Infección invasiva neonatal por Streptococcus pyogenes en La

Rev Panam Infectol 2008;10(2):50-53
RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Infección invasiva neonatal por
Streptococcus pyogenes en La Habana, Cuba.
Un reporte de 10 casos
Neonatal invasive infection due to Streptococcus pyogenes
in La Habana, Cuba. A report of 10 cases
Manuel Díaz Álvarez1
Julián Pérez Amarillo2
Doctor en Medicina y Especialista de 2do grado
en Pediatría y Neonatología. Doctor en Ciencias
Médicas do Servicio de Neonatología. Hospital
Pediátrico Universitario “Juan M. Márquez”,
Ciudad de la Habana, Cuba.
2
Doctor en Medicina y Especialista de 1er grado
en Microbiología do Servicio de Neonatología.
Hospital Pediátrico Universitario “Juan M.
Márquez”, Ciudad de la Habana, Cuba.
1
Rev Panam Infectol 2008;10(1):50-53
Conflicto de intereses: ninguno
Resumen
Las infecciones por Streptococcus pyogenes fueron causa
frecuente de sepsis puerperal y neonatal de inicio temprano en
el pasado. Describimos una serie de recién nacidos, quienes
tuvieron infección invasiva por S. pyogenes, en los últimos 15
años en La Habana, Cuba. Hubo 10 neonatos con infección invasiva por este microorganismo, todas fueron de inicio tardías y
adquiridas en la comunidad. Las bacteriemias con o sin infección
de tejidos blandos fueron las formas clínicas características.
Esta es la primera serie de casos de infección invasiva neonatal
por S. pyogenes en la literatura hispana. Se verifica que es poco
frecuente esta infección en la literatura internacional publicada
más actual.
Palabras clave: Streptococcus pyogenes, infecciones bacterianas, infecciones comunitarias adquiridas, infecciones de tejidos
blandos, recién nacidos.
Abstract
The infections due to Streptococcus pyogenes were frequent
cause of puerperal sepsis and neonatal early-onset disease in the
past. We describe a newborn series who had invasive infection
due to S. pyogenes, in the last 15 years in La Habana, Cuba.
There were 10 newborns with invasive infection due to this organism, all of them were late-onset and community acquired.
The bacteremia with or without soft tissue infections were the
characteristic clinical forms. It is the first case series of neonatal
invasive infection due to S. pyogenes described in the Hispanic
literature. We verified that this infection is not frequent in the
international literature published at the present time.
Key words: Streptococcus pyogenes, bacterial infections, community-acquired infections, soft tissue infections, newborns.
Recibido en 28/5/2007.
Aceptado para publicación en 1/08/2007.
50
Introducción
El S. pyogenes, mencionado usualmente como Estreptococo
Álvarez MD, Amarillo JP • Infección invasiva neonatal por Streptococcus pyogenes...
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes neonatales con infección invasiva por Streptococcus pyogenes
Fecha
Edad (días)/sexo
(mes/año)
Peso(g)/
EG (sem.)
Morbilidad
materna
Cultivo positivo
en la madre
Cultivos positivos
en el RN
Antibióticos empleados
Forma
Clínica
Egreso
6/1994
21/M
2880/39
No
No
Sangre
Penicilina-Amikacina,
Ceftriaxona
Bacteriemia
Meningitis
Fo
3/1995
9/F
2545/38
No
No
Sangre
Pus de absceso
PenicilinaCefazolina
Bacteriemia
Celulitis
V
8/1995
7/M
3287/42
No
No
Sangre
Penicilina-Gentamicina
Bacteriemia
V
8/1995
17/M
3800/41
No
No
Sangre
Penicilina-Gentamicina
Bacteriemia
V
8/1995
7/M
4050/41
No
No
Sangre
Penicilina-Amikacina
Bacteriemia
Onfalitis
V
11/1995
7/F
2835/38
No
No
Sangre
Penicilina-Gentamicina
Bacteriemia
V
12/1995
6/F
3600/39
No
No
Sangre
Penicilina-Gentamicina
Bacteriemia
V
Bacteriemia
Celulitis
V
11/1996
25/2
2700/40
No
No
Sangre
Penicilina-AmikacinaCefazolina
2/1997
9/F
3500/38
No
No
Sangre
Penicilina-Amikacina
Bacteriemia
Paroniquia
V
7/2000
21/M
3230/39
No
No
Sangre
Ninguno
Bacteriemia
V
EG: edad gestacional, M: masculino, F: femenino, Fo: fallecido, V: vivo.
