Historia natural de la HTA y la isquemia miocárdica en la

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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Historia natural de la HTA y la isquemia
miocárdica en la insuficiencia cardíaca
avanzada
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Vicente Bertomeu Martínez
Hospital Universitario de San Juan, Alicante
La insuficiencia cardíaca (IC) ocupa una de las fases finales del continuum cardiovascular (Figura1), llegando a ella a través del efecto de diferentes factores
de riesgo cardiovascular (FRCV) que causan inicialmente una disfunción vascular que al progresar desencadena una lesión de órgano diana.
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa principal de disfunción ventricular, la cual puede originarse como consecuencia de diversas complicaciones
mecánicas (rotura de pared libre, septo o músculo papilar) o de forma secundaria a los defectos de contractilidad que se van a producir.
El mayor predictor de desarrollo de IC tras un IAM va a ser el propio tamaño o
extensión del infarto representado como niveles de CPK.
El evento isquémico puede desencadenar causas irreversibles de ICC; aneurisma
de ventrículo izquierdo, inadecuada contractilidad miocárdica (por necrosis,
remodelado, apoptosis y fibrosis miocárdica) o causas reversibles; miocardio
hibernado e insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar.
Las guías clínicas recientes (guías sobre manejo de la IC crónica del 2005 por la
Sociedad Europea de Cardiología) en el contexto clínico de la IC no recomienEl Continuum Cardiovascular
Mediadores y Mecanismos
Disfunción vascular/
Enfermedad vascular
Lesión órgano diana:
• ACV
• I. Renal
• IAM
Insuficiencia cardíaca
Fase terminal
Factores de riesgo:
• Hipertensión
• Otros
Muerte
Fig. 1.
Resumenes elaborados por los Dres.
Esther Gargallo, Cristina Sierra y
Pedro Pablo Casado
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Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Pronóstico de pacientes hospitalizados por ICC
1,0
Probabilidad de supervivencia
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p valor = NS
0,8
0,6
FEVUI ≥ 50%
0,4
0,2
FEVUI ≥ 50%
0,0
0
2
4
6
8
10
12
Seguimiento (años)
Varela - Roman A, et al. Heart 2005;91:489-494
Fig. 2. Resultados del estudio GALICAP sobre mortalidad a
largo plazo tras seguimiento en pacientes ingresados por IC
(diferenciando dos grupo según FEVI normal o deprimida)
dan la búsqueda de la enfermedad coronaria a excepción que el paciente manifieste sintomatología y siempre que ésta no responda a tratamiento antiisquémico. La razón que justifica esta actitud es que, analizando estudios existentes, se
aprecia que la revascularización no ha demostrado una modificación del pronóstico de la IC (lo cual es criticable partiendo que de los estudios de los que se
desprende esta conclusión son relativamente antiguos y no tenían en cuenta técnicas como la angioplastia con balón).
De forma clásica a la IC con función sistólica (FS) normal se le ha atribuido una
predominante etiología hipertensiva. Esta entidad, la IC con fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (FEVI) normal o preservada, presenta una destacada
prevalencia, como se puede apreciar en el estudio GALICAP, donde suponía un
61% del total de las IC (un 70% en las mujeres por un 53% en los varones).
Las implicaciones pronósticas reflejadas como mortalidad en los sujetos con IC y
FEVI preservada, fueron intuidas inicialmente con los resultados del estudio
CHARM-preservado, ofreciendo una mortalidad de causa cardiovascular próxima al 30% a los 3,5 años de seguimiento. En otros estudios se muestra que la
supervivencia de los pacientes con IC y FS normal es similar a los que presentan
una FS deprimida (Figura 2).
Como información complementaria, en estudios publicados de forma reciente se reafirma esta similitud pronóstica entre la IC con FEVI preservada y deprimida (Figura 3).
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Pronóstico de la IC.
Función Sistólica vs Deprimida
2802 pacientes
% supervivencia
100
95
90
85
80
75
70
0
0 50100150 200250300 350 400
Seguimiento (días)
Bhatía R S et al. N Engl J Med
2006;355:260-9
Supervivencia
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
FE Preservada
FE Reducida
P = 0,03
0
1
2
3
4
5
Owan TE et al. N Engl J Med
2006;355:251-9
Fig. 3.
La realidad de la magnitud del problema cuando hablamos de la IC con FS preservada contrasta con la falta de reconocimiento que recibe en las guías actuales de manejo de la IC (tanto europeas como americanas publicadas el año
pasado), en las que apenas se hace mención de esta entidad tan prevalente y
con una morbi-mortalidad asociada tan elevada.
