MANEJO TERAPÉUTICO DE LA INTOXICACIÓN CON

Reporte de caso________________________________________ Rev. Med. Vet. Zoot. 61 (I), enero - abril 2014: 83-96
MANEJO TERAPÉUTICO DE LA INTOXICACIÓN CON FLUORACETATO DE
SODIO (GUAYAQUIL®) EN CANINOS: REPORTE DE CINCO CASOS –2012-2013–
V. M. Molina1*
Artículo recibido: 19 de abril de 2013 ∙ Aprobado: 19 de septiembre de 2013
RESUMEN
El presente reporte relata el manejo terapéutico de la intoxicación con fluoracetato de
sodio dispensado a cinco caninos en la Clínica Veterinaria de Antioquia, Medellín (Colombia), entre los años 2012 y 2013. Cinco pacientes caninos llegaron a consulta con
cuadro neurológico, disforia y convulsiones, con una hora de evolución. Los animales
entraron en contacto con el fluoracetato de sodio (rodenticida Guayaquil®) por vía oral.
Los pacientes fueron sometidos a un protocolo de manejo que incluyó canalización de
vena cefálica externa a solución lactato de Ringer, así como control de las convulsiones con pentobarbital (10 mg/kg) endovenoso como dosis inicial, después de lo cual
fueron intubados. Recibieron además etanol (28%, 10 ml/kg diluidos en solución de
Hartmann), gluconato de calcio (1 mg/kg en infusión) y guayacolato de glicerilo (110
mg/kg, endovenoso lento). Los pacientes fueron evaluados respecto de sus constantes
fisiológicas y estado neurológico según la escala Glasgow. Se mantuvo el protocolo citado hasta obtener ausencia de signos convulsivos, disforia y delirio. Los cinco pacientes
sobrevivieron a la intoxicación y el promedio de recuperación fue de tres días. Aunque
no se pudo determinar ocurrencia de secuelas neurológicas posteriores a la intoxicación,
los pacientes recibieron control médico durante 15 días. El manejo oportuno del cuadro
tóxico, con anticonvulsivantes, soluciones alcalinizantes, gluconato de calcio, guayacolato
de glicerilo y etanol, demostraron ser efectivas como estrategias para el manejo de la
intoxicación por fluoracetato de sodio.
Palabras clave: convulsión, delirio, raticidas, tóxico.
THERAPEUTIC MANAGEMENT OF CANINE POISONING WITH SODIUM
FLUOROACETATE (GUAYAQUIL®): REPORT OF 5 CASES –2012-2013–
ABSTRACT
This paper aims to report on therapeutic management of poisoning with sodium
fluoroacetate in five dogs, who were attended at the Veterinary Clinic of Antioquia,
Medellin (Colombia), between 2012 and 2013. Five canine patients arrive to consult
with neurological, dysphoria, and upheaval states, with an hour of evolution time; all
animals came into oral contact with sodium fluoroacetate (Guayaquil™ rodent killer).
Grupo de investigación RICERCA, Caequinos-Unisabaneta. Calle 75 sur No. 34-120, Sabaneta
(Colombia).
* Autor para correspondencia: [email protected]
1
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The five canines underwent a management protocol with channeling external cephalic
vein, Ringer lactate solution (Hartmann), seizure control with Pentobarbital (10 mg/
kg IV initial dose), then intubated, and received: ethanol (28%, 10 ml/kg diluted in
Hartmann), calcium gluconate (1 mg/kg infusion) and glyceryl guaiacolate (110 mg/
kg, intravenous slow). All patients were evaluated in their constant physiological and
neurological status following the Glasgow scale. The protocol was maintained until
no signs seizure, dysphoria and delirium remained. The five patients survived the poisoning with an average recovery of three days. Neurological consequences could not
be determined after intoxication. The patients received medical control 15 days later.
The timely handling of the toxic substance with anticonvulsant, alkalizing solutions,
calcium gluconate, and ethanol glyceryl guaiacolate proved to be effective strategies for
the management of sodium fluoroacetate poisoning.
Keywords: Convulsion, delirium, rodenticides, toxic.
INTRODUCCIÓN
El fluoracetato de sodio (FAS) o ‘compuesto 1080’, es bien conocido en Colombia
con el nombre de “Matarratas Guayaquil®”
y es una sustancia raticida altamente tóxica
para todas las especies (Acosta-González
et al. 2008; Berrouet-Mejía et al. 2003;
Castro-Naranjo et al. 2005). La DL50 en
perros se ha determinado entre 0,1-0,2 mg/
kg y en gatos de 0,3-0,5 mg/kg (Goh et al.
2005; Isea et al. 2003; O’Hagan 2004).
En Colombia está prohibido utilizarla,
pero es frecuente su uso para el control
de roedores (Berrouet-Mejía et al. 2003;
Córdoba 2001).
El FAS es un tóxico incoloro, insaboro,
inodoro (Berrouet-Mejía et al. 2003; Goh
et al. 2005; Isea et al. 2003); su fórmula
química es FCH2COONa y se trata de
un polvo blanco, en su forma pura, que
al diluirse en agua forma una solución
incolora (Berrouet- Mejía et al. 2003). Si
bien es soluble en agua, es insoluble en la
mayoría de los solventes orgánicos y no es
combustible. Se extrae de plantas naturales como Acacia georginae, Dichapetalum
toxicarum, Gastrolobium grandiflorum y
Oxylobium parviflorum (Berrouet-Mejía
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et al. 2003; Córdoba 2001; Fleming y
Thompsom 2005).
