Trillizos y adicciones

REPORTE DE CASOS / CASE REPORT
Trillizos y adicciones
Triplets and adictions.
Martín Nizama-Valladolid 1, Luis Matos-Retamozo 2, Antonio Lozano-Vargas 3
RESUMEN
En diversos estudios científicos se ha verificado que la adicción, así como otros trastornos psiquiátricos, está
influenciada por la carga genética heredada. Así mismo, se postula la presencia de brotes psicóticos en relación al
consumo de marihuana y se describe una elevada tasa de comorbilidad de otros trastornos psiquiátricos en pacientes
adictos. Presentamos a tres hermanos trillizos que desarrollaron adicción a marihuana, esquizofrenia, trastorno
obsesivo-compulsivo, depresión, dismorfofobia y conducta disocial. El factor genético y el ambiental contribuirían
a la activación de genes adictivos heredados, a la transición del uso al abuso, a la adicción a sustancias psicoactivas
y a la activación de genes relacionados a otros trastornos psiquiátricos comórbidos.
PALABRAS CLAVE: adicción, trillizos, psicosis inducida por sustancias.
SUMMARY
In scientific studies it has been verified that the addiction, as well as other psychiatric disorders, is influenced
by the inherited genetic burden. It is also postulated the presence of psychotic outbreaks in relation to the use
of marijuana and a high rate of comorbidity of other psychiatric disorders in addicted patients was described.
We present three triplets who developed addiction to marijuana, schizophrenia, obsessive-compulsive disorder,
depression, dysmorphophobia and antisocial behavior. Environmental and genetic factors would contribute to the
activation of genes inherited addictive, to the transition from use to abuse and addiction to psychoactive substances,
and to the activation of genes related to other comorbid psychiatric disorders.
KEY WORDS: addiction, triplets, substance-induced psychosis.
INTRODUCCIÓN
Las adicciones son un grupo complejo de trastornos
psiquiátricos cuya etiología la constituyen factores
genéticos y ambientales que interactúan, influyéndose
mutuamente. Su evolución es crónica y recurrente y se
caracterizan por el uso compulsivo e irrefrenable de
sustancias psicoactivas con resultados desadaptativos,
autodestructivos y heterodestructivos en el individuo
y en el entorno familiar. Ambos componentes, el
genético y el ambiental, contribuirían a la activación
de genes heredados y a la transición del uso al abuso
de una droga hasta llegar a la adicción (1). Así mismo,
existe una elevada tasa de comorbilidad entre las
adicciones y otros trastornos mentales; y en tal sentido
existiría una interfase neurobiológica entre el abuso
de sustancias y la depresión, el trastorno por estrés
postraumático, el trastorno por déficit de atención
Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Profesor Principal
de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
2
Médico Psiquiatra. Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Profesor de la
Facultad de Medicina Alberto Hurtado,Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
3
Médico Psiquiatra. Servicio de Neuro-Psiquiatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de la
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
1
Rev Neuropsiquiatr 74 (4), 2011. 299
Nizama-Valladolid M. et al.
e hiperactividad o la esquizofrenia (2). Además, la
adicción a marihuana puede dar lugar a episodios
agudos de psicosis transitoria y puede producir la
exacerbación o la recurrencia de síntomas psicóticos
pre-existentes. Sin embargo, existe aún controversia
en relación a si el consumo de marihuana puede
causar realmente el trastorno esquizofrénico u otras
enfermedades psicóticas funcionales a largo plazo
(3). El objetivo del presente trabajo es revisar la
literatura sobre la genética, el desarrollo de cuadros
psicóticos en relación al consumo de marihuana y la
comorbilidad psiquiátrica en adicciones a propósito de
tres casos clínicos de hermanos trillizos, y que hasta
donde conocemos, este sería el primer reporte de casos
publicado de trillizos y adicciones.
Caso clínico
La presente casuística clínica corresponde a tres
pacientes varones trillizos (T1, T2 y T3), de 22 años de
edad, naturales y procedentes de Lima, solteros, con
secundaria completa, sin ocupación y con un tiempo
de enfermedad aproximado de 7 años. Entre los
antecedentes, nacieron de un parto por cesárea a los
siete meses de gestación al presentar la madre disnea,
edema de miembros inferiores, hipertensión arterial y
cefalea, así como ruptura prematura de membranas;
dando a luz a tres varones vivos, prematuros y con un
peso aproximado de 1500 gr cada uno; permaneciendo
uno de ellos (T2) en incubadora por un lapso de dos
semanas. Los tres recibieron lactancia materna hasta
cumplir el año de edad y presentaron desarrollo
psicomotriz aparentemente normal. En su educación
escolar parecían aprender con mayor velocidad
en comparación con los niños de su misma edad,
demostraban ser competitivos y lograban obtener
reconocimientos por su destacado rendimiento
académico. Asimismo, sobresalían en la expresión del
arte, participando en actividades como declamación,
canto y actuación.
