Plan-garantizado-salud - Ministerio de Salud y Protección Social

Número 3
En e ro - Ju n i o 2 0 1 3
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
Plan garantizado de salud, camino
hacia el acceso, la oportunidad
y la calidad en el sistema de salud chileno
Luis Gerardo Romero*
Palabras clave
Sistema de Salud, Supervisión,
Vigilancia, Chile.
s
criben los procesos de fiscalización,
recepción y gestión de reclamos,
sanciones, el rol de las tecnologías
de la información, y, finalmente, se
presentan los desafíos para el año
2013 como el Proyecto de Ley que
crea el Plan Garantizado de Salud en
Isapres.
Ver nota del editor1
Resumen
e presentan las memorias producto de la conferencia “Gestión de
la Regulación y Control en el Sistema
de Salud en Chile” realizada por Luis
Gerardo Romero, Superintendente
de Salud de Chile, en el marco del
V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de
los Sistemas de Salud realizado en
Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de 2012. Se describe la estructura del Sistema de Salud chileno, los
seguros de salud: Fondo Nacional de
Salud (Fonasa) y las Instituciones de
Salud Previsional (Isapres); se da a
conocer el Plan Garantizado de Salud GES/Auge y el Sistema Nacional
de Acreditación de Calidad de las
Instituciones de Salud, se establece
el rol de la Superintendencia de Salud en Chile, sus productos estratégicos, las funciones de la Intendencia
de Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, y funciones de la Intendencia de Prestadores de Salud, se des*
28
Superintendente de Salud de Chile. Ingeniero
Civil Industrial. Universidad Católica de Santiago de Chile. Máster en Business Administration de la Universidad de San Francisco
de California. Memorias del V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de
Control de los Sistemas de Salud realizado
en Cartagena de Indias 11 y 12 de octubre de
2012.
Introducción
El Sistema de Salud Chileno
presenta diversas fuentes de financiamiento, el Estado con el aporte
1
El sistema de salud chileno está compuesto
por dos sectores, público y privado. El sector
público está formado por todos los organismos
que constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y
sus organismos dependientes, el Instituto de
Salud Pública, la Central de Abastecimiento,
el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y la Superintendencia de Salud. Este sector cubre
aproximadamente el 70% de la población. El
sector público se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos
que se reúnen en el Fonasa. La prestación de
servicios públicos está a cargo del SNSS, con
su red de 29 Servicios de Salud Regionales,
y el Sistema Municipal de Atención Primaria.
En ocasiones, el Fonasa contrata los servicios
de proveedores privados. El sector privado se
financia sobre todo con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones de
Salud Previsional (Isapre), que cubren aproximadamente el 17.5% de la población perteneciente a los grupos sociales de mayores
ingresos. De manera paralela, tres mutuales
ofrecen protección a sus afiliados (15% de la
población) contra accidentes laborales y enfermedades profesionales. Las mutuales proveen atención en sus propias instalaciones.
Los chilenos pueden escoger entre el Fonasa
o alguna Isapre. Las Isapre proveen servicios
en sus propias instalaciones, en otras del mismo sector privado o incluso en instalaciones
del sector público. Tomado de Becerril-Montekio V, Reyes J. D., Manuel A. Sistema de
Salud de Chile. Salud Pública Mex. 2011:53
Supl. 2:S132-S143.
fiscal financia a las Fuerzas Armadas
(FF. AA.) y al Fondo Nacional de Salud (Fonasa), las personas aportan un
7% de renta al Fonasa o a las Instituciones de Salud Previsional (Isapres)
y las empresas aportan el 0,9% de la
renta son enviadas a las Mutuales. A
su vez, los seguros de salud contratan a entidades públicas o privadas,
las Fuerzas Armadas normalmente
cuentan con hospitales institucionales, el Fonasa contrata con redes de
prestadores públicos, las Instituciones de Salud Previsional (Isapres)
contratan con clínicas y centros médicos privados. Ver gráfica 1.
El Fondo Nacional de Salud
(Fonasa) y las Instituciones de Salud
Previsional (Isapres) tiene en su base
al Plan Auge-GES, el Fonasa, que
es la parte pública cuenta con una
modalidad de atención institucional
(MAI) y una modalidad libre de elección (MLE); por su parte, las Isapres
cuentan con un Plan Complementario de Salud (PCS) y unos Beneficios
Adicionales (BA). Ver gráfica 2.