El mecanismo de acción del FAS en
el organismo inhibe el ciclo del ácido
tricarboxílico o ciclo de Krebs (DávilaGuajardo et al. 2005; Goh et al. 2005;
O’Hagan 2004), lo que conlleva a una
depleción del adenil-trifosfato (ATP) (Córdoba 2001; Goh et al. 2005) (Figura 1).
En condiciones normales el AcetilCoA se
convierte en citrato por acción de la enzima
citrato-sintetasa y luego en CIS-aconitato,
por la aconitasa (Acosta-González et al.
2008; Castro-Naranjo et al. 2005). FAS
se combina con la AcetilCoA, formando
fluoroacetil-CoA (Durango et al. 2006);
por su parte, la enzima citrato-sintetasa
se conjuga con éste y con el oxaloacetato,
generando así fluorocitrato (BerrouetMejía et al. 2003; Dávila-Guajardo et al.
2005; Durango et al. 2006); este último
compuesto no es reconocido por la enzima aconitasa, produciéndose el bloqueo
del ciclo de Krebs (Durango et al. 2006;
O’Hagan 2004).
El bloqueo del ciclo de Krebs fue
descrito por Rudolf Peters en 1963 y el
mecanismo es conocido como “síntesis
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Acetil CoA
Oxaloacético
Citrato sintasa
Fluoruro Citrato
Malato
Aconitasa
Isocitrato
Fumarato
Oxalosuccinato
Succinato
deshidrogenasa
Alfa-cetoglutarato
Succinato
Succinil CoA
FIGURA 1. Mecanismo de acción del FAS que induce la inhibición del ciclo de Krebs a causa del bloqueo de la
aconitasa. Fuente: Durango et al. (2006).
letal de Peters” (Berrouet-Mejía et al. 2003;
Córdoba 2001; Goh et al. 2005). En este
proceso hay acumulación de fluorocitrato,
que no se trasforma en isocítrico paso
previo en la generación de ácido pirúvico
(Fleming y Thompsom 2005; Goh et al.
2005). Estas alteraciones son las responsables de las contracturas tetanizantes en
la especie canina (Isea et al. 2003).
En carnívoros el cuadro tóxico agudo se
caracteriza por respiración rápida y disneica, tremores que evolucionan a espasmos
musculares y luego a convulsiones (Isea et
al. 2003; O’Hagan 2004). Posteriormente
sobreviene una severa depresión y alteraciones cardiovasculares, con fibrilación
ventricular (Berrouet-Mejía et al. 2003;
Durango et al. 2006). En pacientes humanos se considera que esta última condición
es la causante de la muerte (Castro-Naranjo
et al. 2005; Córdoba 2001); en la especie
canina se ha descrito la ocurrencia de falla
respiratoria previa a la muerte.
Los síntomas nerviosos, como las convulsiones, aparecen rápidamente dentro
del inicio del cuadro (Goh et al. 2005).
También se han descrito otros signos
como disforia, opistótomos, delirio y
excitación los cuales hacen de la intoxicación con FAS, un síndrome neurológico
de manejo complejo para el clínico (Isea
et al. 2003).
No existe un antídoto útil en la práctica
médica, siendo las medidas de soporte
sintomático las más importantes (DávilaGuajardo et al. 2005; Isea et al. 2003;
O’Hagan 2004). Desafortunadamente,
se reconoce que el tratamiento del perro
intoxicado con FAS suele ser poco efectivo
y el pronóstico clínico grave, considerándose mortalidades superiores al 90%
(Dávila-Guajardo et al. 2005; Goh et al.
2005; O’Hagan 2004).
Se han diseñado tratamientos empíricos, si bien siempre se recomienda
el tratamiento sintomático con manejo
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de las medidas ABC (airway, breathing
y circulation) lo cual requiere garantizar
una vía aérea permeable, con un paciente
intubado que recibe ventilación asistida
con bolsa de aireación (Ambú®) y, por
último, mantener la función cardiovascular
con vía venosa permeable. La inducción
del vómito no se sugiere en este tipo de
intoxicación por el grado de alteración
neurológica del paciente, pero se realizan
lavados gástricos con solución salina 0,9%
(Dávila-Guajardo et al. 2005) y el uso de
quelantes y adsorbentes (carbón activado).
Además, es importante el control de las
convulsiones, el manejo de la hipocalcemia y la antiarritmia (Berrouet-Mejía et
al. 2003; Castro-Naranjo et al. 2005). Se
conoce un medicamento antagonista, el
monoacetato de glicerilo como parte de
la terapia, el cual no se halla disponible en
Colombia (Berrouet-Mejía et al. 2003;
Córdoba 2001; Isea et al. 2003).
Se ha descrito el uso de etanol para el
manejo energético del paciente a fin de
contrarrestar el tóxico en el ciclo de Krebs
(Acosta-González et al. 2008; BerrouetMejía et al. 2003; Goh et al. 2005). En la
intoxicación por FAS el bloqueo del ciclo
de Krebs y la depleción de su intermediario el citrato, por haberse convertido en
fluorocitrato, es el punto crítico para tratar
con el etanol, puesto que su metabolismo
oxidativo genera la formación de acetato, el
cual es convertido posteriormente en AcetilCoA; este proceso tendría lugar durante
las 24-36 horas que dura el tratamiento
utilizado, de manera que se garantiza un
aporte de precursores del ciclo de Krebs,
la enzima aconitasa no se bloquearía por
falta de sustrato, el ciclo continuaría, la
producción de energía por las células se
restauraría y el nuevo AcetilCoA generado
actuaría como sustrato para reaccionar con
el FAS, disminuyendo su disponibilidad
para interactuar con los blancos celulares.
