Guía de Recomendaciones Clínicas Ansiedad

Guía de Recomendaciones Clínicas
Ansiedad
0 1
Edita:
Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias
Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias
Diseña:
Diéresis Comunicación, S.L.
Imprime:
Imprenta Narcea, S.L.
Depósito Legal:
AS-5599-2006
ÍNDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO
DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A.
PRESENTACIÓN ............................................................................... 5
B.
OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ......................... 8
C.
ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS ..................................................... 9
D.
POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ......... 9
E.
GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO
EL PCAI CLÍNICO ............................................................................ 10
F.
PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO ................................. 10
G.
METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA ............................. 11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Identificación de profesionales y elaboración
de la guía de trabajo ............................................................. 11
Selección de guías de práctica clínica .................................... 11
Definición y asignación de apartados para cada integrante ... 11
Elaboración de las recomendaciones ..................................... 11
Evaluación y consenso de las recomendaciones .................... 12
Evaluación y consenso de la factibilidad de la implantación
de las recomendaciones seleccionadas por los grupos .......... 12
Propuesta de estructura y formato
de las recomendaciones clínicas ............................................ 12
Propuesta de estructura y formato
de las recomendaciones clínicas ............................................ 12
Tabla de clasificación de los niveles de evidencia
y grado de recomendación ..................................................... 13
Procedimiento de actualización ............................................. 13
SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A.
INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS ................ 15
B.
RECOMENDACIONES CLAVE ......................................................... 16
C.
RECOMENDACIONES GENERALES ................................................. 17
1. PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL. ......................................... 17
2. MENSAJES CLAVE DE INFORMACIÓN PARA TRANSMITIR
A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD ............... 19
3. DEFINICIÓN DE ANSIEDAD Y SU DETECCIÓN ............................. 20
4. DIAGNÓSTICO ........................................................................... 22
4.1. Diagnostico diferencial de la ansiedad
con trastornos orgánicos ................................................. 22
4.2. Diagnóstico diferencial con otros trastornos
psiquiátricos .................................................................... 22
4.3. Diagnostico diferencial entre los trastornos
de ansiedad ..................................................................... 23
5. TRATAMIENTO .......................................................................... 25
5.1. Consideraciones generales ............................................... 25
5.2. Tratamientos psicológicos. ............................................... 28
5.3. Tratamientos para cada tipo de trastorno ........................ 29
6. INTERVENCIÓN SOCIAL ............................................................. 40
7. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO ........................................... 41
D.
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................. 43
E.
ANEXOS ....................................................................................... 44
PRIMERA PPAR
AR
TE
ARTE
PROCESO DE DESARROLLO
DE RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. PRESENTACIÓN
El propósito de las Estrategias de Calidad de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios 2003-2007 es concretar e iniciar la implantación de los
objetivos generales establecidos en la Política de Calidad. Para ello se
estructuran tres ejes estratégicos, uno de los cuales viene representado
por los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI).
Los Programas Claves de Atención Interdisciplinar (PCAI) son proyectos
de atención homogénea y transversal de las necesidades de las personas
con un determinado problema de salud (en este caso Ansiedad) liderados
por profesionales de diversas disciplinas que, aplicando el máximo rigor
científico, coordinan sus actividades para mejorar sus resultados en términos de calidad científico-técnica y de satisfacción para el paciente.
Los PCAI emanan del diagnóstico de salud realizado con ocasión de la
elaboración del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de
Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce áreas que
por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorización
5
fue realizada contando con la participación de profesionales y grupos de
pacientes. Cada área constituye un PCAI e integra la atención de los pacientes con un determinado problema o condición de salud.
Los 14 PCAI a desarrollar en el periodo 2003-2007 son los siguientes:
· Cáncer de mama
· Ansiedad
· EPOC
· Cardiopatía isquémica
· Diabetes
· Ictus
· Alcoholismo
· Cáncer colorrectal
· Cáncer de próstata
· Demencia
· Depresión
· Dolor crónico musculoesquelético
· Hipertensión arterial
· Embarazo, parto y puerperio
Las características comunes a los Programas Claves de Atención
Interdisciplinaria (PCAI):
· Promueven una atención más accesible, centrada en el paciente, segura,
clínicamente efectiva y con una utilización de recursos adecuada.
· Su aplicación reduce la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial.
· Centra la atención en el paciente con necesidades de salud homogéneas.
· Facilita el mejor uso del conocimiento y habilidades de los profesionales.
· Persigue la coordinación real de profesionales de múltiples disciplinas
distribuidos en todos los niveles donde se atiende el problema de salud,
reflejando los dispositivos locales.
· Vocación transformadora en las organizaciones, que aplicarán herramientas de gestión por procesos.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
· Participación de los profesionales en el diseño e implantación del PCAI.
· Solidez científica incorporando la revisión crítica de la evidencia científica, estableciendo recomendaciones clínicas.
· Gestión y monitorización de indicadores clave del PCAI.
· Sensibles a la satisfacción de las necesidades y expectativas de los
usuarios, escuchando su opinión (grupos focales con pacientes).
En el transcurso del desarrollo de los PCAI contaremos con los siguientes elementos:
· Recomendaciones clínicas. El ¿Qué?.
· Guía organizativa: El ¿Cómo? ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Dónde?
¿Con qué?.
· Un sistema de monitorización: ¿Cómo mediremos la práctica?.
· Difusión e implantación del PCAI: ¿Qué haremos para tener éxito en
la aplicación del PCAI?.
Los resultados que esperamos de los PCAI son:
· Recomendaciones clínicas. Selección de un conjunto de recomendaciones de la principales y mas actualizadas guías de práctica clínica,
priorizando aquellas de mejor adaptación y de mayor necesidad de implantación en la comunidad asturiana, partiendo de las experiencias actuales en Asturias en la prevención, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación de la condición clínica.
· Desarrollo organizativo. En esta etapa el objetivo básico es valorar el nivel
de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantación de
las recomendaciones clínicas priorizadas y posponer los cambios organizativos
necesarios para su aplicación. Debatirá los flujos de pacientes y asignará las
responsabilidades más importantes de cada categoría profesional en la atención de la condición clínica, criterios de derivación, ingreso, alta y acceso a
otros niveles asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestión que puedan facilitar la organización y administración de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atención de los pacientes.
6 7
· Sistema de monitorización de los PCAI con indicadores clínicos y
de gestión. El equipo de trabajo propondrá estándares (o nivel deseado
de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisión bibliográfica o
basándose en la experiencia existente a nivel nacional e internacional.
Para los primeros años, algunos de estos indicadores tendrán que
monitorizar el grado de cumplimiento de la guía de PCAI.
