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PSU N° 03 — MINSA / DVMSP / DGSP
PROTOCOLO SANITARIO DE URGENCIA
PARA LA COLOCACIÓN Y RETIRO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL
I. JUSTIFICACIÓN
El Ministerio de Salud en el marco del cumplimiento del Plan Nacional de Preparación y
Respuesta Frente a la Posible Introducción del Virus del Ébola" — Perú 2014, aprobado
mediante Resolución Ministerial N° 763-2014/MINSA, requiere cumplir con su rol rector del
Sector Salud para proteger a la población contra el riesgo de la presencia de la Enfermedad
por Virus del Ébola, por b que precisa disponer medidas específicas orientadas a ese fin.
En tal sentido regula a través del presente documento normativo, para establecer disposiciones
que coadyuven a salvaguardar la salud, reforzando la capacidad de preparación y respuesta
del Sistema de Salud, a fin de evitar y reducir la transmisión, impacto sanitario, social y
económico, ante el riesgo de introducción de la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) en el
país.
II. OBJETIVO
Establecer la secuencia de colocación y el retiro de equipos de protección personal (EPP), para
el personal de salud en contacto directo con pacientes sospechosos o con pacientes
confirmados de EVE, así como con sus contactos.
III. INSTITUCIONES INVOLUCRADAS
•
Todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos del Sector Salud.
•
Dirigido al personal de salud de los establecimientos de salud del Sector Salud.
IV. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO: COLOCACIÓN Y RETIRO DE EQUIPOS
DE PROTECCIÓN PERSONAL
4.1 CONSIDERACIONES GENERALES
H. Rebaza
- I
a) Todo personal de salud que esté en contacto con un paciente compatible con
enfermedad por virus del Ébola debe colocarse un EPP y permanecer con él todo el
tiempo que se encuentre en contacto o dentro de los ambientes donde se manejan
casos con EVE.
b) La selección del EPP a utilizar depende del grado de exposición según la actividad a
realizar y el estado clínico del paciente.
c) La efectividad y seguridad de la protección depende de la colocación y retiro de los
EPP y de la estricta higiene de manos antes y después del uso de los EPP.
d) Todos los trabajadores de la salud deben entrenarse en el uso de los EPP, con énfasis
en la colocación y el retiro del equipo de una manera sistemática y segura.
e) El ingreso al ambiente de atención al paciente con el virus de Ébola se realizará entre
dos personas. Por ello, la colocación y retiro de los EPP será monitorizado al 100%
para garantizar la seguridad del procedimiento (Anexo C).
f)
Tanto al ingreso como a la salida de la sala de atención de los pacientes, habrá un
supervisor presente. El supervisor verificara y orientara al personal de salud sobre la
adecuada colocación y retiro del EPP, según los pasos establecidos en el presente
protocolo. Al ingreso deberá asegurarse que el trabajador este protegido con el EPP
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sin exposición de piel o mucosas. A la salida deberá asegurarse que el trabajador de
salud no se exponga a material contaminado mientras se retira el EPP
g) La colocación y retiro de los EPP debe realizarse en orden secuencia' para asegurar la
protección de la piel y la seguridad del operador.
h) La vestimenta protectora tiene como fin la protección de la piel para evitar la exposición
al contacto con fluidos corporales (Anexo D). Por ello, debe verificarse que todo
componente de la vestimenta quede fijo y no presente el riesgo de deslizamiento ni
permita la exposición de la piel del operador al medio.
i) Todos los trabajadores de la salud deben tener las membranas mucosas de los ojos, la
boca y la nariz completamente cubiertas por el EPP mientras realiza la atención a los
pacientes con enfermedad por virus de Ebola.
j)
Todos los trabajadores de la salud deben usar doble guante mientras que realizan la
atención a los pacientes.
k) Las consideraciones en el uso de EPP para actividades específicas como el traslado
del paciente y la desinfección de los ambientes será detallada en los protocolos
específicos que se elaboren para tan fin.
