- summa - Universidad Pontificia de Salamanca
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UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD GRADO EN ENFERMERÍA TRABAJO FIN DE GRADO ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO AUTORA: CRISTINA TITOS FUENTES DIRECCIÓN: DRA. MARÍA H. BENAVENTE CUESTA Salamanca, 2016 Universidad Pontificia de Salamanca Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Índice de contenido INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................4 OBJETIVOS ..........................................................................................................................9 METODOLOGÍA.................................................................................................................. 10 CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO DE LA ESQUIZOFRENIA ........................................................ 14 1. ¿QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA? ..................................................................................... 14 1.1. EPIDEMIOLOGÍA.......................................................................................................... 15 1.2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO ....................................................................... 17 1.3. COMPARACIÓN DEL DSM- IV Y CIE- 10 ......................................................................... 19 1.3.1. CIE- 10. ....................................................................................................................................... 20 1.3.2. DSM- IV. ..................................................................................................................................... 21 1.4. DEFINICIÓN ACTUAL SEGÚN EL DSM- V ........................................................................ 23 1.4.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN: .................................................................................................. 25 PERIODO DE INICIO: ............................................................................................................ 25 PERIODO DE ESTADO:.......................................................................................................... 27 PERIODO RESIDUAL: ............................................................................................................ 28 1.4.2. FORMAS CLÍNICAS: ................................................................................................................... 28 1.4.2.1. PARANOIDE: ........................................................................................................... 28 1.4.2.2. CATATÓNICA:.......................................................................................................... 29 1.4.2.3. HEBEFRÉNICA ......................................................................................................... 29 1.4.2.4. INDIFERENCIADA: ................................................................................................... 30 1.4.2.5. RESIDUAL: ............................................................................................................... 30 1.5. ETIOLOGÍA.............................................................................................................. 30 1.5.1. LOS 10 HALLAZGOS DE TORREY ............................................................................................. 31 1.5.2. MODELO BIOLÓGICO, PSICOLÓGICO Y SOCIAL: .................................................................. 33 1.5.2.1. MODELO BIOLÓGICO ............................................................................................. 33 1.5.2.2. MODELO PSICOLÓGICO ......................................................................................... 35 1.5.2.3. MODELO SOCIOLÓGICO:........................................................................................ 36 1.5.3. MODELO DE VULNERABILIDAD: ............................................................................................ 38 1.6. CURSO Y PRONÓSTICO ................................................................................................ 40 1.7. INCIDENCIA Y PREVALENCIA ........................................................................................ 42 1.8. SINTOMATOLOGÍA ...................................................................................................... 43 1.8.1. SÍNTOMAS POSITIVOS:............................................................................................................. 45 IDEAS DELIRANTES: ............................................................................................................. 45 ALUCINACIONES: ................................................................................................................. 47 1 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.8.2. SÍNTOMAS DESORGANIZADOS ............................................................................................... 48 PENSAMIENTO DESORGANIZADO: ...................................................................................... 48 CONDUCTA DESORGANIZADA ............................................................................................. 48 1.8.3. SÍNTOMAS NEGATIVOS ............................................................................................................ 49 APLANAMIENTO AFECTIVO: ................................................................................................ 49 ALOGIA: ............................................................................................................................... 50 ABULIA O APATIA: ............................................................................................................... 50 ANHEDONIA: ....................................................................................................................... 50 CAPÍTULO 2: TRATAMIENTO DEL ENFERMO ........................................................................ 53 1. FARMACOTERAPIA ..................................................................................................... 53 1.1. CLASIFICACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS ............................................................................ 55 1.1.1. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS. .............................................................................................................. 55 1.1.2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS. ............................................................................................................ 56 1.1.3. ANTIPSICÓTICOS DEPOT................................................................................................................. 56 1.2. EFECTOS SECUNDARIOS............................................................................................... 56 1.2.1. EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES............................................................................. 58 DISTONÍA: ............................................................................................................................ 58 SEUDOPARKINSONISMO O DISCINESIA: .............................................................................. 59 ACATISIA: ............................................................................................................................. 59 DISCINESIA TARDÍA:............................................................................................................. 59 1.2.2. SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO .................................................................................. 60 1.3. INTERVENCIÓN ENFERMERA........................................................................................ 61 2. TERAPIA PSICOSOCIAL ................................................................................................ 61 2.1. TERAPIA INDIVIDUAL .................................................................................................. 62 2.2. TERAPIA GRUPAL ........................................................................................................ 63 2.3. TERAPIA AMBIENTAL................................................................................................... 64 2.4. TERAPIA FAMILIAR ...................................................................................................... 64 2.5. PROGRAMAS DE PSICOEDUCACIÓN ............................................................................. 65 2.6. REHABILITACIÓN ......................................................................................................... 66 2.7. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DEL EQUIPO ENFERMERO ........................................ 68 NIVEL INDIVIDUAL: ................................................................................................................................... 68 NIVEL GRUPAL:......................................................................................................................................... 68 NIVEL FAMILIAR: ...................................................................................................................................... 68 NIVEL REHABILITADOR: ............................................................................................................................. 69 3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .................................................................................... 69 CAPÍTULO 3: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ......................................................................... 72 2 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1. PROCESO DE ENFERMERÍA ............................................................................................. 72 1.1. VALORACIÓN.......................................................................................................... 72 1.1.1.ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA ....................................................................................... 75 1.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ............................................................................. 76 1.3. PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES ...................................................................... 76 1.4. EJECUCIÓN ............................................................................................................. 77 1.5. EVALUACIÓN .......................................................................................................... 77 2. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA A CORTO Y LARGO PLAZO ................................................ 78 A CORTO PLAZO:................................................................................................................ 78 A LARGO PLAZO: ................................................................................................................ 78 CONCLUSIONES ................................................................................................................. 80 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................... 85 ANEXO I ............................................................................................................................ 90 Índice de tablas Tabla 1. Criterios diagnósticos para la esquizofrenia según el DSM IV-TR y la CIE-10 ............... 21 Tabla 2. Criterios diagnósticos para la esquizofrenia según el DSM-V..................................... 24 Tabla 3. Indicadores de pronóstico ...................................................................................... 42 Tabla 4. Antipsicóticos ........................................................................................................ 55 Tabla 5. Efectos secundarios asociados a los antipsicóticos ................................................... 57 Tabla 6. Efectos adversos extrapiramidales .......................................................................... 60 Tabla 7. Metas en el tratamiento y rehabilitación psiquiátrica .............................................. 67 Tabla 8. Intervenciones frente a la agitación, las alucinaciones y las ideas delirantes .............. 74 Índice de figuras Figura 1. Componentes de la vulnerabilidad......................................................................... 38 Figura 2. Modelo de vulnerabilidad ..................................................................................... 39 3 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO INTRODUCCIÓN El tema principal a abordar en este Trabajo Fin de Grado es la “Actuación de enfermería ante un paciente esquizofrénico”. La esquizofrenia es el trastorno mental por antonomasia y con mayor capacidad estigmatizante. Su inicio a edad temprana, la gravedad de sus alteraciones psicopatológicas y el carácter crónico de su evolución tienen, en muchas ocasiones, un efecto devastador para el paciente y su entorno, y generan enormes costes personales, sociofamiliares y asistenciales. A pesar de los avances en la investigación no se ha conseguido un tratamiento eficaz que abarque a todos los pacientes y en la actualidad existe una brecha en el conocimiento de su etiología, ya que se conocen los factores que pueden desencadenar la enfermedad, pero no su causa intrínseca (Santos, y Bellver, 2009; Godoy, Godoy-Izquierdo, y Vázquez, 2011). Hemos elegido este tema, a causa de la frecuencia de la enfermedad en la población actual, los problemas que causa este trastorno en las personas que lo sufren, como discapacidad o estigma social, las inadecuadas estrategias de prevención llevadas a cabo y la falta de atención que se le presta a este trastorno, como a muchos otros trastornos de salud mental. La financiación en la investigación y servicios que se suministran a los pacientes y familiares es insuficiente, al igual que la formación impartida a cualquier profesional sanitario no especializado, ya que estos enfermos no solo se encuentran en áreas de salud mental, sino que pueden aparecer en cualquier área de salud, por lo que las enfermeras o enfermeros, sobre todo en atención primaria, deben conocer las técnicas de actuación frente a estos pacientes, para así saber actuar ante un episodio de agitación o presencia de síntomas psicóticos, identificar los síntomas anteriores a un brote para poder evitar una posible recaída y reingreso hospitalario, identificar los efectos adversos producidos por la medicación, fomentar la adherencia al tratamiento, centrándose en una adecuada relación terapéutica con el paciente, basada en la empatía y escucha activa favoreciendo de este modo su recuperación y adaptación a la sociedad. 4 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO El estudio de la esquizofrenia debe ser un reto urgente para el ámbito científico, social y sanitario, que debe abordarse con creatividad y optimismo, fomentando mejores estrategias de actuación, basadas en la investigación, en la actuación multidisciplinar así como en una adecuada política asistencial. En resumen, como deja patente Eby y Brown (2010, p.115): “La esquizofrenia es un importante problema de salud pública, y todavía se dispone de recursos inadecuados para los que sufren la enfermedad, sus familias y las comunidades”. El trabajo se organiza en tres capítulos, el primero presenta el marco teórico de la esquizofrenia, el segundo habla del tratamiento farmacológico y psicosocial y las intervenciones que debe conocer el equipo enfermero, y en el tercer capítulo se exponen las funciones específicas del proceso de enfermería que se deben ejercer para actuar ante un paciente esquizofrénico. A continuación detallamos más cada uno de ellos. En el primer capítulo, para explicar el trastorno de salud mental, conocido como esquizofrenia, primeramente hablamos del concepto de salud mental, definido por la OMS (2015) como la buena salud o bienestar que hace posible que las personas materialicen su potencial, superen el estrés normal de vida, trabajen de forma productiva y hagan aportaciones a su comunidad. Seguidamente, se aportan datos epidemiológicos característicos de la esquizofrenia, como que afecta al 1% de la población mundial, que un 70 % de pacientes deja la medicación a los 6 meses de sufrir un episodio agudo, o que el 30% de pacientes intenta suicidarse, y de estos, un 10% lo consiguen (Cohen, 2006; Ramos, y Ruiz, 2014). También se expone la evolución histórica del concepto de esquizofrenia, acuñado por Bleuler en 1911 y actualmente clasificado y definido por los dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales de referencia, el CIE y el DSM. Se realiza una comparativa entre la descripción del CIE-10 y el DSM-IV y se expone la descripción actual que hace el DSM-V sobre la esquizofrenia. 5 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO El DSM-V define los trastornos de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos como: “anomalías en uno o más de los siguientes cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento (discurso) desorganizado, comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) y síntomas negativos” (APA, 2014, p.87). A continuación, se diferencian las tres formas de presentación de la esquizofrenia; periodo de inicio, antes de la aparición de los síntomas, periodo de estado o brote, es la fase activa de la enfermedad donde se presentan con más atenuación los síntomas psicóticos, y periodo residual que aparece de forma lenta y progresiva, caracterizado por la desadaptación al entorno y deterioro de la interacción social causada por los síntomas negativos. Por un lado, se explican las diversas formas clínicas del trastorno, que son la paranoide, la más frecuente pero con mejor pronóstico, la catatónica, poco común en occidente y determinada por alteraciones psicomotrices, la hebefrénica o desorganizada, de peor pronóstico por su temprana aparición, llegando al vagabundeo y muerte, la indiferenciada y la residual (Loira, 2009; Santos, y Bellver, 2009; APA, 2014). También se exponen algunas teorías sobre la etiología, ya que no se conoce la causa intrínseca de la enfermedad, pero si se han descubierto algunos factores que influyen en su aparición. Se habla de los 10 hallazgos de Torrey (2010) y el modelo biológico, psicológico y sociológico, y la teoría de la vulnerabilidad, propuestos por Cañamares et al. (2007). Dentro del modelo biológico se habla de las teorías genética, biológica y bioquímica, dentro del modelo psicológico se presentan las teorías de procesamiento de la información, rasgos de la personalidad y estilos de afrontamiento, y en el modelo sociológico se habla de las teorías de eventos estresantes, la teoría de la emoción expresada y otras variables sociales y emocionales. Por otro lado, se plantea el curso y pronóstico de la enfermedad, existiendo unos factores que favorecen el buen pronóstico, como el inicio agudo y tardío, y pertenecer 6 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO al sexo femenino. Se plantea también la incidencia y prevalencia de la enfermedad, dejando ver que afecta al 1% de la población mundial, influyendo la distribución geográfica y estacionalidad, afectando más en zonas urbanas y en épocas de invierno. Para concluir este primer capítulo, se clasifican en tres grupos, los síntomas característicos de la esquizofrenia. El primer grupo, de síntomas positivos, se compone de alucinaciones e ideas delirantes. El segundo grupo, de síntomas desorganizados, consta de pensamientos y conductas desorganizadas. Y el último grupo, de síntomas negativos, lo forman el aplanamiento afectivo, alogia, abulia o apatía y anhedonia. El segundo capítulo, aborda el tratamiento de la esquizofrenia, ya que cuanto antes se trate la enfermedad, mejores serán los resultados esperados. La orientación terapéutica debe ser multidisciplinar y combinando la farmacoterapia y las terapias psicosociales (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). En la farmacoterapia, se definen los fármacos más utilizados, llamados antipsicóticos o neurolépticos, se exponen sus características, su clasificación en antipsicóticos típicos, atípicos y de efecto retardado, y los efectos adversos que pueden ocasionar. Los efectos más comunes de los antipsicóticos atípicos son los efectos extrapiramidales que se distinguen en distonía, seudoparkinsonismo, acatisia y discinesia tardía. El síndrome neuroléptico maligno es el efecto menos común pero con mayor letalidad. En este apartado se exponen las intervenciones que debe conocer el profesional enfermero en relación con la medicación de un paciente esquizofrénico (Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002; Peláez, 2008; Eby, y Brown, 2010). La parte de terapia psicosocial va dirigida tanto al paciente como a la familia, se describen las características de cada terapia, ya sea individual o grupal y se habla de la importancia de los programas de psicoeducación y rehabilitación. En este apartado, al igual que en el anterior, también se exponen las intervenciones que debe conocer el profesional enfermero en las terapias psicosociales (Bleda, Arias, Balaguer y Granero, 2005; Loira, 2009). 