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Podría pensarse que el citrato producido por el metabolismo del alcohol se
convierte igualmente en fluorocitrato,
pero se considera que las dosis y el goteo
continuo del etanol garantizan una cantidad de citrato suficienten para recuperar
y mantener la función del ciclo de Krebs,
aún más, cuando la vida media del FAS
en animales es de aproximadamente siete
horas y el antídoto se suministrará por 36
(Berrouet-Mejía et al. 2003).
El diagnóstico debe hacerse basados
en la historia (anamnesis) y son muy
importantes los datos acerca del empleo
de sustancias rodenticidas en cebos, como
el matarratas Guayaquil®; la clínica debe
diferenciar de la intoxicación por estricnina o por otros estimulantes del sistema
nervioso central (SNC). Incluso, debe
diferenciarse de enfermedades infecciosas
y metabólicas que comprometan el SNC
(Dávila-Guajardo et al. 2005; Isea et al.
2003). Se suele recurir al uso de pruebas
paraclínicas como hemoleucograma, perfil
renal, perfil hepático, radiografías y ecografías abdominales; la implementación
de electroforesis capilar, electroósmosis y
electromigración (Berrouet-Mejía et al.
2003), representan los tres métodos más
seguros y confiables para confirmar la
intoxicación, pero no se hallan disponibles para medicina veterinaria en nuestro
medio. Otros métodos descritos por varios
autores son: la medición indirecta del
compuesto o sus metabolitos mediante
diversas técnicas, como cromatografía de
gas, cromatografía líquida y electroforesis
de zona capilar (Berrouet-Mejía et al. 2003;
O’Hagan 2004).
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio fue observacional, prospectivo y descriptivo, conducido sobre cinco
(5) pacientes caninos que acudieron con
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cuadro de intoxicación por fluoracetato
de sodio (FAS) entre enero de 2012 y
abril de 2013, a la Clínica Veterinaria
de Antioquia, en Medellín (Colombia).
De tales pacientes, tres eran hembras
y dos machos; dos pacientes eran de raza
Beagle, uno era Poodle, un Pinscher y un
Pitbull. Todos los pacientes llegaron a la
clínica con síntomas neurológicos posteriores al consumo de fluoracetato de sodio
(matarratas Guayaquil®), confirmado por
la presentación del producto por parte de
los propietarios y el historial del uso de
cebos en la casa.
Los pacientes ingresaron al servicio
de urgencia de la Clínica Veterinaria de
Antioquia con signos clínicos de disforia;
manifestaron vocalización, delirio, incoordinación, excitación y convulsiones
clónico tónicas, además de relajación de
los esfínteres anal y vesical. Los pacientes
fueron sometidos a evaluación neurológica
según escala de Glasgow (Tabla 1) a fin de
conocer su estado de conciencia; esta escala
se implementó cada 12 horas durante los
días de hospitalización. Todos los propietarios reportaron que los pacientes no
respondían al llamado y fueron incapaces
de reconocer al amo.
Los animales se sometieron a evaluación clínica general, con monitoreo de
las constates fisiológicas, temperatura
rectal, pulso femoral, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y tiempo de llenado
TABLA 1. Escala modificada Glasgow.
Actividad motora:
- Paso normal, reflejos espinales normales
- Hemiparesis, tetraparesis o actividad decorticada
- Recumbencia con rigidez extensora intermitente
- Recumbencia con rigidez extensora constante
- Recumbencia con rigidez extensora constante y opistótonos
- Recumbencia, hipotonía muscular y reflejos espinales deprimidos o ausentes.
Reflejos craneales:
- Respuestas pupilares a la luz y reflejos oculocefálicos normales
- Respuestas pupilares a la luz lentas, y reflejos oculocefálicos reducidos
- Miosis bilateral con reflejos oculocefálicos normales a reducidos
- Pupilas mióticas con reflejos oculocefálicos reducidos a ausentes
- Midriasis unilateral irresponsiva con reflejos oculocefálicos reducidos a ausentes
- Midriasis bilateral, irresponsiva con reflejos oculocefálicos reducidos a ausentes
Nivel de conciencia:
- Periodos ocasionales de alerta y responsivo al medio ambiente
- Depresión o delirio, con respuestas inapropiadas al medio ambiente
- Semicomatoso, responsivo a estímulos visuales
- Semicomatoso, responsivo a estímulos auditivos.
- Semicomatoso, responsivo únicamente a estímulos nocivos repetidos
- Comatoso, irresponsivo a estímulos nocivos repetidos
Puntos
6
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Pronóstico
3-8 : Grave.
9-14 : Pobre a moderado.
15-18 : Moderado a bueno.
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capilar. Esta evaluación clínica fue realizada cada ocho horas durante los días de
hospitalización. Además, se llevó a cabo
hemoleucograma completo y se indagaron los niveles séricos de creatinina, urea,
alanina aminotrasferasa (ALT), fosfatasa
alcalina (ALP), ionograma (sodio, cloro,
calcio y potasio) y bicarbonato de sodio,
tomado de la vena yugular en tubo EDTA
seco y enviado a laboratorio de referencia.
