Enfermedad cerebro vascular en urgencias

PROCEDIMIENTO PARA
ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR
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ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR EN URGENCIAS
REGISTRO DE REVISIONES
MODIFICACION
ELABORADO y/o MODIFICADO
POR:
Servicio de Urgencias
Dras: Oihane Barrenechea,Olatz
Ercilla,Nuria Gutierrez.Rebeca
Ibarzabal, Saioa Urrutikoetxea .
FECHA
REALIZADO POR
APROBADO POR:
AUTORIZADO POR:
Dirección Asistencial
Dirección Asistencial
FECHA: 06/06/2012
FECHA:
Copia controlada nº: ------------Asignada a:----------------------------------------------------
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INDICE
I. INTRODUCCION.
II. CLASIFICACION.
III. SEMIOLOGIA CLINICA
IV. EVALUACION Y DIAGNOSTICO
V. MANEJO Y TERAPIA
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1. INTRODUCCION.
La enfermedad cerebrovascular ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad
en todo el mundo.
En el mundo occidental es la tercera causa de muerte tras la enfermedad coronaria y el
cancer;es probablemente la causa mas comun de incapacidad severa y permanente,y su
incidencia aumenta con la edad y la mayoria de las poblaciones que envejecen .
Definicion ACV o ICTUS CEREBRAL
El ACV o ICTUS se define como un sindrome clinico caracterizado por sintomas rapidamente
crecientes,señales focales y a veces globales(en pacientes en coma),perdida de funcion
cerebral,de manera transitoria o permanente producidos por una alteracion de la circulacion
cerebral que pueden conducir a la muerte,sin otra causa evidente salvo la vascular
El resultado despues de un ACV depende del alcance y sitio dañado a nivel cerebral,de la edad
del paciente y tambien del estado previo del paciente.
Las muertes que ocurren dentro de la primera semana despues del ACV son mayoritariamente
debidas a los efectos directos del daño cerebral.
El ACV hemorragico tiene un riesgo mayor de muerte que el ACV isquemico.
Debido a las grandes repercusiones que tiene el ICTUS para la vida y la calidad de vida del
paciente,es de vital importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato de la terapia
encaminada a disminuir el impacto del mismo.
Las causas de ICTUS son variadas.Las principales son:muerte,sin otra causa evidente salvo la
vascular
El resultado despues de un ACV depende del alcance y sitio dañado a nivel cerebral,de la edad
del paciente y tambien del estado previo del paciente.
Las muertes que ocurren dentro de la primera semana despues del ACV son mayoritariamente
debidas a los efectos directos del daño cerebral.
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El ACV hemorragico tiene un riesgo mayor de muerte que el ACV isquemico.
Debido a las grandes repercusiones que tiene el ICTUS para la vida y la calidad de vida del
paciente,es de vital importancia su reconocimiento temprano y el inicio inmediato de la terapia
encaminada a disminuir el impacto del mismo.
Las causas de ICTUS son variadas.Las principales son:
- arterial cronica o malformaciones arteriovenosas
El inicio subito de los sintomas neurologicos es el marcador diagnostico mas importante en los
ictus (“golpe” o “ataque”),por eso se utiliza esta palabra ,para
recalcar la rapida instauracion de los sintomas.
Sin embargo,aproximadamente el 20% de los pacientes en el que inicialmente se sospecha un
ICTUS tiene otra patologia.Las mas frecuentes incluyen:
.encefalopatias metabolicas: por hipo/hiperglucemia o hiponatremia,hematoma subdural,
tumores del sistema nervioso central, migraña complicada,estado postictal(paralisis de
Todd),absceso cerebral,meningoencefalitis.intoxicacion exogena y sobredosis de drogas
psicoactivas
II. CLASIFICACION
Se puede clasificar en ACV isquemico y ACV hemorragico:
II.I.ACV isquemico: atendiendo al perfil evolutivo temporales se dividen en:
(Clasificacion clinico-temporal)
a)AIT o accidente isquemico transitorio: son episodios de disminucion-alteracion
neurologica focal de breve duracion con recuperacion total del paciente en menos de 24
horas,no existiendo necrosis del parenquima cerebral.
b) Infarto cerebral: deficit vascular isquemico en el que los sintomas neurologicos persisten
mas de 24 horas.
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. En funcion de su presentacion inicial se divide en:
- Infarto cerebral estable:las manifestaciones clinicas permanecen inalteradas mas de 24
horas en el ACV del territorio carotideo y mas de 72 horas en el del territorio vertebrobasilar
Puede evolucionar hacia un deficit neurologico reversible o hacia un ACV establecido.
