Descargar PDF

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Nota clínica
Esquizofrenia y disociación: el trauma infantil en la etiología de los síntomas
Helga Masramon Fontserè ∗ , María José Álvarez Alonso, Josep Manel Santos López
y Francesc-Xavier Arrufat
Servicio de Psiquiatría, Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave:
Esquizofrenia
Psicosis
Trauma
Abuso infantil
Disociación
Introducción: En los últimos 10 años han surgido múltiples estudios que vinculan las experiencias traumáticas en la infancia con la esquizofrenia. Hay autores que postulan un subtipo de esquizofrenia de
origen traumático cuyos síntomas estarían mediados por mecanismos disociativos.
Observación: Presentamos el caso de una joven de 22 años con antecedentes de polivictimización durante
la infancia. A los 14 años inició un cuadro clínico caracterizado por sintomatología ansiosa y depresiva y
realizó un primer intento de suicidio. Posteriormente se instauraron conductas autolesivas acompañadas
de síntomas disociativos, alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante. Actualmente, y a lo largo
de los 8 años de evolución, los síntomas positivos se han mantenido a pesar de múltiples tratamientos
antipsicóticos. La paciente cumple los criterios DSM IV para esquizofrenia y trastorno límite de la personalidad. Las pruebas psicométricas aplicadas indican elevada disociación; las capacidades cognitivas están
preservadas, con ausencia de trastornos formales del pensamiento y de síntomas negativos, y presenta
un aceptable ajuste social.
Discusión: El trauma infantil se asocia a los síntomas psicóticos, al trastorno límite de personalidad y a
los síntomas disociativos. Diversos estudios muestran la imposibilidad de distinguir las alucinaciones de
origen psicótico de las disociativas o de las del trastorno por estrés postraumático Es necesario contemplar la posibilidad de que los síntomas que presentan los pacientes esquizofrénicos con antecedentes
de trauma infantil tengan un componente disociativo. Enfatizamos el indagar sistemáticamente sobre
los antecedentes de abusos en la infancia y la presencia de síntomas disociativos en los pacientes con
esquizofrenia.
© 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Schizophrenia and dissociation: childhood trauma in the etiology of symptoms
a b s t r a c t
Keywords:
Schizophrenia
Psychosis
Trauma
Childhood abuse
Dissociation
We report the case of a 22-year-old woman with history of childhood trauma. At 14 years old, she began
with a clinical syndrome, characterized by anxiety and depression and made the first suicide attempt. She
continued with repeated self-harm behavior and suicide attempts, showing dissociative symptoms, visual
and auditory hallucinations, and prejudice delusions. The current examinations indicate high dissociation,
preserved cognitive abilities, absence of formal thought disorder and negative symptoms, and acceptable
social adjustment.
Discussion: The childhood trauma has been associated with psychotic symptoms, with the borderline personality disorder and with the dissociative symptoms. Diverse studies showed the inability to distinguish
the psychotic hallucinations from the dissociative hallucinations or from the post-traumatic flashbacks.
Some of the symptoms of schizophrenic patients with a history of childhood abuse are likely to have a
dissociative component. The childhood trauma history and the presence of dissociative symptoms should
be explored in all patients with schizophrenia.
© 2012 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (H. Masramon Fontserè).
El trauma infantil ha sido identificado como un factor
ambiental estrechamente asociado a la presencia de síntomas
psicóticos, esquizofrenia1 , sintomatología disociativa y trastornos
1134-5934/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.11.001
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
60
H. Masramon Fontserè et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
disociativos2 . Algunos autores postulan un subtipo de esquizofrenia disociativa cuya etiología sería de origen traumático3 ,
y que se desarrollaría por mecanismos de sensibilización
en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, creando alteraciones
dopaminérgicas4 .
A continuación presentamos un caso de esquizofrenia con
antecedentes de negligencia y abuso físico y emocional (polivictimización) en los periodos críticos para el neurodesarrollo, cuya
clínica encajaría con este subtipo.
psicoeducación de las secuelas del trauma infantil y de los síntomas psicóticos consecuentes, reestructuración cognitiva y técnicas
conductuales de distracción.
A nivel académico ha finalizado la enseñanza secundaria obligatoria, y a nivel laboral se le ha otorgado la incapacidad absoluta.
A nivel psicosocial hay un moderado aislamiento social debido a
la ideación delirante secundaria a las alucinaciones, manteniendo
contacto tan solo con sus familiares y su pareja. No obstante,
su ajuste es aceptable. La paciente es autónoma y mantiene
correctamente las actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria.