Los pacientes fueron canalizados en
la vena cefálica externa usando solución
de lactato de Ringer (Hartmann) a razón
de 50 ml/kg/hora. Para el control de
convulsiones recibieron pentobarbital
(10 mg/kg endovenoso, EV), barbitúrico
que fue nuevamente administrado si los
pacientes presentaban convulsión, delirio,
disforia y/o excitación. Los caninos fueron intubados con traqueo-tubo según el
diámetro traqueal, para luego recibir por
vía endovenosa en infusión continua:
guayacolato de glicerilo (110 mg/kg),
gluconato de calcio (1 mg/kg) y etanol (al
28%, 10 ml/kg). Posteriormente al reporte
de resultados fueron sometidos a terapia de
equilibrio ácido-básico; aquellos pacientes
con desequilibrio de bicarbonato de sodio
(por debajo de 21 mEq/l), recibieron una
infusión de bicarbonato de sodio a razón
de 0,5 mEq/kg durante 24 horas.
Los caninos fueron evaluados cada dos
horas con examen clínico completo, en especial evaluación del sistema nervioso, para
determinar la presencia de convulsiones,
excitación, delirio y disforia; se consideró
la ausencia de cualquier signo neurológico
como parámetro para suspender la terapia
descrita anteriormente. Se consideró el alta
a las 24 horas posteriores a la ausencia de
cualquier signo nervioso sin medicación.
Todos los pacientes fueron evaluados
15 días después darse el alta, mediante la
aplicación de las pruebas de Glasgow; se
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realizó examen clínico general y neurológico, considerándose normalidad para
todos con valores de escala de Glasgow
de 18 puntos.
RESULTADOS
Caso 1. Paciente canino macho, de raza
Beagle, 3 años de edad, 13 kg, entero,
llega 30 minutos después del consumo de
un cebo de arroz impregnado con FAS.
El paciente presentó excitación de tipo
disfórico, con delirio y vocalización, pero
sin convulsión. Durante el examen clínico
mostró sialorrea profusa y relajación del
esfínter anal, la temperatura rectal fue de
38,4ºC, frecuencia cardíaca (FR) 140 ppm,
frecuencia respiratoria (FR) 55 rpm, pulso
160 arrítmico, arco alto y fuerte, pliegue
cutáneo de 2 seg, mucosa oral inyectada,
húmeda, con tiempo de llenado capilar
(TLLC) de 1 seg. La evaluación mediante
la escala de Glasgow se estableció en 9
puntos (Tabla 2). El paciente fue sometido a la terapia descrita anteriormente y
permaneció en hospitalización durante
48 horas bajo efecto barbitúrico. Al no
presentar convulsiones, delirios o estados
de excitación, se determinó evolución
neurológica a las 24 horas, durante las
cuales el paciente sólo mostró el efecto
hipnótico del pentobarbital, sin otro tipo
de alteración. Se dejó en observación el
paciente por 24 horas más para estimar la
evolución neurológica y se dió de alta a las
48 horas con escala de Glasgow normal
(18 puntos), tiempo en el cual el canino
no presentó alteraciones neurológicas y
sus constantes fisiológicas fueron normales
para la raza, peso y edad.
Caso 2. Paciente de raza Beagle, hembra,
de 12 meses de edad y 4 kg de peso, ingresa
por urgencia a la Clínica Veterinaria de
Antioquia, con estado convulsivo severo,
inconsciente, con sialorrea, midriasis severa
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y baja respuesta a los reflejos espinales;
se categoriza como paciente Glasgow 5
(Tabla 2). El antecedente de consumo
de posible tóxico aplicado en casa, con
evidencia del producto llevado por el
propietario, corresponde a FAS. El paciente es canalizado y sometido a dosis
inmediata de pentobarbital (10 mg/kg
EV), con lo cual cesan las convulsiones
tónico clónicas. El examen clínico reporta
FC 182 ppm, FR 72 rpm, temperatura de
39ºC, pulso 155 ppm, arrítmico, débil,
pliegue cutáneo de 1 seg, mucosa oral rosa,
húmeda y TLLC de 1 seg. La paciente fue
intubada con traqueo-tubo, canalizada en
vena cefálica externa con Ringer lactato a
razón de (50 ml/kg/hora), gluconato de
calcio, guayacolato de glicerilo y etanol,
como ya se describió en los métodos. El
paciente presentó nuevamente convulsiones a las 8 horas de la hospitalización
requiriendo nueva dosis de barbitúricos,
fenómeno que se replicó durante las 24
horas siguiente. Permaneció durante 72
horas hospitalizada y las dosis de los medicamentos descritos fueron aplicadas
permanentemente durante las primeras
48 horas. Posteriormente el paciente no
manifestó signos neurológicos, mejorando
su estado mental y fue dada de alta a las 72
horas con estado comportamental normal.
Caso 3. Canino Poodle, hembra, 2 años
de edad y 6 kg, llega en estado delirante y
disfórico, con posterior cuadro convulsivo
de tipo tónico, antecedente de consumo
o contacto con tóxico para roedores en
una tienda, 50 minutos antes. El paciente presentó escala de Glasgow inicial
de 6 puntos (Tabla 2), con midriasis no
reactiva, convulsión y posterior estado
delirante. Paciente con temperatura de
38,7ºC, FC 195 ppm, FR 75 rpm, pulso
arrítmico, débil, llenado capilar mayor a 3
seg, mucosa oral rosa pálido. El paciente
recibe el protocolo descrito y permanece
en hospitalización durante 72 horas. En
las primeras 12 horas el paciente presentó
dos episodios convulsivos de tipo clónico,
por lo cual fue administrada nuevamente
terapia con pentobarbital. Este cuadro
se repitió tres veces durante las primeras
48 horas. A las 72 horas el paciente se
encontraba sin efecto hipnótico, consciente, activo, dinámico y con constantes
normales, por lo cual fue dado de alta.
