Anorexia nerviosa

ANOREXIA NERVIOSA
Curioso no comer para vivir
Bernardo Luis Rovira - Eduardo Chandler
Rovira , Bernardo
Anorexia nerviosa : curioso no comer para vivir / Bernardo Rovira
y Eduardo Chandler ; con la colaboración de Rosa Labanca ...
[et.al.]. - 1a. ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro AB,
2011.
196 p. ; 20x14 cm.
ISBN 978-987-26976-0-0
1. Anorexia. 2. Enseñanza Superior. I. Chandler, Eduardo. II.
Labanca, Rosa, colab. III. Título.
CDD 616.852 620 711
Fecha de catalogación: 08/06/2011
1ª edición: junio de 2011
© 2011 por Dr. Bernardo Rovira y Dr. Eduardo Chandler
www.centroab.com.ar
Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier
medio o procedimiento ya sea electrónico o mecánico sin autorización por
escrito de los autores.
Impreso en Argentina
ISBN 978-987-26976-0-0
Queda hecho el depósito que previene la Ley 11.723.
Diseño de tapa: Alejandra Rovira Ruiz
Diseño gráfico: Susana Strauss, www.webypapel.com.ar
Anorexia Nerviosa
Prólogo
La inefable anorexia
Un equipo de profesionales guiados por los Dres. Bernardo
Rovira y Eduardo Chandler, se asoman a una enfermedad tan
desesperante como misteriosa y, con admirable síntesis, se abocan a un episodio que irrumpe con frecuencia y destroza el
orden familiar. Un desorden, más que una enfermedad previsible, engendra perplejidad. Parece una burla de lo psicológico y
de las razones y sinrazones del conocimiento médico. Freud,
obviamente, vinculó esta irregular enfermedad a la libido. Pero
la anorexia escapa. Parece exigir del médico más sabiduría que
conocimiento clínico y psicológico.
El o la adolescente-niño/a enfrenta con su mirada al médico
sin comprender la preocupación de éste. Dice sentirse bien. Los
padres enloquecen y transfieren a la balanza hogareña la medida cotidiana de ese enigma destructivo.
En cuadros de Breughel el Viejo hay figuras de hambre
medieval. Pero hambre es imposibilidad. Anorexia es una extraña decisión. Es voluntad. Sin dudas hay un parentesco con el
suicidio en su esencia de autodestrucción del cuerpo. ¿Hay desprecio del cuerpo? ¿Hay rebeldía como sacrificio del cuerpo?
¿Hay rebeldía contra los otros, la familia, los amigos, la sociedad?
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
¿Anorexia es des-encarnadura y bulimia lo contrario? Ambos
protagonistas de estas patologías avanzan hacia lo mismo por
diferentes sendas.
¿Qué cuerpo se destruye? El cuerpo de la libido, el cuerpo
que exige entrar en la vida adulta por la puerta libidinal.
El otro motivo de la autodestrucción corporal: demoler el
asomo de las formas y conseguir disminuir el poder de seducción.
En todo caso hay una razón (¿neurótica?) que se preocupa e
interviene anormalmente sobre la evolución corporal. Una razón
crítica o rebelde, tal vez más que autodestructiva.
Nuestro país, América latina y toda la cultura occidental, vive
un tiempo de ruptura. Tiempo de tecnolatría, de globalización,
de cosificación. La atención sobre el cuerpo como exigencia y
clave de la existencia es una realidad indudable. En las puertas
que van del ámbito familiar al mundo, todo adolescente percibe
ese paso con angustia.
La anorexia de nuestro tiempo tiene que ver con la aceptación
o el rechazo del propio cuerpo: el clima de moda, de consumismo y de prestigios mediáticos, creó en las adolescentes un íntimo debate acerca de ese cuerpo que hay que poner a la moda o
rechazarlo. La expresión de la bulimia o la anorexia son armas
para expresar la depresión ante la imagen inalcanzable o para
propiciar la rebeldía contra los códigos sociales o familiares.
De repente, inesperadamente, una familia que se presume
normal o hasta feliz, empieza a vivir el terrible y largo episodio
del niño-adolescente que decide “no entrar en la competencia” y
encuentra en la negación o en la exageración alimentaria, el
arma para su deserción vital.
Los padres lo vivirán como un lento suicidio inexplicable insoportable. Una demoníaca negación de la vida. Una presencia
de intolerable autodestrucción.
Este libro nos acerca a esta enfermedad misteriosa y preferentemente juvenil. Enfermedad de apellido griego, esto es antiguo,
como lo señalan los autores en esta esclarecedora obra. Pero hay
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Anorexia Nerviosa
también enfermedad que tiene que ver con la desculturización y
la subculturización modal de un tiempo de mutaciones que no
sabemos muchas veces asimilar sin que ellos, los adolescentes en
el umbral de la vida, puedan aceptar ese misterioso juego. Anorexia, mística de la no vida. Mística sin dioses. Pretensión de
vida sin cuerpo.
Este libro afronta un tema bastante corriente pero muchas
veces trágicamente insuperable. La intención de autoaniquilación se puede explicar. Pero lo inexplicable es la obstinación, esa
pasión tanática que desesperará al médico y a la familia.
¿Dónde, en qué extraña región del ser, se origina esa fuerza que
torna irreductible la determinación de ese niño-adolescente? Los
autores responden con una inquietante paradoja: “un curioso no
comer para vivir…”.
Abel Posse
Buenos Aires, septiembre de 2008
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Anorexia Nerviosa
Agradecimientos
Con nuestro profundo agradecimiento a nuestras familias, sin
cuyo apoyo y cariñoso aliento imposible se nos haría recorrer
estos caminos. A nuestros maestros, generosos con sus enseñanzas y, muy especialmente, a nuestras pacientes, fuente de aprendizaje permanente.
Muchas gracias, también, a nuestro escritor Abel Posse,
quien, con la profundidad de su pensamiento, enriquece nuestras reflexiones.
Los autores y colaboradores
Personalmente siempre recordaré con cariño y admiración las
enseñanzas del Prof. Dr. Otto Dörr Zegers, el que, con la generosidad de los maestros, me brindó las bases de estos cuadros:
herramientas con las que pude comenzar el largo trayecto de la
comprensión psicopatológica a principios de los ‘70.
Bernardo Luis Rovira
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Anorexia Nerviosa
Introducción
Dr. Bernardo Luis Rovira
Dr. Eduardo Chandler
El hombre es una armonía de tensiones opuestas,
como lo es el arco o como lo es la lira.
Fragmento 51, Heráclito
En la antigua Grecia, un historiador, Diógenes Laercio, relata
la historia de Heráclito de Efeso llamado “El oscuro”. Heráclito
vivió alrededor del siglo VI a. J.C., era el hijo mayor de un rey y
abdicó en favor de su hermano, pues despreciaba las obsecuencias y la corrupción que había entre los hombres de la corte y se
dedicó a la meditación filosófica. Eligió vivir como un ermitaño
en alguna oscura cueva de Grecia y transmitía sus conocimientos en forma de cortas y enigmáticas sentencias cuya profundidad, aún hoy, nos conmueve. En una de ellas nos señala una de
las características centrales del ser humano: “una armonía de tensiones opuestas”.
En esa pequeñísima frase, como proveniente de un oráculo,
Heráclito logra definir una característica esencial de nuestra existencia: el esfuerzo permanente que debemos realizar para conseguir mantener, en un equilibrio armónico, a nuestra biología, a
nuestra psicología y a nuestro mundo de relaciones… es decir,
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
a esa totalidad que definimos con la palabra: personalidad. Mantener ese equilibrio requiere de un adecuado funcionamiento
psicofísico, tal que nos permita armonizar el esfuerzo con el descanso, nuestras exigencias con nuestros logros, nuestros requerimientos con las posibilidades, los apetitos con la saciedad, los
deseos con las necesidades…, etc. La base del equilibrio es ese
esfuerzo realizado para mantener la armonía; el buen resultado:
la salud, el fracaso: la enfermedad.
Muchos siglos más tarde, en el año 1000 de nuestra era, Avicena* define la buena salud como un estado de armonía y la
compara con una pieza musical, señalando que, cuando dicha
armonía se rompe, da lugar a una anormalidad, a una manifestación que señala la presencia de una patología.
En nuestra especialidad médica vemos cómo, en muchas
oportunidades, se siente ese equilibrio amenazado –cuando no
perdido– y surgen una serie de sensaciones dolorosas, como
angustia, ansiedad, tristeza, vacío interior, soledad dolorosa,
autodesvalorización… y el individuo recurre a conductas con las
que cree que reencontrará la armonía interior. También, a título
de ejemplo, mencionemos el fumar para tapar un vacío interior,
o el alcohol para evitar la sensación de timidez, o el comer para
calmar la ansiedad, o el ayuno para recuperar seguridad…
Todas estas conductas están destinadas a aliviar el dolor que
provocan esos sentimientos, no a resolver los desajustes que lo
generaron.
Los trastornos en la conducta alimentaria, considerados en
general, son clasificados en tres grandes grupos: Anorexia, Bulimia y una serie de estados, con pobre definición, englobados en
los llamados Trastornos no Especificados por no cumplir con la
totalidad de los criterios sintomatológicos de las dos primeras.
En este libro intentaremos conocer, en profundidad, a uno de los
trastornos en la conducta alimentaria, tal vez el más enigmático,
* Médico persa, profesor de la universidad de Isfajan, por entonces una de las de mayor
prestigio académico a nivel mundial.
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Anorexia Nerviosa
que se desarrolla a partir de la búsqueda de recuperar el equilibrio personal perdido alterando un hecho cotidiano: el comer.
Todos los trastornos en la conducta alimentaria se nos presentan como el paradigma de lo multideterminado, ya que en su
génesis y desarrollo juegan un importante papel factores
sociales, familiares, biológicos y psicológicos; cada uno de ellos
necesario, ninguno por sí solo suficiente como para generar estas
enfermedades. Dichos factores se encuentran en un dinámico
equilibrio y en proporciones diferentes para cada cuadro en particular, lo cual hace que, aún dentro del mismo diagnóstico, cada
paciente se presente con características propias en cuanto a su
psicopatología, a su inserción social y a la visión de las normas
culturales en las que se encuentra inmerso.
Se trata de enfermedades que pertenecen a la cultura occidental, siendo prácticamente desconocidas en el oriente no
occidentalizado; en general la padecen mujeres jóvenes y de
raza blanca (por lo cual, para facilitar la lectura, nos referiremos
en general a las pacientes), que viven en zonas del planeta en
donde el alimento es un bien ofrecido y que no se presentan en
aquellos lugares en donde hay que trabajar duro para alimentarse (como ejemplo podemos recordar la ceremonia anual en la
cual se le pagaba al Aga Kahn su peso en oro, demostrando que
más valioso era cuanto más pesaba).
Son cuadros que se padecen en comunidades en donde los
valores estéticos cobran real importancia, en las cuales se ha
desarrollado un gran culto a la apariencia y donde el concepto de belleza femenina está ligado a la figura magra. Sociedades en las que se ha hecho una “industria” del adelgazamiento y se alienta a las jóvenes a tener determinada silueta para
lograr “éxitos” a todo nivel. Esa silueta, al mismo tiempo, les
asegura que no serán excluidas ni abandonadas y pareciera
garantizar el libre acceso a la felicidad. Son culturas en las que
la delgadez se interpreta como derivada de una conducta
racional y controlada y la palabra “gordo” se encuentra cargada
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
de un significado descalificador. Debemos señalar que la alimentación actual parece no buscar tanto nutrir al cuerpo, sino
al modelo estético dictado por los medios, estereotipo de la
moda que se presenta como garantía de aceptación por los
pares.
Sociedades que parecen esperar de la mujer un ser independiente pero sumiso; autosuficiente y de excelente desempeño;
eternamente joven pero madura; buena madre y esposa; efusiva
amante y casta al mismo tiempo… factores que en las pacientes
se encuentran sobrevalorados y, por eso mismo, ejercen una
fuerte presión sobre ciertos aspectos inmaduros de su personalidad. Por este motivo, muchos autores describen a estos trastornos como “síndromes asociados a la cultura”.
Son culturas donde la publicidad abusa de un cuerpo femenino delgado altamente sensualizado, donde los medios asaltan metódicamente la intimidad de los individuos apelando a
supuestos placeres y apetitos, como si la felicidad pareciera
estar en tenerlo todo y la libertad consistiera en no renunciar
a nada.
Cuadros que comienzan en la adolescencia (del latín: crecimiento), “esa ola del crecimiento humano, que arroja a un niño a
la orilla de la edad adulta, tan indefenso como tras un segundo
nacimiento” (Stanley Hall, 1904)… y “donde nada de lo humano
le es indiferente” (J. J. Rousseau, 1770).
La adolescencia es un período caracterizado por lo cambiante. Cambiante en las formas del cuerpo, en el trato social, en el
crecimiento emocional…, suma de factores que implican la aparición de fuertes sensaciones nuevas; cambios que no siempre
resulta fácil o posible integrar armónicamente en el desarrollo de
la personalidad.
La adolescencia comienza con la pubertad, hecho marcado
por lo biológico: menarca de la mujer, primera eyaculación del
varón y finaliza con el comienzo de la adultez, cuyo punto es
difícil de precisar cronológicamente, sobre todo en nuestra socie16
Anorexia Nerviosa
dad, donde parece que hay que ser eternamente joven.
Es una etapa de marcada fragilidad, en la cual se producen
heridas y cicatrices que, aunque más adelante sean tapadas por
la coraza caracterológica, no se borrarán1.
Una pionera y destacada psicoanalista infantil, fundadora
de la Asociación Psicoanalítica Argentina, Arminda Aberasturi,
subrayaba que, en su trayecto, el adolescente debe superar tres
duelos:
•El duelo por la pérdida del cuerpo infantil, que lo enfrenta a
una situación de cambios cotidianos en las formas, en el modo
de funcionamiento y en la aparición de nuevas sensaciones y de
desconocidos requerimientos. Cambios a los que asiste como
espectador de lo que ocurre en su propio organismo.
•La pérdida del rol y la identidad infantiles. Rol que le permitía
reclamar cuidados y protección, pedir ayuda, sentirse amparado. Ahora se encuentra obligado a renunciar a la dependencia y
aceptar responsabilidades que, las más de las veces, desconoce.
•El duelo por los padres de la infancia, que ahora se distancian y
por momentos se confunden, que a veces lo tratan como a un
niño y en otras le exigen como a un adulto.
El adolescente se siente débil y se rebela, entra en crisis
durante las cuales se opone a toda ley, porque siente que aquel
que representa la ley no le permite vivir. Los grupos pasan a
reemplazar a la familia y los padres, a sus ojos, dejan de ser los
valores de referencia.
Actualmente debemos sumar que nos encontramos con adolescentes que viven en un mundo en donde las inquietudes
parecen agotarse en lo inmediato, en lo cotidiano, en los cuales
la única pregunta parece ser: ¿para qué sirve?, tal como nos
señala Lipovetsky en “La era del vacío”2. Adolescentes en un
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
mundo donde todo parece efímero, no ya lo “efímero de la
existencia”, sino lo efímero de los valores, valores que se desdibujan para adaptarlos a cada ambición personal; lo efímero de
las relaciones, en un tiempo donde el noviazgo fue sustituido
por relaciones informales, sin compromiso, de una noche, y el
casamiento por la convivencia “a prueba”; lo efímero de los
ídolos, que se olvidan a mayor velocidad que la que llevó el
vértigo de su creación. Hasta el equipo electrónico, el automóvil o el celular, ya son viejos a la hora de haberlos adquirido…
todo se siente efímero.
Por otro lado, tal como nos dice Françoise Dolto, destacada
psiquiatra y psicoanalista francesa, el adolescente no tiene la
impresión de ser necesario a la sociedad y se siente bajo una
fuerte presión: debe hacer una correcta elección de carrera,
recibirse con buen promedio, obtener los mejores resultados
en todo lo que emprenda… Siente la vida como compleja y,
por momentos, intolerable.
La adolescencia abarca una etapa de fuertes emociones,
donde un torbellino de sentimientos pone a prueba a un delicado equilibrio y obliga, a cada adolescente, a encontrar una síntesis que le permita seguir adelante.
Como nos recordaba Baudelaire: la adolescencia es ese fértil
período de la existencia donde “dentro del corazón de cada uno
surgen dos sentimientos contradictorios: el horror por la vida y
el éxtasis por ella”.
La aparición de un trastorno en la conducta alimentaria nos
muestra un doloroso fracaso del adolescente, una falla en su
capacidad de ir integrando, armónicamente, en su personalidad,
los cambios que aparecen en esa etapa del desarrollo y lo llevan
a adoptar una falsa solución, una salida enferma, a su crisis de
identidad.
Estos trastornos que se presentan en la alimentación requieren, además, que esa persona posea condiciones biológicas
determinadas que le permitan adaptarse, más allá de lo normal,
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Anorexia Nerviosa
a las transgresiones alimentarias a que somete a su cuerpo y,
además, características psicológicas muy particulares, con rasgos llamativamente estables y uniformes, que presentan y comparten todos aquellos enfermos con igual diagnóstico.
En la actualidad incluimos, dentro del capítulo de T. C. A., a
los siguientes cuadros:
Bibliografía
1. Dolto, Françoise: “La causa de los adolescentes”. Editorial Seix Barral.
Buenos Aires, Argentina, 1993.
2. Lipovetsky, Gilles: “La era del vacío”. Editorial Anagrama. Barcelona,
España, 1986.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 1
Anorexia Mental o Nerviosa
Curioso no comer para vivir
Dr. Bernardo Luis Rovira
Dr. Eduardo Chandler
Algunas referencias en la historia de la medicina
Ya en los primeros escritos médicos encontramos referencias
a esta enfermedad. Es Hipócrates1, maestro de los médicos, nacido en Grecia, más precisamente en la isla de Cos, que vivió entre
los años 460 y 375 antes de JC, quien en el punto 10 del capítulo
2 de su libro “Aforismos”* nos refiere:
“El que pretenda nutrir los cuerpos impuros,
sepa que tanto más los ofende
cuanto más intenta alimentarlos.
Cuerpos impuros llamamos a aquellos en
quienes reina el odio a la comida y displicencia,
sin que adviertan el decidido mal que eso les provoca.”
Nuestras pacientes, hoy, manifiestan su displicencia, es
decir su profundo desagrado, en la forma como rechazan todo
* Aforismo: sentencia breve que resume toda una doctrina.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
argumento que intente mostrarles que el ayuno es un camino de
riesgo, que conduce a la muerte, y ponen todo su esfuerzo en
hacer comprender al mundo que es el mejor recurso que su Yo ha
encontrado para liberarse de esa sensación de impureza que surge
de su organismo. Esa es la forma que les permitirá apagar la
demanda de ese apetito que les despierta culpa y que no han logrado integrar armónicamente en su personalidad en desarrollo.
Sacarse ese mal mediante el no comer, vencer los apetitos que
nacen de su físico, eso es lo que les brinda seguridad y las lleva
a recurrir al ayuno como a un ritual de purificación, como un
triunfo del espíritu sobre las necesidades de su cuerpo.
Varios siglos más tarde, alrededor del año mil de nuestra
era, en el sofisticado reino de Persia, primero en un palacio de
la ciudad de Bukhara, luego en la –por entonces muy prestigiosa– universidad de Isfahán, un joven médico y filósofo conocido históricamente como El príncipe de los médicos, Abú Alí al
Hosayn ibn Abd Alláh ibn Sená (980-1037), llamado Avicena en
occidente, relata el ayuno que se imponían algunas jovencitas
del harén de las vírgenes, con el fin de perder sus formas y así
evitar ser las elegidas por el Sultán esa noche, pues al amanecer serían ejecutadas…
Con frecuencia, actualmente, vemos que el inicio de la enfermedad está signado por las sensaciones que les despiertan las
primeras aproximaciones al sexo opuesto; se ven blanco de una
seducción que les genera emociones de embeleso y les provoca
una conmoción interna que las perturba.
Descubren que la forma de su cuerpo atrae, que despierta
deseos en el otro, y eso a ellas las conmueve al punto de temer
un descontrol, viéndose entonces obligadas a evitarlo. No quieren ser la elegida de esa noche. La solución que encuentran es perder esas formas, poseer un cuerpo no atractivo y, si es necesario,
vivir sin cuerpo.
Avicena, siendo profesor de Medicina en la universidad de
Isfahán, escribió la más completa obra de clínica médica de la
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Anorexia Nerviosa
época: Al-Qanun fi’l tibb (Canon de la medicina), obra en doce tomos
publicada en idioma árabe en Roma en el año 1593, traducida al
latín alrededor de 1653 en Milán, y que, a partir de entonces, integró la bibliografía de diversas universidades de Europa y Asia
durante varias generaciones de estudiantes y profesionales.
En el período comprendido entre los principios del siglo XI y
fines del 1600, coincidiendo con la Edad Media y la desaparición
del reino de Persia por la invasión turca, no se encuentran referencias médicas del cuadro anoréxico; encontramos, sí, varios
relatos históricos, en general religiosos, con descripciones de
mujeres con conductas ligadas, probablemente, a “ideales” anoréxicos. Recordemos, como ejemplo, a Santa Catalina de Siena,
quien vivió en el siglo XIV negando toda importancia al alimento como necesario para vivir, comiendo nada más que unos
pocos bocados de pan y algunas hierbas crudas desde sus dieciséis años hasta su muerte. Conductas similares nos refieren relatos de la vida de Santa Clara de Asís, Santa Teresa de Avila y
Santa Rosa de Lima.
A mediados del siglo XIX transcurrió por su difícil y dolorosa
existencia Elisabeth de Austria, también conocida como la emperatriz Sissi, quien dedicó sus esfuerzos a mantener una figura
esbelta, contraria a lo aceptado para esa época. En un momento de
la historia en que el modelo normal era el de un cuerpo femenino
regordete, producto del buen comer y de la vida sedentaria, Sissi
luchó por alcanzar un ideal de delgadez que no debía llevar su
peso a más de 50 Kg, siendo su altura de 1,72 m. Vivía, además,
haciendo ejercicios (hasta tenía un pequeño gimnasio en su recámara) y cultivando modos y gustos atípicos para su época y
medio social, por lo cual podemos conjeturar que, al igual que las
anoréxicas actuales, ella luchaba denodadamente por lograr un
sentimiento de identidad personal que le era esquivo.
Es a partir de fines del siglo XVII que la anorexia vuelve a ser
descripta por médicos coincidiendo con la publicación en occidente de los libros de Avicena. Por entonces, en 1689, Richard
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Morton publica en Londres “Phthisiologia: Or, a Treatise of Consumptions”, denominando al cuadro de anorexia con el nombre
de “Consunción nerviosa”* considerando, en un primer momento, que era originada por “la tristeza y los cuidados ansiosos” y,
más adelante, como una “perversión de la mente”.
Realiza allí la primera descripción médica en occidente del
cuadro clínico, y relata dos casos, el primero de los cuales
correspondía a la joven hija de un tal señor Duke, quien se
enfermó en julio de 1684, a los 18 años de edad. Refiere Morton,
en relación a la joven en cuestión: “no recuerdo haber visto en mi
práctica a alguien con un grado semejante de consunción. Era como
un esqueleto, sólo piel sobre el hueso, pero sin existir fiebre sino, al
contrario, una frialdad del cuerpo entero (…). Sólo su apetito estaba
disminuido y su digestión era penosa, con mareos que le aparecían de
vez en cuando”. Esta joven, tratada en la misma casa de Morton,
rechazaba toda indicación médica que ella sospechara que le
ayudaría a recuperar peso y termina falleciendo, a pesar de los
esfuerzos del médico, luego de uno de sus desmayos. Morton,
en su clásica descripción de esta enfermedad, refiere lo siguiente: “mientras las partes carnosas del cuerpo estaban evidentemente
consumidas en estas enfermas nerviosas, la fiebre, la tos, las dificultades respiratorias y otros signos de enfermedad médica faltaban”,
subrayando que no se encontraban manifestaciones de enfermedad clínica alguna.
Atribuye estos trastornos a “violentas pasiones de la mente” y
propone llamar al cuadro “Phtysis Nervosa”, destacando como
sus características centrales: el ayuno, la consiguiente consunción,
la amenorrea y la hiperactividad. Advierte también acerca de las
dificultades que pueden surgir a la hora de tratar este mal
–tanto más cuanto más crónico es– y señala una característica
que tiene total vigencia actual: el beneficio que la enfermedad
otorga a la paciente al verse convertida en el centro de atención
* Consunción: enflaquecimiento sin causa.
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Anorexia Nerviosa
de todos quienes la rodean y por la preocupación que despierta en ellos2.
A Morton también se debe el haber realizado la primera descripción de una Anorexia Nerviosa masculina en un joven de
16 años. En esta descripción, hace referencia al hijo de un
ministro de la iglesia, de apellido Steele y gran amigo suyo,
quien presentó una pérdida total del apetito atribuida a estudiar muy duramente y también a pasiones de su mente. Durante
dos años este joven, a quien se lo veía “morir de pena”, mostró,
según el relato de Morton, una atrofia generalizada, sin acusar
tos, fiebre, ni síntoma alguno de perturbación de sus pulmones
o de otras vísceras. Tampoco evidenciaba “flojedad o diabetes
o algún otro síntoma como una evacuación preter-natural”.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Continúa diciendo Morton en su referencia: “Por lo tanto yo juzgué su consunción como nerviosa, con su origen en el hábito total de
su cuerpo y surgiendo del sistema de nervios alterado. Comencé
intentando su cura mediante antiescorbúticos, bitter y otros procedimientos, tanto naturales como artificiales, pero sin ningún beneficio. Por lo tanto, cuando encontré que los métodos usados no respondían a nuestras expectativas, le aconsejé abandonar sus estudios
e ir en busca de aire de campo, cabalgar y observar una dieta láctea
por un largo tiempo. Mediante el uso de esto, recuperó su salud en
gran medida, aunque no está perfectamente liberado del estado de
consunción”.
Luego de Morton, Gull, Lasègue y otros contribuyeron a las
primeras observaciones de esta enfermedad en varones, pero
todos coincidieron en que –tal como vemos actualmente– la AN
es un mal que predomina en la mujer joven3.
Casos similares fueron detalladamente descriptos en 1767 por
Robert Whytt, neurólogo y profesor de Teoría de la Medicina en
la Universidad de Edimburgo, por De Valangin, miembro del
Real Colegio de Médicos de Londres, en 1768 y por Naudeau, en
1789, en Francia.
En 1857, Briquet4 publicó observaciones –a las que incluyó
dentro de la Histeria– en las que se refiere a algunas pacientes
con rechazo de alimentos, vómitos postprandiales y amenorrea,
que evolucionaban hacia desnutriciones graves. Destaca entre
ellas tres grupos, en el primero de los cuales las enfermas se
negaban a comer con pretextos físicos, en el segundo aquejaban
repugnancia por los alimentos y en el tercer grupo las pacientes
comían, pero vomitaban después. Señala la presencia de amenorrea y la ausencia de alteraciones orgánicas observables en las
autopsias.
Por su parte, un colaborador de Charcot, Louis Victor Marcé,
médico parisino del asilo Sainte-Anne, conocido por sus estudios sobre las psicosis puerperales habla, en 1860, de un delirio
hipocondríaco caracterizado por el rechazo de alimentos, que se
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Anorexia Nerviosa
instala en mujeres jóvenes consecutivamente a cuadros de “mala
digestión”.
Decía Marcé: “jóvenes niñas que sufren una forma de delirio hipocondríaco consecutivo a las dispepsias y caracterizado principalmente
por el rechazo de alimentos”… “estas ideas evolucionan a un estado de
delirio parcial… el estómago es bien capaz de digerir y sólo sufre de
falta de comida”. Y agrega: “Es la idea delirante… en la cual se apoya
la esencia de este mal; las pacientes no son dispépticas, son insanas”5.
La denominación actual de esta enfermedad proviene de
fines del siglo XIX. En momentos curiosamente coincidentes,
Charles Lasègue, en Francia, y William Gull, en Inglaterra, describen el cuadro al que terminan denominando Anorexia, “Mental” el primero y “Nervosa” Gull5.
En 1873 y ya hacia el final de su brillante carrera, Charles
Lasègue, médico del hospital La Pitie y Profesor de Medicina de
París, informó sobre ocho pacientes, mujeres jóvenes de entre
quince y veinte años de edad, que presentaban una severa desnutrición consecutiva a su voluntario rechazo de la comida
–aunque sin llegar a dejar de comer totalmente– y diferenció a
este síntoma de la pérdida de apetito del enfermo depresivo,
señalando que, en este último caso, dicha pérdida de apetito
era el resultado de una inapetencia que no dependía de su
voluntad.
En el año en que aparecen las Neurosis en la psiquiatría y,
entre ellas, el paradigma de la Histeria, Lasègue habla, en sus
escritos sobre estas enfermas, de “inanición histérica” y denomina formalmente al cuadro Anorexia Histérica primero –dedicándole la descripción probablemente más acabada que existe de la
época– para llamarla, finalmente, Anorexia Mental, término propuesto por Huchard y que se usa actualmente en Francia e Italia.
En esos escritos describe los síntomas básicos que aparecen
en las pacientes que él tuvo oportunidad de observar: los primeros momentos de la enfermedad, los conflictos psíquicos
con los cuales estaba relacionada la aparición del cuadro en
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
estas enfermas, su repugnancia por todo alimento, en algunos
casos, y la aversión solamente a determinados alimentos en
otros, destacando también ciertas dificultades a nivel de los
vínculos interpersonales.
En un principio, él consideraba a los síntomas iniciales como
manifestaciones histéricas a nivel del tracto digestivo, por ejemplo: vómitos, dolores de estómago, hematemesis, etc., razón por
la cual decidió llamar a esta enfermedad “anorexia” y no “emaciación” histérica. No obstante, y en la medida en que el conocimiento de la enfermedad va avanzando, esta última afirmación
de Lasègue da cuenta de que él se va alejando de la concepción
de que el cuadro pertenecía al campo de las neurosis, atribuyéndole una condición de “perversión de la mente”, tanto en un sentido neurológico como en un sentido “moral”. Finalmente, traza
un puente de similitud entre ambas enfermedades –histeria y
anorexia– en lo que respecta a la gran influencia que la sintomatología tiene sobre quienes la acompañan, es decir, su familia y
allegados. A esto llama él “factor moral”. No obstante, si bien es
cierto que ambas enfermedades movilizan intensamente la reacción familiar, en el caso de la histeria la familia tarda en aceptar
la condición de enferma de la paciente –quien, por su parte, le
reclama atención– mientras que la joven anoréxica niega cerradamente estar enferma, condición que la familia no duda en
denunciar. Así, Lasègue pasa de la denominación de “Anorexia
Histérica” a la de “Anorexia Mental”.
A propósito de la etiología histérica refiere Lasègue: “Después
de muchos meses (de evolución de la sintomatología anoréxica), es
en ese momento en que se va a dibujar la perversión mental, que es de
ella exclusivamente, casi característica, y que justifica el nombre que yo
he propuesto, a falta de uno mejor, de Anorexia Histérica”.
Destaca Lasègue su observación sobre la hiperactividad de
estas jóvenes y sobre el hecho de que vivían contentas estando
como estaban, mientras que su estado no mejoraba. Preguntaba
él a sus enfermas, una vez recuperadas, porqué no comían y la
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Anorexia Nerviosa
respuesta que con más frecuencia obtenía era: “no podía; era
demasiado fuerte para mí; por lo demás yo estaba muy bien”.
Por entonces, William Gull, médico de la familia real británica, presenta, en 1874, en Transactions of the Clinical Society of London, bajo el título de “Anorexia Nervosa –Apepsia Histérica,
Anorexia Histérica–”, un caso familiar de la enfermedad a la que
llama Apepsia Histérica primero y Anorexia Nervosa después,
nombre con el que se la denomina, actualmente, en los países de
habla inglesa, en Alemania, en Rusia y en nuestro país.
Hacia fines del siglo XIX, varios autores hacen referencia a
estas patologías. Sigmund Freud, en el “Manuscrito G” (1895),
refiere que: “la neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia, que parece representar una melancolía en presencia de una
sexualidad rudimentaria y donde la pérdida de apetito equivale, en términos sexuales, a la pérdida de libido”6. Si recordamos que Freud
remarca el castigo que el Superyó –ese espacio psicológico que
contiene las normas y los ideales– prodiga al Yo en el melancólico, podemos plantearnos un paralelismo entre ese trato y el castigo que el Ideal del Yo de la anorexia descarga sobre su cuerpo7.
29
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
En varias oportunidades, en escritos posteriores, Freud menciona a la anorexia como una sintomatología vinculada a la
patología histérica. En “El hombre de los lobos” intenta una
explicación más acabada relacionándola con la fase oral del desarrollo al decir: “Toda vez que se produce un deterioro de la pulsión
de nutrición (...) ello nos señala que el organismo no ha conseguido un
dominio sobre la excitación sexual (...), expresa la desautorización de lo
sexual mediante una anorexia”8.
En la clínica, vemos hoy cómo éstas jóvenes no logran integrar
los requerimientos que sienten que nacen en su cuerpo y recurren
entonces a la renuncia de las pulsiones a través del ascetismo. Al
mismo tiempo, por una peculiar regresión, la anorexia manifiesta
su dificultad para diferenciar sus impulsos, los que quedan
englobados en el capítulo hambre. El apetito, deseo forjado por
la cultura sobre los requerimientos biológicos, desaparece; lo
que persiste es el hambre, imperativo somático al que hay que
sofocar.
Todos estos autores coinciden, en sus descripciones, en que
se trata de un cuadro que se presenta generalmente en mujeres
jóvenes con conflictos emocionales, quienes disminuyen intencionalmente la ingesta, dejan de menstruar y aumentan notablemente su actividad física. Advierten también que el síntoma
se acentúa en la medida en que se transforma en el centro de
atención familiar. La paciente denota satisfacción con su situación y se muestra contenta con su estado y, tal como advierte el
genial neurólogo del hospital de la Salpetrière, Jean Martin
Charcot, precursor en 1889, siguiendo las advertencias de Lasègue, del tratamiento por aislamiento de la enferma: “la inanición se fortalece en la misma medida en que la insistencia del medio
aumenta”. Recomienda que la paciente sea aislada de la familia
y que la visita sólo tenga lugar cuando los progresos hayan
sido considerables9.
Estos autores refieren que observaron algunas pacientes
con claros rasgos histéricos, en tanto otros casos presentaban
30
Anorexia Nerviosa
características obsesivo-compulsivas y, para mayor dificultad
en la comprensión de los fenómenos en estudio, hubo algún
caso que comenzó como una anorexia y desembocó en una
esquizofrenia10.
