Evaluación y mejora del proceso de alta hospitalaria María Martínez Ramos Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria AGRACEDIMIENTOS “Ten una buena idea y aférrate a ella. Trabaja con esa idea hasta que dé resultados, buenos resultados” Walt Disney Así comenzó mi andadura en este apasionante proyecto, con algo abstracto y escurridizo, como lo es una idea en sus inicios. Nunca pensé que esa idea pudiera cobrar forma de la forma en la que lo ha hecho, hasta llegar a materializarse en un ejemplar del que me siento muy orgullosa. Ha sido un trabajo de mucha dedicación y entrega, difícil de compatibilizar en ciertas ocasiones con otras esferas de la vida diaria. Por eso tengo mucho que agradecer a todas aquellas personas que han estado a mi lado en este recorrido y que me han apoyado, cada uno de acuerdo a sus competencias y posibilidades. Empiezo, como no podía ser de otra manera, agradeciendo a mis directores de tesis, Joaquín Uris y Emilio Flores, la oportunidad que me brindaron al permitirme trabajar con ellos en este proyecto. Ellos han sido a la largo de este periodo mis guías en los momentos de más oscuridad. También agradecer al Hospital Marina Salud de Denia la perfecta acogida con la que me recibieron, así como por dar a investigadores noveles como yo, la oportunidad de iniciar su andadura entre sus paredes y profesionales. Agradecer a la Universidad de Alicante su apuesta por la formación de postgrado y la accesibilidad a gran cantidad de recursos materiales y humanos, indispensables a la hora de realizar una tesis doctoral. Y por último, y no por ello menos importante, a mi familia, por su apoyo incondicional, por su comprensión, seguimiento continuo y escucha. 3 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ÍNDICE DE CONTENIDOS ABREVIATURAS POR ORDEN ALFABÉTICO ______________ 9 ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS _________________________ 11 CAPÍTULO 0. RESUMEN ________________________________ 19 CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN ___________________________ 21 1.1. ALTA HOSPITALARIA __________________________________ 21 1.2. CALIDAD ______________________________________________ 42 1.2.1. Introducción a la Calidad ________________________________ 43 1.2.1.1. Calidad asistencial en la Comunidad Valenciana ________ 45 1.2.1.2. Modelo Alzira en la Comunidad Valenciana ____________ 46 1.2.2. Calidad y Gestión por Procesos ___________________________ 47 1.2.2.1. Importancia de la evaluación en la GPP: los registros y la Historia Clínica Electrónica __________________________________________ 50 1.2.3. Modelos de Calidad y Gestión por Procesos _________________ 51 1.2.3.1. Lean Thinking ____________________________________ 51 1.2.3.2. EFQM __________________________________________ 52 1.2.3.3. Normas ISO _____________________________________ 56 1.2.4. Calidad y Eficiencia: gasto, economía y sostenibilidad _________ 58 1.2.5. Calidad y Satisfacción __________________________________ 62 1.2.5.1. Grupo Focal _____________________________________ 63 CAPÍTULO 2. JUSTIFICACIÓN ___________________________ 65 CAPÍTULO 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS __________________ 67 3.1. HIPÓTESIS ____________________________________________ 67 3.2. OBJETIVOS ____________________________________________ 67 CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODO _____________________ 69 4.1. TIPO DE ESTUDIO ______________________________________ 69 4.2. ÁMBITO DE ESTUDIO __________________________________ 70 4.2.1. Hospital de Denia ______________________________________ 72 4.2.2. Modelo de Gestión y Financiación _________________________ 75 4.2.3. Historia Clínica Electrónica. Cerner Millennium _______________ 76 5 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO ______________________________ 77 4.3.1. Selección ____________________________________________ 77 4.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión del grupo de pacientes _______ 78 4.3.2.1. Criterios de Inclusión ______________________________ 78 4.3.2.2. Criterios de Exclusión______________________________ 78 4.3.3. Tamaño Muestral ______________________________________ 79 4.3.4. Clasificación de la muestra ______________________________ 80 4.4. INTERVENCIONES REALIZADAS ________________________ 80 4.4.1. Creación de un grupo de trabajo __________________________ 80 4.4.2. Análisis de los datos del ejercicio anterior ___________________ 83 4.4.3. Rediseño del proceso___________________________________ 83 4.4.4. Análisis DAFO ________________________________________ 88 4.4.5. Grupo Focal __________________________________________ 88 4.5. VARIABLES DE ESTUDIO _______________________________ 90 4.6. TRATAMIENTO DE LOS RESULTADOS __________________ 92 CAPÍTULO 5. RESULTADOS _____________________________ 95 5.1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO ____________ 95 5.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO ________________________________________________________________ 103 5.3. ANÁLISIS DE LA MEJORA DEL PROCESO DE ALTA DEL PACIENTE Y DISMINUCIÓN DE SU VARIABILIDAD _________________ 114 5.3.1 Análisis de la mejora del proceso de alta del paciente _________ 114 5.3.2. Disminución de la variabilidad del proceso de Alta Hospitalaria _ 128 5.4. ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN DEL ALTA ____________ 132 5.5. ANÁLISIS DE LA SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES CON EL PROCESO DE ALTA HOSPITALARIA _________ 144 5.6. ANÁLISIS DE LA ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA _____ 171 5.7. ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA DEL PROCESO DE ALTA __ 172 6 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN ______________________________ 175 6.1. DISCUSIÓN METODOLÓGICA __________________________ 176 6.1.1. Tipo de estudio ______________________________________ 176 6.1.2. Ámbito de estudio_____________________________________ 177 6.1.2.1. Influencia del tipo de modelo de gestión y financiación ___ 178 6.1.2.2. Historia Clínica Electrónica en la Gestión por Procesos __ 179 6.1.2.3. Apoyos externos y tipo de organización ______________ 181 6.1.3. Población de estudio __________________________________ 181 6.1.4. Intervenciones realizadas_______________________________ 182 6.1.4.1. Periodo de análisis _______________________________ 186 6.1.4.2. Creación de la comisión grupal _____________________ 186 6.1.5. Variables de estudio ___________________________________ 187 6.1.6. Comparación con otros estudios _________________________ 187 6.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS _________________________ 188 6.3 IMPLICACIONES DEL ESTUDIO _________________________ 197 6.3.1. Implicaciones para la práctica ___________________________ 197 6.3.2. Implicaciones para futuras investigaciones _________________ 197 6.3.3. Implicaciones económicas ______________________________ 198 CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES _________________________ 199 CAPÍTULO 8. ANEXOS _________________________________ 201 8.1. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL PROCESO DE ALTA __________________________________________201 8.2. DIAGRAMAS DE FLUJO _________________________________ 203 8.2.1. Diagrama de flujo del proceso de Alta Hospitalaria ___________ 203 8.2.2. Subproceso de Pre-Alta y Alta Médica Hospitalaria __________ 204 8.2.3. Subproceso de Alta de Enfermería y Alta Administrativa ______ 204 8.2.4. Subproceso de Limpieza _______________________________ 205 8.3. GUÍA PARA EL GRUPO FOCAL ________________________ 207 8.3.1. Resultados del Grupo Focal _____________________________ 209 8.4. LIBRO DE REUNIONES ________________________________ 213 7 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.5. PROCEDIMIENTO GENERAL DEL ALTA HOSPITALARIA _ 223 ANEXO 5A: Petición de Transporte Sanitario ____________________ 239 ANEXO 5B: Petición de Material Ortoprotésico ___________________ 240 ANEXO 5C: Petición de Oxigenoterapia Domiciliaria ______________ 241 ANEXO 5D: Hoja de Control de Limpieza de las habitaciones _______ 242 8.6. GUÍAS DE MANEJO RÁPIDO_________________________ 243 8.6.1. Guía de Manejo Rápido para Facultativos __________________ 243 8.6.2. Guía de Manejor Rápido para Enfermería __________________ 244 8.6.3. Guía de Manejo Rápido para personal de Limpieza __________ 246 CAPÍTULO 9. BIBLIOGRAFÍA ___________________________ 247 8 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ABREVIATURAS POR ORDEN ALFABÉTICO ACV: Accidente Cerebro Vascular AE: Atención Especializada AENOR: Asociación Española de Certificación y Normalización AEP: Appropriateness Evaluation Protocol AH: Alta Hospitalaria AP: Atención Primaria ASQC: American Society for Quality Control (Sociedad Americana de Control de la Calidad) CE: Constitución Española CEN: Comité Europeo de Normalización CV: Comunidad Valenciana DAFO: Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado ECE: Estudio Cuasi- Experimental EFQM: European Foundation for Quality Management FMI: Fondo Monetario Internacional GCT: Gestión de la Calidad Total GPP: Gestión Por Procesos GRD: Grupos Relacionados por el Diagnóstico HCDSNS: Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud HCE: Historia Clínica Electrónica HIMMS: Sociedad de Sistemas Informáticos y Gestión en Sanidad IAH: Informe de Alta Hospitalaria IAM: Infarto Agudo de Miocardio ICC: Informe de Continuidad de Cuidados INACEPS: Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias INE: Instituto Nacional de Estadística ISO: Organismo Internacional de Normalización JCI: Joint Commission International LCyCSNS: Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud LGS: Ley General de Sanidad OCDE: Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico OMS: Organización Mundial de la Salud OTC: Oficina de Transformación Clínica PDCA: Plan, Do, Check, Act PFC: Patient Focused Cared PIB: Producto Interior Bruto 9 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PPP: Public Private Partnership RAE: Real Academia Española SESPAS: Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria SNS: Sistema Nacional de Salud TIC´s: Tecnologías de la Información y la Comunicación UCI: Unidades de Cuidados Intensivos UHM: Unidad de Hospitalización Médica UHQ: Unidad de Hospitalización Quirúrgica XHUP: Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública (Red Pública de Hospitales de Cataluña) ZBS: Zona Básica de Salud 10 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ÍNDICE DE TABLAS Y FIGURAS TABLAS Capítulo 1. 1. INTRODUCCIÓN Alzira Pág. Ventajas del Modelo 47 FIGURAS Pág. 1. ¿Qué es un proceso? 2. Modelo EFQM 48 de 54 Excelencia 3. Conceptos Fundamentales D 55 de la Excelencia. Versión 2010 D y 2013 4. Marcas AENOR 56 5. Evolución de las Normas 57 ISO 9000 6. Gasto sanitario total per 59 cápita Capítulo 4. 2. MATERIAL Y Hospital de Denia MÉTODO 3. Especialidades Ficha del 73 7. Esquema de estudio Cuasi- 69 Experimental Técnica del 74 Hospital de Denia 4. Población empadronada 77 en la Comarca de la Marina 7 8. Área de la Marina Alta 71 9. Departamento de Salud de 71 Denia 10. Fases del Proyecto 80 11. Proceso de selección de la 96 Alta 5. Funciones y Aptitudes del Coordinador 81 del Proceso 6. Variables Socio- 90 7. Variables de la encuesta 91 demográficas de satisfacción de pacientes 8. Variables de proceso 9192 Capítulo RESULTADOS 5. 9. Criterios de Exclusión 98 para la Variable “Tipo de muestra del estudio Episodio” 12. Criterios de Exclusión para 10. Criterios de Exclusión 97 la Variable “Tipo de Episodio” para la Variable “Grupo 13. Criterios de Exclusión para según días de Estancia” la Variable “Grupo según días de Estancia” 11 97 98 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 11. Criterios de Exclusión 96 14. Criterios de Exclusión para para la Variable “Unidad de la Enfermería” Enfermería” 12. Criterios de Exclusión 100 Variable “Unidad de 15. Criterios de Exclusión para para la Variable “Servicio la Variable “Servicio Médico” Médico” 16. Criterios de Exclusión para 13. Criterios de Exclusión 101 17. Criterios de Exclusión para Alta” la Variable “Destino al Alta” 102 18. Análisis Descriptivo por para la Variable “Destino al Grupo de Intervención Alta” 19. Criterios de Inclusión para 15. Análisis Descriptivo por 104 16. Criterios de Inclusión 105 la Variable “Unidad Enfermería” Episodio” 21. Criterios de Inclusión para 106 22. Hora media de alta de los Enfermería” pacientes por tramos de edad 107 23. Hora media de salida para la Variable “Servicio según el día de la semana Médico” 24. Hora media de alta por día 19. Criterios de Inclusión 108 Postintervención Alta” 25. Gráfico de medias horarias 108 26. Evolución de la hora de Alta” Alta por Grupo de Intervención 108 de Edad del Paciente 22. Análisis descriptivo de 27. Comparación de la hora de 110 109 111 113 115 116 117 Postintervención 28. Distribución normalizada periodo de intervención según la hora de alta en los 110 112 de la semana en el periodo Enfermería Intervención Postintervención 12 118 tres grupos de intervención 29. Hora de Alta, Unidad de de la semana 24. Hora de salida por día 107 alta en los grupos Pre y la edad por tramos según 23. Hora de alta según día 106 por Grupo de Intervención para la Variable” Destino al 21. Hora de Alta por tramo 105 de la semana en el periodo para la Variable “Motivo al 20. Criterios de Inclusión 104 la Variable “Servicio Médico” para la Variable “Unidad de 18. Criterios de Inclusión 103 de para la Variable “Tipo de 17. Criterios de Inclusión 102 la Variable “Tipo de Episodio” 20. Criterios de Inclusión para Grupo de Intervención 101 la Variable “Motivo al Alta” para la Variable “Motivo al 14. Criterios de Exclusión 97 y Grupo de 119 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 25. Hora media de alta en 113 30. Evolución de la hora de días laborables y fines de Alta por Unidad de Enfermería semana en la Postintervención 26. Hora de Alta por Grupo 114 de Intervención y Grupo 122 28. Hora de Alta Entera por 124 Intervención 33. 125 Evolución de la Alta 2012, frente al mes de abril 34. Distribución de los casos del 2013 de la muestra de la encuesta 126 35. Distribución del número de 2012 y 2013 por grupo de casos Hora de Alta satisfacción 127 de encuestas cumplimentadas por Servicio Médico 36. Distribución del número de Prealta en el mes de abril casos del 2013 encuestas Hora de salida en 127 de la muestra de satisfacción analizadas según la Unidad de Enfermería Alta en el mes de abril del 37. Distribución de casos de la 2013 muestra Hora de salida en 128 de encuestas satisfacción analizadas según la existencia de Planificación Enfermería en los meses del Alta de abril 38. Porcentaje de casos en los 130 trabajo 148 de función de la Unidad de 34. Miembros del equipo de 147 de función de la existencia de 33. 146 de función de la existencia de 32. 145 de satisfacción según la edad meses de abril del 2011, Hora de salida en 134 Planificación del Proceso de meses de abril del 2011, 30. Comparativa de los 123 Franja Horaria y Grupos de Grupo de Intervención 29. Comparativa de los grupos de Intervención 32. Porcentaje de altas por de Intervención 31. 121 por Servicio Médico en los tres 27. Hora de Alta por Franja Horaria 31. Análisis de la Hora de Alta 120 148 que se ha informado del alta con una antelación de 24 h. 35. Análisis de la Prealta 132 39. Distribución de los casos 36. Probabilidad de salir 132 según el tiempo de espera antes de las 12 horas en percibido entre la confirmación función de la existencia de del alta y la entrega del Prealta informe 13 149 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 37. Probabilidad de salir 133 40. Distribución de los casos antes de las 15 horas en de la muestra de encuestas de función de la existencia de satisfacción analizadas según Prealta la satisfacción global 38. Análisis del Alta 39. Análisis de la 133 41. Valoración 134 satisfacción de respecto Planificación del Alta según calidad Grupo de Intervención recibida por el médico 40. Análisis Descriptivo de 135 la Prealta de 42. la 135 a la de la a la respeto informe de alta médica Enfermería 43. Casos positivos para el la Prealta por 136 Médico la ítem “Información contenida en función Prealta por 137 del servicio de referencia 44. Franja Valoración de la Horaria en el grupo Intra y satisfacción de los usuarios Postintervención respecto 44 Análisis descriptivo del 137 Alta por Unidad 138 información verbal aportada por el médico 138 Alta por Servicio Médico Grupo 139 de función del servicio médico de 46. Valoración satisfacción Intervención de respecto la a 155 la información contenida en el 48. Análisis Descriptivo del 139 Alta por Franja Horaria Variables diferencias 154 referencia 47. Análisis Descriptivo del por 45. Casos positivos para el Informe de Alta Médica” en 46. Análisis descriptivo del 49. la ítem “Explicación Verbal del de Enfermería Alta a 154 sobre el informe de alta 45. Análisis descriptivo del Alta 153 el Informe de Alta Médica” en Servicio 43. Análisis Descriptivo de 152 información contenida en el la Prealta por Unidad de 42. Análisis Descriptivo de 152 información Valoración satisfacción 41. Análisis Descriptivo de la 151 Informe de Continuidad de Cuidados con 140 ítem “Información contenida en significativas entre grupos 50a. Análisis Multivariante 47. Casos Positivos para el el Informe de Continuidad de 141 para salida del paciente Cuidados” Enfermería antes de las 12 horas 14 por Unidad de 156 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 50b. Análisis Multivariante 143 48. Valoración para salida del paciente satisfacción antes del as 15 horas respecto 51. Nivel cumplimentación de 144 del a verbal de la del la usuario explicación Informe de de las Continuidad de Cuidados preguntas del 49. Casos Positivos para el cuestionario de satisfacción ítem “Explicación Verbal del con el proceso de alta Informe de Continuidad de diferentes 52. Distribución de los 150 Cuidados” por Unidad Enfermería encuestas de satisfacción 50a. analizadas satisfacción del usuario con la la satisfacción global 53. Valoración Comparación de la de la 159 Informe de Alta del Médico y de Enfermería servicio realizado en el 50b. proceso de alta según el satisfacción del usuario con la sexo Explicación Verbal del Informe la persona encuestada 54. Comparación de la de la 159 Enfermería satisfacción global con el 51. Análisis de la estancia servicio realizado en el media proceso de alta según la intervención edad 52. Clasificación de la muestra la persona encuestada 55. según Valoración de la 160 satisfacción global con el servicio realizado en el proceso de alta según la Unidad de Enfermería donde está ingresado el paciente 56. 158 de Alta del Médico y de Valoración de 158 Información contenida en el satisfacción global con el de 157 de casos de la muestra de según 156 Valoración de la 160 satisfacción global con el servicio realizado en el proceso de alta según el Servicio Médico 15 según Ingreso quirúrgico grupo médico 171 de o 174 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 57. Valoración de la 161 satisfacción global con el servicio realizado en el proceso de alta según quién rellena la encuesta 58. Valoración de la 161 satisfacción global con el proceso de comparando percibidos alta tiempos entre la comunicación del alta y la entrega del informe 59. Valoración de la 162 satisfacción global con el proceso de alta comparando la información del alta con antelación de 24 horas 60. Agrupación de las 162 encuestas de satisfacción por trimestre de recogida 61. Agrupación de las 163 encuestas de satisfacción por año de recogida 62. Valoración de la 163 satisfacción global con el proceso de alta comparando los años 2012 y 2013 63. Comparación por año 164 de la satisfacción global media 64. Valoración de la calidad 165 de la información recibida por el médico, comparando los años 2012 y 2013 16 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 65. Valoración de la 166 información contenida en el informe de alta médica comparando los años 2012 y 2013 66. Valoración explicación de verbal la 167 del informe de alta por parte del médico comparando los años 2012 y 2013 67. Valoración de la 168 información contenida en el informe de continuidad de cuidados, comparando los años 2012 y 2013 68. Valoración explicación de verbal la 168 del informe de continuidad de cuidados, comparando los años 2012 y 2013 69. Valoración situación de previa la 169 de información del alta con antelación de 24 h, comparando los años 2012 y 2013 70. Valoración percepción del de la 170 tiempo transcurrido entre que se comunica el alta hasta que se entrega el informe, comprando los años 2012 y 2013 71. Estancia media por 171 grupo de intervención 72. Ejemplo de costes 172 según la Ley de Tasas Capítulo 6. 53. Los 5 valores de Marina DISCUSIÓN Salud 17 177 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 18 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 0. RESUMEN Objetivo: Demostrar que la planificación anticipada y estructurada del alta del paciente optimiza el proceso de Alta Hospitalaria del centro sanitario, mejorando la organización de los servicios asistenciales y adelantando la hora de salida del paciente. Material y Método: Estudio Cuasi-Experimental, realizado entre enero del 2011 hasta abril del 2013, en el Hospital de Denia (Alicante). La muestra, una vez aplicados criterios de inclusión y exclusión, fue de 14.789 pacientes. Las intervenciones realizadas fueron la creación de un grupo de trabajo, el análisis de los datos retrospectivos, identificación de las áreas de mejora y rediseño del proceso de Alta Hospitalaria basados en la Historia Clínica Electrónica. La muestra fue clasificada en Preintervención, Intraintervención y Postintervención en función del momento temporal del estudio. Sobre los profesionales se realizó un Grupo Focal y un estudio de satisfacción. Resultados: La mayoría de las altas del Hospital provienen de ingresos urgentes (65%) y son realizadas por el servicio de Medicina Interna (49%). El tiempo medio de salida de alta ha disminuido de forma significativa en 50 minutos desde Preintervención a Postintervención. La planificación del alta, al menos desde el día anterior, mejora de forma significativa los resultados en 85 minutos de media. Todos los procesos relativos al alta fueron normalizados y documentados en un Procedimiento General multidisciplinar. La satisfacción global de los pacientes aumenta en la Postintervención de forma significativa. Conclusiones: La gestión y planificación del proceso de alta hospitalaria conlleva una mejoría global en la hora de salida del paciente de la organización sanitaria. La planificación del alta los días previos al mismo permite coordinar mejor los procesos y disponer de la salida del paciente de forma anticipada. El procedimiento general y las guías de acción rápida estandarizan el trabajo diario de los profesionales implicados en el proceso. La satisfacción de pacientes y familiares aumenta cuando el proceso de alta hospitalaria está estructurado y planificado. La anticipación de la hora de salida de los pacientes supone un ahorro económico importante. Palabras clave: alta hospitalaria, gestión por procesos, gestión de camas, calidad. 19 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ABSTRACT Objective: The aim is to show that an advanced and structured plan in the patient's discharge optimizes the process of Hospital discharge, improving the organization of health services and bringing the date of the discharge forward. Material and Methods: A quasi-Experimental study was conducted from January 2011 to April 2013, in the Hospital de Denia (Alicante). The sample, after using both inclusion and exclusion criteria, was 14,789 patients. The interventions led to the creation of a working group, analysis of the retrospective data, identification of the areas to be improved and the redesigning of the hospital discharge process based on Electronic Clinical History. The sample was classified in Pre-intervention, Intra- intervention and Post- intervention depending on the accurate moment of the study. Regarding professionals, a focus group was created and a satisfaction survey was conducted. Results: Most of the discharges come from Hospital emergency admissions (65%) and are performed by the Internal Medicine Service (49%). The average discharge time has decreased significantly in 50 minutes from Pre-intervention to Postintervention. Discharge planning, at least from the day before, improves significantly to an average of 85 minutes. All processes related to discharge were standardized and documented in a multidisciplinary General Procedure. The overall patient's satisfaction in the Post-intervention increases significantly. Conclusions: The management and planning of the discharge process entails a global improvement in the patient’s departure time of the health organization. Advanced discharge planning the days before it enables a better coordination of the processes and allows a sooner discharge. General procedure and quick action guides standardize the daily work of the professionals involved in the process. The patient and family satisfaction increases when the discharge process is structured and planned. The anticipation of the departure time of the patients represents a significant cost savings. Keywords: discharge, management through processes, bed management, quality. 20 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN “No desprecies los primeros escalones que llevan a la grandeza” Pubillius Syrus 1.1. ALTA HOSPITALARIA 1.2 CALIDAD 1.2.1. Introducción a la Calidad 1.2.1.1. Calidad asistencial en la Comunidad Valenciana 1.2.1.2. Modelo Alzira en la Comunidad Valenciana 1.2.2. Calidad y Gestión Por Procesos 1.2.2.1. Importancia de la evaluación en la GPP: los registros y la Historia Clínica Electrónica 1.2.3. Modelos de Calidad y Gestión por Procesos 1.2.3.1. Lean Thinking 1.2.3.2. EFQM 1.2.3.3. Normas ISO 1.2.4. Calidad y Eficiencia: gasto, economía y sostenibilidad 1.2.5. Calidad y Satisfacción 1.1. ALTA HOSPITALARIA El Alta Hospitalaria (AH) es un proceso común en la actividad asistencial de la mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo. El proceso culmina cuando “un paciente que, estando previamente ingresado (es decir, que al menos ha producido una estancia), desocupa la cama que tenía asignada en el centro” (1). El control de este proceso es una de los elementos clave a tener en cuenta en la gestión hospitalaria. Los Programas de Alta Hospitalaria van más allá del propio momento de alta y consecuente salida del medio hospitalario, incluyendo una serie de estrategias que llevan a cabo los profesionales implicados para que los pacientes y su familia desplieguen los cuidados de salud adecuados en cada caso en el lugar de destino tras el alta (normalmente, el domicilio) (2). 21 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Cada vez son más los hospitales que reconocen la importancia del momento de transición del paciente del entorno hospitalario al ambulatorio, y con ello, aumentan los esfuerzos por identificar problemas en el proceso y evaluar posibles intervenciones para optimizarlo (3). Coleman et al. (4) encontraron en su estudio publicado en el 2006, que el hecho de poner en marcha en el momento de la transición un programa estructurado de cuidados centrado en el entrenamiento personal de cada paciente, disminuía las tasas de reingreso a los 30 y 60 días tras el AH (5). Como se ha apuntado, el proceso de alta, así como el de ingreso, reúnen un conjunto de actividades clave en la gestión hospitalaria. Su control y manejo son cruciales para planificar de forma eficiente la gestión de camas hospitalarias (6). Tal es así que el doctor D. Teres (1993), acuñó la expresión “el ritual de la última cama” cuando se planteaba el dilema ético “de ingreso de pacientes cuando la ocupación de la unidad estaba casi al límite”, denotando “el conflicto que surge cuando la solicitud de un nuevo ingreso termina por completar la dotación de camas de la unidad, lo que obliga a valorar no sólo el beneficio sobre ese enfermo concreto, sino las repercusiones sobre el siguiente paciente probable, posible o casi seguro” (7). Hoy en día, resulta muy importante aumentar la capacidad de camas de un centro hospitalario para poder mantener la ventaja competitiva respecto a otras organizaciones. En contra de lo que se pudiese pensar, varios estudios demuestran que la capacidad de un hospital se puede aumentar de forma notable sin que para ello haya que invertir grandes sumas de dinero en construir nuevas áreas o incluir nuevas camas. Una de las intervenciones que se postulan como beneficiosas, es el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC´s) para mejorar la coordinación del equipo interdisciplinar que participa en el proceso de alta, mejorar consecuentemente la comunicación interna entre disciplinas y así poder realizar una gestión más eficiente de las camas hospitalarias (8). Las nuevas tecnologías (TIC´s), han ayudado al auge de la información y a su gestión de una manera eficiente y efectiva. Gracias a ellas, su difusión y expansión son más rápidas y llegan a un número mucho mayor de usuarios. Las TIC´s además incorporan en su implantación y desarrollo el “factor humano” como elemento fundamental, el cual es reconocido como el “actor principal dentro de los procesos de Gestión del Conocimiento” (9). Un informe de la oficina europea de estadística EUROSTAT con datos relativos al año 2009, “suspende” a tres comunidades autónomas de nuestro país en número de camas por habitante. Son Andalucía, Castilla La-Mancha y la Comunidad Valenciana. 22 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Las tres cuentan con menos de 300 camas por cada 100.000 habitantes, frente a las más de 550 de media comunitaria. A la vez, se nos sitúa como el segundo país de la Unión Europea con menos camas hospitalarias, solo por detrás de Suecia. En el otro extremo, como países con más camas hospitalarias por habitantes, se encuentran Alemania (822 camas), Austria (765 camas), Hungría (715 camas) y República Checa (710 camas) (10). En muchas ocasiones, la demanda de camas excede la capacidad de un hospital o centro sanitario (8)(11). Así lo afirman el 62% de los servicios de urgencias de EE.UU. quienes dicen estar “hasta” o “por encima” de su capacidad operativa, lo que desemboca en horas de espera para sus pacientes e incluso el desvío de ambulancias a otros hospitales próximos por la saturación de algunos (12). Estudios recientes en Australia ponen de manifiesto su preocupación sobre si el número de camas hospitalarias públicas en su país, sería suficiente para satisfacer la demanda de atención. Este fenómeno está sustentado por los datos de The Australian Institute of Health and Welfare I, quien en Junio del 2009 ya informó de un aumento en el número de admisiones durante la década anterior de un 37%, de las cuales, el 60% correspondieron a ingresos en hospitales públicos. La mayor parte de los hospitales terciarios australianos, exceden regularmente el nivel acordado como “seguro para la ocupación de camas”, el cual se encuentra pactado en un nivel del 85% (11). El mismo estudio australiano estima que de continuar con la misma tendencia de demanda de camas hospitalarias que se da hasta el momento y sumado a otros factores como el envejecimiento de la población, para el año 2050, sería necesario incrementar, con el coste que ello supondría, un 62% las camas hospitalarias para así poder hacer frente a la creciente demanda. Se proponen además una serie de estrategias, que fueron valoradas como efectivas, para disminuir la demanda de camas y no tener que invertir de esta forma en la creación de camas adicionales. Entre las estrategias propuestas para el sector sanitario destacan la contratación externa al sector privado de ciertos servicios públicos, la reforma de todos los procesos asistenciales y del flujo de pacientes, el aumento de las estancias de un solo día o las admisiones de corta estancia y por último la disminución de todas aquellas intervenciones clínicas que no resulten eficaces o que lo sean solo parcialmente (11). I The Australian Institute of Health and Welfare = Instituto Australiano de Salud y Bienestar. 23 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Algunas de las consecuencias directas de ese desequilibrio entre la oferta y la demanda de camas, son los retrasos en la admisión de pacientes que se encuentran en el servicio de urgencias (8)(13)(14)(15), retrasos en las transferencias de los pacientes dentro de distintas unidades del mismo centro (salida de quirófano, de UCI, Unidad de Cuidados Intensivos, o de la unidad de recuperación) o cancelaciones quirúrgicas programadas por falta de disponibilidad de camas en planta de hospitalización. Todo ello conduce de forma ineludible a un estancamiento del flujo de pacientes dentro del hospital, apuntando como causa principal de ese “cuello de botella” a la gestión ineficiente del AH (8)(16). Otra repercusión importante aparte de las ya citadas, es el coste económico que supone esta ineficiencia. Un estudio realizado en Toronto (Canadá) en el 2010, contabilizó que los retrasos en las altas suponían cerca del 2% de los días de hospitalización, lo que suponía un coste significativamente elevado (16). La saturación en los servicios de urgencias, es un problema que afecta a una gran diversidad de países, entre los que se encuentran, además de España, otros como EE.UU, Inglaterra, Australia, Canadá, Nueva Zelanda y Taiwán (15). Las políticas de admisión y alta cobran especial relevancia en unidades como la UCI, donde no solo importan en el ámbito de la gestión de recursos, sino que “son clave para el resultado de la asistencia a pacientes críticos”. Cuando se ha de producir una admisión prioritaria en situación de ocupación máxima de la unidad, los facultativos han de decidir a qué paciente dar de alta para que se produzca el consiguiente ingreso. Esa alta “no programada” puede considerarse “prematura o inapropiada” y puede comprometer el resultado en salud del paciente que se ve afectado por la decisión. De hecho se ha comprobado que ese tipo de altas aumentan la mortalidad post-UCI de forma significativa (17), además de aumentar el número de reingresos posteriores (18)(19). Otro tipo de altas a tener en cuenta a la hora de gestionar las camas hospitalarias son las “altas diferidas” (delayed discharge en inglés II), las cuales a pesar de suponer una gran sobrecarga para los hospitales por la pérdida de días útiles de hospitalización, son bastante frecuentes en nuestro medio. Por “alta diferida” se entiende aquella que “se produce cuando, desde el punto de vista clínico, un paciente es dado de alta del hospital, pero continua ocupando la cama por un problema no médico” (20). II “Delayed discharge”: término clasificado como idóneo por el Departamento Británico de Sanidad en el 2001 para referirse al citado fenómeno. Anteriormente había recibido nombres muy diversos, entre los que se encuentran los siguientes: blocked-bed, backup, backlogs, long-stays, outliers. 24 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En un reciente estudio publicado en nuestro medio se concluyó que la mayoría de los casos de “alta diferida” (98.8%), se debían a problemas relacionados con el ámbito socio-familiar; sólo el 1.17% restante se debía a problemas de traslado por el servicio contratado para tal efecto. Aunque la literatura médica en nuestro país trata someramente este aspecto, los escasos resultados existentes demuestran un uso poco eficiente de las camas hospitalarias, así como un “fracaso en el proceso de planificación del alta” (20). Un estudio cubano de evaluación económica sobre “los costes del incremento del promedio de la estancia hospitalaria y su efecto económico”, señalaba que las prolongaciones innecesarias de las estancias hospitalarias, bien por causa científica, bien administrativa, generaban importantes costes de hospedaje y costes terapéuticos a la organización sanitaria y por ende, la disminución de los ingresos y las estancias medias, suponen una limitación del gasto variable, así como un uso racional de los medios diagnósticos, de lencería y otro avituallamiento (21). Existen diversos instrumentos para valorar la adecuación de la hospitalización. Su uso es fruto de un conocimiento extendido entre los trabajadores sanitarios de la inadecuada y a veces innecesaria utilización de recursos hospitalarios, con el consiguiente aumento de costes sin que eso necesariamente repercuta de forma directa en la calidad de la atención sanitaria recibida por los pacientes (22). Algunas de las causas que provocan más hospitalizaciones inadecuadas son: “problemas de organización hospitalaria, pautas de hospitalización conservadora y el ingreso para pruebas diagnósticas” (23). Uno de los instrumentos más empleado en nuestro medio, por su fácil aplicación, fiabilidad demostrada y ser uno de los más validados es el Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) (20)(23)(24)(25)(26). La versión original data del año 1981 (27). Consta de 27 criterios, referentes a cuidados médicos, cuidados de enfermería y situación clínica del paciente (28). La validación del cuestionario en España la llevó a cabo un equipo de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud en 1998 (29) y ha conseguido que tenga una buena sensibilidad, especificidad y reproductibilidad inter-observador (índice de Kappa = 0.48-0.59) e intra-observador (índice de Kappa = 0.66-0.88) (22)(25). El AEP, del que existen diversas versiones (entre ellas una pediátrica), es utilizado para “evaluar la adecuación de la hospitalización en función del estado clínico del paciente y de los cuidados que requiere, utilizando criterios explícitos independientes del diagnóstico” (24). El criterio del clínico se ha venido considerando el Gold standard, aunque este hecho a veces puede suponer una infraestimación del número de altas diferidas según la experiencia del médico o su especialidad entre otros factores (20). 25 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Un estudio español publicado en el 2002 afirmaba que el riesgo de ingresos inadecuados era mayor cuando el médico pertenecía a una determinada especialidad médica (25)(30). Sin embargo, es posible y relativamente fácil cambiar esa situación con actividades educacionales desde las gerencias de salud, autoevaluaciones periódicas por parte de los jefes de servicio o área, o la retroalimentación (30). Otro estudio llevado a cabo en el 2002 en un hospital de tercer nivel de la comunidad de Madrid, demostró que de un total de 534 ingresos con 1.885 días de estancia, el 7,9% fue evaluado como inadecuado, asociándose una mayor proporción de este tipo de ingresos a las variables “tipo de ingreso: urgente”, “área de procedencia: otras comunidades autónomas” y “servicio de ingreso: no quirúrgico” (24). Existe un estudio posterior (2003), en una unidad de Medicina Interna de un hospital de segundo nivel, en Huelva. Aunque los resultados de este estudio con los del estudio de la Comunidad de Madrid no son comparables a priori de manera directa, éste último concluye que sus hallazgos son similares a los resultados obtenidos de estudios prospectivos en España (31). Fuera de nuestras fronteras, más concretamente en Lima (Perú), se realizó una investigación cuantitativa revisando las admisiones de un hospital durante un periodo de dos años. Fueron un total de 9.917 admisiones en una muestra sistemática de 372 hospitalizaciones en los servicios de medicina. El porcentaje de hospitalizaciones médicas inadecuadas resulta más elevado que en nuestro medio, superando el 33% (30). Todos los ingresos y las hospitalizaciones inadecuadas, constituyen un bloqueo en el flujo de actividades de la atención sanitaria. Sus consecuencias son muchas y variables, tanto en términos de resultados en salud, como económicos para el sistema y la propia organización. Una gestión equilibrada y coordinada de los ingresos y las altas hospitalarias es esencial para evitar los cuellos de botella y los estancamientos de pacientes en ciertos puntos de la atención. Para hacer frente a estos problemas de gestión de camas hospitalarias, la planificación del alta se propone como una herramienta útil (20)(23). Comúnmente, se ha venido tomando el proceso de AH como algo de “última hora, del último momento”, que se producía en el instante en que el médico se pronunciaba y firmaba la orden de alta, dejando la responsabilidad a otros colectivos – enfermería normalmente- para que éstos se encargaran de dar la información necesaria, solventar las posibles dudas y gestionar los servicios de transporte sanitario en caso de necesidad (3). 26 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Para evitar estas situaciones, una de las intervenciones que se proponen como útiles es la planificación con al menos 24 horas de antelación del momento del alta. Esta actividad ha sido valorada como positiva en relación a la duración de la estancia media, la rotación de pacientes por cama de hospitalización y sobre la organización familiar. Todo ello, además, tiene una repercusión económica beneficiosa, ahorrando grandes sumas de dinero, en concepto de dietas, días de hospitalización, reducción de la penalización por no cumplir los procedimientos en lista de espera, etc. (6). La planificación ha de iniciarse en el momento mismo en que el paciente es ingresado, mediante la realización de una valoración holística tanto del paciente como su entorno social y familiar, para detectar precozmente problemas y así poder resolverlos a lo largo de la estancia hospitalaria (20). El sistema de apoyo del paciente, su capacidad funcional y potenciales preocupaciones cuando llegue el momento de volver a su domicilio, son algunos de los datos que se han de recoger en esa primera valoración. Igual de importante es conocer el grado de disponibilidad de la familia o cuidadores, así como la posible existencia de problemas económicos en el caso de que el paciente necesite ciertos recursos al ser dado de alta (32). Un ejemplo de esta forma de actuar se encuentra en el Proyecto RED desarrollado en el Boston University Medical CenterIII. El nombre del proyecto corresponde a las siglas en inglés de “Rediseño del Alta” (Re- Engineered Discharge). Se trata de un proyecto basado en la evidencia que defiende los beneficios de preparar a los pacientes para el momento del alta desde el mismo instante en que llegan al hospital. Para el buen funcionamiento del proceso, se designa una persona responsable del alta, quien pasa a ser responsable de coordinar el alta entre el equipo de cuidados y el paciente, así como mejorar el flujo de información con el personal de Atención Primaria (AP). La página web oficial del Proyecto RED es: http://www.bu.edu/fammed/projectred/. En ella se describe el proyecto, cómo implantarlo en nuestro centro, cómo hacer un seguimiento tras el AH, qué paquete de herramientas se emplean para conseguirlo, etc. Algunos ejemplos de cómo los hospitales usan de forma exitosa el Proyecto RED para reducir la tasa de reingresos se encuentran en el siguiente enlace: III Boston University Medical Center = Centro Médico Universitario de Boston. 27 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Streaming Audio (MP3; 126 MB) IV (33). Una planificación eficaz del alta pasa por asignar de forma temprana una fecha estimada de alta. Convertir la “previsión de alta” en una rutina diaria por parte del equipo interdisciplinar que atiende a un determinado paciente, resulta en un aumento de la capacidad efectiva del centro hospitalario (8)(34). El Departamento de Salud del Reino Unido utiliza esta medida como elemento clave para disminuir la demora en el tiempo del proceso de alta. La fecha prevista se fija dentro de las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente, y así se comunica tanto al propio paciente, como a todo el personal implicado en el proceso. De esta forma se consiguen planificar las admisiones, la duración de la estancia hospitalaria y el alta (34). Por su parte, en Sídney (Australia), examinaron la eficacia de la implementación de esta medida para ingresos programados e ingresos realizados a través del servicio de urgencias, comparando la variabilidad entre la fecha estimada de alta y la fecha de alta real. Los resultados no fueron muy esperanzadores, mostrando tasas de asignación de la fecha prevista de alta bajas, y más aún para el grupo de ingresos programados (35). La planificación del alta hospitalaria puede contribuir a mejorar diferentes aspectos, empezando por aspectos técnicos como puede ser la auditoría del hospital, pero también en aspectos más humanos como el trabajo de los profesionales implicados en el proceso y sobre todo, la satisfacción de los usuarios (13)(14)(34). IV Trascripción del archivo de audio en el siguiente enlace (en inglés): Transcript 28 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La planificación del alta garantiza la continuidad de cuidados tras la hospitalización, pero, con todo y con ello, se sabe que los pacientes siguen abandonando el hospital inseguros y con dudas sobre la prolongación de su tratamiento (10). Así lo reafirma un estudio realizado en el estado de Ceará, Caprara & Rodrigues (2004), donde se observa que el 40% de los médicos no lograron proporcionar a sus pacientes una explicación clara y comprensible sobre su problema de salud; en un 58% de las consultas, los médicos no comprobaron el nivel de entendimiento de los pacientes sobre su diagnóstico y en el 53% de los casos, también obviaron verificar la comprensión del paciente sobre sus instrucciones de tratamiento (37). Si recopilamos los conceptos planteados por Donabedian en 1996 en relación a la evaluación de la calidad de la asistencia, es decir, Estructura, Proceso y Resultado, la satisfacción de los usuarios habría de considerarse como un resultado esperado de la asistencia sanitaria, que va más allá de la curación, de la recuperación de la capacidad funcional y la reducción del sufrimiento (37)(38)(39). Donabedian estableció unos porcentajes para explicar la satisfacción de los usuarios con los servicios sanitarios. De este modo, explicaba que el 30%-40% de la satisfacción se atribuía al diagnóstico médico y a sus habilidades terapéuticas, mientras que otro 40%-50% se debía a la relación médico-paciente. Tal es así, que un estudio realizado en Brasil concluye que la mayor causa de insatisfacción entre los usuarios de la asistencia sanitaria (tanto pública como privada), se debe a no poder elegir libremente un médico, aspecto que tiene connotaciones negativas en dos indicadores: la citada relación médico-paciente y el acceso a los servicios sanitarios. Una gran parte de la satisfacción de los usuarios del Sistema Único de Salud brasileño se explica a partir de su acceso a la asistencia sanitaria, así como por sus instalaciones (37). La falta de confort durante el ingreso hospitalario es causa de las principales quejas en diferentes estudios (39). Aunque el estudio brasileño en particular relaciona la satisfacción de los usuarios con la atención prestada por el colectivo médico, cada vez más estudios establecen la relación de la satisfacción con los cuidados de enfermería, llegando a afirmar que es éste el “mejor predictor de la satisfacción con la hospitalización” (Citado por Cabrero García, et al.) (40). Con todo y con ello, en términos generales, los usuarios se manifiestan satisfechos con la atención recibida, manteniendo cifras elevadas de satisfacción en los diferentes cuestionarios (más del 80% de usuarios satisfechos) (39)(40). Aun así hay ciertos estudios que aconsejan tomar con cautela los resultados sistemáticamente positivos de las encuestas de satisfacción, pues apuntan a que “el paciente manifiesta insatisfacción ante situaciones muy llamativas” y por tanto, “la respuesta positiva del paciente no debe interpretarse como un resultado excelente, sino como que no se han producido eventos excesivamente malos” (39). 29 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Por otra parte, dado que “la satisfacción del paciente con la atención sanitaria se consigue cuando el usuario descubre que el servicio prestado se ajusta a lo que esperaba o le proporciona algo que supera sus expectativas”, a tenor del resultado anterior, parece razonable pensar que las expectativas de los usuarios se acercan bastante a lo que ellos mismos perciben como atención de calidad (41). Aunque las perspectivas de los pacientes son un punto básico para entender y explicar el nivel de satisfacción, por encima de esa “experiencia como paciente”, existen muchas variables que determinan la satisfacción de los pacientes con la atención recibida en el sistema sanitario (42)(43). Hay también gran variedad de instrumentos para medir la satisfacción de los usuarios con un determinado servicio. En nuestro país destaca el uso del cuestionario SERVQHOS, por sus reconocidas ventajas teóricas y prácticas (38). Se trata de la versión española adaptada al sector sanitario del cuestionario SERVQUAL (desarrollado por Parasuraman A, Zeithmal V. A. y Berry L, en 1988). Dicha adaptación ha sido ampliamente validada en diferentes estudios (39)(41)(44)(45). El cuestionario es entregado una vez el paciente es dado de alta, y se cumplimenta de forma auto-administrada. Basado en el “paradigma de la desconfirmación”, trata de cuantificar, con un número razonable de preguntas V, la disonancia entre las expectativas y la realidad percibida por el paciente. No evalúa por tanto la calidad técnica de un servicio, por lo que se recomienda administrarlo junto con otros cuestionarios para evaluar la idoneidad de los procesos y la efectividad de los resultados (44)(45). Dado que el proyecto actual se basa en una reingeniería de procesos, no se creyó oportuno el uso del cuestionario SERVQHOS para la medición de la satisfacción. Además, el hospital de Denia, al igual que el resto de hospitales que conforman la red hospitalaria asistencial de la Comunidad Valenciana, cuenta ya con una encuesta de satisfacción, la cual es facilitada por la Consellería de Sanitat y se monitoriza de forma continua en las unidades de hospitalización. Dicha encuesta se construye a partir de los objetivos y los indicadores propuestos en el pacto anual de gestión. V El cuestionario principal consta de 2 bloques. El primero agrupa 19 variables categóricas ordinales, de las cuales, las 10 primeras preguntas valoran la calidad subjetiva en una escala tipo Likert de 5 puntos (1= mucho peor de lo que esperaba; 5= mucho mejor de lo que esperaba). Las 9 preguntas restantes son también conocidas como criterios de referencia y valoran la calidad objetiva. El segundo bloque de preguntas lo conforman 2 preguntas, una sobre la satisfacción global (puntuable en una escala de 4 puntos) y la otra, sobre si recomendaría el hospital a otras personas (puntuable s obre una escala de 3 puntos). El cuestionario finaliza con 5 preguntas dicotómicas (Si/No) y con unas variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel de estudios y situación laboral), así como un apartado de respuesta abierta para sugerencias y comentarios (39). 