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ASPECTOS SOCIO-ECONÓMICOS DEL EMPLEO DE LOS INHIBIDORES
SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y SU RELACIÓN
CON LOS PATRONES DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIDEPRESIVOS.
F. López-Muñoz; C. Alamo; B. Martín; P. García-García; E. Cuenca.
Departamento de Farmacología, Universidad de Alcalá, Madrid
[email protected]
PALABRAS CLAVE: Depresión, Farmacoeconomía, Patrones de prescripción, Antidepresivos,
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina.
KEYWORDS: Depression, Pharmacoeconomy, Prescription standards, Antidepressants, Selective
Serotonine Reuptake Inhibitors.
RESUMEN:
En el presente trabajo se discuten una serie de planteamientos de naturaleza legal y/o ética en
torno a aspectos farmacoeconómicos que pueden influir en los patrones de prescripción de
fármacos antidepresivos, en general, y de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) en particular. Dentro de este marco, son varios los estamentos que juegan papeles
relevantes, como la Administración Sanitaria, la Industria Farmacéutica, el profesional sanitario o
los propios pacientes y su entorno. La introducción clínica de los ISRS ha generado un amplio
debate en este sentido y son numerosos los estudios farmacoeconómicos publicados.
Las conclusiones de los mismos confirman que si bien el coste farmacológico es más elevado en
pacientes tratados con estos agentes verus los clásicos tricíclicos, el ahorro final del tratamiento
antidepresivo es notorio, cuando se valoran otros parámetros como el tratamiento de los efectos
adversos, las discontinuaciones terapéuticas, el absentismo laboral, el gasto de las
hospitalizaciones, el tratamiento de las sobredosis, la prevención de suicidios, etc. Finalmente, se
analiza la trascendencia de estos factores sobre el hábito de la prescripción de antidepresivos y las
modificaciones habidas con el tiempo, tanto en nuestro medio como en los países de nuestro
entorno.
Abstract
In the present work we are showing a series of legal and/or ethical nature statements regarding the
pharmacoeconomic aspects which may affect the prescription standards of antidepressant drugs, in
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general, and more specifically the selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI). In this field, there
are several institutions having relevant roles such as the Health Authorities, the Pharmaceutical
Industry, the health professionals and the own patients and their environment. The clinical
introduction of the SSRI has generated an extensive discussion in this sense, and there are many
pharmacoeconomic studies already published.
The conclusions of these studies are confirming that although the pharmacological cost is higher in
patients treated with these agents versus the clasical tricyclic drugs, the final savings in the
antidepressant treatments is evident when other parameters are evaluated, such as the adverse
effects, overdose treatments, suicide prevention, etc. Finally, we are analyzing the importance of
these elements on the antidepressant prescription and the changes introduced both in our field as
well as in the neighbour countries.
Introducción
Durante la década de los cincuenta del pasado siglo tuvo lugar el nacimiento de lo que se ha dado
en denominar la "revolución psicofarmacológica", con la introducción de los tres grandes grupos
farmacológicos, aún hoy vigentes, en el campo de la psiquiatría: los neurolépticos, los
antidepresivos y los ansiolíticos. Estos psicofármacos modificaron drásticamente la situación de la
atención psiquiátrica, y las consecuencias directas y diferidas de su introducción han sido múltiples,
afectando a distintas áreas de la realidad socio-sanitaria (López-Muñoz y Alamo, 1998a).
Sin embargo, deben pasar cuatro décadas para que aparezcan nuevos grupos de agentes
psicofarmacológicos que aporten ventajas diferenciales sobre estos clásicos fármacos. Uno de los
ejemplos más representativo, en relación con los antidepresivos, es la introducción clínica, a finales
de la década de los 80, de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), hecho
que ha mejorado notoriamente la calidad de vida de los pacientes depresivos, presentándose hoy
como la mejor alternativa terapéutica frente a los clásicos antidepresivos tricíclicos (ADT)
(López-Muñoz y cols., 1998b).
Esta nueva alternativa terapéutica se fundamenta en unas tasas de eficacia antidepresiva
parecidas a las obtenidas con los ADT, pero indudables ventajas desde la perspectiva
farmacológica (perfiles de tolerancia y seguridad), clínica (nuevas indicaciones terapéuticas) y
socio-sanitaria, que han modificado sustancialmente los hábitos de prescripción y utilización de
estos agentes (Cuenca y cols., 2002).
Aspectos farmacoeconómicos relacionados con el uso de ISRSs, dentro de un marco
ético-legal.