De forma reciente, un artículo publicado por Keulenaer en el European Heart
Failure, propugnaba la existencia de un continuum fisiopatológico que provocaría que la IC con FEVI normal progresara en el tiempo hasta convertirse en una
IC con FS deprimida. Este argumento parece poder rebatirse, pues de ser cierto
se encontrarían pacientes más jóvenes con disfunción diastólica (cuando el perfil típico de esta entidad es de presentar una edad avanzada), se tendría que
identificar en la práctica clínica dicha transición, serían pacientes con un mejor
pronóstico (mientras que la mortalidad, tal y como se ha mostrado, es elevada y
muy pareja entre ambas entidades) y responderían de forma similar al tratamiento (lo cual no sucede).
Sobre esta última cuestión, la respuesta al tratamiento, los estudios que han
seguido a largo plazo a los pacientes con IC, han reflejado que en la IC con FS
deprimida la supervivencia ha ido incrementándose con el transcurso de los años
por las nuevas medidas terapéuticas introducidas, fenómeno que no se aprecia
en el grupo de pacientes con FEVI preservada (intuyéndose incluso una respuesta inversa, aunque no significativa, como muestra la Figura 4).
Existen diferentes elementos que pueden explicar la fisiopatología de la IC con
FS normal o disfunción diastólica: Entre los más destacados se encuentran la
fibrosis miocárdica, los fenómenos de inflamación y de apoptosis, pero todos
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Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Evolución de la supervivencia anual de los pacientes hospitalizados
por ICC a lo largo de 10 años (1991 - 2001)
Probabilidad de supervivencia
Probabilidad de supervivencia
1,0
1,0
FEVI < 50%
0,9
0,9
0,8
0,8
0,7
0,7
0,6
Log rank = 0,04
0,0
0,5
1,0
0,6
1,5
Seguimiento (años)
1991 - 1996
1997 - 1999
2000 - 2001
2,0
FEVI ≥ 50%
Log rank = 0,04
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Seguimiento (años)
Grigorian L, et al. Eur Heart J 2005
Fig. 4.
ellos no parecen justificar la totalidad de esta entidad. Como elemento complementario a estos factores mencionados se explicará a continuación el papel de
la isquemia en la IC con FS conservada.
Si en primer lugar se analiza la distribución de diferentes FRCV entre ambos grupos de pacientes, se puede apreciar que no varían de forma radical (aunque en
algunos se encuentran diferencias estadísticamente significativas los porcentajes
son considerablemente parejos como muestra la Figura 5), por lo que esta distribución de FRCV no podría justificar la diferente presentación clínica en la IC.
Si revisamos los datos del estudio LIFE (sujetos hipertensos con diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda sin antecedentes de angor o
IAM) hallamos una importante incidencia de IAM en el seguimiento a cuatro
años (4,2%), lo cual evidencia un importante componente de coronariopatía en
estos pacientes con HVI (patrón de la IC diastólica).
En un estudio reciente publicado en la revista Heart (Purek et al, 2006;92:598602) se demuestra cómo el mayor predictor de supervivencia tras un ingreso por
IC es la presencia de enfermedad coronaria (Figura 6).
De los resultados del estudio CHARM se desprende que la proporción de las
diferentes causas de mortalidad en sujetos con IC se mantienen por igual
independientemente del nivel de FEVI por el que se analice (Figura 7).
Del estudio de Grigorian L y del grupo de Santiago de Compostela puede apreciarse cómo las diferentes causas de muerte en pacientes con FS preservada o
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica
FE > 50%
FE < 50%
1,0
<0,0001
61
0,8
51,6
<0,0001
0,6
34 32,7
0,4
38,6
35,7
27,9
25,1
<0,05
30,8
24,3
0,2
0,0
HTA
HLP
DM
Tabaco
FA
Varela - Roman A, et al. Heart 2005;91:489-94
Fig. 5.
Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica
1,0
Cumulative Survival
0,9
No CAD
0,8
0,7
0,6
CAD
0,5
0,4
p = 0,0004 by log rank
Supervivencia
(días)
0,3
0
180
360
540
720
N = 217 pacientes
Purek et al. Heart 2006;92:598-602
Fig. 6.
disminuida difieren en mayor medida al cabo de un año de seguimiento, pero
que presentan una tendencia a igualarse con el seguimiento global a largo
plazo. Especial interés para nuestra explicación muestra el aparatado de muerte por IAM, que si bien al seguimiento a un año la mortalidad por esta causa es
cerca de 8 veces superior en pacientes con FEVI reducida con respecto a los que
la preservaban, con el seguimiento a largo plazo se tiende a igualar el porcentaje de fallecimientos por IAM en ambos grupos, siendo incluso levemente superior en los sujetos con FS normal (Figura 8).