· Recomendaciones para la difusión e implantación del PCAI en la
Comunidad Autónoma, detallando estrategias de comunicación, materiales para la formación, y sugerencias útiles para la implantación y el
seguimiento.
RECOMENDACIONES
CLÍNICAS
DESARROLLO
ORGANIZATIVO
SISTEMA
MONITORIZACIÓN
RECOMENDACIÓN
DIFUSIÓN
E IMPLANTACIÓN
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Se pretende que este conjunto de recomendaciones clínicas sea relevante para:
· Ayudar a los profesionales sanitarios y sociales implicados en el cuidado
de los pacientes con trastornos de ansiedad, sus familiares y cuidadores,
en cualquier nivel de atención del sistema sanitario en que se encuentren.
Sus objetivos son :
· Detectar precozmente a los pacientes afectados por trastornos de ansiedad.
· Detectar la presencia de co-morbilidad psiquiátrica asociada a los trastornos de ansiedad.
· Tratar adecuadamente a los pacientes con trastornos de ansiedad. En
función del tipo de trastorno.
· Reducir la cronificación de los trastornos de ansiedad .
· Ayudar a comprender los trastornos de ansiedad y ofrecer soporte a los
familiares y cuidadores de pacientes con dichos trastornos.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
Se espera obtener los siguientes beneficios :
· Evitar la yatrogenia farmacológica y psicológica en la atención a los pacientes con trastornos de ansiedad.
· Mejorar la calidad de vida de los pacientes, y sus familiares, con trastornos de ansiedad.
· Reducir el grado de incapacidad laboral y funcional para la actividad cotidiana que suponen los trastornos de ansiedad .
C. ASPECTOS CLÍNICOS CUBIERTOS
Las recomendaciones clínicas de este documento se refieren a los trastornos de ansiedad siguientes :
1. Trastorno de Ansiedad generalizada.
2. Trastorno de pánico con y sin agorafobia.
3. Fobia social.
4. Fobias específicas.
5. Reacción por Estrés agudo.
6. Trastorno por Estrés postraumático.
7. Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
8. Trastornos de adaptación.
D. POBLACIÓN A LA QUE SE DIRIGEN
LAS RECOMENDACIONES
La implementación de las recomendaciones de esta guía va dirigida a los
pacientes que padecen los trastornos de ansiedad citados en el apartado
anterior.
8 9
E. GRUPO DE PROFESIONALES
QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLÍNICO
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Víctor Aparicio Basuri
José Arbesú Prieto
Manuel Gómez Simón
Alfredo Guerrero Iturralde
Rosa Iglesias Rivero
Azucena Martínez Acebal
Marisa Noriega Morán
Elena Ruiz Herrera
Juan Roberto Aguilar
Paloma Virgala Tejeiro
F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO
Esta guía se dirige a los profesionales que intervienen en la atención de los
pacientes con trastornos de ansiedad. Los profesionales destinatarios son:
1.
Médicos, enfermeros y trabajadores sociales de Centros de Salud de Atención Primaria (En atención ordinaria, continuada y de urgencias) .
2.
Psiquiatras, psicólogos, enfermeros y trabajadores sociales de Centros
de Salud Mental.
3.
Médicos, enfermeros y trabajadores sociales de Atención Especializada:
· Servicios de Urgencias.
· Unidades de Psiquiatría.
PCAI
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Trastornos de Ansiedad
G. METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA
1.
IDENTIFICACIÓN DE PROFESIONALES Y ELABORACIÓN
DE LA GUÍA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales para el PCAI, se elaboró una
guía de trabajo para el proceso de selección de recomendaciones clínicas
y se constituyó el grupo profesional.
2.
SELECCIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Se realizó el proceso de búsqueda y evaluación de guías de práctica clínica, selección y cribaje de las guías mejor evaluadas y recopilación de la
versión electrónica para distribución entre los miembros del grupo.
Para la evaluación de las guías de práctica clínica se utilizó el instrumento
de evaluación AGREE. Solamente se distribuyeron entre los componentes
del grupo las guías que tenían una puntuación alta en el AGREE.
3.
DEFINICIÓN Y ASIGNACIÓN DE APARTADOS
PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo definió el alcance de la guía (niveles de atención y procesos
clínicos a incluir) así como la definición del contenido y orden de los apartados o ítems de la guía.
Asimismo, y de acuerdo a las áreas de trabajo, experiencia y/o especialidades
de los profesionales, se asignó a cada integrante los apartados a desarrollar.
4.
ELABORACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al área temática que le fue asignada,
seleccionó y redactó un conjunto de recomendaciones con los grados de
evidencia y niveles de recomendación correspondiente.
10 11
Acabado el trabajo individual, se procedió a la compilación de las recomendaciones para constituir un único instrumento de trabajo.
5.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusión y acuerdo sobre la redacción y pertinencia de las recomendaciones.
6.
EVALUACIÓN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD
DE LA IMPLANTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES
SELECCIONADAS POR LOS GRUPOS
Se realizó una evaluación de la factibilidad de implantación de las recomendaciones clínicas.
Los evaluadores evaluaron mediante una parrilla de priorización las dificultades organizativas que implicaría la implantación de las recomendaciones.
7.
PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO
DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de
“Recomendaciones clave”.
Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de
especial prioridad de implantación en el Principado Asturiano, definidas
como de mayor necesidad de prestación a los pacientes del Principado,
incorporando para su evaluación criterios de relevancia clínica, nivel de
implantación, nivel de evidencia y factibilidad organizativa.
8.
PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO
DE LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con
tal de homogeneizar su presentación y facilitar su comprensión.
PCAI
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Trastornos de Ansiedad
9.
TABLA DE CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES
DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendación:
Nivel A: Recomendación de que la intervención es útil/efectiva.
Nivel B: Recomendación favorable a que la intervención es útil/efectiva.
Son necesarios estudios adicionales con objetivos específicos.
Nivel C: Utilidad/eficacia de la recomendación no tan bien establecida.
Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios;
sería útil un registro de datos adicional.
Nivel D: Recomendación basada en opiniones de expertos o en el consenso
del grupo de trabajo, ante la ausencia de estudios experimentales
o de cohortes amplias que analicen la eficacia o seguridad
de la intervención.
Cada grado de recomendación se acompaña de 4 niveles de evidencia,
basados en la consistencia general del sentido y la magnitud del efecto.