El desarrollo de nuevos medicamentos, sobre todo en las dos últimas décadas, ha generado una
gran cantidad de problemas éticos, que intentan resolverse, al menos en parte, aplicando una
estricta normativa legal en el proceso de investigación clínica. Pero, incluso cuando un
medicamento ha sido aprobado por las Autoridades Sanitarias y comercializado pueden aparecer
problemas éticos en su prescripción (Montagne, 1988). Por una parte, es indudable que la
farmacología moderna ha contribuido a una mejor calidad de vida para el paciente, pero, sin
embargo, determinados estamentos se cuestionan si los nuevos medicamentos aportan ventajas
sustanciales, comparativamente con los fármacos clásicos (Spencer, 1993).
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Frente a esta cuestión, cabe preguntarse a quién compete la decisión de determinar si un nuevo
fármaco es un mejor medicamento. Para definirse al respecto es necesario establecer unos
criterios objetivos que permitan juzgar el avance terapéutico que supone un nuevo principio activo
sobre los análogos existentes. Entre estos, hemos de señalar algunos de vital importancia; que el
nuevo fármaco pueda presentar una mayor rapidez de acción o ser eficaz en un mayor porcentaje
de pacientes, exhibir un menor porcentaje o un perfil diferente de efectos adversos, presentar un
mejorado o predecible perfil de toxicidad a largo plazo, lograr una simplificación de las pautas
posológicas, etc. (Alamo y cols., 1996). Cualquiera de estos criterios objetivos pueden determinar
que un nuevo fármaco, o incluso una nueva formulación, sean considerados, en un contexto
científico y clínico, como mejores medicamentos que sus predecesores (Spencer, 1993).
En el caso de los ISRS, se han alcanzado algunos de los objetivos de mejora terapéutica, como
una mayor seguridad y una mejor cumplimentación, aunque no otros, como un inicio más rápido de
la acción antidepresiva. Sin embargo, a pesar de las indiscutibles aportaciones clínicas de los
ISRS, la controversia surge cuando se realiza el balance entre las innovaciones comentadas y el
coste de la medicación (Cuenca y cols., 2002).
Prácticamente todos los estamentos implicados, directa o indirectamente, en la prescripción
(paciente, profesional sanitario, Administración Sanitaria, Industria Farmacéutica, etc.) muestran
una creciente preocupación por el coste de los nuevos psicofármacos, apareciendo cada vez con
mayor frecuencia estudios de farmacoeconomía psiquiátrica en la bibliografía médica
(López-Muñoz y Alamo, 1995). No obstante, la metodología empleada para este tipo de
evaluaciones farmacoeconómicas no está todavía suficientemente desarrollada y/o aceptada
(Crown, 2001). Además, las consecuencias económicas de estos estudios hacen que estén
sometidos a diferentes criterios y sesgos. Conocer y aplicar una metodología adecuada y aceptada
por todas las partes es aún una asignatura pendiente (Alamo y cols., 1996).
En cualquier caso, en un nuevo medicamento, el aspecto más llamativo, desde el punto de vista
farmacoeconómico, es el precio unitario del preparado por día de tratamiento. En ocasiones, éste
es tan elevado que coloca al clínico ante un nuevo dilema ético: la posibilidad de que el gasto
realizado pueda producir menoscabo presupuestario en otros servicios sanitarios. En estas
circunstancias, el clínico se ve forzado a destinar un determinado medicamento únicamente a
algunos pacientes seleccionados, en lugar de indicarlo a todos los que, a su juicio, podrían
beneficiarse del mismo (Healy, 1993). Por estos motivos, los estudios farmacoeconómicos no
pueden, ni deben, centrarse exclusivamente en el coste diario de la medicación, sino que tienen
que contemplar otra serie de costes directos (hospitalización, tratamiento de efectos adversos,
asistencia domiciliaria, servicios sociales, etc.) o indirectos (incapacidad laboral, mermas sociales,
etc.), o, incluso, costes mucho más difíciles de cuantificar, denominados intangibles, como son el
dolor, el sufrimiento y, en definitiva, la calidad de vida del paciente (Sacristán y cols., 1993).
