Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca
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05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 1 Tema monográfico Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento convencional N. Muñoz-Rivas Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. Puntos clave El abordaje terapéutico de la insuficiencia cardíaca será diferente según predominen los síntomas de congestión o de bajo gasto y según el perfil hemodinámico del paciente. Los fármacos fundamentales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son los vasodilatadores, los diuréticos y los inotrópicos. Los objetivos de este tratamiento son estabilizar hemodinámicamente al paciente, controlar y mejorar la clínica, normalizar los parámetros analíticos y mejorar la morbimortalidad. Tabla I. Clasificación de Killip y Kimbal I Sin signos de insuficiencia cardíaca II Congestión pulmonar: estertores basales, galope III Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonares IV Shock cardiogénico: hipotensión, hipoperfusión periférica Tabla II. Clasificación de Forrester I Sin insuficiencia cardíaca II Congestión pulmonar sin hipoperfusión periférica III Hipoperfusión periférica sin congestión IV Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica En determinados casos está indicado el tratamiento quirúrgico (revascularización coronaria, recambio valvular y/o colocación de asistencias ventriculares). sibilidades de alcanzar estos últimos dos objetivos se reducen progresivamente, quedando únicamente la posibilidad del control sintomático y el suministro de cuidados paliativos. Los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria pueden beneficiarse de asistencias circulatorias mecánicas. Definición El trasplante cardíaco es una posibilidad a considerar en casos de insuficiencia cardíaca aguda grave de esperable mal pronóstico; en cualquier caso, éste no es factible hasta la estabilización del paciente. La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que constituye la vía final común a muchas enfermedades que afectan al corazón. En la historia natural de los pacientes con IC, con frecuencia se alternan fases asintomáticas con episodios de reagudización, que cursan con la aparición brusca de signos y síntomas secundarios al fracaso de la función ventricular y que constituyen una situación de riesgo vital que requiere de tratamiento urgente. Recientemente se han elaborado guías de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda con el fin de mantener mayor uniformidad y rigor científico en el manejo de estos pacientes. El primer objetivo del tratamiento de la IC es aliviar los síntomas, seguido de evitar la progresión de la enfermedad y prolongar la supervivencia. En los estadios más avanzados, las po- La IC aguda puede ser de novo o bien suponer una descompensación de IC crónica, se caracteriza por la instauración rápida de signos y síntomas de congestión (pulmonar o sistémica) y/o de bajo gasto, debidos al fracaso de la función ventricular. La IC refractaria se define como la persistencia de síntomas que limitan la vida diaria (clase funcional III o IV de la NYHA) a pesar de tratamiento óptimo con IECA, bloqueadores beta, diuréticos, digoxina y espironolactona. Clasificaciones clínicas Existen varias clasificaciones empleadas para la valoración del paciente con IC aguda. Las más utilizadas son las de Killip y Kimball, y la de Forrester (tablas I y II), que fueron concebidas para estratificar la gravedad tras infarto agudo de miocardio (IAM) y son aplicables fundamentalmente para la IC de novo, y una tercera clasificación, más aplicable a IC crónica descompensada en función del perfil hemodinámico que permite una rápida valoración pronóstica además de guiar el tratamiento JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.580 . www.doyma.es/jano 49 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 2 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Tabla III. Causas y factores precipitantes Sospecha clínica de ICA en la insuficiencia cardíaca aguda 1. Descompensación de insuficiencia cardíaca crónica (p. ej., miocardiopatía) ¿Cardiopatía previa? ¿ECG/BNP/radiografía