Caso 4. Pinscher, hembra de 5 años de
edad, de 2 kg. Llega con cuadro convulsivo,
de tipo tónico, con severa rigidez de los
TABLA 2. Escala de medición de Glasgow, para cada paciente, durante los días de hospitalización
(tiempos 1 y 2).
Escala Glasgow
Día 0 (0-24h)
Raza
Día 1(24-48h)
Día 2 (48-72h)
Día 3 (72-96h)
1
2
1
2
1
2
1
2
Beagle (m)
9
10
14
16
18
18
Beagle (h)
5
6
8
11
14
17
18
Poodle
6
7
9
12
15
17
18
Pinscher
3
5
7
11
13
15
17
18
Pitbull
5
5
9
10
13
15
17
18
M: macho, H: hembra.
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miembros, fuerte estado de inconsciencia y
pérdida de todos los reflejos. Se procedió al
manejo convulsivo con pentobarbital, para
continuar con el protocolo ya descrito. Las
constantes fisiológicas estaban por debajo
de los parámetros para caninos, temperatura 37,5ºC, FC 45 ppm, FR 15 rpm
e hipotensión. Se manejó temperatura y
perfusión, y fue clasificado como Glasgow
3. Este paciente permaneció en estado
comatoso durante 70 horas, sin presentar
signos neurológicos de excitación o delirio
y solo recibió una dosis de pentobarbital
el día incial del tratamiento. A las 78 horas recupera la consciencia con signos de
sedación; permaneció hospitalizada hasta
las 96 horas, donde recuperó su estado
nervioso normal y fe dada de alta.
Caso 5. Macho Pitbull de 5 meses de edad;
posterior al consumo de un cebo con FAS,
llega en estado de euforia, con sialorrea,
tremores y fasciculaciones. Presenta crisis
convulsiva fuerte y entra en estado depresivo
durante la evaluación; fue categorizado con
un valor Glasgow de 5 (Tabla 2). La temperatura de 38,9ºC, FR 68 rpm, FC 140 ppm,
pulso 145 ppm, fuerte rítmico, mucosa oral
rosa inyectada, pliegue cutáneo de 1 seg,
TLLC de 1 seg; se canaliza y recibe dosis
de guayacolato de glicerilo y pentobarbital,
según lo establece el protocolo. El paciente
fue dejado para observación y presentó
episodios delirantes y de pedaleo (clonos),
5 veces durante las primeras 24 horas, los
cuales disminuyeron gradualmente a 4 y 3 a
las 75 horas; se manejó terapia permanente
de pentobarbital y se suspendió terapia a las
80 horas, para lo cual el paciente recuperó
su estado mental, no manifestó signos de
delirio y presentó constantes fisiológicas
normales; fue dado de alta a las 96 horas
en estado neurológico normal.
Se encontró que todos los pacientes, a
los 15 días de la evaluación, presentaron
escala de Glasgow con valores de 18 puntos
y el examen clínico demostró normalidad,
con las constantes fisiológicas dentro de los
parámetros descritos para caninos. En el
TABLA 3. Hemograma completo realizado a cada paciente al momento de ingresar al hospital.
Analito
Eritrocitos /ml
Hto %
Beagle (m)
Beagle (h)
Poodle
Pinscher
Pitbull
6.790.000
7.510.000
7.300.000
9.070.000
8.380.000
48,8
41,2
37,9
65,4
57,5
19,6
Hg gr/dL
16,5
14,4
11,7
21,8
VCM Fl
71,9
72,3
52
72,2
68,6
HCMC Pg
24,3
25,2
16
24
23,3
CHbCM gr/dl
33,7
34,8
30,8
33,3
34
Leucocitos mil/µl
16.390
6.230
11.910
6.230
12.630
Neutrófilos mil/µl
13.931
4547
4.049
5.607
8.083
Eosinófilos mil/µl
327
124
476
0
505
Linfocitos mil/µl
2130
1432
7384
373
4041
Monocitos mil/µl
0
0
0
0
0
Proteínas
plasmáticas gr/l
78
60
60
55
70
256.000
300.000
220.000
311.000
245.000
Plaquetas/ml
M: macho, H: hembra.
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examen clínico neurológico particular no
se encontró alteración en ninguna de las
pruebas para los pares craneales y estado de
consciencia. Se estableció que ninguno de
los pacientes presentó secuelas neurológicas
en la presente descripción de casos.
Todos los pacientes presentaron hemoleucograma dentro de los parámetros normales para la especie canina (Tabla 3). Sólo
los pacientes que llegaron en estado crítico
según la valoración de Glasgow (Pinscher
y Pitbull) mostraron hemoconcentración,
con niveles elevados de hematocrito (65,4
y 57,5%) y hemoglobina (21,8 y 19,6 g/
dL) respectivamente. Los demás analitos
sanguíneos fueron normales.
Con respecto al análisis de creatinina,
urea, ALT y ALP, en la presente descripción
de casos los valores para todos los pacientes
fueron normales (Tabla 4). Pero debido
a las características de la intoxicación
FAS, el autor sugiere que, para futuros
reportes, deben realizarse nuevamente
las pruebas varias semanas después para
determinar el surgimiento de secuelas o
daños funcionales (Dávila-Guajardo et al.
