1 república bolivariana de venezuela la universidad del zulia

1
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
OSTEOTOMÍA EXTENSORA CON AVANCE DEL TENDON PATELAR EN EL MANEJO
DE LA MARCHA AGAZAPADA EN PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios
para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al título de Especialista en
Ortopedia y Traumatología
TUTOR ACADEMICO:
Dr. Diego Martinucci
AUTOR:
M.C. José Ignacio Rodríguez
TUTOR CLINICO:
Dr. Pablo Romero
ASESOR METODOLÓGICO:
Dra. Mery Guerra
Maracaibo, enero 2014
OSTEOTOMÍA EXTENSORA CON AVANCE DEL TENDON PATELAR EN EL MANEJO
DE LA MARCHA AGAZAPADA EN PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
RODRÍGUEZ, José Ignacio. Osteotomía extensora con avance del tendon patelar en
el manejo de la marcha agazapada en parálisis cerebral infantil” (2013). Tutor
académico: Diego Martinucci Greco, Tutor Clínico: Pablo Romero, Tutor Metodológico:
Mery Guerra. Proyecto de Investigación. Postgrado de Traumatología y Ortopedia. División
de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 49p
RESUMEN
La disfunción del mecanismo extensor de las rodillas en parálisis cerebral espástica
ocasiona marcha agazapada y condiciona el ascenso de la patela lo cual agrava la
dinámica de la misma. El Objetivo de la investigación será evaluar la utilidad de la
osteotomía femoral extensora supracondilea y avance del tendón patelar en el manejo de
la marcha agazapada persistente en niños con parálisis cerebral en Maracaibo. Método:
Se realizará una investigación descriptiva, prospectiva y longitudinal con un diseño no
experimental. La muestra será no probabilística.
Palabras claves: Osteotomía femoral; Avance del tendón patelar; Marcha agazapada;
Parálisis cerebral.
Dirección electrónica: [email protected]
RODRÍGUEZ, José Ignacio. Extensor osteotomy and patellar tendon advance in
crouch gait in children with cerebral palsy” (2013). Tutor académico: Diego Martinucci
Greco, Tutor Clínico: Pablo Romero, Tutor Metodológico: Mery Guerra. Proyecto de
Investigación. Postgrado de Traumatología y Ortopedia. División de Estudios para
Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 49p
ABSTRACT
The dysfunction of the extensor mechanism of the knee in spastic cerebral palsy causes
crouching up and is caused by the rise of the patella. Objective: To evaluate the
effectiveness of the extensor supracondylar femoral osteotomy and patellar tendon
advancement in the management of persistent crouch gait in children with cerebral palsy in
the Hospital Universitario de Maracaibo. Methods: We performed a descriptive, prospective
and cross with a non-experimental design. The simple random sample is non probabilistic.
Keywords: Femoral Osteotomy; Advance patellar tendon; March crouching; Cerebral
palsy.
Email: [email protected]
ÍNDICE GENERAL
Pág.
Resumen …………………………………………………………………………….
V
Abstract ………………………………………………………………………………
VI
Índice General………………………………………………………………………
VII
CAPITULO I
Planteamiento del problema………………………………………………………
9
Formulación del problema…………………………………………………………..
10
Objetivos de la investigación…………………………………………………..
10
Justificación e importancia de la investigación …………………………………..
11
Delimitación de la investigación …………………………………………………
12
Factibilidad y viabilidad de la investigación ……………………………………..
12
CAPITULO II
Marco teórico conceptual …………………………………………………………
14
Antecedentes de la investigación…………………………………………………
14
Bases teóricas ……………………………………………………………………..
18
Bases legales ……………………………………………………………………...
26
Marco teórico operacional ………………………………………………………..
26
Definición conceptual y operacional de las variables ………………………….
26
Operacionalización de las variables ………………………………………………
27
CAPITULO III
Tipo de Investigación .......................................................................................
29
Diseño de la Investigación ...............................................................................
29
Material y Métodos………………………………………………………………….
30
Técnica de Recolección de los Datos..............................................................
32
Técnica de Análisis de Datos ...........................................................................
33
CAPITULO IV. ANALISIS Y DISCUSION
Análisis de los resultados…………..……………………………………………...
35
Discusión de los resultados……………………………………………………….
36
CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones……………………………………………………………………….
40
Recomendaciones…………………………………………………………………
40
BIBLIOGRAFIA CITADA..................................................................................
ANEXOS............................................................................................................
CAPITULO I
EL PROBLEMA
10
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es una lesión de la neurona motora superior,
produce una pérdida de la inhibición supraespinal sobre las motoneuronas del asta
anterior de la médula espinal. Su origen es multifactorial y puede ser causada tanto por
factores prenatales como perinatales que afectan el normal desarrollo del tejido inmaduro.
Además de los problemas cognitivos consecuentes, la marcha agazapada es una de las
alteraciones más frecuentes en los pacientes con parálisis cerebral infantil, y aunque es
fácilmente reconocible, tampoco ha sido claramente definida1. En ella, la rodilla carece de
una extensión dinámica, durante la fase de apoyo, el tobillo se puede encontrar en flexión
plantar, dorsal o neutro, y las caderas generalmente están flexionadas y frecuentemente
en rotación interna y aducción2,3.
El mecanismo extensor de las rodillas contribuye con el 20-30% del poder muscular
para permanecer erguidos1. La inadecuada posición de las rodillas durante el contacto
inicial somete a gran tracción el tendón patelar cuando el cuádriceps se contrae para evitar
el colapso de la rodilla en flexión. Esto ocasiona sobrecrecimiento del tendón patelar, y de
esta manera la patela asciende ocasionando insuficiencia del mecanismo extensor de la
rodilla y causando la marcha agazapada4.
En la medida que progresa el desarrollo de la marcha agazapada aumenta la tensión
del tendón patelar ocasionando fracturas por estrés del polo inferior de la patela. Este
problema es reconocido en publicaciones previas, y a largo plazo produce fracturas de la
rótula, condromalacia patelofemoral, dolor patelofemoral y marcha agazapada. El curso
natural de la marcha agazapada es, por tanto, el desarrollo de artrosis patelofemoral y
finalmente la pérdida de la capacidad de la marcha. Debido a lo anterior se recomienda el
descenso de la patela5,6.
Sin embargo, en pacientes esqueléticamente inmaduros, este procedimiento debe
respetar la fisis. Cirugías como el descenso de la tuberosidad anterior de la rodilla
producen cierre prematuro de la tuberosidad tibial anterior y recurvatum de la tibia
proximal. El descenso de la patela mediante el avance del tendón patelar se ha convertido
en una cirugía esencial para lograr la extensión de la rodilla en el tratamiento de la
marcha agazapada1.
En ese sentido, los reportes iniciales aparecen a partir de 1933 como la técnica de
Chandler con modificaciones posteriores; más tarde se han reportado fallas mecánicas en
la reinserción del tendón, siendo hasta el momento la técnica del cerclaje con alambre la
más aceptada2. Sin embargo, ésta requiere un segundo procedimiento al completar la
sexta semana postoperatoria para retirar el alambre antes de iniciar la rehabilitación de la
rodilla6.
En ese contexto, considerando que la marcha agazapada es la causa más común de
incapacidad física en niños con parálisis cerebral y dentro de las unidades traumatológicas
y ortopédicas infantiles. Sin embargo, en Venezuela existe poca información al respecto.
Sobre las bases de las consideraciones anteriores, se hace necesario realizar la presente
investigación con el objeto de evaluar la efectividad de la osteotomía femoral extensora
supracondilea y avance del tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada
persistente en niños con parálisis cerebral en la clínica La Sagrada Familia de Maracaibo.
