guía de tunel carpiano 2015
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CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL SINDROME DE TÚNEL DEL CARPO 2015 - 2020 Diciembre 2015 CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 Diciembre 2015 1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que presenten un síndrome del túneldel carpo o sintomatología compatible con éste. 2. INTRODUCCIÓN – OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA Esta guía pertenece al proceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de: • Apoyo diagnóstico y Terapéutico (consulta externa). • Cirugía. • Rehabilitación. Alcance de la guía La presente guía aplica para todo paciente que presente sintomatología compatible consíndrome del túnel carpiano en los servicios asistenciales. Objetivos de la guía Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de túnel del carpo b) Establecer el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo. COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO c) Iniciar el tratamiento del túnel del carpo. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con síndrome del túnel de carpo. JUSTIFICACIÒN La alta frecuencia de problemas del sistema óseo y muscular afecta a la población adulta, teniendo en cuenta su estilo de vida y sus condiciones laborales , por lo cual es importante determinar cuáles son las patologías de mayor incidencia dentro de la población de docentes, teniendo en cuenta su postura, condiciones genéticas, vida laborale y hábitos. Dentro de estas patologías encontramos el síndrome del túnel carpiano con un alto porcentaje de prevalencia en los usuarios afiliados. OBJETIVO GENERAL Reconocer el direccionamiento sistemático para el manejo y control del paciente que cumpla con los criterios diagnósticos del túnel carpiano y que sobre venga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que se desempeña. MARCO CONCEPTUAL SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO “Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las lesiones y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y promoción de la salud de los trabajadores. COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones”.(ley 1572 11 de julio de 2012 ) MEDICINA PREVENTIVA Determina la relación de la labor que desempeña el docente con la mayor evidencia de las afecciones que se producen por estrés, lesiones osteomusculares y problemas de la voz. MEDICINA LABORAL Es la especialidad médica q se dedica al estudio de las enfermedades y los accidentes q se producen por causa o consecuencia de la actividad laboral así como las medidas de prevención q deben ser adoptadas para evitarlos o aminorar sus consecuencias. Su campo de acción son los trabajadores de una empresa por medio de ejercicios ocupacionales, exámenes de ingreso, control y convenios con otras entidades para llevar un control de los procesos con algún índice de peligro que afecten la salud de los trabajadores y buscar métodos para mantener un buen índice sobre la salud de los trabajadores de la empresa. ENFERMEDAD LABORAL Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, ¨”aquella que es contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren forma periódica las enfermedades que se consideran como laborales, para lo cual los Ministerios de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar una actualización de la tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada tres (3) años, atendiendo los estudios técnicos financiados por el Fondo Nacional de Riesgos Laborales.” FISIOTERAPIA OCUPACIONAL La función del fisioterapeuta en el ámbito de la salud ocupacional es proteger, fomentar la salud y capacidad laboral de los trabajadores como el bienestar de la familia y la de su ambiente .Reducir la incidencia de la enfermedad y lesiones osteomusculares en el alivio del sufrimiento y proteger la salud de las personas a lo largo de la vida. Promover hábitos saludables desde lo ergonómico y estudiar factores de riesgo y el estado de salud de los trabajadores en su medio laboral y social. Brinda también bases teóricas prácticas para el desarrollo de actividades de planeación organización ,ejecución y evaluación de la salud física, mental de los trabajadores con su puesto de trabajo dentro de la empresa buscando potencializar condiciones laborales seguras, higiénicas sanas minimizando accidentes de trabajo y enfermedades profesionales ya q determinan el nivel de producción económico y las condiciones de la vida del trabajador. 3. ASPECTOS CLÍNICOS El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Deriva de lacompresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más frecuente en el sexo femenino7:1, entre los 40 y 60 años y con claro componente ocupacional. Los síntomas son bilateralesen el 50% de los pacientes. El síndrome COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO de túnel carpiano es la principal causa deacroparestesias de la extremidad superior. 4. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en lainstitución relacionadas con STC. Gran parte de las recomendaciones de la presente guía corresponden aldocumento elaborado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia (Guía de AtenciónIntegral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculo esqueléticos). En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica. Dado que no todos losartículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieronequivalencias para efectos de la presente guía. 5. DEFINICIONES El túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos y huesos. El nerviomediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el túnel carpiano junto con lostendones que permiten cerrar la mano. Cuando se tensionan, los tendones se inflaman dentrodel túnel y comprimen el nervio mediano. Además de los movimientos repetitivos, otrascondiciones pueden llevar a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención delíquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a veces,cambios hormonales en las mujeres. COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 6. ETIOPATOGENIA El síndrome del Túnel carpiano es una compresión del nervio mediano en su trayecto por elTúnel del carpo.Bajo circunstancias normales la presión tisular dentro del compartimiento de la extremidad es 7a 8mm Hg. En el Síndrome del Túnel Carpiano esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca delnivel en donde la disfunción nerviosa ocurre. Hay varias teorías que explican el aumento de la presión dentro del túnel. Se ha demostradoque la presión intracarpiana aumenta durante los movimientos de flexo extensión activa opasiva de la muñeca y durante los movimientos laterales (en especial desviación cubital mayorde 20º o desviación radial mayor de 15º). También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición no neutra,provocan mayores presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano justo debajo delretináculo o por el de los músculos lumbricales dentro del túnel. En estudios in vivo se ha definido que los movimientos con mayor repercusión sobre la presiónintracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de puño, la extensión de la muñeca,el agarre de objetos con circunferencias de 10.5 cm o menos y la flexión isométrica de losdedos contra resistencia. La presión ejercida sobre o cerca al retináculo flexor también aumentala presión intracarpiana. Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta 90 mmHg omás, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio mediano resulta en deterioro dela conducción nerviosa, originando parestesias y dolor. En su curso temprano no se observancambios morfológicos y los síntomas son intermitentes. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 Diciembre 2015 Si los episodios de elevación de presiónen el túnel son elevados o frecuentes pueden determinar desmielinización segmentaria, conposterior daño axonal irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casosavanzados. Se han definido causas anatómicas y fisiológicas del síndrome del túnel carpiano. Hasta en un 50% puede ser idiopático. Anatómicas • Disminución del tamaño del túnel: • Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles, callosóseos prominentes) • alteraciones ligamentarias • Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus) • Aumento del contenido del canal • (tumores: neurinoma, lipoma, mieloma). • hipertrofia sinovial. • mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo. • Enfermedades de depósito (tofos amiloidosis,Condrocalcinosis,mucopolisacaridosis). • Tenosinovitis de los flexores. • hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación). Fisiológicos • Neuropatías, (diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes). • Consumo de drogas legales: (alcohol, cigarrillo, cafeína). gotosos, COLOMBIANA DE SALUD S.A. • Alteraciones del CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO balance de líquidos: (embarazo, eclampsia, uso de anticonceptivos,mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis venosa), enfermedad deRaynaud, obesidad.) • Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad, fuerza,estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas einmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura). Idiopática • degeneración hipertrófica del ligamento anular, (hasta un 50% de casos). 7. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN En estudios de casos y controles se encontraron una serie de factores de riesgo en lapoblación general, en los que se incluía: • Relación laboral/ocupacional: la flexo-extensión repetida de la muñeca: Trituradoras,Cajeros,Envasadores, Carniceros,Operarios del área de las confecciones, Tiendas de comestibles, Operarios en líneas de montaje. • Personas que hacen dietas rápidas, • Bajo peso, • Histerectomía con oforectomía • Menopausia reciente. • Mayores de 35 años • Sexo femenino Los siguientes son hallazgos encontrados en el Síndrome del Túnel Carpiano en el ambientelaboral: • Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o muñecaafectada. COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO • Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada. • Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano. • Uso regular de herramientas de mano vibrátiles. • Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado afectado. 8. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS El diagnóstico se hace con base en la sintomatología del paciente y el examen físico. El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Raramente los síntomas se presentan en forma aguda. El inicio de los síntomas suele ser predominantemente nocturno e insidioso. El paciente describe las molestias como hormigueo y tumefacción de la mano. Su desarrollo es de carácter progresivo. Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación del nerviomediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano. Entre los síntomas podremos encontrar: • Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las manos, generalmente nocturna. También pueden darse durante el día según situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos que requieran cierta flexión de la muñeca. • Dolor: Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede irradiarse por el territorio del nervio mediano. No es considerado un síntoma cardinal. COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO • Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa. • Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.(Evidencia nivel C) Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar. En algunos casos, la mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor normal, por desequilibrio vasomotor. EXAMEN FÍSICO: Algunos signos más utilizados para el diagnóstico del Síndrome del túnel del carpo son: Test de FlickEs el signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el paciente al serpreguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas están peor?" respondeagitando su mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro. En el Test deFlickel paciente refiere que con movimientos de sacudida de la muñeca y dedos se eliminan las molestias en la mano. Se supone que el éstasis venoso podría explicar los síntomas por aumento del volumen del contenido del túnel y en consecuencia, aumento de la presión sobre el nervio. Al sacudir las manos hay un drenaje venoso mecánico. Otras teorías afirman que la sacudida aumenta la entrada de fibras propioceptivas delgadas, aumenta la presión arteriolar, mejorando la perfusión de fibras simpáticas y disminuyendo los impulsos aferentes anormales a estas; COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 y finalmente, que el nervio se desplaza hasta el extremo distal libre del retináculo flexor liberándose de la presión excesiva. Signo de Phalen: Cuando al flexionar la muñeca (flexión ventral máxima de ambos carpos) por un lapso de 60 segundos se producen parestesias en la distribución del nervio mediano.(Evidencia B). En casos severos es positivo incluso a los 10-15 segundos. Algunos autores recomiendan esperar los dos minutos antes de considerar negativa la prueba. Signo de Tinel: Consiste en efectuar una percusión con el martillo de reflejos sobre elligamento anular -cara ventral muñeca- causando parestesia irradiada en los dedos inervado spor el nervio mediano.(sensación de descarga eléctrica en el 2º y 3º dedos). Signo de compresión o Durkan: el pulgar del examinador ejerce presión sobre la cara palmar del carpo durante 30 segundos, o la presión realizarse con un manómetro. Se busca la presencia de dolor o parestesias en la distribución del mediano, distal al sitio de presión. Se describe una sensibilidad del 87% y una especificidad del 90%. También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos dolorosos en laregión palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el diagrama de la mano de Katz(patrón clásico o probable). (Evidencia Grado A) Ver Tabla No. 2 Otros signos poco utilizados pero reportados en la literatura con un nivel de evidencia B son: Test de elevación de mano: consiste en elevar la mano por encima del nivel de la cabeza mantenerlo en esta posición durante un minuto. El test se considera positivo si el paciente presentaba síntomas como parestesias, COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO entumecimiento de los dedos pulgar, índice o medio. Aunque el dicho test mostró significancia estadística en los estudios, la población estudiada fue pequeña por lo que carece de fuerza en la recomendación. Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos: prueba que involucra monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza específica, cuando se empujan perpendicularmente en contra de la palma o los dedos. Valora la sensibilidad superficial. Una prueba positiva resulta cuando un filamento de mayor diámetro que el de talla normal es requerido para que sea percibido por el paciente. Vibración: La prueba se realiza en el pulpejo del dedo usando un diapasón de 30 a 256cps, comparando el área evaluada con la contra lateral y con una no afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su propia percepción para juzgar la intensidad del estímulo. El resultado anormal indica bloqueo de conducción nerviosa pero no la severidad de este. La evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de fuerza).En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Electromiografía: El estudio Electrodiagnóstico, es considerado como la “Prueba de Oro” para la evaluación depacientes con sospecha de Síndrome del Túnel del Carpo (evidencia A). El reporte debe contener como mínimo los siguientes resultados: COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO • Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de conducción de mediano y cubital bilateral a través del carpo. • Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital. • Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso axonal, derivado de neuroconducciones y para descartar radiculopatía cervical u otro tipo de neuropatía. En caso de un estudio básico normal, pero con alta sospecha clínica, se pueden realizarpruebas adicionales para aumentar la sensibilidad del estudio entre otras: • Medición de latencias distales sensitivas comparativas entre mediano y cubital pero enel 4º dedo, diferencia mediano-radial, • neuroconducciones segmentarias. El electrodiagnóstico está indicado en personas con múltiples consultas por sintomatologíacompatible con Síndrome del túnel carpiano que no han mejorado con el tratamiento estándar oen aquellas personas con múltiples incapacidades laborales por dicha sospecha sin que sehaya hecho un diagnóstico confirmado. El esquema recomendado