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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Revisión Bibliográfica
Aplicaciones de la TAC en endodoncia
Natalia Ronda
:
[email protected]
Recibido: Junio 2012– Aceptado: Agosto 2012
Facultad de Odontología
Universidad Nacional de Rosario
Desarrollo
Tomografía Axial Computarizada
La historia de la radiología es corta, es una historia de apenas cien años. La radiología
es una especialidad viva, en constante evolución y progreso, una especialidad que
continuamente revoluciona el saber médico e instaura nuevas pautas y protocolos
diagnósticos y terapéuticos. La radiología abarca múltiples modalidades de imagen y
cada una de estas técnicas ha influido activamente en el conocimiento de la historia
natural de las enfermedades permitiendo confirmar o descartar entidades que antes
únicamente se podían diagnosticar clínicamente. Sin duda, una de las modalidades
radiológicas que desde su creación más ha evolucionado y se ha instaurado más
rápidamente en la práctica clínica diaria es la tomografía computarizada.
La palabra tomografía es formada por la unión de dos términos griegos “tomos” y
“graphos” que significan respectivamente, partes y registro. De esta forma, la
tomografía consiste en la obtención de imágenes del cuerpo en partes o cortes. Es una
técnica especializada que registra de manera clara objetos localizados dentro de un
determinado plano y permite la observación de una región con poca o ninguna
sobreposición de estructuras (1).
De manera general, las tomografías pueden ser clasificadas en dos tipos:
•
•
Tomografía convencional
Tomografía computarizada.
Esta última puede ser aún subdividida de acuerdo con el formato del haz de rayos X
utilizado en:
•
•
tomografía computarizada tradicional de haz en rango (fan beam)
tomografía computarizada volumétrica de haz volumétrico (cone beam)
La tomografía computarizada de haz volumétrico utiliza una tecnología innovadora en la
adquisición de imagen, el haz cónico de rayos X. Este permite que la imagen sea
adquirida como un volumen y no como un plano, como ocurre en la tomografía
computarizada médica.
El advenimiento de la tomografía computarizada de haz volumétrico representa el
desenvolvimiento de un tomógrafo relativamente pequeño y de menor costo, especialmente
indicado para la región dentomaxilofacial. El desenvolvimiento de esta nueva tecnología está
proporcionando a la Odontología la reproducción de la imagen tridimensional de los tejidos
mineralizados maxilofaciales, con mínima distorsión y dosis de radiación significativamente
reducida en comparación a la tomografía computarizada tradicional.
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No debe confundirse la tomografía axial computada (TAC) con la radiología convencional de
rayos X (placa simple), que igualmente permite una visualización en dos dimensiones, pero
con mucho menor detalle, debido a que se superponen las diferentes estructuras del
organismo sobre una misma imagen, porque la radiación es emitida de una forma difusa. En
cambio, para la TAC se utiliza un haz muy bien dirigido y con un grosor determinado, que
depende del tamaño de la estructura a estudiar. Otra diferencia entre estos dos métodos
diagnósticos, es que en la placa simple, las estructuras se ven radiolúcidas y radiopaco, no
pudiéndose diferenciar otro tipo de densidad. Mientras que en la TAC, se pueden distinguir
distintas densidades, pudiendo así reconocer los múltiples tejidos, dejando muy pocas
estructuras fuera de observación. Vale la pena destacar, a favor de la placa simple, que su
costo es muy inferior a la TAC. La mayor desventaja que presenta la TAC, es la dosis de
radiación que recibe el paciente.
Reseña histórica
Los fundamentos matemáticos de la TAC, fueron establecidos en el año 1917 por el
matemático Austríaco J. Radon, quien probó que era posible reconstruir un objeto
bidimensional o tridimensional, a partir de un conjunto de infinitas proyecciones.
En 1963, el físico A. M. Cormack indicó la utilización
práctica de los resultados de Radon para
aplicaciones en medicina. Nacía así la llamada
tomografía computada.
El primer aparato de TAC (fig. N° 1) fue producido en la
compañía disquera EMI (Electric and Musical
industries). En el año 1955 decidió diversificarse y
con tal fin, instaló un Laboratorio Central de
Investigación, para reunir científicos abocados a
proponer proyectos interesantes en diversos
campos, que permitieran generar nuevas fuentes de
Fig. N° 1: Original “Siretom” CAT
Scanner - 1974
ingreso. Su creador y desarrollador fue el Ingeniero
Goodfrey N. Hounsfield, Premio Nobel en Medicina en 1979 por el desarrollo de la
tomografía asistida por computadoras, entró a trabajar en 1951 a EMI y en 1967
propuso la construcción del escáner EMI, que fue la base de la técnica para desarrollar
la TAC, como una máquina que unía el cálculo electrónico a las técnicas de rayos X con
el siguiente fin: crear una imagen tridimensional de un objeto, tomando múltiples
mediciones del mismo con rayos X desde diferentes ángulos y utilizar una computadora
que permita reconstruirla a partir de cientos de planos superpuestos y entrecruzados.
La TAC se constituyó como el mayor avance en radiodiagnóstico desde el
descubrimiento de los rayos X. Su introducción en el mercado de Estados Unidos fue en
1972, en aquellos tiempos cada corte o giro del tubo emisor de radiación requería 4
minutos y medio para realizarse, además de los 60 segundos indispensables para
reconstruir la imagen. A medida que se hacían más rápidos y presentaban mejor
resolución, los tomógrafos fueron pasando por distintas generaciones, aparecieron los
tomógrafos multicorte con multidetectores y posteriormente los tomógrafos helicoidales,
en donde el giro del tubo emisor es continuo, permitiendo hacer cortes y disparos
simultáneos en diferentes ángulos, con lo cual se evita la discontinuidad entre cortes,
reduce el tiempo de exposición, utiliza menos líquidos de contraste y facilita la
reconstrucción tridimensional de imágenes. Todo esto de uso, aplicable, más
específicamente a la medicina. Hasta que hace algunos años fue desarrollada una nueva
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tecnología en Radiología Odontológica, denominada “Tomografía Computarizada de Haz
Volumétrico”, incorporando diversas ventajas sobre los tomógrafos médicos y
convencionales e implicando cambios en relación a los actuales medios de diagnóstico.
El escáner de tomografía computarizada significó una auténtica revolución en el campo
de la radiología, ya que se basa en el enfoque de un haz de rayos X colimado sobre el
paciente, donde la radiación remanente atenuada es medida por un detector cuya
respuesta se transmite a un ordenador. El ordenador analiza la señal del detector,
reconstruye la imagen y la presenta en un monitor. Mediante ecuaciones matemáticas
(algoritmos) adaptadas al procesamiento informático se efectúa una reconstrucción por
ordenador de vistas transversales de la región anatómica de interés.
Principios de funcionamiento
La forma más sencilla de tomografía consiste en el uso de un haz de rayos X finamente
colimado y un único detector. La fuente de rayos X y el detector están conectados de tal
modo que se mueven de forma sincronizada, cuando el conjunto fuente-detector
efectúa un barrido, o traslación, del paciente, las estructuras internas del cuerpo
atenúan el haz de rayos X según sus respectivos valores de número atómico y densidad
de masa. La intensidad de radiación detectada variará, conformará un perfil de
intensidad llamado proyección. Al concluir la traslación, el conjunto fuente-detector
regresa a su posición de partida, y el conjunto completo gira para iniciar una segunda
traslación. Durante ésta, la señal del detector vuelve a ser proporcional a la atenuación
del haz de rayos X de las estructuras anatómicas, de lo que se obtiene un segundo
resultado de exploración.
Si se repite este proceso un número elevado de veces, se generarán numerosas
proyecciones. Estas proyecciones no se perciben visualmente, sino que se almacenan en
un ordenador. Después el ordenador las procesa y estudia sus patrones de
superposición para reconstruir una imagen final de las estructuras anatómicas. Mediante
el empleo de ecuaciones simultáneas se obtiene finalmente una matriz de valores
representativa de la sección transversal de la estructura sometida a examen.
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Tipos de tomografías computarizadas (escáneres)
ESCANERES DE PRIMERA GENERACION (TIPO I TRANSLACION-ROTACION)
El funcionamiento se basa en un tubo de rayos X y un detector, este sistema hace el
movimiento de translación rotación. Para obtener un corte tomográfico son necesarias
muchas mediciones y, por lo tanto muchas rotaciones del sistema, lo que nos lleva a
tiempos de corte muy grandes (superiores a 5 minutos).
ESCANERES DE SEGUNDA GENERACIÓN (TIPO II TRANSLACION-ROTACION)
En esta generación se utilizan varios detectores y un haz de rayos X en abanico, lo que
aumenta la radiación dispersa, con esto se consigue que el tiempo de corte se reduzca
entre 20 y 60 segundos.
ESCANERES DE TERCERA GENERACION (ROTACION-ROTACION)
En los cuáles el tubo de rayos X y la matriz de detectores giraban en movimientos
concéntricos alrededor del paciente. Como equipos de sólo rotación, los escáneres de
esta generación eran capaces de producir una imagen por segundo.
El escáner de tomografía computada de tercera generación utiliza una disposición
curvilínea que contiene múltiples detectores y un haz en abanico. El número de
detectores y la anchura del haz en abanico, de entre 30 y 60° y el haz en abanico y la
matriz de detectores de tercera generación permite además obtener una mejor
colimación del haz de rayos X, con la reducción de la radiación dispersa.
Una de las principales desventajas de los escáneres de tercera generación es la
aparición, ocasional, de artefactos, debida a una falla de algún detector.