- Infarto cerebral progresivo o en evolucion:los sintomas iniciales progresan en presencia
del medico o en el curso de las 3 horas previas a la valoracion.
.En funcion de su evolucion posterior se clasifica en :
- Deficit neurologico isquemico reversible o DNIR:cuando el deficit neurologico dura mas
de 24 horas y desaparece en menos de 3-4 semanas.
- Ictus establecido:el deficit neurologico focal persiste durante mas de 3-4 semanas
desde su instauracion.
. En funcion del territorio vacular afectado se divide en:
- ACV carotideo
- ACV vertebrobasilar
II.2.ACV hemorragico:
a) H.Parenquimatosa:es la mas frecuente y se relaciona con la HTA cronica.Es una
colección hematica a nivel del parenquima cerebral. Su localizacion mas frecuente es en los
ganglios basales aunque tambien puede presentarse a nivel globular y troncoencefalo
b) H.Subaracnoidea: extravasaccion de sangre en el espacio subaracnoideo
directamente.
c)H.Epidural:sangre entre la duramadre y la tabla interna del craneo
d)H.Subdural;sangre entre la aracnoides y la duramadre
<>>Estas dos ultimas son de etiologia traumatica habitualmente.
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III. SEMIOLOGIA CLINICA
Las caracteristicas clinicas mas frecuentes de la ECV,corresponden generalmente a la
aparicion subita de cualquiera de los siguientes sintomas:
Debilidad o torpeza de un lado del cuerpo
Dificultad en la vision por uno o ambos ojos.
Disartria y alteraciones del lenguaje
Alteraciones de la sensibilidad
Severa cefalea no usual en el paciente
Inestabilidad
La mayoria de los pacientes no tienen alteracion de la conciencia dentro de la 24horas
iniciales.En caso de presentarse deberia de sospecharse de hemorragia, hipoxia,aumento de la
presion intracraneal,edema cerebral como consecuencia de un infarto de gran
tamaño,compromiso del tallo cerebral o crisis epileptica relacionado
.Los sintomas neurologicos considerados para el diagnostico del AIT son:
Territorio carotideo
Ceguera monocular transitoria o amaurosis fugaz,deficit motor de un hemicuerpo
(hemiparesia o hemiplejia),deficit sensitivo de un hemicuerpo,disfasia o una combinacion de los
anteriores
Territorio vertebrobasilar
Ataxia no asociada a vertigo,ataxia con vertigo,disfuncion motora similar al carotideo pudiendo
oscilar de un lado a otro,alteraciones sensitvas hemicorporal ,aunque generalmente se afectan
ambos lados la cara,la boca y la lengua simultanea o alternativamente
Diplopia,disfagia,disartria,vertigo solo si se acompañan de otros deficit neurologicos o
combinaciones de los anteriores.
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No se consideran AIT sintomas como,vertigo aislado,diplopia,disfagia, disartria,perdida de
conciencia y sincopes,crisis parciales sensitivas, mareos,incontinencia esfinteres, confusion
aislada,amnesia aislada,perdida de vision asociada a perdida de conocimiento,sintomas
focales asociados a migraña.
.Los sintomas de isquemia cerebral establecida son:
-Correspondiente al territorio carotideo:
a) A.carotidea interna:desviacion oculocefalica hacia el hemisferio afectado,
hemiparesia y hemihipoestesia contralateral con paresia facial de predominio
inferior,hemianopsia homonima.Disfagia,anosognosia y asomatognosia (dependiendo si
esta afectado el hemisferio dominante o no)
b) A.cerebral anterior: hemiparesia y hemihipoestesia contralateral de predominio
crural,paraparesia,incontinencia esfinteriana,alteraciones del psiquismo,marcha
apraxica,mutismo aquinetico
c) A.cerebral media:
1.Sindrome Silviano profundo:desviacion oculocefalica hacia el hemisferio lesionado,hemiplejia
global
2.Sindrome Silviano superficial:hemiparesia y hemihipoestesia faciobraquial,afasia motora,sensitiva o global,hemianopsia homonima
-Correspondiente al territorio vertebrobasilar:
a)A.cerebral posterior (en menos del 10% depende del territorio carotideo), hemianopsia
o cuadrantapnosia homonimas,alucinaciones visuales, alexia,agnosia,perdida sensitiva
pura,trastornos extrapiramidales.
b)Sintomatologia cruzada(par cranealhomolateral,via larga contralateral)
- mesencefalico:paralisis del III par craneal ipsilateral y hemi- paresia contralateral
- Sindrome protuberancial inferior y superior,lateral y medial,segun la
a cursara con afectacion de pares craneales y alteracion cerebelosa
topografi Sindrome
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-Sindrome bulbar medial y lateral (sindrome de Wallenger)
.Los sintomas de hemorragia cerebral son:
Se presentan con cefaleas de reciente instauracion con nauseas y vomitos.Depende de su
localizacion,y suele añadirseles sintomas y signos de irritacion meningea y/o de hipertension
intracraneal.