Desde entonces a la actualidad, se ha intentado llegar a una
razonable clasificación, lo que llevó a controversias que aún continúan. Vemos así que las dificultades nosográficas acompañaron al cuadro clínico desde un comienzo y se acrecentaron aún
más cuando se asoció la amenorrea, presente en la anorexia, con
la caquexia descripta por el patólogo alemán Morris Simmonds,
en 1914, atribuida a la insuficiencia del lóbulo anterior de la hipófisis. En ese año, este médico de la Universidad de Hamburgo,
informó sobre el hallazgo, en la autopsia, de lesiones destructivas
en la glándula pituitaria de una mujer emaciada que había
muerto luego de un embarazo y el parto11.
Hasta entonces había sido un hecho aceptado, en general,
que la Anorexia Nerviosa era debida a factores psicológicos,
pero luego de la publicación de Simmonds, el enfoque cambió
y las teorías etiológicas se inclinaron por la vertiente somática
y cualquier caso de malnutrición se atribuyó al panhipopituitarismo. Esto produjo una vaguedad creciente respecto de qué se
incluía dentro del concepto de Anorexia, hasta que Harold Sheehans, un médico ginecólogo inglés que describió la necrosis
hipofisaria postparto, manifiesta no haber encontrado atrofia
de dicha glándula en las autopsias realizadas en pacientes anoréxicas. Por entonces, esta enfermedad retorna al campo de la
psiquiatría.
En 1910, Pierre Janet, otro psiquiatra francés también discípulo de Charcot y estudioso de la Histeria, consideró a la Anorexia Mental como un trastorno puramente psicológico. La
ubica dentro de las neurosis y distingue dos subtipos de Anorexia: una forma obsesiva y otra histérica. De acuerdo con este
autor, los pacientes del tipo obsesivo rechazarían la comida
debido al miedo a comer y a adquirir madurez psicosexual,
31
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
dado el disgusto que sienten acerca de su cuerpo, y a pesar de
tener sensación de hambre. La forma histérica de esta enfermedad, forma menos común, sería propia de aquellos casos en los
que sí había pérdida completa de apetito.
La ubicación nosográfica de esta patología ha presentado dificultades desde siempre, por eso es que creemos muy valiosa, a
modo de ejemplo, la historia que nos brinda Ludwig Binswanger, distinguido médico psiquiatra y doctor en filosofía, nacido
en Suiza en 1881, en el caso Ellen West12. Describe él a una
paciente con un alto nivel intelectual y muy buen rendimiento
en sus actividades, que comenzó, poco antes de sus 20 años, con
miedo a engordar e imposibilidad de comer frente a otras personas, haciéndolo exclusivamente a solas. Poco a poco, la forma de
su cuerpo, la imagen que ella percibía de sus formas, se fue convirtiendo en el centro de sus preocupaciones; su aislamiento
social fue progresivo, su actividad se desvaneció y sólo pensaba
en su cuerpo, las calorías y los laxantes. Llegó a odiar su cuerpo,
ya convertido en centro de su atención. Ella, que había sido tan
activa, tan sociable. Ella, inteligente escritora, brillante estudiante y exitosa deportista. Ella, que ahora sólo pensaba en su cuerpo, la comida, las calorías…
Fue estudiada, primero, por Emil Kraepelin –figura central
de la psiquiatría mundial a comienzos del 1900– quien hizo el
diagnóstico de Melancolía, aunque no presentaba la inactividad que acompaña a ese cuadro. Luego por un psicoanalista
–cuyo nombre no quedó registrado– quien descartó el diagnóstico de esquizofrenia por la ausencia de defecto y la trató como
“una constitución psicopática con mala evolución a nivel físico”, remarcando que esa mala evolución sólo se manifestaba a
ese nivel: físico. En tercer lugar fue entrevistada por Eugene
Bleuler, quien pone énfasis en el quiebre de la línea históricovital y nos habla de un proceso correspondiente a una esquizofrenia, aclarando que sería una forma monosintomática de ésta.
Por último fue estudiada por el ya mencionado Binswanger,
32
Anorexia Nerviosa
quien también diagnostica una esquizofrenia, por la edad de
comienzo y por su forma de inicio procesual, aunque destaca
que no presenta la evolución deficitaria que se encuentra en
dicha enfermedad13.
En épocas más actuales, Hilde Bruch14 (1973, 1978) ha sostenido la idea de que la inanición en la Anorexia Nerviosa representa una lucha de la jovencita por lograr autonomía. Sus trabajos, así como los de Selvini15, Russell16 y Crisp han tenido mucha
influencia en este sentido en los últimos veinte años.
Dando un testimonio más de la multideterminación y de las
muy ricas interrelaciones etiológicas presentes en la Anorexia
Nerviosa, señala B. Brusset17 (1990), ahondando el enigma respecto de un síntoma particularmente discutido, que: “la amenorrea, testimonio de un síndrome endócrino complejo que se puede atribuir a una suerte de reposo de la hipófisis, suele preceder al adelgazamiento y, por tanto, no puede considerarse su consecuencia directa…”,
interpretándolo entonces como una manifestación histérica. En
la clínica, nosotros hemos observado dicho síntoma, la amenorrea, presentarse con anterioridad a una significativa pérdida de
peso; la vimos en aquellas pacientes que multiplicaron, a límites
poco imaginables, la actividad física como forma de lograr disminuir la sensación de hambre y conseguir la ansiada delgadez.
Interpretamos la ausencia de menstruación como correspondiente a lo que se denomina “amenorrea de las deportistas”,
cuya génesis se encuentra ligada a ese excesivo y exigente incremento de la actividad.
Estas referencias no pretenden ser un repaso completo del
recorrido de la enfermedad a través de diferentes etapas históricas, sino un simple intento de recordar que no se trata de una
entidad sólo de nuestros tiempos y que, si bien fue considerada una curiosidad clínica hasta hace cuarenta o cincuenta
años, su frecuencia –tal vez en parte debido a mejores diagnósticos– ha crecido en forma continua y llamativa en las últimas
décadas.
33
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Hayan sido, según las distintas épocas, tratadas como enfermas, veneradas como Santas, perseguidas por ser poseídas por el
demonio y representantes del mal o encerradas por considerarlas
alienadas, las anoréxicas fueron siempre las víctimas en estos
trastornos tan enigmáticos como multideterminados.
Bibliografía
1. Hipócrates: “Aforismos”. Editorial Alta Fulla, “Mundo Científico”.
Barcelona, España, 1986.
2. Richard Morton dice al respecto: “la consunción nerviosa es una enfermedad que debilita el cuerpo sin aparente fiebre, tos o acortamiento de la
respiración. Pero se acompaña de pérdida de apetito y mala digestión, a las
que siguen una debilidad lánguida de la naturaleza y una desaparición de
las carnes, desaparición que aumenta de día en día (…). Creo que la causa
que más constituye esta enfermedad es, por lo que he observado, las pasiones violentas de la mente (…) Este trastorno es crónico, como otros trastornos nerviosos, pero muy difícil de ser curado a no ser que se busque
ayuda del médico rápidamente, al principio del mismo (…) Pero al principio, el trastorno halaga y engaña al paciente, por lo que, en la mayoría de
los casos, el médico es avisado demasiado tarde”.
3. Russell, Gerald: “Anorexia Nervosa through time”. Handbook of
Eating Disorders: Theory, Treatment and Research. Ed. John Wiley
and Sons, 1995.
4. Briquet, P. :“Traite Clinique et Therapeutique de L´Hysterie”. Editorial
Baillière. París, 1859.
5. Marcé, Louis Victor: “Note sur une forme de délire hypochondriaque
consécutive aux dyspepsies et caracterisée principalement par le refus
d´áliments”. Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and
Research. Ed. John Wiley and Sons, 1995.
6. Freud, Sigmund: “Manuscrito G”. 1895. Obras Completas, Vol. I.
Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 1948.
34
Anorexia Nerviosa
7. Freud, Sigmund: “Esquema de Psicoanálisis”, 1935. Dice allí: “El
Superyó, considerado otrora una instancia postedípica inflexible, sufre
durante la adolescencia una reorganización considerable. La vida sexual
reaparece en la pubertad, podríamos decir que tiene una segunda floración.
La sexualidad se presenta difásica, sucede en dos oleadas. Muchas funciones de adaptación y control pasan al Ideal del Yo, que alcanza su estructuración definitiva durante la etapa final de la adolescencia; su función está
ligada a la renuncia a la satisfacción de la pulsión”.
8. Freud, Sigmund: “Historia de una neurosis infantil”. Obras Completas, Vol. II. Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 1948.
9. Guillemot, A. y Laxenaire, M.: “Anorexia Nerviosa y bulimia. El peso
de la cultura”. Editorial Masson, Barcelona, 1994.
10 y 11. Freedman, A. M.; Kaplan, H. I.; Sadock, B.: “Tratado de Psiquiatría”. Salvat Editores. Barcelona. 1982.
12. Rollo May: “Existencia”. Editorial Gredos. Madrid, 1972.
13. López Ibor, Juan José: “La angustia vital”. Editorial Paz Montalvo.
Madrid, 1969.
14. Bruch, Hilde: “Eating Disorders. Obesity, Anorexia Nervosa and the
Person Within”. Editorial Routledge and Kegan. London, 1974.
15. Selvini Palazzoli, Mara: “La Anorexia Nerviosa”. Revista Argentina
de Psicopatología. Volumen LII, Nº 8, 1992.
16. Russell, Gerald: “Anorexia Nervosa through time”. Handbook of
Eating Disorders: Theory, Treatment and Research. Ed. John Wiley
and Sons, 1995.
17. Brusset, Bernard: “La Anorexia. Inapetencia de origen psíquico en el niño
y en el adolescente”. Editorial Planeta, Buenos Aires, 1985.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 2
Cuadro clínico
“La mujer joven presentaba sus ropas extravagantes colgando de su anatomía,
su pulso era lento y débil, su temperatura dos grados por debajo de lo normal,
su intestino estaba cerrado, su pelo parecía el de un cadáver: seco y lacio,
su cara y extremidades: cenicientas y frías,
el hueco de sus ojos era lo único vívido en ella;
era una criatura que comía diariamente cantidades que cabían
sobre una moneda
y siempre se mostraba preocupada en sólo Dios sabe qué cosas1.
Dr. Bernardo Luis Rovira
Frente a la consulta de aquella mujer joven, casi niña, que
impresionaba por su delgadez, al tiempo que afirmaba que “aún
no estaba lo suficientemente flaca”, a pesar de haber restringido su
alimentación significativamente y de evitar, por sobre todas las
cosas, el comer “aquello que le gustaba, que le provocaba placer, más
allá del hambre que sentía” –hambre que combatía con hiperactividad, que incluía quince minutos de gimnasia cada dos horas,
con la reducción de las horas de sueño, con la ingesta permanente de carotenos y la consiguiente hipervitaminosis A… etc.– nos
llevó a plantearnos las diferencias entre hambre y apetito.
La palabra “anorexia” (del griego: an: sin, orexis: apetito) significa, precisamente, sin apetito, aún conservando el hambre.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Desde el punto de vista intrapersonal, tal como nos lo señala
Jürg Zutt2, debemos considerar al hambre como un hecho instintivo, imperativo requerimiento somático, que nace de lo biológico, y que no requiere de un aprendizaje previo. Está regido por
una necesidad y subordinado a demandas de nuestro cuerpo,
elemento que es común al hombre y a los animales, reclamo que
nos lleva a comer algo, comer “cualquier cosa” con tal de saciarlo. El cuerpo humano, a su vez, posee los mecanismos capaces
de determinar sus necesidades en cuanto a calidad, cantidad y
ritmo de la ingesta, con el solo requisito de que el alimento esté
disponible. El hambre es lo que lleva a buscar ese “algo que
comer” para lograr la supervivencia del individuo. Dicho impulso puede alcanzar un nivel tan extremo que se llega a matar para
satisfacerlo.
Por otro lado está el apetito (orexis), que comparte con el hambre nada más que el hecho de estar referido a la alimentación,
pero que no reviste el carácter de necesidad; es un signo de salud
y bienestar que es estimulado y cuidado, no es un impulso destinado a “comer cualquier cosa”, sino que se trata de un impulso que busca dar cabida a un deseo y encontrar el placer que el
alimento elaborado provee.
Entre la autonomía del hambre y el comer del hombre adulto
actual se han interpuesto todos los aprendizajes que la especie
humana ha adquirido para lograr la supervivencia. Así es que
cuando la humanidad pasó de lo crudo a lo cocido, cuando
empezó a elaborar el nutriente, la cultura comienza a edificar,
sobre el hambre, lo que se llamó el “arte culinario” y aquí lo que
cambió fue la cuota de placer que se brindaba con esa comida,
más allá de la calidad y del valor nutritivo que se aportaba. El
nutriente deja de ser, entonces, un elemento destinado solamente a cubrir una necesidad y pasa a ser una elaboración capaz de
brindar placer. Se habla de un “horrible y torturante hambre”,
pero de un “maravilloso y buen apetito”… El hambre depende,
fundamentalmente, de una necesidad que nace en lo biológico,
38
Anorexia Nerviosa
el apetito está llevado por un deseo, es la búsqueda de ese plus
de placer que el arte culinario agregó al nutriente y, por tanto,
está ligado a lo cultural.
En las sociedades en las cuales el alimento es un bien ofrecido, no dudaríamos en afirmar que el hombre come más por el
placer que el arte culinario le brinda, que por las reales necesidades nutricionales que su organismo requiere. Es esa búsqueda de
placer la que guía la conducta alimentaria y que distinguimos
como “apetito”.
Por otro lado, vemos que la alimentación actual no busca
tanto nutrir al cuerpo, sino al modelo estético imperante, modelo que no coincide necesariamente con las formas naturales de
cada persona. Vemos que las publicaciones de consumo masivo,
cierta TV y campañas de prevención (que por sus contenidos terminan siendo de promoción de la enfermedad), ofrecen prolijas
39
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
descripciones de los síntomas de Anorexia y Bulimia, como si se
tratase de una galería de productos en venta y muestran a las
personas que enfermaron y luego se recuperaron, como si fuesen
heroínas o ejemplos a seguir.
Creemos que –así presentada– se vigoriza la función que la
enfermedad cumple como solución o salida a un conflicto adolescente preexistente, en el cual el vacío de identidad es un problema central. En estas condiciones puede dar comienzo este equívoco camino de rechazar el cuerpo que a cada uno le corresponde normalmente tener, porque no se parece al estereotipo esperado,
garantía de aceptación por parte de los pares
Bibliografía
1. Allbutt, T. C. & Rolleston, H. D.: “A system of medicine”, pág. 398.
Mac Millan, London, 1908.
2. Zutt, Jürg: “Psiquiatría Antropológica”. Editorial Gredos. Madrid,
1973.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 3
Personalidad previa
El cuerpo que soy?
El cuerpo que tengo?
Mi cuerpo está, precisamente, a mitad de camino de esos dos extremos.
No “soy” mi cuerpo, ni lo “tengo”.
Constituye la transición del yo al objeto mundano.
W. Luypen (“Fenomenología existencial”.
Ediciones Carlos Lohlé, Bs. As., 1979)
Dr. Bernardo Luis Rovira
La anorexia no es una entidad “nueva” y, si bien fue considerada una curiosidad clínica hasta hace unos cincuenta años, su
frecuencia ha ido en aumento en las últimas décadas. Paralelamente a este incremento, fue disminuyendo la edad de comienzo y la ubicación social de las enfermas. Con anterioridad era
excepcional en menores de quince años, las cuales residían en
grandes urbes y pertenecían a hogares prósperos económicamente, hoy la patología se presenta en mujeres cada vez más
jóvenes y se padece en todas la clases sociales.
Es una enfermedad que se da casi exclusivamente en el sexo
femenino; en general suele presentarse en niñas durante el período que va desde la pubertad hasta los 20 años, occidentales y
41
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
de raza blanca, que viven en zonas del mundo en donde el alimento es un bien ofrecido y que presentan características de personalidad muy particulares, que las distinguen de sus pares.
Niñas que se han caracterizado por ser dóciles, sumisas y
obedientes. Con una llamativa autoexigencia y que, en ningún momento de su historia, han presentado problemas de
conducta.
Siempre se mostraron autosuficientes, prolijas y seguras de sí
mismas, niñas a quienes nunca hubo que señalarles que cumplan con sus tareas, tanto escolares como personales, ya que lo
habían hecho antes que sus mayores lo advirtieran.
Adolescentes que presentan un nivel intelectual superior a la
media, lo que les ha permitido ser exitosas estudiantes, en general abanderadas de su curso, y destacarse en cuanta tarea han
emprendido. Nos relatan que, desde pequeñas, su autovaloración se ha encontrado ligada a su buen rendimiento, aclarando
que más valiosas se sentían cuanto más alto era el resultado de
su esfuerzo.
Entre las características más destacadas de su personalidad,
encontramos que han desarrollado un ideal de sí mismas, cada
día más exigente, de perfección. Si pensamos a ese ideal del yo
como un sitio en el psiquismo que nos señala un camino de aspiraciones, en ellas se nos muestra como una búsqueda de perfección permanente, donde no existe lugar para los apetitos nacidos
del cuerpo. Ese ideal del yo que, normalmente, nos marca un
rumbo a seguir, en ellas actúa con rigidez y se convierte en una
exigencia extrema con la que hay que cumplir.
La vanidad, ese sentimiento que lleva a que alguien se sienta
más orgulloso de sí mismo al ver el orgullo que sus actos despiertan en los ojos de los demás, pasa a ocupar un importante
lugar en su existencia. Con frecuencia, vemos que realizan con
éxito distintas actividades: interpretar con virtuosismo un instrumento musical, por ejemplo, pero no son llevadas por el
placer que les provoca interiormente lo que hacen, sino que lo
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Anorexia Nerviosa
realizan para lograr disfrutar del orgullo que eso genera en sus
mayores. Su autoestima se nos presenta, entonces, como dependiente del reflejo de sus actos en la mirada de los demás.
Así, una paciente de diecisiete años al momento de la consulta, con un hablar rápido y un lenguaje rico, relata su historia,
repleta de anécdotas sobre actividades y buenos rendimientos:
abanderada en los colegios primario y secundario, muy buena
deportista, destacándose en natación (representó a su provincia
en campeonatos nacionales), tenis, hockey, gimnasia rítmica,
etc., siempre se mostró muy competitiva. Estudió inglés y piano,
“aunque mucho no me interesaba, pero sí le encantaba a mi madre que
yo lo hiciera y a mí me fascinaba ver el placer que a ella le producía”.
Agrega que se siente muy orgullosa porque se manejó de manera muy independiente desde chica: “…nunca nadie tuvo que decirme que estudie o arregle mis cosas, lo hacía sola, desde pequeña…”.
“Siempre quise ser la primera, no estar entre las primeras, aunque
nunca me sentí plenamente preparada para algo ni suficientemente
satisfecha con lo que lograba”.
Al decir de sus padres, estas niñas “son hijas ideales”.
En nuestra práctica, las pacientes con diagnóstico de anorexia, provienen de hogares de un nivel socioeconómico en donde
nunca ha faltado el alimento, presentando una instrucción de
enseñanza media o superior.
Pertenecen a familias estables, muy preocupadas por las formas, que cuidan las apariencias y presentan cierto grado de dificultad para vincularse afectivamente con el otro y que tienden a
sobrevalorar los factores estéticos y el buen rendimiento, tanto
intelectual como deportivo, en detrimento de las manifestaciones afectivas.
En la descripción de su familia, nuestra paciente refiere: “mi
madre es muy linda, indecisa, muy cerrada, con muchas dificultades
para demostrar cariño (a todos los de casa nos cuesta y da vergüenza
manifestar los afectos), tenemos una relación donde no discutimos
para no crear un mal ambiente. Ella siempre vivió muy preocupada
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
por dar una buena imagen de familia”. Esta evitación de la confrontación, que señala claramente, caracteriza todas sus relaciones actuales.
“…mi padre, falleció a los 43 años, luego de una operación del corazón, cuando yo tenía 9 años”. Lo recuerda como: “muy serio, callado,
muy responsable, de meterse poco con las cosas de la casa. Su muerte
fue en Buenos Aires, lo acompañaba mamá, nosotros estábamos en
nuestra provincia. Mamá no quiso que fuéramos al velatorio y nos dijo
que papá había dejado el mensaje que teníamos que seguir con nuestra
vida normal como si él viviera”.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 4
Comienzo de la enfermedad
Dr. Bernardo Luis Rovira
Un doble clima de exigencia precede a la aparición de los síntomas de la enfermedad. Una es de orden social, presión que
todos, de distintas formas, ejercemos y de la cual al mismo tiempo somos víctimas, y la otra es de orden familiar, con epicentro
en las exigencias de la crianza que la niña –futura anoréxica– ha
sobrellevado.
Estos dos tipos de presiones preparan el terreno para que
–agregada la condición individual necesaria– aparezca el cuadro
clínico que todos conocemos.
Pero existe una tercera exigencia, que es la que las jóvenes
que enferman ejercen sobre sí mismas. Esta implacable autoexigencia es heredera, en buena medida, de las dos anteriores –particularmente del ambiente de la crianza– y más específicamente
de la relación con lo que ha sentido como expectativas de su
madre, a las que ha ido incorporando en su propio ideal, conformando un rígido e implacable Ideal del Yo. Sobre esto nos extenderemos más adelante.
Nuestras jóvenes pacientes son traídas a la consulta, en general, en contra de su voluntad. No consideran que su no comer
45
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
sea una enfermedad, sino que lo exhiben como lo que es en
realidad: la forma que encontraron para intentar recuperar su
equilibrio interior amenazado.
Presentan un llamativo adelgazamiento debido a su restricción voluntaria y consciente de la ingesta. Muestran una actitud
de férrea distorsión hacia sus necesidades, con búsqueda patológica de delgadez, lo que las lleva a desatender el hambre, las
advertencias y las amenazas. Esta distorsión incluye la negación
de la enfermedad, si hablamos de enfermedad refiriéndonos al
adelgazamiento y al desconocimiento de las necesidades nutritivas; por el contrario, es notable la complacencia que muestran
hacia la pérdida de peso y la manifestación de agrado ante el
rechazo de los alimentos que le son ofrecidos, que se muestran
con una sonrisa de triunfo.
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Anorexia Nerviosa
No siempre es fácil obtener información precisa sobre ciertos hechos previos a la eclosión de la enfermedad, como por
ejemplo el momento exacto en el que se manifestaron los primeros indicios sintomáticos, qué factores determinantes preexistieron, etc. Muchas veces el cuadro anoréxico aparece en una
paciente que ha tenido sobrepeso –o bajo peso– por años y que
recién después inicia su ayuno patológico.
Disparan el deseo anoréxico de adelgazar ciertas situaciones
emocionales que la vida presenta, por ejemplo el primer noviazgo, un cambio de escuela, el comienzo de estudios universitarios, una decepción, un duelo o separaciones particularmente
dolorosas. A veces, cuando se pueden detectar los factores precipitantes del cuadro actual, desconcierta su aparente trivialidad.
El peso previo a la aparición de la enfermedad puede corresponder al sobrepeso premenárquico, fenómeno que produce una
irreal sensación de “estar gorda”. Nos ha sorprendido comprobar con frecuencia que la joven comienza su ayuno –sobre el que
luego perderá el control– impulsada por su propia madre, que
ha sido quien primero se alarmó porque su hija estaba “gordita”.
En otros casos, el primer descenso de peso es un hecho accidental pero que despierta elogios, lo que, en una personalidad insegura, dependiente y muy necesitada de aprobación, potencia
fuertemente la ligadura corporal al afecto… y la suerte queda
echada.
Los pródromos, que anuncian el inicio de la enfermedad, se
muestran con la aparición de ansiedad inmotivada, desconocida
en estas personalidades que, hasta entonces, se han mostrado
muy estables. El temperamento de la joven se torna irritable y las
comidas familiares, que siempre fueron ocasiones de reunión, se
transforman en momentos de gran tensión y peleas. El cambio
en su manera de ser lleva a que se comporte de manera intolerante con el medio y nace, asimismo, una insatisfacción creciente consigo misma, pareciendo que nada llega a satisfacerla.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Con ese estado de ánimo, de gran fragilidad y desconocido
por ella y por sus familiares, llega el “momento clave”, señalado
por Sheila Mc Leod1, donde la palabra significante de un tercero,
de alguien que es importante afectivamente para la paciente, y
que hace algún comentario sobre su figura, produce un fuerte
impacto emocional y marca el comienzo de la enfermedad.
Hemos verificado que dicho comentario suele ser, en nuestro
medio: “qué linda, qué gordita que estás”, lo que parece actuar
como una frase disparadora de la decisión que se despierta en la
paciente y que le indica que el camino a seguir es adelgazar, para
recuperar la paz que siente estar perdiendo día a día.
El excelente rendimiento intelectual y los éxitos deportivos,
caminos por los que conseguía asegurar la admiración del otro,
dejaron de ser suficientes para encontrar esa paz perdida. Nota
que el rendimiento es un factor objetivo, que se da en el mundo
de relación, pero que ahora aparecen elementos que surgen de
su interior y que son imposibles de integrar a la imagen de sí por
ella esperada.
Comienza a huir de la seducción del otro. Ese lenguaje, destinado a hacer sentir, la perturba y cualquier comentario favorable
sobre su aspecto recibe una respuesta hostil y prefiere, entonces,
aislarse. Los controles aumentan, la ansiedad difusa se transforma en ansiedad fóbica y es su propio cuerpo la fuente de los estímulos que le generan pánico. Se opera en ella una especie de torsión violenta, que nace en el interior de un sentimiento de
miedo, cuyos orígenes se adjudican al cuerpo.
48
Anorexia Nerviosa
Se inicia un exorcismo desesperado que la lleva a invertir el
sentido del tiempo, aun a nivel somático y, como refería Freud,
“ser de nuevo, como en su infancia, también en lo que atañe a
las tendencias sexuales, su propio ideal… ¡he ahí la felicidad
buscada!”2.
Aparece el horror por los apetitos humanos y la desestimación del hambre. Ya sabe qué es lo que tiene que hacer: no comer.
Surge el cuadro como una “solución de compromiso”, como
una transacción de un Yo frágil y amenazado que se siente incapaz
de integrar, a partir de su función sintética, los impulsos originados en el cuerpo. Su primer intento es controlar, si fracasa: extinguir, y, por último, prescindirá del cuerpo.
La Inversión del sentido vital
La enfermedad se nos presenta como un proceso*, en el sentido
de Karl Jaspers3, que interrumpe el curso vital del sujeto y en estas
pacientes, todo el destino de su existencia invierte su sentido.
Parecen preguntarse cómo pueden parar el curso de la vida.
Se preguntan, al igual que Narciso frente al lago: ¿Cuándo el tiempo abandonará su huida y permitirá que ese fluir descanse? (André
Gide: Le traite du Narcisse).
Es el momento en el que se pasa de comer para vivir a no comer
para poder seguir viviendo. Nace la búsqueda de un vivir sin apetitos –ahora identificados como hambre–. Comienza la huida del
peso actual, y el peso anhelado siempre está unos kilos más
abajo, independientemente del número –que ha perdido su sentido– y de la imagen corporal, que nunca es lo suficientemente
delgada como para no sentir.
* Karl Jaspers remarca dos tipos de evolución de las enfermedades psíquicas: por desarrollo, cuando las características psicológicas han ido evolucionando de forma esperable y comprensible en la historia del sujeto, y por un proceso, que marca un brusco,
inesperado e incomprensible, corte en la línea existencial del paciente.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Sus esfuerzos se suman y concentran en encontrar un peso
que les devuelva la tranquilidad que ya no tienen, peso que
siempre es menor al de ese momento. Las enfermas anoréxicas
no se ven gordas, sino “no tan delgadas como desean estar”.
Buscan desesperadamente lograr un cuerpo sin cuerpo, en
esencia un cuerpo que no sienta lo que éste siente; no advierten
que ese mundo emocional que les toca vivir depende de su edad,
de su etapa evolutiva, y no de la forma de su cuerpo. Por eso es
que no existe un número de la balanza que las tranquilice, que
les devuelva la paz y la seguridad que sienten perdidas.
Pasan de que el comer sea un acto social y placentero, a un comer
solitario y que no les brinde placer, porque, por un lado, les molesta, las avergüenza que las vean comer, y por otro, evitan los alimentos que puedan despertarles placer. En esta imposibilidad
de sentarse a la mesa para compartir la comida con los demás,
subrayando los trastornos que aparecen dentro de los hábitos
alimentarios de la anorexia es que, desde un enfoque antropológico, Jürg Zutt centra la descripción psicopatológica de esta
enfermedad4.
De cocinar para comer, pasan a cocinar para no comer, con el doble
objetivo de, por un lado, dar de comer a los demás y, por otro,
fortalecer su capacidad de resistir las tentaciones que le pudieran despertar comidas tan sabrosas como las que ellas mismas
pueden elaborar.
Frecuentemente relatan, por ejemplo: “…a veces me encanta
salir a comer afuera, no por comer, sino por ver comer a los demás”.
“Ahora también me encanta cocinar, lo hago muy bien, no para comer
yo, sino para que coman los demás”.
Es el pasaje de la belleza como algo deseable a la belleza temida.
Temida porque despierta el deseo del otro, atrae al sexo opuesto, da cabida al comienzo de la seducción y le hace sentir que ella
no podrá afrontar las supuestas sensaciones que eso le puede
despertar. Nos trae el recuerdo del relato de la mitología griega
en donde la ninfa Syrinx es convertida en caña, perdiendo las
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Anorexia Nerviosa
formas de su cuerpo, para escapar a la seducción del dios Pan,
que la embelesaba, al tiempo que ella sentía que no iba a resistir
las sensaciones que dentro de su cuerpo se despertaban5.
Buscan desesperadamente lograr un cuerpo sin cuerpo, sin
materia, lo cual parece tener conexión franca con su rechazo de
la llegada de la pubertad, de la madurez somática y genital, con
todas las implicancias que este hecho tiene. Pretenden una existencia “ideal” a través de lograr un cuerpo sin formas; rechazan
la figura que pueda despertar el deseo del otro y un cuerpo que
le reclame satisfacer necesidades y apetitos, tensiones éstas que
parecen no poder tolerar y deben sofocar. Este cuerpo adelgazado, que representa y garantiza a esa existencia ideal, responde
así a las demandas de un Ideal de sí misma que no logra integrar,
armónicamente, los requerimientos que, en su evolución, reclama su organismo.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Es el pasar de sentir el piropo como un halago a enojarse frente al
piropo. El piropo (del gr.: piros: fuego y os: percibir), es un dicho
al pasar que no tiene la intención de poseer a nadie; tan sólo
busca despertar una chispa en la emoción de quien lo escucha,
que se refleje en su mirada. Pero en éstas pacientes, esa emoción
que se despierta, esa referencia a alguna característica de ella, las
perturba y enoja. El escuchar un comentario favorable sobre su
aspecto, borra la sonrisa de orgullo que nos mostraba y aparece
un gesto de desagrado y enojo.
Relatan, por ejemplo: “…a mis quince años, mi cuerpo comenzó a
convertirse en algo importante en mi vida; yo había crecido mucho, era
muy alta. Había tenido mi primera menstruación unos meses antes. Un
compañero de colegio quería que sea su novia, pero yo lo rechacé, pues
vivía para sacarme diez en el estudio y para hacer deportes. Entonces
me pareció que tenía algún kilo de más, que debía de adelgazar para
mejorar mi performance en atletismo. De a poco, empecé a interesarme
por los regímenes y por la cocina. De dietas yo conocía porque, desde
que me acuerdo se hicieron en casa, primero por la enfermedad de mi
padre y luego para el no engordar de mi madre. Creía que debía tener
los muslos más finos y el abdomen más chato. Hacía mucha actividad,
casi no dormía, comía nada. Mi cuerpo se volvió el centro de mi vida”.
Pasan del sentir la necesidad de satisfacer los impulsos a la necesidad de sofocarlos. La satisfacción de los impulsos parece estar
vedada, como si les despertara una sensación de impureza no
digna de ellas.
Dejan de vivir en sociedad y se aíslan para vivir. A partir del
comienzo de la enfermedad tienden a aislarse; dejan, poco a
poco, de relacionarse con amigas y compañeras de colegio, como
si necesitaran disminuir estímulos y permitir que su cabeza sólo
piense en dietas, calorías y formas…
Refiere: “Para esta época me empezó a molestar mi físico; no me gustaba, me alejaba de las playas o piletas, me incomodaba que vieran mi
cuerpo, me parecía que el del año anterior había sido más de nena, más
fácil de llevar; no sé bien cuál era la diferencia, pero era grande. Era el
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Anorexia Nerviosa
mismo cuerpo, pero yo lo sentía diferente. Ahora me daba vergüenza mostrarlo, comencé a taparlo con ropas de talles más grandes y de a poco dejé
de salir con amigas y me concentré en el estudio y las calorías”.
Inversión del Sentido Vital
De:
Pasan
Comer para vivir
Comer social y placentero
Cocinar para comer
Desear la belleza
Halago ante el piropo
Necesidad de satisfacer impulsos
Vivir en sociedad
A:
No comer para vivir
Comer solitario-displacentero
Cocinar para no comer
Temer la belleza
Enojo ante el piropo
Necesidad de sofocar impulsos
Aislarse para vivir
Hasta en las imágenes especulares que nos ofrece la literatura, vemos una inversión:
En el lago en donde Narciso se miraba embelesado, ellas buscarían una mirada que les muestre que su imagen no despierta
el deseo del otro6.
En el espejo en el que la madrastra de Blanca Nieves buscaba la
confirmación de su belleza, ellas esperan descubrir que son las
menos bellas de la comarca.
El espejo sin imagen, que horrorizaba al personaje de “El
Horlá”, sería el triunfo de poder vivir sin cuerpo, como un
puro espíritu.
El Retrato de Dorian Gray, garantía del eterno presente joven y
bello, sería vivido como una tortura irritante y permanente.
Bibliografía
1. Mc Leod, Sheila: “L’Anorexie” en: L’ Evolutión psychiatrie. Vol. 1, N
49, 209-215, 1984.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
2. Freud, Sigmund: “Introducción del narcisismo”. Amorrortu Editores,
T. XIV. Buenos Aires, 1984.
3. Jasper, Kart: “Psicopatología General”. Editorial Beta. Buenos Aires,
Argentina, 1966.