Origen de la evidencia
Nivel de recomendación
Grado de evidencia
A
I
Estudios aleatorizados y controlados , con gran
cantidad de datos más de 300 casos
B
II
Estudios aleatorizados y controlados , con
una cantidad limitada de datos, mayor de 30 casos
C
III
Estudios observacionales, no aleatorizados, ensayos
con menos de 30 casos
D
IV
Opiniones de expertos, comités de consenso
10. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIÓN
La revisión de esta guía se realizará cada 2 años.
Un grupo multidisciplinar revisará la guía, la comparará con la evidencia
disponible, propondrá cambios y consensuará nuevas recomendaciones.
Dependiendo del número de modificaciones, el grupo discutirá la necesidad de la publicación de un nuevo documento o de un adenda.
12 13
PCAI
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Trastornos de Ansiedad
SEGUNDA PPAR
AR
TE
ARTE
RECOMENDACIONES CLÍNICAS
A. INTRODUCCIÓN A LAS RECOMENDACIONES CLÍNICAS
Este documento contiene una recopilación bibliográfica de recomendaciones clínicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atención de pacientes con Ansiedad.
Han sido sometidas a un proceso de evaluación, consenso y adaptación a
la realidad asturiana.
En el apartado de metodología se describen con detalle los criterios utilizados para la selección y adopción de la evidencia.
Las siguientes recomendaciones clínicas están ordenadas en dos
apartados:
· Recomendaciones clave:
Conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantación en
la comunidad asturiana.
14 15
Se trata de un conjunto de recomendaciones de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano.
· Recomendaciones generales:
Descripción de todas las recomendaciones seleccionadas por los integrantes del grupo.
B. RECOMENDACIONES CLAVE:
Se identificaron para cada apartado un conjunto de “Recomendaciones clave”, de especial prioridad de implantación en la Comunidad Asturiana basadas en el Plan de Salud para Asturias 2003-2007.
En la asistencia al paciente con ansiedad se utilizará el estilo de
entrevista centrada en el paciente, y una vez finalizado el proceso
diagnóstico, se comenzará siempre con el proceso psicoeducativo
acerca de la naturaleza de los trastornos de ansiedad, independientemente de otras medidas terapéuticas que pudieran establecerse (farmacológicas, biblioterapia…).
El grado de implicación y responsabilidad en el proceso psicoeducativo
de los trastornos de ansiedad variará en función de la formación y
capacitación de los distintos profesionales (médicos, enfermeros,
psicólogos, psiquiatras), pero siempre serán capaces de iniciar los
primeros pasos del citado proceso de forma congruente con la posterior
atención y seguimiento por profesionales clínicos mas capacitados.
El proceso psicoeducativo de los pacientes con trastornos de ansiedad
se iniciará en aquel nivel de atención sanitaria en el que demande por
primera vez asistencia por tal motivo, sea cuál sea la Unidad Clínica
(Urgencias de Atención Primaria u Hospitalaria, Atención Primaria ,
Centros de Salud Mental, Unidades de Salud Mental Hospitalarias).
En el proceso psicoeducativo de los trastornos de ansiedad se
seguirán los principios de la Terapia Cognitivo Conductual.
PCAI
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Trastornos de Ansiedad
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. PRINCIPIOS DE MANEJO GENERAL.
1.1 Estilo de entrevista centrada en el paciente, caracterizado por toma de
decisiones compartida entre el paciente y el profesional de salud durante
todo el proceso de la atención.
1.2 El proceso diagnóstico debe revelar la información necesaria acerca de la
historia personal, la auto-medicación, y otras características individuales,
familiares y culturales relevantes que puedan tener importancia en la atención terapéutica subsiguiente.
1.3 La oferta de atención en los servicios de Atención Primaria (debidamente
capacitados para ello) presenta ciertas ventajas, en particular menor número de pérdidas en el seguimiento y con frecuencia la preferencia por
los pacientes.
1.4 Los pacientes, y cuando sea apropiado los familiares, deben ser informados de la naturaleza, la evolución y el tratamiento de los trastornos de
ansiedad, una vez finalizado el proceso diagnóstico, incluyendo información sobre el uso y el perfil de las reacciones adversas de la medicación
prescrita.
Los pacientes, las familias y los cuidadores deberán ser informados de los
grupos de apoyo y grupos de auto-ayuda y ser alentados a participar en
ellos cuando sea apropiado.
Todos aquellos pacientes a quienes se prescriban antidepresivos deberán ser informados que, aunque estos medicamentos no se asocian al
desarrollo de tolerancia y “ansias”, puede ocurrir la presentación de síntomas de abstinencia. Estos se presentan particularmente al reducir bruscamente dosis considerables respecto a la dosis previa o sobre todo
cuando se suspenden abruptamente.
1.5 El tratamiento psicológico y/o farmacológico deberá ser rápidamente accesible al paciente. Este tratamiento se ofertará por:
1.5.1. Los Servicios de Atención Primaria. Intervención inicial:
La atención por profesionales de Atención Primaria con las habilidades y
16 17
entrenamiento adecuado para este tipo de problemas deberán considerar, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, los siguientes tipos
de intervención con evidencia de efectividad más duradera, siendo en
orden decreciente:
·
Terapia Cognitivo-Conductual (T.C.C) (según se indica más adelante
para cada trastorno de ansiedad).
·
Farmacoterapia (según se indica más adelante para cada trastorno
de ansiedad).
·
Auto-ayuda: Biblioterapia basada en los principios de la T.C.C. (el uso
de material escrito para ayudar a los pacientes a comprender sus
problemas psicológicos y aprender los modos de superarlos
mediante el cambio de conducta).
1.5.2. Los Servicios de Atención Primaria. Evaluación y tratamiento
alternativo:
La intervención inicial deberá ser evaluada en un periodo de 2 a 4 semanas. Si bien es la intervención óptima, en caso de no ser efectiva el paciente deberá ser reevaluado y considerar otro tipo de intervención.
1.5.3. Los Servicios de Atención Primaria. Reevaluación y oferta de derivación a los Servicios de Salud Mental:
Si el paciente ha sido tratado con 2 intervenciones de las consideradas
(cualquier combinación de intervención psicológica, medicación, o
biblioterapia) y todavía presenta sintomatología importante, se le debe
ofrecer la derivación a los Servicios de Salud Mental.
1.5.4. Servicios de Salud Mental:
Los especialistas se encargarán de realizar una evaluación minuciosa,
holística del paciente, de su entorno y de sus circunstancias sociales.
1.5.5. Intervenciones Sociales:
Los profesionales de salud, sean del nivel de atención que sea, considerarán desde las fases iniciales de la atención la pertinencia de derivación del
paciente a los trabajadores sociales de los equipos de salud, según los
criterios de derivación que se exponen más adelante en este documento.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
2.