30 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A pesar de la accesibilidad a ciertas encuestas sobre satisfacción, ninguna se aproxima al objetivo planteado en nuestro estudio, por lo que se elabora una encuesta específica para la “satisfacción en el proceso de alta”. En el ANEXO 1 se presenta la encuesta de satisfacción elaborada para conocer la opinión de los usuarios y familiares. La planificación adecuada y temprana del proceso de AH no está tan extendida ni estandarizada, a pesar de que sus beneficios han sido avalados por la literatura científica (2)(17)(46)(47). El objetivo de esa planificación no es otro que “reducir la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos no planificados al hospital y mejorar la coordinación de los servicios después del alta del hospital” (46). Así se objetiva en la revisión llevada a cabo por Sasha Shepperd et al. (2010), donde los resultados de 21 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) muestran una reducción significativa de los reingresos, así como de la duración de la estancia. Otro estudio español (García Alonso D, 2011), evidenció mejoras en todos los niveles de la organización tras la implantación de un plan de alta hospitalaria. Éstos, además de ser resultados en salud, son también resultados económicos y como tal se han de monitorizar para evaluar la eficiencia de la organización de forma periódica, más aún, si tenemos en cuenta el momento actual, en el que a nivel mundial se vive una de las más importantes crisis financieras de la era moderna. Es, en definitiva, una crisis que “muestra el espejo de nuestras propias limitaciones” (48). La falta de planificación del alta lleva consigo una falta de previsión de la fecha de alta. De esta forma, las altas, con mucha seguridad, se confirman tarde y el proceso finalmente culmina en el turno de tarde, donde suele haber menos personal de entre todas las disciplinas que participan de manera más o menos directa en el proceso. Un estudio de un hospital general de tamaño medio en área urbana en Irán, afirmaba que más del 90% de los pacientes recibían la visita del médico y el AH después de las 14:00h. Entre las sugerencias emitidas por el personal implicado en el proceso, emergió como la de mayor importancia que “los médicos pasaran visita a sus pacientes de forma más puntual” (34). Son muchos los subprocesos que se ven afectados por la interrupción del flujo de pacientes debido a la ineficiencia en la gestión de camas y en la gestión de las altas-admisiones. Uno de ellos es el de la limpieza. Es crucial que exista una buena comunicación entre todos los profesionales que participan en el proceso de alta, de lo contrario, el proceso no culminará, o lo hará tarde, con la respectiva pérdida de eficiencia y/o falta de valor en las actividades realizadas. 31 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Si no hay una buena coordinación entre profesionales, aunque un paciente abandone pronto el centro hospitalario, la cama puede quedarse bloqueada durante largos periodos de tiempo, impidiendo con ello que pueda ser admitido otro paciente y por tanto que continúe el flujo de pacientes. Sería interesante que el personal de limpieza pudiese tener acceso rápido al conocimiento de “salida de un paciente de la planta de hospitalización”, para así poder conseguir “camas disponibles” de forma más rápida y eficaz. En el Stony Brook University Hospital de Nueva York se creó un sistema fácil para conseguir agilizar este punto del proceso. Se colocaron dos frascos a la entrada de cada unidad. Uno de ellos contenía una tarjeta ROJA, lo cual indicaba la necesidad de limpiar camas dentro. El otro frasco, con una tarjeta VERDE, mostraba la existencia de camas limpias, y por tanto, disponibles. De esta forma tan visual, se consiguió reducir el tiempo para que una habitación quedara limpia de 160 minutos, a 35 minutos (13). El hecho de que las altas se confirmen tarde (turno de tarde o incluso turno de noche), influye también en el número de personas que se encuentran trabajando, pues, como norma general, en esas franjas, hay menos personal en todas las disciplinas profesionales. También los fines de semana hay menos personal trabajando. Este hecho y sus consecuencias han sido ampliamente estudiados, así como su relación con los ingresos y las altas hospitalarias. La restricción de los servicios se sustenta en una política de disminución de costes. Sin embargo se ha demostrado que esta práctica es ineficiente a largo plazo, pues el aumento de la morbi-mortalidad anula cualquier atisbo de ahorro (49). Un Editorial publicado en The New England Journal of Medicine, cuyo título VI hablaba por sí mismo , reflejaba esta idea afirmando que se ha demostrado un aumento de eventos adversos durante los fines de semana, sin que ninguna enfermedad muestre un patrón opuesto. Apostillaba después que “las consecuencias de eventos adversos no se pueden compensar trabajando más duro los días siguientes” (50). Además de aumentar los eventos adversos, también aumentan durante el fin de semana los retrasos en la atención debido a causas médicas. El día que acumula más retrasos es el domingo, mientras que de entre los días laborables, los retrasos más comunes se dan los lunes (26). VI Weekend Worriers = los que se preocupan los fines de semana (traducción aproximada). 32 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Lo cierto es que debido a esta forma de organización, los ingresos y las altas siguen un patrón determinado a lo largo de la semana. De esta forma, las admisiones van disminuyendo a lo largo de la semana, de manera que suele ser el lunes el día con mayor número de ingresos (frente al domingo, que es el día con menor número). Por otra parte, las altas llevan una tendencia contraria, aumentando según transcurre la semana, hasta alcanzar el máximo el viernes, que se mantiene como el día de la semana con mayor cifra de altas (49). Se trata de un mecanismo para aligerar las cargas de trabajo durante el fin de semana (49), sin embargo, industrias no médicas con grandes gastos generales, producen de forma eficaz durante los siete días de la semana (50). La restricción de servicios en los hospitales tiene como última consecuencia la calidad de la atención al paciente, objetivándose en cierto estudio, que los peores resultados de atención durante el fin de semana son para los pacientes con Accidente Cerebro Vascular (ACV), fractura de cadera o Infarto Agudo de Miocardio (IAM) (50). No solo se objetivan peores resultados de salud, pues cierto estudio también encontró efecto significativo de los días de semana con respecto a la longitud de la estancia hospitalaria. La demanda de servicios que se puede acumular durante un fin de semana por la imposibilidad de acceder a ciertos servicios médicos, es lo suficientemente grande como para saturar la capacidad de los servicios durante el resto de los días laborables (26). Un estudio australiano identificó como potencial estrategia para mejorar el uso eficiente de las camas hospitalarias, la ampliación de las horas de funcionamiento de ciertos servicios hasta las 12 horas diarias, durante los siete días de la semana. Sin embargo acabó desestimándose la idea por considerar que requeriría de cambios significativos en la actual cultura organizacional y profesional, además de nuevas formas de mecanismos de financiación para “recompensar” en cierta medida a los trabajadores y aumentar el número de los mismos. Las estrategias que se vieron como más fácilmente aplicables, sin necesidad de grandes inversiones fueron (11): - Contratación externa de servicios públicos hospitalarios al sector privado, como la cirugía electiva, la cual tiene un exceso de demanda pública. - Reingeniería de los procesos clínicos en los hospitales. Se ha comprobado la eficiencia de los principios de la metodología Lean Thinking para reformar y mejorar la forma de trabajar de las unidades hospitalarias, siempre que se aplique a nivel global de la organización. Algunos de los componentes del rediseño estudiados son: 33 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Rediseño de los sistemas de emergencias. Aceleración del tránsito del paciente desde el ingreso hasta el alta. Mejor integración de la atención hospitalaria, con los cuidados posteriores al alta. - Gestión rigurosa de las camas, una ocupación de camas por encima del 90% tiene un fuerte impacto en la eficiencia y frena la resolución de la “crisis de camas”. - Introducción a la casuística basada en la financiación, para impulsar una mayor eficiencia en los hospitales públicos. - Restricción de la atención inadecuada o ineficiente, en EE.UU se ha estimado que las intervenciones clínicas inapropiadas suponen entre el 25% y el 50% de los días de hospitalización. En los Países Bajos, por su parte, advierten que más del 20% de la estancia hospitalaria total es inapropiada. La cifra varía según especialidades médicas. Obstetricia se configura como una de las especialidades con cifras más bajas de estancia inapropiada. Con todo y con ello, la tasa supera el 13%, lo cual representa 800 días de estancia inapropiada al año. Es interesante mencionar que de esa proporción, una gran mayoría (94%) se debe a retrasos en el proceso de alta (51). La falta de planificación del alta también repercute negativamente en la organización de los cuidados posteriores del paciente. La familia o cuidadores no se implican en el proceso por la inmediatez de la toma de la decisión de su salida de la organización sanitaria. La falta de tiempo para asimilar la información necesaria o la desconfianza y angustia que se crea entre los cuidadores ante la nueva situación familiar, hace que aumenten los reingresos y las complicaciones posteriores en los pacientes. Hay algunos enfoques que consideran que el AH es un “proceso de transferencia de responsabilidad del cuidado a la familia y a otros profesionales de salud”, por lo que no hay que descuidar la formación, educación y la implicación de ninguno de estos agentes a lo largo de todo el proceso. Solo de esta manera se conseguirán alcanzar los objetivos de salud propuestos al inicio del ingreso, así como garantizar la continuidad de cuidados necesaria en cada caso e incluso disminuir la duración de la estancia hospitalaria (2)(32). La enfermería, como gestora del cuidado, juega un papel crucial en la planificación del alta, asumiendo el rol de instructor/a y orientador/a del paciente y familia y facilitando la vuelta del paciente a su contexto habitual en las mejores condiciones posibles (2)(32)(52). 34 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La información que el paciente necesite de cara al alta, ha de ser dada en el mejor medio en función de cada caso concreto. El informe de alta de enfermería constituye el medio físico (papel) en el que la enfermera responsable del cuidado del paciente informa sobre los procedimientos realizados a lo largo de la hospitalización, los objetivos propuestos al inicio del proceso, los conseguidos y aquellos que quedan por conseguir si se diera el caso. El apartado referido a la continuidad de cuidados es un punto clave en el informe y supone un soporte de gran utilidad y una fuente de información rápida y accesible para la familia respecto a los cuidados del día a día en el domicilio. Además de la familia, los profesionales de AP también se benefician de este documento, sirviendo de elemento de información y coordinación entre ambos niveles asistenciales (52)(53)(54). La literatura evidencia que un informe de alta oportuna enviado a AP puede disminuir los reingresos hospitalarios (53). Las indudables ventajas y beneficios que reporta el informe de enfermería al alta –“fomenta la evaluación de la atención prestada, aumenta la seguridad del paciente, evita reingresos, permite la participación e implicación del núcleo paciente-familia y una atención más integral y continuada” (55) - han conseguido que cale en la conciencia de los profesionales y que cada vez sean más los esfuerzos que se dedican a la realización de un buen informe, completo y sistemático. Hay estudios que cifran en un 90% la aceptación del informe como “sistema de comunicación entre sistemas de atención”. Tanto los profesionales de AP como los de Atención Especializada (AE), ven esencial la emisión del informe de alta hospitalaria (73,07% para AE y 78,25% para AP), pero también es una realidad que los profesionales de Atención Especializada reclaman un informe por parte de Atención Primaria para los casos de ingresos programados (56). Sin embargo, también se encuentran estudios con conclusiones contrarias a las anteriormente citadas, defendiendo la escasa concienciación tanto de los profesionales sanitarios, como de los usuarios y familiares de la importancia del Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) como herramienta fundamental para asegurar la continuidad del proceso asistencial (52). El nombre de ICC se debe a la relación de este documento con la pretensión de dar una atención integral a los pacientes y facilitar una continuidad en los cuidados. Es importante estandarizar el nombre, contenido, lenguaje, cumplimentación y autoría del informe, pues cada centro sanitario tiende a escoger caminos diferentes (52)(55)(57). 35 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La iniciativa por parte de enfermería de realizar un sistema de registro surge a finales de los años 80, pero anteriormente -año 1984 - ya estaban sentadas las bases legales para su desarrollo. La Ley General de Sanidad (LGS) refrenda este hecho en su artículo 43, donde define el derecho a la protección de la salud y a que conste por escrito todo su proceso asistencial. Es en el año 1989 cuando diversos hospitales repartidos a lo largo de la geografía española inician su andadura con el Informe de Enfermería al Alta. Ya entonces se dejaba patente la necesidad de que estos registros fueran útiles y se apuntaban como características ineludibles que fueran “evaluativos, informativos, sirvan para la investigación y tengan calidad” (55). Pero es en la Ley Básica de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica del 2002 VII , donde se recoge el contenido que ha de tener la historia clínica y por ende, el de los registros de enfermería. El informe de alta hospitalaria (IAH) es un documento básico dentro de la historia clínica de todo paciente que es ingresado en un hospital (58). Todo informe de alta ha de ser siempre explicado verbalmente (si el caso lo permite) con claridad y detenimiento, haciendo especial hincapié en aquellos aspectos que se consideren más importantes para los cuidados en el domicilio, con un vocabulario adaptado y una terminología suficientemente clara según el nivel de conocimientos de cada paciente. Al finalizar la explicación se ha de concluir con un breve resumen y unas preguntas a los implicados a modo de feedback para comprobar y asegurarse de la buena comprensión de la información emitida y contenida en el informe (59). La información recibida, tanto en cantidad (que sea suficiente), como en precisión (información sobre el lugar y horario de información médica), junto con la comunicación existente durante el ingreso con el personal sanitario, son los factores que se encuentran más fuertemente asociados a la alta satisfacción de los usuarios, por encima de recibir per sé el informe de alta, médico o de enfermería (38). Un estudio llevado a cabo en el año 2007 en diferentes servicios de urgencias españoles demostró que “la entrega de información estructurada sobre autocuidados aumenta la satisfacción de los pacientes” allí atendidos (60). VII Ley Básica reguladora de la Autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Ley 41/2002 de 14 de noviembre. BOE nº 274 de 15 de noviembre de 2002; 10126-32. 36 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La revisión de la literatura saca a la luz otro estudio nacional todavía más reciente (2012). Éste centra su atención en un aspecto concreto del informe de alta hospitalaria: las recomendaciones al paciente. Para un paciente dado de alta tras un episodio de insuficiencia cardiaca se establecen que son diez las recomendaciones deseables que deberían aparecer en el informe. Sin embargo, el estudio demostró que en España solo se redactan 4,2 recomendaciones para esta patología concreta. Para una hospitalización general las cifras son similares, pues como media solo se recogen 2,5 recomendaciones dirigidas a los pacientes. De esas, los pacientes consideran que el 10% son poco claras en cuanto a comprensión se refieren. La mayor parte de esas recomendaciones hacen referencia a cuidados inmediatos tras el AH (59). En España está regulada la obligación de entregar el IAH a todos los pacientes ingresados y dados de alta y que al menos han producido una estancia (ingresos hospitalarios superiores a 24 horas) VIII (55)(58). Bien es cierto que existen ciertos grupos considerados más sensibles en este punto, por precisar mayor atención y seguimiento a posteriori. Este grupo está constituido entre otros por: ancianos de riesgo, pacientes paliativos, pacientes con pluripatología, pacientes crónicos con reingresos frecuentes (61). Un aspecto más controvertido es la calidad de esos informes. A pesar de que existe una literatura bastante extensa al respecto en nuestro país, una gran parte de la misma hace referencia a informes emitidos en servicios concretos, muy especialmente, en el servicio de Medicina Interna. Un ejemplo es el artículo publicado en 2002 por Zambrana García, et al., sobre la “calidad de los informes de alta hospitalaria de los servicios de Medicina Interna de los hospitales públicos de Andalucía”. Los autores destacan los estudios realizados en Cataluña y Castilla-La Mancha como los más significativos sobre el tema, aunque a su vez, señalan las limitaciones que esos mismos presentan, como son el hecho de no tomar más que un hospital en el primero de los casos, y de escoger una muestra de centros no representativa de la totalidad en el otro ejemplo (58)(62). Fuera de nuestro país, también se encuentran estudios relativos a la calidad de los informes de alta. Un estudio llevado a cabo en Brasil evidencia la existencia de desviaciones entre los estándares recomendados a la hora de cumplimentar los informes de alta y la realidad. Los datos que se extraen de la documentación, no se corresponden con la práctica, por lo que resulta difícil extrapolar resultados en cuidados de enfermería a partir de estos datos (54). VIII Orden del 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta. Ministerio de Sanidad y Consumo. BOE nº 221 de 14 de septiembre de 1984; 26685-6. 37 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Del IAH se extraen ciertos indicadores para monitorizar durante un periodo de tiempo concreto, permitiendo realizar estadísticas y estudios y comprobar la tendencia de una unidad hospitalaria o de todo el centro sanitario respecto a algún ítem. Algunos de los indicadores más utilizados son: mortalidad, motivo de ingreso, duración de la estancia hospitalaria, morbilidad por diagnóstico principal, reingresos, etc. (63). Son muchos los estudios que evalúan las posibles causas de las prolongaciones innecesarias en las estancias hospitalarias, sus repercusiones sobre el estado de salud del paciente y sus implicaciones económicas en los presupuestos de los centros hospitalarios. Por su parte, otros estudios van más allá y proponen intervenciones para acelerar el proceso de AH, y así conseguir una reducción de la estancia media hospitalaria. Algunas de esas directrices propuestas en la literatura científica son: mayor uso sistemático de guías clínicas y protocolos para disminuir la estancia sin que se comprometa la seguridad del paciente; reuniones multidisciplinares de equipo centrando el esfuerzo en cumplir la fecha asignada de alta; rondas matutinas diarias por el equipo médico, con prioridad mayor sobre otras actividades clínicas; autorización a las enfermeras para que puedan dar el alta a pacientes que cumplen con ciertos criterios clínicos en lugar de esperar a las rondas de consultas; acceso oportuno a los equipos de valoración geriátrica integral para que éstos puedan determinar la asignación de camas geriátricas de rehabilitación, de cuidados residenciales o cuidados intermedios; respuesta en el mismo día a las interconsultas formuladas para pedir consejo sobre un tratamiento agudo; y asignación de equipos médicos de rutina para pacientes quirúrgicos de alto riesgo de estancia prolongada y complicaciones perioperatorias (11)(52). Recientemente se han entregado en Madrid 61 galardones a 48 hospitales diferentes, tanto públicos como privados, en el Programa Hospitales TOP 20, 2012, que premia a los centros sanitarios nacionales con mejores resultados en Gestión IX Hospitalaria y en seis especialidades . “Si todos los hospitales del SNS participantes funcionaran como los TOP 20, se hubieran ahorrado 2.763 millones de euros, cifra que equivale al coste de mantenimiento anual de 28 hospitales”. La Directora de la empresa IASIST, promotora del evento, Mercè Casas, afirmó que se podrían haber evitado 1,9 millones de estancias, o lo que es lo mismo, 5.167 camas hospitalarias, si todos los hospitales que presentaron su candidatura al concurso hubiesen atendido a sus pacientes “con la estancia media ajustada por riesgo de los TOP”. IX Especialidades que se premian en el Programa TOP 20: Sistema Nervioso, Respiratorio, Corazón, Riñón y Vías Urinarias, Atención al paciente crítico y Seguridad de Pacientes. 38 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria “Los hospitales TOP del SNS consiguen una mayor eficiencia manteniendo la calidad asistencial de sus pacientes”. La cifra de reingresos urgentes en un plazo de 30 días tras el alta hospitalaria en estas organizaciones se cifra en un 7 % menos que en el resto de los hospitales participantes, mientras que la estancia hospitalaria es también un 17% inferior. Aunque dichas cifras corresponden a hospitales públicos, los datos para los privados son similares (64). En EE.UU se ha conseguido disminuir de forma drástica la duración de la estancia hospitalaria gracias a un sistema de incentivos destinado a todos aquellos que limiten la duración de la estancia. Aunque la duración de la estancia ha disminuido gracias a esta iniciativa, en realidad no se ha conseguido cambiar la proporción de días identificados como “innecesarios” en el cuidado agudo. Los incentivos han aumentado la presión para que las altas se produzcan de forma puntual, pero sin embargo no se ha producido un esfuerzo colectivo de indagación en la causa-raíz del problema para superar esos obstáculos, por lo que muchos persisten a pesar de las nuevas estrategias empleadas (26). Los días de hospitalización innecesaria pueden echar por tierra todos los esfuerzos invertidos a lo largo de todo el proceso de hospitalización en mejorar la calidad de la atención, pues esos pacientes quedan expuestos al riesgo de complicaciones iatrogénicas, infecciones, caídas, etc., pudiendo suponer todo ello un aumento en la morbilidad-mortalidad (26). Por otra parte, las propias características de los pacientes, así como el grado de severidad de su enfermedad influyen en la duración de la estancia hospitalaria. Se ha demostrado que pacientes con varias condiciones de comorbilidad, y que corresponden por tanto con casos más difíciles de diagnosticar inicialmente, tienen una duración de la estancia hospitalaria significativamente mayor que aquellos con un solo criterio de comorbilidad. Los autores de ese estudio objetivaron una discrepancia entre el código de diagnóstico emitido al ingreso y el del diagnóstico principal al alta y concluyeron que es esa discrepancia la que se asocia con un incremento en los días de hospitalización, cifrada en un 22,5%, o lo que es lo mismo, 0,76 días de incremento de la estancia por paciente (65). Un estudio retrospectivo de Selker et al. (66) demostró que uno de cada seis días de duración de la estancia hospitalaria, eran médicamente innecesarios. El estudio en el que se cita a Selker, desarrollado en un hospital universitario terciario estadounidense, concluye que de todos los pacientes que cumplían con criterios de alta, un 32,2%, no fueron dados de alta ese día, quedando por lo tanto ingresados y suponiendo una estancia innecesaria y un bloqueo para el acceso a la atención de otros pacientes con mayor necesidad de cuidados. 39 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se identificaron 373 pacientes/día como “atención aguda innecesaria”, de las cuales, el 63% (n= 232), se relacionaron con “causas no médicas”. Entre las causas “no médicas” que atribuyeron a esa prolongación innecesaria de la estancia, destacan la dificultad para encontrar cama en una unidad de enfermería especializada, la falta de camas de aislamiento requeridas en ciertos casos, retrasos en la aprobación de seguros médicos y necesidades especiales de los pacientes. Un porcentaje elevado de las causas que no se deben a la dificultad de encontrar cama se relaciona con el retraso o la falta de planificación del AH, incluyendo esto la falta de comunicación con la familia, la negativa del paciente o familia a ser dado de alta, problemas de coordinación con el transporte sanitario, retraso en la asistencia del trabajador social o retraso en el servicios de rehabilitación/ortopedia, o la falta de educación al paciente (26)(51). La implementación de nuevos procedimientos al alta, como el uso de criterios estrictos al alta basados en el instrumento AEP, se ha mostrado como una medida eficaz para mejorar el rendimiento de las plantas de hospitalización, lo que repercute de forma directa en las tasas de pacientes admitidos, aumentando éstas de forma considerable. Además con ello se comprueba que es posible aumentar la eficiencia de una organización sanitaria sin incurrir en costes adicionales (51). Los reingresos hospitalarios son un indicador importante de la calidad asistencial prestada (18)(67)(68)(69). Cuanto más precoz es el reingreso, mayor es su indicación de una asistencia previa inadecuada. Existe una tendencia de que una mayor estancia hospitalaria, se asocia de manera positiva con un reingreso posterior (18)(19). Además de la calidad asistencial prestada, también son indicadores de resultado a tener en cuenta la mortalidad y las complicaciones asociadas a la hospitalización. Todos ellos tienen un fuerte impacto en la calidad y en los recursos económicos de los centros sanitarios. De hecho, hay numerosos estudios que demuestran que disminuyendo los reingresos hospitalarios, se conseguiría disminuir de forma importante el gasto sanitario (68)(69) y la mortalidad (68). Los reingresos además se relacionan con otras variables como la duración de la estancia o el riesgo de reingresar (67). Por reingreso se entiende “todo ingreso con idéntico diagnóstico principal en los 30 días siguientes al alta”, aunque lo cierto es que no existe una definición estándar en la bibliografía para dicho término, variando según el autor el número de días (67). La información que se da en el momento del alta, tanto de forma verbal, como de forma escrita mediante el IAH, es crucial para evitar estos acontecimientos. De hecho, es frecuente encontrar un elevado número de efectos adversos consecuencia de la discrepancia de información que reciben los pacientes o familia por los diferentes medios o personal sanitario. 40 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Así lo afirma un estudio llevado a cabo en Washington (2009), en el que los médicos hospitalarios reconocen que la continuidad asistencial queda interrumpida cuando se produce un ingreso hospitalario y que el momento del alta puede suponer un evento peligroso sujeto a errores médicos potenciales (53). Más allá va otro artículo de Chicago, cifrando los efectos adversos prevenibles tras el alta en un 12% y apuntando directamente a la inadecuada transferencia de información al AH como potencial contribuidor (70). Un estudio nacional llevado a cabo en 5 hospitales de la Comunidad Valenciana (CV) y financiado por la Sociedad Valenciana de Farmacia Hospitalaria entre 2006 y 2007, describe cómo implantar un programa de información al AH – Consúltenos- como servicio asistencial, para paliar este déficit y satisfacer las necesidades de formación y educativas de pacientes y familiares (71). Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) evidencia que la efectividad de las intervenciones llevadas a cabo en el momento de la transferencia del paciente supone una reducción de las tasas de reingresos hospitalarios. El estudio de Coleman citado al inicio de este capítulo, llega a la misma conclusión (5). La población diana que se fijó a la hora de realizar los estudios que conforman el informe de la OMS, es población anciana. El informe hace mención a los resultados de 18 ECAs, identificando en éstos, cuatro tipos de actuaciones para hacer frente a los potenciales reingresos. Las intervenciones son: una evaluación geriátrica integral, planificación al alta, apoyo al alta y educación. De esta forma se ha conseguido culminar el proceso de alta de forma segura y reducir la tasa de reingresos hospitalarios hasta en un 20%. Hay que tener en cuenta que pacientes con dos o más reingresos hospitalarios, tienen un riesgo añadido (20 veces más de riesgo) en fututos ingresos no programados (72). Esta revisión es un ejemplo más de la eficacia en términos de resultados en salud de realizar de forma sistemática y protocolizada el proceso de AH. Un abordaje multidisciplinar e interniveles es también crucial para abordar de forma exitosa la gestión de los reingresos hospitalarios (68). Otra revisión sistemática liderada por Benbassat J. (2000), cifraba entre un 12% y un 75% el número de reingresos prevenibles, con intervenciones tan sencillas como una buena educación al paciente, un alta planificada y unos cuidados domiciliarios (68). La Agency for Healthcare Research and Quality X sigue esta línea de buenas prácticas, ofreciendo información y herramientas de apoyo tanto a pacientes como a médicos para hacer el proceso de alta más seguro y prevenir los reingresos prevenibles. De esta forma aseguran que los pacientes que abandonan el hospital teniendo claras las instrucciones sobre su cuidado en el domicilio, tienen un 30% menos de probabilidades de ser reingresados o de acudir al servicio de urgencias que aquellos que lo hacen con falta de información (33). X Agency for Healthcare Research and Quality = Agencia para la Investigación y la Calidad. 41 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 1.2. CALIDAD El paradigma en el que se enclava este proyecto de investigación es el de la Calidad Total y la búsqueda de la Excelencia. Como ya se ha enunciado anteriormente, existen muchas empresas, de diferentes sectores, ámbitos y localizaciones geográficas, que a través de la implantación de modelos y normas consensuadas pretenden la consecución de la tan ansiada Calidad Total. Lo más importante, es que, cada vez en más ocasiones se consigue. Por lo tanto, la calidad no ha de ser vista como un modelo teórico ideal. La calidad no es un concepto aislado, no es un intangible ni algo idílico que persiguen a ciegas las empresas y las organizaciones de cualquier área. Se sabe por el aumento de la literatura en las últimas décadas, que la calidad ha emergido para pasar a considerarse un objeto de estudio importante y un objetivo prioritario en muchas empresas. Pero no siempre ha sido así, de hecho hace algún tiempo, ni siquiera se planteaba la cuestión de la evaluación de la calidad o era considerado como “algo parecido a un misterio” (73). Hoy en día, sin embargo, “hablar de calidad es hablar de lo obvio, de lo que todos los profesionales y ciudadanos esperan” (74). Unos de los principales componentes de la calidad asistencial es la seguridad clínica de los pacientes (75). De ahí que el motor y centro del sistema sigue siendo el paciente o usuario (41)(76)(77). Toda organización, cualquiera que sea el servicio que presta o el producto que elabora, reconoce que el cliente “es la variable fundamental de la razón de ser de su misión”, pues ninguna sobrevive sin ellos (78). Sus necesidades y expectativas tienen un peso muy importante a la hora de construir el modelo de excelencia de cualquier organización, así como su grado de satisfacción, el cual es un indicador crucial de la calidad de la asistencia sanitaria a la vez que se le considera un resultado sensible de enfermería (sensitive outcome) (79). Dentro de una empresa, la satisfacción del cliente se alza como uno de los principios de calidad total, por encima incluso de los propios beneficios empresariales (42). Ésta idea es la que sustenta el concepto de Atención Focalizada en el Paciente (Patient Focused Cared, PFC), donde la atención debe acercarse a las necesidades del paciente y respaldarse en el protagonismo de los profesionales (80). La investigación en el campo de las perspectivas de los pacientes en el cuidado ha evolucionado de manera marcada en los últimos años. Se ha pasado de investigar sobre “satisfacción general” -cuyos datos son difíciles de interpretar por ser un concepto muy amplio- a preguntar por aspectos concretos de las experiencias de los pacientes. A pesar de la evolución en la teoría, en la práctica se siguen encontrando barreras a diferentes niveles que dificultan la plena implantación de esta forma de actuación. 42 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Así lo demostró un estudio de colaboración entre ochos equipos médicos realizado en Minnesota (EE.UU.), el cual concluyó que a pesar de que las organizaciones sanitarias se centran en el paciente, se encuentran tres tipos de obstáculos que entorpecen el incremento en la mejora de la calidad. Las barreras descritas son: organizativas (falta de valores de apoyo), profesionales (resistencia al cambio, escepticismo) y por último las relacionadas con los datos de las encuestas de pacientes (falta de experiencia, falta de un feedback oportuno,etc.) (81). La atención al usuario es una herramienta de gestión, y como tal, queda recogida en la legislación (77). La LGS, en su Capítulo II de las Actuaciones Sanitarias del Sistema de Salud, establece que “las Administraciones públicas, a través de sus servicios de salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán el control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles” (82). Por su parte, la Ley de Autonomía del Paciente amplía los derechos básicos de los pacientes en España y refuerza el principio de autonomía promoviendo una atención sanitaria “centrada en el paciente” (83)(84). El Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, también tiene muy presente al usuario en todas las líneas de actuación relacionadas con el fomento de la excelencia clínica, incorporando la satisfacción del cliente como meta a alcanzar (85). Por último, citar el Código Deontológico de la Enfermería Española. En sus capítulos II y III “se abordan de forma específica los deberes de las/os enfermeras/os y el posicionamiento de la enfermería y el ser humano, así como los derechos de los enfermos y de los profesionales de enfermería” (86). 1.2.1. Introducción a la Calidad La “calidad asistencial” es un concepto ampliamente descrito en la literatura. El interés por el mismo ha ido creciendo a lo largo de los últimos 20 años (“a medida que los gastos aumentaban, el interés en la calidad de los servicios adquiridos también ha aumentado” (87)). En el ámbito de la salud, la calidad asistencial y la búsqueda de la excelencia se ha convertido en un reto para los políticos de esta materia, así como para los/as gerentes y directores/as de las organizaciones sanitarias (88). Desde artículos científicos y de opinión, hasta libros, leyes o incluso la Constitución Española (CE), tratan este tema entre sus líneas. Así, la CE de 1978 contribuyó a que se produjeran profundos cambios a nivel sanitario, creando un marco legal óptimo para el desarrollo de la calidad asistencial (89). El Art.43 que establece el derecho de todos los españoles a la protección de la salud, es sólo un ejemplo de la representación de la sanidad en esta norma suprema del ordenamiento jurídico de España. 43 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Si bien, la Ley por antonomasia relacionada con la calidad es la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (LCyCSNS), la cual dedica el Capítulo VI a este motivo. De este modo, el Art. 59 “Infraestructura de la Calidad” dictamina que “la mejora de la calidad en el sistema sanitario debe presidir las actuaciones de las instituciones sanitarias tanto públicas como privadas”. Añade además los aspectos básicos que habría de tener nuestro sistema de salud para mejorar su calidad, entre los que cita “normas de calidad y seguridad, indicadores, guías de práctica clínica y guías de práctica asistencial, registro de buenas prácticas y por último el registro de acontecimientos adversos”. Es la Agencia de Calidad del SNS (dependiente del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) el órgano responsable de elaborar y mantener los elementos citados. Por su parte, los Planes de Calidad del SNS son elaborados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con los organismos autonómicos correspondientes, conteniendo los objetivos de calidad prioritarios para el periodo correspondiente XI (90). “El principal objetivo del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud es dar respuesta a los retos que tiene planteados el Sistema Nacional de Salud, incrementando la cohesión del sistema; garantizando la equidad de la atención sanitaria a los ciudadanos, con independencia del lugar en el que residan; y asegurando que esta atención sea de la máxima calidad” (91). El concepto de “calidad” tiene múltiples definiciones y acepciones. La Real Academia Española (RAE), establece la definición de calidad como “propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor” (92). Por su parte, la Sociedad Americana para el Control de la Calidad (ASQC), la define como “conjunto de características de un producto, servicio o proceso que le confieren su aptitud para satisfacer las necesidad del usuario o cliente”. Merece una mención especial el tratamiento diferenciador que se da entre “calidad de bienes” y “calidad de servicios”. A pesar de tener un denominador común (en ambos casos la calidad es “lo que perciben los clientes”, Grönroos, 1994), para autores como Zeithmal, la valoración de la calidad de los servicios por parte de los clientes resulta “más problemática”. Mientras que la calidad de los productos resulta tangible, la distinta naturaleza de los servicios impide que esa característica (la tangibilidad) sea suficiente para comprenderlo. XI Último Plan de Calidad del SNS publicado: 2006-2010. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/InformePlanCalidad_ESP.pdf 44 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Las diferencias entre ambos tipos de calidad, sugieren que las empresas deberían conocer las percepciones que sus clientes tienen de los servicios que ofertan, asumiendo que esas percepciones son las que determinan la calidad, y que la “Calidad Percibida” es un aspecto crucial a tener en cuenta en la evaluación de la calidad (93). Como afirma J. Joaquín Mira, “hablar de Calidad Percibida no representa únicamente hablar de encuestas, métodos de evaluación, (…). Hablar de Calidad Percibida implica también reconocer que el conjunto de las actividades que se realicen deben centrarse en satisfacer necesidades y expectativas de nuestro cliente (…) y a partir de aquí, analizar si nuestros productos y nuestros servicios serán capaces de satisfacerlas y lograr, así, mejoras apreciables” (94). 1.2.1.1. Calidad asistencial en la Comunidad Valenciana La Generalitat Valenciana, desde que recibió de la mano del INSALUD la transferencia de la gestión de la asistencia sanitaria, ha desarrollado diferentes estructuras de gestión para lograr la calidad de la asistencia prestada. La Generalitat Valenciana promulgó la Ley 8/1987 de 4 de diciembre, del Servicio Valenciano de Salud XII . De esta norma se deriva la creación de unidades de análisis de calidad “para evaluar la eficacia de la asistencia prestada” (art. 27). A pesar de los buenos niveles de calidad asistencial alcanzados en la Comunidad Valencia, se promulga la Ley 3/2003 de Ordenación Sanitaria, que ya desde su preámbulo deja claro la importancia de la mejora continua y de la participación en las estrategias de mejora. Para la evaluación de la calidad, el Gobierno Valenciano opta por adoptar el modelo de excelencia EFQM (por sus siglas en inglés: European Foundation for Quality Management), “como sistema genérico de evaluación de la calidad de los centros y servicios en la Generalitat Valenciana). Todas las propuestas planteadas se amparan bajo el Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria, pero además, la Conselleria de Sanitat contó con un organismo independiente de acreditación: INACEPS, Instituto de Acreditación y Evaluación de las Prácticas Sanitarias, que cubría tanto el ámbito público como privado en cuanto a evaluación de centros y prácticas sanitarias se refiere. XII Ley 8/1987 del 4 de diciembre, del Servicio Valenciano de Salud. DOCV nº 724 del 16 de diciembre de 1987. BOE nº 0015, 18 de enero de 1988. DOCV nº 724 del 16 de diciembre de 1987. 45 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La inspección de centros queda recogida en el Real Decreto 2177/1978 sobre registro, catalogación, inspección de centros, servicios y establecimientos sanitarios, el cual, establecía una normativa exigente para garantizar la salud individual y colectiva. Es concretamente en el Art. 2, apartado e), donde se establece la “calificación, acreditación, catalogación y registro”, como una exigencia común para todos los centros, servicios o establecimientos sanitarios (95). Se ha producido a lo largo de los años una importante evolución en cuanto a acreditación se refiere, pasando de estándares y criterios estructurales a aquellos que recogen el proceso asistencial y la incorporación de resultados asistenciales (96). En la línea de la cobertura de las necesidades detectadas de los ciudadanos, la Generalitat Valenciana propuso en el año 2000 el Plan de Humanización de la Asistencia Sanitaria para el periodo 2001-2004, con el propósito de mejorar las relaciones entre usuarios y profesionales, el confort de las instalaciones, así como facilitar la accesibilidad a los pacientes. De esta forma se pretendía aumentar la confianza de los usuarios, facilitando consecuentemente la labor de los profesionales y la calidad asistencial. También la Generalitat se acerca a la opinión de los usuarios a través de encuestas periódicas (97). 1.2.1.2. Modelo Alzira en la Comunidad Valenciana Marina Salud establece un modelo de colaboración público – privada consistente en la gestión privada de los sistemas sanitarios públicos. Marina Salud no es la primera empresa ni la única en la CV en asumir este tipo de gestión, pues los Departamentos de Salud de Alzira y Torrevieja son ejemplos anteriores. Tras Marina Salud, otros dos hospitales en la CV (Manises y Vinalopó en Elche) han sido inaugurados siguiendo este modelo de gestión, haciendo un total de 5 centros en esta Comunidad Autónoma (98)(99). En la siguiente tabla (Tabla 1), se muestran algunas de las ventajas que supone la implantación del citado modelo de gestión: 46 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 1. VENTAJAS DEL MODELO ALZIRA Para la Administración Para el Ciudadano Para los profesionales Pública - Inversión privada - Mayor accesibilidad - Oportunidad de desarrollo - Propiedad y control de la - Menor tiempo de y carrera profesional gestión son públicos respuesta - Estabilidad laboral - Las iniciativas de - Mejores infraestructuras - Sistema retributivo innovación se trasladan al - Mayor cercanía y confort innovador sistema público, añadiendo - Libre elección - Sistema de evaluación valor al sistema por competencias y objetivos Fuente: Marina Salud. Memoria 2009-2010. Denia: Marina Salud; 2010. Elaboración propia. 1.2.2. Calidad y Gestión por Procesos En el mundo globalizado en el que vivimos actualmente, las organizaciones y empresas luchan en un amplio mercado competitivo por mantenerse visibles frente a sus iguales. Así, la competitividad se vuelve una actitud necesaria para sobrevivir a la evolución del cambiante mundo empresarial y el poder cambia de bando, de la oferta a la demanda, convirtiendo al cliente, cada vez más exigente, en la “razón de ser de cualquier negocio”. Toda organización que desee triunfar, ha de alcanzar unos buenos resultados. Esto pasa inevitablemente por una buena gestión de las actividades, personas y recursos que conforman la empresa, es decir, por una configuración rigurosa y sistemática de su Sistema de Gestión (100)(101). Un proceso es un “conjunto de actividades destinadas a generar valor agregado sobre las entradas, para conseguir un resultado-salidas- que satisfaga las necesidades del cliente”. Figura 1 (102). 47 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 1. ¿QUÉ ES UN PROCESO? Fuente: Osorio Poblete V. Gestión por procesos y calidad asistencial. 2011 Nov 6. En: Blog i-salud [Internet]. El valor ha de venir de la mano de todos los implicados en el proceso. Sólo de esta forma el esfuerzo colectivo se verá reflejado en la calidad del producto o servicio final. De hecho, el recurso humano es el activo más importante a la hora de añadir valor a un proceso (102)(103). Dentro del proceso global, se han de tener muy en cuenta las necesidades del cliente, las cuales se consideran el “estándar mínimo” así como sus expectativas (componente subjetivo). La satisfacción de estas últimas es lo que realmente añade valor al producto o servicio (101). Por tanto el objetivo final de la Gestión Por Procesos (GPP) no es sino mejorar los niveles de calidad y satisfacción de los usuarios, aumentar la productividad a través de la reducción de costes innecesarios y de reducir los tiempos de ciclo (104). En el ámbito sanitario, se considera proceso asistencial al “conjunto de actividades que efectúan los prestadores de salud, incluidas las medidas preventivas o promocionales, diagnósticas o terapéuticas, cuya finalidad es elevar tanto el nivel de salud como el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios” (102)(103). La visión de la GPP se centra en el paciente y en el abordaje de sus problemas de salud de forma ágil y rápida. Los elementos fundamentales de la GPP son (103): - Enfoque centrado en el usuario - Implicación de los profesionales - Basado en la mejor práctica clínica: guías de práctica y vías clínicas - Desarrollo de un sistema de información integrado 48 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La GPP es un elemento clave para la mejora del funcionamiento de cualquier organización (80). Ya desde hace décadas, se considera el enfoque por procesos el más oportuno y extendido entre aquellas empresas que orientan su sistema de gestión hacia la Calidad Total (103)(105). Fue entonces cuando empezaron a calar las empresas de tipo matricial (optimizan las capacidades humanas y las integran en equipos y actividades creadas para tal efecto) vs. las que imperaban hasta el momento, que eran las empresas de tipo funcional (altos niveles de eficacia a expensas de una comunicación poco fluida, normalmente, vertical). Los modelos funcionales son fáciles de representar y por tanto, fáciles de interiorizar como modelo organizativo (78). El modelo matricial puso de manifiesto la capacidad de los procesos de contribuir de forma sostenida a la mejora de los resultados. Así, poco a poco y de una forma progresiva, fue como los procesos fueron ganando relevancia y consideración dentro de la gestión empresarial (105). Aunque inicialmente el análisis de los procesos se hacía de forma individual, esto contribuyó al avance de los modelos organizativos de las empresas de la época, avanzando hacia la Calidad Total. De esta forma es como se consiguieron progresos significativos, entre los que destacan (105): Adaptación de los procesos: los procesos están sometidos a revisiones y cambios continuos para responder a la demanda de la población. Además, el enfoque en la Mejora Continua hace que se tenga por máxima que “todo proceso es mejorable en sí mismo”. Mejora de procesos: Kaoru Ishikawa es el padre del modelo que lleva por nombre “Método sistemático o científico de mejora de procesos”, que pretende detectar puntos de mejora en los procesos y a partir de ahí encontrar la causa de los defectos detectados, comprobar la idoneidad de la mejora propuesta y por último cuantificar el nivel de mejora alcanzado. Reingeniería de procesos: Este punto supone un cambio radical en la empresa, implicando cambios profundos de mentalidad. Michael Hammer XIII lo definió como: “la reconsideración fundamental y el rediseño radical de los procesos de la empresa para conseguir mejoras espectaculares en medidas críticas, actuales, de resultados o rendimiento, como pueden ser los costes, la calidad, el servicio y la rapidez”. XIII Michael Hammer y James Champy fueron los descubridores de la “Reingeniería de procesos”. Surge como un nuevo concepto de Management en los años 80, alcanzando gran repercusión una década más tarde. 49 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria De la relación directa que guarda la GPP con la mejora de los resultados, se desprende la importancia de la medición de éstos, pues sólo de esta forma se podrán controlar y gestionar y dirigirlos hacia la mejora. La medición se lleva a cabo a partir de indicadores, los cuales aportan información numérica o cuantitativa a diferentes aspectos de la calidad de un servicio o producto. Cada indicador se enfoca a una de las dimensiones concretas que se quieran evaluar (satisfacción, resultados, etc.). La medición sistemática o monitorización, pretende en última instancia identificar situaciones problemáticas que “hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir” (106). La materialización de la GPP se realiza a través de la creación de Guías Integradas Asistenciales, comunes para un conjunto específico de pacientes con la misma condición clínica. Estas guías, además de la planificación e implantación del proceso, permiten también su evaluación, teniendo en cuenta, entre otros factores, los costes del mismo (80). 1.2.2.1. Importancia de la evaluación en la GPP: los registros y la Historia Clínica Electrónica Marina Salud es una organización sanitaria que destaca por su esfuerzo en alcanzar la excelencia y por la prestación de una atención de calidad centrada en el cliente. Pero además, el Hospital de Denia se encuentra entre los mejores del mundo por su alto grado de implantación de su historia clínica electrónica (HCE), Cerner Millennium (107). Este hecho ya quedó respaldado en 2011, con su inclusión en la lista de HIMSS (Sociedad de Sistemas Informáticos y Gestión en Sanidad) con una puntuación de 6 sobre 7. Marina Salud fue el primer hospital español en obtener dicho galardón XIV (108). Este galardón tiene una gran relevancia dentro del mundo sanitario; tal es así que se le considera el “Oscar de la Salud Electrónica”. HIMMS es una organización internacional sin ánimo de lucro que impulsa el uso óptimo de las TIC´s aplicadas a la sanidad (108). Pero el mayor reconocimiento a la inversión realizada en el uso de las tecnologías sanitarias, así como al trabajo colectivo de todos los trabajadores del hospital llegó en mayo del 2012 XV , cuando Marina Salud obtuvo el máximo certificado en la implantación de la HCE. XIV Ceremonia de entrega de galardones celebrada el 10 Mayo 2011, en Budapest durante la cena “Analytics Award Dinner”, coincidiendo con la eHealth Week 2011. XV Ceremonia de entrega de galardones el 9 Mayo 2012, en Copenhague (Dinamarca), en el marco de la conferencia paneuropea de la eHealth Week 2012. 