1.2.
FORMULACION DEL PROBLEMA:
De los planteamientos realizados anteriormente, se considera formular el
problema mediante la siguiente interrogante: ¿Cuál es la utilidad de la osteotomía femoral
extensora supracondílea y avance del tendón patelar en el manejo de la marcha
agazapada persistente en niños con parálisis cerebral en clínica La Sagrada Familia de
Maracaibo?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
1.3.1. Objetivo General:
Evaluar la utilidad de la osteotomía femoral extensora supracondilea y avance
del tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada persistente en niños
con parálisis cerebral en la clínica la sagrada familia de Maracaibo.
1.3.2. Objetivos Específicos:
Determinar las características generales de la población de estudio.
Verificar el tiempo de recuperación del paciente posterior al acto quirúrgico.
Identificar las complicaciones en la población evaluada.
1.4. JUSTIFICACION E IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION
El manejo de las anormalidades de la marcha en niños con parálisis cerebral
representa un gran desafío en la actualidad. Cirugías músculo-esqueléticas y otros
tratamientos
ortopédicos son comúnmente prescriptos en un esfuerzo de
mejorar la
alineación de los miembros del paciente, previniendo la progresión de las deformaciones
de los huesos, y aumentando la habilidad de caminar. La interacción de contracturas
articulares, músculos débiles, deformaciones óseas e inestabilidad de las articulaciones
llevan al desarrollo de una marcha agazapada, mostrando múltiples efectos en la calidad y
eficiencia de la marcha y otros aspectos de funciones físicas en niños con parálisis infantil.
Las simulaciones mecánicas del sistema músculoesquelético son un tema de
fundamental importancia en investigación así como también en prácticas de ingeniería y
aplicaciones médicas. Estos modelos proveen información que no se identifica
inmediatamente desde un análisis cinemático de la marcha o test musculares estáticos,
siendo relevantes para un correcto tratamiento de estos pacientes.
En este sentido, la presente investigación tiene valor teórico, en tanto evalúa la
efectividad y seguridad de la osteotomía femoral extensora supracondilea y avance del
tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada persistente en niños con parálisis
cerebral en la Clínica la Sagrada Familia de Maracaibo, contribuyendo de este modo al
desarrollo de teorías relacionadas con el área de salud.
En cuanto a la justificación metodológica del estudio, esta investigación, debe
resaltarse que la misma generará un cúmulo de conocimientos obtenidos a través del
método científico de manera ordenada, objetiva y controlada, lo cual servirá de referencia
para el desarrollo y ampliación de líneas de investigación preventiva, así como de
apoyo para otros investigadores interesados en el tema central del estudio.
1.5. DELIMITACION DE LA INVESTIGACION
El presente estudio se realizará durante el período comprendido entre el mes de
septiembre 2013 a septiembre del 2014, en niños con diagnostico de PCI con edades
comprendidas entre 10 y 17 años de edad, ambos sexos, que acudan a la consulta de
Ortopedia infantil de la clínica La Sagrada Familia de Maracaibo.
1.6. VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La realización de este trabajo será viable, ya que se cuenta con la consulta de
Ortopedia Infantil y trastornos neuromusculares de la clínica La Sagrada Familia de
Maracaibo estado Zulia, el cuál constituye centro de referencia, acudiendo diariamente
niños con parálisis cerebral. Asimismo, se cuenta con el personal médico capacitado para
realizar dichas técnicas. Por otra parte se cuenta con los equipos, materiales y recursos
económicos necesarios para realizar dicha investigación.
Del mismo modo, se elaborará un cronograma adecuado para su realización, con
autorización de las Autoridades Docentes del Postgrado, así como también del Hospital
Universitario, los cuales facilitaran la culminación del presente proyecto.
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
Los antecedentes que apoyan la presente investigación fueron seleccionados de
aquellos trabajos de investigación en los cuales de alguna forma se analizaron las
variables objeto de este estudio y que se relacionan con el problema y objetivos
planteados, de manera que su evaluación e interpretación permitieron hacer aportes
desde el punto de vista científico y metodológico. Dentro de los cuales se citan a
continuación:
Das SP y colaboradores (2012), llevaron a cabo un trabajo de investigación titulado
“Osteotomía extensora de fémur distal y avance del tendón patelar en el manejo de la
marcha agazapada persistente en parálisis cerebral”. Sus objetivos fueron evaluar los
resultados de dichos procedimientos. La Osteotomía extensora de fémur distal (OEFD) y
avance del tendón patelar (ATP) se realizaron de la siguiente manera, después de dar la
anestesia adecuada, con el paciente en posición supina se coloco un torniquete.
En primer lugar se realizo la ATP, con broca 3,2 mm se hizo un túnel transversal en
el centro de la rótula y se paso sutura Ethibond No. 5 a través de este. La sutura fue
tomada por vía subcutánea en ambos lados de la rótula [Figura 1]. La desincerción del
tendón rotuliano se realizó mediante una incisión anterior en línea con el tubérculo tibial
[Figura 2]. Una vez expuesto el tendón, se separa de medial y lateral de la aponeurosis del
extensor hasta su inserción, sin dañarlo. Y se colocaron Cuatro puntos de Krackow. Una
incisión perióstica en forma de T se hizo justo distal a la apófisis tubérculo tibial y solapas
medial y lateral fueron elevados.
A continuación, se llevó a cabo la OEFD con una incisión en la piel de 5 cm sobre la
superficie antero - lateral del área supracondílea. Se expuso el fémur al levantar el vasto
externo y se incide el periostio para realizar la osteotomía, la cual se realiza proximal a la
fisis paralelo a la superficie articular de la tibia para el corte distal, y proximalmente se hizo
perpendicular al eje del fémur. El apex de osteotomía era posterior y la base fue anterior
en relación con el eje del fémur. La cuña de hueso se extirpó, se cerró la osteotomía y se
fija con dos alambres K de 3 mm en los lados medial y lateral de los cóndilos [ Figura 3 ].
Mediante un escoplo se realizo cortes en la cara anterior de la tibia por debajo del
tubérculo tibial para hacer la superficie más áspera para que el ligamento rotuliano tomara
un buen agarre . Las suturas Krackow fueron atadas profundamente bajo las solapas
de periostio y se cosen sobre el tendón rotuliano [ Figura 4 ].
Se colocaron yesos por 6 semanas, se solicitaron estudios radiológicos y una vez
removidos los yesos se inicio fisioterapia y apoyo. Un total de 14 adolescentes recibieron
este tratamiento y fueron evaluados pre y postoperatoriamente. La clínica, la radiología, el
análisis observacional de la marcha y medidas funcionales fueron utilizadas para evaluar
los cambios funcionales en la rodilla. Los casos fueron seguidos por lapso de 3 años y se
evidencio una mejoría significativa en la extensión de la rodilla así como un aumento de la
fuerza del cuadriceps. Se redujo el dolor en la rodilla y se encontraron mejorías en la
movilidad funcional y aspecto radiológicos de la misma.
figura 1
figura 3
figura 2
figura 4
Fariña y colaboradores (2011), realizaron una investigación sobre “Estudio
descriptivo de la técnica quirúrgica de avance de la tuberosidad tibial modificada, mediante
el uso de tornillo “TDF”, para la ruptura de ligamento cruzado craneal”, cuyo objetivos fue
la descripción y evaluación de la técnica quirúrgica avance de la tuberosidad tibial
modificada (TTAM), mediante el uso de tornillo “TDF”, en la ruptura de ligamento cruzado
craneal (LCC) en muestras cadavéricas. La TTAM se basa en la modificación del ángulo
del tendón patelar respecto al platillo tibial, con ello el LCC deja de soportar la carga y se
produce la estabilización de la articulación. Para lograr el avance de la tuberosidad tibial
se diseñó un pequeño set de implantes conformado por: 1 tornillo TDF y 1 cajón. Mediante
un abordaje cráneomedial se realiza una perforación en la cresta tibial en dirección
anteroposterior, luego se lleva a cabo una osteotomía de la misma, se introduce el tornillo
TDF en la perforación produciendo un avance de la cresta tibial, se inserta el cajón el cual
se fija mediante un tornillo cortical que es transficciante. La cirugía fue realizada en 10
miembros pélvicos posteriores. Los resultados demostraron que la TTAM resultó ser una
técnica efectiva en lograr la estabilidad articular, neutralizando la inestabilidad articular y la
señal de cajón positivo en las muestras tratadas, además es factible de ser aplicada en
diferentes pacientes, puesto que su procedimiento fue paso a paso estandarizado. Para la
presente investigación, este antecedente es de gran relevancia ya que sirve para la
conformación del marco teórico.