4. Zutt, Jürg: “Psiquiatría Antropológica”. Editorial Gredos. Madrid, 1973.
5. El dios Pan, cuyo nombre significa “totalidad”, porque era el más bueno de
los buenos, era la “totalidad de lo bueno”; de ahí el dicho: “es más bueno
que Pan”. Se caracterizaba, además, por ser el más feo: su figura era mitad
hombre y mitad animal, de orejas puntiagudas y cuerpo cubierto de pelos,
pero al mismo tiempo era un excelente músico, al punto de ser el que con
mayor virtuosismo interpretaba cualquier instrumento musical en el
Olimpo. Dios de los pastores y los rebaños y capaz de enamorarse con
extrema facilidad, una tarde Pan se encontró con la cuidadora del bosque,
Syrinx (del griego: “sacrificada por amor”), la que le despierta una
pasión intensa y una fuerte atracción. El dios comienza a interpretar, en
su instrumento, una música que embelesa a Syrinx. La ninfa, atrapada por
el encanto de la melodía, sólo atina a huir al sentirse cada vez más poseída
por la seducción. Pan la persigue y, en el momento en que iba a abrazarla,
ella ruega a los dioses que la conviertan en junco a orillas del río Landón:
quería perder su cuerpo, porque era lo único que ese hombre conocía de ella.
Con asombro, Pan se encuentra abrazando a una caña en la cual se había
convertido su amada y se queda escuchando cómo el viento, al soplar,
entraba en ella y producía el milagro del sonido. Con pena y enojo, Pan
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Anorexia Nerviosa
corta la caña en trozos de distinto tamaño; con cera las pega y se marcha
soplando en su interior, arrancándole melodías llenas de dulzura y dolor
para conservar el diálogo con esa ninfa que amaba.
Pan guardó dicho instrumento –-llamado Siringa en honor a ese amor o
Flauta de Pan, recordando a su creador– junto a otros, en una cueva y
cuenta la leyenda que, cuando a dicha cueva entra una mujer joven y virgen, suena la siringa, recordando a aquella ninfa que eligió perder su cuerpo antes que perder su virginidad.
6. Resumidamente el mito de Narciso relata que: “…al inclinarse sobre
el margen del lago Stigia, descubrió el reflejo de su imagen sobre la superficie del agua. La figura que sus ojos perciben lo cautiva y, fuertemente
embelesado, queda fijado a ella por una eternidad…” El mito parece mostrarnos distintas posibilidades de relación: la primera estaría ligada
a que los ojos de Narciso se encontraron enamorados de su propia
y muy bella imagen, más bella aún a medida que más tiempo se
miraba; una segunda, podría interpretarse como que aquello que
atraía y poseía a Narciso era el embeleso que le despertaba esa
mirada de admiración que recibía desde el lago, admiración que
crecía cuanto más tiempo permanecía frente a ella. Una tercera, que
nos habla más de aquello que llamamos “relación narcisista” y que
resume las dos anteriores, es la que nos presenta, magistralmente,
Oscar Wilde en su pequeño relato “El discípulo”. Allí, una joven
doncella, cuidadora del bosque, camina por el borde del lago Stigia
y, al probar el sabor del agua, descubre que se encontraba salada;
observa al lago y ve que se encuentra llorando, comprende entonces que el sabor del agua era por sus lágrimas.
–“¿Por qué lloras Lago?” –le pregunta la doncella.
–“Porque ha muerto Narciso” –responde sollozando el Lago.
–“Claro, era tan bello Narciso…” –agrega la doncella.
El lago queda largo rato en silencio y luego, en un murmullo dice:
–“¿Era bello Narciso?… lo que a mí me encantaba era ver el reflejo de mi
figura en sus ojos, cada vez que se asomaba a mi margen…”.
Todas estas posibles interpretaciones nos resumen las características
que distinguen aquella manera de relacionarse del ser humano que
reconocemos en los vínculos “narcisistas”: el embeleso frente a la
propia imagen reflejada en el otro, la admiración que observamos
que se despierta en la mirada del que nos mira y, por último, el desconocimiento mutuo de ese otro que participa en la relación.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 5
Fenomenología
Dr. Bernardo Luis Rovira
A partir de ese “momento clave”, que nos señala Mc Leod,
comienzan a manifestarse una serie de conductas destinadas a
conseguir, como destino final, una existencia libre de apetitos,
esos requerimientos que la joven anoréxica siente que nacen en
su cuerpo; cuerpo que, a su vez, ha cambiado en sus formas, en
la manera de sentir y en el trato social que recibe.
En el ámbito de la comida y el comer, la primera manifestación de la enfermedad es, generalmente, hacer alguna dieta con
la cual la joven espera perder uno o dos kilos que, según su parecer, tiene en exceso y a los que considera la causa de todos sus
malestares anímicos.
Esta primera propuesta suele ser escuchada con atención, ya
que proviene de “una chica inteligente, responsable y que se ha comportado como corresponde desde pequeña”, lo cual nos explica el que
sea un familiar, con mayor frecuencia la madre, quien la lleva a
una primera consulta con nutrición. Iniciada la dieta indicada,
llama la atención la prolijidad y perfección con que la joven la
cumple, consiguiendo perder rápidamente los dos kilos que se
había propuesto pero mostrándose decidida a seguir perdiendo
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
peso. Dice, por ejemplo: “vi que podía y pensé que me iba a sentir
más segura bajando un poco más y, como yo sé que soy una chica que
cuando hace las cosas le gusta que le salgan perfectas, decidí hacer algo
con la comida, una dieta que no pueda fallar y lo perfecto era hacerlo
comiendo NADA”… y de ese modo –podríamos agregar– impedir
el desarrollo de ese cuerpo, buscando alcanzar una imagen que
le devuelva su seguridad interior.
La restricción anoréxica no parece ser, al comienzo, diferente
del dietar común en el que se excluye cualquier comida que
engorde. Es en la actitud de estas pacientes, derivada de su negación de la necesidad normal de comer, donde encontramos el
indicador que nos hará sospechar el diagnóstico. Ellas luchan
por no tener hambre y defienden esta posición hasta las últimas
instancias. En contraste, la joven dietante común no oculta que
está haciendo un doloroso sacrificio al que, en realidad, desearía
no tener que someterse. Además, en éstas, la dieta es emprendida bajo la presión que un cierto sobrepeso objetivo impone y con
la intención consciente de lograr una figura socialmente más
aceptada y atractiva. En las anoréxicas, por el contrario, la motivación es completamente distinta y el descenso de peso no conduce a mejores vínculos, sino que provoca una creciente retracción social y, frecuentemente, un extremo aislamiento.
Completando lo dicho más arriba, cuando describíamos los
detalles de la inversión del sentido vital, diremos que las anoréxicas muestran una curiosa contradicción entre su negativa a comer
y el estar, al mismo tiempo, leyendo y pensando en alimentos,
calorías y regímenes. Son jóvenes que se preocupan permanentemente por la comida y que suelen coleccionar recetas y libros de
cocina, dedicándole mucho tiempo a todo lo relacionado con el
arte culinario, al que practican evitando estoicamente probar lo
que preparan. Controlan así el hambre –que no confiesan tener–
reasegurándose a sí mismas con ese autocontrol y mostrándoselo a los demás como ejemplo de virtud. Llegan a elaborar platos
de atractiva presentación, por la rara combinación de nutrientes
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Anorexia Nerviosa
y por su particular y rico sabor. Cocinan, pero no para comer
ellas, sino para dar de comer a otros –preferentemente a su
madre– y, como nos decía una paciente: “para saber que no voy a
ceder a la tentación frente a platos tan ricos”.
Aparece una creciente desconfianza sobre la preparación, por
parte de otras personas, de los alimentos que ellas van a consumir: vigilan entonces cómo son elaboradas cada una de esas
comidas, y, cuando este control ya no les resulta suficiente, son
entonces ellas mismas quienes, siguiendo recetas “confiables”
que se ocupan de obtener de diversas fuentes, preparan sus
comidas.
Deciden eliminar determinados alimentos, en primer lugar
las carnes rojas, refiriendo que es “por sus calorías y porque, si las
como, me siento sucia, impura…”, quizás asociándolo, inconcientemente, a los “pecados de la carne”.
Relata una paciente que no quería volver a comer carne, porque: “se puede vivir sin ella; antes no comía otra cosa que no fuese
carne. …Mi familia me exige que vuelva a comerla, pero para mí ellos
están comiendo cadáveres”.
Refieren, por ejemplo, que el comer es como un acto de maldad, que la obesidad es la manifestación externa de esa impureza y el ayuno un camino de purificación. La conciencia de la
paciente parece revivir, como nos señala Paul Ricoeur1 “el simbolismo más arcaico del mal, mal que es concebido como ‘suciedad’, como
algo que infecta desde afuera y la conciencia de sí misma recurre a un
lenguaje muy concreto: mancha, suciedad, impureza…, impureza de la
que hay que desprenderse con rituales purificadores…”.
Nace la culpa frente al acto de haber comido y, siguiendo a
Ricoeur, “con la culpa crece esa exigencia denominada escrúpulo. Una
conciencia escrupulosa es una conciencia apasionada por una perfección cada vez mayor, otorgando la misma importancia a las cosas
pequeñas que a las grandes. El escrupuloso no llega jamás a satisfacer
todas sus exigencias, ni cada una de ellas”. El escrúpulo señala la
entrada de la conciencia moral en su propia patología2.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
La joven anoréxica suprime entonces grasas, aceites, hidratos
de carbono y no consume bebidas con azúcares ni golosinas. Su
dieta se reduce a vegetales en ensaladas casi sin condimentar y
tartas de variadas verduras, cuidando de quitarles la masa que
las contiene. En casi todos los casos vemos que incluye cantidades importantes de alimentos ricos en carotenos, lo que se
traduce en una coloración anaranjada de la piel, coloración muy
notable en palma de las manos y planta de los pies, por la acumulación de vitamina A en todo el organismo. Siempre nos ha
llamado la atención que ninguna de nuestras pacientes sabe, conscientemente, que una de las primeras manifestaciones de la hipervitaminosis A es la disminución de la sensación de hambre…
Evita todas aquellas comidas que, hasta entonces, le provocaban placer: “trato de no enfrentarme con lo que me gusta, porque sé
que corro el riesgo de perder mis controles”.
Habitualmente, a estas enfermas, les lleva mucho tiempo consumir cada comida, pues, entre otras conductas, cortan los alimentos en trozos muy pequeños. Una paciente nos decía: “así les
quito el gusto que tienen” y, con habilidad, la desparramaba sobre el
plato para que los demás no advirtiesen lo poco que había comido. Estas situaciones suelen llevar hasta el límite la paciencia y la
tolerancia de quienes intentan ayudarla, generándose discusiones
y peleas que terminan con la amarga interrupción de la comida.
Comienza con extrañas conductas en el ámbito de la comida,
no se sienta a la mesa sino para alentar a sus familiares a que
coman para que no se debiliten, ella prefiere comer parada en la
cocina, sola, sin que nadie la vea, “no me gusta que me vean comer
porque siento que me controlan, siempre quieren que coma más o que
coma otras cosas…”.
La paciente se impone metas relacionadas con el peso y el
talle que, una vez alcanzadas, no le brinda la satisfacción esperada, obligándola a fijar un nuevo objetivo en unos kilos menos.
El descenso de peso progresa, ese ayuno autoimpuesto, en un
medio en donde no falta el alimento, se fortalece y, al mismo
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Anorexia Nerviosa
tiempo, comienza a surgir el miedo a recuperar el peso perdido,
miedo que crece a medida que el número de la balanza desciende.
Sus intereses, en “ese mundo tan rico que tenía antes llegó a ser
poseído por la imagen de mi cuerpo”. Todos sus esfuerzos son puestos al servicio de controlar sus apetitos. Sus pensamientos se van
reduciendo a gramos, calorías y talles…
El pensar permanentemente en todo lo relacionado con los
alimentos depende, en estas pacientes, de factores ligados a sus
temores a recuperar el peso perdido –temores que la llevan a
recurrir a un control obsesivo– y a cambios en su psiquismo producidos por la inanición a la que se han sometido. Respecto a
éste segundo aspecto, es ilustrativa la experiencia realizada por
Keys y col.3 en la década de 1940, cuando se sometió a un grupo
de voluntarios sanos a una dieta restrictiva durante seis meses; a
medida que perdían peso, fueron apareciendo cambios psíquicos: preocupaciones permanentes que los llevaron a hablar, pensar, planear y soñar con comidas, coleccionar recetas, perder su
capacidad de concentración en todo aquello no relacionado con
la alimentación, fallas en la memoria de fijación, pérdida de interés en lo que hasta entonces los entusiasmaba, tristeza e inestabilidad emocional, insomnio, retracción social, desinterés sexual
y dificultades para pensar equilibradamente. Dichos cambios
desaparecieron al recuperar el peso perdido, destacándose que
varios de ellos comieron excesiva y descontroladamente durante la etapa de recuperación nutricional.
Poco a poco y a medida que la restricción alimentaria se incrementa, se va apagando el interés por las relaciones interpersonales, el aislamiento crece y desaparecen las actividades sociales
habituales. Tienden a evitar el encontrarse con grupos de amigas, y aquellas cosas que compartían con ellas van perdiendo
importancia: las salidas, las fiestas y las relaciones con adolescentes varones no las atrae, por el contrario, más seguras se sienten cuanto a menos estímulos externos se exponen y, al mismo
tiempo, cuantas menos formas tiene su cuerpo.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Nace la huida de la seducción: cualquier comentario sobre la
belleza de su figura es rechazado, pues genera ese intenso miedo
al deseo del otro y fortalece su decisión de esforzarse por lograr
unos kilos menos.
Su mundo de intereses y de relaciones va cerrando el horizonte progresivamente; todo se reduce a una búsqueda de conseguir
vivir sin cuerpo y en donde solamente tienen cabida su intelecto, las obligaciones y el excelente desempeño esperado. Sus conductas, tal como nos señala Hilde Bruch4, van construyendo
barrotes, aparentemente valiosos –dorados, no de oro– que terminan encerrándolas en una llamativa jaula.
Se aíslan socialmente y tienden a vivir en su propio encierro;
a este aislamiento es al que se refiere Francis Tustin5 cuando lo
compara con ciertos estados experimentados por niños autistas,
aunque los diferencia de estos últimos al considerar que las anoréxicas tienen una “cápsula de autismo”, resultado de “una defensa frente a un conflicto neurótico y del cual el cuadro anoréxico es su
expresión física”.
Paralelamente a ese aislamiento, comienzan a desarrollar una
serie de conductas destinadas a aumentar, por un lado, el gasto
calórico y, por otro, a disminuir la sensación de hambre. Así aparece la hiperactividad física: interminables caminatas, horas de
gimnasia, ejercicios físicos repetidos, etc., todas actividades que
realizan en soledad. Ellas pretenden “quemar calorías” y descubren que el multiplicar la actividad muscular les produce una
sensación de saciedad, desconociendo que dicha hiperactividad
genera un aumento del ácido láctico que en parte se elimina por
el estómago, aplacando la sensación de hambre. Dicen, por ejemplo: “veo que después de hacer esa gimnasia, en el mejor de los casos,
tengo sed, pero nunca tengo hambre”.
En muchas pacientes, la hiperactividad precede a las conductas de ayuno y puede desplegarse en distintas áreas de la
vida cotidiana: intensifican los esfuerzos destinados al mejor
rendimiento escolar, dedican más horas al entrenamiento
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Anorexia Nerviosa
deportivo y se imponen tareas permanentes… Esa intensa actividad estimula un incremento de la producción de endorfinas
(opioides endógenos) que convierten a la joven en una especie
de “adicta” a dicha hiperactividad. En estas pacientes hemos
observado, con frecuencia, la desaparición de la menstruación,
aún antes de que el descenso de peso sea significativo, pudiéndose atribuir esa amenorrea al incremento de la actividad (y de
las endorfinas) como se puede observar en algunas deportistas.
Tal como nos señala Bernard Brusset6 la amenorrea precede así
al adelgazamiento y, en general, persiste largo tiempo después
de la recuperación del peso, no siendo eficaces los tratamientos
hormonales que sólo pueden favorecer la aparición de ciclos
artificiales.
Hilde Bruch7 agrega que la hiperactividad cumple una diversidad de funciones en estas enfermas: complementa el ayuno,
dando cuerpo a la fantasía de “perfeccionar” su adelgazamiento,
permite descargar tensiones irresueltas, pero también organiza
el mundo psíquico, manteniendo alejadas las fantasías derivadas de los instintos insatisfechos.
Respecto a la imagen corporal, recordemos que fue Schilder8
quien, en 1935, conceptualizó la expresión “imagen corporal”
como “la imagen de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestra
mente, o sea la forma en la cual nuestro cuerpo se nos aparece o se nos
representa”. La necesidad de definir este concepto, muy utilizado
en la clínica de los trastornos de la conducta alimentaria, surgió
en el ámbito de la Neurología, a raíz de la observación de pacientes con lesiones en el sistema nervioso central, quienes experimentaban a su cuerpo como distorsionado.
El concepto de imagen corporal es plástico y está construido
en base a la constante integración de las diversas experiencias
interoceptivas, sensoriales y psíquicas de la persona. En nuestras
enfermas, el componente afectivo es esencial en la construcción
de una autopercepción corporal distorsionada, pues la no aceptación de sí misma se traduce en el rechazo de un cuerpo nunca
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
suficientemente delgado como para que su rigurosa autoexigencia lo apruebe.
En base a los aportes de Paul Schilder quien, con un criterio
eminentemente neurológico, destacó la importancia que tiene
la motricidad para la construcción de la imagen dinámica del
cuerpo humano, pensamos que la hiperactividad corporal de
las anoréxicas, tan buscada y defendida por ellas, tiene relación con el refuerzo del registro de las fronteras corporales del
self, profundamente amenazado en cuanto a que la dispersión
de la identidad personal es el mayor peligro subyacente en
este trastorno. Pensando así, podemos entender la importancia
del componente terapéutico mediado por los movimientos,
como por ejemplo la gimnasia, la expresión corporal, la danza,
etcétera.
Dice Bruch: “Ninguna anoréxica que yo he tenido oportunidad de
ver se había propuesto alcanzar este estado de lamentable desnutrición,
sino que todo lo que había querido era alcanzar un mayor sentimiento
de bienestar consigo misma”.
En las pacientes con anorexia, el cuadro psicopatológico más
frecuentemente asociado es el trastorno por ansiedad fóbica,
centrado en el temor a perder el control a todo nivel, no sólo respecto de la alimentación. Los mecanismos represivos y evitativos se incrementan entonces, sumándose, paulatinamente, una
serie de manifestaciones obsesivas respecto al cumplimiento de
planes, horarios y tareas que deben ser estrictamente respetados,
a lo que se van agregando rituales en el orden, en el comer, etc.
Esta sumatoria de conductas, va limitando el mundo de relaciones e intereses de la paciente y, a la vez, favorece un cambio en
su humor, el que tiende a tornarse irritable. La paciente se vuelve intolerante consigo misma y con los demás, con mayor frecuencia con su madre.
El grado de tensión interior creciente, sumado a la autoexigencia que se ha incrementado y al descenso de los recursos
orgánicos debido a la desnutrición. Esto explica la aparición de
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Anorexia Nerviosa
dificultades en la concentración, que llevan a una disminución
en el rendimiento acostumbrado, lo que provoca enojos y peleas
consigo misma y una mayor autodesvalorización.
En su mundo emocional, estas pacientes comienzan a valorar, como principal demostración de cariño, a todas las manifestaciones de preocupación que despiertan en quienes las
rodean y que la hacen sentir cuidada y atendida. Parecen no
poder captar el significado propio y natural de las palabras
afectuosas, ni de otras manifestaciones de cariño. Dicen, por
ejemplo: “tan sólo me siento querida cuando siento que se ocupan de
mí”. Son situaciones a tener en cuenta durante la evolución del
tratamiento, dado que, a medida que van recuperándose expresan, por ejemplo: “siento que ya no me quieren, porque ya no se ocupan de mí”. Esto puede llevar a la reaparición de conductas ya
superadas a nivel de la comida, con el fin de recuperar la sensación de ser queridas, al ver nuevamente incrementada la preocupación de los demás.
La expresión de la “depresión” en la Anorexia Nerviosa
Una cuestión psicopatológica que ha sido frecuente motivo
de interés es si existe depresión en estas pacientes. El interrogante motivó un trabajo que realizamos en el año 2000, en el cual
estudiamos la presencia de sintomatología depresiva severa en
los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Se conformaron cuatro grupos, con igual número de integrantes cada uno, de la
misma edad, sexo y condición sociocultural: el primero integrado por Anoréxicas, el segundo por Bulímicas, el tercero por
pacientes con Trastornos no Especificados y, el cuarto, por un
grupo testigo que no presentaba sintomatología referida a la alimentación.
El estudio mostró que presentaban sintomatología depresiva,
severa a moderada:
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
48% de pacientes con Anorexia,
74% de pacientes con Bulimia,
63% de pacientes con Trastornos en la Conducta Alimentaria
no Especificados, y
56% de las personas incluidas en el Grupo Control.
El encontrarnos con la baja puntuación presente en las
pacientes con anorexia, que sería más baja aún si consideramos
que el mayor score aparecía en los ítems “pérdida del peso”,
“disminución del apetito” e “insatisfacción con la autoimagen”,
correspondiente a una sintomatología propia del cuadro anoréxico y no dependiente, en éste caso, del registro depresivo, despertó en nosotros una serie de interrogantes.
Clínicamente las pacientes anoréxicas que estudiamos no
manifestaban tristeza ni inhibición psicomotriz (por el contrario,
en general mostraban una notoria hiperactividad), tampoco tenían ideación suicida, sintomatología que se presenta en la enfermedad depresiva, subrayando que los cuestionarios autoadministrados, con los que complementamos el examen, corroboraron estos datos observados en la clínica.
Dentro del registro de lo depresivo, en las pacientes con anorexia es preciso destacar: el incremento de la sensibilidad e irritabilidad que muestran, el descontento con sus logros –independientemente de la admiración que ellos despiertan en quienes la rodean– la incapacidad para sentir placer, su aislamiento progresivo, la falta de proyectos vitales y la pérdida de interés por todo aquello que no esté relacionado con calorías, dietas, regímenes, etc.
Los afectos predominantes que registramos fueron el orgullo
–proporcional al grado de éxito logrado en la sofocación de los
apetitos– y la vergüenza, producto de la decepción al considerar
que fallaban frente a sus propias exigencias, lo cual provocaba
un marcado descenso en su autoestima. Entre ese orgullo y esa
vergüenza oscilaba el mundo emocional de estas pacientes.
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Anorexia Nerviosa
El predominio de estos dos elementos hallados: orgullo y vergüenza,
la sensación de fracaso al ser halagadas, su intensa búsqueda de perfección y las características de la personalidad previa, con un destacado
rendimiento intelectual y deportivo, nos llevó a plantearnos la psicopatología subyacente a la conducta de la anoréxica a partir de una inadecuada relación entre el Yo y su Ideal.
Ideal del Yo que se ha ido conformando, a partir de mecanismos identificatorios, por la incorporación en la personalidad
de expectativas y pautas de conducta captadas del medio. Personalidad que se ha ido desarrollando en un ambiente en
donde es marcadamente valorado el conseguir el máximo rendimiento, tanto escolar como deportivo, mostrando siempre
una buena imagen en lo social y en el aspecto personal de cada
integrante.
La anoréxica, cuando niña, fue muy dependiente de la aprobación de la mirada de sus mayores, especialmente de su madre.
Sentía orgullo ante el orgullo que la confirmaba en esa mirada,
quien valoraba cada logro intelectual o deportivo que su hija le
ofrecía, como si la representara concretamente a sí misma. Esta
necesidad de ser aprobada por la mirada exigente y difícil de
satisfacer de objetos reales de la infancia, se va tornando –instalado el período de estado de la enfermedad– en una arrogante
actitud acompañada de ideas irreductibles que condicionan su
conducta restrictiva.
Bibliografía
1. Ricoeur, Paul.: “Introducción a la simbólica del mal”, Ediciones Megalópolis, La Aurora, Buenos Aires, 1976.
2. Ricoeur, Paul.: “El simbolismo más arcaico del “mal” es el concebido
como suciedad, como una mancha que infecta desde afuera. La conciencia
de sí mismo recurre a un lenguaje muy concreto: mancha, suciedad, impureza… y se apela a los ritos de purificación. Con el tiempo, la simbólica del
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
pecado en la literatura babilónica, hebrea, griega, opone a la imagen del
contacto impuro la de una relación herida: primero entre un hombre y un
Dios, luego entre un hombre y otro hombre y, por último, de un hombre
consigo mismo. La idea de culpa representa la forma extrema de interiorización, posee un acento netamente subjetivo, es individual y referido a sus
propios valores, es la conciencia de haber sido inculpado e incriminado por
ese tribunal interior que denominamos: conciencia moral. La culpa es la
autoobservación, la autoacusación y la autoconducción por una conciencia
desdoblada” agregando que: “mientras el pecado pertenece a una realidad
colectiva, la culpa tiende a individualizarse. La culpa es un veredicto de un
tribunal interior que supervisa, juzga y condena. La culpabilidad anuncia
una acusación sin acusador, un veredicto anónimo. Es el inicio de una
patología específica, cuyo punto de inflexión sería el escrúpulo”.
3. Keys, A. et al.: “The biology of human starvation”. Minneapolis, University of Minnesota Press, 1950.
4. Bruch, Hilde: “La jaula dorada. El enigma de la anorexia nerviosa”, Ed.
Paidos, España, 2002.
5. Tustin, Francis: “Barreras autistas en pacientes neuróticos”. Amorrortu
Editores, Buenos Aires, 1989.
6. Brusset, Bernard: “La Anorexia”. Ed. Nueva Paideia. Barcelona, 1985.
7. Bruch, Hilde: “Eating disorders. Obesity, Anorexia Nervosa and the Person Within”. Routledge and Kegan, London, 1974.
8. Schilder, Paul: “Imagen y apariencia del cuerpo humano”. Ed. Paidos,
Buenos Aires, 1958.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 6
Sintomatología somática
Dr. Bernardo Luis Rovira
Dr. Eduardo Chandler
Desde el comienzo de la restricción alimentaria vemos la aparición de manifestaciones somáticas, producto del esfuerzo del
organismo para evitar al máximo su gasto calórico y, de alguna
manera, lograr la subsistencia aun con un tercio, o menos, de las
calorías necesarias. Así vemos la aparición de lanugo, vello fino
que, a modo de rudimentario abrigo, paulatinamente va
cubriendo tronco y extremidades. Es similar al que encontramos
en los bebés recién nacidos –de ahí su denominación– y estaría
destinado a disminuir la pérdida de calor.
Efectivamente, las pacientes manifiestan una mayor sensibilidad al frío, la que se va intensificando a medida que el peso desciende, hecho que las obliga a usar ropas mucho más abrigadas
que las que la temperatura ambiente requiere. Además, ellas eligen prendas de mayor talle que el que correspondería a su cuerpo, pues necesitan “tapar sus formas”… aunque esas formas ya
se hayan perdido.
La circulación periférica disminuye: el cuerpo parece haber
decidido guardar la mayor cantidad de irrigación sanguínea
69
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
posible para sus órganos vitales y suprimir todo lo accesorio,
por lo cual la piel se encuentra seca y fría, las manos y los pies
se presentan azulados, las uñas están quebradizas y el cabello
se afina, se muestra sin brillo, crece menos y se cae con facilidad, llegando a mostrar zonas de alopecía. La actividad intestinal es menor, por lo que la constipación es habitual; esta constipación genera una marcada preocupación en las pacientes,
quienes interpretan que es por eso que no tienen “la panza
chata” y, con frecuencia, recurren a laxantes que terminan complicando severamente el cuadro.
El corazón atenúa su actividad paulatinamente y la bradicardia se sitúa alrededor de 40 latidos por minuto; aparece una marcada hipotensión arterial, con una presión sistólica que varía
entre los 50 y 80 mm.
70
Anorexia Nerviosa
A partir del comienzo del cuadro, tanto debido a la hiperactividad física que mencionamos, como también consecuencia de la
restricción alimentaria (que incluye la eliminación de ácidos grasos insaturados, necesarios para la síntesis de estrógenos) y de la
pérdida progresiva de peso, comienzan a presentarse trastornos
en el ciclo menstrual: disminución en la cantidad de sangrado y
ciclos cada vez más irregulares, hasta llegar a la pérdida de la
menstruación. Amenorrea que nos marca un punto de inflexión
importante en la evolución clínica pues, entre otras cosas, la
masa ósea de la paciente depende de la presencia de estrógenos
y, además, esos huesos, en la adultez, dependerán de cómo
transcurrió la osificación durante la adolescencia. A su vez, la
reaparición de la menstruación es el signo clínico más valioso,
aún más que el número de la balanza, y es lo que más fielmente
nos muestra una buena evolución en la recuperación de la
paciente.
A nivel del funcionamiento del sistema endócrino, es importante subrayar la disminución de la actividad tiroidea, disminución también ligada a bajar el gasto calórico del organismo. Destaquemos que se trata de un hipotiroidismo funcional y que, la
administración de hormonas tiroideas destinada a corregir dicha
alteración, en general, empeora el cuadro anoréxico.
Todas estas manifestaciones orgánicas que hemos mencionado: hipotiroidismo, amenorrea, bradicardia, hipotensión, constipación, acrocianosis, lanugo, etc., pueden ser interpretadas
como una forma de defensa del organismo frente a la disminución de los aportes nutricionales, a fin de seguir viviendo con
un monto de calorías que no alcanza al tercio de lo requerido
normalmente.
Estudios sobre la disfunción autonómica cardíaca en pacientes con anorexia que, con la importante colaboración del Dr. Salvador Guinjoan, realizamos los integrantes del equipo asistencial de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas de la Universidad de
71
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Buenos Aires, nos muestran que a mayor delgadez, existe mayor
predominio del sistema parasimpático sobre el simpático, lo que
nos aporta un dato más sobre las estrategias a las que el organismo recurre para defenderse y ahorrar al máximo el gasto calórico. Recordemos que el sistema nervioso autónomo es, en gran
medida, responsable de las alteraciones observables a nivel de la
termorregulación, la motilidad vascular, la frecuencia cardíaca y
la presión arterial.
El estudio mencionado* se realizó sobre dos grupos de pacientes con trastornos alimentarios: uno conformado por enfermas
con anorexia y otro por pacientes bulímicas. Los resultados obtenidos fueron comparados con una muestra integrada por jóvenes
sanas, de la misma edad, peso y condición sociocultural que las
pacientes. Nuestra conclusión fue que el predominio del sistema
parasimpático sobre el simpático era significativamente mayor en
las pacientes con diagnóstico de anorexia y, por el contrario, no
presentaba variaciones en los otros dos grupos.
Dichos resultados demostraron que las pacientes anoréxicas
tienen alteraciones particulares, como, por ejemplo una menor
estimulación simpática del corazón tanto durante el reposo en
posición supina como de pie, responsable de que su frecuencia
cardíaca sea menor.
El hallazgo de una actividad simpática disminuida, tanto en
reposo como durante la bipedestación, puede explicar la presencia relativamente rara de trastornos cardiovasculares en la anorexia nerviosa, pese a los factores predisponentes derivados de
la desnutrición que le son inherentes. Aquellos casos en que se
ha presentado una muerte súbita, por paro cardíaco, han estado
vinculados, en general con el descenso del nivel de potasio en
sangre debido al uso indebido de diuréticos.
* “Actividad autonómica cardíaca en pacientes con trastornos alimentarios”. Premio
APSA al mejor trabajo científico del XX Congreso Argentino de Psiquiatría y V
Congreso Internacional de Salud Mental. Mar del Plata, Argentina, 22 al 25 de abril
de 2004.
72
Anorexia Nerviosa
De acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM IV, consideramos requerimientos necesarios para reconocer a una enferma como anoréxica nerviosa, a las siguientes manifestaciones
somáticas y conductuales:
73
Anorexia Nerviosa
Capítulo 7
Psicodinamia
Dr. Bernardo Luis Rovira
Dr. Eduardo Chandler
El camino de la comprensión psicopatológica de la anorexia
nerviosa puede hacerse, y de hecho se hace, a partir de diferentes enfoques. Cada uno de ellos nos aportará instrumentos teóricos y un monto de información susceptible de integrarse en una
imagen más compleja y abarcadora. El atarnos tan sólo a uno de
esos enfoques, como único criterio de verdad, nos arrastra a un
reduccionismo que limita la visión del cuadro, al dejar afuera
todo aquello que no se encuentre clasificado en sus categorías.
En publicaciones a partir del año 1930 y hasta la actualidad,
pueden reconocerse dos principales tendencias psicodinámicas
sobre el origen de la anorexia nerviosa: primero, las hipótesis,
hoy descartadas, que consideran como síntoma principal al componente oral del trastorno y su significado simbólico de embarazo y segundo aquellas, más modernas, que se relacionan con
fallas evolutivas en la construcción de la personalidad de los
pacientes, de las cuales resultan severas insuficiencias en el funcionamiento del Yo, que llevan a que esté impedida la creación
de un self cohesivo e integrado.
75
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Un torrente de preguntas surgen en nuestra mente frente al
cuadro anoréxico: ¿por qué esa inversión del sentido vital de la
existencia?, ¿qué lleva a tener que recurrir a un esforzado control autoimpuesto de las ingestas?, ¿cómo nació esa desmedida
autoexigencia que aspira a no tener necesidades físicas y no
depender de nada?, ¿qué llevó a estas jóvenes a hacer de la virtud una necesidad y mostrarnos que, para ellas, el mayor virtuosismo es no necesitar… ni de la comida?… Todos estos interrogantes nos llevaron a intentar una comprensión del cuadro
a partir de los elementos psicológicos que interactúan en su
desarrollo, y esto a la necesidad de plantearnos una serie de
esquemas teóricos que nos permitieran ordenar nuestras observaciones.
Al estudiar un grupo de pacientes con esta patología, encontramos que esa dificultad para integrar los cambios surgidos en
la adolescencia está relacionada con dos características de la
estructura de su personalidad: por un lado, una deficiente función sintética de su Yo y por otro, una estructura superyoica en
donde el Ideal del Yo se presenta con una exagerada rigidez y en
el cual las aspiraciones de corregir errores devinieron en exigencias de perfección. Esta exigencia lleva a que nada alcance a la
joven para sentirse “suficientemente perfecta” y a imponerse,
entonces, una nueva meta de un peso cada vez más bajo… como
creyendo que en ese esquivo horizonte encontrará, por fin, la
autoaceptación que no logra vivenciar.
La anoréxica busca sojuzgar al cuerpo pues éste, con sus apetitos, ofrece humillantes y atemorizantes pruebas de su humana
debilidad y esto es lo que ese Ideal del Yo no tolera. De esta
manera, el férreo control de las necesidades físicas, de los deseos
y de los impulsos, provee y mide, a la vez, la tan necesitada sensación reafirmatoria de perfección que la enferma anoréxica cree
que alcanzará si logra vivir sin las necesidades de su cuerpo. Su
orgullo aumenta a medida que desciende su peso, descenso que
testimonia su capacidad de controlar sus apetitos.