50 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Así, el hospital de Dénia es el primer hospital español y segundo de Europa, en obtener el nivel 7 del HIMSS, lo que acredita que se trata de un hospital 100% digital (109)(110)(111), mérito que obtuvieron en un plazo de tan sólo 14 meses (112). El director de sistemas y tecnologías de la información del Hospital de Denia, Vicent Moncho, fue entrevistado para Cerner con el fin de explicar la importante labor realizada para la consecución del citado reconocimiento. El video de la entrevista se encuentra disponible en los siguientes enlaces (110): (http://www.cerner.com/acerca_de_cerner/denia_himss_nivel_7/?LangType=10 34&WT.mc_id=eshimss7). 1.2.3. Modelos de Calidad y Gestión por Procesos 1.2.3.1. Lean Thinking En la línea de la mejora de los procesos y la eliminación del despilfarro se comienza a hablar desde hace ya algunos años de una nueva metodología que ha supuesto importantes novedades en el mundo empresarial y cuyos resultados en términos de calidad y eficacia han sido avalados por estudios de investigación en múltiples países. Se trata de la metodología Lean, también conocida como Lean Thinking o Lean Management. El término fue acuñado por primera vez por J.P. Womack y D.T. Jones en el año 1990, en su libro “La máquina que cambió al mundo”, aunque los principios fundamentales ya habían sido descritos años antes por el japonés Taiichi Ohno para la compañía Toyota (113). Lean, palabra de origen anglosajón, significa literalmente “magro, libre de grasa”. Si lo llevamos a la realidad sanitaria, se concluye que una organización sanitaria Lean, realiza una actividad asistencial “magra, sin desperdicio”, por lo que resultará más ágil a la hora de dar una respuesta eficaz y efectiva a las necesidades y exigencias de los usuarios, así como a las demandas del entorno (114). Se trata, en definitiva, de mejorar la competitividad (115). 51 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El origen de este sistema de gestión es industrial, y más concretamente, automovilístico, pues se sustenta en el sistema de producción de la empresa Toyota. A priori, puede parecer que poco tiene en común una empresa automovilística con el sector de la sanidad; sin embargo, los principios genéricos de la metodología Lean han traspasado barreras, implantándose en diferentes sectores, incluida la sanidad, con resultados sorprendentemente excelentes (116)(117)(118). La metodología Lean ha conseguido mejorar la calidad de la asistencia prestada, a la vez que ha conseguido mejorar la calidad de vida de los trabajadores y aumentar su satisfacción (119). La metodología Lean pone el énfasis en el “valor”, como punto de partida, y siempre definido de manera exclusiva desde la perspectiva del cliente. Se han de distinguir las actividades que añaden valor de las que no lo hacen, y proseguir a la eliminación de éstas últimas (Muda o despilfarro) (116). Los profesionales sanitarios que atienden a un paciente, han de ser conscientes de que están inmersos en un proceso global de atención, el cual guarda múltiples interacciones con otros procesos y en el que se relacionan gran número de actores. Cada punto de atención es una “parada con repostaje” (utilizando el símil automovilístico de donde tiene su origen esta metodología) en el flujo de actividades del paciente, y todas y cada una de esas “paradas”, debería añadir valor al producto final. La metodología Lean comparte con la GPP el enfoque hacia la calidad y hacia la consecución de mayores niveles de satisfacción por parte de los usuarios. La metodología Lean trata de acortar los tiempos de cada ciclo eliminando el despilfarro de cada parte del proceso. De esta forma se consigue agilizar el proceso, aumentar la productividad (sin aumentar la presión del personal) y consecuentemente disminuir los costes (104). Los buenos resultados que consigue esta metodología en tiempo razonable, logra aumentar la motivación de los profesionales implicados por la mejora continua, redundando esto de forma positiva en la calidad asistencial prestada a los usuarios (104). 1.2.3.2. EFQM La Gestión Por Procesos es la piedra angular tanto del Modelo de Excelencia EFQM, como de las Normas ISO del año 2000. Estos modelos de reconocido prestigio, son utilizados por muchas organizaciones de cara a obtener “buenos resultados”, o lo que es lo mismo, los objetivos planteados (100). El Modelo EFQM de Excelencia Empresarial apoya la orientación hacia la obtención de resultados. 52 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La Fundación Europea para la Gestión de la Calidad, es una organización sin ánimo de lucro que se ha convertido en el referente europeo a tener en cuenta para conseguir una excelencia sostenida en cualquier empresa u organización. La fundación, creada en 1988, está formada por 14 importantes empresas europeas y todas ellas colaboran con la EFQM en la elaboración de los Conceptos Fundamentales de la Excelencia. En la actualidad cuenta con más de 800 miembros y son un total de 30.000 organizaciones en Europa las que utilizan este modelo de gestión (120)(121)(122). Su finalidad es introducir la Gestión de la Calidad Total (GCT) en las empresas europeas (tanto públicas, como privadas) a través de autoevaluaciones. En nuestro país la EFQM queda representada por el Club Excelencia en la Gestión XVI (123). Además de ser un instrumento de autoevaluación, es a su vez un importante instrumento de gestión, pues el modelo orienta la gestión de una organización hacia los principios de la calidad total (124). La Fundación define la Excelencia como el “modo sobresaliente de gestionar la organización y obtener resultados, mediante la aplicación de los 8 Conceptos Fundamentales” (120). Uno de los ocho conceptos fundamentales del Modelo EFQM es la “Gestión por procesos y hechos”. Esto denota la estrecha relación que guarda este modelo de gestión de la calidad con la GPP. El Modelo EFQM define la excelencia en término de GPP como: “Excelencia es gestionar la organización mediante un conjunto de sistemas, procesos y datos, interdependientes e interrelacionados”. Una gestión adecuada de los procesos de una organización, ayuda a una “toma de decisiones eficaz y realista”, y a una gestión más eficiente de los riesgos (120). Los ocho conceptos están interrelacionados y todos ellos en conjunto ayudan a las organizaciones a crecer y madurar para conseguir así una organización teóricamente excelente, capaz de lograr y mantener los mejores resultados posibles. Un requisito imprescindible para logarlo es el compromiso de todas las personas de la organización y muy especialmente de la Dirección (120). Se requiere un adecuado liderazgo para establecer las políticas y estrategias oportunas, así como para el mejor aprovechamiento de recursos y alianzas de todo tipo y una buena gestión del proceso (121). Los ocho conceptos son capaces de cubrir la totalidad de los procesos organizativos. Sin embargo, a cada uno de ellos se le asigna un peso específico particular (125). XVI Club Excelencia en Gestión. Disponible en: http://www.clubexcelencia.org/ 53 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En el sector sanitario, la introducción de actividades relacionadas con la calidad es relativamente reciente, remontándose a finales de los años 90. La aplicación del modelo en este ámbito consiste en la evaluación de un área o servicio en particular y posteriormente compararlo con el referente teórico definido por el modelo EFQM. De esta forma se identifican los puntos fuertes y los puntos débiles, pudiendo a partir de esa información, introducir proyectos de mejora dirigidos a las áreas más críticas. Esta forma de proceder permite una evaluación minuciosa y sistemática, que evita obviar aspectos importantes que podrían determinar la calidad de la organización (121)(124). El Modelo EFQM se compone de 9 criterios. Éstos se encuentran bien diferenciados en dos grupos: “Agentes Facilitadores” y “Criterios de Resultados”. Los primeros se refieren a todo aquello que hace la organización y cómo lo hace, mientras que los “Resultados”, como es de esperar, dan cuenta de los logros obtenidos por la organización para cada grupo de interés y también en relación a los objetivos globales (121). Aunque la diferenciación es clara y puede objetivarse de forma visual en la Figura 2 lo cierto es que existe un circuito de retroalimentación que conecta a ambos grupos de criterios a través del “aprendizaje, creatividad e innovación” (126). FIGURA 2: MODELO EFQM DE EXCELENCIA 2010 Fuente: Guía de Transición al Modelo EFQM 2010 (126). “Los resultados excelentes en el Rendimiento general de una Organización, en sus Clientes, Personas y en la Sociedad en la que actúa, se logran mediante un Liderazgo que dirija e impulse la Política y Estrategia, que se hará realidad a través de las Personas, las Alianzas y Recursos, y los Procesos” (124)(127). 54 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria “El mundo está evolucionado rápidamente, por lo que los modelos de negocio deben hacerlo también”. Esas fueron las palabras de Pierre Cachet, Director Ejecutivo de EFQM en una reunión celebrada en Bruselas el 3 de Julio del 2012. En ella se anunció el lanzamiento de un modelo EFQM revisado. Modelo EFQM 2013. El nuevo modelo se centra en una cultura corporativa más ágil vs. la versión más disciplinada del modelo hasta ahora vigente. El nuevo modelo no presenta cambios en los 9 criterios, ni en los sub-criterios. Donde sí los hay es en el modelo REDER (se han sustituido ciertos términos). También se encuentran cambios en los conceptos fundamentales de la excelencia, que aunque no varían en número, si lo hace el anunciado y su trascendencia (128). En la Figura 3 se pueden ver los cambios producidos entre las dos últimas versiones. FIGURA 3. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA EXCELENCIA. VERSIÓN 2010 Y 2013. VERSIÓN 2010 Fuente: Fundación Europea para la Gestión de la Calidad 2002. VERSIÓN 2013 Fuente: Visión Especial Modelo EFQM 2013. Disponible en: http://www.visionceg.com/index.php/modelo-efqm-2013 La utilización del modelo EFQM no supone contraindicación alguna para el uso simultáneo de otros enfoques, como pueden ser las Normas ISO, normativas específicas de cada organización, etc.), por eso se dice que es un modelo noprescriptivo (127)(129). Un ejemplo claro está en la Comunidad Autónoma de Cataluña, que utiliza un modelo de acreditación que combina el Modelo EFQM con los estándares de la JCI (Joint Commission International). 55 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 1.2.3.3. Normas ISO La inclusión y amplia aceptación de las Normas de Calidad ISO dentro del mundo de los servicios y no solo en entornos industriales ha condicionado un mayor enfoque hacia los procesos y la mejora continua (130). ISO hace referencia a las siglas en inglés del Organismo Internacional de Normalización. Se trata de una organización mundial no gubernamental, normalizadora (no acreditadora ni certificadora), por lo tanto su actividad se centra en elaborar normas de forma consensuada, las cuales, una vez aprobadas, pasarán a considerarse Normas Internacionales, Normas ISO (123). Las Normas ISO 9000, “establecen referencias para los sistemas de gestión de la calidad de las organizaciones” (131). La British Standard Institution, convenció en 1984 a la International Standards Organization, con sede en Suiza, para desarrollar un estándar de gestión de la calidad de uso universal. El nuevo estándar, BS- EN- ISO 9000, sinónimo de cooperación internacional en materia de calidad, fue finalmente publicado en 1987 (132). Ese mismo año, se creó el Comité Europeo de Normalización (CEN). Éste órgano fue el encargado de convertir la Norma ISO en Norma Europea (EN - ISO), aunque posteriormente, cada país tendría que aprobarlo mediante sus propios organismos de normalización. En España, esa organización es AENOR (Asociación Española de Normalización y Certificación XVII, acreditada desde 1986 (123). Las marcas AENOR (Figura 4) suponen un distintivo de calidad y confianza dentro del mercado de bienes y servicios. FIGURA 4. MARCAS AENOR Fuente: La certificación de AENOR. EL valor de la confianza (2010). Disponible en: http://www.aenor.es/aenor/certificacion/procesos/proceso_certificacion_aenor.asp XVII AENOR. Disponible en: www.aenor.es/ 56 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El diseño de la Norma, basado equitativamente en requisitos internacionales, sirvió para remplazar los estándares nacionales existentes. Las Normas ISO 9000 son unos estándares de calidad que se centran en la mejora continua a través de la GCT. En concreto, la UNE-EN- ISO 9000, se centra en la gestión de procesos (132). En realidad, la denominación de Norma ISO 9000, hace referencia a un compendio de normas, que incluye: - Norma ISO 9000: 2005: Sistemas de Gestión de la Calidad- Fundamentos y vocabulario. - Norma ISO 9001:2008: Sistemas de Gestión de la Calidad- Requisitos. - Norma ISO 9004: 2009: Gestión para el éxito sostenido de la organizaciónEnfoque de gestión de la calidad. La siguiente figura ayuda a su comprensión (Figura 5): FIGURA 5. EVOLUCION DE LA NORMA ISO 9000 Fuente: Gestión de Calidad 2010. Nora Meneces. Disponible en: http://www.fing.edu.uy/iimpi/academica/grado/gescal/presentaciones/ModeloCalidad-ISO9000-GC2010.pdf La norma que actualmente se utiliza para la certificación es la 9001: 2008. En los años 2005, 2008 y 2009, surgen nuevas versiones de las normas ISO 9000, 9001 y 9004 respectivamente (123)(133). 57 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La estructura de la Norma ISO 9001: 2008, responde a la de “un sistema de gestión de la calidad basado en procesos que pueden gestionarse mediante el ciclo PDCA o de mejora continua” (130). España es el segundo país de Europa y cuarto del mundo (por detrás de países como China Italia y Japón) en Gestión de la Calidad ISO 9001 y número de certificados (134)(135). La norma ISO 9001 ayuda a las organizaciones a encaminarse hacia la excelencia, a mejorar su productividad dentro de su área o sector, a incrementar la competitividad de su producto o servicio, a la vez que refuerza otras áreas de gestión estratégica como el Medio Ambiente, la Seguridad y la Responsabilidad Social (135). Todo eso lo hace mediante la adopción de enfoque basado en procesos, el cual centra su atención en los requisitos de los clientes, en aportar valor al producto final, en mejorar la eficiencia y el desempeño de los procesos, así como en su mejora continua (136). La Norma 9001:2000, sirvió de base para la creación de la norma para regular el Sistema de Gestión de la Calidad para productos sanitarios, codificada como UNEEN ISO 13485. “Recoge los requisitos de un sistema de gestión de la calidad para que pueda ser utilizado por una organización, en el diseño y desarrollo, producción, instalación o prestación de servicios de productos sanitarios”. Se complementa con la Norma UNE-CEN-ISO/TR 14969:2006 de Productos sanitarios y Sistemas de Gestión de la Calidad y la Norma UNE-EN ISO 14971:2009 de Gestión de riesgos. La relación de esta norma con la GPP queda patente en varios de sus apartados (137): 4.1. a. Identificar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a través de la organización. 4.1. b. Determinar la secuencia e interrelación de estos procesos. 7.1. La organización debe planificar y desarrollar los procesos necesarios para la realización del producto”. 1.2.4. Calidad y Eficiencia: gasto, economía y sostenibilidad En España, al igual que en el resto de los países desarrollados está aumentando de forma progresiva y mantenida, la demanda de atención sanitaria; una atención que además, ha de cumplir a petición de la población, con unos criterios de calidad, accesibilidad y premura (94)(138). Las actuales organizaciones se han de adaptar a las exigencias sociales en cuanto a la prestación de bienes y servicios se refiere “en términos de expectativas de una ciudadanía que hace uso creciente de sus derechos frente a la administración” (139). 58 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Ese aumento de las exigencias poblacionales está directamente relacionado con cambios en los estilos de vida, con el envejecimiento progresivo, el aumento de las discapacidades y cronicidades, cambios en la estructura familiar o incluso con el avance en las tecnologías sanitarias, entre otros aspectos (52). Todos estos factores ponen a prueba la sostenibilidad de los sistemas sanitarios tal y como hoy los conocemos (138)(140) y la forma en que la figura del ciudadano ha cogido fuerza actualmente, se refleja en la forma en que los gerentes dirigen las organizaciones con el fin de hacer frente a los nuevos escenarios (139). Esta idea ya la dejó patente Barsky en 1988 al describir la “paradoja de la salud”, la cual reza como sigue: “desde el lado de la demanda de atención sanitaria, los ciudadanos reclaman una mayor cantidad y calidad asistencial; desde el de la oferta, los poderes públicos se ven sometidos a tensiones presupuestarias que hacen que la partida sanitaria sea uno de los capítulos más abultados de los presupuestos públicos”(141). Nuestro SNS se encuentra en esa misma tesitura y varios expertos aseguran que su futuro está en peligro (48)(142). El gasto sanitario total per cápita en España en el año 2008, se mantenía dentro de los rangos bajos respecto a otros países desarrollados. Así, por ejemplo, mientras el gasto en España era de 2.902 dólares (en valores ajustados), en países como Francia o Alemania, se superaban los 3.500 dólares (Figura 6). FIGURA 6. GASTO SANITARIO TOTAL PER CÁPITA (ajustado por el valor adquisitivo, 2008) Fuente: OECD Health Data 2010 59 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo (actualmente Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad) con fecha 2006, el gasto sanitario público se sitúa en 58.466 millones de euros, suponiendo esta cifra, un 71,2% del gasto sanitario total del país. El porcentaje del Producto Interior Bruto (PIB) que supone el gasto sanitario total en España es de un 8,4% (6% gasto sanitario público; 2,4% gasto sanitario privado) (143). El mayor porcentaje de gasto lo ocupan los servicios hospitalarios y especializados, seguidos por la prestación farmacéutica. La tercera posición la ocupa la Atención Primaria de salud (143). En los últimos años ha aumentado el gasto destinado a la inversión en TIC´s sanitarias. En el año 2009, este gasto supuso un 0.9% del presupuesto sanitario total de las Comunidades Autónomas (144). A los datos hasta ahora planteados, hay que sumar la previsión de crecimiento casi plano de nuestra economía que augura el Fondo Monetario Internacional (FMI) para los próximos años (hasta el 2016). Todo ello plantea una situación alarmante, la cual debería hacernos entender la urgencia de tomar decisiones que lleven a la racionalización de las prestaciones. Las recomendaciones para mantener a flote el SNS surgen desde distintos horizontes (sanitarios, políticos, económicos), pues “la sanidad es una actividad social que condiciona y es condicionada por la actividad política y económica” (138). En la X Aula Bayer de Debate Socio-sanitario celebrado en Valencia en el 2011, los expertos en gestión sanitaria allí reunidos, trataron precisamente de vislumbrar soluciones para “afrontar el problema de la sostenibilidad del sistema”. El Consejero de Sanidad de la Comunidad Valenciana, Manuel Cervera, exponía uno de los discursos más pesimistas sobre el fututo del SNS y atribuía el verdadero problema a la falta de financiación. Su propuesta pasaba por “un pacto global español por una sanidad sostenible en el tiempo en el que todos los ciudadanos, políticos y profesionales tengamos una responsabilidad ” (142). A pesar de la gran cantidad de medidas y propuestas que se plantean desde distintos estamentos para “hacer más con menos”, lo cierto es que “la falta de financiación” que planteaba el Consejero Cervera y la dificultad para conseguirla hoy en día, suponen una dificultad añadida para mantener los niveles de calidad deseados en la prestación de la asistencia sanitaria. La Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), presentó el 22 de febrero del 2011 un comunicado público con el título “El Impacto en la Salud de la Población de la Crisis Económica y las Políticas para abordarla” en el que manifestaba abiertamente las consecuencias perjudiciales que tiene sobre la salud de la población las condiciones socio-económicas desfavorables. 60 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El punto menos negativo lo añadía al reconocer que los momentos de crisis son buenos para hacer cambios y suponen una oportunidad para reorientar “políticas sociales, incluidas la sanitaria” (145). “Los expertos coinciden en que mejorar la eficiencia es la mejor solución para garantizar la continuidad de nuestro sistema sanitario” (146). Dada la situación actual de crisis financiera, sumado a las previsiones de escaso o nulo crecimiento de la economía de nuestro país y el déficit presupuestario que acumula el sistema sanitario, parece razonable pensar que la solución no tendría que venir de la mano de números e inversiones, pues no haría sino anclarnos y hundirnos más en esa situación. “Las soluciones pasan por acercar la organización y la toma de decisiones a las necesidades de los pacientes, por proponer modelos organizativos que permitan visualizar de forma real las responsabilidades dentro de la organización, de orientar las organizaciones hacia modelos de eficiencia en la toma de decisiones y en el consumo de recursos para dar la asistencia, y en hacer hincapié de ello a los profesionales, teniendo en cuenta que la mera participación en la toma de decisiones es siempre un incentivo” (80). La Gestión Clínica, a pesar de ser un término difuso, impreciso y con múltiples interpretaciones, trata de “afrontar de una forma innovadora la necesidad de mayor eficiencia y eficacia en la sanidad pública” (147)(148). No se trata de un modelo exclusivo del área médica, sino que es útil y aplicable a cualquier área de un centro sanitario, y por tanto requiere un cambio de mentalidad de todos los profesionales. La “gestión clínica no sólo es la realización de la actividad, sino la planificación, el diseño organizativo y la gestión de la actividad en términos de oportuna, precisa, correcta, a un coste razonable y con óptima calidad, propiciando la satisfacción del usuario y del conjunto de los profesionales que prestan el servicio o facilitan su realización” (80). La eficiencia económica se postula como el rasgo más notorio de esta iniciativa de gestión. Por todo ello, el mantenimiento de los estándares de calidad y la cura de los sistemas sanitarios ha de venir de nuevos modelos de gestión, los cuales, a través de la eliminación sistemática de los errores ya existentes, aumenten la productividad y la eficiencia del sistema y mejoren consecuentemente la calidad del servicio prestado y la satisfacción tanto de usuarios como de los profesionales. 61 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 1.2.5. Calidad y Satisfacción La calidad asistencial guarda una fuerte y directa relación con la satisfacción. Se ve de forma clara en la siguiente afirmación: por calidad asistencial se entiende “dar la respuesta más adecuada a las necesidades y expectativas del usuario de los servicios de salud, con los recursos humanos y materiales de que disponemos y el nivel de desarrollo científico actual, para lograr el máximo grado de desarrollo posible de satisfacción, tanto para el usuario como para los profesionales, al costo más razonable” (149). El paciente en una organización sanitaria, al igual que en cualquier otra empresa de servicios, es considerado el motor, el eje de la misma, y por tanto, todas las actividades realizadas en su seno, giran en torno a esta figura. Pero no solo eso, en estos tiempos de intensos cambios, el cliente “espera estar dentro de las organizaciones”. Contamos con clientes cada vez más informados, con voz propia y que esperan ser escuchados y tenidos en cuenta en los procesos de toma de decisiones. Tal es el peso de los clientes dentro de las organizaciones, que “en una encuesta realizada en 2012 sobre competitividad empresarial por una consultora estadounidense, el 95% de los ejecutivos coincidió en que a lo largo de los próximos años la gran batalla por la competitividad se va a librar alrededor de la experiencia del cliente” (150). En un hospital, el producto final que se persigue es la salida del paciente en las mejores condiciones de salud y/o su incorporación temprana a su actividad habitual. El grado de satisfacción del paciente es un indicador de peso de la calidad asistencial prestada (38). Algunos de los factores hospitalarios que se relacionan con la insatisfacción de los usuarios son: no recibir suficiente información, ingreso programado, no haber tenido ingresos previos. El hecho de recibir una buena comunicación y/o información en relación al estado de salud durante la estancia hospitalaria, se asocia fuertemente con un alto nivel de satisfacción (38). Las quejas se relacionan con componentes de la calidad objetiva, mientras que la población satisfecha hace hincapié en aspectos de la calidad subjetiva como la importancia del factor humano (39). La relevancia del factor humano en un hospital es mayor que en cualquier otra empresa de servicios (151). Los factores sociodemográficos son también tenidos en cuenta en las encuestas de satisfacción. Aunque éstos son predictores menores de la satisfacción y no se pueden modificar, sí son susceptibles de control. Un estudio llevado a cabo por el Servicio Cántabro de Salud encontró asociación positiva entre tener una nacionalidad no perteneciente a la Unión Europea, y una alta satisfacción. Con relación al nivel de estudios, este estudio mostró una relación inversa con la alta satisfacción, sin embargo, la revisión de la literatura no arroja resultados concluyentes en la relación de estas dos últimas variables (38). 62 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La organización sanitaria ha de garantizar unos estándares de calidad que cumplan las expectativas de los pacientes. Para conseguirlo, se han de desarrollar controles continuos y sistemáticos de calidad como una iniciativa en la mejora de la organización de los servicios y de la práctica profesional (37). La implantación de técnicas de reingeniería o rediseño de procesos en una organización se justifica entre otros motivos, por el aumento de la satisfacción de los clientes, los cuales además reciben un mayor nivel de calidad (139). Si decimos que el fin que se persigue en cualquier organización es la satisfacción de los clientes, el medio para conseguirlo podría ser la satisfacción de los profesionales que los atienden. Brief, en 1998, ya postuló que “las organizaciones con empleados satisfechos tenían un mejor desempeño que aquellas con empleados insatisfechos” (152) . Además del desempeño de la organización, se ha comprobado que una comunicación fluida con los miembros del equipo favorece su motivación y ésta a su vez se relaciona de forma directa con la mejora de la productividad (153). “Empleados motivados se caracterizan por ser altamente productivos y creativos y por lo general son más propensos a responsabilizarse de su trabajo” (154). Cada vez son más los esfuerzos que invierten las empresas en conocer las actitudes de sus empleados hacia el trabajo y en canalizar esa información pata mantener un clima laboral positivo y unos empleados motivados. Para conseguir un equipo de trabajo cohesionado y que trabaje al mismo ritmo hacia la consecución de los mismos objetivos, es muy importante la figura del líder. El rol o estilo de liderazgo que éstos esgriman, juega un papel decisivo en los resultados organizacionales (155). Se ha de manejar un estilo de liderazgo acorde a la situación, a las personas que se tiene al cargo y a los objetivos planteados. Son muchos los estudios que deliberan acerca de las habilidades y competencias que habría de tener un buen líder (155)(156)(157)(158)(159), aunque las investigaciones de las cualidades que separan líderes eficaces de los que no lo son, no son concluyentes (132). 1.2.5.1. Grupo Focal El éxito de un cambio y su mantenimiento en el tiempo depende en gran parte del factor humano que lo sostiene. Es por eso muy importante encontrar una técnica adecuada para obtener información rápida y de primera mano de los participantes en el proceso, y así conocer sus pensamientos más profundos, como pueden ser sus motivaciones o miedos. La información resultante es de gran importancia para la organización y solo se llega a ella a través de un proceso de escucha activa. 63 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A través de una herramienta de investigación cualitativa como es el grupo focal se pretende aportar una visión no numérica del contexto estudiado y obtener con ello datos “ricos y profundos” que ayuden a comprender e interpretar la realidad social en la que se ha desarrollado el proyecto (160). Por eso se considera el grupo focal como una “técnica proyectiva”, descriptiva y exploratoria (161). Se presta para ello, especial atención al “significado” que cada participante atribuye a las situaciones transcurridas durante el proceso de cambio (162) y a su comunicación no verbal en respuesta a las diferentes ideas que surgen (161). El hecho de emplear la metodología cualitativa asociada a la cuantitativa en un mismo estudio, ayuda a subsanar los posibles sesgos de cada uno de los métodos. En general, los métodos cualitativos, son fuertes en cuanto a validez interna se refiere (160). El uso del grupo focal se ha incrementado de forma considerable durante las últimas décadas en diferentes campos de las ciencias sociales. El grupo focal es un método “colectivista”, centrado en la pluralidad de los participantes. Se trata de una reunión en la que se utiliza la entrevista abierta y estructurada como medio para lograr la discusión entre los participantes y la profundización en el tema de estudio a través de la experiencia de cada uno (163). Ésta metodología utiliza las dos principales técnicas de recogida de información de la investigación cualitativa: la “observación participativa” y la “entrevista en profundidad” (164). Entre sus campos de acción destacan la generación de ideas, la evaluación de nuevos productos, el sondeo de la aceptación de una nueva imagen corporativa, etc. (165). La literatura aconseja iniciar la reunión con una primera pregunta general estimulante, para pasar a la concreción según avanza la reunión y pasar así a aspectos más específicos. También es recomendable iniciar la entrevista tratando los puntos más fáciles y positivos, y terminar con temas más difíciles y “menos positivos”. 64 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 2. JUSTIFICACIÓN “Aquel que tenga un porqué puede tener casi cualquier cómo” Friedrich Nietzsche El proceso de AH en el Hospital de Marina Salud de Denia se puede considerar inicialmente ineficiente y falto de elementos de control, lo cual dificultaba de manera importante su gestión y planificación. Las propias características del mismo le convierten en un proceso complejo, por su multidisciplinaridad, ya que intervienen muchos trabajadores de distintas categorías profesionales, y por su interrelación con otros procesos, ya que las actividades llevadas a cabo durante este proceso tienen repercusión en el ritmo y flujo de actividades del resto de la organización sanitaria. Otro factor de complejidad se sitúa en el destinatario final, que no es otro que el paciente que recibe el alta hospitalaria. La complejidad en este punto viene dada por la mayor exigencia actual de los pacientes en cualquier organización de servicios. Los pacientes, cada vez más informados y con mayor nivel de estudios, demandan una atención temprana y de calidad. La misión del hospital se centra en alcanzar esas expectativas crecientes de los pacientes. Por eso es importante la monitorización continua y sistemática de ciertas variables como la satisfacción, pues solo de esta manera se pueden conocer las necesidades y expectativas de los implicados y por tanto implantar las acciones de mejora oportunas para conseguirlo. La revisión de la literatura arroja estudios nacionales relacionados con el proceso de alta hospitalaria, en los que, a través de una gestión por procesos y trabajando bajo los estándares de la mejora continua, se han logrado resultados exitosos en términos coste- eficiencia. La falta de planificación de alta hospitalaria se relaciona de forma directa con una menor satisfacción con el proceso global de hospitalización, y aumenta la probabilidad de que el paciente no recomiende el centro hospitalario, perdiendo de esta forma la organización sanitaria competitividad frente a otras organizaciones. Por su parte, la planificación del proceso de alta tiene múltiples beneficios en distintas áreas e influye de forma positiva sobre distintos actores dentro de la propia organización, lo cual le confiere un peso importante y un puesto a la cabeza a la hora de iniciar un proyecto de mejora dentro del centro hospitalario. Los primeros beneficiados son los pacientes, pero los estudios también demuestran un aumento en la satisfacción de los trabajadores tras un llevar a cabo un proyecto de reingeniería de procesos y comprobar el éxito de los resultados en un corto espacio de tiempo. 65 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 66 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS “Las personas con objetivos triunfan porque saben dónde se dirigen” Earl Nightingale 3.1. HIPÓTESIS El análisis y gestión de los procesos y la planificación anticipada y estructurada del alta del paciente optimiza su salida del centro sanitario en el momento oportuno de su atención, a la vez que ayuda a organizar el suministro de otros servicios. 3.2. OBJETIVOS PRINCIPAL: Demostrar que la planificación anticipada y estructurada del alta del paciente optimiza el proceso de Alta Hospitalaria del centro sanitario, mejorando la organización de los servicios asistenciales y adelantando la hora de salida del paciente. SECUNDARIOS: 1. Conocer la distribución de las principales variables implicadas en el proceso de Alta Hospitalaria. 2. Mejorar el proceso de Alta Hospitalaria, disminuyendo su variabilidad. 3. Aumentar el índice de planificación del Alta Hospitalaria. 4. Aumentar la satisfacción de pacientes y familiares con el proceso de Alta Hospitalaria. 5. Disminuir la estancia media hospitalaria. 6. Mejorar la eficiencia del proceso de Alta Hospitalaria. 67 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 68 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 4. MATERIAL Y MÉTODO “Si buscas resultados diferentes no sigas haciendo lo mismo” Albert Einstein 4.1. TIPO DE ESTUDIO 4.2. ÁMBITO DE ESTUDIO 4.2.1. Características del Hospital de Denia 4.2.2. Modelo de Gestión y Financiación 4.2.3. Historia Clínica Electrónica 4.3. POBLACIÓN 4.3.1. Selección 4.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión 4.3.3. Tamaño muestral 4.3.4. Clasificación de la muestra 4.4. INTERVENCIONES REALIZADAS 4.4.1. Creación de un grupo de trabajo 4.4.2. Análisis de los datos del ejercicio anterior 4.4.3. Rediseño del proceso 4.4.4. Análisis DAFO 4.5. VARIABLES DE ESTUDIO 4.6. TRATAMIENTO DE LOS RESULTADOS 4.1. TIPO DE ESTUDIO Para el desarrollo de la presente investigación se escogió un diseño CuasiExperimental (ECE) pre-intervención y post-intervención, pues “existe una exposición, una respuesta y una hipótesis que contrastar, pero no hay aleatorización de los sujetos a los grupos de tratamiento” (166) o lo que es lo mismo, se da una “asignación no aleatoria de los participantes a las condiciones experimentales” (167). FIGURA 7. ESQUEMA DE ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL Grupo 1 (grupo intervención) Grupo 2 (grupo control) X O1 _ O2 X= intervención; O= Observación; - = no intervención Elaboración Propia 69 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La elección de este diseño se basó principalmente en la imposibilidad (por razones éticas) de realizar un proceso de aleatorización de los casos de estudio por tratarse en este caso de seres humanos. Otro motivo para su elección fue el hecho de que el proceso modificado no podía modificar la asistencia en los pacientes preintervención. Si atendemos a su finalidad, lo clasificamos como estudio analítico, pues pretende evaluar la relación causal entre el factor y el efecto, comparándose dos o más grupos. Rescatar además lo introducido en el primer capítulo de esta investigación, pues el diseño está basado en la gestión por procesos y se encuentra siempre enfocado hacia la mejora continua y el camino de la excelencia. 4.2. ÁMBITO DE ESTUDIO El trabajo fue realizado en el Hospital Marina Salud de Denia, perteneciente a la red pública de la Agencia Valenciana de Salud. El hospital es el centro asistencial de referencia en el Departamento de Salud al que pertenece: Departamento 13. En ese apartado se destacan las características propias del centro sanitario, así como su modelo de gestión y su HCE. “Marina Salud es la organización sanitaria integral que gestiona los recursos asistenciales públicos de la Marina Alta, en la Comunidad Valenciana” (168). Dentro de la Comarca de la Marina Alta (Figura 8 y Figura 9), gestiona la asistencia sanitaria del Departamento de Salud número 13, Departamento de Salud de Denia, que atiende a una población estimada de 200.000 personas, teniendo en consideración a la población censada, los residentes no censados y los turistas (a fecha del 2007)(98). 70 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 8. ÁREA DE LA MARINA ALTA Fuente: L.F. Campoy: Estrategia y Organización Interna en Marina Salud. Barcelona, 27 de nov 2008. FIGURA 9. DEPARTAMENTO DE SALUD DE DENIA Fuente: Marina Salud. Memoria 2011 [Internet]. Denia: Marina Salud; 2011(169) 71 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.2.1. Hospital de Denia El nuevo hospital de agudos del Departamento de Salud de Denia, nació con la intención de reforzar la asistencia sanitaria de la zona ofreciendo una amplia cartera de servicios y con la misión centrada en prestar un servicio de calidad y una atención personalizada a la población de la Marina Alta (170). La gestión del hospital de Denia supone un cambio respecto a los modelos tradicionales. El enfoque sigue los cánones de un Modelo de Gestión de la Calidad Total, con la Excelencia basada en la sostenibilidad del sistema sanitario público, como el principio fundamental. El hecho de planificar la actividad hospitalaria en base a este modelo de gestión, le confiere unas características particulares. Destacan las siguientes (171): - Gestión por procesos frente a la gestión por actividad - Enfoque participativo y trabajo en equipo - Flexibilidad organizativa y enfoque orientado al cliente externo e interno - Excelencia en la realización de los servicios y eficiencia en la producción de los mismos - Compromiso con los grupos de interés La oferta de nuevas especialidades y la ampliación de la cartera de servicios permiten aumentar la accesibilidad de la población a una atención sanitaria excelente, a la vez que se incrementa la satisfacción de los mismos al evitarse desplazamientos a otros centros sanitarios en busca de la atención deseada. La siguiente tabla muestra el listado de las especialidades del hospital (Tabla 2): 72 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 2. ESPECIALIDADES DEL HOSPITAL DE DENIA : Últimas incorporaciones a la cartera de servicios de especialidades. Fuente: Marina Salud. Especialidades. Disponible en: http://www.marinasalud.es/web/marinasalud/especialidades-hospital El Modelo de Gestión que distingue al hospital del Departamento 13 tiene como claros protagonistas a dos grupos: por un lado a los pacientes, y por otro a los profesionales que hacen posible la atención. Se ha de tener en cuenta, que un porcentaje de los actuales trabajadores, pertenecían a la plantilla del antiguo hospital al que éste ha venido a sustituir. Para su incorporación, el departamento de Recursos Humanos desarrolló un Plan de Integración y junto con el personal seleccionado para completar la plantilla se llevó a cabo un Plan de Acogida y Formación con el fin de conformar “un equipo humano único y cohesionado que compartiera la Misión, Visión, Valores, Normas y Procedimientos Generales” (172). La plantilla media de profesionales en el 2011, estaba constituida por total de 1.186 trabajadores. A continuación se muestra otra tabla con aspectos técnicos del hospital (Tabla 3): 73 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 3. FICHA TÉCNICA DEL HOSPITAL DE DENIA Fuente: Marina Salud. Ficha técnica. Disponible en: http://www.marinasalud.es/web/marinasalud/hospital/-/asset_publisher/8Cs6nQDO1dyt/content/020_ficha-tecnica-marina salud?redirect=http%3A%2F%2Fwww.marinasalud.es%2Fweb%2Fmarinasalud%2Fhospital%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_8Cs6nQDO1dyt%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3 Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-1%26p_p_col_count%3D1 Cama Funcionante XVIII Atendiendo al número de camas, 266, el hospital del Departamento de Salud 13, pertenecería al grupo 2 según una Norma Estatal establecida en el año 2010 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Este grupo abarca los hospitales con una dotación entre 200 y 500 camas (174). La tecnología de la que puede presumir el hospital de Denia, le ha permitido aumentar en los últimos años el número de intervenciones quirúrgicas diarias. Con fecha de 2011, el número total de intervenciones fue de 11.874, de las cuales, 10.453 (88,03%), fueron programadas. La tecnología juega un papel importante cuando es aplicada a los sistemas de información, llegando a considerarse un hospital 100% digital y haciendo del “Hospital de Denia el centro español con mayor integración en sistemas de información y uno de los mejores de Europa”. Este avance tecnológico también ha repercutido positivamente a la hora de agilizar las citas para los Centros de Salud y para las Consultas Externas del hospital (169). XVIII Cama funcionante: todas las camas instaladas (dotación fija del centro) habilitadas (en condiciones de ser utilizadas) y las extraordinarias (las que se habilitan con carácter coyuntural) que haya sido necesario habilitar (173). 74 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.2.2. Modelo de Gestión y Financiación El Departamento entero de Salud de Denia, se tuvo que adaptar en 2009 a la puesta en marcha de un nuevo hospital. El reto se centró en aquel momento en la adaptación de todo un departamento a un nuevo modelo de gestión: la gestión empresarial. “Para que un modelo se afiance y su estrategia sea sostenible, el entorno debe ser apropiado”, incluyendo entre otros cambios, medidas legislativas, cambio de mentalidad, etc. (175). Esto se debe al modelo de colaboración público- privada XIX adoptado por Marina Salud, consistente en la gestión privada de los servicios sanitarios públicos. La concesión administrativa para la gestión del Departamento 13 se acordó que fuera de 15 años (98)(99). Con esto, Marina Salud trata de dar soluciones alternativas a los tradicionales problemas de las organizaciones sanitarias, gestionando su actividad “por procesos como base de la continuidad asistencial” (99)(176). El modelo de gestión, llamado comúnmente “Modelo Alzira” XX , se basa en la búsqueda de la calidad total y de la excelencia basada en la sostenibilidad del sistema sanitario público. “La financiación, la propiedad y el control es público, y tan solo la prestación es privada, de manera que la calidad asistencial queda garantizada y la Administración no pierde el control de la prestación” (177). El modelo se hace sostenible gracias a “la colaboración leal y duradera entre Concesionaria y la Administración Pública”. También se requiere que la iniciativa privada actúe “con vocación de servicio público, con visión a largo plazo y voluntad de permanencia, con un claro compromiso con el ciudadano y los profesionales y una cultura de consenso apostando siempre por una política asistencial de calidad”. El pago capitativo XXI , también conocido como “unidad de pago por cabeza” (175), es la base de este modelo, donde la Generalitat Valenciana paga una cantidad fija por un periodo determinando, normalmente un año, a Marina Salud (proveedor) por cada uno de los habitantes del Departamento de Salud de Denia (99), “independientemente del número o naturaleza de los servicios prestados a cada paciente” (175). XIX Modelo de Colaboración Público- Privado o PPP por sus siglas en inglés: Public Private Partnership. XX Modelo Alzira: toma su nombre de la localidad valenciana en la que se construyó en 1999 el primer hospital público español gestionado bajo la modalidad de concesión administrativa: el Hospital de la Ribera. Disponible en: http://www.modeloalzira.com/ XXI Pago capitativo por parte de la Generalitat Valenciana en el ejercicio 2009 y 2010 respectivamente: 86.841 y 104.457 (millones de euros). 75 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A lo largo de los años se ha podido demostrar la viabilidad de este modelo de gestión desde el punto de vista tanto asistencial como económico y su completa integración en la red asistencial pública. Tanto es así que ha sido premiado por organismos públicos y privados de esfera nacional e internacional “por sus buenos resultados de gestión” (177) . 4.2.3. Historia Clínica Electrónica. Cerner Millennium “La incorporación de las tecnologías de la información y las comunicaciones por parte de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, ha dotado en los últimos años a usuarios y profesionales de sistemas y aplicaciones que han facilitado a ambos colectivos el acceso a una información de calidad sobre la salud individual, al servicio de una atención sanitaria de calidad creciente” (178). La Historia Clínica Digital del SNS (HCDSNS) está formada por “todos los conjuntos de datos clínicos que recogen la información relevante para la atención sanitaria que aportan al ciudadano niveles adecuados de calidad en la asistencia al ciudadano fuera de su entorno geográfico habitual”. Ha de contener los siguientes documentos de información clínica (179): Informe Clínico de Alta Informe Clínico de Consulta Externa Informe Clínico de Urgencias Informe Clínico de Atención Primaria Informe de Cuidados de Enfermería Informe de Resultados de pruebas de imagen Informe de Resultados de pruebas de laboratorio Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas Historia Clínica Resumida La historia clínica electrónica del hospital de Dénia es capaz de integrar los episodios clínicos de cada paciente a la vez que asocia todo tipo de “exploraciones, intervenciones quirúrgicas, medicación, altas, consultas externas”. Los datos incluidos están disponibles en cualquier punto del hospital y de las once Zonas Básicas de Salud que integran la red sanitaria del Departamento de Salud de Denia. Los facultativos también pueden acceder la historia clínica a través de Internet. Además de la ventaja que supone tener toda la información agrupada, esta tecnología elimina los costes que supone la impresión de documentos, así como los problemas asociados con su almacenamiento (107). 76 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Cerner Millennium cuenta con múltiples beneficios entre los que destacan la mejora en la coordinación e identificación de pacientes, el impacto positivo en la liquidez y la optimización de la eficacia y rendimiento del flujo de trabajo (180). Todo ello redunda, entre otros resultados, en niveles más altos de satisfacción de los profesionales. Tanto es así, que en el año 2012, la satisfacción de las enfermeras se sitúa en un 95% (112). 4.3. POBLACIÓN DE ESTUDIO 4.3.1. Selección En el caso concreto que nos ocupa, la “población diana” estuvo constituida por todos los habitantes de la Comarca de la Marina Alta, los cuales son susceptibles de necesitar asistencia sanitaria en cualquier momento. Dicha comarca engloba once Zonas Básicas de Salud (ZBS): Benissa, Teulada, Calp, Pedreguer, Gata de Gorgos, Orba, Ondara, Dénia, Pego, Vergel y Jávea. El número de habitantes a fecha de 1 de enero del 2012, hace un total aproximado de 169.750 habitantes (181). A esta cifra hay que sumar además la población que no está censada, teniendo también en cuenta los turistas. Tabla 4. De esta forma la población diana alcanza una cifra cercana a las 200.000 personas. TABLA 4. POBLACIÓN EMPADRONADA EN LA COMARCA DE LA MARINA ALTA Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE). 1 de enero de 2012 (181). 77 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El proceso de captación de los usuarios para entrar a formar parte de la muestra se realizó de forma consecutiva durante el ejercicio 2012 y hasta marzo del 1013 (15 meses), entre aquellos ingresados en una unidad de hospitalización médica o quirúrgica que generasen una estancia hospitalaria (> 24 horas) (99). 4.3.2. Criterios de Inclusión y Exclusión del grupo de pacientes 4.3.2.1. Criterios de Inclusión - Paciente mayor de edad (>18 años) o con representante/tutor legal (en caso de discapacidad cognitiva o física invalidante). - Pacientes ingresados al menos 24 horas. -Pacientes ingresados en una Unidad de Hospitalización Médica (UHM) o Quirúrgica (UHQ). - Pacientes ingresados a cargo de los servicios médicos de Cirugía General, Cirugía Maxilofacial, , Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular, Medicina Interna, Neurocirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Urología. - Disponer de un episodio de ingreso programado o urgente. - Ser dado de alta hospitalaria durante el periodo de estudio con la indicación de “Destino al Alta: domicilio”. - Tener como “Motivo del alta” la Curación o la Mejoría. - Estar en plenas facultades mentales y físicas para poder responder de forma autónoma el cuestionario de satisfacción, o tener un familiar/cuidador que lo haga. 4.3.2.2. Criterios de Exclusión - No cumplir criterios de inclusión. - Estancias hospitalarias mayores de 10 días. - Estar ingresado durante el periodo de estudio, pero producirse el AH fuera de ese periodo. - Cualquier ingreso cuya unidad de destino es distinta a UHM y UHQ. - Ser ingresado a cargo del servicio de Anestesia y Reanimación, Unidad del Dolor, Ginecología y Obstetricia, Neonatología, Neurología, Pediatría, Psiquiatría, URPA, Unidad de Hospitalización a domicilio o Urgencia Hospitalaria. 