Turriago y colaboradores (2007), en un trabajo titulado: “Descenso de patela:
resistencia inicial de dos procedimientos en cadáveres y descripción de una técnica
quirúrgica. Para restaurar la fuerza muscular extensora de la rodilla se recomienda el
descenso de la patela. Hay algunas técnicas quirúrgicas para el avance del tendón patelar
en parálisis cerebral descritas en la literatura, y en los diferentes centros hospitalarios se
utilizan técnicas variadas. Los autores antes descritos presentan la técnica que han
diseñado y estudiados experimentalmente en cadáveres comparándola con la técnica de
cerclaje con alambre. Realizamos pruebas en quince rodillas de cadáveres frescos, cuatro
con cerclaje con alambre, y diez con la técnica descrita en este trabajo. Encontramos una
resistencia inicial de 222 Newton para la técnica con Vicryl® y 366 Newton para el cerclaje
en alambre pero con pérdida de elongación hasta de 10 mm durante el pretensado. Se
encontró mejor memoria con la técnica con sutura sin pérdida de corrección comparada
con la técnica con alambre. Esta investigación se considera relevante para nuestro estudio
ya que se analizan las variables presentes en nuestra investigación.
Hernández y colaboradores (2007), realizaron una investigación experimental
titulada “El empleo de la técnica de osteotomía como medio para mejorar la calidad de
vida en el adulto mayor”, con el objetivo de evaluar la efectividad de las osteotomías para
la edad adecuada, en el tratamiento de la gonartrosis y mejorar la calidad de vida en el
adulto mayor, teniendo en cuenta su tipo, y los factores sociodemográficos. Los principales
resultados fueron: la media de edad alcanzada de 67, 6 años a los cuales se realizaron las
osteotomías tiende al grupo deseado de 60-65 años, pero aun el mayor por ciento de ellas
está en los mayores de 65 años, lo cual requiere revertir esta situación para mejorar
más tempranamente la calidad de vida en el adulto mayor. Asimismo, los blancos del sexo
masculino fueron los casos predominantes seguidos de las féminas blancas, entre el resto
de los grupos no se presentan diferencias, pero es necesario resaltar que los mestizos
tanto femenino como masculinos padecieron la enfermedad a un nivel muy inferior a como
ellos están representados en la población. De los tres tipos de osteotomías predomino el
tipo 1 (79,1%), con respecto a la extremidad la derecha fue la más intervenida
quirúrgicamente y para todos los grupos étnicos el tipo 1 fue superior a los tipos 2 y 3. La
técnica de la osteotomía alcanzó un incremento sostenido desde 1996 hasta el 2005,
detectándose dos períodos en el año con menos casos tratados julio-agosto y diciembre
enero. Los resultados fueron buenos en un 86% y bajo índice de complicaciones, estando
los días pos-operatorios en dependencia del tipo de osteotomía, sirviendo estos resultados
para la planificación hospitalaria. La presente investigación es relevante para este estudio,
en cuanto apoyan los fundamentos teóricos avalados en el presente estudio, así como la
metodología empleada, aunque difiere del mismo en cuanto a la población de estudio ya
que en la presente investigación se realizara en niños.
Da Silva y colaboradores (2007), en un estudio sobre “Distalización del tubérculo
tibial anterior, como complemento de técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la marcha
agazapada: en pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI): técnica original”. Se realizó
una descripción y desarrollo de una nueva técnica diseñada (distalización del tubérculo
tibial anterior) para el tratamiento de la marcha agazapada, en conjunto con múltiples
cirugías realizadas frecuentemente. Asimismo, se realizó un trabajo retrospectivo, de
carácter observacional, simple, en el cual se evaluaron 04 pacientes de ambos sexos con
PCI, que consultaron el Hospital Ortopédico Infantil de Caracas entre los años 2005 y
2006, con marcha agazapada, quienes presentaban rodilla en flexión, con insuficiencia del
cuádriceps, una patela francamente ascendida, con dificultad e incluso imposibilidad para
el paso libre del pie durante el balanceo, y un gran consumo de energía durante la
deambulación. El promedio de edad de los pacientes fue de 17.25 años con una
desviación estándar de */-3.42; a todos los pacientes objeto de estudio, se les realizó el
mismo protocolo de tratamiento quirúrgico, observándose corrección del patrón de marcha
y posturas iniciales, se restableció la relación patelofemoral, con lo que se logró un
cuádriceps más eficiente, obteniéndose una postura erguida durante la marcha, inclusive
sin a utilización de férulas, mejorando el paso libre del pie en el balanceo y
disminuyendo en forma drástica el consumo de energía. La distalización tubérculo tibial,
combinada a cirugías múltiples y trasferencias tendinosas, corrige la marcha agazapada,
haciendo más eficiente al cuádriceps, mejorando la progresión del pie durante la fase de
balanceo, y disminuyendo el consumo de energía durante el ciclo de la marcha. Para la
presente investigación este antecedente se considera importante ya que se analiza la
variable de estudio.
2.1.2. BASES TEÒRICAS
La parálisis cerebral es un síndrome causado por una lesión de la corteza cerebral;
está caracterizado por el anormal control de la función motora y puede interferir también
con la función del sensorio y el desarrollo intelectual. Las causas conocidas de este
síndrome incluyen mal desarrollo del cerebro, trastornos vasculares y traumáticos,
substancias tóxicas, desórdenes metabólicos, e infecciones1,7. La lesión normalmente
ocurre en el período prenatal o perinatal; y sólo aproximadamente 10% de las lesiones son
de origen postnatal. En la mayoría de los pacientes, la causa específica no está
identificada. La prematurez, bajo peso al nacer, y la hipoxia están a menudo asociadas
con la parálisis cerebral8,9.
La parálisis cerebral se caracteriza por un compromiso anatómico y psicológico a la
vez. El compromiso anatómico mas grave está representado por la cuadriplejía, las cuatro
extremidades involucradas y a menudo con compromiso general incluso del intelecto; la
diplejia, que involucra las extremidades inferiores más severamente que las extremidades
superiores; y hemiplejia, que afecta la mitad del cuerpo y normalmente con el miembro
superior afectado más severamente que el miembro inferior. La espasticidad es el tipo
más común de presentación; otros tipos de afección incluyen el tipo mixto espásticoatetoideo y las formas discineticas como la atetosis, la ataxia, y la rigidez10.
La espasticidad es un fenómeno o respuesta anormal al estiramiento brusco o en
situaciones de stress. Aquí se logran avances en el patrón de tipo funcionales hasta los 68 años11. En las discinecias o extrapiramidalismo son alteraciones que se evidencias
cuando se inician los movimientos, es decir están sujetos a la intencionalidad no
regulada, porque se liberan los movimientos y no se puede ser preciso7.
