La contaminación... ...zonas rurarles Perú

Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Programa Certificado de Epidemiología para Gerentes de Salud
PROYECTO DE SALUD PÚBLICA, GRUPO 1
LA CONTAMINACIÓN DEL AIRE
INTRADOMICILIARIO: UN PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA PERSISTENTE EN LAS ZONAS RURALES
DEL PERÚ
GRUPO nº 1
Alvarez Castaño Victor Hugo, [email protected]
Piqueras Gómez, Mireia, [email protected]
Rojas Castro, Nora Elena, [email protected]
Sobenis Oberto, Brenda. [email protected]
Valdez Huarcaya, William, [email protected]
Tutor
Dr Edgar Navarro Lechuga, [email protected]
Informe de consultoría elaborado por el Grupo Interdisciplinario de Salud y Ambiente
Presentado al Gobierno Regional de Huancavelica, Ministerio de Salud del Perú y
Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS Representación Perú
23 de Octubre de 2011
JHSPH. Programa Certificado de Epidemiología para Gerentes de Salud basado en la Internet: Proyecto de Salud Pública
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Resumen Ejecutivo
La exposición repetida a contaminantes intradomiciliarios producidos por el uso de
combustibles de biomasa en la población de niños menores de 5 años que residen en el
departamento de Huancavelica del Perú es un problema crónico y persistente que impacta
la salud y el medio ambiente de la población rural, afectando al 86.5% de la población,
principalmente a las mujeres, niños menores de 5 años y adultos mayores. El uso
persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol) para cocinar produce una
contaminación intradomiciliaria al emitir material particulado y monóxido de carbono, la
que se ve agravada por la ausencia de chimeneas, deficiente ventilación del hogar y la
altitud geográfica.
Las consecuencias de los contaminantes sobre la salud son variables y se asocian
principalmente a Enfermedades Respiratorias Agudas y Crónicas, Alergias y otras
enfermedades crónicas 7-12. El presente análisis se enfoca en la caracterización y dinámica
de los determinantes del problema expuesto, como los socioeconómicos (nivel de ingreso),
culturales-educativos, ambientales (tipo de cocina, tiempo de exposición al contaminante,
alternativas de oferta de combustión, clima) y los políticos (programas de mejoramiento de
vivienda).
Finalmente, se plantean las estrategias de intervención que transformen la realidad
cotidiana de las comunidades menos favorecidas, como la modificación de las
infraestructuras de la vivienda, la educación y sensibilización comunitaria, la generación de
políticas de vigilancia y control y el desarrollo comunitario en materia económica, las
cuales se orientan en la modificación estructural de las cocinas instalando cocinas
mejoradas, y en el desarrollo de políticas ambientales que fomentan el uso de combustibles
distintos a los de biomasa.
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DEFINICION DEL PROBLEMA.
En la República de Perú se ha identificado como problema prioritario de salud pública, la
exposición repetida a contaminantes intradomiciliarios producidos por el uso de
combustibles de biomasa en la población de niños menores de 5 años que residen en el
departamento de Huancavelica. Se trata de un problema crónico y persistente que
impacta la salud y el medio ambiente de la población rural como lo indican las estadísticas
levantadas durante el periodo de 2005 al 2010.
Huancavelica es una de las 25 regiones del Perú, está ubicada en la sierra central del país,
tiene la mayor proporción de personas viviendo en situación de pobreza (78%) y un alto
porcentaje de población que habita en zonas rurales (80%)1. Existen alrededor de 4 mil
comunidades campesinas y la etnia indígena de los Chopccas que son considerados como el
último vestigio viviente de los Chankas (cultura pre-inca). El 23.1% de la población
(mayores de 15 años) es analfabeta. Con respecto al idioma el 64.6% tiene como lengua
materna el quechua, el 35.1% el castellano y el 0.1% el Aymara.
El uso persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol) para cocinar produce
una contaminación intradomiciliaria con material particulado, frecuentemente por encima
de los niveles permisibles, provocando un ambiente de exposición que se repite a diario de
forma diferencial entre los miembros del hogar, siendo, en general, los más expuestos las
mujeres, niños menores de 5 años y los adultos mayores. Estudios realizados en Chile han
demostrado que las personas permanecen 80% del tiempo en los interiores y 60%, en sus
casas; por lo tanto, los preescolares que no asisten al colegio están expuestos a diferentes
fuentes de contaminación intradomiciliaria.
Es bien conocido en todo el mundo el impacto que la contaminación del aire
intradomiciliario tiene sobre el microambiente interno y externo de las viviendas, así como
los efectos en salud (especialmente en la población menor de cinco años cuyo aparato
respiratorio aún se encuentra completando su desarrollo) asociándose a una mayor
prevalencia de Enfermedades Respiratorias Agudas y Crónicas, Alergias y otras
enfermedades crónicas. El presente análisis se enfoca en la caracterización y dinámica de
los determinantes del problema expuesto, con el fin de plantear estrategias de intervención
que transformen la realidad cotidiana de las comunidades menos favorecidas.
MAGNITUD DEL PROBLEMA.
El indicador directo que mide la magnitud del problema es la proporción de viviendas con
niveles elevados de material particulado y monóxido de carbono; sin embargo, su medición
es difícil debido a la escasa disponibilidad de equipos y personal capacitado. Por ello, se
plantea como indicadores indirectos la proporción de viviendas que usan combustibles de
biomasa y de población menor de 5 años expuestos a combustibles de biomasa, los cuales
se obtienen de las encuestas de hogares que se realizan anualmente.
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En el Perú, el problema de la exposición intradomiciliaria a humo no es reciente,
localizándose principalmente en las aéreas rurales y pobres, donde las familias utilizan
diariamente los combustibles de biomasa para cocinar sus alimentos. De acuerdo al
reciente censo poblacional realizado el año 2007, 10 millones de peruanos se encontraban
expuestos al menos a uno de estos combustibles (37.6%). Huancavelica es la región que
registra el mayor porcentaje de uso de leña, carbón y bosta como combustibles principales
para cocina doméstica (86.5%) siendo la leña el combustible más usado (69.9%), seguido
de bosta (17.5%) 1(Figura 1). Este porcentaje de uso de combustibles de biomasa se ha
mantenido elevado en los últimos años (2008: 88.6%; 2009: 85.2% y 2010: 86.2%) 2. A
esto hay que añadir el agravante que las viviendas son construidas con materiales
tradicionales y con diseños muy básicos que no garantizan la buena ventilación.
Encontramos que el 86.5% de éstas son de adobe, el 5.1% son de quincha, piedra y madera
y el 84% tienen piso de tierra; el 21.7% de sus viviendas tienen una única habitación y en
promedio una vivienda es habitada por 4 personas. Es importante mencionar que el 84.8%
de las viviendas no disponen de chimenea dentro de la cocina1.
Figura 1. Porcentaje de población expuesta a carbón, leña o bosta por regiones. Perú; 2007.
Fuente: XI Censo de población y VI de vivienda. INEI 2007.
Según recientes estudios3, la exposición a leña, carbón y/o bosta constituye un importante
predictor de las atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas (IRA) altas
(p<0.001) explicando el 39% de dichas atenciones (R2=0.390). Esto significa que si se
implementa una adecuada estrategia de intervención, se podrían reducir en Perú las
atenciones anuales por IRA de 18 mil a 11 mil casos.
