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Terapéutica
Tratamiento y profilaxis de la migraña
en la edad pediátrica
Daniel Martín Fernández-Mayoralasa, Nuria Muñoz Jareñob y Alberto Fernández-Jaéna
aSección
bSección
de Neurología Infantil. Hospital de La Zarzuela. Aravaca. Madrid.
de Neurología Infantil. Hospital de Guadalajara. Guadalajara. España.
El tratamiento eficaz de la migraña constituye
un reto para mejorar la calidad de vida
de los pacientes pediátricos. La mayoría
de los niños pueden controlarse con
analgésicos convencionales pero un 30%
precisa de otros tratamientos.
Puntos clave
• Hay dos tipos de tratamiento: el primero,
abortivo, cuando hay una crisis de migraña,
y el segundo, profiláctico, que se realiza cuando
la calidad de vida del paciente está afectada
y queremos disminuir el número de crisis
de migraña y, por lo tanto, el primer tipo de
tratamiento.
•
El tratamiento abortivo de la migraña debe
basarse, como norma general, en estos
3 fármacos: ibuprofeno, paracetamol
y sumatriptán intranasal.
• No debe instaurarse ninguna profilaxis
sin modificar previamente los malos hábitos
de vida del paciente, y sin comprobar que hay
una repercusión en la calidad de vida.
• La flunarizina es el fármaco mejor estudiado
y, por el momento, el que tiene demostrada
una efectividad mayor en la profilaxis
de la migraña. Hay otros fármacos útiles,
aunque peor investigados, que deben
instaurarse teniendo en cuenta otras
condiciones asociadas, que pueden afectar
al paciente.
Hay pocos estudios controlados, aleatorizados, doble ciego y
escasos fármacos aprobados en ficha técnica para su uso en
niños.
Además, muchos padres están más preocupados por la posibilidad de que el dolor oculte un tumor cerebral u otra causa grave que del dolor en sí mismo, por lo que es conveniente descartar estos problemas y demostrar a los padres (y a
nosotros mismos) que el trastorno es benigno. Padres y pacientes aceptan mejor un plan de tratamiento si creen en el
diagnóstico. Con frecuencia, los dolores se tratan en casa y
“por cuenta propia de los padres”. El tratamiento sin control
de la migraña puede desembocar en una cefalea crónica diaria, por lo que hay que ser cuidadoso en el uso de los fármacos e instaurar una profilaxis adecuada cuando sea preciso.
A su vez, el uso temprano de la medicación es un principio
muy importante en el tratamiento abortivo.
Medidas generales
Se debe tumbar al niño en una habitación tranquila y oscura,
con un pañuelo fresquito en la cabeza. Aunque algunas fuentes recomiendan administrar oxígeno al 100% a 4 l/min durante 15-30 min, este procedimiento sólo está bien contrastado
en la cefalea en racimos.
Tratamiento farmacológico inicial
Pueden dividirse los fármacos utilizados en 2 categorías: fármacos no específicos y específicos (tabla I).
Fármacos no específicos
Los fármacos más empleados son el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno. Ambos han demostrado eficacia en estudios controlados y aleatorizados. Es posible que el ibuprofeno sea superior en eficacia
al paracetamol. Es importante usar dosis adecuadas.
Fármacos específicos para la migraña
Triptanos
Representan un avance significativo en el tratamiento abortivo
de la migraña. Son agonistas serotoninérgicos con gran afinidad por el receptor 5-HT 1b/1d. Los efectos secundarios de
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Tabla I.
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Fármacos utilizados en el tratamiento de la migraña
Tratamiento inicial
Presentación
Dosis
Ibuprofeno
Múltiples, solución al 2% (Dalsy®) y 4% (Junifén®).