4.2 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
a) Los guantes deben colocarse sobre las mangas de traje tipo "mono" o "mameluco" o
mandilón impermeable. Son preferibles los guantes de nitrilo frente a los de látex para
los trabajadores de salud que prestan atención a los pacientes.
b) Las botas, con o sin ajuste de elástico o tira, deben colocarse por encima del pantalón
quirúrgico y podrán fijarse con cinta de embalaje para evitar su desplazamiento. Todos
los trabajadores de la salud deben usar estas botas para el cuidado de los pacientes
con EVE.
c) Para la cobertura corporal se consideran varias opciones. Sin embargo, primero debe
colocarse el traje de trabajo (chaqueta y pantalón, también llamados scrubs).
Mameluco o traje tipo "mono"
•
Existen modelos que cubren completamente la superficie corporal incluyendo parte
posterior de la cabeza y otros no. Deben usarse idealmente los que poseen
"capucha" y sin botas; además las costuras deben ser termo-selladas.
•
Debe ser de naturaleza impermeable y resistente a desgarros.
•
Cuando poseen capucha, se le adiciona una máscara facial de policarbonato
transparente para prevenir salpicaduras en el rostro y un respirador N-95
quirúrgico.
•
Si no tiene adicionado un visor y la zona de los ojos queda expuesta, se debe
utilizar en conjunto con lentes protectores ajustables.
•
Sobre el "mono" o "mameluco', se debe colocar un mandilón o delantal
impermeable y resistente (de ser factible de la misma tela con la cual se ha
confeccionado el traje "mono" y de naturaleza descartable) o en su defecto
mandilón descartable. Debe ser lo suficientemente largo que permita llegar al nivel
de los tobillos_
Rebaza I
d) Para la cobertura facial se utilizará equipos de protección de ojos y boca —nariz.
•
Si la capucha no cuenta con visor transparente o no se cuenta con pantallas
faciales para colocar encima del traje "mono". Debe considerarse el uso de lentes
protectores (protección ocular) y mascarillas quirúrgicas de tres capas (protección
respiratoria).
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e) En relación a los lentes protectores deben ser de un material que no tienda a
empañarse y que permitan el ajuste perfecto a la piel de la cara y laterales.
f)
Las mascarillas quirúrgicas de tres capas tienen tiras laterales para el ajuste y atado.
Las tiras superiores e inferiores deben estar ubicadas de forma paralela a la mascarilla
quirúrgica y atarse las tiras superiores a lo alto de la cabeza y las inferiores a la base
de la nuca.
g) Los respiradores N95 deben utilizarse permanentemente cada vez que se realicen
procedimientos que generen aerosoles de fluidos corporales como intubación
endotraqueal, aspiración de secreciones, entre otras.
h) La colocación y retiro de los EPP serán supervisados utilizando una lista de verificación
(Anexo E).
i)
Si el paciente muestra un sangrado visible, vómitos, diarrea abundante o una afección
clínica que garantiza la realización de procedimientos invasivos o que generen
partículas (como la intubación, succión, resucitación activa), deben cumplirse las
medidas de control de infecciones según el tipo de riesgo de EVE, las cuales
incluirán precisiones relacionadas al uso de EPP:
Protección Personal
Tipo de Riesgo
de EVE
Precauciones estándar
Bajo Riesgo
Medida de Control
- Higiene de manos, uso de guantes,
- delantal plástico
Protección adicional para los - Protector de Ojos
procedimientos que pueden - Mascarilla quirúrgica resistente a
producir salpicaduras
fluidos
Alto Riesgo
H. Rebaza I.
Protección adicional para los
procedimientos que generan
aerosoles potencial basado
en la evaluación del riesgo de
otras infecciones que pueden
transmitidas
por
ser
aerosoles.
Precauciones estándar más
precauciones por transmisión
por gotas, Si el paciente NO
contusiones,
tiene
hemorragias activas, diarrea
o vómito incontrolado.
- Respirador N95 o equivalente
certificado.