En estos casos se pueden lograr progresos hasta los 15-17 años. En la ataxia hay
una alteración en la coordinación motora de los movimientos voluntarios. La correcta
identificación de la patología permite dar la mayor posibilidad de rehabilitación. Un niño
con espasticidad no tiene posibilidades pero uno con distonía si. Se debe observar los
cambios que se ven cuando se va a alargar los tendones en el quirófano y no están
retraídos12. Las prioridades funcionales de un paciente que tiene un compromiso severo
son, en orden de importancia, comunicación, las actividades cotidianas, la movilidad en el
ambiente, y deambulación. Al dirigir el tratamiento de un niño con parálisis cerebral, el
médico debe recordar que el paciente y la familia tienen sólo una cierta cantidad de tiempo
y energía para consagrar a las prioridades y a los varios aspectos de tratamiento13.
Aunque el tratamiento quirúrgico puede ser realizado cuando sea necesario para
prevenir o corregir un problema serio, normalmente es mejor, para un paciente que es
capaz de caminar, esperar hasta que el patrón de marcha maduro haya sido establecido y
el niño pueda cooperar con el programa fisioterápico postoperatorio. Esto normalmente
ocurre después de que el paciente ha alcanzado la edad de cuatro o cinco años11. Cuando
un tratamiento quirúrgico se realiza antes de esa edad, es muy importante corregir todas
las deformidades identificadas en un solo tiempo quirúrgico, ya que esto permite menos
costos y tiempo de internación, y más adaptación a las tareas de rehabilitación14.
La marcha agazapada en niños con parálisis cerebral puede ocurrir por espasticidad
del músculo del iliopsoas con deformidad resultante en flexión de la cadera; por
espasticidad de los músculos isquiosurales, por deformidad en calcáneo del pie, y tobillo, o
por una combinación de estos problemas. La espasticidad de los isquiosurales se evalúa
con el paciente supino, y la cadera en flexión de 90 grados; la rodilla se extiende al
máximo y el ángulo que se forma se llama ángulo poplíteo, que cuando es mayor de 30º
se habla de que los mismos están espásticos5,15.
El ángulo poplíteo se mide con el paciente en decúbito supino, se flexiona la cadera a
90° y se realiza extensión de la rodilla hasta alcanzar el máximo de extensión donde el
paciente refiere dolor o disconfort. Con el goniómetro de 360° en la cara lateral de la
extremidad haciendo coincidir el centro de este con la rodilla, se mide el ángulo de
extensión, variando este con respecto a la edad se considera un ángulo poplíteo por
encima de 30° patológico.
Así mismo, es importante sea medida la altura de la patela para lo cual se cuenta con
diferentes técnicas para establecer clínica y radiologicamente una patela alta, que se
traduce en insuficiencia del cuadriceps. El índice de Insall Salvatti es una herramienta que
permite determinar esta anomalía. La técnica para medir este índice se basa en el uso de
una radiografía lateral de rodilla en decúbito lateral con flexión de 30° y corresponde a la
razón entre la distancia desde el polo cefálico al caudal de la rotula con respecto a la
distancia del polo caudal de la rotula a la tuberosidad anterior de la tibia. El rango normal
va entre 0,8 y 1,2, correspondiendo los valores inferiores al rango de una rotula baja y los
superiores a una rotula alta.
Se cree que el índice de Insall Salvatti modificado es mas fidedigno para el
diagnostico de la posición de la rotula, ya que obvia la variabilidad anatómica de longitud
de esta. Se obtiene de la relación entre la distancia desde el borde inferior de la superficie
articular de la rotula y la tuberosidad anterior de la tibia y la distancia de la superficie
articular de la rotula, un valor mayor de 2 corresponde a rotula alta.
La principal función voluntaria de la rodilla es flexión y extensión en el plano sagital.
La máxima fuerza funcional sobre el pie durante la marcha ocurre justo después del golpe
del talón y esta línea de acción se localiza detrás de la articulación de la rodilla. La carga
primaria sobre la rodilla puede ser reducida a dos: una fuerza de contacto en la
articulación y una fuerza en el ligamento patelar. Las tres fuerzas actuando sobre el
miembro inferior (la fuerza sobre el pie, la fuerza de contacto articular y la fuerza sobre el
ligamento), deben pasar a través de un único punto. La fuerza de contacto articular y de
ligamento son ambas muy grandes, tanto como tres o cuatro veces el peso corporal,
porque la línea de acción de las fuerzas ligamentarias pasa cerca a la articulación19.
El momento producido en sentido contrario a la manecillas del reloj, por la fuerza
ligamentaria sobre el punto de contacto, debe ser igual al momento en el sentido de las
manecillas producido por la fuerza sobre el pie, porque el brazo del momento de la
fuerza ligamentaria es mucho más pequeño que el brazo del momento de la fuerza
funcional sobre el pie. El equilibrio puede darse solamente si la fuerza ligamentaria es
mucho mayor que la fuerza sobre el pie20.
La fuerza sobre el pie puede ser dividida en componentes los cuales actúan en la
dirección vertical y en la dirección medial. La fuerza de produce un momento varo en la
rodilla, el cual es resistido por el momento producido por la fuerza de contacto sobre el
platillo medial y lateral y por los tejidos blandos alrededor de la articulación8. La fuerza de
contacto articular es distribuida no equitativamente entre el platillo lateral y medial de la
tibia, la magnitud de la fuerza llevada por cada platillo depende del momento sobre el varo
(o valgo producido por las cargas funcionales sobre el pie)21.
En la rodilla normal durante la marcha, el momento varo es causado casi
completamente por la fuerza lateral-medial sobre el pie, porque la línea de acción del
componente vertical de la fuerza del pie pasa a través o cerca del centro de la articulación
y por lo tanto no se produce el momento en el centro de la misma. La línea de acción de la
fuerza ligamentaria también pasa a través del centro de la articulación.
Consecuentemente, la resistencia al momento de la rodilla puede ser producida por
una apropiada distribución de la fuerza articular que se deforma como un resultado de una
muy pequeña rotación en varo de la tibia, y esta deformación causa la carga sobre el
platillo lateral22,23.
Como resultado, el momento producido en el sentido de las manecillas es
contrarrestado por el momento producido en el sentido contrario de las manecillas por
fuerza. Si la fuerza sobre el componente lateral se incrementa, el momento varo también
se incrementa. Una pequeña rotación adicional en varo de la tibia conlleva a que la fuerza
medial se incremente y la fuerza lateral disminuya a través de una pequeña deformidad
adicional del cartílago articular sobre los dos platillos. Dentro de las deformidades se la
rodilla se encuentran15:
- Genu varum (Posición inadecuada de los ejes de la articulación de la rodilla
formando las piernas en O). Cualquier angulación varo de la rodilla da como resultado el
paso de una línea de acción hacia el lado medial del centro de la articulación. Los
síntomas primarios son la fatiga rápida, el dolor frente a la tracción y la presión, la
inestabilidad de la rodilla por hiperextensión del ligamento lateral externo, sintomatología
en el menisco interno, inflamación, crepitación, posible combinación con coxa vara y los
síntomas secundarios son afecciones de los pies (pie valgo, plano), inclinación inadecuada
de la pelvis, escoliosis, artrosis, rodillas inestables y genu recurvatum24.