ESCANERES DE CUARTA GENERACION (ROTACION-ESTACIONARIA)
Los escáneres de cuarta generación poseen sólo movimiento rotatorio. El tubo de rayos
X gira, pero la matriz de detectores no. La detección de la radiación se realiza mediante
una disposición circular fija de detectores. El haz de rayos X tiene forma de abanico, con
características similares a las de los haces usados en equipos de tercera generación.
Estas unidades alcanzan tiempos de barrido de 1 segundo y pueden cubrir grosores de
corte variables, así como suministrar las mismas posibilidades de manipulación de la
imagen que los modelos de generaciones anteriores.
La matriz de detectores fijos de los escáneres de cuarta generación no produce una
trayectoria de haz constante desde la fuente a todos los detectores, sino que permite
calibrar cada detector y normalizar su señal durante cada barrido.
El principal inconveniente de los escáneres de cuarta generación es la alta dosis que
recibe el paciente, bastante superior a la que se asocia a los otros tipos de escáneres.
ESCANERES DE QUINTA GENERACION (ESTACIONARIO-ESTACIONARIA)
En esta clase de tomografía computarizada hay múltiples fuentes fijas de rayos X que
no se mueven y numerosos detectores también fijos. Son muy caros, muy rápidos y con
tiempos de corte cortísimos. Sólo se utilizaron en EE.UU.
ESCANERES DE SEXTA GENERACION
Se basan en un chorro de electrones. Es un cañón emisor de electrones que
posteriormente son reflexionados (desviados) que inciden sobre láminas de tungsteno.
El detector está situado en el lado opuesto del Gantry por donde entran los fotones.
Consigue 8 cortes contiguos en 224 milisegundos. Sólo se utilizaron en EE.UU. Eran
carísimos y enormes, poco útiles.
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TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA HELICOIDAL
En estos sistemas el tubo de rayos X y los detectores se montan, sobre anillos deslizantes y
no se necesitan cables para recibir electricidad o enviar información recibida.
Esto permite una rotación completa y continua del tubo y detectores, tras la camilla de
exploración. Se desplaza con una velocidad constante.
El haz de rayos X traza un dibujo en forma de hélice sobre la superficie del paciente,
mientras se adquieren inmediatamente los datos de un volumen de su anatomía, por
esto se denomina tomografía computarizada volumétrica o helicoidal.
Las imágenes o cortes axiales se reconstruyen a partir de los datos obtenidos en cada
uno de los ciclos del tomógrafo computarizado helicoidal, también puede funcionar
como un tomógrafo computarizado convencional.
Fue introducida por Siemens en el año 1990. Actualmente casi todos los equipos de
tomografía computarizada que se venden son helicoidales, los tiempos de exploración
son de 0,7 y 1 segundo por ciclo.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DE HAZ VOLUMETRICO EN ODONTOLOGIA
La tomografía computarizada de haz cónico, en inglés, Cone Beam Computed
Tomography (CBCT), fue desarrollada a finales de los años noventa con el fin de
obtener escáneres tridimensionales del esqueleto maxilofacial con una dosis de
radiación menor que la tomografía computarizada convencional (TC) (46)(47),
revolucionando la imagen del complejo craneofacial y ofreciendo una alternativa a la
imagen convencional intraoral y panorámica, que elude la superposición y los problemas
de distorsión de imágenes.
La odontología está pasando por un período de cambios tecnológicos cada vez más
intensos. Esas innovaciones de tecnología van desde el desenvolvimiento de recientes
métodos de diagnóstico hasta nuevas modalidades de tratamiento. Ese proceso
evolutivo se debe principalmente a la tecnología digital que tiene permitido grandes
avances en las búsquedas y disponibilidad de exámenes por imagen con mayor
especificidad y sensibilidad (46).
Todo odontólogo debe, de esta forma, tener conocimiento suficiente actualizado acerca
de los exámenes disponibles para indicarlos correctamente y así realizar un diagnóstico
y plan de tratamiento con precisión.
La odontología toda está siendo objeto de grandes cambios en sus posibilidades
diagnósticas y terapéuticas, por el advenimiento de tecnologías difícilmente imaginadas
hace tan sólo una década atrás.
Son ejemplos claros la utilización de microscopía clínica en Endodoncia y en el caso de
la radiografía, es la tomografía Cone Beam de alta resolución.
Una de las grandes dificultades que enfrenta el endodoncista es el poder visualizar las
estructuras anatómicas en los tres sentidos del espacio, lo que se lograba muy
limitadamente utilizando técnicas radiográficas disociadas y otras similares.
La visualización de la compleja anatomía radicular y de los conductos y sus estados
patológicos en forma volumétrica mediante el uso de esta tecnología de imágenes,
viene a abrir un horizonte insospechado al especialista.
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Revisión de la literatura. Características de los CBTC
Diversos términos han sido empleados para describir la técnica de la tomografía
computarizada de haz volumétrico
incluyendo: tomografía computarizada de haz
cónico, tomografía volumétrica dental, imagen volumétrica del haz cónico y tomografía
computarizada dental.
El término más frecuentemente utilizado es tomografía computarizada de haz cónico.
El resultado diferente de generaciones de tomógrafos anteriores es un haz orientado de
forma piramidal, adquiriendo mayor volumen de área. Por lo tanto, el término
probablemente más preciso a ser utilizado es “tomografía computarizada de haz
volumétrico”.
El equipo de tomografía computarizada de haz volumétrico es muy compacto y se
asemeja al aparato de radiografía panorámica.
Presenta dos componentes principales, posicionados en extremos opuestos de la cabeza
del paciente: la fuente o tubo de rayos X, que emite un haz en forma de cono, y un
detector de rayos X. El sistema tubo-detector realiza solamente un giro de 360° en
torno a la cabeza del paciente y a cada determinado grado de giro (generalmente cada
1 grado), el equipo adquiere una imagen base de la cabeza del paciente, muy
semejante a una telerradiografía bajo diferentes ángulos o perspectivas (3).
Al contrario de la tomografía computarizada tradicional, que necesita de tantas vueltas
cuanto fuesen las espesuras del corte y tamaño de la estructura, resultando mayor
exposición del paciente a la radiación. (1) La tomografía computarizada de haz
volumétrico, debido a su haz de rayos X en forma de abanico, necesita apenas de un
giro alrededor del área de interés para obtener las informaciones necesarias para la
reconstrucción de la imagen. (4)
Al término del examen, esa secuencia de imágenes base (raw data) es reconstruida
para generar la imagen volumétrica en 3D, por medio de un software específico con un
sofisticado programa de algoritmos, instalado en una computadora convencional
acoplada al tomógrafo. El tiempo de examen puede variar de 10 a 70 segundos (una
vuelta completa del sistema), pero el tiempo efectivo de exposición a los rayos X es
menor, variando de 3 a 6 segundos. (4)
Una gran ventaja de la tomografía computarizada odontológica es cómo los programas
que ejecutan la reconstrucción computarizada de las imágenes pueden ser instalados en
computadoras convencionales, y no necesitan de un Workstation como la tomografía
computarizada tradicional, a pesar de ambas ser almacenadas en el idioma Dicom
(Digital imaging y communication in Medicine). (5)
De esta manera, si el profesional pondría un software específico instalado en su
computadora, estará apto para manipular las imágenes tridimensionales, según su
comodidad. Las imágenes de mayor interés pueden ser impresas y almacenadas. (5)
Una característica muy relevante de esta técnica, es que permite entregar al odontólogo el
volumen completo para que lo explore con gran facilidad, en los planos axial, coronal y
sagital, mediante un software auto ejecutable, que permite además efectuar mediciones 1:1
incluso de líneas curvas. Adjunto además viene una placa radiográfica con la selección de las
imágenes más relevantes y un informe escrito. Todos los exámenes son respaldados
digitalmente, lo que permite que el odontólogo y el radiólogo puedan analizar el caso a
distancia, visualizando ambos, las mismas imágenes en forma simultánea.
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Los programas de tomografía computarizada de haz volumétrico, al igual que la tomografía
computarizada tradicional, permite la reconstrucción multiplanar del volumen escaneado, o
sea, la visualización de las imágenes axiales,
coronales, sagitales y oblicuas, (Fig. A y B) así
como la reconstrucción en 3D. Adicionalmente,
el programa permite generar imágenes
bidimensionales, réplicas de las radiografías
convencionales utilizadas en odontología,
como la radiografía panorámica y las
telerradiografías,
función
denominada
reconstrucción multiplanar en volumen, que
constituye otra importante ventaja de la
tomografía
computarizada
de
haz
volumétrico.(3)
Fig. A: Imágenes en los tres planos del espacio son
generados por la CBCT. El odontólogo selecciona la
posición y espesor del slice. Los tres puntos de vista
pueden ser evaluados simultáneamente sin alterar
los otros dos.
Fig. B:
a) Una radiografía periapical convencional
(b-d) típicas imágenes producidas por un CBCT
limitado (3D Accuitomo 80; J Morita, Kyoto (Japón),
b) coronal, c) sagital
d) frontal. Paciente con resorción interna del
incisivo superior derecho y resorción externa
cervical.
Los cortes axiales son seleccionados por el
operador en una visión lateral de la cabeza,
semejante al scout y son consideradas
reconstrucciones primarias o directas. Cada
corte contiguo puede presentar una espesura
mínima inferior a 1 milímetro a partir del corte
axial, se obtienen las reconstrucciones
secundarias, los cortes perpendiculares al
contorno
de
los
arcos
dentarios,
las
reconstrucciones en 3D y las
imágenes
convencionales bidimensionales. Sobre todas
esas imágenes, el software aún permite la
realización de mediciones digitales lineales y
angulares, así como el color de las estructuras
de interés, como por ejemplo el conducto
radicular.