En el país, el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud Ambiental,
realiza monitoreo sobre la calidad del aire y cuantifica contaminantes existentes en el
medio ambiente; no evalúa de manera rutinaria los niveles de contaminación
intradomiciliario. Sin embargo, existen datos de investigaciones locales en donde se
evidencia presencia de contaminantes en viviendas que utilizan leña como combustible en
las cocinas. Accinelli8,9 encontró en 2 comunidades de la sierra rural del departamento de
Lambayeque niveles de contaminación en el interior de la cocina de 25.88 +/- 20.93 ppm y
11.41 +/- 11.91 ppm con una concentración de partículas de 0.4 y 1.3 mg/m3,
respectivamente. Asimismo, en este estudio se encontró una correlación negativa entre el
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número de años de exposición a leña con la saturación de oxigeno (p<0.011), así como con
la pruebas que evalúan la capacidad pulmonar (espirometría) como la relación VEF1/CVF
(p=0.008)4. En el niño asmático, por ejemplo, por cada aumento en 10 g/mm3 del material
particulado PM 10 la incidencia de crisis de asma aumenta en 10%, lo que se asocia a
mayor concurrencia a servicios de urgencia y necesidad de hospitalizaciones. Esta
contaminación no produce asma, ya que es una condición predominantemente genética,
pero cuando un niño asmático se expone a la contaminación intradomiciliaria del aire
presenta un mayor número de crisis y estas son más graves4. En estos pacientes se ha
demostrado que existe disminución de la función pulmonar (VEF1) y aumento de la
sensibilización alérgica debido a la inflamación crónica de la vía aérea5, 6.
Existe una vasta evidencia de las asociaciones entre la exposición al humo por biomasa y
las enfermedades respiratorias 7-12. Estudios de salud realizados en Perú han identificado
una alta prevalencia de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC en mujeres y
adultos mayores por exposición al humo de biomasa en ciudades como Barranca (Lima),
Tarma (Junín), Ferreñafe (Lambayeque) y Calca (Cusco)11. Las enfermedades respiratorias
en Huancavelica constituyen el principal problema de morbimortalidad en menores de 5
años. Así, la prevalencia de IRAs en este grupo de edad es de 28.3%, superior a la
registrada a nivel nacional (18%)13. Del mismo modo, esta enfermedad produce una tasa de
mortalidad de 200 por 100 mil niños menores de 5 años (casi el doble de la registrada en el
Perú: 113), determinando que se pierdan 138 años de vida por cada 100 mil niños (Perú:
78)14.
Aunque el pulmón es el órgano más afectado por los contaminantes transportados por el
aire, sus efectos agudos pueden incluir signos y síntomas no respiratorios que dependen de
las características toxicológicas de las sustancias (como los compuestos orgánicos volátiles
VOC usados en productos agropecuarios, de limpieza o en generadores domésticos de
energía) y de los factores relacionados con el huésped (como los antecedentes alérgicos).
Efectos específicos en lactantes y niños expuestos al humo de tabaco y de cocinas se
asocian con episodios frecuentes de infecciones de las vías respiratorias superiores, otitis
media; efusión persistente del oído medio; inicio de asma con severo empeoramiento;
hiperrreactividad bronquial, neumonía y bronquitis recurrente; tos crónica, ronquidos.
También puede ser frecuente el síndrome de fatiga crónica sin otras manifestaciones.
Además de los problemas respiratorios asociados a la exposición crónica a estos
combustibles, se pueden presentar otras enfermedades como cáncer de pulmón, corpulmonale u oculopatías, las mismas que aparecerían a edades más avanzadas. Sin embargo
el grado de evidencia no es fuerte. Se ha evidenciado una relación entre la exposición
materna al humo intradomiciliario y el bajo peso al nacer de los neonatos cuyas madres han
estado expuestas al humo durante la gestación. A continuación se muestra la asociación de
la exposición intradomiciliaria a humo de combustión de biomasa y enfermedades
respiratorias, donde para los niños menores de 5 años existe fuerte evidencia sobre el
desarrollo de infecciones respiratorias bajas16.
Tabla 1. Evidencia de asociación de exposición intradomiciliaria a humo de combustión de
biomasa y enfermedades respiratorias. OMS 2004.
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Evidencia
Asociación
Fuerte
IRA Baja; EPOC*
Moderada I
EPOC
Moderada II
Asma, Tuberculosis
Predisposición
Niños menores de 5 años
Mujeres ≥ 30 años.
Hombres ≥ 30 años.
Cualquier edad
Mayores de 15 años.
* EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
DETERMINANTES CLAVES
El modelo de análisis explicativo del problema, esquematizado en el Apéndice I, parte
fundamentalmente de las características de la vivienda y los determinantes que la
convierten en un entorno sano o un ámbito de riesgo para la población que la habita. Ser
una vivienda saludable o no está condicionado directamente por determinantes
socioeconómicos, medioambientales, políticos y culturales que se relacionan con variables
de ingresos, recursos disponibles, entorno de la vivienda, tamaño de los hogares, niveles
educativos, hábitos y costumbres de las gentes. De ahí que las características de la vivienda
sean factores asociados a efectos en salud y bienestar de quienes la habitan, determinando
exposiciones variables a condiciones saludables o insalubres de la vivienda. Los
determinantes claves que interrelacionan a la población con la situación de exposición está
modulada por la frecuencia e intensidad de exposición a los factores proximales como la
permanencia en áreas contaminadas, la realización de labores que implican contacto con
fuentes de contaminación, etc.
La interacción entre cocinar, calentar el ambiente y las actividades del día a día determinan
la exposición intradomiciliaria al humo. El monitoreo de la contaminación en los hogares
donde se utiliza biomasa como fuente de energía ha mostrado concentraciones algunas
veces más altas que en los países industrializados. La Agencia de protección ambiental de
los Estados Unidos determinó en su último boletín de Estándares de Calidad del Aire (REF)
que el promedio diario de concentración de material particulado debe ser menor a 150 g
/mm3. En contraste, un promedio típico de 24 horas de concentración de PM10 en hogares
que usan biocombustible puede estar en el rango de 200 a 5000 g/mm3 dependiendo del
tipo de estufa, del combustible utilizado y de los hábitos del hogar. Los niveles de
concentración dependen de la variación temporal y espacial que puede ocurrir dentro de la
casa, puede haber picos máximos de concentración de 50.000 g/mm3 en los alrededores
inmediatos al fuego y las concentraciones van disminuyendo a medida que se aumenta la
distancia con el fogón. La emisión de las estufas de biomasa tiene variaciones importantes
en intervalos cortos de tiempo que se relacionan con las características y temperatura de la
combustión y el flujo de aire. Normalmente, los picos máximos de concentración ocurren
cuando el combustible se mueve o adiciona o bien cuando las ollas o utensilios de cocina se
ponen al fuego o se retiran de él.
En nuestro modelo explicativo basado en determinantes sociales, el tipo de cocina y
tiempos de permanencia de los niños en la cocina o en otros espacios domésticos con aire
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contaminado es la condición necesaria para ser considerado expuesto. Los demás factores
que contribuyen a las condiciones de la vivienda y al gradiente de exposición son más
dístales o indirectos. Son determinantes claves los siguientes factores agrupados en cuatro
(4) categorías:
 Determinantes Socio Económicos. El nivel de ingreso y el número de habitantes por
hogar
 Determinantes Educativos y culturales. El nivel educativo de los jefes de hogar y la
percepción de riesgo de exposición a un ambiente contaminado, el tiempo de
permanencia en la cocina y otros espacios contaminados de la vivienda y, las
prácticas de cocina.