7 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Por último, este capítulo aborda el gran problema de esta enfermedad que es la resistencia al tratamiento. El incumplimiento del tratamiento es una de las características del trastorno debido a la falta de introspección del paciente y los efectos secundarios causados por la medicación, por lo que el profesional enfermero debe fomentar la adherencia al tratamiento, creando una adecuada relación terapéutica con empatía, escucha activa y apoyo emocional, para así, disminuir las recaídas y reingresos hospitalarios. El tercer capítulo del trabajo, se centra en explicar en qué consiste el proceso enfermero para la atención de un paciente esquizofrénico. En primer lugar se enumeran y se describen las 5 etapas del proceso que son la valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La valoración se basa en obtener la información pertinente a través de la anamnesis, con la entrevista clínica y escalas específicas, y a través de la exploración física. Esta información debe ser organizada y priorizada según su importancia para la adecuada asistencia sanitaria y si el paciente no puede proporcionar la información, ésta se obtendrá de la familia. En este apartado también se explican los pasos a seguir por parte de los profesionales cuando el paciente tiene síntomas psicóticos o está agitado. Seguidamente se realizan los diagnósticos enfermeros a través de la observación y los conocimientos previamente adquiridos sobre la enfermedad y se plantea un plan de cuidados individualizado para cada paciente. Este plan se ejecuta y se evalúa, favoreciendo la rehabilitación con estrategias de afrontamiento y fomentando la adherencia al tratamiento. Para concluir el trabajo se exponen los objetivos que deben tener las enfermeras a corto plazo y a largo plazo en la actuación de un paciente esquizofrénico. 8 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO OBJETIVOS 1. Comprender en profundidad la enfermedad de la esquizofrenia, sus características, las diferentes formas de presentación y los problemas que puede ocasionar. 2. Poder identificar los síntomas característicos de este trastorno mental. 3. Conocer las diversas terapias que ayudan a sobrellevar esta enfermedad, ya sean farmacológicas o psicosociales. 4. Identificar los posibles efectos adversos causados por la medicación. 5. Comprender la importancia que tiene la adherencia al tratamiento para poder concienciar a la población. 6. Mostrar las habilidades que debe conocer el profesional enfermero para actuar ante un paciente esquizofrénico. 9 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO METODOLOGÍA El trabajo realizado es una revisión bibliográfica sobre la actuación de enfermería ante un caso de esquizofrenia. Al tratarse de una revisión teórica, la metodología utilizada para su elaboración consiste en la recopilación de información fiable y actualizada. Primeramente se realizó la elección del tema y los objetivos que se pretendían conseguir con este trabajo. Para la selección del mismo, principalmente se tuvieron en cuenta aspectos como la importancia y frecuencia que tiene la esquizofrenia en el ámbito de salud mental, el impacto que tiene sobre la sociedad y a su vez la relevancia que tienen los profesionales de enfermería en el tratamiento. En segundo lugar, se llevó a cabo la búsqueda de información centrada en la consulta de referencias bibliográficas especializadas en la materia, localizadas tanto en bibliotecas físicas, como virtuales. Esta bibliografía se encuentra, por un lado, en fuentes primarias, ya sean manuales, libros electrónicos, bases de datos, como CSIC, UNITECA y revistas electrónicas como METAS de Enfermería, dónde se localizan artículos de revistas científicas que tratan el tema de la esquizofrenia; y por otro lado, fuentes secundarias y literatura gris, como pueden ser las tesis doctorales. A continuación, tras haber encontrado toda la información posible del tema que nos atañe, se evaluó y seleccionó la información más relevante de las fuentes con mayor fiabilidad y actualizadas, teniendo como manual más antiguo un libro del año 2000, y se elimina y excluye la documentación que no nos interesa para la realización de este trabajo. Toda la bibliografía seleccionada se clasifica y organiza, teniendo en cuenta la rigurosidad de la información, los subtemas específicos existentes en lo referente a la esquizofrenia y su adaptación a los objetivos que se pretenden alcanzar. Después de esta clasificación se registra la bibliografía de cada documento y siguiendo un proceso metódico y sistemático se procede a la lectura y estudio individual de la información relevante, realizando esquemas y resúmenes para llevar a 10 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO cabo la redacción del trabajo con sus citas correspondientes, basadas en la sexta Edición de las Nomas APA (American Psychological Association). Por último, se pasa a la fase de elaboración, en la cual siguiendo la estructura previamente diseñada de los contenidos a tratar y teniendo previamente recogida y analizada la información, comienza la redacción del mismo. 11 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO DE LA ESQUIZOFRENIA 1. ¿QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA? 1.1. EPIDEMIOLOGÍA 1.2. EVOLUCIÓN HÍSTORICA DEL CONCEPTO 1.3. COMPARACIÓN DEL DSM-IV Y CIE-10 1.3.1. CIE-10 1.3.2. DSM-IV 1.4. DEFINICIÓN ACTUAL DEL DSM-V 1.4.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN 1.4.2. FORMAS CLÍNICAS 1.5. 1.4.2.1. PARANOIDE 1.4.2.2. CATATÓNICA 1.4.2.3. HEBEFRÉNICA 1.4.2.4. INDIFERENCIADA 1.4.2.5. RESIDUAL ETIOLOGÍA 1.5.1. LOS 10 HALLAZGOS DE TORREY 1.5.2. MODELO BIOLÓGICO, PSICOLÓGICO Y SOCIOLÓGICO 1.5.2.1. MODELO BIOLÓGICO 1.5.2.2. MODELO PSICOLÓGICO 1.5.2.3. MODELO SOCIOLÓGICO 12 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.5.3. MODELO DE VULNERABILIDAD 1.6. CURSO Y PRONÓSTICO 1.7. INCIDENCIA Y PREVALENCIA 1.8. SINTOMATOLOGÍA 1.8.1. SÍNTOMAS POSITIVOS 1.8.2. SÍNTOMAS DESORGANIZADOS 1.8.3. SÍNTOMAS NEGATIVOS 13 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO DE LA ESQUIZOFRENIA En este primer capítulo del trabajo, se introduce al lector en el conocimiento profundo de un trastorno mental grave, llamado esquizofrenia. Se comienza por la descripción de Salud Mental y la ausencia de la misma, centrándonos en la enfermedad que nos atañe, la esquizofrenia. Se aportan datos epidemiológicos y el recorrido del concepto a lo largo de la historia, haciendo una comparación entre los dos sistemas de clasificación de las enfermedades mentales de referencia, y acabando por la descripción actual del concepto según el DSM-V. Se explican las formas de presentación y las diversas formas clínicas, se presenta la etiología según los diferentes modelos conocidos, también el curso, pronóstico, incidencia y prevalencia de la enfermedad y por último la sintomatología. 1. ¿QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA? Para abordar el tema de la esquizofrenia primeramente se debe conocer el concepto de Salud Mental. Actualmente, con arreglo a la definición de la OMS, dada en 2015, se considera la salud mental como la buena salud o bienestar que hace posible que las personas materialicen su potencial, superen el estrés normal de vida, trabajen de forma productiva y hagan aportaciones a su comunidad. Con ello se puede deducir que esta salud está directamente relacionada con el bienestar personal, familiar y comunitario aunque la sociedad e incluso una parte del sistema sanitario la infravaloren en relación con la salud física. La ausencia de salud mental lleva a la aparición de trastornos mentales y neurológicos que suponen un considerable impacto en términos de morbilidad, mortalidad y discapacidad durante todo el ciclo de la vida. Entre muchos de estos trastornos, se encuentra la psicosis, uno de los trastornos psicopatológicos más graves que producen alteraciones del pensamiento (ideas delirantes), de la percepción (alucinaciones), desorganización de la personalidad y del comportamiento, produciendo una incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana y 14 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO una grave distorsión del sentido de la realidad, es decir, las personas que padecen estos trastornos viven en una realidad muy distinta a las personas que los rodean (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). Las principales psicosis que se abordan en la clínica psiquiátrica y psicológica son la esquizofrenia, las psicosis afectivas y esquizoafectivas, las psicosis breves y los trastornos delirantes o paranoicos. Aun hoy día, se sigue subestimando notablemente la carga que suponen las enfermedades psiquiátricas. No se tiene la conciencia suficiente de la incapacidad que puede causar esta enfermedad y como dice Rebraca (2007, p.241): “La discapacidad causada por la psicosis activa en la esquizofrenia es equivalente a la originada por una tetraplejia.” La esquizofrenia es una enfermedad frecuente, universal, presente en todas las culturas, sin distinción de raza, sexo o nivel socioeconómico (Santos, y Bellver, 2009). Es un término difícil de definir debido a la heterogeneidad de sus síntomas y la dificultad para delimitar fronteras con otros trastornos psicóticos, ya que comparten muchos de esos síntomas (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). 1.1. EPIDEMIOLOGÍA La esquizofrenia es la psicosis por excelencia que causa importante morbilidad y mortalidad y afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, es decir, que uno de cada 100 habitantes desarrollará un episodio de esquizofrenia a lo largo de su vida con independencia de sexo y cultura (Cohen, 2006; Ramos, y Ruiz, 2014). Analizando varios estudios se puede observar que los datos epidemiológicos de prevalencia varían según las culturas, siendo más elevadas las tasas en países desarrollados que en los no desarrollados o en vías de desarrollo, como pone de ejemplo en su estudio, Cañamares et al., (2007), en el que las tasas de prevalencia son más elevadas al norte de Europa que al sur. 15 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Este trastorno es difícil de tratar debido a que presenta elevadas tasas de recidivas y fallos en el cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes. Por un lado, la falta de cumplimiento terapéutico, es una de las peculiaridades de este trastorno y se observa que el 70% de esquizofrénicos deja la medicación prescrita a los 6 meses de pasar por un episodio agudo de la enfermedad. Y por otro lado, pese a los avances farmacológicos, el 30% de pacientes responden mal o no responden al tratamiento y aparecen recaídas en el 20% de pacientes que toman la medicación de forma adecuada, a causa de las características de la enfermedad. Estos problemas hacen que aumenten los ingresos hospitalarios y llegue a ser una enfermedad incapacitante, como en EEUU que supone el 25% de ingresos y el 10% de incapacidades (Cohen, 2006). Esta enfermedad, en muchas ocasiones, se convierte en un trastorno dual, siendo comórbida con otras patologías, como el trastorno de ansiedad o el trastorno obsesivo compulsivo, y asociada a afectaciones médicas como la diabetes, obesidad o problemas cardiovasculares y pulmonares, que disminuyen la esperanza de vida de estas personas. Estos pacientes tienen riesgo de padecer enfermedades crónicas, debido a la falta de compromiso a realizar hábitos saludables (APA, 2014). Y un porcentaje elevado de los enfermos, presenta abuso de sustancias, más de la mitad tiene un trastorno por consumo de tabaco, del 30-50% alcoholismo y del 15-25% tienen un trastorno por consumo de cannabis (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). En función del curso y evolución de la enfermedad, el desenlace puede ser bueno, intermedio o malo. El 30% de pacientes experimenta un desenlace bueno, es decir, no requiere más hospitalizaciones. El 40% de esquizofrénicos se enfrenta a un desenlace intermedio en el que existen reingresos ocasionales, persistencia de algunos síntomas y dificultad crónica para las relaciones interpersonales. El 30 % restante acaba en un desenlace malo con continuas hospitalizaciones y un deterioro intelectual o social que requiere un soporte ambulatorio intenso y reingresos hospitalarios frecuentes (Cohen, 2006). 16 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Según la OMS (2015) las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de morir a una edad más temprana que la población general y suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus derechos humanos. El deterioro en el ámbito social y laboral causado por los síntomas de la esquizofrenia hace que 2/3 de los pacientes no sean capaces de mantener un puesto de trabajo remunerado y el 70 % sean incapaces de casarse (Cohen, 2006). Uno de los principales problemas de la esquizofrenia es la afectación del trastorno en la vida de las personas, haciendo que muchos de ellos no puedan soportar los síntomas, el cambio de vida tras la aparición de la enfermedad, la desadaptación progresiva, el estigma personal, familiar y de la sociedad y la falta de comprensión de esta enfermedad. Todo ello, conlleva a plantearse la idea de suicidio en estos pacientes y a veces a llevarla a cabo. El 30% de esquizofrénicos intentan suicidarse en algún momento de la vida y entre el 10-15% lo consiguen. Este proceso se desarrolla durante episodios de depresión que siguen a episodios psicóticos, con alto riesgo en pacientes con mayor actividad, mayor conocimiento de tener una enfermedad y que conservan una mayor organización cognitiva, a pesar de tener un mejor pronóstico a largo plazo (Cohen, 2006). 1.2. EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTO El fenómeno de locura ha interesado en todas las épocas, contextos y culturas. Se han establecido múltiples descripciones para este concepto desde diferentes perspectivas, ya sean filosófica, social o clínica, pero muchas de ellas alejadas de la realidad debido a la controversia sobre la etiología y las características de la enfermedad. Todos estos estudios llegan a la conclusión de que hay una base genética, constitucional y ambiental (factores psicológicos, sociales y culturales) que pueden influir en la aparición del trastorno (Rigol, 2001). 17 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Antiguamente las personas afectadas por el trastorno de esquizofrenia se consideraban personas poseídas por el demonio o embrujadas, por lo que los tratamientos eran prácticas de exorcismo, encantamientos, administración de purgantes o condenas a la hoguera. Al considerar las causas místicas o sobrenaturales, las actuaciones eran de acorde a ellas, incluso llegando a la muerte como forma de reparación del alma. Aunque Pinel y Esquirol denuncian estos malos tratos no es hasta el siglo XIX cuando se comienza a considerar a estas personas como enfermos mentales y se produce una descripción, pronóstico y posible etiopatogenia del concepto de esquizofrenia (Loira, 2009). En 1899, Kraeplin, padre de la psiquiatría moderna, a través de una perspectiva observacional, establece la clasificación de las enfermedades mentales, que sirven de base de nuestra nosografía (Serrallonga, 2000). Considera la demencia precoz como “un trastorno que aparecía en la juventud, de naturaleza orgánica y de sintomatología difusa y polimorfa bajo la cual evoluciona un proceso especialmente destructivo de la personalidad” (Cañamares et al., 2007, p. 13). Observando la conducta extravagante y los efectos que se producen en la personalidad y las relaciones sociales de la persona, describe la enfermedad como “demencia precoz” en su obra Tratado de Psiquiatría y la subdivide en cuatro formas clínicas que son la hebefrenia, catatonia, demencia paranoide y demencia precoz simple. Bleuler, psiquiatra suizo, en 1911 introduce el término de “esquizofrenias” en su obra Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias que etimológicamente significa división de la personalidad o mente dividida y afirma que: Lo patognomónico de esta entidad nosológica es lo que él llama un proceso de aflojamiento de las asociaciones por el que llegan a perderse las conexiones lógicas que habían sido establecidas a través de la experiencia 18 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO individual, produciéndose nuevas y absurdas relaciones entre los datos del conocimiento (Cañamares et al., 2007, p.14). En 1950, Schneider en su obra Psicopatología clínica hace una agrupación en síntomas de primer rango y de segundo rango, aportando mayor fiabilidad y facilidad para el diagnóstico clínico. La OMS en 1958 realiza una unificación de criterios diagnósticos y define la esquizofrenia como: Grupo de psicosis que presentan un trastorno fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, con frecuencia un sentimiento de estar controlado por fuerzas ajenas, ideas delirantes, que pueden ser extravagantes, alteración de la percepción, afecto anormal, sin relación con la situación real y autismo (Rigol, 2001, p.289). Esta definición no es suficiente para unificar los criterios diagnósticos de la enfermedad por lo que se continúa desarrollando diversas definiciones. En 1970 se llevan a cabo estudios de concordancia diagnóstica que desencadenan en la elaboración de criterios operativos para su aplicación en el diagnóstico actual de la esquizofrenia. Estos criterios se encuentran recogidos en los dos sistemas de clasificación internacional de enfermedades mentales que son el DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría) y el CIE (Clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud) (Loira, 2009). 1.3. COMPARACIÓN DEL DSM- IV Y CIE- 10 Las clasificaciones no han permanecido estables a lo largo del tiempo, se han ido modificando ante nuevas teorías y conocimientos científicos. A lo largo de la historia se necesita establecer una clasificación diagnóstica que ayude a la comunicación eficaz entre diferentes autores, permita realizar diagnósticos 19 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO diferenciales y conocer a fondo las enfermedades para elaborar el mejor tratamiento posible. Los dos sistemas clasificatorios de mayor impacto y aceptación son el DSM y CIE, los cuales proceden de entidades diferentes, la Asociación Americana de Psiquiatría y la OMS, respectivamente. Se intenta que los dos sistemas clasificatorios internacionales de enfermedades mentales concuerden y por ello el DSM se publica en paralelo a las nuevas ediciones del CIE. Pese a esto, existen diferencias entre ambos, como se puede observar en la Tabla 1. 1.3.1. CIE- 10. La Organización Mundial de la Salud en la 10ª edición de su Clasificación de enfermedades (CIE-10) define los trastornos esquizofrénicos como “distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, el pensamiento, y las emociones”, dando importancia a los síntomas descritos por Schneider en 1959, sin incluir la noción de deterioro Kraepliniana. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen estar conservadas, aunque esta última puede alterarse con el tiempo (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). Uno de los criterios diagnósticos que difiere del DSM-IV es que se necesita un mes de síntomas activos para diagnosticar la enfermedad, este criterio no es del todo ajustado, debido a que incluye, a parte, de la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, que se caracteriza por tener los mismos síntomas que la esquizofrenia y durar al menos un mes. Otro de los criterios es que solo se requiere la presencia de un síntoma del listado 1, aparte de que no tiene criterio correspondiente al DSM- IV de deterioro de la actividad social y laboral. 20 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.3.2. DSM- IV. Uno de los objetivos del DSM-IV es la concordancia con el CIE-10, y se intentan publicar de forma paralela, pero aun así, hay diferencias entre los dos sistemas clasificatorios. El DSM-IV requiere 2 o más síntomas del criterio A para que sea diagnosticada la enfermedad y deben manifestarse de forma activa durante al menos un mes. La duración de la enfermedad, incluyendo fase prodrómica, actica y residual debe ser de 6 meses. En este manual uno de los criterios diagnósticos es la influencia del trastorno en la vida personal, familiar, laboral o social llegando al aislamiento social y aparecen descritos los síntomas negativos. El diagnóstico de esquizofrenia se ajusta más que en manuales anteriores pero debido a las continuas investigaciones y avances sobre este tema, se publica el DSM-V en 2014. CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN EL DSM- CRITERIOS DIAGNOSTICOS SEGÚN LA CIE-10 IV-TR A) Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos, si ha sido tratado adecuadamente): 1. Ideas delirantes. G1. Al menos uno de los síntomas y signos listados en el apartado 1) o bien por lo menos dos de los síntomas o signos listados en 2) deben haber estado presentes la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica de por lo menos un mes de duración ( o algún tiempo durante la mayor parte de los días). 2. Alucinaciones. 1. Por lo menos uno de los siguientes: a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento. b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas al cuerpo, 4. Comportamiento catatónico o movimientos de los miembros o a gravemente desorganizado. pensamiento, acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes. 5. Síntomas negativos (aplanamiento 3. Lenguaje (descarrilamiento incoherencia). desorganizado frecuente o 21 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO afectivo, alogia, abulia). B) Disfunción social/laboral: durante un parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, relaciones interpersonales o cuidado de uno mismo, están muy por debajo del nivel previo al inicio del trastorno. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo. d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que so inverosímiles, tales como las que se refieren a la identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicación con seres de otro mundo). C) Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede 2. Al menos dos tipos de las siguientes: a) Alucinaciones persistentes de cualquier incluir periodos de síntomas prodrómicos y modalidad, cuando se acompañan de ideas residuales. Durante estos periodos los signos delirantes no muy estructuradas y fugaces, de la alteración pueden manifestarse solo por sin contenido afectivo claro, o ideas síntomas negativos o por dos o más síntomas sobrevaloradas persistentes, o cuando se del criterio A, presentes de forma atenuada. presentan a diario al menos un mes. D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y b) Neologismos, interceptación o bloqueo del del estado de ánimo: el trastorno curso del pensamiento, que dan lugar a esquizoafectivo y el trastorno del estado de incoherencias o lenguaje circunstancial. ánimo con síntomas psicóticos se han c) Conducta catatónica, tal como excitación, descartado debido a que: posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor. 1. No ha habido ningún episodio depresivo d) Síntomas negativos, tales como marcada mayor, maníaco o mixto concurrente con la apatía, empobrecimiento de la expresión fase activa. verbal y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (síntomas que 2. Si los episodios de alteración anímica han suelen desembocar en aislamiento social y aparecido durante los síntomas de la fase en la disminución de los rendimientos). activa, su duración total ha sido breve en Debe quedar claro que estos síntomas no relación con la duración de los periodos activo y se deben a depresión o a medicación residual. neuroléptica. E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido G2. Criterio de exclusión usado con más frecuencia: a efectos fisiológicos directos de alguna 1. Si en el enfermo se satisfacen también los sustancia (por ejemplo, droga de abuso o criterios para un episodio maníaco o medicamento) o de una enfermedad médica. depresivo, los criterios listados más arriba F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o deben satisfacerse antes de aparecido el trastorno del humor. haber 22 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO de otro trastorno generalizado del desarrollo, el 2. El trastorno no es atribuible a una diagnostico adicional de esquizofrenia sólo se enfermedad orgánica cerebral o a realizará si las ideas delirantes o las intoxicación, dependencia o abstinencia alucinaciones también se mantienen durante al relacionadas con alcohol u otras drogas. menos un mes (o menos, si se ha tratado con Comentario: al evaluar este tipo de experiencias éxito). subjetivas y de conductas anómalas se debe tener especial cuidado para evitar falsos positivos, especialmente allí donde están implicadas formas de expresión cultural o subculturalmente influidos o en presencia de un nivel de inteligencia por debajo de la media. TABLA 1. Criterios diagnósticos para la esquizofrenia según el DSM IV-TR y la CIE- 10. (Fuente: Godoy, Godoy y Vázquez 2011, p.365-366) 1.4. DEFINICIÓN ACTUAL SEGÚN EL DSM- V En 2014 se publicó la 5ª edición del DSM-V, en el cual se definen los trastornos de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos como “anomalías en uno o más de los siguientes cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento (discurso) desorganizado, comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) y síntomas negativos” (APA, 2014, p.87). Dentro del espectro de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se hallan varios trastornos como son el trastorno esquizotípico (de la personalidad), trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos o debido a otra afección médica, otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y no especificado y otro trastorno psicótico. Siguiendo el hilo del trabajo nos vamos a centrar específicamente en la esquizofrenia, cuyo diagnóstico requiere la exclusión de otras afecciones que pueden dar lugar a psicosis como son las inducidas por sustancias o medicamentos, que producen síntomas psicóticos como consecuencia fisiológica de una droga de abuso, medicación o exposición a toxinas, remitiendo tras la retirada del agente causal, o las 23 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO debidas a otra afección médica, que causa síntomas psicóticos fisiológicos directos de la patología médica. Para realizar el diagnóstico de una persona que padece de esquizofrenia se necesita el cumplimiento de los criterios diagnósticos del DSM-V que aparecen en la Tabla 2. Y además se necesita especificar el curso longitudinal de la enfermedad, si el trastorno se caracteriza por la presencia de catatonía y especificar la gravedad actual del trastorno. El curso de la enfermedad puede variar desde la permanencia actual en un episodio agudo, en remisión parcial o remisión total, tras el primer episodio o tras episodios múltiples, hasta ser un trastorno continuo. Criterios Diagnósticos 295.90 (F20.9) A. Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de tiempo durante un periodo de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 1. Delirios 2. Alucinaciones 3. Discurso desorganizado (p.ej., disgregación o incoherencia frecuente) 4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico 5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuida o abulia). B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando inicia en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico o laboral). C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este periodo de seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan el Criterio A (es decir, síntomas de fase activa) y puede incluir síntomas de periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos o por dos o más 24 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO síntomas enumerados es en Criterio A presentes de forma atenuada (p.ej., creencias extrañas, experiencias perceptivas habituales). D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas porque: 1. No se han producido episodios maniacos o depresivos mayores de forma concurrente con los síntomas de fase activa 2. Si se han producido episodios del estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes durante una mínima parte de la duración toral de los periodos activo y residual de la enfermedad. E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga o medicamento) o a otra afección médica. F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro autista o de un trastorno de la comunicación de inicio en la infancia, el diagnostico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito). TABLA 2. Criterios diagnósticos para la esquizofrenia según el DSM-V. (Fuente: APA, 2014, p.99) 1.4.1. FORMAS DE PRESENTACIÓN: Según Cohen (2006) la enfermedad esquizofrénica consta de 4 fases, la fase prodrómica, fase activa, fase de remisión y recidivas, precedidas anteriormente por lo que llama una fase premórbida. Otros autores como Loira (2009) agrupan estas fases de la presentación sintomatológica de la esquizofrenia en 3 periodos denominados de inicio, de estado y residual. Esta clasificación es la que vamos a seguir a continuación: PERIODO DE INICIO: La fase prodrómica es el proceso intermedio entre la normalidad previa y la aparición de los síntomas. La presentación de este inicio puede ser aguda, dada en un 60% de los afectados en la que se produce un comienzo brusco de los síntomas con una duración breve de días, o por otra parte un inicio insidioso, dado en el 40% restante durante un periodo largo de tiempo de meses a años. 25 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO La duración media del pródromo, es decir, el periodo desde los signos y síntomas tempranos de la enfermedad hasta el primer episodio psicótico esquizofrénico, es de 1 a 2 años. En la evolución del trastorno, las posibles recaídas van precedidas de periodos prodrómicos similares a los previos, por lo que cada paciente suele tener un perfil de expresión prodrómica. Es importante reconocer lo antes posible, la existencia de pródromo, con fines preventivos de recaída, ya que cuanto antes se inicie el tratamiento, más posibilidades habrá de que se mejore el pronóstico. Existe variabilidad en el comienzo de la enfermedad, al igual que en su curso, debido a la existencia de diferentes formas de la esquizofrenia. Aunque exista esta variación, el inicio del trastorno se caracteriza por cambios emocionales y de la conducta, siendo uno de los síntomas más habituales el cambio de carácter. El cambio de carácter, no significa la aparición de un nuevo carácter, sino la transformación de la personalidad ya existente, en la que “el individuo deja de ser lo que era hasta ese instante, empieza a desdibujarse y esto indica la ruptura del equilibrio en la integridad de la persona” (Loira, 2009, p. 148). Los signos que evidencian el inicio de la ruptura del equilibrio se enumeran en: Fatigabilidad de la atención y concentración, pérdida de energía y aburrimiento, irritabilidad, cambios en el humor, dificultad en el sueño y pérdida de apetito, enlentecimiento con desgana y tendencia a permanecer en la cama, indiferencia con los amigos y retraimiento a la familia (Loira, 2009, p.148). Los síntomas negativos que se desarrollan gradualmente son el retraimiento social, pérdida de interés en la escuela o trabajo, deterioro de la higiene, conducta inusual y explosiones de ira (Cohen, 2006). Estas modificaciones se pueden evidenciar desde un punto de vista objetivo, en el que las personas que rodean al enfermo perciben un cambio en la conducta, 26 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO aunque a la familia le resulte difícil entender este comportamiento. Se observa pérdida de interés en sus actividades habituales, rehúye de sus amigos y tiende a aislarse con una progresiva introversión. Por otro lado desde un punto de vista subjetivo el enfermo tiene conciencia de que algo le ocurre y tiene la sensación de cambio en su persona, ya no es el mismo, es decir, tiene un sentimiento de despersonalización (Loira, 2009). PERIODO DE ESTADO: En este periodo se pasa a la fase activa de la enfermedad, caracterizado por los síntomas positivos, alucinaciones, ideas delirantes, desorganización grave y catatonia, síntomas negativos y neurocognitivos (Loira, 2009). El inicio de esta fase a veces tiene un desarrollo insidioso y otras veces aparece de modo brusco llamado “episodio psicótico agudo” (Cohen, 2006). La familia y amigos en este caso, suelen reconocer que el afectado está sufriendo los síntomas más llamativos de la enfermedad mental y le animan a que busque un tratamiento, normalmente acudiendo a urgencias (Cohen, 2006). También hay pacientes que saben que se acerca un episodio psicótico cuando se sienten inquietos, nerviosos, no pueden dormir durante varias noches y el reconocimiento de estos síntomas de alerta puede ayudar a prevenir o reducir con el tratamiento el episodio psicótico (Eby, y Brown, 2010). En esta fase, cuando el paciente está desorganizado, paranoide agudo, potencialmente violento, incapaz de cuidar de sí mismo o carece de introspección, no se da cuenta de la enfermedad, el evaluador suele recomendar la hospitalización psiquiátrica para fomentar una rápida evaluación e iniciar el tratamiento lo antes posible en un ambiente controlado (Cohen, 2006). 27 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO PERIODO RESIDUAL: Según Loira (2009, p.148) “La transición del periodo de estado al residual es lenta y progresiva, con una acentuación del psiquismo hasta llegar a lo que se ha denominado defecto esquizofrénico”. A estas alturas el enfermo presenta poca adaptación a su medio con síntomas como aplanamiento afectivo, aislamiento social, escasa voluntad y conductas extravagantes (Loira, 2009). Por otra parte los síntomas positivos que se encuentran son menos atenuados que los que presenta el paciente en la fase activa (Cohen, 2006). 1.4.2. FORMAS CLÍNICAS: Tradicionalmente se describen 4 tipos de esquizofrenias que son paranoide, catatónica, hebefrénica (desorganizada) y simple (Loira, 2009). Según la subdivisión de esquizofrenias que realiza el DSM- IV- TR, diferencia los tipos en paranoide, catatónica, hebefrénica o desorganizada, indiferenciada y residual, los cuales describiremos a continuación. Para el diagnóstico de un subtipo de esquizofrenia se debe tener en cuenta la sintomatología predominante durante la evaluación de la enfermedad, debido a que puede cambiar de diagnóstico dependiendo del momento en que se haga la exploración (Cañamares et al., 2007). Loira (2009) refleja la clasificación anteriormente señalada en el DSM- IV, citando a parte otro subtipo llamado esquizofrenia simple, que no todos los autores admiten como existente. 1.4.2.1. PARANOIDE: Este tipo de esquizofrenia es la más frecuente pero a la vez la de mejor pronóstico debido a la edad de aparición, entre los 25 y 35 años, que permite que el 28 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO sujeto cuente con recursos propios y una vida preestablecida. Los déficits neurocognitivos son mínimos y suelen responder bien al tratamiento antipsicótico. Los síntomas predominantes son la preocupación por uno o más delirios, comúnmente de tipo persecutorio, de grandeza y de influencia o frecuentes alucinaciones auditivas. A causa de esto el sujeto suele ser desconfiado, susceptible, reservado y a veces agresivo (Loira, 2009). 1.4.2.2. CATATÓNICA: La catatonía se caracteriza por una alteración psicomotriz que desencadena en diferentes síntomas descritos en el DSM- V (2014) implicando una disminución de la actividad motriz, poca colaboración durante la entrevista clínica y exploración física y una actividad motora excesiva y peculiar. Los síntomas catatónicos son la ausencia de respuesta verbal y actividad psicomotora, mutismo y estupor respectivamente, negativismo, adopción de una postura, catalepsia, flexibilidad cérea, manierismo, estereotipias, agitación, muecas, ecolalia y ecopraxia, es decir, imitación del habla y movimientos de otra persona (APA, 2014). Existe una forma clínica denominada catatonía periódica que consiste en la alternancia de estados de estupor con agitación catatónica corriendo el riesgo de malnutrición, agotamiento, hiperpirexia y durante las fases graves es necesaria una supervisión estrecha que evite el daño a sí mismo o a los demás. Este tipo de esquizofrenia es poco frecuente en el mundo occidental y para su diagnóstico es importante descartar la posible existencia de causas orgánicas (Santos, y Bellver, 2009). 1.4.2.3. HEBEFRÉNICA También llamada desorganizada, aparece a temprana edad con un inicio insidioso, curso continuo y sin remisiones. El pronóstico de este subtipo es 29 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO desfavorable debido a que la derivación de su sintomatología da lugar a una conducta social inadecuada, llegando al vagabundeo. Los síntomas prominentes de la esquizofrenia hebefrénica, son los más graves de todos los subtipos y se caracterizan por un habla desorganizada, determinada por un lenguaje pueril con muecas y risas sin motivo aparente, una conducta desorganizada en la que la actividad se realiza sin un sentido ni finalidad y por ultimo un afecto plano o inapropiado caracterizado por oscilaciones en el humor, irritabilidad y regresión a conductas desinhibidas, primitivas o hipocondriacas (Serrallonga, 2000; Rebraca, 2007). Para considerar a un esquizofrénico en este subtipo no se deben dar los síntomas de los dos tipos anteriores, paranoide y catatónico. 1.4.2.4. INDIFERENCIADA: El sujeto presenta los síntomas psicóticos positivos del criterio A del DSM- V, es decir, delirios, alucinaciones, discurso desorganizado y comportamiento muy desorganizado o catatónico, pero no cumple los criterios diagnósticos para ser incluido en el paranoide, catatónico y hebefrénico (Loira, 2009; Santos, y Bellver, 2009). 1.4.2.5. RESIDUAL: Este tipo se caracteriza por la manifestación continua de síntomas negativos como son el embotamiento afectivo o aislamiento y síntomas positivos poco significativos como pensamientos ilógicos y conductas extravagantes. En este estado crónico terminan un gran porcentaje de esquizofrenias (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). 1.5. ETIOLOGÍA La esquizofrenia no es una enfermedad de etiología y fisiopatología constantes, sino un conjunto de procesos psicopatológicos y anomalías del desarrollo, que llevan a considerar el trastorno como un continuum más acorde con los hallazgos 30 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO epidemiológicos, genéticos y medioambientales que se valoran en la actualidad (Serrallonga, 2000). 1.5.1. LOS 10 HALLAZGOS DE TORREY Eby y Brown (2010) redactan los 10 hallazgos descritos por E. Fuller Torrey relacionados con las causas del trastorno. Estos hallazgos son la predisposición genética del trastorno, cambios neuroquímicos, de estructura y función del encéfalo, deterioros cognitivos, alteraciones neurológicas, eléctricas e inmunitarias o inflamatorias y la frecuencia del trastorno según la estación de nacimiento, habitat urbano y complicaciones en la gestación, parto, malformaciones y artritis reumatoide asociada a la esquizofrenia. 1. La enfermedad es familiar: Hay mayor probabilidad de ser esquizofrénico si existe un miembro en la familia con esquizofrenia, aunque no solo influye el componente genético ya que en los gemelos idénticos no se da la enfermedad en ambos miembros. 