del grupo A (EGA), se presenta frecuentemente
en pacientes en edad pediátrica como un agente
patógeno provocando comúnmente faringitis, pero
también infecciones invasivas y enfermedades
post-infecciosas no purulentas. Las infecciones
por este microorganismo no son usuales en el
recién nacido (RN) actualmente, pero en los
primeros años del siglo pasado resultaron ser la
principal causa de sepsis puerperal y neonatal de
inicio temprano,(1) sufriendo un declive marcado
con el advenimiento de la penicilina y la mejoría
en los cuidados de asepsia y antisepsia en el
periparto.
No tenemos conocimiento de que se hayan
publicado trabajos de serie de casos en la literatura
hispana con descripción detallada de las infecciones
neonatales por EGA, además de ser escasos los
reportes en la literatura anglosajona. Algunas revisiones al respecto se han hecho y la más reciente
abarca hasta el año 2002.(2)
En nuestra práctica asistencial en un período de
15 años pudimos constatar la ocurrencia de infecciones invasivas neonatales por S. pyogenes, por
lo que consideramos importante destacar nuestra
casuística y para ello nos propusimos describir los
aspectos clínicos de la infección invasiva por EGA
en estos casos.
Descripción de los casos
Tuvimos 10 RNs con infección invasiva por EGA
y todos fueron a término y de peso superior a los
2500 g al nacer (tabla 1). Hubo 5 pacientes del
sexo masculino. Todos los RNs tuvieron infección
de inicio tardío (a partir del 5to día de edad). Hubo
una concentración de 6 casos en el año 1995 y no
se presentó más ningún paciente a partir del año
2001. Así mismo, la mitad de los casos ocurrieron
en los meses más calurosos del año para nuestro
país (Junio a Agosto).
Las formas clínicas de presentación correspondieron en 5 RNs a bacteriemias aisladas y 4 con
infección de tejidos blandos (ITB) concomitando
con bacteriemia. Las ITBs con que concomitaron
las bacteriemias fueron onfalitis (un caso), celulitis
y abscedación de distintas localizaciones (dos pacientes) y paroniquia (un RN). Además ocurrió un
caso de meningitis con bacteriemia. De esta manera
todos los RNs cursaron con infección sistémica por
EGA. Hubo un paciente fallecido (10.0%). Este
RN fallecido cursó clínicamente con meningitis y
bacteriemia.
Las cepas de S. pyogenes exhibieron un 100%
de sensibilidad a la Penicilina, Ampicillina, Eritromicina, Cloranfenicol y Cefaloridina.
Comentarios
Nuestro hospital es de nivel terciario de atención y el Servicio de Neonatología es centro de
referencia para los municipios del oeste de dos
provincias (Ciudad Habana y La Habana con
aproximadamente una población de 2.9 millones
ambas) lo cual da cobertura a la mitad de la población de estas provincias, y se ha establecido
funcione en la recepción de RNs egresados de los
51
Rev Panam Infectol 2008;10(2):50-53
hospitales maternos, quienes resultan posteriormente enfermos en la comunidad. La atención
perinatal tiene lineamientos y se rige por un Programa Nacional para todas las instituciones de
salud en Cuba. La población de Ciudad Habana
es netamente urbana y en La Habana una gran
parte es rural. El 99.9% de los nacidos vivos en
estas provincias ocurren en instituciones de salud,
cuyos neonatos reciben cuidados inmediatos de
prevención para infecciones perinatales, incluido
los cuidados del muñón umbilical.
