Sobreviviendo a la Sepsis.

Dr. Leopoldo Paniagua Coria
Colegio Mexiquense de Ginecología
y Obstetricia A.C.
Infección puerperal
Infección puerperal
La infección puerperal se caracteriza clinicamente
por fiebre de 38° C o más, en dos o más registros
sucesivos de temperatura, después de las
primeras 24 horas y durante los 10 primeros días
del postaborto, posparto y post cesárea.
Fisiopatología
Infección: Es
un fenómeno microbiano que
provoca una respuesta inflamatoria, en un tejido
del huésped que normalmente es estéril.
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en
sangre, puede ser transitoria y sin significado
clínico.
Sepsis: Respuesta
infección.
inflamatoria sistémica a
la
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica:
Dos o más de los siguientes signos:
Temperatura Mayor de 38 o Menor de 36
Pulso : Mayor a 90 X min.
Frecuencia Respiratoria: Mayor a 20 X min.
Leucocitos: Mayor a 12 000 o menor a 4000 o 10 %
de bandas.
2-8%
Muertes
Maternas
15%
Detección de riesgo
Los embarazos de alto riesgo, dejados evolucionar en
forma fisiológica (sin intervencionismo) presentan un
riesgo considerable de presentar malos resultados
obstétricos perinatales.
Por lo tanto necesitan personal calificado para atender
estas circunstancias y muchas veces tecnología
compleja para su vigilancia y atención.
Factores de riesgo
Fisiopatología: IVU y embarazo
• Efectos de la
progesterona:
Sustrato para la
producción de
glucocorticoides y
mineralocorticoides
en el feto
Suprime la
respuesta
inmunitaria
materna a
Antígenos
Fetales
Impide el
rechazo
materno del
trofoblasto
Relajante del
músculo liso
Prepara y
mantiene al
endometrio
para la
implantación
Progesterona
• Fomenta
la
supresión
del
sistema
inmunitario a través del factor bloqueador
inducido –Progesterona ( PIBF ).
• Inhibe la liberación de acido araquidonico
• Bloquea la fosfolipasa- A2 .
• Disminuye la actividad de las celulas NK.
• Regula
el
balance
de
citocinas
Factores de riesgo
Durante el embarazo
• Control prenatal deficiente
• Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud
• Infecciones de vías urinarias
• Infecciones cervicovaginales
• Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con
fines
diagnósticos y terapéuticos
• Rotura prematura de membranas (RPM) de más de 6
horas
• Óbito fetal
Factores de riesgo
Durante el parto
• Trabajo de parto prolongado
• Exploraciones vaginales múltiples (más de 5
exploraciones)
• Corioamnioitis
• Parto instrumentado (utilización de fórceps)
• Desgarros cervicales, vaginales ó perineales mal
reparados
• Revisión manual de la cavidad uterina
• Pérdida hemática mayor de 500 mL
Factores de riesgo
Durante la cesárea
• Técnica quirúrgica inadecuada
• Tiempo quirúrgico prolongado
• Cesárea de urgencia
• Pérdida hemática mayor de 1000 mL
• Ruptura Prematura de Membranas de más de 6
horas
Clasificación de la infección
Propagada a la pelvis
•Pelviperitonitis
Localizada al útero
•Endometritis
•Endomiometritis
Propagada al abdomen
•Peritonitis
generalizada
Localizada al aparato genital
Otras
•Mastitis puerperal
•Tromboflebitis
séptica
•Infección urinaria
•Sepsis
•Choque séptico
•Anexitis
•Parametritis
•Salpingitis
•Salpingooforitis
•Flemón del ligamento
ancho
•Flemón de la vaina
hipogástrica
Gérmenes aislados en Infección Puerperal
Cocos Gram positivos
Pneumococcus
Streptococcus, groups A, B, and D
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecalis
Bacilos Gram negativos
Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Klebsiella species
Enterobacter species
Proteus species
Pseudomonas species
Serratia species
Gram-positive rods
Listeria monocytogenes
Bacilos Gram-positivos
Listeria monocytogenes
Anaerobios
Bacteroides species
Clostridium perfringens
Fusobacterium species
Peptococcus
Peptostreptococcus
Fungal species
Hongos
Estreptococo
Klebsiella
Proteus
Bacteroides
Endometritis puerperal
Cuadro Clínico
Fiebre > 38° en las siguientes 36 horas post evento
obstétrico
Dolor pélvico y abdominal “malestar”
Dolor uterino y loquios fétidos descoloridos
Sensación de masa inflamatoria pélvica
Taquicardia, escalofríos
R. Phillip Dellinger MD; et col. Critic
Care Med 2008, 32: 858-878
Fisiopatología sepsis
Permeabilidad
vascular
Presión
coloidosmótica
SRAA
ADH
Endotelina
Na ++
Volemia
Sepsis Puerperal
Diagnóstico
•Obtenga cultivos adecuados antes de iniciar antibióticos sin
que signifique retrasar el inicio de la terapia. (1C)
•Obtenga dos o mas hemocultivos.