2. Cambios neuroquímicos: En los encéfalos de personas con esquizofrenia se han encontrado diferencias neuroquímicas, especialmente en el hipocampo y lóbulo frontal. Los neurotransmisores alterados que se han estudiado son la dopamina, noradrenalina, serotonina, GABA y glutamato. 3. Cambios en estructura y función del encéfalo: En estudios de imagen se han divisado alteraciones en la estructura encefálica de pacientes con esquizofrenia como es la dilatación de los ventrículos cerebrales, disminución de tamaño del sistema límbico y cambios en el hipocampo. 4. Deterioros cognitivos: Existen cuatro deterioros del pensamiento fundamentales en la esquizofrenia. Estos son deterioro en la atención, deterioro en la función ejecutiva, es decir, en el 31 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO pensamiento abstracto y resolución de problemas, falta de introspección y deterioro en la memoria a corto plazo. A pesar de estos problemas del pensamiento, otros siguen intactos como son las habilidades del lenguaje, conocimiento de la información y las capacidades visuales y espaciales. 5. Alteraciones neurológicas: La esquizofrenia puede ocasionar reflejos anormales, confusión entre la derecha e izquierda, imposibilidad de percibir más de un estímulo táctil a la vez, movimientos anormales oculares y corporales. Los movimientos corporales atípicos, pueden ser producidos directamente por la enfermedad o causados por los fármacos necesarios para su tratamiento. 6. Alteraciones eléctricas del encéfalo: En pacientes con esquizofrenia se ha observado actividad eléctrica anormal en el encéfalo, a través de pruebas como el electroencefalograma. (EEG) 7. Alteraciones inmunitarias e inflamatorias: En estos pacientes se han encontrado alteraciones de los leucocitos e inmunoglobulinas, aunque es difícil discernir el origen de estas alteraciones, ya que pueden se causadas por los antipsicóticos administrados. 8. Estación de nacimiento: Los esquizofrénicos, suelen nacer con más frecuencia en invierno y primavera. A pesar de estas evidencias, se desconoce todavía la causa de la estacionalidad. 9. Habitas urbano: Las personas nacidas o criadas en un ambiente urbano tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad, como se puede observar en las tasas de natalidad registradas en las que los esquizofrénicos son el doble en ciudad que en el medio urbano. 32 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 10. Otras alteraciones: Otras de las alteraciones que se asocian a la esquizofrenia son las complicaciones surgidas en la gestación o el parto, malformaciones físicas leves y la presencia de artritis reumatoide. 1.5.2. MODELO BIOLÓGICO, PSICOLÓGICO Y SOCIAL: A pesar de las investigaciones, la etiología de la esquizofrenia no está aún determinada, pero sí se considera como un trastorno de origen biopsicosocial. Existen diversas variables que intervienen en la etiopatogenia como son la causalidad genética que determina una vulnerabilidad del paciente a la enfermedad, existencia de unos factores ambientales que actúan como factores predisponentes y acontecimientos vitales estresantes que actúan como factores desencadenantes del cuadro clínico (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). Estas variables quedan recogidas actualmente, por diferentes autores, como es el caso de Cañamares et al., (2007) en tres modelos que son el modelo biológico, psicológico y social. Dentro del modelo biológico, aparecen las teorías genéticas, neurológicas y bioquímicas, dentro del modelo psicológico, están el procesamiento de la información, los rasgos de la personalidad y la capacidad de afrontamiento. Por último en el modelo sociológico se caracteriza por lo eventos estresantes, la emoción expresada y las variables social y ambiental: 1.5.2.1. MODELO BIOLÓGICO El modelo biológico presenta la idea común de que la esquizofrenia tiene un sustrato biológico fundamental. TEORÍA GENÉTICA: La teoría genética, basándose en estudios de gemelos y adopciones, propone que el origen de la esquizofrenia está condicionado de forma genética. Algunos de los estudios dejan ver que el riesgo de padecer esquizofrenia es 18 veces mayor en 33 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO personas que tienen un parentesco de primer grado y la concordancia para padecer esquizofrenia es del 31-78% en gemelos monocigóticos y del 4-28% en gemelos dicigóticos. Los estudios actuales proponen la existencia de un determinado grupo de genes asociados a la vulnerabilidad en la esquizofrenia. Al igual que el hallazgo de Torrey anteriormente citado, se concluye que la genética es importante pero no el factor único, ya que la concordancia no es del 100%. Y a parte, los factores genéticos intervienen en el inicio de la enfermedad pero no determinan su aparición. TEORÍA NEUROLÓGICA: A través de pruebas como TAC (tomografía axial computerizada) y RM (Resonancia magnética), se observan lesiones estructurales en el cerebro, especialmente en el sistema límbico y ganglios basales. Se ven pequeñas dilataciones de los ventrículos laterales en los primeros momentos de la enfermedad y disminución del tamaño del lóbulo frontal, como hemos dicho previamente, que se relaciona con el déficit del funcionamiento cognitivo y los síntomas negativos. Estos estudios no son del todo válidos, ya que las personas a las que se les realizan están medicadas o institucionalizadas. Otros estudios dicen que las alteraciones del cerebro se deben a la genética o a alteraciones en la formación del cerebro durante la gestación, que se ven manifestadas cuando estas estructuras maduran ya que el 20-30% de esquizofrénicos sufrieron hipoxia perinatal. También existe la teoría de hipofunción del sistema inmunológico que favorece la aparición de una infección viral lo que desencadena en lesiones de diversas áreas cerebrales. 34 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO TEORÍA BIOQUÍMICA: Este modelo es la base de la eficacia de los fármacos neurolépticos y explica la inducción de los síntomas positivos tras la administración de sustancias como las anfetaminas o LSD. Los neurotransmisores más estudiados son la dopamina y noradrenalina, a parte de otros como la serotonina, GABA y endorfinas. La alteración de estos neurotransmisores se encuentra en algunos casos de la esquizofrenia como por ejemplo, la existencia de niveles elevados de noradrenalina en sangre y líquido cefalorraquídeo en esquizofrénicos paranoides y la hiperactividad dopaminérgica con la presencia de síntomas positivos. Pero la simple hipo o hiperactividad del sistema neurotransmisor no explica el mecanismo tan complejo de la esquizofrenia. 1.5.2.2. MODELO PSICOLÓGICO Este modelo estudia las variables cognitivas del procesamiento de la información, los rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: El déficit cognitivo es una de las características centrales de la esquizofrenia. Uno de estos déficits es la dificultad del procesamiento de la información a causa de los sucesos estresantes. Hay estudios que demuestran que el 50% de esquizofrénicos tienen déficit para mantener una disposición sostenida de respuesta, 40-50% tiene falta en la respuesta de orientación y otros tienen fallos en la atención y memoria visual. RASGOS DE PERSONALIDAD: Según este modelo, los esquizofrénicos presentan determinados rasgos en la infancia, antes de la aparición de la enfermedad. Los niños con riesgo de padecer 35 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO esquizofrenia tienen menor capacidad para enfrentarse a situaciones que requieren un esfuerzo personal y son niños excitables, con tendencia a dar respuestas ansiosas. Antes de presentar la crisis, en el periodo prodrómico, la mayoría de esquizofrénicos presenta rasgos de una personalidad esquizotípica caracterizada por una disminución de la capacidad para mantener relaciones, presencia de distorsiones cognitivas o perceptuales, un comportamiento excéntrico y con ideas de referencia, no delirantes. Estos sujetos son supersticiosos y se preocupan en exceso por los fenómenos paranormales. Son considerados por otras personas como “extraños” ya que no siguen los convencionalismos sociales. A pesar de que los esquizofrénicos presenten estos rasgos esquizotípicos en la fase previa a la crisis, la mayoría de diagnosticados de personalidad esquizotípica no sufrirán un trastorno de esquizofrenia o psicótico en su vida. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO: Tras procesar la información, el sujeto debe poner en marcha las estrategias de afrontamiento. El afrontamiento puede ser pasivo, en la que el esquizofrénico aguanta la situación sin poder cambiarla, o afrontamiento activo, en la que el sujeto resuelve las demandas que se le anteponen. Los esquizofrénicos y las personas con alta vulnerabilidad tienen un menor control interno lo que disminuye la capacidad de afrontamiento antes de la crisis, haciéndoles más vulnerables ante situaciones estresantes. 1.5.2.3. MODELO SOCIOLÓGICO: Este modelo considera que la enfermedad es producto de una serie de variables externas como son los eventos estresantes, la emoción expresada característica de las familias y otras variables sociales y ambientales. 36 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO EVENTOS ESTRESANTES: Según diversas investigaciones se descarta la hipótesis de que a mayores sucesos vitales estresantes haya mayor probabilidad para desarrollar la esquizofrenia en un futuro, pero si se encuentra un número elevado de eventos estresantes en las semanas previas al inicio de la enfermedad. EMOCIÓN EXPRESADA: Hace años se culpaba a la familia de la aparición de la enfermedad pero hoy día surge la teoría de emoción expresada como variable que afecta al curso de la enfermedad. La emoción expresada es un conjunto de actitudes de algún miembro de la familia, con características comunes en todas las familias. Estas características son el criticismo, crítica sarcástica de cualquier comportamiento, la hostilidad, crítica de la persona en sí misma, no solo de la conducta, la sobreimplicación emocional, es decir, sobreprotección y control excesivo del enfermo, el calor hacia la persona a través de empatía, comprensión, afecto e interés, y por último la aprobación o aprecio de la conducta con comentarios positivos. Existen evidencias de que la atmosfera emocional generada por la familia ejerce influencia en la agudización de los síntomas psicóticos. La alta emoción expresada produce un estrés suficiente que se asocia al inicio y las recaídas de la esquizofrenia, como muestran los datos en los que el 50% de pacientes que regresan a un hogar con alta emoción expresada tras la crisis, tienen recaídas a los 9 meses. OTRAS VARIABLES SOCIALES Y EMOCIONALES: Este modelo se basa en la diferencia existente de incidencia y prevalencia de la esquizofrenia en las diferentes poblaciones. Los estudios demuestran que los factores sociales influyen en el trastorno. La clase social desfavorecida y los inmigrantes son esos factores sociales que al tener 37 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO menos recursos y apoyos sociales favorecen la aparición de una crisis. A su vez las familias disminuyen en la escala social debido a la situación generada por el trastorno. 1.5.3. MODELO DE VULNERABILIDAD: La vulnerabilidad es un modelo explicativo integrador propuesto por Zubin y Spring en 1977, articulado bajo tres variables que son el ambiente externo, la conducta del individuo y el sustrato biológico (Cañamares et al., 2007). El modelo de vulnerabilidad dice que el sujeto antes de la primera crisis psicótica presenta una serie de anomalías biológicas, psicológicas o de carácter social, reflejadas en la Figura 1., que se mantienen después del brote esquizofrénico, ya que la vulnerabilidad es estable en el tiempo. Estos factores de vulnerabilidad presentes en la fase premórbida o estable, interaccionan con los estresores, produciendo un estado intermedio de pródromos, síntomas que avisan de la proximidad de una crisis y pueden desencadenar en un episodio o brote psicótico si no se actúa con los medios necesarios para parar el proceso (Figura 2). PSICOLOGICO Procesamiento cognitivo deficiente Rasgos de personalidad Estilos de afrontamiento SOCIAL Sucesos estresantes Emoción expresada Variables sociales y ambientales BIOLOGICO VULNERABILIDAD Genética Neurológica Bioquímica FIGURA 1. Componentes de la vulnerabilidad (Fuente: Cañamares et al., 2007, p.48). 38 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Los síntomas psicóticos y el deterioro en la adaptación producido en la crisis se mantienen durante el episodio hasta disminuir con la llegada del periodo asintomático, donde solo existirá la vulnerabilidad a sufrir un nuevo episodio. Los estresores son descritos como estímulos externos que influyen directamente en la aparición del brote ya que el estrés es un elemento “disparador” del trastorno que ayuda a traspasar el umbral de vulnerabilidad existente, concluyendo que a mayor vulnerabilidad, se necesita un menor nivel de estrés. A pesar de la formulación de este modelo, los autores aceptan que la aparición del trastorno también se debe, en una parte, a los cambios químicos internos y no sería necesaria una situación estresante para la aparición de la enfermedad. Por último, este modelo propone variables que actúan como factores protectores para disminuir la probabilidad de aparición de una nueva crisis esquizofrénica. Estos factores son los medicamentos antipsicóticos, una adecuada red y apoyo social y unas estrategias de afrontamiento apropiadas. FACTORES DE VULNERABILIDAD ESTADO INTERMEDIO Interacción (PRODROMOS) ESTRESORES Y POTENCIADORES AMBIENTALES (PERIODO PREMORBIDO O ESTABLE) CONDUCTAS RESULTADO (CRISIS) FIGURA 2. Modelo de vulnerabilidad (Fuente: Cañamares et al., 2007, p. 47). 39 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.6. CURSO Y PRONÓSTICO Conforme a la compilación de estudios de diferentes autores se concluye que el inicio y curso de la esquizofrenia puede ser variable. La edad de inicio suele ser al final de la adolescencia o principios de la edad adulta, comúnmente entre 25 y 35 años, siendo más precoz en los hombres (15-25 años) que en las mujeres (20-35 años) (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). De acuerdo a la manifestación de Ramos y Ruiz (2014, p.588): “El inicio de los síntomas psicóticos puede estar precipitado por un factor objetivable como una separación, la pérdida de un familiar o el consumo de drogas, a esto le han llamado algunos autores situaciones gatillo o desencadenantes.” Rara vez comienza en la niñez, aunque se han visto casos de niños con características que hacen sospechar de esquizofrenia sin poder ser confirmado el diagnóstico puesto que a estas edades es difícil diferenciar el trastorno de otros problemas del desarrollo, como es el caso del autismo. (Serrallonga, 2000). También es atípico un inicio tardío, el cual debe hacer sospechar de la presencia de una enfermedad médica o efectos secundarios de algún medicamento. En función de la presentación de la enfermedad, el inicio puede ser agudo, también llamado “brote”, o insidioso. Como describe Rigol (2001) el inicio agudo consiste en la irrupción del trastorno de manera aparatosa en cualquier momento de la vida del sujeto, precedido normalmente por un breve periodo prodrómico de síntomas no muy llamativos pero que desencadenan cambios en la personalidad de la persona. Por otro lado describe el inicio insidioso, que es más habitual, como un desarrollo lento y progresivo de síntomas no muy llamativos. Como hemos dicho anteriormente el curso, al igual que el inicio es variable, desde la aparición de un solo brote con remisión completa, hasta el desarrollo crónico de la enfermedad que implica un deterioro progresivo del paciente. 40 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO A pesar del curso favorable que presenta un 20% de sujetos que padecen esquizofrenia, pudiendo llegar a la remisión completa, la mayoría de esquizofrénicos requieren apoyo para su vida diaria y muchos permanecen enfermos de forma crónica con exacerbaciones y remisiones de los síntomas activos o con un curso de deterioro progresivo (APA, 2014). La esquizofrenia es una enfermedad que tiende a la cronicidad. Cuando el trastorno se vuelve crónico se caracteriza por la sucesión de recaídas, aparición de síntomas negativos y el deterioro que esto produce en diferentes ámbitos de la vida del paciente como son la vida personal, autocuidado y relaciones interpersonales (Rigol, 2001; Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). Algunos estudios reflejan datos sobre el curso de la enfermedad como por ejemplo que el 23-39% de esquizofrénicos solo sufren un episodio de esquizofrenia a lo largo de la vida, el 35-78% con curso episódico llegan a una remisión total o significativa y el 65-85% de sujetos padecen la cronicidad de la enfermedad (Cañamares et al., 2007). Para predecir la evolución de la enfermedad se necesita conocer los indicadores de buen y mal pronóstico con visible fiabilidad. La enumeración que hacen diferentes autores varía de unos a otros, pero los factores fundamentales para un buen pronóstico consisten en un inicio agudo de la enfermedad, inicio tardío de los síntomas, existencia de factores precipitantes, presencia de síntomas positivos que respondan bien a la medicación, signos y síntomas negativos poco destacados, antecedente familiar de depresión, síntomas depresivos, personalidad normal previa pertenecer al sexo femenino, casado, buena adaptación premórbida, menos aparición de brotes, ya que con cada brote hay un sucesivo deterioro, ausencia de antecedentes familiares, menor cantidad de anormalidades cerebrales, menor deterioro cognitivo, buena adaptación social previa y buen sistema de apoyo social (Loira, 2009). 41 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Al igual que indicadores de buen pronóstico, los hay de mal pronóstico que se resumen ambos en la siguiente tabla. (Tabla 3) INDICADORES DE PRONÓSTICO BUEN PRONÓSTICO MAL PRONÓSTICO Inicio agudo Inicio insidioso Buena adaptación social previa Escasa adaptación social previa Factores precipitantes Sin factores precipitantes Inicio tardío Inicio precoz Estado civil casado Soltero, divorciado o viudo Sexo femenino Masculino Antecedente familiar de depresión Antecedente familiar de esquizofrenia Síntomas depresivos Aislamiento Síntomas positivos Síntomas negativos Múltiples recaídas Mal sistema de apoyo social. Menos de 3 recaídas en 5 años Buen sistema de apoyo social. TABLA 3. Indicadores de Pronóstico. (Fuente: Loira, 2009, p. 153). 1.7. INCIDENCIA Y PREVALENCIA No existen diferencias significativas entre ambos sexos. La diferencia más destacada es la aparición más precoz de los primeros signos en los hombres con relación a las mujeres, lo que conlleva un peor curso y pronóstico de la enfermedad. Las mujeres tienen una mayor incidencia de aparición después de la menopausia, lo cual muchos autores relacionan con la falta de secreción de estrógenos, pero al ser una aparición tardía, tienen capacidad de adaptación premórbida y un mejor curso y pronóstico (Serrallonga, 2000). 42 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Seeman propone unos factores biológicos que explican estas diferencias. Estos factores son el efecto antidopaminérgico de los estrógenos, la menor lateralidad cerebral de las mujeres y el menor índice de complicaciones perinatales en niñas (Serrallonga, 2000). A parte del sexo, en la prevalencia también influye, la distribución geográfica, siendo más frecuente la presencia de esquizofrenia en zonas urbanas que en rurales. Y el trastorno tiene un factor de estacionalidad, siendo más prevalente en invierno que en verano (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). “Como la esquizofrenia es una enfermedad mental con tendencia a cronificarse, las tasas de prevalencia son bastante más altas que las de incidencia.” (Cañamares et al., 2007, p.24) La prevalencia del trastorno a lo largo de la vida es aproximadamente del 0,3 al 0,7%, a pesar de las variaciones que se dan según la raza, país y origen demográfico en el caso de los inmigrantes (APA, 2014). 