Solicitud de Tomografía por Emisión de Positrones (PET-CT)
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Vigencia: 01/02/2012 Página 1 de 3 Solicitud de Tomografía por Emisión de Positrones (PET-CT) FECHA: ___/___/_____ Nombre del paciente __________________________________________________ C.I. __ __ __ __ __ __ __-__ Edad: _____ años Sexo: Femenino Masculino Domicilio: ____________________________________ Teléfonos: _________________ __________________ e-mail: _____________________________@_______________________ IMAE ______________________ Médico solicitante Nombre: ___________________________________________________________ C.I.: __ __ __ __ __ __ __-__ Especialidad: _______________________ Teléfonos: ______________________ ______________________ e-mail: ______________________________@__________________________ Firma: ____________________ Institución de origen del paciente Institución: __________________________________ Firma DT: ____________________ Sello: ____________ Evaluado por Comité de PET: Responsable Dr. _____________________________ C.I.___________________ Diagnóstico: Nódulo pulmonar solitario Cáncer de testículo Tumor neuroendócrino Cáncer de pulmón No PC Cáncer de ovario Epilepsia refractaria Cáncer de mama Cáncer de cuello uterino Sindrome febril prolongado Linfoma Hodgkin Cáncer de esófago Otro ___________________ Linfoma No Hodgkin Cáncer gástrico Mieloma múltiple Cáncer de páncreas Cáncer colo-rectal Tumor del estroma gastrointestinal GIST Melanoma Sarcoma de partes blandas Melanoma no cutáneo Sarcoma de Ewing Cáncer de cabeza y cuello Osteosarcoma Cáncer diferenciado de tiroides Glioma Cáncer metastásico de primitivo desconocido Estadificación: 0 A 1 Datos del paciente I B 2 II C Bulky III IV Peso: __ __ __ , __ __ kg Talla: __ __ __ cm Antecedentes personales: Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardíaca congestiva Diabetes tratado con HGO Diabetes tratado con Insulina HTA Tabaquismo EPOC Riesgo quirúrgico: Bajo Insuficiencia Renal Crónica Desnutrición Obesidad Demencia Karnosfky < a 80% o ECOG superior a 2 Otro cáncer además del motivo de estudio Otra patología ______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Moderado Alto Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por el FNR y otras instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal. Vigencia: 01/02/2012 Página 2 de 3 Medicación actual: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Estudios realizados TAC tórax: No Si Biopsia: Fecha: __/__/____ No No Si Centellograma óseo: No Si No Si Fecha: __/__/____ normal patológico Fecha: __/__/____ Marcadores tumorales: normal proceso expansivo intracraneano no concluyente RNM: Fecha: __/__/____ Resumen:___________________ ____________________________ Si Fecha: __/__/____ normal proceso expansivo abd-pelvico no concluyente TAC cráneo: Si confirma diagnóstico no concluyente no es posible normal proceso expansivo intratorácico no concluyente TAC abdomen y pelvis: No No Si Fecha: __/__/____ CEA Patológico Normal CA 19-9 Patológico Normal CA 15-3 Patológico Normal Otro Patológico Normal Cual ___________________________________ Fecha: __/__/____ Región: _________________________ EEG: normal patológica no concluyente No Si Fecha: __/__/____ normal patológico Otros estudios relevantes: ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Tratamientos realizados Cirugía: No Si Fecha: __/__/____ Poliquimioterapia: No Si Fecha: __/__/____ (última dosis) Radioterapia: No Si Fecha: __/__/____ (última sesión) Conducta propuesta Cirugía de lesión primitiva Cirugía de metástasis Poliquimioterapia Radioterapia Otra __________________________ Datos de la indicación Motivo del estudio: Diagnóstico Diferencial benigno/maligno Estadificación inicial Tumor de origen desconocido Reestadificación Evaluación de respuesta al tratamiento Diagnóstico de naturaleza de masa residual post QT Diagnóstico diferencial recidiva / radionecrosis Localización de foco epileptógeno Orígen del sindrome febril prolongado o bacteriemia Pregunta que se desea responder con este estudio: _____________________________________ Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por el FNR y otras instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal. Vigencia: 01/02/2012 Página 3 de 3 __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Los datos que se solicitan en este formulario deben ser completados por el Médico Tratante del paciente. Deben ser volcados en forma rigurosa, teniendo en cuenta que formaran parte de una Base de Datos que podrá ser utilizada por el FNR y otras instituciones asistenciales o académicas. El Médico se hace responsable, con su firma, de un documento de carácter médico-legal.