76
Anorexia Nerviosa
Su autoestima depende hoy de la medida en que logra renunciar a sus deseos y necesidades, como ineludible prueba de virtud ofrecida a su insaciable Ideal del Yo. Para estas enfermas,
donde debería estar el objeto está el Ideal del Yo1. Se puede decir que
la relación de dependencia y búsqueda de aceptación que antes
tenia la niña –futura anoréxica– con la imagen de su madre, en
la enfermedad la tiene con su Ideal del Yo.
Freud2 señaló, en 1914, que el desarrollo del Yo implica un distanciamiento del narcisismo primario, y que esto sucede por medio
del desplazamiento de la libido a una construcción donde se depositan los ideales que cada ser tiene sobre sí mismo, y que denominó
Ideal del Yo. Ideal del Yo que se ha ido conformando, a partir de
mecanismos identificatorios, por la incorporación en la personalidad de expectativas y pautas de conducta captadas del medio.
En las pacientes con anorexia nerviosa encontramos que su
personalidad se ha ido desarrollando en un ambiente en donde es
marcadamente valorado el conseguir el máximo rendimiento,
tanto escolar como deportivo. Ambiente en general integrado por
personas muy cuidadas en su aspecto personal, atentas a las formas y a lo estético, en quienes el cuidado de lo aparente es proporcional a su dificultad para vincularse afectivamente y en las cuales la expresión de los sentimientos se presenta entorpecida, motivo por el que tienden a no valorizar lo emocional del ser humano.
Su personalidad presenta una estructura narcisística cuya
construcción –realizada sobre la base de identificaciones maternas– comienza tempranamente y termina de formarse recién
hacia fines de la adolescencia3.
El Ideal del Yo, heredero del Narcisismo Primario, aspira a
recuperar el Nirvana de ese estado ultratemprano y la perdida
ilusión infantil de omnipotencia, con la vivencia de plenitud que
de ello se deriva4. Nuestras pacientes nos muestran esto en ese
afán de lograr una perfección sin fallas.
Ese Ideal del Yo, que deviene rígido, nos está señalando que ha
existido una falla en la relación diádica madre-hija en el período
77
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
preedípico, con la consiguiente obstaculización en el desarrollo
normal de las siguientes etapas evolutivas. Esto predispone a
que, en su resurgimiento adolescente, el Yo tome un curso regresivo, buscando la completud narcisista perdida.
En su anhelo de lograr la existencia ideal de un ser perfecto,
asexuado y sin necesidades ni deseos corporales, la anoréxica se
ha desidentificado de la madre (dotada de un cuerpo al cual el
suyo propio se asemeja ahora) y se ha identificado con una imagen idealizada, quedando así finalizada la obra del Ideal del Yo,
ideal que exige a la anoréxica vivir sin pulsiones, aunque para
ello sea necesario vivir sin cuerpo.
La autoevaluación se hace comparando lo logrado con lo
esperado, es el Yo enfrentado a su Ideal del Yo. Ideal que, en
nuestras pacientes, se presenta en extremo exigente y por lo
que se despierta en ellas un permanente estado de insatisfacción, pues los resultados nunca son lo suficientemente perfectos como ellas creen que deberían ser. La evaluación negativa
así resultante se traduce en insatisfacción y autodesvalorización a nivel personal y en vergüenza en la relación con los
demás.
Poco a poco, todas las energías son volcadas a cumplir con
ese anhelo de perfección nunca alcanzado. Cuando cumplen con
lo esperado en una tarea, no sienten placer, no lo pueden disfrutar; tan sólo consiguen no sentirse mal, pero no disfrutan de sus
logros. Una paciente nos decía: “siento que he cumplido con lo que
correspondía y esperaba de mí, el no hacerlo como espero me deprime y
me enoja conmigo”.
¿Por qué este conflicto se manifiesta tan marcadamente a
nivel de la comida?: el estar satisfaciendo un apetito es algo que
no le corresponde, menos aún si eso le despierta un mínimo de
placer; es algo que no se encuentra relacionado con el esfuerzo
y es repudiado por su Ideal. Por otro lado, es un requerimiento de su cuerpo, común al hombre y a los animales y que pertenece al mundo de la supervivencia material. Son impulsos
78
Anorexia Nerviosa
sobre los cuales el hombre fue edificando supuestos placeres;
impulsos que derivan de la misma fuente: la conservación del
cuerpo y la conservación de la especie. Pero en la anorexia, no
corresponde dejarse llevar por ellos, hay que extinguirlos,
están relacionados con lo animal. Decía la mencionada paciente: “no encaja en lo que yo espero de mí”, “no puedo depender de esas
cosas”.
Esta necesidad de ser aprobada por una mirada exigente y
difícil de satisfacer se va tornando –instalado el período de estado de la enfermedad– en dependencia de un autoconcepto que
no contempla ya la opinión de terceros y en una arrogante actitud acompañada de ideas irreductibles que condicionan la conducta restrictiva. Su autoestima depende hoy de la aprobación
que ella misma se otorga en la exacta medida en que logra
renunciar a deseos y necesidades, como inconfundible prueba
de virtud no carnal.
Todo esto nos llevó a preguntarnos cuál era la relación que
existía entre esta sintomatología anoréxica y la vida instintiva y
a desarrollar un esquema referido a esa energía vital o fuerza
instintiva que nace de la biología, que es común a todos los seres
vivos y que ha recibido distintas denominaciones: instinto de
conservación, elam vital, pulsión, libido, etc., y cuyo fin primordial es mantener la vida desde el nacimiento.
79
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Si consideramos que durante los primeros años esa pulsión está
destinada a mantener la vida del niño como ser individual, vemos
que su principal manifestación es el hambre. Más adelante, al llegar a la adolescencia, dicho torrente pulsional se divide en dos:
uno sigue al servicio de la subsistencia individual y se manifiesta por el hambre, el otro caudal está destinado a la subsistencia
de la especie y está representado por la sexualidad.
En dicha bifurcación parecen “fracasar” las pacientes anoréxicas, al no lograr integrar, armónicamente, estos cambios en su
personalidad. Allí parece nacer la necesidad de sofocar esos
impulsos con conductas que se manifiestan abiertamente a nivel
de la comida. La inanición es un camino que les despierta seguridad al sentir que pueden mantener bajo control los requerimientos nacidos en el cuerpo. Dicha dificultad para integrar los
cambios se apoya en una falla en la función sintética del yo y
desemboca en una regresión, aún a nivel físico, buscando recuperar un cuerpo que no sienta lo que éste siente. La frase “no
estoy suficientemente flaca” se refiere a: “mi cuerpo sigue sintiendo lo
que yo no puedo soportar”. Va más allá de las formas y el peso.
Esa dificultad en la síntesis de los cambios parece estar relacionada con fallas en la segunda individuación. Vemos que el
padre varón, eficiente en sí mismo en cuanto a su desempeño
personal, presenta trabas para poner los límites necesarios en la
crianza de sus hijos. Con la hija, futura anoréxica, esto se relaciona en parte con ese comportamiento hiperresponsable que ella
ha mostrado hasta ese momento y quizás también, por un secreto temor a no ser querido por ella. En general son padres que
participan poco en la educación de sus hijos, no por estar físicamente ausentes, sino por no participantes, lo que deviene en que
no se logre contribuir a la creación de ese espacio que los límites
y las normas generan, y que es necesario para que la personalidad adolescente encuentre un escenario adecuado para emprender la segunda individuación descripta por Peter Blos5.
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Anorexia Nerviosa
Bibliografía
1. Brusset, B; Levobici, S; Diatkine, R; Soulé, M.: “La Expresión Somática. La Anorexia Mental de las adolescentes”. Tratado de Psiquiatría del
Niño y del Adolescente. Biblioteca Nueva, Madrid, 1990.
2. Freud, Sigmund: “Introducción del narcisismo”. Amorrortu Editores,
T. XIV. Buenos Aires, 1984.
3. Chasseguet-Smirgel, Janine: “El Ideal del Yo”. Amorrortu Editores,
Buenos Aires, 1991.
4. Freud, Sigmund: “Introducción del narcisismo”. Amorrortu Editores,
T. XIV. Buenos Aires, 1984.
5. Blos, Peter: “La Transición Adolescente”. ASAPPIA. Amorrortu Editorial. Buenos Aires, 1996.
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Anorexia Nerviosa
Capítulo 8
La Anorexia Nerviosa
según el análisis del Psicodiagnóstico Rorschach
Lic. Miriam G. Remo
Lic. Marcela Alvarez
Los Tests son pruebas para estudiar la conducta de cada persona en respuesta a categorías que han permitido estandarizarlas; los Tests proyectivos llevan al sujeto a proyectarse frente a
cada estímulo desde lo más particular de sí, por lo tanto lo percibido se transforma en apercibido.
El Test de Rorschach ha significado un valioso aporte para la
Psiquiatría y la Psicología. Su conocimiento nos ha permitido
profundizar en los dinamismos de las estructuras de la personalidad.
Convocadas por este libro, trataremos de conocer a nuestras
pacientes a la luz de esta técnica, la primera que se ha creado
como test proyectivo.
Estudiamos un grupo de pacientes, con un promedio de edad
de 19 años, la menor de 16 y la mayor de 25 años; todas presentaban un cuadro de Anorexia Mental, cumpliendo los criterios
del DSM IV. Llevaban de seis meses a cuatro años de evolución
de su enfermedad.
83
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Los Psicodiagnósticos fueron administrados por diferentes
profesionales del Departamento de Salud Mental del Hospital
de Clínicas José de San Martín, a quienes les agradecemos su
colaboración.
En Psicología se habla de proyección, siguiendo a Laplanche
y Pontalis1, indicando los siguientes procesos:
“El sujeto percibe el medio ambiente y responde a dichos estímulos en función de sus propios intereses, aptitudes, hábitos,
estados afectivos duraderos o espontáneos, esperanzas, deseos,
etc.… De un modo más profundo: las estructuras, o rasgos esenciales de la personalidad se muestran en el comportamiento
manifiesto. Tal es el hecho que se encuentra en la base de las técnicas llamadas proyectivas”.
Reseña histórica
Este Test se publicó por primera vez, en 1921, presentado en
un pequeño libro de 174 páginas, con el título de “Metodología
y resultados de un experimento diagnóstico de la percepción (interpretar formas casuales)”. Lo acompañaba una serie de diez láminas con varios colores, a predominio de los distintos tonos de
grises.
Su autor, Hermann Rorschach, médico psiquiatra y psicoanalista, fue miembro fundador y vicepresidente de la Sociedad Psicoanalítica Suiza en 1919. Hijo de un pintor, encontramos en
su biografía que de joven lo llamaban “Klex” (mancha de tinta),
no pudiéndose afirmar con seguridad si tal apodo tenía que ver
con lo artístico de su padre o derivaba de una actividad que
ocupaba a los jóvenes de ese tiempo que era jugar con “Klecksografías”, manchas de tinta.
Siendo médico, trabajó con Eugene Bleuler y con C. G. Jung
en Zurich, donde las ideas de Sigmund Freud ya habían sido
incorporadas.
84
Anorexia Nerviosa
La aplicación de su test generó, durante los primeros años,
incomprensión y resistencia, pero él continuó administrándolo y
enriqueciendo la técnica, hasta su fallecimiento a los 38 años.
Ewald Bohm2 nos refiere: “Hermann Rorschach fue un hombre excepcionalmente dotado para el arte, con sólidos conocimientos de la historia de las religiones, del folklore y de la psicopatología, con un notable talento para los idiomas y que falleció
desilusionado y deprimido, sin sospechar siquiera el éxito inaudito que alcanzaría su obra, la que constituyó el primero y fundamental de los métodos llamados proyectivos y que hoy se
halla difundido por todo el mundo y reconocido como el mejor
de todos ellos”.
Rita Singer3, es la referente temática en Psicología y Psiquiatría en la Biblioteca de la ciudad y de la Universidad de Berna y
se ocupa del Archivo de Rorschach. En su artículo “Genial y simple: El Test con las manchas de tinta”, ella rescata algunas cartas,
recibidas por su viuda: “Acepte mis más sinceras condolencias por la
pérdida de su marido, que lamentablemente no conocí (pero) del que sé
que era un ser humano excelente y un destacado servidor de la ciencia”
(Sigmund Freud); “Su marido era la esperanza de la psiquiatría suiza
para toda la generación. No hay ningún otro que se hubiera podido
comparar con él…” (Eugene Bleuler).
La genialidad del autor estuvo en generar un instrumento
donde la interpretación de las manchas de tinta no sólo va a estar
dada por la percepción sensorial objetiva, sino también por los
procesos dinámicos de la vida anímica. El análisis de las respuestas permite sacar conclusiones acerca de aspectos de la personalidad, tales como: inteligencia, afectividad, fantasías, carácter,
talentos y enfermedad.
“De las manchas de tinta que se tiran sobre un papel que se
dobla a la mitad y luego se desparrama entre ambas hojas, como
lo describió Rorschach, él seleccionó formas simples; las manchas tienen una disposición que obedece a ciertas condiciones
del ritmo, del espacio, etc”.
85
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Bruno Klopfer4 nos relata que: “se llevaba un tiempo experimentando con manchas de tinta, pero lo que lo distinguió a éste es que
produjo un cambio desde el contenido de las respuestas del sujeto, más o
menos imaginativas, a ciertas características formales de las producciones
conceptuales. El interés ya no descansa en lo que el sujeto ve y sí en
cómo particularmente maneja el material de estimulación”. “El juego
recíproco entre las características estructurales del material estimulante y la estructura de la personalidad del sujeto, refléjase en ciertas categorías formales que describen las características de las formaciones conceptuales y que son establecidas por el Psychodiagnostik, como fundamento de un método objetivo para el diagnóstico de la personalidad”.
En un intento de merecida revalorización de este instrumento, tan fundamental para el estudio de la personalidad, retomamos la definición que tiene de esta técnica Isabel Adrados5: “El
test revela la organización básica de la estructura de la personalidad,
incluyendo características de afectividad, sensualidad, vida interior,
recursos mentales, energía psíquica y trazos generales y particulares
del estado intelectual del individuo. Es decir nos informa sobre el potencial y el real rendimiento intelectual, su tipo, riqueza y características
de pensamiento, su grado de flexibilidad o rigidez, de trivialidad o de
originalidad del pensamiento, su creatividad, la eficacia de su percepción, la prueba de realidad, la dinámica personal, la expresión y el
manejo de los afectos y la agresión, los mecanismos de defensa predominantes, grado y tipo de conflictos y de conciencia de ellos, conductas
reales de la persona, tipo e intensidad de los vínculos que establece,
existencia o no de angustia y modo de enfrentarla, posibilidad de somatizaciones y de actuaciones, impresión diagnóstica y, lo que es más
importante, pronóstica”.
Evaluación psicodiagnóstica
Reunidos todos los informes, intentamos encontrar elementos
de coincidencia en este grupo de pacientes que comparten el
86
Anorexia Nerviosa
diagnóstico de Anorexia Nerviosa. Para ello valoramos, en un
primer momento, los elementos cuantitativos.
Algunos datos se desprenden luego de volcar los valores
expresados de cada uno de los tests en un histograma de barras,
teniendo un gráfico por cada estudio psicodiagnóstico. Lo primero que llamó nuestra atención fue el encontrar un marcado
predominio de la columna de forma (F), que ocupa el lugar central del gráfico.
El porcentaje normalmente esperado de las respuestas de
Forma es de 20 a 50%. En el 72% de los protocolos analizados
alcanza un promedio del 75% y, en uno de ellos, la columna de
Forma llegó al 90%.
La presencia de este determinante expresa la capacidad o
incapacidad del Yo para resolver situaciones nuevas, las modalidades de su accionar y la fortaleza o debilidad que posee para
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
discriminar y organizar los estímulos provenientes del mundo
externo y de sí mismo.
El alto porcentaje que muestran los protocolos estudiados,
estaría denunciando un excesivo esfuerzo defensivo de control
del Yo, de disociación o represión, el cual no logra sintetizar,
armónica y plásticamente, los impulsos y las emociones, como
tampoco la satisfacción y la expresión de las mismas.
No podemos dejar de pensar que toda la energía utilizada
en estos controles es en menoscabo de otros aspectos del funcionamiento mental, que en la clínica se presenta como una
gran inexpresividad emocional y una mayor insuficiencia del
Yo en sintetizar los impulsos y las emociones. Como resultado
de estas excesivas defensas, se establece una gran distancia
entre la vida afectiva y el contacto con su mundo interno, no
logrando expresar aspectos creativos más personales.
Vemos que todo lo anterior se refleja, en nuestras pacientes, del
siguiente modo: personalidades muy rígidas y controladas en sus emociones, poco espontáneas, al punto de mostrarse impersonales, esforzándose cada vez en pensar en cómo poner distancia frente a circunstancias que
les puedan generar acercamientos o cierto compromiso afectivo mayor.
En dos casos en que el porcentaje de Forma se presentaba
disminuido, nos encontramos con pacientes donde el funcionamiento de su Yo ha sido arrasado por la emergencia de contenidos inconcientes; en uno de los casos fracasa frente a lo emocional, no puede controlar las respuestas que ponen en marcha su
mundo afectivo y en el otro presenta dificultades en percibir la
realidad tal cual es, dado que la fantasía presiona con tal fuerza
que perturba en exceso la función crítica del Yo.
Otra circunstancia que se presentó, y nos llamó la atención, es
el bajo porcentaje de respuestas de textura. Este determinante
(Fc) se espera como respuesta a las tonalidades grises de las
manchas y nos da idea de superficie (textura).
En el 70% de los protocolos administrados se encuentra
ausente este determinante y en el 30% restante no alcanzó el
88
Anorexia Nerviosa
porcentaje esperado, que es de dos o tres respuestas de Fc como
mínimo.
Alicia Martha Passalacqua y otras5, teorizan de esta manera su significado: “Fc es el determinante que se refiere al contacto a nivel de las relaciones objetales básicas, a la necesidad que se
tiene del otro, pero con un grado de madurez de la dependencia, ya
que hay mayor aceptación y reconocimiento de la dependencia y por
lo tanto se puede controlar más racionalmente. También las Fc
revelan el conocimiento de lo que sucede en el ambiente y nos indican el “tacto” y la flexibilidad para manejarse con los demás. Buenas texturas hablarían de buenos vínculos, de pensar en el otro
aunque esto no se vea en la conducta, e indican la existencia de vínculos profundos”.
La falta de Fc nos señala que existe una dificultad para reconocer y aceptar las necesidades afectivas y lleva a un incremento de la intelectualidad, que pasa a gobernar la conducta. Nos
indica que la necesidad de afecto probablemente haya sido desplazada, disociada, quizás debido a experiencias de frustración
prolongada en sus primeros vínculos, quedando, entonces,
obstaculizada la capacidad de establecer relaciones objetales en
las que los afectos estén incluidos. Esa deprivación afectiva se
ha vivido como peligrosa, creando inseguridad y ansiedad, que
en los próximos vínculos lleva a tratar de protegerse negando
y reprimiendo el reconocer que necesita del afecto de los
demás.
Para Klopfer la ausencia de Fc se puede deber a frustraciones tempranas en la relación madre–hijo y/o ser indicio de un
defecto básico en la personalidad y su organización, lo que
obstaculiza la adaptación e impide las relaciones interpersonales cercanas o tiernas…
Si tenemos una alta columna de F, que es índice de control, sin
estar matizada por la textura, que indica sensibilidad, ello nos
muestra una gran rigidez, una falta de flexibilidad y de profundidad emocional en las relaciones.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
La ausencia absoluta de cualquier tipo de texturas (Fc, cF o c)
nos habla de una dependencia no mentalizada y, por lo tanto,
actuada o puesta en el cuerpo sin aceptarla o reconocerla, disociada. Esta ausencia de texturas también se observa en adicciones, enfermedades psicosomáticas, psicopatías y en personas
que son dependientes de grupos como modo de cubrir su necesidad de vínculos.
Esta misma observación surgió en un trabajo realizado por la
Cátedra de Técnicas de Evaluación y Exploración Psicológica III,
USAL: “El Psicodiagnóstico de Rorschach en pacientes hospitalizados y ambulatorios con trastornos en la conducta alimentaria.”6: “Los vínculos: necesidades de dependencia que no se
expresan sino a través de la actuación; características simbióticas
que truncan los procesos de individuación. En el análisis de las
texturas observamos que está ausente, lo que resulta bastante
elocuente, ya que a pesar de la pobreza de los protocolos, el descenso de los otros Determinantes Esperables es menor.
Los fenómenos especiales
Abordaremos el análisis de los factores imponderables,
según refiere el primero en sistematizarlos: Ewald Bohm, que
son de gran importancia y se consignan, luego de finalizada la
prueba, como “fenómenos especiales” que se refieren a los
aspectos cualitativos.
Los protocolos de nuestras pacientes presentaron un gran
número de ellos. Vamos a tomar aquéllos que más nos llamaron la atención por su gravedad o por la reiteración de los
mismos fenómenos especiales en varios de los tests que se
administraron.
Contaminación: se presenta en forma atenuada, uniendo
dos o más conceptos; no se realiza en forma superpuesta, a
90
Anorexia Nerviosa
pesar de existir una tendencia a mezclar, pero las partes aparecen diferenciadas y en la verbalización se discrimina la respuesta.
Como ejemplos: “Un murciélago con nariz de chancho, bicho
raro”, en la lámina I, o también, en esa misma lámina: “Dos personas con alas, medio extrañas, enfrentándose con la mano arriba y
con vestido largo”. En la lámina II: “Acá hay un animal que tiene
como la pata de un gorila y la cabeza de un pájaro, que empuja lo que
puede ser el tronco de un árbol”. En otro protocolo, también en la
II: “Parece una araña, como un caparazón con alas… Te digo cualquier cosa…”.
Este fenómeno nos señala un pensamiento poco claro, con
dificultades para integrar las partes, poniéndose en evidencia la
presencia del mecanismo de disociación y la incapacidad para
efectuar una síntesis. Estos serían los ejemplos encontrados frente al fracaso de la función Yoica que presentamos con anterioridad. Lo mismo ocurría con el siguiente.
Confabulaciones: este fenómeno se presenta cuando el sujeto hace una interpretación partiendo de un detalle de la mancha, que puede o no estar bien visualizado, para estructurar
una respuesta abarcando mayores proporciones que, por lo
general, no tiene buena calidad formal.
Por ejemplo, en la lámina III: “Dos personas, con corazones
unidos”.
Combinación confabulatoria: aquí se relacionan diferentes
elementos aislados de la mancha (con buena calidad formal),
que aparecen en la verbalización de la respuesta, con una falla en
su asociación (de ahí el desarrollo confabulatorio).
Como ejemplos: en la lámina I: “Acá veo dos duendes que llevan
a una persona, la persona medio que se niega, como que no quiere ir,
como volando que la llevan por las alas de los duendes”. También en
la III: “Dos personas, las está separando un corazón, el sentimiento de
91
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
ellas y esta mancha fea podría ser que también los separa. Pechos y
genitales masculinos”. O de otra paciente “Dos personas, corazones
unidos”. Un último ejemplo, en la lámina VIII: “Están construyendo. Dos osos tomándose de la mano de algo”.
Este fenómeno revelaría una confusión en los procesos lógicos del pensamiento; se observa la realidad a través de un aspecto parcial, a partir del cual luego se infiere la totalidad de la
situación, por esto la realidad que se construye está distorsionada. Nos muestra el mecanismo de omnipotencia del pensamiento, en donde se construye una hipótesis frondosa (se edifica la
respuesta a partir de un solo dato). Son sujetos que tienden a
mentir frente a la imposibilidad de reflexionar claramente.
También nos resultó llamativa la presencia de los siguientes
fenómenos especiales, dado que se encontraron en cada uno de
los protocolos y dentro de cada uno de ellos se repetía un número significativo de veces:
1. Crítica del objeto
El entrevistado critica lo que percibe y su no parecido con el
objeto real, justificando que la mancha no se parece, que no está
bien estructurada o que tiene un mal diseño:
Lámina IV: “Un bicho, pero raro”.
Lámina IV: “Se parece al de la Bella y la Bestia, se parece a la bestia, tiene pies de payaso o es deformado, tiene cabecita chiquitita, es una
persona”.
Lámina VII: “Acá veo otra cara, un ojo, una nariz, una boca, es un
bicho raro, tiene un gorro, le sale algo para afuera”.
Lámina X: “Esto, la cara de un pato, el pico, el cuerpo, lo veo raro,
tiene piernas, no patitas, tirando a piernas de persona”.
2. Crítica del Sujeto
La crítica ahora va dirigida directamente a sí mismo. En
muchas oportunidades surgen los dos fenómenos de crítica,
tanto del objeto como del sujeto. En ocasiones, las del objeto
92
Anorexia Nerviosa
encubren, justifican o son una racionalización de las críticas del
sujeto.
Frente a la imposibilidad de dar una buena respuesta, lo que
encubre con el fenómeno es su propia inhibición.
Lámina I: “Un insecto, no sé cual es, ese que tiene alas, una abeja,
un tábano, tiene tres alas, las antenitas, la cola”.
Lámina VI: “No se me ocurre nada, pareciera un insecto”.
Lámina VIII: “No sé qué es, veo patitas, un piquito, un cuerpo…
algo”.
En estos fenómenos de Crítica del sujeto también se hace presente otro fenómeno que es el de Interrogación.
Lámina VI: “Este de acá es un animal, no sé… ¿Cuál es? Tiene
manos y patas, cuatro patas, cara, cola, cuerpo. No le falta nada. Esta
completito, Un perro no es, por ahí anda”.
En este último ejemplo se agrega otro fenómeno, el de la conciencia de interpretación, en este caso disminuida, y el sujeto
busca la respuesta que presupone tiene cada lámina.
Teniendo en cuenta la presencia de los Fenómenos de Crítica
del Objeto, de Crítica del Sujeto, como también de alteraciones
en la Conciencia de Interpretación, ya pierda la distancia y busque una respuesta determinada, o cuando nos esté haciendo
saber, todo el tiempo, que recuerda que esto es una mancha, se
presenta la Conciencia de Interpretación aumentada o en forma
de Interrogación.
En todos esos fenómenos el sujeto nos muestra una profunda
inseguridad, un juicio hecho sobre su persona donde la desvaloración es el resultado final, y, por lo tanto, su autoestima es muy
baja. Nos hace saber de lo hiperexigente y autocrítico que es consigo mismo.
Dada la presencia de estos fenómenos en una forma aumentada, tenemos que pensar que cada una de estas pacientes presenta una alteración en la instancia psíquica que critica y censura, es decir el Super Yo –encargado de las normas– y del Ideal del
Yo –encargado de los ideales–.
93
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
3. Respuestas con uso del diminutivo
Es otro fenómeno que se presenta en forma aumentada;
implicaría una orientación inmadura. Se asocia con la apatía, la
falta de iniciativa y el sentimiento de debilidad provocado por el
excesivo control interno de las conductas agresivas. Este es un
fenómeno que señala la expresión de debilidad del Yo frente al
Super Yo.
Vemos, en la lámina V: “dos cabitos de peras”. Y en la lámina VI:
“Acá parece ¿cómo se llama?, un cetro, todo oscuro y una manito agarrando el cetro”. “Este de acá un oso o un coala de atrás, yo lo veo de
espalda, está sentado y yo le veo las orejitas de atrás”. “Esto de acá, sólo
esto, un sapo que tiene las antenitas, ese corte transversal”. Y, también, en la IX: “Acá hay dos monitos”.
4. Shock al vacío
Este fenómeno podría caracterizar al grupo de pacientes estudiadas y las definiría en un aspecto de su dinámica inconsciente
con más claridad.
Fue observado en primer lugar por M. Orr, y luego descrito
por Loosli-Usteri, que considera como tal a “toda reacción estuporosa frente a las láminas VII y IX”.
Se encontraron, particularmente, una serie de fenómenos en la
lámina VII, tales como: Respuestas de Defecto, Crítica al Objeto,
Respuesta de Par, de Diminutivo, Conciencia de interpretación
disminuida, Autorreferencias, Respuesta de Dos, Detalle con
espacio en blanco, Detalle con tendencia a la global con uso del
espacio en blanco, pérdida de la calidad formal (F- , F+-), respuestas de animales, de objetos, todo esto en lugar de la respuesta vulgar
y esperada: dos mujeres, a partir de la configuración que ha tomado
la mancha en ésta lámina.
Lámina VII: “Esto es un recipiente todo, lo blanco, pero que está
roto en el fondo, tiene una pérdida”.
Lámina VII: “Un sillón, el respaldar, pero le falta la… en el lugar
del asiento la parte donde te sentás está rota, no, le falta terminar”.
94
Anorexia Nerviosa
Lámina VII: “Una lámpara”.
Lámina VII: “Nariz, boca sin ojos”.
Lámina VII: “Veo como el hocico de un gato”.
Lámina VII: “Otra cara, se asemeja a un elefante, hay ojo y trompa”.
Lámina VII: “Acá veo dos caras de personas que se están mirando,
una nariz y una boca; los ojos no los veo, pero si un espacio más grande que para un ojo, pero no importa. Tiene puesto un gorro o algo, acá
el cuello y todo esto no pertenece. Todo podría estar apoyado acá, en una
mesa para sostener esto, y que no se caiga, que le dé equilibrio”.
Lámina VII: “Dos conejos”.
Ofelia Vázquez, una estudiosa del Psicodiagnóstico en la
Argentina, nos da el sentido dinámico que tiene la lámina en dos
oportunidades:
“Lo que cada persona revela en esta lámina es su sentir respecto a la madre de la infancia, el juicio que tiene de ella; lo que
de ella tiene, a su vez, por identificación”8.
“No me refiero a la madre biológica, sino a lo femenino en
la relación más personal con cada uno de nosotros”7. Es decir, la
imagen materna que cada cual fue construyendo dentro de sí,
en su desarrollo. Todo esto en respuesta a una mancha que,
según su bella descripción, es:
“Cóncava como una mano abierta, vaporosa como si fuera a
difundirse, a punto de desmoronarse de puro inestable, extrañamente abisagrada abajo, decididamente abierta por arriba, brillante en su cavidad a fuerza de blanca, ¿qué tiene esta figura
que evoca a la mujer, a la joven mujer que conocimos cuando
niños, a aquella madre todavía vital, secreta, inalcanzable, omnipotente, lectora de nuestros pensamientos, juez arbitrario de
nuestros actos?”8.
Teniendo en cuenta los aportes, producto de la experiencia de
la autora, sumados a los de los precursores en la interpretación
más dinámica, estaríamos en condiciones de decir que la presencia de este Shock, particularmente en esta lámina VII, daría cuenta de la expresión de emociones muy primitivas que parten de la
95
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
relación con la figura materna, lo cual le impediría organizar la
respuesta esperada como producto de una buena experiencia
inicial. Como resultado de lo vivido, reactivado por la lámina,
dará una serie de Fenómenos Especiales, donde, por el contenido de alguna de las respuestas, se proyectará lo fallido de aquella experiencia.
“Un sillón, el respaldar, pero le falta la… en el lugar del asiento la
parte donde te sentás está rota, no, le falta terminar”.
Resumiendo, luego de este trabajo, estaríamos en condiciones
de presentar como elementos que se repiten en los Psicodiagnósticos Rorschach de nuestras pacientes con Anorexia:
Altos porcentajes de F.
Ausencia o disminución del determinante Textura.
Contaminaciones leves.
Confabulaciones.
Combinaciones Confabulatorias.
Crítica del Objeto.
Crítica del Sujeto.
Respuestas con el uso del diminutivo.
Shock al Vacío.
Determinantes y fenómenos especiales que se presentan con
una frecuencia tal que podríamos pensar que son distintivos de
estos cuadros, mostrando elementos que fundamentan esa alteración en el funcionamiento del Yo en su función sintética y una
excesiva rigidez del Súper Yo en cuanto a sus Ideales de perfección, tales como se ven en la clínica.
Bibliografía
1. Laplanche, J.; Pontalis, J. B.: “Diccionario de Psicoanálisis”. Editorial
Labor S.A. Tercera Edición revisada bajo la supervisión del Dr.
J. Laplanche, 1981, Barcelona, España.
96
Anorexia Nerviosa
2. Bohm, Ewald: “Manual del psicodiagnóstico de Rorschach”. Ediciones
Morata S. A., Sexta edición, 1977, Madrid, España.
3. Singer, Rita: “Genial y simple: El Test con las manchas de tinta. Psicodiagnóstico de Rorschach y otras técnicas proyectivas”. Publicación de la
Asociación Argentina de Psicodiagnóstico de Rorschach, Año 21,
Nro. 1, Diciembre de 2000. JVE Ediciones - Juan Ventura Esquivel,
Editor. Buenos Aires, Argentina.
4. Klopfer, Bruno y Nelly, Douglas: “Técnica del Psicodiagnóstico de
Rorschach, Método Proyectivo para el Diagnóstico de la Personalidad”.
Editorial Paidós, 1979, Buenos Aires, Argentina.
5. Passalacqua, Alicia Martha, Alessandro, Marta y otras: “El Psicodiagnóstico de Rorschach. Interpretación”. Ediciones KLEX, 1989, Buenos Aires, Argentina.
6. Alonso, H., Menestrita, N. y otros. (Cátedra de Técnicas de Evaluación y Exploración Psicológica III; USAL): “El Psicodiagnóstico de
Rorschach en Pacientes hospitalizados y ambulatorios con trastornos de la
conducta alimentaria”.
“Psicodiagnóstico de Rorschach y otras técnicas proyectivas”, Publicación de la Asociación Argentina de Psicodiagnóstico de Rorschach,
Año 23 Nro. 1, Diciembre de 2003. JVE Ediciones Juan Ventura
Esquivel, Editor. Capital Federal, Argentina.
7. Vázquez, Ofelia: “Rorschach para Rorschistas”. Editorial de Belgrano,
1980, Buenos Aires, Argentina.
8. Vázquez, Ofelia: “Segunda parte de Rorschach para Rorschistas”. Editorial Belgrano, 1989, Buenos Aires, Argentina.
97
Anorexia Nerviosa
Capítulo 9
Aspectos clínicos de la Anorexia Nerviosa
y su abordaje desde la vertiente nutricional
Dra. Rosa Labanca
La etiopatogenia de la anorexia nerviosa es de naturaleza
multifactorial, por lo cual, ningún factor aislado es suficiente
para desencadenar la enfermedad. Además, las circunstancias
determinan el grado de vulnerabilidad del individuo sobre el
cual un factor se destaca como el desencadenante aparente que
dispara el desarrollo de la enfermedad.
