Prevención de la preeclampsia y la eclampsia

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Prevención de la
preeclampsia y la
eclampsia
Dra. Aura Meliza Mejia Monroy
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
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• INTRODUCCIÓN
• TIPOS DE PREVENCIÓN
• Prevención primaria
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una enfermedad multifactorial, de
causa desconocida, irreversible, que afecta a múltiples
órganos y cuyo tratamiento definitivo es el parto. En la
práctica clínica se ha tratado de reducir esta causa de
morbimortalidad, y para ello es necesario instalar medidas
preventivas a tiempo.1,2 La preeclampsia y la eclampsia se
han mantenido como amenazas significativas para la salud pública tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo, ya que contribuye a la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal. Sin embargo, el impacto de la enfermedad se hace sentir con mayor severidad en los países en
vías de desarrollo, donde, a diferencia de otras causas frecuentes de mortalidad materna (por ejemplo, hemorragia
y sepsis), las intervenciones médicas pueden ser ineficaces
debido a la presentación tardía de los casos.3 En todo el
mundo, la incidencia de preeclampsia oscila entre 2% y
10% de los embarazos, ocasionando aproximadamente
50.000 muertes al año.2 La Organización Mundial de la
Salud estima la incidencia de preeclampsia siete veces
mayor en países en desarrollo (2,8% de los nacidos vivos)
que en países desarrollados (0,4% de los nacidos vivos).
La incidencia de eclampsia en Norteamérica y Europa es
similar y se estima alrededor de 5-7 casos por cada 10.000
partos. Por otro lado, la incidencia de la eclampsia en las
naciones en vías de desarrollo es muy variable, oscilando
entre 1 caso por cada 100 a 1.700 embarazos.3
TIPOS DE PREVENCIÓN
Existen 3 tipos de prevención: primaria, secundaria y terciaria. En la prevención primaria hay que evitar que ocurra una enfermedad. En la secundaria hay que romper el
proceso de la enfermedad antes de que aparezca clínica-
• Prevención secundaria
• Prevención terciaria
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
mente. Y en la terciaria, una vez aparecida la enfermedad,
se previenen sus complicaciones (más o menos, sinónimo
de tratamiento). 1,2
Prevención primaria
Durante la atención preconcepcional es necesario identificar a la mujer con riesgo de preeclampsia y manipular los
factores susceptibles de modificación (por ejemplo, separar el intervalo entre embarazos, control de enfermedades
subyacentes y eliminar el tabaquismo), ya que permitirá
disminuir la frecuencia de esta enfermedad.1,2 En este
sentido, se han mencionado algunos factores de riesgo
preconcepcional para preeclampsia que se han clasificado
en 5 grupos1,2,4 (Tabla I).
Prevención secundaria
Para que sea posible este tipo de prevención se deben
cumplir 3 requisitos: tener conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, disponer de métodos de detección precoz y de medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos. En el caso de la
preeclampsia, todas las estrategias de prevención secundaria se han basado en los mecanismos fisiopatológicos
conocidos: estilo de vida, dieta, nutrición y fármacos.1,2
1. Estilo de vida:
Reposo: el reposo en cama o restricción de la actividad
ha sido recomendado a las pacientes en riesgo de preeclampsia o de hipertensión gestacional, sin embargo,
deben antes demostrarse los beneficios de tal intervención para poder recomendarla rutinariamente, ya que la
actividad restringida puede ser perjudicial incrementado
el riesgo de tromboembolismo.1,2,5 En general, resulta
Prevención de la preeclampsia y la eclampsia
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Tabla I. Factores de riesgo preconcepcional para preeclampsia
Relacionados con los cónyuges: nuliparidad/primipaternidad; exposición materna limitada al esperma de su pareja; embarazo
en adolescentes; inseminaciones con donantes; pareja que compartió un embarazo con preeclampsia con otra mujer;
paternidad de un hombre hijo de mujer preeclámptica.
Maternos específicos: historia de preeclampsia anterior; edad avanzada; periodo intergenésico corto.
