Hería discal UI abwuw 729 casos operados *

Rev Med Uruguay
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Hería discal UI abwuw
729 casos operados *
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An
uc
1994; 10: 174-177
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Ores. Roberfo Masliah ‘, Ricardo Silva ‘,
Fernando Nir! ‘, .M@ue! .Karsaklian 4
Resumen
Se analizan retrospectivamente
los resultados ohtenidos con el tratamiento quirlirgico
dr /UY
hernias discales lumbares homogkneas en una población homogéneu: pacientes en actividad
laboral tratados según un mismo protocolo y técnica.
De los 729 casos operados se efectuó la revisión de /OO historias tomadas al azar por un
médico que no integra el equipo de columna
El análisis demuestra que 75% de los pacientes operados se reintegraron
a su actividad
previa, promedialmente,
a las 22 semanas de la consulta inicial.
Existió una correspondencia
entre el diagnóstico preoperatorio
y el hallazgo quirúrgico de
93%.
En 46% de los casos el diagnóstico fue clínico y paraclínico,
en 30% el diagnóstico ,fue sólo
clínico, y en 24% fue sólo hecho por la paraclínica.
La mielografía permitió llegar a 87% de diagnósticos correctos y la TAC a 93%.
Se analiza, además, la importancia del antecedente personal de lumbalgia en el pronóstico
funcional.
Palabras clave: Accidentes
de trabajo
Lumbociática
Hernia núcleo pulposa
Introducción
La lumbalgia y lumbociáticaconstituyen patologíasque
por la frecuencia e incapacidadque generantienen un
importante impacto económico,socialy laboral.
Esta patología representa30% de la consultatotal en
los pacientestrabajadoresamparadospor el Banco de Seguros del Estado(BSE). Por ello la lumbociáticapor hernia discal (HD) esunade lascirugías másfrecuentemente reaìizadas en el Departamentode Cirugía Osea (729
pacientesoperadosen Il años).Son pacientesdesplaza-
* 874 pacientes operados al 30 de noviembre de 1994
1. Jefe del Servicio de Cirugía Ósea del Banco de Seguros del Estado.
2. Médico Trnurn,?tólogo
del Banco de Seguros del Estado.
3. Ex Asistente de 13 Cítedra de Ortopedia y Trwmûtologíci.
Fncultntl
de Medicina. Médico Traumatólogo
del Banco de Seguros del Estado.
4. Asistente de la Cjtedrn de Ortopedia y Traumatologín.
Trabajo reUliz.ado en el Banco de Seguros del Estado.
Correspondencia:
Dr. Roberto Mnsliah. Mercedes 1004. Banco de Seguros del Estado. Montevideo,
Uruguay.
Presentado 1018193
Aceptado 20/10/94
174
dos de su actividad laboral por másde 3 mesesy que.
como se verá, 22% de los casosno puedenreintegrarse
a su actividad laboral previa.
Comparandocon otros paísesse puededecir que es
una patología que estáen aumentopuesen Suecia,Nachemsonencuentra que su incidencia en 1970 era de
5,4%, mientrasque en 1980era de 9%. En USA, White
afirma que en 1982, la lumbalgia y lumbociáticaafectó
a 2% de los trabajadoresde esepaís,en Chile 4,1%. En
Inglaterra sepierden 13millonesde díaslaborales,esdecir másque todas la huelgasjuntas (‘). En cuanto a la
repercusióneconómica,en USA segastan16billonesde
dólaresanualmenteentre costosdirectose indirectos(?).
Material
y método
Sobreun total de 729 pacientesoperadosentreel primero
de mayo de 1982y el primero de mayo de 1993,se seleccionaronaquellosoperadosen 1991 y 1992,que fueron 205. De las historiasclínicas de talcs enfermos.se
revisaronal azar 100.De cadauna seextrajeronunaserie
de datosque seconsideraronimportantesJ’ con valor esRevista
Médica
del Uruguay
Hernia
tadístico, que constituyen cada uno de los ítems que vamos a analizar.