 Determinantes Ambientales. El tipo de cocina, el número de cuartos de la vivienda,
y el clima representado en régimen de lluvias y temperatura ambiental
 Determinantes Políticos Administrativos. Las políticas/programas de mejoramiento
de vivienda y la oferta de alternativas de combustión para cocina.
A partir de este conjunto de determinantes, basados en la evidencia y mediante consenso
con expertos se identificaron como principales determinantes los siguientes:





Percepción del riesgo
Presencia de chimenea en la cocina
Oferta de combustible diferente a biomasa
Nivel educativo de los padres
Políticas de vivienda.
Hay evidencia epidemiológica que muestra escasa percepción del riesgo de enfermar y el
número de horas que pasan en la cocina las mujeres y niños menores de 5 años
exponiéndose al humo de las hornillas o estufas con combustible de biomasa. La
exposición al humo de la biomasa está relacionada con el papel de la mujer y los niños en el
hogar, debido a que los niños empiezan a muy temprana edad a ayudar a sus madres en la
tarea de cocinar gastando de 3 a 7 horas diarias cerca de las hornillas por muchos años,
incluso desde que son bebés y son llevados a cuestas por la madre para cuidarlos y
mantenerlos calientes, exponiéndose a niveles de humo similares a los de su madre. Es
claro y evidente que al exponer a los niños al humo producto de la combustión de la
biomasa estamos ante una situación en la cual la madre o cuidadora del bebé no tiene en
cuenta el riesgo que implica a su salud la exposición de ella y su hijo al humo, relacionado
también con el nivel educativo de los padres.
También resulta evidente que los países en desarrollo presentan más alto riesgo de
exposición a los combustibles de biomasa en las viviendas por ser esta la fuente al alcance
de las familias rurales. De hecho, los monitoreos de la contaminación en los hogares donde
se utiliza biomasa como fuente de energía ha mostrado concentraciones algunas veces más
altas que en los países industrializados. La Agencia de Protección Ambiental de los Estados
Unidos determina en su último boletín de Estándares de Calidad del Aire que el promedio
diario de concentración de material particulado debe ser menor a 150 g/mm3. En contraste
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un promedio típico de 24 horas de concentración de PM10 en hogares que usan
biocombustible puede estar en el rango de 200 a 5000 g/mm3 dependiendo del tipo de
estufa, del combustible utilizado y de los hábitos del hogar. Los niveles de concentración
dependen de la variación temporal y espacial que puede ocurrir dentro de la casa, puede
haber picos máximos de concentración de 50.000 g/mm3 en los alrededores inmediatos al
fuego y las concentraciones van disminuyendo a medida que se aumenta la distancia con el
fogón.
De acuerdo a la revisión de evidencias se encuentra fuerte asociación entre el uso de
combustible de biomasa y enfermedades respiratorias específicas. En infección respiratoria
aguda en niños se ha asociado a un riesgo casi tres veces mayor de presentar infección
respiratoria aguda cuando el niño se expone al combustible de biomasa que cuando se
expone a un combustible limpio; y valores de riesgo atribuible en expuestos de 71,6%. La
asociación con bronquitis y neumonía en niños registra valores de RA en expuestos de
60.3%. Los cuadros de Asma se han asociado al uso de combustible de biomasa en un valor
de RA de 56,6%.
En un meta–análisis de estudios epidemiológicos disponibles, tres patologías respiratorias
se encontraron fuertemente asociadas con la exposición al humo de este tipo de
combustibles: las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior en niños menores de 5
años; la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón por
exposición al humo de carbón mineral en mujeres mayores de 30 años. El riesgo atribuible
encontrado fue de 56% para las infecciones respiratorias en niños, 68% para la EPOC en
mujeres adultas y 47% para el cáncer de pulmón en el grupo previamente mencionado
(Figura 2).
Figura 2. %RA en expuestos asociado a enfermedades respiratorias.
La hipótesis de trabajo supone que la intervención de estos factores determinante claves
pueden representar importante cambios en las condiciones de salubridad de las viviendas
con disminución de la contaminación intradomiciliaria y por ende, una disminución en la
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incidencia de enfermedad respiratoria en los niños menores de 5 años y sus madres o
cuidadores.
MARCO CONCEPTUAL.
La contaminación ambiental hace referencia a la presencia de contaminantes en los
distintos hábitats naturales donde vive la población humana, animal y vegetal. La
exposición a contaminantes del aire tiene lugar en ambientes cerrados y en el
medioambiente exterior. Dado que las personas pasan la mayor parte del tiempo dentro de
sus casas, lugares de estudio y/o trabajo y no en el exterior17, la exposición la
contaminación del aire intradomiciliario representa un riesgo ambiental de mayor
importancia, especialmente en viviendas estrechas y poco ventiladas que predominan en
muchas regiones rurales y pobres del mundo.
La mayor fuente de polución intradomiciliaria en países en vías de desarrollo,
especialmente en áreas rurales, es la combustión de biomasa para cocinar y calentar el
ambiente doméstico en temporadas frías. El humo de biomasa contiene partículas en
suspensión, dióxido de nitrógeno (NO2), dióxido de azufre (SO2), monóxido de carbono
(CO), formaldehído e hidrocarburos aromáticos policíclicos. Estos compuestos, el humo de
tabaco, otros materiales particulados suspendidos en el aire y las condiciones precarias de
las viviendas (con escasa ventilación, pisos de tierra y animales domésticos) generan un
ambiente contaminado que conlleva a efectos deletéreos para la salud humana y el
ambiente.
Los efectos de la contaminación del aire en espacios cerrados sobre la salud humana son
bien conocidos y varían enormemente de persona a persona. Según la OMS, más de dos
millones de muertes prematuras al año en el mundo y alrededor del 40% de las infecciones
respiratorias bajas se pueden atribuir a efectos de la contaminación del aire 18. Los niños
menores de 5 años son generalmente los más vulnerables ante tales exposiciones debido a
que su aparato respiratorio continúa desarrollándose después del nacimiento, cuando el
pulmón apenas ha alcanzado un 30 a 50% del desarrollo alveolar que tiene el adulto. La
velocidad del crecimiento alveolar es más rápida en los primeros 18 a 24 meses y no se
sabe cuándo termina el desarrollo alveolar postnatal y las estimaciones, basadas en datos
muy limitados, van de 2 a 8 años 19. Hasta un 56% de todas las muertes atribuibles a
contaminación doméstica corresponden a niños de este grupo de edad.
La contaminación por el uso cotidiano de combustibles de biomasa conlleva a una situación
de exposición repetitiva a contaminantes del aire dentro de la viviendas que se perpetua por
varios factores que determinan la persistencia del riesgo, tales como el nivel de pobreza de
las familias, las características de la vivienda, servicios y ambiente intradomiciliario, los
usos y costumbres de cocción de los alimentos y limpieza del hogar, consumo de tabaco,
presencia de animales dentro del domicilio, conocimientos y percepción del riesgo de
contaminación, acceso a bienes de consumo y tecnologías apropiadas, cobertura,
efectividad y adherencia a programas de mejoramiento de vivienda y control de factores de
riesgo, entre otros.
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En la Figura 3 (ver Apéndice I), el diagrama ilustra las interrelaciones de los principales
determinantes claves que se han identificado más proximales (cajas en fondo rosa) y
dístales (cajas en fondo amarillo) a la situación de exposición medida en términos de
niveles de contaminación en las viviendas según el uso de combustibles de masa
intradomiciliario y la frecuencia e intensidad de la exposición de la población.