Plan Garantizado de Salud
GES/AUGE
AU: Acceso Universal, porque
beneficia a toda la población afiliada
al Fonasa y las Isapres.
GE: Garantías Explícitas, porque están escritas y son exigibles
por todos los afiliados con diagnósticos garantizados.
Las garantías son:
Acceso: Obligación del Fonasa y las Isapres de asegurar la entre-
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d
Número 3
I N S T I T U C I O N A L
Gráfica 1. Sistema de Salud Chileno-Actores del Sistema
Fuentes de
Financiamiento
Seguros de
Salud
Prestadores
de Salud
FFAA
Hospitales
Institucionales
FONASA
Redes de
Prestadores
Públicos
ISAPRES
Cínicas y
Centros Médicos
Privados
Aporte
Fiscal
Estado
7% de
la renta
Sector
Público
Personas
Empresas
0,9% de
la renta
Prestadores
Propios
MUTUALES
Sector
Privado
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Gráfica 2. Estructura de los seguros de salud
Fondo Nacional de Salud
(Fonasa)
Instituciones de Salud Previsional
(Isapres)
Modalidad Libre
Elección
MLE
Beneficios
Adicionales
BA
Modalidad de
Atención
Institucional MAI
Plan
Complementario de
Salud
PCS
Plan Auge
GES
Plan Auge
GES
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
ga de las prestaciones garantizadas
a todos sus beneficiarios.
Oportunidad: Plazo máximo
para la entrega de las prestaciones
de salud garantizadas. Plazo fijado
en horas, días o meses, según la
prestación.
Calidad: Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por
un prestador de salud registrado y
acreditado en la Superintendencia
de Salud.
Protección financiera: El
pago que debe efectuar el afiliado
por las prestaciones garantizadas
está indexado a un arancel fijado por
Decreto Supremo (0% a 20%).
Sistema Nacional de
Acreditación de Calidad
de las Instituciones de
Salud
Garantiza a los pacientes que todas las atenciones que se otorguen en
un centro de salud acreditado cuenten
con protocolos y procedimientos que
ofrezcan una mayor calidad y seguridad en la atención de salud.
La Superintendencia de
Salud tiene presencia en
todo el país, a través de
14 agencias, ubicadas en
cada una de las capitales
regionales.
Roles de las
instituciones en el
Sistema de Acreditación
de Prestadores
Institucionales
Ministerio de Salud
Regula el sistema de salud.
Dicta los estándares de calidad
para los distintos tipos de prestadores.
Dicta los estándares específicos según problemas GES.
Define la fecha de inicio para la
garantía explícita de calidad.
Actualiza periódicamente los
estándares de calidad.
Superintendencia de Salud
Funciones en Acreditación de
la Superintendencia de Salud
Interpreta normas sobre el sistema de acreditación.
Autoriza y fiscaliza a las entidades acreditadoras.
Registra los establecimientos
acreditados y los fiscaliza.
Registra prestadores individuales y sus especialidades.
Rol de la Superintendencia
de Salud en Chile
La Superintendencia de Salud
es la sucesora legal de la Superintendencia de Isapres e inició sus actividades el 1° de enero de 2005. La
Superintendencia de Salud tiene presencia en todo el país, a través de 14
agencias, ubicadas en cada una de
las capitales regionales. Ver gráfica 3.
29
Número 3
En e ro - Ju n i o 2 0 1 3
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
Definiciones estratégicas
Misión: Regular y fiscalizar a
los seguros y prestadores de salud
del ámbito público y privado, resguardando los derechos de las personas, promoviendo la calidad y seguridad en las atenciones de salud,
a través de:
Gráfica 3. Transformación en Superintendencia de Salud
1990
2005
SUPERINTENDENCIA
DE SALUD
Superintendencia
de Isapres, SISP.
derechos de los beneficiarios.
• Supervigilar y
controlar
a las Isapres
Productos estratégicos
Fiscalización.
Regulación.
Resoluciones de reclamos.
Acreditación de prestadores /
Registro de profesionales de la
salud.
• Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al
cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud,
GES.
• Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
privados en cuanto a su acreditación y certificación.
Fiscalizar Ley de Derechos y Deberes de los
pacientes.
