Experiencia en el servicio con enclavado percutaneo en

VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Experiencia en el servicio con enclavado percutaneo en
fractura de la mano
J. OJEDA CASTELLANO, R. NAVARRO GARCIA, E. NAVARRO GARCIA, J. GUEDES CABRERA, A. MARCOS
GARCIA
Introducción
La reducción y la estabilización de las fracturas del esqueleto metacarpofalángico
son indispensables para permitir la movilización precoz, que es el mejor medio para
luchar contra el edema, la rigidez articular y también las adherencias tendoperiósticas.
No puede desconocerse la incidencia socioeconómica de estas lesiones, la cual podría
justificar la elección del tratamiento quirúrgico que permite una movilización precoz.
Sin embargo, la mayoría de los autores consideran, que el85% de las fracturas pueden
ser tratadas mediante métodos ortopédicos. Si se recurre ala osteosintesis, su realización técnica debe ser perfecta, y permitir, por una parte, la reducción anatómica y, por
otra, ser lo suficientemente sólida para permitir una movilización activa precoz.
Las agujas de Kischner (Pratt y Van Saal), siguen siendo muy utilizadas y en general
se introducen en forma percutanea, para evitar el abordaje directo del foco de fractura,
pero no pueden garantizar la reducción perfecta del foco fracturario.
Clifford, Nemethi y Lister desarrollaron la técnica de Robertson, que consiste en
realizar un abordaje directo del foco de fractura y asociar el enclavijado y el cerclaje.
El atornillado de pequeño fragmento, comienza con Kilbourne, en 1958. El grupo
AO, con Simonetta, Heim y Pfeiffer, desarrolló en la década de los 70, abundantes
materiales dedicados a la osteosintesis de las fracturas de la mano.
Evrard (1973), recomienda el enclavamiento endomedular, principio adaptado por
Foucher (1976), quien agrega cemento para tratar los reimplantes digitales y las fracturas complejas.
Desde 1989, Merle y Voche, han desarrollado agujas intramedulares de ácido
poliláctico totalmente reabsorbibles y cuya biocompatibilidad es perfecta.
Foucher, Merle, Michon y Constantinescu, comparten el interés por la miniaturización
de los materiales de osteosintesis, y apartir de estudios biomecánicos han miniaturizado
el material de aposición, en vista de la poca fuerza ejercida sobre la cadena digital.
El arsenal terapéutico comprende también la utilización de fijadores externos, cuya
forma más rudimentaria es la colocación de agujas de Kischner, que se solidarizan con
cemento acrílico. Crockett,1974 y Allieu, 1973; han desarrollado una generación de
fijadores externos adaptados a la mano, que deben limitarse a la contención de los
traumatismos complejos de la columna del pulgar y, con menor frecuencia, a los dedos largos (mini-Hoffmann).
Este resumen de los métodos de osteosintesis, demuestra que el tratamiento quirúrgico (sobre todo la miniaturización del material), ha permitido adoptar una actitud
más ofensiva en el tratamiento. Ya en 1961, Robins, había definido perfectamente su
campo de aplicación, reservándolo a las fracturas diafisarias de falange que no respondían-al tratamiento ortopédico, a las fracturas articulares y yuxtaarticulares y a los
traumatismos complejos.
El conjunto de estos medios, no debe hacer olvidar los métodos ortopédicos, que se
utilizan con mayor frecuencia. Existen numerosas indicaciones para la técnica de
Bonvallet, que inmoviliza la mano sobre una esfera, pero también para la técnica de
Thomine, que combina la reducción ortopédica con el uso de una ortesis que permite
la movilización precoz.
- El arco transverso proximal, formado por los huesos del carpo.
-El arco transverso distal, a nivel de las cabezas de los metacarpianos, cuya movilidad le confiere una mayor capacidad de adaptación postura! que la del arco proximal.
