CAPÍTULO XII CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO

CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
CAPÍTULO XII
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE
DIABÉTICO
Silvestre A., Gomar F.
1.- Introducción
2.- Tratamiento de la úlcera
3.- Tratamiento de las deformidades
a).-. Tratamiento de la deformidad
del primer radio del pie
b).- Tratamiento de la deformidad
del quinto radio del pie
c).- Otras deformidades
4.- Tratamiento de las lesiones
hiperqueratósicas en el espacio
interdigital
5.- Metatarsalgia en el pie diabético
6.- Cirugía de las uñas
La zona anterior y la media del pie suele estar
afectada en el 85% de los casos, siendo la articulación de Linsfranc la que con mayor frecuencia
presenta alteraciones.
En la actualidad, la DM es la causa más común
de enfermedad osteoarticular neuropática en el
mundo occidental y el problema fundamental sigue
siendo su patogenia.
Desde el punto de vista clínico, se trata de una
lesión monoarticular, que tiene una incidencia bilateral en el 35% de los casos. El grado de afectación
articular no tiene correlación aparente con la edad del
enfermo, el sexo o el tipo de tratamiento de la DM.
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1.- INTRODUCCIÓN
La incidencia de la artropatía es poco conocida
en aquellos enfermos diabéticos que se hallan afectados por una polineuropatía, aunque se acepta como
un hecho evidente el aumento de su prevalencia a
medida que se alarga su supervivencia.
Sí parece evidente la existencia de una correlación con la efectividad del control en la DM tipo
II. Por lo general el 80% de los enfermos diabéticos con un deficiente control metabólico desarrollan una artropatía de Charcot, que suele manifestarse, como término medio, a partir de los quince
años del inicio de la diabetes.
La complejidad de dicha artropatía ha sido
descrita en capítulos precedentes.
2.- TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA
La primera descripción de una articulación
de Charcot indolora en un enfermo con diabetes
mellitus (DM) fue la realizada en 1936 por
Jordan.
Dicha asociación —articulación de Charcot y
DM— fue enfatizada posteriormente en 1947 por
Bailey y Root.
El objetivo fundamental del ortopeda en el pie
diabético (PD) es detectar las causas mecánicas
—áreas de presión ósea— que son potenciales para
el inicio y desarrollo de las úlceras neurotróficas,
ya que la evaluación vascular del pie debe realizarse previamente por el angiólogo y el cirujano
vascular, en el contexto del enfoque multidisciplinario que a nuestro criterio debe tener el PD.
La osteopatía del antepié y la del mediopié, en
base a los diferentes patrones descritos por
Pogonowska, constituye la alteración ósea más
frecuente en enfermos diabéticos, si bien puede
desarrollarse una articulación de Charcot en otras
localizaciones como el retropié y el tobillo.
El estudio de la localización de las úlceras nos
permite aplicar el tratamiento correcto. Así, en las
plantares, que son el resultado de la presión durante
el ortostatismo y la marcha, el tratamiento debe ir
encaminado a modificar el apoyo del pie (véanse
los Capítulos IX y XI).
TRATADO DE PIE DIABÉTICO
Su segundo objetivo debe consistir en determinar la severidad de la úlcera.
Para ello se emplea la clasificación del Hospital
"Rancho Los Amigos" de Wagner y Meggitt, aunque
en función de la experiencia desarrollada desde su
publicación, esta clasificación es susceptible de
cierta revisión, como ya se ha comentado en el
Capítulo IV. El éxito del tratamiento ortopédico va
a estar en relación directa con la carga eliminada o
modificada, y cuando no es la esperada, no debe
obviarse un plateamiento terapéutico más enérgico
basado en la ostetotomía de los metatarsianos.
3.-TRATAMIENTO DE LAS
DEFORMIDADES
a) Deformidad del primer radio del pie
La afectación del primer radio en el PD es
frecuente, habiéndose comprobado experimentalmente la existencia de una mayor carga mecánica actuando sobre el mismo.