Durante todo el período el procedimiento para
el aislamiento del EGA se siguió técnicas habitua­
les. Las muestras para estudio microbiológico se
sembraron en medios sólidos y caldos de cultivos
apropiados. Los cocos Gram positivos agrupados
en cadena y catalasa negativa se clasificaron según
el tipo de hemólisis. Se le realizaron las pruebas
bioquímicas convencionales a los estreptococos
b hemolíticos y se caracterizó por su sensibilidad
al disco diagnóstico de bacitracina. Las cepas de
EGA diagnosticadas por pruebas bioquímicas se
enfrentaron a las pruebas de aglutinación en Látex
grupo específico para corroborar el diagnóstico.
La susceptibilidad antimicrobiana “in vitro” se
evaluó mediante el método de difusión en placa
de Bauer-Kirby. La infección invasiva se refiere a
aislamiento de S. pyogenes de un líquido corporal
normalmente estéril (sangre, cefalorraquídeo,
etc), o de colecciones purulentas en órganos
internos.(3)
Resulta interesante de nuestro trabajo que
reclutamos 10 RNs con infección sistémica, una
casuística superior a los artículos de reportes de
casos sobre esta infección en neonatos, pues no
hay otros que alcancen esta cantidad de pacientes, si tomamos como referencia los autores en
particular; a no ser los trabajos de revisión de la
literatura con la descripción de los pacientes de
varios autores.
Aunque la incidencia de infección puerperal y
neonatal invasiva por el EGA declinó abruptamente
desde principios del siglo pasado y otros microorganismos comenzaron a predominar en la infección
invasiva neonatal, tales como S. agalactiae y E.
coli,(1) ha continuado presentándose la infección
invasiva por EGA ocasionalmente, según lo demuestra la continuidad de reportes de pacientes portadores de esta infección en revisiones que recogen
publicaciones de los últimos 50 años.(2,4-5) Algunas
revisiones seleccionan casos específicamente del
período neonatal, como lo hicieron más recientemente Miyairi y cols.,(2) la cual abarcó desde 1975
al 2002 y colectó un total de 39 pacientes. En la
52
misma hubo 24 pacientes con infección de inicio
temprano – todos asociados a infección materna – y
15 de inicio tardío, destacándose en estos últimos
su expresión clínica por ITB y meningitis. La bacteriemia fue un evento por lo general presente en
todos estos RNs.
El debut tardío de todos nuestros pacientes
sugiere un origen comunitario. Se plantea que
la puerta de entrada habitual de este microorganismo es por el muñón umbilical, (6) a partir
de entonces puede ocurrir una bacteriemia y
ocasionalmente una meningitis. Un RN en esta
casuística presentó onfalitis; quizás otros de
nuestros casos pudieron haber sido colonizados, sin hacer infección umbilical y facilitar
la diseminación hematógena por esta vía. Otra
puerta de entrada común es por la vulneración
de la integridad de la piel (7-8) y esta ha sido la
forma en algunos de nuestros pacientes por la
coincidencia con ITB. También se ha descrito la
transmisión al RN después de una amigdalitis en
un familiar cercano.(5) Condiciones ambientales
y climáticas pueden influir en la frecuencia de
presentación de estas infecciones, pues hay una
notable concentración de casos en un año y para
los meses de mayor calor en nuestro país, lo cual
favorece las afecciones de la piel.
La madre de un RN puede ser la fuente o reservorio del EGA, sea por estar colonizada,(9) o por tener
una infección intraparto o puerperal a este agente
patógeno y provocar una sepsis neonatal(6-10). Se
mencionan brotes de infección nosocomial transmitidas mediante fómites o por personal hospitalario
vinculado al RN.(11-13) Estas últimas dos fuentes de
infección no se corresponden con nuestros pacientes al no existir antecedentes vinculados a estos
eventos.