MENSAJES CLAVE DE INFORMACIÓN PARA TRANSMITIR
A LOS PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD.
·Los trastornos de ansiedad son:
· frecuentes
· prolongados
· causa de considerable sufrimiento e incapacidad
· a menudo no reconocidos y por tanto, no tratados
· Si no se tratan, suponen un importante coste para los individuos y la
sociedad.
· Se dispone de un abanico de intervenciones efectivas para tratar los trastornos de ansiedad, que incluyen los tratamientos psicológicos, la medicación y la auto-ayuda.
· Los pacientes que realizan estas intervenciones mejoran y permanecen
mejor.
· La implicación de los pacientes en una efectiva asociación con los profesionales sanitarios, con todas las decisiones compartidas, mejora los resultados.
· El acceso a la información, incluidos los grupos de apoyo, es una parte
valiosa de toda la atención ofertada.
18 19
3.
DEFINICIÓN DE ANSIEDAD Y SU DETECCIÓN
N E GR
Recomendaciones
3.1
Se entenderá por síntoma de ansiedad la expresión,
por parte del paciente, de términos como: nerviosismo,
tensión psíquica, desasosiego, intranquilidad,
preocupación, miedos o inquietud. Los síntomas
ansiosos pueden estar presentes en la mayoría
de síndromes mentales.
D
3.2
Ante todo paciente con síntomas ansiosos
se discernirá claramente entre:
a. Ansiedad adaptativa o normal: expresión transitoria
y breve ante desafíos y exigencias del medio familiar,
laboral, social, o de enfermedades físicas.
b. Ansiedad patológica: la que por su intensidad
y/o duración comporta una merma funcional
del individuo en los distintos ámbitos de su vida
(familiar, laboral, social).
D
3.3
En el registro clínico de todo paciente deberán
recogerse los antecedentes personales:
a. El uso de alcohol, tabaco, cafeína, fármacos
y drogas (Ver Apéndice: Tabla-2).
b. La existencia de Enfermedades Orgánicas conocidas
(Ver apéndice: Tabla 1. Enfermedades Orgánicas
más relevantes susceptibles de causar ansiedad
importante).
c. Acontecimientos vitales estresantes (vinculados
a la historia familiar, laboral, social del paciente).
D
3.4
En todo paciente que presente síntomas ansiosos
y/o alteración de la conducta se deberá realizar una
evaluación preliminar de enfermedad mental y la
correspondiente clasificación en uno de los grandes
síndromes mentales (síndrome confuso, síndrome
sicótico, síndrome depresivo, síndrome ansioso).
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
D
Trastornos de Ansiedad
3.5
a.
b.
c.
d.
e.
3.6
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
En la evaluación preliminar para detectar
la enfermedad mental deberá constar en su historia
clínica la presencia o ausencia de:
Alteración de la memoria, desorientación,
confusión, agitación.
Alteración de la percepción y del comportamiento.
Quejas somáticas diversas.
Malestar tipo ansiedad, ánimo bajo.
Alteración del sueño, apetito, o sexo.
D
En todo paciente en el que se haya realizado una
evaluación preliminar de enfermedad mental
y presente síntomas mentales se deberá clasificar
su trastorno en uno o varios (si cumple criterios CIE-10.
Comorbilidad psiquiátrica) de los grupos CIE-10
siguientes:
Trastorno por consumo de alcohol, tabaco,
drogas (F.10 / F.17.1 / F.11).
Trastorno de ansiedad orgánico (F06.4).
Demencia, delirio o trastorno sicótico agudo
o crónico (F.00 / F.05 / F.20 / F.23).
Reacciones a estrés grave y trastornos
de adaptación (F.43).
Trastornos por ansiedad (F.40 / F.41 / F.41.1 / F.41.2).
Trastornos depresivos (F.32 / F.41.2 / F.31).
Trastornos somatomorfos (F.45).
Trastornos de la conducta alimentaria (F.50).
Disfunción sexual no orgánica (F.52).
Trastorno no orgánico del sueño (F.51).
D
20 21
4.
DIAGNÓSTICO
4.1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ANSIEDAD
CON TRASTORNOS ORGÁNICOS
NE GR
Recomendaciones
4.1.1
En todo paciente con ansiedad patológica,
y en particular en los que debutan con ella a edades
superiores a los 40 años, se considerará descartar
una ansiedad secundaria a enfermedades orgánicas.
(Ver Apéndice. Tabla 1)
D
4.1.2
Además de la evaluación preliminar del estado mental,
y su clasificación posterior en un síndrome de ansiedad,
en todo paciente se realizará una exploración física
y pruebas complementarias: biológicas (Hemograma,
glucemia, pruebas de función tiroidea, pruebas
de función renal, iones séricos (Na, K. Ca,.) y ECG.
Teniendo en cuenta siempre las particularidades
clínicas de cada paciente.
D
4.2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTROS TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
NE GR
Recomendaciones
4.2.1
PCAI
La ansiedad como síntoma puede formar parte
de distintos trastornos mentales, el diagnóstico
diferencial entre ellos se basa en la coexistencia
y/o preponderancia en su síndrome clínico de síntomas
de la esfera afectiva (Trastornos del estado de ánimo),
o de la esfera perceptiva, conductual y de pensamiento
(Trastornos psicóticos).
Guía de Recomendaciones Clínicas
A
Trastornos de Ansiedad
4.2.2
Si existiese comorbilidad asociada (asociada a:
depresión endógena, trastorno bipolar, manía,
sospecha de psicosis…) se aconseja remitir al paciente
a los Servicios de Salud Mental.
D
4.3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
Recomendaciones
4.3.1
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
4.3.1.4
4.3.1.5
4.3.1.6
4.3.1.7
4.3.1.8
NE GR
Todo paciente con ansiedad patológica, y una vez
descartada una enfermedad orgánica, el uso de
medicamentos y/o drogas, o un síndrome psiquiátrico
no correspondiente a los trastornos de ansiedad como
causales de la misma, deberá clasificarse en uno
o varios de los grupos de la C.I.E.-10 siguientes:
Trastorno de pánico sin agorafobia (T.P.S.A.) (F.41.0)
Trastorno de pánico con agorafobia. (T.P.C.A.)
(F.41.0) y (F.40.0.)
Trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) (F.41.1.)
Fobia social (F.S.) (F.40.1.)
Fobias específica (simples, aisladas) (F.E.) (F.40.2.)
Reacción a estrés agudo. (R.E.A.) (F43.0)
Trastorno por estrés post-traumático
( T.P.E.P.T.) ( F.43.1)
Trastornos de adaptación.(T.A.) (F.43.2)
ver algoritmo siguiente:
22 23
Algoritmo de diagnóstico de los Trastornos de Ansiedad.