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El criterio quirúrgico sobre el hallux valgus no
difiere en el enfermo diabético con respecto al no
diabético y presenta una gran variedad de posibilidades técnicas.
Los procedimientos más habituales y que mejores
resultados han reportado en nuestra experiencia se
relacionan a continuación.
Intervención de la artroplastia
resección de Keller-Brandes
Se trata de uno de los procedimientos que inicialmente se emplearon con más profusión, e indicado
cuando existen alteraciones degenerativas articulares y, por tanto, generalmente en enfermos de edad
avanzada.
Desde el punto de vista técnico los resultados
son satisfactorios en aproximadamente el 90 al 95%
de casos. No obstante, las complicaciones posteriores, que se manifiestan fundamentalmente en
aquellas personas físicamente muy activas, ha
supuesto que actualmente se realice de forma muy
restringida.
Técnica
Se realiza una incisión medial en la cara interna
del primer dedo, que discurre entre los planos
nerviosos correspondientes a los fascículos superficial dorsal del nervio peroneo y digital interno
propio del nervio plantar interno. A continuación,
se incide longitudinalmente la cápsula articular y
se realiza una meticulosa disección subperióstica.
Mediante una sierra eléctrica o un osteótomo fino
se efectúa una osteotomía perpendicular al eje de
la diáfisis de la falange proximal y se reseca la
prominencia interna o bunion, evitando lesionar el
tendón flexor largo del dedo, concluyendo la intervención con la capsulorrafia medial.
El cierre de la incisión se realiza preferentemente con una sutura intradérmica, y a continuación se coloca un vendaje compresivo y se permite
la deambulación con una calzado de caja anterior
ancha y de suela rígida, que se mantiene durante
seis semanas.
En aquellos casos en los que no se consigue
colocar el dedo en posición neutra mediante el retensado medial de la cápsula debido a la existencia de
deformidades muy acusadas, se aconseja insertar una
aguja de Kirschner de 0,062 con perforador eléctrico.
Desde el punto de vista técnico es más simple colocar
la aguja retrógradamente tras haberla introducido a
través del canal medular de la falange proximal y
extraerla por la punta de la falange distal. A continuación, y tras colocar el dedo en su posición, se
introduce la misma en la cabeza del metatarsiano.
Complicaciones
La artroplastia resección es una técnica sencilla,
que consigue eliminar el dolor y proporciona una
buena movilidad de la articulación metatarsofalángica, pero que no está exenta de complicaciones.
Entre ellas, destacamos el resultado de un primer
dedo corto y fláccido, que va a favorecer el inicio
de una metatarsalgia por transferencia.
En ocasiones, se produce la recidiva de la deformidad y un exceso de corrección, que puede dar
lugar a un hallux varus que predispone a las fracturas de estrés en los metatarsianos adyacentes.
La excesiva cortedad resultante a nivel de la
falange proximal constituye una de las causas de
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
resultados no satisfactorios, que técnicamente puede
obviarse no acortando una longitud superior al tercio
del mismo.
Intervención de McBride
Se trata de una técnica quirúrgica sobre partes
blandas que proporciona resultados satisfactorios y
que está indicada en enfermos relativamente jóvenes
que presenten un ángulo intermetatarsiano menor
de 15º y ausencia de cambios degenerativos en la
articulación metatarsofalángica.
Técnica
Se practica una incisión medial en la cara interna
del primer dedo, en un plano que discurra entre el
nervio peroneo superficial y la rama digital interna
propia del nervio plantar interno. A continuación,
se incide la cápsula longitudinalmente y se realiza
una cuidadosa disección subperióstica. Se extirpa
la prominencia interna o bunio con el empleo de un
osteótomo o sierra eléctrica, y se practica un abordaje dorsal en el primer espacio interdigital.