- Protección de los ojos o equivalente
- La higiene de manos
- Guantes
- delantal de plástico (material con que
cuenta el hospital)
- Mascarilla quirúrgica repelente a los
fluidos
- Protección de los ojos
Protección adicional para los - Respirador
procedimientos que generan
certificado.
aerosolest
N95
o
equivalente
Precauciones estándar por - La higiene de manos
gotas y respiratorias cuando - Guantes dobles
el paciente tiene contusiones, - Bata desechable resistente a fluidos o
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hemorragias activas, diarrea
incontrolada
o
vómitos
incontrolados.
traje
Protección de los ojos
Respirador N95 o
certificado
equivalente
"Intubación endotraqueal; broncoscopia: aspiración de vías respiratorias; Ventilación con presión positiva a
través de la máscara de la cara; Ventilación de alta frecuencia oscilatoria; Inserción de una via central;
Inducción de esputo de diagnóstico
4.3 COLOCACIÓN DEL EPP
a) Disponer de los materiales y el Equipo de Protección Personal (EPP) necesarios.
Gorro sujetador de cabello
Traje quirúrgico descartable (scrubs)
Guantes: Quirúrgicos y de nitrilo
Bata quirúrgica descartable, hidrófoba
Mameluco o mono de un solo uso, con costuras termoselladas, con o sin bota
Respirador N-95 quirúrgico
Lentes protectores (gafas o antiparras)
Protector o escudo facial con visor
Botas descartables de caña alta
Botas reutilizables de PVC
Mandilón o Delantal impermeable (tipo carnicero)
b) Antes del ingreso al ambiente de atención al paciente, el monitor debe realizar
evaluación de sintomatologia y control de signos vitales al personal de salud
ingresante. En caso de estar sintomático o con valores anormales en sus signos
vitales, el personal de salud no podrá ingresar a la sala de aislamiento, debiendo ser
reemplazado.
c) Antes de la colocación de los equipos de protección personal, revisar su integridad y
realizar el lavado de manos con agua y jabón según la técnica correcta. (Anexo A)
aebaZd /
d) Colocarse el EPP en el siguiente orden: se ingresa con traje quirúrgico descartable y
gorro sujetador de cabello:
1° Guantes (Primer par, de nitrilo).
2° Botas descartables de caña alta
3° Mameluco o traje tipo 'mono
4° Botas reutilizables de PVC .
5° Guantes (Segundo par).
6° Respirador N95 quirúrgico.
7° Lentes protectores o pantalla/escudo facial.
8° Gorro del traje tipo "mono" o capucha
9° Bata quirúrgica descartable hidrófoba.
10° Mandilón o delantal, tipo carnicero
11° Careta o escudo facial
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4.4 RETIRO DEL EPP
a) Realizar la desinfección de las manos con los guantes colocados utilizando solución de
hipoclorito de sodio al 0.5% (Anexo B).
b) Secar con papel toalla
c) Antes de proceder al retiro, realizar la inspección de la integridad de los EPP.
d) Realizar la desinfección con Hipoclorito de Sodio al 0.5% spray o solución de alcohol
de 70° (o en gel) enfatizando en las zonas contaminadas (especialmente los guantes y
mandilón impermeable.
e) Realizar el retiro del EPP teniendo en cuenta lo siguiente:
f)
Debe realizarse con cuidado para evitar la contaminación de uno mismo y minimizar la
contaminación del ambiente.
g) Desechar los componentes del equipo en forma adecuada (contenedores, bolsas de
residuos biocontaminados).
h) Debe efectuarse quedando la superficie interna al exterior "dar la vuelta' y siempre en
dirección hacia el suelo.
i)
Retirar los EPP según lo siguiente:
1° Reatar la desinfección de los guantes exteriores (sin retirar) con solución de
hipoclorito de sodio al 0.5% o alcohol de 70° en gel o solución.
2° Retirar el mandilón o delantal
3° Desinfectarse los guantes exteriores (sin retirar)
4° Retirar la careta o escudo facial
5° Desinfectar los guantes exteriores
6° Retirar las botas
7° Desinfectar los guantes exteriores y retirarlos
8° Retirar el traje mono o mameluco.
9° Desinfectar los guantes interiores.
9° Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás
de la cabeza. Eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado
para su descontaminación.
10° Desinfectar los guantes interiores.
11°Retirar el protector respiratorio (mascarilla o respirador) amarrándolo por la parte
posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal_
12° Retirar los guantes, par interior y eliminarlo.
j)
Realizar la higiene de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica.
k) Realizar la hidratación para compensar las pérdidas insensibles aumentadas.