En la indicación de cirugía se ha seguido siempre el
mismo criterio: anamnesis correcta, examen clínico cuidadoso y reiterado por distintos cirujanos del Servicio,
complementados por la mielografía y la tomografía axial
computada (TAC).
En cuanto a la técnica quirúrgica se siguen los tiempos
preconizados por Scaglietti y Fineschi hace más de 40
años e introducidos en Uruguay en 1958 (3). El paciente
se opera en decúbito lateral sobre el lado que no tiene
dolor, con las piernas y muslos en flexión. Se infiltra con
suero y adrenalina para operar en un campo más exangüe.
Se reseca el ligamento amarillo. Se hace laminotomía del
espacio en cuestión. Se reclina el saco, se explora la raíz,
y se hace la discectomía cuando se encuentra la hernia
de disco.
En el posoperatorio queda internado unos cuatro días
de promedio y se instruye al paciente para su rehabilitación.
Resultados
Edad y sexo
La edadmáximafue de 57 añosy la mínimade 16 años,
siendoel promediode 34.
86% fue de sexo masculinoy 14% femenino.
Antecedentes
personales
de lumbalgias
45% de los pacientesrevisadostenían antecedentesde
lumbalgiasprevias al episodiode lumbociática por el
cual fueron operados.De ellosa 65% seles fue el dolor
lumbarluego de la cirugía. 35% persistiócon lumbalgia
en el posoperatoriosin elementosradicularesobjetivables.A estosúltimos,luegode un tratamientomédico,se
lesotorgó el alta en másde la mitad de los casos(55%)
con incapacidadestratadaspor el departamentode Medicina Legal asegurándoles
un porcentajeen relación al
sueldo(10% del sueldoficto).
Otro dato de importanciaa tener en cuentaesque los
pacientescon antecedentespersonalesde lumbalgiademoraron promedialmentemástiempo para el alta que
aquellosque no lo tenía:
Con antecedentespersonalesde lumbalgia: alta promedio6,8 meses.
Sin antecedentes
personales
de lumbalgia:alta promedio 4,l meses.
NO sedetectódiferenciasignificativa entre la existencia de lumbalgiaspreviasy la topografía de la hernia, ya
fueseL4IL5, 0 L5JS1.
Val. 10 NE3 Diciembre
1994
Tiempo
cirugía
transcurrido
discal
en accidentados
entre la primera
consulta
de trabajo
y la
Fue promedialmentede 2,7 meses,es decir unas ll semanas.
Cabedestacaren esteítem la diferencia clara existente
en estelapsoentre lospacientesqueresultaroncon hernia
discal conteniday expulsa.
Hernia discal contenida (HDC) promedio 3,4 meses
(14 semanas).
Hernia discal expulsa (HDe) promedio 1,4 meses(6
semanas).
De los pacientesque se operaron en el primer mes,
luego de la consultainicial, 80% tenían herniasdiscales
expulsas,debiéndosedestacarquecasila totalidad fueron
operadossólopor el diagnósticoclínico, no utilizándose,
sino excepcionalmente,los recursosparaclínicos.
En 8 pacientes(8%) hubo una demoraigual o mayor
a 6 mesesluego de la consultainicial, pero todos resultaron ser casosproblemáticos;2 fueron reoperadosdurante la mismaasistencia,4 eran previamente operados
de hernia de disco, y 2 fueron dadosde alta luego de la
cirugía, con incapacidadesmayoresa 25%.
No seencontródiferencia significativa entre el retraso
diagnósticoy el tipo de paraclínica utilizadas, ni con la
topografía herniaria.
Diagnóstico
clínico
El diagnósticoclínico de hernia de disco y de topografía
herniariaserealizó en 76% de los casos.En 24% restante
no selogró un diagnósticoclínico o estefue dudoso,por
lo cual sellegó a la cirugía a través de la TAC o la mielografía.
De este76% de diagnósticosclínicos 93% correspondieron al hallazgo operatorio, y 7% no lo hicieron.