Se expone la inserción del tendón aductor en la
base de la falange proximal y se secciona. Hay que
ser extremadamente cuidadoso en esta fase de la
intervención con el paquete vasculonervioso —arteria digital dorsal, venas dorsales y rama del nervio
peroneo profundo—. Una vez seccionado el tendón
del músculo aductor, y en función de la contractura
de la cápsula, es posible colocar el primer dedo en
una posición neutra, en algunas ocasiones mediante
la sección de la cápsula lateral.
Finalmente y una vez colocado el dedo en su
posición, se efectúa una capsulorrafia medial.
Se coloca un vendaje compresivo y se mantiene
la extremidad en elevación durante 48-96 horas, a
partir de las cuales puede iniciarse la deambulación mediante un calzado de caja anterior ancha y
suela rígida. A partir de la sexta semana se permite
la utilización de un calzado normal.
Intervención de osteotomía en Chevron
Está indicada también en enfermos jóvenes con
un ángulo intermetatarsiano menor de 15º y se trata
de una intervención que se realiza sobre hueso
esponjoso, que no acorta el metatarsiano y es inherentemente estable.
No obstante, y a pesar de esta estabilidad, es
aconsejable fijar la osteotomía mediante una aguja
de Kirschner que se extrae a las 4-6 semanas.
Técnica
La incisión es similar a la descrita en las intervenciones previas, realizándose la disección subperióstica hasta exponer la prominencia interna. A
continuación se extirpa el bunio para identificar
correctamente la cabeza del metatarsiano y se
efectúa una osteotomía en "V" en el plano horizontal, mediante una sierra eléctrica de pequeñas
dimensiones, de tal forma que el ángulo entre los
dos cortes sea de unos 60º, angulación que va a
permitir el contacto entre dos extremos óseos de
hueso esponjoso.
A continuación, se desplaza lateralmente el fragmento de la cabeza metatarsiana ostetotomizado y
se fija mediante una aguja de Kirschner de 0,062.
Finalmente se reseca la proyección interna del
metatarsiano y se efectúa una capsulorrafia medial.
Se aplica un vendaje compresivo que se cambia a
los tres días y se permite la carga parcial de la extremidad hasta la consolidación de la osteotomía, a
las 6-8 semanas. El material de osteosíntesis se retira
a las 4-6 semanas.
Intervención de osteotomía de la porción
proximal del primer metatarsiano
Está indicada en aquellos casos en los que existe
un componente de varo en el primer metatarsiano
—ángulo intermetatarsiano > 15º—, y en personas
jóvenes en las que no existen signos degenerativos
en la articulación metatarsofalángica.
Presenta la ventaja de que se realiza sobre hueso
esponjoso y que no acorta el primer metatarsiano,
aspectos que permiten obtener correcciones muy
buenas.
Técnica
La más sencilla de realizar es la osteotomía en
cuña aditiva. La técnica consiste en el abordaje
medial del radio del primer metatarsiano que se
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TRATADO DE PIE DIABÉTICO
prolonga hasta su base. A continuación se extirpa
el bunio o prominencia interna, que se moldea con
la finalidad de utilizarlo posteriormente como injerto.
Se practica la osteotomía próxima a la base del
metatarsiano y se desvía lateralmente la porción
distal del primero, colocando el bunio moldeado en
el espacio de la osteotomía. Existen autores que
recomiendan la fijación de esta osteotomía mediante
una aguja de Kirschner.
Posteriormente se coloca un vendaje compresivo y una bota de yeso almohadillado.
La deambulación en descarga se inicia a las
cuatro semanas, y la carga progresivamente a partir
de este momento.
Existen otras técnicas para el tratamiento de las
deformidades del primer radio metatarsal, que en nuestro
criterio no proporcionan resultados tan satisfactorios.
En los enfermos diabéticos no es recomendable
la utilización de prótesis de silastic por la potencial intolerancia descrita.
