programa de detección de alteraciones de la presión ocular en

PROGRAMA DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
PRESIÓN OCULAR EN POBLACIÓN EN EDAD LABORAL
Día
Año
Mes
Horas
Día:
Minutos
Hora:
Nombre explorador:
Provincia donde realiza el estudio:
DATOS DE FILIACIÓN TRABAJADOR/A
Nombre:
Día
Mes
Año
Hombre.
Fecha de Nacimiento:
DNI/NIE:
Sexo:
Mujer.
Edad:
Tfno de contacto:
Provincia de nacimiento:
Lugar de residencia durante la infancia:
Medio Rural
Medio Urbano
¿Cuál es su puesto o función en este puesto de trabajo?
Fuerzas armadas.
Dirección de las empresas y de las Administraciones Públicas.
Técnicos y profesionales científicos e intelectuales.
Técnicos y profesionales de apoyo.
Empleados de tipo administrativo.
Trabajadores de los servicios de restauración, personales, protección y vendedores.
Trabajadores cualificados en agricultura y pesca.
Artesanos y trabajadores cualificados de la industria manufacturera, construcción y minería.
Operadores de instalaciones y maquinaria y montadores.
Trabajadores no cualificados.
Nacionalidad:
Española.
Otra:
Empresa:
Nº de condición particular:
19691
DATOS DEL TEST
1. Uso de lentes de contacto: (Quitarlas para tonometría de aire).
Sí.
No.
2. Presión intraocular (mm Hg):
Primer valor:
OD:
OI:
Segundo valor:
OD:
OI:
Media:
OD:
,
OI:
,
3. Por favor, díganos si usa actualmente:
Gafas de cerca.
Gafas de lejos.
Gafas de cerca y lejos.
Lentes de contacto.
Otras.
No usa ninguno.
4. Ha acudido en alguna ocasión al oftalmólogo:
No
Sí
¿Cúal ha sido el motivo?:
5. Por favor, señale si tiene actualmente o ha sufrido alguna de las siguientes
enfermedades oculares:
Conjuntivitis
Orzuelo
Elevación de la presión del ojo
¿Tiene tratamiento?:
No
Sí
Otras
Ninguna de las anteriores
6. Por favor, díganos si sufre actualmente o alguna vez le han detectado:
Tensión arterial alta
Dolor de cabeza (más de 1 episodio al mes)
Colesterol elevado
Migraña
Triglicéridoselevado
Problemas para dormir
Azucar en sangre elevado
Apnea del sueño
Ácido úrico aumentado o gota
Ronquidos
Angina de pecho o infarto
Ninguno de los anteriores
19691
7. Si usa gafas o lentes de contacto, díganos si su adaptación a las mismas es:
Buena.
Mala.
No recuerda.
8. Por favor, díganos si alguno de sus familiares de primer grado (padre, madre ó
hermanos) padece:
Tensión arterial alta
Dolor de cabeza (más de 1 episodio al mes)
Colesterol elevado
Migraña
Triglicéridoselevado
Problemas para dormir
Azucar en sangre elevado
Apnea del sueño
Ácido úrico aumentado o gota
Ronquidos
Angina de pecho o infarto
Antecedentes de presión intraocular elevada o glaucoma
Ninguno de los anteriores
9. Por favor,señale si es usted consumidor de hachís, con qué frecuencia lo hace?:
Ocasional.
Fines de semana.
Diario.
No fuma.
Ninguno de los anteriores.
19691
CUESTIONARIO A RELLENAR SÓLO POR USUARIOS DE PATALLAS DE
VISUALIZACIÓN DE DATOS (PVD)
RECONOCIMIENTO OFTALMOLÓGICO EN TRABJOS CON PVD
A. Díganos el tiempo que lleva trabajando con ordenador (PC, portátil ó pantallas de
visualización de datos).
Años.
B. En los últimos 5 años, ¿Cuántas horas en total trabaja con el ordenador o PVD?
En su trabajo
En su domicilio
Horas.
Horas.
C. En su domicilio, utiliza el ordenador (PVD) para:
Trabajar desde casa
Juegos
Realizar cursos (formación a distancia...)
Chat y otros
En casa no lo usa
D. En general, utiliza el ordenador los 7 días de la semana:
Sí
No
E. En la actualidad, díganos qué tareas realiza en su trabajo con ordenador (PVD):
Progamación
Diálogo
Recogida y grabación de datos
Tratamiento de texto
Tareas de tipo mixto
Otras
No sabría definir
F. En el último año, siente que su visión:
Ha mejorado.