GRUPOS DE INTERÉS.
Los Grupos de Interés identificados son las Organizaciones Político Administrativas
(Dirección General de Salud Ambiental, Presidencia del Gobierno Regional de
Huancavelica, Ministerio de Economía y Finanzas), Organizaciones de Cooperación
(OPS/OMS, ADRA), Organizaciones Científicas (Sociedad de Pediatría), Organizaciones
Comunitarias (Coordinadora Rural de Organizaciones Campesinas e Instituciones Agrarias,
Confederación Campesina del Perú), Personal de Atención de Salud (Personal que labora
en los Establecimientos de Salud) y Medios de Comunicación (radio, televisión, analógica
y por internet). Excepto por las Organizaciones Científicas que en principio verían solo
beneficios de la intervención, puede presentarse posiciones tanto favorables como
desfavorables entre los demás grupos de interés, por lo cual es fundamental sensibilizarlos
y comprometerlos con la Intervención y con el cumplimiento de los objetivos, manteniendo
una comunicación permanente y mediante la aplicación de estrategias diferenciales
apropiadas.
ESTRATEGIAS
A la vista de la magnitud del problema, múltiples instituciones y asociaciones han realizado
intervenciones con el objetivo de reducir la exposición a contaminantes intradomiciliarios.
Las estrategias actuales se basan en la modificación estructural de las cocinas20, instalando
cocinas mejoradas, y en el desarrollo de políticas ambientales21 que fomentan el uso de
combustibles distintos a los de biomasa. Ambas estrategias apuntan a los determinantes
clave del problema, mientras que la primera intenta minimizar la exposición a
contaminantes intradomiciliarios por reducción de las horas de exposición y/o de la
intensidad, la segunda estrategia está dirigida a eliminar completamente la exposición a
estos agentes.
El uso de las cocinas mejoradas ha sido evaluado en diversos estudios siendo considerado
una de las mejores intervenciones para reducir la contaminación intradomiciliaria. Así, en
un estudio de cohortes retrospectivo realizado en una área rural de China se encontró que el
uso de cocinas mejoradas tuvo un efecto protector contra el cáncer de pulmón (RR de 0.59
para hombres y 0.54 para mujeres) 22. Asimismo, las cocinas mejoradas reducen la
concentración de material particulado en un 60-70%, pudiendo llegar a una reducción del
90% si las cocinas están en buenas condiciones, aunque la reducción de la exposición de las
mujeres y los niños suele ser no más del 30-40 por ciento 23,24,25.
También se han estudiado sustitutos de biomasa como el queroseno y el gas licuado de
petróleo, lográndose reducciones sustanciales en los niveles de contaminación
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intradomiciliaria, aunque todavía son demasiado caros e inaccesibles para muchas
comunidades pobres en el corto y mediano plazo26. Del mismo modo han sido evaluadas
otras medidas de intervención como la aceptabilidad y viabilidad de cambios en el
comportamiento de las personas para reducir la contaminación intradomiciliaria (mejora de
las prácticas de mantenimiento de las cocina mejoradas, reducir la duración de la quema de
combustibles sólidos, la ubicación de los niños y las prácticas de la ventilación),
encontrándose que mejorar las dos primeras resultó ser muy difícil para la mayoría de las
familias27, 28.
Finalmente, también se han realizado estudios de coste-efectividad 29, en los que se
recomienda que una cocina de biomasa mejorada es la intervención más costo-efectiva para
el sur de Asia y África subsahariana, regiones en donde la biomasa es el combustible
principal para los hogares pobres. Combustibles más limpios (en particular queroseno) son
las más rentables opciones para Asia Oriental y el Pacífico; sin embargo la implementación
de estas dependerá de las circunstancias y características de cada país.
Ahora bien, aplicado el método de priorización de Hanlon a una lista corta de
Determinantes identificados como los factores proximales y distales asociados al problema
y acotada mediante un sistema de votación a criterio de varios expertos (ver tabla de
determinantes claves en Apéndice I), los determinantes claves a ser intervenidos en el
contexto planteado en esta estrategia son: la percepción del riesgo, la presencia de
chimenea en la cocina, la oferta de combustible diferente a biomasa, el nivel educativo de
los padres y las políticas de vivienda.
Con base en las evidencias expuestas y los determinantes definidos anteriormente en
relación con la situación problema, se definen distintas intervenciones potenciales
agrupadas en cuatro categorías de estrategias que se listan en la Tabla 2 del Apéndice II, a
saber: modificación de la infraestructura de la vivienda (estrategia A); educación y
sensibilización comunitaria (estrategia B); generación de políticas de vigilancia y control
(estrategia C); y desarrollo comunitario en materia económica (estrategia D).
En el mismo Apéndice II se muestra la matriz de toma de decisiones (tabla 5) proceso para
el cual se consideraron claves los criterios de efectividad, sostenibilidad y riesgo
inesperado, mientras que el criterio que recoge la ética de la estrategia se ha considerado
un sine qua non. Si bien, las estrategias actuales basadas en la modificación estructural de
las cocinas instalando cocinas mejoradas y en el desarrollo de políticas ambientales que
fomentan el uso de combustibles distintos a los de biomasa, son las estrategias más costo
efectivas y de mayor impacto, para una región como Huancavelica resultan todavía
demasiado costosas e inaccesibles aún para muchas comunidades pobres en el corto y
mediano plazo. Por ello, el grupo de expertos, considerando criterios de efectividad,
sostenibilidad, factibilidad, coste, voluntad política y social y posibilidades de riesgosbeneficios inesperados, recomienda una estrategia educativa y de sensibilización de la
comunidad (estrategia B) para intervenir sobre los determinantes proximales del problema
planteado. Aunque esta estrategia es levemente menos efectiva que la modificación de las
infraestructuras de la vivienda se considera más sostenible y que tiene menos riesgos de ser
abandonada o de fracasar, toda vez que un proyecto de mejoramiento de infraestructura se
define por voluntad política y suficientes recursos económicos. Como se puede observar en
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la tabla del Apéndice II, la estrategia B interviene sobre los determinantes proximales que
se han seleccionado como objetivos de la estrategia.
Para llevar a cabo esta estrategia educativa y de sensibilización de la comunidad, se
utilizará el Modelo Precede, un modelo de planeación diseñado por Lawrence Green en los
años 70 y ampliado por Marshall Kreuter para la educación en salud y para los programas
de promoción de la salud (REF). Este modelo se apoya en el principio que la mayoría de los
cambios de comportamientos son voluntarios por naturaleza. Mediante un proceso
sistemático de planeación se intenta empoderar a los individuos con comprensión,
motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas
de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida. Varios estudios demuestran que
los cambios de comportamiento perduran más cuando las personas han participado
activamente en estos y en la toma de decisiones acerca del cambio que se hace a lo largo
del proceso. En este proceso los individuos toman decisiones saludables a través del cambio
de su comportamiento y a través del cambio de políticas que influyen en sus
comportamientos. El modelo favorece el acercamiento afectivo y motivacional del
individuo a las conductas saludables, apoyándose en dos principios: (1) la participación:
inspirada en las teorías del desarrollo de la comunidad y del empoderamiento que reconoce
que los cambios de conducta dependen de la participación de la población en la definición
de sus problemas, metas y soluciones; y (2) el reconocimiento de los factores ambientales
(industria, geografía, medios de comunicación, política, injusticias sociales, etc.) como
determinantes de los comportamientos relacionados con la salud.