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Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CHARM - Global
mortalidad, causa y fracción de eyección
Non CV death
Sudden Death
HF Death
Fatal MI
Stroke
Other CV Death
20
Annualized Incidence (%)
n=1560
15
n=1530
10
n=1489
n=1520
n=1500
5
0
EF<22% EF 23-32% EF 33-42% EF 43-52% EF>52%
Ejection Fraction
Solomon et al. Cuirculation 2005;112:3738-44
Fig. 7.
Diferencias etiológicas en IC sistólica y diastólica
60
50
40
1 año
Segui1 año miento
total
Seguimiento
total
30
1 año
Seguimiento
total
1 año Seguimiento
total
1 año
20
10
1 año
1 año
Seguimiento
total
1 año
1 año
1 año
0
FE<50
FE≥50
FE<50 FE≥50 FE<50 FE≥50
FE<50 FE≥50
FE<50 FE≥50
{
{
{
{
{
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Fallo de
Bomba
Muerte
súbita
IAM
Vascular
No CV
Grigorian L, González-Juanatey JR, et al. JACC 06
Fig. 8.
Como última aportación, el registro EuroHeart Survey de ICC mostraba cómo el
59% de los pacientes con FEVI preservada presentaban cardiopatía isquémica,
por un 69% de los sujetos con FEVI reducida.
Toda esta información nos obliga a pensar que el papel de la enfermedad coronaria en la IC con FS preservada está infraestimado en las guías de práctica clínica, y que en la estrategia diagnóstica y terapéutica de la IC con FEVI conservada debe considerarse necesariamente la presencia de enfermedad coronaria.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Técnicas de imagen en la valoración
de la función ventricular
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dra. Mar Moreno Yangüela
Hospital Universitario La Paz, Madrid
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) es eminentemente clínico, las
pruebas de imagen sólo nos podrán corroborar esta sospecha clínica y aportar
datos añadidos, pero no debe esperarse diagnosticar esta entidad con pruebas
de imagen. En la actualidad, excepto en situaciones excepcionales, la técnica
obligada para la valoración de la función ventricular en IC es el ecocardiograma, el cual no sólo va a valorar dicha función ventricular, sino que también será
de utilidad para establecer un diagnóstico de la cardiopatía y establecer datos
sobre evolución y pronóstico del paciente.
Valoración de la función ventricular
El ecocardiorama nos va a permitir valorar una serie de parámetros descritos de
forma breve a continuación:
• Tamaño de las cavidades: especial importancia para la medición del diámetro
de la aurícula izquierda, ya que, según las guías actuales, excepto en situaciones agudas, su diámetro en la insuficiencia cardíaca con disfunción diastólica debe estar aumentado. Igualmente el ecocardiograma nos mediará los
diámetros del ventrículo izquierdo pudiendo obtener la FEVI.
• Contractilidad segmentaria: su valoración será de utilidad para poder determinar posible componente isquémico en la IC y nos podrá orientar sobre el
territorio afectado (Figura 1).
• Presencia de aneurismas o pseudoaneurismas.
• Existencia de derrame pericárdico.
• Integridad y competencia del sistema valvular: podrá valorar de forma adecuada la existencia de estenosis o insuficiencias que originen la IC así como su
severidad o posible pronóstico (Figura 2).
• Determinación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP): por las
bases fisiopatológicas de la IC es de esperar encontrar una PSAP elevada (y
por el contrario hallar una PSAP normal debe hacernos excluir, o al menos
dudar, del diagnóstico de IC).
Resumenes elaborados por los Dres.
Esther Gargallo, Cristina Sierra y
Pedro Pablo Casado
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Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Perfusión coronaria
Descendente anterior
Circunfleja
Coronaria derecha
Fig. 1. Ecocardiograma. Contracción segmentaria
Fig. 2.
• Discriminación de la IC sistólica (FEVI disminuida) vs diastólica (FEVI preservada): el ecocardiograma puede discriminar entre estas dos entidades estimando la FEVI, si bien actualmente no hay un acuerdo consensuado sobre qué
cifra se estima como FEVI normal (en las futuras guías de la sociedad europea
de cardiología se está planteando reducir del 50% actual a un valor de 40%
como FEVI normal). Además el ecocardiograma en la IC diastólica tendrá la
capacidad de visualizar posibles causas que la desencadenen, discernir si se
trata de una disfunción transitoria, valorar las anormalidades de la relajación
o de la elasticidad ventricular, etc.