De acuerdo con Suomalainen y col. (6) el plano
de las imágenes obtenidas es perpendicular
(ortogonal) a la curvatura del arco dentario.
El volumen total del área escaneada presenta un formato cilíndrico, de tamaño variable, de
acuerdo con la marca del equipo, y se compone unitariamente por el voxel. En la tomografía
computarizada de haz volumétrico, el voxel es llamado isométrico, o sea presenta altura,
anchura y profundidad de iguales dimensiones. (4)
Cada lado del voxel presenta dimensiones submilimétricas (menor que 1 milímetro,
generalmente de 0,119 a 0,4 milímetros) y, por lo tanto, la imagen de tomografía
computarizada presenta muy buena resolución. Por esta razón, los pocos estudios en el área
de validez de la tomografía volumétrica computarizada para análisis cualitativo y cuantitativo
mostraron una alta precisión de la imagen, además de la buena nitidez. (7)(8)
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Según Park y col. (9) la imagen producida por la tomografía computarizada de haz
volumétrico tiene alta definición y es superior a la de la tomografía computarizada helicoidal.
Al igual que la tomografía axial computarizada, esta técnica está sujeta a la presencia de
artefactos, producidos por elementos muy radiopacos como espigas metálicas o algunos
rellenos endodónticos, hoy en desuso, pero en todo caso los artefactos mencionados son de
mucha menor intensidad.
Los artefactos producidos por restauraciones metálicas son menos significantes que en la
tomografía computarizada tradicional. (10)
Para Eggers y col. (11) esta propiedad de producir imágenes considerablemente libres de
artefactos metálicos es la principal ventaja de la tomografía computarizada de haz
volumétrico para localización de los cuerpos extraños metálicos.
En la tomografía de haz volumétrico hay una reducción de tamaño del área irradiada por el
enfoque del haz primario de rayos X para el área de interés, llevando a la disminución de la
dosis de radiación.
Por otro lado, en comparación a una tomografía convencional, el potencial
tomografía computarizada en el suministro de información es mucho mayor.
examen de tomografía computarizada de haz volumétrico, el profesional
reconstrucciones de todas las tomas radiográficas odontológicas
(panorámica, telerradiografía, periapical, bite wings y oclusales).
del examen de
Además con un
puede obtener
convencionales
Descripción de la técnica
Esta técnica consiste en la obtención de 556 imágenes digitales de alta resolución en la
medida que un conjunto emisor de rayos X y un sensor plano giran en torno a un campo
anatómico a visualizar. Una vez obtenidas estas imágenes, mediante complejos algoritmos
computacionales, se obtiene un volumen de 4x4 hasta 8x8 centímetros. Este volumen se
llama campo de visualización o FOV (field of view) en inglés. Este volumen está constituido
por múltiples pequeñas unidades volumétricas llamadas voxels. En la medida que estos
voxels son de menor tamaño, se obtiene mayor nitidez de imagen o resolución.
No todos los tomógrafos computarizados de haz cónico o Cone Beam, del inglés (CBTC)
caben dentro de la clasificación de alta resolución, principalmente por dos factores:
Tamaño del FOV
Tamaño del voxel
Muchos tomógrafos tienen FOV mayores, pero no son útiles en el campo de la Endodoncia,
ya que generan mayores áreas anatómicas, con el consiguiente detrimento de la calidad de
imagen, y al mismo tiempo tienen menor resolución espacial, ya que el tamaño del voxel de
200 micrones permite sólo la existencia de 125 voxels por milímetro cúbico. El espesor del
corte utilizado en Endodoncia normalmente es de 0,5 mm pudiendo ser desde 0,125 hasta
1,0 mm de acuerdo al caso específico, pero la calidad diagnóstica de la imagen no es
dependiente del espesor del corte, sino del tamaño del voxel.
Otra limitación de la técnica, es su sensibilidad al movimiento del paciente durante la
exposición a los rayos. Aunque la adquisición del volumen toma sólo 17,5 segundos, si el
paciente se mueve durante dicho período, decae la calidad de la imagen. Este inconveniente
puede hacerse presente en pacientes con dificultades motoras que produzcan movimientos
involuntarios.
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Comparación de la tomografía computarizada de haz cónico con otras técnicas
Tomografía computarizada convencional (TC)
La TC fue desarrollada por G.N. Hounsfield (12) en 1967 y
desde el primer prototipo ha sufrido una evolución gradual
hasta 6 generaciones distintas cuya clasificación se basa en
la organización de las distintas partes del sistema y por el
desplazamiento físico del haz.(13)
Fig. N° 2: Esquema que muestra
la adquisición de la imagen
TAC
Tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
Difiere de la imagen de TC en que el volumen tridimensional
de los datos es adquirido en el curso de un solo barrido del
escáner, usando una simple y directa relación entre sensor
2D y fuente de radiación que rotan sincrónicamente
alrededor de la cabeza del paciente (fig. N° 2). Dependiendo del
tipo de escáner utilizado, la fuente de rayos X y el detector
rotan entre 180 y 360 grados alrededor de la cabeza del
paciente. La mayoría escanean la cabeza del paciente
sentado o de pie (fig. N° 3).El haz de rayos es de forma cónica y
obtiene un volumen de datos cilíndrico o esférico, descrito
como field of view (FOV). El tamaño del FOV es variable, (fig.
N° 4), escáneres CBCT de gran volumen (por ejemplo, i-CAT;
Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA y Newton;
QR, Verona, Italia) son capaces de capturar el esqueleto
maxilofacial completo. Algunos escáneres CBCT también
permiten ajustar la altura del FOV cilíndrico para capturar
sólo una zona (por ejemplo, i-CAT). Esto tiene la ventaja de
reducir la dosis de radiación.
Fig. Nº 3: Aparatos CBCT
CBCT
Los escáneres CBCT de limitado volumen (por ejemplo,
Accuitomo 3D, J Morita Corporation, Osaka, Japon) pueden
capturar un volumen de datos de 40 mm de alto por 40 mm
de diámetro, similar a la anchura y altura de la radiografía
convencional periapical. El FOV más pequeño resulta en una
dosis efectiva menor de radiación de 7,4 microSv.
Los tiempos de adquisición con CBCT varían entre 10 y 40
segundos en función del tipo de escáner usado y de los
parámetros de exposición seleccionados.
Exploración con paciente sentado
En comparación con una tomografía computarizada
convencional médica, el CBCT es de un costo mucho menor y
utiliza una dosis de exposición relativamente menor.
Fig. Nº 4:
Esquema que muestra los diferentes tamaños de FOV
de más pequeño (Izda.) a más grande (Dcha.).
Exploración con paciente de pié.
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Exactitud de reproducción
Las imágenes 3D están constituidas por voxels en lugar de pixels que son los que determinan las
imágenes digitales 2D. El tamaño de cada voxel depende de su altura, anchura y grosor o
profundidad y es el elemento más pequeño del volumen de la imagen radiográfica 3D. En TC los
voxels son anisotrópicos (no idénticos en todos los planos), la altura del voxel depende del grosor
del haz de TC (grosor del corte), lo que limita la precisión de imágenes reconstruidas en
determinados planos, puesto que depende de la distancia entre dichos cortes (gap) programada
en la adquisición. Pero con los datos CBCT, los voxels son isotrópicos (iguales en longitud, altura y
profundidad), lo que permite unas mediciones geométricamente precisas para los datos de CBCT
en cualquier plano. (14)(15) Los cortes tomográficos, son tan gruesos como el grosor de un voxel y
pueden verse en distintas formas.
Una opción es ver las imágenes en
los tres planos ortogonales: axial,
sagital y coronal en una única
pantalla, permitiendo al odontólogo
una visión tridimensional real del
área de interés. Seleccionando y
moviendo el cursor en la imagen se
alteran simultáneamente los cortes
en los otros planos reconstruidos
permitiendo el cambio dinámico en
tiempo real para ver el área de
Fig. Nº 5: Pantalla de navegación con imagen axial (arriba,
interés (fig. N° 5).La calidad de la
izq.), sagital (arriba, dcha.) y frontal (abajo, izq.)
imagen de los escáneres de CBCT
es superior a la TC helicoidal para el análisis de los tejidos dentales duros en la zona maxilofacial
según algunos autores. (16)(17)(18)
Varios estudios (19) (20) han confirmado la exactitud geométrica tridimensional del CBCT.
Ludlow (20) et al concluyeron que CBCT daba mediciones precisas en 2 y 3 dimensiones
independientemente de la orientación de la cabeza y también que era fiable para obtener
mediciones lineales del esqueleto maxilofacial.
Resolución
La odontología general y en particular la endodoncia se ven beneficiadas con esta modalidad de
imágenes, ya que encuentran aplicaciones útiles en el diagnóstico, en la toma de decisiones, como
guía de procedimientos y en la evaluación post operatoria.
La endodoncia requiere imágenes lo más precisas posibles. La anatomía de los conductos
radiculares, calcificaciones y la presencia de fisuras deberían ser idealmente observadas en una
imagen tridimensional. La imagen obtenida por el tomógrafo volumétrico digital, está compuesta
de voxels isotrópicos y éstos determinan la resolución, es decir, las porciones reconstruidas de
estos voxels tendrán la misma resolución espacial cualquiera que fuera su orientación. El tamaño
de los voxels varía dependiendo del tipo de dispositivo y es en promedio de 0,15 mm, siendo
levemente más bajo que el tamaño de un pixel de un tomógrafo convencional. Sin embargo, la
resolución final será obtenida solamente después de automatizar la imagen.
Hay grandes inconsistencias en la calidad de este proceso, lo cual es crucial para la imagen final.