Empero, al cumplir los 15 años de edad, decayeron
en su rendimiento académico. Para entonces habían
comenzado a frecuentar amigos indeseables y a
consumir alcohol, marihuana y cocaína. Es así que
empiezan a consumir sustancias psicoactivas, en
especial marihuana, de manera social y recreativa,
necesitando con el tiempo una mayor cantidad
y frecuencia de consumo. Concomitantemente,
empiezan a ausentarse de los escenarios académicos
y un año más tarde abandonan los estudios. A partir
de entonces, uno de ellos (T1) presenta pensamientos
obsesivos, refiriendo estar contaminado, se lavaba
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las manos en forma repetitiva hasta lesionárselas y
obligaba a su familia a lavarse las manos antes que le
alcanzaran diversos objetos de uso diario, incluso su
propia vestimenta. Además, los familiares observaron
que empezó a aislarse, no salía de su habitación,
incluso comía y lavaba los platos dentro de ella, los
juntaba con otros utensilios y los colocaba en una
esquina. Posteriormente, empezó a descuidar su
aliño personal; estaba más irritable, con tendencia a
la agresividad, mostrando conductas extravagantes
y alucinatorias, motivo por el cual sus familiares lo
conducen a un hospital donde es internado por un lapso
de 20 días con el diagnóstico de trastorno obsesivocompulsivo (TOC) y esquizofrenia. Recibió como
tratamiento trifluoperazina 10 mg/día, biperideno 2
mg/día, clomipramina 150 mg/día y levomepromazina
25 mg/día. Sin embargo, al salir de alta, T1 recae en
el consumo de marihuana junto a sus hermanos y
meses más tarde abandona su tratamiento psiquiátrico,
motivo por el cual la familia decide internarlo en
un “centro” terapéutico por el lapso de 6 meses. Así
mismo, en el transcurso de los meses los familiares
observan que T2, el más callado y sensible, empieza
a “depilarse el vello de sus piernas” y a “pintarse los
ojos”, cursa con ánimo triste, anhedonia e insomnio,
por lo cual recibe atención médica; se le diagnostica
depresión mayor y recibe fluoxetina 20-60 mg/día y
sulpirida 100 mg/día.
Posteriormente, T3, el más violento y manipulador,
amenaza a sus padres con quitarse la vida con el objeto
de obtener dinero y comprar sustancias psicoactivas
para su consumo. En una oportunidad se inyectó
“kerosene” por vía endovenosa con propósitos
manipulatorios, presentando una herida infectada por
la cual recibió atención médica.
Por su lado, T1 presenta agresividad hacia sus
familiares, suspicacia, irritabilidad, rompe las puertas
y las ventanas de su vivienda; por lo cual es internado
en una institución de salud mental. Meses más tarde,
T1, T2 y T3, recaen nuevamente en el consumo de
sustancias psicoactivas; se tornan agresivos, amenazan
a sus familiares, rompen las cosas de la casa y agreden a
su padre. Por este motivo, la familia decide internarlos
en un “centro” terapéutico donde permanecieron
aislados por un año y cuatro meses. De otro lado, T2
en el curso de su enfermedad presenta preocupación
desmedida por su rostro, molestias características de
una dismorfofobia; por lo cual presiona a su madre
para que solicite un préstamo de dinero con el cual
se realiza una cirugía facial en una clínica particular.
Actualmente, T1 y T3 se muestran hostiles contra
Trillizos y adicciones
sus progenitores, en especial con el padre a quien le
increpan el maltrato que sufrieron cuando eran niños,
época en la que los castigaba físicamente. Además,
le recuerdan con insultos cuando retornaba a casa
en estado de ebriedad y golpeaba a su madre a quien
también culpan por la enfermedad que presentan. Por
lo cual, la persiguen por la calle amenazándola, le
dicen con prepotencia “arrodíllate y besa mis pies”,
la empujan y la denigran en la vía pública y le exigen
dinero para comprar drogas. Por otro lado, en una
oportunidad la secuestraron junto a otro familiar, con
la intención de que el padre les diera dinero. Por tal
motivo, la situación se hace insostenible e inmanejable,
por lo que deciden hospitalizarlos en una institución
de salud mental.