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Debe insistirse con especial énfasis en que en
este tipo de cirugía en el PD, la hemostasia y el
control de la tensión de los vendajes deben ser especialmente meticulosos, y tener siempre presente que
el dintel de sensibilidad de estos enfermos se halla
frecuentemente alterado.
Finalmente, comentar que la cirugía sobre las
deformidades del primer radio del pie tiene como
finalidad mejorar la distribución de la carga y
prevenir, por tanto, las zonas de riesgo para el desarrollo de una úlcera neurotrófica y que, como en
toda la cirugía ósea efectuada sobre el PD, es aconsejable fijar las osteotomías, con la finalidad de
mejorar la tasa de consolidación, ya que se trata de
enfermos con alteraciones metabólicas óseas.
Técnica
Con criterio general, suele ser suficiente practicar
una condilectomía, mediante una incisión lateral sobre
la prominencia y extirpación del cóndilo prominente,
que se complementa con la capsulorrafia lateral con
la finalidad de situar de nuevo el dedo.
En algunas ocasiones es aconsejable practicar
una osteotomía en Chevron, similar a la referida
para el primer dedo en la que, tras una incisión
lateral y disección cuidadosa subperióstica, se realiza
la osteotomía en "V" con una sierra fina.
Posteriormente se desplaza en sentido medial la
cabeza del metatarsiano y se extirpa el hueso redundante.
A pesar de la estabilidad intrínseca de la osteotomía, es recomendable fijar la osteotomía con una
aguja de Kirschner de 0,045.
Finalmente, se aplica un vendaje compresivo
que se cambia a los tres días, pudiendo realizarse
la carga parcial hasta la consolidación de la osteotomía. A las 4-6 semanas se retira la aguja y se
permite la deambulación mediante el uso de un
calzado de suela rígida.
La osteotomía de la base del quinto metatarsiano
no suele ser necesaria.
Además de la deformidad del radio, pueden
producirse otras anomalías como el dedo en aductovaro y el dedo varo congénito.
El dedo en aducto-varo no es infrecuente y
por su localización puede presentar lesiones
hiperqueratósicas en las zonas dorsal y dorsolateral. La neuropatía periférica presente en el PD
puede hacer que dicha lesión sea insensible y el
traumatismo repetido puede llegar a provocar
una ulceración.
La realización de una artroplastia-resección
derrotadora proporciona buenos resultados.
b) Deformidad del quinto radio del pie
Técnica
La prominencia lateral provocada por la cabeza del
quinto metatarsiano —juanete de sastre— puede dar
lugar a la formación de una lesión hiperqueratósica
que, en caso de que se ulcere, puede suponer una artritis
séptica y una osteomielitis. Por ello es recomendable
actuar quirúrgicamente de forma preventiva.
La técnica consiste en una incisión oblicua elíptica sobre el dorso del dedo, seccionándose la cabeza
de la falange proximal. Posteriormente se cierra la
herida efectuando simultáneamente la desrotación
del dedo.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
En el caso del dedo varo congénito, debe efectuarse una realineación mediante una plastia cutánea
en “V-Y” sobre la articulación metatarsofalángica
y a nivel de la contractura. A continuación, y
mediante una plastia en “Z”, se alarga el tendón
extensor largo del dedo. Se secciona la cabeza de
la falange proximal y se introduce una aguja de
Kirschner de 0,045 para mantener la alineación. La
plastia cutánea consigue el alargamiento a nivel de
la contractura.
Posteriormente se coloca un vendaje compresivo que se cambia a los tres días y se permite
la carga parcial. El material de osteosíntesis se
retira a las cuatro semanas y se utiliza un calzado
normal.
c) Otras deformidades
Las deformidades de los dedos son muy
frecuentes en el PD y es importante antes de efectuar la intervención quirúrgica conocer su etiología.
La más frecuente es el "dedo en garra", en el
que la articulación metatarsofalángica se encuentra
en hiperextensión y la interfalángica en flexión,
situación que implica un aumento de presión bajo
la cabeza de los metatarsianos.