El modelo comprende la realización de varias etapas: una etapa diagnóstica de la situación
alrededor de una comunidad (incluye diagnóstico social, epidemiológico, comportamientos
sociales, entorno medioambiental, educacional, político y administrativo); seguido de una
etapa de implementación previa definición de políticas y alcances de la intervención,
planificación e identificación de riesgos para la ejecución; y por ultimo una etapa de
evaluación de impacto y resultados.
La estrategia educativa incluye la generación de un voluntariado sensibilizador basado en
agentes comunitarios que se seleccionan buscando generar proximidad y confianza, un alto
grado de participación y la mejor adaptación de la estrategia a las necesidades comunitarias
con actividades diseñadas a la medida para fomentar la adherencia y sostenibilidad de la
intervención.
La estrategia prevé la capacitación de los agentes comunitarios, que podrían ser estudiantes
de secundaria o universitarios de carreras afines que tengan algún nexo con la comunidad
para crear un ambiente más propicio a la autoapropiación del conocimiento por la
comunidad. La capacitación de los agentes comunitarios se realizará durante un mes y se
mantendrán reuniones periódicas con el equipo evaluador con el fin de reforzar algunas
acciones durante la fase de la implementación de la estrategia educativa.
Los temas claves estarían centrados en información sobre las consecuencias para la salud
del uso de combustibles de biomasa y los comportamientos protectores que minimizan los
efectos al reducir la generación de contaminantes y/o la exposición (como el uso de tapas
en las ollas, mantener a los niños fuera de la cocina, usar leña seca, usar leña de especies no
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resinosas, usar combustibles distintos de los de biomasa, aplicación de técnicas que
faciliten el recambio continuo de aire intradomiciliario, etc.) y el desarrollo de la capacidad
de percibir el riesgo. La estrategia de comunicación se contempla totalmente adaptada al
grupo de interés: básicamente en lenguaje hablado, en quechua, material de apoyo en papel
usando solo imágenes, comunicaciones de los líderes comunitarios, comunicaciones puerta
a puerta de los promotores, charlas con proveedores de salud (médicos o enfermeras), pase
de vídeos rodados en la misma comunidad o en próximas, y el teatro comunitario.
Intervenciones de este tipo, además de involucrar efectivamente a la comunidad, puede ser
fortalecida con la generación de estímulos económicos brindados a los voluntarios
comunitarios que fomenten su transformación en capital humano en la comunidad, siempre
que dicho estímulo no sea manejado como ingreso salarial por trabajo regular, sino como
estímulos remunerados por la realización de actividades conducentes a la obtención de
logros sociales, tales como premios tasados por la inducción y acompañamiento de las
familias que demuestren cambios de comportamiento, becas para capacitación, elementos
para el mejoramiento de sus viviendas, etc.
Las actividades concomitantes a la intervención serán:
1. Encuesta a la madre o persona que cocina, basada en pictogramas para facilitar la
comunicación.
2. Inspección de la vivienda con una lista de verificación (checklist) con los
elementos a evaluar.
3. Revisión de los indicadores de morbilidad y mortalidad por IRA de los niños de 0
a cinco años.
Estas actividades serán realizadas antes de la intervención y post intervención. De esta
información se elaboraran los indicadores para cuantificar el impacto de la intervención.
ESTRATEGIA DE IMPLEMENTACION Y EVALUACION DE LA ESTRATEGIA
La implementación de la estrategia conlleva la formulación de un plan de acción
concertado con las autoridades nacionales, locales y líderes comunales y con la anuencia de
las comunidades beneficiarias previamente informada; plan que debe contar con los
recursos necesarios para su implementación.
El plan de acción se desarrollará en tres (3) fases:
Fase 1. Preparación de antecedentes, levantamiento de información de las diversas fuentes,
preparación previa de plan de trabajo por el equipo consultor, definición y gestión de
recursos técnicos, logísticos y financieros para la concertación e implementación del plan
de acción. Diseño de métodos y procedimientos, herramientas y estrategias de
sensibilización, capacitación, seguimiento y evaluación. Pre-elaboración de diagnósticos.
Fase 2. Ejecución del plan operativo mediante el reclutamiento y capacitación del equipo
de trabajo incluyendo el voluntariado comunitario, estandarización de métodos y
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procedimientos y trabajo de campo atendiendo una programación de actividades
debidamente planteadas en un cronograma. En esta fase se desarrollan los diagnósticos
participativos a partir de los insumos preparados en la fase 1, y se realizan los ajustes al
plan estratégico educativo, antes de su ejecución.
Fase 3. Desarrollo e implementación de la estrategia de evaluación, la cual se ejecutará de
manera simultánea con actividades programadas durante toda la ejecución del proyecto,
culminando con la evaluación y socialización de resultados del proceso y sus efectos.
Para la evaluación se establecen las siguientes premisas:
Premisas operacionales y metodológicas. Para evaluar intervenciones de este tipo se
requiere de diseños con enfoque poblacional, más que individual, centrado en la
comparación de comunidades con y sin intervención, en cuanto a apropiación del
conocimiento, percepciones y actitudes frente al riesgo y las medidas de autocontrol e
indicadores de impacto en salud que puedan estar relacionados con la exposición repetida a
contaminantes intradomiciliarios.
La dimensión innovadora de la propuesta es que aborda la evaluación expost de impacto
con un enfoque territorial, centrado en beneficiarios colectivos, que va más allá de la
evaluación por programa, centrada en beneficiarios individuales. Permite apreciar, además,
la validez de tal estrategia en función de una política social eficiente en la implementación
de programas que efectivamente contribuyan a modificar los determinantes próximos de la
exposición a contaminantes intradomiciliarios, elevar capacidades comunitarias y fortalecer
redes sociales, así como obtener resultados eficaces y pertinentes a los problemas que viven
las comunidades pobres a las que se busca llegar.
Enfoque de la evaluación. Como propuesta se plantea la evaluación de impacto de la
estrategia de intervención a través de un Ensayo Comunitario en 10 comunidades rurales
intervenidas y 10 no intervenidas ubicadas en el departamento de Huancavelica y con la
mayor prevalencia de uso persistente de combustión de biomasa (leña, carbón y estiércol)
para cocinar. Las comunidades seleccionadas para ser intervenidas y las comunidades no
intervenidas deberán tener características socio-demográficas y económicas similares que
permitan su comparación y a la vez deberán ser distantes y en lo posible aisladas e
incomunicadas aunque estén ubicadas en el mismo Departamento o área geográfica. El
diseño metodológico de esta evaluación contemplaría la aplicación de encuestas de hogares
para establecer conocimientos, actitudes y prácticas de las familias acerca del riesgo de
exposición, las condiciones ambientales de la vivienda y la revisión de datos disponibles en
los Establecimientos de Salud de las jurisdicciones sobre prevalencia de IRA, y picos de
exacerbación de Asma en menores de 5 años. La aplicación de encuestas transversales se
haría al inicio de la intervención, a los 6 meses y luego de un año de implementación y
seguimiento de la intervención a cada una de las comunidades seleccionadas, y estará a
cargo del equipo evaluador del Grupo Interdisciplinario de Salud y Ambiente del Johns
Hopkins Bloomberg School of Public Health.
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Resultados a evaluar.