Es decir:
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Presentación en la consulta
En la Anorexia Nerviosa, la paciente es traída a la consulta
por un familiar, en general su madre, ya que ella no es consciente de su enfermedad. Dicha enfermedad suele comenzar con una
dieta cuyo fin es perder peso y que progresivamente se va
haciendo más y más estricta.
La paciente presenta también una particular distorsión de su
imagen corporal, distorsión que es patognomónica de la anorexia nerviosa, ya que a pesar de la extrema delgadez resultante,
persiste en ella la necesidad de perder peso por no verse aún lo
suficientemente delgada.
A la inspección se presenta, lúcida, muy adelgazada, con
aspecto aniñado, coloración pálido-amarillenta de la piel (especialmente en palmas y plantas de los pies), la que también se percibe seca. El cabello está seco, ralo y desvitalizado, a veces se
observa la presencia de lanugo en tronco y extremidades y las
uñas están quebradizas. La masa muscular se encuentra disminuida y el tejido adiposo subcutáneo está consumido, observándose asimismo hipotrofia mamaria y abdomen aplanado. En
ocasiones se comprueba la existencia de acrocianosis, que describiremos luego.
Presentan amenorrea como consecuencia de la alteración de
la composición corporal debida a la desnutrición, la que provoca pérdidas en los tres compartimientos corporales principales:
graso, muscular y óseo. No obstante, la amenorrea también
puede ser secundaria al stress emocional, tal como sucede en
aquellos casos en los cuales la enfermedad presenta un comienzo que es previo al mencionado cambio en la composición corporal.
La gravedad del cuadro clínico de la anorexia nerviosa está
determinada por la magnitud de la desnutrición ya que la mayoría de los cambios físicos dependen de la inanición autoimpuesta, pudiendo –o no– revertir con el tratamiento nutricional.
100
Anorexia Nerviosa
Integran también el cuadro clínico una progresiva irritabilidad,
insomnio y aislamiento, tanto social como familiar. También suele
observarse cierta obsesión por la preparación de los alimentos,
así como un llamativo conocimiento acerca de sus características, su valor energético, etc. similar al que suelen presentar las
personas sometidas a inanición. Estos conocimientos son utilizados por la paciente para justificar su actitud hacia la comida.
Uno de los primeros alimentos que dejan de comer son las carnes rojas, argumentando que no son saludables por su contenido
en grasa y colesterol.
Así, a medida que transcurre la enfermedad, van limitando
cada vez más los alimentos y también recurren a argumentos de
naturaleza digestiva (pesadez, molestias indefinidas, constipación) para justificar tales restricciones. Tienden a suprimir las
comidas elaboradas prefiriendo las “naturales” y poco condimentadas, con aumento relativo de los vegetales, algunas frutas,
lácteos descremados, gelatinas y alimentos dietéticos cuidadosamente seleccionados.
101
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Si bien el volumen de las comidas que consumen es escaso,
las distorsiones perceptivas que padecen hacen que lo refieran
como excesivo. Tienden a masticar y deglutir muy lentamente y
a separar los componentes que integran las comidas, lo que afecta la microestructura alimentaria. Asimismo, podemos observar
que prefieren comer en soledad.
En el siguiente cuadro se resumen los signos y síntomas
somáticos a los que nos hemos referido.
SIGNOS
SINTOMAS
Bajo peso
Agitación - irritabilidad - insomnio
Inanición
Amenorrea
Piel seca, amarillenta
Constipación
Caída de cabello, lanugo
Intolerancia al frío
Erosión del esmalte dental
Fatiga
Edemas
Hipotensión
Bradicardia
Hipotermia
Acrocianosis
Hipotrofia mamaria
Complicaciones físicas de la inanición
Las complicaciones médicas juegan un rol muy importante en
la anorexia nerviosa. Es fundamental tener en cuenta el estadio
y la dinámica de la patología, así como las comorbilidades que
se pueden presentar.
Aparato cardiovascular
Las alteraciones cardiovasculares constituyen una de las principales causas de muerte en la AN. El corazón presenta una progresiva disminución del volumen, especialmente de la masa
102
Anorexia Nerviosa
ventricular izquierda, con adelgazamiento de las paredes y
reducción de las cavidades, adquiriendo una posición más vertical debida a la reducción de la grasa pericárdica. Estos cambios
en la estructura cardíaca se acompañan de bradicardia e hipotensión, fenómenos que pueden justificar la internación de la
paciente. La disminución de la demanda de oxígeno y la reducción del volumen sanguíneo mantienen adecuados la función
sistólica y el volumen minuto.
Las extremidades pueden estar frías y cianóticas (acrocianosis) debido a la hipotensión, a la disminución del volumen circulatorio y a la vasoconstricción. La vasoconstricción periférica
tiene la función de mantener un volumen circulatorio útil, así
como de sostener la tensión arterial en valores funcionales y
conservar el calor corporal, siendo todas estas, respuestas
adaptativas.
La suma de hipotensión, déficit alimentario y alteraciones
electrolíticas pueden disminuir la eficiencia miocárdica hasta llegar a la insuficiencia cardíaca, la cual puede sospecharse ante la
aparición de taquicardia no explicable por otras causas.
Es también un hecho de observación frecuente el prolapso de
la válvula mitral, consecuencia del disbalance entre el tamaño
valvular y el volumen ventricular.
Las alteraciones electrocardiográficas que pueden observarse
en estas pacientes consisten en: bajo voltaje del trazado, prolongación del intervalo QT, alteración del intervalo QRS, depresión
del segmento ST, alteraciones de la onda T (con aplanamiento o
inversión) y una onda U prominente.
Finalmente señalaremos que, en ciertas condiciones, la realimentación puede desencadenar fallo de bomba, fenómeno relacionado con hipofosfatemia.
Aspectos endocrinológicos
Los cambios hormonales asociados a la anorexia nerviosa
están directamente asociados a la desnutrición.
103
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
La amenorrea, por pérdida de la pulsatilidad del factor liberador de gonadotrofinas (GnRH) es uno de los signos sobre los
que se apoya el diagnóstico de anorexia. Se asocia con niveles
basales disminuidos de gonadotrofinas, secundarios a una pobre
estimulación de LHRH –probablemente mediado por la hipoleptinemia– lo que da lugar a un hipogonadismo hipogonadotrófico y niveles bajos o indetectables de estradiol. Hay un regreso,
así, al patrón hipofisario prepuberal, especialmente en lo referido a los valores de LH y LHRH.
Es un requerimiento necesario que se sobrepase cierto
umbral de peso y de grasa corporal para que se produzca una
pulsatilidad normal de la hormona liberadora de gonadotrofinas, aunque el mecanismo subyacente para esa asociación sea
aún desconocido.
La leptina (proteína que es producto de la expresión del gen ob
en los adipocitos) es una hormona que intervendría en la regulación de las funciones reproductivas. Los niveles de leptina se
encuentran disminuidos en los pacientes con anorexia nerviosa,
hecho vinculado a que, en dicha situación clínica, disminuye la
masa grasa corporal.
La reanudación de la menstruación suele suceder a la ganancia de peso, aunque en algunos casos la amenorrea persiste a
pesar de haberse alcanzado un peso normal. Este curioso fenómeno ha sido atribuido a un bajo porcentaje de grasa corporal, a
un consumo inadecuado de grasas y al stress hipotalámico.
También señalaremos que en la anorexia nerviosa puede producirse un hipotiroidismo adaptativo, caracterizado por los
siguientes registros bioquímicos: disminución de T4, T3 disminuida o normal, T3 reversa elevada y niveles normales de TSH.
Otro hallazgo es el hipercortisolismo (cortisolemia y cortisol
libre urinario elevados).
La CRF (hormona liberadora de corticotrofina) aumenta en
relación con la disminución del apetito, ya que interviene en su
regulación, además de vincularse con la presencia de depresión.
104
Anorexia Nerviosa
Otro fenómeno que merece ser destacado es que la pubertad
y la menarca suelen retrasarse, lo cual produce disminución de
la talla.
También se han descrito la elevación del nivel basal de hormona de crecimiento (GH), así como su aumento durante la
fase de sueño de ondas lentas, lo cual probablemente se trate
de una respuesta compensadora a la hipoglucemia y a la hipoaminoacidemia.
Finalmente señalaremos que el IGF1 (insulin growth factor)
se encuentra disminuido, lo que podría contribuir al aumento de
la hormona de crecimiento (GH).
Aparato Respiratorio
Señalaremos brevemente que, cuando la pérdida de peso es
importante, ésta puede condicionar la aparición de neumotórax
por pérdida de elasticidad pleural.
También es un hecho observable que la función pulmonar
puede estar severamente perturbada por alteración en la contractilidad del diafragma, fenómeno que es reversible si se
resuelve la desnutrición.
Sistema Hematopoyético e Inmunidad
Dos tipos de anemia suelen observarse en estas pacientes:
una forma normocítica normocrómica debido a que la malnutrición produce hipoplasia de la médula ósea, o bien anemia ferropénica (hipocrómica) debida a la baja ingesta de hierro o al sangrado digestivo (por gastritis erosivas, esofagitis y abuso de
laxantes). Ante esta situación clínica, es conveniente investigar
sangre oculta y ferritina sérica. Más raramente puede presentarse anemia megaloblástica, debida a déficit de B12 o de ácido
fólico.
Respecto de otras variables hematológicas, destacaremos
que la leucopenia es un hecho frecuente y que la concentración
de hemoglobina puede encontrarse elevada como consecuencia
105
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
de la deshidratación. Por esta razón, al rehidratar al paciente
puede producirse un descenso de la concentración de hemoglobina y del hematocrito. La sideremia puede conservar valores normales, pero la transferrina habitualmente se encuentra
descendida. En pacientes sumamente emaciados puede encontrarse trombocitopenia.
A pesar de la leucopenia y de la disminución de los niveles
de inmunoglobulinas y de complemento, la inmunocompetencia está intacta en la mayoría de los casos de anorexia nerviosa,
por lo cual es raro observar infecciones serias u oportunistas.
Sin embargo, cuando estas pacientes desarrollan un estado
infeccioso, éste suele revestir suma gravedad, por no desarrollar fiebre o leucocitosis. En estos casos es de importancia la
medición de la eritrosedimentación y de la proteína C reactiva.
Los linfocitos T4 suelen estar disminuidos.
Aparato Digestivo
A este nivel, los síntomas referidos con más frecuencia son:
inapetencia, constipación, pesadez postprandial, disfagia y plenitud gástrica, justificada por el aumento de la colecistoquinina,
factor de saciedad, y por disminución de la apertura pilórica.
Una observación frecuente es la disminución del vaciado gástrico, hecho que conlleva a sensaciones de plenitud aun ante la
ingesta de pequeñas cantidades de alimento.
El hepatograma frecuentemente muestra que las enzimas
hepáticas están aumentadas, hecho conocido como “hepatitis
por desnutrición” (de existir un aumento de la bilirrubina indirecta debe considerarse la posibilidad de un síndrome de Gilbert* –el 5% lo presenta– el que se exacerba con el ayuno).
La motilidad intestinal se encuentra disminuida, dando
lugar a distensión abdominal, flatulencia y constipación. Se ha
* Síndrome de Gilbert: hiperbilirrubinemia congénita, de tipo no conjugada que suele
exacerbarse por la restricción del ingreso energético.
106
Anorexia Nerviosa
descrito también la presencia en estas enfermas de íleo paralítico, síndrome de la arteria mesentérica superior, pancreatitis
(por realimentación), colon catártico por abuso de laxantes con
destrucción de los plexos mientéricos, colitis necrotisante,
hemorroides y prolapso rectal.
Riñón, Fluidos y Electrolitos
Requieren cuidado las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, hecho que se torna particularmente riesgoso cuando
se combinan la pérdida de peso con el empleo de vómitos,
laxantes y/o diuréticos. La deshidratación que observamos en
nuestras pacientes se debe a la pérdida de líquido por las conductas purgativas que en algunas enfermas se asocia a la disminución de su ingesta.
La hipoperfusión renal –producto de la hipovolemia– y la
vasoconstricción llevan a la disminución del filtrado glomerular
y al incremento de los productos nitrogenados en sangre (urea,
creatinina y ácido úrico). Se transita el camino hacia la insuficiencia renal.
La depleción de volumen produce la activación del sistema
renina-angiotensina que ocasiona hiperaldosteronismo secundario cuya consecuencia son los edemas periféricos. Otra causa de
edema puede ser la hipoalbuminemia.
Por su parte, la hipofosfatemia como complicación de la realimentación puede desencadenar una situación de insuficiencia
renal aguda.
A nivel de las alteraciones electrolíticas más frecuentes hallamos: hipokalemia (<3.5 mEq/l), aumento del bicarbonato (>28
mEq/l) y alcalosis metabólica hipoclorémica que pueden indicar
la presencia de vómitos y/o el consumo de diuréticos. La hipokalemia puede tener consecuencias severas tales como taquiarritmias, íleo paralítico y neuropatía tubulointersticial. Esta última se
encuentra frecuentemente asociada a una alteración de la capacidad de concentración renal (diabetes insípida nefrogénica) como
107
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
resultado de la pérdida o disminución de la sensibilidad a la
acción de la hormona antidiurética a nivel del túbulo colector.
La deficiencia de potasio debe sospecharse ante la presencia
de pérdida de fuerza muscular, parestesias, poliuria, polidipsia
y nicturia. Cuando la paciente utiliza como recurso purgativo el
abuso de laxantes exclusivamente, hay tendencia a la acidosis
metabólica hiperclorémica.
Con gran frecuencia estos cuadros no son puros ya que el
vómito puede ir acompañado simultáneamente tanto de abuso
de laxantes como de diuréticos.
La hiponatremia (<135 mEq/l) es de observación frecuente y
es debida al consumo excesivo de agua, el que puede estar provocado por un cuadro psiquiátrico de potomanía o, con mayor
frecuencia, por la intención de falsear el peso corporal sumándose a una secreción inadecuada de hormona antidiurética. En
casos extremos se puede llegar al grave cuadro de intoxicación
acuosa con convulsiones y coma.
La traducción clínica de las conductas purgativas crónicas
suele adoptar la forma de desorientación, miastenia, hipotensión
ortostática y sequedad de piel y mucosas a consecuencia de los
disturbios hidroelectrolíticos. También puede observarse el
pseudo síndrome de Barter, caracterizado por alcalosis metabólica, hipokalemia, hipocloremia, poliuria y deshidratación.
La hipomagnesemia (<1.50 mEq/l) puede provocar calambres musculares, espasmos intestinales, hipokalemia y arritmias.
Deshidratación y niveles altos de oxalato de calcio en orina serían responsables de la litiasis renal.
Sistema musculoesquelético y metabolismo mineral
Los factores que intervienen en la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) son: la desnutrición auto impuesta, el
hipogonadismo, el hipoestrogenismo, el hipoandrogenismo y
la amenorrea, encontrándose estos presentes en la Anorexia
Nerviosa.
108
Anorexia Nerviosa
La desnutrición genera disminución de peso corporal (IMC)
con pérdida de masa magra y masa grasa que producen una
caída del 50% en los niveles de factor trófico del hueso (IGF-1).
El peso corporal actúa como un factor trófico del hueso, atribuible al estímulo biomecánico.
Por lo tanto existe una fuerte correlación entre el IMC y la baja
densidad mineral ósea; la recuperación del peso perdido está
asociada a un aumento de la formación de IGF-1 así como de la
densidad mineral ósea.
La pérdida de masa ósea es una de las complicaciones más
serias y frecuentes que acompaña a la amenorrea y a la desnutrición en las enfermas anoréxicas. Un 50% de las personas que
padecen AN presenta densidad mineral ósea 2DS por debajo de
lo normal y tanto el hueso cortical como la trama trabecular se
encuentran alterados. La pérdida de masa ósea en mujeres jóvenes puede ocurrir aun después de períodos cortos de enfermedad anoréxica (6 meses). Dado que la pérdida de masa ósea,
puede persistir después de la recuperación del peso, las mujeres
con historia de anorexia nerviosa estarían expuestas a un mayor
riesgo de fracturas a largo plazo.
La pérdida de masa ósea probablemente es causada por una
serie de factores: falta de estrógenos, deficiencias vitamínicas y
de macronutrientes, hipercortisolemia y un efecto inhibidor
directo de la desnutrición sobre la formación de hueso y la función osteoblástica, alterando el pico de masa ósea, lo que es
causa de osteopenia, eventualmente severa.
La hipocalcemia (<8.6mg/dl) puede ser debida a deficiencia de
calcio pero también a la alcalosis, pudiendo estar asociada a cambios en el ECG. El diagnóstico diferencial de tetania por hipocalcemia debe ser distinguida de la debida a hiperventilación.
La hipofosfatemia (<3.5mg/dl) puede ocurrir como complicación de la realimentación pero también por abuso de diuréticos.
Cuando alcanza niveles de severidad suficientes, la hipofosfatemia puede tener consecuencias fatales, produciendo
109
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
descompensación cardiopulmonar, arritmia, acidosis metabólica, polineuropatía, delirio y alteración de la capacidad de transporte de oxígeno.
También a causa del bajo peso se puede observar debilidad e
hipotonía muscular marcada, con atrofia de fibras musculares
tipo I y II y miopatía proximal, la que se pone de manifiesto por
la imposibilidad de subir escaleras y/o peinarse. Una manera
sencilla de diagnosticarla es pedirle a la paciente que se coloque
en cuclillas y se incorpore sin ayuda.
Metabolismo
Los estados de hipoglucemia son de hallazgo frecuente en los
pacientes con bajo peso, aunque generalmente dicha situación se
mantiene asintomática. La termorregulación puede estar afectada por una disfunción hipotalámica que produce tendencia a la
hipotermia e intolerancia al frío.
Como consecuencia de ayunos prolongados, puede existir
alteración en el metabolismo de la glucosa con disminución de la
tolerancia a la misma, así como aumento de los ácidos grasos
libres y de los cuerpos cetónicos circulantes.
La hipercolesterolemia es de observación frecuente en la
anorexia nerviosa y podría ser debida a la disminución de los
requerimientos de ácidos biliares, al hipotiroidismo compensador y al déficit estrogénico. Frecuentemente se observa hipercarotinemia y deficiencia de zinc, aparentemente carentes de
relevancia clínica.
Piel, Mucosas y Faneras
En la Anorexia Nerviosa son de frecuente observación la
caída de cabello, la piel seca, la coloración amarillenta de palmas
de las manos y plantas de los pies debida a la hipercarotinemia,
uñas quebradizas, etc. Con menor frecuencia se observa la presencia de vellos finos, tipo lanugo y queilosis.
110
Anorexia Nerviosa
Sistema Nervioso
Un grado de desnutrición de suficiente intensidad puede
determinar la aparición de hipotrofia o atrofia cerebral, así como
de dilatación de los ventrículos cerebrales y profundización de
los surcos corticales cerebrales y cerebelares, hallazgos verificables mediante técnicas de tomografía computada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN). Hasta el momento no ha sido
descrito un correlato clínico de las mismas y dichas alteraciones
anatómicas revertirían totalmente con la recuperación del peso.
La malnutrición con severas pérdidas ponderales provoca polineuropatías por déficit. Por otra parte, la extrema delgadez deja los
nervios periféricos más expuestos a compresiones, apareciendo
parestesias, en especial en el trayecto del nervio mediano o peroneo.
A nivel funcional, pueden encontrarse fallas en la memoria
visual, en la recuperación de la información y alteraciones cognitivas en la capacidad de atención y memoria. Algunos autores
observaron fracaso en la concentración y en la velocidad de reacción a la percepción, pero sin disminución de la inteligencia.
Otros síntomas son: cefaleas, insomnio y convulsiones, éstas
últimas probablemente debidas a alteraciones en el metabolismo
del calcio, sodio, glucosa y/o relacionadas con la uremia. En los
pacientes que sufren convulsiones debe hacerse el diagnóstico
diferencial con otras patologías haciéndose indispensable la realización de estudios electroencefalográficos (EEG) y TC. Así, en
el EEG es posible observar una actividad enlentecida en las frecuencias dominantes.
Durante el sueño puede presentarse fase REM acortada como
en los estados depresivos mayores.
Sistema Reproductivo
A pesar de que las pacientes con amenorrea frecuentemente
presentan infertilidad, eventualmente pueden llegar a embarazarse dando lugar a una serie de vicisitudes particulares desde
el punto de vista médico. También se ha descrito en las AN una
111
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
mayor tasa de abortos, probablemente causados por alteraciones
en las fases folicular y lútea.
Determinaciones de laboratorio
En las enfermas anoréxicas es conveniente conocer los datos
del hemograma, glucemia, uremia, uricemia, creatininemia,
hepatograma, colesterol total y sus fracciones, cortisolemia, T3,
T4, TSH, proteinograma, ionograma, LHRH, FSH, LH, estrógenos, electrocardiograma, ecocardiograma, densitometría ósea y
composición corporal.
Mortalidad
Las principales causas de muerte en estas pacientes son las
taquiarritmias ventriculares (debidas a disturbios electrolíticos,
principalmente hipokalemia e hipofosfatemia), el síndrome de
realimentación y las infecciones en aquellas pacientes inmunocomprometidas.
Tratamiento clínico nutricional
Este trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por
una desnutrición auto provocada ego-sintónica, negación de la
enfermedad y ambivalencia hacia el cambio suele implicar, en
las pacientes, un rechazo al tratamiento con elevada tasa de
abandonos y recaídas frecuentes.
El tratamiento comprende dos fases:
1) recuperación del peso y normalización de la conducta alimentaria y
2) prevención de recaídas
La mayoría de los pacientes refiere deseo de cambiar, sin embargo buscan ser tratadas en sus propios términos (con tratamientos
dirigidos por ellas mismas) pretendiendo una recuperación de
peso mínima o aun inexistente.
112
Anorexia Nerviosa
El éxito del tratamiento consiste en superar la actitud de restringir su alimentación, aunque las evidencias disponibles sobre
las intervenciones terapéuticas son escasas y los pocos estudios
controlados que han sido publicados presentan problemas metodológicos.
Tomando en conjunto la experiencia clínica y los datos de los
estudios controlados, las correlaciones sugieren que la cronicidad
y la edad adulta de comienzo se asocian con peor pronóstico.
A pesar de las limitaciones actuales del conocimiento, nuevas
áreas de investigación encierran la promesa de identificar los
factores de riesgo así como aquéllos otros que sostienen la conducta anoréxica.
La anorexia nerviosa es una condición heredable (56 a 70% de
heredabilidad) y existe consenso acerca de que la vulnerabilidad
genética es multigénica y modulada por influencias ambientales.
Esta vulnerabilidad genética determinaría rasgos de personalidad como el perfeccionismo, la evitación del daño y el neuroticismo temprano.
En la anorexia nerviosa el trastorno está dirigido o impulsado
por una idea sobrevalorada centrada en el miedo a engordar y que
se sostiene más allá de los límites de la razón, con exclusión de
actividades sociales y otras necesarias para el desarrollo del crecimiento personal (tomando las características de “una pasión
que consume”).
La restricción alimentaria se vuelve una condición y una recompensa al mismo tiempo, no habiéndose aclarado sus mecanismos
de producción, a los que se cree vinculados a la actividad mu del
sistema opioide. La estimulación del receptor mu del sistema opioide intermedia la señalización del sistema de gratificación, cuyo
umbral puede ser descendido por la restricción alimentaria.
La elección de la forma de tratamiento se realiza de acuerdo
al estado físico y psicológico de la paciente. La atención debe ser,
preferentemente, de tipo ambulatorio, reservando la internación
(domiciliaria o institucional) solamente para aquellos casos que
113
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
así lo exijan. Los criterios de internación están expuestos en el
capítulo de tratamiento.
El objetivo del tratamiento, en lo referente a la situación
somática es, específicamente, la recuperación ponderal y la resolución de las complicaciones médicas asociadas.
La realimentación debe ser progresiva, apoyada en el tratamiento psicológico y nutricional simultáneos. Es especialmente
importante obtener una buena relación con la paciente, tratando
de fomentar en ella la intención de mejorar su afección.
Puede recurrirse a la estrategia de pactar la obtención de
pesos mínimos, para no generar alarma en la paciente. El peso
que coincida con la recuperación de las menstruaciones es un
punto de referencia generalmente aceptado por ellas.
Entre las técnicas posibles es de utilidad indicar la redacción
de un autorregistro alimentario. En base a estos datos se debe
tratar de hacer retomar un patrón horario regular de comidas
aumentando progresivamente el valor calórico total de acuerdo
a las posibilidades de la paciente. Considerando lo descripto
anteriormente debemos ser cuidadosos con la recuperación de
peso. Es preferible esperar que la paciente avance en los otros
aspectos de su vida para luego poder mejorar el peso corporal de
forma muy gradual, dándole la posibilidad de soportar estos
mínimos aumentos de peso brindándole acompañamiento y
comprensión de las consecuencias de este proceso, muy difícil
de ser aceptado en los comienzos. Se debe trabajar firme y
pacientemente, requiriéndose una fuerte alianza terapéutica
basada en la confianza de la enferma y de su familia en el equipo tratante.
Es preciso aclarar que el rol del nutricionista no es simplemente dar una dieta de mayor contenido energético. Debe evitarse amenazar a la paciente con lo que puede ocurrirle a
causa de la enfermedad y desarrollar un trabajo basado en la
comprensión cabal del trastorno y en el conocimiento completo
de la paciente, de su familia y de las relaciones entre ellos. Esta
114
Anorexia Nerviosa
es la mejor forma de colaborar con el psicoterapeuta en la facilitación de su tarea.
El interrogar sobre sentimientos de displacer, hambre, aburrimiento, gordura, hinchazón o algún particular estado emocional, consigue eventualmente acceder a situaciones emocionales
más profundas. Esto permite aumentar el grado de conexión
interna y trabajar en la organización de las comidas y de su vida
en general.
Es necesaria la psicoterapia especializada –según se explica
en el capítulo correspondiente– al mismo tiempo que el tratamiento nutricional, ya que un adecuado estado de nutrición es condición requerida para el éxito de la asistencia psicológica.
La mejoría de estos cuadros es, en la casi totalidad de los
casos, lenta y nunca está exenta de un considerable grado de
dificultad.
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117
Anorexia Nerviosa
Capítulo 10
Aspectos ginecológicos en la Anorexia Nerviosa
Dra. Beatriz Pereyra Pacheco
La Anorexia Nerviosa es una enfermedad en la cual una severa restricción alimentaria autoimpuesta induce un adelgazamiento que puede llegar a ser muy grave y producir alteraciones
nutricionales, endócrinas y del balance hidroelectrolítico, de
consecuencias eventualmente mortales1. Con cierta frecuencia, el
trastorno menstrual es la primera manifestación de la enfermedad y esto hace que el ginecólogo sea, en esos casos, el primer
profesional en ser consultado.
Tal como se señala en este libro, el abordaje de esta enfermedad debe hacerse en equipo interdisciplinario y entrenado en lo
referente a las vicisitudes del trabajo en conjunto, pues esta patología presenta situaciones de avance y retroceso, que someten al
grupo terapéutico a tensiones y desencuentros. Por este motivo,
los códigos operacionales y de comunicación intraequipo deben
estar claramente pautados a priori.
Toda vez que el médico ginecólogo sea el primer contacto de
la paciente, se efectuará la derivación oportuna para su tratamiento interdisciplinario en un equipo conformado por psiquiatras, psicólogos, médicos clínicos y especialistas en Nutrición.
119
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Derivar a la paciente es orientarla hacia esta concepción terapéutica, mediante la que se intentará resolver la situación médicopsicológica que se ha planteado, con una visión integral e integradora.
Volviendo al primer contacto del ginecólogo con la enferma
anoréxica, es trascendente observar el grado de aceptación de la
situación alimentaria por parte tanto de la adolescente como de
su familia. Además, es preciso ser cuidadoso en el acto de derivación, pues son jóvenes muchas veces muy sensibles a todo lo
que entiendan como una forma de abandono2, 3.
Primera etapa en la intervención del ginecólogo
Es una instancia de orden preventivo, en la cual se informa a
la paciente y a su familia sobre todo aquello que sea pertinente a
la probable enfermedad incipiente y se observa de cerca su evolución. Si la patología está ya instituida, el ginecólogo cumple
entonces un rol protagónico, pues es quien está a cargo de dar la
voz de alerta e iniciar un movimiento terapéutico concertado.
Los síntomas propios de la enfermedad pueden, inicialmente,
estar desdibujados o tener una manifestación solapada. Otras
veces –aunque menos frecuentemente– las enfermas llegan a la
consulta con signos claros que, no obstante, no despiertan conciencia en ellas.
Por otra parte, el adolescente –en general– suele tener dificultades para verbalizar sus dificultades personales y sus conflictos, lo cual contribuye a enmascarar aún más el síntoma. Por
ello, el enfoque de este problema debe ser siempre personalizado e integral, teniendo presente que estamos ante un proceso de
orden multifactorial en el cual encontramos factores predisponentes (familiares, socioculturales, etc.), precipitantes (una situación
traumática) y perpetuantes (efectos fisiológicos y emocionales que
desencadenan la restricción alimentaria)3.
120
Anorexia Nerviosa
El interrogatorio: El ginecólogo debe estar alerta frente a toda
anomalía en la conducta alimentaria que, aunque sea de presentación banal, no se resuelve sino que se intensifica en el tiempo.
Destacamos la importancia del diagnóstico precoz. Un elemento presente desde el comienzo mismo de la enfermedad y al
cual el ginecólogo puede tener relativo acceso, es la alteración de
la imagen corporal, fuente de gran sufrimiento en la enferma,
pues provoca una dolorosa auto desvalorización centrada en su
figura. De ahí la “corrección” que ella intenta con su búsqueda
de adelgazamiento.
Otras veces, si bien la amenorrea es el motivo de consulta y es
presentado como un fenómeno aislado por la paciente, aparece
algún comentario –especialmente si se realiza un interrogatorio
minucioso y detenido– acerca de, por ejemplo, dolores abdominales postprandiales sin explicación clara.
La investigación de alteraciones en otras variables vitales,
como el sueño, o la presencia de cansancio asociado con calambres musculares durante el día o bien cuando hay hábitos de vida
que han experimentado cambios, nos pondrá sobre aviso. El caso,
por ejemplo, de un excesivo entrenamiento físico o de gimnasia
intensiva que motiva largas horas de gasto energético sin reposición de las calorías consumidas, debe alertar al ginecólogo.
La inestabilidad emocional es otro indicador importante, frecuentemente expresado por quien acompaña a la paciente, en
general su madre. La presencia de una desacostumbrada irritabilidad, con eventuales crisis de llanto, debe acompañarse de
una discreta investigación referida a modificaciones en los hábitos alimentarios.
Las cefaleas y los mareos pueden ser otro marcador de alerta,
al igual que la existencia de vómitos –los que no son referidos
espontáneamente por la paciente y suelen ser desconocidos por
sus familiares–.
Estas jóvenes muestran tendencia a la retracción social respecto de sus pares, en una edad de la vida donde lo que cabe
121
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
esperar es la actitud contraria. Tienen también dificultades para
conectarse con lo emocional (de lo cual no se quejan, sino que
suelen justificarlo) y suelen evitar todo contacto sexual. Estos
elementos también pueden aparecer ante la mirada del ginecólogo. Es de destacar que la paciente, lejos de mostrar preocupación
por estos hechos, dice sentirse muy bien.
En el interrogatorio de los antecedentes ginecológicos, se
debe investigar la edad de la menarca, la edad ginecológica (que es
el tiempo que media entre la primera menstruación y el momento de la consulta) y el ritmo menstrual (desde la menarca y en
especial durante el último año). También preguntaremos por la
fecha de la última menstruación.
Indagaremos sobre el inicio de relaciones sexuales, si han
existido –en general las jóvenes con Anorexia Nerviosa no las
han tenido– y si las hubo, qué método anticonceptivo usó.
Cuando la edad y la circunstancia lo permita, interrogaremos
también sobre antecedentes de embarazo y de eventual interrupción provocada o espontánea del mismo. Un aborto puede ser el
desencadenante de un trastorno en la conducta alimentaria
(aunque no habitualmente de una AN).
Si bien suele ser difícil el interrogatorio sobre la existencia de
abuso sexual, se debe estar atento ante la menor sospecha en este
sentido en una adolescente con irregularidades en sus hábitos
alimentarios. Señalemos que, entre los trastornos en la conducta
alimentaria, no es la AN el que suele presentar este antecedente
en particular.
Clínicamente, la paciente puede presentarse con una pubertad demorada o amenorrea primaria, si la patología alimentaria existe desde la premenarca. Si la enfermedad se instala en la
postmenarca, el síntoma será entonces una oligoamenorrea
progresiva hasta llegar a la amenorrea secundaria, o bien ésta
puede instalarse abruptamente. Debemos saber que la alteración menstrual precede, en ciertos casos, a la imagen corporal
distorsionada2, 3, 4.
122
Anorexia Nerviosa
El Examen Físico: Debe realizarse con la paciente en ropa
interior, para poder examinar adecuadamente su cuerpo.
Pesarla, medirla y volcar en las tablas de crecimiento estos datos,
permite fijar el percentilo correspondiente. Luego percentilaremos y, si tenemos un registro 4 meses anterior al actual, podremos calcular la velocidad de crecimiento. En los cuadros anoréxicos severos de comienzo prepuberal puede detenerse el crecimiento, resultando así una baja talla final, pero si hay recuperación del peso antes del cierre de los cartílagos de crecimiento,
puede producirse entonces un catch-up y alcanzar la joven, finalmente, una talla adulta normal. También calcularemos la relación del peso y la talla.
Debemos precisar el peso habitual, el peso actual y calcular la
pérdida de peso total. También clasificaremos a la paciente
según los estadíos de W. A. Marshall y J. M. Tanner, para desarrollo mamario (telarca) y del vello pubiano (pubarca). Se debe,
asimismo, constatar la cronobiología de los eventos puberales.
El examen físico lo iniciaremos por el cuello, tórax y abdomen, finalizando en los miembros. Observaremos la presencia
de lanugo y descartaremos edemas en los miembros inferiores.
Se valorará también la temperatura de manos y pies, buscando
la existencia de hipotermia o de trastornos circulatorios.
Al alcanzar el estadío II a III de Tanner, la adolescente normal presenta la mayor velocidad de crecimiento. Aproximadamente 3 meses después de alcanzar el pico de mayor crecimiento, es cuando hace su aparición la primera menstruación,
normalmente esperada por toda jovencita y fuertemente
rechazada por muchas anoréxicas quienes la viven con desagrado. Luego de esto, la velocidad de crecimiento se desacelera, pero la adolescente alcanzó, para este momento, el 90 al
95% de su talla final. Poco después del pico de máxima velocidad
de crecimiento, se inicia un incremento de la grasa corporal.