Genu valgum (Posición inadecuada de los ejes de la articulación de la rodilla con
forma en X de las piernas). Es aquella en que la línea de descarga pasa por fuera del
centro de la articulación, este tipo es infrecuente, no apareciendo en las citas consultadas
la biomecánica de la misma, aunque se presenta en un menor número de casos, deben
ser tratadas. Se ha descrito como causa de esta deformidad, las congénitas, debilidad del
tejido conectivo y deficiencia del desarrollo y las adquiridas que incluye el raquitismo, la
osteoporosis, sobrecarga por obesidad, trastornos del cartílago de crecimiento,
traumatismos, parálisis y procesos infecciosos12.
Se describen síntomas primarios y secundarios, dentro de los primeros se encuentra
la fatiga rápida, el dolor frente a la tracción y la presión, hiperextensión del ligamento
lateral interno, sintomatología en el menisco externo, inflamación, crepitación, posible
combinación con coxa valga. Los síntomas secundarios son afecciones de los pies (pie
valgo, plano), inclinación inadecuada de la pelvis, escoliosis, artrosis, rodillas inestables y
genu recurvatum6.
La osteotomía supracondílea de fémur (varizante), está indicada en pacientes con:
osteoartritis del compartimiento lateral, deformidad en valgus menor de 15 grados o
inclinación en valgus de la articulación mayor de 10 grados, arco de movimiento articular
de 90 grados y contractura en flexión menor de 10. La osteoartritis del compartimiento
lateral asociada a deformidad en valgus es menos común que la del compartimiento
medial. Las deformidades menores de 10 grados en valgus pueden ser tratadas por
osteotomía tibial medial cerrada. En los casos más severos con inclinación de la línea
articular son mejor tratadas con osteotomía supracondilea del fémur15.
El sitio preferido de la osteotomía por artrosis del compartimento externo de la rodilla
es la región supracondílea, cuando la deformidad angular en valgo es igual o mayor de 12
grados. Sin embargo, sus resultados varían. Las complicaciones más frecuentes son
falta de consolidación y fallo de la osteosíntesis. Sin embargo, se han publicado diferentes
técnicas de osteotomías supracondíleas varizantes de fémur. En términos generales, la
osteotomía puede realizarse por vía externa o interna14,21.
En el primer caso, la osteotomía puede ser plana de aplastamiento interno o
curvilínea y su fijación se consigue con una placa condílea angulada de 95 grados. Si se
aborda por dentro, la osteotomía puede ser con resección de una cuña, plana con
aplastamiento interno o curvilínea, y la fijación se hace con una placa de 95 grados. En
casos extremos de genu valgum displásico la osteotomía es plana con aplastamiento en el
lado interno. En cualquier caso, es fundamental que la osteotomía devuelva a la rodilla
una línea articular femorotibial horizontal y, por tanto, paralela al suelo, en
normocorrección13.
Además, de manera accesoria, debe permitir corregir cualquier contractura en flexión
de la rodilla. Asociadamente hay que corregir las alteraciones propias de un valgo
importante de la rodilla: alteraciones meniscales externas y sobre todo subluxación de
rótula. Esto último se consigue seccionando el alerón externo e incluso trasponiendo hacia
dentro la tuberosidad tibial. Igualmente hay que retensar a nivel femoral el ligamento
lateral interno, mediante elevación de una pastilla ósea del epicóndilo, cuando estuviere
muy elongado solamente12.
El paciente se coloca sobre mesa de operaciones normal en decúbito supino,
posición que permite juzgar del eje de la extremidad inferior en ambos planos, frontal y
sagital. La pierna se apoya entera sobre una almohadilla alargada de goma espuma. La
extremidad inferior del fémur se aborda por la vía posterolateral clásica que hacia abajo se
prolonga por el borde externo de la rótula hasta la extremidad superior de la tibia para
poder realizar una artrotomía y la transposición de la tuberosidad tibial, si fuera necesario.
El primer paso es localizar la línea articular femorotibial pasando una gruesa aguja de
Kirschner a través de la articulación y paralela a la extremidad superior de la tibia18.
A nivel de la región supracondílea se dibuja con escoplo la línea de osteotomía y un
centímetro por debajo de ella se inicia con escoplo la entrada para una placa condílea de
Müller de 95 grados que doblamos hasta 90 grados, absolutamente paralela a la aguja y
bien centrada en la parte media del área supracondílea. Aguja y escoplo guías deben
mantenerse en el mismo plano frontal que la diáfisis femoral. Una vez introducido el
escoplo guía y medida la longitud de la lámina de la placa condílea, se introduce buena
parte de aquélla y a continuación se hace la osteotomía curvilínea1.
La osteotomía se hace una vez expuesta ampliamente la zona supracondílea anterior
con un separador de Bennet desde el lado interno del fémur. Con broca a motor se hacen
trayectos óseos sobre la línea de osteotomía hasta la cortical posterior del fémur,
terminando la osteotomía a escoplo. A continuación se corrige la deformidad angular en
valgo hasta la neutralidad y algún posible flexum al mismo tiempo. Se acaba de introducir
la lámina y se fija la placa a la diáfisis femoral con tornillos19.
A continuación se procede a verificar el compartimento externo (menisco) y
femoropatelar. Si fuera preciso realinear el aparato extensor se practicará osteotomía
frontal de la tuberosidad tibial, desplazándola a situación neutra, fijándola con dos tornillos
de cortical o esponjosa, según la calidad del hueso. Cuando existe angulación en valgo
pronunciada hay que retensar el ligamento lateral interno, a través de incisión aparte. Con
escoplo se levanta una pastilla de hueso con la inserción ligamentosa y se reinserta más
arriba, fijándola con una grapa barbada23.
Se procede finalmente al cierre de la incisión profunda (sinovial, fascia lata), dejando
sin suturar el alerón externo de la rótula. Se disponen uno o dos drenajes de redón en la
profundidad de la herida y se cierran los planos superficiales. La fascia lata debe suturarse
con la rodilla flexionada para evitar rigidez de la rodilla en extensión. El paciente inicia
tratamiento de rehabilitación a las 24 horas, evitando la marcha con apoyo durante al
menos 2 meses. La rehabilitación de la rodilla se mantendrá cerca de 4 meses3,7.
La mayor cantidad de complicaciones ocurren por la osteotomía propiamente dicha.
Si el fragmento proximal de la osteotomía de tibia se corta muy cerca de la superficie
articular puede ocurrir su fractura, por esta razón el corte debe realizarse a 2 cm de la
superficie articular y el corte más proximal debe ser paralelo a la línea articular. En caso
de que se produzca la fractura, generalmente consolida sin eventualidad. Otras
complicaciones son: necrosis avascular cuando el fragmento proximal se corta muy fino;
síndrome compartimental anterior causado por el uso de pines, placas o por la
presencia de hematomas y enyesados apretados; daño de la arteria tibial anterior como
resultado del proceder quirúrgico. Para evitar daños en el paquete vasculonervioso
poplíteo, la rodilla siempre debe estar flexionada durante todo el proceder14.
El retardo de consolidación es una complicación rara, pero generalmente la
consolidación se logra con tiempo e inmovilización. La incidencia de esta complicación
disminuye si se toman las siguientes medidas: técnica quirúrgica limpia; realizar cortes
agudos en el hueso esponjoso para favorecer el contacto directo entre los fragmentos
proximal y distal así como utilizar preferentemente como método de fijación la grapa6.
En caso de presentarse pseudoartrosis puede tratarse de la siguiente manera:
cuando la posición lograda por la osteotomía es aceptable generalmente se deja el medio
de fijación en su lugar (placas AO) y se coloca injerto óseo esponjoso. Si se pierde la
posición deseada se realiza reosteotomía, resección del foco de seudoartrosis, injerto
óseo y colocación de fijador externo para lograr la alineación deseada. La parálisis del
nervio peroneo son generalmente complicaciones transitorias causadas por daño directo,
tracción y enyesados. La pérdida de la corrección lograda es otra complicación observada
en la práctica, sin embargo esta puede ser evitada realizando una hipercorrección y
utilizando un medio adecuado de fijación11.