En el caso de la depresión, todas estos factores son más que evidentes. En este sentido, el estudio
DEPRES (Depression Research in European Society) (Lepine y cols., 1997) no sólo confirma la
elevada prevalencia de la depresión en la comunidad (17% a seis meses), sino la carga que
supone para el individuo, en términos de pérdida de calidad de vida, y para la sociedad, en
términos de utilización de recursos asistenciales y pérdida de productividad. La depresión afecta a
la calidad de vida del paciente de forma más intensa que otras patologías crónicas (Girolamo,
1993) y supone una utilización de los servicios de salud en Atención Primaria tres veces superior a
la media del resto de pacientes (Blazer y cols., 1994). Además, desde el punto de vista económico,
la asistencia al paciente deprimido es muy costosa.
El coste sanitario ocasionado por las enfermedades mentales ha sido estimado, en los países
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desarrollados, en un 1% del Producto Nacional Bruto y en un 10% de los presupuestos sanitarios
(Souetre, 1994). Dentro del campo de los trastornos mentales, la depresión es la entidad que más
gastos genera a los sistemas sanitarios, debido, en gran medida, además de a su elevada
prevalencia, a su tendencia a la cronificación y a la frecuencia de las recidivas. Henry y Rivas
(1997) han estimado que los costes totales achacables al cuidado de la depresión (incluyendo
costes directos e indirectos) ascienden a 43.700 millones de dólares (EE.UU., 1990) o 3.400
millones de libras esterlinas (Reino Unido, 1992). En España, un reciente estudio (Ofisalud y
Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief, 1998) ha estimado que el coste total de la
depresión supera los 124.000 millones de pesetas anuales. Sin embargo, el porcentaje achacable
al tratamiento farmacológico constituye únicamente el 11,3% de los costes directos, según Kind y
Sorensen (1993).
Dentro del terreno de la psicofarmacología, la introducción clínica de los ISRS ha abierto un campo
de estudio farmacoeconómico muy importante, debido, en parte, al gran crecimiento de este
mercado terapéutico. En el Reino Unido (Henry, 1993), los fármacos antidepresivos, en su
conjunto, supusieron el 1,9% del gasto farmacéutico ocasionado en 1993. Con respecto a los ISRS
estos supusieron, en ese mismo año, el 15% de las prescripciones de antidepresivos y el 50% del
coste total de estos agentes para el UK National Health Service (University of Leeds, 1993). Por su
parte, en España, según datos de mercado, el coste de la medicación antidepresiva en 2001
ascendió a 55.415 millones de pesetas, de los que un 77,2% correspondió directamente a los
ISRS.
La mayor parte de los estudios farmacoeconómicos realizados sobre los ISRS se han efectuado
comparativamente frente a los clásicos ADT, considerándose el coste de la medicación, así como
otros costes directos e indirectos. Así, por ejemplo, en uno de los primeros estudios en este ámbito,
realizado a partir de una base de datos que incluía pacientes procedentes de seis ensayos clínicos
multicéntricos, comparativos entre paroxetina, imipramina y placebo (Dunbar y cols., 1991), pudo
comprobarse que, pese a un mayor coste diario de la medicación, el ISRS mostró ser más
económico que la imipramina por diversos motivos, entre los que destacaba, como primordial, la
tasa inferior de abandonos terapéuticos con el ISRS, en relación con la observada en los pacientes
tratados con ADT (Jönsson y Bebbington, 1994), debida fundamentalmente a una menor incidencia
de efectos adversos y a una menor severidad de los mismos.
Utilizando la base de datos anteriormente citada, Jönsson y Bebbington (1994), calcularon, de
forma exclusiva, los costes directos ocasionados por la medicación antidepresiva, demostrando
que el coste por paciente tratado con éxito fue inferior en el grupo que recibió el ISRS (824 libras
esterlinas por paciente con paroxetina, frente a 1.024 con imipramina). La variable más sensible fue
la del coste por cada fracaso del tratamiento. En EE.UU., modelos estandar de farmacoeconomía
demuestran que cada fracaso terapéutico con un antidepresivo supone un coste adicional
aproximado de 1.000 dólares durante el primer año, repartido entre psiquiatras, psicólogos, otras
consultas médicas, cuidados asistenciales, hospitalización, etc. (Feighner, 1994) Los autores
concluyen que medicamentos que parecen más caros, en términos de coste/día, no lo son cuando
se tiene en cuenta el coste total y la cumplimentación del tratamiento.