Ha empeorado.
Está igual.
No sabe.
19691
G. Durante el trabajo díganos si se siente molesto/a por:
La falta de nitidez de los caracteres:
Sí.
No.
El centello de los caracteres o del fondo:
Sí.
No.
Los reflejos de la pantalla:
Sí.
No.
La iluminación artificial:
Sí.
No.
La iluminación natural:
Sí.
No.
Aire acondicionado o calefacción:
Sí.
No.
Otras causas:
H. Durante el trabajo, siente usted:
Picor en los ojos:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Quemazón en los ojos:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Sensación de ver peor:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Sensación de visión borrosa:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Dolor de cabeza:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Deslumbramientos, estrellitas, luces:
A menudo.
A veces.
Raramente.
Nunca.
Otras sensaciones:
I. Marque la opción que corresponda:
¿Percibe el centelleo de los caracteres en su pantalla?
Sí.
No.
Si lo percibe, ¿Le resulta molesto?
Sí.
No.
¿Tiene posibilidad de regular la altura del monitor?:
Sí.
No.
¿Tiene posibilidad de regular la altura de la silla?:
Sí.
No.
¿Tiene posibilidad de regular la inclinación del monitor?:
Sí.
No.
En su trabajo, el fondo de la pantalla es:
De color claro con los caracteres oscuros.
De color oscuro con los caracteres claros.
Otros:
No sabe.
19691
J. Por favor, conteste a las siguientes preguntas:
1-Su tipo de contrato es:
Fijo.
Eventual.
Indefinido.
Por obra y servicio.
Otras:
2-La duración de su jornada laboral es:
3-¿Trabaja el fin de semana?:
Horas/semana.
Sí.
No.
4-¿Tiene usted pausas durante la jornada diaria de trabajo?
Sí.
No.
a-Número de pausas al día:
b-Duración de cada pausa en minutos:
c-Tipo de pausa:
Programadas.
Libres.
5-¿Algunos de los factores que se señalan a continuación le resulta especialmente
molesto en su lugar de trabajo?
Frío
Calor
Sequedad ambiental
Corrientes de aire
Ruido molesto
Mala iluminación o reflejos molestos
Ninguno de los anteriores
Otros
6-¿Alguna de estas causas le produce nerviosismo o estrés en el trabajo?
Frío
Calor
Sequedad ambiental
Corrientes de aire
Ruido molesto
Mala iluminación o reflejos molestos
Ninguno de los anteriores
Otros
N o ta
re la tiv a
a la
p ro te c c ió n d e
d a to s :
L a S o c i e d a d d e P r e v e n c i ó n d e I b e r m u t u a m u r S . L . U n ip e r s o n a l , c o n S e d e S o c i a l C / A r g o s , 4 - 6 / 2 8 0 3 7 , l e i n f o r m a q u e
l o s d a t o s d e e s t e c u e s t i o n a r io s e r á n i n c o r p o r a d o s , m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e t r a t a m i e n t o e s t a d í s t i c o , a s u H i s t o r i a
C lí n ic a L a b o r a l y s e r á n s o m e t i d o s a p r o t e c c i ó n s e g ú n l o e s t i p u la d o e n l a L e y O r g á n i c a 1 5 / 1 9 9 9 m d e 1 3 d e D i c i e m b r e ,
d e P r o t e c c i ó n d e d a t o s d e C a r á c t e r P e r s o n a l , d e la m is m a m a n e r a q u e s e ll e v a r á a c a b o la c u s t o d ia d e l a in f o r m a c i ó n
r e c a b a d a d e s u s f a m il i a r e s q u e a c u d a n a l a r e a l i z a c i ó n d e l c u e s t i o n a r i o e s p e c í f ic o y d e la p r u e b a d e l a m e d i d a d e l a
p r e s i ó n i n t r a o c u l a r m e d i a n t e t o n ó m e t r o d e a ir e . A s im i s m o l e i n f o r m a m o s q u e
e s to s d a to s s e rá n tr a ta d o s
e s t a d ís t ic a m e n t e
c o n f i n e s e p i d e m i o l ó g ic o s y d e f o r m a
d is o c i a d a
o a n ó n im a . S i lo d e s e a p u e d e e j e r c i t a r s u s
d e r e c h o s d e a c c e s o , r e c t if i c a c i ó n , c a n c e l a c i ó n y o p o s ic i ó n m e d i a n t e e s c r it o d ir i g i d o a la d i r e c c i ó n a r r i b a i n d i c a d a .
19691
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