2005; Isea et al. 2003).
La medición de los electrolitos, sodio,
cloro, potasio, calcio y bicarbonato de
sodio, demostró la disminución en los
valores de potasio, calcio y bicarbonato de
sodio (Tabla 5). Tres de los cinco pacientes
mostraron hipokalemia con valores por
debajo de 4 mEq/l (promedio 3,6 mEq/l).
Todos los pacientes mostraron estado de
hipocalcemia, con valores por debajo de
5 mEq/l (promedio 1,8 mEq/l) y todos
los caninos mostraron el bicarbonato de
sodio por debajo de 21 mEq/l (promedio
18,6 mEq/l), confirmándose una posible
TABLA 4. Valores serológicos de creatinina, urea, ALT y ALP, para los cinco pacientes durante la
valoración serológica inicial.
Analito
Beagle (m)
Beagle (h)
Poodle
Pinscher
Pitbull
1,45
Creatinina U/L
0,86
0,90
0,92
1,50
Urea
14,72
17,56
16,25
15,70
20,2
ALT mg/dL
36,50
33,16
31,00
55,41
49,55
ALP mg/dl
60,03
52,08
45,75
48,10
55,53
m: macho; h: hembra.
TABLA 5. Valores de ionograma para los cinco pacientes (sodio, cloro, potasio y bicarbonato de
sodio) al inicio de tratamiento.
Beagle (m)
Beagle (h)
Poodle
Pinscher
Pitbull
Na+ meq/L
Analito
145
146
144
150
149
Cl– meq/L
110
109
111
108
110
K mEq/L
4
3
5
3
3
NaHCO3 mEq/L
20
19
20
16
18
+
Ca+ mEq/L
2
3
2
1
1
GAP mE/L
19
21
18
29
24
m: macho; h: hembra.
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acidosis metabólica. Aunque el anión
GAP, solo estuvo por encima de los valores
normales en el Pinscher (29 mEq/l), los
demás pacientes presentaron anión GAP
normal (10-25 mEq/l), con un promedio
de 22,2 mEq/l. Los demás electrolitos se
encontraron dentro de los valores normales
para la especie canina.
DISCUSIÓN
Aunque el diagnóstico presuntivo de las
cinco intoxicaciones descritas en este reporte de casos se basa principalmente
en la anamnesis y la descripción de los
propietarios del uso o exposición a FAS, la
presencia de síntomas y signos coinciden
con los descritos por varios autores para
esta toxicosis. Dentro de los síntomas
observados, los pacientes manifiestaron
síntomas digestivos, como: vómito, diarrea, tenesmo, sialorrea e hipermotilidad
(Dávila-Guajardo et al. 2005), de los cuales
sólo la sialorrea fue evidente en dos de los
pacientes, lo cual podría ser similar a los
síntomas causados por otros tóxicos como
los inhibidores de la acetilcolinesterasa,
frecuentemente usados para el control de
ectoparásitos y como cebos para roedores.
Otro de los síntomas descritos fueron de
índole neuromuscular con tremores, fasciculaciones, hiperactividad motora, hasta
parálisis, espasmos y paresia (BerrouetMejía et al. 2003; Fleming y Thompsom
2005; O’Hagan 2004), lo cual se presentó
en los cinco pacientes, en mayor o menor
medida; no obstante, estos síntomas son
comunes con otras intoxicaciones, como
con inhibidores de la acetilcolinesterasa,
estricnina y piretroides (Córdoba 2001).
Los síntomas neurológicos comienzan
con un evidente estado de hiperexcitación
(Isea et al. 2003); con episodios de vocalización: aullidos y ladridos, como si el
animal presentará un estado de intenso
92
dolor (Isea et al. 2003), además de la
disforia (Berrouet-Mejía et al. 2003), que
en la especie canina se puede observar con
un paciente que corre desesperado en línea
recta, intempestivo y con ausencia del reconocimiento del amo, características que
son exclusivas de esta intoxicación (Isea
et al. 2003; O’Hagan 2004), lo cual fue
evidente en los cinco pacientes. Además,
la ocurrencia de convulsiones, como uno
de los signos típicos del cuadro, con movimientos de tipo clónico tónico, repetitivos
y opistótomos, han sido descritos por
varios autores, tanto en humanos como
en animales (Berrouet-Mejía et al. 2003;
Eason y Turck 2002; O’Hagan 2004), lo
que coincide con las descripciones clínicas
de los cinco pacientes reportados.
Aunque la identificación del tóxico
es fundamental para el diagnóstico, particularmente cuando no hay historia de
exposición o no se tiene acceso a la fuente
original (O’Hagan 2004), en el caso del
fluoroacetato de sodio puede hacerse sobre
la base de signos clínicos característicos,
descritos por varios autores en el perro y
con base en la historia de exposición, los
que pueden considerarse suficientemente
compatibles con el cuadro tóxico de FAS
(Acosta-González et al. 2008; BerrouetMejía et al. 2003; O’Hagan 2004).
Con base en datos clínicos descritos por
otros autores, en los que el diagnóstico se
fundamenta en la presencia de los signos
clínicos (O’Hagan 2004), para el autor no
es relevante determinar diagnóstico diferencial con organofosforados, carbamatos
y estricnina, siendo los signos clínicos de
ausencia de hiperreflexia (estricnina), los
clonos ausentes en la estricnina (O’Hagan
2004), y la respuesta motora sin el uso
de atropina, los que permiten descartar
la intoxicación por organofosforados y
carbamatos (Córdoba 2001).