- Los arcos longitudinales de cada radio digital, con un segmento fijo (carpometacarpiano) y otro móvil (falángico). La llave de la cúpula de estos arcos esta situada a nivel de la articulación metacarpofalángica.
Estos arcos, con concavidad palmar, confieren a la mano la forma de copa, que
favorece la prensión.
Los metacarpianos fijos, no toleran deformaciones en su orientación y debe
recurrirse a todos los métodos terapéuticos para restaurar su anatomía.
El cuarto y el quinto metacarpianos, toleran mejor las deformaciones
postfractura, gracias a su movilidad carpometacarpiana y a la posibilidad de
hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas.
La fuerza de prensión de la mano, queda preservada si se restaura el arco
metacarpiano . Por lo tanto, es deseable reducir las fracturas oblicuas y
espiroideas a fin de restablecer la longitud y el eje de los metacarpianos.
En los dedos largos, la articulación MCF, presenta una flexión activa de
100°, y las articulaciones interfalángicas, proximales (IFP) y distales (IFD),
una flexión de 100° y 70°, respectivamente.
Fig. 1: Elementos fijos (en negro) y móviles del esqueleto de una mano.
Recuerdo Anatomo-funcional
En el esqueleto de la mano, pueden distinguirse dos grupos de elementos, (Fig.l):
- Los elementos fijos, que incluyen la hilera distal del carpo, y los metacarpianos
segundo y tercero.
-Los elementos móviles, que comprenden las falanges, y los metacarpianos primero, cuarto y quinto.
Para facilitar la prensión, el esqueleto de la mano se dispone en forma de cúpula
anterior o palmar, con existencia de tres arcos (Fig.2):
Fig. 2: Arcos del esqueleto de la mano. A: Arco longitudinal. B: Arco
transversal distal. C: Arco transverso proximal.
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Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica_ Jefe de servicio: R. Navarro García. Hospital Insular de Gran Canaria
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Mecanismos de Deformación.
Fracturas de los Metacarpianos:
La acción de los tendones flexo res y de los interóseos, produce una flexión palmar
del fragmento óseo distal (Fig.3).
posterior. (fig. 4)
Por todo esto, que hemos dicho, es conveniente recordar una serie de hechos:
-el primero, útil para controlar la exactitud de la reducción de una fractura, es que
los dedos cuando se flexionan, convergen hacia el escafoides. El pulgar preserva lo
esencial de su función en tanto la articulación trapeciometacarpiana esté libre y mientras la primera comisura no sufra retracción. El pulgar tolera cierto grado de rigidez e,
incluso, el bloqueo de las articulaciones MF e IF.
-el segundo, que cuando los dedos se flexionan, las articulaciones IFP se colocan
prácticamente al mismo nivel, contrariamente a la posición de extensión, lo cual va a
facilitar las técnicas de tratamiento ortopédico.
Fig. 3: Por la acción conjugada de los interóseos y los tendones flexores, se
flexiona el fragmento distal de los metacarpianos. 1: tendón extenso, 2:
interóseos, 3 y 4 : tendones flexores .
Los interóseos inducen asimismo una rotación axial del fragmento distal. El segundo y el tercer metacarpianos tienen tendencia a la pronación (rotación cubital), mientras 5que el cuarto y el quinto tienden a la supinación (rotación radial). Estas deformaciones pueden pasar inadvertidas cuando los dedos se hallan en extensión. Sólo
colocando los dedos largos en flexión, se observará la deformación, que se traduce
por el cabalgamiento del radio fracturado sobre el vecino.
Todo intento de reducción de la fractura, debe verificar que se restaure la convergencia de los dedos largos hacia el tubérculo del escafoides.
Por su poder de contracción, los interóseos acortan los metacarpianos que presen·
tan líneas de fractura oblicuas largas o espiroideas. La restauración de la longitud de
los metacarpianos es indispensable para preservar el arco transversal de la mano.