Historia familiar: pariente de primer grado con antecedente de preeclampsia; pacientes que requieren donación de oocitos;
enfermedades subyacentes como hipertensión arterial crónica, enfermedades renales, obesidad, insulinorresistencia, bajo peso
materno, diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1, resistencia a la proteína C activada o factor V de Leyden, deficiencia de
proteína S, anticuerpos antifosfolípidos e hiperhomocisteinemia.
Factores del estilo de vida maternos: tabaquismo, estrés, trastornos psicosociales relacionados al trabajo y obesidad.
Asociados al embarazo: embarazos múltiples, infecciones urinarias, malformaciones congénitas estructurales, hidrops fetal,
enfermedad trofoblástica y anomalías cromosómicas, trisomía 13 y las triploidías.
incierto determinar si el reposo es más beneficioso que
perjudicial.2 Meher et al,5 en una revisión sistemática,
evaluó los efectos del reposo o la recomendación acerca de la necesidad de reducir la actividad física durante
el embarazo para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones en las pacientes con presión arterial normal;
incluyeron 2 pequeños ensayos (106 mujeres) de calidad incierta, se observó una reducción estadísticamente
significativa en el riesgo relativo de preeclampsia con un
periodo de reposo de 4 a 6 horas por día (un ensayo, 32
mujeres; riesgo relativo [RR] 0,05; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,00 a 0,83), pero no de hipertensión
gestacional (RR 0,25; IC del 95%: 0,03 a 2,00), en comparación con la actividad normal. Se relacionó el reposo
de 30 minutos por día sumado a la administración de
suplementos nutricionales con una reducción del riesgo de preeclampsia (un ensayo, 74 mujeres; RR 0,13; IC
del 95%: 0,03 a 0,51) y también de hipertensión gestacional (RR 0,15; IC del 95%: 0,04 a 0,63). Las pruebas
actuales son insuficientes para apoyar la recomendación
del reposo o de la actividad reducida para prevenir la
preeclampsia y sus complicaciones. En consecuencia, la
decisión con respecto al reposo debe ser una elección
personal de la embarazada5. Meads et al.6 demostraron,
al evaluar la exactitud de los métodos de prevención de
preeclampsia que existen, la necesidad de realizar ensayos controlados aleatorios de alta calidad y poder estadístico adecuado para recomendar si la intervención de
reposo es realmente efectiva.5
Ejercicio: la asociación entre el aumento de la actividad
física regular y la reducción del riesgo de hipertensión está
bien documentada para las no embarazadas. Así, existe la
posibilidad de que el ejercicio ayude a prevenir el desarrollo de preeclampsia y sus complicaciones, y, en ese caso,
habría que evaluar si estos beneficios superan los riesgos.
Los mecanismos postulados para dicho efecto incluyen:
el aumento de la vascularidad y crecimiento placentario,
posiblemente como respuesta adaptable a las reducciones
intermitentes del flujo sanguíneo placentario durante el
ejercicio; la reducción del estrés oxidativo y la corrección
de la disfunción endotelial vascular, en particular con el
ejercicio aeróbico. En una revisión sistemática, Meher et
al,7 incluyeron dos ensayos pequeños, de buena calidad
(45 mujeres), ambos comparando el ejercicio aeróbico regular de intensidad moderada con el mantenimiento de la
actividad física habitual durante el embarazo en mujeres
con riesgo moderado o alto de preeclampsia. Los intervalos de confianza fueron amplios y cruzaron la línea de ningún efecto para todos los resultados informados, incluida
la preeclampsia (RR 0,31; IC del 95%: 0,01 a 7,09). Por
lo tanto no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones fiables acerca de los efectos del ejercicio sobre
la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones.5
2. Medidas dietéticas y nutricionales:
Calcio: desde 1980 se ha recomendado la prevención secundaria de la preeclampsia con calcio y las evidencias
Trastornos Hipertensivos del Embarazo