78 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.3.3. Tamaño Muestral Dado que el diseño del estudio se basa en una intervención pre-prueba, postprueba, se precisan por tanto dos muestras para cada momento de la medición. Si se emplean cálculos para estimar el tamaño muestral necesario XXII , la cifra resultante es la siguiente: Si se aumenta el nivel de confianza a 99%, el tamaño muestral aumenta sensiblemente: La cifra obtenida (n= 662), corresponde con la muestra mínima adecuada para que los resultados obtenidos sean estadísticamente significativos. En este estudio, sin embargo, debido a la forma en que se llevó a cabo la selección de los casos, la cifra resultante terminó siendo mucho mayor, cercana incluso a la población de estudio. XXII Herramientas disponibles en Internet para el cálculo del Tamaño Muestral. Disponibles en: - http://www.netquest.com/panel_netquest/calculadora_muestras.php - http://www.med.unne.edu.ar/biblioteca/calculos/calculadora.htm 79 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Por este motivo se desestimó la conveniencia de realizar un diseño muestral para obtener con ello resultados significativos. 4.3.4. Clasificación de la muestra Es preciso resaltar la existencia de tres periodos de estudio bien diferenciados, que atienden a los espacios temporales definidos a partir de dos mediciones puntuales, con el fin de analizar la introducción y asimilación paulatina de los cambios introducidos en el proceso de AH. Esto viene dado por las propias características del estudio y por las conclusiones que se desean obtener. El estudio, por tanto, constó de un primer periodo temporal, al que se conoce como “Preintervención” y del que se calculan las variables de estudio sin que haya habido ninguna intervención o control por parte del investigador, es decir, datos brutos. En el segundo periodo, conocido como “Intraintervención”, ya se comienzan a desplegar diferentes acciones tendentes a producir el cambio deseado en el proceso. Por último, el grupo “Postintervención”, es en el que se da un control externo total por parte de los investigadores y es el periodo en el que se ve el cambio real en caso de producirse tal efecto. 4.4. INTERVENCIONES REALIZADAS FIGURA 10. FASES DEL PROYECTO Elaboración propia. 4.4.1. Creación de un grupo de trabajo Las intervenciones de este proyecto de investigación se perfilaron dentro de los límites de un diseño socio-técnico sustentado en “la experiencia y conocimiento del personal”, e integrándolo junto con los nuevos desarrollos tecnológicos (139). 80 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Antes de iniciar el trabajo de investigación propiamente dicho, se precisaba saber si el paradigma empresarial en el que estábamos inmersos posibilitaba la realización del proyecto planteado, es decir, si la puesta en marcha del proyecto era factible. Buena parte de la factibilidad del trabajo recaía en las características del equipo de trabajo resultante, de ahí la importancia de una selección minuciosa de sus integrantes. Se designó inicialmente un Coordinador de proceso, el cual habría de cumplir una serie de funciones y contar con ciertas aptitudes para tal efecto (Tabla 5): TABLA 5. FUNCIONES Y APTITUDES DEL COORDINADOR DEL PROCESO FUNCIONES APTITUDES Seleccionar a los miembros del Liderazgo equipo de trabajo informal) Dirigir las reuniones de equipo clínico (formal o Habilidades para la comunicación Facilitar del cambio Implicación Revisar el trabajo de cada Motivación subgrupo junto con su coordinador Dar a conocer a toda la organización Gestión de equipos el resultado del proyecto Elaboración propia. De la forma en que el Coordinador lidere y motive a los miembros restantes del equipo, dependerá en gran medida su posterior implicación en el proyecto. Todo cambio supone una resistencia por parte de aquellos que han de asumirlo y que perciben que su medio ambiente laboral va a ser modificado. Sin embargo, una correcta planificación del cambio, “contribuye a controlar la resistencia y facilitar su implementación” (182)(183). Para el proceso de reclutamiento de los miembros del equipo de trabajo, el Coordinador realizó un listado de “perfil de exigencias”, el cual recogía para cada miembro, su misión dentro del proceso, las tareas que habría de desempeñar, las responsabilidades y características y aptitudes esperadas. 81 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Antes del comienzo del proceso de selección propiamente dicho, era ya conocida la adecuación de ciertas personas a alguno de los perfiles propuestos. En estos casos en los que la validez del candidato y la demanda de participación eran sabidas, el Coordinador del proceso estableció contacto informal para dejar clara la aceptación del primero del compromiso con el trabajo planteado. Para el resto de los casos, el Coordinador, convocó una reunión con la Dirección Médica y de Enfermería, para concretar el número mínimo y máximo de integrantes del equipo y especificar el proceso de reclutamiento per sé. La sesión tuvo un esquema claro: el Coordinador planteaba el perfil propuesto, y entre los asistentes se proponían nombres de candidatos potenciales para ese puesto. A través de una discusión y fruto del consenso, se estableció de quedasen para cada puesto únicamente dos candidatos. En ese momento, y sólo entonces, se tomaba otro perfil, y se reproducía de nuevo el proceso. Una vez terminada la propuesta de candidatos para cada perfil de la lista de competencias, el Coordinador del proceso evaluaba la adecuación de cada candidato al puesto en el contexto del equipo de trabajo. A la persona definitivamente seleccionada, le fue presentado el esquema del proyecto como sigue: - Revisión del Proceso = Situación actual - Deficiencias detectadas - Propuestas de mejora - Retorno de inversión Se estableció que siempre y cuando fuera posible, las reuniones con las personas seleccionadas se realizaran de forma individual. De esta forma, se pretendía crear un ambiente más cercano e íntimo que favoreciese la relación, la resolución de posibles dudas y finalmente la aceptación. De no ser posible esta condición, se aceptaban reuniones de un máximo de 3 personas. La aceptación de cada miembro fue voluntaria y en ningún caso estuvo condicionada por factores personales, laborales o económicos. Tras esta explicación, a todos aquellos que aceptaron participar, se les dio la cita de la primera Comisión del grupo de trabajo (fecha y hora, y lugar), pidiendo para entonces puntualidad y participación activa en el proyecto. Además de la designación de la figura del Coordinador de proceso, también se escogió un secretario para tomar nota de lo trabajado durante las reuniones y elaborar el posterior informe o Acta de la reunión (184). La elección del mismo se llevó a cabo como primer punto de la primera Comisión grupal. 82 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.4.2. Análisis de los datos del ejercicio anterior Cualquier proceso que conlleva una serie de intervenciones de mejora, va precedido de un proceso riguroso de análisis de un periodo de tiempo previo suficientemente largo como para esclarecer el estado actual de la situación y sacar a la luz las deficiencias. A partir de las sensaciones subjetivas de ineficiencia del proceso de AH que manifestaban los trabajadores de diferentes ámbitos y categoría profesional, se decidió proceder a la recolección de datos numéricos para comprobar el grado de concordancia entre esas manifestaciones y la realidad. Para tal efecto se tomó como periodo de análisis el ejercicio 2011. Con las variables de estudio y los datos recogidos, se realizaron tablas y gráficos para utilizarlos como material de apoyo en forma de presentación PowerPoint en la primera reunión grupal. 4.4.3. Rediseño del proceso Además de los datos brutos anteriormente citados, se sacaron conclusiones a partir de los puntos más críticos, los cuales pasaron a convertirse en áreas de mejora para el momento de la intervención y por ende, en intervenciones concretas. Como ya se ha comentado, el proceso al que nos referimos tiene un fuerte componente multidisciplinar. Aunque si bien es cierto que cada profesional trabaja para aportar valor añadido a un producto final común, también lo es el hecho de cada uno de los trabajadores implicados en el proceso tiene tareas muy delimitadas, sujetas en todo caso a su condición profesional. Esta condición permitió agrupar subprocesos en base a la categoría profesional responsable de cada acción y al papel que desempeñaban cada uno dentro del proceso. De esta forma, se minimizaba el número de pasos, acortando a su vez este paso. De tal forma que los seis subprocesos que se identificaron se agruparon finalmente en cuatro a efectos de grupos de trabajo. Son los siguientes: - Subgrupo médico: para el subproceso de Pre-Alta Médica y Alta Médica - Subgrupo de enfermería: para el subproceso de Pre-Alta de Enfermería y Alta de Enfermería y Administrativa. - Subgrupo de soporte: soporte informático, diseño web - Subproceso de limpieza Los subgrupos, a su vez, designaron un representante para que fueran éstos los encargados de exponer lo acordado dentro de cada grupo de trabajo en las reuniones generales. 83 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A los dos primeros subgrupos mencionados les fue asignada la tarea de confeccionar un Diagrama de Flujo de su subproceso concreto. El Diagrama de Flujo o Flujograma es otra forma gráfica de representar el estado actual de una empresa u organización. Esta herramienta aporta “objetividad al ofrecer un panorama de las pasos necesarios para realizar la tarea”. Además de delimitar de forma muy clara las funciones de cada persona dentro del proceso y la relación que éstos guardan dentro del proceso global con las otras personas implicadas, ayuda a ahorrar tiempo al apuntar de forma precisa la localización de puntos problemáticos dentro de la globalidad, sin tener que reconstruir todo el sistema (185)(186). La realización de los mismos se llevó a cabo inicialmente en formato papel, a modo de borrador, y tras su revisión y visto bueno por el Coordinador de la Comisión en la reunión grupal, se procedió a construirlos en el programa de ordenador Microsoft Visio 2007. El ANEXO 2 recoge el Flujograma general del proceso de AH y los correspondientes a los subprocesos descritos. Por su condición profesional, se desestimó la realización del Flujograma para el grupo de limpieza, de la misma manera que se hizo para el grupo de soporte. Sin embargo las causas de esta decisión distan de un grupo a otro. Para el caso del grupo de soporte, la causa fue la heterogeneidad del mismo, lo cual dificultaba la realización de un único diagrama de flujo, al englobar éste grupo a varios subprocesos en uno. Para estos casos se procedió de la siguiente manera: - SUBGRUPO DE LIMPIEZA: El secretario, el día de la reunión, se encargó de fijar una cita para una “entrevista en profundidad” con la responsable del Servicio de Limpieza. La entrevista tuvo lugar en las dependencias de este servicio, para conocer de forma exhaustiva la forma general de trabajar, y la forma de proceder ante un AH. Se fijó de antemano la duración de la primera entrevista en una hora. Con papel y bolígrafo el secretario recabó la información necesaria y a partir de la misma elaboró el Flujograma de dicho subproceso. También se realizó un “Brainstorming” con el personal para recoger sus ideas sobre los puntos débiles y las áreas de mejora detectadas. La entrevista terminó con un listado de “propuestas de mejora” y con fecha para otra reunión, esta vez, con una trabajadora, para conocer de forma holística el subproceso por parte de todos los implicados. 84 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria - SUBGRUPO DE SOPORTE: a) Oficina de Transformación Clínica Una buena parte de los cambios y acciones de mejora recaen sobre el subgrupo de soporte y en concreto sobre la OTC. Se trataba, entre otros aspectos, de incluir una Indicación de Pre-Alta Médica Hospitalaria en la Historia Clínica de aquellos pacientes con previsión de ser dados de alta con una antelación máxima de 7 días y al menos desde las 22:00 h de la noche previa a la fecha prevista de alta. El cambio se producía de esta manera a nivel informático, pues se tenía que incluir ciertos aspectos, anteriormente ausentes: - Incluir la Indicación de Pre-Alta Médica Hospitalaria en el desplegable “Peticiones y Tratamiento” del Powerchart de la Historia Clínica. - Conseguir que todos los “Detalles” se vuelquen a la Indicación, a excepción de Fecha y Hora propuesta. - Permitir que la Indicación sea modificable o cancelable (siempre antes de la fecha prevista de alta). - Crear un listado de actualización diaria con todos los pacientes que tienen la Indicación de Pre- Alta creada (los datos se vuelcan de forma automática). Se accede a la misma a través de la aplicación Access Management Office y se encuentra dentro de la pestaña “Lista de Trabajo”: Pacientes Prealta Hospitalaria. - Crear un icono visible en el Pal de enfermería que indique aquellos pacientes que tengan tal indicación. De esta manera se evita la “obligación” de comunicación interna verbal y directa entre los diferentes grupos profesionales, ahorrando con ello tiempo y agilizando el flujo de actividades posteriores. - Enviar automáticamente una copia del Informe de Continuidad de Cuidados al Centro de Mensajes de Atención Primaria que corresponda en cada caso, indicando en el asunto del mensaje la procedencia del alta. - Incluir la Indicación de Alta Médica Hospitalaria en el desplegable “Peticiones y Tratamiento” del Powerchart de la Historia Clínica. Además de la fecha y hora de alta previstas, se ha de cumplimentar el Motivo de Alta y el Destino al Alta. - Crear un listado por volcado automático de datos, de aquellos pacientes con Indicación de Alta Médica Hospitalaria. De igual manera que en la lista de paciente con Prealta, se accede a través de la aplicación Access Management Office y se encuentra dentro de la pestaña “Lista de Trabajo”: Pacientes ALTA médica hospitalaria. Otros profesionales considerados “de soporte” del proceso de alta, también han de asumir nuevas directrices para el buen desarrollo del proceso. 85 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria b) Técnicos de Imagen Así, los técnicos de imagen, tenían que revisar en el turno de tarde la Lista de Pacientes Prealta Médica Hospitalaria, contrastándola con su lista de trabajo del día siguiente. Si en su lista de trabajo estaba incluido algún paciente con la Indicación de Prealta, se priorizaba sobre el resto de pacientes de la lista la realización de la prueba oportuna. c) Personal de Laboratorio El personal de laboratorio por su parte, tenía que procesar las muestras de los pacientes con Prealta, con una prioridad urgente en el turno de noche. También se priorizaba la atención de los pacientes que precisaban Anticoagulación oral. d) Personal Facilitador Por último, el personal facilitador de las plantas de hospitalización tenía que revisar las listas de pacientes con la indicación de Prealta, pues ellos eran encargados de realizar los trámites necesarios para la solicitud de citaciones posteriores en consultas externas, así como la petición de transporte sanitario, material ortoprotésico y oxigeno domiciliario. Los cambios técnicos, sin embargo, no eran suficientes para poner en marcha el proceso de cambio. Existe un factor humano imprescindible y de su adaptación e implicación a la largo de toda la puesta en marcha dependía en gran medida el posterior éxito o el fracaso del proyecto. - SUBGRUPO MÉDICO De esta forma, el personal facultativo adquiría un peso importante, pues el médico responsable del paciente con previsión de alta, era el que iniciaba el proceso que resultaba en una espiral de actividades por parte de otros grupos profesionales implicados en el proceso. Por su parte, el personal facultativo, tuvo que asumir ciertos cambios en su forma de proceder habitual. Destacan las siguientes: - Creación sistemática de la Indicación de Pre-Alta en la Historia Clínica en los pacientes que se prevea pueden ser dados de alta con la antelación anteriormente citada. - Visita prioritaria en la ronda de visitas de los pacientes con previsión de alta. - Información a pacientes y familia de la previsión de alta. - Petición de pruebas analíticas o diagnósticas con Indicación Urgente para aquellos pacientes con previsión de alta, indicando la fecha prevista de alta. - En la realización de Interconsultas, indicación de la previsión de alta del paciente. Llamada telefónica al servicio médico receptor de la interconsulta por parte del médico que la realice. 86 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria - Anticipación de la cumplimentación del Informe Médico de Alta en la medida de lo posible. Una vez decidida el alta, revisión del informe médico creado para modificar y/o añadir algún dato si procede. - SUBGRUPO DE ENFERMERÍA En cuanto al personal de enfermería se refiere, los cambios se produjeron más a nivel humano que técnico. También este grupo profesional tuvo que producir ciertos cambios en la forma habitual de actuar de cara al AH: - Se establece que la enfermera del turno de noche del día previo a la fecha propuesta para el alta, era la encargada de elaborar el Informe de Continuidad de Cuidados. Para ello cada noche se revisan las Peticiones Activas y se procede a la realización del ICC en aquellos que tengan creada la indicación de Pre-Alta. Anteriormente al cambio propuesto, el ICC lo realizaba de forma íntegra la enfermera responsable del paciente del turno en el que éste fuera dado de alta. Normalmente se producía por la mañana, turno que por norma general tiene más carga de trabajo que el de noche. El ICC no es modificable (como sí lo es el Informe Médico). A pesar de eso, la realización del informe en el turno de noche aligera la presión asistencial de las enfermeras de los turnos posteriores (mañana o tarde), pues sólo tendrían que “cortar” el informe ya realizado y “copiarlo” en una nueva Nota Clínica, añadiendo las últimas valoraciones, sugerencias u observaciones. - Es ella también la que realiza la extracción sanguínea de aquellos pacientes que tengan peticiones de pruebas analíticas el mismo día del alta. - Se hace especial hincapié en proceder a dar el Alta Administrativa únicamente cuando la enfermera responsable del paciente, o bien la supervisora de la unidad de hospitalización VEAN salir al mismo, por su propio pie o en transporte sanitario de la unidad. - Al subgrupo de enfermería le fue asignada la realización de la encuesta de satisfacción para pacientes en sus dos versiones: pre-intervención y post-intervención. Se estableció que fuera este grupo el encargado de entregar y explicar las encuestas en el momento de la puesta en marcha del proyecto. Dados los objetivos y los datos que se querían obtener con la encuesta, en la reunión del equipo de enfermería se decidió elaborar una encuesta ad hoc, rehusando la posibilidad de adaptar alguna encuesta ya validada en nuestro entorno. El número máximo de ítems se estableció en 10. 87 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El esquema de la misma sigue los pasos de cualquier encuesta, estando encabezada por unas breves instrucciones para su correcta cumplimentación, seguida de unos datos sociodemográficos, para pasar a desplegarse la encuesta propiamente dicha, con preguntas de múltiple respuesta y culminando con una pregunta abierta. La encuesta es autoadministrada. 4.4.4. Análisis DAFO La decisión de realizar un análisis DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades) en este momento correspondía con la idea de conseguir ayudar a la organización a “encontrar sus factores estratégicos críticos para (…) usarlos y apoyar en ellos los cambios organizacionales” (187). Así mismo se consideró importante aplicarlo en equipo o grupos de trabajo, para de esta forma potenciar la motivación de los miembros en busca de cambios significativos, a la vez que se fomentaba la creatividad de las personas (188). Para generar las ideas que pasaron a incluirse en la matriz DAFO cada uno de los grupos recurrió a la técnica del brainstorming. Esta técnica además de ayudar a salir a la luz gran número de ideas, posee un “efecto multiplicador”, ya que una idea puede surgir en base a otra anterior, generando de esta forma una idea mejorada. Un número elevado de ideas que brotaron facilitó el proceso de selección posterior (189). Para culminar este paso se realizó una ponderación individual de las ideas generadas, asignando un número de menor (empezando por el 1) a mayor según la importancia que se concedía a cada idea. El número final, y por tanto, el peso final asignado a cada idea, es el fruto de la media aritmética de las ponderaciones individuales. Se optó por hacer uso del análisis DAFO porque resulta una herramienta visual que ayuda a conocer los puntos débiles de una organización en general, y de un proceso en particular, pero además sirve de guía de acción en función de las oportunidades detectadas y de las fortalezas inherentes. Es por este motivo por lo que la ponderación de los puntos que van a estar incluidos en la matriz debe hacerse atendiendo a criterios económicos, recursos disponibles (materiales y humanos) y tiempo disponible. 4.4.5. Grupo Focal La selección de los sujetos participantes en el grupo focal supone un punto crítico en la metodología del mismo, pues de la obtención de una muestra adecuada, dependerá en gran medida la confiabilidad de los resultados. 88 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La selección de los mismos no responde a criterios estadísticos, sino a criterios estructurales. Éstos han de tener un perfil similar en ciertos aspectos, como son las características demográficas u ocupacionales (165). Por su parte, en la literatura imperan los estudios que aconsejan grupos formados por un número entre 6 y 10 personas. No se ha de descuidar el lugar escogido para la realización de la reunión. Se recomienda llevarlo a cabo en un lugar neutro. La disposición de los participantes es así mismo importante, siendo conveniente sentarse alrededor de una mesa, y preferiblemente que ésta sea redonda (164). Se ha de fomentar un ambiente agradable y de “camaradería” entre los presentes que facilite la expresión de sentimientos y generación de ideas, bien sean “compartidas o divergentes” (165). La duración de la reunión ha de estar fijada de antemano, sin exceder nunca las 2 horas. La guía que utiliza el moderador para el transcurso de la reunión también ha sido elaborada previamente en función de los objetivos que se deseen conseguir (Anexo 3). Teniendo en cuenta todo lo anterior, se decidió llevar a cabo un único grupo focal donde estuvieran representadlas las diferentes categorías profesionales implicadas en el proceso. El total de participantes fueron 8, al que hay que añadir la figura del moderador y del observador. Adelantándonos a las posibles ausencias por motivos “de última hora”, se seleccionó una población de reemplazo, igual al 10% de los invitados originales, es decir, 1 persona más (163). El lugar de celebración escogido fue la sala de audiovisuales, un lugar neutro que cuenta con las características técnicas (iluminación, localización, acústica, tamaño) y la dotación audiovisual adecuada para el propósito propuesto. Una semana antes de la fecha escogida para la realización del grupo focal, se mandó a través de la Intranet del hospital un correo electrónico corporativo a todos los participantes, indicando el objetivo de la reunión, la metodología a seguir, la hora y la duración de la misma, y los temas a tratar. Así mismo, se informó sobre la necesidad de grabar la reunión (en formato audio) para facilitar el posterior proceso de transcripción, pidiendo con ello la aprobación de los potenciales asistentes. Se concluyó el email pidiendo la confirmación de la asistencia en un plazo máximo de dos días. Una vez transcritos los datos, se reenvió el resumen a los participantes para su validación y visto bueno. Con un 100% de conformidad por parte de todos ellos, se adjunta el resumen de los datos en el apartado de Anexos debido a su extensión (8.3.1). 89 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 4.5. VARIABLES DE ESTUDIO Además del aspecto central que se quiere estudiar en la investigación, hay numerosas características inherentes a los sujetos que se relacionan con éste ítem principal y que por tanto han de ser tenidas en cuenta durante todas las fases del proyecto de investigación. Este hecho tiene un peso importante, pues ayuda a planificar los instrumentos de recogida de datos, así como a buscar una muestra adecuada a nuestras necesidades (190). Las características personales de los sujetos que forman parte de la muestra se miden a partir de test, cuestionarios, observación directa, etc. y hacen referencia a las variables sociodemográficas. Entre ellas se encuentran la edad, el sexo, el nivel de estudios, estado civil, profesión, entre otras. Estas variables suelen coincidir con las variables dependientes. Las independientes, por su parte, son las que “manipulamos para verificar su efecto” y han de derivarse directamente del objetivo del estudio. Éstas últimas suelen cumplir la función de “supuesta causa” del fenómeno estudiado (190)(191)(192). A continuación se presenta en forma de tablas las variables de esta investigación, clasificadas según el criterio que les corresponda y la opción de respuesta. Tabla 6, Tabla 7, y Tabla 8. TABLA 6. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS Edad (pacientes) Variable cuantitativa continua, de naturaleza atributiva. Diferencia de años entre la fecha de nacimiento y la fecha de Alta Hospitalaria Sexo (pacientes Variable cualitativa categórica dicotómica. y profesionales) Hombre/ Mujer Categoría profesional Variable cualitativa continua politómica. (profesionales) Médico, enfermera/o, auxiliar de enfermería, personal de limpieza, personal administrativo Fuente: Historia Clínica Electrónica Elaboración propia. 90 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 7. VARIABLES DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE PACIENTES VARIABLES INCLUIDAS EN LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE PACIENTES Satisfacción Global Variable cuantitativa discreta. Escala de medida: De 0 a 10 Información recibida Variable cualitativa categórica dicotómica. con antelación de 24h Si/ No Tiempo de espera Variable cuantitativa discreta. para el informe de Alta Escala de medición: <1h/1-2h/ 2-3h/ 3-4h/>4h Calidad de la Variable cualitativa ordinal. Inform. Recibida Escala de medida: Muy bien/ Bien/ Regular/ Mal/ Muy por el médico Mal Información contenida Variable cualitativa ordinal. en los informes de alta Escala de medida: Muy bien/ Bien/ Regular/ Mal/ Muy médico y de enfermería Mal Explicación verbal del Variable cualitativa ordinal. contenido del informe Alta Escala de medida: Muy bien/ Bien/ Regular/ Mal/ Muy médico y de enfermería Mal Fuente: Encuesta de satisfacción de los pacientes Elaboración propia. TABLA 8. VARIABLES DE PROCESO VARIABLES DE PROCESO SIP Variable cuantitativa discreta Fecha Nacimiento Variable cuantitativa discreta dd/mm/aa Edad Paciente Variable cuantitativa discreta Años NEPI Variable cuantitativa discreta Tipo Episodio Variable cualitativa nominal Ingreso Urgente/ Ingreso Programado Fecha de Ingreso Variable cuantitativa discreta Día + Hora Fecha de Alta Variable cuantitativa discreta Día + Hora Día de la Semana Variable Cuantitativa Discreta De Alta Semana 1 a semana 52 91 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Mes del Alta Variable Cualitativa Enero- Diciembre Año de Alta Variable Cuantitativa Discreta 2011- 2013 Días de Estancia Variable cuantitativa discreta Número de días Grupo según Días Variable cuantitativa discreta de estancia Numeración de 1 a 5 Unidad de Variable cualitativa categórica Hospitalización UHM1/ UHM2/ UHQ1/ UHQ2 Servicio de ingreso Variable cualitativa politómica Cª General/ Cª Maxilofacial/ Cª Ortopédica y Traumatología/ Cª Plástica/ Cª Torácica/ Cª Vascular/ Medicina Interna/Neurocirugía/ Oftalmología/Otorrinolaringología/ Urología Motivo de Alta Variable cualitativa nominal Curación o mejoría Destino al Alta Variable cualitativa nominal Domicilio/ Traslado a Residencia/ Traslado al Hospital de Larga estancia Elaboración propia. 4.6. TRATAMIENTO DE LOS RESULTADOS La práctica totalidad de los datos extraídos es de naturaleza cuantitativa, aunque se ha de tener en cuenta la existencia dentro del estudio, de una herramienta de investigación social cuyo análisis corresponde a la metodología cualitativa. Se trata del análisis de los datos obtenidos en el grupo focal. En este caso se realiza un análisis de contenido, buscando agrupar las respuestas en categorías claras y bien diferenciadas. Por las características propias del estudio, se trata de un análisis de contenido inductivo y semántico, pues pretende “estudiar las relaciones entre los temas tratados” (193). 92 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Aunque el análisis de contenido se basa en una lectura sistemática y objetiva de los datos recogidos y transcritos, no se han de olvidar variables como el contexto, la forma en que se expresan los contenidos, los sonidos, etc., pues estos matices pueden darnos el verdadero significado que buscamos en la información recopilada. Una vez fijado el objetivo del análisis de contenido, se determinan las reglas de la codificación. En esta ocasión se opta por la regla de la frecuencia, la cual consiste en dar más importancia a aquellas unidades de registro que aparezcan con mayor frecuencia en el discurso. El siguiente paso es la categorización o clasificación de elementos. Para ello, se establecen categorías temáticas claras, significativas y mutuamente excluyentes. Para asegurar la fiabilidad del sistema de codificación- categorización, se recurre a dos codificadores independientes, buscando alcanzar el acuerdo entre ambos. Por último, se realiza un proceso de inferencia, resaltando las relaciones obtenidas y las conclusiones alcanzadas. Antes de comenzar con el desarrollo propiamente dicho, mencionar que los datos del estudio han sido facilitados por la Dirección de Control de Gestión del Hospital Marina Salud, con el previo conocimiento por parte del personal de la misma y de la propia Dirección de los fines a los que iban a ser sometidos. Para el análisis de datos cuantitativos se construye una base de datos en el programa informático Microsoft Excel 2007 a partir de las extracciones automatizadas de la H.C.E de aquellos pacientes que entran a formar parte de la muestra. Se crea además otra base que permitiera la entrada de registros de la encuesta de satisfacción de pacientes de forma normalizada. Esos datos se exportan al paquete estadístico SPSS para MAC en su versión 20.0 para su depuración y posterior análisis cuantitativo. El análisis se orienta a la identificación de diferencias significativas tomando la variable “Hora de Alta” y relacionándola con otras variables de interés. Para comprobar la homogeneidad de la muestra se aplica el Test de Kolmogorov- Smirnov. Las variables cuantitativas analizadas que eran continuas, seguían una distribución normal. Para comparar las medias de los grupos dos a dos se empleó el test de la t de Student, y para la comparación de todos los grupos el método ANOVA. Se estableció el nivel de significación estadística en p < 0,05. 93 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Para conocer qué factores fueron significativos para la clasificación estudiada se realizó un análisis de regresión logística binaria multivariante. Así mismo, se realiza estadística descriptiva mediante estimación puntual para las variables cuantitativas de cada grupo, con medidas de tendencia central y dispersión de las variables de estudio según la distribución de cada una de ellas. El análisis bivariado intermedio de las variables cualitativas de interés se realizó mediante tablas de distribución de frecuencias. El estudio comparativo de los porcentajes dos a dos se realizó mediante la técnica de Chi-cuadrado. Para la edición de la bibliografía se usa la aplicación informática Zotero (194). 94 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 5. RESULTADOS “Cuando podáis medir y expresar en números aquello de que habláis sabréis algo de ello; pero si no podéis medirlo o expresarlo numéricamente, vuestro conocimiento es escaso o deficiente” Lord H.T. Kelvin 5.1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO 5.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO 5.3. ANÁLISIS DE LA MEJORA DEL PROCESO DE ALTA DEL PACIENTE Y DISMINUCIÓN DE SU VARIABILIDAD 5.4. ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN DEL ALTA 5.5. ANÁLISIS DE LA SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES CON EL PROCESO DE ALTA HOSPITALARIA 5.6. ANÁLISIS DE LA ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA 5.7. ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA DEL PROCESO DE ALTA 5.1. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO Se partió de una población formada por 35.199 casos, analizados desde el 1 de enero del 2011, hasta el 30 de abril del 2013. Del total, 14.789 casos cumplen los criterios de inclusión establecidos al inicio de la investigación, lo cual les convierte en muestra del estudio. Esta cifra supone un 42,015 % de los mismos. El restante 57,985%, con 20.410 casos, no cumple dichos criterios. La siguiente figura muestra el proceso seguido para llegar a la muestra del estudio. Figura 11: 95 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 11. PROCESO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA DEL ESTUDIO Elaboración propia A continuación se desglosa el conjunto de casos según los motivos que les hacen no cumplir los criterios de inclusión (n=20.410): - Tipo de episodio: los criterios de no inclusión respecto a esta variable son: episodio diferente a “Ingreso Programado” y a “Ingreso Urgente”. Estos casos son un total del 6001, lo cual supone el 29,4 %. TABLA 9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “TIPO DE EPISODIO” TIPO DE EPISODIO Frecuencia % % válido % acumulado Hosp. Domiciliaria 3143 15,4 15,4 15,4 Lactancia materna 186 ,9 ,9 86,9 2669 13,1 13,1 100,0 3 ,0 ,0 100,0 6.001 29,4 29,4 Válidos Recién Nacido Urgencia Total 96 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La Hospitalización Domiciliaria supone el grupo excluido más numeroso, suponiendo un 52,37% del total de casos para esta variable (n=6.001). Le sigue en segunda posición el grupo de Recién Nacido, que alcanza un porcentaje del 44,48%. FIGURA 12. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “TIPO DE EPISODIO” Tipo de Episodio 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Hosp. Lactancia Domiciliaria materna Recién Nacido Urgencia Total - Grupo según días de estancia: el criterio de exclusión para esta variable es tener una estancia mayor o igual a 10 días, lo cual corresponde a los grupos 3 (de 10 a 14 días), 4 (de 15 días a 19) y 5 (estancias mayores o iguales a 20 días) . Son en total 4.474 casos que no cumplen esta condición, lo cual supone un porcentaje del 21,9 %. TABLA 10. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “GRUPO SEGÚN DÍAS DE ESTANCIA” GRUPO SEGÚN DÍAS DE ESTANCIA Válidos Perdidos Frecuencia % % válido % acumulado 3 2261 11,1 11,1 89,2 4 1007 4,9 4,9 94,1 5 1206 5,9 5,9 100,0 Total 4.474 21,9 21,9 Sistema 10 ,0 Los grupos 4 y 5, es decir, las estancias iguales o mayores de 15 días, son minoritarios respecto al resto. 97 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 13. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “GRUPO SEGÚN DÍAS DE ESTANCIA” Grupo según días de Estancia 5000 4000 3000 2000 1000 0 3 4 5 Perdidos Total - Unidad de Enfermería: no haber ingresado en alguna de las siguientes unidades: UHM1, UHM2, UHQ1, UHQ2. De los 20.410 casos que no cumplen los criterios de inclusión, 16.093 no lo hacen por la variable “Unidad de Enfermería”, correspondiéndose esta cifra con el 78,8 % de los casos. TABLA 11. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “UNIDAD DE ENFERMERÍA” UNIDAD DE ENFERMERÍA Frecuencia Perdidos % válido % acumulado 1591 7,8 7,8 7,8 6 ,0 ,0 7,8 344 1,7 1,7 9,5 OBS 81 ,4 ,4 9,9 RXD 1 ,0 ,0 9,9 UCI 1576 7,7 7,7 17,6 UHD 2336 11,4 11,4 29,1 UHN 2936 14,4 14,4 55,6 UHO 6133 30,0 30,0 85,6 UHP 713 3,5 3,5 89,1 URG 236 1,2 1,2 99,3 URPA 140 ,7 ,7 100,0 78,8 78,8 CEX Hosp.Día Quirúrgico Válidos % Total 16.093 98 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Las Unidades Obstétrica y de Neonatos son las de mayor peso dentro de las unidades excluidas. Del total de casos excluidos en función de la variable Unidad de Enfermería, la suma de éstas supone un porcentaje mayoritario con un 56,86%. En el extremo contrario, con menor número de casos, se encuentran las Unidades de Radiología Diagnóstica, con un único caso, seguida de Consultas Externas con 6 y en tercer lugar la URPA, con 140 casos. FIGURA 14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “UNIDAD DE ENFERMERÍA” Unidad de Enfermería 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 - Servicio: no están dentro de los criterios de inclusión los servicios de Anestesia y Reanimación, la Unidad del Dolor, Ginecología y Obstetricia, Neonatología, Neurología, Pediatría, Psiquiatría, URPA, Unidad de Hospitalización a Domicilio, Urgencia Hospitalaria e Ingreso Urgencias. Estos servicios suponen un 66,2 % del total de los casos que no cumplen los criterios de inclusión (n=13.502). 99 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 12. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “SERVICIO MÉDICO” SERVICIO MÉDICO Frecuencia Anestesia 2,7 2,7 4 0 ,0 2,7 4052 9,9 19,9 33,9 33 2 ,2 34,1 3010 4,7 14,7 67,1 1 0 ,0 67,1 1982 ,7 9,7 79,8 715 ,5 3,5 83,3 5 0 ,0 83,4 3140 5,4 15,4 98,7 16 1 ,1 98,8 13.502 6,2 66,2 (Dolor ) Ingreso Urgencias Neonatología Neurología Pediatría Psiquiatría URPA Unidad de Hosp. Domicilio Urgencia Hospitalaria Total % acumulado ,7 Anestesia y Reanimación Válidos % válido 545 y Reanimación Ginecología y Obstetricia % Esta variable, y por lo tanto, sus datos, guardan relación directa con la variable Unidad de Enfermería. En la tabla y figura anterior (12 y 14 respectivamente), ya se ha indicado el amplio porcentaje que consiguen los casos de obstetricia y neonatología. En el caso del Servicio Médico la tendencia es similar. El servicio de Ginecología y Obstetricia continúa siendo el mayoritario con 4.052 casos (30,01% de los casos excluidos por el servicio médico). En este caso, Neonatología ocupa el tercer puesto con 3.010 casos (22,29%), por detrás de la Unidad de Hospitalización a domicilio que le supera por 130 casos (23,26%). 100 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 15. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “SERVICIO MÉDICO” Servicio 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 - Motivo al Alta: los casos que no cumplen los criterios de inclusión respecto a esta variable son aquellos cuyo motivo al alta es distinto de “Curación”, “Mejoría”, y “Curación o mejoría”. Son un total de 3.766 casos de los 20.410 que no cumplen los criterios de inclusión. Lo cual supone un porcentaje minoritario: 18,5%. TABLA 13. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “MOTIVO AL ALTA” MOTIVO AL ALTA Frecuencia % % % acumulado válido Perdidos 13 1 ,1 ,1 69 3 ,3 ,4 279 ,4 1,4 1,8 1564 ,7 7,7 67,2 Fuga 19 1 ,1 67,3 Hospitalización 56 3 ,3 67,6 369 ,8 1,8 69,4 16 1 ,1 69,4 Otros 721 ,5 3,5 96,8 Traslado 660 ,2 3,2 100,0 3.766 8,5 18,5 Alta disciplinaria Alta Voluntaria Éxitus Válidos Hospitalización domicilio In Extremis Total a 101 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Para esta variable, son los Éxitus, con una amplia diferencia respecto al resto de las posibles opciones, los casos que alcanzan el mayor porcentaje dentro de este grupo (1.564 casos= 41,53%). Se ve de forma muy clara en la siguiente figura (Figura 16): FIGURA 16. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “MOTIVO AL ALTA” Motivo al Alta 4000 3000 2000 1000 0 - Destino al Alta: se consideró que todos los casos con “Destinos al alta” distinto al domicilio, serían tratados como no incluidos en el estudio. Son un total de 3.893 casos, es decir, un 19,1 % del total de casos no incluidos en el estudio. TABLA 14. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “DESTINO AL ALTA” DESTINO AL ALTA Frecuencia Perdidos Alta voluntaria Éxitus Válidos Fugado % % válido % acumulado 16 1 0,1 0,1 247 0,2 1,2 1,3 1565 0,7 7,7 89,9 44 2 0,2 90,1 Hospitalización 149 7 0,7 90,8 Hospitalización a domicilio 596 0,9 2,9 93,7 79 4 0,4 94,1 Traslados 1197 0,9 5,9 100 Total 3.893 9,1 19,1 Otros 102 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El resultado de esta variable concuerda con los datos de la variable anterior (“Motivo al Alta”), pues como se ve tanto en la tabla como en la figura, los casos de Éxitus continúan ocupando la primera posición con mayor número de casos: 1.565 casos, de los 3.893 casos excluidos en función de esta variable. Eso corresponde con un 40,20%. FIGURA 17. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “DESTINO AL ALTA” Destino al Alta 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 5.2. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LAS VARIABLES DEL ESTUDIO La población del estudio, es decir, los casos que cumplen los criterios de inclusión, se ha dividido en grupos atendiendo a su relación con el momento de la intervención. De esta manera se establece la siguiente clasificación: - Grupo Preintervención: que abarca desde el comienzo del estudio, es decir, el 1 de enero del 2011 hasta el 1 de mayo del 2012. - Grupo Intraintervención: está constituido por el periodo de tiempo en el que se introdujeron las primeras modificaciones del proceso de estudio. Comprende desde el 2 de mayo del 2012, hasta el 31 de octubre del mismo año. - Grupo Postintervención: momento en el que se desarrollaron todas las modificaciones propuestas. Incluye el periodo entre el 1 de noviembre del 2012, hasta el 30 de abril del 2013. La Tabla 15 recoge esta información con el número de casos para cada periodo. 103 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 15. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Válidos Frecuencia % % válido % acumulado Preintervención 8235 55,7 55,7 55,7 Intraintervención 3174 21,5 21,5 77,1 Postintervención 3380 22,9 22,9 100,0 14.789 100,0 100,0 Total El primer grupo o grupo Preintervención es el más numeroso, pues abarca mayor cantidad de tiempo que los otros dos (un año y cuatro meses). FIGURA 18. ANÁLISIS DESCRIPTIVO POR GRUPO DE INTERVENCIÓN Grupos de Intervención 23% Preintervención 21% 56% Intraintervención Postintervención Al igual que se ha hecho con los casos que no cumplían los criterios de inclusión, a continuación se muestra en forma de tablas y figuras los datos para cada una de las variables que han servido para categorizar la totalidad de los datos. - Tipo de Episodio: para ser tomado dentro del grupo de estudio atendiendo a esta variable, los ingresos tenían que haber sido únicamente “Urgentes” o “Programados”. Como se puede ver tanto en la tabla, como en la gráfica de barras, los ingresos “Urgentes” casi doblan en número a los “Programados” (65,3% frente a 34,7%). 104 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 16. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “TIPO DE EPISODIO” TIPO DE EPISODIO Frecuencia Ingreso Programado Válidos Ingreso Urgente Total % % válido % acumulado 5131 34,7 34,7 34,7 9658 65,3 65,3 100,0 14.789 100,0 100,0 Abundan dentro de la muestra los casos que ingresan de forma urgente. Éstos son un total de 9.658 casos, frente a los 5.131 que lo hacen de forma programada. FIGURA 19. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “TIPO DE EPISODIO” Tipo de Episodio 15000 10000 5000 0 Ingreso Programado Ingreso Urgente Total - Unidad de Enfermería: del total de casos que cumplen los criterios de inclusión, el 41,8% corresponden a ingresos en unidades médicas. El 58,2% restante, lo hicieron en unidades quirúrgicas. La UHQ2, es la unidad de enfermería con mayor porcentaje de casos incluidos en la muestra del estudio (34,4%). Este dato se objetiva de forma clara en el gráfico de barras que sigue a continuación. Figura 20. 105 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 17. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “UNIDAD DE ENFERMERÍA” UNIDAD DE ENFERMERÍA Frecuencia Perdidos Válidos % % válido % acumulado 15 1 ,1 ,1 UHM1 3116 1,1 21,1 21,2 UHM2 3060 0,7 20,7 41,9 UHQ1 3513 3,8 23,8 65,6 UHQ2 5085 4,4 34,4 100,0 14.789 00,0 100,0 Total FIGURA 20. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “UNIDAD DE ENFERMERÍA” Unidad de Enfermería 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Nulo UHM1 UHM2 UHQ1 UHQ2 Total - Servicio: Medicina Interna es el servicio que soporta más peso dentro de los ingresos que cumplen criterios de inclusión, con 7.181 casos, lo cual corresponde a un 48,6 % del total de estos casos. En segunda posición se encuentran el conjunto de las cirugías, con un porcentaje de ingresos del 39,2%. Oftalmología con 24 casos y Neurocirugía con 78, son los servicios con menos casos incluidos en el estudio. La Tabla que sigue a continuación, Tabla 18, recoge la información numérica para esta variable. 106 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 18. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “SERVICIO MÉDICO” SERVICIO MÉDICO Frecuencia Cirugía General % válido % acumulado 2307 5,6 15,6 15,7 18 1 ,1 15,8 2749 8,6 18,6 34,4 Cirugía Plástica 209 ,4 1,4 35,8 Cirugía Torácica 91 6 ,6 36,5 Cirugía Vascular 414 ,8 2,8 39,3 Medicina Interna 7181 8,6 48,6 87,8 Neurocirugía 78 5 ,5 88,3 Oftalmología 24 2 ,2 88,5 633 ,3 4,3 92,8 1067 ,2 7,2 100,0 14.789 00,0 100,0 Cirugía Maxilofacial Cirugía Ortopédica y Traumatológica Válidos % Otorrinolaringología Urología Total La información gráfica queda recogida por la Figura 21: FIGURA 21. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “SERVICIO MÉDICO” Servicio Médico 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 - Motivo al Alta: los motivos al alta para poder formar parte de la muestra son “Curación, “Mejoría” o “Curación y Mejoría”. 107 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 19. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “MOTIVO AL ALTA” MOTIVO AL ALTA Frecuencia Curación o mejoría Válidos Total % % válido % acumulado 14789 100,0 100,0 14.789 100,0 100,0 100,0 - Destino al Alta: respecto a esta variable, solo existía una opción para que los casos pudieran formar parte de la muestra, por lo que el 100% de los casos, cumplen la condición. TABLA 20. CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LA VARIABLE “DESTINO AL ALTA” DESTINO AL ALTA Frecuencia Válidos % 14.789 Domicilio % válido 100,0 % acumulado 100,0 100,0 - Edad por Tramos: seguidamente se presenta el análisis descriptivo de la variable “Edad del Paciente por Tramos”. TABLA 21. HORA DE ALTA POR TRAMO DE EDAD DEL PACIENTE HORA DE ALTA N Media Desviación Error Intervalo de confianza típica típico para la media al 95% Límite Límite inferior superior Mínimo Máximo Hasta 40* 1529 15:36 2:38 0:04 15:28 15:44 0:07 23:38 De 41 a 55 2477 15:48 2:31 0:03 15:42 15:54 0:23 23:58 De 56 a 65 2530 15:56 2:26 0:02 15:50 16:02 0:17 23:57 De 66 a 70 1810 16:01 2:24 0:03 15:55 16:08 0:15 23:11 Mayor de 70 6443 16:26 2:23 0:01 16:22 16:29 0:12 23:43 14.789 16:06 2:28 0:01 16:04 16:09 0:07 23:58 Total * Dentro de los criterios de inclusión definidos en el Capítulo 4 de Material y Método, ya se estableció como condición que la muestra estuviera compuesta por pacientes que superaran la mayoría de edad, por lo que el primer grupo agrupa pacientes desde los 18 años hasta los 40. 108 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El grupo de edad que antes abandona el centro sanitario es el de menores de 40 años, con una hora media de salida de las 15:36h. En el extremo opuesto, se encuentra en grupo de mayor edad, que corresponde con los mayores de 71 años. Este grupo abandona de media el centro 50 minutos más tarde que el primero. Esta información se objetiva de forma clara en la siguiente figura (Figura 22): FIGURA 22. HORA MEDIA DE ALTA DE LOS PACIENTES POR TRAMOS DE EDAD Más que los datos brutos propiamente dicho, interesa ver la evolución en el tiempo para comprobar la efectividad de la intervención planteada. Para ello es necesario confrontar los datos para cada grupo de intervención. En la siguiente tabla se muestra el recuento de casos en cada periodo de intervención por cada tramo de edad de los pacientes (Tabla 22): 109 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 22. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA EDAD POR TRAMOS SEGÚN PERIODO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Preintervención Hora de Alta % del N de Recuento Hasta 40 la columna Intraintervención Postintervención Hora de Alta Hora de Alta Recuento % del N de la columna Recuento % del N de la columna 862 10,5% 330 10,4% 337 10,0% Edad 41 a 55 1399 17,0% 492 15,5% 586 17,3% por 56 a 65 1434 17,4% 539 17,0% 557 16,5% tramos 66 a 70 999 12,1% 405 12,8% 406 12,0% 3540 43,0% 1408 44,4% 1494 44,2% Mayor de 71 - Día de la semana: se creyó interesante analizar la variabilidad de la hora de alta de los pacientes en función del día de la semana en el que salen del centro hospitalario. Dicha información se refleja en las siguientes tablas: TABLA 23. HORA DE ALTA SEGÚN DÍA DE LA SEMANA HORA DE ALTA POR DÍA DE LA SEMANA N 1. Domingo Media Desviación Error Intervalo de confianza típica típico para la media al 95% Límite Límite inferior superior Mín. Máx. 563 15:15 3:08 0:07 15:00 15:31 0:15 23:56 2. Lunes 1983 16:29 2:09 0:02 16:24 16:35 0:20 23:43 3. Martes 2468 16:16 2:21 0:02 16:11 16:22 0:34 23:26 4. Miércoles 2542 16:02 2:23 0:02 15:57 16:08 0:21 23:58 5. Jueves 2566 15:59 2:30 0:02 15:53 16:05 0:40 23:46 6. Viernes 3198 16:13 2:23 0:02 16:08 16:18 0:12 23:23 7. Sábado 1469 15:41 2:50 0:04 15:32 15:49 0:07 23:57 14.789 16:06 2:28 0:01 16:04 16:09 0:07 23:58 Total Es preciso aclarar que el día 1 en la tabla corresponde al domingo, el día 2, al lunes, y así sucesivamente. 