de tórax Normal Considerar otro diagnóstico 2. Síndrome coronario agudo Infarto de miocardio/angina inestable con isquemia muy extensa y disfunción isquémica Complicación mecánica de infarto agudo de miocardio Anormal Infarto de ventrículo derecho Normal 3. Crisis hipertensiva Ecocardiograma 4. Arritmia aguda (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, fibrilación auricular o flúter, otras taquicardias supraventriculares) Anormal Diagnóstico de ICA Individualizar técnicas invasivas (angiografía, Swan-Ganz) Caracteriza tipo (disfunción sistólica [?]) y severidad 5. Regurgitación valvular (endocarditis, rotura de cuerda tendinosa, empeoramiento de regurgitación valvular preexistente) 6. Estenosis aórtica grave 7. Miocarditis aguda grave 8. Taponamiento cardíaco 9. Disección aórtica 10. Miocardiopatía posparto Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA). ECG: electrocardiograma; BNP: péptido natriurético tipo B. médico. Esta última clasificación se expone más adelante, ya que es de gran utilidad para el manejo clínico y la orientación terapéutica tanto del paciente ingresado como ambulatorio. Manejo del paciente con IC aguda 11. Factores precipitantes no cardiovasculares Falta de cumplimiento del tratamiento médico Sobrecarga de volumen Infecciones, particularmente neumonía o septicemias Daño cerebral grave Cirugía mayor Reducción del fallo renal Asma Abuso de drogas Abuso de alcohol Feocromocitoma 12. Síndromes con gasto cardíaco elevado Crisis tirotóxica Septicemia ¿Dónde atender al paciente? Los enfermos con IC crónica con empeoramientos leves pueden ser tratados de forma ambulatoria, ajustando dosis de diuréticos y vasodilatadores, que en ocasiones, si el paciente está correctamente entrenado, puede modificar él mismo. Sin embargo, las reagudizaciones graves se las debe valorar y tratar en ambiente hospitalario. Se recomienda el ingreso en un área destinada a pacientes con IC aguda, con personal especialmente entrenado en el manejo de esta enfermedad, con posibilidades de diagnóstico y tratamiento de forma rápida y protocolizada. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) e IC y los pacientes con edema agudo de pulmón (EAP) o en estado de shock cardiogénico deben ingresar inicialmente en una unidad coronaria. Anemia Shunts – Los síntomas relacionados con el bajo gasto son más inespecíficos, astenia, fatigabilidad fácil, frialdad acral, obnubilación. Valoración diagnóstica (fig. 1) El diagnóstico clínico de IC aguda se basa en la aparición de síntomas de congestión o de bajo gasto debidos al deterioro de la función ventricular. La anamnesis debe ir dirigida a la identificación de causas y factores precipitantes de la IC con el fin de corregirlos y adecuar el tratamiento. Las causas más frecuentemente implicadas se resumen en la tabla III. Monitorización y pruebas complementarias Cuando el paciente acude al hospital, hay que valorar de forma rápida la estabilidad hemodinámica, para ello se requiere toma de constantes inmediata, frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, monitorización electrocardiográfica y saturación O2 con pulsioxímetro. El objetivo es mantener la saturación de oxígeno entre el 95 y el 98%, a expensas inicialmente de aumentar la FiO2. Se valorará la ventilación mecánica no invasiva (CPAP-BiPAP) o la intubación orotraqueal y ventilación mecánica si fuera necesario. Se canalizará una vía periférica para la administración de medicación intravenosa. La monitorización invasiva se reserva para pacientes inestables o refractarios al tratamiento inicial. – Los síntomas relacionados con la congestión pulmonar se deben al aumento de las presiones de llenado izquierdas (PCP), y se manifiestan por disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna o tos en decúbito. – La congestión derecha se manifiesta por edemas, ascitis, anorexia. – Analítica: hemograma, glucemia, función renal e iones, coagulación, dímero D, enzimas de daño miocárdico (troponinas). – BNP (péptido natriurético ventricular tipo B)/pro-BNP: sus concentraciones aumentan en la IC y es de utilidad en el diagnóstico.Tiene un valor predictivo negativo alto para 50 JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.581 . www.doyma.es/jano 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 3 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Figura 2. Bloqueo completo de rama izquierda en paciente con miocardiopatía dilatada de origen isquémico. Figura 3. Signos de crecimiento de cavidades derechas en paciente con cor pulmonale crónico. Figura 4. Paciente con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida. Crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica. la exclusión del diagnóstico de IC. Aún no existe recomendación consensuada para su uso. – Electrocardiograma (ECG): fundamental para la orientación etiológica, esencial en el diagnóstico del SCA, arritmias, va- loración de crecimiento de cavidades (figs. 2-4). Asimismo, un ECG normal prácticamente excluye el diagnóstico de IC. – Radiografía de tórax: valora cardiomegalia y signos de congestión pulmonar (figs. 5-8). Es de utilidad tanto en el JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.580 . www.doyma.es/jano 51 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 4 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Figura 5. Imagen de edema agudo de pulmón sin cardiomegalia. Figura 8. Radiografía de tórax en un paciente con insuficiencia cardíaca: detalle del seno costofrénico con líneas B de Kerley. Tabla IV. Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardíaca aguda Clínicos Controlar los síntomas ↓ Signos clínicos ↓ Peso ↓ Diuresis ↓ Oxigenación Figura 6. Imagen de edema agudo de pulmón con cardiomegalia. Laboratorio Normalización de iones séricos ↓ Creatinina y BUN ↓ Bilirrubina sérica ↓ BNP plasmático Normalización de la glucosa Hemodinámicas ↓ PCP < 18 mmHg ↓ Gasto cardíaco Resultados ↓ Estancia en UCI ↓ Duración de la hospitalización ↓ El tiempo libre de reingreso ↓ Mortalidad Tolerabilidad Baja tasa de abandono de medidas terapéuticas Baja tasa de efectos secundarios BNP: péptido natriurético tipo B; UCI: unidad de cuidados intensivos. Figura 7. Paciente con insuficiencia cardíaca avanzada. diagnóstico como en la evaluación de la respuesta al tratamiento. Puede ser útil para el diagnóstico diferencial (p. ej., neumonía). – Ecocardiograma: es la prueba de referencia en el diagnóstico de IC, aporta una valoración morfológica y funcional del corazón de gran utilidad en el diagnóstico etiológico (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI], hipertrofia ventricular izquierda [HVI], PSAP, contractilidad segmentaria, competencia valvular). Permite diagnosticar a los pacientes con disfunción sistólica (FEVI < 40%) y con fracción de eyección preservada. Permite detectar entidades que precisan de cirugía urgente. 52 JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.581 . www.doyma.es/jano – Coronariografía: indicada en el IAM con elevación del ST y en la isquemia no controlada o angina recurrente. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda se recogen en la tabla IV. Tratamiento farmacológico El abordaje terapéutico de la situación de IC será diferente según predominen los síntomas de congestión o de bajo gasto 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 5 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Tabla V. Fármacos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca Fármaco Indicación Dosis Comentarios Diuréticos Signos y síntomas de congestión (disnea,edemas) Titular según respuesta, valorar asociar diuréticos Monitorizar función renal e iones Furosemida Bolo 40-100 mg Infusión 5-40 mg/h Mejor perfusión que altas dosis en bolo Bumetanida 0,5-4 mg oral o i.v. Torasemida 20-100 mg oral Hidroclortiazida 25/50 mg cada12 h Asociados a diuréticos de asa si hay refractariedad Espironolactona 25/50 mg cada 24 h Asociación de elección si no hay fallo renal 0,5 mg i.v. Si hay alcalosis Titular según efecto y PA Provocan hipotensión y cefalea Acetazolamida Vasodilatadores Si hay signos de congestión edema pulmonar, HTA Nitroglicerina Nitroprusiato 20 mg/min aumentar hasta máx 200 mg/min Produce tolerancia 0,3-5 µg/kg/min Crisis HTA Shock cardiogénico + inotrópicos Sensible a la luz Vigilar intoxicación por cianuro y tiocianato Bolo 2 µg/kg + infusión 0,015-0,03 µg/kg/min