Secree importanteanalizarlo sucedidocon estos7 casossin correspondenciaclínicalhallazgo. A 6 seleshabía
realizado mielografía o TAC y se exploró ademásel espacio indicadopor ellos. Al restantepacientesele exploró el espaciosospechadopor la clínica, el paciente no
mejoró y debió serreoperadoa los 15días, con diagnóstico topográfico realizado por la TAC.
En 30% de los pacientesse llegó al acto operatorio
sólo por la clínica y de ellos 3 resultaronhallazgosnegativos:
CI 1 casode seudoaneurisma
de aorta.
o 1 casose reoperóa los 15 días con diagnósticotopográfico realizado por la TAC y mejoró.
o 1 casono mejoró y persistiócon lumbociatalgia.
En 70% restantesel diagnóstico clínico fue complementadocon mielografía o TAC.
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175
Dres, Roberto Masliah, Ricardo Silva, Fernando Nin, Miaue! Karsaklian
Mielografía
Fue solicitada en 22% de los casos.Los resultadosobtenidos fueron los siguientes:X7% de diagnósticocorrectos. es decir que hubo una correspondenciaentre lo informado y el hallazgo operatorio; 13% de falsosnegativos: mielografía negativa pero hallazgo positivo. 0% de
falsos positivos.
Tomografía
’
axial computarizada
(TAC)
Se solicitó en 49% de los casosy los resultadosfueron
los siguientes:
0 93% de diagnósticoscorrectos,
í 6% de falsos positivos (TAC positiva en un espacio
pero la hernia discal fue halladaen otro espacio).
d 1% falsosnegativos(TAC negativapero el pacientese
operó por la clínica, se encontró una hernia discal
(HD) y mejoró).
Hallazgos
anatomopatológicos
Este Ítem nos permitecuantificar el númerode hallazgos
positivos obtenidos,el tipo de herniaencontraday su topografía:
0 Hallazgos posivos: 95%.
o Hallazgos negativos:5%.
Estos 5 casoscorrespondieron:
D I casoa un seudoaneurisma
de aorta.
3 1 casono mejoró y debió ser reoperadoal año.
o 1 caso mejoró totalmente luego de la exploración, a
pesardel hallazgo negativo.
o 2 casospersistieroncon lumbociatalgiasy se fueron
de alta con incapacidadestasadas.
En cuanto a la topografía:
LI HD L3/L4: 2%.
II HD L4/L5: 37%.
o HD L5/Sl: 56%.
En cuanto al tipo de hernia hallada:
o HDC: 62%.
0 HDe: 33%.
Evolución
Se cree importante resaltar este último dato puesen la
evolución se advierte que seestáfrente a 2 entidadesdiferentes. Por un lado las HDe que constituyeron 33% de
los casos en donde no hubo mayor problemaen el diagnóstico, se operaronmásrápidamentey la evolución fue
muy diferente al grupo de HDC
De las 33 HDe operadas:
ZI 22 (67%) pacientessefueron de alta normales.
i 6 (1X%) pacientespersistieroncon lumbalgiaresidual.
176
LI 4 (12%) pacientespersistieroncon lumbalgiaresidual
másseveray requirieron tasaciónpor medicinalegal.
II 1 (3%) pacientese reoperó a los 7 mesesporque no
mejoró.
De las 62 HDC operadas:
0 21 (34%) pacientessefueron de alta normales.
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UUcll.
0 28 (45%) alta con incapacidadpor M. Legal.
0 6 (95%) debieronser reoperados.
Se debe aclararque en esteúltimo rubro la sumatoria
de los porcentajesno corresponde,pueshay muchospacientesque sesuperponenen las diferentesopciones.
Conclusiones
LOS resultadosobtenidos por el procedimientoclásico
noshan dadoresultadossatisfactorios,comparablesa los
de cualquiercentro extranjero que sedediqueal tema(l).