08.Mar Moreno
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
• Determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): no
existe acuerdo actual sobre cuál es la mejor técnica para determinar de forma
más fiable la FEVI no obstante, por disponibilidad sigue siendo el ecocardiograma la técnica de elección, complementando que con técnicas recientemente introducidas como el eco potenciador se pueden lograr estimaciones más
precisas. Aun así existen deficiencias, como puede observarse en la Figura 3,
en la determinación de la FEVI en una población sin patología cardíaca conocida se muestra el resultado por ecocardiograma de un número considerable
de individuos de esta población con FEVI reducida. Otra evidencia es el estudio MONICA en el cual la mitad de los pacientes que presentaron una FEVI
inferior al 30% se encontraban en estado asintomático. Debido a esta posible
deficiencia en utilizar la FEVI como único parámetro para el diagnóstico de IC
sistólica, en las futuras guías se va a incluir como nuevo criterio la presencia
de un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo superior a 97 ml/m2.
• En cuanto a los criterios diagnósticos ecocardiográficos para la IC diastólica
también sufren modificaciones tal y como se observa en la Figura 4, añadiendo a la FEVI superior del 50% un volumen telediastólico del ventrículo izquierdo inferior a 97 ml/m2 debiendo reunir al menos otro criterio.
Todos estos parámetros podrán ser determinados en situación basal, en ejercicio
o bajo estrés farmacológico (estas posibilidades podrán dar mucha información
en situaciones de sospecha de isquemia, etc.) (Figura 5).
Valoración pronóstica
El ecocardiograma nos puede aportar diferentes valores o parámetros que han
sido relacionados con implicaciones pronósticas de la IC en diversos estudios,
120
Número
100
80
60
40
20
26
-2
9
30
-3
4
35
-3
8
39
-4
1
42
-4
5
46
-4
9
50
-5
3
54
-5
7
58
-6
1
62
-6
5
66
-6
9
>
70
0
Fracción de eyección ventricular izquierda (%)
MgDonaugh. Lancet 1997;350:289
Fig. 3. Determinación de FEVI en una población sin cardiopatía
conocida.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
FEVI > 50 y VTDVI < 97 ml/m2 y al menos uno de
los siguientes:
• PCP > 12 mmHg/PTDVI > 16 mmHg.
• E/E > 15 en Doppler tisular.
• BNP > 100 y al menos uno de:
– EE >8 o EA < 0,5 o DT > 280 ms
– AI > 40 ml/m2
– Masa VI > 122 g/m2
– FA
Fig. 4. Insuficiencia cardíaca diastólica.
Disfunción sistólica transitoria secundaria a isquemia
Fig. 5. Se aprecia eco basal normal (1), eco con carga máxima de
ejercicio con disquinesia apical (2), flechas amarillas), en fase de
finalización de ejercicio comienza a recuperar la contractilidad (3)
y en la fase de recuperación presenta ligera dilatación pero la contracción es normal (4).
tanto con la mortalidad como la morbilidad. Destacar entre ellos la FEVI y el
volumen telesistólico (Figura 6).
Evolución
El ecocardiograma también nos puede dar información valiosa sobre la evolución del paciente con insuficiencia cardíaca, por ejemplo, sobre la remodelación
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Tasa de mortalidad de seis meses (%)
LVEF
Tasa de mortalidad (%)
(muerte/total)
20
> 30
(< 30%)
10
30-39
40-49
(30-39%)
50-59
(40-49%)
(50-59%)(> 60%)
0
20
30
40
50
60
70
≥ 60
No disponible
Fracción de eyección
ecocariográfica (%)
GISSI-2
15,2
(25/164)
8,6
(35/405)
2,2
(17/772)
1,3
(12/916)
1,1
(6/556)
3,6
(264/7.406)
Circulation 1993;88:416
FEVI
Porcentage
35
30
Mortalidad
25
Insuficiencia cardíaca
20
15
10
5
0
>10 10 a <20
20 a <30 30 a <40 40 a <50 50 a <60
>60
ESVI (ml/m2)
Volumen telesistólico
Circulation 1997;96:116
Fig.6. Pronóstico.
que sufre el miocardio tras un infarto de miocardio y otras situaciones clínicas.