Porcentaje de viviendas con chimenea intradomiciliaria en la cocina
Número promedio de horas en la cocina (con chimenea y sin chimenea)
Porcentaje de hogares en los cuales se observó un aumento en la percepción del riesgo
de exposición
Porcentaje de hogares con promedio de concentración de contaminantes
intradomiciliarios superior a los límites permitidos.
Promedio de prevalencia de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en niños
menores de 5 años
Porcentaje de menores con niveles de concentración en sangre de carboxihemoglobina
superior al límite.
Porcentaje de familias que desarrollaron capacidades resolutivas.
Porcentaje de comunidades en las que ocurrió conformación y empoderamiento de
redes sociales. Tipo de datos que deben ser recolectados.
I. Metodología Cuantitativa
1. Tipo de combustible usado:
Biomasa
Combustibles distintos de los de biomasa
Otro
2. Mecanismo usado por la familia para reducir efecto contaminante
Uso de tapas en las ollas
Mantener a los niños fuera de la cocina
Presencia de chimenea en la cocina
Horas en la cocina
Otro
3. Condiciones ambientales de la vivienda
Presencia de ventanas
Separación de cocina con otros ambientes de la vivienda
Número de habitaciones
4. Prevalencia de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en
niños menores de 5 años
Atendidos y atenciones por IRA
Atendidos y atenciones por EPOC
Atendidos y atenciones por Asma
5. Concentración de contaminantes intradomiciliarios
6. Concentración en sangre de carboxihemoglobina
Tipo de datos
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Numérico
Nominal
Nominal
Numérico
Numérico
Numérico
Numérico
Numérico
Numérico
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II. Metodología Cualitativa
1. Conocimientos, actitudes y prácticas de las familias acerca del
riesgo de exposición
2. Capacidades resolutivas desarrolladas por las familias
3. Conformación y empoderamiento de redes sociales comunitarias
Cualitativo
Cualitativo
Cualitativo
Método de evaluación y tipo de análisis empleado.
Los métodos de evaluación a aplicar incluyen técnicas cuantitativas y cualitativas con
aplicación de encuestas estructuradas a nivel de hogar y registro de datos obtenidos por
observación directa y originada de la discusión de grupos focales. La evaluación se
realizará por el equipo evaluador, previa homogenización de criterios. El tipo de estudio
evaluativo será un diseño de estudio "antes y después con grupo de comparación".
Se evaluará los porcentajes de cambio de los distintos factores de estudio a los 6 meses y al
año de haberse implementado la estrategia educativa. Se determinarán las incidencias de
enfermedades respiratorias entre los que estuvieron expuestos y no expuestos a la estrategia
educativa. Asimismo, se calcularán los riesgos relativos y los riesgos atribuibles.
Uso potencial de los resultados de la evaluación.
El uso de técnicas cuantitativas y cualitativas en la evaluación permitirá la apropiación
local de conocimientos y desarrollo de capacidades comunitarias sobre la base de un trabajo
en terreno en las comunidades intervenidas. Estos resultados revelarán la importancia del
concepto de percepción del riesgo - capacidades para asumir tareas de superación del
problema. El enfoque participativo de la evaluación permitirá validar un modelo
metodológico comparativo de evaluación de impacto territorial de programas sociales, con
la validación de un conjunto de indicadores multidimensionales, herramientas, y
procedimientos metodológicos para medir impacto en comunidades pobres.
Por otro lado, se fortalecerá el trabajo comunitario del personal que labora en los
establecimientos de salud, en los aspectos de promoción de conductas saludables y de
prevención de enfermedades relacionados a los contaminantes intradomiciliarios.
Asimismo, el uso de esta metodología, permitirá que el personal de salud se entrene en
realizar continuas evaluaciones sobre este problema y se apliquen medidas correctivas.
ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN
Teniendo en cuenta que el modelo Precede-Procede que orienta la estrategia educativa se
enfoca hacia un cambio consciente de conductas y hábitos existentes en la comunidad y en
los hogares, la estrategia de comunicación debe estar totalmente adaptada al grupo de
interés o grupo blanco del estudio: el mensaje debe ser comprensible y amigable, adecuado
al medio que se va a utilizar ya sea lenguaje verbal o no verbal.
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La estrategia comprende la utilización de lenguaje verbal (en quechua y español), lenguaje
material gráfico y lúdico, material de apoyo en papel usando solo imágenes (uso de
pictogramas y tiras cómicas), comunicaciones puerta a puerta de los promotores del
programa realizando visitas domiciliarias para capacitación de la comunidad (con las cuales
se busca una verdadera apropiación del mensaje para llegar a la población objeto del
estudio), charlas con proveedores de salud (médicos o enfermeras), presentación y
divulgación de material audiovisual y teatro comunitario. Se hará énfasis en dos estrategias
metodológicas:


Charlas: a grupos comunitarios en Quechua con la utilización de pictogramas para la
sensibilización en torno al problema, para modificar su percepción del riesgo a través
del Método Precede (factores reforzadores facilitadores y predisponentes), lo que
idealmente llevará a cambios del comportamiento, compromiso y empoderamiento de
las soluciones.
Teatro Comunitario: Si existe en el área se empleará al grupo de teatro comunitario
local o de la escuela o de la iglesia, etc. En caso de no existir se fomentará que grupos
existentes en la comunidad (mujeres, cooperativas, asociaciones u otros) participen
creando su pequeña compañía de teatro. Se enfocará puntualmente los mensajes claves
a través del teatro para la transformación de la percepción del riesgo y provocar los
cambios de comportamiento. Se escogerán 4 o 5 mensajes muy claros que se trabajarán
con el grupo de teatro. No se harán grandes obras ni se usaran guiones, sino pequeños
sketches, capaces de captar la atención y transmitir los mensajes clave, dejando el resto
a la creatividad del grupo (esto resulta en mensajes transmitidos de manera más
próxima y menos estándar). Un buen complemento es el uso del humor.
Por otra parte, la estrategia de comunicación también deberá incidir en los demás actores
que intervienen en el proyecto utilizando los mecanismos y medios más apropiados según
el tipo de actor y los objetivos comunicacionales que sean del caso.
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APÉNDICE I. MARCO CONCEPTUAL.
La contaminación del aire es actualmente uno de los problemas ambientales más severos a
nivel mundial. Está presente en todas las sociedades, independientemente del nivel de
desarrollo socioeconómico, afectando principalmente a las zonas urbanas y son generadas
principalmente en el parque automotor y en las actividades industriales (minera y
pesquera)37. Si bien la mayoría de estrategias están dirigidas a enfrentar este problema, que
afecta a los habitantes de las zonas urbanas, la problemática ambiental en las zonas rurales
tiene un limitado interés.
La Organización Mundial de la Salud, en su informe del 2002 determinó como un problema
emergente la contaminación del aire de interiores generado por combustibles de biomasa,
que debido a su disponibilidad y/o bajo costo, constituyen aún una fuente importante de
energía para 3 mil millones de personas en el mundo, residentes principalmente en hogares
pobres y áreas rurales de países en desarrollo38,39,40.. Sin embargo esta combustión libera
partículas pequeñas y de monóxido de carbono, que contaminan el interior de la vivienda,
concentrada por la ausencia de chimeneas, deficiente ventilación del hogar y la altitud
geográfica; siendo las mujeres, niños y ancianos los más expuestos, dado su rol y mayor
permanencia en el hogar41.
Figura 2. Modelo de Determinantes Clave en la contaminación del aire intradomiciliario.