La fractura de Bennett, genera importantes desplazamientos, debidos a la acción
del Abductor Largo del Pulgar y de los músculos te nares. La fractura equivalente de la
base del quinto metacarpiano está sometida a la acción del Cubital Posterior.
Fracturas de las falanges:
Fracturas diafisarias de la primera falange
Bajo la acción de los interóseos, se flexiona el fragmento proximal, y por la acción
de las cintillas laterales del aparato extensor, se coloca en extensión el fragmento distal,
produciendo un recurvatum con concavidad dorsal de la primera falange.
La inclinación lateral del fragmento distal es clinicamente más evidente y se debe a
la naturaleza del traumatismo y de la línea de fractura. La rotación axial, es frecuente,
y no puede diagnosticarse cuando los dedos se hallan en extensión. Es imprescindible
verificar la correcta convergencia de los dedos flexionados tras la reducción de la fractura.
Fracturas diafisarias de la segunda falange
Cuando la línea de fractura es proximal respecto a la inserción del tendón flexor
superficial, el fragmento proximal es atraído en extensión por la cintilla media del
tendón extensor, el fragmento distal se flexiona debido a la acción del flexor superficial. La deformación origina una angulación con seno palmar. En cambio, una fractura por debajo de la inserción del tendón flexor superficial inclinará el fragmento proximal;
el aparato extensor extiende el fragmento distal, originando una deformación con seno
Fig. 4
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Examen clínico
La deformación de la mano de una fractura de su esqueleto, no siempre es fácil de
evidenciar, ya que el edema eincluso el hematoma pueden ocultarla. El diagnóstico de
la deformación en recurvatum de las falanges es más fácil. Por el contrario las fracturas oblicuas o espiroideas con frecuencia pasan inadvertidas en un dedo en extensión.
La flexión cuidadosa del dedo pondrá en evidencia su desviación rotacional.
La flexión de las articulaciones MCF hará aparecer el arco de los metacarpianos; en
caso de fractura a nivel del cuello de un metacarpiano, la cabeza desaparece y, si la
inclinación es importante, será perceptible por palpación en la palma de la mano.
El examen clínico debe completarse con la exploración del aparato tendinoso y de
los pedículos vasculonerviosos.
Examen radiográfico
La detección radiográfica de una fractura del esqueleto metacarpofalángico debe
ser cuidadosa y no debe limitarse a una placa de frente y de perfil de la mano. Para los
metacarpianos, deben incluirse incidencias de perfil en 30° de pronación y supinación,
que permiten visualizar el segundo y el quinto metacarpiano (Fig.5).
Cuando la afectación es digital, conviene realizar placas de frente, perfil y oblicua
del dedo lesionado. La incidencia de Brewerton, propuesta originalmente para evaluar
........::---
~--------------------~
Fig. 6
Fig. 5
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Consideraciones generales en torno al tratamiento
El objetivo de_
l tratamiento será conseguir la mayor recuperación funcional, en el
menor plazo pos1ble, lo que implica una consolidación ósea en una posición adecuada
y la conservación de la movilidad articular. Las fracturas de la mano pueden verse
compli~adas si no se tratan por una deformidad o si se tratan en exceso por una rigidez, y SI se tratan mal por una deformidad asociada a una rigidez.
Para algunos autores, tales como lrisarri, siempre se debe elegir el método más
simple, buscando:
.-reducir las f~acturas si existe desplazamiento. Esta reducción debe ser urgente si
ex1ste comprom1so vascular, y en cualquier caso antes de que aparezca el edema.
- prevenir la aparición de rigideces, para los cual debe instaurarse la movilización
precoz, sin que ello comprometa la estabilidad de la fractura.
La reducción debe ser lo mas exacta posible, para evitar deformaciones
desequilibrios musculares y alteraciones en el deslizamiento de los tendones. Troja~
(~971 ), puso de manifiesto que pequeñas angulaciones en el plano sagital eran compatibles con un buen resultado funcional. Por el contrario, las angulaciones y sobre todo
las rotaciones por consolidación viciosa, provocan una seria alteración funcional. Generalmente es posible obtener la reducción incruenta mediante manipulación, aunque
a veces el edema y el pequeño tamaño de los fragmentos lo hacen dificil.