Antecedentes familiares: el padre de 64 años
presenta hipertensión arterial y abusaba de alcohol
hasta hace 10 años. La madre de 55 años presenta
hipertensión arterial, depresión mayor y sufrió
maltrato físico y verbal por parte de su cónyuge. Un
primo por línea materna de 22 años sufre adicción a
marihuana y alcohol.
DISCUSIÓN
En el presente estudio casuístico se observa el
desarrollo de adicción a marihuana en tres hermanos
trillizos, lo que refuerza la evidencia publicada en
diversos estudios en el sentido de que la adicción y
otros trastornos psiquiátricos, se deben al menos en
parte a la influencia de la carga genética heredada. En
base a las características particulares de tres pacientes,
se discute la influencia de la carga genética en el
desarrollo de la adicción a sustancias, el desarrollo
de cuadros psicóticos relacionado con la adicción
a marihuana y la importancia de la comorbilidad
psiquiátrica en adicciones.
Primero, los estudios en gemelos revelan que el
riesgo de un individuo de presentar una adicción,
tiende a ser proporcional al grado de relación genética
con un familiar adicto. El rango de heredabilidad de
los trastornos adictivos fluctúa entre el 39% para los
alucinógenos y el 72% para la cocaína. Al igual que
otras enfermedades complejas, como la obesidad,
la diabetes, el cáncer, la enfermedad coronaria y el
SIDA, la adicción estaría fuertemente influenciada por
los antecedentes genéticos y además por los estilos
de vida del paciente adicto y de su entorno familiar
(1); factores que invitan a asumir la responsabilidad
humana y ética de anticiparse a la enfermedad
adictiva mediante el blindaje de los factores de riesgo
identificables, desarrollando factores protectores en el
seno familiar (2). Este enfoque biológico y genético
ha permitido la identificación de genes que influyen
en la adicción a sustancias como el alcohol, la cocaína
y la nicotina, entre otras. En este sentido, se postula
la existencia de loci genéticos que contribuirían
a la susceptibilidad del individuo al desarrollo de
adicción a sustancias psicoactivas. Por otra parte, las
contribuciones desde el campo de la farmacogenética
consideran también que el trastorno adictivo tendría
una base genética (3).
De esta manera, el descubrimiento de los genes
implicados en el desarrollo de adicción podría revelar
los mecanismos subyacentes por los que la exposición
crónica a drogas promueve cambios en la expresión
génica, en la estructura y función del cerebro, y en
última instancia, en el trastorno del comportamiento
(1). Estas pruebas se podrían derivar de una amplia
gama de diseños de investigación genética en familias
como la adopción y el estudio en gemelos univitelinos
(4). Así, los estudios en gemelos han demostrado que
los trastornos por consumo de cannabis son heredables
y los genes estarían alojados en las regiones de los
cromosomas 1, 3, 4, 9, 14, 17 y 18, los cuales proveen
candidatos de relevancia biológica como la lipasa de
monoglicéridos (MGLL) ubicada en el cromosoma
3; así como nuevos genes como el ELTD1 (factor de
crecimiento epidérmico, latrofilina y siete dominios
transmembrana) ubicado en el cromosoma 1.
Los estudios de asociación genética muestran
que los genes con influencias específicas en relación
al trastorno por consumo de cannabis serían: CNR1,
CB2, FAAH, MGLL, TRPV1 y GPR55 (5). Por otro
lado, estudios de familias con consumo de cannabis
han demostrado que los padres correlacionan
con el hijo entre 30-59%, así como los hermanos
correlacionan entre hermanos entre 39-59% (6). En un
estudio, se encontraron riesgos elevados de trastorno
por consumo de cannabis entre los hermanos (OR
= 3,6), los hijos (OR = 6,9) y cónyuges (OR = 4,4).
Sin embargo, los estudios de familias no pueden
determinar si la semejanza familiar se debe a factores
genéticos o a factores ambientales compartidos
entre los miembros de la familia (6). Los estudios de
adopción pueden distinguir los factores ambientales
y genéticos compartidos mediante la comparación de
la similitud de hijos adoptados con la de sus padres
adoptivos y sus padres biológicos. Por ejemplo,
los estudios de adopción en relación al consumo de
alcohol han hallado que la dependencia de los hijos
adoptados está relacionada con la dependencia de
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sus padres biológicos más que con la de sus padres
adoptivos, lo cual indica que el factor genético juega
un rol importante en el desarrollo de las adicciones (6).