2,6 millones de usuarios/as
Más 15 millones de usuarios/as
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Gráfica 4. Organigrama de la Superintendencia de Salud de Chile
Organigrama de la Superintendencia de Salud
Organigrama de la
Superintendencia de Salud
El organigrama de la Superintendencia de Salud cuenta con
un área de fiscalía, departamento
de estudios y desarrollo, desarrollo
corporativo y asesoría médica; con
dos intendencias, la de prestadores
de salud y la de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud. Ver gráfica 4.
DFL 1 del Ministerio de Salud (2005)
• Supervigilar y controlar a las Isapres.
• Supervigilar y controlar al Fonasa en relación a los
SUPERINTENDENTE
DE SALUD
Fiscalía
Auditoría
Interna
Intendencia de
Prestadores
de Salud
Unidad de
Unidad de
Coordinación
Regional y
Gestión de
Usuarios
Departamento de
Estudios y
Desarrollo
Intendencia de
Fondos y Seguros
Previsionales de
Salud
Departamento de
Administración y
Finanzas
Desarrollo
Corporativo
Asesoría Médica
Funciones de la
Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de
Salud
30
Supervigilar y controlar a las
Isapres, velando por el cumplimiento de los contratos de
salud, las leyes y reglamentos
que las rigen.
Supervigilar y controlar al Fonasa en todas aquellas materias que tengan estricta relación con los derechos de los
beneficiarios.
Fiscalizar y regular a las Isapres y al Fonasa.
Velar por el cumplimiento de
las Garantías Explícitas en Salud (Auge-GES).
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Tramitar y resolver los conflictos entre las personas y las
Isapres y Fonasa.
Instruir las Sanciones en contra de las personas (agentes de
venta y mediadores) y entidades infractoras (Isapres, Fonasa y Prestadores de Salud).
Funciones de la
Intendencia de
Prestadores de Salud
Gestionar el Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales (autorización de enti-
dades acreditadoras; solicitudes
de acreditación; registro de entidades acreditadoras; registro de
prestadores acreditados).
Gestionar el Registro de Prestadores Individuales de Salud
(incorporación de profesionales, técnicos y auxiliares de la
salud y de las especialidades y
subespecialidades de la medicina y la odontología).
Gestión del proceso de mediación con prestadores privados
de salud, establecido en la Ley
19.966.
Fiscaliza a los prestadores
institucionales acreditados res-
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d
Número 3
I N S T I T U C I O N A L
Gráfica 5. Proceso de Fiscalización
Regulación
Regulación
Reclamos
Proyectos
de Ley
Fiscalización
Sanciones
Plan de Fiscalización Anual
Input Ciudadano
Resultados de años anteriores
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Gráfica 6. Actividades en el proceso de fiscalización
Planificación
Análisis de reclamos
ingresados y resueltos
por la Superintendencia
Análisis de resultados de
Fiscalizaciones
anteriores
Consulta a unidades
internas
Diálogos Participativos
con personas usuarias
Encuesta a personas
usuarias (portal web)
Ejecución
Análisis Preliminar de la
materia a fiscalizar
Coordinación con
Entidades a Fiscalizar
Recopilación y análisis
de antecedentes
Emisión de instrucciones
y/o formulación de
cargos
Evaluación
Elaboración de informes
consolidados
Seguimiento del avance
del plan de fiscalización
anual
Monitoreo de tiempos de
ejecución
Publicación de
Resultados
Informes consolidados
por materia fiscalizada
Informe de Gestión Anual
Notificación Electrónica a
Entidades Reguladas*
(con Firma Electrónica Avanzada)
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
pecto del mantenimiento de las
condiciones por las que obtuvieron la acreditación.
Fiscaliza a las entidades acreditadoras autorizadas.
Gestión de Reclamos Administrativos y Procedimientos
de Control (fiscalización) en
relación a los derechos consagrados en la Ley de Derechos
y Deberes de los Pacientes.
Proceso de fiscalización
El proceso de fiscalización tiene básicamente dos tiempos, el Plan
de Fiscalización Anual que se basa
tanto en los resultados de los años
anteriores como el input ciudadano,
la fiscalización también se ve modificada por los reclamos que surgen,
los productos de la fiscalización son
la regulación y las sanciones. Ver
gráfica 5.