En cuanto al mantenimiento de la reducción, generalmente es posible buscar una
posición de inmovilización, que haga compatible prevenir las rigideces y dar la maY?.r e~t~bilidad posible a la fractura reducida. Actualmente se acepta que la posi~lon ~~~nea es ~lex10nar la~. MCF a unos 80°, mientras que las interfalangicas se
mmov1l1zan cas1 en extens1on. Con ello, se evita la retracción de los ligamentos
colaterales. Por su parte, el pulgar, sera inmovilizado con sus falanges en extensión, el metacarpiano en anteposición y manteniendo la primera comisura totalmente abierta.
En cuanto a las rigideces, son la mas frecuente complicación de estas fracturas.
Para evitarlas debe lucharse contra 1 edema mediante el tratamiento postura! (mano
elevad~), y sobre todo mediante la movilización precoz de los dedos sanos, y también
del les1onado lo antes posible, para facilitar el drenaje venoso, la remodelación del
tejido colageno Yel restablecimiento de los planos de deslizamiento. Cuando la fractura es_es~able, y bajo una vigilancia y unos límites adecuados, deben hacerse precozmente
mov1m1entos suaves de flexoextensión, solidarizando el dedo afecto al dedo vecino
sano.
Com.o_ no:~a general, en las fracturas de los metacarpianos, puede permitirse
la mov11izac1on de las falanges media y distal, y de la falange distal en las fracturas delyrimer metacarpiano. Será necesario hacer un meticuloso seguimiento
del pac1ente, con control del estado clínico y radiológico, al menos una vez por
semana durante el primer mes.
Metodos de tratamiento
La ~a:iedad de las fra~turas y sus consecuencias funcionales exigen una elección.
terapeut1ca acertada. Tub1ana ha clasificado los distintos métodos en seis categorías:
• movilización inmediata
; inmovilización con férula
• reducción ortopédica y movilización precoz
• reducción ortopédica, osteosíntesis con agujas a foco
cerrado y férula
• reducción a cielo abierto, osteosíntesis mínima que no
permite movilización precoz
• osteosíntesis sólida, movilización inmediata.
Pasemos a hablar, del tipo de tratamiento consistente en la osteosintesis percutanea con agujas de Kischnner.
Enclavijamiento en las fracturas de metacarpiano y
falanges:
En este apartado, que por otra parte es el central del tema en cuestión- vamos a
hablar de las diferentes modalidades de enclavija miento que existen para el tr~tamiento
de las fracturas de la mano. Existen principalmente tres modos de enclavijar dichas
fracturas:
• enclavijamiento axial y cruzado
• enclavijamiento fasciculado de los metacarpianos
• enclavijamiento transversal de los metacarpianos
Enclavijamiento axial y cruzado
Ya desde Pratt (1952) y Von Saal (1953), quienes recomen-daban la utilización de las
agujas de Kischnner en cirugía de la mano, fueron numerosos los adeptos aeste método, que no dejaron de perfeccionar su técnica y sus indicaciones.
Introducidas en forma intracutánea, las agujas de Kischnner evitan el abordaje directo del foco de fractura, pero exigen una técnica perfecta, ya que el riesgo de dañar
los pediculos vasculonerviosos no es desdenable. En los dedos, se introducen preferentemente por su borde dorsolateral, sin dañar ni bloquear el aparato extensor. También, las agujas deben ser introducidas por medio de un motor potente pero de baja
velocidad, para evitar calentar el hueso cortical.
El enclavijamiento debe evitar bloquear las articulaciones sanas, y se debe preferir
un enclavijamiento oblicuo que penetre por las caras laterales de las cabezas de los
metacarpianos y las falanges.