Conclusiones similares fueron obtenidas por otros autores cuando estudiaron las diferencias de
coste entre fluoxetina y ADT (Le Pen y cols., 1994). En este caso, el modelo sanitario considerado
fue el de Francia. Los resultados de este estudio evidenciaron que el coste de fluoxetina era
sensiblemente inferior al de los ADT, debido al menor número de pacientes tratados con fluoxetina
que abandonaron la medicación, así como al menor riesgo de suicidio. Resultados parecidos han
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sido obtenidos por Boyer y Feighner (1993), analizando 7 ensayos clínicos realizados con ISRS
(fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina) frente a ADT (imipramina, amitriptilina, doxepina). Una menor
tasa de abandonos, junto con un mejor perfil de efectos adversos, hacen que los agentes
serotoninérgicos, que presentan un coste unitario/día superior, sean realmente más económicos
cuando se valoran otros costes directos.
Además, hay que tener presente que, en estos estudios, se ha utilizado un modelo
farmacoeconómico muy conservador, puesto que los costes indirectos, más difíciles de identificar,
no se han evaluado. Pese a ello, la importancia de éstos (calidad de vida, perfil diferencial de
efectos adversos, medicación adicional para corregir los efectos indeseables de los antidepresivos
clásicos, incapacidad laboral, etc.), es trascendental (Alamo y cols., 1996).
Otros aspectos relativos a los fármacos antidepresivos han sido evaluados posteriormente, desde
una perspectiva farmacoeconómica. Estos hacen referencia a distintos aspectos del gasto
sanitario, como los días de absentismo laboral ocasionados (Beuzen y cols., 1993; Claxton y cols.,
1999), las repercusiones económicas en el uso de los servicios de salud (Skaer y cols., 1995;
Revicki y cols., 1997a; Hylan y cols., 1998; Panzarino y Nash, 2001), incluidas las hospitalizaciones
(Croghan y cols., 2000), los costes achacables al tratamiento de las sobredosis (D'Mello y cols.,
1995; Revicki y cols., 1997b), el impacto de la administración de dosis subterapéuticas (Stewart,
1996) y los costes sociales de la prevención de suicidios (Freemantle y cols., 1994).
La mayor parte de estos estudios confirman que, si bien el coste de adquisición de los ISRS es
mayor que el de otros agentes antidepresivos, como los ADT, su utilización supone una reducción
considerable de los costes totales en el tratamiento de la depresión (Schneider, 1999; Crown y
Judge, 2000). Estos hechos se justifican en base a una mejor cumplimentación terapéutica y a una
menor incidencia de efectos adversos, susceptibles de volver a ser tratados, lo que se traduce en
menores índices de abandono del tratamiento, así como a una reducción en la utilización de los
recursos asistenciales (Feighner, 1994; Beaumont, 1994), por lo que su prescripción no debería, en
ningún momento, plantear problemas éticos.
Los resultados de estos estudios de economía de la salud, junto a los clásicos estudios de eficacia
y seguridad, son cada vez más valorados y consensuados por parte de la Administración a la hora
de fijar los precios de las especialidades farmacéuticas. Sin embargo, la mayor parte de los países
de la Unión Europea han decidido aportar medidas para conseguir disminuir los gastos sanitarios, a
base, fundamentalmente, de reducir el gasto farmacéutico: Francia, Reino Unido, Alemania, Italia o
España han estudiado diferentes opciones, que van desde la supresión de ciertos servicios
hospitalarios o tratamientos, hasta la introducción del ticket moderador y la eliminación de la
gratuidad de los medicamentos para ciertos sectores de la sociedad.
En Francia se ha llegado a acuerdos con los facultativos para desarrollar una política de ahorro y
en España se ha rebajado el precio de los medicamentos por Real Decreto y se ha establecido un
sistema de precios de referencia que amparen el crecimiento del consumo de medicamentos
genéricos. Tanto en Francia como en el Reino Unido existe un duro régimen penalizador, que
prevé sanciones a los médicos que sobrepasen el presupuesto adjudicado. Todas estas medidas,
iniciadas hace varios años, no parece, además, que vayan a ceder, habida cuenta del incremento
de la población europea mayor de 65 años, subgrupo de mayor índice de consumo de
especialidades farmacéuticas (López-Muñoz y cols., 1998c).
En este sentido, y volviendo al caso de los ISRS, los resultados de un reciente trabajo de nuestro
grupo (López-Muñoz y cols., 1998d), en el que se han analizado algunos indicadores
farmacoeconómicos, como el coste relativo o el índice farmacéutico sanitario para la media de
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todos los ISRS, ha puesto de manifiesto que la influencia del coste de la medicación antidepresiva
en relación a la renta del usuario no se correlaciona con su papel en el gasto sanitario nacional,
hecho constatable entre algunos países de la Unión Europea como España o Alemania (Fig. 1).
