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Los inhibidores de la glucoproteína en el síndrome
coronario agudo
Estos fármacos pueden mejorar significativamente las tasas de supervivencia, pero no carecen
de riesgos. A continuación veremos cómo los puede administrar de manera segura.
LOUISE DIEHL-OPLINGER, RN, APRN, BC, CORN, MSN, Y ROBERT BEGLIOMINI, RPh, PHARMD
E
l síndrome coronario agudo (SCA) es una de las
causas principales de morbilidad y mortalidad, y
causa muchos fallecimientos al año en los países
industrializados. La agregación plaquetaria y la
trombosis desempeñan una función importante en el
SCA. La actuación sobre los componentes de plaquetas
y de fibrina del trombo incrementa las posibilidades de
supervivencia del paciente.
En este artículo describiremos los inhibidores del
receptor de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (fármacos que
interrumpen la agregación plaquetaria) así como el
papel que desempeñan en la estrategia de reperfusión
inicial diseñada para el restablecimiento de la perfusión
miocárdica, para limitar el tamaño del infarto y para
mejorar la supervivencia en los pacientes con SCA.
La acumulación de plaquetas obstruye el camino
El término de SCA incluye la angina inestable, y el
infarto miocárdico (IM) con y sin elevación del
segmento ST, cualquiera de los cuales puede dar lugar a
un episodio de muerte súbita por causas cardíacas.
La causa habitual del SCA es la rotura de una placa
arterial lipídica con una cubierta fina, lo que inicia la
agregación plaquetaria. Los receptores de la glucoproteína
localizados en la superficie de las plaquetas se unen al
fibrinógeno y causan trombosis coronaria y bloqueando el
flujo sanguíneo. La isquemia miocárdica resultante da
lugar a la aparición de los signos y los síntomas del SCA,
incluyendo el dolor o las molestias en el tórax y las
alteraciones en el electrocardiograma (ECG).
La valoración inmediata de un paciente con SCA
incluye el ECG de 12 derivaciones, los marcadores
cardíacos séricos, el examen físico y la historia clínica.
Según los resultados del ECG, el paciente puede quedar
incluido en uno de estos subgrupos, lo que le ayudar al
clínico determinar el tratamiento:
• Elevación del segmento ST o aparición de un nuevo
bloqueo de rama izquierda.
• Depresión del segmento ST.
• ECG normal o con alteraciones inespecíficas.
Todos los pacientes con dolor torácico de origen
isquémico deben recibir oxígeno suplementario con
una dosis de 4 l/min, aspirina (o clopidogrel o
ticlopidina en los pacientes que no pueden tomar
aspirina) y nitroglicerina por vía sublingual o mediante
aerosol. Si la nitroglicerina no alivia el dolor, está
indicada la administración intravenosa (i.v.) de morfina.
Los bloqueadores beta pueden estar indicados en los
pacientes con IM con o sin elevación del segmento ST,
así como en los que presentan un dolor isquémico
mantenido o recurrente. Estos fármacos están
contraindicados en los pacientes que presentan
bradicardia, hipotensión, insuficiencia ventricular
izquierda grave o signos de hipoperfusión.
A menos que estén contraindicados, los inhibidores
de la GP IIb/IIIa son apropiados para los pacientes con:
• IM sin elevación del segmento ST.
• Angina inestable en tratamiento médico.
• Angina inestable o IM sin elevación del segmento ST
en los que se va a realizar una intervención coronaria
percutánea (ICP).
Antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de la
GP IIb/IIIa, se debe efectuar un examen físico inicial en el
que se incluyan todos los síntomas corporales y los signos
vitales. También es necesario documentar el peso corporal
del paciente y los resultados analíticos básicos, incluyendo
el hemograma completo, el recuento plaquetario, las
pruebas de la coagulación y las concentraciones séricas de
los marcadores cardíacos. También es necesario descartar la
existencia de cuadros alérgicos.