Comprimidos de 400 y 600 mg
Inicial: 10-20 mg/kg/dosis
Máxima 50 mg/kg/día u 800 mg/dosis
Paracetamol
Múltiples: solución (Apiretal®)
Comprimidos 650 mg (Gelocatil®)
Inicial: 15-20 mg/kg/dosis
Máxima: 1.000 mg
Sumatriptán
Imigran® intranasal (Glaxo) 10 y 20 mg
Imigran® oral (Galxo): Imigran Neo® comprimidos 50 mg
10 mg/dosis
> 40 kg: hasta 20 mg/dosis
Rizatriptán
Maxalt® (MS&D) comprimidos 10 mg
10 mg/dosis
Zolmitriptán
Zomig® (AstraZeneca) comprimidos o FLAS
2,5 y 5 mg o intranasal 5 mg
2,5-5 mg/dosis
Tratamiento de rescate
Presentación
Dosis
Metoclopramida
Primperán® (Sanofi Adventis)
Solución 1 mg = 1 ml
Ampollas 10 mg/2 ml y 100 mg/5 ml)
0,1 mg/kg/dosis, más eficaz por vía parenteral
Domperidona
Supositorios infantiles de 30 mg y adultos de 60 mg (Motilium Esteve)
Solución de 5 mg/5 ml (Motilium Esteve y Domperidona
Gamir Rottapharm)
0,2-0,3 mg/kg/dosis cada 8-12 h
Prometazina
Frinova® (Sanofi Adventis), amp 50mg/2ml y jarabe 5mg/5ml
0,25-0,5 mg/kg cada 4-6 h, habitualmente 25 mg por vía oral
Codeína
Codeisán® jarabe 6,33 mg/5 ml
Asociaciones: supositorios de 10 mg de codeína, ácido acetilsalicílico
(400mg) y cafeína (50mg) (Dolvirán® rectal [Kern Pharma])
0,5-1 mg/kg/4-6 h
Máximo: 30 mg/día (< 6 años) o 60 mg/día (> 6 años)
Metamizol magnésico
Nolotil® supositorios 0,5 g (infantil) y 1 g
Ampollas i.m. o i.v., 5 µl = 2 g (i.v. lenta en 3-5 min) (Boehring Ing)
Supositorios: > 12 años: 1 g/4-6 h (máximo)
Infantil: 500 mg/8 h
Ampollas: 6,4 mg a 17 mg/kg
Ketorolaco
Algikey® (Inkeysa) ampollas de 10 mg-1 ml. Droal® (Vita)
y Toradol® (Roche) ampollas de 30 mg-1 ml (i.m. o i.v.)
y comprimidos de 10 mg
0,8-1 mg/kg, máximo 30 mg/dosis y 90 mg/día
Naproxeno sódico
Antalgín® comprimidos recub. 550 mg (Roche), Momen sobres
de 500 mg (Farma Lepori), Naproxeno Ratiopharm cápsulas de 250 mg
y supositorios de 550 mg (Ratiopharm)
200-5 mg/dosis cada 8-12 h
Ergotamina
Hemicraneal: supositorios de 2 mg asociada a paracetamol
400 mg y cafeína 100 mg (Abbott)
1 supositorio repetir en 1 h si no mejora. Máximo,
3 supositorios/día o 5 supositorios/semana
Metilprednisolona
Urbasón Soluble® (Sanofi Aventis) ampollas de 8, 20,
40 y 250 mg. Solu Moderín® (Pfizer) vial de 40, 125, 500 y 1.000 mg
20 mg cada 6 h durante 3 días, mejor empezar por vía
parenteral de forma lenta, y cuando ceden los vómitos,
por vía oral
Ácido valproico
Depakine® i.v., ampolla de 400 mg = 4 ml (Sanofi Aventis)
o Milzone® ampollas i.v. 300 mg/3 ml (Rubió)
Un bolo a 15-20 mg/kg a pasar en 15 min diluido en
100 ml de suero salino (hasta 500 mg) y si no cede otra
dosis a los 30 min de 500 mg (sin pasar de 1.200 mg en 24 h).
Posibilidad de instaurar una perfusión a 1 mg/kg/h
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa
los triptanos suelen ser leves, aunque relativamente frecuentes: hormigueo, mareo, somnolencia, aumentos transitorios de
la presión sanguínea poco después del tratamiento, rubor,
sensación de ardor en la nariz o en la garganta, y otros. No deben administrarse en niños con hipertensión arterial o cardiopatías. No está clara la indicación de este tipo de fármacos en
la migraña hemipléjica o basilar.
– Sumatriptán intranasal: puede y debe usarse como tratamiento inicial en adolescentes mayores de 12 años. Su
efectividad está bien demostrada en varios estudios.
– Triptanes orales: el sumatriptán oral es un fármaco efectivo y es bien tolerado en los adultos. En opinión de algunos
especialistas, también puede ser efectivo en la infancia,
especialmente en su formulación de acción rápida, pero
faltan más estudios que lo demuestren.
– Otros triptanes, como el zolmitriptán y el rizatriptán, también parecen efectivos. La incidencia de efectos adversos
(30%) es similar a la de pacientes adultos, y, en general,
está bien tolerado. De momento, sólo pueden usarse en pacientes mayores de 12 años con consentimiento informado,
puesto que no se ha aprobado su indicación para su uso en
individuos menores de 18 años.
– Sumatriptán subcutáneo: esta vía de administración es poco tolerada en la adolescencia, pero estudios pequeños indican que puede ser efectivo.