Por ello, además de la realización del ecocardiograma de forma inicial en el
diagnóstico de IC, que es un procedimiento obligado, también debería realizarse ante casos de evolución clínica desfavorable, ante la aparición de nuevos síntomas o por sospecha de nueva cardiopatía (en estos casos es donde el ecocardiograma va a poder aportar información sobre la evolución de la enfermedad)
y por el contrario no sería adecuada su realización en casos de valoración rutinaria sin nueva clínica añadida.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Modelos organizativos y criterios de calidad
en la asistencia al paciente con insuficiencia cardíaca
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Javier García-Alegría
Hospital Costa del Sol, Málaga
Como punto de partida para abordar este tema se deberían constatar las deficiencias actuales que existen en la atención de la insuficiencia cardíaca, quizás
buen reflejo de ello sean las conclusiones de un estudio de Fonarow GC publicado en Archives of Internal Medicine del 2005, en el cual se revisaron diferentes indicadores de calidad asistencial en un elevado número de hospitales de
Estados Unidos, y cuya reflexión final fue “Entre los hospitales que atienden
pacientes con insuficiencia cardíaca hay una variación notable en relación a los
indicadores de calidad y resultados clínicos y un déficit sustancial en su funcionamiento global“.
Dentro de los indicadores de calidad usados para definir la buena práctica clínica nos encontramos con parámetros de estructura, de proceso y de resultados.
Al transcribir estos diferentes niveles a un nivel práctico resultaría la creación de
tres preguntas elementales: ¿qué tipo de enfermos tratamos?, ¿cómo los tratamos? y ¿con qué resultados? (Figura 1).
Indicadores de calidad de resultados
De entre todos los posibles indicadores de calidad del apartado de resultados
destacar los incluidos en la Figura 2, que debería ser el mínimo exigible en todo
departamento que atienda a pacientes con insuficiencia cardíaca.
Estructura
¿Qué tipo de enfermos tratamos?
Proceso
¿Cómo lo tratamos?
Resultados
¿Con qué resultados?
Análisis de calidad de insuficiencia cardíaca
Fig. 1. Indicadores de calidad. Medidas
Resumenes elaborados por los Dres.
Esther Gargallo, Cristina Sierra y
Pedro Pablo Casado
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09. Gª Alegria
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Existen diferentes organismos que establecen sus propios criterios de calidad o
aplican diferencias o matices (NICE, AHA, RAND corporation, etc.), pero especial mención merece la Agency for Healtcare Research and Quality, la cual ha
elaborado una serie de indicadores de calidad (CMBDA) que incluyen ajustes
por edad, sexo y otros parámetros necesarios para homogeneizar dichos indicadores. De esta manera no es suficiente con los datos crudos o brutos obtenidos, sino que deben ponderarse y equipararse para poder realizar comparativas de forma más realista entre diferentes centros. Sirva como ejemplo la Figura
3, en la que se observan las tasas de mortalidad en hospitales públicos de la
Comunidad Autónoma de Andalucía (la última columna es la media de la suma
de todos los centros), con tres valores asignados a cada hospital, un primero
correspondiente a la tasa de mortalidad bruta, el siguiente corresponde a la
ajustada (a diversos factores) y el último valor que representa la tasa suavizada
(la cual pretende homogeneizar las diferentes muestras eliminando pacientes de
perfil extremo o peculiar que no se ajustan a la población media atendida en esa
zona o región). Es evidente cómo algunos centros parten de inicio con unas tasas
de mortalidad bruta que prácticamente duplican la media, mientras que tras los
ajustes presentan tasas suavizadas francamente reducidas o que incluso se
encuentran por debajo de la media (véase centro número 28).
Indicadores de calidad de proceso
Son muchos y muy diversos los indicadores de calidad que se pueden medir en
el transcurso del proceso asistencial del paciente con insuficiencia cardíaca parte
pueden ser hospitalarios pero también pueden ser indicadores que se midan a
nivel ambulatorio (Figura 4).
Remarcar que cada organización o asociación incluyen diferentes indicadores
de calidad en sus listas; la Joint Commision introduce la existencia de recomen-
1)
Obtener la información de los casos (casuística)
en documentación clínica
•
Criterio de búsqueda (insuficiencia cardíaca como
diagnóstico principal, o GRD 127 y 544).
•
Información mínima: número de casos, edad, género, número
de diagnósticos, estancia media y circunstancias de alta.
•
Mortalidad intrahospitalaria.
•
Reingresos en menos de un mes.
2)
Solicitar información acerca de la calidad de los datos (número
de diagnósticos y GRDs inválidos, codificación de todas las
altas y exitus).
3)
Pedir comparación de los datos generales con hospitales
similares de referencia (tamaño y volumen de casos atendidos).