En el Departamentode Traumatologíadel Banco de
Segurosdesde1982a 1993(11 años)sehanoperado729
HD y sehicieron 25 discectomíaspercutáneas,
lo que lo
constituye en el centro de mayor experienciaa nivel nacional en el tema.
Del análisisde lashistoriasclínicasrevisadassepuede
concluir lo siguiente:
l)Cuando un pacienteconsultaen el BSE por una lumbociáticay terminaen cirugía por HD, el antecedente
de lumbalgiaspreviasa esteepisodiohacesuponerque
sereintegraraa su trabajo II semanasmastarde que
aquelque tiene su primer episodio.
2) La decisiónde operar a un pacientecon una HDc fue
de 14 semanas,mientrasque lasexpulsasseoperaron
promedialmentea las 6 semanas.
3) La clínica esde fundamentalimportanciaparael diagnósticoy tratamientode estapatología.A pesarde que
con la TAC setiene93% de aciertos,seprefiereguiarsepor la clínica cuandono hay concordanciaentrearnbas.
4) La HDC ocupa 62% de los hallazgosoperatorios
5) El espacioL5/S 1 ocupa56% de los hallazgos,contra
37% de L4tL.5 y 2% para L3lL4.
6)EI diagnósticopositivo de lumbociáticapor HD confirmado quirúrgicamentefue de 95%.
7) Se cree importante volver a recalcarla diferente evolución que han tenido las HDC y la HDe puesestas
últimassehanreincorporadomasrapidoal trabajo.tienen menoresporcentajesde lumbalgiaresidual.menos
incapacidadesy menorporcentajesde reoperaciones.
Résumé
On évalue les résultatsobtenusavec le traitementchirurRevista Médica del Uruguay
Hernia discal en accidentados
gical desherniesdiscaleslombaires,dansunepopulation
homogène:des patients travailleurs, traités selon une
mêmetechnique.
Des 729 casopérés,on a évalué 100 histoiresprises
au hazardpar un médecinqui n’ appartenaitpasà l’équipe de “colonne”. On constateque78 % despatientsopérés ont repris leur activité après22 semainesenviron de
la consultationinitiale. Il y a eu une correspondancede
93% entre le diagnosticpréopératoireet postopératoire.
46% du diagnostica été clinique-paraclinique;30%,
seulementclinique et 24% rien que paraclinique. La
myélographiea permisd’atteindre 87% de diagnostics
correctset la TAC, 93%.
On analyse d’ailleurs, l’importance de l’antécédent
personnelde lombalgiepour le pronostic fonctionnel.
Summary
A retrospectivesurvey is carriedout of the resultsobtained with the surgicaltreatmentof lumbar disk herniations in a homogenicpopulation, namely, patientswith
work activity treatedaccordingto identical protocol and
technique.
Of the 729 casesoperatedupona revison wascarried
out of 100historiesdealt with randomly by a physician
who doesnot integratethe columnequipment.
The survey demonstrates
that 78% ofpatients operated
upon resumetheir former activities, on the average,within 22 weeksof the initial consultation.
Thereexisted a correspondencebetweenthe preoperative diagnosisand the 93% surgical finding.
In 46% casesthe diagnosiswas clinical paraclinical,
in 30% the diagnosiswasonly clinical, andin 24% it was
only by paraclinical. Mielography provided 87% of correct diagnoseswhile CAT, 93%.
Also analyzed wasthe importanceof the personalantecedentof lumbalgiain the functional prognosis.
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Silvia Scarlatto
Reportajesa médicos distinguidos
Edicic5n:
SindicatoMbdico del Uruguay
Edicionesde la BandaOriental
Vol. 10 Nc3 Diciembre
1994
de trabajo
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CarlosMendilaharsu
o
Alcedo RamónGuerra
l
RicardoYanicelli
l
JoséCardoso
l
Héctor Garbarino
l
Godoffedo Fernández
l
JorgeBouton
l
RobertoCaldeyro Barcia
l
Alice Arumd Ugon
e
RaúlRodríguezBarrios
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