para graduar severidad del Síndrome del Túnel del Carpo porelectrodiagnóstico se puede consultar en la tabla No.3. Aunque el diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo se hace principalmente basado enhallazgos clínicos y electrofisiológicos, en algunos casos se requieren otros estudioscomplementarios: Ultrasonografía (ecografía) Recientemente se ha sugerido como ayuda diagnóstica. Se considera positiva para Síndromedel Túnel del carpo un área transversal del carpo menor a 10,5 mm. Cuando se compararon los síntomas y electrodiagnostico positivo contra la COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO ultrasonografía, seencontró que ésta es altamente sensible (89%) y específica (94,7%) para el diagnóstico delSíndrome del túnel del Carpo.También la ultrasonografía se utilizó para la medición de la inclinación del retináculo flexor, conuna sensibilidad del 71% y una especificidad del 55% Radiografía simple: Solo está indicada en pacientes con antecedente de trauma. La proyección anteroposterior delcarpo puede valorar deformidades y la axial puede mostrar estrechez del canal o existencia deprominencias. En el caso de sospecha de radiculopatía cervical, se sugiere radiografía de columna cervical. La tomografía computarizada puede mostrar tumores, estenosis del canal, no aparentes en el examen clínico. Se ha estudiado la circunferencia del canal como predictor de enfermedad, sin buenos resultados La resonancia magnética es de utilidad prequirúrgica, particularmente si hay lesionesocupando espacio en el túnel carpiano. Las anomalías del canal pueden ser detectadas en algunos casos, pero su correlación con el diagnóstico y severidad no están claros. Algunos autores reportan cambios patológicos en el túnel carpiano como edema en la parte proximal y adelgazamiento en la parte distal. Sin embargo, al parecer no existe correlación entre el edemay el déficit funcional 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial del Síndrome del túnel del carpo debe establecerse con las siguientespatologías: Nivel de evidencia C • Radiculopatía cervical C6 COLOMBIANA DE SALUD S.A. • GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Desórdenes del plexo braquial • Neuropatía periférica • Síndrome de vibración brazo-mano • Síndrome del pronator teres • Desórdenes locales de tejidos blandos • Osteoartritis • Artritis reumatoidea • Dolor cervical miofascial • Neuropatía diabética • Neuropatía isquémica monomiélica • Epicondilitis lateral • Epicondilitis medial • Mononeuritis múltiple CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 9. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO Hasta un 34% de los síndromes del Túnel del Carpo de causa idiopática remiten sin tratamientoen 6 meses, con mejor pronóstico en: mujeres respecto a varones, embarazadas vs noembarazadas y jóvenes. El manejo del síndrome del túnel del carpo depende de cada individuo. En urgencias sepropenderá por la disminución del dolor y los síntomas. Cuando el caso lo amerite el paciente debe ser evaluado por especialista (ortopedista, cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra,reumatólogo) para continuar manejo (médico o quirúrgico). Tratamiento etiológico. Se debe considerar el manejo etiológico en los casos donde existen factores pre disponentes: COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Por ejemplo, la suspensión de los anticonceptivos orales, en las gestantes hacer una nueva evaluación después del parto, controlar y tratar el problema específico: detectado como la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota... etc. TRATAMIENTO ESPECÍFICO TRATAMIENTO CONSERVADOR Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen varias opciones de tratamiento. Las medidas conservadoras que han sido consideradas para el tratamiento inicial del Síndrome del Túnel del Carpo son: • Esteroides locales y sistémicos, • Antiinflamatorios no esteroideos, • Diuréticos, • Piridoxina • Férulas de muñeca. • Quiropraxia, • Tratamiento con ultrasonido y láser. Manejo del dolor agudo El manejo sintomático del paciente con síndrome del túnel carpiano puede hacerse inicialmente con medicación oral (analgésicos comunes, antiinflamatorios, esteroides, opiáceos y análogos,etc.) En el servicio de urgencias se pueden utilizar medicamentos parenterales en caso de dolor agudo. Lo anterior también aplica a la consulta especializada. Los esteroides locales mostraron mejoría a corto plazo con un nivel de evidencia limitada. En una población de pacientes diabéticos la aplicación local de cortico COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO esteroides e insulinamejoro significativamente los síntomas luego de 8 semanas comparado con inyecciones de esteroides y placebo. Su conclusión es que a corto plazo, hay mejoría significativa de los síntomas con la administración de esteroides orales, Antiinflamatorios (Evidencia B) férula, ultrasonido, y movilizaciones óseas del carpo. (Evidencia B). El mecanismo de acción de la férula se ha explicado por la menor presión del canal en la posición neutral de flexo-extensión de la muñeca. Las férulas pueden ser útiles particularmente en casos tempranos de Síndrome del Túnel del Carpo, cuando el paciente se despierta repetidas veces en las noches por parestesias. La férula debe ser ajustada en posición deflexión neutral dorsipalmar antes de colocarla. Se prefiere que su uso sea solo nocturno. El tratamiento con ultrasonido ha mostrado inducción de varios efectos biofísicos dentro de lostejidos. Experimentos en estimulación de regeneración nervios y neuroconducciones