4)
Comparación de mortalidad por GRD y reingresos en menos de
un mes.
Fig. 2. Indicadores de calidad. Resultados.
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Modelos organizativos y criterios de calidad en la 59
asistencia al paciente con insuficiencia cardíaca
INSUFICIENCIA CARDÍACA
20
15
Tasas
09. Gª Alegria
10
5
0
2
3
4
5
7
10 13 14 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 32 33
Hospitales
T. bruta
T. ajustada
T. suavizada
Media
Fig. 3. Tasas ajustadas de mortalidad en hospitales públicos de
Andalucía. Indicadores de calidad del CMBDA 2004.
•
Paciente identificado en Atención Primaria (% censo).
•
Paciente con ecocardiograma constatado en el informe de alta
(función ventricular).
•
En caso de disfución sistólica se utilicen los IECAs.
•
Uso de B-B si la FEVI < 40 % (% en Atención Primaria).
•
Uso de anticoagulación en caso de fibrilación auricular
permanente salvo contraindicación.
•
Mortalidad hospitalaria.
•
Reingresos por IC a 1 y 3 meses.
Fig. 4. Indicadores de calidad asistencial en la fase de proceso utilizados por la Comunidad de Andalucía (en color gris los indicadores que son de medición ambulatoria y en verde los de control hospitalario).
daciones al paciente en el informe de alta sobre aspectos como la dieta, nivel de
actividad, etc., o el consejo médico para abandonar el hábito tabáquico. La
Rand Corporation incluye criterios de evaluación en la historia clínica, en la
anamnesis sobre la constatación de antecedentes de infarto o cardiopatía previa, dolor torácico o angina, historia de HTA, DM, medicación y otros elementos
e igualmente evalúa la existencia dentro de la exploración física de datos sobre
presión arterial, peso, auscultación cardíaca y pulmonar, etc.
09. Gª Alegria
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Dentro de todos estos posibles indicadores de calidad, el que ha demostrado tener
un mayor poder predictivo de complicaciones como fallecimiento o reingreso en
los primeros meses ha sido el tratamiento adecuado con betabloqueantes.
El muestreo necesario para evaluar estos indicadores de calidad de proceso depende del número de pacientes atendidos por el centro sanitario (si son menos de 30
pacientes se precisará revisar todas las historias clínicas existentes, si el número de
pacientes es entre 30 y 500 bastará con revisar 43 historias y si son más de 500
pacientes será suficiente revisar 50 historias seleccionadas aleatoriamente).
No se comentarán indicadores de calidad del apartado de estructura al no ser
apenas utilizados en la actualidad.
A forma de resumen, destacar la importancia de utilizar los indicadores comentados, existiendo una amplia variedad y si bien encontramos algunos que potencialmente impliquen una mayor utilidad o repercusión en los resultados (como el
ya comentado sobre prescripción de betabloqueantes en los pacientes que cumplirían indicaciones y su relación con la mortalidad y el reingreso), lo fundamental es utilizarlos, pues muchos de ellos son de fácil aplicación o realización
y permiten una comparación entre los centros, con la finalidad de buscar una
mejoría de los datos, ya que, como muestran los resultados actuales, hay un gran
margen de mejora (Figura 5).
A
B
100
6,1
80
91,8
86,2
79,5
68,0
43,2
22,1
80
60
60
40
40
20
20
0
0
C
100
Utilización de IECAs, %
24,0
Medida de función
ventricular, %
54,3
82,6
72,0
D
100
64,5
Recomendaciones para
dejar de fumar, %
Instrucciones al alta, %
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
100
75
50
25
Hospitales individuales
0
0
100
75
50
25
Hospitales individuales
0
Fig. 5. Porcentaje de cumplimiento de diferentes indicadores de calidad de proceso
(A: instrucciones al alta, B: medida de la función ventricular, C: utilización de IECA´s,
D: recomendaciones para dejar de fumar) por diferentes hospitales de excelencia de
Estados Unidos. Cada barra representa a un hospital y la flecha indica la mediana
de cumplimiento de cada indicador.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Guías de práctica clínica en la IC,
¿son aplicables al anciano?
Resumen de la ponencia presentada por el:
Dr. Jordi Soler-Soler
Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona
Como punto de partida debe conocerse las diferencias existentes en las características del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) de la población general con
respecto al subgrupo representado en los ensayos clínicos. Sirva para ello como
ejemplo la comparación que se ilustra en la Figura 1, donde se expresan características como edad media, porcentaje de mujeres y mortalidad al año, de una
población general de Escocia con diagnóstico de IC en estadios II-IV, con respecto a los sujetos representados en diversos ensayos clínicos que versaban su
estudio sobre pacientes con IC en fases I-IV.