Tomado de: Guidelines for Assesing and Treating Anxiety disorders. National Health Committee of New Zealand .11.1998.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
¿El paciente ha experimentado un
Trauma Especifico?
¿Presenta el paciente
SÍNTOMAS DE PÁNICO?
¿Los ataques de
pánico son
LIMITADOS A
SITUACIONES?
¿Los ataques de
pánico son
“FLOTANTES“
libremente?
¿ Existe
EVITACIÓN
FÓBICA de
situaciones,
objetos, o sucesos
TRASTORNO
DE PÁNICO
¿El paciente
EVITA
SITUACIONES
en las que
puede ser
DIFÍCIL
ESCAPAR U
OBTENER
AYUDA?
TRASTORNO de
PÁNICO CON
AGORAFOBIA
Si
No
PCAI
Reciente
< 3 meses
¿Presenta PENSAMIENTOS
ANSIOSOS RECURRENTES?
> 3-6 meses
TRASTORNO POR
ESTRÉS POSTTRAUMÁTICO
¿La
EVITACIÓN
FÓBICA es de
una SITUACIÓN
U OBJETO
ESPECÍFICO?
¿La
EVITACIÓN
FÓBICA es de
una SITUACIÓN
PÚBLICA donde
puede ser
evaluado
negativamente?
FOBIA
ESPECÍFICA
FOBIA
SOCIAL
TRASTORNO
de
ADAPTACIÓN
¿Estos
pensamientos se
describen mejor
por EXCESIVA
PREOCUPACIÓN
o APREHENSIÓN?
TRASTORNO
de
ANSIEDAD
GENERALIZADA
Guía de Recomendaciones Clínicas
¿Estos
pensamientos
o impulsos son
INTRUSIVOS Y
ANGUSTIOSOS?
¿Los
pensamientos
son ILUSORIOS,
DELIRANTES ?
¿ Estos
pensamientos o
impulsos se
acompañan de
CONDUCTAS
RITUALIZADAS
COMPULSIVAS
que inicialmente
pretenden aliviar
la ansiedad ?
VALORAR
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
TRASTORNO
OBSESIVOCOMPULSIVO
Trastornos de Ansiedad
5.
TRATAMIENTO
5.1
CONSIDERACIONES GENERALES
5.1.1
Tratamientos psicológicos:
Recomendaciones
NE GR
Debe utilizarse la Terapia Cognitivo Conductual (T.C.C)
A
La T.C.C debe realizarse por profesionales adecuadamente
entrenados y supervisados que se adhieran a los protocolos
de tratamiento fundamentados empíricamente.
A
Para la mayor parte de los pacientes, la T.C.C. se realizará
en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá completarse
en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio.
B
La T.C.C. más breve deberá suplementarse con apropiada
información y tareas focalizadas.
A
5.1.2
Prescripción farmacológica:
En toda prescripción de medicamentos en los trastornos de ansiedad se
considerarán los siguientes aspectos:
Recomendaciones
NE GR
Edad del paciente.
D
La respuesta a tratamientos previos.
D
Perfil de seguridad más favorable.
D
Preferencias del paciente.
D
Eficiencia del medicamento (coste para efectividad equivalente).
D
24 25
Todos los pacientes a quienes se prescriban antidepresivos deben
ser informados, al inicio de su tratamiento, de los potenciales
efectos adversos (incluyendo un incremento de ansiedad,
transitorio al inicio) y el riesgo de síntomas de abstinencia
si el tratamiento se suspende bruscamente, o incluso al reducir
dosis u olvidarse de tomar el medicamento.
C
Los pacientes que inician el tratamiento con antidepresivos
deben ser informados del retraso en el inicio del efecto, del
tiempo estimado de tratamiento y de la necesidad de tomar la
medicación como se prescribe y los posibles síntomas
de abstinencia. Debe administrársele información escrita
apropiada a las necesidades del paciente.
D
Cuando se prescriba un antidepresivo de primera elección, el profesional
sanitario deberá considerar lo siguiente:
NE GR
Recomendaciones
Los efectos adversos al inicio del tratamiento pueden minimizarse
comenzando por una dosis baja e incrementándola lentamente
hasta la respuesta terapéutica satisfactoria.
D
En algunos casos, deberán utilizarse dosis en el rango máximo,
si es necesario.
B
El tratamiento a largo plazo es necesario para algunos pacientes.
B
Si el paciente mejora con el tratamiento antidepresivo,
la medicación debe continuarse durante al menos 6 meses
después de haber alcanzado la dosis óptima, al cabo
de los cuales la dosis puede comenzarse a reducir.
D
Si no hay mejoría después de 12 semanas de tratamiento,
se puede ofrecer un antidepresivo de otra clase alternativa
(si sigue estando indicada la medicación) u otra forma de terapia.
D
Debe advertirse a los pacientes que tomen la medicación según
lo prescrito. Esto puede ser particularmente importante
con la medicación de vida media corta, con el objeto de evitar
la aparición de síntomas de abstinencia.
D
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
La supresión brusca de los antidepresivos puede causar síntomas
de abstinencia. Para minimizar el riesgo de aparición de estos
síntomas cuando se necesite suprimir los antidepresivos, la dosis
debe reducirse gradualmente a lo largo de un periodo prolongado.
C
Los profesionales sanitarios deberán informar a los pacientes
que los síntomas más comunes que se experimentan con
la supresión brusca de los antidepresivos son: mareos,
entumecimiento y hormigueos, náuseas y vómitos, cefalea,
sudoración, trastornos del sueño y ansiedad.
D
Los profesionales sanitarios informarán a los pacientes
que deben consultar a su médico si experimentan síntomas
de deprivación.
D
Si los síntomas de deprivación son leves, el médico tranquilizará
al paciente y vigilará los síntomas. Si los síntomas son severos
el médico considerará la reintroducción del antidepresivo
(o la prescripción de otro de la misma clase que tenga una vida
media más larga) y reducir gradualmente la dosis mientras
monitoriza los síntomas.
D
5.1.3
Autoayuda:
Recomendaciones
Se ofrecerá a los pacientes Biblioterapia basada en los principios
de la T.C.C.
NE GR
A
Debe ofrecerse información acerca de grupos de apoyo, cuando
estén disponibles. Los grupos de apoyo pueden proporcionar
encuentros cara a cara, apoyo vía telefónica (los cuales deben
basarse en los principios de la T.C.C.), o información adicional
sobre todos los aspectos de los trastornos de ansiedad, además
de otras fuentes de ayuda...