Sin embargo, aunque la naturaleza hereditaria familiar
de la adicción ha sido largamente reconocida y ha
sido aceptada con facilidad, la proporción atribuible
a la genética se ha mantenido controversial. En este
sentido, múltiples genes interactuarían con factores
ambientales en etapas diferentes durante el desarrollo
del síndrome adictivo (7).
Los estudios futuros en genética prometen
incrementar el conocimiento de la función del genoma
en la neuroadaptación a las drogas y las formas en que
las variaciones genéticas y las exposiciones ambientales
interactúan para dar lugar a cambios moleculares
a nivel neuronal que modulan la vulnerabilidad a
padecer una adicción, así como en el proceso de
recuperación (1). Los estudios en genética muestran
que al menos el 10% de los genes de la población
humana pueden tener un número distinto de copias de
secuencias de ADN. Estas diferencias en el número de
copias pueden influir en la actividad génica y, en última
instancia, en la función de un organismo; marcando así
la diferencia incluso en gemelos monocigóticos. En un
estudio epidemiológico se encontró que más del 30%
de los portadores del cromosoma 22qDS desarrollan
psicosis, y alrededor del 80% la manifiestan como un
trastorno esquizofrénico, lo cual representa el mayor
factor de riesgo conocido para la persona, además de
tener un gemelo idéntico con esquizofrenia (8). Esta
variación en el número de copias podría explicar
por qué nuestros pacientes, hermanos trillizos, no
desarrollaron los mismos trastornos psiquiátricos en
la evolución de la enfermedad, aún compartiendo
el mayor número de genes y la misma exposición a
estresores ambientales.
Segundo, algunos estudios postulan que el consumo
de cannabis puede conducir al desarrollo de una psicosis
transitoria y que el uso, sobre todo en la adolescencia
temprana, puede conducir a trastornos psicóticos en la
edad adulta, como el trastorno esquizofrénico (9). Así,
cada vez hay más datos que señalan que el consumo
de cannabis puede desencadenar un primer episodio
de esquizofrenia. En tal sentido un factor importante
para que el cannabis tenga influencia causal es la
vulnerabilidad genética de la persona, retornando
a la necesidad de una predisposición en el sujeto y
explicando su acción por un mecanismo de interacción
gen-ambiente.
La coexistencia de consumo de cannabis y
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esquizofrenia aumenta la gravedad del cuadro clínico
y da lugar a la presencia de una patología dual (10),
tal como ocurrió en uno de los trillizos estudiados. Se
postula como consecuencia del consumo de cannabis,
su rol de desencadenante al inducir un trastorno
psiquiátrico preexistente (manía o esquizofrenia),
en el cual el inicio de los síntomas en estos casos se
relaciona con el consumo reciente de la droga, en el cual
estos persisten a pesar de que la droga es eliminada del
organismo (11). De esta forma, no parecen existir dudas
sobre la capacidad del cannabis para desencadenar un
nuevo episodio psicótico en pacientes con diagnóstico
de trastorno esquizofrénico. Además, en algunas series
se ha documentado que el consumo de cannabis y la
interrupción de la medicación neuroléptica, son el
principal determinante de reingreso hospitalario de los
pacientes esquizofrénicos, comprobándose a la vez,
que una causa del escaso cumplimiento terapéutico en
estos pacientes es el consumo de cannabis (10).
Tercero, algunos estudios han demostrado que hasta
un 50% de los pacientes adictos tienen un trastorno
psiquiátrico comórbido. Así, dos grandes estudios
epidemiológicos han demostrado que incluso entre
las muestras representativas de la población, los que
cumplen los criterios de abuso de alcohol u otras drogas
y la dependencia (con exclusión de la dependencia del
tabaco) tienen mayores probabilidades de cumplir
criterios para otros trastornos psiquiátricos (12).