Según la información obtenida, el profesional de
enfermería debe evaluar las posibles contraindicaciones y
precauciones que se deben tomar en el paciente que
recibirá tratamiento con un inhibidor de la GP IIb/IIIa,
como la posibilidad de hemorragia interna activa o de un
trastorno hemorrágico durante los últimos 30 días; los
antecedentes de hemorragia intracraneal, tumor,
malformación arteriovenosa, aneurisma o accidente
cerebrovascular, durante los últimos 30 días; los
antecedentes de intervenciones quirúrgicas o traumatismos
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importantes durante los últimos 30 días; los cuadros de
disección aórtica, pericarditis e hipertensión grave; el
recuento plaquetario inferior a 150.000/µl; la
hipersensibilidad frente a los inhibidores de la GP IIb/IIIa,
y el uso concomitante de otros inhibidores de la GP
IIb/IIIa. Cada fármaco también presenta contraindicaciones
específicas, de manera que hay que consultar siempre la
información contenida en el folleto de prescripción.
Estrategias de tratamiento
En muchos pacientes con angina inestable o con IM sin
elevación del segmento ST, el tratamiento de elección es
la ICP primaria. Al añadir un inhibidor de la GP IIb/IIIa
al régimen convencional de aspirina, heparina y otros
medicamentos antiisquémicos aumentan las
posibilidades de éxito de la ICP.
Cuando cuide de un paciente que está recibiendo un
inhibidor de la GP IIb/IIIa, es necesario que le valore con
frecuencia para descartar la aparición de complicaciones
hemorrágicas (véase el cuadro anexo Descartar los signos
de hemorragia). Es necesario también que correlacione los
resultados de las pruebas analíticas con el estado clínico
del paciente. Adopte en la realización de la valoración un
enfoque multisistémico para no pasar por alto las
hemorragias de carácter menor.
A continuación, examinaremos los 3 inhibidores de
la GP IIb/IIIa: abciximab, eptifibatida y tirofibán. (Para
más información sobre cada uno de estos fármacos
véase el cuadro anexo Consideraciones de enfermería
respecto a los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.)
Administración de abciximab
Este fármaco es un anticuerpo monoclonal humanomurino híbrido. Se une selectivamente a los receptores
plaquetarios de la GP IIb/IIIa impidiendo la agregación
de las plaquetas y la formación del coágulo. El
abciximab también se une a los receptores vitronectina
y macrófago-1, que desempeñan una función en la
proliferación del músculo liso y en la inflamación. En
combinación con heparina y aspirina, el abciximab es
un medicamento complementario a la ICP que impide
la aparición de complicaciones isquémicas cardíacas
agudas en los pacientes intervenidos mediante ICP, así
como en los pacientes con angina inestable que no han
respondido al tratamiento médico convencional y que
son programados para la realización de ICP antes de
transcurridas 24 h.
Como medicamento complementario a la ICP, el
abciximab se administra con una dosis de 0,25 mg/kg
en forma de embolada i.v. a lo largo de 5 min,
10-60 min antes de la ICP. Después, se administra
una perfusión continua de abciximab con una dosis
de 0,125 µg/kg/min durante 12 h.
En los pacientes con angina inestable en los que
se va a realizar la ICP antes de transcurridas 24 h, el
abciximab se debe administrar con una dosis de
0,25 mg/kg en forma de embolada i.v. a lo largo de al
menos 1 min, seguido de una perfusión continua de
10 µg/min durante 18 a 24 h. Es necesario interrumpir
la perfusión 1 h antes de la ICP.
Administración de eptifibatida
Descartar los signos de hemorragia
Signos obvios
• Hemorragia en la cavidad oral y las mucosas
• Hemorragia subconjuntival
• Hemorragia en los oídos
• Epistaxis
• Hemoptisis
• Hematemesis
• Hematuria
• Hemorragia vaginal
• Hemorragia en zonas antiguas y actuales de perfusión venosa y de acceso i.v.