D
Los beneficios del ejercicio físico como parte de una buena salud
general deben discutirse con todos los pacientes como indicación
apropiada.
B
26 27
5.2
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
5.2.1
Técnicas de la T.C.C. en Atención Primaria
NE
Recomendaciones
5.2.1.1
Psicoeducación basada en la Terapia
Cognitivo-Conductual (T.C.C).
5.2.1.2
Técnicas de relajación:
5.2.1.2.1 Entrenamiento en control de la respiración.
5.2.1.2.2 Entrenamiento en la relajación muscular
progresiva de Jacobson.
5.2.1.3
5.2.1.4
Ejercicio físico en el contexto de la T.C.C.
Bibliografía basada en la T.C.C.
5.2.2
Grupos de autoayuda
5.2.3
Counselling
GR
A
NE GR
Recomendaciones
Las técnicas terapéuticas del Counselling representan una de las
alternativas adecuadas para su utilización en Atención Primaria.
D
En los pacientes que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo
o un trastorno por estrés post-traumático se debe evitar aplicar
las técnicas del Counselling en Atención Primaria y proceder
a su derivación a Salud Mental.
D
5.2.4
PCAI
Terapia Cognitivo-Conductual en Servicios de Salud Mental
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
5.3
TRATAMIENTOS PARA CADA TIPO DE TRASTORNO
5.3.1
ANSIEDAD GENERALIZADA
Tratamiento Psicológico
Recomendaciones
Si fuera necesario un tratamiento urgente del TAG, deben
considerarse alguno o todos de los siguientes:
· Información y apoyo
· Resolución de Problemas
· Benzodiazepinas
· Antihistamínicos sedantes
· Auto-ayuda
NE GR
D
C
A
A
D
Las Benzodiazepinas habitualmente no deben usarse
más de 2 a 4 semanas.
B
En el tratamiento a largo plazo de los individuos con TAG, debe
ofertarse alguno/s de los siguientes tipos de tratamiento,
teniendo en cuenta la preferencia del paciente. Los tratamientos
que tienen evidencia de efectividad más duradera, en orden
decreciente, son:
· Terapia psicológica
· Terapia farmacológica
· Auto-ayuda
A
El tratamiento elegido debe estar disponible rápidamente.
D
Debe utilizarse la Terapia Cognitivo Conductual (T.C.C.).
A
La TCC debe realizarse solamente por profesionales
adecuadamente entrenados y supervisados que pueden
demostrar que se adhieren a los protocolos de tratamiento
fundamentados empíricamente.
A
Debe ofrecerse el rango de duración óptimo de la TCC
(16 a 20 horas, en total).
A
28 29
Para la mayor parte de pacientes, la TCC deberá realizarse
en sesiones semanales de 1 a 2 horas y completarse la terapia
en un máximo de 4 meses desde el inicio.
B
La TCC más breve debe suplementarse con información y tareas
focalizadas adecuadas.
A
Cuando se utilice la TCC más breve, deberá ser de unas
8 a 10 horas y estar diseñada para integrar en ella materiales
de auto-ayuda estructurados.
D
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.1.1
Terapia Cognitivo-Conductual.
5.3.1.2
Relajación progresiva de E. Jacobson.
A
B,C
NIÑOS Y ADOLESCENTES
NE GR
Recomendaciones
5.3.1.3
Terapia Cognitivo-Conductual.
A
Tratamientos FFarmacológicos
armacológicos
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.1.4 Consideraciones particulares de prescripción
5.3.1.4.1 Se recomienda prescribir una Benzodiazepina
en el inicio del tratamiento, en las reagudizaciones
y en el tratamiento a corto plazo.
5.3.1.4.2 El tratamiento debe ser iniciado lo antes posible.
5.3.1.4.3 En el tratamiento a largo plazo y, desde el inicio,
se recomienda un ISRS autorizado específicamente
para el TAG.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
A
A
A
Trastornos de Ansiedad
5.3.1.4.4 La retirada de los ISRS debe reducirse lenta
y gradualmente hasta la suspensión para evitar
un síndrome de abstinencia.
5.3.1.4.5 No hay evidencia que justifique el empleo
de neurolépticos en el T.A.G.
5.3.1.4.6 En pacientes con historia de abuso de medicamentos
o sustancias tóxicas puede prescribirse Buspirona
en lugar de Benzodiazepina.
Si hay necesidad de tratamiento inmediato
(complementario de ISRS, y limitado
a 8 a 12 semanas (en general)):
5.3.1.5.1 Benzodiazepina.
5.3.1.5.2 Hidroxicina (en adultos).
C
A
A
5.3.1.5
5.3.1.6 Tratamiento antidepresivo desde el comienzo: ISRS
5.3.1.6.1 Paroxetina.
5.3.1.6.2 Si no hay mejoría en 12 semanas:
Cambiar a otro ISRS:
Venlafaxina 75mg-150 mg/día.(Consideraciones
acerca de su prescripción, lugar, profesional).
A
A
B
ANCIANOS
Recomendaciones
Si hay necesidad de tratamiento inmediato
(complementario de ISRS, y limitado
a 8 a 12 semanas (en general)):
5.3.1.7.1 Benzodiazepina de vida media corta (Lorazepam,
Lormetazepam).
NE GR
5.3.1.7
Tratamiento con antidepresivos del grupo ISRS
desde el comienzo.
5.3.1.8.1 Fluvoxamina, otros ISRS. (Inicio a mitad dosis
de adultos. Consideraciones generales de prescripción).
A
5.3.1.8
B
30 31
MUJERES EMBARAZADAS
NE GR
Recomendaciones
5.3.1.9
Considerar consentimiento informado.
5.3.1.10 Valoración de la relación riesgo–beneficio
en la paciente concreta.
5.3.1.11. Si es considerado como necesario el tratamiento:
utilizar un ISRS: Fluoxetina, Paroxetina o Sertralina.
5.3.1.12. También puede utilizarse: Buspirona.
5.3.1.13. No es aconsejable utilizar Benzodiazepinas
en el embarazo, si se tuvieran que utilizar: usar
Lorazepam, Oxacepam (perfil de mayor seguridad
que resto de BZD, en el embarazo).
MUJERES LACTANTES
NE GR
Recomendaciones
5.3.1.14 La lactancia debe suspenderse si se toman
Benzodiazepinas de forma diaria o en dosis elevadas
de forma no diaria.
5.3.1.15 Si fuera preciso utilizar ISRS (Fluvoxamina, Paroxetina,
Sertralina) la lactancia natural podría mantenerse.
Pedir consentimiento informado.