La susceptibilidad de las cepas de S. pyogenes a
la penicilina, confirma que este agente se ha mantenido con elevada susceptibilidad a este antibiótico
a través de los años, todo lo cual concuerda con
otros estudios.(14-15)
Esta es la primera publicación en la literatura
hispana sobre infección invasiva neonatal por EGA y
con respecto a la literatura internacional publicada
se verifica que es poco frecuente esta infección
actualmente. Las características clínicas de estas
infecciones en nuestra casuística sugieren un origen
comunitario y pueden ser favorecidas por condiciones ambientales y climáticas de nuestro entorno.
La higiene y los cuidados de la piel y del muñón
umbilical en los RNs egresados de la Maternidad
son importantes, para evitar infecciones focales que
puedan diseminarse.
Álvarez MD, Amarillo JP • Infección invasiva neonatal por Streptococcus pyogenes...
Referencias
1. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG.
Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 19282003. Pediatrics 2005;116(3):595-602.
2. Miyairi I, Berlingieri D, Protic J, Belko J. Neonatal
invasive group A streptococcal disease: case report
and review of the literature. Pediatr Infect Dis J
2004;23(2):161-5.
3. Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatric: Severe invasive group A
streptococcal infections: A subjet review. Pediatrics
1998;101(1):136-40.
4. Baraldés MA, Domingo P, Mauri A, Monmany J, Castellanos M, Pericas R et al.: Group A streptococcal meningitis
in the antibiotic era. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1999;18(8):572-8.
5. Greenberg D, Leibovitz E, Shinnwell ES, Yagupsky P,
Dagan R. Neonatal sepsis caused by Streptococcus
pyogenes: resurgence of an old etiology? Pediatr Infect
Dis J 1999;18(5):479-81.
6. Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, van Ertbruggen I, Gerards LJ, Fleer A. Severe neonatal group A streptococcal
disease. Eur J Pediatr 2000;159(6):450-2.
7. Davey C, Moore AM. Necrotizing fasciitis of the scalp in
a newborn. Obstet Gynecol 2006;107(2 Pt 2):461-3.
8. Huang FY, Hsu CS, Chang KL. Serious suppurative group
A beta-hemolytic streptococcal infection in previously
well children: report of six cases. Zhonghua Min Guo
Xiao Er Ke Yi Xue Hui Za Zhi. 1994;35(2):163-9.
9. Bingen E, Denamur E, Lambert-Zechovsky N, Boissinot C,
Brahimi N, Aujard Y et al. Mother-to-infant vertical transmission and cross-colonization of Streptococcus pyogenes
confirmed by DNA restriction fragment length polymorphism
analysis. J Infect Dis 1992;165(1):147-50.
10.Barnham MR, Weightman NC. Bacteraemic Streptococcus pyogenes infection in the peri-partum period: now
a rare disease and prior carriage by the patient may be
important. J Infect 2001;43(3):173-6.
11.Dietz V, Derks JB, Mascini EM, Bruinse HW. Een pseudoepidemie van kraamvrouwenkoorts. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(51):2505-8.
12.Lehtonen OP, Kero P, Ruuskanen O, Gaworzewska ET,
Hollo O, Erkkola R et al. A nursery outbreak of group A
streptococcal infection. J Infect 1987;14(3):263-70.
13. Campbell JR, Arango CA, Garcia-Prats JA, Baker CJ. An outbreak of M serotype 1 group A Streptococcus in a neonatal
intensive care unit. J Pediatr 1996;129(3):396-402.
14.Pires R, Rolo D, Gama-Norton L, Morais A, Lito L, Salgado MJ et al. Group A Streptococci from carriage and
disease in Portugal: evolution of antimicrobial resistance
and T antigenic types during 2000-2002. Microb Drug
Resist 2005;11(4):360-70.
15.Shackcloth J, Williams L, Farrell DJ. Streptococcus
pneumoniae and Streptococcus pyogenes isolated from
a paediatric population in Great Britain and Ireland: the
in vitro activity of telithromcycin versus comparators. J
Infect 2004;48(3):229-35.
Correspondencia:
Dr. Manuel Díaz Álvarez
Edificio Focsa, 17 y M, Apto. 27-M, el Vedado, CP
10400, Ciudad Habana, Cuba.
e-mail:[email protected]
53