•Uno o más hemocultivos deben ser percutáneos.
•Obtenga cultivo de cada acceso vascular de más de 48 horas.
•Obtenga cultivos de otros sitios ante sospecha clínica.
• Realice estudios de imagenología para confirmar y muestrear
cualquier fuente de infección si es seguro realizarla. (1C)
Sepsis puerperal
Terapia coadyuvante
1. Puede requerir grandes volúmenes de líquidos 6-10
litros.
2. El manejo con ventilación mecánica requiere
ansiolíticos,
analgésicos,
sedantes
y/o
bloqueadores neuromusculares.
3. Se recomienda profilaxis con heparina cada 12
horas (recomendación A) o con enoxaparina.
4. Insulina
mantener
debajo
de
150
mg/dl
(recomendación D).
5. Corticoides, hidrocortisona 200-300 mg/dx7 días.
Infección puerperal propagada
tratamiento
Antibioticoterapia:
1. Penicilina sódica cristalina 3-5 millones de unidades por vía
intravenosa cada 4 horas más Gentamicina 80 mg por vía
intravenosa cada 8 horas. Esta combinación debe administrarse
durante 7 a 15 días, según respuesta. En los casos en que se
sospeche infección por gérmenes anaerobios se recomienda añadir
al esquema anterior Metronidazol 500 mg por vía intravenosa cada 8
horas.
2. Clindamicina 600 mg por vía intravenosa cada 6 horas más
Gentamicina 80 mg por vía intravenosa cada 8 horas, durante un
período de 7 a 15 días, según respuesta de la paciente.
3. Las cefalosporinas u otros antibióticos se utilizarán acorde al
resultado del antibiograma o cuando el proceso no haya remitido
con los esquemas de tratamientos previos.
Sepsis Puerperal
Tratamiento
Ampicilina
Gentamicina/Amikacina (manejo
inicial empírico)
1-2g IV c/6 horas
1.5mg/kg c/8 horas - 500 mg. IV
c/12 hrs
Metronidazol
Betalactámico ó cefalosporinas
500mg IV c/8 horas
Aztreonam , Meropenem, Carbapenem, Imipenem, Cefuroxima ,
Ceftriaxona, Ceftazidima
(de acuerdo al resultado de
antibiograma)
Tratamiento choque séptico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antibióticoterapia
Expansión de volumen
Farmacos vasoactivos
Oxigenación
Tratamiento quirúrgico.
Esteroides
Insulina
Inhibidor del factor tisular.
Inmunoglobulina
Caso Clínico 1
Nombre: C. G. Y.
Edad: 18 años
Fecha: 03/07/2011
Antecedentes: Gesta 1, FUM 20/09/2010
Resumen.
Captada en campo a los 17 años, sin método de
Planificación Familiar. Tuvo control prenatal con
médico privado en 4 ocasiones desde el 1er.
trimestre de la gestación (03/01/2011, 07/02/2011,
14/03/2011 y 29/06/2011), SIN TOMA DE SIGNOS
VITALES (recetas, no expediente).
Paciente manejada por partera empírica, presentó
diarrea de 2 días de evolución antes de su ingreso y
dificultad respiratoria.
Fue llevada por su esposo en malas condiciones
generales, con antecedente de fiebre, con ingesta de
metamizol 500 mg 1 a 2 horas antes de su ingreso al
Hospital.
A su ingreso (3:30 am del 03/07/2011), tenía los siguientes :
SIGNOS VITALES: FC 80, TA 120/80, FR 19, T 36.7, cérvix 2-3
cm de dilatación, 70% de borramiento. No se escucha latido
cardiaco fetal.