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indican que la incidencia de preeclampsia es inversamente proporcional al consumo de calcio.1,2,8 Como posible
modo de acción, la ingesta baja de calcio puede provocar hipertensión al estimular la hormona paratiroides o
la liberación de renina, de manera que aumenta el calcio
intracelular en el músculo liso vascular provocando vasoconstricción. Así se podría evitar el trabajo de parto y
el parto pretérmino, y tener también un efecto indirecto
en la función del músculo liso al aumentar los niveles de
magnesio.2 El suplemento con calcio es atractivo, pues es
una intervención potencialmente efectiva, de precio relativamente accesible, fácil de conseguir, segura para la madre y el niño, que posiblemente protege contra el riesgo
de hipertensión en la infancia.2 Pero existe resistencia a
su uso, debido a que en 1997 el estudio más grande (4.589
pacientes) no encontró evidencia convincente de su efectividad en poblaciones con consumo normal de calcio.2
Recientemente, tres importantes revisiones sistemáticas,8,9,10 han demostrado beneficios del suplemento de
calcio en poblaciones de bajo consumo de calcio (<900
mg/d)10 (Tabla II). Los suplementos que contienen al menos 1 gramo de calcio se asocian con una reducción a la
mitad en el riesgo relativo de preeclampsia, con intervalos
de confianza que colocan al efecto verdadero entre una
reducción del 31% al 67%, que fue más evidente en las
mujeres de alto riesgo (65%) y en las de bajo consumo
de calcio (38%).10 En el grupo que recibió suplemento
de calcio también hubo una reducción estadísticamente
significativa de la hipertensión gestacional (35%).10 También se redujeron otras complicaciones maternas como la
relación riesgo de “muerte materna o morbilidad grave”
en un 20% (IC 95%; 35% al ​​3%). Hubo una reducción
del 24% de riesgo de parto prematuro en general, y en un
55% en mujeres con alto riesgo de preeclampsia.10 Los autores de estos tres estudios concluyeron que la reducción
de la preeclampsia, la morbilidad severa y la mortalidad
materna, apoyan el uso de suplemento de calcio durante
el embarazo, particularmente en mujeres con bajo consumo.8,9,10
Antioxidantes: los antioxidantes son importantes para
mantener la integridad celular en el embarazo normal por
reacciones de peroxidación y enzimas inhibidoras, protegiendo así proteínas y células de la destrucción por pe-
Tabla II. Estudios con suplemento de calcio y riesgo de preeclampsia
Estudio
Métodos
Población
Riesgo de preeclampsia
Hofmeyr et al8
Oxford, R.U.
Marzo 2006
RS (12 PCA,
15.206 mujeres)
Al menos 1 g/d
calcio vs placebo
Consumo bajo o
normal de calcio, riesgo
alto o bajo de PE.
Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,70; IC
95%: 0,57 a 0,86). También hubo reducción del riesgo de
PE (RR 0,48; IC 95%: 0,33 a 0,69), mayor en mujeres de
alto riesgo (RR 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en las de bajo
consumo de calcio (RR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,70).
Hofmeyr et al9
Oxford, R.U.
Octubre 2010
RS (13 PCA,
15.730 mujeres)
Al menos 1 g/d
calcio vs placebo
Consumo bajo o
normal de calcio, riesgo
alto o bajo de PE.
Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,65; IC
95%: 0,53 a 0,81). También hubo reducción del riesgo de
PE (RR 0,45; IC 95%: 0,31 a 0,65), mayor en mujeres de
alto riesgo (RR 0,22; IC 95%: 0,12 a 0,42) y en las de bajo
consumo de calcio (RR 0,36; IC del 95%: 0,20 a 0,65).
Sibai et al10
Cincinnati, Ohio,
EE.UU. 2011
RV (13 PCA,
10.678 mujeres)
Al menos 1 g/d
calcio vs placebo
Consumo bajo (menos
de 900 mg/d) o normal
de calcio, riesgo alto o
bajo de PE.
Hubo reducción del riesgo de hipertensión (RR 0,65; IC
95%: 0,53 a 0,81). También hubo reducción del riesgo
de PE (RR 0,45, IC 95%: 0,31 a 0,65), mayor en mujeres
de alto riesgo y con bajo consumo de calcio (RR 0,36, IC
95%: 0,20 a 0,65).
RS: Revisión sistemática
RR: Riesgo relativo
PCA: Prueba controlada y al azar
IC 95%: Intervalo de confianza de 95%
PE: Preeclampsia
R.U.: Reino Unido