Observación clínica
Mujer de 22 años, diagnosticada de esquizofrenia subtipo paranoide y trastorno límite de personalidad (TLP), que desde los
14 años realiza seguimiento en el servicio de psiquiatría de este
centro.
Desde su nacimiento y hasta los 2 meses de edad sufrió negligencia física y emocional por parte de sus progenitores, y a partir de
entonces pasó al cuidado de los abuelos paternos. A los 12 años fue
víctima de un severo episodio de bullying caracterizado por agresiones físicas y emocionales. Como consecuencia, la paciente empezó a
presentar síntomas de ansiedad y depresión, realizando un primer
intento de suicidio a los 14 años.
En el curso de la adolescencia aparecieron amenazas recurrentes de suicidio, cometió 2 intentos más, se instauraron conductas
autolesivas acompañadas de sintomatología disociativa (anestesia
y desrealización) ante pequeños estresores, y elevada agresividad
verbal. También apareció un trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE) con restricción de la ingesta, pérdida
de peso y distorsión de la imagen corporal. En esta época aparecieron alucinaciones visuales y auditivas e ideación delirante de
perjuicio. Ante la evolución del cuadro clínico precisó 4 ingresos
en diversas unidades de psiquiatría infantojuvenil y hospitalización parcial, durante largos periodos, en 5 ocasiones. Respecto a las
alucinaciones, la paciente relata que veía una niña pequeña con
2 coletas que tenía los ojos rojos y lloraba, y a veces unas manos
que querían cogerla. También de forma frecuente oía murmullos y
pasos cuando andaba por la calle, haciendo interpretaciones delirantes de perjuicio y autorreferenciales relacionadas con su padre
biológico.
Actualmente persiste la sintomatología psicótica, a pesar del
tratamiento con diversos fármacos antipsicóticos, y se mantienen las autolesiones como reacción a los sentimientos de ira
y ansiedad. De forma frecuente verbaliza deseos de no haber
nacido, y ha realizado múltiples intentos de suicidio. Todo el
cuadro clínico oscila de forma paralela al estrés de hechos cotidianos, y sobre todo ante la sensación de abandono, presentado
una elevada reactividad psicótica. En la evaluación, además de
la exploración psicopatológica, se han incluido varias entrevistas diagnósticas e instrumentos. En base a la entrevista clínica
estructurada para los trastornos del eje I y II (SCID I y II) se
puede afirmar que cumple criterios para esquizofrenia y TLP.
Las pruebas psicométricas aplicadas indican polivictimización
(Childhood Trauma Questionnaire, CTQ), elevada disociación
(Escala de experiencias disociativas-II [DES-II] = 28 puntos) y
gravedad moderada en la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS): PANSS-P = 22 ptos./Pc30; PANSS-N = 15 ptos./Pc15;
PANSS-C = +7 ptos./Pc65; PANSS-PG = 38 ptos./Pc25; dimensión
positiva en ambos sistemas clasificatorios. El cribado neuropsicológico no muestra déficits cognitivos (Screen for Cognitive
Impairment in Psychiatry [SCIP]; puntuación total = 1/5). En cuanto
al tratamiento, se basa en la administración de psicofármacos (risperidona 3 mg/día, aripiprazol 15 mg/día, escitalopram 20 mg/día,
topiramato 50 mg/día y lormetazepam si hay insomnio), con
respuesta parcial, y terapia cognitivo conductual que incluye
Discusión
Actualmente la literatura recoge numerosos estudios que
relacionan los antecedentes de abusos con: la presencia de
sintomatología psicótica en población general5 , el TLP6 , los síntomas disociativos2 y el desarrollo de trastornos del espectro
esquizofrénico7 . En población general los estudios realizados, con
amplias muestras, informan de una estrecha relación entre las
historias de trauma infantil y las alucinaciones con un efecto dosisrespuesta8 , y la institucionalización y el bullying con la ideación
paranoide5 . Por otra parte, el TLP también se ha relacionado con
abusos en la infancia9 , y los criterios diagnósticos actuales incluyen síntomas psicóticos y disociativos durante episodios de elevado
estrés10 . Respecto a los síntomas psicóticos en estos pacientes,
hasta finales de los noventa se asumía que se podían considerar pseudopsicóticos11 . No obstante, los estudios realizados en la
última década muestran que las alucinaciones que se presentan
en este trastorno12 , los flashbacks del trastorno por estrés postraumático (TEPT) y las alucinaciones de los trastornos disociativos
son indistinguibles de las aparecidas en los trastornos del espectro esquizofrénico13 . Además diversos autores hipotetizan que la
reactividad psicótica ante el estrés que presentan los pacientes
con TLP se debería a mecanismos de sensibilización similares a
los que presentan pacientes esquizofrénicos con antecedentes de
trauma, en ausencia de un claro solapamiento genético entre ambos
trastornos14 . En población de pacientes afectados por trastornos
del espectro psicótico, entre otros, 2 estudios realizados en España
encuentran una elevada prevalencia de trauma infantil15 y de trastorno por estrés postraumático16 .