Es apreciable la notable diferencia existente entre ambas muestras en campos
como la edad media (75 vs 62 años), porcentaje de mujeres (53% vs 19%) o
mortalidad al año 45% vs 5-25%), lo cual concluye a que las poblaciones mostradas en los ensayos clínicos no son superponibles a la población general ante
la cual se enfrenta el clínico en su práctica diaria.
Las guías de práctica clínica de referencia actuales (americana y europea sobre
manejo de la IC, ambas publicadas en el 2005) basan una parte fundamental
de sus indicaciones en los resultados de los diferentes ensayos clínicos existentes.
Enfermos con IC: comunidad vs ensayos
I-IV
NYHA
II-IV
1
2
24.049
Ensayos clínicos1
62 a.
19%
5-25%
n
Edad media
Mujer
Mortal 1er.a.
66.547
75 a.
53%
Scottish-widw retrospective cohort study2
45%
Consensus, SOLVD-T, V-HeFT-II, SOLVD-P, Carvedilol US, DIG, CIBIS-II, MERIT, RALES.
MacIntyre et al. Circulation 2000;102;1126.
Fig. 1.
Resumenes elaborados por los Dres.
Esther Gargallo, Cristina Sierra y
Pedro Pablo Casado
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Betabloqueantes en la insuficiencia cardíaca crónica
n. pts
age
E.F.
NYHA II
F-U (m)
US Carvedilol
Carvedilol
1.094
58
22%
53%
6,5
CIBIS-II
Bisoprolol
2.647
61
26%
0%
15,5
MERIT-HF
Metoprolol
3.991
64
28%
41%
12
COPERNICUS
Carvedilol
2.289
60
20%
0%
10,4
SENIORS
Nebivolol
2.128
76
36%
56%
21
Fig. 2.
Recordando que la población de esos ensayos clínicos tenía unas características
diferentes de la población general se explica que en dichas guías el manejo de
la IC en la población anciana ocupe una parte excesivamente resumida (cuando el perfil de pacientes con IC que encontramos en la práctica clínica habitual
es la de sujetos ancianos), llegando incluso a considerar al paciente anciano
como población especial para el manejo de la IC. Este dato es otro elemento de
la realidad de que las guías se ciñen a los ensayos clínicos y a sus resultados,
no a la población general afectada por la entidad (otro claro ejemplo de esta
afirmación en la IC con función sistólica preservada, pues si bien en diversos
registros poblacionales ha demostrado constituir cerca del 50% de todas las IC,
en las guías americana y europea está recogida de forma simple con indicaciones poco claras o diferenciadoras).
La conclusión que se extrae de lo expuesto es que las guías clínicas actuales para
el manejo de la IC no son aplicables a la población general con IC (y en particular al anciano, siento éste el perfil de edad típico de esa población general) al
no ser superponible a las muestras utilizadas en los ensayos clínicos sobre los
cuales se desarrollan esas guías de práctica clínica.
Si profundizamos en la discordancia de las poblaciones de los ensayos clínicos
con respecto a la general cabe especial mención el esfuerzo y la intención del
estudio SENIORS. Hasta la realización del estudio SENIORS la utilización de los
betabloqueantes en pacientes con IC se analizó sobre sujetos relativamente jóvenes y con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy reducidas
(cuando ya hemos aclarado que la población general es de mayor edad y un
elevado porcentaje de las IC tienen una FEVI preservada). A este respecto el estudio SENIORS pretendió estudiar el efecto de los betabloqueantes (nebivolol) respecto al placebo sobre la mortalidad total y la hospitalización de causa cardiovascular en sujetos mayores de 70 años y con cualquier tipo de IC (FEVI normal
o reducida). Así, tal y como muestra la Figura 2, se logró una población de estu-
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Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
INSUFICIENCIA CARDÍACA
Mortalidad total/hospitalización CV
Porcentaje de presentar un evento (%)
(A)
50
Nebivolol
Placebo
40
375 (35%)
30
332 (31%)
20
P = 0,039
10
Seguimiento medio 21 meses
0
0
6
12
18
24
30
316
303
185
182
Tiempo de estudio (meses)
Número de pacientes
Nebivolol 1067
Placebo
1061
933
900
757
721
517
487
Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225.
