COMENTARIOS CLÍNICOS Indicaciones actuales de los inhibidores

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COMEN TA R IOS CLÍN ICOS
Indicacio ne s actuale s de lo s inhibido re s
de la bo mba de pro to ne s
M. Ponce Romero y J. Berenguer Lapuerta
S ervicio de Medicin a Digestiva. Hospital La Fe. Valen cia.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son
benzomidazoles sustituidos que actúan bloqueando la
enzima H + / K+ ATPasa en el interior de la célula parietal gástrica, inhibiendo la secreción ácida basal y la
promovida por cualquier estímulo. Este bloqueo se
consigue por medio de uniones disulfuro con residuos de cisteína de la cadena α de la H + / K+ ATPasa,
con lo que la inactivan de manera irreversible. Son
profármacos y químicamente son bases débiles que
se acumulan en el ambiente ácido, donde se protonizan y activan. Consiguen una inhibición del ácido
gástrico muy potente y duradera (24-48 h), aunque
su comienzo de acción es lento. Hay cinco agentes
p a ra uso clín ico : o m e p ra zo l (O MZ), la n so p ra zo l
(LNZ), pantoprazol (PNZ), rabeprazol (RBZ) y esomeprazol (EMZ) que es el isómero S de omeprazol, aún
no comercializado en España. Se administran por vía
oral, recomendándose hacerlo tras un largo período
de ayuno, poco antes (15-30 minutos) de una ingesta. Sólo OMZ y PTZ están disponibles para administración por vía intravenosa.
El uso clínico de los IBP se fundamenta en su efecto
antisecretor acidogástrico, indicándose para el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la secreción ácida, en especial la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) y úlcera péptica gastroduodenal, y en condiciones patológicas en las que, aun
no siendo ácido gástrico el factor etiopatogénico primario, su inhibición resulta beneficiosa, como la prevención de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Enfe rme dad po r re flujo gas tro e s o fágico
Los IBP son los fármacos de elección por ser los
más efectivos para el tratamiento de la ERGE, cualquiera que sea su gravedad 1 . Superan a los antagonistas H 2 en el alivio de los síntomas, en la cicatriza ció n de la e so fa gitis, e n e l tra ta m ie n to de
mantenimiento de la enfermedad, así como en la
mejoría de los síntomas cuando se indican como tratamiento empírico 2 -4 . Se usan a la dosis convencional
(OMZ, 2 0 mg/ d; LNZ, 3 0 mg/ d; PTZ, 4 0 mg/ d;
RBZ, 20 mg/ d; EMZ, 40 mg/ d) y a dosis mayor (doble)
Correspondencia: M. Ponce Romero.
Servicio de Medicina Digestiva.
Hospital La Fe.
Avda. del Campanar, 2 1.
46009 Valencia.
Aceptado para su publicación el 18 de julio de 2 002 .
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en las formas graves de la ERGE y en caso de fracaso terapéutico. Muchos pacientes aun recibiendo dosis alta de IBP (omeprazol 2 0 mg dos veces al día)
presentan períodos (≥ 60 minutos) con pH gástrico
inferior a 4 durante la noche; es el llamado escape
ácido nocturno que puede causar reflujo gastroesofágico. En estos casos se aconseja asociar al IBP ranitidina (150 mg) por la noche 5 .
La eficacia de los distintos IBP es similar, salvo EMZ
(4 0 mg/ d) que es ligeramente superior a OMZ (2 0
mg/ d) en la cicatrización de la esofagitis 6 ,7 . También
se ha ensayado el tratamiento con IBP a menor dosis
y en ese caso OMZ 10 mg/ d pierde eficacia respecto a OMZ 20 mg/ d 8 ; en cambio, LNZ es similar con
15 y 30 mg/ d en el tratamiento de mantenimiento 9 .
Recientemente se han propuesto nuevas formas de
tratamiento de mantenimiento con IBP que consisten
en la administración «intermitente» o «a demanda», lo
que entraña reducción de consumo del fármaco sin
merma de su eficacia, menor coste del tratamiento y
alto grado de satisfacción de los pacientes 1 0 -1 3 .
Úlce ra pé ptica gas tro duo de nal
La inhibición de la secreción ácida es la base del tratamiento, existiendo una relación directa entre la potencia antisecretora del fármaco y la tasa y rapidez
de la cicatrización de la úlcera, lo que explica la superioridad de los IBP respecto a los antagonistas H 2 .
Antes del descubrimiento del H elicobact er p ylori
(Hp) era la única opción de tratamiento médico y sigue siéndolo en los casos de úlcera péptica no relacionada con Hp. Una vez conocida la implicación de
esta infección, la inhibición ácida es también la base
del tratamiento erradicador.