Determinantes Socio
Economicos
Tamaño de
Vivienda y de
la familia
Numero de
cuartos y
destinación
Determinantes Medio
Ambientales
Tipo de
Cocina
NIvel de
Ingreso
Familiar
NIvel
Educativo de
los padres
Exposicion repetida a contaminantes
intradomiciliares producidos por el uso
de combustibles de biomasa en la
poblacion de niños menores de 5 años
en el departamento de Huancavelica en
el periodo 2005-2010
Usos y
costumbres
de coccion
Percepcion
del riesgo
Determinantes
Educativos Culturales
relacion directa
relacion indirecta
Tiempo de
permanencia
en la cocina y
otros espacios
Clima: lluvias/
temperatura
ambiental
Oferta de
Alternativas
de cocina
Cobertura y acceso a
programas de
mejoramiento de vivienda
Determinantes Politicos
relacion causal proximal
distal
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Las consecuencias de los contaminantes sobre la salud son variables y dependen en gran
medida del tipo de contaminante, concentración, tiempo de exposición y de las reacciones
con otros contaminantes para formar sustancias más tóxicas42,43,44.. Existe evidencia de la
relación de la exposición a los contaminantes intradomiciliarios por combustión de biomasa
y las enfermedades respiratorias16.
En la Figura 2 se muestra un modelo de relación de los determinantes que contribuyen a
que la contaminación del aire intradomiciliario se constituya en un factor de exposición
persistente entre las comunidades rurales de varias provincias peruanas.
DETERMINANTES CLAVE
Tipo
determinantes
Determinantes
socioeconómicos
Indicador




Determinantes
educativos y
culturales



Determinantes
ambientales:


Determinantes
políticos:


Nivel de ingreso
Número de habitantes del
hogar.
Percepción del riesgo
Nivel educativo de los
padres
Adherencia a la
tradición.
Número de horas en la
cocina
Presencia de chimenea
en la cocina
Número de cuartos en la
vivienda
Clima en la región.
Políticas de vivienda.
Oferta de combustible
diferente a biomasa.
Relación de
causalidad
No Causal
Relación de
proximidad
PROXIMAL
No Causal
PROXIMAL
No Causal
PROXIMAL
No Causal
PROXIMAL
No Causal
PROXIMAL
CAUSAL
PROXIMAL
CAUSAL
PROXIMAL
No Causal
PROXIMAL
No Causal
No Causal
DISTAL
DISTAL
No Causal
DISTAL
DESCRIPCIÓN DE FACTORES DETERMINANTES CLAVES
Presencia o ausencia de chimenea en la cocina: Se considera ausencia de chimenea
cuando no existe una fuga hacia el exterior del humo y los productos de combustión del
combustible de Biomasa. La ausencia de chimenea en la cocina o fuga hacia el exterior con
lleva a una exposición mayor al humo y polución intradomiciliaria que pone en riesgo la
salud. La cocina tradicional debido a su diseño rústico no controla el fuego ni regula la
exposición de humo y sólo aprovecha el 10 al 15 % del potencial energético de la leña. La
chimenea permite que los contaminantes puedan ser sacados de la habitación que se usa
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como cocina. Más del 89% de la población expuesta al humo de la combustión de biomasa
presenta problemas respiratorios 4.
Número de horas en la cocina: Número de horas durante las cuales el individuo, objeto
de nuestro estudio, se encuentra expuesto al contaminante intradomiciliario resultando esto
en una mayor exposición cuanto más tiempo permanezca en el sitio donde se genera la
combustión por Biomasa. Más del 89% de la población expuesta al humo de la combustión
de Biomasa presenta problemas respiratorios 45.
Nivel de ingreso: Definido como la suma de todos los ingresos de una familia en un
período determinado. Existe una relación directa entre el nivel de ingreso familiar,
teniendo en cuenta que para el área rural peruana el porcentaje de habitantes en condición
de pobreza es aproximadamente del 78 %, con las tasas de pobreza y analfabetismo que
para el objeto de nuestro estudio se refleja en la capacidad de mejorar sus condiciones de
vivienda, modificar su percepción del riesgo y disminuir la resistencia al cambio 1.
Número de cuartos en la vivienda: Definido como el número de ambientes presentes en la
vivienda. Según el Censo 2007, el 21.7% de las viviendas en el Departamento de
Huancavelica son de una sola habitación 1. Las cocinas rurales de Biomasa que funcionan
en un solo ambiente en conjunto con el resto de la vivienda y no tienen un ambiente
separado generan una polución intradomiciliaria que pone en riesgo la salud de toda la
familia.
Percepción del riesgo: Definido como el reflejo generalizado de un objeto o fenómeno de
la realidad y que deviene conscientemente en él, si bien su particularidad es que, a la vez
que refleja el objeto o fenómeno, se concientiza la amenaza que él mismo representa para
el individuo. Múltiples factores influyen en la percepción del riesgo, entre los que se
encuentran los patrones culturales, experiencias anteriores, condiciones de vida y
género. Tiene que ver con la postura y actitud de una persona ante un problema. Alguien
que no percibe el riesgo no asume una posición constructiva de enfrentamiento a las
situaciones o acciones que pueden desencadenarlo, por lo cual es indiferente a los
problemas y no cambia de conducta.
Nivel de educación: Definido como el último grado de estudio que aprobó el jefe de
familia considerándose éste como el varón adulto en la familia quienes son los que tienen
acceso a cierto grado de educación. En nuestro problema el grado o nivel educativo
influencia el nivel de ingreso de la familia y su percepción del riesgo1.
Número de habitantes en el hogar: Definido como el número de personas por familia
que habitan la misma vivienda. En Perú tenemos un promedio de habitantes por hogar de
4.2 según el Censo Nacional 2007 1. Tomamos como determinante para nuestro problema
la relación existente entre el número de habitantes en la vivienda y la exposición al
contaminante.
Adherencia a la tradición: Entendido para nuestro estudio como resistencia al cambio. El
apego a la tradición familiar de uso de la cocina de leña predispone a la resistencia al
cambio.
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Oferta de combustible diferente a Biomasa: Existencia en el mercado al alcance de la
familia de un combustible diferente al de Biomasa. A menores recursos económicos es
mayor el uso de combustibles más contaminantes: el de Biomasa. Aproximadamente el
90% de los hogares rurales utilizan biomasa para cocinar ya que es el de menor costo.
Políticas ambientales de vivienda: Políticas encaminadas a controlar y reducir la
exposición ambiental intradomiciliaria a contaminantes. Eliminar el uso de combustibles
de biomasa es considerado hasta ahora una utopía dados los niveles de pobreza de la
población rural del Perú, se han encaminado estrategias para disminuir el nivel de
contaminación ambiental intradomiciliaria tales como la implementación de cocinas
mejoradas.
Clima en la región: Clima abarca los valores estadísticos sobre los elementos del tiempo
atmosférico en una región sobre un período de tiempo. Las bajas temperaturas de la región
andina peruana predisponen a las enfermedades respiratorias que se agravan y exacerban
por la presencia de contaminantes intradomiciliarios. El clima frío obliga a que las madres
junto con sus menores de cinco años permanezcan en la vivienda un 63% del día.
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APENDICE II. MATRIZ DE DECISIÓN Y TABLAS.