han encontrado un efecto antiinflamatorio con este tratamiento que soporta el concepto de que facilita la recuperación de la compresión nerviosa. Sin embargo existe aún controversia dado que algunos estudios han demostrado ligera disminución en la velocidad de conducciónnerviosa motora y aumento en la latencia distal motora. Dichos hallazgos no han sidoconsistentes en todos los estudios. Fisioterapia Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos sonparticularmente válidas en el manejo de los pacientes en el post operatorio de Síndrome delTúnel del Carpo. Sin embargo, la técnica también ha mostrado efecto benéfico en pacientes antes de la cirugía. Algunos autores proponen que algunos casos de compresión nervios aaumentaban por neuritis adhesiva, originando excursión limitada del nervio a través de la muñeca y del rango de flexión de los COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO dedos. La excursión del nervio mediano a través de lamuñeca es de aproximadamente 14mm. La adhesión del nervio reduce su perfusión y compromete la funcionalidad. Esteroides: En los pacientes que permanecen sintomáticos después de la modificación de sus actividades y de ferulaje tienen indicación para la inyección de corticosteroides dentro del túnel carpiano.(Recomendación B). El riesgo de infección y daño del nervio resultante de la aplicación decorticoesteroides inyectados se considera bajo, pero no ha sido formalmente estudiado. Muchosclínicos limitan el número de inyecciones dentro del túnel del carpo a tres por año en orden aminimizar complicaciones locales (como rupturas de los tendones e irritaciones nerviosas) y laposibilidad de efectos tóxicos sistémicos (como hiperglicemia e hipertensión). Toda infiltración con esteroides debe ser consensuada con el paciente y debe diligenciarse unconsentimiento informado. En estudios en los cuales se aplicaba corticosteroides a largo plazo se demostró mejoría en losparámetros de neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes en evaluaciones funcionalesen pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano leve. Otro estudio en el que se aplicaba corticoide en un sitio proximal al túnel (no directamente en eltúnel) concluyo que dicha aplicación es efectiva para mejorar los síntomas y puede resultar enmejoría prolongada en 50% de los pacientes durante por lo menos 1 año. La combinación de inyección de esteroides y aplicación de férulas ha demostrado mejoría en un71% de los pacientes a corto plazo, pero solo 10% de respuesta a largo plazo. La duración desíntomas de menos de 3 meses y la ausencia de compromisos sensitivo en la presentaciónfueron factores predictivos de una respuesta positiva al manejo conservador. COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 MANEJO QUIRURGICO: La cirugía de liberación del Túnel carpiano está indicada en pacientes mayores. Dichoprocedimiento se ha realizado en pacientes jóvenes pero sus resultados son menospredecibles. La terapia quirúrgica puede ser con cirugía abierta o por medio de endoscopia. Puede ser conneurolisis o no. La mayoría de estos pacientes requieren ferulación posterior al procedimiento.Cuando se ha comparado el uso de férulas y el manejo quirúrgico se ha observado que lospacientes del grupo quirúrgico tienen mejoría más consistente en el tiempo. Sin embargo lamayoría de los estudios tienen poblaciones relativamente bajas. En un estudio realizado comparando la aplicación local de esteroides contra el tratamientoquirúrgico, concluyó que la descompresión quirúrgica favorecía la mejoría en los valores delatencias motoras distales y velocidades de conducción sensitiva. Sin embargo, la fuerza de agarre disminuyó en el grupo quirúrgico en comparación con los pacientes tratados medianteinfiltración de esteroides. En una revisión sistemática hecha en 2001 comparando diferentes técnicas quirúrgicas en lamejoría de los síntomas y retorno al trabajo y actividades de la vida diaria, se concluyó que laliberación abierta el túnel carpiano estándar es el método de elección (igual de efectivo que laliberación endoscópica, con y sin neurolisis, con o sin epineurotomía) (Evidencia B). Elprocedimiento estándar tenía menos riesgo de complicaciones y disminuía costos. Aún existecontroversia acerca de si la liberación endoscópica favorece el retorno precoz al trabajo conrespecto a la técnica abierta. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Criterios de manejo quirúrgico Revisión 00 Diciembre 2015 • Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico. • Estudio electrofisiológico muy patológico. • Déficit sensitivo o motor con atrofia de la eminencia tenar. • Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación. • Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses. Para todo procedimiento quirúrgico el paciente debe firmar un consentimiento informado dondeconste que se le dio amplia información sobre riesgos de la intervención. El tratamiento quirúrgico solo podrá ser efectuado por un especialista con formación quirúrgica.Todo procedimiento deberá ser realizado en una sala de procedimientos o sala de cirugía.La mayoría de los pacientes con manejo quirúrgico están en capacidad de retornar a susactividades luego de 6-12 semanas. Algunos especialistas recomienda la realización de ejercicios asistidos luego de la cirugía, Otros, por el contrario no consideran necesario la supervisión por fisioterapeuta. REHABILITACIÓN Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multidisciplinario e incluir lossiguientes componentes: - Clínico - Ocupacional - Funcional y Fisiológico - Educativo y comportamental - Ergonómico y organizacional COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 Todo programa de rehabilitación debe ser diseñado para atender las necesidades individualesde cada paciente, según el tipo y la severidad de la lesión y el tratamiento instaurado. Elobjetivo de la rehabilitación es ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible defuncionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida. Se ha observado que los pacientes que tienen un programa de rehabilitación dirigida tienen unretorno más rápido a sus actividad laboral (Evidencia A). Cualquier paciente con dificultadespara el retorno laboral debe ser evaluado por especialista (fisiatra, ortopedista etc.) y/o tener unprograma de rehabilitación. Incapacidad Laboral La meta del tratamiento agudo del síndrome del Túnel Carpiano es permitir que el pacienterápidamente regrese a su entorno laboral y personal.Las metas de incapacidad propuestas por el American College of Occupational andEnviromental Medicine, para estos pacientes son: • Con modificación de la actividad: 0-3 días. • Sin modificación de la actividad: 7-14 días. • Pacientes postquirúrgicos (varía de acuerdo con la técnica utilizada y el tipo de actividadlaboral) Se deja claro que son metas de reintegración laboral. El médico determinará en cada casoespecífico el tiempo de reposo. PREVENCIÓN La prevención del síndrome del túnel carpiano depende de muchos factores. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. Revisión 00 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Diciembre 2015 • Control del peso • Control de enfermedades asociadas. (Diabetes, artritis, etc.) • En pacientes con trabajos repetitivos evitar posiciones forzadas de las manos porperíodos prolongados. • Evitar trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo. • Se debe evitar descansar las muñecas sobre superficies duras durante largos periodosde tiempo. • Alternar las manos al hacer sus labores. • Utilización de herramientas adecuadas para cada persona. • Tomar descansos frecuentes (pausas) cuando se realizan actividades repetitivas. • Evitar posiciones prolongadas. • En pacientes que utilizan teclados, ajustar la altura del asiento de modo que los brazosquede al mismo nivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para digitar. Criterios de hospitalización • No aplican para esta patología. Criterios de alta de hospitalización • No aplica para esta guía. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. Revisión 00 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Diciembre 2015 11. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA - En urgencias: mejoría sintomática. - En consulta externa. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad usual. Opaciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo. y/o seguimiento. - En cirugía. Paciente sin complicaciones durante el procedimiento. - En rehabilitación. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividadlaboral/personal. 12. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA • Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir molestias gastrointestinales. Sedebe ser cuidadoso con su uso en paciente con ulcera péptica, gastritis, esofagitis. Secontraindican en presencia de hemorragia digestiva activa. • Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados en pacientes con historia dealergia a AINES. • Los corticosteroides orales pueden producir disminución en la defensa inmune, ademáspueden incrementar la presión arterial, la glicemia, favorecer el aumento de los lípidossanguíneos, atrofia muscular, osteoporosis, síndrome de Cushing etc. • Los corticosteroides infiltrados localmente pueden producir atrofia de estructurasmusculares o tendinosas. • Toda aplicación Intravenosa o intralesional potencialmente pude producir infección ohematoma del sitio de la aplicación. • Las complicaciones más comunes del tratamiento quirúrgico son: Infección, sangrado,Hematomas, cicatrización anómala (Queloide). Al realizar el CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO procedimiento se debetener en cuenta los pliegues naturales. Existe riesgo de retracciones cuando se haceincisión y sutura sobre un pliegue. Las complicaciones observadas luego de la cirugíaabierta para la liberación del túnel carpiano están relacionadas con la liberación delligamento transverso del carpo, el cual es el encargado de cerrar fisiológicamente laconcavidad palmar. 13. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica. a) El manejo en urgencias del síndrome del túnel carpiano puede ser realizado pormédico de planta. b) El manejo en consulta del síndrome el túnel carpiano debe ser realizado porespecialista: (ortopedista, cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra,reumatólogo) c) Todo manejo quirúrgico de un paciente con síndrome del túnel carpiano debe serrealizado por un especialista con formación quirúrgica. d) Cuando se detecte una patología de base se debe iniciar manejo concerniente asu estabilización. e) Toda derivación a manejo quirúrgico requiere al menos una de las siguientescondiciones i) persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico. ii) Estudio electrofisiológico muy patológico iii) Déficit sensitivo o motor con atrofia de la eminencia tenar iv) Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación. v) Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses. 2) Pertinencia de laboratorio y ayudas diagnósticas. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. Revisión 00 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Diciembre 2015 a) Para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano no se requiere ningúnexamen de laboratorio clínico. Cualquier examen realizado debe justificarse enla historia con base en otra sospecha clínica. (Como por ejemplo descartar unadiabetes descompensada, artritis reumatoidea, etc.) b) En caso de necesidad de confirmación del diagnóstico de síndrome de túnelcarpiano debe solicitarse estudio electrodiagnóstico. (Pacientes con múltiplesconsultas o incapacidades laborales por sintomatología compatible sin dxconfirmado) c) La radiografía de muñeca solo está indicada en sospecha de obstrucciónmecánica o en presencia de antecedentes traumáticos. d) La resonancia magnética solo estará indicada a casos pre quirúrgicos en que sesospeche lesiones ocupando el túnel carpiano. 3) Pertinencia de medicamentos. a) El manejo agudo del dolor se hará con al menos alguno de los siguientes gruposde medicamentos: analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos,esteroides, opiáceos y análogos. b) El manejo crónico del dolor se hará con al menos uno de los siguientes gruposde medicamentos. (Analgésicos comunes, esteroides, AINES). c) Los aines estarán contraindicados cuando exista alergia conocida a ellos opresencia de hemorragia digestiva activa. d) La infiltración con esteroides debe estar precedida de un consentimientoinformado explicando sus riesgos y posibles complicaciones. 4) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo procedimiento quirúrgico debe ser realizado en una sala de cirugía o deprocedimientos quirúrgicos. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO b) Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido aprocedimiento quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamentediligenciado. c) Todo paciente con dificultades para el retorno a su actividad laboral usual debeser enviado a un programa de rehabilitación y/o evaluado por especialista(Fisiatra, ortopedista, cirujano de mano, etc.) d) Todo paciente post quirúrgico debe salir de la institución con i) instrucciones de revisión, ii) instrucciones de retiro de puntos, iii) analgésicos, iv) colocación de férula (si aplica) v) actividades y restricciones (incapacidad, si aplica) Tabla No.2 Diagrama de mano de Katz Tabla No. 3 Clasificación de la gravedad del síndrome del túnel del carpo de acuerdocon los hallazgos en la electromiografía COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 Instrucciones para pacientes.(Síndrome del túnel del carpo) Que es el Túnel Carpiano: El túnel carpiano es un túnel angosto que es formado por huesos y otros tejidos de su muñeca,por donde pasan algunas estructuras incluyendo el nervio mediano. Cuando este canal secierra, o cuando los ligamentos, tendones o nervios que pasan por él se inflaman, se presentadolor en la mano o entumecimiento (calambres) en la mano. El túnel carpiano es frecuente en personas que trabajan con la mano. (Carpinteros, operarios,cajeros, mecánicos, costureras, jardineros, pintores, secretarias, etc. También se ve enalgunos deportistas. El síndrome del Túnel carpiano no es una enfermedad grave pero si es molesta. Usualmentedesaparece o mejora con el tratamiento y por lo general no deja secuelas. Algunas lesiones y enfermedades predisponen a sufrir del túnel carpiano. (Traumas y fracturas,la diabetes, la artritis, enfermedades de la tiroides, el embarazo en los últimos meses). CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Como se hace el diagnóstico: Revisión 00 Diciembre 2015 El diagnostico se hace por medio algunas preguntas sobre los síntomas, tipo de trabajo oactividad que se realiza. También el médico le hará un examen de sus manos buscandoparestesias (calambres) o desencadenar el dolor. En algunos casos el médico puede ordenarleexámenes como la electromiografía para ver cómo se trasmite la corriente a través de losnervios de su muñeca. El examen solo producirá unas pequeñas molestias que seránmomentáneas. En algunos casos el médico solicitará otros exámenes para investigar otrassituaciones médicas. Síntomas del túnel carpiano. • Entumecimiento u hormigueo en su mano y dedos, especialmente en los dedos pulgar,índice y dedo medio. • Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo. • Más entumecimiento o dolor de noche que en el día. El dolor puede ser tan fuerte que lehace despertar. Usted puede sacudir o frotarse la mano para obtener alivio. • Mayor dolor cuando ha usado en forma excesiva la mano o la muñeca. • Dificultad para agarrar objetos • Debilidad en el pulgar Tratamiento: El tratamiento debe ser dirigido por su médico. Si existe otra enfermedad asociada odesencadenante, este tratará primero la causa.Se le sugerirá reposo de la mano o la muñeca o en algunos casos cambiar la actividad o la forma en que realiza su trabajo.En ocasiones se sugerirá la utilización de una férula (inmovilización) que le impedirá mover lamuñeca pero con la que podrá hacer muchas actividades usuales. Es posible que la utilizaciónde la férula solo sea para la noche. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 Diciembre 2015 También se pueden utilizar algunos medicamentos que quitan el dolor como analgésicos yantiinflamatorios. En ciertos casos se utiliza la inyección de un medicamento (esteroide) en eltúnel carpiano para disminuir la inflamación y el dolor. El médico también puede sugerir algunos ejercicios de estiramiento, calor local, hielo local etc.Alguna otra medida puede ayudarle a mejorar el dolor: • Cuando se acueste descanse el brazo sobre almohadas • Evite usar su mano demasiado • Busque una nueva manera de usar la mano usando una herramienta diferente. • Trate de usar la otra mano con más frecuencia • Evite doblar las muñecas hacia abajo durante períodos de tiempo largo. Cirugía En casos más avanzados puede requerirse una pequeña cirugía. Su médico le dirá las ventajasy desventajas de dicho procedimiento al igual que los riesgos existentes. En caso de cirugíausted deberá firmar una autorización (consentimiento informado) para la realización de dichoprocedimiento.La cirugía consiste en cortar el ligamento que puede estar presionando su nervio mediano. Usualmente la recuperación se logra en pocas semanas. Luego de la cirugía su médico lesugerirá algunos ejercicios. En algunos casos puede enviarlo a fisioterapia. De no hacer losejercicios se corre el riesgo de que pierda movilidad en la muñeca. CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 Diciembre 2015 Prevención del Síndrome del túnel carpiano. Siga estos consejos para prevenir el síndrome el túnel carpiano: • Controle su peso. Evite la obesidad. • Tenga un control adecuado de las enfermedades asociadas. (Diabetes, artritis, etc.) • Si realiza trabajos repetitivos evite las posiciones forzadas de las manos por períodosprolongados. • Evite trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo. • Evite descansar las muñecas sobre superficies duras durante largos periodos de tiempo. • Alterne las manos al hacer sus labores. • Utilice las herramientas adecuadas para cada caso. • Tome descansos frecuentes (pausas) cuando se realice actividades repetitivas. • Evite posiciones prolongadas. • Si utiliza teclado, ajuste la altura del asiento de modo que los brazos queden al mismonivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para digitar. Si tiene dudas o inquietudes póngase en contacto con su médico. POBLACIÓN OBJETO Docentes activos afiliados al fondo de prestaciones sociales del magisterio en el departamento de Boyacá. POBLACION USUARIA La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas afines, que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes que COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO cumplan con los criterios diagnósticos para la clasificación de riesgo laboral presentes. PROCEDIMIENTO Primera fase: 1- Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad para ser valorado por medicina laboral quien realiza valoración para direccionamiento del tratamiento de manera integral. Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral, reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es necesario al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico según la pertinencia. Tercera fase: Realizar los controles pertinentes por el profesional de medicina laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento, frecuencia del mismo y /o evolución segun criterio del profesional. Cuarta fase: Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el paciente por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de: Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de la actividad profesional tiene la enfermedad. Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un recurso terapéutico que responda a laboral. las indicaciones concretas por parte del médico CDS GSO 2.7 03 COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Revisión 00 Diciembre 2015 CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL 1. Si el paciente está en interconsulta en las diferentes especialidades y es remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador. 2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a medicina laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está expuesto el paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la pertinencia (elaborando concepto médico para el empleador). Así mismo, respectivo especialista y se realizará el control reconocer evolución apoyándose en remitirá al por medicina laboral para la información recogida por el área de Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de riesgo individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso). 3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en los controles de cada especialidad. 4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta de rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es temporal o definitiva , según el caso prorrogara la incapacidad para dar tiempo al tratamiento de rehabilitación donde una vez terminado será valorado nuevamente para emitir concepto. Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto de reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones y recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral. COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de capacidad laboral y tiene pronóstico de no recuperabilidad se procederá a realizar la calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá dictamen de invalidez BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de la Protección Social de Colombia – Pontificia Universidad Javeriana. Guía deAtención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculoesqueléticos (GATIDME)2014. 2. Warren Keith M, Masear V. Chung K. et al. Clinical Practice Guideline onthe DiagnosisOf Carpal Tunnel Syndrome. American Academy of Orthopedic Surgeons 2015.Disponible on line en http://www.aaos.org/research/guidelines/CTS_guideline.pdf 3. Vieira, A. Management of FamPhysician 2013:68:265-72. Carpal Tunnel Syndrome. Am 4. Rodríguez Pago C. Síndrome del Túnel Carpiano. Guías clínicas. 2014; 4(38). 5. Gotteris MA, Espinosa F. 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