Basándose en las aportaciones recogidas en la literatura médica,
es difícil cuestionarse la implicación del trauma infantil en el desarrollo de síntomas psicóticos. Ya a principios del siglo xx, Bleuler17
postulaba que, aunque la esquizofrenia tenía una base orgánica, la
sintomatología surgía de las experiencias emocionales, y apuntó a
la posibilidad de que un trauma de suficiente intensidad en una
persona vulnerable podría fomentar el desarrollo de aquella. A
mediados del siglo xx, el psiquiatra Klaus Conrad hacía referencia
a un subtipo de pacientes esquizofrénicos, poniendo de ejemplo
el conocido caso Renée, que si bien presentaba una clínica similar a la de los pacientes esquizofrénicos, se podían observar ciertas
diferencias en las vivencias internas de los síntomas, junto con una
permanente desrealización (síntoma disociativo) y sentimiento de
soledad, en todo su conjunto muy relacionado con el trauma infantil
provocado por el establecimiento de un vínculo altamente ambivalente con sus padres18 .
En el TLP y el TEPT poco se cuestiona el origen traumático
de las alucinaciones, la cuales se atribuyen a mecanismos disociativos subyacentes. En población de pacientes esquizofrénicos
con antecedentes de trauma, en la actualidad estos hechos también han quedado constatados, encontrándose que los pacientes
esquizofrénicos con antecedentes de trauma presentan una elevada disociación, una mayor comorbilidad y más sintomatología
psicótica, tanto positiva como negativa3 . Además, los síntomas
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
H. Masramon Fontserè et al / Psiq Biol. 2012;19(S1):59–61
psicóticos se correlacionarían con la disociación19,20 , la cual actuaría como mediadora entre el trauma infantil y las alucinaciones20 .
A partir de los estudios presentados anteriormente, surge el
concepto de esquizofrenia disociativa, que se caracterizaría por:
antecedentes de trauma infantil, elevada comorbilidad con otras
patologías, y sintomatología disociativa con alucinaciones persistentes, desrealización, amnesia y la posible existencia de diferentes
estados de personalidad. Además, a nivel cognitivo no se apreciarían importantes desorganizaciones ni alteraciones formales del
pensamiento3,21 .
En el caso presentado, el cuadro clínico destaca por las persistentes alucinaciones visuales, cuyo contenido estaría asociado a los
acontecimientos vividos por la paciente en la infancia y la adolescencia, y la elevada sintomatología disociativa, tal y como refleja la
puntuación obtenida en la DES-II, la cual se aproxima a las puntuaciones que obtienen las personas afectadas por un trastorno
disociativo22 . También llama la atención un deterioro cognitivo
mínimo, la ausencia de trastornos formales del pensamiento y el
aceptable ajuste social que presenta la paciente. Por otra parte,
la resistencia al tratamiento psicofarmacológico, la comorbilidad
con el TLP y el TCANE, el inicio precoz del cuadro y la polivictimización infantil concordarían con el subtipo de esquizofrenia
disociativa, y a falta de antecedentes familiares de enfermedades del espectro psicótico, con el modelo del neurodesarrollo
traumatogénico4 .
La falta de exploración rutinaria de si existen antecedentes de
trauma infantil y de los síntomas disociativos, junto con los criterios, excesivamente laxos, establecidos para el diagnóstico de
esquizofrenia en el DSM IV, contribuyen a una visión parcial del
paciente psicótico. Esto repercute en detrimento a la posibilidad
de aplicar un tratamiento psicológico eficaz para mejorar la sintomatología de estos pacientes23 . Con la presentación de este caso
queremos enfatizar la importancia de explorar de forma sistemática los antecedentes de trauma infantil y los síntomas disociativos
en los pacientes con síntomas psicóticos, además de contemplar
psicoterapias destinadas a tratar la disociación como coadyuvante
a los tratamientos actuales.