Algunos modelos de voxels pequeños ofrecen imágenes borrosas y/o con artefactos, por lo tanto
son más difíciles de utilizar en endodoncia. Cada dispositivo tiene sus propios algoritmos para la
reconstrucción tridimensional y es allí en donde hay amplias inconsistencias en la aparición de
artefactos y la agudeza de la imagen sin importar el tamaño del voxel.
En términos generales mientras más reducido sea el campo visual, mayor será la resolución de la
imagen. En endodoncia este aspecto es muy importante, ya que el primer signo de la patología
periapical es la discontinuidad de la lámina dura y el ensanchamiento del espacio del ligamento
periodontal. Los tomógrafos volumétricos digitales de última generación permiten que este signo
sea visible ya que la resolución de sus voxels varía de 0,4 mm a 0,076 mm.
E. J. E. R. \\ Electronic Journal of Endodontics Rosario // Año 11// Volumen 02 // Octubre 2012.
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644
Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Tomógrafos volumétricos digitales
Hay numerosos modelos de tomógrafos volumétricos digitales dedicados a la odontología (Illuma,
Kodak 9000. Gallileo, Promax 3D, I-Cat, PreXion 3D, Newton 9000, entre otros). La mayoría de los
sistemas funciona con menos de 100 Kvoltios y sólo muy pocos usan tubos de alto voltaje
reservado para los radiólogos. Cada marca ofrece sus propias innovaciones en facilidad de uso y
ergonomía. La tendencia actual es reducir el tamaño del dispositivo para que sea más fácil
encontrarle un lugar en la clínica dental. La mayoría de estos equipos pueden ser utilizados para
obtener radiografías panorámicas.
Tipos de equipos de tomografía volumétrica digital (TVD)
Los equipos de TVD se clasifican en la actualidad de acuerdo a uno de tres criterios:
•
•
•
al posicionamiento del paciente al momento de la adquisición de la imagen
el volumen de adquisición irradiado
la funcionalidad clínica
Posicionamiento de paciente: los volúmenes de la región maxilofacial pueden obtenerse con
el paciente en cualquiera de tres posiciones: acostado, de pie o sentado. Los equipos que
requieren de un paciente acostado generalmente son de grandes dimensiones, y de difícil acceso
para pacientes con dificultades motoras o discapacitados. Las unidades donde los pacientes se
sientan son las más cómodas, sin embargo, son de acceso restringido para pacientes en sillas de
rueda o discapacitados. Los equipos donde el paciente se mantiene de pie suelen ser los más
versátiles y de menores dimensiones, sin embargo deben poder hacer un amplio recorrido vertical
de ajuste para permitir la toma de pacientes sentados en sillas de ruedas.
Volumen de adquisición: las dimensiones del área de donde se obtiene información son en
principio dependientes de la forma y del tamaño del sensor, de la geometría del haz cónico de
radiación y de la habilidad del sensor en la colimación del haz.
La forma del área adquirida (o volumen de adquisición) puede ser cilíndrica o esférica. El que se
pueda limitar al área de interés asegura que es posible ajustar el estudio a las características
propias de cada paciente en base a la región seleccionada para ser estudiada y a la patología que
presente.
En base a la relación altura - diámetro del volumen posible de adquirir, los equipos se pueden
clasificar en:
•
•
•
•
•
Localizados (también conocidos como focalizados, de campo reducido, pequeño o limitado),
aproximadamente 5 cm o menos
Arco individual (5 a 7 cm)
Inter arcada (7 a 10 cm)
Maxilofacial (10 a 15 cm)
Cráneo facial (más de 15 cm)
En términos generales, a menor área de adquisición de volumen, mayor resolución espacial de la
imagen. Dado que el signo inicial de enfermedad periapical es la discontinuidad de la lámina
dura y el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, es deseable que la
resolución de cualquier equipo a ser usado en endodoncia no sea mayor de 200 um (el
promedio de tamaño del ligamento)
Los equipos con un campo visual GRANDE abarcan una altura igual o superior a 16 cm,
útiles para cefalometrías volumétricas, muestran casi todo el macizo facial.
Los equipos de campo visual MEDIANO abarcan un 45% del macizo facial aproximadamente, son
útiles para una vista amplia, panorámicas virtuales y exámenes para implantología dental.
Los equipos de campo visual PEQUEÑO, cubren zonas muy específicas, con un volumen promedio
de 4x5 cm aproximadamente, útiles para exámenes de senos paranasales, ATM, o de un solo
maxilar. Permite detallar la zona de interés.
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Al comparar la diferencia de tamaño de los volúmenes de adquisición de los distintos
equipos, es fácil apreciar lo selectivo que puede ser el análisis volumétrico en la región
maxilofacial. Considerando que cualquier estudio de esta naturaleza involucra la exposición a
radiación por parte del paciente, es imperativo seleccionar con cuidado y bajo un criterio
justificado la indicación de este examen.
Multimodo: es posible encontrar equipos híbridos que combinan panorámicos digitales y
cefálicos con TVD de área de adquisición limitada.
Las imágenes panorámicas y cefálicas digitales son de muy alta definición mostrando detalles
que no observamos en las panorámicas convencionales, sin embargo no deja de ser una
imagen en dos dimensiones: el resultado de múltiples tejidos superpuestos.
Acoplamiento de volúmenes: es posible encontrar equipos capaces de unir o acoplar (“Stich”)
varios volúmenes de campos pequeños, para así dar una reconstrucción mayor, partiendo
de registros adquiridos en el mismo momento.
TVD de Campo Visual Grande
Unidad
Kodak
9500
Fabricante Tamaño Tamaño Opciones
maximo mínimo
2D
FOV
Voxel
(cm)
(mm)
Kodak
Dental
Systems
Nº de
imágenes
Tiempo
Tiempo de
Radiación
de
Reconstrucción
Escaneo
Panorámica
18 x 21
0.2
300 - 700
-
2.2 min
-
153/306/612
5 - 26.9
seg
< 30 seg
36-74
mSv
360
36 seg
1 min
60 mSv
Cefálica
Next
Imaging
Generation Sciences
17 x 23
i-CAT
International
Panorámica
0.2
Cefálica
Panorámica
New Tom
20 x 20
AFP Imaging
3G
x 20
0.2
CB
MercuRay
Hitachi
Medical
20 x 20
x 20
0.2
Cefálica
-
10 seg
-
-
Quolis
Alphard
3030
Asahi
Roentgen
(Belmont)
18 x 20
0.125
Cefálica
-
17 seg
-
-
3D eXam
KaVo
17 x 23
0.125
Panorámica
Cefálica
-
8.9 26.9 seg
<2 min
-
ProMax
3D Max
Planmeca
17 x 22
0.125
Panorámica
Cefálica
300
18 - 30
seg
30 - 150 seg
101 - 252
mSv
Picasso
Master 3D
E-WOO
19 x 20
0.2
Cefálica
480 - 720
15 - 24
seg
9- 51 seg
-
Picasso
Master
3DS
E-WOO
19 x 20
0.165
Cefálica
480 - 720
15 - 24
seg
9 - 51 seg
-
Cefálica
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
TVD de Campo Visual Mediano
Unidad
NewTom
9000
Tamaño Tamaño
Tiempo
maximo mínimo Opciones
No de
Tiempo de
Fabricante
de
Radiación
FOV
Voxel
2D
imágenes
Reconstrucción
Escaneo
(cm)
(mm)
Aperio
Services
15x15x15
0.3
Panorámica
360
75 seg
-
-
NewTom
AFP Imaging
VGi
15x15
0.15
Panorámica
360
18 seg
1 min
100 mSv
NewTom
AFP Imaging
VGi Flex
15x15
0.15
Panorámica
-
-
-
-
Galileos
Compact
Sirona
12x15x15
0.3
Panorámica
200
14 seg
4.5 min
29 & 68
mSv
Galileos
Comfort
Sirona
15x15x15
0.15
Panorámica
200
14 seg
4.5 min
29 & 68
mSv
Scanora
3D
Soredex
7.5x14.5
0.133
Panorámica
450
10 - 20
seg
1 - 3 min
No
Publicada
SkyView
MyRay
15x15x15
0.16
Panorámica
-
10 - 30
seg
4 min
GXCB500
Gendex
8x14
(using
EDS)
0.125
Panorámica 160 - 306
8.9 - 23
seg
20 - 95 seg
15 - 74
mSv
GXCB500 HD
Gendex
8x14
(using
EDS)
0.125
Panorámica
-
8.9 - 23
seg
20 - 95 seg
-
MiniCAT
Xoran
Technologies
12x17
0.2
No
150 - 600
10 - 40
seg
-
0.02 0.96 mSv
Picasso
Trio
E-WOO
7x12
0.125
Panorámica
480 - 620
Cefálica
15 seg
2 min
-
Iluma
IMTEC (3M)
14X21
0.09
Panorámica
-
7.8 - 40
seg
<2.5 min
-
xCAT
ENT
Xoran
Technologies
14x24
0.4
No
300
< 3 min
1 min
-
PaXReve3D
E-WOO
15x15
0.25
Panorámica
Cefálica
-
15 - 24
seg
< 1 min
-
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
TVD de Campo Visual Pequeño
Unidad
Tamaño
maximo
Fabricante
FOV
(cm)
Tamaño
mínimo Opciones
Voxel
2D
(mm)
9000 3D
Kodak
Dental
Systems
3.7x5
0.076
9000C
3D/Ceph
Kodak
Dental
Systems
3.7x5
0.076
ProMax 3D
Planmeca
8x8
PreXion 3D
PreXion,
Inc
8x7.5
0.1
AUGE ZIO
Asahi
Roentgen
7x8
0.125
Picasso Duo
E-WOO
8x8
0.2
PaX-500 ECT
VATECH
5x5
0.186
Panorámica
Tiempo
No de
Tiempo de
de
Radiación
imágenes
Reconstrucción
Escaneo
360
13.9 seg
< 2 min
-
360
13.9 seg
< 2 min
-
300
18 seg
30 - 150 seg
18 - 252
mSv
512 1024
19 - 36
seg
30 - 90 seg
67 mSv
-
8.5 - 17
seg
-
-
15 - 24
seg
18 - 25 seg
-
162
8 seg
25 seg
-
-
8.3 - 20
seg
< 1 min
-
Panorámica
Cefálica
Panorámica
0.16
Cefálica
No
Panorámica
Cefálica
Panorámica 480 - 720
Panorámica
Cefálica
Panorámica
PaX-Uni3D
VATECH
5x8
0.186
Cefálica
3D Accuitomo
J. Morita
3x4
0.125
No
500
18 seg
< 5 min
-
3D Accuitomo
FPD
J. Morita
6x6
0.125
No
500
18 seg
< 5 min
-
3D Accuitomo
80
J. Morita
8x8
0.08
No
500
18 seg
< 5 min
-
Veraviewepocs
3D 40
J. Morita
4x8
0.125
-
9.4 seg
-
-
Veraviewepocs
3D 80
J. Morita
-
9.4 seg
-
-
Veraviewepocs
3De
J. Morita
-
7.4 - 9.4
seg
-
-
Suni3D
Suni
Medical
Imaging
5x8
-
8.3 seg
1 min
-
ORION RCB888
Ritter
Imaging
8.5x8.5
0.1
No
-
20 seg
< 3 min
26 mSv
Finecube XP62
Yoshida
7.5x8.1
0.1111
Cefálica
512 1024
19 - 36
seg
30 - 90 seg
67 mSv
Panorámica
Cefálica
Panorámica
8x8
0.125
Cefálica
Panorámica
4x8
0.125
Cefálica
Panorámica
0.2
Cefálica
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Dosis de radiación
Una de las mayores ventajas de CBCT frente a TC es la dosis efectiva menor.