De esta forma, las normas reguladoras por parte de la Administración Sanitaria ejercen un gran
impacto sobre el ejercicio ético de la prescripción de medicamentos. Por su parte, la Industria
Farmacéutica también juega su papel en este marco, a través de las campañas de promoción y
marketing de sus medicamentos, cada vez sustancialmente más caros (Alamo y cols., 1996). Sin
embargo, los cambios estructurales observados en los últimos años, y que tan directamente han
afectado a la Industria Farmacéutica, han influido, de forma evidente, en el precio final de sus
especialidades.
Tal es el caso de la prolongación en los periodos de desarrollo clínico de los fármacos y el aumento
consiguiente de sus costes, o la disminución del tiempo efectivo de patente. Estos hechos
justifican, y así deben ser entendidos, un mayor precio final de las especialidades farmacéuticas,
con objeto de amortizar la inversión efectuada (López-Muñoz y cols., 1998d).
Cambios en los patrones de uso y prescripción de antidepresivos tras la introducción clínica
de los ISRS.
La influencia de todos los factores comentados previamente ha condicionado un continuo cambio
en los patrones de uso y prescripción de los fármacos antidepresivos, fenómeno que ha sido
descrito recientemente por nuestro grupo (Alamo y cols., 1998; López-Ibor y cols., 1999; 2000), en
una serie de análisis comparativos entre los dos estudios sociosanitarios "Libro Blanco" sobre la
depresión editados en nuestro país en 1982 y 1987, respectivamente.
Según el estudio sociosanitario Libro Blanco "La calidad asistencial de la Depresión en España"
(1997), los agentes farmacológicos más utilizados, en la actualidad, por los especialistas en
Psiquiatría en el abordaje de la depresión son los ISRS (88,7% vs. 84,3% que utilizan ADT). Por el
contrario, los médicos de Atención Primaria tienden a emplear más los ADT (77,5% vs. 55% que
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utilizan ISRS). En tercer lugar, destaca el amplio uso de ansiolíticos en el manejo de los trastornos
depresivos (44% de los psiquiatras y 69,7% de los generalistas) (Fig. 2). Un estudio (McDonald,
1997), realizado en una muestra escocesa, confirma que el patrón de prescripción de ADT por
parte del médico de Atención Primaria es muy parecido (74% de los pacientes tratados). Sin
embargo, la utilización de ISRS es mucho más baja (18%).
En nuestro medio, existe, sin embargo, una marcada diferencia entre el tipo de fármaco de primera
elección que prescriben generalistas y psiquiatras. Para los especialistas en psiquiatría, son los
ISRS los fármacos de primera elección más frecuentemente usados (52,3%). Por contra, los
médicos de Atención Primaria emplean preferentemente los ADT (38,1%). Un reciente estudio
realizado por Blenkiron (1998), con una muestra de 160 médicos generalistas del Area de York, en
el Reino Unido, destaca también que los antidepresivos que se prescriben en mayor medida como
de primera elección son los ADT (52%), seguidos de los ISRS (39%), hecho que confirma los
resultados obtenidos en España. El uso de ansiolíticos como agentes de primera elección en el
tratamiento de la depresión sigue siendo muy amplio por los generalistas (25,7%), frente al empleo
minoritario que hacen los psiquiatras (5%).
El excesivo consumo de ansiolíticos por parte de los médicos generalistas, en el abordaje
terapéutico de la depresión, también se confirma en otros estudios realizados en nuestro país (Ruiz
Doblado, 1997; Baena-Díez y cols., 1999), donde se ha llegado a constatar hasta un consumo seis
veces superior de benzodiazepinas que de antidepresivos. Estos hechos también se observan en
otros países de nuestro entorno. Así, Blenkiron (1998) encuentra que sólo el 18% de los
generalistas británicos prescriben dosis correctas de ADT, y Donoghue y Tylee (1996) confirman
que el patrón de prescripción de fármacos antidepresivos en Gran Bretaña por parte de los
generalistas no se ajusta a las recomendaciones consensuadas por las Sociedades y Colegios
profesionales ingleses, lo que podría interpretarse como una deficiencia formativa importante.
Todas estas connotaciones, posiblemente han contribuido a que el tratamiento farmacológico haya
sido valorado muy favorablemente por los facultativos consultados en el "Libro Blanco" 1997 (un
94,4% de los psiquiatras y un 79% de los médicos de Atención Primaria lo consideran eficaz).