Una sola aguja, no suele ser suficiente para estabilizar el foco de la fractura, ya que
puede actuar como eje de rotación. La segunda aguja debe introducirse por el lado
opuesto, para realizar el montaje en cruz, pero hay que mantener la compresión axial
del foco de fractura en el momento de la introducción para evitar que se origine una
diastasis de dicho foco.
Cuando resulta dificil el enclavijamiento de una fractura inestable, se recomienda
.__ _ _ _ _ _...-::.2_ _ _ _ _---=3-__jFig. 7
introducir una aguja axial temporal para restaurar el alineamiento. Una vez colocadas
las dos agujas en cruz, el montaje es lo suficientemente sólido, como para prescindir
de la aguja axial. Este montaje, denominado «Torre Eiffel» y propuesto por Tubiana,
facilita el trabajo del cirujano, y protege al enfermo de la formación de un callo vicioso
(Fig. 7)
Enclavijamiento fasciculado de los metacarpianos
Kapandji (1983), propuso el enclavijamiento a cielo cerrado de las fracturas no articulares del primer metacarpiano. Un doble enclavijamiento cruzado ascendente, introducido por las caras laterales de la cabeza del primer metacarpiano, logra una buena
estabilización del foco de la fractura sin abordarla directamente y permitiendo la movilización precoz.
Foucher (1976), retoma el principio de Hackethal y Ender, para estabilizar las fracturas de la cabeza del quinto metacarpiano, con un enclavijamiento fasciculado. La introducción se efectúa por una ventana cortical abierta en el borde posterointerno del
metacarpiano, después de reducir la báscula de la cabeza por la clásica maniobra de
Jahss. Este método, denominado «en ramo», también es aplicable con la misma facilidad, para las infrecuentes fracturas de la cabeza del segundo metacarpiano. En cambio, resulta más dificil en el tercero y cuarto metacarpianos, debido a la estrechez de
los espacios intermetacarpianos.
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las lesiones erosivas de las cabezas metacarpianas en las artritis reumatoides resulta
interesante para valorar las lesiones traumáticas de las articulaciones MCF. (Fig.S). '
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Cuidados postoperatorios
Se recomienda la movilización precoz, después de estabilizados los focos de fractura
por enclavija miento afoco cerrado. Algunos días más tarde, cuando lo permitan la desaparición del edema y el estado de la piel, se pueden colocar ortesis dinámicas para
acelerar la recuperación de las amplitudes articulares. Según el tipo de fractura, las
agujas se pueden retirar entre la cuarta y la sexta semana, en la mayoría de los casos.
Veamos acontinuación, algunos ejemplos prácticos de fracturas de metacarpiano y
falange, que puedan ser subsidiarias de enclavijamiento percutaneo:
Fracturas del primer metacarpiano (Fig.8)
Fracturas de la base del Primer Metacarpiano:
algunas ocasiones se puede tratar solidarizando los fragmentos articulares
con un tornillo, y estos con la diafisis, mediante dos agujas de Kirschnner
cruzadas.
Fracturas extraarticulares
Presentan con frecuencia una desviación en adducción y un empotramiento
interfragmentario, que exige la reducción quirúrgica y la osteosintesis; para la mayoría
de los autores con placa AO, pero existen técnicas de enclavijamiento, como la de
Kapandji que van bien para este tipo de fracturas, aunque en el tratamiento se daba
continuar temporalmente con un vendaje de yeso.
Fracturas de la diafisis del Primer Metacarpiano.
Son fracturas inestables, por lo que puede ser necesario su reducción y fijación quirúrgica, mediante placa o agujas de Kirschnner (Técnica de Kapandji, Tubiana, «en ramo»,
etc.)
Fracturas de la Epífisis distal del Primer Metacarpiano.
Pueden localizarse a nivel de la cabeza o del cuello, como la fractura descrita por
Lenoir en los boxeadores. Para su tratamiento suele ser suficiente la inmovilización
con una férula de yeso durante tres semanas. En casos de desplazamiento, suelen ser
suficientes las agujas de Kirschnner.