Se conoce como dosis efectiva o eficaz a la mínima cantidad de radiación necesaria para obtener
una imagen de calidad. A partir de ella se puede conocer la dosis absorbida por el paciente, según
la cantidad de tejido en el campo visual del haz y basado en su sensibilidad a la absorción de
rayos X. La dosis efectiva es medida en mili Sieverts (mSv) y en micro Sievert (uSv). Las dosis
absorbidas por el tejido u órgano son sumadas para determinar la dosis efectiva. Las
comparaciones se pueden realizar con respecto a la radiación natural o la luz del día, los tejidos u
órganos y usados para calcular las dosis efectivas son especificados por la Comisión Internacional
de Protección Radiológica (ICRP).
Existen numerosos factores que afectan la dosis de radiación producida por un sistema de CBCT:
parámetros de ingeniería (kv, mA), el haz pulsado o continuo, cantidad, tipo y forma de filtración
del haz, número de imágenes adquiridas, grado de rotación y la limitación del campo visual.
Muchos ya están predeterminados según cada equipo; otros pueden ser ajustados por el operador,
entonces cuanto más pequeño sea el campo visual para cada sistema la radiación será más baja.
Igual disminuirá en medida que menos órganos o tejidos estén involucrados en la trayectoria del
haz de rayos X. Se deben hacer todos los esfuerzos posibles por reducir la cantidad de radiación a
la que el paciente es expuesto. En este sentido se recomienda utilizar el campo visual más
pequeño, el tamaño de voxel más pequeño, el mínimo valor de mA y el menor tiempo de
exposición posible, en conjunto con una forma de exposición pulsada.
Si la extensión de la lesión va más allá del área perirradicular del o de los dientes evaluados, es
posible requerir de una CBCT con mayor campo de visión. La adecuada selección del protocolo y
de la herramienta diagnóstica es altamente relevante para el logro del objetivo con el menor
riesgo.
Como se dijo anteriormente una de las ventajas principales de CBCT sobre CT es la menor dosis
eficaz de radiación a la cual los pacientes son expuestos.
Dosis de Radiación Efectiva Emitida por TVD de Campo Visual Grande y Mediano
Técnica
Dosis Efectiva
(mSv)
Equivalente
Panorámico
Digital
Nº de días
equivalente a la
dosis de
radiación natural
100 kVp 12-in/9in/6-in
479 / 402 / 369
34 / 29 / 26
58 / 49 / 45
120 kVp 12-in/9in/6-in
761 / 680 / 603
54 / 49 / 40
93 / 83 / 73
Modo de Implantes
511
36.5
62
19 cm (Max/Estan) / 15
cm
Pan / 10 cm I
1073 / 569 / 560 /
407
77 / 41 / 40 / 20
131 / 69 / 68 / 50
Galileos
Default/Maximum
70 / 128
5 / 9.1
8.5 / 15.6
i-Cat Next Gen
(portrait -17
cm/landscape 13 cm)
74 / 87
5.3 / 6.2
9 / 10.6
22 cm/13 cm (40 s/10 s)
82 / 77 / 48
5.9 / 5.5 / 3.4
10 / 9.4 / 5.8
6 cm Mn (HR/LR)
189 / 96
13.5 / 6.86
23 / 11.7
6 cm Mx (HR/LR)
93 / 59
6.6 / 4.2
11 / 7.2
22 cm/full
206 / 134
14.7 / 9.6
25 / 16
13 cm
61.1
4.4
7.4
Iluma
20 s/40 s
98 / 498
7 / 35.6
11.9 / 60.6
Newtom 9000
23 cm
56.2
4
6.9
12-in
(hombres/mujeres)
93 / 95
6.6 / 6.8
11.3 / 11.6
Unidad
CB MercuRay
i-Cat Classic
Newtom 3G
19 cm
68
4.9
8.3
6/9/12-in
57 / 191 / 30
4 / 13.6 / 2.1
6.9 / 23.2 / 3 .7
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Dosis de Radiación Efectiva Emitida por TVD de Campo Visual Pequeño
Unidad
Dosis efectiva
(mSv)
Equivalente
panorámico
digital
Nº de días
equivalente a la
dosis de radiación
natural
9.8 / 5.3 / 38.3 /
21.7
.7/.4 / 2.7 / 1.6
1.2 /. 6 / 4.7 / 2.6
Esrtandar/Alta
Resolución
189 / 388
13.5 / 27.7
23 / 47
Técnica
Mx Post/Mx Ant
Kodak 9000 3D
Mn Post/Mn Ant
PreXion 3D
ProMax 3D
3D Accuitomo
Veraview
Pequeño/Grande
488 / 652
35 / 47
59 / 79
Ant (4x4 cm/6x6
cm)
20 / 43
1.4 / 3.1
2.5 / 5.2
Min (Mn PM) - Max
(Mn 3rd Mol)
11 / 77
.8 / 5.5
2.5-5.2
Mx (Ant/PM/Mol)
29 / 44 / 29
2 / 3.2 / 2
3.5 / 5.3 / 3.5
Mn (Ant/PM/Mol)
13 / 22 / 29
.9 / 1.6 / 2
1.6 / 2.7 / 3.5
II/FPD Grande/FPD
Pequeño
30 / 102 / 50
2.1 / 7.3 / 3.6
3.6 / 12.4 / 6
Ant (4x4 cm/8x4
cm/pan + 4x4 cm)
31 / 40 / 30
2.2 / 2.9 / 2.1
3.8 / 4.9 / 3.6
4x4 cm
2.9
.2
.06
Sistema de Diagnóstico
Radiográfico
Radiografías Convencionales
Periapical(26)
Panorámica(16)
Cone Beam CT
3D Accuitomo (max)
Galileos Confort (max)
Planmeca ProMax 3D (max)
Tomografía Computada Tradicional
Mandíbula(26)
Maxilar Superior(26)
Dosis
Efectiva
(µSv)
5
6.3
66
68
250
1320
1400
La dosis eficaz de los escáneres de
CBCT varía, pero puede ser casi tan
baja como una panorámica y bastante
menor que una exploración de CT
médica. (26)(27)(28)(30)(32). Como es de
suponer, los escáneres de volumen
limitado, que expresamente son
diseñados para captar la información
de una pequeña región del maxilar o
mandíbula, entregan una dosis eficaz
inferior, por lo tanto son la mejor opción para imágenes endodónticas de sólo una pieza
dentaria o de dos dientes vecinos. La dosis eficaz del 3D Accuimoto, J. Morita, Japan, por
ejemplo, está en el mismo orden
de magnitud que dos o tres
radiografías periapicales. (21) La
dosis eficaz de otro CBCT de
volumen limitado, el Ortho-Ct,
fue calculada para ser 7.4, 6.3 y
11.7 uSv para las vistas de
incisivos superiores, molares
superiores y molares inferiores
respectivamente. (25)
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650
Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Limitaciones de la CBCT
Tejidos Blandos: si bien la CBCT es eficiente en tejidos duros, no es fiable en imágenes de
tejidos blandos como resultado de la falta de rango dinámico del detector de rayos X. En las
imágenes del CBCT el valor registrado para los tejidos blandos es significativamente menor al
registrado para los tejidos duros. Es por ello que el uso de estos equipos está en su mayoría
orientado al estudio de tejido óseo y dentario. Los diferentes valores en la escala de grises
asignados a tejidos blandos han aportado información, aunque no la suficiente para registrar
resultados definitorios. En la actualidad las imágenes producidas con tecnología CBCT no
tienen la resolución de las radiografías convencionales. La resolución espacial convencional de
acción directa de la película radiográfica y de los sensores digitales es del orden 15-20 líneas
pares mm-1 (24), mientras que las imágenes de la CBCT sólo tienen una resolución espacial de
líneas pares mm-1. Sin embargo, como la CBCT mejora la tecnología día a día, así lo hará la
resolución de las imágenes reconstruidas.