110 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Dicho esto, se observa cómo es el domingo el día de la semana donde se producen menos AH, seguido en segunda posición de sábado (día 7). Los días que por el contrario se dan más altas son los viernes (día 6) en primer lugar, y los jueves (día 5) en segundo. Los citados resultados atienden únicamente al recuento de los datos. Pero la tabla arroja más información, dándonos la hora media de salida según el día de la semana. Curiosamente, el día de la semana en que los pacientes se van antes del centro hospitalario es el domingo (15:15h), y después el sábado (15:41h). En el extremo opuesto, como días en los que el paciente tarda más en salir del hospital están, en primer lugar el lunes (16:29h) y en segundo lugar el martes (16:16h). Los resultados obtenidos son estadísticamente significativos (p<0,01). Seguidamente se presenta la información analizad en forma de figura. FIGURA 23. HORA MEDIA DE SALIDA SEGÚN EL DÍA DE LA SEMANA Si el mismo análisis realizado anteriormente se realiza en los casos que conforman el periodo Postintervención, el resultado es el siguiente. Tabla 24: 111 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 24. HORA DE SALIDA POR DÍA DE LA SEMANA EN EL PERIODO POSTINTERVENCIÓN HORA DE ALTA POR DÍA DE LA SEMANA EN LA POSTINTERVENCIÓN Intervalo de confianza N Media Desviación Error para la media al 95% típica típico Límite Límite inferior superior Mín. Máx. 1. Domingo 139 14:47 2:19 0:11 14:23 15:10 10:51 22:27 2. Lunes 445 16:00 2:21 0:06 15:47 16:13 9:36 23:43 3. Martes 489 15:46 2:21 0:06 15:33 15:59 9:44 23:00 4. Miércoles 587 15:28 2:32 0:06 15:16 15:41 3:15 23:58 5. Jueves 604 15:30 2:34 0:06 15:18 15:42 9:53 23:17 6. Viernes 726 15:48 2:27 0:05 15:38 15:59 1:33 22:11 7. Sábado 390 14:53 2:30 0:07 14:38 15:08 0:17 23:53 3.380 15:34 2:29 0:02 15:29 15:39 0:17 23:58 Total El domingo sigue siendo, en este periodo en concreto, el día de la semana con menos AH, así como el día en el que éstas se producen a una hora más temprana (14:47h). La Postintervención sigue la tónica general anteriormente analizada en cuanto a hora de alta se refiere. Sin embargo, el recuento de número de altas varía. D esta forma. El lunes deja de ser el día con mayor número de altas y se relega a la quinta posición. En este periodo es el sábado el día en el que se producen más altas (n=726), seguido del viernes (n=604), jueves (n=587) y miércoles (n=489). Aquí, los resultados también son estadísticamente significativos (p<0,01). La variación nombrada en este periodo se objetiva de forma más clara en la siguiente figura. Figura 24: 112 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 24. HORA MEDIA DE ALTA POR DÍA DE LA SEMANA EN EL PERIODO POSTINTERVENCIÓN Para terminar con el análisis por Día de la semana, se realiza una agrupación de días según sean Laborables o Fin de Semana. TABLA 25. HORA MEDIA DE ALTA EN DÍAS LABORABLES Y FINES DE SEMANA HORA DE ALTA EN DÍAS LABORABLES O FINES DE SEMANA N Lunes a Viernes Sábado y Domingo Total Media Desviación Error Intervalo de confianza típica típico para la media al 95% Límite Límite inferior superior Mín. Máx. 2851 15:42 2:28 0:02 15:36 15:47 1:33 23:58 529 14:51 2:27 0:06 14:39 15:04 0:17 23:53 3.380 15:34 2:29 0:02 15:29 15:39 0:17 23:58 El número de pacientes que son dados de alta en día laborable es cinco veces mayor, que aquellos que se van de alta en fin de semana. Aun así, la hora media de salida es menor en el grupo minoritario del fin de semana, con una diferencia de 51 minutos. La diferencia es estadísticamente significativa (p<0,01). 113 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 5.3. ANÁLISIS DE LA MEJORA DEL PROCESO DE ALTA DEL PACIENTE Y DISMINUCIÓN DE SU VARIABILIDAD 5.3.1 Análisis de la mejora del proceso de alta del paciente Se plantea la siguiente pregunta para contestar la Hipótesis inicial del estudio: ¿La gestión de todos los procesos relacionados con el alta, optimiza el proceso de Alta Hospitalaria del centro sanitario? Sí, la mejora de los procesos relacionados con el alta tiene como consecuencia directa un adelanto en la hora de salida del paciente de la organización sanitaria. Se pasa a analizar todos los casos que cumplen criterios de inclusión en los tres grupos, es decir, en los tres periodos de la investigación. TABLA 26. HORA DE ALTA POR GRUPO DE INTERVENCIÓN HORA DE ALTA N Media Desviación Mediana Intervalo típica de confianza para la media al 95% Límite Límite inferior superior Preintervención 235 16:24 2:28 16:36 16:21 16:27 Intraintervención 174 15:54 2:18 15:52 15:49 15:59 Postintervención 380 15:34 2:29 15:34 15:29 15:39 El análisis de la varianza mostró que existían diferencias significativas (p<0,001) entre los 3 grupos estudiados. Se objetiva una disminución de la hora media de salida a medida que avanza el estudio y por tanto la implantación de la intervención. Se pasa de una hora media de alta de las 16:24h en el grupo Preintervención, a las 15:34h como hora media del grupo Postintervención. Esto supone una diferencia de 50 minutos. 114 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La Figura 25 evidencia dicha disminución en la hora de salida con una línea descendente, que se hace más pronunciada en el último tramo: FIGURA 25. GRÁFICO DE MEDIAS HORARIAS POR GRUPO DE INTERVENCIÓN En el siguiente gráfico se aprecia la evolución de la hora de salida a lo largo del tiempo, diferenciando entre los tres grupos de intervención (Figura 26): 115 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 26. EVOLUCIÓN DE LA HORA DE ALTA POR GRUPO DE INTERVENCIÓN 01-05-12 01-11-12 17:16 Preintervención Intraintervención Postintervención 16:48 16:29 15:50 15:21 14:52 14:24 13:55 Enero Feb Marzo Abril Mayo Junio Julio Agost Sept Oct Nov Dic En el periodo Preintervención (línea azul), se produce un pico mínimo en el mes de marzo. Corresponde con una hora media de AH de las 15:50h. Sin embargo, la tónica general que sigue este periodo es a la alza, a partir de dicho mes. En mayo alcanza otro pico, esta vez máximo y se mantiene así hasta octubre, mes en el que se vuelve a producir un descenso en la hora de salida, aunque sin llegar a la hora media del mes de marzo. La línea roja, que corresponde con el año 2012, acoge los tres periodos de intervención: los cuatro primeros meses pertenecen al periodo Preintervención, los meses intermedios (desde mayo a octubre inclusive) es el periodo Intraintervención, y los meses finales del año son ya parte del periodo Postintervención. A partir del mes de abril del año 2012, todos los meses consiguen horas de salida más bajas que en cualquier punto del año anterior. Dentro de este año, es en Agosto (Intraintervención) cuando se consigue la hora media de alta más baja: 15:40h. Son ya 10 minutos menos que en el punto más bajo del año 2011. Los meses Postintervención del 2012 (noviembre y diciembre) siguen una tendencia a la baja. 116 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Por último, encontramos la línea verde, correspondiente a los cuatro meses del 2013 incluidos en el estudio. De nuevo se vuelven a alcanzar valores mínimos, siendo el mes de abril el más llamativo. Este último mes de estudio alcanza una hora media de salida de pacientes de las 15h aproximadamente. El gráfico muestra de forma clara la tendencia a bajar la hora de AH que se consigue con la implantación de las distintas actividades del estudio. FIGURA 27. COMPARACIÓN DE LA HORA DE ALTA EN LOS GRUPOS PRE Y POSTINTERVENCIÓN La Figura 27 representa de forma gráfica las horas de salida de los pacientes en dos grupos de intervención, Preintervención y Postintervención, permitiendo consecuentemente su comparación. En el área de Preintervención (de color azul), se objetiva un mayor número de casos en la franja horaria comprendida entre las 15h y las 20h. La frecuencia es mayor, de ahí la forma picuda de esta parte de la gráfica. Por su parte, el área de Postintervención (de color gris), tiene una forma más redondeada, sin picos importantes en ninguna de las franjas horarias. Se aprecia un engrosamiento de la parte baja de la gráfica, correspondiendo esto con las primeras horas de la mañana. Significa esto, la existencia en estas horas de un mayor número de altas. Sin embargo, en la parte superior, es decir, en las últimas horas del día, apenas se muestran casos en este periodo. 117 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A continuación, la comparación se realiza en base a las distribuciones normalizadas de los tres grupos de intervención. Figura 28. FIGURA 28. DISTRIBUCIÓN NORMALIZADA SEGÚN LA HORA DE ALTA EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN 0 5 10 15 20 El punto fuerte de esta gráfica, es que permite intuir los resultados de la intervención con un simple golpe de vista. La explicación sigue a continuación: La curva del periodo de Preintervención (azul), alcanza su pico máximo en altura (número de casos) sobre las 16 horas y se mantiene por encima de las otras dos líneas hasta prácticamente el final del día. Ocurre el fenómeno contrario en las primeras horas del día, en las que la línea azul, se muestra por debajo (menos casos) a partir de las 10 horas y hasta las 13 horas aproximadamente. Esto demuestra el desplazamiento de la hora de salida de los pacientes hacia horas tardías de la tarde. Por su parte, la curva correspondiente al periodo Intraintervención (roja), se encuentra ya ligeramente desplazada hacia la izquierda, lo que supone que la hora de salida se desplaza a horas más tempranas. Ese desplazamiento se hace más patente en su punto máximo, el cual se concentra en torno a las 15 horas (una hora antes respecto al primer periodo), aunque también es claramente visible sobre las 18 horas. En esta hora, y hasta las 20 horas, el grupo Intraintervención es el que menos casos registra. 118 24 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El último grupo es el Postintervención (línea verde). Las mejoras son fácilmente visibles, sobre todo, en el adelanto de la hora de salida en las primeras horas de la mañana. EL incremento del número de altas empieza antes de las 10 de la mañana y se mantiene por encima de los otros dos periodos hasta casi las 15 horas. En las dos primeras horas del turno vespertino mantiene la distancia, para luego solaparse con las otras dos líneas. El adelanto de la hora de alta en el periodo Postintervención es claro y manifiesto, manteniendo la curva de distribución normalizada. A continuación, se añade al análisis la variable “Unidad de Enfermería”. El siguiente gráfico, Figura 29, muestra la tendencia que sigue la hora de alta en los tres periodos de estudio en función de la Unidad de Enfermería en la que el paciente fue atendido: FIGURA 29. HORA DE ALTA, UNIDAD DE ENFERMERÍA Y GRUPO DE INTERVENCIÓN 17:16 16:48 16:19 15:50 Preintervención 15:21 Intraintervención 14:52 Postintervención 14:24 13:55 UHM1 UHM2 UHQ1 UHQ2 Análisis de la Figura 29: UHM1: existen diferencias significativas (p=<0,01) entre el periodo Preintervención y los otros dos grupos, sin embargo no las hay ente los periodos Intraintervención y Postintervención. UHM2: repite el mismo patrón que la otra unidad médica. Hay diferencias significativas (p=<0,01) entre la Preintervención y los otros grupos, pero no ente Intraintervención y Postintervención. UHQ1: se encuentran diferencias significativas (p=<0,01) entre el periodo Preintervención y los otros dos grupos, pero no se encuentra dicha diferencia ente los periodos Intraintervención y Postintervención. UHQ2: es la única unidad en la que se encuentran diferencias significativas (p=<0,01) entre los tres grupos. 119 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La siguiente gráfica, Figura 30, muestra la evolución de la hora de salida de los pacientes según la Unidad de Enfermería, durante el periodo Postintervención (desde el 1 de Noviembre del 2012, hasta el 30 de Abril del 2013): FIGURA 30. EVOLUCIÓN DE LA HORA DE ALTA POR UNIDAD DE ENFERMERÍA EN LA POSTINTERVENCIÓN 16:48 16:19 15:50 15:21 UHM1 14:52 UHM2 UHQ1 14:24 UHQ2 13:55 13:26 12:57 11 12 1 2 3 4 Como ya se ha comentado con anterioridad, es la UHQ2, la unidad que mayor diferencia adquiere a lo largo del tiempo. Su punto mínimo de hora de salida se encuentra en las 14:22h y se alcanza en el último mes (abril 2013). En el punto extremo está la unidad UHM1, con una hora de salida mínima de las 15:50 h, alcanzada en noviembre del 2012. La diferencia entre ambas es de 1 hora y 30 minutos. La siguiente variable con la que se relaciona la hora de alta, es el Servicio Médico. Se muestra a continuación un gráfico de barras con los servicios incluidos en la investigación y las diferencias horarias encontradas en cada uno de ellos según el periodo del estudio (Figura 31). 120 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 31. ANÁLISIS DE LA HORA DE ALTA POR SERVICIO MÉDICO EN LOS TRES GRUPOS DE INTERVENCIÓN 21:36 19:12 16:48 14:24 12:00 09:36 07:12 Preintervención 04:48 Intraintervención 02:24 Postintervención 00:00 De todos los servicios estudiados, solo en Traumatología (p<0,001), Cirugía Plástica (p<0,05), Cirugía Vascular (p<0,01), Otorrinolaringología (p<0,01), Oftalmología (p<0,05) y Urología (p<0,01) se han encontrado cambios significativos. Las horas de salida de los pacientes han sido agrupadas en franjas horarias para facilitar su análisis. La tabla que sigue a continuación, muestra los diferentes grupos creados junto con el recuento de casos que hay en cada periodo del estudio para cada una de las franjas horarias (Tabla 27): 121 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 27. HORA DE ALTA POR FRANJA HORARIA Y GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Preintervención Recuento Intraintervención Postintervención % del N % del N % del N válido de Recuento válido de Recuento Válido columna columna columna de Entre 00 y 06:59 48 0,6% 7 0,2% 5 0,1% Antes de las 10 13 0,2% 6 0,2% 11 0,3% Antes de las 12 126 1,5% 99 3,1% 224 6,6% de Hora Antes de las 15 de Antes de las 18 2015 24,5% 938 29,6% 1171 34,6% 4942 60,0% 1860 58,6% 1684 49,8% 1091 13,2% 264 8,3% 285 8,4% Grupos salida Después de las 18 El primer grupo corresponde a la franja horaria que agrupa las horas de las 00 a las 6:59h. Se trata de una franja horaria poco usual para que se produzcan altas hospitalarias, de ahí su número reducido de casos ya desde el periodo Preintervención (n= 48). Aun así, con las intervenciones planteadas se consigue que durante los periodos posteriores de intervención, en esa misma franja horaria, disminuyan los casos. El siguiente grupo horario corresponde con las dos primeras horas del turno matutino de trabajo del centro sanitario. Se trata del grupo más reducido en cuanto a número de casos se refiere, con porcentajes que no superan el 0,3% (0,2%, 0,2% y 0,3% en los diferentes grupos de intervención respectivamente). Durante el periodo Intraintervención se produce un descenso de casos en esta franja, número que remonta en el periodo posterior, y que supone un aumento de 0,1% respecto a las etapas anteriores. El siguiente grupo es el que más variabilidad ha sufrido según evoluciona el estudio. Se trata de la franja horaria comprendida entre las 10h y las 11:59h. El aumento se hace visible en el siguiente gráfico de barras (columna verde), pasando de un escaso porcentaje de 1,5% en el primer periodo de estudio, a un 3,1% durante la Intraintervención y culminando la cronología con un 6,6%. Aunque puedan parecer porcentajes bajos, se trata de un salto cuantitativo muy importante, pues el número de altas antes de las 10h en el periodo Postintervención es 4,4 veces mayor que durante el momento inicial de la investigación. 122 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La franja horaria siguiente, es la que se corresponde con las horas finales del turno de mañana. En los tres periodos, esta franja supone la segunda en cuanto a mayor recuento de casos. Aunque la posición la mantiene a lo largo del tiempo, el número de casos en cada periodo varía, y por tanto también lo hacen los porcentajes. Por orden de intervención, los porcentajes pasan de un 24,5%, a un 29,6% y termina con un 34,6%. Se comprueba por tanto un aumento de los casos en esta franja horaria (columna morada en el gráfico de barras). El aumento en este grupo se realiza a expensas de la disminución de los casos en los grupos de franjas horarias posteriores, lo cual es un resultado positivo. Los grupos que siguen a continuación corresponden ya al turno de la tarde. Este hecho supone una disminución de los recursos humanos en los diferentes subprocesos que se asocian al alta hospitalaria. El primer grupo de las franjas vespertinas es el correspondiente a las altas producidas entre las 15h y las 17:59h. Este grupo se ha reducido sensiblemente, pasando de un 60% inicialmente, a un 49,8% en el periodo Postintervención. Con todo y con ello, sigue siendo el grupo más numeroso en los tres periodos de estudio. La disminución producida entre el primer periodo y el tercero es del 10,2% de los casos. El sexto y último grupo está constituido por las horas comprendidas entre las 18h y las 23:59h. Es el tercer mayor grupo por número de casos. El número de casos en este grupo ha disminuido de forma muy importante, de tal forma que durante la Preintervención había 1091 casos en esta franja horaria (13,2%), en la Intraintervención cayó a 264 casos (8,3%) y en la Posintervención dicho número aumenta ligeramente hasta situarse en los 285 casos (8,4%). FIGURA 32. PORCENTAJE DE ALTAS POR FRANJA HORARIA Y GRUPO DE INTERVENCIÓN 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Entre 00 y 06:59 Antes de las 10 Antes de las 12 Antes de las 15 Antes de las 18 Después de las 18 123 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Si en lugar de hacer el análisis de la hora de salida por franja horaria, se hace por “Hora de Alta Entera”, se obtienen resultados más precisos. Seguidamente se muestra la tabla con dicha información (Tabla 28): TABLA 28. HORA DE ALTA ENTERA POR GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Preintervención Hora de alta entera Total Intraintervención Postintervención Total 0 18 4 1 23 1 13 1 2 16 2 6 0 0 6 3 4 1 1 6 4 1 1 1 3 5 1 0 0 1 6 5 0 0 5 7 7 0 1 8 8 2 0 0 2 9 4 6 10 20 10 41 24 75 140 11 85 75 149 309 12 281 178 265 724 13 724 308 391 1423 14 1010 452 515 1977 15 1051 600 489 2140 16 1592 538 502 2632 17 1495 509 441 2445 18 804 213 252 1269 19 558 122 142 822 20 340 86 91 517 21 148 31 38 217 22 34 19 8 61 23 11 6 6 23 8.235 3.174 3.380 14.789 Las 15 horas marca un punto de inflexión a lo largo del día, pues supone la hora de cambio de turno, de la mañana al turno de tarde. En ese momento, por regla general, los recursos humanos disminuyen. Es importante controlar por tanto el número de altas en las horas vespertinas, y sobre todo, en las primeras horas de este turno, pues son las que más carga de altas llevaban antes de la intervención. 124 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Las 16 horas era la hora con mayor número de altas en el periodo Preintervención. En los sucesivos periodos se ve una importante disminución del número de casos en esta hora. Lo mismo ocurre con las horas siguientes. La disminución del número de altas en el turno de la tarde, e incluso en las últimas horas de la mañana, va en beneficio del aumento de las altas en las primeras horas del día. De esta forma, se comprueba que las horas comprendidas entre las 9 y las 11h, sufren un aumento del número de casos. Hasta el momento se han analizado de forma exhaustiva los resultados relacionados con las variables “Unidad de Enfermería”, “Servicio Médico” y “Grupo de Intervención”. El gran número de variables estudiadas en la investigación, hace que sean muchas las posibilidades que arrojan los resultados. Éstas aumentan exponencialmente según se relacionan unas con otras. El siguiente análisis se realiza para valorar la evolución en el tiempo del cambio introducido. El periodo de estudio abarca dos años enteros (2011 y 2012) y cuatro meses del tercer año (de enero a abril del 2013). Este amplio margen de tiempo permite comparar cómo cambian los datos del mismo mes a lo largo de los tres años del estudio. El mes escogido es el mes de abril. Para realizar la tabla y por tanto el análisis, se toma como únicos datos los casos de los dos primeros años, que corresponden al periodo de Preintervención. El mes de abril del 2013 se encuentra ya en el periodo Postintervención. TABLA 29. COMPARATIVA DE LOS MESES DE ABRIL DEL 2011 Y 2012, FRENTE AL MES DE ABRIL DEL 2013 ESTADÍSTICOS DE GRUPO Grupo de intervención Preintervención Hora de (abril 2011 y 2012) Alta Postintervención (abril 2013) N Media Desviación Error típico típica de la media 961 16:20 2:28 0:04 541 15:10 2:28 0:06 125 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se objetiva una clara reducción de la hora media de salida en abril del 2013, frente al mismo mes de los años previos de estudio. La diferencia es de 1h y 10 minutos. TABLA 30. COMPARATIVA DE LOS MESES DE ABRIL DEL 2011, 2012 Y 2013 POR GRUPO DE HORA DE ALTA AÑO DE ALTA Abril 2011 Recuento Grupos de Hora de salida Abril 2012 % del N de la columna Recuento % del N de la columna Abril 2013 Recuento % del N de la columna Entre 00 y 06:59 6 1,2% 1 0,2% 0 0,0% Antes de las 10 1 0,2% 0 0,0% 1 0,2% Antes de las 12 3 0,6% 10 2,1% 65 12,0% Antes de las 15 117 23,7% 111 23,7% 184 34,0% Antes de las 18 300 60,9% 292 62,4% 257 47,5% 66 13,4% 54 11,5% 34 6,3% Después de las 18 El grupo horario que más aumenta en el periodo Postintervención, es decir, en abril del 2013, es el grupo que abarca las horas entre las 10 y las 11:59h. Pasa de un escaso porcentaje en el 2011 (0,6%) y en el 2012 (2,1%), a un 12% de los casos, lo que supone pasar de 3 y 10 casos respectivamente, a 65. También se incrementa, aunque en menor medida, el grupo horario de “Antes de las 15h”. El porcentaje se mantiene igual en los dos primeros años, con un 23,7% de las altas, y alcanza en el 2013 un porcentaje del 34%. Por el contrario, los grupos horarios posteriores, sufren una disminución en su porcentaje. Así, el grupo horario de “Antes de las 18h”, pasa de producir 300 casos en el 2011 (60,9%), a 292 en el 2012 (62,4%), y acaba en abril del 2013 con 257 casos (47,5%). En el grupo de “Después de las 18h” ocurre un fenómeno similar, con una reducción de las altas dadas en esta franja horaria del 7,1% desde el 2011 al 2013. Las diferencias son significativas en todos los casos menos en los dos primeros grupos. 126 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La siguiente tabla deja patente las diferencias encontradas en las horas de salida de los pacientes en función de la existencia o no de Prealta durante el mes de abril del 2013. Tabla 31. TABLA 31. HORA DE SALIDA EN FUNCIÓN DE LA EXISTENCIA DE PREALTA EN EL MES DE ABRIL DEL 2013 TIENE ESTADÍSTICOS DE GRUPO PREALTA HORA DE Error ALTA típico Media NO SÍ 16:04 Intervalo de confianza Límite inferior 15:56 para la media al 95% Límite superior 16:12 Mediana 0:04 16:20 Desviación típica 2:30 Mínimo 0:36 Máximo 23:53 Media 14:36 Intervalo de confianza Límite inferior 14:13 para la media al 95% Límite superior 14:58 Mediana 0:11 14:37 Desviación típica 2:24 Mínimo 10:19 Máximo 21:41 Ante la existencia de Prealta se produce una salida del paciente más temprana, con una diferencia de 1 hora y 25 minutos. (p<0,01). Ocurre lo mismo cuando se trata de la existencia del Alta, aunque la diferencia horaria es menor. Tabla 32: TABLA 32. HORA DE SALIDA EN FUNCIÓN DE LA EXISTENCIA DE ALTA EN EL MES DE ABRIL DEL 2013 ESTADÍSTICOS DE GRUPO Tiene Alta Hora de Alta N Media Desviación Error típico típica de la media No 1323 15:58 2:34 0:04 Sí 179 15:29 2:08 0:09 En este caso la diferencia es de 29 minutos. 127 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Terminamos el análisis comparativo entre los meses de abril relacionándolos con las Unidades de Enfermería en las que el paciente fue atendido. TABLA 33. HORA DE SALIDA EN FUNCIÓN DE LA UNIDAD DE ENFERMERÍA EN LOS MESES DE ABRIL GRUPO DE INTERVENCIÓN Preintervención Hora de Alta Media Mediana Postintervención Hora de Alta Media Mediana UHM1 Unidad de UHM2 Enfermería UHQ1 16:24 16:32 16:00 15:44 16:01 16:13 15:36 15:39 16:09 16:33 15:21 15:25 UHQ2 16:41 17:00 14:28 14:23 La Tabla 34 muestra que en todas las Unidades de Enfermería se produce una anticipación de la hora de salida del paciente una vez se ha producido la intervención. Una vez hecho el análisis, y conocido los resultados, es igualmente importante conocer la opinión que les merece a los profesionales implicados. En el apartado de metodología ya se describió la realización de un grupo focal multidisciplinar con aquellos profesionales que tenían relación directa con el proceso de AH. En este capítulo pasa a exponerse los resultados de esa reunión formal. La utilización de una guía para el desarrollo de la misma, ha ayudado al análisis y categorización de las respuestas emergidas. Por su extensión, se decide introducir el documento correspondiente en el apartado de Anexos, con la numeración de Anexo 3.1. 5.3.2. Disminución de la variabilidad del proceso de Alta Hospitalaria El proceso de AH es un proceso que abarca muchas actividades y que implica a diferentes categorías profesionales. Esta característica inherente al mismo condujo inicialmente a postular la necesidad de que el grupo de trabajo fuese multidisciplinar, para obtener una visión holística del proceso que ayudase a aumentar el rendimiento y la productividad del mismo. A continuación se expone cómo se desarrolló la “Constitución de la Comisión del Grupo”: 128 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La primera reunión de grupo se celebró en el Salón de Actos del Hospital Marina Salud. Se escogió este lugar por sus dimensiones y por su dotación tecnológica, ya que se precisaba un proyector audiovisual y una pantalla blanca para poder acompañar la exposición oral con una presentación en formato PowerPoint. Los asistentes a la misma ya conocían de forma esquemática, gracias a las reuniones previas, la situación del proceso de AH en aquel momento, las propuestas de mejora que se esperaban conseguir y además, habían aceptado voluntariamente participar de forma activa en la investigación. Por tanto, la finalidad del encuentro iba más allá de dar a conocer el esquema de trabajo. “Cuando un grupo numeroso decide hacer una distribución de tareas, o cuando se considera que un tema o problema requiere un estudio más detenido a cargo de personas especialmente capacitadas, se utiliza la técnica de la Comisión” (184). El secretario de la Comisión elaboró un Acta con lo trabajado en esa primera reunión, con las primeras conclusiones de grupo y con la fecha y hora de la próxima reunión. Lo mismo hizo en las sucesivas reuniones convocadas en el transcurso del proyecto. Con todas las Actas recogidas, se elaboró el “Libro de Actas de las reuniones de equipo”. En la tabla que sigue, se muestra la relación del conjunto de miembros del equipo, así como las funciones de cada uno. Tabla 34. Esta reunión fue la primera de una larga lista de reuniones que se produjeron en el contexto del estudio con diferentes finalidades. La recopilación de todas ellas se encuentra en el Anexo 4. 129 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 34. MIEMBROS DEL EQUIPO DE TRABAJO MIEMBRO DEL EQUIPO GERENCIA - Laura Suey CARGO PROFESIONAL Adjunta de Gerencia DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA - Catalina Espín Directora de Enfermería - Pepa Santos Adjunta de EnfXXIII. Área Hospitalización DIRECCIÓN MÉDICA - Rafael Sala Director Médico - Patricia Martín Jefe de Área Clínica de Med. InternaXXIV - Juan Cardona Jefe de Área Clínica Bloque Qco - Agustín Navarro Jefe de Área Clínica de Urgencias - Luis Andreu Jefe de Área Clínica y Dco de ImagenXXVI XXV ÁREA DE CALIDAD - Joaquín Uris Coordinador de Calidad - Emilio Flores Jefe de Continuidad Asistencial DIRECCIÓN DE SISTEMAS Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN - Vicent Moncho Director - Juan Manuel Lacalle Jefe de Desarrollo - Raquel Giménez Técnico de Desarrollo ADMINISTRACIÓN - Julia Cardona García Administración de Personal. RRHH SOPORTE - María Martínez Ramos Alumna de Doctorado - Alejandro Gooberman Diseñador Web El fruto de dichas reuniones dio como resultado un documento, accesible para todos los implicados en el proceso, el cual, recoge de forma detallada las responsabilidades de cada uno, los límites de entrada y de salida de cada paso dentro del proceso global, los indicadores de evaluación de la actividad, etc. Dicho documento no es sino el Procedimiento General. XXIII Adjunta de Enf. = Adjunta de Enfermería XXIV XXV XXVI Med. Interna = Medicina Interna Bloque Qco = Bloque Quirúrgico Dco de imagen= Diagnóstico de imagen 130 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se trata de un documento normativo y que surge a partir del consenso (195). Aunque no es obligatorio dejar esta información recogida por escrito, si se recomienda en los casos en los que exista la posibilidad de variabilidad en el proceso. En este caso se consideró oportuno su desarrollo por la consideración al inicio del estudio de la “disminución de la variabilidad” como uno de los objetivos a cumplir. Debido a su extensión se ha considerado más oportuno incluir el documento final en el apartado de Anexos. Anexo 5. Gracias al Procedimiento, queda documentado qué se hace en un proceso concreto, cómo se hace, quién lo hace, en qué momento y en qué lugar, añadiendo de esta forma, los recursos materiales y humanos requeridos en cada momento y localizándolos en un espacio concreto. El Procedimiento se convierte de este modo en una herramienta de consulta rápida y continua y pasa a ser un instrumento facilitador de la forma de actuar y pensar de los profesionales. Dado que se elabora a partir de los conocimientos científicos existentes, la información en él recogida supone un punto de partida en el camino hacia una práctica de calidad (195). A pesar de la claridad de las explicaciones y de la información contenida en el Procedimiento, lo cierto es que la consulta de ciertos aspectos muy concretos de la acción a desarrollar por un profesional en una situación específica, puede resultar algo farragoso, por su extensión, vocabulario y la forma en la que está distribuido el texto. El proceso de AH no tendría que conllevar de forma habitual ninguna urgencia vital para ninguno de los implicados (tanto profesionales, como paciente o familiares), sin embargo, una atención rápida y efectiva es igual de importante que en otras situaciones que sí que llevan inherente este riesgo, pues son muchos los procesos que depende de éste y también muchas las áreas y personal implicado. Por este motivo, el equipo de trabajo para la mejora del proceso de AH, creyó oportuno la confección de unas Guías de Manejo Rápido para cada grupo profesional implicado en el proceso. De esta manera, a través de un algoritmo de acción simple y a “golpe de vista”, es posible conocer el punto en el que se encuentra cada uno, y hacia donde ha de dirigir su acción. Al igual que en el caso del Procedimiento, estos documentos se han incluido en el apartado de Anexos. ANEXO 6. 131 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 5.4. ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN DEL ALTA La planificación del alta hospitalaria de un paciente está formada por dos procesos bien diferenciados: la Indicación de Prealta Hospitalaria, y el Alta propiamente dicha. La Prealta corresponde con la planificación de toda aquella actividad relacionada con la salida del paciente del centro sanitario, con cierta antelación y como mínimo, desde las 22h del día anterior. TABLA 35. ANÁLISIS DE LA PREALTA PREALTA Frecuencia No Total % válido % acumulado 14163 95,8 95,8 95,8 626 4,2 4,2 100,0 14.789 100,0 100,0 Sí Válidos % El siguiente análisis de Prealta se realiza teniendo en cuenta dos horas específicas, las 12 y las 15 horas. Partiendo de ahí, se estudia la probabilidad (Odds Ratio) que tiene un paciente de salir antes de esas horas marcadas en función de la existencia o no de Prealta. El análisis comienza con la “Salida antes de las 12 horas”. Tabla 36. TABLA 36. PROBABILIDAD DE SALIR ANTES DE LAS 12 HORAS EN FUNCIÓN DE LA EXISTENCIA DE PREALTA SALIDA ANTES DE Total LAS 12 HORAS No No Tiene Prealta Total Sí Si Recuento 13.756 407 14.163 % dentro de Tiene Prealta 97,1% 2,9% 100,0% 584 42 626 % dentro de Tiene Prealta 93,3% 6,7% 100,0% Recuento 14.340 449 14.789 % dentro de Tiene Prealta 97,0% 3,0% 100,0% Recuento Sólo el 6,7% de los pacientes que salen antes de las 12 horas, tienen Indicación de Prealta. Éstos, tienen un 29,954 más de probabilidades de salir antes de las 12 horas que los que no tienen la indicación (p<0,001). 132 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Y el análisis continúa con el estudio de probabilidad de “Salida antes de las 15 horas”. Tabla 37. TABLA 37. PROBABILIDAD DE SALIR ANTES DE LAS 15 HORAS EN FUNCIÓN DE LA EXISTENCIA DE PREALTA SALIDA ANTES DE LAS 15 HORAS No Prealta No Si 9757 4405 14162 68,9% 31,1% 100,0% 437 189 626 % dentro de Tiene Prealta 69,8% 30,2% 100,0% Recuento 10194 4594 14.789 % dentro de Tiene Prealta 68,9% 31,1% 100,0% Recuento Tiene % dentro de Tiene Prealta Sí Recuento Total Total En este caso, el porcentaje de pacientes que sale antes de las 15 horas y que además tienen la indicación de Prealta, aumenta respecto al ejercicio anterior, llegando a alcanzar el 30,2% de los pacientes. La probabilidad de que un paciente con Prealta salga antes de las 15 horas, es 0, 286 veces mayor que si no tuviera tal indicación. El valor menor de la unidad, indica que la diferencia no es significativa. Una vez realizado el análisis de la Prealta, se pasa a hacer lo propio con la indicación de Alta, lo cual corresponde a las actividades que se realizan el propio día de la salida del paciente. Tabla 38. TABLA 38. ANÁLISIS DEL ALTA ALTA Frecuencia No Válidos % válido % acumulado 14.311 96,8 96,8 96,8 478 3,2 3,2 100,0 Sí Total % 14.789 1 00,0 100,0 Si se relacionan estos dos procesos de la planificación del alta con el grupo de intervención, el resultado es la Tabla 39: 133 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 39. ANÁLISIS DE LA PLANIFICACIÓN DEL ALTA SEGÚN GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Preintervención Intraintervención Postintervención Recuento Recuento Recuento Tiene Alta No Sí Tiene Prealta No Sí 8.235 2.938 3.138 0 236 242 8.235 2.712 3.216 0 462 164 Como es de esperar, el grupo Preintervención no cuenta con ninguna Indicación de Prealta ni de Alta, pues éstas son las actividades introducidas en el estudio y que se introducen y analizan en los periodos posteriores. El periodo con mayor número de Prealtas es el de la Intraintervención (n= 462). Sin embargo, el número de altas es mayor en número en el último periodo, periodo Postintervención (n=242). El gráfico que sigue a continuación muestra la evolución de la Planificación del Alta. Incluye por tanto sólo los dos últimos periodos de estudio. Figura 33. FIGURA 33. EVOLUCIÓN DE LA PLANIFICACIÓN DEL PROCESO DE ALTA 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% Tiene Alta Tiene Prealta 10,00% 5,00% 0,00% Tal y como se acaba de comentar, es durante la Intraintervención (de mayo a octubre), cuando más Prealtas se realizan. El gráfico sin embargo nos da una información más precisa, al poder concretar que esa cifra existe a expensas de los dos primeros meses, ya que en el resto del periodo apenas se han producido casos. 134 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En el periodo Postintervención, el mes que lleva el peso de los casos de Prealta es el mes de abril, comenzando la subida tímidamente en el mes anterior. La indicación de Alta sigue un patrón similar, aunque durante los meses intermedios se producen más casos que con la Indicación de Prealta. Se sigue a continuación con el análisis estadístico de la Prealta. Tabla 40. TABLA 40. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA PREALTA ESTADÍSTICOS DE GRUPO Tiene Prealta Hora de No Alta Sí Desviación Error típico típica de la media N Media 14.163 16:07 2:28 0,01 626 15:41 2:09 0,05 El análisis muestra que existen diferencias significativas en la hora de salida de los pacientes en función de la existencia o no de Prealta. La Prealta varía en función de las diferentes variables estudiadas. Así queda el análisis de la Prealta por Unidad de Enfermería (Tabla 41): TABLA 41. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA PREALTA POR UNIDAD DE ENFERMERÍA TIENE PREALTA No Unidad de Enfermería Sí Hora de Alta Hora de Alta UHM1 16:24 16:00 UHM2 16:00 15:46 UHQ1 16:14 15:47 UHQ2 15:57 15:05 Las dos unidades quirúrgicas son las unidades que más consiguen mejorar la hora de salida de sus pacientes. Destaca la UHQ2, con 52 minutos de diferencia. En el otro extremo se encuentran las unidades médicas, y la UHM2, como la unidad en la que se encuentra menos diferencia ante la existencia o no de Prealta (tan solo 14 minutos de diferencia). 135 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se procede a continuación con el mismo análisis para la variable “Servicio Médico”. Tabla 42. TABLA 42. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA PREALTA POR SERVICIO MÉDICO TIENE PREALTA No Sí Hora de Alta Hora de Alta Cirugía General 15:51 15:26 Cirugía Maxilofacial 17:34 17:31 16:31 16:22 Cirugía Ortopédica y Traumatológica Cirugía Plástica 15:36 Servicio Cirugía Torácica 15:34 17:24 Médico Cirugía Vascular 16:00 11:56 Medicina Interna 16:15 15:55 Neurocirugía 17:34 15:45 Oftalmología 15:13 Otorrinolaringología 15:04 15:17 Urología 15:35 15:17 Existen dos servicios de los que no se puede hacer el análisis comparativo al no contar con datos de la Prealta. Son los servicios de Cirugía Plástica y Oftalmología. Hay otros dos servicios en los que se produce un aumento de la hora media de salida. Son los servicios de Cirugía Torácica y Otorrinolaringología. En el resto de los servicios en los que sí se produce un descenso de la media de la hora de salida, existe cierta variabilidad. La mayor reducción en el tiempo la encontramos en el servicio de Cirugía Vascular, con una reducción de la hora media de salida de 4h y 4 minutos. El segundo servicio que más reduce el tiempo de salida de sus pacientes es Neurocirugía, habiendo conseguido un ahorro de 1h y 49 minutos. Tiempos más discretos los ostentan servicios como Cirugía General con 25 minutos, Medicina Interna con 20 minutos, Cirugía Ortopédica y Traumatológica con 9 minutos y la Cirugía Maxilofacial con 4. El análisis estadístico de la Prealta termina con la comparación de la existencia o no de la Prealta, con los grupos horarios. 136 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 43. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE LA PREALTA POR FRANJA HORARIA EN GRUPO INTRAINTERVENCIÓN Y POSTINTERVENCIÓN TIENE PREALTA No Sí % del N de Recuento la columna Recuento % del N de la columna Entre 00 y 06:59 11 0,2% 1 0,2% Antes de las 10 17 0,3% 0 0,0% de Hora Antes de las 12 281 4,7% 42 6,7% Grupos de Antes de las 15 1.962 33,1% 147 23,5% salida Antes de las 18 3.135 52,9% 409 65,3% 522 8,8% 27 4,3% 5.928 100,0% 626 100,0% Después de las 18 Total Con la indicación Prealta se ven cambios sustanciales en ciertos grupos. No es así en el grupo horario de la madrugada, donde no se produce ningún cambio porcentualmente hablando. Ya en el primer grupo matutino, se produce algún cambio, esta vez, con una ligera disminución del número de casos cuando se realiza la Prealta. Sin embargo, en la siguiente franja horaria, el cambio es positivo, con un aumento del número de casos de dos puntos ante la existencia de la Prealta (de 4,7% a 6,7%). El otro grupo horario que aumenta en porcentaje de casos es el que comprende las horas entre las 15 y las 18h. El resto de horas, es decir, entre las 12 y las 15 horas por un lado, y el de después de las 18 horas por otro, disminuye sensiblemente su porcentaje cuando cumplen con el requisito de tener la Prealta realizada. Una vez analizado en detalle la Prealta, se pasa a hacer lo mismo con el Alta. Tabla 44. TABLA 44. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL ALTA ESTADÍSTICOS DE GRUPO Tiene N Media Alta Hora de No Alta Sí Desviación Error típico típica de la media 14.311 16:07 2:28 0:01 478 15:49 2:20 0:06 Se observan diferencias significativas, con una p<0.05, cuando existe la Indicación de Alta a cuando no la hay. La diferencia entre ambos grupos es de 18 minutos. 137 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se sigue con las mismas variables analizadas en la Prealta: Unidad de Enfermería y Servicio Médico (Tablas 45 y 46). En ambos casos no se encuentran diferencias significativas (p>0,005). TABLA 45. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL ALTA POR UNIDAD DE ENFERMERÍA TIENE ALTA No Sí Media Media UHM1 16:24 16:01 Unidad de UHM2 16:00 15:42 Enfermería UHQ1 16:13 16:09 UHQ2 15:57 15:27 TABLA 46. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL ALTA POR SERVICIO MÉDICO TIENE ALTA No Sí Media Media Cirugía General 15:50 15:36 Cirugía Maxilofacial 17:35 17:22 16:32 15:47 Cirugía Ortopédica y Traumatológica Servicio Cirugía Plástica 15:41 13:06 Médico Cirugía Torácica 15:36 16:04 Cirugía Vascular 15:42 16:36 Medicina Interna 16:15 15:56 Neurocirugía 17:30 18:33 Oftalmología 15:13 . Otorrinolaringología 15:04 15:11 Urología 15:35 15:29 La Tabla 47 muestra el análisis descriptivo del Alta en función del grupo de Intervención. 138 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 47. ANALISIS DESCRIPTIVO DEL ALTA POR GRUPO DE INTERVENCIÓN GRUPO DE INTERVENCIÓN Tiene No Alta Sí Preintervención Intraintervención Postintervención Recuento Recuento Recuento 8.235 2.938 3.138 0 236 242 La Tabla 48 muestra el análisis descriptivo del Alta por Franja Horaria: TABLA 48. ANÁLISIS DESCRIPTIVO DEL ALTA POR FRANJA HORARIA TIENE ALTA NO Recuento SI % del N de la columna Recuento % del N de la columna Entre las 00 y las 6:59 58 0,4% 2 0,4% Antes de las 10 29 0,2% 1 0,2% Grupo de Antes de las 12 429 3,0% 20 4,2% Hora de Antes de las 15 3.986 27,9% 137 28,7% Salida Antes de las 18 8.202 57,3% 284 59,4% Entre las 18 y las 23:59 1.606 11,2% 34 7,1% El recuento del número de AH en función de la existencia de Alta y del Grupo Horario de salida deja el siguiente análisis: Se ve claramente el mayor número de casos existentes para el grupo que no tiene Indicación de Alta. La diferencia es de 14.310 casos para este grupo, frente a los 478 casos que sí tienen el Alta. A pesar de las diferencias en números brutos, lo interesante es la comparación por porcentajes de ambos grupos. De esta forma se comprueba cómo la cifra se mantiene estable en la franja horaria de la madrugada, con solo un 0,4% del total de casos para cada grupo, y en el primer grupo matutino (antes de las 10 horas), con un 0,2%. Las cifras empiezan a variar a partir de la siguiente franja horaria (antes de las 12 horas). Aquí, aumenta el número de casos con Indicación de Alta. La diferencia se mantiene a favor de la Indicación de Alta hasta el grupo de “Antes de las 18 horas” inclusive. En el último grupo horario del día (después de las 18 horas y hasta las 24 horas), predominan los pacientes que se van de alta sin la correspondiente Indicación de Alta. 139 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Él análisis de este apartado se cierra con un análisis multivariante, que no es sino el método estadístico utilizado para determinar la relación entre varias variables o factores en un simple evento o resultado y así poder entender mejor el fenómeno de estudio (196). En este caso concreto, se utiliza el análisis multivariante de regresión logística binaria para la clasificación final de los pacientes que obtienen el alta administrativa antes de las 12 horas y antes de las 15 horas. Las variables incluidas en el estudio han sido las que han mostrado diferencias significativas entre grupos. Se muestran en la siguiente tabla: TABLA 49. VARIABLES CON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS ENTRE GRUPOS Medicina Interna (MIN) UHM UHQ Urología (URO) Otorrinolaringología (OTORRINO) Variables Cirugía Vascular (CVA) Cirugía General (CCG) Cirugía Ortoprotésica y Traumatología (COT) Cirugía Plástica (CCP) Tiene Alta Tiene Prealta Edad al Alta Días Laborables El hecho de formar parte de cualquiera de estos grupos de variables indica que repercute de forma directa, positiva o negativamente, sobre la hora de salida del paciente. La tabla del análisis multivariante propiamente dicha es la que indica cuáles son las variables que tienen más peso, y en qué dirección lo hacen. Para ello se ha decidido realizar dos tablas, marcando dos horas de salida: las 12 horas (Tabla 50a) y las 15 horas (Tabla 50b). 140 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 50a. ANÁLISIS MULTIVARIANTE PARA SALIDA DEL PACIENTE ANTES DE LAS 12 HORAS B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% Para EXP(B) Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior MIN 0,407 0,529 0,593 1 0,441 1,503 MIN 0,407 UHM -1,825 0,689 7,01 1 0,008 0,161 UHM -1,825 UHQ -1,495 0,667 5,019 1 0,025 0,224 UHQ -1,495 Uro 0,703 0,535 1,722 1 0,189 2,019 Uro 0,703 Otorrino 0,824 0,541 2,317 1 0,128 2,28 Otorrino 0,824 CVA 2,064 0,531 15,101 1 0 7,88 CVA 2,064 CCG 0,802 0,517 2,403 1 0,121 2,229 CCG 0,802 COT 0,677 0,517 1,715 1 0,19 1,967 COT 0,677 CCP 1,705 0,561 9,255 1 0,002 5,503 CCP 1,705 0,047 0,262 0,032 1 0,858 1,048 0,978 0,19 26,44 1 0 2,659 -0,013 0,003 21,628 1 0 0,987 0,3 0,126 5,613 1 0,018 1,349 -2,165 0,863 6,288 1 0,012 0,115 Tiene Alta Tiene Prealta Edad al Alta Laborable Constante Tiene Alta Tiene Prealta Edad Alta 0,047 0,978 -0,013 Laborab 0,3 le Constan te -2,165 Las variables significativas tras el análisis multivariante son las marcadas en color amarillo y corresponden a: UHM, UHQ, CVA, CCP, Tiene Prealta, Edad al Alta, y Laborable. Estas variable, son, por tanto, las que influyen de manera significativa (p<0.05), en la salida del paciente antes de las 12 horas. El signo que acompaña a los valores de la primera columna (B), indica si la influencia es positiva o negativa. De esta forma, por ejemplo, el hecho de estar ingresado en una unidad de hospitalización médica (UHM), influye de forma negativa en la salida temprana del paciente con un peso de 1,825. Por el contrario, los pacientes a cargo del servicio de Cirugía Plástica (CCP), tienen un peso de casi 2 para salir antes de las 12 horas. Un dato curioso es el hecho de que “Tener Prealta” influye de forma positiva y estadísticamente significativa para cumplir con la condición mencionada, pero no así el “Tener Alta”, en cuyo caso, no hay significación estadística. 141 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria A continuación se presenta la ecuación propuesta para obtener el alta administrativa antes de las 12. La ecuación queda como sigue: (-1,825 x UHM) + (-1,495 x UHQ) + (2,064 x CVA) + (1,705 x CCP) + (0,978 x Tiene Prealta) + (-0,013 x Edad al Alta) + (0,3 x Día Laborable) Donde la expresión de las variables es la siguiente: UHM: cualitativa (1= SI, O= NO) UHQ: cualitativa (1= SI, O= NO) CVA: cualitativa (1= SI, O= NO) CCP: cualitativa (1= SI, O= NO) Tiene Prealta: cualitativa (1= SI, O= NO) Edad al Alta: cuantitativa Laborable: cualitativa (1= SI, O= NO) Tal y como se ha mencionado, se pasa a continuación a presentar la tabla del análisis multivariante para salida de los pacientes antes de las 15 horas. Tabla 50b. En este caso, las variables significativas tras el análisis multivariante son: Urología, Otorrinolaringología, Cirugía Vascular, Cirugía General, Edad al Alta y Día Laborable. 142 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 50b. ANÁLISIS MULTIVARIANTE PARA SALIDA DEL PACIENTE ANTES DE LAS 15 HORAS B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% para EXP(B) Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior MIN -0,006 0,155 0,001 1 0,971 0,994 MIN -0,006 UHM -0,181 0,551 0,108 1 0,743 0,835 UHM -0,181 UHQ 0,042 0,548 0,006 1 0,938 1,043 UHQ 0,042 Uro 0,583 0,16 13,34 1 0 1,791 Uro 0,583 Otorrino 0,839 0,167 25,16 1 0 2,315 Otorrino 0,839 CVA 0,794 0,178 19,922 1 0 2,212 CVA 0,794 CCG 0,3 0,153 3,869 1 0,049 1,35 CCG 0,3 COT -0,076 0,152 0,252 1 0,616 0,926 COT -0,076 CCP 0,282 0,206 1,873 1 0,171 1,326 CCP 0,282 0,197 0,11 3,205 1 0,073 1,218 Tiene Alta 0,197 0,013 0,099 0,017 1 0,897 1,013 -0,015 0,001 171,07 1 0 0,986 Edad Alta -0,015 Laborable 0,575 0,051 126,916 1 0 1,777 Laborable 0,575 Constante -0,636 0,573 1,232 1 0,267 0,529 Constante -0,636 Tiene Alta Tiene Prealta Edad Alta Tiene 0,013 Prealta La ecuación propuesta para obtener el alta administrativa antes de las 15 horas queda como sigue: (0,583 x URO) + (0,839 x OTORRINO) + (0,794 x CVA) + (0,3 x CCG) + (-0,015 x Edad al Alta) + (0,575 x Día Laborable) Donde la expresión de las variables es la siguiente: URO: cualitativa (1= SI, O= NO) OTORRINO: cualitativa (1= SI, O= NO) CVA: cualitativa (1= SI, O= NO) CCG: cualitativa (1= SI, O= NO) Edad al Alta: cuantitativa Laborable: cualitativa (1= SI, O= NO) 143 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Las ecuaciones mostradas permiten conocer con antelación (antes del propio ingreso del paciente), la probabilidad que tiene éste de salir del hospital en el momento del alta antes de las 12 horas o antes de las 15 horas, en función de las variables que cumpla. 5.5. ANÁLISIS DE LA SATISFACCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES CON EL PROCESO DE ALTA HOSPITALARIA Es crucial llegados a este punto conocer la opinión de los usuarios sobre el proceso rediseñado. La comparación de los resultados de las encuestas para cada periodo de intervención establecido, puede arrojar información clave sobre el trabajo realizado, así como ensalzar los puntos fuertes o bien dejar al descubierto áreas de mejora. En el análisis de la satisfacción de los pacientes y familiares con el proceso de alta se ha contado con un total de 513 cuestionarios recogidos en los periodos de tiempo que contempla el estudio, de los que 116 (22,6%) correspondían al año 2012 y 397 (77,4%) eran del año 2013. El grado de cumplimentación de las diferentes preguntas que componían la encuesta es diferentes tal y como se aprecia en la tabla. Tabla 51. TABLA 51. NIVEL DE CUMPLIMENTACIÓIN DE LAS DIFERENTES PREGUNTAS DEL CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN CON EL PROCESO DE ALTA PREGUNTAS CUMPLIMENTADAS DEL CUESTIONARIO SI NO Servicio Médico 453 60 Unidad de Enfermería 337 176 Información al Alta con 24 horas de antelación 476 37 Desde que el médico pasa visita e indica el alta, hasta la entrega del informe 444 69 Cantidad de información recibida por el médico 502 11 Información contenida en el informe de alta médica 485 28 Explicación verbal del informe de alta por el médico 491 22 Información contenida en el informe de continuidad de cuidados 493 20 Explicación verbal del informe de continuidad de cuidados por enfermería 498 15 Satisfacción global con el proceso de alta 503 10 Sexo 458 55 Edad 478 35 ¿Quién rellena la encuesta? 449 64 Año 513 0 144 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El apartado menos contestado, con 176 casos perdidos, es el de Unidad de Enfermería. Le sigue con mucha distancia el ítem “Desde que el médico decide el alta en el pase de visita hasta que entrega el informe pasa x horas”. Esta pregunta tiene un número de pérdidas de 69 casos. El análisis de las variables demográficas de la muestra de pacientes y familiares que contestaron el cuestionario de satisfacción es el siguiente: Respecto a si era el paciente o el familiar/acompañante el que contestaba la encuesta, en el 57% de los casos (256), era el propio paciente el que lo hacía y el 47% restante (193), era el acompañante o familiar. Respecto al sexo de la persona que contestaba el cuestionario, apenas hay diferencia entre hombres y mujeres, siendo 225 mujeres (50,7%) y 233 hombres (49,1%). En cuanto a la edad de los participantes, la mayoría superaban los cincuenta años, como se puede ver en el siguiente gráfico del análisis de los casos, en el cual, las edades se agrupan en cuatro franjas diferentes. FIGURA 34. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE LA MUESTRA DE LA ENCUESTA DE SATISFACCIÓN SEGÚN LA EDAD 145 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El grupo mayoritario es el correspondiente a las edades comprendidas entre los 51 y los 70 años, con un 36,4% del total. Le sigue en segunda posición el grupo de mayor edad (>70 años). Éstos suman 168 personas, o lo que es lo mismo, el 35,1% de los encuestados. En el otro extremo está el grupo más joven, correspondiente a los menores de 30 años. Éste grupo solo supone el 5% de la muestra. A continuación se presenta un análisis detallado de cada una de las variables incluidas en la encuesta. La distribución según Servicio Médico es bastante desigual. Sobresale, por el número de encuestas recogidas en el periodo destinado a ello, el Servicio de Medicina Interna, con 206 casos, lo cual supone el 40,15% de las encuestas analizadas. Traumatología es el segundo servicio, con un porcentaje de encuestas respecto al total del 14,1%, o lo que es lo mismo, 72 encuestas, mientras que otros servicios cuentan con cifras mucho menores, como es el caso Otorrinolaringología, Urología y Oftalmología con 15 (2,92%), 19 (3,70%) y 3 (0,58%) casos respectivamente. Figura 35. FIGURA 35. DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN CUMPLIMENTADAS POR SERVICIO MÉDICO 146 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El análisis según Unidad de Enfermería es el que sigue a continuación en la Figura 36: FIGURA 36. DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE CASOS DE LA MUESTRA DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN ANALIZADAS SEGÚN LA UNIDAD DE ENFERMERÍA A pesar de ser la variable con mayor número de casos perdidos, es decir, con menor porcentaje de respuesta de toda la encuesta, se pueden extraer los siguientes resultados: La distribución de los casos según las diferentes Unidades de Enfermería es de 176 casos en las unidades médicas (UHM1:38 y UHM2:138) y de 161 casos en las unidades quirúrgicas (UHQ1:49 y UHQ2:112). Por separado, la Unidad que recoge mayor número de encuestas es la Unidad Médica 2 (UHM2), con 138 casos. Sin embargo, la otra Unidad Médica, la 1 (UHM1), es la de menor porcentaje de encuestas contestadas con 38 casos. Una de las preguntas clave de esta encuesta de satisfacción de los pacientes es la relacionada con la Prealta. La pregunta concreta incluida en la encuesta es la siguiente: ¿Le informó el médico que se iba de alta con 24 horas de antelación? La respuesta da una idea aproximada de la cumplimentación por parte del personal facultativo de la indicación de Prealta. Figura 37. 147 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 37. DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE LA MUESTRA DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN ANALIZADAS SEGÚN LA EXISTENCIA DE PLANIFICACIÓN DEL ALTA El porcentaje de personas que respondieron que el médico sí se les informó con una antelación de 24 horas sobre el momento del alta es de un mayoritario 79,4%, o lo que es lo mismo, un total de 378 personas. Dichas cifras cuantifican la realización de la planificación del proceso de alta. Por su parte, los que afirman que no fueron informados con antelación son un total de 98 casos, es decir, el 20,6%. La información previa del alta con una antelación de 24 horas, guarda diferencias en función del Servicio Médico analizado. Figura 38. FIGURA 38. PORCENTAJE DE CASOS EN LOS QUE SE HA INFORMADO DEL ALTA CON UNA ANTELACIÓN DE 24 HORAS 148 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Uno de los aspectos que causa potencialmente mayor disconformidad a los usuarios y por lo tanto, puede revertir en índices de menor satisfacción, es un tiempo de espera elevado. De ahí se deriva la pregunta que sigue a continuación: “Desde que el médico le confirma el alta en el pase de visita, hasta que recibe el informe pasan: Menos de 1 hora; Entre 1 y 2 horas; Entre 2 y 4 horas; Más de 4 hora”. Figura 39. FIGURA 39. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS SEGÚN EL TIEMPO DE ESPERA PERCIBIDO ENTRE LA CONFIRMACIÓN DEL ALTA Y LA ENTREGA DEL INFORME % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 < 1 h. 1 - 2 h. 2 - 3 h. > 4 h. La mayor parte de los encuestados (36,9%), aseguran que pasa menos de una hora en completarse este trámite. El porcentaje va disminuyendo paulatinamente según avanza el tiempo de espera, siendo el menor grupo el que dice esperar más de 4 horas. Este último grupo supone un 13,7% del total de encuestados. Más del 50% de los encuestados percibe que pasan menos de dos horas hasta que reciben el informe médico de AH. Se presentan a continuación los resultados obtenidos respecto a los niveles de satisfacción referidos en los cuestionarios. A nivel global la distribución de los casos según las puntuaciones ha sido la siguiente. Tabla 52. 149 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 52. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE LA MUESTRA DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN ANALIZADAS SEGÚN LA SATISFACCIÓN GLOBAL Válidos Perdidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 1 2 ,4 ,4 ,4 2 0 ,0 ,0 ,0 3 2 ,4 ,4 ,8 4 4 ,8 ,8 1,6 5 10 1,9 2,0 3,6 6 14 2,7 2,8 6,4 7 31 6,0 6,2 12,5 8 92 17,9 18,3 30,8 9 108 21,1 21,5 52,3 10 240 46,8 47,7 100,0 Total 503 98,1 100,0 Sistema 10 1,9 513 100,0 Total El mayor porcentaje lo obtiene la máxima puntuación, es decir, el 10. Supone un porcentaje del 47,7% respecto al total de encuestas analizadas. Las puntuaciones más bajas, empezando desde la menor (1) y llegando incluso a la puntuación de 6 o 7, tiene un porcentaje de adeptos bajo, no superando en el mejor de los casos el 7% del total de las encuestas. El grueso de respuestas se concentra en la parte más alta de la lista, con las puntuaciones comprendidas entre el 8 y el 10. Estas tres notas alcanzan en conjunto el 85,8% del total. La media de las puntuaciones globales de los 503 casos que contestaron a esta pregunta es de 8,96 con una desviación típica de 1,38. La distribución gráfica de esta información es muy relevante con los buenos resultados obtenidos. Figura 40. 150 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 40. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS DE LA MUESTRA DE ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN ANALIZADAS SEGÚN LA SATISFACCIÓN GLOBAL 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 ,0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Media Global: 8, 96 Los resultados cuando se pregunta sobre los diferentes componentes del cuestionario son también bastante favorables a nivel global, al considerar por un lado los casos que contestan “bien” y “muy bien” , frente a los que responden con “regular” , “mal” y “muy mal”, como se puede apreciar en los siguientes gráficos. Así, el porcentaje de pacientes satisfechos en relación a la calidad de la información recibida por parte del médico se plasma en la siguiente figura. Figura 41. 151 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 41. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN RESPECTO A LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA POR EL MÉDICO El porcentaje de resultados positivos asciende al 82,1% de los casos. El restante 17,9% son los resultados negativos. Se creyó conveniente a la hora de desarrollar la encuesta hacer una distinción entre la calidad de la información recibida de forma oral a aquella recibida de forma escrita en forma de informe de Alta. La siguiente figura hace referencia a la información contenida en el informe de alta médico. Figura 42. FIGURA 42. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN RESPECTO A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE ALTA MÉDICA 152 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Encontramos en este caso porcentajes similares a los de la anterior figura o lo que es lo mismo, al anterior ítem de la encuesta de satisfacción. Sigue predominando el porcentaje de pacientes satisfechos. Estos representan un 81,6%. Los no satisfechos son un 18,4% de los encuestados. El porcentaje de usuarios satisfechos, ese 81,6%, se ha desglosado por Servicio Médico para obtener un análisis más exhaustivo del mismo y así poder tomar las medidas correctoras oportunas. Aquí se muestra el resultado: FIGURA 43. CASOS POSITIVOS PARA EL ÍTEM “INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE ALTA MÉDICA” EN FUNCIÓN DEL SERVICIO DE REFERENCIA Total Urología Traumatología Otorrino Medicina Interna Cirugia Vascular Cirugia General 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Cirugía Vascular (95,5%), seguido de Urología (92,3%), son los dos Servicios Médicos que obtienen mejores resultados de satisfacción para el ítem indicado. Por otra parte, en cuanto a los servicios médicos menos valorados en esta pregunta de la encuesta se encuentran en primer lugar Traumatología (77,1%) y en segundo, Cirugía General (79,1%). El informe de AH tiene un papel muy importante para favorecer la continuidad de cuidados y mejorar la adhesión al tratamiento, entre otras cosas. De ahí se deriva la importancia del lenguaje utilizado en mismo. La entrega del informe de alta per sé, no tiene repercusión directa sobre el conocimiento que el paciente se ha de llevar cuando salga de la institución sanitaria. Sin embargo, ese hecho, en colaboración con una explicación exhaustiva de todos sus apartados y una posterior verificación de la comprensión del contenido por parte del paciente y/o cuidador principal, sí que tiene beneficios claros. La siguiente figura muestra la satisfacción de los usuarios con la “Explicación verbal por parte del personal médico del informe de Alta Médica”. Figura 44. 153 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 44. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS RESPECTO A LA INFORMACIÓN VERBAL APORTADA POR EL MÉDICO SOBRE EL INFORME DE ALTA Este ítem sigue la tónica general de predominio de usuarios satisfechos (82,7%). Los resultados se mueven hasta ahora entre cifras y porcentajes muy similares. Los pacientes que en este caso dicen no quedar satisfechos con la explicación verbal proporcionada por el médico son un 17,3%, lo que corresponde a 85 casos de las 513 encuestas. Los resultados positivos varían en función del Servicio Médico en el que se encuentre el paciente. Se puede observar en la siguiente Figura 45: FIGURA 45. CASOS POSITIVOS PARA EL ÍTEM “EXPLICACIÓN VERBAL DEL INFORME DE ALTA MÉDICA” EN FUNCIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE REFERENCIA Total Urología Traumatología Otorrino Medicina Interna Cirugia Vascular Cirugia General 0,0% 20,0% 40,0% 154 60,0% 80,0% 100,0% Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Urología es el único servicio que logra el ansiado 100% de casos satisfechos para este ítem. De cerca, con un 95,5% de los casos, le sigue Cirugía Vascular y en tercera posición se encuentra Medicina Interna, con un 85, 5%. En la cola se encuentra el servicio quirúrgico de Cirugía General (75,8%), seguido de otro servicio quirúrgico: Traumatología (78,6%). Una vez explorada la opinión sobre la información proporcionada por parte de los facultativos, se pasa a exponer la parte correspondiente a la enfermería. ¿Cómo perciben los usuarios la Información contenida en el Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería? Figura 46. FIGURA 46. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN RESPECTO A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS Hay 405 personas (82,2%) que opinan que la información contenida en el informe de Alta de Enfermería es Bueno o Muy Bueno. Los que tienen una opinión negativa son 88 casos y por lo tanto suponen el 17,8% del total. 20 son las personas que no contestan o lo hacen de manera incorrecta, considerándolos a éstos como casos “perdidos” para el sistema. Los resultados positivos para este ítem (n=405), han sido clasificados según la Unidad de Enfermería de referencia. El siguiente gráfico de barras es el resultado de dicha acción: 155 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 47. CASOS POSITIVOS PARA EL ÍTEM “INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS” POR UNIDAD DE ENFERMERÍA Total HM2 HM1 HQ2 HQ1 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% La información contenida en el ICC es mejor valorada en las unidades médicas que en las quirúrgicas. El mejor porcentaje lo obtiene la UHM1 (97,1%), mientras que en el extremo opuesto se encuentra la UHQ2 (60,0%). Las figuras anteriores hacían referencia a información contenida en el Informe de Continuidad de Cuidados. A continuación se muestra otra figura para mostrar la satisfacción con la Explicación verbal de ese Informe de Continuidad de Cuidados. Figura 48. FIGURA 48. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO RESPECTO A LA EXPLICACIÓN VERBAL DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE CIUDADOS 156 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La explicación que el personal de enfermería da a los pacientes y familiares sobre el Informe de Continuidad de Cuidados alcanza un porcentaje de satisfacción del 82,3%. Sólo un 17,7% se enmarcan dentro de las opciones de respuesta “Regular, Mal o Muy Mal”. Si se desglosan los resultados positivos (Bien y Muy Bien) en función de la Unidad de Enfermería en la que el usuario es atendido, el resultado es el siguiente: FIGURA 49. CASOS POSITIVOS PARA EL ÍTEM “EXPLICACIÓN VERBAL DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS” POR UNIDAD DE ENFERMERÍA Total HM2 HM1 HQ2 HQ1 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% La UHM1 es la que obtiene mejores resultados, con un porcentaje de resultados positivos del 94,6%. Le sigue la otra unidad médica, UHM2, con un 85,7% de resultados Buenos o Muy Buenos. La UHQ2 se queda lejos de esos buenos porcentajes y alcanza únicamente un 57,8% de buenos resultados. Si comparamos la satisfacción que reciben los dos grupos profesionales estudiados en la encuesta de satisfacción, en lo que a cada uno le respecta por sus atribuciones profesionales, estos son los resultados: Figura 50a y 50b. 157 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria FIGURA 50a. COMPARACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO CON LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE ALTA DEL MÉDICO Y DE ENFERMERÍA 450 400 350 300 250 Enfermería 200 Facultativos 150 100 50 0 Bien y Muy Bien Regular , Mal Y MUy Mal Perdidos El número de casos perdidos es mayor para el grupo de respuestas relacionadas con los facultativos en ambos casos. Respecto a la Satisfacción con la Información contenida en ambos informes, solo un caso diferencia el grupo de los resultados negativos: 88 para enfermería, frente a 89 para los facultativos. La diferencia es algo mayor como se aprecia en la gráfica para el caso de los resultados positivos. Enfermería alcanza una tasa de pacientes satisfechos del 78,94%, mientras que el otro grupo profesional obtiene un porcentaje del 77,19%. FIGURA 50b. COMPARACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO CON LA EXPLICACIÓN VERBAL RECIBIDA POR PARTE DE FACULTATIVOS Y DE ENFERMERÍA 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Enfermería Facultativos Bien y Muy Bien Regular , Mal Y MUy Mal Perdidos 158 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Para la explicación verbal de los informe de alta ocurre lo contrario que en el casos anterior en cuanto al número de usuarios que apuntan un resultado negativo. Aunque la diferencia es escasa en tres únicos casos, esta vez el número mayor es para el grupo de enfermería, con 88 pacientes (17,15%). Los facultativos suman por tanto 85 (16,57%). Por su parte los resultados positivos son similares a los previos, anteponiéndose la enfermería consiguiendo un 79,92% de pacientes satisfechos, frente a 79,14% que consiguen los facultativos. En la tablas siguientes se puede comprobar cómo en el análisis de los resultados sobre la valoración global del servicio en el proceso de alta no hay diferencias significativas al realizar la comparación de las medias considerando el sexo y edad de la persona encuestada, así como con la Unidad de Enfermería donde están ubicados o si se trataba de paciente o familiar o acompañante el que contestaba la encuesta de satisfacción. TABLA 53. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL SERVICIO REALIZADO EN EL PROCESO DE ALTA SEGÚN EL SEXO DE LA PERSONA ENCUESTADA TABLA 54. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL SERVICIO REALIZADO EN EL PROCESO DE ALTA SEGÚN LA EDAD DE LA PERSONA ENCUESTADA 159 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La satisfacción global media es mayor en el grupo de menores de 30 años. La puntuación que se alcanza en este grupo es de 9,13. Según avanza el grupo de edad, la satisfacción va disminuyendo, de tal forma que el grupo de mayores de 70 años es el más insatisfecho (8,84). TABLA 55. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL SERVICIO REALIZADO EN EL PROCESO DE ALTA SEGÚN LA UNIDAD DE ENFERMERÍA DONDE ESTÁ INGRESADO EN PACIENTE SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA UNIDAD DE ENFERMERÍA Media N Desviación Típica UHQ1 8,63 49 1,550 UHQ2 8,79 111 1,754 UHM1 9,03 35 1,175 UHM2 9,02 135 1,284 Total 8,89 330 1,488 TABLA 56. VALORACIÓN DE LA SATISFACIÓN GLOBAL CON EL SERVICIO REALIZADO EN EL PROCESO DE ALTA SEGÚN EL SERVICIO MÉDICO SERVICIO MÉDICO Cirugía General Cirugía Vascular Medicina Interna Oftalmología Otorrino Traumatología Urología Total El servicio que logra Media N Desviación típica 9,22 9,17 8,79 7,00 9,27 9,08 8,72 69 66 204 3 15 71 18 1,083 1,017 1,527 3,606 1,163 1,307 1,565 8,96 446 1,386 alcanzar mejores cifras de satisfacción global es Otorrinolaringología, con una puntuación de 9,27. Le sigue de cerca Cirugía General y Cirugía Vascular (segundo y tercero respectivamente). El servicio peor valorado por los pacientes es el de Oftalmología con una importante diferencia respecto al resto. Urología le sigue en esta lista, con la segunda puntuación más baja. Las diferencias entre servicios son estadísticamente significativas (p<0,05), aunque la población de estudio no es homogénea y hay que considerar que alguno de los servicios no tiene el número de casos suficientes como para asegurar la significación estadística. 160 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 57. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL SERVICIO REALIZADO EN EL PROCESO DE ALTA SEGÚN QUIÉN RELLENA LA ENCUESTA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA QUIÉN RELLENA LA ENCUESTA Media N Desviación Típica Propio Paciente 8,96 253 1,289 Acompañante/Cuidador 8,68 190 1,699 Total 8,84 443 1,484 La variable relacionada con la valoración global de la satisfacción que de forma clara mantiene diferencias estadísticamente significativas es el tiempo percibido por parte de pacientes y familiares entre la comunicación de la situación de alta y la entrega del informe. TABLA 58. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA COMPARANDO TIEMPOS PERCIBIDOS ENTRE LA COMUNICACIÓN DEL ALTA Y LA ENTREGA DEL INFORME SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA Desde Médico pasa visita e indica Media N Desviación el alta hasta la entrega del informe Típica < 1 Hora 9,16 163 1,252 1-2 Horas 9,08 125 1,112 2- 3 Horas 8,69 93 1,601 > 4 Horas 8,05 59 1,978 Total 8,89 440 1,457 La tabla muestra de forma clara cómo la satisfacción va disminuyendo a medida que el tiempo de espera para recibir el informe médico aumenta. De esta manera, mientras que los que perciben que esperan menos de una hora apuntan una satisfacción global media de 9,16, los que esperan más de cuatro horas solo cifran su satisfacción global en un 8,05. El nivel de significación estadística es de p<0,001. De la misma forma, también se encuentran diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) de la valoración global de la satisfacción cuando se comparan los casos en que se había realizado la información del alta con 24 horas de antelación. 161 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 59. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA COMPARANDO LA INFORMACIÓN DEL ALTA CON ANTELACIÓN DE 24 HORAS VALORACIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA INFORMACIÓN DEL ALTA CON Media N Desviación 24 HORAS DE ANTELACIÓN Típica SI 9,02 373 1,314 NO 8,38 96 1,871 Total 8,88 469 1,466 Los pacientes y/o acompañantes, se muestran más satisfechos cuando se les informa con una antelación de 24 horas sobre la indicación de alta hospitalaria, respecto a los que no reciben dicha información con esas condiciones. Aunque los resultados hasta ahora presentados dan una idea general de la satisfacción de los usuarios con el proceso de Alta, lo que interesa realmente es conocer si existe variación alguna tras la implementación del nuevo proceso. De ahí la importancia de discernir cuándo se han recogido las encuestas y hacer un análisis posterior agregando la variable “tiempo” como variable independiente. La siguiente Tabla (Tabla 60) presenta el tiempo agrupado en forma de Trimestres: TABLA 60. AGRUPACIÓN DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN POR TRIMESTRE DE RECOGIDA Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 2T 12 44 8,6 8,6 8,6 3T 12 29 5,7 5,7 14,3 4T 12 43 8,4 8,4 22,7 1T 13 150 29,2 29,2 51,9 2T 13 247 48,1 48,1 100,0 Total 513 100,0 100,0 Y a continuación, la misma información pero con otra agrupación diferente: anualmente. Tabla 61. 162 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 61. AGRUPACIÓN DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN POR Año DE RECOGIDA Válidos Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado 2012 116 22,6 22,6 22,6 2013 397 77,4 77,4 100,0 Total 513 100,0 100,0 Durante el año 2013 se han recogido un 54,8% más de encuestas que en el año anterior, a pesar de que en ese año el periodo de recogida de encuestas fue mayor (un trimestre más). En el último trimestre del 2013 ha sido cuando más encuestas se han recogido, con un total de 247, lo que supone un 48,1% respecto al número total. El tercer trimestre del 2012 es el que ha conseguido cifras menores, alcanzando tan solo un porcentaje del 5,7%. Los resultados obtenidos sobre la satisfacción con el proceso de alta por parte de pacientes y acompañantes plantea diferencias estadísticamente significativas cuando se comparan los casos del año 2012 , en el que no se habían introducido las modificaciones del proceso y el año 2013 con la implantación de los cambios en el mismo. TABLA 62. VALORACIÓN DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA COMPARANDO LOS Años 2012 Y 2013 SATISFACCIÓN GLOBAL CON EL PROCESO DE ALTA Año Media N Desviación Típica 2012 8,58 115 1,933 2013 9,01 388 1,241 Total 8,91 503 1,438 Aunque se trata de valoraciones muy favorables en la mayoría de las ocasiones, sí que se pueden ver diferencias significativas (p<0,005) al comparar los años 2012 y 2013, con medias de 8,58 y 9,01 respectivamente. 163 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 63. COMPARACIÓN POR Año DE LA SATISFACCIÓN GLOBAL MEDIA 2012 Resultados Recuento Negativos 2013 Tot al 16 16 32 % respeto al total 0,5% 0,5% 100,0% (Puntuación 1-6) % dentro del Año 13,8% 4,2% 6,36% Resultados Positivos Recuento 99 372 471 (Puntuación 7-10) % respeto al total 21,02% 78,98% 100,0% % dentro del Año 86,2% 95,8% 93,64% 115 388 503 % respeto al total 22,86% 77,14% 100,0% % dentro del Año 100,0% 100,0% 100,0% Recuento Total Los valores considerados negativos, incluyendo hasta la puntuación 6, disminuyen su porcentaje en el año 2013. El resto de valores, es decir, del 7 al 10, aumentan. La puntuación 10 es la más votada por los pacientes y/o familiares, llegando a alcanzar un 47,7% del total de los encuestados. Las diferencias son estadísticamente significativas (p<0,005). Estas diferencias son también estadísticamente significativas (p<0,05), cuando se comparan los resultados de valoración “Bien” y “Muy bien”, frente a “Regular” , “Mal” y “Muy mal”, en las preguntas sobre los diferentes componentes de la calidad relacionados con el papel del médico y el informe de alta médica encuestados, como se puede apreciar en las siguientes tablas. 164 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 64. VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA POR EL MÉDICO, COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Calidad de la Bien y % dentro de la Calidad de la Muy Bien información recibida por el médico Información % dentro del año recibida por el médico Recuento Regular, Mal y Muy Mal % dentro de la Calidad de la información recibida por el médico % dentro del año Recuento Total % dentro de la Calidad de la información recibida por el médico % dentro del año Total 2013 35 377 412 8,5% 91,5% 100,0% 30,4% 97,4% 82,1% 80 10 90 88,9% 11,1% 100,0% 69,6% 2,6% 17,9% 115 387 502 22,9% 77,1% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% La mejora percibida es clara en el año 2013, pues el porcentaje de resultados positivos ha aumentado considerablemente: se pasa de un 30,4% en el 2012 a un 97,4% de los pacientes. Por el contrario y como es de esperar a tenor del resultado anterior, los resultados negativos han disminuido un 67%. 165 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 65. VALORACIÓN DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE ALTA MÉDICA COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Información Bien y % dentro de la Información contenida Muy Bien en el informe de alta médica contenida en % dentro del año el Regular, Alta Médica Mal y Muy Mal % dentro de la Información contenida en el informe de alta médica % dentro del año Recuento Total % dentro de la Información contenida en el informe de alta médica % dentro del año Total 35 361 396 8,8% 91,2% 100,0% 30,7% 97,3% 81,6% 79 10 89 88,8% 11,2% 100,0% 69,3% 2,7% 18,4% 114 371 485 23,5% 76,5% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Recuento Informe de 2013 Los resultados son muy similares a la tabla previa, viéndose en el año 2013 un aumento claro del número de usuarios que opinan que la información contenida en el Informe de Alta es “Bien o Muy Bien”. El porcentaje pasa de un modesto 30,7% a un 97,3%. Los resultados negativos por tanto disminuyen, obteniendo únicamente un 2,7% de puntuaciones negativas en el año 2013, frente al 69,3% del año anterior. 166 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 66. VALORACIÓN DE LA EXPLICACIÓN VERBAL DEL INFORME DE ALTA POR PARTE DEL MÉDICO COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Bien y Explicación verbal por parte del Muy Bien informe de alta médica por el médico % dentro del año Recuento médico del Regular, informe de Mal y alta % dentro de la explicación verbal del Muy Mal % dentro de la explicación verbal del informe de alta médica por el médico % dentro del año Recuento Total % dentro de la explicación verbal del informe de alta médica por el médico % dentro del año 2013 Total 37 369 406 9,1% 90,9% 100,0% 33,6% 96,9% 82,7% 73 12 85 85,9% 14,1% 100,0% 66,4% 3,1% 17,3% 110 381 491 22,4% 77,6% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Para este ítem se obtienen igualmente resultados muy satisfactorios, al crecer el porcentaje de usuarios que contestan al ítem de forma positiva y consecuentemente disminuir los del grupo contrario. De la misma forma, hay también diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), cuando se comparan los resultados de valoración “Bien” y “Muy bien”, frente a “Regular” , “Mal” y “Muy mal” , en las preguntas sobre los diferentes componentes de la calidad relacionados con el papel de enfermería y el informe de continuidad de cuidados, como se puede apreciar en las siguientes tablas. 167 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 67. VALORACIÓN DE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS, COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Información Bien y Muy % dentro de la información Bien contenida en el ICC contenida en % dentro del año el ICC Recuento Regular, Mal % dentro de la información y Muy Mal contenida en el ICC % dentro del año Recuento Total % dentro de la información contenida en el ICC % dentro del año Total 2013 34 371 405 8,4% 91,6% 100,0% 29,8% 97,9% 82,2% 80 8 88 90,9% 9,1% 100,0% 70,2% 2,1% 17,8% 114 379 493 23,1% 76,9% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% El aumento de la satisfacción de un año a otro vuelve a ser la clave de este ítem. El incremento de personas satisfechas se cifra en un 68,1%. Para el mismo ítem en el colectivo médico, el aumento de resultados positivos fue de un 66,6%. TABLA 68. VALORACIÓN DE LA EXPLICACIÓN VERBAL DEL INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS, COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Explicación verbal por parte de Bien y % dentro de la explicación Muy Bien verbal del ICC por enfermería % dentro del año Recuento enfermería Regular, del ICC Mal y Muy Mal % dentro de la explicación verbal del ICC por enfermería % dentro del año Recuento Total % dentro de la explicación verbal del ICC por enfermería % dentro del año 168 Total 2013 32 378 410 7,8% 92,2% 100,0% 28,1% 98,4% 82,3% 82 6 88 93,2% 6,8% 100,0% 71,9% 1,6% 17,7% 114 384 498 22,9% 77,1% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Siguiendo la tendencia llevada hasta ahora, los datos de pacientes satisfechos vuelven a mejorar en el año Postintervención. Los resultados siguen siendo estadísticamente significativos (p<0,001). El año 2013 alcanza un porcentaje muy elevado de satisfacción, aproximándose al 100% de los usuarios satisfechos (98,4%). La diferencia entre ambos años es de un 70,3%. Se cierra este apartado de comparaciones entre los años 2012 y 2013 con las dos tablas que siguen a continuación. En esta ocasión las tablas se refieren a la información al alta dada con 24 horas de antelación, así como a la percepción de los pacientes o acompañantes del tiempo que esperan para recibir el informe de alta una vez les ha sido comunicado este estado por el médico responsable. De nuevo, las diferencias vuelven a ser estadísticamente significativas al comparar el porcentaje de casos en los dos periodos revisados. TABLA 69. VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN PREVIA DE INFORMACIÓN DEL ALTA CON 24 HORAS DE ANTELACIÓN, COMPARANDO LOS Años 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento Información SI al alta con 24 horas % dentro de la información al alta el día antes % dentro del año de Recuento antelación NO % dentro de la información al alta el día antes % dentro del año Recuento Total % dentro de la información al alta el día antes % dentro del año 169 2013 Total 95 283 378 25,1% 74,9% 100,0% 82,6% 78,4% 79,4% 20 78 98 20,4% 79,6% 100,0% 17,4% 21,6% 20,6% 115 361 476 24,2% 75,8% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria TABLA 70. VALORACIÓN DE LA PERCEPCIÓN DEL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE QUE SE COMUNICA EL ALTA HASTA QUE SE ENTREGA EL INFORME, COMPARANDO LOS AÑOS 2012 Y 2013 Año 2012 Recuento < 1 h. % dentro de Desde que el médico pasa visita e indica el alta hasta el informe % dentro del año Desde que el Recuento médico pasa visita 1- 2 h. e indica el alta % dentro de Desde que el médico pasa visita e indica el alta hasta el informe % dentro del año hasta Recuento que entrega el 2-3 h. informe % dentro de Desde que el médico pasa visita e indica el alta hasta el informe % dentro del año Recuento > 4 h. % dentro de Desde que el médico pasa visita e indica el alta hasta el informe % dentro del año Recuento Total % dentro de Desde que el médico pasa visita e indica el alta hasta el informe % dentro del año 2013 Total 27 137 164 16,5% 83,5% 100,0% 25,2% 40,7% 36,9% 33 92 125 26,4% 73,6% 100,0% 30,8% 27,3% 28,2% 36 58 94 38,3% 61,7% 100,0% 33,6% 17,2% 21,2% 11 50 61 18,0% 82,0% 100,0% 10,3% 14,8% 13,7% 107 337 444 24,1% 75,9% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% En el año 2012, tan solo un 25,2% de los pacientes decían esperar menos de una hora para recibir el informe de AH por parte de su médico. Tras la implantación del nuevo proceso, en el 2013 se ha notado una importante mejoría en esta franja horaria, aumentando el porcentaje hasta un 40,7% de los pacientes. Los porcentajes de las franjas intermedias han sufrido un retroceso en sus cifras en el año 2013. El de la franja de 2-3 horas, es bastante más acusado que la franja anterior. Como dato negativo mencionar el incremento de los casos extremos en el año 2013, es decir, de aquellos pacientes que esperan más de 4 horas para recibir el informe. El porcentaje ha pasado de 10,3% a un 14,8%. 170 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 5.6. ANÁLISIS DE LA ESTANCIA MEDIA HOSPITALARIA El siguiente objetivo propuesto es el de analizar la tendencia marcada por la estancia media hospitalaria a raíz de la introducción de las novedades en el proceso de AH. La siguiente figura muestra dicha variabilidad. FIGURA 51. ANÁLISIS DE LA ESTANCIA MEDIA SEGÚN GRUPO DE INTERVENCIÓN Gráficamente se plasma cómo la estancia media disminuye en el último periodo en comparación al periodo inicial del estudio. A la hora de analizar los resultados para esta variable, se ha de tener en cuenta la exclusión que se produjo en el apartado de Material y Método (Capítulo 4), de todas aquellas estancias mayores de 10 días. Por dicho motivo, las estancias medias que se muestran a continuación, tienen valores bajos. TABLA 71. ESTANCIA MEDIA POR GRUPO DE INTERVENCIÓN N Media Desviación típica Preintervención 8.235 3,91 2,605 Intraintervención 3.174 3,98 2,579 Postintervención 3.380 3,83 2,513 14.789 3,91 2,579 Total A pesar de las diferencias visuales, no existen diferencias significativas estadísticamente hablando (p>0,05). 171 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 5.7. ANÁLISIS DE LA EFICIENCIA DEL PROCESO DE ALTA La RAE entiende por eficiencia la “capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado” (197). En el mundo empresarial, gerencial, etc., se añade además una connotación económica a la definición, ligada al consumo de recursos que se utilicen para alcanzar un propósito u objetivo. De esta manera, uno es más eficiente, cuantos menos recursos utilice para lograr el mismo objetivo (198). Uno de los objetivos planteados al inicio de la investigación fue el de realizar un consumo eficiente de recursos, más si cabe, teniendo en cuenta los tiempos de crisis económica que vivimos. Los hospitales del SNS basan los precios de su actividad hospitalaria en los costes pautados por la Ley de Tasas. El cuadro que sigue a continuación son solo algunos ejemplos de lo que ésta contempla. Tabla 72. TABLA 72. EJEMPLOS DE COSTES SEGÚN LA LEY DE TASAS HS0001 Estancia no quirúrgica 267,71 HS0002 Estancia con intervención quirúrgica 488,25 HS0003 Estancia en pediatría-neonatología 502,46 HS0004 Estancia con cirugía pediátrica 617,03 HS0005 Estancia en aislamiento 564,48 HS0106 Estancia en UCI-UVI- Reanimación o quemados HS0107 Estancia en hospitales de atención media y larga estancia (HMLE) HS0108 Estancia en hospitalización a domicilio 1.366,84 222,9 100,13 Los costes mencionados en la tabla anterior, son costes reales, y a la vez teóricos. A continuación se muestra sin embargo los costes reducidos que se obtiene de la actividad en el Hospital Marina Salud de Denia. Se presentan únicamente los datos necesarios para cumplir con el objetivo propuesto: - Un día de estancia hospitalaria, contando con los servicios básicos (Hostelería, limpieza, agua, luz, etc.) ---------------------------------------------- 42 € - Coste diario de personal ------------------------------------------------------------ 71,23 € __________________________________________________________________ 113,23 € TOTAL DIA DE ESTANCIA 172 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria COSTE DÍA DE ESTANCIA 113,23 COSTE HORA DE ESTANCIA = ------------------------------------- = -----------= 4,72 € 24 24 Con estos sencillos datos, es posible estimar el dinero que se ahorra la organización sanitaria por cada hora que se consigue adelantar la salida del paciente en el proceso de AH. XXVII Así, sabiendo el número de estancias medias anuales y cuál era la hora media de salida de los pacientes antes de la intervención (16:24h), y cuál es la hora de salida en la Postintervención (15:34h), podemos realizar el siguiente cálculo: - Estancias anuales: 6466 - Tiempo ahorrado de Preintervención a Postintervención: una hora (aprox.) 6466 x 4,72€ = 30.519 € - Coste de una hora de estancia: 4,72 € 30.519 € es por tanto el efecto económico directo que supone la ganancia de una hora en la salida de un paciente del centro hospitalario. Si tenemos en cuenta el tiempo que se consigue ahora en la salida del paciente, cuando se ha realizado la indicación de Prealta, el ahorro es aún mayor, pues se reduce el tiempo en casi dos horas. - Estancias anuales: 6466 - Tiempo ahorrado de preintervención a postintervención: una hora (aprox.) 6466 x 9,44€ = 61.039 € - Coste de una hora de estancia: 4,72 € - Coste de las dos horas ahorradas: 9,44 Tal y como apunta la Ley de Tasas, los ingresos quirúrgicos suponen un coste para la organización sanitaria que casi duplica al de los ingresos que no cumplen dicha condición. Esta variable, se considera por lo tanto, interesante a la hora de hacer un análisis económico como es el caso. XXVII Ejercicio 2012 173 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En el presente estudio, contamos con una muestra de 14.789 pacientes, de los cuales, el 41,76%, corresponden a pacientes médicos, y el restante 58,24%, son pacientes quirúrgicos. Figura 52. FIGURA 52. CLASIFICACIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN INGRESO MÉDICO O QUIRÚRGICO 14.789 PACIENTES 6.176 8.613 MÉDICOS QUIRÚRGICOS (41,76%) (58,24%) Por tanto, de las 6.466 estancias anuales, 3.766 son estancias quirúrgicas y 2.700 estancias médicas. El coste evitable según Ley de Tasas sería deXXVIII: - Estancia Médica en Ley de Tasas: 267,71 Euros 1 hora de Estancia Médica= 11,15 Euros 30.105€ 2.700 Estancias Médicas/año - Estancia Quirúrgica en Ley de Tasas: 488,25 Euros 1 hora =20,34 Euros 76.600,44€ 3.766 Estancias Quirúrgicas/año XXVIII Los presentes resultados corresponden a una estimación basada en la Ley de Tasas. 174 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 6. DISCUSIÓN “Todas las verdades son provisionales. De nosotros depende cuestionar la realidad y decidir dónde está el límite” Anónimo 6.1. DISCUSIÓN METODOLÓGICA 6.1.1. Tipo de estudio 6.1.2. Ámbito de estudio 6.1.2.1. Influencia del tipo de modelo de gestión y financiación 6.1.2.2. Historia Clínica Electrónica en la Gestión por Procesos 6.1.2.3. Apoyos externos y tipo de organización 6.1.3. Población de estudio 6.1.4. Intervenciones realizadas 6.1.4.1. Periodo de análisis 6.1.4.2. Creación de la comisión grupal 6.1.5. Variables de estudio 6.1.6. Comparación con otros estudios 6.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS 6.3. IMPLICACIONES 6.3.1. Implicaciones para la práctica 6.3.2. Implicaciones para futuras investigaciones 6.3.3. Implicaciones económicas Se procede a continuación a desarrollar el siguiente capítulo en dos partes principales, bien diferenciadas entre ellas, a las que hay que se suma un último apartado de implicaciones del estudio. El primer gran grupo dentro del Capítulo 6, aborda la discusión metodológica (6.1). La discusión de resultados se amplía en el subapartado 6.2. 175 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 6.1. DISCUSIÓN METODOLÓGICA 6.1.1. Tipo de estudio A pesar de las bondades ya mencionadas del tipo de estudio escogido, lo cierto es que un ECE no permite la aleatorización de los sujetos de estudio. De lo contrario, se estaría incurriendo en un agravio comparativo al dejar fuera de la intervención a ciertos pacientes aun sabiendo que éstos se podrían beneficiar de las consecuencias de la misma. Además, la elección del ECE para este estudio concreto se argumenta en términos de coste-efectividad y por su adecuación a un espacio de tiempo limitado. Este tipo de estudios permite obtener relaciones causales valiosas entre la exposición y la respuesta, pues admite realizar diversos análisis estadísticos. También, aproximarnos a los resultados de una investigación experimental cuando no es posible el control y manipulación absoluto de las variables. Aun así, la probabilidad de que la inferencia obtenida sea verdadera es relativamente baja (199). Como ventaja a destacar se encuentra el hecho de que sean estudios baratos de llevar a cabo y con pocos obstáculos prácticos, característica que les hace apropiados para estudios naturales (199)(200). Campbell y Stanley definían este tipo de diseños en el año 1973 como: “”aquellas situaciones sociales en que el investigador no puede presentar los valores de la variable independiente a voluntad, ni puede crear los grupos experimentales por aleatorización, pero sí puede en cambio, introducir algo similar al diseño experimental en su programación de procedimientos para la recogida de datos” (201). La principal limitación que presenta este tipo de diseño es la falta de aleatorización, lo cual conlleva a su vez una cierta limitación en cuanto al valor predictivo del estudio. Al no seleccionar a los sujetos de estudio de forma controlada, no se puede asegurar que éstos cuenten con características similares. Este acontecimiento puede suponer una variable de confusión a la hora de tratar los resultados, pues no es posible distinguir si el cambio producido en la variable dependiente es debido a la propia intervención realizada o a esos factores no controlados por el propio investigador. Además, el hecho de llevar a cabo la intervención en un ambiente natural “posibilita la intervención de variables extrañas sobre las que seguramente no se podrá ejercer control” (200)(202). Para hacer frente a esa falta de control total, Campbell y Stanley (1966) establecieron la necesidad por parte del investigador de conocer a fondo las variables que su estudio en particular no controla (200). En situaciones naturales los estudios cuasi-experimentales presentan la limitación de que existen muchas variables y factores que no pueden controlar (203). La metodología cuantitativa lleva inherente una serie de riesgos y limitaciones. Sorokin (1966), indica las siguientes (204)(205): 176 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria - Subjetividad disfrazada cuantitativamente - Conjugación cuantitativa de agrupaciones para estudiar los sistemas sociales - Tomar una parte del sistema como variable independiente (causa) y todo el de los datos cuantitativos lo que se puede observar en las investigaciones tradicionales comúnmente. Además, González Casanova (1975), sustenta que el paradigma cuantitativo se relaciona con muchas variables del investigador (205). 6.1.2. Ámbito de estudio “Los valores organizacionales son la identidad de la Organización, son o deberían ser los principios operativos” (206). Los valores que caracterizan a Marina Salud son (Figura 53): FIGURA 53. LOS 5 VALORES DE MARINA SALUD Fuente: MarinaSalud.es Los valores que abanderan a una organización sirven a su vez de directrices para los trabajadores de la misma, ejerciendo sobre ellos influencia en su quehacer diario (206). El actual proyecto cubre los cinco vértices que sustentan la organización de Marina Salud. El proyecto nace en parte como compromiso social con los pacientes de la organización, para tratar de mejorar un proceso en el que ellos son los protagonistas. Esto no se podría llevar a cabo sino es desde una óptica de trabajo en equipo y teniendo siempre presente las necesidades de los implicados, es decir, empatizando con ellos. Con este proyecto tratamos de conseguir de una forma innovadora, grandes resultados en términos de calidad, aspirando a la consecución de resultados excelentes. 177 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 6.1.2.1. Influencia del tipo de modelo de gestión y financiación Marina Salud es la asociación de dos accionistas, adjudicatarios del concurso público promovido por la Conselleria de Sanitat para dar respuesta de forma integral a las necesidades asistenciales de la Comarca de la Marina Alta (99). El modelo de gestión público-privada confiere al ámbito de estudio unas características que han de ser tenidas en cuenta a la hora de extrapolar el estudio a otro ámbito. Hasta ahora en nuestro país no se han realizado evaluaciones independientes en cuanto a las “fortalezas y debilidades de cada una de las fórmulas de gestión adoptadas” en el sistema sanitario, por lo que los discursos a favor de una u otra, están cargados de un fuerte componente ideológico, pero de un escaso componente científico. Es difícil e incluso atrevido realizar comparaciones y sacar conclusiones sin antes haber tenido en cuenta la realidad sociodemográfica del área en estudio, la “cultura de los centros y los sistemas, las condiciones de los contratos” y especialmente la supervisión de la calidad por parte del pagador (207). Marina Salud, que cuenta con un modelo de gestión de pago capitativo, ha demostrado en su corta historia, tener un fuerte compromiso por la calidad en la atención sanitaria y por la búsqueda de la excelencia. Ello implica una actualización continua de la mejor evidencia disponible, lo cual lleva a su vez a realizar cambios y rediseñar procesos. Los profesionales de Marina Salud, son conscientes del tipo de organización en la que desempeñan sus actividades, y eso está presente en el esfuerzo diario por alcanzar los objetivos organizacionales. Por tanto, la cultura de cambio y de mejora impera en esta organización y facilita sobremanera la implementación de procesos novedosos. Las nuevas formas de gestión que empezaron a proliferar en España en los años 90, fueron respaldadas por una iniciativa legal: Ley 15 /1997 de Habilitación de nuevas formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud. Una de las fórmulas de gestión que se encuentran ya consolidadas desde hace décadas en nuestro país, son los consorcios, característicos de la red pública catalana. Cataluña, cuyo modelo sanitario corresponde con un modelo mixto, ha intensificado en los últimos años la intervención y el control administrativo en sus organizaciones sanitarias (208)(209). En diferentes hospitales de la red pública de hospitales de Cataluña (XHUP), se han llevado a cabo proyectos similares al que aquí se plantea con excelentes resultados. Y es que el Servicio Catalán de Salud (CatSalut), promueve “la permanencia y la implicación de los y las profesionales en los equipos de trabajo, a través del acceso a tecnologías, la formación y la investigación, así como también la adaptación de las condiciones laborales y modelos organizativos que favorezcan la conciliación de la vida laboral y familiar, además de la mejora de los aspectos retributivos y los incentivos económicos” (210). 178 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Aunque en Marina Salud la prestación de la asistencia sanitaria se mantiene pública, la gestión de los servicios se rige por un modelo privado. Esto supone una evaluación exhaustiva de todos los procesos en base a un coste-beneficio. Los gastos que va a acarrear un proyecto en sí, han de ser tenidos en cuenta en la fase más inicial y siempre antes de su puesta en marcha, para conocer de antemano el impacto que va a suponer para la organización. En la actual situación de crisis económica, el indicador de coste-eficiencia se evalúa más de cerca que nunca. Con ello se pretenden desechar todas aquellas actividades que no añaden valor al producto final. En términos de la metodología Lean, hablaríamos de eliminar de forma sistemática el despilfarro, también conocido por su término japonés, la “muda” (118)(140). Hay una presión creciente desde ámbitos políticos, pero también por parte de la ciudadanía, por la contención del gasto en todas las esferas públicas, lo cual también atañe a la sanidad. El rediseño del proceso de alta hospitalaria llevado a cabo en este estudio, es consistente en términos económicos, con proyectos similares tanto nacionales como internacionales, obteniéndose mejoras significativas en dicho indicador (16)(21)(68)(211)(212). Los costes en este tipo de proyectos se relacionan con múltiples variables. Entre ellas destacan: la duración de la estancia hospitalaria, bloqueos en el flujo de pacientes, complicaciones iatrogénicas como consecuencia del retraso en la atención de pacientes hospitalizados, la ineficiencia de la práctica de disminuir los servicios médicos durante los fines de semana, etc. 6.1.2.2. Historia Clínica Electrónica en la Gestión por Procesos En el año 2006, el Ministerio de Sanidad y Política Social se embarcó en el Proyecto de Historia Clínica Digital del SNS para intentar paliar las necesidades identificadas al respecto. El proyecto se enmarca dentro de un conjunto de proyectos denominados Sanidad en Línea, incluido a su vez en el Plan de Calidad del SNS, estrategia 11. Se ampara en la necesidad de hacer disponible en cualquier punto de la geografía española la información sanitaria de los ciudadanos para así garantizar una atención sanitaria de calidad aunque éstos se encuentren lejos de su centro sanitario de referencia. La normativa legal también lo respalda, con la LGS (art. 3.2, 3.3, y 40.16) y la LCyCSNS (art. 23) como referentes (178). 179 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La incorporación de una nueva tecnología en una organización, lleva consigo un potente proceso de seguimiento y evaluación de la misma, siempre en función de los resultados que se deseen conseguir (183). Marina Salud apostó desde su origen por la consecución de un hospital 100% digital. El esfuerzo de todos los profesionales por adaptarse a esta nueva situación y los consiguientes resultados en términos de eficacia y efectividad han posicionado al hospital del Departamento de Salud de Denia como primer centro español y segundo de Europa en alcanzar la posición 7 (máxima certificación) de la Sociedad de Sistemas de Información y Gestión de en Sanidad (HIMMS) (111). El Servicio catalán de salud comparte con Marina Salud el peso que otorga a las nuevas tecnologías. En ambos casos, hacen de ellas herramientas imprescindibles en el trabajo diario al servicio de la población y de los profesionales (210). La literatura internacional también apuesta por mejorar los sistemas tecnológicos en aras a conseguir mejoras en la eficiencia de sus organizaciones (11). Gracias a la tecnología en el proceso de alta hospitalaria en ámbitos de estudio dispares, se han conseguido mejoras en las medidas de resultado anteriormente mencionadas relacionadas con los costes (8)(11). Marina Salud cuenta con un potente software, tanto para el trabajo diario de los trabajadores de la organización, como para asuntos relacionados con la investigación. En el proceso que nos ocupa, los cambios tecnológicos llevados a cabo en esta herramienta, se objetivan de forma visual de múltiples formas: creación de un icono para la Indicación de Prealta Hospitalaria; creación de listas de trabajo; creación de un icono para los informes de Prealta y Alta. Todo ello permite una rápida actuación por parte del resto de los profesionales implicados, favoreciendo el flujo de actividades y por tanto el flujo de valor. Cerner Milennium alcanza y supera con creces el objetivo con el que fue implantado. Además, la digitalización completa de todos los documentos concernientes a la historia clínica de un paciente, ha facilitado sobremanera la recolección, extracción y posterior análisis de datos. De lo contrario, la mecanización de los mismos tendría que haber sido manual, corriendo de esta manera el riesgo de cometer algún fallo y por tanto, sesgar los resultados. El proceso de elaboración de los informes de alta, tanto de enfermería como médico, también se ha simplificado gracias a cambios tecnológicos realizados en la HCE. El hecho de que ciertos datos se vuelquen al nuevo informe de manera automática, reduce el tiempo que se emplea en su elaboración y evita que, fruto de la prisa por entregarlo cuanto antes, se olviden ciertos datos importantes. Se ha agilizado a sí mismo el envío del Informe de Alta de Enfermería al centro receptor de mensajes del Centro de Salud al que pertenece un paciente en concreto. De esta manera el seguimiento del paciente no se interrumpe en ningún momento y se fomenta la continuidad de cuidados, a la vez que se reducen los reingresos (52)(53)(213)(214). 