1.8. SINTOMATOLOGÍA La esquizofrenia, al igual que otras enfermedades, tiene una sintomatología característica. El dilema que plantea la enfermedad a la hora de establecer el diagnóstico, es la variedad de formas clínicas que forman diversas esquizofrenias y la heterogeneidad de sus síntomas que dificulta el establecimiento de límites fronterizos con otros trastornos psicopatológicos que comparten algunos de estos (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). Según APA (2014, p.100): Los síntomas característicos de la esquizofrenia comprenden todo un abanico de disfunciones cognitivas, conductuales y emocionales, aunque ningún síntoma concreto es patognomónico del trastorno. (…) Y el diagnóstico 43 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO conlleva la identificación de una constelación de signos y síntomas asociados con un deterioro del funcionamiento laboral o social. De acuerdo a lo descrito en APA (2014) aparecen afectadas la esfera del pensamiento, según la forma, flujo y contenido, la esfera de la percepción y la esfera de las emociones (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). A pesar, de que la forma de aparición, evolución y sintomatología de la enfermedad son variadas, existen dos factores comunes que definen a la persona con un trastorno esquizofrénico. El primero es el tipo de relaciones que la persona mantiene con el entorno (falta de lógica e incoherencia) y el segundo factor característico es la no conciencia de enfermedad propia. En los trastornos esquizofrénicos existe una desestructuración de realidad externa y de la propia identidad psicológica, que hace a estas personas, difíciles de comprender (Rigol, 2001). Las características de los individuos con esquizofrenia que apoyan el diagnóstico pueden ser un afecto inapropiado (ej. Reírse sin motivo), ánimo disfórico que puede convertirse en depresión, ansiedad o enfado, alteración del patrón del sueño, falta de interés por comer. La despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas pueden ser características que alcancen las proporciones delirantes. Los déficits cognitivos como deterioro de la memoria y enlentecimiento de la velocidad de procesamiento, son comunes y están muy relacionados con los déficits laborales y vocacionales. Otras características son las anomalías en el procesamiento sensorial, capacidad inhibitoria y reducción de la atención y también los déficits de la cognición social pueden estar presentes en algunos esquizofrénicos (APA, 2014). La anosognosia o falta de conciencia de la enfermedad es un síntoma típico de la esquizofrenia que aparece en algunos individuos que carecen de introspección y puede estar presente a lo largo de todo el curso de la enfermedad. Este síntoma es el factor capaz de predecir el incumplimiento del tratamiento, las elevadas tasas de recaídas y tratamientos involuntarios, agresiones y peor curso de la enfermedad (APA, 2014). 44 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Además, en APA (2014) se explica el estigma de agresividad que tienen asociado los esquizofrénicos, no siendo como suele pensar la sociedad actual: La hostilidad y agresión pueden asociarse a la esquizofrenia, aunque las agresiones inesperadas son poco comunes. Es más frecuente en varones jóvenes, con antecedentes de violencia, falta de cumplimiento terapéutico, abuso de sustancias e impulsividad. La mayoría de personas con esquizofrenia no son agresivas y son víctimas con más frecuencia que los individuos de la población general (APA, 2014, p.101) Tradicionalmente las manifestaciones del trastorno esquizofrénico se clasificaban en síntomas positivos y negativos. Pero las últimas investigaciones proponen una nueva agrupación en tres tipos de síntomas: síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas de desorganización (Cañamares et al., 2007). Actualmente la mayoría de autores que escriben acerca de la esquizofrenia, se refieren a esta última clasificación de los síntomas. Algunos de estos autores son: Serrallonga (2000); Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz (2002); Santos, y Bellver (2009); Eby, y Brown (2010); Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez (2011). 1.8.1. SÍNTOMAS POSITIVOS: Como define Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez (2011), los síntomas positivos son síntomas que se expresan como una exageración de las funciones normales, son más alarmantes y evidentes que los negativos y tienen mejor respuesta al tratamiento farmacológico y mejor pronóstico. Estos síntomas son las idas delirantes y alucinaciones: IDEAS DELIRANTES: Creencias fijas y erróneas que no se entienden dentro del contexto cultural o religioso y no son susceptibles de cambio a pesar de la demostración de pruebas en su contra. El paciente que padece este síntoma tiene el pleno convencimiento de su veracidad. 45 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO La distinción entre un delirio y una creencia firme es a veces difícil de realizar. En parte depende del grado de convicción con el que se mantiene la creencia a pesar de las pruebas razonables en contra de su veracidad (APA, 2014, p.87). Las ideas delirantes pueden interferir en la capacidad lógica, es decir, en llegar a conclusiones a través de la observación del entorno y de la propia persona y afectar emocionalmente al paciente debido a que le dedican la mayor parte del tiempo a estas creencias. Los delirios pueden ser extravagantes, con más frecuencia, y menos extravagantes. Los extravagantes son inverosímiles, incomprensibles y no proceden de experiencias de la vida normal, un ejemplo de estos es “la creencia de que una fuerza externa le ha quitado al individuo sus órganos internos y se los ha sustituido por los de otra persona sin dejar heridas ni cicatrices” (APA, 2014, p.87). Los temas del contenido de estas alteraciones del pensamiento son los delirios persecutorios, referenciales, somáticos, religiosos, de grandeza, celotípico, erotomaníaco, de culpa y de control. El delirio persecutorio es el más habitual, consiste en sentirse perseguido o espiado por un individuo, organización o grupo. Seguido en habitualidad por el delirio de referencia que consiste en que el individuo cree que los gestos, comentarios, citas de libros o televisión van referidos a él. El delirio de grandeza o megalomaníaco es aquel en el que la persona afectada cree que posee un aumento de poderes, conocimiento o identidad. El delirio celotípico se refiere a la creencia de infidelidad por parte de la pareja, sin tener relación con el erotomaníaco que consiste en que el individuo cree que otra persona está enamorada de él. El delirio religioso o místico alude a la posesión o contacto con Dios, asumiendo responsabilidades, poderes divinos o misiones. El delirio Somático está relacionado con la salud y funcionamiento de órganos. Y por último el delirio de control que quiere decir que el sujeto cree que una 46 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO fuerza externa controla sus pensamientos, conductas y sentimientos (Godoy, GodoyIzquierdo y Vázquez, 2011; APA, 2014). ALUCINACIONES: Las alucinaciones se consideran “Experiencias sensoriales que se producen en ausencia de cualquier estimulo externo real” (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011, p. 368), sin estar sujetas al control voluntario (APA, 2014). Estas alteraciones perceptivas se pueden dar en cualquier modalidad sensorial, ya sea auditiva, visual, olfativa, gustativa y táctil. Las más frecuentes son las alucinaciones auditivas, en las que la característica principal es la escucha de voces, ruidos o sonidos, diferentes del propio pensamiento. Aproximadamente el 75 % de esquizofrénicos oye voces en algún momento de la enfermedad (Eby, y Brown, 2010). Estas voces pueden ser desagradables y negativas como son las voces imperativas que ordenan hacer cosas peligrosas para el propio individuo o los demás, voces que insultan, o voces no desagradables que hablan entre sí o comentan la conducta del sujeto (Cañamares et al., 2007). Estas alucinaciones motivan la conducta y absorben la atención del individuo por completo. Las siguientes en frecuencia son las visuales que consisten en ver formas o colores que no existen realmente o ver figuras complejas como personas. También se pueden dar las olfativas y gustativas, en las que el individuo percibe olores y sabores no reales, normalmente desagradables. Y las alucinaciones corporales en las que hay una sensación de quemadura u hormigueo. La presencia de estas alucinaciones menos frecuentes, debe hacer sospechar de otra enfermedad médica o consumo de sustancias, por lo que en estos casos es importante realizar diagnósticos diferenciales. 47 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.8.2. SÍNTOMAS DESORGANIZADOS Dentro de los síntomas desorganizados se incluyen el pensamiento o discurso desorganizado y el comportamiento motor muy desorganizado o anómalo, incluida la catatonía. PENSAMIENTO DESORGANIZADO: El discurso es la forma de manifestación del pensamiento, por lo que cuando hablamos de la desorientación del discurso también nos referimos a la desorientación del pensamiento. El habla (contenido, velocidad, organización e intensidad) es una de las formas de evaluar este pensamiento (Eby, y Brown, 2010). La esquizofrenia se caracteriza por la imposibilidad de clasificar e interpretar la información entrante y como consecuencia los pacientes que sufren esta enfermedad tienen problemas a la hora de comunicarse. Las manifestaciones más típicas son el descarrilamiento o asociaciones laxas que hacen que el sujeto cambie de un tema a otro con frecuencia y la tangencialidad que hace que la persona no responda adecuadamente a la preguntas (APA, 2014). En raras ocasiones, el discurso está tan desorganizado que aparece un pensamiento ilógico, incoherente y “ensalada de palabras” que se caracteriza por la emisión de palabras sin ninguna relación entre ellas (Eby, y Brown, 2010). CONDUCTA DESORGANIZADA El comportamiento motor desorganizado o anómalo se puede manifestar de diferentes maneras, desde “tonterías infantiloides” hasta agitación impredecible. (APA, 2014) Los síntomas motores pueden ser producidos directamente por la enfermedad esquizofrénica o a consecuencia de los efectos secundarios de algunos medicamentos como son la acatisia, discinesia, déficit en la postura y la marcha, rigidez, temblor y retardo psicomotor (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). 48 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Las alteraciones motoras en la esquizofrenia carecen de un objetivo o finalidad concreta, como caminar en círculos o dar zancadas, lo que dificulta llevar a cabo las actividades de la vida diaria. La conducta puede ir desde una agitación impredecible como describe APA (2014) hasta una conducta catatónica, más característica del subtipo catatónico de la esquizofrenia. Las características de la catatonía son el estado estuporoso, mutismo, negativismo, adopción de una postura, flexibilidad cérea, inhibición y agitación psicomotriz, catalepsia, estereotipias, manierismos, ecopraxia y ecolalia (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). Por último, para la evaluación de estos síntomas nos debemos centrar en el vestido y apariencia del paciente, la conducta social y sexual, la conducta agresiva y la repetitiva (Cañamares et al., 2007). 1.8.3. SÍNTOMAS NEGATIVOS Como definen Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez (2011) los síntomas negativos son una disminución o pérdida de las funciones normales que aparecen lentamente cuando el trastorno tiende a la cronicidad. Estos síntomas conducen al aislamiento social y el deterioro de los diferentes ámbitos de la vida. Los síntomas de este apartado son el aplanamiento afectivo o embotamiento, la alogia, abulia o apatía, anhedonia y déficit de atención. APLANAMIENTO AFECTIVO: Llamamos aplanamiento afectivo o embotamiento a la disminución o ausencia de expresión no verbal de la emoción (Eby, y Brown, 2010). Disminuye la reacción emocional a estímulos y se produce un déficit en la capacidad de expresar emociones, manifestándose con inmovilidad y falta de respuesta de la expresión facial, disminución del contacto visual, disminución en la tonalidad de las palabras y disminución del lenguaje corporal como gestos y movimientos de manos. 49 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO ALOGIA: La alteración del pensamiento se manifiesta con un trastorno del lenguaje, como puede ser la alogia, considerada como la disminución de la cantidad y la riqueza del lenguaje, también llamada pobreza del lenguaje (Eby, y Brown, 2010) Este síntoma se manifiesta a través de la pobreza del lenguaje, con respuestas breves, concretas, escasas y un discurso monosilábico, pobreza en el contenido del habla, bloqueo a mitad de discurso y aumento de la latencia de respuesta, es decir, tarda más tiempo de lo normal en responder. ABULIA O APATIA: La abulia se considera como falta de comportamiento dirigido a una meta, es decir, ausencia de motivación y energía para empezar, mantener y terminar una conducta (Santos, y Bellves, 2009; APA, 2014). Los pacientes esquizofrénicos carecen de iniciativa o interés para realizar cualquier actividad, por lo que este síntoma se manifiesta con inactividad física, falta de higiene y falta de continuidad de las tareas cotidianas y relacionadas con la clase o el trabajo, desencadenando en un fracaso y abandono que puede llegar a un deterioro en el ámbito social y laboral. ANHEDONIA: Se conoce por anhedonia a la disminución o ausencia de la capacidad de sentir placer o disminución de interés al realizar actividades que anteriormente si le suscitaban placer (García-Mijan, Sáiz, y Montojo, 2009) También existe disminución en el interés sexual y la capacidad de relacionarse, lo que deriva en un aislamiento social (Cañamares et al., 2007). En resumen, este capítulo expone las características de la esquizofrenia, ya que, para que el profesional enfermero pueda ayudar en la actuación terapéutica, debe conocer los entresijos de la enfermedad. La esquizofrenia es una enfermedad mental compleja y grave que afecta aproximadamente al 1% de la población, con importante 50 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO morbilidad, mortalidad y discapacidad asociada. A pesar de las investigaciones no se llegan a conocer las verdaderas causas de la enfermedad, pero si se sabe que existe un factor biológico, psicológico y social que influyen, en la aparición. La aparición es temprana, entre la adolescencia y edad adulta, y puede presentarse de diferentes formas clínicas como son la paranoide, catatónica, hebefrénica, indiferenciada y residual. La esquizofrenia es difícil de diagnosticar por la heterogeneidad de sus síntomas y la dificultad de establecer límites con otros trastornos de características psicóticas. El trastorno se caracteriza por la distorsión de la realidad y la falta de introspección por parte de los pacientes y los síntomas más comunes se dividen en positivos (ideas delirantes y alucinaciones), desorganizados (pensamiento y conducta desorganizada) y negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia y anhedonia). Todo ello conlleva un deterioro progresivo del funcionamiento en la vida cotidiana del paciente, con el consiguiente aislamiento social y suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus derechos humanos. 51 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 2: TRATAMIENTO DEL ENFERMO 1. FARMACOTERAPIA 1.1. CLASIFICACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS 1.1.1. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 1.1.2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS 1.1.3. ANTIPSICÓTICOS DEPOT 1.2. EFECTOS SECUNDARIOS 1.2.1. EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES 1.2.2. SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO 1.3. INTERVENCIÓN ENFERMERA 2. TERAPIA PSICOSOCIAL 2.1. TERAPIA INDIVIDUAL 2.2. TERAPIA GRUPAL 2.3. TERAPIA AMBIENTAL 2.4. TERAPIA FAMILIAR 2.5. PROGRAMAS DE PSICOEDUCACIÓN 2.6. REHABILITACIÓN 2.7. INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL DEL EQUIPO ENFERMERO 3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 52 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 2: TRATAMIENTO DEL ENFERMO En este segundo capítulo, se aborda el tratamiento de la esquizofrenia, ya que cuanto antes se trate la enfermedad, mejores serán los resultados esperados. La orientación terapéutica debe ser global y secuencial, incluyendo la farmacoterapia y la terapia psicosocial. En la farmacoterapia, se definen los fármacos más utilizados, llamados antipsicóticos o neurolépticos, se exponen sus características, su clasificación en antipsicóticos típicos, atípicos y de efecto retardado, y los efectos adversos que pueden ocasionar. La parte de terapia psicosocial va dirigida tanto al paciente como a la familia, se describen las características de cada terapia, ya sea individual o grupal y se habla de la importancia de la psicoeducación y rehabilitación. Por último, se aborda el gran problema de esta enfermedad que es la resistencia al tratamiento. 1. FARMACOTERAPIA Actualmente no se conoce “cura” de esta enfermedad, pero sí se sabe que la combinación de diversas estrategias terapéuticas puede ayudar a reducir o eliminar los síntomas y a la rehabilitación de los déficits neuropsicológicos que esta produce. El primer paso del tratamiento es asegurarse del diagnóstico de esquizofrenia, descartando causas orgánicas, y una vez realizado este diagnóstico se podrá tratar. El tratamiento debe ser global, principalmente farmacológico, siempre combinado con técnicas psicosociales (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). Los fármacos más utilizados en la esquizofrenia son los antipsicóticos, también llamados neurolépticos. Estos, aparecen por primera vez en la década de 1950, produciendo un cambio en el tratamiento, pasando de la institucionalización a la actuación ambulatoria y rehabilitación. Los neurolépticos actúan sobre la acción de algunos neurotransmisores, disminuyendo la agitación psicomotriz, el comportamiento agresivo y la tensión emocional, también mejoran la conducta catatónica, el trastorno del yo y sobre todo, actúan sobre los síntomas positivos (ideas delirantes y alucinaciones) (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). 53 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Para el tratamiento de un episodio agudo de esquizofrenia se necesitan dosis altas del fármaco, mientras que para tratar un periodo de remisión, se necesitan dosis más bajas, debido a que los síntomas suelen mejorar a los pocos días del tratamiento médico, pero el beneficio total no se observa hasta pasadas 6-8 semanas. Estas dosis también varían en función de cada persona dependiendo de la edad, peso, gravedad de los síntomas, estado fisiológico y la administración de otros medicamentos. Para controlar las concentraciones plasmáticas de estos fármacos, se requiere un control analítico periódico y cuando los síntomas son resistentes al tratamiento primeramente se realiza un seguimiento del paciente y se controla la dosis de concentración del neuroléptico, si este primero no es eficaz se cambia de neuroléptico, y si no responde a ninguno de los anteriores se administra Clozapina (Rebraca, 2007). Aparte de tratar los síntomas característicos de la esquizofrenia, también se deben tratar los trastornos asociados si existiesen, como pueden ser la ansiedad, depresión o efectos adversos producidos por la medicación con ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del ánimo y fármacos correctores de efectos secundarios (Santos, y Bellver, 2009). La función de enfermería en relación con la farmacoterapia es imprescindible, ya que se encargan de la administración de la medicación, el control de la respuesta a esa medicación, anotar los efectos adversos y favorecer el seguimiento del tratamiento con una adecuada relación terapéutica e informando al paciente y la familia sobre la enfermedad y la importancia de seguir el tratamiento (Rebraca, 2007). Algunos autores como Serrallonga (2000) y Santos, y Bellver (2009) hacen referencia a un tipo de tratamiento no farmacológico, llamado Terapia Electroconvulsiva (TEC) que consiste en la aplicación de una corriente eléctrica en la zona bifrontal o frontoparietal, bajo anestesia y relajación muscular. Esta técnica fue una de las más usadas hasta la aparición de los neurolépticos, que empieza a perder relevancia. Actualmente solo se utiliza como último recurso cuando los fármacos fracasan y se necesita un consentimiento informado previo. 