• Aparición de equimosis o petequias
• Hematoma
Signos de posible hemorragia oculta
• Cambios en el estado mental
• Otros signos de hemorragia intracraneal, como náuseas y vómitos,
convulsiones, déficit neurológicos focales, hipertensión, fiebre, arritmia
cardíaca y rigidez de nuca
• Hipotensión
• Taquicardia
• Molestias abdominales o sensibilidad dolorosa al “rebote”
• Dolor en la parte baja de la espalda asociado a disminución de la presión arterial,
aumento de la frecuencia cardíaca o reducción de la concentración de
hemoglobina y del hematócrito (puede indicar una hemorragia retroperitoneal)
• Sangre oculta en heces
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Este fármaco es un heptapéptido cíclico y un inhibidor
selectivo de la agregación plaquetaria. La eptifibatida
está indicada para reducir el riesgo de isquemia
cardíaca en los pacientes con angina inestable o con IM
sin elevación del segmento ST en espera de tratamiento
médico o de ICP. Este fármaco no se debe administrar
a pacientes en diálisis renal. (Véase la información
contenida en el folleto de prescripción respecto a los
ajustes de la dosis necesarios en los pacientes con
alteración de la función renal.) Las dosis que se citan
a continuación se refieren los pacientes cuya función
renal es normal.
En los pacientes con SCA se administran 180 µg/kg
por vía i.v. (máximo, 22,6 mg) a lo largo de 1-2 min,
tan pronto como sea posible tras el diagnóstico;
después, se realiza una perfusión continua con una
dosis de 2 µg/kg/min (máximo, 15 mg/h) durante un
período de hasta 72 h.
En los pacientes en los que se va a realizar ICP, se
administra una embolada de 180 µg/kg (máximo,
22,6 mg) inmediatamente antes de ésta, seguido de
una perfusión continua con una dosis de 2 µg/kg/min
(máximo, 15 mg/h). Después, se administra una
segunda embolada de 180 µg/kg 10 min después
de la primera embolada.
La eptifibatida se puede administrar simultáneamente
con aspirina y heparina.
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Consideraciones de enfermería respecto a los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
Cuando administre cualquiera de los fármacos siguientes, tenga a mano medicación y el equipamiento de urgencia por la posibilidad de que el paciente
presente una reacción de hipersensibilidad
Abciximab
• Almacenar los viales a 2-8 °C. No congelarlos ni agitarlos. La solución ya
preparada permanece estable durante 12 h
• Obtener el recuento plaquetario antes del tratamiento, 2-4 h después de
las dosis administradas en forma de embolada y a las 24 h (o antes del
alta, si ésta tiene lugar antes)
• Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de
hemorragia
• Filtrar el fármaco antes de su mezcla o administración mediante un filtro
estéril, no pirógeno, con escasa capacidad de unión a proteínas y de 0,2
a 0,22 micrómetros
• Diluir la perfusión i.v. continua en una solución de cloruro sódico al 0,9%
o en dextrosa al 5% en agua
• No administrar otros fármacos por la misma vía i.v. y tampoco utilizar con
dextrano
• La cánula de cateterización se debe extraer durante la perfusión, siempre
después de haber interrumpido la heparina y de haber revertido sus efectos
• Desechar la solución no utilizada 24 horas después del comienzo de la perfusión
Administración de tirofibán
Este fármaco es un derivado sintético de la tirosina
que actúa como antagonista reversible de la unión del
fibrinógeno al receptor de la GP IIb/IIIa. Al igual que
eptifibatida, el tirofibán está indicado en los pacientes
con angina inestable o con IM sin elevación del
segmento ST, en forma de tratamiento médico o bien
durante la espera hasta la realización de la ICP.
Se administra una dosis inicial iv de 0,4 mcg/kg/min
durante 30 min y después una perfusión continua de
0,1 µg/kg/min. Se mantiene esta perfusión durante
la coronariografía y durante 12-24 h después de
la angioplastia o la aterectomía. A menos que esté
contraindicado, los pacientes pueden recibir
simultáneamente aspirina y heparina.