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Realizar o confirmar el diagnóstico de
intoxicación por fluoroacetato de sodio es
difícil; los métodos para determinar ácido
fluoroacético o fluoroacetato de sodio en
tejidos biológicos, implican procedimientos lentos de extracción, bajos porcentajes
de recuperación y/o poca selectividad (Isea
et al. 2003).
Algunos de los métodos clínicos descritos, de manera indirecta, son la cromatografía de gas, la cromatografía líquida y
la electroforesis de zona capilar (BerrouetMejía et al. 2003; O’Hagan 2004), si
bien la disponibilidad de estas técnicas
en medicina veterinaria en Colombia es
escasa, pues los laboratorios de toxicología
son estrictamente para humanos.
En el análisis del hemoleucograma no
pudo determinarse alteración en las células
rojas o blancas por acción del FAS, lo cual
ha sido descrito por otros autores (CastroNaranjo et al. 2005; Dávila-Guajardo et
al. 2005; Isea et al. 2003); sólo los dos
pacientes que llegaron en situación más
crítica (Pinscher y Pitbull), mostraron
signos sanguíneos de hemoconcentración con incremento en los valores de
hematocrito y hemoglobina. Las demás
variables fueron normales; no se presentó
ninguna alteración en el resto de las líneas
sanguíneas, en ninguno de los pacientes
de la presente descripción.
La evaluación de los analitos creatinina,
urea, ALT y ALP, fueron normales para
los cinco pacientes, por lo cual puede
indicar que la intoxicación aguda con
FAS no causa daño hepático o renal inicial; es importante aclarar que se debió
repetir estas pruebas una vez el paciente
recuperó el estado de consciencia normal
y fue dado de alta, para determinar una
posible secuela renal o hepática, lo cual
fue descrito por otros autores durante la
necropsia de un paciente intoxicado con
FAS (Dávila-Guajardo et al. 2005; Isea
et al. 2003).
El FAS ocasiona en el paciente intoxicado un severo cuadro de acidosis
metabólica, y por tal motivo, el uso de
soluciones alcalinizantes como el Ringer
lactato (Hartmann) se considera como
la solución indicada (Berrouet-Mejía et
al. 2003; Castro-Naranjo et al. 2005;
O’Hagan 2004). Puede adicionarse bicarbonato de sodio: en la descripción de
los casos clínicos el uso de Hartmann y
bicarbonato de sodio fue suficiente, debido a que fue evidente la disminución
de los signos acidóticos (taquipnea) a las
24 horas, en todos los pacientes. En la
presente descripción se considera que,
hacia el futuro, es importante realizar
medición de los gases arteriales y el lactato.
El anión GAP, sólo presentó desequilibrio
en el paciente Pinscher, con un valor de
29 mEq/l, sugiriendo la posible presencia
de acidosis metabólica (Berrouet-Mejía et
al. 2003; O´Hagan 2004).
El desequilibrio electrolítico se halla
bien documentado en la toxicosis con
FAS, pues la presencia de hipocalcemia
e hipokalemia ha sido demostrada en la
especie canina (Dávila-Guajardo et al.
2005; Goh et al. 2005; O’Hagan 2004).
En humanos este fenómeno se ha descrito
con frecuencia, además de los estados arrítmicos producidos por este desequilibrio
(Acosta-González et al. 2008; BerrouetMejía et al. 2003; Córdoba 2001). En todos los pacientes se encontró estado severo
de hipocalcemia, con niveles de calcio por
debajo de 5 mEq/l (promedio 1,8 mEq/l),
lo cual corrobora los datos encontrados
por los autores citados. Tres de los cinco
pacientes mostraron hipokalemia, lo que
ha sido documentado por otros autores
(Acosta-González et al. 2008; BerrouetMejía et al. 2003; Durango et al. 2006).
Molina. Therapeutic management of canine poisoning with sodium fluoroacetate...
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El déficit encontrado mejoró tras el uso
de Hartmann, además de gluconato de
calcio (1 mg/kg en infusión constante),
lo que permitió resolver el desequilibrio
y garantizar la mejora del paciente (Goh
et al. 2005; Isea et al. 2003). Los demás
electrolitos se encontraron dentro de los
valores normales para la especie canina;
por ello se puede deducir que calcio y
potasio son los dos iones mayormente
involucrados en los procesos patológicos
de la intoxicación con FAS.
Debido a los signos musculares que
presenta esta intoxicación, con presencia
de tremores, fasciculaciones, espasmos y
tetanias, se utilizó para el manejo de la relajación muscular, guayacolato de glicerilo a la
dosis de 110 mg/kg en infusión persistente
(Plumbs 2004): el mecanismo de acción
es por inhibición de las fibras intercalares
motoras en el SNC (Goodman et al. 2006).
Se ha demostrado que el guayacolato de
glicerilo produce relajación del músculo
estriado voluntario, bajando el umbral
excitatorio y potencializando el efecto de
barbitúricos (Plumbs 2004), lo que fue
demostrado en los pacientes que exhibieron
relajación muscular, ausencia total de tremores, espasmos y fasciculaciones, durante
la administración de la infusión constante
del guayacolato de glicerilo.
El control de las convulsiones clónico
tónicas en todos los pacientes de la presente revisión, fue efectivo con el uso de
un barbitúrico como el pentobarbital,
el cual es un agonista del GABA, con
apertura de los canales de cloro, lo que
reduce la excitabilidad de la membrana
(Botana et al. 2002; Goodman et al. 2006).