54 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.1. CLASIFICACIÓN DE ANTIPSICÓTICOS Los antipsicóticos o neurolépticos se clasifican en típicos o atípicos, como se puede ver en la Tabla 4. Y también existen unos antipsicóticos de acción retardada. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS, Clásicos (1ª Generación) ATÍPICOS, Nuevos (2ª Generación) INCISIVOS: Haloperidol(Haloperidol©) Elevada potencia antipsicótica Efectos extrapiramidales SEDATIVOS: Clorpromazina (Largactil©) Clozapina (Leponex©) Risperidona (Risperdal©) Olanzapina (Zyprexa©) Quetiapina (Seroquel©) Mayor efecto de agitación Efectos vegetativos Clozapina: útil en pacientes refractarios Antipsicóticos potentes Útil en síntomas negativos Escasos efectos extrapiramidales Tabla 4. Antipsicóticos. (Fuente: Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002, p. 131). 1.1.1. Antipsicóticos Típicos. Los primeros antipsicóticos puestos en marcha eran los antipsicóticos típicos, los cuales producían bastantes efectos secundarios y solo actuaban en la sintomatología positiva. También conocidos como clásicos o de primera generación, bloquean receptores dopaminérgicos y tienen mayor incidencia de efectos extrapiramidales. Estos pueden ser incisivos, como el Haloperidol que reduce la sintomatología psicótica, o sedativos, como la Clorpromazina que tiene mayor efecto en la agitación (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002; Peláez, 2008). Con el paso del tiempo se busca el fármaco ideal que como define Serrallonga (2000, p. 481): “sería aquel que fuese más efectivo, en especial, sobre la sintomatología negativa, produzca menos efectos secundarios y tenga un coste económico más bajo.” 55 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.1.2. Antipsicóticos Atípicos. Tras los avances farmacológicos, aparecen los antipsicóticos atípicos, también llamados, nuevos o de segunda generación, encargados de bloquear receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5HT2, produciendo mínimos efectos extrapiramidales, útiles en los síntomas negativos y más efectivos que los típicos, por lo que pasan a ser los fármacos de elección en el tratamiento de pacientes esquizofrénicos (Peláez, 2008; Santos, y Bellver, 2009). Algunos de estos fármacos son la Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, y Clozapina, esta última, utilizada cuando el resto no dan resultado (Rebraca, 2007). 1.1.3. Antipsicóticos Depot. Estos fármacos son de acción retardada, duran de 2 a 4 semanas y se administran de forma intramuscular, por lo que disminuyen la utilización de antipsicóticos orales. Este método es uno de los más usados ya que se puede administrar de forma ambulatoria, asegurando la administración y dosificación, con un seguimiento por parte de los profesionales y favoreciendo el no abandono del tratamiento (Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002). 1.2. EFECTOS SECUNDARIOS Los neurolépticos pueden ocasionar una serie de efectos secundarios que deben ser tratados lo antes posible, debido al empeoramiento de la calidad de vida y el rechazo o abandono al tratamiento que producen en las personas y que puede desembocar en una recaída. El profesional de enfermería debe conocer estos efectos secundarios, resumidos en la Tabla 5., y las reacciones adversas que se pueden dar, para actuar de inmediato ya que alguno de los efectos pueden ser corregibles, pero otros no, por lo que se debe disminuir la dosis o sustituir el fármaco (Santos, y Bellver, 2009). Además de saber que la dosis en ancianos debe ser menor, es importante que las enfermeras conozcan las interacciones medicamentosas, como por ejemplo los 56 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO depresores del SNC, incluido el alcohol, que disminuye el efecto anticoagulante y aumenta el efecto antihipertensivo (Eby, y Brown, 2010). EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS ANTIPSICÓTICOS SNC EFECTOS TRATAMIENTO Sedación Disminuir nocturna o dosis (estereotipias Para la acatisia: bloqueantes beta- Extrapiramidales (temblor, acatisia, parkinsonismo) Discinesia tardía orofaciales, distonías): distonías, dosis Anticolinérgicos Movimientos orolinguo-faciales, Reducción gradual chupeteo, protusión de la lengua, parpadeo. Movimientos coreiformes extremidades y tronco. de Movimientos hombros. de Inclinación hacia delante de pelvis, balanceo. bruscos Convulsiones no es ANTICOLINÉRGICOS Sequedad de boca, visión borrosa, Normalmente alteraciones de la micción, necesario, ya que se estreñimiento, inhibición de eyaculación desarrolla tolerancia y enrojecimiento cutáneo Aumento progresivo de dosis CARDIOVASCULAR Hipotensión ortostática Alteraciones ECG ENDOCRINOS Mujer: amenorrea, galactorrea Hombre: impotencia, ginecomastia No necesario: efectos no clínicamente significativos Disminuir dosis discontinuación o Agranulocitosis La agranulocitosis suele ser reversible: discontinuación y tratamiento médico HEPÁTICOS Hepatitis colestática No clínicamente significativo PIEL Y OJOS Reacción de hipersensibilidad HEMATOLÓGICOS Leucopenia benigno 57 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Fotosensibilidad Retinopatía pigmentaria PSÍQUICOS Depresión Pasividad/Desinterés Cuadros confusionales SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Rigidez muscular, taquicardia, hipo o Emergencia médica hipertensión, hipertermia. Nivel de conciencia variable Letal (20 % de mortalidad) Tabla 5. Efectos secundarios asociados a los antipsicóticos. (Fuente: Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002, p.133). 1.2.1. EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES Los síntomas extrapiramidales como hemos dicho anteriormente, son los efectos colaterales más característicos de los antipsicóticos típicos o clásicos y se deben al efecto producido por estos fármacos sobre los tractos extrapiramidales del sistema nervioso central, encargado de controlar los movimientos involuntarios. Este efecto se produce por el desequilibrio existente entre la actividad dopaminérgica y colinérgica, debido a que cuando se administra el fármaco antipsicótico la actividad dopaminérgica disminuye rápidamente, pero la colinérgica tarda aproximadamente 2 semanas en igualarse al nivel de la dopamina. Por ello la administración de un anticolinérgico puede restaurar el equilibrio y aliviar los síntomas extrapiramidales. (Eby, y Brown, 2010) Estos efectos, son la distonía, seudoparkinsonismo o discinesia, acatisia y discinesia tardía, resumidos en la Tabla 6., y son descritos por Eby y Brown (2010) con las siguientes definiciones. DISTONÍA: La distonía se caracteriza por rigidez muscular y contracción muscular anormal. Puede ser leve, como la tensión de los músculos de la mandíbula, o grave, como crisis 58 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO oculógira, tortícolis u opistótonos. Incluso puede llegar a producir atragantamiento, si afecta a la lengua o laringe. La distonía aguda puede llegar a ser muy dolorosa. SEUDOPARKINSONISMO O DISCINESIA: El seudoparkinsonismo se caracteriza por síntomas similares a los del Parkinson, como la postura rígida e inclinada hacia delante, marcha arrastrada, temblor, movimientos lentos, rigidez en rueda dentada, cara de mascara, pero no se trata de la enfermedad de Parkinson verdadera, sino del efecto que produce el desequilibrio entre la dopamina y la acetilcolina. ACATISIA: La acatisia es el efecto extrapiramidal más frecuente, afectando al 25% de los pacientes que toman antipsicóticos típicos y suele responder mal al tratamiento. Este síntoma es muy incómodo, ya que está determinado por la inquietud e imposibilidad de mantenerse quieto. El paciente tiene una intensa necesidad de moverse, da zancadas, juega con los dedos, mueve las piernas y brazos mientras está sentado y puede estar sin dormir durante días. DISCINESIA TARDÍA: Este efecto puede aparecer en los pacientes después de un tratamiento prolongado con fármacos antipsicóticos, y se caracteriza por la aparición tardía de movimientos anormales e involuntarios, que desaparecen durante el sueño. Los más comunes son los de la cara y la lengua, como hacer muecas faciales, sacar la lengua, retorcer la lengua, pasar la lengua por los labios, parpadear, aunque también pueden darse movimientos involuntarios de las extremidades y el tronco. Estos síntomas al tener una aparición tardía, son difíciles de detectar en su comienzo y al no existir ningún tratamiento eficaz, puede llegar a ser con frecuencia irreversible. Por lo que es importante detectar este síntoma lo antes posible a través de la escala AIMS (escala de movimientos involuntarios anormales) para poder detener su progresión, disminuyendo la dosis del antipsicótico o cambiándolo por otro. 59 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES DISTONÍA: Rigidez muscular SEUDOPARKINSONISMO O DISCINESIA: rigidez, temblor y marcha arrastrada ACATISIA: inquietud, imposibilidad de estar quieto DISCINESIA TARDÍA: trastorno del movimiento de inicio tardío Tabla 6. Efectos adversos extrapiramidales. (Fuente: Eby, y Brown, 2010, p.124). 1.2.2. SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO El síndrome neuroléptico maligno aunque poco común, es una de las peores complicaciones producidas por los antipsicóticos, considerada una emergencia médica, con consecuencias fatales y causando un 20 % de mortalidad. Se caracteriza especialmente por hipertermia, llegando hasta los 42º C, y por una acusada rigidez muscular, pudiendo desencadenar en lesión cerebral permanente, coma y muerte. Otros de los síntomas que se pueden observar son la alteración del ritmo cardiaco, alteración de la tensión, alteración de la conciencia, diaforesis, incontinencia, alteraciones hidroelectrolíticas, convulsiones, leucocitosis y elevación de la creatinquinasa (CPK), debido a la intensa contracción muscular (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). El tratamiento fundamental en este caso es la suspensión del neuroléptico, para eliminar la causa desencadenante, instaurar medidas de soporte y un manejo minucioso de los trastornos hidroelectrolíticos y posibles complicaciones, además de un tratamiento farmacológico especifico, como relajantes musculares y agonistas de la dopamina. Este procedimiento se lleva a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos, con la monitorización del paciente (García, 2001). 60 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.3. INTERVENCIÓN ENFERMERA Tal como expone Peláez (2008, p.87-88), las funciones de enfermería para el uso de psicofármacos son las siguientes: Informar al paciente del efecto sedante, avisarle de que no podrá realizar actividades que requerirán un grado de atención elevada como conducir o manejar maquinaria peligrosa, sobre todo al inicio del tratamiento. Informar al paciente de los efectos de estos fármacos junto con alcohol y otros depresores del SNC, por lo que no deben utilizarse de forma simultánea. Control de cifras tensionales así como la aparición de bradi-taquiarritmias. Control de diuresis, especialmente en pacientes con retención de orina. Control de la temperatura por si aparece fiebre y/o cualquier proceso infeccioso. Vigilancia ante la posible aparición de alucinaciones y/o delirio, movimientos débiles de la lengua o movimientos incontrolados de boca, mandíbula, brazo y piernas (efectos extrapiramidales) y crisis epilépticas en pacientes predispuestos y nivel de conciencia. Extremar las precauciones en el uso de antipsicóticos en pacientes pediátricos y con enfermedades cardiovasculares ya que están contraindicados. Ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepáticas. Saber identificar las complicaciones más graves de los antipsicóticos y estar atentos a su posible aparición. 2. TERAPIA PSICOSOCIAL Como hemos dicho anteriormente, a parte de la farmacoterapia, para una adecuada orientación terapéutica, es imprescindible el abordaje integral de la persona 61 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO enferma, su familia y la comunidad, a partir de técnicas psicosociales que ayuden a afrontar los problemas que origina la esquizofrenia en la vida diaria y mejorar la calidad de vida de estas personas. El tratamiento deber ser flexible y gradual para adaptarse a las necesidades de cada paciente y requiere un seguimiento sanitario interdisciplinar y un compromiso social que consisten en terapias de apoyo individual, grupal, ambiental y familiar, una psicoeducación al paciente y su familia y una rehabilitación que haga posible su integración social. El lugar donde se lleve a cabo el tratamiento dependerá de la fase de la enfermedad. Por un lado, si se encuentra en estado agudo o brote, el paciente será tratado en las unidades de hospitalización psiquiátrica de los hospitales generales, donde se pretende devolver al enfermo, lo antes posible, a la realidad y su entorno habitual y detectar los factores precipitantes del episodio, para poder prevenir y detectar precozmente las futuras recaídas. Por otro lado, si se encuentra en un estado residual, podrá ser atendido en centros de rehabilitación, centros de día o actualmente por la falta de recursos, en las USM (unidades de salud mental) de área, donde se actúa sobre los síntomas negativos para la recuperación y reinserción de la persona (De Andrés, 2005; Loira, 2009). 2.1. TERAPIA INDIVIDUAL Debemos considerar a la persona desde una dimensión integral y globalizada, como un todo unificado y complejo en el que influyen los aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales y que tiende a la satisfacción de unas necesidades, desde las necesidades básicas de Maslow, hasta la más compleja que es la autorrealización (Santos, y Bellver, 2009). La terapia individual consiste en la realización de técnicas psicosociales, como terapias de apoyo, cognitivo conductuales y entrenamiento de habilidades sociales, en las que se acerca al enfermo a la realidad y se establecen objetivos realistas, de mutuo acuerdo, entre el terapeuta y el enfermo, mediante citas programadas regularmente. En esta terapia la persona debe sentirse lo más cómoda posible, para expresar sus 62 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO problemas y dudas y encontrar respuestas, por lo que debe existir una adecuada alianza terapéutica entre el terapeuta y la persona, afianzada con empatía, escucha activa y un ambiente agradable y seguro (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). Según la descripción de Loira (2009), la terapia de apoyo está orientada a la contención emocional, informar y educar al paciente sobre la enfermedad y su tratamiento, para prevenir recaídas y favorecer el cumplimiento terapéutico adecuado. La terapia cognitivo-conductual complementaria a la psicofarmacoterapia tiene como objetivo reducir las conductas desadaptativas. Y por último, el entrenamiento de habilidades sociales, que se basa en una secuencia de programas estructurados y sistemáticos, pretende lograr la mayor autonomía del paciente. Es primordial actuar sobre los síntomas negativos de la enfermedad, para así, poder conseguir una adecuada inserción social y laboral del paciente, una adecuada adherencia al tratamiento y disminuir las recaídas (De Andrés, 2005). 2.2. TERAPIA GRUPAL Es una de las técnicas más frecuentes, en la que interacciona un grupo de 6 a 10 pacientes esquizofrénicos, dirigida por el psicoterapeuta, quien fija una estructura y unos límites, para evitar confrontaciones y expresiones afectivas excesivas, y se centra en el apoyo entre los compañeros, haciendo ver los progresos y cambios de conducta. Esta terapia consiste en una serie de programas, durante 4 a 6 meses, en los que en cada sesión se aprende una habilidad específica, como es la adecuada comunicación verbal, expresión facial, contacto visual, manejo adecuado de la medicación, uso del tiempo libre y autocuidado, habilidades sociales y resolución de problemas para evitar el aislamiento social (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002; Loira, 2009). De Andrés (2005) habla de uno de los programas de intervención grupal, conocido como Programa Terapéutico Integrado (IPT) con el que se consigue, a través de subprogramas, mejorar las habilidades cognitivas y sociales básicas, comunicación verbal y resolver los problemas interpersonales más complejos. 63 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 2.3. TERAPIA AMBIENTAL Terapia en la que el ambiente o entorno se integra en el tratamiento. Esta estrategia enseña a los pacientes cómo interactuar con otras personas y con el ambiente, practicar y recibir retroalimentación sobre su conducta en el entorno y aprender a reaccionar adecuadamente ante el estrés y la frustración, es decir, promueve una conducta positiva, funcionamiento óptimo y mejora las relaciones interpersonales, adaptando al enfermo a una vida diaria fuera de la institución (Eby, y Brown, 2010). Los grupos de terapia ambiental deben ser pequeños, con pacientes heterogéneos y una adecuada proporción entre personal asistencial y pacientes. Los profesionales se encargan de la programación de actividades psicosociales, definen y limitan los objetivos en el tiempo y deben permanecer en su rol y status claro y coherente (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). 2.4. TERAPIA FAMILIAR El estudio transversal realizado por Hsiao y cols., (2012), se centra en el bienestar subjetivo en pacientes con esquizofrenia. Se observa que existen factores influyentes en la calidad de vida como son la edad de aparición, duración y gravedad de la enfermedad mental, aparte de los síntomas, estado de salud, reciprocidad, situación laboral, relaciones sociales y nivel de ingresos. La reciprocidad, es decir, la relación del paciente con el cuidador principal, es el factor que más influye en la calidad de vida subjetiva (Kurtz, 2013). Debido a que más del 70% de pacientes crónicos conviven con sus familias, se ha observado que la participación de éstas combinada con el cumplimiento de la medicación, disminuye la morbilidad y desajuste social, lo que indica a los profesionales de la salud mental, que además del paciente, la familia también necesita un abordaje terapéutico (Loira, 2009). 64 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO El objetivo de la terapia familiar es cambiar el clima emocional de la familia para reducir las recaídas del paciente, a través de psicoeducación al enfermo y su familia, en la que se explica la enfermedad, síntomas y pronóstico, recalcando la importancia del cumplimiento terapéutico. Se debe orientar a los familiares como actuar y donde acudir cuando se producen cambios en la conducta del enfermo (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). 2.5. PROGRAMAS DE PSICOEDUCACIÓN La mayoría de esquizofrénicos conviven con sus familias, y de estas, el 45-70% sufren una situación de sobrecarga que puede llegar a desencadenar en trastornos de ansiedad o depresión, al sentirse desbordados por sus propios sentimientos y por la tarea que conlleva el cuidado de una persona enferma, sobre todo si son cuidadores sin información ni capacitación suficiente. Por ello se han creado los programas de psicoeducación, frecuentemente aplicados en las Unidades de Hospitalización Breve, donde se pretende informar y educar, tanto a la persona enferma, como a su familia, de las características de la esquizofrenia, síntomas, curso y pronóstico y de su manejo, para así, eliminar los prejuicios que rodean esta enfermedad, mejorar el cumplimiento terapéutico, disminuir las recidivas e ingresos, lo que reduce los costes y aumentar la calidad de vida de los enfermos y sus familiares (Otaduy, 2007; Santos, y Bellver, 2009). Los profesionales de enfermería suelen ser los encargados de realizar esta psicoeducación y continuidad de cuidados, tanto en el alta de cualquier ingreso, como en las reuniones periódicas de los Centros de Salud Mental de área, donde se lleva a cabo un seguimiento de los pacientes. La captación de las familias suele ser en el primer ingreso, donde se reúnen con otras familias en su misma situación y el enfermero se encarga de educar sobre la enfermedad, aclarar conceptos y resolver dudas, evitando la sobrecarga de información (Otaduy, 2007). Las técnicas que se utilizan pueden ayudar al enfermo a superar fobias, depresiones, ansiedad, adquirir hábitos y comportamientos adecuados, incluso 65 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO controlar los síntomas alucinatorios delirantes con técnicas de desactivación, técnicas de exposición, métodos operantes, terapias cognitivas, autocontrol y biofeddback. Y puede ayudar a las familias a adquirir habilidades de comunicación, afrontamiento del estrés y resolución de problemas, sobre todo útiles en situaciones conflictivas con el paciente (Santos, y Bellver, 2009; Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). 