A tener en cuenta la hemorragia cerebelosa que cursa con cefalea occipital brusca,vertigo
intenso,nauseas y vomitos,marcha inestable y disartria.
IV. EVALUACION Y DIAGNOSTICO
El ICTUS es una urgencia medica que precisa un tratamiento inmediato y por lo tanto requiere
una identificacion y evaluacion temprana
Es primordial un triage rapido y eficaz para poder clasificar por prioridad el ICTUS y asi decidir
la mejor terapeutica
En el triage,a nivel hospitalario,la enfermeria debe conocer las caracteristicas clinicas mas
frecuentes y mediante el acronimo FAST (Face Arm Speech test) que mide unos parametros es
mas facil:
Facial weakness o paralisis facial
Arm weakness o paralisis de extremidades
Speech problems o dificultades para el lenguaje
Tiempo
A la hora de clasificar por prioridad lo mas importante es apuntar el tiempo de comienzo y
evolucion de los sintomas
CLASIFICACION POR PRIORIDAD:(TRIAGE)
.PRIORIDAD I:
Son ICTUS de menos de 4,5 horas desde el comienzo de los sintomas
y los AIT,s del despertar subsidiarios de fibrinolisis,ACTIVAR CODIGO ICTUS
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.PRIORIDAD II:
Son AIT,s de mas de 4,5 horas y menos de 24 horas de evolucion,escala Rankin
previamente independiente,pacientes con disminucion del nivel de conciencia,AIT,s
de repeticion o alto riesgo
.PRIORIDAD III:
ICTUS de mas de 24 horas de evolucion
Una vez identificado y clasificado por prioridad el ECV ,se debe realizar una
evaluacion inmediata por parte del medico:
.lo mas precoz posible y descartar patologias potencialmente causantes
.si fibrinolisable ACTIVAR CODIGO ICTUS,equipo multidisciplinar,radiologo
y neurologo
MANEJO Y TERAPIA
.MANEJO GENERAL EN URGENCIAS:
-Reposo en cama
-Constantes:tension arterial,frecuencia cardiaca,temperatura,glucemia,y saturacion de oxigeno
-Pulxiosimetria y frecuencia respiratoria:valorar si requiere oxigeno para mantener una
saturacion de oxigeno >95%
-Valoracion del nivel de conciencia,si requiere o no intubacion
-Via venosa periferica:evitar la extremidad paretica y evitar el suero glucosado
-Mantener glucemia por encima de 50 y por debajo de 150-200
-Temperatura ,si hipertermia,entre 37,5º y 38ºantipireticos como paracetamol y si mayor de 38º
valorar posible infeccion
-Anamnesis y exploracion,exploracion neurologica,auscultacion de carotidas
-Analitica con BQ,HRF(especial atencion a las plaquetas)y COAGULACION(INR)
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-ECG y valorar monitorizacion cardiaca
-TENSION ARTERIAL:no se debe de tratar de rutina
Objetivos tensionales:
.Ictus isquemico tratar si :-TA >220/120
-coexisten IVI,diseccion aortica,IAM,ACO
-trombolisis:para mantener TA <180/105
.Ictus hemorragio tratar si TA> 180/100
El farmaco de eleccion sera el Labetalol a dosis de 10-20 mgr cada 10 minutos,otras
alternativas como el urapidil,y nitroprusiato,evitar calcioantagonista sublingual
-Rx Torax
-TAC CRANEAL
.MANEJO ESPECIFICO:(ACV ISQUEMICO)
PRIORIDAD III:
Ubicación en BOX periferico
Manejo general
Destino ingreso en planta de neurologia
PRIORIDAD II:
Ubicación en BOX central o monitorizado
Manejo general
Destino puede ser en UNIDAD DE ICTUS o en CONSULTA DE ECV(rapida), dependiendo de
unos parametros:
.sospecha de cardioembolismo
.menor de 45 años
.AIT de repeticion
.soplo cervical
.ABCD2 MAYOR O IGUAL A 4:
VARIABLES
PUNTUACION
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EDAD
< 60
0
> 60
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TENSION ARTERIAL
TAS > 140 Y/O tad >90
DIABETES MELLITUS
1
1
CLINICA
DEBILIDAD UNILATERAL
2
TRASTORNO LENGUAJE
1
OTROS
0
DURACION DE SINTOMAS
>60 MIN
2
10-59 MIN
1
<10 MIN
0