I) Realizar la ducha corporal con agua y jabón.
m) Realizar la medición y registro de la temperatura corporal.
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V. ANEXOS
Anexo A: Técnica de Lavado de Manos con agua y jabón recomendada por OMS.
Anexo B: Técnica de Desinfección de las manos recomendada por OMS.
Anexo C: Instructivo para utilización de los Equipos de Protección Personal (EPP).
Anexo D: Especificaciones técnicas mínimas de los EPP
Anexo E: Lista de verificación en la colocación y retiro de los equipos de protección
personal.
H Rebaza I
6
•
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ANEXO A
TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN
RECOMENDADA POR OMS
¿Cómo
las manos?
Ouraz.oi de tede prnteGmner/o: -
Capo.M o..41,401.1.hma.wwg
• ata in 1111■
141-1W^•lta,
••411i1 In pafrna JE las wsc.
onin 1.,
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•
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en..... S.. pub». d. hen...*
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mennfroncormnno w.onn.
NnirK•fhinrAn en Ita enzws
taw
'Y` poini Ja le ohm.
II.I.AcrImM F. mrna.
ás.:
41 IP
/
)
Fuente: OMS
htto'//www.who.intleasc/information centre/masa lavarse manos poster es.pdPua=1
7
▪
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ANEXO B
TÉCNICA DE DESINFECCIÓN DE LAS MANOS RECOMENDADA POR
OMS
las manos?
¿Cómo
Donaban de todo el procedimento:
DkucakM h pina kik mine ra
eastlarlax La krarkurl
FlUttukuk pálka dr 4lwns &tu'
uzu-ka elcu diL tkakkkkuk"kl
▪u:14km OtiklUkkot 1•1"9".".
✓ukttakin ;tal dein —arta,
n'e
d4 bi calva di 1110011ln
alkek tulklub:ea c.-el/sud"
.:rUcaa: tldrukt
dvák kit
tkr111 mirto dela maitu
ukunk. outruktávlkka Sula].
tava ut k
-u la pulo& Jr le
•
tea y vwrma muro
matl— tt-tut rztur.
nom°.
Fuente: OMS
hap://www.who
se/information centre/posa desinfeconanosaster esaadOua=1
8
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ANEXO C
INSTRUCTIVO PARA UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL (EPP) RECOMENDADO POR OMS
COLOCACIÓN Y RETIRO DEL RESPIRADOR N95
Respirador N 95. Prueba de ajuste
♦
♦
♦
♦
Colocar ambas manos sobre el respirador cubriéndolo totalmente
Inhalar: el respirador deberá colapsarse
Exhalar: el respirador deberá inflarse levemente
Si sale aire de los bordes del respirador, colocar nuevamente y ajustar el clip
metálico hasta lograr un ajuste seguro
♦ Acomodar las bandas sobre la cabeza hasta que quede bien ajustado. Repetir
la prueba
Respirador N 95. Remoción
♦
♦
♦
♦
H
Pasar el elástico ubicado a la altura de la nuca, estirándolo sobre la cabeza
De igual forma pasar el segundo elástico
Si va a ser guardado, utilizar una bolsa de papel o tela
Tanto para guardarlo como para descartarlo, hacerlo sosteniendo el respirador
del último elástico
AChaZar
Fuente: Prevención y control de infecciones para casos sospechosos de enfermedad por el virus del Ébola (EVE).
Ministerio de Salud de Argentina
hlip://www.msal.gov.ardniaees/storiesienidelnioloeia/eboladed92-09-2014-MSN-Ebola- Prevencionde- infecciones-casos-sospechosospdtdpdf
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COLOCACIÓN Y RETIRO DE LOS GUANTES RECOMENDADO POR
OMS
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Fuente: OMS httn://www.whpaneiírnay/Glove Use Information Leaflet.pdf
10
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ANEXO D
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS MÍNIMAS DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL RECOMENDADO POR OMS
Para asegurar la protección del personal los Equipos de Protección Personal deben contar con
las siguientes propiedades:
Lentes protectores
Buen sellado con la piel de la cara
- Marco flexible para adaptarse fácilmente a
todos los contornos de la cara sin demasiada
presión
- Cubre los ojos y las zonas de los alrededores y
tiene capacidad para graduarse
- Antiempañables y resistente a los arañazos
Banda ajustable para asegurar firmemente para que no se afloje durante la atención al
paciente
Puede ser rehusable o desechables
Pantalla Facial
- Hecho de plástico transparente y proporciona una buena
visibilidad tanto para el usuario y el paciente
Banda ajustable para sujetar firmemente alrededor de la
cabeza y se ajusta cómodamente contra la frente
Resistente a la Niebla, antiernpañable.