Según la opinión de los psiquiatras un 8% de los pacientes no cumplimentarían correctamente el
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tratamiento farmacológico. Esta cifra ascendería a un 26,2% en la valoración de los generalistas.
Las razones a las que achacar el incumplimiento de la terapia farmacológica varían
ostensiblemente, según el tipo de facultativo, siendo las más frecuentes los efectos adversos (71%
Psiquiatría vs. 39,3% Atención Primaria), la larga duración del tratamiento (29% Psiquiatría vs.
45,6% Atención Primaria), la falta de confianza (22% Psiquiatría vs. 25,4% Atención Primaria) y la
no remisión de la sintomatología (16,7% Psiquiatría vs. 17,9% Atención Primaria).
La preferencia hacia los ADT por parte de los médicos de Atención Primaria podría justificar esta
diferencia en la cumplimentación, debido, en parte, a la mayor incidencia de efectos adversos
propios de estos fármacos y al empleo de dosis subterapéuticas, que no logran hacer remitir la
sintomatología (López-Ibor y cols., 1999). En este sentido, McDonald (1997) apunta que el 72% de
pacientes tratados por generalistas con ADT toma dosis subterapéuticas, frente, solamente, a un
8% de los tratados con ISRS. Más recientemente, un estudio longitudinal conducido por Dunn y
cols. (1999) entre 1992 y 1997, sobre una muestra de 16.204 pacientes británicos, confirma que
sólo el 6% de los pacientes que iniciaron el tratamiento con ADT cumple con lo establecido en las
guías terapéuticas oficiales en cuanto a pautas posológicas y duración del tratamiento, frente a un
32,9% de los pacientes tratados con ISRS.
Datos parecidos han sido aportados por Claxton y cols. (2000), quienes confirman que la mejor
adecuación a las guías de tratamiento oficiales por parte de los consumidores de ISRS, se traduce
en unos índices de recurrencias y recaidas del cuadro depresivo considerablemente menores. De
esta forma, los datos extraídos de la edición 1982 del "Libro Blanco", cuando aún no se habían
introducido en clínica los nuevos antidepresivos, parecen confirmar estos hechos. Según la opinión
de los psiquiatras encuestados en 1982, un 21,1% de los pacientes depresivos que acudían a su
consulta llevaba bastante tiempo acudiendo a la consulta de otros facultativos. La justificación de
este elevado porcentaje podría radicar en la ausencia de efecto terapéutico de los fármacos
empleados en ese momento (ADTs, básicamente), según opinaban el 12,5% de los psiquiatras y
en un empeoramiento del cuadro (8,6%), posiblemente achacable a los efectos adversos de los
agentes tricíclicos (López-Ibor y cols., 2000).
Como muy bien apunta Ruiz Doblado (1997) los hechos comentados previamente no solamente
tienen trascendencia sanitaria, sino también social, económica y laboral. En este sentido, los
pacientes depresivos mal tratados o que no cumplimentan correctamente el tratamiento ocasionan
una sobreutilización de los servicios sanitarios, ocasionan unos índices de absentismo laboral
mayores y dificultan considerablemente las relaciones sociofamiliares.
La aportación de los ISRS es pues de gran trascendencia (Cuenca y cols., 2002), como se
desprende de los estudios de patrones de prescripción comentados, y las mejoras en este campo
pasan por incrementar los recursos de formación continuada en psicofarmacología, sobre todo por
parte de los médicos de Atención Primaria (Alamo y cols., 1998; López-Ibor y cols., 1999).
Bibliografía
Alamo C, López-Muñoz F, Cuenca E. Algunos aspectos éticos en la prescripción de psicofármacos.
Arch Neurobiol, 59: 79-98, 1996.
Alamo C, Cuenca E, López-Ibor JJ, et al. Quince años de asistencia a la depresión en España.
Servicio de Publicaciones de la Universidad de Alcalá, Madrid, 1998.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-8-
Baena-Díez JM, López-Mompo C, Fuentes-Camps EM et al. Evolución del tratamiento
farmacológico de las depresiones (1989-1996): la irresistible ascensión de los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina. MEDIFAM Rev Med Fam Comunit, 9:90-97, 1999.
Beaumont G. Quality of life in primary care. Hum Psychopharmacol, 9: S25-S29, 1994.
Beuzen JN, Ravily VF, Souetre EJ. Impact of fluoxetine on work loss in depression. Int Clin
Psychopharmacol, 8: 319-321, 1993.
Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA, Swartz MS. The prevalence and distribution of major
depression in a National Community Sample: The National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry,
151: 979-986, 1994.
Blenkiron P. Does the management of depression in general practice match current guidelines?.
Prim Care Psychiatry, 4: 121-125, 1998.
Boyer WF, Feighner JP. The financial implications of starting treatment with a selective serotonin
reuptake inhibitor or tricyclic antidepressant in drug-naive depressed patients. En: Health
economics of depression-perspectives in Psychiatry (B Jönsson, J Rosenbaum, eds.).
John Wiley & Sons Ltd., Chichester, 1993.
Claxton AJ, Chawla AJ, Kennedy S. Absenteeism among employees treated for depression. J
Occup Environ Med, 41:605-611, 1999.
Claxton AJ, Li Z, McKendrick J. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment in the UK: risk of
relapse or recurrence of depression. Br J Psychiatry, 177: 163-168, 2000.
Croghan TW, Kniesner TJ, Melfi CA, Robinson RL. Effect of antidepressant choice on the incidence
and economic intensity of hospitalization among depressed individuals.
Adm Policy Ment Health, 27: 183-195, 2000.
Crown WH. Antidepressant selection and economic outcome: a review of methods and studies from
clinical practice. Br J Psychiatry, 179 (suppl. 42): S18-S22, 2001.
Crown WH, Judge R. Economic outcomes associated with tricyclic antidepressant and selective
serotonin reuptake inhibitor treatments for depression. Acta Psychiatr Scand, 101 (Suppl. 403):
62-66, 2000.
Cuenca E, Alamo C, López-Muñoz F. Impacto terapéutico y socio-económico de la introducción
clínica de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. En: Hechos y valores en
psiquiatría (E. Baca, J. Lázaro, eds.).
Fundación Archivos de Neurobiología - Editorial Triacastela, Madrid (en prensa), 2002.
D'Mello DA, Finkbeiner DS, Kocher KN. The cost of antidepressant overdose. Gen Hosp Psychiatry,
17: 454-455, 1995.
Donoghue JM, Tylee A. The treatment of depression: prescibing patterns of antidepressants in
primary care in the United Kingdom. Br J Psychiatry, 168: 164-168, 1996.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-9-
Dunbar GC, Cohn JB, Fabre LF, et al. A comparison of paroxetine, imipramine and placebo in
depressed out-patients. Br J Psychiatry, 159: 394-398, 1991.
Dunn RL, Donoghue JM, Ozminkowski RJ, et al. Longitudinal patterns of antidepressant prescribing
in primary care in
the UK: comparison with treatment guidelines. J
Psychopharmacol, 13: 136-143, 1999.
Feighner JP. Compliance and quality of response are major contributors to cost-effective
antidepressant therapy. Hum Psychopharmacol, 9: S21-S23, 1994.
Freemantle N, House A, Song F, et al. Prescribing selective serotonin reuptake inhibitors as
strategy for prevention of suicide. Br Med J, 309: 249-253, 1994.
Gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief: Estudio sociológico Libro Blanco "La depresión en
España", Madrid, 1982.
Gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief: Estudio sociosanitario Libro Blanco "La calidad
asistencial de la depresión en España", Madrid, 1997.
Girolamo G. Diferencias transculturales en la depresión. Focus in Depression, 3 (2): 28-40, 1993.
Healy D. Psychopharmacology and the ethics of resource allocation. Br J Psychiatry 162: 23-29,
1993.
Henry JA. Debits and credits in the management of depression. Br J Psychiatry, Suppl. Jul.: 33-39,
1993.
Henry JA, Rivas CA. Constraints on antidepressant prescribing and principles of cost-effective
antidepressant use. Part 1: Depression and its treatment.
Pharmacoeconomics, 11: 419-443, 1997.
Hylan TR, Crown WH, Meneades L, et al. Tricyclic antidepressant and selective serotonin reuptake
inhibitors antidepressant selection and health care costs in the naturalistic setting: a multivariate
analysis. J Affect Dis, 47: 71-79, 1998.
Jönsson B, Bebbington E. What price depression? The cost of depression and the
cost-effectiveness of pharmacological treatment. Br J Psychiatry, 164: 665-673, 1994.
Kind P, Sorensen J. The cost of depression. Int Clin Psychopharmacol, 7: 191-195, 1993.