Aumentan los adipocitos en número y tamaño y se deposita tejido adiposo en hombros, mamas, abdomen, glúteos y muslos,
123
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
dando al cuerpo longilíneo de la adolescente, un aspecto ahora
redondeado y acorde a la clásica forma del cuerpo femenino
adulto.
Repasando algunos detalles ya vistos pero de valor conceptual,
recordamos que se denomina masa magra a la masa muscular + la
masa esquelética. El peso corporal es igual al valor resultante
de sumar la masa magra + la masa grasa. En la prepubertad la
relación masa magra / masa grasa es de 5/1 y en el momento
de la menarca pasa a ser 3/1. Respecto de la evaluación del
peso, recordemos que ésta debe ser efectuada durante un cierto período de tiempo para poder efectuar la curva correspondiente. El peso es un elemento orientador del estado nutricional, pero debe complementárselo previamente con la determinación del índice de masa corporal. Los valores altos sugieren
que hay aumento de la masa grasa. También se utiliza un nomograma para medir la masa corporal, que correlaciona el peso y
la talla.
Datos de laboratorio: Solicitaremos una rutina en sangre
donde podremos comprobar, con frecuencia, la existencia de
anemia ferropénica y /o de leucopenia. También se estudiará la
función hepática y además el ionograma suele revelar con frecuencia disbalances hidroelectrolíticos, como hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e hiponatremia dilucional por
sobreingesta de agua. Complementaremos estas determinaciones con un examen de orina.
Si la paciente presenta ciclos eumenorreicos u oligomenorreicos, debemos constatar si estamos frente a un ciclo ovulatorio o
anovulatorio, determinando los valores de progesterona plasmática entre los días 21 a 23 del ciclo. En este último caso, debemos estudiar el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y tiroideo.
Si la paciente consulta por una pubertad demorada, debemos valorar los caracteres sexuales secundarios según los estadíos de Tanner y la cronobiología de los eventos puberales.
124
Anorexia Nerviosa
Constataremos permeabilidad vaginal y descartaremos malformaciones del conducto mulleriano.
El diagnóstico de retraso puberal se diagnosticará si hallamos: ausencia del botón mamario a los 13 años 6 meses, progresión insuficiente de los caracteres sexuales secundarios y retraso
en la edad dentaria.
Si el interrogatorio establece ausencia de menarca después de
los 16 años, estamos frente a una amenorrea primaria. Debe
siempre investigarse, como de valor orientador, la edad de aparición de los eventos puberales y de la menarca en la familia.
En la Anorexia Nerviosa, lo que observamos es una amenorrea
hipoestrogénica hipogonadotrófica, estando en discusión aún si la
etiología de esta amenorrea con disfunción hipotalámica es de
orden primario, por modificaciones de los neurotransmisores, o
es secundaria al descenso de peso y la deficiente nutrición.
La desnutrición lleva a una alteración endocrina y reproductiva. Se estima que la grasa corporal debe alcanzar un 17% del
peso corporal total para que exista un ritmo menstrual, y un 22%
del mismo para mantener los ciclos ovulatorios. En la adolescencia, la pérdida del 10% al 15% del peso ideal representa 1/3 del
tejido graso y puede inducir amenorrea secundaria2, 3, 4.
Es decir, que en la Anorexia Nerviosa nos encontramos frente a
un cuadro clínico complejo por interacción de distintos factores:
•Alteración de los neurotransmisores: se ignora si estas
modificaciones son un problema primario o secundario a la mala
nutrición.3, 4, 5, 6, 7, 8
1. La serotonina y la noradrenalina están disminuidas.
2. La dopamina, que está aumentada, inhibe la secreción pulsátil de GnRH y suprime la LH. El neuropéptido Y, que controla
en el hipotálamo la ingesta de alimentos, está aumentado.
3. La corticotrofina (CRF) que tiene un efecto inhibidor del
apetito, está elevada.
4. Las betaendorfinas y la colecistoquinina (CCK), neuropéptido inductor de la saciedad, están aumentadas.
125
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Como consecuencia de esta alteración hipotalámica estos pacientes presentan disfunciones a nivel de los siguientes ejes:5,7,8,9,10,11
Eje hipotálamo-hipofiso-ovárico: retoma el perfil prepuberal.
Hay una disminución de la secreción hipotalámica de GnRH. La
valoración hipofisaria mostrará primero una pérdida de los pulsos nocturnos de LH y el dosaje de gonadotrofinas muestra una
FSH normal o baja y una LH baja; la prueba de LH-RH ofrece
una respuesta adulta o prepuberal y hay una alteración de la glicosilación de gonadotropinas, es decir que tienen menor bioactividad. El ovario no tendrá desarrollo folicular y mostrará una
pobre secreción estrogénica5.
Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo: se registra una disminución de
la T3, con TSH y T4 normales, y una elevación de la T3 reversa,
producto de la adaptación al estado de desnutrición. Se constata
un cuadro hipometabólico, compensatorio de los fenómenos
catabólicos de estas pacientes. Clínicamente semejan un síndrome hipotiroideo: piel seca, bradicardia, estreñimiento, intolerancia al frío y extremidades frías. La prolactina se encuentra en
niveles normales o está disminuida.
•La pérdida de peso produce una menor conversión de
androstenediona a estrona en el tejido graso y así existiría un
menor efecto estrogénico.
•La disminución del tejido graso induce la menor secreción
de leptina, la cual, producida por los adipocitos, disminuye con
el ayuno y aumenta con la ingesta y es quien envía la señal al
hipotálamo cuando el tejido graso disminuye. La leptina en la
anorexia nerviosa está muy disminuida.5,10,11,12
•El stress y la hiperactividad aumentan el nivel del factor
hipotalámico liberador de corticotrofina (CRF) y de los opiáceos
endógenos, que inhiben el factor hipotalámico liberador de
gonadotrofinas. Por efecto del aumento de la CRF se eleva el cortisol pero mantiene un ritmo circadiano y disminuyen los andrógenos suprarrenales, especialmente la DHEA (dehidroepiandrosterona).
126
Anorexia Nerviosa
•La hormona de crecimiento (GH) está aumentada en la AN,
hecho que induce la disminución de la IGF1 (Insuline Growth
Factor). Este aumento de la GH y la disminución de la IGF1 es
un fenómeno secundario a la mala nutrición y se revierte con la
recuperación nutricional6.
•La melatonina presenta niveles nocturnos elevados en
pacientes con amenorreas hipotalámicas.
•La hormona antidiurética se encuentra normal o levemente
descendida, pero las pacientes muestran una dificultad en concentrar o diluir la orina.
•En la AN se observa una mayor sensibilidad a la insulina.
En pacientes anoréxicas, la alteración en el metabolismo de los
hidratos de carbono puede causar hipoglucemias severas, que
comprometen la vida.
Determinación de la edad ósea: se obtiene por una radiografía de mano y muñeca izquierda y se compara con las fotos del
atlas de Grewlich y Pyle. Se correlacionan las imágenes comunes
y se determina la edad ósea de la niña, la que debe confrontarse
con su edad cronológica. La edad ósea puede diferir en + ó – 2
años con respecto a la edad cronológica.
La menarca acontece a los 13 años 6 meses de edad ósea, siendo éste un dato de enorme valor.
Ecografía del aparato genital: Este estudio es de enorme
importancia, pues permite valorar el nivel estrogénico por la
relación del volumen del cuerpo y del cuello uterinos, la línea
endometrial y el volumen ovárico. Se estudia particularmente el
estroma ovárico y la presencia, número, ubicación y volumen
folicular, y la interpretación de estos estudios permitirá valorar
el grado de función de la masa folicular lo que es de utilidad en
el diagnóstico y en el seguimiento de la evolución durante la
recuperación.
127
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
La densitometría ósea de control: al inicio del tratamiento, es
fundamental. Se solicitará este estudio en columna lumbar y
cuello de fémur en pacientes con más de 6 meses de amenorrea.
Es en la adolescencia donde la masa ósea tiene su pico de máxima formación, siendo esta etapa donde se constituye la reserva
ósea. En la adultez y senectud hay una lenta y progresiva disminución de dicha reserva.
Si la enfermedad anoréxica aparece en edad temprana, se produce una disminución en la formación de la masa ósea, que
luego es de difícil recuperación, y la enferma presentará, en su
edad adulta, signos importantes de osteopenia u osteoporosis.
Desde el punto de vista ginecológico preocupa tanto la osteoporosis como la pérdida del período menstrual12,13,14,15.
En la niñez y en la adolescencia se alcanza el pico máximo de
masa ósea. En la mujer la masa ósea se duplica entre los 9 y los
15 años de edad7. La silenciosa disminución de la densidad
mineral ósea, es una de las más severas complicaciones de la
anorexia nerviosa. Dicho valor puede disminuir hasta en un
10%, siendo, este indicador severo de osteoporosis en la edad
adulta, difícil de revertir.
La adolescencia es la etapa en la cual se produce la mayor
reserva mineral ósea; en ella se adquieren entre un 45 y un 55%
del calcio óseo adulto. Esa reserva máxima del hueso ocurre
cuando se conjuga una correcta nutrición, una adecuada actividad física y una normal función endócrina y de la unión de
estos tres factores dependerá la máxima reserva ósea alcanzada. Es decir, que si la enfermedad anoréxica ocurre en la adolescencia, observaremos el temido incremento de la reabsorción
ósea17,18.
A partir de la tercera década de la vida comienza la pérdida
de masa ósea, por lo tanto, si partimos de un déficit inicial,
veremos un serio compromiso en la adultez7,8,9,10.
128
Anorexia Nerviosa
Paciente de 16 años de edad con Anorexia Nerviosa. Sometida a tratamiento hormonal
sustitutivo, presenta pobre respuesta al mismo evidenciando niveles de osteoporosis, lo
cual marca la severidad del pronóstico.
Si nos detenemos brevemente en ciertos detalles de la osteoporosis en la Anorexia Nerviosa, notaremos que es debida a
diversos factores intercurrentes12,13,14,19:
129
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
•Incremento de la hormona de crecimiento (GH) que produce el descenso de IGF1 y de IGFBP3.
•Descenso del Indice de Masa Corporal y del tejido graso, lo
que induce un descenso de las leptinas.
•Déficit de GnRh que produce un descenso de la secreción
estrogénica, lo cual induce el incremento de la interleuquina I
(que actúa sobre los osteoclastos) y de la interleuquina II (que
induce la reabsorción)3,5,9,15.
•Descenso de los andrógenos suprarrenales, en particular el
DHEA, que retrocede a la osteoporosis.
•La alteración metabólica de la Vitamina D, que se asocia con
baja ingesta alimentaria y de Calcio.
En síntesis, las causas que favorecen la disminución de la formación de la reserva ósea son: la disminución del peso corporal,
la hipercortisolemia, la disminución del DHEA y de la vitamina
D, el incremento del ejercicio y el hipoestrogenismo secundario
al déficit de GnRH, con disminución de IGF 1 y de las leptinas16,17,18,19.
La severidad de la osteopenia en la Anorexia Nerviosa, es
mayor que en los pacientes con amenorrea hipotalámica y su
evolución depende de factores nutricionales, de la duración del
proceso de desnutrición y del déficit estrogénico20.
La masa magra es considerada un predictor de la pérdida
ósea en mujeres con Anorexia Nerviosa, pues es en el tejido
graso donde se produce la conversión de androstenodiona a
estrona, que tiene mayor actividad biológica y en la formación
de hueso21.
Diagnósticos diferenciales: Entre los procedimientos destinados a esclarecer la presencia de entidades diferentes a la Anorexia Nerviosa pero responsables de síntomas que pueden prestarse a confusión, podemos considerar:
Rx de Cráneo, con incidencias de frente y perfil, centrada en la Silla
Turca, para descartar tumores hipofisarios.
130
Anorexia Nerviosa
Rx de Cráneo de frente y perfil, orientada a descartar la existencia de tumores con otras localizaciones, por ejemplo, craneofaringiomas, astrocitomas, etc.
Resonancia Nuclear Magnética, valiosa cuando la pérdida de
peso es muy brusca y se acompaña de cefaleas, mareos, vómitos
y alteraciones de la visión (diplopías o pérdida parcial o total de
la misma), situación en la cual es preciso realizar el diagnóstico
diferencial con un tumor supraselar.
Una vez que el ginecólogo verifica, con los estudios solicitados, el diagnóstico de Anorexia Nerviosa que la clínica sugería,
se impone la derivación al equipo interdisciplinario especializado
en trastornos en la conducta alimentaria, derivación que suele
despertar resistencias en la paciente.
También –y este momento clínico es particularmente oportuno– el ginecólogo, con sus intervenciones personales, puede contribuir a generar en la paciente y en su familia una mayor conciencia de la verdadera enfermedad existente, induciendo a relacionar el trastorno menstrual con la pérdida de peso y con el desorden alimentario. El intento de abordar en este momento y contexto el trastorno de la imagen corporal que la paciente muestra,
suele ser infructuoso, y requerir de intervenciones específicas ya
en el marco de la psicoterapia profunda.
El ginecólogo, como primer detector de una Anorexia Nerviosa
y puente entre la paciente y el equipo especializado, siempre debe
medir con agudeza el momento en el que puede realizar la mencionada derivación, lo cual dependerá de cada situación particular,
de acuerdo a la urgencia psiquiátrica o nutricional existente.
Segunda etapa en la intervención del ginecólogo
Se inicia cuando la paciente, habiendo aceptado la verdadera
enfermedad existente, se incorpora al trabajo terapéutico con el
equipo específico.
131
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
El ginecólogo ocupará ahora un lugar no protagónico, manteniendo con el equipo consultado un intercambio periódico de
información acerca de la evolución de la paciente y toda vez que
deba realizar un control de los aspectos endócrino-ginecológicos
de la enferma, deberá reforzar las indicaciones impartidas por el
equipo, transmitiendo en todo momento su unión con él en una
coherencia sin fisuras. Esto es de central importancia, debido a
que estas pacientes, con sus actitudes disruptivas, suelen poner
a prueba la coherencia interna del equipo.
Se destaca la importancia de valorar la empatía que pueda existir entre la paciente y un miembro determinado del equipo, pues
esto permite contar con un interlocutor particularmente válido
ante la adolescente. Se logrará así un mejor acceso a la joven enferma, en un tratamiento que suele tener avances y retrocesos.
Tercera etapa en la intervención del ginecólogo
Esta etapa final llega cuando mejora en la paciente la distorsión perceptiva de su imagen corporal y está modificando las
conductas que indujeron el descenso de peso.
Desde la clínica, la ganancia de peso y el equilibrio del medio
interno nos alientan a comenzar con el tratamiento hormonal de
reemplazo, decisión que debe ser cuidadosamente valorada por
el equipo todo y posteriormente consensuada con la paciente2.
El equipo integrado por el psiquiatra, el psicólogo, el clínico
y el nutricionista determina el momento del re-ingreso protagónico del ginecólogo para el mencionado tratamiento endocrinológico y de la osteoporosis.
La recuperación de la menstruación se produce cuando se
alcanza el 90% del peso corporal ideal. Para mantener ciclos
regulares se estima necesario que la grasa corporal constituya el
17% del peso total y para sostener ciclos ovulatorios, el tejido
graso debe corresponder al 22% del peso corporal.
132
Anorexia Nerviosa
A pesar de lograr el peso corporal ideal, no todas las pacientes anoréxicas recuperan su ciclo menstrual, sino que un 15% de
ellas permanece en amenorrea, necesitando tratamiento sustitutivo durante algunos ciclos y luego la utilización de inductores
de la ovulación. Finalmente un 5% de ellas no recupera el ciclo y
permanece en amenorrea hipoestrogénica hipogonadotrófica, y
debe ser tratada con terapia hormonal de reemplazo por tiempo
prolongado.
El tratamiento debe remedar los pasos de una pubertad normal, induciendo una pubertad fisiológica que deberá acompañarse de un proceso madurativo psicológico y de una adecuada
reinserción social.
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135
Anorexia Nerviosa
Capítulo 11
Diagnóstico y ubicación nosográfica
Dr. Bernardo Luis Rovira
Diagnóstico
En el extraño camino que desemboca en el “no comer para
vivir”, el hambre es el temido enemigo que se debe combatir. El
ayuno asociado a dietas hipocalóricas, la hiperactividad física, la
disminución de horas de descanso, la sumatoria de distintas
estrategias para mejorar los controles –cuyo mayor ejemplo se
muestra en el cocinar para no comer– y la aparición progresiva
de conductas del registro de lo obsesivo, se fueron haciendo, día
a día, más manifiestas en el mundo de nuestras pacientes.
Intentamos poner límites, aunque sea de forma imprecisa y
necesariamente incompleta, a esta patología: descartamos los
cuadros clínicos de indudable etiología orgánica, tales como los
trastornos endócrinos y neoplásicos. También el no comer del
depresivo, donde existe una franca inhibición del hambre. Y la
de aquel esquizofrénico que delira con una condición divina que
le permite prescindir del alimento, o que teme ser asesinado y la
comida puede ser un buen vehículo del veneno amenazante.
Dejamos de lado, además, los adelgazamientos consecuencia de
137
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
conductas ascéticas ofrecidas en sacrificio o de ayunos forzados
por la falta de alimentos. En todos estos casos la pérdida del apetito es un elemento secundario, no esencial en el sentido fenomenológico, dentro del cuadro sintomatológico. Nos encontramos
frente a una patología que se da en un medio generoso en alimentos, en una persona que no presenta manifestaciones correspondientes a enfermedades clínicas que puedan llevar a una
pérdida del apetito y de peso. Estamos delante de un cuadro
donde lo nuclear reside en esa lucha por contener ese impulso
que la paciente identifica como “hambre”, impulso que teme que
la desborde y le haga perder el control de los requerimientos que
nacen de su organismo; dicho síntoma, principalísimo por cierto, conduce al incremento de las conductas ascéticas ligadas al
esfuerzo de lograr la perfección, con la consiguiente pérdida de
peso y la centralización de la experiencia en el cuerpo, tal como
se nos muestra en el período de estado.
Algunos autores la llamaron Anorexia Primaria, para diferenciarla de las anteriores, denominación innecesaria y que ha contribuido a incrementar la confusa delimitación de la enfermedad, tal como lo señala Tolstrup1.
Se trata de una enfermedad de intrincada psicopatología,
donde el síntoma más llamativo: no comer sofocando el hambre,
viene a ser el resultado final de una compleja interrelación de
factores psicológicos, biológicos y socioculturales.
Siempre resulta tedioso, y es al mismo tiempo imprescindible,
recorrer el árido terreno de la descripción clínica. Hacer el diagnóstico de Anorexia Nerviosa es más sencillo que definirla, y fue
la necesidad de contar con criterios unificados lo que llevó a la
elaboración de distintos parámetros a través del tiempo2,3.
Así, desde hace varios años, se utilizan los criterios diagnósticos establecidos en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10)4 y los correspondientes al Manual
de Diagnóstico y Estadístico (DSM IV)5 de la American Psychiatric
Association, en cuya cuarta edición se requiere, para establecer
138
Anorexia Nerviosa
la existencia de Anorexia Nerviosa, el cumplimiento de los
siguientes requisitos:
A) Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor
mínimo normal esperado para edad y talla.
Debemos recalcar que el descenso de peso es el resultado de
una restricción voluntaria y conciente de la ingesta, con una
abierta negativa a alimentarse y la eliminación de todo placer
que la comida elaborada pueda brindar.
B) Intenso miedo a recuperar el peso perdido, por temor a engordar,
a pesar de estar por debajo de su peso normal.
Miedo que se asocia a temer descontrolarse, “comer y no poder
parar”, y terminar en la temida obesidad, “me convertiré en un
muñeco Michelin”, lo que despierta una serie de conductas del
registro de lo obsesivo destinadas a perfeccionar los controles.
C) Una alteración en la manera en que se vivencia el peso y la
forma del cuerpo, con una desmedida influencia del peso y de la figura corporal en la evaluación de sí mismo, y una férrea negación de la
gravedad del bajo peso actual y negación del peligro que implica el
bajo peso corporal.
En esa búsqueda de “vivir sin cuerpo” se encuentran con que
nunca el peso y la forma del cuerpo llegan a satisfacer sus
expectativas, nunca es tan delgado como ellas lo esperan,
nunca se ven suficientemente flacas… Aparece la negación de
las necesidades nutricionales y la convicción, día a día más
firme, que se puede vivir sin comer. Su autovaloración se
apoya en su delgadez. Delgadez que es, a su vez, demostración
del control que logra sobre los apetitos humanos y manifestación de virtud. Como señala Fieghner3, se muestra muy satisfecha con la pérdida de peso y orgullosa ante el rechazo de los
alimentos, presentando una llamativa contradicción entre la
negativa a comer naturalmente y, al mismo tiempo, estar pensando en alimentos, calorías, regímenes…, con una permanente preocupación por libros de cocina, coleccionando e inventando platos con mezclas especiales.
139
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
A) En las mujeres postmenárquicas: amenorrea; es decir ausencia de
por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.
Varios factores confluyen para que la menstruación desaparezca, entre ellos el bajo peso, la eliminación de ácidos grasos
polinsaturados, la hiperactividad física y la necesidad de “ahorro” de calorías del organismo. La reaparición del ciclo menstrual es un signo valioso en la evolución del tratamiento dado
que nos señala una recuperación del funcionamiento armónico
del organismo.
A estos criterios diagnósticos se pueden agregar3 una serie de
manifestaciones somáticas, tales como: lanugo, bradicardia con
acrocianosis, mayor sensibilidad al frío, debilidad y espasmos
musculares, piel seca con uñas y pelos quebradizos; y alteraciones en la conducta, tales como: gran susceptibilidad al comentario acerca de que tienen buen aspecto, progresivo aislamiento
social, marcado incremento de la actividad física, evitación de
las relaciones amorosas propias de la edad y el presentar una
reacción hostil frente a la seducción y, tal como lo señala Zutt6
como signo esencial de esta patología, imposibilidad de comer
en grupo y sentada a la mesa.
Ubicación nosográfica
En un principio se consideró a la anorexia nerviosa como un
síndrome adscripto a una enfermedad psiquiátrica conocida y
de la cual constituía una variante sintomática: la histeria, la neurosis obsesiva, la enfermedad maníaco depresiva, la esquizofrenia, los cuadros psicosomáticos, los trastornos límite de personalidad, las perversiones, fueron las entidades más frecuentes en
ocupar el decorado de la escena en donde se desarrollaba la anorexia. Ninguno de estos enfoques satisfacía plenamente el marco
requerido y, lentamente, fue dominando la idea de que la anorexia era una entidad autónoma, bien individualizada y con reglas
psicopatológicas propias7,8.
140
Anorexia Nerviosa
Dentro del marco de las neurosis encontramos a la anorexia
desde las primeras descripciones: Gull, Lasègue, Janet y el mismo
Freud, en sus primeros trabajos se refieren a la anorexia como una
forma de conversión por sofocación del erotismo oral, tesis que
fue retomada en varias oportunidades en el último siglo.
Israël9 señala que existen tantas pautas en común con la histeria que puede admitirse que se trate de una variedad, de una
histeria hasta cierto punto especializada. No es una histeria
“pública”, que moviliza a todo el medio, es privada y sólo concerniente a la enferma y su entorno más próximo. Señala que el
aguijoneo que la familia ejerce sobre la comida mantiene el
infantilismo y permite que todos, enferma y familiares, puedan
evitar los problemas adolescentes, en particular el enfrentamiento de una sexualidad “normal”.
Aquellos trabajos que incluyen a la anorexia como una
variante histérica, dentro de una histeria “localizada” cuyo particular objeto en juego es un objeto alimentario, objeto oral,
subrayan a: la facilitación somática, la capacidad de seducción,
la angustia ente situaciones de abandono, la necesidad de ser el
centro de atención y la inhibición sexual, presentes en dichas
pacientes, como características destacadas del cuadro.
También, dentro de los cuadros neuróticos, la encontramos
dentro del campo de las fobias, aquí lo destacado es el miedo a
perder el control, a recuperar el peso perdido y convertirse en
una obesa. La obesidad es considerada como manifestación de
una personalidad con fallas, no perfecta ni virtuosa. La virtud es
proporcional a la delgadez, la “defensa” empleada es la restricción y el alimento el principal peligro.
Algunas pacientes se presentan más obsesivas, rumiando
todo el tiempo acerca de la comida y el peso, utilizando el ayuno
como castigo, siendo muy notable el miedo a perder el control y
en las que predominan las fantasías oral sádicas y canibalísticas.
Como enfermedad psicosomática, la anorexia fue descripta
por la intrincada interacción de factores psicológicos y somáticos
141
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
en toda su evolución1,10,11,12, subrayándose algunas características psicológicas que presentan estas pacientes: dificultades en
la asociación, ausencia de recuerdos infantiles, pobreza de fantasías, trastornos en la asociación entre proceso primario y
secundario, carencia del rol preconciente; todo lo que nos aproxima al pensamiento operatorio descripto en los enfermos psicosomáticos13.
En oposición a este enfoque debemos tener en cuenta que los
trastornos somáticos presentes en la anorexia son de orden funcional y no lesional, tal como en los cuadros psicosomáticos clásicos;
siendo el síntoma más espectacular el adelgazamiento, secundario
a la restricción voluntaria de la ingesta y no a un trastorno fisiológico. La amenorrea sería el trastorno psicosomático sensu strictu,
como lo señala Jemmet, pero ella es funcional.
Dentro de las psicosis es ubicada por Mara Selvini Palazzoli14,
como una “paranoia intrapersonal”, es decir con un “perseguidor”
interno, aclarando que utiliza el término psicosis en forma
amplia e indefinida, como sinónimo de enfermedad mental
grave, más allá de su específico diagnóstico clínico.
Incluir a la anorexia nerviosa en el campo de las esquizofrenias, implica ampliar excesivamente el concepto de ésta al apoyarse en: edad de comienzo, la analogía que se puede establecer
del período prodrómico de la anorexia, con su creciente ansiedad inmotivada, y el trema esquizofrénico. Además considerarla
un proceso, aunque restrictivo y no modificativo, que provoca
un quiebre en la línea vital de la paciente y describir el aislamiento como autismo.
Hoy nos mostraríamos reacios a ese enfoque, pues el aislamiento de la anorexia no se corresponde con el autismo esquizofrénico, ni la evolución que presenta, el buen rapport, la actividad viva y el pensamiento sin fallas a dicho cuadro.
Por último la depresión es otro cuadro en el que se incluye
con facilidad a la anorexia. Recordemos que, en la mayoría de
los casos, se encuentran antecedentes de depresión mayor en
142
Anorexia Nerviosa
familiares directos y que, siguiendo la evolución de anoréxicas
recuperadas, se comprueba que un significativo porcentaje, algo
más del 20%, presentan episodios depresivos alrededor de la
cuarta década de la vida15.
Podemos considerar que si bien hay particulares síntomas
depresivos en cerca del 70% de las pacientes anoréxicas, éstos
derivan de una particular estructura superyoica en donde un
ideal del yo extremadamente rígido convierte en exigencias
extremas a sus aspiraciones, lo que puede llevar a describirla
como una variante clínica de la fase depresiva. Pero la hiperactividad que demuestran, la ausencia de autorreproches y la evolución del cuadro, nos invitan a considerarla una enfermedad psíquica especial.
En la actualidad debemos considerarla una enfermedad independiente, autónoma, con reglas propias y características psicopatológicas particulares, en donde interactúan dinámicamente,
factores de orden de lo psicológico, de lo biológico y del ámbito
sociofamiliar. Patología que surge en la adolescencia, en personalidades que se encuentran en los inicios de su desarrollo, por
lo que nos vemos impedidos de incluirlas en los trastornos de
personalidad, dado que no cuentan con la edad requerida y, si
bien presentan rasgos descriptos en personalidades histriónicas,
o evitativas, o narcisistas, o incluso borderline, no sólo no cumplen con todos los criterios necesarios, sino que dichos rasgos no
son estables y permanentes en su desarrollo.
Podemos describirla como un fracaso en la adolescencia caracterizado por una inapetencia de origen psicológico, con sofocación del hambre, que lleva a una progresiva pérdida de peso.
Desde el punto de vista fenomenológico podemos describirla
como un proceso restrictivo, no defectual, que tiene su punto de
partida en lo que dimos en llamar “Inversión del sentido vital”.
Desde el encuadre psicodinámico encontramos una falla en el
desarrollo yoico con una deficitaria función sintética, que impide la integración adecuada y armónica de todos los cambios:
143
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
físicos, emocionales, de relación social, que surgen en la adolescencia, frente a un Ideal del Yo rígido, con una desmesurada
exigencia de perfección, y en donde los impulsos originados en
el cuerpo no tienen cabida.
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Anorexia Nerviosa
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145
Anorexia Nerviosa
Capítulo 12
El tratamiento de la Anorexia Nerviosa
Dr. Eduardo Chandler
“...los ojos no pueden ser curados independientemente de la cabeza,
ni la cabeza independientemente del cuerpo,
este cuerpo, a su vez, no puede ser curado si no lo es
conjuntamente con el alma.
Al estar enfermo el todo, cada parte por separado no logrará
alcanzar la curación.
Que nadie te persuada que cuides de su cuerpo,
mientras no te haya confiado su alma”.
(Platón: “Cármides, o de la sabiduría moral”)
I. Breve historia del tratamiento de la Anorexia Nerviosa
El abordaje terapéutico de la anorexia se ha realizado, a través de la historia, a partir de distintos enfoques y estrategias,
basados en cómo se jerarquizaba cada grupo de síntomas y por
la concepción etiológica que fundamentaba el diagnóstico. Podemos agrupar a los tratamientos en aquellos que centran su
acción en la alimentación, otros que valorizan los componentes psicológicos que subyacen a la sintomatología alimentaria
147
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
y un tercer grupo, que incluye terapéuticas biológicas y farmacológicas.
Sobre los primeros, en los cuales el principal esfuerzo estaba puesto en la recuperación del peso, nos advierte Hipócrates
en su libro de Aforismos, ya citado en esta obra, cuando dice que
cuanto más se intenta forzar la alimentación, mayor resistencia
se desarrolla en estas pacientes. Cierto es que no debemos perder de vista que el enfrentar a un joven ser humano, que suspende su comida por convicción propia, y ver cómo su cuerpo
se va consumiendo, despierta una enorme inquietud en quienes lo rodean, llevándolos, muchas veces, a intentar una alimentación forzada, a pesar de las resistencias que se generan
en el sujeto.
En el repaso histórico que hacen, por ejemplo, Gerald Russell
y Bernard Brusset, se ve que, a través de los últimos siglos,
varias fueron las técnicas empleadas para esa realimentación forzada, destinada a recuperar el peso perdido. Quizás, la que hoy
consideraríamos como la más insensata, es la que propone en
1826 J. Guisllain en su “Tratado sobre la alienación mental y
sobre los hospicios de alienados”1 con la implementación del
“sillón basculante con abrebocas de llave”.
La evaluación de los factores psicológicos que intervienen
en la génesis de la enfermedad y la implementación de técnicas destinadas a corregirlos, podemos encontrarlas en los
escritos de un médico suizo, conocido con el apelativo de
Paracelso (1493 – 1541), quien señaló –con una claridad asombrosa para su época– que los trastornos psíquicos debían de
ser tratados con métodos psíquicos, los que, a su entender,
eran: la sugestión, el razonamiento y la animación del paciente. En la historia más reciente de los tratamientos de la Anorexia Nerviosa, fue Huchard2 quien retomó esa idea, afirmando,
casi con las mismas palabras, que “a una enfermedad psíquica
hay que oponerle un tratamiento psíquico”. Obviamente, él ya
concebía a la Anorexia como un trastorno de base psicológica.
148
Anorexia Nerviosa
Años más tarde, Lasègue en Francia y Gull en Inglaterra, realizan las descripciones clínicas más detalladas de esta enfermedad y la incluyen, definitivamente, dentro del campo de la
psicología.
Siguiendo los mismos criterios, son Charcot y Déjerine
quienes sistematizan el tratamiento psiquiátrico de la AN,
sumándole el aislamiento de la enferma en un ambiente firme
y continente, favorecedor de una alianza terapéutica produc3
tiva basada en la comprensión y la autoridad . Dicho aislamiento ya había sido empleado por Marcé, en 1860, quien
afirma que el delirio hipocondríaco –pues consideraba a la
Anorexia como resultado de dicho delirio– “debía ser atendido fuera de la habitación y de las circunstancias habituales
del enfermo, confiando a extraños su cuidado”. Esa era, según
él, la forma adecuada para lograr “el necesario ascendiente
moral” y para que pudiesen ser atendidos “sus sufrimientos
estomacales y la resistencia que el enfermo opone al tratamiento”4.
En 1874 William Gull, con similar criterio, aconsejaba además
no tener en cuenta lo que la enferma prefiriese hacer, sino “mantenerla abrigada y alimentarla a intervalos regulares y frecuentes”, actividad que sería realizada por personas que tuviesen
“control moral” sobre ella. Sostenía que sus parientes y amistades eran los peores asistentes.
Poco después Charcot (1889), y Mitchell y Weir (1907), instaron no solamente a separar a la paciente de sus familiares, sino a
alimentarla en estado de aislamiento. Este modelo de tratamiento
alimentario fue luego suplementado con extractos hormonales
diversos (tiroideos, ováricos y de lóbulo anterior de hipófisis),
intentando corregir supuestos déficits endócrinos.
Llegado el siglo XX, se fueron ensayando –con resultados
variables y la mayoría de las veces con poco o ningún seguimiento de control– desde psicofármacos de todo tipo y tratamientos de shock (insulina, por ejemplo, en la década del
149
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
sesenta), hasta las psicoterapias más variadas, como la cognitivo–conductual con hiperalimentación, las psicoterapias familiares, la terapia psicoanalítica con enfoques teóricos diversos,
etcétera.
En 1930, J. F. Venables hablaba de la lucha del médico contra
la paciente “por cada bocado de alimento”. En 1952 Sifneos y
más adelante, en 1973, Crisp, proponen métodos quirúrgicos
tales como el trasplante de lóbulo anterior de hipófisis, la leucotomía y la lobotomía frontal parcial.
En 1959, Wall retoma el antiguo consejo de Huchard y Déjerine de aislar a la paciente de su familia –recurso que consideraban válido solamente para cuadros de reciente aparición–
asociando este aislamiento con terapias convulsivantes y psicoterapias de socialización dentro del pabellón. Luego, diversos
autores propusieron procedimientos que, ya sea en su forma
original o modificada, se usan aún hoy: internación con reposo
más o menos estricto, alimentación forzada bajo severa vigilancia, etcétera.
A lo largo del siglo veinte y en la medida en que se fue afianzando en los médicos la convicción de que se encontraban ante
una enfermedad mental de expresión somática5, fueron ensayados,
siguiendo líneas de pensamiento inspiradas en un mayor o
menor grado de empiria, tratamientos psiquiátricos diversos
para la Anorexia Nerviosa.