Fracturas de los metacarpianos 11º, 111º, IVº y Vº (Fig. 9)
Fracturas de la Base de los Metacarpianos 11°, IUO y IV 0 . Hay que distinguir las fracturas extraarticulares, generalmente sin desplazamiento,
de las fracturas-luxaciones, con existencia de un fragmento palmar unido al carpo.
Será necesario reducir la luxación mediante tracción y presión y estabilizarla con
una aguja de Kirschnner percutaneamente, que fije el meta al carpo.
Tipo 1:
Tipo _1: fractura-luxacibn de Bennett
Tipo 11: fractura de Rolando
Fig. 8: Fracturas intraarticulares de la base del malacarpio
transvena
Fractura de Rolando
Es aquella en la que el fragmento basal articular, esta dividido en dos partes. Lo ideal es hacer una osteosintesis con una placa tipo AO en T. Aunque en
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Tipo 11:
c:onminuta
GRUPO A : FRACTURAS DE
LA CABEZA
Como todos sabemos, las fracturas de la base dell 0 metacarpiano se dividen en:
-Fracturas intraarticulares:
·Fractura-Luxación de Bennett
·Fractura de Rolando
-Fracturas extraarticulares.
Fractura-luxación de Bennett
Es aquella en la que existe un pequeño fragmento cubito-palmar, solidario al
trapecio, mientras que el resto del primer metacarpiano es desplazado
proximalmente por la acción del Abductor Largo y en flexión-adducción por la
acción del Adductor del Pulgar cerrándose así la primera comisura, y resultando
una subluxación dorso-radial.
La reducción es fácil de obtener, contracción y abducción del pulgar y con presión directa sobre el dorso de la base del pulgar. Suele ser inestable, lo que hace
necesaria su fijación . El método más simple, es la fijación de la fractura con una
aguja de Kischnner introducida percutaneamente. Autores como lrisarri, prefieren el enclavado interfragmentario, aunque hay muchos tipos de fijación mediante
enclavija miento para esta fractura; tales como los métodos de Wagner, Wiggins,
lselin (ya comentado), Tubiana, etc. En todos los casos, se asocia un vendaje de
yeso, permitiendo la movilización de la falange distal.
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Enclavijamientos transversales de los metacarpianos
En 1973, Lamb publicó su experiencia con el enclavija miento transversal de las fracturas inestables de los metacarpianos. Hizo así justicia a una antigua idea poco conocida de Berkmann y Miles (1943).
Furlong (1957), las utiliza para estabilizar las fracturas inestables del cuello del quinto metacarpiano.
James (1966), las recomienda también para el tratamiento de las fracturas inestables. El uso de este método se esta desarrollando para el tratamiento de las fracturasluxaciones de los metacarpianos, así como para lograr una longitud correcta, en el
caso de que haya perdida de sustancia ósea.
Johnson (1944), propone el enclavijamiento transversal único para tratar las fracturas de Bennett.
lselin (1956), con el mismo concepto, utiliza dos agujas divergentes, para estabilizar
mejor el primer metacarpiano, y evitar la retracción de la primera comisura. Las dos
agujas, se introducen una con orificio de entrada en el primer meta., y la otra en el
segundo.
Fig. 9
Tipo 111:
poravulsibn
Tipo 1: transvers.
simple
Tipo 11: oblicua
o •piral
Tipo 111:
c:onminuta
GRUPO 8 : FRACTURAS DEL CUELLO
Tipo 11:
Fracturas de la Base del voMetacarpiano
Estas fracturas pueden ser: Extraarticulares e lntraarticulares; estas ultimas, a su
vez pueden clasificarse en:
a) fracturas por arrancamiento de la inserción del músculo Cubital Posterior.
b) fracturas de trazo oblicuo, con un fragmento articular radial que permanece unido a la base deiiV0 metacarpiano, mientras que el vometacarpiano es desplazado en
dirección proximal y dorsal, por el músculo Cubital Posterior, lo que recuerda a la
Fractura de Bennett.
e) fracturas con trazo en Toen Y invertida, con dos fragmentos articulares que en
cierta manera se corresponde con la fractura de Rolando.
d) fracturas conminutas.