Si cumple uno de los criterios ingreso,si no alta a consulta rapida de AIT
PRIORIDAD I:
Ubicación en BOX CENTRAL
Manejo general
Destino UNIDAD DE ICTUS tras ACTIVACION CODIGO ICTUS si subsidiarios a fibrinolisis
Criterios de exclusion de fibrinolisis:
-Hemorragia intracraneal
-resolucion rapida de los sintomas en menos de 30 minutos
-afectacion severa NIHH >25 y coma
-compatible con deficit postictal
-sospecha de HSA
-historia previa de hmorragia intracraneal
-traumatismo craneoencefalico o AIT en menos de 3 meses
-IAM en los 3 meses previos
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-hemorragia digestiva o urinaria en los 21 dias previos
-cirugia mayor en los 14 dias previos
-puncion arterial no compresible en los 7 dias previos
-TA elevada persistentemente TAS> 185 y TAD> 105
-trauma agudo sangrante en la exploracion
-INR>1,7
-APTT anormal en tratados con heparina 48 horas previas
-recuento plaquetario menor o igual a 100.000 mm3
-hipoglucemia menor o igual a 50
-TAC craneal con infarto extenso multilobar (hipodensidad de 1/3 del hemisferio)
Criterios de inclusion:
-TIEMPO DE INICIO MENOR DE 4,5 HORAS:entre las 3 horas y las 4,5 horas de evolucion
se da la opcion al paciente y familia explicando los pros y contras pues no se recoge aun en
ninguna guia
->18 años
-NIHSS>4 y <25
Cuando se produce un ACV isquemico se produce alteracion vascular en un territorio cerebral
con disminucion del flujo sanguineo cerebral con isquemia sin necrosis, pero alrededor del
centro o core de la lesion, hay una zona de penumbra en riesgo, potencialmente salvable si se
administra tratamiento adecuado antes de la muerte celular
Por lo tanto el objetivo de la fibrinolisis: Recanalizacion del vaso ocluido------------Reperfusion
del tejido isquemico
(administracion de tPA)
Tenemos que tener en cuenta que el tiempo es primordial,y tener en cuenta que
“TIEMPO ES CEREBRO”
Tratamiento anticoagulante/antiagregacion
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a)ACV DE ETIOLOGIA NO CARDIOEMBOLIGENA:
AAS 300 /24 horas de INICIO PRECOZ,si intolerancia o fracaso terapeutico con AAS ,
CLOPIDROGEL 75/24 horas.
No doble antiagregacion
Si deficit neurologico en progresion a pesar de tratamiento adecuado,sospecha de diseccion
carotidea,trombosis seno venoso,aclusion arteria vertebrobasilar,llamar a neurologia y plantear
inicio de anticoagulacion
b)ACV DE ETIOLOGIA CARDIOEMBOLIGENA:
Anticoagulacion (sintrom),en un primer momento comenzar con Heparina de BPM a dosis de 1
mg/kg/12 horas
Infarto isquemico extenso no anticoagulacion en fase aguda,antiagregacion
Infarto parcial de ACM o vertebrobasilar llamar a neurologo y comenzar con anticoagulacion
MANEJO ESPECIFICO DEL ACV HEMORRAGICO
Contactar con un Servicio de Neurocirugia (Hospital de Cruces) para valorar si subsidiario a
cirugia,y si no ingreso en planta neurologia
BIBLIOGRAFIA
-Temboury F.,Morales De Los Santos J.M.Enfermedad Cerebrovascular.
-Estrategia nacional en el Ictus
-Grupo de Ictus de la Sociedad Valenciana de Neurologia.Protocolos de actuacion e fase
aguda del Ictus isquemico.Version revisada y actualizada 2007
-Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares.Neurologia,2006 21(4).192- 202.
-Harold P.Adams,Jr,MD.Guidelines for the Early Managemente of Adults With Ischemic
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Committee.Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack
2008.Cerebrovasc Disc 2008;25:457-507
-Kevin M.Barrett,M.D.,M.Sc.;James F.Meschia,M.D.Acute Ischemic Stroke Management:
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-Protocolo del Ictus en Hospital de Galdakao-Usansolo.Servicio de Neurologia Nov2008