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
5.3.2
Pánico (con/sin Agorafobia)
Tratamiento Psicológico
Recomendaciones
NE GR
Debe utilizarse la T.C.C.
A
La T.C.C debe realizarse por profesionales adecuadamente
entrenados y supervisados que se adhieran a los protocolos
de tratamiento fundamentados empíricamente.
A
Deberá ofertarse el rango de duración óptimo de la T.C.C.
entre 7 a 14 horas en total.
A
Para la mayor parte de los pacientes, la T.C.C. se realizará
en sesiones semanales de 1 a 2 horas y deberá completarse
en un plazo máximo de 4 meses desde el inicio.
B
La T.C.C. más breve deberá suplementarse con apropiada
información y tareas focalizadas.
A
Cuando se emplee la T.C.C. más breve, deberá durar unas
7 horas y estar diseñada para incluir en ella materiales
de auto-ayuda.
D
Para unos pocos pacientes, puede ser necesaria una T.C.C.
más intensa durante un breve periodo de tiempo.
C
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.2.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.2.1.1 Exposición in vivo.
5.3.2.1.2 Tratamiento para el control del pánico. Barlow Clark.
5.3.2.2.
Relajación progresiva de E. Jacobson.
NE GR
A
A
B, C
32 33
Tratamiento FFarmacológico
armacológico
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.2.3
5.3.2.4
Consideraciones particulares de prescripción:
Los antidepresivos deben ser los únicos medicamentos
para el manejo a largo plazo del trastorno de pánico.
Las dos clases de antidepresivos que tienen una base
de evidencia de su efectividad son los I.S.R.S.
y los antidepresivos tricíclicos (ATC)
Debe utilizarse un I.S.R.S. autorizado para el trastorno
de pánico.
Si un I.S.R.S. no es adecuado o no hay mejoría después
de 12 semanas y otra medicación está indicada debe
utilizarse Imipramina o Clomipramina.
Tratamiento de la Crisis de pánico:
1º Benzodiazepina: Diazepam, Alprazolam,
Lormetazepam.
A
A
5.3.2.5
Tratamiento de Mantenimiento:
5.3.2.5.1 No se recomiendan Benzodiazepinas (A),
ni Antihistamínicos sedantes o Antipsicóticos.
5.3.2.5.2 Los medicamentos de 1ª elección son los ISRS
autorizados para este trastorno: Paroxetina,
Sertralina, Citalopram.
5.3.2.6
A
D
A
Si no hay respuesta al ISRS al cabo de 12 semanas
de tratamiento, o no pudiera utilizarse por razones
justificadas se considerará el uso del antidepresivo
tricíclico: Imipramina o Clomipramina (A).
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
5.3.3
Trastorno obsesivo-compulsivo
Tratamiento Psicológico
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.3.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.3.1.1 Exposición con prevención de respuesta.
5.3.3.1.2 Exposición con prevención de respuesta asistida
por la familia y relajación aplicada.
NE GR
A
A
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Recomendaciones
5.3.3.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.3.2.1 Exposición con prevención de respuesta,
práctica reforzada.
NE GR
A
A
Tratamiento FFarmacológico
armacológico
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.3.3
NE GR
Consideraciones generales de prescripción.
5.3.3.4 Tratamiento de 1ª elección: ISRS
5.3.3.4.1 Fluvoxamina, Fluoxetina, otros ISRS autorizados:
Paroxetina, Sertralina, Citalopram.
A
5.3.3.5 Tratamiento de 2ª elección: ATC.
5.3.3.5.1 Clomipramina.
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
34 35
5.3.4
Trastorno de fobia social
Tratamiento Psicológico
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.4.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.1.2.1.4 Exposición in vivo.
5.1.2.1.5 Desensibilización sistemática.
A
B
NIÑOS Y ADOLESCENTES
NE GR
Recomendaciones
5.3.4.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.4.2.1 Terapia Cognitivo-Conductual.
5.3.4.2.2 Práctica reforzada (moldeamiento con Reforzamiento
positivo y Extinción).
A
A
Tratamiento FFarmacológico
armacológico
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.4.3
Consideraciones generales de prescripción.
5.3.4.4
Tratamiento farmacológico de fobia social simple
(síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente
definidas): Propanolol (pre-exposición).
5.3.4.5
Tratamiento farmacológico de la fobia social
generalizada: ISRS
5.3.4.5.1 Paroxetina.
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
5.3.5
Trastorno de fobias específicas
Tratamiento Psicológico
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.5.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.5.1.1 Exposición in vivo.
5.3.5.2
NE GR
A
Realidad virtual (D).
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Recomendaciones
5.3.5.3 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.5.3.1 Modelado participante.
5.3.5.3.2 Práctica reforzada (Moldeamiento con reforzamiento
positivo y extinción).
5.3.6
NE GR
A
A
Reacción de estrés agudo y estrés en general
Tratamiento Psicológico
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.6.1 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.6.1.1 Inoculación del estrés.
5.3.6.1.2 Activación conductual.
NE GR
A
B
36 37
Tratamiento FFarmacológico
armacológico
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.6.2
Consideraciones generales de prescripción.
5.3.6.3
Si fuera necesario utilizar una Benzodiazepina durante
un corto tiempo: Lorazepam, Alprazolam, Diazepam).
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
5.3.7
Trastorno por estrés post-traumático (T.E.P.T.)
Tratamiento Psicológico
ADULTOS
NE GR
Recomendaciones
5.3.7.1
5.3.7.1.1
5.2.7.1.2
5.2.7.1.3
Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
Exposición in vivo + Inoculación del estrés.
Inoculación del estrés.
Desensibilización sistemática.
A
B
B,C
NIÑOS Y ADOLESCENTES (Ansiedad por Separación social)
NE GR
Recomendaciones
5.3.7.2 Terapia Cognitivo-Conductual. Técnicas:
5.3.7.2.1 Modelado participante.
5.3.7.2.2 Entrenamiento familiar en manejo de ansiedad.
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
A
B,C
Trastornos de Ansiedad
Tratamiento FFarmacológico
armacológico
ADULTOS
Recomendaciones
5.3.7.3
Consideraciones generales de prescripción.
5.3.7.4
No utilizar medicamentos como tratamiento
de primera línea a los pacientes con T.E.P.T.
con preferencia a la terapia psicológica centrada
en el trauma (A).
5.3.7.5
En los pacientes con T.E.P.T. considerar para uso
general la Paroxetina o la Mirtazapina, y la Amitriptilina
o Fenelazina (bajo la supervisión del especialista
en Salud Mental) SI:
· El paciente no quiere comprometerse en una terapia
focalizada en el trauma.
· El paciente no puede iniciar un tratamiento psicológico
debido a la amenaza intensa del trauma.