Con las indicaciones actualmente aprobadas para estos farmacos, en niños menores de 12 años habría que pasar a la fase de
“rescate” si el ibuprofeno o el paracetamol no son eficaces, pues
no se ha aprobado la administración de sumatriptán intranasal
en niños menores de esta edad y deben usarse con previo consentimiento. La ergotamina, ampliamente y clásicamente usada
desde hace muchos años (tampoco aprobada en menores de 12
años por la Food and Drug Administration estadounidense), es
indudablemente menos eficaz y con más efectos secundarios.
Tratamiento “de rescate”
El tratamiento de rescate debe instaurarse cuando el tratamiento con AINE y triptanos ha sido ineficaz, o cuando no heJANO 16-22 DE MAYO DE 2008. N.º 1.696
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D. Martín Fernández-Mayoralas, N. Muñoz Jareño y A. Fernández-Jaén
mos obtenido consentimiento para usar estos últimos. En estos casos, no debe preocuparnos que las medicaciones induzcan sueño; es más, puede ser incluso un objetivo para ayudar
a que cese el dolor. Además del metamizol pueden usarse antieméticos y/o narcóticos (incluso asociados) (tabla I).
Tratamiento en el domicilio
El tratamiento domiciliario es posible en la mayoría de los casos.
Los fármacos a utilizar no figuran en estricto orden de empleo,
y dependen de la sintomatología y la experiencia del servicio.
Antieméticos
La metoclopramida es el más usado. Otros son la domperidona
y la prometazina.
co puede ser útil en caso de cefalea crónica diaria agudizada.
Sólo existe en formulación oral.
Ergotaminérgicos
Podría usarse en primera fase (ambulatorio), pero quizá sería
mejor reservarla para casos resistentes. La ergotamina es el
más usado, aunque no hay estudios que prueben su eficacia
en niños. En España aparece aprobado en la ficha técnica para su uso en mayores de 7 años.
Corticoides
Metilprednisolona (o con menos frecuencia dexametasona).
Antiepilépticos
El valproato intravenoso se ha mostrado seguro y efectivo en
adultos. Se dispone de poca experiencia en niños. Se puede
plantear profilaxis posterior con este fármaco.
Analgésicos narcóticos
El más usado es la codeína, en ocasiones asociada a antihistamínicos, como la difenhidramina o la hidroxicina a las dosis
habituales.
Antipsicóticos atípicos parenterales
No hay ninguna experiencia en niños, por lo que deben reservarse para casos intratables como último recurso.
Analgésicos
Metamizol magnésico (Nolotil®).
Profilaxis de las crisis de migraña
Tratamiento hospitalario
Indicado cuando no es posible el tratamiento domiciliario, o
éste no es conveniente. Los fármacos no figuran en estricto
orden de empleo, que puede depender de la experiencia del
servicio o médico en particular (tabla I).
Rehidratación intravenosa
Imprescindible a veces, ya que las molestias producidas por los
vómitos pueden superponerse al cuadro de cefalea aguda. Debe incorporarse al tratamiento ranitidina intravenosa a 1-2
mg/kg de cara a disminuir los efectos adversos de los fármacos.
AINE
Ketorolaco (intramuscular o intravenoso). El naproxeno sódi-
Figura 1.
Condiciones comórbidas que
pueden indicar el uso de un tipo
de fármaco u otro en la prevención
de la migraña.
Se han utilizado numerosos medicamentos para prevenir la
aparición de crisis de migraña, aunque pocos han demostrado
ser efectivos en estudios controlados. El uso de estos agentes
(salvo la flunarizina) se basa en información anecdótica en niños o se extrapola de la experiencia en adultos (tabla II).
La profilaxis debe limitarse a pacientes cuyas cefaleas sean
de una gravedad o frecuencia suficientes como para requerir
el uso de un fármaco de forma cotidiana. Generalmente, una
frecuencia de 3 episodios de dolor por mes es suficiente para
iniciarla. Sin embargo, el sentido común debe imperar: 3 episodios dolorosos de una hora de duración pueden no requerirla y 2 episodios dolorosos que se prolongan varios días, sí. Es
recomendable controlar, con un calendario que se entregue al
paciente, la tolerabilidad y los efectos en la frecuencia, la gravedad y la respuesta a los tratamientos abortivos del fármaco
instaurado como profilaxis.
Una buena estrategia clínica es identificar las condiciones
comórbidas (depresión, obesidad, etc.) que pueden indicar el
uso de un tipo de fármaco u otro (fig. 1).
La duración del tratamiento no debe ser nunca inferior a
2 meses, y el verano puede ser un buen momento para intentar
suspenderlo.