En esta sección se presentan paso a paso el proceso de definición de intervenciones y
estrategias para enfrentar el problema expuesto. Las intervenciones destacadas por el
consenso de expertos han sido agrupadas bajo 4 categorías de estrategias: modificación de
la infraestructura de la vivienda (estrategia A); educación y sensibilización comunitaria
(estrategia B); generación de políticas de vigilancia y control (estrategia C); y desarrollo
comunitario en materia económica (estrategia D).
Tabla 2. Relación Intervención-Estrategia.
Intervención
Estrategia
Favorecer la accesibilidad a combustibles distintos de los de biomasa (CDB)
Promover el uso de CDB
Mejorar el conocimiento sobre combustibles de biomasa (CB)
Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios de comportamiento
Capacitar constructores comunitarios de cocinas mejoradas
Establecer políticas ambientales específicas para zonas rurales
Creación de microcréditos y cooperativas para mujeres emprendedoras.
Promoción de la investigación
Formación de expertos locales en IRA
Aumentar la atención médica cercana
Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye capacitación, seguimiento y
evaluación)
Aumentar las redes de distribución de CDB (generar mercado)
Disminuir los precios de los CDB a partir de subsidios locales
Mejorar el aislamiento de las viviendas contra el frío
Incrementar el recambio de aire en los cuartos de la casa
Segregación de la cocina en cuartos independientes
Generar voluntariado local (a nivel de control y prevención)
Definir medidas coercitivas y/o de sensibilización sobre la tala de árboles
Sensibilizar a la administración sobre los ahorros en materia de recursos naturales y
humanos
D
B
B
B
A
C
D
C
C
C
A
C
C
A
A
A
A,B,D
C
C
La siguiente tabla refleja a qué determinante (listados de proximal a distal) apunta cada
estrategia.
Tabla 3. Relación Determinante-Estrategia.
Determinante
Número de viviendas con chimenea
Número de horas en la cocina
Nivel de ingresos familiares
Nivel educativo de los cabeza de familia
Número de habitaciones en la vivienda
Estrategia
A
B
D
B
A
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Percepción del problema
Comportamiento asociado a la cocina
Número de habitantes en la vivienda
Oferta de combustibles distintos de los de biomasa
Políticas ambientales
Condiciones climatológicas
B
B
D
C
C
A
Enseguida se relacionan las diferentes intervenciones que resultan apropiadas por
determinante.
Tabla 4. Relación Determinante-Intervención.
Determinante
Intervención
- Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye
Número de viviendas
capacitación, seguimiento y evaluación)
con chimenea
- Capacitar constructores comunitarios de cocinas mejoradas
- Instalar cocinas mejoradas (proyecto que incluye
Número de horas en la capacitación, seguimiento y evaluación)
- Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios
cocina
de comportamiento
- Creación de microcréditos y cooperativas para mujeres
Nivel de ingresos
emprendedoras
familiares
Nivel educativo de los - Mejorar el conocimiento sobre CB
- Promover el uso de CDB
cabeza de familia
Número de
- Segregación de la cocina en cuartos independientes
habitaciones en la
vivienda
Percepción del
- Mejorar el conocimiento sobre CB
problema
- Capacitar/sensibilizar a las mujeres para obtener cambios
Comportamiento
de comportamiento
asociado a la cocina
Número de habitantes
en la vivienda
- Favorecer la accesibilidad a CDB
- Aumentar las redes de distribución de CDB (generar
Oferta de
combustibles distintos mercado)
- Disminuir los precios de los CDB a partir de subsidios
de los de biomasa
locales
- Definir medidas coercitivas y/o de sensibilización sobre la
tala de árboles
- Sensibilizar a la administración sobre los ahorros en
materia de recursos naturales y humanos
Políticas ambientales
- Promoción de la investigación
Promoción de la investigación
- Aumentar la atención médica cercana
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- Establecer políticas ambientales específicas para zonas
rurales
Condiciones
climatológicas§
- Mejorar el aislamiento de las viviendas contra el frío
A todo el conjunto de determinantes clave se aplicó el Método HANLON para priorizar
aquellos susceptibles de intervenciones factibles, atendiendo a las siguientes definiciones
de los criterios de priorización establecidos por el método:
MAGNITUD: Todas los indicadores de los Determinantes claves expresados en términos
cuantitativos o cualitativos, se transforman en indicadores medidos con escalas de Likert
desde poco importante a muy importante.
SEVERIDAD: Todos los indicadores se califican según la gravedad que representan para el
problema si se interviene o no se interviene, puede ir en una escala entre menos grave a mas
grave.
EFECTIVIDAD: haciéndose la pregunta si existe una intervención costo beneficio que
haya probado ser de fácil aplicación y eficaz para lograr un cambio, se puntúa cada
determinante Si o No cuenta con una intervención de fácil aplicación.
FACTIBILIDAD: se aplica la escala PERLA.
A: MAGNITUD DEL PROBLEMA
B: SEVERIDAD DEL PROBLEMA
0: poco importante
0: poco grave
0: NO tiene
C: EFECTIVIDAD DE LA SOLUCIÓN intervención fácil
aplicación
D: FACTIBILIDAD DE LA
INTERVENCIÓN
10: muy importante
10: muy grave
1.5: SI tiene
intervención fácil
aplicación
Puntaje Prioridad: (A+B) x C x D
§
Las condiciones climatológicas no son modificables pero si que se puede intervenir en el aislamiento de la
vivienda.
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La lista de determinantes jerarquizados, resultantes del consenso de expertos, se resume en
la siguiente tabla:
DETERMINANTE
WILLIAM NORA VICTOR BRENDA
Percepción del riesgo
18
Presencia de chimenea en la cocina
15
Oferta de combustible diferente a
biomasa.
16.5
Nivel educativo de los padres
16.5
Políticas de vivienda.
13
Número de cuartos en la vivienda
9
Número de horas en la cocina
9
Nivel de ingreso
12
Adherencia a la tradición.
4.5
Número de habitantes del hogar.
0
Clima en la región.
0
30
20
18
20
13
19
12
17
20
12
15
16
14
14
15
16
11
17
18
9
16
6.5
11
10
5.5
4
8
6.5
0
8
3
0
0
TOTAL
21.5
16.8
16.4
14.9
14.0
13.3
13.0
9.9
5.5
3.6
0.8
Según el anterior consenso, resulta que los cinco (5) determinantes clave priorizados para
ser intervenidos son: Percepción del riesgo, Presencia de chimenea en la cocina, Oferta de
combustible diferente a biomasa, Nivel educativo de los padres y Políticas de vivienda.
Cabe señalar que en el ejercicio de formulación del PSP se aplicó un modelo de
priorización de las intervenciones propuestas para afectar cada uno de los determinantes
clave que consideró la aplicación de los siguientes criterios: efectividad, factibilidad, coste,
sostenibilidad, ética, voluntad política, voluntad social, beneficios inesperados, riesgo
inesperado.
En la siguiente tabla se muestra la matriz de decisiones en la que se recoge la puntuación
dada a cada estrategia según el criterio evaluado. En síntesis, la estrategia B es la que
muestra mayor posibilidad de éxito.
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Tabla 5. Matriz de decisión.
Estrategia
Criterio
A
B
C
D
Efectividad
15
14
9
14
Factibilidad
11
15
8
5
Coste
8
15
9
6
Sostenibilidad
8
12
13
10
Ética
15
15
15
15
Voluntad Política
9
11
11
11
Voluntad Social
15
8
10
14
Beneficios inesperados
15
15
13
15
Riesgo inesperado
13
10
5
15
Total
109
115
93
105
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REFERENCIAS
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