Cubre completamente los lados y la longitud de la cara
- Puede ser re-utilizable (debiendo ser limpiado y
desinfectado) o desechables
Mascarillas
Diseño estructurado que no se colapse contra la boca (por ejemplo,
de pico de pato, forma de copa)
Resistencia a los fluidos
Buena transpirabilidad
Caras internas y externas deben estar claramente
identificados
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Respirador N95
Deben ser resistente a fluido. De preferencia debe estar etiquetado como respirador
N95 quirúrgica". No todas las N 95 respiradores de
partículas son necesariamente resistente a fluido.
No se requiere resistencia de fluidos si el respirador de
particulas se utiliza junto con una pantalla facial.
Forma que no va a colapsar fácilmente
-
Alta eficiencia de filtración
-
Buena transpirabilidad
Guantes
-
De material nitrilo
No estéril
Libre de polvo
Guantes exteriores alcanzan preferentemente a mediados de
antebrazo (Mínimo de 280 mm de longitud total)
De diferentes tamaños
Traje "Mono"
De tela a prueba para la resistencia a la penetración de sangre o fluidos
corporales o de los agentes patógenos transmitidos por la sangre.
Los colores claros preferible detectar mejor la posible contaminación del
pulgar / dedo bucles para anclar las mangas en su lugar
Scrubs. Pantalón y chaqueta
Los "Scrubs" deben utilizarse dentro de cualquiera de los tipos de
vestimenta.
- Tejido apretado
- Pelusa mínimo
-
No estéril, reutilizable o de un solo uso
- Mangas cortas
Cordón recinto cintura
De diferentes tamaños
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Delantales
La elección de los delantales debe ser, en orden de preferencia:
A. Delantal desechable, resistente al agua
r.
B. Delantales desechables de alta resistencia, reutilizables, delantales
impermeables para la limpieza y desinfección adecuada.
A. Delantal Impermeable
Uso desechables o de un solo uso.
Hecho de poliéster con PVC recubierto, u otro material impermeable
Delantal recta con babero
Peso mínimo base: 250 g / m2
Tamaño de presentación: aproximadamente 70-90cm ancho x 120150cm altura, o el tamaño adulto estándar
Opción 1: correa para el cuello ajustable con la parte posterior de
sujeción en la cintura
Opción 2: Cuello correa permitiendo de corte con la parte posterior.
Con sujeción en la cintura
B. Delantal resistente
Delantal resistente no tejido
Delantal recta con babero
Tejido: 100% poliéster con recubrimiento de PVC, o 100% de PVC,
o 100% de caucho u otro material resistente al fluido (por ejemplo,
caucho, PVC)
A prueba de agua, correa para el cuello cosido y de fijación.
Peso mínimo base: 300 g / m2
Tamaño de presentación: aproximadamente a la altura 70-90cm ancho x 120cm-150cm
H
Reutilizables
riebaza 1.
Botas
A. Descartables
-
Con elástico y tiras
B. Reutilizable
Antideslizante
Suela de PVC que está completamente sellado
Hasta la rodilla, con el fin de ser más alto que el borde inferior del
vestido
Diferentes tamaños
Fuente: OMS
littp://apps.who.intiirisibitstreain/10665/137411/11WHO EVO Guidance SpecPPE
4.1 cngpdf
13
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ANEXO E
LISTA DE VERIFICACIÓN EN LA COLOCACIÓN Y RETIRO DE LOS EQUIPOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL.