La garra del primer dedo desencadena problemas
similares, con ulceración en la zona plantar correspondiente al hueso sesamoideo medial.
Este desequilibrio provoca, de forma evolutiva,
contracturas articulares, por las que el dedo pierde
flexibilidad y se establece una deformidad rígida,
que puede potenciarse por los cambios óseos estructurales.
Las diversas técnicas quirúrgicas tienen como
finalidad eliminar la excesiva presión, los puntos
de fricción, y estabilizar el dedo a nivel de la articulación metatarsofalángica.
Levin definió esta patología como “tip-top-toe
ulcer syndrome” y afirma que estos pies deben ser
sometidos a cirugía profiláctica antes de que se
desencadene la úlcera y cuando la perfusión arterial del pie sea todavía la adecuada.
Los postulados fundamentales en la cirugía
de los dedos en el PD son el control del sangrado
durante la cirugía, la disección anatómica, y la
correcta manipulación de la piel y de las partes
blandas.
Dedo en garra
Presenta tres tipos de variantes:
- Deformidad ligera: no existe una contractura
fija en las articulaciones interfalángica o metatarsofalángica, y la deformidad se incrementa en la
carga.
- Deformidad moderada: existe una contractura
fija en flexión en la articulación interfalángica
proximal, no detectándose en extensión en la metatarsofalángica.
- Deformidad severa: existe una contractura fija
en flexión en la articulación interfalángica y en
extensión en la metatarsofalángica, con subluxación o luxación de la falange sobre la cabeza del
metatarsiano.
Con criterio general, estas deformidades tienen
indicación quirúrgica si presentan una sintomatología no corregible mediante técnicas de ortesis. No
obstante, en el PD y en función de la potencialidad
de generar zonas de riesgo ulcerativo, opinamos
que deben intervenirse quirúgicamente de forma
preventiva y aun en el caso de que no sean sintomáticas.
Técnica
El abordaje quirúrgico es habitualmente elíptico
sobre la zona de queratosis, con la finalidad de
proceder a su exéresis. En personas jóvenes con
un deformidad ligera, la transferencia del tendón
flexor largo de los dedos al extensor puede resultar
suficiente. Cuando la deformidad es moderada
debemos ser más agresivos y actuar sobre el tejido
óseo. Para ello se seccionan la cabeza y el cuello
de la falange proximal y a continuación se realiza
una desmodesis. Cuando tras la intervención se
detecta una excesiva tensión del tendón extensor
largo de los dedos, es aconsejable efectuar una tenotomía percutánea del mismo con la articulación del
tobillo en posición neutra. Ocasionalmente se puede
emplear una aguja de Kirschner fina de 0,045-0,065
para mantener la posición temporalmente.
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TRATADO DE PIE DIABÉTICO
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En los casos en que la deformidad es de tipo
severo, resulta imperativo efectuar una resección
de la cabeza y cuello de la falange proximal,
asociada a un alargamiento del tendón extensor largo
de los dedos, una tenotomía del extensor corto y
una capsulotomía dorsal a nivel de la articulación
metatarsofalángica.
que puede producir molestias y zonas de fricción
con el calzado y que con frecuencia provoca hiperqueratosis a nivel de la porción distal del dedo.
Si la hiperextensión de ésta no se corrige con
las técnicas anteriores, deben seccionarse los ligamentos colaterales, llevar la articulación a su posición neutra y reparar el tendón extensor largo en
esta posición.
Entre las posibles técnicas quirúrgicas comentamos:
La corrección de la articulación metatarsofalángica debe efectuarse en ambos planos —anteroposterior y coronal—, y la osteosíntesis mediante
una aguja de Kirschner es de utilidad para mantener
la posición. A continuación se aplica un vendaje
compresivo para mantener la posición del dedo que
debe modificarse con frecuencia hasta que ceda el
edema.
b) La artroplastia resección a nivel de la articulación interfalángica distal.