Erradicació n de l H e lico b a ct e r p y lo ri
Son indicaciones incuestionables de tratamiento erradicador la úlcera duodenal y gástrica, la duodenitis
erosiva y el linfoma gástrico tipo MALT asociados a
infección por Hp. El tratamiento erradicador incluye
un antisecretor y dos antibióticos (claritromicina,
amoxicilina o metronidazol) (tabla 1). Respecto al antisecretor, por lo común se elige un IBP; no obstante, se ha encontrado una eficacia similar con ranitidin a citrato de bism uto . La aso ciació n del IBP es
beneficiosa porque tiene cierta actividad antibacteriana frente a Hp, aunque la acción más importante es
la antisecretora (aumenta el pH, disminuye el volumen de secreción y retrasa el vaciamiento gástrico)
Rev Clin Esp 2003;203(3):136-8
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PONCE ROMERO M, ET AL. INDICACIONES ACTUALES DE LOS INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
TABLA 1
Tratam ie nto e rradicado r de l H e lic o b a c t e r p y lo ri
Prime ra e le cció n
IBP (omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; pantoprazol, 40 mg;
rabeprazol, 20 mg)/ 12 h + amoxicilina 1 g/ 12 h +
claritromicina, 500 mg/ 12 h
Ranitidina citrato de bismuto, 400 mg/ 12 h + amoxicilina,
1 g/ 12 h + claritromicina, 500 mg/ 12 h
Si existe alergia a la penicilina y derivados, la amoxicilina se
sustituirá por metronidazol, 500 mg/ 12 h
Tratamie nto de re s cate s i fracas a e l de prime ra e le cció n
IBP (omeprazol, 20 mg; lansoprazol, 30 mg; pantoprazol, 40 mg;
rabeprazol, 20 mg)/ 12 h + subcitrato de bismuto, 120 mg/ 6 h +
tetraciclina, 500 mg/ 6 h + metronidazol, 500 mg/ 8 h
IBP: inhibidores de la bomba de protones. La duración de cualquiera de los
tratamientos señalados será de 7 días.
que tiene efectos positivos sobre la concentración de
antibiótico y su tiempo de permanencia en el estómago y disminuye la concentración inhibitoria de
amoxicilina y claritromicina, mejorando así la efectividad de estos antibióticos. Además, la asociación del
IBP disminuye el número de resistencias primarias y
p reviene las secundarias al aumentar las tasas de
erradicación.
S índro me de Zo llinge r-Ellis o n
Es un estado de hipersecreción ácida gástrica provocado por hipergastrinemia. Se manifiesta como un
síndrome ulceroso rebelde al tratamiento antisecretor
convencional, ERGE y diarrea. El tratamiento sintomático se realiza con antisecretores, siendo los IBP
los de elección, con mayor eficacia y práctica ausencia de refractariedad, en comparación con los antagonistas H 2 . El objetivo es inhibir la secreción ácida a
límites de seguridad que permitan la desaparición de
los síntomas, la curación de las lesiones gastrointestinales y la disminución del riesgo de complicaciones.
Para lograr estos objetivos se ha de reducir los valores de BAO (basal acid ou t p u t ) p or debajo de
10 mEq/ h, o de 5 mEq/ h si coexiste ERGE importante
(esofagitis ulcerativa y/ o estenosis) o gastrectomía
previa. Se inicia el tratamiento con dosis alta (por
ejemplo, 6 0 mg/ día de OMP o LNZ), ajustándola
después para alcanzar los niveles de BAO deseados 14 .
Pre ve nció n y tratamie nto
de la gas tro patía po r AINE
que los antagonistas H 2 1 6 . Misoprostol (800 µg/ día
mejor que 4 0 0 µg/ d) también es igualmente eficaz
en la prevención de lesiones 1 6 , pero su uso queda limitado en la práctica clínica por la frecuencia de sus
efectos secundarios, sobre todo diarrea. En cuanto a
la prevención de complicaciones, el único fármaco
del que existe evidencia es misoprostol 1 7 , si bien existen datos indirectos con omeprazol 1 8 . Respecto al
tratamiento de las lesiones gastroduodenales, y en
concreto la úlcera, se plantean dos situaciones:
1) Si es posible la retirada del AINE, la úlcera curará
fácilmente, incluso espontáneamente.
2) Si se mantiene el AINE se ha demostrado que los
IBP son más eficaces que los antagonistas H 2 , no
siendo necesario administrarlos a dosis altas 1 9 ,2 0 .
He mo rragia dige s tiva alta
El tratamiento antisecretor es coadyuvante del endoscópico. El ácido gástrico interfiere con los mecanismos de formación del coágulo y favorece su destrucción (dificulta la agregación plaquetaria, aumenta la
capacidad fibrinolítica y disminuye el tiempo de lisis
del coágulo por medio de la pepsina, que también disuelve la barrera protectora de moco). Por ello es racional mantener un pH superior a 5 en los pacientes
con hemorragia por úlcera péptica para favorecer la
estabilización del coágulo, reduciendo el riesgo de resangrado, la necesidad de cirugía y la mortalidad.
Los IBP son los fármacos que han demostrado mayor eficacia. Existe experiencia con OMP administrado en bolo p or vía intravenosa (8 0 mg) seguido de perfusión continua (8 mg/ h) durante un período
de tiempo de 7 2 horas 2 1 . En casos de bajo riesgo
puede ser suficiente bolos de 20-40 mg/ día.
Re s ume n
Los IBP son los fármacos con mayor potencia antisecretora ácida gástrica. Son de elección en las enfermedades relacionadas con el ácido (enfermedad
por reflujo gastroesofágico, úlcera péptica no asociada a Helicobacter pylori, síndrome de Zollinger-Ellison), así como en situaciones en que la inhibición
ácida tiene eficacia terapéutica (erradicación de Helicobacter pylori) o preventiva (gastropatía por AINE).
BIBLIOGRAFÍA
Los AINE pueden producir síntomas, lesiones (erosiones, úlceras) y complicaciones (hemorragia, perforación, estenosis) gastrointestinales, siendo los más relevantes los gastroduodenales. La prevención está indicada, por criterios de eficacia, en pacientes con
factores de riesgo 1 5 , y se han utilizado dos estrategias
farmacológicas:
1) Antisecretores (antagonistas H 2 e IBP).
2) Prostaglandinas (misoprostol).
Hay evidencias de que los IBP (en concreto OMP y
LNZ, los únicos IBP que tienen aprobada esta indicación) son más eficaces en la prevención de lesiones
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