Medidas generales
La instauración de medidas generales es imprescindible en
todo paciente migrañoso, y podrían resumirse en las siguientes:
– Realizar una vida normal en la medida de lo posible.
– Tener un horario de sueño regular (evitar ver la televisión
por la noche, acostarse tarde, usar videojuegos antes de
irse a dormir, etc.).
– Ejercicio regular: al menos 20 min diarios de ejercicio suave y aeróbico.
– Hacer todas y cada una de las 3-4 comidas del día, aunque
sean escasas en cantidad. Beber líquidos con frecuencia
durante el día. Evitar la cafeína.
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Tabla II.
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Fármacos empleados en la prevención de la migraña
Profilaxis
Presentación
Dosis
Ciproheptadina
Viternum® susp 5 µl-3 mg (Juste), otros.
Asociaciones: Stolina® susp 5 µl-3 mg (Almirall),
Pranzo® susp 5 µl-2,5 mg (Viñas), otros
0,25-1,5 mg/kg/día. Cada 12 h
Amitriptilina
Tryptizol® comprimidos 10 o 25 mg (Neurogard)
Deprelio® cápsulas 25 mg (Estedi)
10-25 mg/dosis, muy raramente 50 mg. Dosis única nocturna
Topiramato
Topamax® comprimidos de 25, 50 o 100 mg
y cápsulas dispersables de 15, 25 y 50mg (Janssen-Cilag)
Comenzar con 25 mg en la cena. Subir a 25 mg en el desayuno
y la cena una semana después. Mantenimiento: 25 o 50 mg
en el desayuno y 50 mg en la cena. Raramente: dosis más altas
si los efectos secundarios son tolerables
Ácido valproico
Depakine® sol 200 mg-1 µl o comprimidos
de 200 y 500 mg (Sanofi Aventis)
Depakine® crono comprimidos de 300 y 500 mg (Sanofi Aventis)
Milzone® cápsulas de 150 y 300 mg y sobres granulados
de 500 y 1.000 mg (Juste)
10-45 mg/kg/día
Habitualmente empezar por 10 mg/kg/día cada 12 h o con la
cena si la formulación es retard
Levetiracetam
Keppra® comprimidos 250, 500 y 1.000 mg o solución oral
100 mg-1 µl (UCB Pharma)
Habitualmente: 125-250 mg cada 12 h
Gabapentina
Neurontín® (Parke Davis) y muchas otras marcas EFG:
cápsulas de 300 y 400 mg y comprimidos de 600 y 800 mg
Puede usarse a 15 mg/kg/día
Propranolol
Sumial® comprimidos de 10 y 40 mg (Icaro)
1-2 dosis/día
Iniciar a 1-2 mg/kg/día y subir si es bien tolerado hasta
3 mg/kg/día. A veces más
Flunarizina
Flerudin® (Janssen-Cilag), Flurpax® (Teofarma Ib SRL)
o Sibelium® (Esteve), comprimidos o cápsulas de 5mg
En escolares: comenzar con medio comprimido con la cena,
subir a 5 mg en una o 2 semanas (dosis habitual o de inicio en
niños mayores) y ocasionalmente a 10 mg
– Evitar al máximo los chicles y los caramelos masticables y
la exposición al humo del tabaco (fumador pasivo), así como alimentos que consideren asociados al dolor u otros
factores desencadenantes (ejercicio extenuante, exposición directa a los rayos del sol, etc.).
– Considerar los aspectos afectivos y psicológicos (tristeza,
estrés o maltrato escolar, problemas entre los padres, ansiedad y otros).
– Puede ser muy útil asociar psicoterapia de la cefalea al
tratamiento farmacológico, especialmente si hay asociado
un trastorno del estado del ánimo, ansiedad u otros factores psicológicos asociados. En el caso de la cefalea crónica
diaria, secundaria a migraña, la ausencia de un programa
de este tipo siempre conduce a un fracaso de la profilaxis.
– Debe informarse a los padres que la medicación suele tardar 3 o más semanas en hacer el efecto deseado a fin de
evitar cambios bruscos de medicación que sólo llevan a un
tratamiento inadecuado del dolor de cabeza.
Tratamiento farmacológico
A continuación, resumimos algunos de los fármacos utilizados
con más frecuencia (tabla II).
Ciproheptadina
Fármaco antihistamínico bloqueador de los canales del calcio
y con propiedades antiserotoninérgicas. Se usa sobre todo en
pacientes menores de 10 años. Raramente observamos somnolencia, pero el incremento del apetito es la regla, por lo que
es ideal para pacientes que comen mal y debe evitarse inicialmente en obesos.