Además del desequilibrio energético que
ocasiona FAS, es importante señalar que
la afectación en los canales de cloro, así
como los fenómenos de repolarización y
despolarización neuronal, están totalmente
94
alterados; por tanto, el uso de barbitúricos
como mecanismo de control excitatorio
está bien fundamentado (Goh et al. 2005;
Isea et al. 2003). Para el autor, la utilización
de otros agonistas del GABA, como las
benzodiacepinas, es poco práctico debido
a que tras su uso, los pacientes persisten en
el cuadro convulsivo, como fue descrito
por Dávila-Guajardo et al. (2005). Para
el presente reporte de caso, el pentobarbital fue la mejor opción anticonvulsiva,
también descrita por otros autores (Goh
et al. 2005).
Con relación al tratamiento de la intoxicación por FAS cabe resaltar que hasta a
la fecha no hay ningún antídoto específico
para este tóxico y la mortalidad es extremadamente alta: en reportes de humanos
afectados se acerca al 90%. El tratamiento
se basa en medidas de descontaminación
general como el lavado gástrico, el cual
se recomienda implementar hasta una
hora post-ingestión (Berrouet-Mejía et al.
2003); además, se sugiere el uso de carbón
activado y catártico, aparte del manejo de
los síntomas o complicaciones que presente el paciente (Acosta-González et al.
2008; Berrouet-Mejía et al. 2003; Córdoba
2001). En la terapéutica se han descrito
y utilizado dos opciones experimentales
para el tratamiento de la intoxicación por
FAS: monoacetato de glicerilo y etanol. El
monoacetato de glicerilo (Monoacetin, no
disponible en Colombia) ha sido el más
usado, pero su administración producía
efectos secundarios en humanos como
edema pulmonar y hemólisis, por lo que
se abandonó su uso en vista de su falta
de seguridad y evidencia de efectividad
(Acosta-González et al. 2008; BerrouetMejía et al. 2003; Córdoba 2001; O’Hagan
2004).
Por su parte, la eficacia del etanol en el
tratamiento, a partir de los hallazgos clíni-
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cos en caninos, permitió que su uso se haya
incrementado en el tratamiento de esta
toxicosis en la especie humana (BerrouetMejía et al. 2003; Castro-Naranjo et al.
2005). Existen varios reportes donde el
uso de etanol en intoxicación por FAS ha
sido una terapia exclusivamente de soporte
(Dávila-Guajardo et al. 2005). El protocolo
de suministro de etanol durante intoxicación por FAS, puede ser vía oral, por
sonda nasogástrica u orogástrica y venoso.
Por la vía oral en humanos se administra
el etanol al 28%, a razón de 0,3-0,5 cc/
kg/h durante 24 horas (Berrouet-Mejía et
al., 2003; Córdoba 2001); en la especie
canina se ha reportado el uso de etanol
a razón de 5-10 ml/kg en infusión continua (Isea et al. 2003). Para el autor del
presenten reporte una dosis de 10 ml/kg
en 24 horas, ha demostrado ser eficiente
en la práctica para mantener los niveles
energéticos en el paciente, lo cual concuerda con la experiencia de 0,5-1 ml/kg/
hora en pacientes humanos descritos en el
hospital universitario San Vicente de Pául,
Medellín (Colombia) (Berrouet-Mejía et
al. 2003; Castro-Naranjo et al. 2005).
La justificación del uso de etanol en
la intoxicación por FAS se basa en la
depleción del citrato, intermediario del
ciclo de Krebs, el cual se ha convertido
en fluorocitrato; durante el metabolismo
oxidativo del etanol se forma acetato, el
cual se transforma en AcetilCoA: este
proceso se presenta entre 24 y 36 horas
(Berrouet-Mejía et al. 2003; Eason y
Turck 2002), lo cual explica porque los
pacientes empezaron a mejorar después
de las 36 horas; así, esta terapia garantiza
el suministro de precursores al ciclo de
Krebs, pues permite que la aconitasa no
se bloquee (Berrouet-Mejía et al. 2003)
por ausencia de sustrato y que el ciclo
energético continúe, generando nuevo
acetilCoA como sustrato. Por ende, es
fundamental el suministro de etanol en
infusión constante durante las primeras
24-36 horas, como fue descrito en el
presente reporte.
CONCLUSIONES
La dificultad para el diagnóstico mediante
laboratorio de la intoxicación por FAS en
el medio colombiano en medicina veterinaria constituye una limitante en la clínica
de pequeños animales, llevando a sobre o
subdiagnosis de esta importante toxicosis
en Colombia. Sólo la historia clínica, la
exposición, los síntomas y signos, permiten llegar a un diagnóstico presuntivo
del problema.
Además de la ausencia de un antídoto
comprobado para esta intoxicación en
caninos, el uso de medidas conservadoras,
la estabilización del paciente, el uso de
pentobarbital, guayacolato de glicerilo,
gluconato de calcio, soluciones tampón
(Hartmann) y etanol, demostraron representar una buena estrategia para garantizar
la supervivencia del paciente, debido a
que la intoxicación por fluoracetato de
sodio es un evento potencialmente fatal.
AGRADECIMIENTOS
A la Clínica Veterinaria de Antioquia, por
permitir la búsqueda de nuevas estrategias
farmacológicas eficientes para el manejo
de las toxicosis en la ciudad de Medellín
y, en especial, a la doctora Cristina Palacio
por su permanente colaboración logística.
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