Formulario N 5

Formulario Nº 5
Solicitud de función de Instructor en el área para dictado en el
pregrado
1. Apellido y Nombre del Postulante:______________________________
2. Cátedra: Practica Hospitalaria
3. Apellido y Nombre del Profesor que lo propone: Lic. Bogetti, Lic.
Martos Lic. Franco, Lic. Donigian.
4. Función de Instructor en el área de: Practica Hospitalaria
5. Titulo de Grado:____________________________________________
6. Certificado de formación docente en el área propuesta ____________
7. Curriculum Vitae nominativo:_________________________________
8. Cargo Actual (dependencia provincial):_________________________
9. Cargo Actual (dependencia municipal):_________________________
10.No debe tener relación de dependencia (cargo rentado) en la FCM
11.Seguros de MALA PRAXIS y CONTRA ACCIDENTES PERSONALES:
12.Si solicita renovación de la función especificar el Nro. de Resolución del
HCD ____________
Firma del Interesado
Firma y Sello del Profesor