La artroplastia resección de la articulación interfalángica proximal proporciona buenos resultados
para eliminar las prominencias dorsales sobre las
que se forman lesiones hiperqueratósicas que pueden
desembocar en úlceras y con criterio general está
indicada en las denominadas deformidades estáticas.
Cuando la deformidad es severa y de tipo dinámico puede ser preferible realizar una artrodesis
interfalángica.
Para ello hay que resecar la cabeza y el cuello
de la falange proximal, así como la porción proximal
de la falange media. De esta manera es factible
enfrentar el hueso esponjoso. A continuación se
introduce una aguja de Kirschner (0,045-0,065) a
través del canal de la falange media.
El tratamiento conservador de esta deformidad
con ortesis y férulas generalmente no da resultados
satisfactorios.
a) La tenotomía del flexor largo a nivel del
pliegue de flexión de la interfalángica distal.
c) La resección subtotal o total de la falange
media asociada a una desmodesis dorsal.
Algunos autores recomiendan en estos casos la
amputación de la mitad distal de la falange distal
incluyendo la uña y la matriz ungueal, lo que permite
corregir la deformidad, aunque no parece una técnica
aconsejable siempre que se pueda resolver el
problema mediante opciones menos radicales que
preserven la uña.
La artroplastia resección requiere en ocasiones
la tenotomía del flexor largo del dedo a nivel del
pliegue de la articulación interfalángica distal, con
la posterior corrección manual de la deformidad
articular. Es una técnica sencilla y que suele aportar
muy buenos resultados.
Técnica
Dedos en martillo
Esta tenotomía se efectúa percutáneamente,
aplicándose posteriormente un punto o dos de
sutura si es preciso. El hallux también puede verse
afectado por un deformidad en martillo, como
consecuencia de la rotura del tendón extensor largo
del primer dedo. La corrección de esta deformidad
es más compleja y precisa de una reparación directa
del extensor y la colocación de una aguja de
Kirschner manteniendo la articulación en posición
neutra. La aguja, que protruye unos 2-3 mm de la
punta del dedo, se mantiene durante unas cuatro
semanas y posteriormente se retira sin necesidad
de anestesia.
La deformidad en martillo se debe a una contractura en flexión de la articulación interfalángica distal,
Siempre, y como ya se ha señalado en anteriores
técnicas, con posterioridad a este tipo de cirugía es
Posteriormente, se enfrentan las dos superficies
óseas esponjosas y se introduce retrógradamente la
aguja hasta la base del dedo. Ésta se mantiene
durante unas cuatro semanas y se retira transcurrido
este período sin necesidad de anestesia.
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
Tabla I
Algoritmo de tratamiento de los problemas del antepié.
Deformidad
Deformidad
Otras
1 dedo
5º dedo
deformidades
Condilectomías
Artropastia-resección
vs
vs
vs
Artrodesis
Osteotomía en cuña
er
plantar
Osteotomía en galón
Metatarsalgia
Condilectomías
dorsal
talón
* Artrosis metatarso-falángica, edad avanzada
Keller-Brandes
* Ängulo intermetatarsiano < 15º
McBride vs Osteotomía en
* Ángulo intermetatarsiano > 15º
Osteotomía proximal
aconsejable utilizar un zapato de caja anterior ancha,
para evitar zonas de fricción (Tabla I).
4.- TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES HIPERQUERATÓSICAS
EN EL ESPACIO INTERDIGITAL
La presión mecánica del cóndilo óseo de una
falange contra el de un dedo adyacente puede
provocar la aparición de lesiones hiperqueratósicas
—heloma molle—, que suelen localizarse con mayor
frecuencia en el cuarto espacio interdigital (véase
el Capítulo IX).
Es de gran importancia que estas lesiones sean
siempre valoradas con criterios podológicos conservadores, y únicamente en el caso de nula respuesta
terapéutica, hay que plantearse la posibilidad de
efectuar una sindactilización.