El tratamiento de todas ellas sera mediante inmovilización con vendaje enyesado,
VIII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Fracturas de la Diafisis de los Metacarpianos 11º, 111º, IVº y Vº
Cualquiera que sea el trazo de fractura, en las fracturas de un solo metacarpiano, el
acortamiento se ve limitado por la acción freno del ligamento intermetacarpiano.
Cuando la fractura es irreductible o inestable, habrá de real tratamiento quirúrgico
mediante abordaje dorsal. En cuanto a la técnica de osteosintesis a utilizar, la mayoría
de los autores, son partidarios del uso de placas o tornillos, salvo en aquellos casos de
fracturas abiertas, donde si se inclinan por practicar un enclavijamiento, por el riesgo
de infección que puede entrañar el colocar una placa.
Fracturas del Cuello de los Metacarpianos.
Se localizan preferentemente a nivel del vo Metacarpiano. En las fracturas sin desplazamiento o con angulación palmar deben inmovilizarse tras reducción si lo precisara durante unas tres semanas. Pueden aceptarse sin trascendencia funcional, angulaciones residuales de hasta 40º en el Vº meta y de 30º en el IVº meta.
Si existe angulación lateral o malrotación, debe corregirse con exactitud,
quirúrgicamente si fuera preciso. Se pueden usar agujas de Kirschnner, ya sea cruzadas o solidarizando el Vº y el IVº metas.
Fracturas de la Cabeza de los Metacarpianos.
Si no existe desplazamiento, puede ser suficiente inmovilizar el dedo unos días hasta que cedan los fenómenos inflamatorios
Si existe un único fragmento desplazado e irreductible se reduce y se fija con una o
dos finas agujas de Kirschnner. Si se trata de una fractura muy con minuta puede que
llegue a estar indicada la prótesis de Swanson.
Fracturas de falanges
Fracturas de la Falange Proximal.
Pueden dividirse en:
1) Fracturas de la epifisis proximal: que a su vez comprenden:
a) las fracturas-arrancamiento de la inserción de los ligamentos colaterales. El colateral cubital del pulgar y el colateral radial del vo dedo, exigen reducción. y fijación
quirúrgica del fragmento, para evitar la inestabilidad residual.
b) fractura articulares, con existencia de un fragmento único que puede ser reducido y fijado con un tornillo o Kirschnner.
e) fracturas epifiso-metafisarias, con trazo de fractura y diastasis interfragmentaria
variable, que pueden requerir en ocasiones fijación quirúrgica.
d) fracturas extraarticulares, generalmente de trazo transversal, con frecuente desviación en recurvatum, cuya reducción, exige flexionar casi completamente la articula·
ción MCF.
2) Fracturas diafisarias: la reducción se hará colocando el fragmento distal en flexión
palmar, para que se continué con el proximal. En el caso de que la fractura sea
irreductible o inestable, debe tratarse quirurgicamente, dos Kirschnner en forma de X,
es un método válido.
En las fracturas oblicuas y espiroideas, desplazadas e inestables, puede intentarse
su fijación percutanea, si la reducción cruenta es inevitable, se tratan con tornillos.
3) Fracturas de la epifisis distal: pueden ser articulares (unicondileas o dicondileas)
o extraarticulares, de un trazo transverso u oblicuo. Este tipo de fracturas en la mayoría de los casos precisa tratamiento quirúrgico si es imposible su reducción. Cuando
existe grave daño articular, puede ser necesaria la implantación de una prótesis de
silastic tipo Swanson.