Ámbitos de regulación y
fiscalización en seguros
Régimen de garantías en salud
Régimen complementario de
salud
Beneficios mínimos legales
Derechos de las personas
Cotizaciones de salud
Situación financiera de Isapres
Ámbitos de regulación
y fiscalización en
prestadores
El proceso de fiscalización
tiene básicamente dos
tiempos, el Plan de
Fiscalización Anual que
se basa tanto en los
resultados de los años
anteriores como el input
ciudadano, la fiscalización
también se ve modificada
por los reclamos que
surgen, los productos
de la fiscalización son la
regulación y las sanciones.
acreditadoras y prestadores
Institucionales acreditados).
Ley de Derechos y Deberes de
los pacientes.
Proceso de fiscalizaciónseguros privados, seguro
público y prestadores de
salud
La fiscalización comprende un
conjunto de actividades destinadas a
resguardar los derechos de las personas beneficiarias del sistema de
salud público y privado.
Planificación
Análisis de reclamos ingresados y resueltos por la Superintendencia
Análisis de resultados de fiscalizaciones anteriores
Consulta a unidades internas
Diálogos participativos con personas usuarias
Encuesta a personas usuarias
(portal web)
Ejecución
Régimen de Garantías en Salud, GES.
Cumplimiento de Estándares
de Acreditación (entidades
Análisis preliminar de la materia a fiscalizar
31
Número 3
En e ro - Ju n i o 2 0 1 3
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
El papel de la tecnología
de la información ha sido
fundamental en el proceso
de la fiscalización. Se han
formulado indicadores de
desempeño y de procesos
para una eficiente toma de
decisiones.
Gráfica 7. Rol de las tecnologías de información
Indicadores de desempeño y de procesos
para una eficiente toma de decisiones
Business intelligence
Herramientas de consulta
DataWarehouse
Coordinación con entidades a
fiscalizar
Recopilación y análisis de antecedentes
Emisión de instrucciones y/o
formulación de cargos
Notificación electrónica a entidades reguladas (con firma
electrónica avanzada).
Evaluación
Elaboración de informes consolidados
Seguimiento del avance del
plan de fiscalización anual
Monitoreo de tiempos de ejecución.
Publicación de resultados
Informes consolidados por materia fiscalizada
Informe de Gestión Anual.Ver
gráfica 6.
Sistemas de información
Procesos Definidos
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Procesamiento de cotizaciones
de salud
Fiscalización extraordinaria
Procesos operacionales, en
general
Verificación de situaciones
contingentes
Estados financieros y cumplimiento de indicadores legales
(solo Isapres).
Análisis de reclamos de usuarios
Revisión de situaciones particulares (internas, externas).
Cumplimiento de Estándares
de Acreditación (Entidades
Acreditadoras y Prestadores
Institucionales Acreditados).
Fiscalización SBR (piloto)
Ley de Derechos y Deberes de
los pacientes.
Verificación de gestión de riesgos (para Isapres):
Gráfica 8. Recepción y gestión de reclamos
Tipos de fiscalizaciones
Fiscalización regular
Verificación de cumplimiento
32
Otorgamiento de beneficios y
de garantías explícitas AUGEGES
Tramitación de contratos de
salud
Primera Instancia
X Isapre
X Fonasa
X Prestadores
Segunda Instancia
X Superintendencia
de Salud
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sis tema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Su pe rin te n de n c ia N ac ion al de Salu d
Número 3
I N S T I T U C I O N A L
Gráfica 9. Proceso de tramitación de reclamos
Análisis y
Solicitud de
información
complementaria
Análisis de
Admisibilidad
Definición de Tipo
de Tramitación
Recepción y
análisis de
Recurso
Resolución y
Comunicación de
resultados a las
partes
(ReclamanteAseguradora)
Comunicación de
aceptación o
rechazo del
recurso a las
partes
(ReclamanteAseguradora)
Notificación Electrónica
(con Firma Electrónica
Avanzada)
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Gráfica 10. Proceso de sanciones
Análisis extra situ (evaluación
de indicadores de alerta temprana, pruebas de stress y gobierno corporativo).
Fiscalización in situ (evaluación
en terreno de la gestión según
perfil de riesgo de la entidad).
Rol de las tecnologías de
la información
El papel de la tecnología de la
información ha sido fundamental en
el proceso de la fiscalización. Se han
formulado indicadores de desempeño y de procesos para una eficiente
toma de decisiones. Ver gráfica 7.