2.6. REHABILITACIÓN Debido al cambio de tratamiento, en el que se pasa de la institucionalización a la atención extrahospitalaria, los programas de rehabilitación pretenden integrar al enfermo y su familia en la vida en comunidad, promoviendo la adaptación social, laboral y la toma de decisiones. Estos programas pueden ir dirigidos de forma individual o grupal y tienen como objetivo lograr la autonomía del paciente, ya sea adquirir comportamientos adecuados, autocuidado, control de la ansiedad, como saber utilizar los recursos sanitarios y sociales, potenciando las habilidades de cada persona para conseguir la adaptación al entorno y prevenir el aislamiento social. Algunas de estas técnicas son el modelado, role playing, instrucciones, manejo de contingencias con refuerzos y castigos (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002; Loira, 2009). Estos procesos no se tratan de una curación, sino de una recuperación de la sensación del propio yo, y de aceptar y superar los retos del trastorno, convirtiéndose el enfermo en participante activo de su propio tratamiento, con esperanza y actitud de recuperación. Estos pacientes necesitan un gran apoyo debido a que a lo largo de la recuperación existen fases de desesperanza y exacerbaciones que dificultan el avance. Los profesionales de salud mental ayudan y apoyan a estas personas a adquirir mayor autonomía, desarrollar las habilidades y alcanzar los objetivos propuestos (Eby, y Brown, 2010). El tratamiento y la rehabilitación psicosocial pretenden alcanzar unas metas, enumeradas en la Tabla 6., para mejorar la calidad de vida del paciente, la función social y familiar y disminuir el número de recaídas, a través de una coordinación entre 66 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO técnicas psicosociales y tratamiento psicofarmacológico, adaptándose a la fase evolutiva de la enfermedad y a las necesidades de cada persona a lo largo de su vida. METAS EN EL TRATAMIENTO Y LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA 1. Hacer remitir, estabilizar o controlar los síntomas positivos de un trastorno psiquiátrico. 2. Ayudar al paciente a manejar o reducir los síntomas negativos o deficitarios de los trastornos mentales. 3. Mantener lo logrado por el paciente con el tratamiento y prevenir o retardar las recaídas. 4. Inculcar o restaurar las habilidades sociales y las AVD no aprendidas o las que han degenerado durante la fase aguda. 5. Controlar las alteraciones de conducta que puedan ser perjudiciales para el paciente e intolerables en su ambiente. 6. Modificar el ambiente social del paciente procurando que sea más educativo, contenedor y menos estresante. 7. Informar al paciente sobre su enfermedad y promover la participación activa en el tratamiento. 8. Implicar a la familia y otros cuidadores en el proceso del tratamiento, dando educación, habilidades de afrontamiento, consejos de soporte y ayuda alentadora. 9. Proporcionar el tratamiento y rehabilitación al paciente respetando y fomentando su dignidad, su autonomía, los derechos civiles, el consentimiento informado y la habilidad de tomar decisiones. 10. Integrar y coordinar los servicios para mantener la continuidad entre el diagnostico, la evaluación y la planificación del tratamiento, adaptándolos a las fases de la enfermedad en la que se encuentra el paciente. Tabla 7. Metas en el tratamiento y rehabilitación psiquiátrica. (Fuente: Bleda, Arias, Balaguer y Granero, 2005, p.32). 67 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 2.7. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES DEL EQUIPO ENFERMERO Siguiendo la exposición de Bleda, Arias, Balaguer y Granero (2005), podemos decir que las principales funciones de enfermería en el ámbito psicosocial son las siguientes: Nivel individual: Lograr el máximo nivel funcional posible del paciente para alcanzar su autonomía. Ayudar a recuperar y mantener las capacidades y habilidades sociales. Readaptar al enfermo a la sociedad. Ayudar a detectar de forma precoz los signos de recaída para reducir los futuros ingresos hospitalarios. Nivel grupal: Entrenamiento de habilidades sociales. Planificación de actividades ocupacionales. Impartir las sesiones psicoeducativas. Nivel familiar: Reforzar la función contenedora del núcleo familiar. Fomentar una relación bidireccional entre el paciente y su familia. Mejorar el cumplimiento terapéutico. Disminuir las recaídas. 68 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Nivel rehabilitador: Fomentar una relación terapéutica de confianza, centrada en empatía, escucha activa y respeto, utilizando un lenguaje claro y comprensible. Planificar las actividades de la vida diaria. Realizar psicoeducación sobre la enfermedad, explicar síntomas curso, tratamiento, automanejo de la medicación, cumplimiento terapéutico e identificación de efectos secundarios. Facilitar la resolución de problemas, ya sean sociales, como administrativos. Facilitar una orientación adecuada a la realidad en tiempo, espacio y persona. Entrenar las habilidades sociales, ofreciendo refuerzos positivos a las conductas adaptativas y estableciendo límites. Enseñar a detectar signos precoces de recaída. 3. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Uno de los principales problemas que tiene la esquizofrenia es la resistencia al tratamiento, debido a la propia enfermedad, ya que los enfermos carecen de introspección y falta de entendimiento de su propia enfermedad, además de la biología inherente de cada persona, los trastornos comórbidos que se asocian a la esquizofrenia, y el tratamiento ineficaz, como dosis insuficientes o tratamiento psicosocial inadecuado. Para abordar este problema se debe tener en cuenta la relación terapéutica entre el paciente y el profesional, ya que la alianza es el indicador más relevante de cumplimiento terapéutico y favorece el seguimiento de la medicación y la estabilización de los síntomas clínicos (Rebraca, 2007). El incumplimiento terapéutico en estos pacientes hace que aumente el riesgo de recaídas con posteriores ingresos hospitalarios, aumente el riesgo de suicidio, incrementen los costes sanitarios, disminuya la calidad de vida y repercuta en la vida 69 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO de los cuidadores o familiares. Por ello, en 2003 se crea el Proyecto ADHES (Adherencia Terapéutica en la Esquizofrenia), iniciativa que trabaja con psiquiatras, enfermeros/as, familiares y pacientes, y pretende evaluar y mejorar la adherencia al tratamiento en las personas con esquizofrenia en España (García et.al., 2010). Se ha llegado a un acuerdo en el que los fármacos de elección para el tratamiento preventivo de recaídas sean los antipsicóticos Depot, antes que los orales, a causa de su mejor cumplimiento y con ello una disminución de recidivas (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). A parte de la medicación, también es importante el tratamiento psicosocial, en torno a la prevención de recaídas y para ello se realiza el entrenamiento de habilidades complejas como pueden ser las habilidades sociales, resolución de problemas, habilidades para el funcionamiento cotidiano y afrontamiento del estrés (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). En conclusión, este capítulo se encarga de explicar el abordaje del tratamiento de la esquizofrenia, que debe ser global y precisa de una amplia red de recursos asistenciales, ya sean, médicos, farmacológicos, psicoterapéuticos, como, rehabilitadores. En la farmacoterapia, los neurolépticos atípicos son los fármacos de elección ante periodos agudos de la enfermedad, ya que son más eficaces que lo típicos, actúan también sobre los síntomas negativos y tienen menos efectos secundarios, y los Depot se utilizan para el tratamiento de mantenimiento, debido a que se pueden administrar de forma ambulatoria por vía intramuscular cada 2 o 4 semanas, y son mejores que la medicación oral para el cumplimiento terapéutico y favorece el seguimiento de la administración por parte de los profesionales. La terapia psicosocial puede ser individual, dirigida al paciente y su adaptación a la realidad, en grupo, donde intervienen e interaccionan diferentes enfermos de esquizofrenia, quienes ayudan y apoyan los progresos de los demás, y familiar, con programas de psicoeducación para que tanto el paciente como sus familiares conozcan en profundidad la enfermedad y puedan actuar frente a ella. 70 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 3: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA 1. PROCESO DE ENFERMERÍA 1.1. VALORACIÓN 1.1.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA 1.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1.3. PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES 1.4. EJECUCIÓN 1.5. EVALUACIÓN 2. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA A CORTO Y LARGO PLAZO 71 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CAPÍTULO 3: ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA Este último capítulo se centra en explicar en qué consiste el proceso enfermero para la atención de un paciente esquizofrénico. En primer lugar se enumeran y se describen las 5 etapas del proceso que son la valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. También se explican los pasos a seguir por parte de los profesionales cuando el paciente tiene síntomas psicóticos o está agitado, y por último se exponen los objetivos que tiene enfermería a corto plazo y a largo plazo. 1. PROCESO DE ENFERMERÍA A continuación se exponen las cinco etapas del proceso enfermero llevadas a cabo en la actuación ante un caso de esquizofrenia. Estas etapas, como en cualquier enfermedad, son la valoración del paciente según la gravedad, realizar diagnósticos de enfermería para planificar la atención de estos pacientes, identificar los resultados esperados para cada diagnóstico de enfermería, planificar las intervenciones adecuadas, ejecutarlas y evaluar el proceso (Rebraca, 2007; Eby, y Brown, 2010). 1.1. VALORACIÓN La valoración consiste en obtener la máxima información posible del paciente a través de la anamnesis y la exploración física y priorizarla. Esta información puede ser proporcionada por el propio paciente o por la familia, en el caso de que el enfermo se niegue a colaborar o no se pueda obtener por alteración cognitiva o por síntomas psicóticos. Los datos que se obtienen ayudan a clarificar el estado de memoria, orientación, procesos de pensamiento y percepción, función intelectual, juicio, introspección, afectividad y estado de ánimo del enfermo (Rebraca, 2007). La información se puede conseguir a través de métodos de valoración, por un lado las escalas, como la Escala del síndrome positivo y negativo (PANSS), Escala de valoración de síntomas positivos (SAPS) y Escala de valoración de síntomas negativos (SANS), Escala breve de valoración psiquiátrica, y por otro lado elementos de evaluación psicológica como Entrevistas de evaluación del estado actual e Inventario 72 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO para los trastornos afectivos y la esquizofrenia (Godoy, Godoy-Izquierdo y Vázquez, 2011). A veces puede ser difícil adquirir la información por parte del paciente, debido a su agitación causada por los síntomas psicóticos característicos de la enfermedad que hacen que se distorsione la realidad, por lo que el profesional enfermero deberá tranquilizarlo, primeramente con contención verbal, basada en la relación terapéutica con comunicación asertiva, escucha activa, empatía y apoyo emocional. Para garantizar la seguridad del paciente y de los que le rodean, el profesional debe saber cómo actuar en las situaciones de agitación, presencia de alucinaciones e ideas delirantes, resumidas en la Tabla.8, debe mantener al esquizofrénico en un lugar tranquilo, retirar los objetos peligrosos, evitar estímulos auditivos o visuales, mantener un autocontrol emocional sin mostrar ira o miedo para evitar que aumente la agresividad del enfermo y cuidar el lenguaje verbal y no verbal, utilizando frases cortas y tranquilizadoras sin confrontar el delirio . Si de esa forma no se consigue controlar al paciente se pasará a la contención farmacológica, generalmente de administración intramuscular por su rápido efecto y en última instancia se procederá a la contención mecánica, la cual debe realizarse siguiendo los protocolos pertinentes y realizar un seguimiento periódico del paciente y comprobación de las sujeciones por parte de los profesionales (García-Mijan, Saiz y Montojo, 2009; Marqués, y Barrasa, 2011). Existen conductas comunes, tales como apretar los puños, gritar, amenazar, el aumento de la actividad motora, golpear paredes o muebles, estremecerse o parecer asustado, que pueden hacer sospechar al profesional de que el paciente se está agitando cada vez más y tiene mayor probabilidad de actuar de forma violenta (Eby, y Brown, 2010). 73 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO INTERVENCIONES FRENTE A LA AGITACIÓN, LAS ALUCINACIONES Y LAS IDEAS DELIRANTES AGITACIÓN: Retire a los pacientes de situaciones que puedan causarle agitación, o evítelas Disminuya los estimulantes como la cafeína, luces intensas, ruido o música alta Evite mostrar ira, desánimo o frustración cuando interactúe con el paciente Evite la crítica y no discuta con el paciente Establezca límites y si se violan, cumpla con las consecuencias Controle la existencia de malestar físico, como dolor o enfermedad física Administre la medicación, según la prescripción facultativa ALUCINACIONES: Disminuya los estímulos ambientales, como la música alta, colores muy brillantes o luces intermitentes Intente identificar los factores desencadenantes, preguntando al paciente qué ocurrió antes de la aparición de las alucinaciones Vigile los programas de televisión para reducir los estímulos externos que puedan precipitar las alucinaciones Controle las alucinaciones imperativas, que pueden desencadenar una conducta agresiva o violenta Administre la medicación, según prescripción facultativa IDEAS DELIRANTES: No susurre o ría en presencia del paciente No discuta con el paciente ni intente negar las ideas delirantes o los pensamientos sospechosos Explique todas las técnicas e intervenciones, especialmente el tratamiento médico Proporcione espacio personal y no toque al paciente sin avisarle Mantenga contacto visual con el paciente durante la interacción Proporcione coherencia en la asistencia y los cuidados asignados, para crear confianza en el paciente Tabla 8. Intervenciones frente a la agitación, las alucinaciones y las ideas delirantes. (Fuente: Rebraca, 2007, p. 250). 74 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.1.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Rebraca (2007) explica los dos pasos fundamentales en la valoración de un paciente esquizofrénico para obtener la información necesaria, y estos pasos son la anamnesis y la exploración física. La anamnesis o entrevista clínica se basa en conseguir la información precisa, en obtener los datos que nos ayuden a entender la vida del paciente. La información se centra en los antecedentes personales, donde vive, estado civil, tratamiento psiquiátrico previo, medicación, facultativo que la prescribe y efectos adversos producidos, sistema de apoyo, que actividades cotidianas puede llevar a cabo, hábitos alimenticios extravagantes como exceso o compulsión, existencia de trastornos asociados como la depresión, ansiedad y consumo hídrico diario. Conocer si presenta depresión es importante, ya que la tasa de suicidio en los esquizofrénicos es del 10-13%. También es importante conocer el estado hídrico, ya que muchos esquizofrénicos sufren polidipsia psicógena, causando desequilibrios hidroelectrolíticos, calambres musculares, convulsiones, cambios en el estado mental, como confusión y desorientación. La exploración física del paciente consiste en observar el estado general de la persona, higiene, vestimenta, forma de comunicarse, observar la existencia de movimientos corporales anómalos, trastorno en la marcha, conducta extraña, existencia de alucinaciones o ideas delirantes y si existen trastornos de ansiedad, depresión o drogadicción. En la valoración de los síntomas clínicos hay que tener en cuenta la comorbilidad, sobre todo en ancianos y también hay que tener en cuenta las diferentes culturas, ya que las ideas que parecen delirantes en una cultura pueden ser aceptadas en otra. 75 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Los diagnósticos de enfermería de la Asociación Americana del Norte (NANDA) son elaborados por el profesional enfermero para planificar la atención de pacientes con esquizofrenia. Como ejemplo de un plan de cuidados se puede ver el Anexo I, donde aparecen varios diagnósticos con sus respetivos resultados esperados y las intervenciones y actividades que se deben llevar a cabo en cada caso. Algunos de los diagnósticos más comunes son la ansiedad, trastorno de la comunicación verbal, afrontamiento individual ineficaz, alteración en los procesos familiares, déficit de actividades recreativas, deterioro en la interacción social, temor, alteraciones en el mantenimiento de la salud, dificultad para el mantenimiento del hogar, alteración de la nutrición, déficit de autocuidado, trastorno del autoconcepto, alteraciones sensoperceptivas, aislamiento social, alteración en los procesos del pensamiento, potencial de violencia y alteración de los patrones del sueño. Es importante identificarlos para poder actuar sobre ellos lo antes posible, ayudando a mejorar la calidad de vida del enfermo (Bobes, Bousoño, González, López y Sáiz, 2002). Y la identificación de los resultados esperados para cada diagnóstico de enfermería puede estar influida por varios factores como son las estrategias de afrontamiento y el grado de función cognitiva del paciente, presencia de un sistema de apoyo e ingresos que pueda tener (Rebraca, 2007). 1.3. PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES La función de enfermería abarca tanto los trastornos biológicos, cognitivos, de percepción, de conducta, como los emocionales, por lo que las intervenciones son variadas. Estas pueden ser intervenciones médicas, cuando existen alteraciones físicas o biológicas, ayudando así a realizar diagnósticos diferenciales para descartar causas orgánicas, intervenciones farmacológicas para tratar los síntomas psicóticos de la esquizofrenia o los problemas asociados como la depresión o ansiedad, e intervenciones psicosociales basadas en un tratamiento cognitivo y técnicas conductuales que capacitan al paciente a controlar sus pensamientos, aumentan su 76 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO capacidad de concentración, favorecen el autocuidado y ayudan a afrontar los sentimientos de culpa, tristeza, humillación y agresividad que causa la enfermedad. Además de todas estas intervenciones el profesional enfermero debe proporcionar educación sanitaria al paciente y a su familia para fomentar el mantenimiento de su salud y promover la continuación de los cuidados a través de programas comunitarios y rehabilitación para evitar las recidivas (Rebraca, 2007). 