El tratamiento conservador se basa en el empleo
de separadores interdigitales, asociados a un calzado
de caja anterior ancha con el objeto de disminuir la
presión. Si a pesar de estas medidas persiste el dolor
o existe riesgo de que la lesión se ulcere está indicada la intervención quirúrgica.
Previamente a la misma hay que realizar un
estudio radiológico que permita identificar la promi-
nencia ósea que desencadena el problema. Es importante señalar cuidadosamente la incisión y evitar
dañar o eliminar el tejido celular subcutáneo para
preservar la vascularización.
Técnica
La sindactilización es una técnica muy adecuada
para el tratamiento de las lesiones recidivantes o de
aquellas previamente infectadas. Debemos tener en
cuenta que hay que proceder a la extirpación de
suficiente extensión de tejido óseo para evitar la
irritación provocada por el hueso adyacente. Se
efectúa una incisión sobre la zona hiperqueratósica
y se extirpa. A continuación se realiza una incisión
en el dedo adyacente respetando en ambas incisiones el tejido celular subcutáneo.
Posteriormente se extirpan las zonas prominentes
de tejido óseo —condilectomía— y en algunas
ocasiones es aconsejable resecar la porción distal
de la falange proximal —artroplastia resección—.
A continuación y mientras se mantiene el dedo estabilizado y alineado, se suturan ambas incisiones,
consiguiendo la sindactilización. Esta técnica proporciona estabilidad al dedo tras la artroplastia resección. Finalmente se aplica un vendaje compresivo
y se permite la deambulación con un zapato de suela
rígida.
161
TRATADO DE PIE DIABÉTICO
5.- TRATAMIENTO DE LA
METATARSALGIA EN EL PIE DIABÉTICO
Como ya se ha mencionado en capítulos precedentes, la neuropatía causa la atrofia de la almohadilla plantar. En estos casos, el aumento de la flexión
sobre las epífisis distales de los metatarsianos
provoca un aumento de la presión, una reacción
inflamatoria, y la posibilidad de una lesión hiperqueratósica que se puede ulcerar.
El tratamiento conservador mediante plantillas
de descarga no siempre es efectivo, y se han
propuesto diversas alternativas técnicas para corregir
esta patología.
Puede actuarse a nivel de la cabeza de los metatarsianos o a nivel de la base de los mismos.
Condilectomía plantar
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Se practica una incisión dorsal centrada en la
articulación metatarsofalángica, y se incide la cápsula
y el periostio, reflejándolas lateral y medialmente,
y exponiendo el cuello y la cabeza del metatarsiano.
Se disecan los ligamentos colaterales y se flexiona
plantarmente la falange proximal. A continuación
se reseca la prominencia plantar de la cabeza del
metatarsiano con un osteótomo fino y si es necesario se extirpa la porción distal de la superficie
articular con un osteótomo perpendicular al eje de
la diáfisis.
el II y III radios y a nivel de la base de los metatarsianos. Se separan lateral o medialmente los extensores y se efectúa una cuña dorsal de sustracción
con una sierra fina. Posteriormente se cierra la herida
y se permite la carga inmediata para que los metatarsianos se adapten a la nueva posición y las cabezas
se eleven. El vendaje compresivo se retira una vez
que cicatricen las heridas.
6.- CIRUGÍA DE LAS
UÑAS EN EL PIE DIABÉTICO
La patología ungueal, que con carácter general
carece de trascendencia por sí misma, puede tener
en el enfermo diabético repercusiones importantes por las complicaciones que se pueden
desencadenar.
De entre las patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico tenemos la onicogrifosis, la onicomicosis, la paroniquia, las exostosis subungueales
y las neoplasias subungueales.