Mortalidad total
(B)
Porcentaje de presentar un evento (%)
10.J.Soler
50
Nebivolol
Placebo
40
Seguimiento medio 21 meses
192 (18,1%)
30
169 (15,8%)
20
10
P = 0,214
0
0
6
12
18
24
30
407
396
238
241
Tiempo de estudio (meses)
Número de pacientes
Nebivolol
1067
Placebo
1061
1010
1002
871
855
621
616
Flather et al. Eur Heart J 2005;26:215-225.
Fig. 3.
dio claramente diferente a la existente en los ensayos anteriores sobre utilización
de betabloqueantes y cuyas características se aproximaban más a la de la
población general.
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
CHARM - Preservado
muerte CV u hospitalización por IC
30
366
Placebo
25
333
20
15
Candesartán
10
Edad media 67 a.
Seguimiento 37 meses
5
p=0,118
0
0
Candesartán
Placebo
1514
1509
1
1458
1441
2
1377
1359
3
833
824
3,5 años
182
195
Yusuf et al. Lancet 2003;362:777-81
Fig. 4.
Los resultados del SENIORS mostraron que el uso de betabloqueantes en este
perfil de paciente no reducía de forma significativa la mortalidad total respecto al placebo (Figura 3), mientras que sí lograba una reducción significativa
del objetivo combinado mortalidad total y hospitalización cardiovascular
(Figura 3).
Dentro del SENIORS, si se realizaba un análisis de subgrupos, dividiendo a los
pacientes en tratamiento con nebivolol entre los que lograron alcanzar dosis
plena de 10 mg/día y los que no llegaron a esta dosis, se consigue que el grupo
de tratamiento óptimo (10 mg/día) tenga una reducción tanto de la mortalidad
total como del objetivo combinado con una alta significación estadística, si bien
el análisis de subgrupos sólo debe interpretarse como una fuente de hipótesis a
demostrar.
El hecho que sí es constatable en el estudio SENIORS es que, a pesar de haber
pretendido obtener una muestra altamente representativa de la población general, se observa que los sujetos en tratamiento con placebo tenían una mortalidad
total al año de seguimiento inesperadamente baja (recordar que en registros de
poblaciones rondaba el 45%, y en el SENIORS fue de tan sólo un 10%, esta mortalidad total tan reducida en el grupo placebo fue probablemente uno de los factores responsables para que el tratamiento con betabloqueante no alcanzara significación estadística en este aspecto), lo cual nos hace pensar que la población
del estudio no es realmente fiel reflejo del perfil habitual, en un estudio diseñado para igualar esas diferencias, hecho que plasma la enorme dificultad de
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INSUFICIENCIA CARDÍACA
Técnicas de imagen en la valoración
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de la función ventricular
recoger una población real y comparable para los ensayos clínicos por las
características propias e intrínsecas de los mismos.
Este mismo fenómeno de baja mortalidad en población de estudio para los
ensayos (y como consecuencia aumento de la dificultad para que el tratamiento
demuestre eficacia estadísticamente significativa sobre el placebo) se ha repetido en múltiples ensayos como el CHARM preservado (Figura 4), el PEP-CHF, etc.
Una forma inversa de explicar esta falta de similitud entre población general
habitual y muestras de ensayos clínicos se objetiva en un trabajo publicado en
la American Heart Journal del 2005 (Masoudi et al. Am Heart J 2003; 146:2507), en el cual se analizaron 37.000 altas hospitalarias con diagnóstico de IC
analizando determinados parámetros que fueron criterios de inclusión de ensayos, como el MERIT, el SOLVD y el RALES. Los resultados mostraron que tan sólo
el 13% de los pacientes hubieran podido ser incluidos en el ensayo MERIT, el
18% en el SOLVD y el 25% en el RALES.
Toda esta deficiencia y disparidad podría corregirse en parte si se realizaran
análisis rigurosos de subgrupos de ensayos clínicos que hubieran demostrado
eficacia, si se pusieran en marcha registros adecuados y si se ejecutaran estudios observacionales bien diseñados, de tal manera que se integrara toda la
información obtenida por estas vías para la realización de guías clínicas más
realistas y amoldadas a la realidad.
A forma de conclusión podríamos sentenciar que las guías de práctica clínica
actuales no adecua su manejo al perfil prototipo de paciente que se encuentra
en la práctica clínica, y que en el caso particular aplicarlas al paciente anciano
implica adoptar medidas que no han demostrado eficacia en pacientes de ese
rango de edad. Si bien hay que recordar que las guías pueden orientar en el
manejo y aportar un conjunto de información para la práctica clínica, pero no
deben decidir sobre el abordaje individualizado del paciente ni sustituir la experiencia personal del facultativo.