· El paciente ha obtenido escaso o nulo beneficio
de un ciclo de terapia centrada en el trauma.
· El paciente presenta una importante comorbilidad
como una depresión o un intenso hiperarousal que
afecta a la habilidad para beneficiarse de la terapia
psicológica.
Si el insomnio es uno de los síntomas dominantes
se utilizará: Trazodona.
Si los síntomas de hiperactividad autonómica son
predominantes y graves se utilizará también Propanolol.
NE GR
B
C
C
C
Autoayuda: Lo citado en las consideraciones generales de la Autoayuda.
38 39
6. INTERVENCIÓN SOCIAL
En todos los pacientes con trastornos de ansiedad que reúnan los criterios
que se exponen a continuación se realizará intervención sociosanitaria
mediante la derivación al trabajador social del equipo de salud:
Criterios de derivación
NE GR
Recomendaciones
6.1
Pacientes que presentan trastorno de ansiedad
reactiva a situaciones sociales o problemáticas
en la dinámica familiar.
B
6.2
Pacientes que tengan dificultades físicas, psíquicas
o económicas para realizar el tratamiento.
B
6.3
Pacientes que no tengan autonomía y precisen
tramitar una minusvalía.
C
6.4
Pacientes sin apoyo familiar que precisen una
valoración social para la tramitación de otros
recursos comunitarios.
B
6.5
Pacientes mayores de 75 años con afectación crónica
cuyo cuidador principal sea otro anciano u enfermo crónico.
A
6.6
Pacientes de riesgo sociosanitario (inmigrantes, familias
monoparentales, personas con sospecha de maltrato).
B
PCAI
Guía de Recomendaciones Clínicas
Trastornos de Ansiedad
7. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO
7.1
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
Recomendaciones
7.1.1
En todo paciente bajo T.C.C. habrá un proceso
de evaluación del progreso que debe ser determinado
de forma individualizada para cada caso.
7.2
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Recomendaciones
NE GR
D
NE GR
7.2.1
Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico,
la eficacia y los efectos adversos deben ser revisados
a las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento
y de nuevo a las 4, 6 y 12 semanas. Habrá que tener
en cuenta cualquier característica o exigencia
de vigilancia exigidas por las características de cada
medicamento concreto.
D
7.2.2
Al cabo de 12 semanas de tratamiento con
un medicamento se debe evaluar la efectividad
y tomar la decisión de continuar con él o considerar
una intervención alternativa.
D
7.2.3
Si la medicación se continuase más de 12 semanas,
el paciente deberá ser revisado cada 8 a 12 semanas,
dependiendo de las circunstancias individuales
y de la evolución clínica.
D
40 41
7.3
AUTOAYUDA
NE GR
Recomendaciones
7.3.1
A los pacientes que reciben intervenciones
de auto-ayuda se les debe ofrecer contacto
con los profesionales de Atención Primaria, con el fin
de seguir la evolución clínica y considerar
intervenciones alternativas. La frecuencia de dichas
consultas deberá determinarse de forma
personalizada, pero con frecuencia puede
ser adecuado entre 4 a 8 semanas.
7.4
MEDICIÓN DE RESULTADOS
NE GR
Recomendaciones
7.4.1
PCAI
Cuando sea posible deben utilizarse cuestionarios
auto-cumplimentados, cortos (como
el de la subescala de pánico del inventario
de movilidad del agorafóbico para los pacientes
con trastornos de pánico) para monitorizar
los resultados.
Guía de Recomendaciones Clínicas
D
D
Trastornos de Ansiedad
D. BIBLIOGRAFÍA
·
CIE-10.Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. O.M.S. Meditor 1992.
·
Anxiety. Management of anxiety (Panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised
anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. Clinical Guideline
22..N.I.C.E. December 2004.
·
Guidelines for Assessing and Treating Anxiety Disorders. National Health Committee. New Zealand.
November 1998.
·
Post-Traumatic stress disorder (PTSD). Clinical Guideline 26. National Institute for Clinical
Excellence. March 2005.
42 43
E. ANEXOS
Tomada de: Del Alamo C., Álvarez Vara C., Ávila Muñoz L., Calvo Alcántara
MJ., Crespo Sánchez-Eznarriaga B., Sastre Gervás I., Vicens Caldentey C. Documento sobre hipnóticos y tranquilizantes. Subdirección General de Atención
Primaria. Área de Gestión de Farmacia. INSALUD, abril 2000.
Tabla 1
ENFERMEDADES Y TRASTORNOS MÉDICOS ASOCIADOS A TRASTORNOS DE ANSIEDAD
CARDIOVASCULARES
· Insuficiencia cardiaca
congestiva
· Embolismo pulmonar
· Arritmias cardiacas
· Cardiomiopatías
GASTROINTESTINALES
· Úlcera péptica
· Intestino irritable
GENITOURINARIAS
· Infección del tracto
urinario (ancianos)
ENDOCRINAS
· Hipertiroidismo
· Hipotiroidismo
· Hipoglucemia
· Disfunción adrenal
· Feocromocitoma
· Menopausia
HEMATOLÓGICAS
· Deficiencia de vitamina B12
· Anemia
METABÓLICAS
· Diabetes
· Porfirio
NEUROLÓGICAS
· Neoplasias cerebrales
· Encefalitis
· Migraña
· Epilepsia
· Enf. de Parkinson
· Esclerosis múltiple
· Enf. cerebrovasculares
OTRAS CONDICIONES
· Fatiga crónica
· Síndrome premenstrual
PSIQUIÁTRICAS
· Depresión
· Esquizofrenia
· Trastornos de la
personalidad
(prácticamente todos los
trastornos psiquiátricos
pueden cursar con
ansiedad)
RESPIRATORIAS
· Asma
· EPOC
· Neumonía
· Hipoxia
Tabla 2
MEDICAMENTOS Y OTRAS SUSTANCIAS PRODUCTORAS DE ANSIEDAD
· Abstinencia de sustancias
adictivas (incluidas BZD)
· Agentes simpaticomiméticos
(broncodilatadores)
· Agentes vasopresores
· Agonistas dopaminérgicos
(antiparkinsonianos)
· Anfetaminas
· Anticonceptivos
PCAI
· Clonidina
· Consumo excesivo y abstinencia
de alcohol
· Consumo y abstinencia de cafeína
· Corticoides
· Digital
Guía de Recomendaciones Clínicas
· Insulina
· ISRS (sobre todo las
dos 1ª semanas)
· Penicilinas
· Sulfonamidas
· Teofilina
· Tuberculostáticos
Trastornos de Ansiedad