Información Institucional
Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid.
□ No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid
Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es
ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted
podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección
General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
En………………………, a…….....de……….…………..… de…………
FIRMA
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero automatizado denominado Sistema de Información Poblacional y de
Gestión de la Tarjeta Sanitaria Individual, cuya finalidad es la información básica de los ciudadanos usuarios del sistema sanitario público y
solicitantes de tarjeta sanitaria u otro documento sanitario que posibilitan la planificación y gestión de la asistencia sanitaria pública en la
Comunidad de Madrid y no serán cedidos, salvo cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es la Dirección General de Atención
Primaria del Servicio Madrileño de Salud, ante quien podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se
informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
DESTINATARIO
Consejería de Sanidad
Dirección General de Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud
Subdirección de Coordinación de Atención Primaria y Aseguramiento
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