La cirugía de las uñas se debe efectuar siempre
en un ámbito quirúrgico en condiciones de asepsia
adecuada. No debe emplearse anestesia a base de
epinefrina a nivel del dedo, aunque sí es posible
utilizar un torniquete digital, que debe ser liberado
tras extirpar la matriz antes del cierre cutáneo. Con
posterioridad se aplica un vendaje compresivo y se
siguen las mismas pautas que tras una intervención
quirúrgica.
Finalmente se reduce la articulación y se cierra
la herida. Posteriormente se coloca un vendaje
compresivo, se permite la carga apoyando el talón,
y se inicia la rehabilitación.
El principal problema que pueden presentar estas
lesiones es la infección, que desde el dedo puede
diseminarse hasta la vaina de los flexores provocando una tenosinovitis supurativa.
Entre las complicaciones que presenta esta intervención cabe mencionar la inestabilidad articular, la
transferencia de la metatarsalgia y la rigidez articular.
Por ello, todos los procesos infecciosos próximos
a las uñas deben ser diagnosticados y tratados correctamente con la mayor precocidad posible.
Ostetotomía en cuña de sustracción dorsal
de los metatarsianos
Onicogrifosis, onicomicosis
e incurvación de la uña
Técnica de preferencia a nuestro criterio, en
función de que sus resultados son superiores a la
condilectomía plantar.
En estos casos es aconsejable efectuar una ablación de la uña y de la matriz ungueal —técnica de
Zadik—.
Se realizan dos incisiones dorsales en los espacios intermetatarsianos entre el IV y V, y entre
Para ello se realiza una incisión de unos cinco
milímetros en la parte proximal de cada uno de los
CIRUGÍA ORTOPÉDICA DEL PIE DIABÉTICO. Silvestre A., Gomar F.
ángulos de la uña hasta el eponiquio. Se elevan los
flaps y se retraen proximalmente. A continuación
se eleva la uña con unas pinzas de hemostasia y se
efectúa su avulsión. Se incide la matriz ungueal
proximalmente al eponiquio y transversalmente
hasta el periostio de la falange adyacente y se realiza
otro corte transversal distal a la lúnula. Se extirpa
completamente la matriz y se curetea la zona subyacente. Finalmente se cierra el eponiquio y se aplica
un vendaje compresivo.
Uña encarnada
En estos casos basta con efectuar una resección en cuña del margen de la uña, de la matriz
y del lecho ungueal. Se practica una incisión de
unos cinco milímetros en el eponiquio, lo que
permite exponer la raíz de la uña. A continuación se realiza una excisión en cuña de la uña
y del tejido cutáneo, tras la cual se curetea la
lesión, se cierra la incisión y se aplica un vendaje
compresivo. Es el denominado procedimiento
de Winograd, de gran utilidad para eliminar el
borde ungueal, el tejido hipertrofiado del pliegue
lateral ungueal, así como el tejido de granulación de dicha área.
Esta técnica, publicada por Winograd en 1929,
ha soportado el paso del tiempo, ya que suele proporcionar excelentes resultados.
Finalmente, en las lesiones recidivantes ungueales se puede plantear la amputación terminal de
Syme, que se realiza mediante una incisión rodeando la uña y el lecho ungueal y se extirpa ésta, el
lecho ungueal y el tejido circundante.
Posteriormente y mediante la disección cuidadosa, separando el tejido celular subcutáneo de la
zona plantar, se efectúa la resección de la porción
distal de la falange con una sierra eléctrica fina.
Finalmente se realiza el cierre con el flap plantar y
se aplica un vendaje compresivo.
Estas técnicas no deben realizarse en presencia
de signos infecciosos, y es fundamental, como ya
se ha insistido en capítulos precedentes, disponer
previamente de una evaluación de la perfusión arterial, ya que un porcentaje de las lesiones necróticas
que presenta el PD tienen su origen en terapias de
actuación sobre patología ungueal en pies mal
perfundidos. Por tanto, no deben realizarse si no
existe la certeza de que hay un correcto balance
circulatorio que asegure la cicatrización.
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