1.4. EJECUCIÓN Para ejecutar todas estas actividades citadas anteriormente, se necesita una relación de confianza entre el paciente y el profesional, una comunicación abierta, coherente y clara, con un lenguaje sencillo y fácil de comprender, favorecer un ambiente seguro y tranquilo para mantener la integridad del paciente y protegerle de posibles lesiones a sí mismo o a los demás. 1.5. EVALUACIÓN Tras aplicar el plan de cuidados establecido, se debe realizar una revaloración continua del estado de salud del paciente para garantizar su bienestar y hacer un seguimiento para reforzar la adhesión al tratamiento. Cuando el paciente se recupera de la fase aguda pasa a la fase de rehabilitación donde adquieren técnicas de afrontamiento, como son la distracción, interacción y actividad, para disminuir las posibilidades de recaída y aumentar el control sobre su propia vida y enfermedad. Muchos de los pacientes acaban presentando síntomas negativos, por lo que el profesional de enfermería debe evitar el aislamiento social, programando breves interacciones con el paciente o animándole a participar en actividades grupales, mientras está ingresado, o derivarle a programas de socialización en consultas de salud mental, centros de día o animarle a participar en actividades de ocio, tras el alta (Eby, y Brown, 2010). 77 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 2. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA A CORTO Y LARGO PLAZO Como plantean García-Mijan, Saiz y Montojo (2009, p.354) los objetivos de enfermería a corto y largo plazo son los expuestos a continuación. A corto plazo: Establecer una relación de confianza, con una comunicación adecuada, con el paciente. Animarle a que participe en actividades, disminuyendo su conducta inhibida. Mejorar su autoestima. Trabajar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento. Intentar reducir los síntomas delirantes, las alucinaciones, las ideas delirantes y los impulsos. Detectar posibles riesgos de auto y heteroagresividad. Control periódico de las constantes (peso, tensión arterial, glucemia, etc.) y factores de riesgo (tabaquismo, alcohol, sedentarismo). A largo plazo: Potenciar actividades grupales y rehabilitadoras. Favorecer el sueño y el descanso. Potenciar el cuidado personal higiénico y dietético. Control de las medicaciones Depot. Vigilar la toma de medicación y estar alerta de los efectos secundarios. Incrementar la capacidad del paciente para diferenciar entre el concepto de sí mismo y el ambiente externo. Ayudarle, así mismo, a restablecer los límites del yo. 78 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Asegurarle un medio ambiente seguro. Percatarse de cuando trama situaciones nocivas o autoagresiones para sí mismo o para los demás. Protegerle de autolesiones y tendencias autoagresivas. Conservar un ambiente seguro para los demás. Ayudar al enfermo a superar su conducta regresiva. En resumen, este capítulo explica las fases del proceso enfermero y los objetivos de los profesionales a corto y largo plazo. La valoración psiquiátrica del paciente consiste en obtener la mayor información posible por parte del paciente y su familia y priorizarla, ya sea a través de la anamnesis, con la entrevista clínica, escalas de evaluación de los síntomas, y la exploración física. Muchas veces será complicado obtener esta información a causa de la agitación y los síntomas psicóticos característicos de la enfermedad, por lo que los profesionales deben saber cómo actuar en estos casos. Tras la valoración del esquizofrénico se procede a la realización de diagnósticos de enfermería y la identificación de los resultados esperados para cada diagnóstico, que ayudan a planificar las intervenciones que requiere cada paciente, por lo que se realiza un plan de cuidados individualizado y se lleva a cabo su ejecución. Por último, se evalúa el proceso llevado a cabo, para asegurarse de que ha sido realizado con éxito y se le proponen al paciente estrategias que eviten el aislamiento social, ayuden a controlar los síntomas y promuevan la adherencia al tratamiento, durante el ingreso y al alta, para evitar las futuras recaídas. 79 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO CONCLUSIONES Las conclusiones que genera la elaboración de este trabajo sobre la actuación de enfermería en un paciente esquizofrénico, en relación con los objetivos propuestos al comienzo, son las siguientes: OBJETIVO 1: Comprender en profundidad la enfermedad de la esquizofrenia, sus características, las diferentes formas de presentación y los problemas que puede ocasionar. La esquizofrenia es un trastorno mental grave, que afecta al 1% de la población mundial. Es una enfermedad frecuente, universal, presente en todas las culturas, sin distinción de raza, sexo o nivel socioeconómico y se caracteriza por la presencia de síntomas psicóticos como delirios, alucinaciones, síntomas desorganizados y síntomas negativos que pueden desencadenar en un aislamiento social (Cohen, 2006; Santos, y Bellver, 2009; APA, 2014). Según la OMS (2015) las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de morir a una edad más temprana que la población general y suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación de sus derechos humanos. OBJETIVO 2: Poder identificar los síntomas característicos de este trastorno mental. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se clasifican en síntomas positivos, desorganizados y negativos (Cañamares, et al., 2007; Eby, y Brown, 2010; Godoy, Godoy-Izquierdo, y Vázquez, 2011). Los síntomas positivos pueden ser alucinaciones, afectando a cualquier modalidad sensorial, ya sea auditiva, visual, olfativa, gustativa y táctil; e ideas delirantes sobre diferentes temas, como, persecutorios, referenciales, somáticos, religiosos, de grandeza, celotípico, erotomaníaco, de culpa y de control. Las 80 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO alucinaciones más frecuentes son las auditivas, en forma de ruidos o voces, las visuales deben hacer sospechar de alguna alteración orgánica. Los síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia (pobreza en el lenguaje), abulia (ausencia de motivación y energía para empezar, mantener y terminar una conducta.), y anhedonia (disminución o ausencia de la capacidad de sentir placer al realizar las actividades que anteriormente si lo producían), suelen acentuarse en la fase residual de la enfermedad, desencadenándose un deterioro de la interacción social que puede terminar en aislamiento social. OBJETIVO 3: Conocer las diversas terapias que ayudan a sobrellevar esta enfermedad, ya sean farmacológicas o psicosociales. Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia son los neurolépticos o antipsicóticos. Estos se clasifican en típicos o de primera generación, los cuales actúan sobre los síntomas positivos pero causan efectos extrapiramidales, atípicos o de segunda generación, los cuales causan menos efectos extrapiramidales y son más efectivos que los anteriores, actuando sobre los síntomas negativos y los antipsicóticos Depot o de acción retardada, que son los fármacos de elección para tratamientos prolongados (Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002; Peláez, 2008; Santos, y Bellver, 2009) Las terapias psicosociales, en combinación con la farmacoterapia, ayudan al abordaje integral de la persona enferma, su familia y la comunidad. Estas terapias pueden ser, por un lado, individuales, que mediante terapias de apoyo, cognitivoconductuales y de habilidades sociales, se pretende acercar al enfermo a la realidad y acordar unos objetivos realistas, que faciliten su adaptación a la sociedad y mejoren su calidad de vida. Por otro lado, las terapias pueden ser grupales, en las que interaccionan varios pacientes esquizofrénicos, dirigidos por el terapeuta, y se apoyan unos a otros, haciendo ver los progresos y cambios de conducta y ayuda a poner en práctica las habilidades adquiridas para una adecuada interacción social. También hay 81 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO terapias dirigidas a las familias, ya que estas son muy influyentes en la calidad de vida subjetiva del paciente, en estas terapias se imparten programas de psicoeducación, en los que se explica la enfermedad y sus síntomas, haciendo hincapié en la importancia de la adherencia al tratamiento. Por último, existen terapias de rehabilitación que pretenden integrar al enfermo y su familia en la vida en comunidad, promoviendo la adaptación social, laboral y la toma de decisiones (Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002; Loira, 2009). OBJETIVO 4: Identificar los posibles efectos adversos causados por la medicación. Los efectos adversos causados por los antipsicóticos deben ser tratados lo antes posible, debido a que pueden empeorar la calidad de vida de los pacientes y ser un desencadenante para el abandono del tratamiento. Los efectos adversos generales más comunes son pseudoparkinsonismo, la sedación, acatisia y los efectos discinesia extrapiramidales tardía), convulsiones, (distonía, efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, alteraciones de la micción, estreñimiento, inhibición de eyaculación y enrojecimiento cutáneo), hipotensión ortostática, alteraciones endocrinas, como amenorrea, alteraciones hematológicas, como agranulocitosis, alteraciones hepáticas, alteraciones psíquicas (depresión, desinterés, cuadros confusionales) y por último el síndrome neuroléptico maligno, que es poco común pero potencialmente letal, y se caracteriza por hipertermia y rigidez muscular, entre otros síntomas (Bobes, Bousoño, González, López, y Sáiz, 2002; Santos, y Bellver, 2009; Eby, y Brown, 2010). OBJETIVO 5: Comprender la importancia que tiene la adherencia al tratamiento para poder concienciar a la población. El incumplimiento terapéutico en estos pacientes hace que aumente el riesgo de recaídas con posteriores ingresos hospitalarios, aumente el riesgo de suicidio, 82 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO incrementen los costes sanitarios, disminuya la calidad de vida y repercuta en la vida de los cuidadores o familiares. Por ello es importante que los profesionales sanitarios promuevan la adherencia al tratamiento a través de una alianza terapéutica con el paciente, basada en la empatía, escucha activa y apoyo emocional (Rebraca, 2007; García, et al., 2010). OBJETIVO 6: Mostrar las habilidades que debe conocer el profesional enfermero para actuar ante un paciente esquizofrénico. Uno de los principales problemas en el cuidado de los pacientes esquizofrénicos es el no saber actuar ante un episodio de agitación. Para ello en este trabajo se exponen las técnicas adecuadas para no aumentar la agresividad y poder controlar la situación. Algunos de los pasos a seguir son la retirada o evitación de situaciones que puedan causar agitación, disminuir los estimulantes, evitar mostrar ira o frustración durante la interacción con el enfermo, evitar la crítica y no discutir con él, aunque se deben establecer unos límites, controlar el malestar físico o dolor con medicación. Si el paciente continúa agitado y la contención verbal no sirve, se pasará a la contención farmacológica, y en última instancia, a la contención mecánica, bajo el seguimiento de los protocolos establecidos (Rebraca, 2007; García-Mijan, Saiz y Montojo, 2009; Marqués, y Barrasa, 2011). Como aportación personal, tras la elaboración de este trabajo, hemos podido observar la vulnerabilidad que tienen estos enfermos ante la sociedad actual, por la falta de conocimiento y la falta de formación profesional. Se debería dar más a conocer e intentar que desaparezcan los prejuicios existentes hacia estas personas, ya que con el seguimiento de un tratamiento adecuado y el apoyo de los demás, pueden llegar a ser tan válidos como el resto de personas, para su desarrollo personal y contribución a la comunidad. 83 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO También se debería prestar la mayor atención posible desde los niveles más básicos de atención, como la atención primaria, donde se pueden detectar los primeros síntomas con un preciso conocimiento de la enfermedad y sus diversas variantes, para así poder captar y derivar a los especialistas, a las personas que lo necesiten, deteniendo precozmente la evolución de la enfermedad con farmacoterapia y técnicas psicosociales, atrasando la aparición de los síntomas negativos para evitar las peores fases del trastorno y poder mantener y/o mejorar la calidad de vida de estas personas. Como conclusión final y basándonos en el artículo 35 del Código Deontológico de la Enfermería Española (1989), las enfermeras deberían poner a disposición de estos enfermos sus conocimientos profesionales y los cuidados necesarios con el fin de prevenir la incapacidad, favorecer el autocuidado y rehabilitar a estas personas para su correcta adaptación a la sociedad. 84 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Psyquiatric Association (2014). Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. En Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-5 (5ª edición) pp. 87-122. Madrid: Editorial médica Panamericana. Arrue, M. (2013). Enseñanza a través de medios audiovisuales para el cuidado del paciente con esquizofrenia. Metas Enfermería, 16(3), pp. 50-54. 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Barcelona: Masson. 88 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO Serrano, M.D., Garrido, M., & Herrero J. A. (2009). Plan de cuidados al paciente con esquizofrenia. En Megias-Lizancos, F., & Serrano, M.D (Eds.), Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental. Colección Enfermería S21. 2ª ed. (pp. 564-585). Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE). Recuperado el 30 de Enero de 2016, de: http://ebooks.enfermeria21.com/ebooks/S21EnfermeriaenPsiquiatriaSaludMental /biblio.php?key=bTVoYldVOVExUkpWRTlUSm01dlpHODlNVGNtWm1WamFHRTlN akF4TlRFeE1UQXhOakkzZFhObGM%3D# 89 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO ANEXO I 90 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS E INTERVENCIONES EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA/TRASTORNO DELIRANTE COD DIAGNÓSTICO COD 00078 GESTIÓN INEFICAZ PROPIA SALUD DE LA 1601 RESULTADOS COD INTERVENCIÓN ACTIVIDADES Conducta de cumplimiento 4420 Acuerdo con el paciente - Determinar con el paciente los objetivos de los cuidados - Ayudar al paciente a desarrollar un plan a cumplir por objetivos 1813 Conocimiento terapéutico régimen - Ayudar al paciente a examinar los recursos disponibles para conseguir los objetivos 5602 4360 00001 DESEQUILIBRIO DESRQUILIBRIO /RIESGO DE 1008 NUTRICIONAL Estado nutricional: 1100 ingestión alimentaria y de - Evaluar el nivel de conocimiento del Enseñanza: proceso de paciente r/c el proceso de enfermedad la enfermedad - Describir el proceso de enfermedad Modificación conducta de - Determinar la motivación al cambio la del paciente Cuidado de la nutrición - Reforzar las decisiones constructivas respecto a las necesidades sanitarias - Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente 91 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO POR EXCESO líquidos 1612 Control del peso 1160 Monitorización nutricional 1260 Manejo del peso 00011 ESTREÑIMIENTO 0501 Eliminación intestinal 0430 Manejo intestinal - Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar - Tratar con el paciente la relación entre ingesta/ejercicio/ganancia y peso/pérdida de peso - Tomar nota de problemas intestinal, rutina y uso de laxantes - Instruir al paciente sobre alimentos de alto contenido en fibra 00095 INSOMNIO 0003 Descanso 1850 Mejorar el sueño - Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstancias físicas o psicológicas que interrumpen el sueño - Facilitar el mantenimiento de rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama - Comentar técnicas para favorecer el sueño 92 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 00168 SEDENTARISMO 0005 Tolerancia a la actividad 0200 Fomento del ejercicio 5612 Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito - Ayudar al individuo a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal - Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente - Proporcionar una respuesta positiva a sus esfuerzos - Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente Informar del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio 00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: 0300 BAÑO E HIGIENE 0305 00109 DEFICIT AUTOCUIDADO 0300 VESTIDO/ACICALAMIENTO 0302 Cuidados personales: 1801 actividades de la vida diaria Higiene Cuidados personales /AVD Vestirse 1802 Ayuda parcial en los -El paciente se aseará solo o con ayuda autocuidados: en la realización del aseo baño/higiene -Establecer regularidad de días y horarios Ayuda autocuidado/ -Informar al paciente de la vestimenta vestirse y arreglo disponible que puede seleccionar personal -Estar disponible para ayudar a vestir al paciente si es preciso Mantener la intimidad mientras que el 93 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO paciente se viste 00122 TRASTORNO DE LA PERCEPCION 1403 SENSORIAL Autocontrol del 6510 pensamiento distorsionado 6450 4820 -Vigilar y regular el nivel de actividad y estimulación en el ambiente Manejo alucinaciones Manejo ideas ilusorias Orientación a la realidad -Mantener un ambiente de seguridad -Ayudar al paciente a identificar las situaciones en las que es socialmente inaceptable discutir las ilusiones -Proteger al paciente y a los demás de las conductas basadas en la ilusión que puedan resultar dañinas -Informar al paciente acerca personas, lugares y tiempo de -Permitir el acceso a sucesos de noticias actuales (televisión, periódico, radio e informativos) 00055 DESEMPEÑO INEFECTIVO DEL 1501 ROL 1302 Ejecución del Rol Afrontamiento problemas 5250 de 5230 Apoyo a la autoestima Aumentar afrontamiento -Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y el soluciones -Ayudar al paciente e identificar las ventajas y desventajas a cada 94 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO alternativa -Facilitar la toma de decisiones en colaboración -Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel -Valorar y discutir las alternativas a la situación 00146 ANSIEDAD 1402 Autocontrol de la ansiedad 5820 5880 Disminución ansiedad de Técnicas de relajación la - Mantener deliberada la calma respuestas de forma - Facilitar la respiración lenta, profunda e intencionadamente - Reducir o eliminar estímulos que crean miedo o ansiedad - Instruir al paciente sobre métodos que disminuyan la ansiedad, si procede - Comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante 00138 RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA 1401 A OTROS Control de agresiones 6487 Manejo ambiental/ - Determinar las expectativas de Prevención de la comportamiento adecuadas para la expresión del enfado, dado el nivel de violencia funcionamiento cognitivo y físico del 95 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO 1405 Autocontrol de impulsos 4640 Ayuda para el control paciente del enfado - Limitar el acceso a situaciones estresantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias - Evitar daños físicos si el enfado se dirige a uno mismo o a otros 6580 6654 00140 RIESGO DE AUTODIRIGIDA VIOLENCIA 1408 Autocontrol del impulso 4354 suicida 6340 6654 Sujeción física Vigilancia/Seguridad - Identificar con el paciente los beneficios de la manifestación de enfado de una forma no violenta, que se adapte a las circunstancias - Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ Vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario Manejo de la conducta: - Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente autolesión Prevención del suicidio - Disponer vigilancia continua del paciente y del ambiente - Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio Vigilancia: Seguridad - Ayudar al paciente e identificar a las 96 Universidad Pontificia de Salamanca ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO personas y los recursos de apoyo - Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/ Vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario Anexo I: Diagnósticos, objetivos e intervenciones en pacientes con esquizofrenia/trastorno delirante (Fuente: Comisión consultiva de cuidados de enfermería, 2010-2011, pp. 209-214). 97 Universidad Pontificia de Salamanca