2.1.3. BASES LEGALES:
El Código de Deontología Médica expresa en su articulo 191: “La investigación
clínica debe inspirarse en los mas elevados principios éticos y científicos, y no debe
realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente
ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es
realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y solo puede efectuarse
cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea
expuesta la persona”.
El articulo 203 plantea: “La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Bioética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de investigación
en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido”.
2.2.
MARCO TEORICO OPERACIONAL
2.2.1. DEFINICION CONCEPTUAL DE LAS VARIABLES
Parálisis cerebral: La Parálisis Cerebral describe un grupo de alteraciones del
movimiento y la postura, con limitación de la actividad muscular, atribuida a un problema
no progresivo ocurrido durante el desarrollo fetal o en el cerebro infantil11.
Osteotomía femoral extensora supracondilea: Se realizan a nivel de tercio inferior
del fémur cuando el ángulo de deformidad es mayor de 10o. Resecando una cuña de
hueso de base interna medida previamente en la radiografía preoperatoria estabilizando la
osteotomía con una placa condílea de 90o, sin colocar inmovilización postoperatoria16.
Avance del tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada: Se produce por
la inadecuada posición de las rodillas durante el contacto inicial somete a gran tracción el
tendón patelar cuando el cuádriceps se contrae para evitar el colapso de la rodilla en
flexión. Esto ocasiona sobrecrecimiento del tendón patelar, y de esta manera la patela
asciende ocasionando insuficiencia del mecanismo extensor de la rodilla y causando la
marcha agazapada20.
2.2.2. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
OBJETIVO GENERAL: Evaluar la utilidad de la osteotomía femoral extensora supracondilea y avance
del tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada persistente en niños con parálisis cerebral en
el Hospital Universitario de Maracaibo.
VARIABLES
DIMENSIONES
INDICADORES
Edad
- Años
Sexo
- Masculino
- Femenino
Osteotomía femoral extensora
supracondilea
Avance del tendón patelar
- Derecha
- Izquierda
- Bilateral
Parálisis Cerebral
Tiempo de recuperación
Marcha Agazapada
Resultados
- Bueno
- Regular
- Malo
- Angulo poplíteo
operatorio.
pre
Complicaciones
- Fracturas
- Retardo de consolidación
- Consolidación viciosa
- Sepsis de la herida
- fatiga de Osteosíntesis
Fuente: Rodríguez (2013).
y
post
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1. TIPO DE INVESTIGACION
Se realizará una investigación descriptiva ya que describe los fenómenos tal como
aparecen en la realidad en un momento determinado y prospectiva porque es un estudio
transversal en el tiempo, ya que se centra en analizar cual es el nivel o estado de una o
diversas variables en un momento dado, o bien en cual es la relación entre un conjunto de
variables para analizar su incidencia e interrelación en un punto en el tiempo.
3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las
preguntas de investigación (Christensen, 1980). El diseño señala al investigar lo que debe
hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado
y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular.
El diseño de la investigación será no experimental, " Se denominan diseños no
experimentales aquellos diseños que se realizan sin manipular deliberadamente las
variables. Es decir, es la investigación donde no se hace variar intencionalmente las
variables independientes. Lo que se hace en una investigación no experimental es
observar fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, para después analizarlos.
Como señala Kerlinger (1979, p. 116) “La investigación no experimental o expost-facto es
cualquier investigación en la que resulta imposible manipular variables o asignar
aleatoriamente a los sujetos o a las condiciones“
3.3. MATERIALES Y MÉTODO
3.3.1. POBLACION
Según Arias (2012) La población es un conjunto finito o infinito de elementos con
características comunes para los cuales serán extensivas las conclusiones de la
investigación.
La población estará conformada por todos los niños con edades comprendidas
entre 10 y 17 años, con diagnóstico de parálisis cerebral que acudan a la Consulta de
Ortopedia Infantil y trastornos neuromusculares de la clínica La Sagrada Familia de
Maracaibo estado Zulia, durante el período comprendido entre el mes de septiembre 2013
a septiembre del 2014.
3.3.2. MUESTRA
La muestra será no probabilística, intencional, que según Parra (2000: 19-20) “…
corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que intervienen
factores distintos al azar; en la determinación de cuáles son los elementos que se incluyen
y la formaran, los pacientes seleccionados serán aquellos cuyas edades estén
comprendidas entre diez a diecisiete años de edad, los cuales previa valoración médica se
realice el diagnóstico clínico de Parálisis Cerebral y presenten al examen físico marcha
agazapada.
3.3.2.1. CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
Criterios de Inclusión:
Niños en edades comprendidas entre 10 a 17 años de edad.
Ambos géneros.
Con diagnóstico de Parálisis Cerebral.
Criterios de Exclusión:
Niños menores de 10 y mayores de 17 años.
Niños con riesgos quirúrgicos elevados.
Niños con trastornos vasculares, insuficiencia arterial y con antecedentes de
trombosis venosa profunda, artrosis severa de la rodilla, artritis inflamatoria.
Niños en los cuales la deformidad angular femorotibial sea mayor de 30o.
Madres que se nieguen a participar en el estudio.
3.3.3. METODO
A todas las madres o persona encargada del niño se les informara de manera clara y
sencilla sobre los objetivos y alcances de la investigación con la finalidad de obtener el
consentimiento informado para ser incluido en el estudio. Posteriormente, a cada niño
se le realizará la historia clínica y la exploración física los cuales pueden aportar
información de utilidad en el sentido de valorar mediante el análisis dinámico de la marcha
y el examen físico en decúbito ventral y dorsal la patología a estudiar, definiendo siete de
los más importantes parámetros explicativos utilizados para definir el patrón de marcha
agazapada: extensión máxima y rango de las caderas, flexión máxima de la rodilla al
contacto inicial, momento de la flexión máxima de la rodilla, rangos de la rodilla, ángulos
poplíteos preoperatorio, dorsiflexion máxima del tobillo tanto en fase de apoyo como
balanceo. Simultáneamente se podrá determinar mediante estos exámenes el tipo de
plejía (diplejía, hemiplejia, paraplejia).
Consecutivamente, se realizarán radiografías en diferentes posiciones para evaluar
tanto la conformación estructural de rodillas y caderas, ejes biomecanicos y de carga,
altura de la patela, lo cual será realizado en el Servicio de Imagen del Hospital
Universitario de Maracaibo.
Una vez completado esto aunado a los exámenes preoperatorios del paciente, que
incluyen hematología completa, glicemia, urea, creatinina, tiempos de coagulación, y
serología para hiv y vdrl, se procede previo consentimiento de los padres a ejecutar el plan
operatorio el cual consiste en:
A. Osteotomía supracondilea extensora de rodilla:
Previa asepsia y antisepsia se colocan campos estériles.
Se realiza incisión abordaje quirúrgico lateral en tercio distal de muslos.
Se disecan planos se expone tejido óseo.
Se realiza osteotomía femoral supracondilea, con sierra oscilante; en cuña de base
anterior sin realizar osteotomía de la cortical posterior, luego se colapsa manualmente y se
procede a realizar osteosíntesis con placa angulada y tornillos de cortical 3.5mm o 4.5mm
dependiendo de la contextura del paciente.
Se procede a la síntesis de los tejidos por plano.
B. Avance del tendón patelar:
Se realiza abordaje quirúrgico anterior mediano en rodilla.