Tiempo de Escaneo: los tiempos de escaneo son de 15 a 20 segundos y exigen al paciente
a permanecer absolutamente quieto.
Artefactos: un problema importante, que puede afectar la calidad de la imagen y la precisión
diagnóstica de la CBCT es la dispersión y el endurecimiento del haz (fig. N° 6) causado por la alta
densidad de estructuras vecinas, como esmalte, postes de metal y restauraciones. (29)(34) Estas
distorsiones en la imagen se denominan artefactos. Si este artefacto está ubicado en las
inmediaciones o en la misma pieza dentaria evaluada, la imagen resultante puede ser de mínimo
valor diagnóstico. (23)(25) Los artefactos son más pronunciados en las imágenes de CBCT que en las
imágenes tomadas por un tomógrafo convencional. En la práctica clínica con CBCT es aconsejable
reducir el campo visual para
evitar incluir regiones susceptibles
(restauraciones
metálicas,
implantes), lo que se puede lograr
mediante
la
colimación,
la
modificación de la posición del
paciente o la separación de las
arcadas dentales.
Hoy en día los fabricantes de CBCT
odontológicos
han
introducido
algoritmos para la reducción de
artefactos durante el proceso de
reconstrucción.
Los
artefactos
pueden ser clasificados de acuerdo Fig. Nº 6: Dispersión y endurecimiento del haz alrededor de
restauraciones metálicas o artefacto (incisivo lateral superior derecho)
a su causa:
Relacionados al haz de rayos X: es una distorsión de la imagen debida al
comportamiento del haz de rayos X al atravesar las estructuras corporales. Es el aumento
de energía debido a que los fotones de baja energía son absorbidos en preferencia a los
fotones de alta energía. La presencia de metales en la zona a evaluar disminuye la calidad
de la imagen tomográfica por la distorsión que se genera en forma de destellos (líneas en
varias direcciones).
Relacionados al equipo: se presenta en forma de círculos o anillos, como resultado
de imperfecciones en el detector o en la calibración. Puede resultar repetitivo en
cualquier posición y toma de datos.
Relacionado al haz cónico: si la resolución del voxel seleccionada en la evaluación es
mayor que el espacio o contraste de resolución del objeto a examinar es posible que
ocurra un artefacto producto de una irregularidad en el promedio de tamaño que se
asigna al volumen (derivado de la geometría cónica de proyección del haz de CBCT). Esto
ocurre en regiones donde las superficies cambian rápidamente en el eje. Se ve como un
escalón o una homogeneidad en el nivel de intensidad del píxel
Bajo muestreo o data escasa: ocurre cuando muy pocas proyecciones son
proporcionadas para la reconstrucción. Esta pobre cantidad de datos lleva a problemas de
registro, bordes afilados o imágenes ruidosas. Este efecto no degrada la imagen pero
resta exactitud.
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651
Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Tomografía Computarizada Cone Beam en el manejo de problemas endodónticos
En los últimos años es muy frecuente en la consulta del especialista en endodoncia la
remisión de pacientes para realizar retratamientos. El retratamiento endodóntico no quirúrgico
debe ser siempre la primera opción terapéutica para solucionar un fracaso. Durante la selección
del caso es importante realizar un correcto diagnóstico para evitar un procedimiento erróneo. Este
tipo de procedimiento requiere una exhaustiva anamnesis para determinar la causa del fracaso,
debido a que en muchas ocasiones el problema no es causado por la contaminación bacteriana
dentro del conducto radicular, sino tener una complicación adversa difícil de diagnosticar como es
la fractura radicular. Por lo general, la presencia de una fractura radicular en un diente tratado
endodonticamente es una frustración tanto para el profesional como para el paciente por muchas
razones, aunque la más importante sea por ser difícil de diagnosticar clínica y radiográficamente.
El diagnóstico de una fractura no está necesariamente asociado a pérdida de hueso,
ensanchamiento del ligamento periodontal, bolsa periodontal o la presencia de fístula. La fractura
puede que se haya iniciado: antes del tratamiento endodóntico, durante el procedimiento de
obturación en las maniobras de compactación o técnica de condensación lateral o posteriormente
por un bruxismo, sumado a una restauración deficiente que no produce una correcta oclusión. Se
menciona que la fractura radicular tiene múltiples factores etiológicos, los cuales puede dividirse
en: factores predisponentes y factores iatrogénicos. Dentro de los factores predisponentes se
considera la pérdida de estructura dentinal como resultado de la caries o trauma, lo cual
incrementa la posibilidad de fisuras en el cuerpo de la dentina que pueden llevar a una
fractura. Sedgley y col (33) mencionan: la pérdida de humedad en el diente tratado
endodonticamente y la pérdida ósea como otros factores predisponentes. En cuanto a los
factores iatrogénicos se encuentran: el procedimiento endodóntico en sí, por excesivas
preparaciones a nivel de la zona bi o trifurcación, excesiva preparación del conducto al
momento de eliminar dentina contaminada, excesiva fuerza durante la condensación lateral o
vertical y la sobrepreparación de las paredes del conducto para utilizar postes
intrarradiculares (postes cónicos) o anclajes radiculares que impliquen cargas adicionales
(postes roscados) o que tengan mecanismos antirotacionales.
La CBCT supera varias limitaciones de las radiografías convencionales. Los slices pueden ser
seleccionados para evitar la anatomía adyacente. Por ejemplo, las raíces de los molares
póstero superiores y sus tejidos periapicales pueden ser visualizados individualmente y en
los tres planos ortogonales sin superposición de la apófisis cigomática, hueso alveolar y
raíces adyacentes. La relación espacial entre las raíces de las piezas multirradiculares puede
ser visualizada en sus tres dimensiones (35) teniendo la verdadera magnitud de las lesiones
periapicales. (15)(31)
Los principales motivos de solicitud de CBCT por parte de los endodoncistas son:
Lesiones periapicales en piezas antrales, que involucran los senos maxilares.
Presencia de conductos adicionales sin tratar, como el conducto medial de la raíz
mesiovestibular en los molares superiores, también en premolares superiores e inferiores.
Dificultad en localizar canales estrechos y con cámaras pulpares calcificadas.
Falta de concordancia entre el cuadro clínico y lo que se observa en las radiografías
convencionales, donde muchas veces el estudio CBCT muestra la verdadera magnitud del
compromiso periapical y de estructuras vecinas cambiando el diagnóstico y pronóstico.
Falsas vías.
Sospecha de fracturas radiculares.
Proyección de cuerpos extraños o materiales hacia el periápice, seno maxilar o conducto
dentario.
Y también por patologías específicas como:
Trayectos fistulosos
Diagnóstico diferencial de lesiones periapicales con lesiones de características similares,
que no tienen origen inflamatorio.
Traumatismos dentoalveolares y sus controles mediatos en el tiempo.
Malformaciones dentarias y sus implicancias en el campo endodóntico.
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Aunque la radiografía convencional es la acostumbrada hasta ahora para los procedimientos
de endodoncia, la Tomografía 3D aporta una visión axial, coronal y sagital que la radiografía
convencional no ofrece. La capacidad de reducir o eliminar la superposición de las
estructuras circundantes, como la capacidad de aportar mediciones reales (1:1), la hace muy
ventajosa en su aplicación en todo tipo de procedimientos endodónticos. Con esta tecnología
se consiguen grandes detalles con bajos niveles de exposición y se logra:
Examinar con precisión la anatomía completa de la raíz de cada diente.
Identificar todos los elementos anatómicos en la región de interés, aun los más
complejos.
Definir el protocolo de cirugía en endodoncias.
Establecer las razones de fracasos endodónticos.
Tomografía Computarizada de Haz Cónico en Odontología Indicaciones en la
región maxilofacial por especialidad
Actualmente el Tomógrafo Volumétrico Digital es usado frecuentemente para la evaluación
de condiciones patológicas óseas y dentales, incluyendo deformidades de la estructura
maxilofacial y reconocimiento de fracturas, evaluación preoperatoria de los dientes
involucrados en procedimientos quirúrgicos o para obtener imágenes de la articulación
tempomandibular.
Cada vez más las diferentes especialidades han utilizado las ventajas de estos dispositivos
de manera más específica.
El uso de CBCT en Odontología proporciona nueva y más amplia información al profesional
para el diagnóstico, localización y reconstrucción de imágenes de gran precisión,
perfeccionando el diagnóstico y facilitando el tratamiento adecuado para cada paciente.
Son diversas las áreas de la Odontología que la Tomografía Computarizada de haz
volumétrico ha sido empleada:
En Ortodoncia la imaginería va dirigida hacia la cefalometría 3D. El software permite
evaluar, analizar para diagnosticar y planificar los movimientos. Sirve para evaluación de
las estructuras relevantes precio tratamiento ortodóncico tales como la presencia de
caninos retenidos, terceros molares y piezas supernumerarias¸evaluación del grosor de la
tabla vestibular en zona anterior¸evaluación de rizólisis y estados radiculares, evaluación
de simetría de los maxilares, evaluación de las vías aéreas.
En cirugía además de ser una herramienta de diagnóstico, facilita imágenes que servirán
de guía durante el acto quirúrgico. Se utiliza para evaluar fracturas, dientes incluidos y
patologías de los maxilares.