En todo lo publicado y más allá de la concepción teórica y
del abordaje terapéutico empleado, aparece un fenómeno
común, observado en toda época, que es la exasperación que
produce –tanto en los médicos como en el personal que los
ayuda– la batalla de voluntades con estas pacientes. Así es que
pueden reconocerse, en muchos de los relatos que tratan sobre
los intentos de ayudar a estas enfermas, las manifestaciones de
lo que en psicoanálisis conocemos como contratransferencia
negativa, lamentablemente actuada, con frecuencia, por los profesionales que quedan entrampados en esa aparente lucha de
150
Anorexia Nerviosa
poderes con las anoréxicas. Creemos que estos sentimientos
negativos contribuyen a la confusión entre lo urgente y lo importante y llevan a centrar los esfuerzos terapéuticos en la negativa a comer, descuidando el verdadero problema de fondo, que
es el de la psicopatología personal, familiar y social en juego en
cada caso. Autores de distinta inclinación teórica y metodológica, como David Garner (1985)6 y el ya mencionado Brusset7,
han estudiado estas temibles dificultades. En nuestra experiencia, en estas situaciones, se impone la contención y supervisión
del equipo, siendo la modalidad que nosotros preferimos la del
grupo Balint.
Un método estricto en base a reposo en cama más sonda nasogástrica y medicación sedante, con el eventual agregado de terapia electro-convulsivante y leucotomía prefrontal, ha sido probado en distintas partes de Europa, pero en la actualidad prácticamente se han abandonado estos modelos de tratamiento coercitivo8 –o por lo menos están muy cuestionados–.
Tampoco el reposo absoluto en cama con alimentación estricta y privaciones de todo privilegio, mostró ser más efectivo para
recuperar el peso corporal de las anoréxicas nerviosas, que otros
métodos más flexibles donde la paciente recibe psicoterapia
como eje fundamental de su tratamiento.
Tal como hemos señalado reiteradamente en este libro, actualmente se considera a la Anorexia Nerviosa como una enfermedad multideterminada, en donde se conjugan factores psicológicos, facilitaciones biológicas, dinámicas familiares particulares y
sociedades con determinadas características. Cada uno de estos
factores es necesario para la aparición del cuadro y ninguno por
sí solo es suficiente para generarlo. Esta multideterminación nos
señala que, tanto el estudio como el tratamiento, debe realizarse
dentro de un enfoque multi e interdisciplinario, con la participación integrada de profesionales de varias especialidades médicas: psiquiatras y psicólogos, nutricionistas, clínicos, ginecólogos, etcétera9.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
II. Generalidades sobre el tratamiento
En nuestra experiencia, el tratamiento de las jóvenes anoréxicas es, en la mayoría de los casos, satisfactorio. Considerando el
tratamiento de manera abarcativa, señalaré dos aspectos de
importancia central:
1. Las condiciones personales que debe reunir el profesional
que se ocupa de estas pacientes, mostrando flexibilidad, buena
disposición y genuina preocupación.
2. El hecho de que tanto la persona enferma como quienes la
acompañan en su familia, comprendan que todos ellos participan como piezas centrales en el tratamiento en curso.
1. Las condiciones que debe reunir el profesional que se
ocupa de estas pacientes
El tratamiento de un TCA –y especialmente en el caso de la AN
de reciente instalación– implica una interacción intensa y prolongada entre paciente y terapeuta. Es por esto que las condiciones
que éste debe reunir influyen de manera vital sobre el desarrollo
y el desenlace de dicho tratamiento. Se debe estar advertido acerca de los sentimientos de desesperanza y ser capaz de enfrentar la
frustración y el enojo que estas pacientes generan. Hemos visto
claudicar a profesionales bien formados, a la hora de atender
pacientes anoréxicas. Es preciso no ser invasor, así como poder
transmitir empatía y tolerancia hacia las emociones dolorosas,
sosteniendo los desafíos que implica la contratransferencia.
Siempre es difícil que estas pacientes desarrollen un sentimiento de confianza en el terapeuta, pero tal logro es imposible
si éste no es sincero sobre cada detalle del tratamiento que propone. La actitud personal hacia el ansia de delgadez de las
pacientes es importante, por lo cual una terapeuta muy preocupada/o por su peso, no va a poder trabajar bien con ellas. Por
otra parte, tampoco la hostilidad ó la crítica –como resulta
obvio– resultarán de alguna utilidad.
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Anorexia Nerviosa
2. El compromiso de la paciente y de su familia como
colaboradores
Es importante que, una vez consolidado el diagnóstico de
Anorexia Nerviosa, el equipo explique claramente el propósito
del trabajo terapéutico que se plantea realizar. Es también esencial asociar a los familiares en el tratamiento para que no lo
saboteen y conviene verlos con la paciente presente. En estas
entrevistas iniciales se esclarecerán algunos aspectos centrales
de la enfermedad y se responderán todas las preguntas posibles,
excepto las que puedan resultar más intrusivas para la intimidad
psíquica de la paciente.
El tratamiento forzado encuentra su justificación sólo en contados casos, generalmente ante pacientes anoréxicas jóvenes,
muy rebeldes a dejarse atender y con su salud física muy comprometida. Desafortunadamente, esta conducta terapéutica
constituye muchas veces una declaración de impotente exasperación por parte del terapeuta, atrapado en una batalla de voluntades con su paciente.
De acuerdo a la complejidad del cuadro, el esquema de tratamiento de la Anorexia Nerviosa exige –bien vale repetirlo– la
asociación de diversas especialidades terapéuticas y una estrategia programada según cada caso. Es decir que el abordaje será
interdisciplinario y personalizado, atendiendo a la totalidad de la
persona, en sus aspectos biológico, emocional, familiar y social.
Cuanto más escotomizado y parcial sea ese abordaje, más resonante será el fracaso observado. Es inconcebible hoy en día pensar en tratar a estas enfermas con un criterio solamente centrado
en sofocar el síntoma de la restricción alimentaria. Lo mismo
podemos decir respecto de colocar a una anoréxica adelgazada
en un diván de psicoanalista sin atender las expresiones somáticas evidentes. Estas expresiones, con el transcurso del tiempo,
llevan a situaciones dramáticas que dañan tanto a la enferma
como al buen nombre del método al que se recurrió en una
inadecuada orientación terapéutica.
153
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Debajo del síndrome alimentario yacen severas dificultades
en la estructuración de la personalidad. En este sentido, es contundente el hecho señalado por distintos autores de que, con el
tratamiento adecuado, la mayoría de las enfermas se recupera.
Phillipe Jeammet, psicoanalista francés experto en el tratamiento
de estas pacientes, nos dice: “es particularmente impresionante
cuando el abandono completo de la conducta sintomática, devela lo latente y revela, a plena luz, las dificultades de la personalidad subyacente” (…) “en lo que se refiere a la Anorexia Nerviosa… después de un lapso prolongado, mayor de cuatro años,
alrededor del ochenta por ciento de los casos tratados por equipos especializados, no tiene ya trastornos en el comportamiento
alimentario propiamente dicho”10.
La psicoterapia de profundidad, de base psicoanalítica –o
bien el mismo psicoanálisis (en aquellos casos cuidadosamente
seleccionados)– es el camino que puede, finalmente, llevar a la
resolución de esas dificultades en el desarrollo de la personalidad a las que hemos hecho referencia.
El siguiente esquema intenta graficar lo antedicho:
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Anorexia Nerviosa
III. La Primera entrevista
Evaluación de la paciente
En nuestra práctica, dos profesionales experimentados en el
reconocimiento y el tratamiento de esta enfermedad –un médico
especialista en nutrición y un psiquiatra– realizan en forma integrada el primer examen de la paciente, dedicándole también un
tiempo siempre generoso al familiar que la acompaña y que suele
ser quien ha solicitado la consulta. La razón de este proceder se
relaciona con la importancia de efectuar un diagnóstico preciso,
ya que no toda mujer joven que ha adelgazado o que restrinja su
alimentación padece de Anorexia Nerviosa. Por este motivo, es de
fundamental importancia descartar otros cuadros clínicos cuya
sintomatología incluya el descenso de peso, tales como patologías
endócrinas o gastrointestinales, o bien condiciones de naturaleza
psiquiátrica, como los síndromes depresivos.
Ya desde el primer contacto con la paciente comienza a determinarse el vínculo terapéutico y, por lo tanto, la adhesión de la
joven al tratamiento; por esto es necesario mantener una actitud
contenedora, cálida y comprensiva. Resulta además esencial
investigar la actitud anoréxica y los rasgos de la personalidad de
base y tener muy en cuenta estos datos como elementos de primer orden que nos permitirán arribar a un diagnóstico presuntivo fundamentado.
Luego de esa primera entrevista, el médico nutricionista queda
encargado de realizar todos los exámenes clínicos y nutricionales
pertinentes y paralelamente nosotros profundizamos los estudios
de personalidad y la evaluación de la dinámica familiar. Pero
siempre que la situación clínica lo permita, postergamos las entrevistas extensas y estructuradas si detectamos resistencias significativas, las que son bastante frecuentes. En estos momentos iniciales siempre reconocemos la importancia que para la paciente tiene
el estar flaca y sentirse bajo control, pero al mismo tiempo le explicamos los costos y riesgos que ese “beneficio” implica.
155
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
IV. Estudio de la Personalidad y Entrevistas Familiares
A partir de una historia clínica sistematizada, realizamos el
estudio de dos ejes: uno transversal, que nos permite hacer una
detallada descripción del cuadro sintomatológico actual y otro
longitudinal, minuciosa descripción biográfica destinada a comprender cada uno de los elementos que participaron y generaron
la eclosión de la enfermedad.
El estudio psicodiagnóstico inmediato posterior resulta esencial, pues nos brinda tempranamente valiosa información sobre
las características de la personalidad de base, los mecanismos
defensivos a los que la paciente recurre y la conflictiva inconciente subyacente.
Respecto al grupo familiar, realizamos una o más entrevistas
con todos los miembros de la familia y, con cierta frecuencia,
incluimos a aquellas otras personas que están muy allegadas a
la paciente. De estas entrevistas preliminares extraemos la
información necesaria para determinar la intervención terapéutica más conveniente a este nivel.
V. Psicoterapia Individual. Técnica y artesanía11
En el tratamiento de estas pacientes, ocupa un epicentro privilegiado la psicoterapia, difícil arte en el cual el vínculo humano suele sellar, aun mediante pequeños detalles, el destino de un
paciente y donde la relación cotidiana suele estar signada, ya
desde el comienzo, por el doble estigma de la difícil comunicación y la fragilidad.
En nuestra experiencia, la psicoterapia individual de base psicodinámica, realizada por un profesional entrenado es, en la casi
generalidad de los casos, la mejor opción para comenzar el tratamiento de las dificultades psicológicas subyacentes al síndrome alimentario.
156
Anorexia Nerviosa
Bruch y Selvini, por ejemplo, han sido duramente críticas
con las interpretaciones psicoanalíticas que se brindaban al
comienzo del tratamiento moderno de la AN, en las cuales se
entendía a esta enfermedad como un rechazo a las fantasías de
embarazo oral. Bruch, en una comprensión cuya exactitud
hemos podido verificar reiteradamente, entiende a la AN como
una búsqueda de identidad personal por medios anormales,
por lo tanto destrabar el desarrollo de la personalidad que sería
normal, es para ella el objetivo esencial del tratamiento. Esta
autora enfatiza la importancia de que la paciente se sienta cerca
de los hallazgos del terapeuta, en los cuales éste basará sus
intervenciones. Ella habla de un abordaje que precise hechos y
preste mucha atención a los sentimientos, sensaciones e ideas
de la paciente. Recomienda iniciar la psicoterapia dándole a la
paciente una explicación dinámica del significado de su enfermedad, en el sentido de que la preocupación acerca del comer
y el peso sirven como cobertura para dificultades en su identidad subjetiva12.
Desaconsejamos otorgar a los síntomas alimentarios un lugar
de privilegio en la temática de las sesiones por dos motivos:
1. Dichos síntomas están siendo atendidos por otros profesionales del equipo.
2. Puede convenir no prestarles demasiada atención, por el
eventual incremento del beneficio secundario que ellos generan.
Lo que sí privilegiamos en este abordaje individual, es la comprensión de esos síntomas, es decir, centramos nuestra atención
en sus raíces históricas y en sus causas actuales (factores de mantenimiento).
En estas pacientes, encontramos habitualmente una marcada
ausencia de interés en comprometerse –al menos en el momento
de la consulta– en un tratamiento ambicioso en lo que a autoconocerse se refiere. Por este motivo, iniciamos la psicoterapia
dándoles, en palabras sencillas, una explicación limitada al probable significado de su enfermedad, en el sentido de que sus
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
preocupaciones acerca del comer y el peso sirven como cobertura para dificultades emocionales más profundas, aún desconocidas para ellas. Es importante, entonces, que la anoréxica pueda
ver su resistencia a comer no solamente como el “tener” pasivamente una enfermedad llamada Anorexia Nerviosa, sino como
un medio que le permite lograr algo, que no consiguió de otras
formas. Una vez realizado este esclarecimiento, se nos abre un
camino de tránsito menos duro en la búsqueda del esquivo
insight. También se trabaja su necesidad de sentirse perfecta, sus
dudas sobre sí misma, su autodesprecio, su creencia de que su
autoestima depende de la aprobación de otros y su desconfianza básica a pesar de su aparente necesidad de agradar.
El objetivo a mediano plazo, será conocer los psicodinamismos causantes de los síntomas, lo que permitirá iniciar un proceso abierto a progresos ulteriores, hecho posible mediante el
paulatino aumento de la capacidad de un Yo que se encuentra
perturbado en su funcionamiento. Pero no puede forzarse esta
tarea en una persona que aún colabora con marcada ambivalencia y cuya capacidad de introspección está saboteada por la
expresión somática de sus conflictos en síntomas a la vez dramáticos y urgentes. Además, estos síntomas convocan la atención
de quienes la rodean, tanto familiares como profesionales, generando un indudable beneficio secundario.
El profesional que realiza la psicoterapia individual no se ocupará de otros aspectos del tratamiento de sus pacientes, tales
como el abordaje de las familias o los procedimientos psicoeducacionales, pero sí deberá estar, al igual que los demás miembros, en constante comunicación con el resto del equipo.
Transferencia y contratransferencia
La actitud activa, participativa, interesada y sobre todo comprensiva del terapeuta, ayuda a la paciente, una vez establecida
la suficiente alianza de trabajo, a que intente detectar su acontecer mental interno, en especial sus fantasías (no tan ausentes
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Anorexia Nerviosa
como se cree) y pueda, paulatinamente, verbalizarlo en sesión.
Un logro importante es que pueda ver que sus conductas contradicen a su proclama, porque mientras ella rechaza cualquier
clase de cuidado, sus actitudes alimentarias y su aspecto físico
fuerzan la atención y la intervención de los demás. Esta misma
“demanda paradojal”13 se repetirá en su relación con el terapeuta y con el equipo todo.
En la intimidad de las sesiones, la actitud restrictiva de la anoréxica suele generar vivencias contratransferenciales difíciles de
soportar, pues las intervenciones del terapeuta suelen ser –al
igual que lo es la comida que le es ofrecida– sistemáticamente
rechazadas. Resulta así muy común que experimente desesperanza respecto de ser capaz de darle algo bueno a su paciente, en
el sentido concreto de que algo de él –a modo de alimento– llegue
a ser incorporado por ella. Es que la restrictividad anoréxica no
se limita al ámbito alimentario, sino busca controlar el temido
acercamiento personal con sus objetos y con su mundo emocional y esto se repite, como es de esperar, en el vínculo terapéutico. Así, el síntoma anoréxico “protege” la integridad del self y
cualquier experiencia de proximidad y compromiso que pueda
darse en la vida cotidiana –hasta un simple abrazo– resulta, para
estas jóvenes algo intolerable.
Con alguna frecuencia, estas pacientes, casi niñas y de
aspecto frágil, despiertan el deseo de protegerlas, deseo que
puede, erróneamente, expresarse en una menor “incisividad”
terapéutica. Pero en general, el trabajo comprometido del terapeuta es lo único que puede inspirar confianza a un paciente,
permitiéndole comprender el significado de lo que está sucediendo dentro de sí y en el vínculo transferencial y, por extensión, en sus relaciones de objeto en general. El logro de una
relación de esta calidad, suele iniciar una fase de trabajo nueva
y esperanzada, en la cual tenga lugar la única protección verdadera que se puede ofrecer a un paciente en psicoterapia: la
de un tratamiento bien hecho.
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
El problema del “desgaste profesional”14
Para trabajar con estas pacientes es necesario aceptarlas. Ocasionalmente observamos expresiones de cierta reserva –o bien
de franco rechazo– en algunos profesionales que, en el marco de
una institución, tienen que ocuparse de ellas. Esta actitud se
debe tanto al dramatismo en la presencia de lo somático, como a
determinadas particularidades de la personalidad de la anoréxica y/o a la falta de resonancia empática de esos terapeutas.
Ya comenzada la terapia, las ocasionales fallas en la comprensión de lo que está ocurriendo en el vínculo entre ambos, favorece la aparición de vivencias y actuaciones contratransferenciales
negativas. Como bien señala Jeammet, lo más específico de la
anoréxica es la contratransferencia que induce, tanto con su
aspecto físico como con su conducta.
El terapeuta dispuesto a tratar pacientes anoréxicas, se
encuentra ante un muro pétreo que amenaza con hacer pedazos
a quien intente atravesarlo. Los embates a la autoestima del profesional, la desconfianza en él y en su método, los súbitos empeoramientos y los ataques al encuadre, pueden llevar al desfallecimiento del profesional, al repliegue de su interés por la paciente y a la claudicación de sus esfuerzos para abrirse paso a través
de la trama cerrada de ideas fijas detrás de la cual se esconde la
persona enferma. Esas ideas expresan a un Ideal del Yo arcaico y
corporal y condicionan intensamente sus conductas, lo que lleva
al profesional, en algunos casos, a transformar en acto su malestar, instrumentando abordajes agresivos –como forzarlas a
comer– que resultan contraproducentes, pues lo único que
refuerzan es la determinación de la paciente a no comer, determinación que consolida una esquiva identidad subjetiva.
Este cuadro, descripto como Síndrome de desgaste o Burn-Out, es
el responsable del cansancio, el desinterés y las dudas de algunos
profesionales acerca de su capacidad para la tarea clínica, lo cual,
junto con la impotencia y la frustración, puede inducir el sentimiento de rechazo hacia estas pacientes. Esto resulta doblemente
160
Anorexia Nerviosa
peligroso pues, además de quedar ellas sin tratamiento, se refuerza su sensación de haber triunfado sobre el amenazante enemigo
quien, finalmente doblegado, “no pudo vencerla…” (según Brusset, estas enfermas “sólo ceden ante el cadáver psíquico de quien intentó rescatarlas”… el terapeuta ahora y la familia antes que él).
Contribuyen al desgaste las frecuentes dificultades que deben
enfrentar los profesionales –tanto del área médico-nutricional
como de la salud mental– en el contacto cotidiano con los familiares de estas pacientes, habitualmente ansiosos, preocupados,
demandantes, impotentes y culposos. En este sentido, además
de los ya mencionados grupos Balint, las reuniones multifamiliares regulares son de suma utilidad para brindarles la contención y el esclarecimiento necesarios.
VI. El Complemento Psicofarmacológico
La separación rígida de los abordajes biológico, psicológico y
social que alguna vez pudo tener el tratamiento de la mayoría de
los problemas psiquiátricos, es algo a la vez artificial e inconducente. Esta observación se verifica plenamente en los trastornos
en la conducta alimentaria, en los cuales los diversos factores
etiológicos actúan en forma particularmente interdependiente.
“El mejor medicamento para la Anorexia es el alimento”, escuchamos decir con mucha frecuencia a los especialistas en nutrición,
pero para que la paciente acceda a esta instancia terapéutica, obviamente natural, es necesario lograr ciertos cambios en su actitud.
Se han ensayado, para contribuir a este logro, virtualmente
todos los psicofármacos conocidos. Se prueban, asimismo, los que
son constantemente desarrollados, pero por el momento, poco
puede esperarse de ellos en términos de eficacia y especificidad en
el tratamiento de la anorexia nerviosa. Ninguno de ellos “cura”;
sí son útiles para atenuar determinada sintomatología, como la
ansiedad, la angustia, ciertos estados depresivos, los trastornos
161
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
en el sueño, etc., facilitando así los distintos abordajes psicoterapéuticos.
Además, la prudencia debe acompañar a la prescripción de
psicofármacos, debido a sus eventuales efectos adversos, algunos
de los cuales pueden ser más marcados en personas desnutridas.
Del espectro psicofarmacológico, nosotros utilizamos en
ciertos casos algunos antipsicóticos en muy bajas dosis, con la
finalidad de atenuar la ideación patológica fijada al cuerpo y el
tenaz rechazo a comer que la enferma presenta. Lograr esto
también puede favorecer el vínculo en la psicoterapia y la
adherencia de la paciente al tratamiento.
La ansiedad es un síntoma frecuentemente presente en la
anorexia desde su etapa inicial hasta el umbral de la emaciación,
donde se la ve disminuir junto con otros signos de actividad psíquica. Por otra parte, esa ansiedad aumenta ante todo aquello
que –como sucede con los tratamientos invasivos– signifique
para la enferma recuperar el peso que logró perder. Entre estos
“enemigos” que ella enfrenta, se encuentra en primer lugar la
comida. La ansiedad que el tener que comer le despierta puede
ser combatida con benzodiacepinas de corta duración o con
Tioridazina o Aripiprazol, administradas una hora antes de
comer. La sedación así obtenida puede, además de facilitar su
alimentación, contener la urgencia imperiosa de algunas pacientes de realizar ejercicios luego de haber comido.
La sintomatología depresiva acompaña a la AN desde el
comienzo –y aún precede a su aparición– pero la enfermedad
depresiva y la anorexia nerviosa son dos entidades autónomas y
diferentes. Nosotros hemos profundizado en otro trabajo nuestras consideraciones acerca del fenómeno depresivo en la
enferma anoréxica (ver capítulo 5), pues si bien las enfermas
anoréxicas tienen baja autoestima, aislamiento y desinterés,
hemos concluido que dicha sintomatología depresiva era más
atribuible a una descompensación narcisística, producto de la
tensión entre el Yo y el Ideal del Yo, que a una depresión clásica.
162
Anorexia Nerviosa
Si bien la indicación de antidepresivos en ausencia de depresión no es, a primera vista, algo claramente justificado, se han
usado y se utilizan en muchos casos de AN. De estos fármacos,
los de estructura tricíclica tradicional no demostraron utilidad y
algunos de sus posibles efectos secundarios son particularmente
indeseables en estas pacientes. En cambio, nuestra experiencia
con IRSS, dentro de los modernos antidepresivos –especialmente con Escitalopram– nos ha demostrado que mejoran el humor.
Con Escitalopram, en particular, hemos observado también una
mayor velocidad de acción y buena tolerancia. La Fluoxetina,
por su parte, al disminuir el apetito, tranquiliza a la enferma al
devolverle cierta sensación de control. Dicha disminución del
apetito no debe –aunque parezca una afirmación paradojal– ser
temida, en relación con los efectos beneficiosos que pueden obtenerse, como la resocialización de la paciente, la facilitación del
vínculo terapéutico y una reducción de su temor a comer y a
recuperar así, paulatinamente, el peso perdido.
VII. La psicoterapia grupal15
Las jóvenes que enferman de AN presentan dos tipos de dificultades que complican su tratamiento en grupos:
1) Sus rasgos de personalidad.
2) Su estado nutricional, lo que genera determinadas actitudes y comportamientos en los demás integrantes.
Entre las dificultades debidas a su carácter previo reconocemos la rigidez, la tendencia a la retracción, la gran ansiedad y las
alteraciones anímicas. Además, las actitudes de rebeldía y el
oposicionismo, así como cierta sensibilidad de corte paranoide
ante cualquier observación que se les haga, terminan de complicar la situación. Por otra parte, su estado de desnutrición suele
provocar la obsedación de su pensamiento en torno al peso y la
silueta corporal.
163
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Presentan también dificultades para reconocer y expresar
sentimientos, así como una tendencia a entrar en competencia
con las demás pacientes. Sin embargo, en los casos menos comprometidos en cuanto a su psicopatología –especialmente en
cuanto a los rasgos paranoides– la terapia grupal puede ser una
alternativa terapéutica coadyuvante para disminuir el aislamiento y la retracción de estas pacientes.
Siempre que se ensaye un trabajo en formato grupal, creemos
conveniente observar la homogeneidad en lo referente a no mezclar hombres con mujeres o pacientes bulímicas con anoréxicas,
lo cual complica el trabajo al favorecer la mencionada competitividad y las dificultades en el compartir experiencias.
En nuestra experiencia, la indicación de un encuadre psicoterapéutico grupal es una alternativa asistencial que sólo ocasionalmente puede aplicarse como complemento de la psicoterapia
focal individual –por lo menos al comienzo del tratamiento– en
un intento de lograr los primeros insights, con la consecuente
egodistonización de los fenómenos debidos a la enfermedad. No
es fácil de instrumentar debido a los cuidados especiales en el
orden somático que las pacientes anoréxicas –no así quienes
sufren patologías de descontrol alimentario– requieren. Estos
cuidados generalmente nos han obligado a estructurar un setting
individual y personalizado.
En el caso de intentar un trabajo de terapia grupal, se cuidará
la estructuración de dicho setting y la selección de las pacientes
–en el sentido de promover la ya mencionada homogeneidad del
grupo– y las características de la terapia serán la abreacción y la
reflexión acerca de la modalidad de relación de objeto intra y
extragrupal que la paciente presenta. El objetivo de esto es mejorar el establecimiento y la calidad de los vínculos, en lo cual
desarrolla un papel de importancia el sentimiento de seguridad
personal. La práctica de ejercicios de relajación y el trabajo con la
distorsión de la imagen corporal son también de fundamental
importancia. Podemos así esperar resultados en una acción en
164
Anorexia Nerviosa
conjunto con la psicoterapia individual y el indispensable trabajo con la familia, ya sea de carácter psicoeducativo o psicoterapéutico propiamente dicho.
Como conclusión de carácter general se desaconseja el formato grupal –por lo menos como único recurso psicoterapéutico– en pacientes AN emaciadas, sea ese formato ambulatorio o
bajo internación, por no resultar sensiblemente efectivo. Preferimos los abordajes individuales, que en nuestro programa se
realizan mediante un componente conductual y cognitivo en el
ámbito nutricional, tarea que es realizada por profesionales
especializados en nutrición y otro componente psicoterapéutico simultáneo, psicodinámico y focal, a cargo de terapeutas
bien entrenados.
VIII. Terapias corporales y terapias a través del arte16
Estas actividades terapéuticas complementarias tienen una
amplia difusión en los equipos interdisciplinarios que tratan
TCA. Consisten en sesiones semanales de aproximadamente
una hora y media de duración, en las cuales las pacientes, en
un clima de comunicación grupal revisan la historia de su imagen corporal, reflexionan acerca de cómo desarrollar actitudes
de cuidado hacia su cuerpo e intentan lograr una mejor conexión con él.
Buscamos así acceder a la imagen corporal, es decir a la imagen inconsciente que la paciente tiene de su cuerpo, trabajando
con el esquema corporal, que es consciente y que interpreta y da
objetividad a la imagen, rescatándola de su condición de fantasía no comunicable. El esquema corporal es de orden colectivo
en la especie y la representa, en forma específica, a través del
contexto espacial y temporal cambiante. La imagen corporal, en
cambio, es una representación subjetiva que la persona construye de sí misma y se relaciona con su historia personal.
165
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Se utilizan diferentes recursos, en los cuales el cuerpo tiene
diverso grado de protagonismo. Podemos citar, entre estas
prácticas, a la expresión corporal, el dibujo, la pintura, la escritura, el trabajo artístico con diversos objetos, la música, etc. Los
elementos involucrados, denominados “objetos mediadores”,
intervienen entre la paciente y la imagen inconsciente que ella
tiene de su cuerpo. En el dibujo, por ejemplo, el “mapa” corporal define formas y fronteras, espacio interno y espacio externo,
la silueta y sus deformaciones, las zonas que han cobrado
extraordinaria importancia respecto de aquellas que la han perdido, etcétera.
Además, en cada una de estas actividades, se incluye el tratamiento de temas vinculados con aspectos socioculturales actuales que guardan estrecha relación con los TCA, como la presión
por lograr un peso corporal muchas veces inadecuado y la
influencia de los medios masivos de comunicación ponderando
una silueta femenina estereotipadamente delgada y con tanta
frecuencia antinatural.
Al ser la actividad de orden grupal, el intercambio que esto
permite facilita y enriquece la tarea compartida. Se avanza
desde lo individual a lo grupal para luego, a partir de los contenidos revelados en el seno del grupo, enriquecer los respectivos tratamientos psicoterapéuticos individuales, ya en curso o
de próximo inicio. La valoración de las producciones por parte
del grupo y de los profesionales, refuerza la autoestima de sus
miembros.
IX. El Abordaje familiar
Grupos Multifamiliares17
Una serie de factores contribuyeron a indicarnos que existía la
necesidad de crear un espacio asistencial de características propias, en una órbita intermedia entre el tratamiento individual
166
Anorexia Nerviosa
de la paciente y su familia. El factor precipitante de esta decisión fue, principalmente, la frustración y la desesperación que
observábamos, especialmente en los padres de las pacientes,
quienes requerían información sobre la naturaleza y características de los trastornos que sufrían sus hijas. Concentramos
entonces nuestro esfuerzo en ofrecerles esclarecimiento,
remarcando su papel –tanto en lo concerniente a la aparición
del trastorno cuanto como acompañantes de su familiar enfermo– en el proceso de tratamiento y recuperación que estaba
comenzando.
Antes de la creación de nuestros grupos, en el año 1995,
observábamos con frecuencia que los padres y hermanos de las
pacientes llegaban a la psicoterapia familiar que se les había
indicado realizar confundidos, mal informados y sin saber bien
por qué habían sido enviados ahí, ni qué les podría aportar el
concurrir. Además, la mayoría de ellos llegaban defendidos,
anticipando una temida culpabilización por la enfermedad de la
paciente. Nuestra respuesta a esto fue crear un ambiente de
sostén donde la angustia ceda el paso a la palabra.
Los grupos multifamiliares nos han permitido atender
diversos requerimientos que surgen con la enfermedad. Los
interrogantes de los familiares giran en torno al trastorno que
la joven padece, por lo cual intentamos esclarecer estos aspectos y ayudarlos a comprender la naturaleza, el curso evolutivo
y los objetivos del tratamiento iniciado. Buscamos también
detectar y atenuar los sentimientos de culpa, pues si bien las
características de la personalidad de los padres y la estructura
y dinámica del grupo familiar que ellos han construido constituyen uno de los pilares que sostienen estos trastornos, existen
otros puntos de apoyo, sin los cuales la enfermedad no se
hubiese desarrollado.
De lo expuesto por una familia determinada, surgen instantáneamente lazos identificatorios con otras familias que cursan o
han cursado por las mismas dificultades, con lo cual se establecen
167
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
redes comunicacionales que permiten compartir experiencias,
inquietudes, dificultades y necesidades, en lo referente a mejorar
la convivencia con sus hijas enfermas, contribuyendo así a su
recuperación.
Resulta claro entonces, que estas reuniones poseen dos
componentes: el primero de orden informativo y bidireccional, donde familiares y profesionales se informan entre sí
acerca de diferentes aspectos de estos pacientes y el segundo,
de orden emocional, donde los familiares expresan sus sentimientos respecto de las situaciones que les toca vivir. Se
intenta así lograr la articulación de la información con las
vivencias en juego.
Finalmente diremos que las familias participantes que luego
debieron ser derivadas a terapia familiar, vieron facilitada su
disposición a concurrir a la misma, con el claro beneficio que de
esto se deriva.
Psicoterapia propiamente dicha del grupo familiar
Recuerda Hsu18 que autores clásicos como Bruch (1982); Crisp
(1980); Garfinkel y Garner (1982), Minuchin (1974-1978) y Selvini Palazzoli y sus col. (1977-1978), han preconizado el empleo de
la terapia familiar para el tratamiento de la AN. En la perspectiva sistémica de Minuchin y sus colaboradores, por ejemplo, se
enfatiza la utilidad de trabajar la dimensión interpersonal más
que la intrapersonal y el objetivo es cambiar la modalidad de la
dinámica familiar, la que estaría reforzando la conducta alimentaria patológica de la paciente.
La estructura familiar puede ser conceptualizada en términos
de jerarquía, subsistemas y límites o fronteras y dicha estructura
gobierna las transacciones entre los distintos miembros de la
familia. En el caso de la familia de la joven anoréxica, ellos creen
que la estructura familiar dificulta el crecimiento y desarrollo de
la joven y las transacciones intrafamiliares por ellos señaladas
incluyen: sobreprotección, rigidez, falla en la resolución de los
168
Anorexia Nerviosa
conflictos e inclusión de la joven enferma en conflictos no resueltos de sus padres. La modificación de los modelos de interacción
familiar imperantes, produce cambios significativos en los síntomas de la hija enferma.
Señala Hsu que Minuchin y sus colegas describieron técnicas
para promover una mejor comunicación intrafamiliar buscando
definir fronteras, diseñar subsistemas, establecer responsabilidades
complementarias, focalizar de manera selectiva cuestiones estratégicas, etc. Ocasionalmente utilizan una sesión de almuerzo familiar
para develar los modelos anormales de transacción dentro de la
comida, buscando transformar –diríamos desandar– la cuestión personal de la paciente en la disfunción familiar que la originó.
Más recientemente, los colegas de Minuchin han utilizado
también terapia individual como un agregado a la terapia
familiar, enriquecimiento que nosotros vemos con agrado,
dada la naturaleza eminentemente individual de algunos de
los objetivos propuestos. En este abordaje individual complementario se busca ayudar a la paciente con sus cuestiones
familiares y con sus dificultades en la separación-individuación. Se estimula en ella:
1. Que cambie la forma en que su familia la trata.
2. Que minimice su rol en interacciones improductivas con la
familia.
3. Que reconozca y acepte los aspectos de su familia que no
pueden modificarse.
4. Que mejore su vida social fuera del ámbito familiar.
También refiere Hsu que, en una comprensión inteligente,
Selvini Palazzoli cree que los reclamos de la familia a la paciente para que ésta cambie sólo pueden, paradojalmente, estimular
su miedo al cambio y reforzar el modelo o estilo de interacción
familiar que ya existe y sus intervenciones apuntan a reemplazar
viejos modos operacionales.