Se diseca tendón patelar y se realizan cortes longitudinales para obtener 3 haces,
luego el del centro se desinserta de la tuberosidad tibial y se distaliza para anclarse a
través de suturas con vicryl 0 en un túnel previamente realizado caudalmente a la
tuberosidad con broca 5.0. una vez fijado el tendón distalmente y comprobado un
descenso adecuado de la patela, se plican y suturan con vicryl 0, los dos haces restantes
del tendón para fortalecer el haz central.
Se comprueba resultado quirúrgico con la flexo extensión pasiva de la rodilla
intraoperatoriamente.
Se procede a la síntesis de los tejidos por plano.
Se colocan pantalones de yeso.
Con este estudio se dará a conocer los resultados de este tipo de manejo quirúrgico
de
la
marcha
agazapada
en
pacientes
con
parálisis
cerebral
evaluando
postoperatoriamente los siete parámetros antes mencionados mediante evaluación clínica
y radiológica de las rodillas y la marcha en todas sus fases.
3.4. TÉCNICA DE RECOLECCION DE LOS DATOS
La recolección de datos se llevará a cabo a través de un instrumento estandarizado
realizado por el autor el cual se le practicará la validez de su contenido a través del juicio
de dos expertos en el área. Se obtendrán datos relacionados con el niño: edad (años
cumplidos), género (femenino o masculino), lado de la osteotomía (derecha, izquierda o
bilateral), tiempo de recuperación (expresado en hora, días o semanas), resultados de la
osteotomía femoral extensora supracondilea y avance del tendón patelar en el manejo de
la marcha agazapada, los resultados se clasificaran en buenos, regulares y malos
teniendo en cuenta lo siguientes parámetros: (a) Intensidad del dolor, (b) Grado de
incapacidad funcional, (c) Opinión subjetiva de mejoría y (d) Corrección de la deformidad.
Buenos: Ausencia de dolor en la rodilla, extensión de 0o a 10o y corrección de la
deformidad.
Regulares: Dolor ligero-moderado con la actividad, extensión entre 20o y 10o y
corrección incompleta de la deformidad.
Malos: Dolor en reposo, extensión máxima mayor de 20o y recidiva de la deformidad
angular.
Del mismo modo se evaluará las complicaciones presentes en cada uno de los
pacientes, entre las cuales se incluirán: fracturas, necrosis avascular, síndrome
compartimental, retardo de consolidación, sepsis en la herida, entre otras.
3.5. TÉCNICA DE ANALISIS DE LOS DATOS
El análisis de los datos se realizará a través de estadística descriptiva con
derivaciones estándar y en aquellos resultados con datos no paramétricos se aplicara, de
ser necesario, el test de χ2 y la t de Student para muestras independientes. Se asumirá
una significación estadística para valores de p< 0,05. Asimismo, el análisis de los datos se
llevara a cabo utilizando el paquete estadístico SPSS versión 19 para Windows. Los datos
se expresarán en tablas o figuras.
3.6. RESULTADOS ESPERADOS
Con esta investigación se busca demostrar que la osteotomía extensora con avance
del tendón patelar en el manejo de la marcha agazapada tiene excelente utilidad y pocas
complicaciones.
CAPITULO IV
ANALISIS Y DISCUSION DE RESULTADOS
4.1. ANALISIS.
Se realizo un análisis porcentual y descriptivo de cada una de las dimensiones y
variables y de los datos que se obtuvieron de los pacientes sometidos a osteotomía
extensora supracondilea de fémur y avance del tendón patelar en el manejo de la marcha
agazapada en parálisis cerebral infantil, los cuales se presentan a continuación con sus
respectivas tablas y figuras.
Respecto al indicador distribución por sexo se muestra el análisis frecuencial y
porcentual, donde se observa que el 52,94% de los pacientes sometidos al procedimiento
quirúrgico eran masculinos y el restante 47,06% al femenino. Ligero Predominio del sexo
masculino en los resultados, tabla y figura 1.
En relación a la distribución por edades la muestra se conformaba de pacientes de
10 años (2), 11 años (1), 12 años (2), 13 años (6), 14 años (4), 15 años (1) y 16 años (1).
El análisis descriptivo permite observar que el valor de la media de la edad fue de 13 años
para los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico para manejo de la marcha
agazapada. Con una desviación estándar de 1,616 indicando que existe una variación
hacia las edades entre 14,61 y 11,83 años. La mediana con un valor de 12,94 se acerco
estrechamente a la media, evidenciando una solidez en la tendencia de la media entre los
pacientes consultados. La menor edad registrada fue 10 años mientras que la mayor edad
que se registro fue de 16 años, tabla y figura 2.
El promedio de ángulos poplíteos medidos preoperatoriamente fue de 54° con una
desviación estándar de 4,18°, obteniendo al cabo de la cirugía un ángulo poplíteo
promediado en 14° con una desviación estándar de 4,58°, tabla 3. También se midieron
los índices de insall salvatti modificado pre y post operatoriamente obteniendo los
resultados de media de 2,06 con desviación estándar de 0,05 para las patelas previo a la
cirugía, y post operatoriamente se obtuvo una media de 1,1 con desviación estándar de
0,012. Tabla 4.
Al 100% de los pacientes se les realizo la osteotomía extensora de rodillas con
avance del tendón patelar bilateralmente, grafico 3.
El análisis descriptivo, frecuencial y porcentual de las complicaciones esperadas del
acto quirúrgico, demostró que solo se presento en uno de los pacientes infección de la
herida operatoria que mejoro con antibioticoterapia, lo cual corresponde al 5,9 % de
complicaciones. No se reporto ninguna otra complicación, grafico 4. Los aparatos de
yeso se retiraron a las seis semanas de post operados.
Los padres del 85% de los niños consideraron los resultados post operatorios como
buenos, y el 15% restante lo consideraron regulares, grafico 5.
4.2. DISCUSION.
La Parálisis cerebral es una lesión del sistema nervioso central que se manifiesta en
forma primaria con algunas alteraciones difíciles de corregir como: Pérdida del control
motor selectivo, dependencia en patrones de reflejos primitivos para la deambulación, tono
muscular anormal, desequilibrio relativo entre agonistas y antagonistas, y reacciones de
equilibrio deficientes.
En forma secundaria se manifiesta con alteraciones posibles de tratar ó remediar
como: Contractura ó retracción muscular y deformidad ósea (disfunción de palancas
óseas). Ésta última dividida en Fulcrum inestables (Subluxación y luxación articular),
Palancas cortas (coxa brevis o valga), Palancas mal rotadas (torsión de huesos largos),
Palancas no rígidas (pie plano valgo severo) y un cuadro en que se presentan todas las
deformaciones anteriores en conjunto, lo que se ha llamado también la enfermedad de las
palancas (crouch gait o marcha agazapada).
Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son variadas, las más importantes para el
manejo habitual son: Tenotomía de Psoas sobre la arcada inguinal “Psoas over the brim”,
Alargamiento funcional de isquiotibiales mediales, Transposición del recto anterior a
isquiotibiales, Osteotomía desrrotadora de fémur proximal, Osteotomía extensora de fémur
distal, Descenso de patelas, Osteotomía desrrotadora de tibia distal, Fasciotomía de
alargamiento del tríceps sural tipo Strayer, Osteotomías múltiples para el pie plano
neurológico, entre otras.
En este caso es importante recalcar que la cirugía objeto de estudio es la
osteotomía extensora de fémur distal, la cual debe ser realizada en un mismo tiempo
quirúrgico, con el avance del tendón patelar, para que estas correcciones se potencien
unas con otras en el postoperatorio y durante la rehabilitación.