FECHA
NOMBREYAPELLIDOS DEL PERSONAL QUE USA EL EPP:
NOMBREYAPELLIDOS DEL PERSONAL QUE SUPERVISA
SI
OBSERVACIONES
COLOCACIÓN DE EPP
N°
( ✓I
Consideraciones :
A Ropa camada y ligera ó traje quirúrgico (scrubs)
9 Cabello recogido con gorro sujetador de cabello
Material ( gorro sujetador de cabello, 2 pares de guantes,
Mameluco Impermeable, bata hidrófoba o mandilón,
C respirador N-95 quirúrgico, lentes o careta facial, botos
descartables, botas reutilizables de PVC, alcohol gel,
delantal plastificado), según corresponda
1 Lavado de manos clínico
2 Colocarse el 1* par de guantes (nitrito)
3 Colocarse las botas descartables
4 Colocarse el mameluco/tarje tipo "mono" (v)
5
Verificar que el pantalón del mameluco esté encima de las
botas descartables
6 Colocar las botas reutilizabl es de PVC ii-i:
7 Colocarse el respirador N-95 quirúrgico
8 Hacer prueba de ajuste al respirador
Colocar los lentes protectores. Verificar su ajuste y
9
seguridad.
10 Colocarse la capucha, subir el cierre del mameluco.
Colocarse la bata quirúrgica descartable e hidrófoba y el
H Reeaza I
11 mandilón (lazo en la nuca) o delantal de plastificado,
verificar que cubra todo el tórax y llegue a los tobillos.
12 Colocarse el 7 par de guantes (látex o nitrilo)
13 Fijar el segundo par de guantes sobre la Bata
Colocarse la careta o escudo facial ( en caso de no utilizar
14
lentes protectores).
Colocar nombre de la persona y hora de culminación de la
15
colocación del EPP
Verificar que el EPP permita la movilización y cubra
16
completamente. No debe quedar la piel expuesta
17 Ingresar a la habitación
U-) En caso de "Mono"{ capucha y botas incorporadas), se obvia el
aso 3.
nFslliso si personal esta expuesto a se CrecioneS o fluidos corporales, y en personal de limpiezaydesinfección
14
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N°
RETIRO DE EPP
SI
OBSERVACIONES
( '7)
Materiales: Solución de hipoclorito de sodio ol 0.5910 u
otra sustancia recomendada (solución o gel de alcohol de
C 702 contenedores para desechar materiales
biocontaminados, contenedores para descontamina ció ny
bolsas rojas.
1
2
Descontaminación del EPP con solución de hipoclorito de
sodio al 0.5% u otra sustancia (Rodado).
Higiene de manos enguantadas con hipoclorito de sodio o
alcohol 70%
Si se colocó la bata o mandilón proceder al retiro
conjuntamente con el retiro de los guantes externos y
eliminados en el contenedor.
3
Si se colocó el delantal plastificado proceder al retiro y
colocarlo en el contenedor para su descontaminación.
Luego retirar los guantes externos. Eliminar los guantes
externos en el contenedor
4 Higiene de manos enguantadas.
5
Retiro de la careta o escudo facial. Colocarlos en el
contenedor designado para su descontaminación
6 Higiene de manos enguantadas.
7 Bajar el cierre del mameluco o mono
8 Retirar la capucha
9
Con ligeros movimiento externos retirar la parte superior
del cuerpo o con ayuda externa
Continuar con el retiro de la parte inferior del mameluco.
10 se puede ayudar através de la munipulación de la cara
interna del mameluco.
11
Recoger el mameluco por la parte interna y proceder a
eliminar al contenedor correspondiente
12 Higiene de manos enguantadas.
13
Retiro de los lentes protectores y colocarlos en el
contenedor designado para su descontaminación
14 Higiene de manos enguantadas.
Retiro del respirador N-95, desde atrás, no tocar región
15
frontal. Proceder a eliminar al contenedor correspondiente
16 Higiene de manos enguantadas.
17
Retiro de las botas descartables . Proceder a eliminarlas en
el contenedor.
18 Higiene de manos enguantadas
19 Retiro guantes internos y eliminarlos en el contenedor
20 Lavado de manos clínico.
21 Ducha personal con abundante agua y jabón
22 Salir del ambiente de retiro del EPP
* Descontaminación con hipoclorito de sodio al 0.5%
** Higiene de manos con alcohol gel
15