Vigilancia de las complicaciones
A pesar de los efectos clínicos beneficiosos demostrados
de los inhibidores de la GP IIb/IIIa, sus potentes efectos
antiplaquetarios indican que la hemorragia constituye
una complicación frecuente y potencialmente grave.
Debido a su efecto adverso sobre el paciente, la
hemorragia significativa puede incrementar la duración
de la hospitalización y el coste de la asistencia, y obligar
a una interrupción prematura del tratamiento.
Las estrategias para la prevención de la hemorragia son la
administración de una dosis de heparina bien ajustada y la
reducción del objetivo respecto al tiempo de coagulación
activado, con eliminación de la cánula lo antes posible
tras la ICP. Es necesario minimizar o evitar las punciones
arteriales y venosas, las inyecciones intramusculares y las
zonas de acceso i.v. no compresibles. También hay que
minimizar el uso de sondas vesicales, sondas nasogástrica
Eptifibatida
• Almacenar los viales a 2-8 °C. Protegerlos de la luz hasta su administración
• Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de hemorragia
o con un peso corporal superior a 121 kg
• La cánula de cateterización se puede eliminar durante la perfusión, siempre
después de haber interrumpido la heparina y de haber revertido sus efectos
Tirofibán
• Determinar la concentración de hemoglobina, el hematócrito y el recuento
plaquetario antes de comenzar el tratamiento, 6 h después de la dosis
inicial y al menos una vez al día a lo largo del tratamiento
• Utilizar con prudencia en los pacientes con aumento en el riesgo de hemorragia
• Diluir la inyección hasta una concentración de 50 mcg/ml. La solución
premezclada no requiere dilución.
• Tirofibán se puede administrar a través del mismo catéter i.v. que
dopamina, lidocaína, cloruro potásico y famotidina
• Almacenar a temperatura ambiente con protección frente a la luz
• Desechar la solución no utilizada
o nasotraqueal y dispositivos automáticos no invasivos
para la determinación de la presión arterial.
Después de que haya completado el tratamiento de
su paciente con inhibidores de la GP IIb/IIIa, tiene que
continuar controlando sus signos vitales y descartando
la posibilidad de hemorragia. Documente cualquier
modificación respecto a su valoración física inicial.
Debe dejar también documentados todos sus hallazgos
de valoración y sus intervenciones de enfermería.
Vía libre
Los inhibidores de la glucoproteína pueden reducir
las complicaciones y mejorar las posibilidades de
supervivencia en los pacientes con SCA. Mediante el
conocimiento de estos fármacos, de sus indicaciones
y de las complicaciones que es necesario descartar,
usted puede ayudar a que el paciente se mantenga en
una situación segura y pueda presentar los efectos
beneficiosos del tratamiento eficaz. N
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Abciximab (ReoPro) prescribing information. Indianapolis, Ind., Eli Lilly
and Co., November 21, 2003.
Bhatt, D., et al.: “Current Role of Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Acute
Coronary Syndromes,” Heart & Lung. 30(5):321-329, September/October 2001.
Eptifibatide (Integrilin) prescribing information. South San Francisco, Calif.,
Millennium Pharmaceuticals, Inc., June 2003.
Granger, B., and Miller, C.: “Acute Coronary Syndrome: Putting the New
Guidelines to Work,” Nursing2001. 31(11):36-45, November 2001.
Tirofiban (Aggrastat) prescribing information. Baltimore, Md., Guilford
Pharmaceuticals, January 2004.
Louise Diehl-Oplinger es profesional de enfermería especializada en Coventry
Cardiology Associates, en Phillipsburg, N.J., y presidenta de CPR for Life and Health
Care Consulting, Inc., de Wind Cap, Pa. Robert Begliomini es director de farmacia en
el Lehigh Valley Hospital, en Allentown, Pa.
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