En Implantología se la usa para la evaluación de la morfología, cantidad y calidad ósea,
también se usa para elaborar modelos y facilitar el posicionamiento virtual del implante,
incluso para diseñar la porción protésica.
En Periodoncia para verificar la fenestración ósea, altura de la cresta ósea alveolar y la
lesión de furca.
Transtornos témporo madibulares y oclusión: sirve para la evaluación del tejido óseo de la
ATM, evaluación de anormalidades (patologías) que afectan directa o indirectamente al
hueso¸ como patologías degenerativas (artrósicas), permite evaluar dinámica del
desplazamiento mandibular (boca abierta y cerrada)
Patología Oral: se utiliza para evaluar todo tipo de patologías óseas de los maxilares
(quistes, pseudoquistes, tumores óseos, etc.), permite evaluar el tamaño, extensión y
relación con las estructuras vecinas de las lesiones, evaluar la presencia de calcificaciones
en tejidos blandos, conductos o vasos sanguíneos, permite evaluar patología de los senos
maxilares.
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Principales aplicaciones de
volumétrico en Endodoncia
la
Tomografía
Computarizada
de
haz
Detección de Periodontitis Apical
La CBCT permite detectar lesiones
endodónticas radiolúcidas antes de
ser
evidentes
en
radiografías
convencionales (fig. G). Lofthag-Hansen
y col. (26) compararon la situación
periapical de 46 piezas póstero
inferiores al utilizar CBCT y dos
radiografías periapicales. Treinta y
dos fueron diagnosticas con lesiones
periapicales mediante los métodos
convencionales radiográficos y un
10% adicional con CBCT. Cuando el
estado periapical de cada raíz fue
evaluado, la CBCT detectó un 38% Fig. G
más de lesiones periapicales que las a) Radiografía periapical; el paciente refiere dolor
intermitente. La radiografía revela un aspecto normal.
radiografías convencionales. Esto fue
b) CBCT revela una radiolucidez periapical (flecha
evidente en los segundos molares amarilla). Luego de tratado los síntomas cedieron.
superiores
e
inferiores
y
fue
probablemente debido a una combinación al seleccionar datos relevantes sin ruidos
anatómicos adyacentes y precisión geométrica de la CBCT. Resultados similares han
sido denunciados recientemente por Low y col. (39) y Estrela y col. (23) quienes
compararon la precisión diagnóstica de las radiografías panorámicas y periapicales con
CBCT para la detección de periodontitis apical. Sus resultados confirmaron u aumento
de la sensibilidad de la CBCT para detectar periodontitis apicales comparado con las
radiografías convencionales. Estos estudios clínicos parecen suponer que los hallazgos
radiográficos de la CBCT representan el verdadero estado de los tejidos periapicales, es
decir, la CBCT puede utilizarse como un “estándar de oro” con una sensibilidad
especificidad de 1,0 para detectar la presencia o ausencia de enfermedad periapical. Los
resultados de estos estudios han sido validados por Stavropoulos & Wenzel (48). Ellos
compararon la CBCT, sensores digitales periapicales y radiografías convencionales para
detectar lesiones creadas artificialmente de distintos tamaños en mandíbulas de cerdo.
La CBCT se consideró el doble de sensible que el sensor digital y las radiografías
convencionales en detectar lesiones periapicales. Recientemente Patel y col (49).
Encontraron que la CBCT tiene un 100% de sensibilidad y especificidad en la detección
de lesiones periapicales creadas artificialmente en mandíbulas humanas. Un tratamiento
endodóntico tiene más éxito cuando se efectúa antes que aparezcan los signos
radiográficos evidentes de enfermedad periodontal (24). Así, la identificación temprana
de imágenes radiolúcidas periapicales puede dar como resultado un diagnóstico
temprano y por lo tanto un tratamiento más eficaz de la enfermedad, en situaciones
donde los pacientes tienen mal localizados los síntomas, asociado a la ausencia de
tratamiento o raíces previamente tratadas, sin síntomas clínicos o radiográficos que
muestren la lesión periapical, la CBCT puede relevar la presencia de una patología no
diagnosticada previamente (15)(38)(31). Simon y col. (34) compararon la escala de grises de
la CBCT con exámenes histológicos para diagnosticar grandes lesiones periapicales en
17 dientes. Sin embargo, todas las lesiones no estaban aparentemente intactas y no se
trató de seccionar el material de la biopsia, lo que significa que no era posible
confirmar con precisión el tipo de lesión. Quizás el área más interesante en que la CBCT
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
puede aplicarse en Endodoncia es en determinar el resultado del tratamiento. La CBCT
debería usarse en forma más objetiva para la determinación precisa del pronóstico del
tratamiento endodóntico. Series de mediciones lineales y volumétricas obtenidas con la
CBCT podrían ser utilizadas para dar una visión más objetiva y una representación
exacta de cambios óseos cicatrizales con el tiempo (31). Futuras investigaciones pueden
mostrar que tejidos periapicales aparentemente sanos en radiografías convencionales
pueden todavía tener signos de enfermedad periapical (por ejemplo, espacio del
ligamento periodontal ensanchado, radiolucidez periapical) cuando son observados por
la CBCT. Esto, a su vez puede tener consecuencias para tomar decisiones al considerar
reponer restauraciones en las piezas dentarias, que anteriormente han sido
endodonticamente tratadas y parecen tener éxito radiográfico.
Identificación y evaluación de lesiones endodónticas
Con la CBCT es posible ver lesiones, incluso si son muy pequeñas. Seltzer y Bender
mostraron que la radiografía convencional no revela la presencia de cambios
periapicales si la cortical ósea no está afectada. La tomografía suministra información
precisa sobre extensión, forma y localización de las lesiones, permitiendo apreciar la
condición real de las estructuras anatómicas que podrían estar en contacto con lesiones
de origen endodóntico.
Una lesión periapical en contacto
directo con el seno maxilar puede
causar secreción, síntomas nasales
unilaterales y dolor de cabeza. La
membrana Schneideriana se engrosa
y la luz a través del seno maxilar se
opaca (mucositis). La tomografía
permite identificar si hay un origen dental en la sinusitis crónica. Las lesiones podrían
estar cerca de la estructura nerviosa, que necesitaría protección durante tratamientos
convencionales o quirúrgicos.
El foramen mentoniano y el nervio dentario inferior son claramente identificables, lo que
permite diseñar procedimientos quirúrgicos con el máximo de anticipación y precaución.
En un estudio clínico de Simon y col., la tomografía fue útil diferenciando con valores de
escala de grises, granulomas periapicales en las lesiones, permitiendo esto un mejor
manejo de las mismas. Esto fue verificado a posteriori por análisis histológicos.
Evaluación de la anatomía de los conductos radiculares
Debido a la naturaleza en dos dimensiones de las radiografías convencionales, no
siempre revelan el número real de conductos presentes en las piezas dentarias.
Matherne y col. (44) llevaron a cabo una investigación para comparar un sistema de
radiografías digitales fotoestimulables de placas de fósforo con CBCT para detectar el
número de conductos radiculares en 72 piezas dentarias extraídas. Se comprobó que
con la radiografía digital, los endodoncistas no lograron identificar al menos uno de los
conductos en el 40% de los casos. Sin embargo existen inconvenientes con este
estudio: un radiólogo y un endodoncista evaluaron la CBCT y las radiografías digitales,
respectivamente. Además, las piezas dentarias no fueron seccionadas para confirmar el
verdadero número de conductos. Las imágenes reconstruidas para la CBCT se han
utilizado con éxito en el diagnóstico y tratamiento de resorciones radiculares (45). La
CBCT es capaz de revelar la verdadera naturaleza y ubicación exacta de la lesión,
determinar el portal de entrada de la lesión y revelarla tempranamente (37) (31). Con esa
información adicional, la toma de decisiones sobre las estrategias de tratamiento puede
ser más previsible. Por ejemplo, los slices de la CBCT pueden revelar si una resorción
cervical externa ha perforado el conducto radicular o si una resorción dentinaria interna
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
ha perforado el periodonto adyacente (Fig.I). Las imágenes de la CBCT son invaluables
para las piezas dentarias con anatomía inusual, tales como piezas dentarias con un
número inusual de raíces, raíces dilaceradas y dens in dens. La ubicación exacta y
anatomía del sistema de conductos pueden evaluarse, lo que permite un tratamiento
exitoso del caso (15)(31). Antiguamente, incluso con la ayuda de magnificación, la
anatomía de una pieza dentaria no podía ser realmente apreciada, haciendo al
tratamiento más impredecible.
Fig. I. Fractura radicular y herida de luxación, a) vista axial y b) vista coronal revelan la presencia y
posición exacta de de la parte fracturada del fragmento de la corona (flecha blanca) en el labio
superior. La exploración tambien revela una fractura oblicua del 21 (flecha roja) y espacio periodontal
ensanchado a nivel apical como resultado de luxación lateral (flecha amarilla). c) corte frontal.
El éxito del tratamiento endodóntico depende de la identificación de todos los
conductos radiculares para que puedan ser accedidos, conformados, desinfectados y
obturados. Una tomografía permite identificar con claridad la complejidad de la
anatomía del conducto radicular, la cantidad y forma de las raíces, así como la posición
y entrada de cada conducto.
La prevalencia de un segundo
conducto mesio vestibular en el
primer molar superior ha sido
reportado con una variación
entre el 68 y 93% según el
estudio y método empleado.
Esta variabilidad ocurre en el
plano vestíbulo-palatino donde la superposición de las estructuras anatómicas impide su
detección con radiografía convencional.