Hipotensión prolongada Nesiritide Inotrópicos Hipotensión arterial e hipoperfusión Durante períodos cortos Aumentan el consumo de O2, arritmogénicos Dopamina Hipotensión, diuresis escasa – < 2 µg/kg/min – 2-5 µg/kg/min – 5-20 µg/kg/min – Efecto dopaminérgico – Efecto inotrópico – Efecto vasopresor Dobutamina (DBT) Hipoperfusión con o sin congestión refractario a diuréticos y vasodilatadores 2-20 µg/kg/min Aumenta el gasto Vida media corta Adrenalina Hipotensión severa. Refractariaa DBT 0,05-0,5 µg/kg/min Precisa monitorización hemodinámica. En bolo 1 mg en PCR Noradrenalina Hipoperfusión secundaria a disminución de resistencias vasculares 0,2-1 µg/kg/min En shock séptico. Con frecuencia asociada a DBT Milrinona Hipoperfusión Requiere PA mantenida Bolo 25-75 µg/kg/min 0,375-0,75 µg/kg/min En pacientes bloqueadores beta‚ se prefiere a DBT Bolo 0,25-0,75 1,25-7,5 µg/kg/min Se pueden usar en IC de origen isquémico Levosimendan Bajo gasto secundario A disfunción sistólica Sin hipotensión severa Bolo 12 µg/kg/min 0,05-2 µg/kg/min No se asocia a arritmias malignas Digoxina IC + FA 0,50 mg de carga 0,25 mg/24h Contraindicado si BAV de 2.o y 3.o, WPW, Hipopotasemia Enoximona Otros fármacos: Morfina y derivados: están indicados en las fases iniciales en que ingresa el paciente con ICA severa, fundamentalmente si presenta disnea y ansiedad. Anticoagulación: su indicación está bien establecida en el SCA con o sin IC, así como en la FA. Sin embargo hay menos evidencia en el uso de heparina de bajo peso molecular en la ICA. Dosis de 40 mg de enoxaparina i.m. reducen el riesgo de trombosis venosa profunda aunque no se ha visto mejoría clínica respecto a IC. Deben evitarse si la aclaración de creatinina es < 30 ml/min. IECA: no están indicados en el momento agudo y deben ser evitados por vía intravenosa. Las dosis iniciales deben ser bajas dentro de las primeras 48 horas tras estabilización y requiere monitorizar estrechamente PA y función renal. Bloqueadores beta: en líneas generales, en los pacientes con ICA que presentan crepitantes basales o hipotensión deben evitarse. En los pacientes con IC crónica reagudizada los bloqueadores beta deben iniciarse una vez pasada la fase aguda (generalmente pasados 4 días), se debe comenzar con dosis bajas y aumentar progresivamente. Si el paciente estaba recibiendo bloqueadores beta y acude por IC crónica reagudizada, éstos no deben suspenderse a menos que el paciente precise inotrópicos, se reducirá la dosis si presenta bradicardia o hipotensión. En los pacientes que presentan isquemia y taquicardia puede considerarse el metoprolol intravenoso. En los pacientes que han presentado un IAM, tras la estabilización de la ICA deben iniciarse precozmente. Baja amplitud de pulso* Frialdad de extremidades Obnubilación Hiponatremia Empeoramiento de la función renal Hipotensión sintomática con IECA *(PAS-PAD)/PAS < 25% GC < 2,2 l/min Ortopnea Aumento de PVY Tercer tono Edemas Ascitis Crepitantes Reflujo hepatoyugular Evidencia de mala perfusión Evidencia de congestión Figura 9. Valoración de la insuficiencia cardíaca para el abordaje farmacológico. IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. (fig. 9). La forma de conocer con precisión las presiones de llenado y el gasto cardíaco es por la monitorización hemodinámica invasiva, mediante la inserción de un catéter de SwanGanz. Sin embargo, una evaluación clínica a pie de cama basada en parámetros clínicos permite diferenciar 4 perfiles hemodinámicos de forma rápida y parece ser suficiente para guiar el tratamiento (2-minute bedside assessment). Mediante la historia clínica y la exploración física se puede clasificar a los pacientes con IC en 4 perfiles hemodinámicos (fig. 10). Esta clasificación permite orientar el tratamiento médico, que radica fundamentalmente en 3 grupos de fármacos (vasodilatadores, diuréticos e inotrópicos); las dosis y sus particularidades se recogen en la tabla V. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardíaca aguda La insuficiencia cardíaca aguda es en ocasiones la consecuencia de alteraciones cardíacas que pueden requerir de intervención quirúrgica urgente para mejorar el pronóstico. La ecocardiografía es la técnica más importante para el diagnóstico de estas posibles complicaciones. Las opciones quirúrgicas incluyen la revascularización coronaria, la corrección de lesiones anatómicas, el recambio valvular y la colocación de asistencias ventriculares. Las principales entidades que precisan tratamiento quirúrgico se muestran en la tabla VI. Insuficiencia cardíaca refractaria Los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, de causa potencialmente recuperable y con mala respuesta al tratamiento médico convencional antes descrito, pueden beneficiarse de asistencias circulatorias mecánicas, en espera de recuperación espontánea o tras tratamiento específico (angioplastia, trataJANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.580 . www.doyma.es/jano 53 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 6 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) No No Sí Caliente y seco Caliente y húmedo A B ¿Existe daño de órgano permanente? Hipoperfusión Sí Insuficiencia cardíaca aguda refractaria a tratamiento médico Frío y seco Frío y húmedo L C Sí Tratamiento conservador No No ¿Potencial recuperación miocárdica? Figura 10. Perfil hemodinámico en la insuficiencia cardíaca. Modificado de Noria et al. Perfil A. Son los pacientes con gasto cardíaco y PCP normales. El objetivo es mantener la euvolemia y prevenir la progresión de la enfermedad. Perfil B. Son los pacientes que presentan síntomas de congestión sin bajo gasto. El tratamiento consistirá fundamentalmente en la administración de diuréticos y vasodilatadores. De elección son los diuréticos de asa por vía intravenosa (en bolo o en infusión continua), en ocasiones puede precisarse diuréticos más potentes como la metolazona. Los vasodilatadores, como los nitratos, en dosis bajas producen venodilatación y disminuyen la precarga, y mayores dosis producen vasodilatación del árbol coronario por lo que están indicados en el síndrome coronario agudo. Otros vasodilatadores, como el nesiritide (forma recombinante del péptido natriurético B endógeno), producen un efecto vasodilatador venoso, arterial y coronario, aumenta la excreción de sodio y produce un efecto inhibidor del eje reninaangiotensina-aldosterona y adrenérgico. Perfil C. Son los pacientes congestivos con síntomas de bajo gasto. En estos pacientes es preciso en primer lugar mejorar el gasto (tratamiento inotrópico) para después introducir los diuréticos. Los fármacos inotrópicos aumentan el consumo de oxígeno, son arritmogénicos y por ello deben usarse en pacientes seleccionados y durante períodos cortos. A los inotrópicos clásicos (dobutamina, dopamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona) se añade como opción terapéutica un nuevo fármaco, levosimendan, sensibilizador del calcio, que produce mejoría en los parámetros hemodinámicos con menor mortalidad comparado con dobutamina. Perfil L. Son pacientes con bajo gasto y sin congestión. Estos pacientes pueden estar estables durante mucho tiempo y son de difícil manejo. Si las presiones de llenado están por debajo de lo normal, se debe administrar volumen. Se deberá reducir el tratamiento vasodilatador si están excesivamente vasodilatados. El uso de los bloqueadores beta puede ser beneficioso, especialmente si presentan frecuencia cardíaca elevada. miento quirúrgico) o servir de puente al trasplante cardíaco en pacientes candidatos (fig. 11). Las principales asistencias circulatorias son: – Balón de contrapulsación intraaórtico: permite la estabilización hemodinámica de pacientes en shock cardiogénico para la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas como revascularización coronaria mediante angioplastia. Está contraindicado en pacientes con disección de aorta o insuficiencia aórtica severa, enfermedad vascular periférica severa, fallo multiorgánico o insuficiencia cardíaca de causa no tratable. 54 JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.581 . www.doyma.es/jano Balón de contrapulsación intraaórtico Sin respuesta Asistencia ventricular Recuperación Intervención quirúrgica Trasplante Figura 11. Algoritmo de selección de candidatos a asistencias ventriculares. Tabla VI. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en ICA Shock cardiogénico tras IAM y enfermedad multivaso Rotura del tabique interventricular o rotura cardíaca Disfunción valvular aguda, válvula nativa o protésica (p. ej., trombosis) Rotura de disección aórtica o aneurisma a saco pericárdico Descompensación aguda de miocardiopatía crónica que precise asistencia ventricular Insuficiencia mitral aguda (rotura de músculo papilar de isquémica, endocarditis, traumatismo, cuerda mixomatosa) Insuficiencia aórtica aguda (endocarditis, disección aórtica, traumatismo torácico cerrado) – Asistencias ventriculares: reemplazan parcialmente la función ventricular, bombeando sangre al sistema arterial aumentan la circulación esplácnica y periférica. En el estudio REMATCH, realizado en pacientes con IC refractaria, se comparaba el tratamiento médico óptimo con el uso de asistencia ventricular (Thoratec HeartMate), se obtuvo mejores resultados en el grupo de asistencia ventricular. Este dispositivo se ha aceptado en pacientes no candidatos a trasplante. Otras asistencias en el soporte crítico del paciente con insuficiencia cardíaca aguda potencialmente recuperable son: – Diálisis/hemofiltración: en insuficiencia renal con edema refractario. – Ventilación mecánica no invasiva (CPAP/NIPPV): en edema agudo de pulmón con hipoxia grave. Reduce la necesidad de intubación orotraqueal (IOT). – IOT y ventilación mecánica: edema de pulmón con hipoxia refractaria a CPAP. Edema agudo de pulmón en shock. 05 MONO PRO 81 21/10/05 10:14 Página 7 Tema monográfico Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria N. Muñoz-Rivas Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II) Trasplante cardíaco El trasplante cardíaco es una posibilidad a considerar en casos de insuficiencia cardíaca aguda grave de esperable mal pronóstico, como miocarditis severas o miocardiopatía del periparto o tras IAM extensos con bajo gasto después de revascularización. En cualquier caso, el trasplante no es factible hasta la estabilización del paciente. Las indicaciones absolutas para trasplante cardíaco según las guías de la ACC/AHA en pacientes con IC incluyen: – Shock cardiogénico refractario. – Dependencia de inotrópicos intravenosos. – Síntomas persistentes en clase IV de la NYHA con un consumo de O2 bajo. – Síntomas graves de isquemia no susceptibles de revascularización quirúrgica ni percutánea. – Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las modalidades terapéuticas. El beneficio esperado en este grupo de pacientes es una supervivencia en torno al 80% al año y del 50% a los 10 años para los pacientes trasplantados frente a una supervivencia del 50% al año sin trasplante. Bibliografía Almenar Bonet L. Registro Español de Trasplante Cardíaco. XIV Informe Oficial de la Sección de Insuficiencia Cardíaca y otras alternativas terapéuticas de la Sociedad Española de Cardiología (19842002). Rev Esp Cardiol. 2003;56:1210-7. J Crespo Leiro MG, Paniagua Martín MJ. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria o avanzada. Rev Esp Cardiol. 2004;57:869-83. Elkayam U, Akhter M, Khan S, Singh H. Nesiritide: a new drug for the treatment of decompensated heart failure. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2002;7:181-94. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. Disponible en: http://www.escardio.org Follath F, Cleland J, Just H, Papp J, Scholz H, Peuhkurinen K, et al. 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Un servicio de información que le ofrece las noticias biomédicas más relevantes del día y actualizadas a tiempo real. Todas nuestras informaciones le ofrecen enlaces con webs relacionadas con su tema de interés. Asimismo, tendrá acceso a todos nuestros archivos de noticias, información ampliada en artículos del fondo editorial de Doyma y acceso a documentos completos citados en la revista. Acceda a través de www.doyma.es/janoonline o, si lo desea, suscríbase gratuitamente a nuestro mail-alert, que le permitirá conocer a través de su correo electrónico, de forma personalizada y con la frecuencia que prefiera, la actualidad biomédica más candente. Más de 60.000 médicos ya lo han hecho. JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.580 . www.doyma.es/jano 55