Antidepresivos
La amitripitilina puede ser eficaz según algunos estudios, pero
la práctica clínica muestra respuestas muy positivas (a veces
con dosis tan bajas como 10 mg) en una gran cantidad de pacientes, sobre todo en adolescentes de sexo femenino con problemas asociados del sueño y trastorno del estado del ánimo.
Los efectos secundarios a dosis inferiores o iguales a 25 mg son
muy raros (sedación). Dosis más altas requieren la realización
de electrocardiograma previamente.
Algunos especialistas han usado inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina con resultados aceptables, aunque la experiencia es escasa.
Antiepilépticos
Son cada vez más usados. Están muy poco investigados en la
edad pediátrica, con estudios, al igual que los fármacos hasta ahora expuestos, pequeños y no aleatorizados. Los principales son:
– Topiramato: los efectos secundarios más frecuentes son la
lentitud cognoscitiva (disminuye la concentración, a veces
afasia anómica), la pérdida de peso y las parestesias (especialmente de las manos). Es un fármaco ideal en pacientes obesos y su efectividad parece bastante alta.
– Ácido valproico: usado ampliamente en Estados Unidos.
Los efectos secundarios más frecuentes son la intolerancia
gastrointestinal y la ganancia ponderal. Es recomendable
una analítica para comprobar que no afecta a la función hepática, pancreática y al recuento plaquetario y leucocitario,
por lo que debe usarse en pacientes con cierta refractariedad a otros tratamientos. Menos indicado en pacientes obesos, especialmente si son adolescentes del sexo femenino.
– Levetiracetam: hay poca experiencia, pero su perfil de
efectos secundarios (muy pocos, el principal alteraciones
en el comportamiento) y su ausencia de interacciones con
otros fármacos le hacen prometedor.
– Gabapentina: similar al anterior, hay muy poca experiencia, pero no suele tener efectos secundarios significativos.
El más frecuente es la somnolencia.
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Tratamiento y profilaxis de la migraña en la edad pediátrica
D. Martín Fernández-Mayoralas, N. Muñoz Jareño y A. Fernández-Jaén
Antihipertensivos
– Propranolol: aunque clásico, la efectividad parece limitada
en estudios doble ciego. Contraindicado en niños diabéticos y asmáticos, con tendencia a la hipotensión o con ciertos padecimientos cardíacos. Precaución en atletas y en
niños deprimidos. Interrumpir inmediatamente si aparece
un trastorno del estado del ánimo en relación con su uso.
– Flunarizina: este antagonista del calcio ha sido objeto de
varios ensayos rigurosos y bien controlados. De hecho, es
el fármaco probablemente más efectivo en la profilaxis de
la migraña de todos los enunciados en este artículo. Ideal
para pacientes sin aspectos comórbidos relevantes. Los
efectos secundarios no son frecuentes e incluyen somnolencia, sequedad oral, aumento de peso y raramente efectos extrapiramidales que obligan a la suspensión inmediata del fármaco. J
Errores habituales
• Comenzar el tratamiento abortivo cuando el dolor de
cabeza lleva instaurado mucho tiempo y sin adoptar
medidas generales adecuadas (oscuridad,
descanso, pañuelo en cabeza, etc.).
• Considerar tardíamente el uso de triptanos para el
tratamiento agudo, especialmente en adolescentes,
donde deben de usarse de forma temprana.
J
40
• No comenzar la profilaxis con fármacos cuando hay
un deterioro significativo de la calidad de vida del
paciente y no atender a las comorbilidades a la hora
de elegir el producto a administrar.
• No modificar los hábitos de vida del paciente, y
recurrir a la psicoterapia si es preciso, especialmente
en la cefalea crónica diaria. Si no se hace así, toda
profilaxis farmacológica fallará estrepitosamente.
Bibliografía recomendada
Lewis DW. Headaches in children and adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2007;37:207-46.
Lewis DW, Ashwal S, Hershey A, Hirtz D, Yonker M, Silberstein S.
Practice parameter: pharmacological treatment of migraine headache in children and adolescents: report of the American Academy of
Neurology Quality Standards Subcommittee and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology. 2004;63:2215-24.
Lewis WL. Rothner AD. Headaches in infants and children. En: Swaiman KF, editor. Pediatric Neurology. 4th ed. Sant Louis: CV Mosby
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Pearlman EM. Abortive (acute) treatment of migraine. En: Singer HS,
Kossoff EH, Hartman AL, Crawford TO, editors. Treatment of Pediatric Neurologic Disorders. 1st ed. Boca Ratón: Taylor & Francis;
2005. p. 231-6.
Stephenson DJ. Migraine prevention. En: Singer HS, Kossoff EH,
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