Bibliografía
1. Van Os J, Kenis G, Rutten B. The environment and schizophrenia. Nature.
2010;462:203–12.
2. Chu JA, Frey LM, Ganzel BL, Matthews JA. Memories of childhood abuse: dissociation, amnesia, and corroboration. Am J Psychiatry. 1999;156:749–55.
61
3. Ross CA, Keyes B. Dissociation and schizophrenia. J Trauma Dissociation.
2004;5:69–83.
4. Read J, Perry B, Moskowitz A, Connolly J. The contribution of early traumatic
events to schizophrenia in some patients: A Traumagenic Neurodevelopmental
Model. Psychiatry. 2001;64:319–37.
5. Bentall R, Wickham S, Shelvin M, Varese F. Do specific early-life adversities lead
to specific symptoms of psychosis? A study from the 2007 The Adult Psychiatric
Morbidity Survey. Schizophr Bull. 2012;28:734–40.
6. Golier JA, Yehuda R, Bierer LM, Mitropoulou V, New AS, Schmeidler M, et al. The
relationship of borderline personality disorder to posttraumatic stress disorder
and traumatic events. Am J Psychiatry. 2003;160:2018–24.
7. Jansen Y, Krabbendam L, Bak M, Hanssen M, Vollebergh W, Graaf R, et al. Childhood abuse as a risk factor for psychotic experiences. Acta Psychiatr Scand.
2004;109:38–45.
8. Whitfield CL, Dube SR, Felitti VJ, Anda RF. Adverse childhood experiences and
hallucinations. Child Abuse Negl. 2005;29:797–810.
9. Zanarini MC, Amy A, Williams BS, Lewis R, Bradford R, Vera SC, et al. Reported pathological childhood experiences associated with the development of
borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1997;154:1101–6.
10. Lopez-Ibor JJ, Valdés M. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; 2002.
11. Zanarini MC, Gunderson J, Frakenburg R. Cognitive features of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 1990;147:57–63.
12. Van der Zwaard, Polak MA. Pseudohallucinations: A pseudoconcept? A review
of the validity of the concept, related to associate symptomatology. Compr Psychiatry. 2001;42:42–50.
13. Copolov D. On the non-significance of internal versus external auditory hallucinations. Schizophr Res. 2004;69:1–6.
14. Glaser JP, van Os J, Thewissen V, Myin-Germeys I. Psychotic reactivity in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:125–34.
15. Álvarez MJ, Roura P, Osés A, Foguet Q, Solà J, Arrufat FX. Prevalence and clinical
impact of childhood trauma in patients with severe mental disorders. J Nerv
Ment Dis. 2011;199:156–61.
16. Alvarez MJ, Roura P, Foguet Q, Osés A, Solà J, Arrufat FX. Posttraumatic stress
disorder comorbidity and clinical implications in patients with severe mental
illness. J Nerv Ment Dis. 2012;200:549–52.
17. Moskowitz A, Schäfer I, Dorahy MJ. Psicosis, trauma y disociación: nuevas perspectivas de la psicopatología grave. Madrid: Fundación para la Investigación y
el Tratamiento de la esquizofrenia y Otras Psicosis; 2011.
18. Conrad K, Morales Belda J, Rábano A. La esquizofrenia incipiente: ensayo de un
análisis gestáltico del delirio. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología;
1997.
19. Schäfer I, Fisher HL, Aderhold V, Huber B, Hoffmann-Langer L, Golks D, et al.
Dissociative symptoms in patients with schizophrenia: relationships with childhood trauma and psychotic symptoms. Compr Psychiatry. 2012;53:364–71.
20. Perona-Garceclan S, Carrasco-López F, García-Montes JM, Ductor-Recuerda MJ,
López-Jiménez AM, Vallina-Fernández O, et al. Dissociative experiences as
mediators between childhood trauma and auditory hallucinations. J Traumatic
Stress. 2012;25:323–9.
21. Sar V, Taykan O, Bolat N, Özmen M, Duran A, Öztürk E, et al. Childhood trauma
and dissociation in schizophrenia. Psychopathology. 2010;43:33–40.
22. Icarán E, Colom R, Orengo-García F. Experiencias disociativas: una escala de
medida. Anuario de Psicología. 1999;70:69–84.
23. Van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K. El yo atormentado: la disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica. Bilbao: Desclée de Brouwer;
2008.