Fracturas de la Falange Media.
Al igual que las de la Falange Proximal, las podemos dividir en:
1) Fracturas de la epifisis proximal: de las cuales existen diferentes tipos:
-fractura-luxación dorsal
-fractura-luxación palmar
- fractura marginal lateral por arrancamiento de la inserción distal del ligamento
colateral
-fractura por empotramiento, con hundimiento central de la superficie articular.
En los tres primeros tipos, si es imposible la reducción o estas son inestables podría
ser necesaria la fijación quirúrgica.
2) Fracturas diafisarias: el desplazamiento depende del nivel de la fractura. Al igual
que en las fracturas de la falange proximal si la reducción es imposible podría recurrirse
al enclavijamiento percuta neo con dos agujas en X.
3) Fracturas de la epifisis distal: al igual que en la falange proximal pueden ser
extraarticulares e intraarticulares ( y estas unicondileas y dicondileas). Si no existe
desplazamiento se inmovilizara el dedo afecto durante tres semanas. Si lo hay y es
dificil de reducir puede ser necesaria la fijación quirúrgica.
Fracturas de la Falange Distal.
Son enormemente frecuentes, y pueden afectar a la base, a la diafisis y a la zona distal.
Las fracturas articulares de la Base, pueden presentarse en forma de arrancamiento
de un fragmento óseo dorsal (dedo en martillo), o palmar, por arrancamiento de la
inserción del flexor profundo.
Las fracturas de la Base extraarticular si son cerradas, no suelen presentar desplazamiento, aunque si lo presentan puede necesitarse la fijación mediante agujas de
Kirschnner.
Las fracturas diafisarias, pueden ser simples fisuras, o por el contrario ser fracturas
abiertas con diastasis interfragmen-taria. Si la reducción de la fractura es inestable se
fijará con un Kirschnner.
Las fracturas distales, suelen deberse a un aplastamiento. La estabilidad de la una
es suficiente o bien se le puede añadir una férula.
Ventajas del enclavijamiento percutáneo
Basándonos en lo registrado en la Literatura, y en la experiencia de Nuestro Servicio en el tratamiento de las fracturas de Metacarpiano y Falanges con este método,
podemos decir que las principales ventajas que nosotros vemos son las siguientes:
• es una técnica de bajo costo hospitalario
• muchas veces se puede realizar con anestesia local
•los enfermos no suelen precisar ingreso. Si es necesario vigilarlos durante un periodo de
tiempo en el postoperatorio inmediato, por si presentan problemas vasculaviosos en los
dedos.
• con respecto al tratamiento ortopédico, se puede instaurar una movilización precoz.
• no se aborda el foco de fractura, con lo que no hay lesión del periostio, ni se desorganiza el hematoma fracturario
• existe poca probabilidad de lesionar las partes blandas (tendones, nervios, etc.)
Desventajas del enclavijamiento percutáneo
Las que nosotros observamos con más frecuencia son:
• es preciso utilizar la TV-escopia, con el peligro de radiaciones que ello conlleva
• suele ocasionarle al paciente molestias en el orificio de entrada de las agujas. Apareciendo en ocasiones supuración de aspecto purulento; que desaparece una vez retirado el implante.
• es preciso retirar las agujas, una vez consolidada la fractura
• esta técnica presenta menor solidez que la osteosintesis con placa otornillos (de pequeño o micro-fragmento) lo que nos obliga a ser rnas cautos a la hora de una movilización
inmediata.
BIBLIOGRAFIA:
1. CONNOLLY, J.F.: Tratamiento de las Fracturas y Luxaciones. Atlas (De Palma). Pag
1.034-1.134. Ed. Panamericana. Buenos Aires. 1984.
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3. GONZÁLEZ RENTERIA, J.: Atlas de Cirugía de la Mano. Pag. 364 399. Ed. Trillas.
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excepto en las fracturas-luxaciones, que se deben reducir y fijar percutaneamente.