Formulación de Cargos
Recepción y gestión de
reclamos
Análisis de Descargos
Sesión de Comité Asesor en materia de
Sanciones
La resolución del proceso
sancionatorio es de resorte del
Intendente, previo análisis de
la propuesta del Comité
Asesor.
Resolución del Proceso
Análisis de Recurso de Reposición y/o
Jerárquico
Recurso de reposición
Intendente
Resolución del Recurso
Recurso jerárquico
Superintendente
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Gráfica 11. Judicialización por alza de precios
Recursos
40000
35.000
35000
30000
25000
Las personas interponen reclamos frente a los seguros privados y
públicos así como frente a los prestadores de servicios de salud. Ver
gráficas 8 y 9.
El procedimiento que siguen
las personas tiene dos instancias:
Sanciones
En el proceso de sanciones a
los seguros privados, seguros públicos y prestadores de servicios de
salud, la Intendencia cuenta con facultades para fiscalizar y sancionar
el incumplimiento de las obligaciones que impone la ley a las Isapres y
Prestadores de Salud.
21.497
20000
Desafíos para el año 2013
15000
10000
6.244
7.368
5000
0
2009
2010
2011
2012*
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Desafío Social: Reforma
al Sistema Isapres–
Financiamiento de la Salud
en Chile
En los últimos años se produce gran presión social para
33
Número 3
En e ro - Ju n i o 2 0 1 3
M O N I T O R
E S T R A T É G I C O
establecer un sistema de financiamiento más equitativo
en el sistema privado de salud, que se manifiesta en un
incremento sostenido de la
judicialización de las adecuaciones de precios notificadas
por las Isapres.
Así, en agosto de 2010, el Tribunal Constitucional determina
que debe existir mayor solidaridad etaria y de género en el
financiamiento de los planes
de salud privados y declara inconstitucional la aplicación de
las tablas de factores de riesgo
para la determinación de los
precios de los planes de las
Isapres.
Gráfica 12. Proyecto de ley
Situación Propuesta
Situación Actual
Beneficios
Complementarios
Beneficios
Adicionales
CGC
CAEC
Plan
Complementario
de Salud
NO AUGE
Plan
Garantizado de
Salud
Cobertura Mínima
FONASA - MLE
AUGE
Plan
Mínimo
Actual
AUGE
Fuente: “Gestión de la Regulación y Control en el Sistema de Salud en Chile”. V Congreso Iberoamericano de Órganos Reguladores y de Control de los Sistemas de Salud.
Judicialización por alza de
precios
Los recursos de protección
presentados ante la Corte de Apelaciones en contra de las Isapres
han aumentado considerablemente.
Proyecto de ley que crea el
Plan Garantizado de Salud en Isapres Ver gráfica 11.
Principales elementos del
proyecto ley
34
PGS: Incorporación de un Plan
Garantizado de Salud común
para todos los beneficiarios del
sistema Isapre.
Prima plana para el PGS: la
misma para todos los beneficiarios de una Isapre, independientemente de su sexo, edad
o estado de salud.
Fondo de compensación para
el PGS: compensará las diferencias de costos derivadas de
los diferentes perfiles de riesgo
de los beneficiarios. Más amplio que el actual Fondo del
AUGE.
Financiamiento separado para
el SIL: solo para quienes tengan derecho a él. Será igual
para todos los cotizantes de
una misma Isapre y estará expresado como un porcentaje
de la renta imponible.
Patrones de referencia para las
alzas de precios: los precios
del PGS y SIL se ajustarán
sobre la base de índices de
referencia fijados por un Panel
de Expertos a partir de indicadores calculados por el INE.
Eliminación de la cautividad: en
el contexto del PGS, los actuales beneficiarios de Isapres no
tendrán limitaciones de acceso
o cobertura que les impidan
cambiarse de Isapre.
Beneficios complementarios:
las Isapres podrán ofrecer beneficios adicionales al PGS cuyos requisitos serán fijados por
un reglamento. Estos beneficios podrán ser adquiridos con
los excedentes de cotización o
cotizaciones voluntarias.
Cuenta de excedentes: los cotizantes también podrán destinar sus excedentes de cotización a una cuenta individual de
excedentes, similar a la actual,
pero, sin restricción de montos.