Le Pen C, Levy E, Ravily V, et al. The cost of treatment dropout in depression. A cost benefit
analysis of fluoxetine vs. tricyclics. J Affective Disord, 31: 1-18, 1994.
Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: The first
pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin
Psychopharmacol, 12: 19-29, 1997.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-10-
López-Ibor JJ, Alamo C, López-Muñoz F, et al. A comparative analysis of depression management
in primary care practice in Spain: 1997 versus 1982. Prim Care Psychiatry, 5: 133-145, 1999.
López-Ibor JJ, Alamo C, López-Muñoz F, et al. Evolution of the management of depression in Spain
from the psychiatrist's perspective. A comparative analysis: 1997 versus 1982. Eur Psychiatry, 15:
362-369, 2000.
López-Muñoz F, Alamo C. Los estudios farmacoeconómicos en psiquiatría: análisis bibliométrico.
Farmacoeconomía, IV: 25-38, 1995.
López-Muñoz F, Alamo C. Psicofarmacología: el nacimiento de una nueva disciplina. En: Historia
de la Neuropsicofarmacología (López-Muñoz F, Alamo C, eds.).
Ediciones Eurobook, S.L. y Servicio de Publicaciones de la Universidad de Alcalá, Madrid, 191-206,
1998a.
López-Muñoz F, Alamo C, Cuenca E. Fármacos antidepresivos. En: Historia de la
Neuropsicofarmacología (López-Muñoz F, Alamo C, eds.). Ediciones Eurobook, S.L. y Servicio de
Publicaciones de la Universidad de Alcalá, Madrid, 269-303,
1998b.
López-Muñoz F, Alamo C, Echániz T, Rubio G. Análisis coste-tratamiento de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en el marco de la Unión Europea. Rev Esp
Farmacoeconomía, 4 (II): 31-43, 1998c.
López-Muñoz F, Echániz T, Sanz-Galeote J, et al. Pharmacoeconomic considerations of selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) within the European Union. J
Med Economics, 1: 177-187, 1998d.
McDonald TM. Treatment of depression: prescription for success? Prim Care Psychiatry, 3 (Suppl.
1): 7-10, 1997.
Montagne M. Philosophies of drug giving and drug taking. J
Drug Issues, 18: 139-148, 1988.
Ofisalud, Gabinete de estudios sociológicos Bernard Krief. Estudio socioeconómico Libro Blanco "El
coste social de los trastornos de salud mental en España". Madrid; 1998.
Panzarino PJ, Nash DB. Cost-effective treatment of depression with selective serotonin reuptake
inhibitors. Am J Managed Care, 7: 173-184, 2001.
Revicki DA, Brown RE, Keller MB, et al. Cost-effectiveness of newer antidepressants in managed
care settings. J Clin Psychiatry, 58: 47-58, 1997a.
Revicki DA, Palmer CS, Phillips SD, et al. Acute medical costs of fluoxetine versus tricyclic
antidepressants. A prospective multicenter study of antidepressant drug overdoses.
PharmacoEconomics, 11: 48-55, 1997b.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-11-
Ruiz Doblado S. Depresión en atención primaria: influencia de variables clínica y
sociodemográficas en la prescripción de psicofármacos. Rev Psiquiatría Fac Med Barna, 25: 119125, 1997.
Sacristán JA, Soto J, Galende I. Evaluación de los estudios farmacoeconómicos: Uso de una lista
guia. Ann Pharmacother, 27: 1126-1133, 1993.
Schneider AL. SSRI therapy for depression: assessing overall treatment costs and cost drivers.
Formulary, 34: 578-589, 1999.
Skaer TL, Sclar DA, Robison LM, et al. Economic evaluation of amitriptyline, desipramine,
nortriptyline, and sertraline in the management of patients with depression.
Curr Ther Res, 56: 556-567, 1995.
Souetre, E.: Economic evaluation in mental disorders. Community versus Institutional care
Pharmaco Economics, 1994; 3: 330-336.
Spencer PSJ. How are new medicines better medicines?. J Pharm Pharmacol, 45 (suppl 1):
324-330, 1993.
Stewart A. Revisiting the relative cost-effectiveness of selective serotonin re-uptake inhibitors and
tricyclic antidepressants. What price inflation and subtherapeutic dosages?. Br J Med Econ, 10:
409-431, 1996.
University of Leeds. The Treatment of Depression in Primary Care. Effective Health Care Bulletin,
nº 5, 1993.
Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Enero 1970. Psiquiatria.com
-12-