Con respecto a los antecedentes de esta investigación los resultados obtenidos
permiten correlacionarlos con otros estudios similares, demostrando que la osteotomía
extensora de rodillas con avance del tendón patelar en pacientes con parálisis cerebral y
marcha agazapada evidencio una mejoría significativa en la extensión de la rodilla así
como un aumento de la fuerza del cuadriceps. Se encontraron mejorías en la movilidad
funcional y aspecto radiológicos de la misma, al igual que lo que demostraron Das SP y
colaboradores en 2012. Por otro lado, Fariña y colaboradores (2011), realizaron una
investigación sobre “Estudio descriptivo de la técnica quirúrgica de avance de la
tuberosidad tibial modificada, mediante el uso de tornillo “TDF”, demostrando con este
estudio que para el descenso de la patela, la técnica aquí descrita (avance del tendón
patelar) ofrece mejores resultados que el avance de la tuberosidad tibial ya que a la edad
promedio que se realiza esta cirugía los núcleos de crecimiento aun no se han cerrado y la
distalización del tubérculo puede comprometerlos.
En 2007, Turriago y colaboradores demostraron con su estudio “Descenso de patela:
resistencia inicial de dos procedimientos en cadáveres y descripción de una técnica
quirúrgica que se encontró mejor memoria con la técnica con sutura sin pérdida de
corrección comparada con la técnica con alambre, lo cual refuerza lo anunciado en el
párrafo anterior por ser la técnica con sutura la que se aplico en este estudio para el
descenso de la patela.
Este estudio también permite demostrar que, lo estudiado por Da Silva y
colaboradores en 2007 en un estudio sobre “Distalización del tubérculo tibial anterior,
como complemento de técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la marcha agazapada: en
pacientes con parálisis cerebral infantil (PCI): técnica original”. Donde se observó
corrección del patrón de marcha y posturas iniciales, se restableció la relación
patelofemoral, con lo que se logró un cuádriceps más eficiente, obteniéndose una postura
erguida durante la marcha, inclusive sin la utilización de férulas, mejorando el paso libre
del pie en el balanceo y disminuyendo en forma drástica el consumo de energía. La
distalización tubérculo tibial, combinada a cirugías múltiples y trasferencias tendinosas,
corrige la marcha agazapada, haciendo más eficiente al cuádriceps, mejorando la
progresión del pie durante la fase de balanceo, y disminuyendo el consumo de energía
durante el ciclo de la marcha; coincide con los resultados de este estudio con la
ventaja de que se preservo la tuberosidad tibial.
Pese a que los resultados de este estudio mostraron una mejoría en los resultados
postoperatorios, ninguno de los pacientes obtuvo una corrección total de la marcha
agazapada pero si una corrección del flexo de rodillas y un aumento en la potencia del
cuádriceps, lo que les permite mantenerse mayor tiempo en bipedestación y la posibilidad
de recorrer mayores longitudes, alargando el periodo de aparición de la fatiga muscular.
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES.
Los resultados obtenidos al final de este trabajo de investigación, permiten
determinar que la osteotomía extensora supracondilea de fémur con el avance del tendón
patelar es de gran utilidad en el manejo de la marcha agazapada en parálisis cerebral
infantil, mejorando considerablemente ángulos poplíteos preoperatorios mayores a 50
grados lo que aumenta la fuerza del aparato extensor y facilita la bipedestación
incrementando la resistencia y mejorando la actitud del paciente durante la marcha.
Las características generales de la población de estudio determinadas por la
muestra hacen referencia a pacientes de ambos sexos con parálisis cerebral y marcha
agazapada con edad promedio de 13 años, ángulos poplíteos mayores de 50° y patelas
altas. Así mismo, se plantea como un procedimiento quirúrgico bastante seguro con
mínimo grado de complicaciones cuando se aplican las técnicas asépticas básicas y
quirúrgicas descritas; además, cuenta con una aceptación cercana al 95%.
5.2. RECOMENDACIONES.
Según los resultados obtenidos en esta investigación se considera esta técnica
quirúrgica como un procedimiento seguro, con escasas complicaciones y con una alta
aceptación; que permite corregir defectos biomecánicos en pacientes con PCI, con el
objeto de mejorar los ejes de las extremidades inferiores y potenciar la fuerza de los
músculos que hacen posible la bipedestación y la marcha.
Así mismo, la baja casuística no permite hacer una comparación con otras técnicas
quirúrgicas, para lo cual se recomienda continuar esta investigación y aumentar el número
de casos para ofrecer resultados más precisos con una muestra mucho mayor.
BIBLIOGRAFIA CITADA
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21. Marti R, Verhagen A, Kerhoffs MM, Moojen T. Proximal tibial varus osteotomy
indications, technique and five to twenty one year results. J Bone Joint Surg Am.
2001;83(2):164-70.
22. Hildreth B., Marcellin D; Roe S, Harrysson O. In vitro evaluation of five canine tibial
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23. Prato C, Trevisan R. Un nuevo enfoque en el manejo de la marcha agazapada:
laboratorio de análisis de la marcha, Hospital Ortopédico Infantil. Rev. Venez Cir. Ortopo.
Traumatol; 2011; 43(2):9-15.
24. Da Silva A, Trevisan R, Prato C. Distalización del tubérculo tibial anterior, como
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ortop. traumatol. 2007; 39(2):27-34.
ANEXO
OSTEOTOMÍA EXTENSORA CON AVANCE DEL TENDON PATELAR EN EL MANEJO
DE LA MARCHA AGAZAPADA EN PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
Fecha de la entrevista:___/____/____
Nº casos _______
Nombre del niñor:_______________________
Edad: ___________ años
Sexo: Femenino (
)
Masculino (
Osteotomía: Derecha (
)
)
Izquierda (
)
Bilateral (
)
Tiempo de recuperación: ___________ semanas
Grado de satisfacción de los padres:
•
Bueno (
•
Regular (
•
Malo (
Grado de satisfacción del paciente:
)
Bueno (
)
)
Regular (
)
Malo (
)
)
Complicaciones:
•
Falla del material de osteosíntesis (
•
Retardo de consolidación (
•
Fracturas (
•
Infección de las heridas (
•
Desinencia de las heridas (
•
Ulceras en puntos de presión de los yesos (
•
Otras (
)
)
)
)
)
)
) Especifique: __________________________
Angulo poplíteo preoperatorio:
Der. _____ grados
Izq._____ grados
Angulo poplíteo postoperatorio: Der. _____ grados
Izq._____ grados
Firma del médico: ____________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Maracaibo ___/___/____
Por medio de la presente, yo __________________________________, de ___, años de
edad, en pleno uso de mis facultades físicas y mentales, doy autorización plena al Médico
José Ignacio Rodríguez, en su calidad de cursante de la Especialidad en Traumatología y
Ortopedia de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para que incluyan a mi
hijo(a) ________________ de _____años de edad en el protocolo de investigación
titulado: OSTEOTOMÍA EXTENSORA CON AVANCE DEL TENDON PATELAR EN EL
MANEJO DE LA MARCHA AGAZAPADA EN PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL, el cual
incluye un cuestionario que será llenado por el investigador y asimismo, se hagan los
exámenes complementarios que consideren necesarios para el estudio.
Doy testimonio de que se me explicó y estoy consciente que la información obtenida
puede ser presentada en sesiones clínicas, y hasta publicadas en revistas de información
científica. Por mi parte no tengo inconveniente y colaborare en lo que esté a mi alcance;
teniendo presente que la información obtenida será valiosa para aplicar medidas
preventivas, modificar factores de riesgo, y mejorar la atención de otros pacientes que
acudan a la institución en condiciones similares a la de mi hijo(a)
AUTORIZACIÓN
Paciente
Nombre: _____________________________
CI: __________________________________
Firma: _______________________________
Testigo
Nombre: _____________________________
CI: __________________________________
Firma: _______________________________