180 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 6.1.2.3. Apoyos externos y tipo de organización Es imprescindible a la hora de poner en marcha un proyecto contar con un equipo de trabajo dinámico, activo, motivado y comprometido, así como un líder que ejerza su rol con destreza (12)(183)(212). Marina Salud se caracteriza por ser una organización sanitaria joven, no sólo en infraestructura, sino también en cuanto al personal se refiere. Éste dato, a pesar de parecer meramente socio-demográfico a priori, se relaciona de manera directa y significativa con las características deseadas que habría de tener el equipo de trabajo. Es así mismo importante el apoyo de la Dirección del centro. Diferentes estudios dejan patentes entre sus líneas la importancia del apoyo ejecutivo para culminar el proyecto cumpliendo con los objetivos propuestos (12)(13)(151). El carácter multidisciplinar del proceso seleccionado para su rediseño, no hace sino enriquecer su abordaje al tratarlo desde la mira de cada uno de los grupos profesionales implicados. La literatura avala la potencialidad de éxito de este tipo enfoque (3)(6)(16)(36)(47) (68)(183)(212)(215). La creación de la OTC fue crucial para el desarrollo del proyecto (112). Las bondades de la HCE ya han sido descritas en el anterior apartado. El compromiso y la apuesta de Marina Salud por la mejora continua y la Calidad Total, hace que cualquier plan de mejora, siempre y cuando sea factible, accesible y coste-eficiente, sea bien recibido. Aun así, en la fase inicial del proyecto, se tuvieron en cuenta las fuentes de resistencia al cambio ligadas a la organización descritas en la bibliografía XXIX (151). A partir del conocimiento de las mismas, se puede minimizar su impacto antes de la fase de implantación. La bibliografía recogida para apoyar científicamente el proyecto, muestra resultados favorables es situaciones similares para el mismo proceso, tanto en el ámbito nacional, como fuera de nuestras fronteras (6). Con todos estos datos se puede afirmar que la situación y el momento de partida son favorables para la revisión y “mejora del proceso de alta hospitalaria”. 6.1.3. Población de estudio Un aspecto importante a tener en cuenta tanto a la hora de diseñar un proyecto de investigación, como a la hora de recopilar artículos que pasen a conformar el grueso de la bibliografía, es el proceso de formación de los grupos de estudio. La elección de un método adecuado para tal efecto evita el sesgo de selección, el cual está íntimamente ligado con la validez del estudio en cuestión (216). XXIX Fuentes de resistencia al cambio de la organización: diseño y cultura de la organización, limitación de recursos, inversiones fijas, acuerdos entre organizaciones. 181 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En este caso concreto, la selección de los pacientes se realiza por periodo temporal, cumpliendo con el criterio de no intervención ni manipulación por parte del investigador. El número total de casos seleccionados es suficientemente amplio como para obtener resultados estadísticamente significativos en base a los objetivos inicialmente planteados. Aunque se seleccionan dos grupos de pacientes (para la pre-implantación y postimplantación), en realidad las intervenciones propiamente dichas no tienen consecuencias físicas y directas sobre ellos. Es por ello por lo que no se precisa la entrega de un consentimiento informado a cada sujeto. Además, el hecho de trabajar con datos referidos a episodios clínicos y datos contenidos en la historia clínica, hace que no exista pérdida de participantes como tal, y por tanto queda excluido la posibilidad de sesgo de desgaste o de pérdida (216). La selección del grupo de profesionales teniendo en cuenta su perfil de competencias y no de una forma arbitraria, es lo más aconsejado para proyectos como el que tenemos entre manos (183). 6.1.4. Intervenciones realizadas Son muchas las situaciones que han inducido a que se produzca un cambio sustancial en el “entorno y las condiciones” de nuestras organizaciones e instituciones (151)(217). La revolución tecnológica y la consecuente expansión del uso de las TIC´s es un claro ejemplo. Toda situación de cambio conlleva a su vez un cambio en la mentalidad de los dirigentes que lo van a adoptar. Éstos han de tener en cuenta que todo proceso de cambio lleva inherente un proceso de resistencia, por ello, tal y como recomendaba Torben Rick en un artículo sobre la gestión del cambio, “la mejor manera de gestionar un programa de cambio en cualquier organización es contar y planear con la resistencia de antemano” (218). Se establecen tres áreas críticas a la hora de implantar un cambio en una organización, las cuales han de ser tenidas en cuenta desde antes de iniciar el proyecto, durante la fase de implantación del mismo y en los momentos posteriores. Es el denominado “impacto organizacional” y agrupa el “área procedimental, el área tecnológica y el área humana”. Se han de adoptar las medidas oportunas en aras de la minimización de dicho impacto (183). La planificación del cambio, siempre que cuente con la participación activa de los profesionales implicados y con un trabajo en equipo, favorece la consecución de los objetivos en el plazo marcado y su mantenimiento en el tiempo. Esta forma de trabajar hace que los trabajadores integren “el cambio dentro de su propio sistema de valores” (151), pues son ellos los que a partir de un análisis de su realidad, proponen sus soluciones (183). 182 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Por otro lado, si la resistencia al cambio es fuerte, se puede tomar esa fuerza en beneficio del proyecto, como fuente de detección de debilidades y puntos de interés de los trabajadores. Y es que, en realidad, “…la ignorancia sobre la íntima naturaleza de nuestra resistencia a cambiar es lo que mata el cambio, y no la resistencia en sí misma” (Douglas Smith) (151). El cambio organizacional sufrido en los últimos años, en el que las empresas e instituciones se vuelven más horizontales y los profesionales cuentan con una mayor autonomía en su trabajo, predispone la realización de proyectos de mejora y el trabajo multidisciplinar de equipos. Aun así, tal y como postuló Lewin (1947; 1951) en su teoría clásica del cambio planificado en tres etapas, en la última fase del proceso de cambio, es decir, en la que realmente se “integran y se estabilizan nuevos cambios”, la gerencia o dirección sigue siendo de vital importancia (151). La revisión de la literatura relacionada con el proceso de AH, muestra diversidad de intervenciones en función de los recursos y tiempo disponibles, el tipo de organización y los objetivos propuestos. Inicialmente en este proyecto, se planteó la posibilidad de adaptar un espacio en cada unidad de hospitalización que sirviera de sala de espera post- alta para aquellos pacientes que habiendo recibido el informe de alta, esperan a familia o cuidadores o bien a la ambulancia para ser llevados a su destino. La finalidad de esta sala es dejar libre la cama con la mayor celeridad posible, para que de esta forma, se pudiese proceder a su limpieza y por tanto, dejar la cama disponible. Y es que, lo contrario, es decir, la ocupación innecesaria de la cama de hospitalización, y consecuentemente la baja rotación cama/ paciente, supone un gasto importante en los recursos sanitarios “y en el grueso de los costes organizacionales” (34). Además, sobrecarga el sistema sanitario y echa por tierra el proceso de planificación del alta (20). La revisión de la literatura muestra un estudio de ámbito nacional de similares características y objetivos al nuestro, que a pesar de la implantación de la sala post- alta, la acabó desestimando y por tanto cerrándola en un periodo de seis meses por su escasa utilización, lo cual en cierta manera y de forma paradójica resulta una consecuencia positiva del trabajo bien hecho (47). Por el contrario, un estudio estadounidense que englobaba a su vez a diez hospitales, refuerza esta intervención, destinada a aquellos pacientes pendientes de transporte, medicación y/o educación sanitaria. En nuestro ámbito de estudio se decidió no llevar a cabo la implantación de esa medida por el paralelismo con el estudio nacional que acababa viendo la intervención como no efectiva. 183 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Con respecto al circuito de limpieza, la revisión de la literatura también objetiva una ineficiencia en este punto del proceso. Para revertir esta situación y haciendo uso de la tecnología, el Hospital de Terrassa en Barcelona, creó un “icono de aviso de limpieza”. Éste se hacía visible en el mapa de camas una vez se realizaba el alta administrativa. De esta forma, el personal de limpieza podía priorizar las camas liberadas por alta, sobre otras tareas (47). La gestión de camas implica un conocimiento a tiempo real de la disponibilidad de este recurso. Ciertos autores llegan a afirmar que las “camas disponibles” son el “recurso más importante del hospital” (34). De esta forma se pueden gestionar las causas que originan la saturación en los servicios de urgencias y consecuentemente aumentar la satisfacción de los usuarios (14)(15)(219). El Intermountain Healthcare Center, en Salt Lake City (Utah, EE.UU.), observó que la demanda de camas en su centro excedía en ciertos momentos su capacidad. Declinaron desde un primer momento la construcción de nuevas camas por el desembolso económico que esto supondría. Optaron por la necesidad de gestionar de forma eficiente las camas y lo hicieron a través de la aplicación de un software que gestionaba el proceso de alta. Éste programa permitía obtener un censo a tiempo real para cada unidad de enfermería, incluyendo una lista de camas disponibles. Esta herramienta se convierte así en una importante ayuda visual para los/as supervisores/as para “determinar y predecir la disponibilidad de camas” (8). De esta forma, se confiere más poder de decisión y autonomía a los profesionales implicados en el proceso, en la medida en que ellos mismos gestionan sus recursos. En ciertos casos, como en el The George Washington University Medical Center, la autonomía es tal que las propias enfermeras tienen derecho de “admisión, alta y transferencia” para acelerar las altas pendientes y por tanto las camas disponibles para posibles ingresos (12). Este centro hospitalario incorpora en su rutina diaria de trabajo una serie de intervenciones dentro del proceso de planificación del alta. Además de las mencionadas anteriormente, destacan las siguientes (8): - Evaluaciones periódicas de Alta de Enfermería dos veces al día: cada enfermera evalúa sus pacientes “en contra” de los criterios definidos por el médico en el software. La enfermera introduce su valoración, haciéndose inmediatamente visible para todos los usuarios de dicho software. La valoración de enfermería comprende las siguientes opciones: “no está disponible para el alta”; “probable que cumpla los criterios de alta para hoy, pero más tarde”; “probable que cumpla los criterios de alta para mañana”; “cumple los criterios de alta ahora”. - Rondas de alta cada mañana, entre las 7:30- 8:00h: los médicos revisan a primera hora el software, identificando los pacientes a los que las enfermeras han evaluado como “cumple los criterios de alta ahora”. Estos pacientes son los primeros en visitar, y si el médico responsable del paciente aprueba el alta, se procede a realizar los trámites oportunos. 184 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria - Reuniones para el control de camas, tres veces al día: reunión de la supervisora con las enfermeras para discutir los ingresos pendientes, las transferencias y las altas. De esta forma resulta más fácil para todo el equipo identificar las camas disponibles, así como las camas que es posible que queden libres. - Notas de planificación del alta. Para identificar a los pacientes que necesitan asistencia en el momento de ser dados de alta (transporte, etc.). Todas estas intervenciones realizadas para gestionar las camas, lograron demostrar que se podía aumentar la capacidad de un hospital sin la necesidad de construir camas adicionales. Respecto a la última intervención propuesta por el Intermountain Healthcare Center, un estudio español, realiza una maniobra similar, al aparecer un icono de ambulancia cuando este servicio es solicitado. Además, incluía un cuadro de diálogo con el contenido de los detalles del servicio reclamado (47). La planificación anticipada del alta hospitalaria, también se muestra como una intervención eficaz de cara a gestionar las altas (8)(11)(47). Así lo manifiesta, entre otros estudios, una meta- revisión de la evidencia de varias reformas organizativas llevada a cabo en el 2010 en Brisbane, Australia. Otras estrategias coste- eficientes y fácilmente aplicables que propone esta revisión son (11): - Contratación externa de servicios públicos al sector privado. - Reingeniería de procesos, con la metodología Lean Thinking como modelo a seguir. - Casuística basada en la financiación. - Restricción de la atención inadecuada o ineficiente. Dentro de la planificación del alta, varios software incorporan la opción de introducir la fecha prevista de alta, que posteriormente pasa a confirmarse si la planificación sigue adelante, o se cancela si se declina el alta (12)(47). Un estudio iraní que analiza el tiempo de espera medio en el proceso de alta, cita un estudio anglosajón en el que se apostó por la previsión de la fecha de alta en las primeras 24 horas tras el ingreso como herramienta clave para disminuir la demora en el proceso de alta (34). Un concepto similar esgrimen en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, donde la planificación del alta comienza en el mismo momento del ingreso (213). Ésta acción permite anticiparse a las necesidades socio-sanitarias de los pacientes y familia, pues se ha demostrado que un alto porcentaje de las altas diferidas se deben a motivos no médicos, entre los que destaca la sobrecarga y/o incapacidad de los familiares para el cuidado y la carencia de familiares (16)(20)(26)(46). Por último destacar la existencia de varios artículos que optan por entregar incentivos, económicos, en su mayoría a los profesionales que promueven el alta eficiente y temprana de los pacientes (12)(26)(50). Llama la atención que se trata en todos los casos de artículos estadounidenses. 185 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 6.1.4.1. Periodo de análisis El periodo de análisis abarca dos años completos más otros 4 meses: 2011, 2012 y hasta abril del 2013. Este tiempo es suficiente para conocer la dinámica de las variables de estudio en relación al proceso de interés. El proceso global de AH tiene un claro componente multidisciplinar. Lejos de que este hecho pudiera entrañar alguna dificultad o impedimento para su puesta en marcha, lo que provoca es un aumento del valor del producto final, pues el recurso humano, a través de su participación en cada subproceso, es el activo más importante para la consecución de este objetivo. 6.1.4.2. Creación de la comisión grupal El grupo se perfiló desde su creación como un grupo multidisciplinar, en el que cada miembro, desde la óptica que le da su perfil profesional, era responsable de añadir valor al proceso y hacer que el flujo de actividades no se interrumpiera a su paso. La literatura relacionada con la gestión de equipos de trabajo apuesta por la asignación de un único responsable del proceso que lidere su desarrollo y puesta en marcha (220). Su interés real por el nuevo proyecto ha de ser tal, que logre contagiar a los miembros de su equipo de los beneficios del cambio, disminuyendo de esta forma la resistencia, a la vez que se fomenta la participación. Si además de estas características, el responsable es miembro de la dirección asistencial, se consigue de forma casi directa un “respaldo institucional” (47). En este caso, el responsable del proceso pertenece al Área de Calidad y su perfil profesional le avala para cumplir sobremanera el puesto. Es importante además, ser reconocido como líder por aquellos con los que se va a trabajar directa e indirectamente. La gestión del cambio, implica gestionar personas, por lo que si el liderazgo del responsable es patente y fácilmente visible por todos, será más fácil por parte de éste, conseguir los apoyos primarios y los datos necesarios de una forma más rápida y fiable. Otro aspecto a tener en cuenta es la cantidad y naturaleza de recursos materiales a utilizar en el trascurso del proyecto. La inversión económica necesaria tanto para la fase de planteamiento, desarrollo e implantación, se consideró mínima desde el principio, sujeta únicamente a gastos en materia de papelería (impresión, fotocopias, etc.), por lo que este punto no supuso obstáculo alguno para la puesta en marcha del nuevo proceso. 186 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La imprecisión en la literatura a la hora de definir el grupo de investigación, lleva en la mayoría de los casos a hacer un uso indistinto del término “grupo” y “equipo”, incluso dentro de un mismo trabajo. La literatura española al respecto es escasa, pero se ha establecido el mismo criterio en otros países con literatura más extensa. La diversidad de definiciones es amplia, y van desde concepciones muy simplistas considerando al grupo una mera “asociación de dos o más personas con objetivos comunes” (Reeves, 1971), hasta otras más complejas que tienen en cuenta un gran número de variables en su desarrollo: “número de integrantes, grado de interacción y afinidad, (…) identidad social”, etc. (221). 6.1.5. Variables de estudio Son numerosas las variables seleccionadas para el desarrollo de este proyecto. Todas ellas se detallan en forma de tablas en el capítulo de Material y Método (Capítulo 4; apartado 4.5). Además de las variables socio-demográficas que nos sirven para situar el contexto social en el que se lleva a cabo, el hecho de que el estudio incluya el pase de una encuesta, implica el análisis de sus variables. Las variables estudiadas son aquellas que permiten alcanzar los objetivos propuestos. La revisión de la literatura relacionada con el tema de estudio da idea de ciertas variables que podrían ser también seleccionadas, pues de esta manera, se puede proceder posteriormente a su comparación. 6.1.6. Comparación con otros estudios Los artículos nacionales que guardan más cercanía con nuestro estudio, en cuanto a objetivos e intervenciones realizadas, pertenecen al área de Cataluña (6)(47). En ambos casos, la población que cubre el hospital en el que se desarrolla el trabajo es similar a la contemplada en nuestro caso. Tanto el Hospital del Departamento de Salud de Denia, como el Hospital Universitario de Bellvitge y el Hospital de Terrassa, son centros hospitalarios altamente cualificados tecnológicamente hablando. El modelo sanitario catalán es complejo y la forma de financiación resulta ser muy variable. El resultado es una gran cantidad de entidades sanitarias públicas, gestionadas cada una por una empresa privada diferente. Es por tanto “un modelo sanitario mixto que integra todos los recursos disponibles en un solo sistema, denominado SISCAT XXX ” (222). Esto dificulta el trabajo de cooperación entre centros al no trabajar en la consecución de los mismos objetivos. XXX SISCAT: Sistema Sanitario Integral de utilización pública de Cataluña. 187 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El diseño empleado en los trabajos catalanes es observacional, aunque si bien es cierto, uno de ellos no lo se especifica en el apartado correspondiente a tal efecto. Un punto en común que guardan estos dos estudios mencionados y nuestro proyecto, es la multidisciplinaridad como medio para conseguir los objetivos planteados. Como ya se ha evidenciado anteriormente, esta forma de trabajar es altamente productiva y rentable. El periodo de estudio es muy variable, y va desde cinco meses en el Hospital de Bellvitge, a un periodo de análisis de un año en el Hospital de Terrassa. La estancia hospitalaria, que en este estudio se ha abordado desde la perspectiva del análisis, para conseguir una disminución de la misma dentro de la gestión del proceso de AH, es tratado desde múltiples puntos de vista en otros estudios. Por ejemplo, dos estudios llevados a cabo en Chicago, coinciden al relacionar una mayor duración de la estancia hospitalaria, con la existencia de una discrepancia entre el diagnóstico de ingreso y el diagnóstico al alta (3)(65). Las estancias hospitalarias no apropiadas son tema de interés en la bibliografía científica. Así lo demuestra la cifra de artículos encontrados que hablan de ello (51) (211)(215)(223)(224)(26)(71). Otro tema ampliamente estudiado y que ha ido cogiendo adeptos con el paso de los años es el de la satisfacción. El papel protagonista que han tomado los usuarios de los servicios en general, y centros sanitarios en particular, hace que se estudien de cerca las expectativas y necesidades de éstos. Las encuestas de satisfacción son herramientas sencillas para los usuarios y que a su vez arrojan gran información de interés. Por eso se decidió utilizar este valioso instrumento en nuestro estudio. De los artículos revisados, muchos son los que hacen mención a dicha cualidad. Sin embargo son menos los que, tratándose el estudio de la gestión del proceso de AH, toman la satisfacción como otra variable de estudio (34)(139)(38)(46). 6.2. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Una vez desarrollada la Discusión Metodológica, es el momento de pasar a la Discusión de Resultados, a partir del análisis de las variables de interés sobre los casos que conforman la muestra. Como ya ha sido comentado en páginas anteriores de este estudio, el hospital cuenta con una Historia Clínica Electrónica muy potente, la cual oferta una amplia variedad de posibilidades. Gracias a esta herramienta, se ha simplificado la tarea de extracción y posterior análisis de los datos. El apartado que ahora comienza, va ligado en primera instancia a los objetivos planteados al inicio de la investigación, y posterior y consecuentemente, a los resultados obtenidos para dar cobertura a tales propósitos. 188 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Es por dicho motivo, por el que la estructura que sigue, se solapa al orden seguido en el planteamiento de los objetivos (Capítulo 3, Apartado 3.2). De esta forma, pasamos a conocer las características de las principales variables que afectan al proceso de AH. 1. Conocer la distribución de las principales variables implicadas en el proceso de Alta Hospitalaria. La muestra con la que se trabaja en este estudio presenta unas características propias, determinadas, en cierta medida, por la población a la que da cobertura el hospital y la cartera de servicios que ofrece el Departamento. A continuación, se pasa a exponer las particularidades de la misma: Se aprecia que la cifra de ingresos urgentes casi duplica a la de ingresos programados (65,3% frente al 34,7% respectivamente). Este hecho condiciona la vida diaria de la organización sanitaria y afecta de forma directa sobre la gestión de ingresos y altas de los pacientes atendidos (12)(14). De hecho, un estudio español llevado a cabo en el Servicio de Urgencias del madrileño Hospital Clínico San Carlos, afirma que los factores que causan saturación en estos servicios, son difícilmente modificables desde dentro del propio servicio de urgencias (219). De ahí la importancia de una gestión de calidad de todos los procesos vinculados, comenzando con la gestión de camas de las unidades de hospitalización (15)(215). Una presión elevada de urgencias es propia de un hospital de 2º nivel, como lo es el Hospital de Marina Salud de Denia. Por Presión de Urgencias se entiende “la proporción entre los ingresos realizados a través del servicio de urgencias y los ingresos totales del hospital” (173). La diferencia hallada en el tipo de ingreso no es tal cuando lo que se analiza es la Unidad de Enfermería que se encuentra a cargo de los cuidados del paciente. En nuestro caso, se producen más ingresos en unidades quirúrgicas que en unidades médicas (58,2% frente al 41,8%). Curiosamente, es, sin embargo, un servicio médico, el que más ingresos soporta, obteniendo un porcentaje elevado respecto al resto de los servicios. Se trata del caso de Medicina Interna, con un porcentaje de ingresos del 48,6%. Este hecho se explica por la organización interna del Hospital de Denia, que tiene más rotación de camas en los casos quirúrgicos y menos, por lo tanto, en los médicos. Fuente internas del Hospital, aseguran que el servicio de Medicina Interna utiliza, en promedio, el 45% de las camas del centro sanitario. 189 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En la literatura científica, son muchos los artículos que toman el servicio de Medicina Interna como único referente para los respectivos estudios. Para nuestro estudio, tras la revisión de los artículos, contamos con tres artículos que guardan esta característica (20)(52) (58). La edad de la muestra en los textos seleccionados, es cercana al grupo mayoritario de nuestra muestra (70 años). Este dato es acorde con la casuística más frecuente, la de Medicina Interna. La definición concisa de los criterios de inclusión para ciertas variables, hace que la muestra alcance para las mismas únicamente un valor. Es el caso de las Variables “Motivo al Alta” y “Destino al Alta”. Respectivamente por tanto, nuestra muestra se va de alta a su domicilio debido a una curación o mejoría del proceso que motivó su ingreso. Respecto a la edad de dichos pacientes, abundan los mayores de 70 años, llegando a suponer en número, cuatro veces más que el grupo más joven (hasta 40 años). Éste grupo es además, el que más tarda en abandonar el hospital. Es de suponer, que con edades más elevadas, es potencialmente, mayor el nivel de dependencia. El hecho de tener que disponer de un transporte sanitario para llevar a dichos pacientes a residencias o instituciones, o simplemente el que la familia se tenga que organizar para recoger al paciente que ha sido de alta, puede demorar la salida del centro sanitario. Este acontecimiento, entre otros, es considerado una de las causas no médicas que prolongan la estancia hospitalaria de un paciente de forma clínicamente innecesaria (215)(224), generando costes de hospedaje y terapéuticos a la organización (21). Hay estudios que aseveran que la afluencia de pacientes al servicio de urgencias no es al azar, sino que las tendencias son predecibles (13)(49). Esta afirmación se sustenta con los resultados de nuestro estudio, pues al igual que en la bibliografía consultada, el día de la semana que más pacientes abandonan el hospital es el viernes y el que menos, el domingo (49). Por tanto, podemos afirmar que nuestro paciente tipo es el perfil habitual de los pacientes de nuestro entorno. 2. Mejorar el proceso de Alta Hospitalaria, disminuyendo su variabilidad. La primer parte de este objetivo se relaciona directamente con las horas de salida de los pacientes del centro sanitario. Se trata en definitiva de mejorar la gestión de las camas hospitalarias para evitar “los fenómenos de fricción horaria entre los flujos de pacientes entrantes y salientes”. La importancia de este hecho radica en conseguir adelantar la hora de salida de los pacientes a horas más tempranas (224). 190 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Se ha comprobado cómo, fruto de la intervención, se ha mejorado la hora media de salida de los pacientes a lo largo de los tres periodos estudiados. Así, la diferencia entre el primer y último periodo es de 50 minutos. Comparando estos dos periodos, según la franja horaria de salida, también se objetivan diferencias significativas. Mientras que en el primer periodo la mayor parte de los pacientes eran dados de alta entre las 15 y las 20 horas, en el periodo Postintervención, se reduce esta franja a favor de aumentar la franja horaria de las primeras horas de la mañana. La franja horaria que comprende las horas matutinas de 10 a 11:59 pasa de un porcentaje de un 1,5% en la Preintervención, a un 3,1% en el periodo intermedio y finalmente alcanza un 6,6% del total de las altas. En la siguiente franja (de 12 a 14:59 horas), también se observa un aumento de casos en el último periodo, aunque no es tan llamativo. Además, el estudio ha arrojado que los pacientes que más pronto salen del hospital en la etapa de Postintervención, son los que están ingresados en la Unidad de Hospitalización Quirúrgica 2 (UHQ2). La diferencia con la unidad en la que más tarde salen (UHM1) es de 1 hora y 30 minutos. Por Servicio Médico, es Cirugía Vascular el que consigue mejores resultados en el último periodo de la investigación. Un servicio médico se encuentra a la cola de esta comparativa: Neurocirugía. Este servicio sin embargo tiene un sesgo propio del tipo de asistencia que se desempeña, que obliga en muchas ocasiones a realizar las altas en franjas horarias vespertinas. Un estudio español llevado a cabo en el hospital de Terrassa en Barcelona, en el que se implanta un plan de alta hospitalaria, arroja resultados opuestos a este respecto. El estudio asume un “incremento de las altas médico-quirúrgicas antes de las 13 horas (…), fundamentalmente a expensas de las altas médicas” (47). El análisis de la hora de salida también se ha realizado en función de la existencia de Alta y Prealta. En el primer caso, la diferencia en tiempo para los pacientes, entre que se haya realizado o no la Indicación de Alta, es de 29 minutos en la hora de salida. En el caso de la Prealta, la diferencia es más significativa si cabe, pues se produce una brecha de 1 hora y 25 minutos. Aunque se ha mejorado el proceso de AH de forma global, tanto con la Indicación de Prealta, como con la Indicación de Alta, se considera todavía bajo el porcentaje de cumplimentación de las mismas. Un estudio español consiguió aumentar un 40% el número de altas planificadas con 24 horas de antelación, pasando del 40% inicial, al 80% en el último trimestre de la intervención (6). 191 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La segunda parte del objetivo trata de homogeneizar el proceso. Dicha labor, resulta en este caso más ardua al tratarse de un proceso multidisciplinar, en el que trabajan y colaboran de forma prácticamente simultánea varios grupos profesionales. Para cumplir con el objetivo se desarrolló un Procedimiento General, con el fin de que proporcionara una manera única de realizar una operación cada vez que la misma se repita. De esta manera, aportan información clara y concisa sobre qué, quién y cómo ha de realizarse una actividad concreta (225). Un estudio español, llevado a cabo en la Comunidad Autónoma de Cataluña, tiene así mismo entre sus objetivos la “estandarización o la eliminación de la variabilidad en estos procesos” (de ingreso y de alta). Ellos mismos afirman que de esta forma se facilita la entrada y la salida del hospital, “ya que conllevan una planificación” (6). El trabajo multidisciplinar es un hecho común en los estudios de investigación revisados (3)(6)(8)(12)(16)(47)(68)(183) (212)(215). De hecho hay quien lo cree una condición imprescindible para “evitar la fragmentación del cuidado de la salud de los pacientes y a la vez permitir una discusión sobre la resolución de los problemas con el fin de entender la realidad vivida por los pacientes”(36), o simplemente, necesario para mejorar la eficiencia (3) o conseguir “un abordaje exitoso del problema” (68). Hay estudios en los que además de personal facultativo, de enfermería y limpieza, también están implicados los servicios de transporte sanitario, el área administrativa del hospital y los celadores (6), incluso personal de hostelería (47). 3. Aumentar el índice de planificación del Alta Hospitalaria. Una de las investigaciones españolas revisadas concluye que “la implantación del plan de alta hospitalaria mejoró los diferentes circuitos que intervienen en este complejo proceso a todos los niveles de la organización” (47). Pero no solo dentro de nuestras fronteras se encuentran resultados favorables a nuestros hallazgos. Un estudio ubicado en Costa Rica afirma cómo “una gran cantidad de investigaciones de alta calidad, respaldan la implementación de los programas de alta hospitalaria (PAH)”. En este caso, el peso del PAH lo sustenta el personal de enfermería y tiene como propósito final hacer la transición del paciente desde el centro hospitalario hasta su domicilio u otro dispositivo asistencial más fácil y llevadera (2), en definitiva, garantizar la continuidad asistencial después de la hospitalización (36). La familia juega un papel importante en la planificación del alta hospitalaria de un paciente. Una buena comunicación inicial con ella (desde el mismo momento del ingreso), y el fomento de su implicación continua a lo largo del proceso asistencial del paciente, puede hacer que se obtengan mejores resultados en salud en el momento del alta hospitalaria, así como un uso adecuado de los recursos y una salida oportuna del paciente del centro sanitario (32)(36)(213). 192 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria La planificación sistemática del alta del paciente puede contribuir a diferentes aspectos, pero en mayor medida a la satisfacción de los propios pacientes (34)(36). El indicador de “altas planificadas” se relaciona de forma directa con una eficiente gestión de las camas hospitalarias y constituye una destacada línea de trabajo en muchos centros sanitarios (224). La introducción de cambios en el software de la organización sanitaria es necesaria (8)(13)(47)(183)(215). Es igualmente importante que se produzca un cambio de cultura organizacional entre las personas directamente implicadas para que lo interioricen y lo apliquen de forma rutinaria en su labor diaria. Para que esto se produzca es fundamental generar confianza entre todos los profesionales, asegurando la eficiencia del cambio. Hablamos por tanto de gestionar el cambio para “conseguir unos resultados óptimos”. Hay que tener presente que en un hospital, “la relevancia del factor humano es mayor que en cualquier otra empresa de servicios” (151). En el caso que nos compete, la planificación del AH ha sido materialmente posible gracias a una herramienta integrada en la potente HCE del hospital. La OTC introdujo ciertos cambiosXXXI en el sistema que permitieron crear dos nuevas Indicaciones: la Indicación de Prealta y la Indicación de Alta. A pesar del desarrollo de herramientas como el Procedimiento General y las Guías de Manejo Rápido, la tasa de cumplimentación de ambas indicaciones ha sido escasa. De esta forma, se obtiene una tasa de Indicación de Prealta del, 4,2% y únicamente un 0,2% para la Indicación de Alta. La literatura avala la “comunicabilidad” como un factor determinante para el éxito del cambio planteado, es decir, “cuanto más fácilmente sea descrito el cambio, más fácil se difundirá” (151). Comparando las cifras según el grupo de intervención, no se obtienen cifras más alentadoras. Como es de esperar, las cifras de ambas indicaciones en el periodo Preintervención son del 0%. Para los otros dos periodos, los resultados varían. Mientras que en la Indicación de Prealta las mejores cifras se alcanzan en el periodo intermedio del estudio, en la Indicación de Alta se mejora ligeramente en la Postintervención. A pesar de estos resultados, cuando existe planificación, tanto de Alta, como de Prealta, mejora la hora de salida de los pacientes. Todas las unidades de enfermería consiguen reducir la hora de alta de los pacientes cuando aplican la Prealta. De media, se consigue una mejora de 29 minutos. XXXI Los cambios se encuentran desarrollados en el apartado de material y método, Capítulo 4. Página 84. 193 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria No ocurre lo mismo, sin embargo, cuando el análisis se realiza por Servicio Médico, pues en dos servicios (Cirugía Torácica y Otorrinolaringología), lejos de mejorar la hora de salida, consiguen horas medias de alta hospitalaria peores. 4. Aumentar la satisfacción de pacientes y familiares con el proceso de Alta Hospitalaria. 513 son el total de encuestas recogidas durante el periodo propuesto para tal efecto. La tasa de respuesta varía en función del ítem, siendo el apartado destinado para apuntar la Unidad de Enfermería en la que el paciente se encontraba ingresado, el menos contestado. Las mujeres suman el 45,4% de todas las encuestas, y los hombres un 43,9%. En otros estudios de satisfacción, la diferencia de porcentaje según el género es más marcada (226). De media, las mujeres muestran mayor satisfacción que los hombres en cuanto a la mejora del proceso de AH. La diferencia en nuestro estudio es escasa y no es significativa estadísticamente hablando (8,90 frente a 8,87). Este dato de satisfacción media coincide con lo hallado en otros estudios de investigación (227)(228). Sin embargo, un estudio en el Servicio de Salud Cántabro, sí encuentra diferencias significativas por sexo en ciertas dimensiones de la encuesta de satisfacción (227). Investigaciones venideras pueden centrar su interés en corroborar o refutar dichas diferencias. Respecto a la edad de la muestra, abundan los pacientes comprendidos entre los 51 y los 70 años, seguidos de los mayores de 70. Este grupo de edad, es así mismo mayoritario en otros estudios revisados (226)(227). El grupo de edad más satisfecho corresponde al más joven, es decir, el de menores de 30 años (9,13). Según avanza la franja de edad, la satisfacción disminuye. La razón de este dato puede deberse a la expectativas generadas por cada grupo. Los más mayores (mayores de 70 años) es más probable que tengan más experiencias en cuanto a hospitalización se refiere, y eso hace que sus expectativas y demandas respecto a la atención recibida aumenten. La encuesta fue rellenada por el propio paciente en casi el 50% de las ocasiones. El mayor número de encuestas se recogieron en el segundo trimestre del 2013, seguido del primer trimestre de ese mismo año. 194 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Del total de encuestados, un mayoritario 32% asegura que espera menos de una hora desde que le confirman el alta hasta que se les entrega en informe de alta. Cuando se comparan el 2012 y 2013 el resultado es aún más positivo con este dato, pues el porcentaje de pacientes que se enmarcan en esta hora crece un 15%. No sigue la misma dirección positiva el grupo de pacientes que esperan más de 4 horas, pues en el 2013 sube un 4%. Sería interesante aumentar el tiempo de estudio para conocer si se mantiene este dato negativo y en ese caso, estudiar los motivos que lo provocan. Y es que, la percepción que tienen los pacientes sobre el tiempo de espera, entre otros aspectos, condiciona en gran medida la puntuación de satisfacción global (226). Y en relación a la información sobre el alta recibida con una antelación de 24 horas, el porcentaje de pacientes que afirman haberlo obtenido es del 74%. De los estudios encontrados que versan sobre la mejora del proceso de alta, no se ha encontrado ninguno que complementase su actuación con una encuesta de satisfacción entre los pacientes. Sí que se ha encontrado uno que realiza una encuesta de satisfacción, pero la muestra la forman la “plantilla estable y a jornada completa del Servicio de Urgencias” (47). Por dicho motivo, se considera una línea interesante a seguir para poder contrastar los resultados encontrados. La satisfacción de los usuarios de los sistemas sanitarios es, sin embargo, ampliamente estudiada en la literatura científica (226)(229), puesto que ésta se utiliza como una herramienta más a tener en cuenta en el diseño de nuevos procesos o en el rediseño de los ya existentes (39)(139) o como un “indicador fundamental de la calidad de la asistencia proporcionada” (230). La población satisfecha suele imperar sobre la insatisfecha (231)(232)62, pero es ésta última la que hay que analizar y considerar más concienzudamente para mejorar en la medida de lo posible, pues del paciente, de su satisfacción y expectativas, depende en gran medida la eficacia del sistema (230). En nuestro caso, el mayor porcentaje de pacientes o familiares insatisfechos se obtiene para el ítem “Calidad de la información recibida por el médico en el momento de comunicar el alta”. Obtiene una puntuación negativa el 17,5% de las encuestas recogidas. El resto de los ítems, tiene resultados negativos menores en todos los casos. A pesar de eso, la información contrastada de un año a otro de estudio, muestra una tendencia positiva, mejorando los casos positivos, y disminuyendo consecuentemente los negativos. Este fenómeno ocurre en todos los ítems de la encuesta de satisfacción. 195 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Cirugía Vascular y Urología son los servicios médicos que obtienen mejores puntuaciones de satisfacción con la “información contenida en el informe de alta médica”. Así mismo, Urología se mantiene a la cabeza para la “Explicación verbal del informe de alta médica”, seguido también por Cirugía Vascular. En el caso de las Unidades de Enfermería, es la UHM1 en la unidad en la que hay más pacientes satisfechos tanto con la “Información contenida en el ICC”, como con su explicación verbal. El porcentaje mayoritario de satisfacción global con las atenciones recibidas durante el proceso lo alcanza la puntuación de 10, con un 46,8% de los casos. Comparativamente, el 2013 alcanza un porcentaje mayor de dicha puntuación que en el 2012, y de satisfacción media, también el 2013 obtiene mejor resultado: 9,01 frente a 8,58. Las cifras son claramente positivas, y más si cabe en comparación con los resultados obtenidos en otros estudios. Por ejemplo, encontramos un estudio nacional realizado en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, en el que se evalúa retrospectivamente el grado de satisfacción de los pacientes. La puntuación media que obtuvieron fue de 8,20 (231). También hay estudios que obtienen cifras medias de satisfacción superiores a la conseguida en nuestro estudio. Es el caso de un estudio sobre la satisfacción de pacientes intervenidos de vesícula biliar por laparoscopia en un servicio de cirugía general del Hospital Central de la Cruz Roja San José y Santa Adela en Madrid. En este caso, se alcanza una satisfacción global media de 9,31 (226). Sin embargo, hay que tener en cuenta que dicha cifra corresponde únicamente a un servicio y no a un centro hospitalario, por lo que la comparación directa no es posible. No obstante, sirve de estímulo para mejorar y como idea a seguir en futuras investigaciones. 5. Disminuir la estancia media hospitalaria. Aunque no se ha conseguido un resultado significativo (p>0,05) en este caso, lo cierto es que el poco tiempo que abarca el periodo Postintervención puede condicionar este dato. De hecho, la tendencia es a la baja según avanza el estudio, alcanzando la menor estancia en el último periodo de intervención. Futuras investigaciones con mayor tiempo de exposición, podrán aclarar este dato. 6. Mejorar la eficiencia del proceso de Alta Hospitalaria. Muchos son los artículos científicos seleccionados que aluden al tema económico en sus textos, bien sea relacionándolo con el gasto de recursos sanitarios fruto de acciones ineficientes, o bien, por el ahorro potencial que podría suponer el cambio de la gestión de ciertos procesos (6)(34)(52)(211)(212)(68)(46)(49)(26)(16)(233)(21). Aun así, lo cierto es que solamente una minoría de todos ellos, es la que plasma directamente, es decir, en cifras, el ahorro obtenido tras la intervención realizada (6). 196 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria El coste de la estancia tiene una gran variabilidad y está influido por un gran número de variables. Simplemente, el hecho de ser un paciente quirúrgico supone el doble de gasto para la organización sanitaria, que un paciente médico, por no hablar de una estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos o de Reanimación, la cual supone un gasto seis veces mayor que un paciente no quirúrgico. Sería interesante seguir esta línea de acción para futuras investigaciones, haciendo la distinción en resultados económicos, entre los diferentes tipos de ingresos, y demás variables que condicionan los costes de la estancia hospitalaria. 6.3 IMPLICACIONES DEL ESTUDIO 6.3.1. Implicaciones para la práctica El diseño del proyecto como un estudio multidisciplinar ha sido uno de los condicionantes del éxito final. Los buenos resultados alcanzados y el trabajo en equipo fomentan la consolidación de la cultura de cambio y de camino hacia la calidad total. Además, esta forma de trabajar anima a cada participante a dar lo mejor de sí mismo para añadir valor al proceso, y para ello se requiere de actualización de conocimientos en relación a la materia de estudio. Las intervenciones realizadas han demostrado mejorar el flujo de pacientes dentro de la organización sanitaria, lo cual, ha conseguido de forma paralela aumentar su satisfacción y la de los profesionales que los atienden. Para conseguir aumentar la satisfacción de los profesionales, es también necesario contar con un líder de equipo activo y entusiasta, que consiga conducir al equipo al reconocimiento institucional y social. La salida oportuna de los pacientes a primera hora de la mañana, reduce su estancia hospitalaria media, con lo que, consecuentemente, se libera antes la cama y aumenta la rotación cama- paciente. Este punto es muy importante en un sistema sanitario en el que por norma general, los servicios de urgencias están saturados por la imposibilidad de ingresar a los pacientes en las plantas de hospitalización por la falta de camas libres. Otro aspecto que ha mejorado en el transcurso del proyecto ha sido la comunicación intra- equipo, reduciendo así los cuellos de botella del proceso y los tiempos de espera. 6.3.2. Implicaciones para futuras investigaciones El ámbito de estudio en el que se desarrolla un proyecto configura en gran medida todas las fases del mismo. Un análisis exhaustivo de la realidad inicial ayuda a minimizar el posible impacto organizacional. 197 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Sería interesante para futuras investigaciones tomar como ámbito de estudio otra organización sanitaria, con características idénticas o similares en ciertos aspectos, pero diferentes en otros, para sacar conclusiones a raíz de la comparación de los mismos. La revisión de la literatura muestra escasez de estudios que relacionen la planificación del alta con su repercusión económica. En un momento como el que vivimos actualmente de crisis económica, parece interesante abordar este aspecto de cara a encontrar intervenciones coste- efectivas que favorezcan la sostenibilidad del sistema sanitario tal y como hoy lo conocemos. Es importante en términos económicos, el número de reingresos hospitalarios. Esta puede suponer una futura línea de investigación, para comprobar si la planificación del alta reduce este tipo de episodios y consecuentemente ayuda a reducir costes. 6.3.3. Implicaciones económicas La salida del paciente a primera hora de la mañana supone un ahorro de costes en cuanto a dietas y otros costes de avituallamiento. La situación económica actual anima a promover actuaciones que conlleven un ahorro de costes asociado. Antes de emprender cualquier acción, resulta necesario que todos los trabajadores conozcan los datos económicos de la empresa u organización en la que desempeñan su labor, para, de esa forma, conocer las áreas de mejora y los puntos fuertes que hay que mantener. Una política de comunicación activa por parte de los altos cargos de la organización y una implicación directa de todos los grupos profesionales en la gestión de los procesos produce beneficios directos que repercuten en la economía de la empresa. 198 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 7. CONCLUSIONES “Recuerda que cualquier cosa que quieras requiere un esfuerzo a corto plazo para obtener satisfacción a largo plazo” Anthony Robbins 1. Los pacientes de nuestro ámbito de estudio son, por lo general, ingresos urgentes, hospitalizados en una Unidad de Hospitalización Quirúrgica, a cargo normalmente del Servicio Médico de Medicina Interna. Abundan los pacientes mayores de 70 años. A la hora del alta, suelen abandonar el centro sanitario un viernes y su destino es el domicilio por curación o mejoría del proceso detonante del ingreso. 2. a. Cuando se gestiona el proceso de alta hospitalaria, consecuentemente se obtiene una mejoría global en la hora de salida del paciente de la organización sanitaria. 2. b. El procedimiento general, junto con las guías de acción rápida, son unas herramientas útiles para el trabajo diario de todos los implicados en el proceso de AH. 3. La planificación del proceso de alta hospitalaria permite reducir la hora media de salida de los pacientes del centro sanitario, pero sobre todo, anticipar los pacientes que se marchan a su domicilio antes de las 12 de la mañana. 4. Los pacientes y familiares se muestran más satisfechos cuando el proceso de alta hospitalaria está estructurado y planificado. 5. La gestión del proceso de alta resulta, potencialmente, una buena herramienta para conseguir disminuir la estancia media hospitalaria. 6. La anticipación de la hora de alta de los pacientes conlleva un ahorro económico importante, el cual, potencialmente será mayor cuando la intervención esté más consolidada. 199 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 200 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 8. ANEXOS 8.1. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DEL PACIENTE CON EL PROCESO DE ALTA 201 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 202 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8. 2. DIAGRAMAS DE FLUJO 8.2.1. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCESO DE ALTA HOSPITALARIA Proceso de Alta Enfermería Médico Facilitador Limpieza Admisión Sistema JAC y JUC Consulta Lista de trabajo predefina por fecha PreInfor ¿Ambulancia? Inicio Indicación Pre-Alta Previsión de alta Hospitalaria Alta Enfermería Indicación Alta Motivo al alta Alta Destino Infor Med Alta Administrativa Limpieza Infom Cont Fin Prioridad Alta Rx Lab AcOral Cama Libre Exploraciones complementarias Transporte Sanitario Asignación ´Citas Interconsultas 9 Fuente: Análisis del proceso de alta de hospitalización. Área de Calidad. Marina Salud. 203 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.2.2. SUBPROCESO DE PRE-ALTA Y ALTA MÉDICA HOSPITALARIA 8.2.3. SUBPROCESO DE ALTA DE ENFERMERÍA Y ALTA ADMINISTRATIVA 204 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.2.4. SUPROCESO DE LIMPIEZA 205 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 206 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8. 3. GUÍA PARA EL GRUPO FOCAL Objetivos de la Investigación Demostrar que la planificación anticipada y estructurada del alta del paciente optimiza el proceso de Alta Hospitalaria del centro sanitario, mejorando la organización los servicios asistenciales y disminuyendo la estancia media hospitalaria. Objetivos del Grupo Focal 1) Hacer emerger los puntos fuertes del proceso, así como las áreas de mejora. 2) Conocer la valoración personal y la valoración “como colectivo” de los resultados obtenidos. 3) Profundizar en las relaciones surgidas entre las distintas categorías profesionales a partir de la reingeniería del proceso de alta. 4) Explorar la opinión de los pacientes y familias con el nuevo proceso de alta hospitalaria. Nombre del Moderador Joaquín Uris Sellés Nombre del Observador María Martínez Ramos Lista de asistentes 1 Carmen Bohigues 2 Pepa García 3 Amanda Estebe 4 Amparo Exojo 5 Concepción Boluda 6 Mª Rosario Ivars 7 Eva Cañamás 8 Gustavo Vila Iniciamos la reunión con una breve presentación de los resultados obtenidos hasta el momento. 207 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Preguntas temáticas- estímulo 1 ¿Cómo calificaríais los resultados obtenidos? 2 ajustan al esfuerzo invertido en el proceso de cambio? ¿Se 2 ¿Cuáles creéis que son los puntos fuertes para la obtención de estos resultados? 3 puntos son mejorables en este nuevo proceso? ¿Qué 4 qué medida ha influido el nuevo proceso en la relación entre las distintas categorías ¿En profesionales? 5 ¿Tenéis referencias de lo que opinan los familiares y pacientes con el cambio del proceso? 6 ¿Estaríais dispuestas a empezar de nuevo con otro proyecto de mejora? Lista de comprobación para el Observador 1 Sala neutral, con buena acústica para la grabación y tamaño adecuado al grupo 2 Asistentes sentados en círculo si la disposición de la sala lo permite, o en forma de “U” 3 Puntualidad en el inicio de la reunión 4 El moderador explica al comienzo los objetivos y la dinámica de la reunión 5 El moderador hace un resumen breve y claro de los resultados obtenidos hasta el momento 6 El moderador da paso de forma secuencial a todos los asistentes 7 Participación de todos los asistentes 8 Duración de la reunión no mayor de dos horas 9 Objetivos cumplidos al término de la reunión 208 SÍ NO Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.3.1. RESULTADOS DEL GRUPO FOCAL La reunión para el grupo focal tuvo lugar en el lugar y hora acordado en el llamamiento al mismo. Todos los seleccionados inicialmente confirmaron su asistencia, por lo que no se convocó a ningún suplente. Según entraban los participantes a la sala de reunión, se les hizo entrega de una copia resumida de los datos analizados hasta el momento. Una vez todos los participantes estaban en la sala, se dejó un tiempo para que de forma individual revisaran los datos de cara a tener más información para una discusión más rica y productiva. En este primer paso se invirtieron 15 minutos. Tras este punto, el coordinador de la actividad procedió a presentar la reunión con los objetivos marcados y recordando el tiempo de duración máximo para la misma. Se inició la sesión con una pregunta, la cual fue construida para suscitar la discusión inicial: ¿Cómo valoráis los resultados obtenidos? Sorprendentemente, la primera respuesta puso de manifiesto una sensación que acabó siendo generalizada entre las supervisoras de enfermería, y es que a pesar de los resultados, en la práctica diaria no se percibía esa mejora real, y la impresión era que los pacientes continuaban yéndose a la misma hora. Sí que notaron sin embargo una mejora en cuanto a la gestión de camas hospitalarias, pues gracias a las novedades implantadas en el proceso de alta, “ahora contaban con datos de cama disponible con más antelación”, lo cual facilitaba la posterior gestión de este recurso. Todos los participantes fijaron su atención en el gráfico de barras a la hora de valorar los resultados, por ser más visual que la tabla de contingencia que estaba plasmada al lado del mismo. Por este motivo, se decidió invertir unos minutos para explicar todos los gráficos y tablas contenidos en el dossier que se entregó. Una vez explicados, llamó la atención de muchos asistentes, el grupo de pacientes dados de alta en la franja horaria comprendida entre las 24 horas y las 8 horas. Surgió una lluvia de ideas en cuanto a los posibles motivos de dichas horas. Los datos más repetidos fueron: “traslados a los que la ambulancia venía de madrugada a recoger al paciente, fallos administrativos, olvidos a la hora de confirmar el alta en el momento en el que el paciente abandona la unidad”. Se pasó a continuación a identificar las mejoras en cuanto a la “Hora del Alta” obtenidas por cada unidad de enfermería. 209 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria En cuanto a la segunda pregunta sobre el esfuerzo invertido en el proceso de cambio, se cree que se trata más de “un cambio de cultura” y de “un proceso de adaptación”, más que un esfuerzo real. El único médico asistente apostilló que en su servicio (Medicina Interna), “el cambio de cultura es complicado, pues se siguen decidiendo ciertas altas hospitalarias el mismo día en el que se produce”, sin hacerlo con la antelación requerida en la mejora del proceso. En cuanto a los puntos fuertes para la obtención de los resultados, se alabó la robustez del diseño del estudio, así como los objetivos planteados. Así mismo, se valora positivamente que la mejora del proceso per sé, “agiliza a su vez otros subprocesos dependientes del mismo, servicios de apoyo y centrales” y también “mejora el ratio de rotación cama- paciente y la gestión de camas”. Son varias las supervisoras que dejan patente que “la enfermería ha mejorado mucho con la indicación de Pre- Alta. El Informe de Continuidad de Cuidados lo hace la enfermera de noche, liberando carga al turno de mañana, turno que por lo general es el que más carga de trabajo tiene”. Otro aspecto al que se hace mención como punto fuerte al contar con la Indicación de Pre- Alta, es el hecho de poder coordinarse con el servicio de farmacia con 24 horas de antelación a la salida del paciente, para dejar preparado el tratamiento. Por otra parte, los aspectos mejorables del nuevo proceso, apuntan de forma directa a mejorar la coordinación con el servicio de ambulancias. Aunque se ha notado un ligero adelanto en la hora de llegada de las ambulancias a las diferentes unidades, se cree que es un aspecto mejorable. Creen que sería interesante monitorizar este aspecto para valorarlo en base a datos y no únicamente por sus propias percepciones. La sensación general de los asistentes fue que con la práctica se agilizará más el proceso. Entre los aspectos a mejorar que recalcó la parte médica del grupo focal, fue la formación inicial para saber hacer la Indicación Pre-Alta y la Indicación de Alta. No coincidieron en este aspecto las supervisoras de enfermería, pues este colectivo piensa que se ha dado “información de sobra” en este aspecto, que “ha habido muchas reuniones para explicar la PreAlta y es una cosa clara y fácil”. Por tanto piensan “que la información no ha llegado igual” a diferentes especialidades médicas, “estando en las mismas reuniones”. La sensación general es que las enfermeras cumplimentan en mayor grado ambas indicaciones y se transforma en una petición al colectivo médico para que ellos también lo hagan. 210 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Por parte del colectivo médico del servicio de Medicina Interna, se sigue sin dar prioridad en la rutina diaria de trabajo a formalizar el informe de alta y entregarlo con la mayor celeridad posible. No se destinan las primeras horas del turno a este menester, lo cual retrasa todo el proceso. Las enfermeras notan que este hecho les condiciona el trabajo en la parte del proceso que les corresponde. Todos coinciden en que hay diferencias en la forma en la que se trabaja según sea la unidad médica o quirúrgica. Por otra parte, se apunta que en la parte médica se hacen Indicaciones de Pre- Alta con más antelación de la debida, de “hasta 2 o 3 días”. Ante la pregunta sobre la manera de influir del nuevo proceso en la relación entre las distintas categorías profesionales, concretan que “ha mejora la comunicación entre colectivos, no la relación”. “Ha mejorado la distribución del trabajo de cada uno”. Las supervisoras comentan que “cuando ahora se ve el icono de la indicación de PreAlta en la historia clínica, se actúa de otra manera, pues es sinónimo de priorizar”. La última pregunta hacía mención a las referencias que han recibido sobre la opinión de pacientes y familiares con el nuevo proceso de alta implantado. Son las supervisoras las que más información tienen a este respecto, y coinciden en apuntar que la mejora del proceso de alta facilita enormemente la planificación de la familia de cara al alta del paciente, lo cual incluye la preparación de la casa para la recepción del paciente. La planificación familiar la relacionan a su vez con una menor petición de ambulancias, las cuales se pedían en muchas ocasiones antes de la implantación, por esa falta de organización fruto de la premura de la decisión médica de alta hospitalaria. La tónica general es que hay motivación para seguir trabajando en el proceso e ir mejorando los resultados. Se concluye la reunión concretando con los asistentes que se les remitirán los resultados finales del estudio de sus unidades concretas relacionándole con los resultados globales del proceso. El coordinador de la reunión defendió que “la información tiene que ser personal para cada unidad, pues es la mejor manera de saber si lo que estoy haciendo y cómo lo estoy haciendo está dando los resultados esperados”. La reunión fue dinámica y participativa. Participación todos los asistentes. El coordinador de la reunión limitó sus intervenciones a las preguntas planteadas inicialmente en la Guía del Grupo Focal. Se cumplieron los objetivos marcados para tal efecto y la duración de la reunión no excedió el tiempo determinado en un primer momento. 211 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 212 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.4. LIBRO DE REUNIONES Acta de acuerdos Fecha: Jueves, 17/05/2012 Hora: 9:00 horas Lugar: Sala de Consejo TEMAS A TRATAR: - Presentación al equipo de trabajo, con ayuda de medios audiovisuales, del análisis del proceso de Alta Hospitalaria y propuestas de mejora. - Sugerencias de los asistentes. - Aprobación y consenso de los asistentes. - Elección del coordinador del proyecto. ASISTENTES: Adjunta de Enfermería Área Hospitalización: Pepa Santos Directora de Enfermería: Catalina Espí Jefe de Área Clínica de Medicina Interna: Patricia Martín Jefe de Área Clínica Bloque Quirúrgico: Juan Cardona Jefe de Área Clínica de Urgencias: Agustín Navarro Adjunta de Gerencia: Laura Suey Director Médico: Rafael Sala Coordinador de Proceso: Emilio Flores Coordinador de Calidad: Joaquín Uris Alumna de Doctorado: María Martínez 213 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Viernes, 18/05/2012 Hora: 9:30 horas Lugar: Oficina de Desarrollo de Sistemas TEMAS A TRATAR: - Repaso del Formulario de Solicitud de Cambios enviado previamente - Introducción de cambios en la Historia Clínica Electrónica para la Indicación de PreAlta - Comprobación de los cambios en el programa de prueba - Comprobación de los cambios en el entorno real ASISTENTES: Responsable de procesos: Emilio Flores Jefe de desarrollo: Juan Manuel La Calle Técnico de Desarrollo: Raquel Giménez Alumna de Doctorado: María Martínez 214 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Lunes, 21/05/2012 Hora: 8:30 horas Lugar: Oficina de Sistemas y Tecnologías de la Información TEMAS A TRATAR: Confirmar la implantación de los cambios propuestos en el programa Cerner Millenium. - Cambio del formato de la Indicación Prealta. Se añade la hora y fecha prevista de salida del paciente de la organización. El facultativo genera el pre- informe, avisa al paciente/ familia con la mayor antelación posible. La indicación da la posibilidad de establecer una “prioridad alta” para ciertas técnicas y procedimientos. Dicha indicación sirve de herramienta de información para toda la organización y ayuda a organizar las cargas de trabajo de los grupos profesionales implicados. - Creación de una nueva indicación “Alta Médica Hospitalaria”, con la posibilidad de modificar los motivos y destinos del alta. Esto genera una lista de trabajo, que maneja admisión y que incide en el personal de limpieza. Se genera la lista para el día propuesto para el alta. De esta forma este servicio conoce de antemano las habitaciones que potencialmente quedarán libres, las horas y la prioridad de limpieza. - Todas las propuestas están aprobadas por la organización. Fecha propuesta de implantación: 31 Mayo 2012. ASISTENTES: Responsable de procesos: Emilio Flores Jefe de Desarrollo: Juan Manuel Lacalle Técnico de Desarrollo: Raquel Giménez Alumna de Doctorado: María Martínez 215 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Martes, 22/05/2012 Hora: 9:00 horas Lugar: Despacho del Servicio de Limpieza TEMAS A TRATAR: - Organización del servicio de limpieza - Número de personal y horarios - Distribución del personal en las diferentes áreas - Priorización de las actuaciones - Registros que utilizan para el control de la limpieza de las habitaciones - Satisfacción con el proceso de alta hospitalaria - Propuestas de mejora ASISTENTES: Responsable de Limpieza: Ana López Redondo Alumna de doctorado: María Martínez 216 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Martes, 22/05/2012 Hora: 8:15 horas Lugar: Sala de reuniones de Radiología TEMAS A TRATAR: Reunión con representantes directivos del área de Diagnóstico de Imagen, para conocer la forma de proceder diaria para realizar las pruebas complementarias a los pacientes que se prevé serán dados de alta. El conocimiento preciso de la realidad plantea probabilidades de mejora de cara a conseguir el objetivo principal del proceso de Alta Hospitalaria. Por consenso de los asistentes se concluye lo siguiente. - Las Rx convencionales se intentarán hacer la tarde anterior al alta. - Los técnicos de Rx han de tener acceso al Access Management Office para acceder a las listas de trabajo, entre las que estará incluida la lista de Pre-Alta. Este listado está disponible a las 7 horas de la mañana. El personal del turno de noche contraste el listado con la lista de procedimientos propuestos para esa mañana. Se prioriza la llamada de los pacientes con pre-alta frente al resto de pruebas. - Los radiólogos han de generar los informes conforme se van haciendo las pruebas. - Las pruebas radiológicas que no sean concluyentes para el diagnóstico y posterior alta del paciente, podrían ser citadas por los facultativos de hospitalización de forma ambulatoria. ASISTENTES: Coordinador de procesos: Emilio Flores Jefe de Área Clínica y Diagnóstico de Imagen: Luis Andreu Adjunta de Enfermería Área Hospitalización: Pepa Santos Supervisora de Enfermería de Radiología: Carolina Tarazona Alumna de Doctorado: María Martínez 217 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Jueves, 24/05/2012 Hora: 12:00 horas Lugar: Oficina de Sistemas y Tecnologías de la Información TEMAS A TRATAR: - Comprobación del funcionamiento de las modificaciones solicitadas en el sistema informático tanto en el entorno de prueba como en el entorno real. - Constatación de un fallo en el sistema. - Fecha para nueva reunión. ASISTENTES: Técnico de desarrollo: Juan Manuel Lacalle Alumna de doctorado: María Martínez 218 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Jueves, 24/05/2012 Hora: 14:00 horas Lugar: Secretaría de Hospitalización TEMAS A TRATAR: Funciones y actividades que realizan las facilitadoras en el proceso de alta hospitalaria. - Coordinación con el servicio de transporte sanitario - Citaciones y entrega de las mismas a los pacientes - Gestión de Oxigenoterapia domiciliaria - Coordinación con centros ortoprotésicos Análisis de la actual situación y propuesta de acciones de mejora. ASISTENTES: Facilitadora de Hospitalización: Balbina Melero Alumna de doctorado: María Martínez 219 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Viernes, 25/05/2012 Hora: 12:30 horas Lugar: Oficina de Sistemas y Tecnologías de la Información TEMAS A TRATAR: - Nueva comprobación del funcionamiento de las modificaciones solicitadas en el sistema informático tanto en el entorno de prueba como en el entorno real. - Petición de solicitudes para nuevos cambios. ASISTENTES: Técnico de desarrollo: Juan Manuel Lacalle Alumna de doctorado: María Martínez 220 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Viernes, 25/05/2012 Hora: 11:00 horas Lugar: Sala de videoconferencia TEMAS A TRATAR: - Brainstorming por parte de las supervisoras de enfermería de las posibles causas de los malos resultados del proceso de Alta Hospitalaria. - Confección de un listado para recoger todas las ideas. - Ponderación y priorización de los ítems de la lista de mayor a menor importancia. - Debate sobre los resultados obtenidos, haciendo hincapié en su motivación y predisposición para llevar a cabo los cambios necesarios para la mejora del proceso. ASITENTES: - Coordinador de Calidad: Joaquín Uris - Alumna de Doctorado: María Martínez - Adjunta de Enfermería de Área de Hospitalización: Pepa Santos - Supervisoras de Área de Hospitalización: - Carmen Bohigues Escribá - Amanda Estebe Escribá - Concepción Boluda Mud - Amparo Exojo Morales - Mª Rosario Ivars Tur - Eva Cañamás Melo 221 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria Acta de acuerdos Fecha: Miércoles, 24/04/2013 Hora: 13:00 horas Lugar: Sala de Audiovisuales TEMAS A TRATAR: - Presentación de resultados a los participantes tras la modificación del proceso de Alta Hospitalaria - Presentación de los asistentes - Inicio del Grupo Focal - Resumen de las ideas principales resultantes de la discusión ASISTENTES: Moderador del Grupo Focal: Joaquín Uris Observador del Grupo Focal: María Martínez Participantes: - Pepa García - Carmen Bohigues Escribá - Amanda Estebe Escribá - Concepción Boluda Mud - Amparo Exojo Morales - Mª Rosario Ivars Tur - Eva Cañamás Melo - Gustavo Vila 222 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.5. PROCEDIMIENTO GENERAL DEL ALTA HOSPITALARIA PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 V-1 Página 1 de 15 CONTROL DE MODIFICACIONES VERSIÓN CAMBIOS RESPECTO DE LA VERSIÓN ANTERIOR ELABORADO Patricia Martin Rico REVISADO Emilio Flores Pardo Mª José Tomás García APROBADO Rafael Sala López Catalina Espí Abellán Carmen Bohigues Escrivá Sonia Escrivá Dura 223 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 2 de 15 1. OBJETO Describir las actividades, funciones y responsabilidades relacionadas con el proceso de Alta Hospitalaria y Alta Domiciliaria en el Departamento de Salud de Denia. El procedimiento define y desarrolla la secuencia de tareas relacionadas con la Indicación de Alta y Pre- Alta. 2. ALCANCE El proceso comienza: - Con un paciente ingresado en Hospitalización y Hospitalización a Domicilio en el que se prevea que pueda ser susceptible cesar su atención hospitalaria. El procedimiento finaliza: - Una vez se ha finalizado la atención hospitalaria y el paciente abandona el ámbito hospitalario por sus propios medios o en transporte sanitario. El procedimiento guarda relación con el protocolo de actuación de cada uno de los “motivos al alta” y todos los protocolos normalizados de trabajo de soporte al mismo. Además, el procedimiento aplica a todos los grupos profesionales implicados en el proceso: personal facultativo, personal de enfermería, personal de limpieza, personal de transporte sanitario (si procede), personal de pruebas complementarias, personal de apoyo y facilitadores. La relación de cada uno de ellos con el proceso es descrita en el desarrollo de este procedimiento. 224 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 3 de 15 3. DEFINICIONES Y REFERENCIAS 3.1 Definiciones: Para normalizar y estandarizar el proceso, es preciso establecer un lenguaje común, definiendo de forma clara y concisa todos los términos específicos del mismo. De esta forma se hace un uso adecuado de la nomenclatura, evitando cometer errores por mala interpretación. A continuación se definen aquellos términos que se ha considerado que pueden llevar a error o confusión (ordenados alfabéticamente). - Ficha de proceso: documento que presenta los elementos más relevantes de un proceso. - Hoja de Control de Limpieza de Habitaciones: planilla que sirve de herramienta de comunicación entre el personal de enfermería de la planta de hospitalización y el personal de limpieza. Es además una hoja de registro de las Altas que se da en cada unidad, dejando apuntada la “hora de aviso”, “de recogida” y “de finalización”. - Pre- Alta: estimación del alta en un momento futuro diferente al actual con posibilidad de concretarse. - Procedimiento Normalizado de Trabajo: documento que refiere los elementos fundamentales y el funcionamiento referido a una actividad concreta, habitualmente de un equipo, haciendo énfasis sobre todo en los aspectos de detalle sobre el manejo y funcionalidad de este equipo técnico. Este tipo de documento se utiliza de forma habitual en el ámbito del laboratorio clínico y en general en los servicios centrales. - Proceso: conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. - Protocolo: documento que especifica los planes y/o algoritmos de decisión para el estudio de un problema biomédico o para el tratamiento de una determinada enfermedad. - Registro: documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas. 3.2 Referencias: - Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 274, 15 de noviembre de 2002). 225 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 4 de 15 - Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD). - Decreto 56/1988, de 25 de Abril, sobre obligatoriedad de la historia clínica única. DOGV, nº 817, 4 Mayo 1988. 4. DESARROLLO 4.1. INTRODUCCIÓN 4.2. PRE- ALTA MÉDICA 4.3. PRE-ALTA DE ENFERMERÍA 4.4. PROCESOS DE SOPORTE AL ALTA 4.5. INDICACIÓN DE ALTA MÉDICA 4.6. ALTA DE ENFERMERÍA Y ADMINISTRATIVA 4.7. LIMPIEZA DE HABITACIÓN 4.1. INTRODUCCIÓN El Alta Hospitalaria es un proceso realizado por distintos profesionales para favorecer la continuidad de cuidados al paciente y familia fuera del medio hospitalario, coordinando su actuación con la de otros profesionales sanitarios y no sanitarios si fuera necesario. A pesar de la multidisciplinaridad del proceso, todas las personas implicadas en el mismo trabajan de forma sistematizada añadiendo valor en cada subproceso y como consecuencia, al producto final, consiguiendo así una asistencia sanitaria de calidad. El funcionamiento adecuado del proceso de Alta Hospitalaria facilita la fluidez del sistema y la rotación de pacientes por la organización sanitaria. Además incide de forma directa y positiva sobre diferentes áreas. El aumento citado de la rotación de pacientes evita el hacinamiento de pacientes a la espera de ingreso en el servicio de urgencias. El proceso describe como los pacientes ingresados finalizan su Atención Hospitalaria. Su misión es asegurar que se realizan todos los subprocesos necesarios para la correcta gestión asistencial, administrativa y económico-financiera. El proceso se divide en varias fases: Pre-Alta: La primera fase es cuando se estima que el paciente va a estar en condiciones de recibir el alta médica, independientemente de que posteriormente se pueda modificar o cancelar esta previsión. A su vez constará de la indicación de Pre-alta. 226 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 5 de 15 Procesos relacionados con el Alta: Todos procesos que se ponen en marcha a partir del alta para que se pueda agilizar el proceso de alta (Interconsultas, Exploraciones complementarias, Anticoagulación Oral). Alta Médica: Corresponde a la fase por la que el servicio médico a cargo del paciente ejerce las acciones necesarias para que el paciente cese su actividad médica hospitalaria. A su vez constará de dos fases, la indicación de alta y la elaboración del informe de alta. Alta de Enfermería: Corresponde a la fase en la que la enfermera a cargo del paciente ejerce las acciones necesarias para que el paciente cese su actividad de enfermería hospitalaria. Alta Administrativa: Corresponde a la fase en la que la unidad de enfermería a cargo del paciente ejerce las acciones necesarias para que el paciente cese su actividad administrativa hospitalaria. Transporte sanitario: Corresponde a la fase en la que el paciente abandona el ámbito hospitalario por un transporte sanitario y no por los medios propios del paciente. Diagrama de Flujo: Proceso de Alta Enfermería Médico Facilitador Limpieza Admisión Sistema JAC y JUC Consulta Lista de trabajo predefina por fecha PreInfor ¿Ambulancia? Inicio Indicación Pre-Alta Previsión de alta Hospitalaria Alta Enfermería Indicación Alta Motivo al alta Alta Destino Infor Med Alta Administrativa Limpieza Infom Cont Fin Prioridad Alta Rx Lab AcOral Cama Libre Exploraciones complementarias Transporte Sanitario Asignación ´Citas Interconsultas 9 227 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 6 de 15 4.2. PREPARACIÓN DE PRE- ALTA MÉDICA 4.2.1. Límites Se inicia cuando el equipo médico en sesión clínica, o bien el facultativo responsable del paciente durante el pase de visita, prevén el cese de la atención hospitalaria al paciente por el curso de su proceso clínico. Este proceso no aplica en aquellos casos en los que el proceso de alta médica no pueda ser previsto al menos desde las 22:00 horas del día anterior a la fecha prevista de alta. El periodo máximo es de 7 días. El procedimiento finaliza: Una vez se ha finalizado la atención hospitalaria y el paciente abandona el ámbito hospitalario por sus propios medios o en transporte sanitario. 4.2.2. Responsables El profesional Médico responsable del paciente: valoración clínica del paciente, decisión de Pre- Alta, Informar al paciente y la familia del momento en el que se va a estimado el alta y de realizar todas las tareas necesarias en las que sea necesario su participación (Informe Clínico, Gestiones de Citas, Transporte Sanitario, etc.) para anticipar el alta. 4.2.3. Tareas a realizar - Información al Paciente y Familia de la estimación de alta (Pre-Alta). Es fundamental una información clara y concisa. - Indicación de Pre- Alta: o La tarea se inicia en el Powerchart de la Historia Clínica Electrónica (HCE), a través del programa informático Cerner Millenium. o Peticiones y Tratamiento Agregar, “Pre-Alta Médica Hospitalaria”, “Firmar”, o El único detalle a rellenar de esta indicación es el campo Fecha y Hora propuesta, que será el que estimemos para dar el alta. o - La indicación se autocompleta cuando llega a fecha y hora prevista. Si hay un cambio en el curso clínico del paciente, la indicación puede ser modificada y/o suspendida, siempre antes de la fecha y hora propuesta. 228 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 - Página 7 de 15 Preparación del Informe Médico: Se debe de intentar adelantar en la medida de lo posible la realización del informe médico. Este punto depende mucho del tipo de informe de cada servicio médico. - Solicitar todas las indicaciones necesarias para agilizar el alta con el mayor tiempo posible. SEGUIMIENTO DE LAS PREALTAS SOLICITADAS: Todas las Pre- Altas creadas en el día, se vuelcan de forma automática a la aplicación Access Management Office de Citrix en forma de una “Lista de Trabajo”: Lista de Pre- Alta Médica Hospitalaria. 4.3. PREPARACIÓN DE PRE- ALTA ENFERMERÍA 4.3.1. Límites Se inicia cuando se ha activado la indicación de pre- alta médica y en el Pal de enfermería aparece el icono correspondiente. El proceso finaliza cuando la previsión de alta es completada porque se ejecuta el alta o es suspendida porque la previsión de alta no se puede efectuar por un cambio en el curso clínico del paciente. 229 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 8 de 15 4.3.2. Responsables El profesional de enfermería del paciente es responsable de realizar todas las tareas de su competencia necesarias para preparar el alta del paciente (Informe de continuidad de cuidados, Información a los familiares, etc.). 4.3.3. Tareas a realizar - Información al Paciente y Familia de la estimación de alta (Pre-Alta). Es fundamental una información clara y concisa. - Preparación del informe de continuidad de cuidados en el turno de noche. La creación de la Indicación Pre-Alta Médica Hospitalaria por parte del facultativo, pone en marcha un flujo de actividades por parte del resto de profesionales que participan en el proceso. La facilidad de visualización de la Indicación en el sistema, sin necesidad de que haya comunicación verbal ex profeso entre los profesionales sobre la previsión de alta, ayuda a agilizar el flujo y mantenerlo ininterrumpido. De esta forma, la enfermera del turno de noche revisa las “Peticiones Activas” y en aquellos pacientes que se haya creado la Indicación de Pre-Alta Médica Hospitalaria, procederán a crear el Informe de Continuidad de Cuidados. A pesar de que este informe no se puede modificar una vez creado, agiliza el trabajo de la enfermera responsable del paciente del turno de mañana, pues ésta solo tendría que reproducirlo (copiar y pegar) en una nueva “Nota Clínica” y añadir la información del último momento que corresponda. Una vez la enfermera de referencia de la mañana finaliza el informe, imprime una copia y se la entrega en mano al paciente o familiar. En algunos casos de patologías concretas y cuidados específicos (ejemplo: pacientes ostomizados), adjuntará el protocolo correspondiente (previamente creado y a disposición de los profesionales a través del Gestor Documental en la Carpeta de Documentos de Enfermería, número 10). La enfermera se ha de asegurar del pleno entendimiento del informe y para corroborarlo utilizará técnicas de feedback. Al mismo tiempo, hará entrega de la encuesta de Satisfacción para los pacientes sobre el Proceso de Alta Hospitalaria. Para conseguir mayor participación, la enfermera explicará el motivo de la encuesta y la importancia de su cumplimentación. Le dará las instrucciones oportunas indicando que el ítem número 2, debe contestarlo en el mismo momento en que vaya a abandonar la institución. Indicar también que se lo devuelvan cuando salgan del servicio. 230 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 9 de 15 La enfermera de AP recibirá en el Centro de Mensajes una notificación automática de los pacientes que han sido dados de alta en hospitalización y urgencias. En el asunto del mensaje se define cual es la de procedencia del alta y se puede acceder a la historia del paciente, el informe de continuidad de cuidados se visualiza en la carpeta de notas clínicas ENF. HOSPITALIZACIÓN. – ENF HOSP. Rec de cuidados al Alta. 4.4. PROCESOS DE SOPORTE DE ALTA MÉDICA 4.4.1. Límites Se inicia cuando se ha activado la indicación de pre-alta médica y son necesarios acciones de otros actores para el mismo día en el que se prevea el alta (Exploraciones complementarias, interconsultas, Anticoagulación oral, etc.). El proceso finaliza cuando finalizan los procesos necesarios de soporte para que se pueda ejecutar el alta médica hospitalaria. 4.4.2. Responsables Los profesionales del hospital a los que aplique el proceso de soporte iniciado son los responsables de su realización. 4.4.3. Tareas a realizar ESTUDIOS ANALÍTICOS - El Facultativo solicitará los estudios analíticos con prioridad programada y fecha propuesta para el día de alta prevista (Fecha pre- alta). - Enfermería realizará la toma de muestra en el turno de noche (7:00 A.M) - El laboratorio procesará las muestras con prioridad urgencias por el turno de noche, para que dependiendo de su complejidad esté lo antes posible. ESTUDIOS DE IMAGEN - El Facultativo solicitará los estudios analíticos con prioridad rutina y fecha propuesta para el día de alta prevista (Fecha pre- alta). - El técnico de Diagnóstico por imagen revisará la lista de posibles Pre- Altas la tarde anterior y priorizará aquellos pacientes incluidos dentro de la lista. 231 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 10 de 15 ANTICOAGULACIÓN ORAL - El Facultativo solicitará el ajuste/inicio/reanudación de la pauta de Anticoagulación oral para el día de alta prevista (Fecha Pre-alta). - Se priorizará la asistencia a estos pacientes respecto a otros. OTRO TIPO DE ESTUDIOS - El Facultativo solicitará los estudios analíticos con prioridad rutina y fecha propuesta para el día de alta prevista (Fecha Pre-alta). - El Facultativo avisará a los responsables del estudio de que es un paciente con Prioridad Alta para que lo priorice sobre el resto. INTERCONSULTAS Médicas - El Facultativo solicitará la interconsulta indicando en el motivo que se trata de una posible alta y avisará telefónicamente al servicio médico receptor de la interconsulta. Trabajadora social - En el momento en que el paciente es atendido en la Unidad de Urgencias y posteriormente en las fases de pre-alta tanto médica, como de enfermería, se tendrá en cuenta su contexto familiar, social y económico, con el principal objetivo de detección de necesidades y dificultades que puedan entorpecer una adecuada alta hospitalaria del paciente y por tanto ser potenciales de intervención. Si se detecta dicha situación, se solicitará interconsulta a la Trabajadora Social del Hospital para valorar indicadores de riesgo social del paciente e iniciar las gestiones oportunas para la consecución del alta. - Si se requiere de dicho servicio se inicia un proceso de intervención conjuntamente con el equipo sanitario, el paciente y/o familiares y la Trabajadora Social. Las actividades principales que se llevan a cabo son: - Valoración de la problemática analizando los factores que intervienen. - Información, asesoramiento y orientación al paciente y/o familia de los recursos sociales, trámites, solicitudes, etc. - Gestión y aplicación de los recursos existentes y disponibles. - Contacto y coordinación con otros servicios de salud, de protección social, Consulados, Policiales, etc. 232 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 11 de 15 - Localizar y mediar con familiares y red social que puedan ser soporte de apoyos para el alta hospitalaria. - Coordinación con el equipo facultativo, de supervisión de enfermería, así como de enfermería y auxiliares para seguimiento del ingreso del paciente. - Registrar en Powertchart y mediante notas clínicas Trabajadora social la evolución de la intervención. CITACIÓN DE CONSULTAS EXTERNAS Y TRAMITACIÓN DE TRANSPORTE Y TRATAMIENTOS - El personal facilitador de planta revisará de forma diaria la lista de pre-altas para agilizar todos los procesos de citación para que estén realizados el día previo al alta. - El personal facilitador agilizará las tareas cuando el paciente precisa traslado en XXXII transporte sanitario XXXIII , necesita material ortoprotésico y en los casos que requiere XXXIV oxígeno domiciliario . 4.5. CONFIRMACIÓN DE ALTA MÉDICA 4.5.1. Límites Se inicia cuando se confirma con seguridad que va a cesar la atención hospitalaria por el curso clínico de su Atención. El proceso finaliza cuando el paciente se ha confirmado el alta con su indicación correspondiente, el paciente y sus familiares han entendido la instrucción de alta y se ha entregado el informe con las correspondientes. 4.5.2. Responsables Los profesionales del hospital a los que aplique el proceso de soporte iniciado son los responsables de su realización. XXXII Transporte sanitario: Anexo 5A XXXIII Material Ortoprotésico: Anexo 5B XXXIV Oxígeno Domiciliario: Anexo 5C 233 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 12 de 15 4.5.3. Tareas a realizar - Indicación de “alta médica hospitalaria” o La tarea se inicia en el Powerchart de la Historia Clínica Electrónica (HCE), a través del programa informático Cerner Millenium. o Peticiones y Tratamiento Agregar, “Alta Médica Hospitalaria”, “Firmar”, o Detalles a rellenar: Campo Fecha y Hora propuesta, que será el que estimemos para dar el alta. o Motivo de Alta Destino al alta. Todos estos detalles se incorporarán en el informe de alta, por lo que es necesario no cargar la plantilla de informe de alta hasta después de haber realizado la indicación. - Completado del Informe Médico: Completar el informe médico. - Información al Paciente y Familia del alta Médica. Es fundamental una información clara, concisa y Entrega del informe Médico junto con las instrucciones oportunas. SEGUIMIENTO DE LAS ALTAS SOLICITADAS: Todas las Altas creadas en el día, se vuelcan de forma automática a la aplicación Access Management Office de Citrix en forma de una “Lista de Trabajo”: Lista de Alta Médica Hospitalaria: 234 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 13 de 15 4.6. ALTA DE ENFERMERÍA Y ALTA ADMINISTRATIVA 4.6.1. Límites El Alta de enfermería y administrativa se inicia cuando el paciente está listo para su salida del paciente de la unidad de hospitalización (y nunca antes). Se finaliza cuando el paciente ha dejado de estar a nuestro cuidado y se cierra el episodio en el sistema. 4.6.2. Responsables Enfermera responsable del paciente o supervisora de enfermería: entrega y explica el informe de continuidad de cuidados y cumplimentan los apartados requeridos para dar por finalizado el proceso. 4.6.3. Tareas a realizar Entregar y explicar el informe de continuidad de cuidados al paciente. Antes de proceder al Alta Administrativa y cuando el paciente ya va a abandonar el servicio, la enfermera responsable recogerá la encuesta de satisfacción. A partir del momento en que la enfermera responsable del paciente ve que éste sale de la unidad de hospitalización (independientemente de la forma en que abandone el servicio, transporte sanitario, por su propio pie, con silla de ruedas ayudado por un celador), puede iniciar el proceso de Alta Administrativa como tal. La enfermera responsable, o la supervisora de la unidad, entran en el sistema desde PowerChart y en el desplegable de “Conversación PM”, selecciona “Alta”. La pantalla que emerge ya contiene datos volcados directamente del sistema. El “Motivo al Alta” y “Destino al Alta” se vuelca a partir de la indicación médica de alta. Para terminar el proceso solo faltaría hacer click sobre el botón “Aceptar”. 235 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 14 de 15 4.7. LIMPIEZA DE HABITACIÓN 4.7.1. Límites Se inicia cuando el personal de limpieza es avisado de la existencia de una “cama sucia” por salida del paciente por Alta Hospitalaria. Finaliza cuando la habitación está limpia y por tanto reúne las condiciones óptimas de higiene y habitabilidad para que pueda ser ocupada por otro paciente cuando se precise en función de las necesidades de la unidad u organización. 4.7.2. Responsables Responsable de Limpieza: organiza los recursos materiales y humanos para cubrir las necesidades básicas y urgentes relacionadas con el proceso de limpieza. Limpiadora: ejecuta la acción de limpiar. 4.7.3. Tareas a realizar La responsable de limpieza gestiona los recursos en función de las necesidades. Las limpiadoras destinadas a plantas de hospitalización reciben de ella una “maneta” y una “Hoja de Control de Limpieza de las HabitacionesXXXV”, para dejar en los controles de cada unidad. En ellos las enfermeras dejan anotadas las habitaciones que se prevén se quedarán libres, pues tienen indicación de Alta. Es la auxiliar la que avisa al servicio de limpieza y por tanto es ella la que ha de apuntar la “Hora de Aviso” en la hoja de control. Las limpiadoras han de apuntar la hora en la que pueden entrar a limpiar la habitación (“Hora de recogida”) y la hora a la que finalizan la limpieza (“Hora de Entrega). Existe además un apartado de Observaciones que cumplimentarán cuando corresponda explicando la incidencia. Se ha de diferenciar entre una limpieza de Alta Normal y un Alta Infeccioso (para casos de pacientes en aislamiento). La cama vuelve a estar disponible cuando finalizado el trabajo de limpieza, la auxiliar prepara de nuevo la habitación y deja plasmado en el Access Management Office el cambio de estado de la misma (“cama disponible”). XXXV Anexo 5D 236 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria PG-02 Proceso Alta Hospitalaria 18-07-2012 -1 Página 15 de 15 5. RESPONSABILIDADES Los profesionales responsables de realizar cada una de las tareas necesarias para el buen funcionamiento están descritos a lo largo de este procedimiento. 6. INDICADORES Hora de salida de pacientes: Promedio de tiempo en el que los pacientes se les da el alta administrativa. Fuente: Cerner Periodicidad: Mensual Proporción de Pre-Altas creadas con anterioridad a las 22 horas del día previo a la salida del paciente. Fuente: Cerner Periodicidad: Mensual Proporción de pacientes sin Indicaciones de Altas Médicas creadas. Fuente: Cerner Periodicidad: Mensual Satisfacción de los pacientes con la información recibida en el proceso de alta hospitalaria por parte del personal médico (Ítems 3 y 4 de la “Encuesta de Satisfacción de los pacientes en el proceso de Alta hospitalaria”). Fuente: Calidad Periodicidad: Semestral Porcentaje de pacientes “muy satisfechos” con la información recibida de la enfermera de referencia durante el proceso de alta. Fuente: Calidad Periodicidad: Semestral Tiempo que transcurre desde la salida del paciente de la unidad, hasta que la habitación queda limpia. Fuente: Cerner Periodicidad: Mensual Tiempo que transcurre desde que la habitación está limpia hasta que pasa a estar disponible. Fuente: Cerner Periodicidad: Mensual Número de quejas relacionadas con el servicio de limpieza. Fuente: Calidad Periodicidad: Semestral 237 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 238 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ANEXO 5A: PETICIÓN DE TRANSPORTE SANITARIO 239 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ANEXO 5B: PETICIÓN DE 240 MATERIAL ORTOPROTÉSICO Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ANEXO 5C: PETICIÓN DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA 241 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ANEXO 5D: HOJA DE CONTROL DE LIMPIEZA DE LAS HABITACIONES 242 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.6. GUÍAS DE MANEJO RÁPIDO 8.6.1. GUÍA DE MANEJO RÁPIDO PARA FACULTATIVOS Tras la valoración del paciente en el pase de visita y la previsión de Alta del mismo en las siguientes 24 horas se procede como sigue: PRE-ALTA MÉDICA: - Acceso a los datos del paciente con previsión de Alta a través de la Lista de Pacientes del PowerChart de la Historia Clínica Electrónica de Cerner Milennium. - Peticiones y Tratamiento Agregar - En el buscador, introducir la palabra “Prealta”. Por defecto aparece una única indicación: Prealta Médica Hospitalaria. Seleccionar dicha indicación haciendo “click” sobre la misma y pulsar sobre el botón “Finalizado”. - Cumplimentación de los “Detalles”: Fecha/Hora de Previsión de Alta. Al “Firmar”, queda creada la indicación, la cual se hace visible en el apartado de Peticiones Activas, subapartado de Evaluación y Gestión. - Creación del informe provisional de Alta Médica, Informe de Pre-Alta Médica Hospitalaria, a través de una Nueva Nota Clínica. - Todos los pacientes con Indicación de Pre-Alta Médica, son volcados a una Lista de Trabajo que lleva por nombre “Pacientes PREALTA Hospitalaria”, a la cual se accede a través del Access Management Office de Citrix. ALTA MÉDICA: - Valoración temprana y prioritaria de aquellos pacientes con Indicación Pre-Alta Médica. - Si continúa la Indicación de Alta, se confirmará al paciente y se creará en el sistema la Indicación de Alta Médica de la misma manera que la Indicación de Pre-Alta. - En el buscador se introduce la palabra “alta”. Seleccionar la opción Alta Médica Hospitalaria. Se vuelca directamente el nombre del médico responsable. - Cumplimentación de los “Detalles”: Fecha/Hora, Motivo de Alta, Destino al Alta. Al “Firmar”, queda creada la indicación, la cual se hace visible en el apartado de Peticiones Activas, subapartado de Evaluación y Gestión. - Todos los “Detalles” se vuelcan automáticamente en el Informe de Alta. Creación del Informe de Alta Médica Hospitalaria: Nota Clínica Agregar Nueva “Informe de Alta Hospitalaria”. - Coordinación con el personal facilitador de las Unidades de Hospitalización cuando se requieran alguno de los siguientes servicios: citaciones, oxigenoterapia domiciliaria, transporte sanitario, material ortoprotésico. - Impresión del Informe de Alta Médica. Entrega y explicación del mismo al paciente y/o familia. 243 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.6.2. GUÍA DE MANEJO RÁPIDO PARA ENFERMERÍA Siempre que haya un paciente con Indicación de Pre-Alta Médica, se procederá como sigue: ENFERMERA TURNO DE NOCHE (del día que se crea la Indicación Pre-Alta): - Creación del Informe de Pre-Alta de Enfermería. Equivale a un Informe PROVISIONAL de Continuidad de Cuidados. Se crea de igual forma que el Informe definitivo, pero no se ha de imprimir. - Extracción sanguínea de las analíticas de aquellos pacientes con Indicación Médica de Pre-Alta. Aviso al personal de apoyo de urgencias para la remisión al laboratorio de aquellas pruebas que no puedan mandarse por tubo neumático. ENFERMERA DEL TURNO DE MAÑANA responsable del paciente: - Comunicación Interna con el facultativo responsable para saber si continúa la previsión del Alta Hospitalaria. - Cuando la enfermera responsable comprueba en la Historia Clínica Electrónica (HCE) que el Informe de Alta Médica ya ha sido creado por el facultativo correspondiente, abre una Nueva Nota Clínica y reproduce el informe provisional de Continuidad de Cuidados (copia y pega). Sobre este realiza (o no), las modificaciones pertinentes. - Impresión de una copia para entregar al paciente o familiar. Se adjuntará el protocolo correspondiente para aquellos casos con patologías concretas y cuidados específicos (ostomizados), disponibles a través de la carpeta de Gestor Documental, en la carpeta de Documentos de Enfermería nº 10. - Entrega del Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) y explicación de la información, comprobando que todas las dudas han sido resueltas antes de la salida del paciente de la Unidad. - Al mismo tiempo, entrega de la encuesta de Satisfacción del paciente sobre el proceso de Alta Hospitalaria, explicando el motivo de su realización y la forma de cumplimentación. - Una copia del ICC se remite de forma automática a la enfermera de AP (Centro de Mensajes). Señalar como asunto del mensaje la procedencia del alta. 244 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria ALTA ADMINISTRATIVA Antes de proceder al Alta Administrativa, y cuando el paciente vaya a abandonar el servicio, recoger la encuesta de Satisfacción. La supervisora de Hospitalización o la enfermera responsable del paciente realizan el Alta Administrativa sólo cuando ven salir al paciente de la Unidad (por el medio que sea). - Acceso a la información del paciente en la HCE. - Alta Administrativa en el PowerChart: En el desplegable “Conversación PM”, seleccionar “Alta”. - Cumplimentación del campo “Médico responsable” a través de la pestaña desplegable. Los campos “Motivo al Alta” y “Destino al Alta” se vuelcan de forma automática desde el Informe de Alta Médica. - Aceptar la operación: los datos del paciente dejan de estar disponibles en Lista de Pacientes. 245 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria 8.6.3. GUÍA DE MANEJO RÁPIDO PARA PERSONAL DE LIMPIEZA Todas las habitaciones vacías por salida del paciente por Alta Hospitalaria, han de ser tratadas con PRIORIDAD URGENTE. - “Cama sucia”: al dar de alta al paciente, cambia de forma automática el estado de la cama en el sistema (Access Management Office). - Auxiliar responsable del paciente: avisa al personal de limpieza y recoge la habitación. Apunta en la hoja de Control de Limpieza de Habitaciones la hora exacta a la que se ha avisado (“Hora de Aviso”). Cuando la habitación está limpia entra al Access Management Office y cambia el estado de la cama según corresponda (disponible, fuera de servicio, ocupada, reservada, sucia). - Responsable de limpieza: entrega de “maneta” y “Hoja de Control de Limpieza de las Habitaciones” a las limpiadoras destinadas a plantas de hospitalización. - Limpiadora: - Registro en la Hoja de Control de Limpieza de Habitaciones de la hora a la que se entra en la habitación (tras haber sido recogida por la auxiliar de enfermería responsable del paciente): “Hora de Recogida” - Limpieza de la habitación siguiendo los protocolos del centro en función del tipo de habitación: Normal/ Infeccioso. - Registro de la hora de finalización de la limpieza (“Hora de Entrega”), pudiendo también indicar posibles incidencias en el apartado creado para tal efecto (“Observaciones”). - Comunicación de la finalización de la limpieza a la auxiliar de enfermería para que ésta pueda cambiar el estado de la cama de “Sucia” a “Disponible”. 246 Evaluación y mejora del proceso de Alta Hospitalaria CAPÍTULO 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Pilar Moreno Domene, Joaquín Estévez Lucas, José Antonio Moreno Ruiz. Indicadores de gestión hospitalaria. Revista SEDISA S XXI. 2010;(16). 2. Zeidy Vargas Bermúdez, Rebeca Fernández Coto. Programa de alta hospitalaria programada para preparar el egreso del paciente y familia. Rev Enfermería Actual en Costa Rica [Internet]. octubre de 2011;21. Recuperado a partir de: www.revenf.ucr.uc.cr 3. Williams MV, Coleman E. BOOSTing the hospital discharge. Journal of Hospital Medicine [Internet]. abril de 2009 [citado 5 de septiembre de 2012];4(4):209-10. Recuperado a partir de: http://doi.wiley.com/10.1002/jhm.525 4. Coleman EA., Parry C., Chalmers S., Min SJ. The care transitions intervention: results of a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2006;166(17):1822-8. 5. Koehler BE, Richter KM, Youngblood L, Cohen BA, Prengler ID, Cheng D, et al. 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