A las 4:10 horas del 03/07/2011 sus SIGNOS VITALES: 36.6,
FC 80, FR 24, TA 110/70, canal vaginal caliente, deshidratada.
A las 5:30 horas presenta dificultad respiratoria, ansiedad y
cianosis. Se auscultan estertores gruesos bilaterales
generalizados.
A las 5:40 presentó hematemesis profusa de 750 ml y edema
agudo pulmonar por lo que se realizó intubación
endotraqueal.
Manejo
Se hidrata con sol glucosada 5% 500 cc en carga, 500 de
glucosada al 5% + 5 UI de oxitocina, Cefotaxima 1 gr + metamizol
1 gr. A las 5:30 se inicia manejo bromuro de ipatropio con
salbutamol y furosemide y se activó código mater. A las a la 5:47
cae en paro cardiorrespiratorio y se inician maniobras de
reanimación durante 25 min, y fallece a las 3 horas de su ingreso
(6:15).
LABORATORIO:
leucocitos 2900, Hb 14.1, Hematocrito 37.3, plaquetas 83 mil,
granulocitos 58.6.
COMENTARIO: Los signos vitales son normales
corresponden con la gravedad del caso clínico.
y
no
Caso clínico 2
• ♀ 15 años G1
• Embarazo de 38 SDG “normoevolutivo”
• APNP: Sin importancia
• AGO: Control Prenatal adecuado, infección de vías
urinarias en el segundo trimestre, manejada con
ampicilina y fenazopiridina.
• Se resuelve por cesárea electiva
• 7días post cesárea con 39 C, FC 90 X’, FR 24 X’, TA
120/85, el útero se encontró subinvolucionado,
loquios fétidos
• Se inicia manejo con soluciones cristaloides y sol.
glucosada al 5%, total 3000 en 24 hrs.
• Ceftriaxona 1 gr. IV cada 12 hrs.
• Amikacina 500 mg. IV cada 12 hrs.
•
Al segundo día los signos vitales fueron:
•
TA 110/60, FC 90 X’, FR 24 X’, Tº 40 C, dolor
abdominal intenso, rebote positivo, descarga
purulenta por vía vaginal.
•
Fue sometida a Histerectomía Obstétrica.
Comentarios
Terapia temprana para sepsis
Sospecha de
infección
Paciente de alto riesgo TAS<90 mmHg postcarga de
20-40 cc/kg o acido láctico >4 mmol/l
Antibióticos en menos de 1 hr.
<8 mmHg
PVC
Cristaloides
8-12 mmHg
<65>90 mmHg
Disminución
consumo de
Oxígeno
TAM
Agentes vasoactivos
65-90 mmHg
SaO2
central
>70%
No
Resultados
esperados
<70%/6 hr
Paquete globular
hasta Hto >30%
<70
%
Inotrópicos
>70%
Sobreviviendo a la sepsis puerperal
Prevención
Evaluación adecuada de las pacientes
Limitar exploraciones vaginales
Profilaxis antimicrobiana
Respetar reglas de asepsia y antisepsia
SSA. Lineamiento Tecnico Sepsis, 2001
Conclusiones
• La fiebre mayor a 38 C entre los días 3º a 8º sugiere
sepsis puerperal
• La infección más común es endometritis que
requiere manejo con aspiración manual endouterina
o legrado instrumental a las 6 hrs.
de
su
internamiento.
• El inicio de antibioticoterapia triple con penicilina +
gentamicina
+
metronidazol
reduce
las
complicaciones.
• Se requiere atención hospitalaria y manejo oportuno.
Conclusiones
• Control prenatal de acuerdo a las guías clínicas
nacionales.
• Detección oportuna de cérvicovaginitis e infección
de vías urinarias con manejo adecuado.
• Condiciones de asepsia y antisepsia apropiadas en
áreas quirúrgicas.
• Planeación preventiva, para lavados exhaustivos y
cultivos en las áreas quirúrgicas.
• Supervisión de la técnica quirúrgica y lavado de
manos a personal médico en formación.
Repercusiones
•
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•
•
Psicológico-Social
Orgánico
Económico
Muerte
M.M.M.