Evaluación pre-quirúrgica
La CBCT ha sido recomendada en la planificación de la cirugía endodóntica (31) (36). La
imagen tridimensional permite observar la relación anatómica de la raíz con estructuras
vecinas, como el conducto dentario inferior, conducto mentoniano y seno maxilar,
claramente identificados en cualquier plano que el clínico desee ver (Fig.H) (31). Rigolone y
co. (37) concluyeron que la CBCT puede desempeñar un papel importante en la
planificación de microcirugía apical sobre las raíces palatinas de primeros molares
superiores. La distancia entre la placa cortical y el ápice del conducto palatino podrían
medirse, y la presencia o ausencia del seno maxilar entre las raíces podría ser evaluada.
Al seleccionar las vistas relevantes y slices, el espesor de la placa cortical, hueso
esponjoso, fenestraciones, así como la inclinación de las raíces de los dientes previsto
para cirugía pueden determinarse con precisión preoperatoriamente (38). La morfología
radicular y topografía ósea pueden ser visualizadas en tres dimensiones, como así el
número de conductos y la convergencia o divergencia entre sí. Los conductos no
identificados (y sin tratar) pueden ser identificados utilizando slices axiales (39). El
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
verdadero tamaño y grado de lesión periapical también puede ser apreciado, ubicando
la raíz a la cual la lesión está confinada. Esta información puede tener influencia sobre
tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos. Recientemente, Low y col. (39) compararon los
hallazgos de radiografías periapicales con CBCT en raíces de molares superiores
tratados, evaluados para realizarles una cirugía apical. En este estudio, el 34% de las
lesiones periapicales detectadas por CBCT no fueron detectadas con las radiografías
periapicales. La probabilidad de detectar lesiones periapicales con radiografías
convencionales fue reducido cuando los ápices estaban en la proximidad delpiso sinusal.
Por lo tanto, las radiografías periapicales eran menos sensibles para detectar las
lesiones periapicales asociadas con los molares superiores. La CBCT también puede ser
utilizada para producir modelos físicos, proceso conocido comúnmente como prototipos
rápidos (Fig.H).la capacidad de producir imágenes tridimensionales y un modelo exacto
utilizando estereolitografía del área de interés significa que el operador puede
tangiblemente familiarizarse con el potencial sitio quirúrgico y planificar con confianza el
tratamiento. (40)
Fig. H
a) Radiografía periapical de primer molar inferior izquierdo con un fracaso endoóntico y una radiolucidez
periapical, se planifica la microcirugía apical.
b) corte coronal por CBCT.
c) Corte axial, la interpretación de volumen permite a la evaluación verdadera tridimencional de las
raíces, tejidos periapicales y nervio dentario inferior adyacente para ser evaluado.
d) finalmente un modelo rápido prototyping anatómico ha sido fabricado, permitiendo al operador
evaluar el área a tratar.
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Evaluación de trauma dental
La CBCT también ha demostrado ser útil en el diagnóstico y tratamiento del trauma
dentoalveolar (37)(38)(31)(43). La naturaleza exacta y gravedad de las lesiones alveolares y
articulares pueden ser evaluadas desde un solo scan, seleccionar distintos puntos de
vista y evaluarlo sin distorsión geométrica o anatómica. Como la CBCT es una técnica
extraoral también es mucho más cómodo para el paciente con trauma dental en
comparación con varias radiografías intraorales. Cohenca y col. (38) utilizaron la CBCT
para el tratamiento de tres pacientes que habían sufrido trauma dentario. Además de
detectar la verdadera naturaleza de las lesiones sufridas por la pieza dentaria, la CBCT
fue capaz de detectar fracturas óseas corticales, que no fueron diagnosticadas desde la
clínica o con exámenes radiográficos convencionales.
Diagnóstico de resorciones radiculares
Con radiografías es prácticamente imposible medir el esquema y extensión de las
resorciones radiculares tanto internas como externas. La tomografía hace posible
diagnosticarlas de manera temprana, lo que mejora el pronóstico del caso,
proporcionado muchos más detalles de la zona afectada y facilitando la toma de
decisiones.
Fracasos endodónticos por filtración asociada a fracturas radiculares
Las fracturas dentales, exceptuando los casos de trauma, son generalmente debidas a
recarga mecánica. Aun cuando se pensaba que estas fracturas ocurrían en dientes con
grandes restauraciones o con largos postes es posible ver dientes con fracturas y
mínimas restauraciones, atribuidas a un estrés oclusal excesivo. Sin un examen clínico y
radiográfico preciso, el diagnóstico de una fractura vertical radicular es muy difícil. De
hecho, la línea de fractura está constantemente localizada en el eje largo del diente y
por lo general pasa desapercibida en una imagen radiográfica convencional. Con la
CBCT las fracturas radiculares se pueden ver claramente sin importar su localización.
Desafortunadamente, las finas fisuras verticales, que son mucho más delgadas que las
fracturas, no son siempre claramente visibles en las imágenes de la CBCT. La
evaluación microscópica de la superficie radicular, el sondaje periodontal y la percusión
son pruebas necesarias para establecer un diagnóstico exacto de esta condición.
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Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
Diagnóstico de fracasos y complicaciones
Los exámenes clínicos y radiológicos convencionales realizados en dientes tratados
endodonticamente proporcionan una información limitada sobre las variables relacionadas al
fracaso endodóntico. La CBCT provee imágenes más precisas en todos los planos,
contentivas de información útil en el entendimiento de la condición. Permite analizar en
detalle la densidad de la obturación, la presencia de conductos no tratados, etc.
Lesiones de dificil evaluación con radiografías por su configuración
Hassan et al. compararon la exactitud de 4 observadores en detectar fracturas radiculares
verticales ex vivo con tomografía y radiografías periapicales al determinar la influencia que
ejerce el material de obturación del conducto sobre la visibilidad de las fracturas.
Concluyeron que con CBCT hay una mayor exactitud total (86%) que con radiografía
periapical (66%).
Evaluación post-operatoria
Evidenciar el resultado del tratamiento
endodóntico y monitorear el proceso de
cicatrización
de
las
lesiones
perirradiculares es un aspecto importante
en la evaluación post-operatoria en
endodoncia. En este sentido la cantidad de
información evaluable en la CBCT aumenta
la confiabilidad del seguimiento postoperatorio.
Otras aplicaciones en Endodoncia
Estudio de evolución tratamiendo Endodóntico
Cotton y Cols reportaron una serie de
casos que demuestran la utilidad de la tomografía en endodoncia, incluyendo la identificación de
un conducto no tratado, la fractura no desplazada de una raíz, la extensión de una reabsorción
interna no visible en radiografías periapicales, y la presencia de material extruido en el conducto
del nervio mentoniano. En todos los casos la tomografía reveló aspectos que resultados
determinantes en el resultado clínico.
Rigolone, en un estudio de tomografía para una apicectomía de la raíz palatina de un molar,
demostró con un estudio clínico en 31 pacientes que esta fue efectiva en identificar un abordaje
quirúrgico alternativo menos invasivo que por vestibular, en combinación con el uso de
microscopio, a pesar de ser este opuesto a la ubicación de la raíz a tratar.
Patel y col. Encontraron que la tomografía es clínicamente superior a las radiografías periapicales
para detectar lesiones periapicales. Citaron un estudio de Lofthang-Hasen y col. en el que la
tomografía detectó 62% más lesiones periapicales en raíces individuales que las radiografías.
Adicionalmente, Patel la encontró eficaz en la cirugía endodóntica, planeamiento de cirugía
periapical, identificación de conductos no detectados radiográficamente, identificación de trauma
dentoalveolar y manejo de reabsorción externa cervical de la raíz, gracias a la exactitud
geométrica que ofrece.
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Conclusión
Analizando la bibliografía utilizada para efectuar el presente trabajo monográfico, se
concluye que la CBCT puede considerarse una técnica de gran potencial en muchas
ramas de la odontología, incluyendo a nuestra especialidad, la Endodoncia, ya que uno
de los principales obstáculos que se le presenta al endodoncista es observar en todas
sus dimensiones el sistema de conductos radiculares, así como los tejidos y estructuras
anatómicas circundantes. El uso de radiografías con técnicas de disociación, constituye
un recurso disponible para este fin, pero su dificultad al representar solo dos
dimensiones de objetos tridimensionales conduce, en algunos casos a limitaciones en el
diagnóstico. La implementación del uso de la CBCT en el área endodóntica abre un
horizonte insospechado, pues permite utilizando dosis muy bajas de radiación, explorar
con gran facilidad los planos axial, sagital y coronal de los elementos en estudio y
obtener información valiosa para el diagnóstico, plan de tratamiento y evaluaciones post
operatorias, pero a pesar de que cada vez está siendo más disponible entre los
odontólogos, la CBCT está aún lejos de reemplazar las tecnologías de imagen
tradicionales, puesto que son muchos los factores que limitan su uso, incluyendo el
elevado costo del equipo, la dosis de radiación más alta que la de las radiografías
convencionales, la formación sofisticada del operador, el mayor tiempo requerido para
la manipulación e interpretación y la afectación de la calidad de la imagen por
materiales metálicos u otros materiales densos que la comprometen. Sin embargo,
existen situaciones específicas donde la radiografía convencional es insuficiente, en las
que una evaluación tomográfica permite obtener información oculta a los otros recursos
disponibles.
La utilidad de la CBCT no puede ser discutida, es sin duda una herramienta muy valiosa
y se convierte en un adjunto útil, en ocasiones indispensable, en la evaluación
endodóntica actual. Es imperativo que el profesional se actualice en relación a los
recursos que están a disposición en beneficio del ejercicio de la profesión y en particular
de la especialidad.
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Ronda, N.
Aplicaciones de la TAC en endodoncia.
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