La Psicoterapia familiar fue más útil para las AN de aparición en edades más tempranas y de evolución relativamente
169
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
reciente respecto del momento en que fueron abordadas terapéuticamente. Las de aparición más tardía no tuvieron mejores
resultados que con la Psicoterapia individual como único
recurso.
X. Una cuestión especial: la indicación de internación
Criterios de internación
Luego de la primera entrevista se debe decidir si internar o no
a la paciente anoréxica.
Podemos clasificar los criterios de internación en:
A) Criterios de urgencia
B) Criterios no urgentes (internación programada)
A) Criterios de urgencia
De orden médico biológico:
•La urgencia médica de internar a una paciente AN suele presentarse en el curso del tratamiento ambulatorio y no necesariamente al comienzo del mismo. Es decir que puede requerirse la
interrupción del tratamiento ambulatorio en curso si la enferma
baja de peso por debajo del valor que los profesionales en nutrición aconsejan para ella.
•Que existan antecedentes recientes de síncopes, episodios
de hipoglucemia y trastornos electrolíticos con o sin eventual
repercusión cardíaca (especialmente descenso del potasio sérico
por debajo de 2.5 m Eq/l)
De orden médico psiquiátrico:
•Cuadros de tipo depresivo o de otra comorbilidad psiquiátrica. Son frecuentes las referencias al riesgo suicida en pacientes anoréxicas, pero en nuestra experiencia con Anorexias Primarias (es decir restrictivas puras y no en las “no-restrictivas”
170
Anorexia Nerviosa
que presentan ocasionales descontroles y de cuya entidad
como verdaderas anorexias humildemente dudamos) esta contingencia es muy poco frecuente. En estos casos, la internación
en un ambiente psiquiátrico apunta específicamente a ofrecer
una solución a la crisis que se ha planteado, superada la cual el
tratamiento seguirá su curso específico.
De orden social:
•Incontinencia familiar.
•Que la enferma viva sola o alejada del centro asistencial.
B) Criterios no urgentes
La indicación de internar a una paciente pero sin urgencia, se
realizará después de haberla evaluado detenidamente, tarea clínica relevante que estará siempre a cargo de profesionales especializados. La mayoría de las enfermas anoréxicas que nosotros hemos
internado revestían criterios de urgencia, pues se encontraban con
muy bajo peso –y en descenso– habiendo sido refractarias a los tratamientos ambulatorios implementados hasta ese momento.
Dentro de los criterios que no revisten urgencia señalaremos:
Criterios médicos: Se refieren a la existencia de un compromiso
somático severo, pero de lenta instalación, tanto a nivel nutricional como general (cardiovascular o metabólico):
•Pérdida de peso mayor al 30% del peso teórico de acuerdo a
sexo, edad y talla, a lo largo de los últimos seis meses.
•Alteración de los parámetros vitales: hipotensión, bradicardia, hipotermia.
•Desequilibrio electrolítico.
•Infecciones intercurrentes.
Criterios familiares: familia no continente, con conflictos o
ausencias que imposibilitan la atención regular de la paciente.
171
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Criterios psiquiátricos:
•Marcada ansiedad.
•Depresión severa que se prolonga.
•Desadaptación familiar y social, que se manifiesta por relaciones sumamente ásperas, con peleas permanentes.
•Ideas de suicidio reiteradas.
Según ya hemos mencionado, también está indicado internar
a una paciente cuando su tratamiento ambulatorio no resultó eficaz. Tal como fue señalado ya en las primeras observaciones,
hoy referentes clásicos (Hsu, Crisp, 197919), las pacientes que
responden a la psicoterapia ambulatoria recuperando peso, evolucionan mejor en el largo plazo.
En nuestra práctica, todos los componentes terapéuticos: el
biológico, el psicológico y el familiar se articulan y refuerzan
entre sí ya desde la primera consulta, sin postergar las urgencias
que simultáneamente existen en esas tres áreas. Insistimos en
que es esencial para esto que el equipo sea experimentado, verdaderamente interdisciplinario y esté integrado en sus tareas.
Objetivos de la internación
La tendencia a internar pacientes anoréxicas ha disminuido
en todo el mundo desde fines de la década del ’90, a medida que
el tratamiento ambulatorio se fue tornando más precoz, competente y económico. No obstante, es algo universalmente aceptado en nuestros días que, ante la indicación específica de tratamiento interdisciplinario bajo internación, ésta no debe demorarse. Es una regla de valor absoluto que cuanto antes se instale
el tratamiento interdisciplinario, mejor pronóstico tendrá el cuadro anoréxico.
En cuanto a la posibilidad de alcanzar aspectos etiológicos, es
poco probable que el tratamiento bajo internación sea de franca
utilidad. Problemas de larga data relacionados con la identidad
subjetiva y con sentimientos irreductibles de baja autoestima,
requieren un abordaje psicoterapéutico profundo, prolongado,
172
Anorexia Nerviosa
individual y, por lo tanto, ambulatorio. La internación en principio sirve –como ya hemos señalado– para detener una descompensación somática antes de que se torne irreversible.
En nuestros inicios internábamos a las pacientes en unidades de cuidados intensivos, donde el personal está particularmente entrenado en cumplir estrictamente las indicaciones
médicas y sufre una menor identificación con los pacientes.
Hoy hemos reconsiderado este criterio y preferimos servicios
especializados en tratar trastornos alimentarios (escasos en
nuestro medio). La mayor dificultad para asistir a estas pacientes en centros no especializados en trastornos alimentarios es,
en nuestra opinión, la falta de entrenamiento específico del
personal. Hemos visto actuaciones hostiles de los profesionales
y del personal de enfermería ante pacientes anoréxicas admitidas en unidades no especializadas; por ejemplo hacer comentarios condenatorios, forzarlas a comer o aumentar sin autorización el ingreso calórico diario. También hemos observado
rechazo a la paciente anoréxica o no considerarla una persona
que sufre “una enfermedad de verdad”.
La internación en un centro adecuado provee, además, un
ambiente tranquilizador que puede dar seguridad a la paciente,
así como le permite distanciarse de un medio familiar pleno de
ansiedad y de tensiones. Pero lo que no debemos olvidar es que,
si bien podemos modificar la situación nutricional de una enferma logrando que incorpore más comida y podemos también
influir en su conducta alimentaria instalando a su lado cuatro a
seis veces por día a personal que le administre la dosis de alimento que necesita, en ninguno de los dos casos estaremos corrigiendo su actitud restrictiva y evitativa. Podemos alimentarla pero no
podemos hacer que desee comer. Esta sofocación del deseo se
debe, como ya hemos dicho, al miedo que ella siente a perder el
control sobre sus impulsos, miedo que ha sido desplazado al
ámbito alimentario. Por esto es que consideramos esencial la
intervención del psicoterapeuta, en pos de una profundización
173
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
progresiva de la tarea psicológica. Esta tarea se verá coadyuvada por el empleo mesurado y criterioso de los psicofármacos
correspondientes.
A modo de adenda
Breves consideraciones sobre el tratamiento de la paciente
crónica:
Lo que persigue a muchas enfermas, cual sombra, es el riesgo
de la temida cronificación. En esa dirección apuntan las recaídas
luego de la internación (Hsu, 197919; Russell, 198720) observándoselas en no menos de la mitad de las pacientes dentro del primer
año del alta. Es por esto que nosotros insistimos, en un acuerdo
total con Jeammet, en que la psicoterapia profunda siempre debe
intentarse a continuación del tratamiento bajo internación.
Tal como advirtió Dally, ya en 196921, en nuestra experiencia
actual, aproximadamente un tercio de las pacientes que son
externadas muestran, si no cierta búsqueda activa de delgadez
debida a una severa autocrítica centrada en su figura y peso corporal, por lo menos una actitud psicológica que traduce una tendencia aún vigente en el sentido de buscar pesar menos. Asimismo las pacientes en las que se ha demorado la asistencia integral
son las que muestran mayor dificultad para recuperarse o bien
son las que nunca mejoran sustancialmente.
Desaconsejamos el tratamiento agresivo de las enfermas anoréxicas crónicas pues, tal como ha señalado ya Crisp, en 1989, en
un trabajo no publicado, dicha actitud terapéutica puede precipitar su depresión o aun su suicidio. Tal vez la mejor estrategia
sea buscar, en un abordaje integral, que la paciente acepte mejorar en lo posible su “estado energético saludable” (términos que
preferimos emplear en vez de referirnos directamente al peso
corporal).
174
Anorexia Nerviosa
Hsu propone mantener la esperanza aún en los casos más
refractarios, pues la compresión empática, la flexibilidad, la perseverancia y la habilidad terapéutica pueden lograr una mejoría
aún en una situación aparentemente irresolubles. Aunque
lamentablemente esta afirmación esté lejos de constituir un fenómeno frecuente, hemos observado que se cumple ocasionalmente. Lograr crear un ambiente vincular en el cual estas pacientes
puedan sentirse entendidas y tengan la oportunidad –tal vez la
primera– de reflexionar, junto con un terapeuta empático, sobre
sus temores y conflictos sin estar bajo la presión de “aumentar”
de peso, puede ser el pilar de un cambio que hasta ese momento fue considerado imposible.
Bibliografía
1. Brusset, B.: “La Anorexia”, Editorial Planeta, Buenos Aires, 1985.
2. (Idem 1)
3. (Idem 1)
4. Marcé, L. V. (1860): Note sur une forme de délire hypochondriaque consécutive aux dyspepsies et caracterisée principalement par le refus d’aliments (cita de J. Silverman, en: “Handbook of Eating Disorders:
Theory, Treatment and Research”. John Wiley & Sons Ltd., 1995).
5. Brusset, B; Levobici, S; Diatkine, R; Soulé, M.: “La Expresión Somática. La Anorexia Mental de las adolescentes”. Tratado de Psiquiatría del
Niño y del Adolescente”, Biblioteca Nueva, Madrid, 1990.
6. Garner, D.: “Iatrogenesis in AN and BN”, International Journal of
Eating Disorders, 4, 1997.
7. (Idem 5)
8. (Idem 5)
175
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
9. Chandler, E.; Rovira, B.: “El Abordaje Interdisciplinario de los Trastornos en la Conducta Alimentaria”, Revista de la Asociación Médica Argentina, 1, Vol. 114, 7-16, 2001.
10. Jeammet, Ph.: “El Abordaje Psicoanalítico de los Trastornos en las Conductas Alimentarias”, Psicoanálisis con Niños y Adolescentes, 6, 1994.
11. Chandler, E.: “El abordaje psicoterapéutico de la Anorexia Nerviosa: técnica y artesanía”. Revista de Psicología de la Pontificia Universidad
Católica Argentina, Tomo I, Volumen 1. Buenos Aires, 2005.
12. Bruch, H.: Eating Disorders”, Routledge & Kegan, London, 1974.
13. Garner, D.: “Iatrogenesis in AN and BN” , International Journal of
Eating Disorders, 4, 1997
14. Meerof, M.: “Enfermedad laboral del Médico. Síndrome de Tomas y BurnOut”, Revista de la Asociación Médica Argentina, Vol. 110, 2, 1997.
15. Ichazo, A.; Graciotti, P.; Rovira, B.; Chandler, E.: “Psicoterapia grupal en pacientes con Trastornos en la Conducta Alimentaria”. Publicado en la Revista de las Segundas Jornadas de Intercambio y Reflexión sobre distintos abordajes en el tratamiento de trastornos de la
conducta alimentaria. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,
Año 1996.
16. Sáez, G.; Cosentino, S.; Morillas, S.; Cambiagui, S.; Conte, G.; Petrochelli, L.; Seijo, D.: “Aportes de una experiencia de terapia corporal
en Trastornos de la Conducta Alimentaria”. Trabajo presentado en el
Tercer Encuentro de Especialistas en Trastornos de Alimentación,
organizado por la Red Argentina Interdisciplinaria de Conducta
Alimentaria. Bariloche, Argentina, 14 -16 de Septiembre de 2000.
17. Chandler, E.; Rovira, B.; Della Valle, M. E.: “Grupo Psicoeducacional
Multifamiliar (GMF) en la Prevención y el Tratamiento de los Trastornos
en la Conducta Alimentaria”. Vertex, Volumen XII, Suplemento I, Buenos Aires, 2001.
18. Hsu, L. K. George: “Eating Disorders”, The Guilford Press, New
York, 1990.
176
Anorexia Nerviosa
19. Hsu, L. K.George; Crisp, A. H.; Harding, B.: “Outcome of anorexia
nervosa”, Lancet, 1979.
20. Russell, G. F. M.; Szmukler, G. I.; Dare, C.; Eisler, I.: “An evaluation of
family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa”. Archives of
General Psychiatry, 44, 1047-1056 (149, 201).
21. Dally, P. J.: “Anorexia nervosa”. Heinemann, London, 1969.
177
Anorexia Nerviosa
Capítulo 13
¿Es posible una prevención
de la Anorexia Nerviosa?
Dr. Eduardo Chandler
Un trastorno en la conducta alimentaria
es un doloroso fracaso del adolescente,
que lo lleva a adoptar una falsa solución,
una salida enferma,
a su crisis de identidad.
I. Factores etiológicos y prevención
Poco o nada refieren los autores clásicos sobre prevención.
Releyendo a Bruch, Russell, Hsu, Garfinkel, etc., vemos que es
poca la atención que han brindado a este problema. Alguno de
sus discípulos sí lo han hecho: Janet Treasure, por ejemplo, en
su libro “Aprender a comer”1, si bien se refiere a la Bulimia
Nerviosa, muestra un interés acentuado en el aspecto preventivo.
En los años siguientes y en forma paulatina, ese interés por
la prevención de los trastornos en la conducta alimentaria fue
creciendo, tal como puede apreciarse en los aportes de autores
179
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
diversos. Muchos de estos aportes pueden encontrarse en el
International Journal of Eating Disorders (Wiley & Sons, Inc.).
Hemos visto que se suman, para producir un trastorno en la
conducta alimentaria, una familia, con una estructura y un funcionamiento especiales, una hija con una cierta constitución
biopsíquica y una historia infantil determinada que se ha desplegado en un ambiente social favorecedor. De la combinación
necesaria, oportuna y suficiente de todos estos factores, depende
el desarrollo del trastorno.
El factor personal y el predominio femenino
Intentando despejar una confusión que vemos a diario, incluso en nuestros colegas, siempre hemos enfatizado el hecho de
que las jóvenes que enferman de Anorexia Nerviosa no quieren
parecerse a las modelos de moda –cada vez más niñas– por delgadas que éstas sean, pues su utilización como objeto de consumo, muchas veces asociado a significados eróticos, las horroriza.
En la adolescencia femenina el componente biológico irrumpe, ofreciendo el necesario sustrato corporal en el cual la joven
podrá encontrar un terreno propicio para expresar las dificultades en su personalidad en desarrollo. En el varón, en cambio, la
pubertad aparece como una época de transformaciones que, si
bien a ninguno deja indiferente, tampoco alcanza la dimensión
intensa y múltiple que tiene en la mujer, a la cual toda una
“industria del adelgazamiento” espera con avidez no exenta de
cierta perversión. Nos referimos al campo de los alimentos dietéticos y “light”, al de la indumentaria y la moda y al terreno de
algunas especialidades médicas dedicadas a la cosmética corporal. También acechan a la niña púber que traspasa el umbral de
la adolescencia los riesgos de cierta oferta sexual.
No es que a los varones en desarrollo no los esperen siniestros
peligros, pero éstos están más ligados a otros aspectos que no se
180
Anorexia Nerviosa
relacionan tanto con la imagen corporal y con el peso. Droga,
violencia y alcoholismo son los ejemplos, tal vez más dramáticos, de los peligros que acechan, en forma especial, al varón.
El riesgo de las dietas innecesarias: Las niñas de las sociedades desarrolladas crecen, actualmente, en un ambiente que practica el “culto de la delgadez”2 y aborrece la gordura. Estos poderosos pseudovalores impactan y condicionan de manera particular a las personalidades en formación, quienes depositan masivamente en su imagen corporal la precondición social para ser
aceptadas. Es ésta una situación de gran riesgo.
La alteración del peso natural que una dieta innecesaria produce, entraña peligro en la medida en que puede constituir la
puerta de entrada a un trastorno en la conducta alimentaria,
siendo imposible saber, a priori, quién, de cruzar tal pórtico,
pueda volver atrás. En el caso de las jóvenes que reúnen las necesarias condiciones premórbidas, el adelgazamiento forzado por
esas dietas provee anhelados sentimientos de seguridad y de
autocontrol. Es una sensación de haber logrado crear un nuevo
espacio personal, donde la influencia de los demás no llega; es
encontrar una privacidad que refuerza la decisión de continuar
restringiendo su alimentación. Esta restricción alimentaria va
centrando sus intereses y su vida toda, tornándose una actividad
sobrecontrolada semejante a la que observamos en los pacientes
obsesivos, y que las encierra en un mundo nuevo, ordenador y
pleno de un estimulante sentido vital. Un mundo nuevo que
presta identidad… pero a un interés usurario. A esta etapa inicial, que tiene lugar en un marco social complaciente, Selvini3 la
llama “la luna de miel de la anorexia”.
El factor social y familiar. La facilitación socio-cultural
Cuando hablamos de facilitación socio–cultural, nos referimos a
que la mujer actual quedó habilitada, por presiones de distinto
181
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
tipo, como un miembro más de la lucha competitiva en distintas áreas del diario vivir, antes tradicionalmente reservadas a
los varones. Es así como, ya desde niña, la joven se ve exigida
para ser buena alumna –si no la mejor–, para destacarse en los
deportes (en un mundo que valora lo competitivo en vez de privilegiar el hecho de participar como un fin en sí mismo), para
estar informada –en vez de ser formada, valorando aquello que
aprende–, etc. Así, vemos que estas nuevas exigencias sociales
se suman a las ya tradicionales expectativas personales, familiares y también sociales, con las que la mujer debe cumplir: ser
bonita, vestir bien, atender a un esposo y ser madre devota,
entre otras cosas. Uno piensa que esta tracción despiadada, al
estilo del suplicio de Tupac Amaru, descuartiza al psiquismo
de cualquiera.
Son también factores sociales perturbadores la temprana
sexualización de la mujer y el paradojal retraso en su emancipación psíquica, que extiende la adolescencia bastante más allá de
los veinte años. A estas exigencias las propias mujeres se someten y contribuyen así a sostener, en el plano corporal y a modo
de símbolo definitivo, un eco reverberante: ser flaca, más allá de
la tendencia natural de cada organismo. Este discutible “valor”
estético de la cultura occidental actual, tan dominada por fuertes
intereses económicos, propicia así la idealización de un boceto
publicitario de cuerpo de mujer estereotipado, sin formas ni
volumen, al que sólo se puede llegar alterando la naturaleza biológica de la persona.
Reiteremos que existe, desde hace años, en la Capital Federal, el Gran Buenos Aires y prácticamente en todas las grandes
ciudades del país, un auge de la “industria del adelgazamiento”, la que ha prosperado notablemente gracias a la lucha no
solamente contra el sobrepeso, sino también contra los complejos que las personas tienen con sus formas corporales cuando
éstas no se ajustan al modelo de delgadez instalado como
ideal social.
182
Anorexia Nerviosa
Es la nuestra una sociedad que busca ávidamente vivir el hoy,
con un desdibujamiento negador del mañana y una desestimación hostil del pasado, de sus raíces y de sus protagonistas, los
ancianos. “Yo, aquí y ahora”, podría ser la consigna actual vigente, brotada del peor de los narcisismos y en este contexto no tiene
cómoda cabida el concepto de familia tal y como tradicionalmente ha sido entendido. El aislamiento generacional y otros
males asociados, como los adultos que no quieren ser viejos y los
niños empujados por intereses perversos hacia roles sensualizados inadecuadamente tempranos contribuyen, entre otras razones, a la transformación degradante de la familia. La familia clásica, hasta no hace mucho bastión de valores, tiende a transformarse en una especie de grupo de emparejados, donde los límites
se pierden y en el cual cuesta distinguir a la adolescente de su
madre, quien compite con la naturaleza oportuna de su hija
valiéndose de inoportunas vestimentas juveniles, maquillajes de
moda y cirugías diversas. La joven se ve, así, lanzada a la arena
de un rol social desdibujado y ambiguo, donde la tradición hace
crisis y su esencia ordenadora de identidades y funciones es
reemplazada por la incertidumbre.
II. Los distintos niveles de prevención. Nuestra experiencia
Prevención Primaria: Los efectos devastadores de la Anorexia Nerviosa se extienden más allá del ámbito personal y afectan
profundamente a la familia de la paciente y a la sociedad en su
conjunto, lo cual justifica plenamente nuestra convicción de que
el problema de la prevención, especialmente el de la prevención
primaria, debería ser considerado muy seriamente.
La prevención primaria hace referencia a toda acción ejercida
sobre los factores predisponentes y de riesgo, con el fin de evitar
la aparición de una enfermedad en un sujeto todavía sano. El
principal recurso que usamos para lograr este objetivo es la
183
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
educación, tanto de la población en general como de los grupos
en particular peligro. En el caso de la Anorexia Nerviosa, un
aspecto central de esta tarea de prevención es la detección de
aquellas jovencitas que presentan los rasgos de personalidad
que hemos señalado como predisponentes y en quienes debe
resultar sospechoso el empleo de dietas innecesarias.
Otra estrategia, ya a nivel masivo, podría ser incluir, en los
medios de comunicación, modelos femeninos de siluetas diversas. La delgadez es uno de los diseños corporales que, siendo
natural, no expresa enfermedad (delgadez “constitucional”); lo
que debe condenarse es la propuesta de esa silueta como el objetivo a lograr por todas las mujeres, cuando lo que debería ocurrir
es la aceptación de las diversas formas con las que la naturaleza
diseña al cuerpo humano. Este es el mensaje que, a nuestro criterio, es necesario dar a la juventud.
En nuestras charlas con padres y docentes, hemos privilegiado incansablemente aquello que es sano y natural, los factores de riesgo existentes y los signos tempranos de la enfermedad, señalándoles posibles caminos a seguir ante la detección temprana de algún signo sospechoso. Nos parece fundamental que la educación contribuya al desarrollo de una personalidad donde la formación, más allá de la información, permita que se vayan integrando los cambios emocionales que acontecen en la evolución subjetiva. Deberíamos dar una importancia mayor a aquellas actividades que facilitan la expresión de
afectos y sentimientos, tales como las artes plásticas, la música y el teatro, pero no con el objetivo de que el niño o el joven
consiga destacarse sobre sus pares por los rendimientos logrados,
sino brindando un espacio en donde pueda, simplemente, volcar su mundo emocional. También sería necesario planificar
tareas gimnásticas y de expresión corporal, destinadas a disfrutar de los movimientos del cuerpo y no tan sólo buscando preparar a los jóvenes para la competencia4.
184
Anorexia Nerviosa
Prevención secundaria: Está referida a los intentos por frenar
el desarrollo de un trastorno ya existente e incluye su reconocimiento temprano y el combatirlo también precozmente. En el
área de los Trastornos en la Conducta Alimentaria (TCA), la prevención secundaria es una aspiración más realista que la prevención primaria.
El reconocimiento temprano de un TCA requiere primero la
identificación acertada de los grupos en riesgo elevado y la adecuada interpretación de los primeros signos y síntomas que puedan aparecer en alguno de sus miembros. Las intervenciones
precoces deben estar orientadas a desarticular todas aquéllas
condiciones, tanto personales como familiares, que han propiciado la aparición del trastorno5.
Se intentará detectar especialmente a las “chicas en riesgo”:
bailarinas de danzas clásicas, aquellas jóvenes que practican
deportes competitivos, las que tienen relación con la industria
de la moda o la gastronomía y quienes, además de otras características personales y familiares, muestren en su desempeño
una conjunción de gran autoexigencia, perfeccionismo e insatisfacción personal. Esto las lleva a sentir una indeclinable
necesidad de lograr una sensación de completo control sobre
sí mismas y, como ese control no puede ser logrado en áreas de
la vida donde intervengan otras personas, lo intentarán conseguir en un ámbito íntimo, y su cuerpo lo es, de manera muy
concreta. Nuestros esfuerzos a nivel de la prevención se han
centrado, especialmente, en informar y asesorar a aquellas
personas que se encuentran en la mejor situación para detectar
los signos tempranos. Estas figuras son, además de los diversos profesionales de la salud, los familiares, amigos y docentes
de las jóvenes; todos ellos mantienen un contacto íntimo y
cotidiano con ellas.
La intervención temprana es importante, dado que los
cuadros de larga duración son los de peor pronóstico, y una
enfermedad de relativa reciente aparición, responde mejor al
185
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
tratamiento, el cual no requiere ser tan enérgico como en la
enfermedad ya firmemente instalada.
III. ¿Cómo ayudar a quienes comienzan a mostrar síntomas sospechosos?
Al divulgar esta información en nuestra tarea de prevención, buscamos que las personas allegadas a las jóvenes que
se encuentran en riesgo o que ya han comenzado con síntomas de la enfermedad, puedan reconocer tempranamente la
situación planteada y dispongan de estrategias de intervención eficaces.
Signos tempranos de anorexia nerviosa. La joven:
1. Manifiesta una preocupación inusual por su peso.
2. Piensa en forma extrema: “si no soy flaca, seré obesa”.
3. Sigue dietas rigurosas o “come raro”.
4. Clasifica los alimentos en “buenos” y “malos”.
5. Usa ropa holgada.
6. Adelgaza mucho sin explicación ni preocupación por ello.
7. A medida que adelgaza critica su cuerpo.
8. Se aísla de sus amigas.
9. Se excusa de comer en familia.
10.Tiene menstruaciones irregulares o ausentes.
11.Cambió su carácter: presenta depresión, irritabilidad e insomnio.
12.Busca ser perfecta, especialmente en su rendimiento escolar y físico.
13.Va al baño seguido y sin motivos aparentes.
14.Tiene cólicos y diarreas inexplicables.
15.Hace actividad física exagerada.
16.Tiene su autoestima baja.
17.No tolera a los demás.
18.No soporta que le hagan observaciones.
186
Anorexia Nerviosa
Y en presencia de los signos descriptos:
Reflexione sobre sus sospechas para estar bien seguro.
Enfrente la situación sin demoras ni dudas.
Acérquese con calidez y comprensión. Hágale saber que Ud. está
preocupado y que está ahí para ayudarla.
Comuníquele lo necesario sobre salud y recuperación. No ponga
el acento en los aspectos físicos.
Contacte a alguien adecuado, a quien la enferma no rechace.
Infórmese sobre lugares confiables para consultar.
Omita la alimentación forzada y los reproches.
No se desanime si ella rechaza la ayuda al principio.
Es necesario tener paciencia. La recuperación es lenta.
Es decir: ¡ R - E - A - C - C - I - O - N - E !
Y siempre hemos insistido en lo que consideramos una premisa básica para prevenir sin perseguir:
No debemos buscar culpables, sino encontrar causas, para
corregirlas en la medida de lo posible. La enfermedad es algo
que le pasa a la persona y no algo que ella quiere que suceda.
IV. ¿Es posible organizar una prevención eficaz?
En nuestras actividades de prevención, realizadas a lo largo
de los últimos años en distintos ámbitos, hemos observado frecuentemente y con preocupación, la existencia de una disociación en muchas jóvenes a quienes estaba destinado nuestro trabajo. Ellas, por un lado, mostraban una franca aceptación del
mensaje que recibían en relación con la alimentación sana, los
distintos diseños naturales del cuerpo humano, etc., pero, por
otro lado, la gran mayoría confesaba seguir recurriendo a dietas
autoadministradas. Las jóvenes actuales no escuchan, o bien
187
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
escuchan y no aceptan lo que se les transmite, o lo aceptan, pero
no pueden sustraerse a ser reclutadas en los movimientos masivos en pos de la ilusoria silueta delgada.
Repitiendo nuestras propias palabras (ver cap. 2), insistimos en
señalar que la alimentación actual, en nuestra sociedad, parece
seguir los dictados del ideal estético imperante y no de las necesidades del organismo para conservar la salud. Decíamos allí que
muchas publicaciones de consumo masivo, cierta televisión y algunas campañas de prevención, ofrecen prolijas descripciones de los
síntomas de los trastornos en la conducta alimentaria, como si se
tratase de una galería de productos en venta y muestran a las personas que enfermaron y luego se recuperaron, como si fuesen
heroínas o ejemplos a seguir. Concluíamos que, de esa manera,
dichas enfermedades, más que ser presentadas como el peligro que
realmente constituyen, lo son como tentadoras soluciones ofrecidas,
o salidas enfermas ante el fracaso de la adolescencia, cuando cierta
inconsistencia de identidad adquiere características patológicas.
Si bien es cierto que la condición imprescindible para que una
joven enferme de un trastorno en la conducta alimentaria, es que
sufra determinadas perturbaciones psicológicas personales (claramente descriptas en el capítulo sobre personalidad previa), estimular la autoestima del adolescente con base en el logro de una
silueta y un peso estereotipado y antinatural, es inducir a una
distorsión de esa naturaleza6, a la vez que significa injuriar su
psiquismo. Los jóvenes, a esas edades, son particularmente sensibles al sentimiento de exclusión, que es precisamente la amenaza que subyace, más o menos disimuladamente, en el tipo de
mensaje publicitario de: “si no usás tal cosa” ó “si no mostrás tal
silueta, no existís”. Esto mismo sucede cada vez que las jóvenes
–aún las de contextura normal– no encuentran talles ofrecidos
para ellas en las tiendas que venden ropa… supuestamente
fabricada para cuerpos normales. Entonces, la salida de adelgazar se presenta como una solución a su alcance, y también a su
alcance son puestos los diversos medios para lograrla.
188
Anorexia Nerviosa
En una encuesta que realizamos en el año 2000, investigamos
la actitud de ochenta y cuatro adolescentes mujeres, de edades
entre los 14 y los 19 años, quienes no sufrían de un trastorno en
la conducta alimentaria, y verificamos que la mayoría de ellas
(el 54%) optó por iniciar una dieta, luego de no encontrar ropa
adecuada a su talle en las tiendas de sus marcas preferidas.
Debería asimismo haber un saneamiento en los medios de
comunicación social, pidiéndoles que asuman por fin su verdadera responsabilidad, sin sucumbir incondicionalmente a intereses comerciales. Esto también se aplica a aquellas industrias que
obtienen sombríos beneficios fabricando ropa de talles no basados en la realidad. Todos ellos deben entender que, si bien es
cierto que la demanda masiva del mercado refleja la idealización
que las propias adolescentes han hecho de la delgadez como precondición para lograr aceptación social, al establecimiento de ese
ideal han contribuido y contribuyen, en la sociedad actual, quienes crean imagen y opinión, facilitando la aparición de este
curioso no comer para vivir.
Desvelados tantas veces por nuestra impotencia en la acción
eficaz de prevenir estas epidemias que la misma sociedad facilita y de las cuales después se lamenta –sin dejar de estimularlas–
nos viene a la memoria una reflexión del célebre médico y etólogo austríaco Konrad Lorenz, quien, en oportunidad de recibir el
premio Nobel de Medicina del año 1973, señaló lo siguiente:
189
Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Bibliografía
1. Schimdt, U.; Treasure, J.: “Aprender a comer”. Biblioteca de Psicología, Psiquiatría y Salud. Martínez Roca, Barcelona, 1996.
2. Slade, P.: “Prospects for Prevention”, en: Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and Reserch. Ed. John Wiley and Sons,
1995.
3. Selvini Palazzoli, M.: “Muchachas anoréxicas y bulímicas”, Ed. Paidós,
Buenos Aires, 1999.
4. Rovira, B.: “Depresión y conductas suicidas en la Adolescencia” (Trabajo presentado en el Curso Intensivo de Depresión en adolescencia y
juventud. Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Academia
Nacional de Medicina, 22 y 23 de abril de 1994).
5. Chandler, E.: “Escisión y Contexto en la Anorexia Nerviosa”. Actualidad Psicológica; 288:12-15; Buenos Aires, 2001
6. Chandler, E.: “La distorsión de la imagen corporal en los trastornos alimentarios: enigma clínico y desafío terapéutico”. Actualización en
Nutrición (Revista de la Sociedad Argentina de Nutrición), vol. 7, n°
4, pp. 38-48. Buenos Aires, diciembre de 2006.
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Anorexia Nerviosa
Reseñas Curriculares
AUTORES DEL LIBRO
Dr. Bernardo Luis Rovira:
Médico Psiquiatra (Universidad de Buenos Aires)
Psicólogo Médico (Universidad de Buenos Aires)
Jefe del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Departamento
de Salud Mental, División Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas de la
Universidad de Buenos Aires.
Dr. Eduardo Chandler
Médico Psiquiatra (Universidad de Buenos Aires)
Psicoanalista (Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)
Miembro del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Departamento de Salud Mental, División Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas
de la Universidad de Buenos Aires.
COLABORADORAS
Dra. Rosa Labanca
Médica Nutricionista. Docente de la Universidad de Buenos Aires.
Docente Adscripta de la Cátedra de Nutrición de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Buenos Aires.
Representante argentina en la Internacional Association for Study of Obesity
(IASO)
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Bernardo Rovira - Eduardo Chandler
Dra. Beatriz Pereyra Pacheco
Médica de Planta de la Cátedra de Ginecología del Hospital de Clínicas de la
Universidad de Buenos Aires.
Ex Presidenta de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil.
Coordinadora del Consultorio de Ginecología Pediátrica del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires.
Lic. Miriam Remo
Licenciada en Psicología.
Miembro del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Departamento de Salud Mental, División Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas
de la Universidad de Buenos Aires.
Lic. Marcela Alvarez
Licenciada en Psicología.
Miembro del Programa de Trastornos en la Conducta Alimentaria. Departamento de Salud Mental, División Psiquiatría de Enlace. Hospital de Clínicas
de la Universidad de Buenos Aires.
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Anorexia Nerviosa
Indice
Prólogo. La inefable anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 1. Anorexia Mental o Nerviosa. Curioso no comer
para vivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 2. Cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 3. Personalidad previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 4. Comienzo de la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 5. Fenomenología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 6. Sintomatología somática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 7. Psicodinamia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 8. La Anorexia Nerviosa, según el análisis del
Psicodiagnóstico Rorschach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 9. Aspectos clínicos de la Anorexia Nerviosa y su
abordaje desde la vertiente nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 10. Aspectos ginecológicos en la Anorexia Nerviosa . .
Capítulo 11. Diagnóstico y ubicación nosográfica . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 12. El tratamiento de la Anorexia Nerviosa . . . . . . . . . .
Capítulo 13. ¿Es posible una prevención de la Anorexia
Nerviosa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reseñas Curriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Esta edición de 2.000 ejemplares
se terminó de imprimir en el mes de junio de 2011,
en Verlap S.A., Comandante Spurr 653,
B1872AME Avellaneda, Prov. de Buenos Aires.