Los dos grandes estudios epidemiológicos que han
ejercido una influencia particular en lo que respecta
a las tasas de comorbilidad en adicciones son los de
Regier y colaboradores (1990), que examinaron datos
del Estudio Epidemiológico Nacional de Áreas de
Influencia (ECA), y el de Kessler y colaboradores
(1994) que analizaron los resultados del informe de
la Encuesta Nacional de Comorbilidad (NCS). En
ambos, las tasas de dependencia a sustancias fueron
muy similares (13). Así, la prevalencia de vida para
el trastorno por consumo de alcohol fue de 16,5% y
de 14,1% para el ECA y NCS, respectivamente; y la
prevalencia de vida para el trastorno de consumo de
otras drogas fue de 6,1% y de 7,5% para la ECA y
NCS, respectivamente (13). Entre los individuos con
trastorno de consumo de drogas (que no sea alcohol),
la tasa de comorbilidad con trastornos del ánimo fue
26%; con trastornos de ansiedad, 28%; con trastorno
psicótico (por ejemplo, esquizofrenia), 7%; y con el
trastorno disocial de personalidad, 18% (13).
En general, Regier y colaboradores (1990)
informaron que más de la mitad de los identificados
Trillizos y adicciones
con un trastorno de consumo de drogas tenía uno o
más trastornos mentales, pero no se hizo distinción de
los trastornos inducidos por sustancias. Recientemente
Grant y colaboradores (2004) utilizaron la Encuesta
Nacional de Epidemiología sobre Alcohol y
Condiciones Relacionadas (NESARC), donde se
diferencian los trastornos inducidos por sustancias
para examinar la prevalencia de comorbilidad
psiquiátrica existentes con trastornos del estado de
ánimo y trastornos de ansiedad (13). Otra investigación
utilizó datos del NESARC, centrada sólo en el
diagnóstico principal o independiente de trastornos
de personalidad, del estado de ánimo y de ansiedad
en tres grupos – sólo alcohol, solamente una droga
(que no sea alcohol), y tanto alcohol como el consumo
de otras drogas-. Los resultados de este estudio
indican que en el grupo de sólo una droga que no sea
alcohol había aproximadamente 44% de trastornos de
personalidad, 28% de trastornos del estado de ánimo y
24% de trastornos de ansiedad. El grupo de consumo
de drogas y alcohol mostró una tasa de 51%, 35%
y 27% de trastornos de personalidad, del estado de
ánimo y de ansiedad, respectivamente; mientras que
el grupo sólo de alcohol reveló una tasa de 25%, 16%
y 16% para trastornos de personalidad, del estado de
ánimo y de ansiedad, respectivamente (13).
Así, los trastornos de consumo de sustancias
suelen presentarse en forma simultánea con
otros trastornos psiquiátricos, y dicha relación es
compleja y bidireccional. Esta coexistencia de
trastornos psiquiátricos y de adicción es clínicamente
importante, ya que tiene un impacto negativo sobre
la evolución, el resultado terapéutico y el pronóstico
de ambos trastornos (14). Tal como lo demuestra la
comorbilidad de los pacientes trillizos al desarrollar
adicción a marihuana junto a la presencia de TOC,
esquizofrenia, dismorfofobia, depresión mayor y
rasgos disociales de personalidad. Así, la heredabilidad
de las enfermedades psiquiátricas de importancia
médica es elevada, con estimaciones de un 64%
para la esquizofrenia, de un 59% para el trastorno
bipolar y de un 42% para los principales trastornos
depresivos. La comorbilidad de la dependencia de
sustancias con enfermedades psiquiátricas indica que
los genes específicos pueden ser pleiotrópicos (es
decir, contribuir a la dependencia de sustancias y otras
enfermedades psiquiátricas) y debido a la complejidad
fenotípica de las enfermedades psiquiátricas, la
búsqueda futura de genes pleiotrópicos podría ayudar
a aclarar los diagnósticos psiquiátricos y a comprender
las causas biológicas de las enfermedades mentales
(15).
Finalmente, el proceso terapéutico de las
adicciones se da a largo plazo y se fundamenta no
sólo en el abordaje biológico o psicoterapéutico
individual sino en el compromiso social, político y en
mayor medida el compromiso familiar, el mismo que
conduce a la asunción del poder, factor clave para el
éxito terapéutico definitivo integral que los pacientes
trillizos estudiados han empezado a recorrer (16).
Los autores indican que el presente trabajo fue
realizado sin financiación externa y que no presentan
ningún conflicto de interés.
Correspondencia:
Martín Nizama Valladolid
Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio DelgadoHideyo Noguchi”
Av. Eloy Espinoza Saldaña 709-Urb. Palao. S.M.P.
Lima 31. Lima, Perú.
Teléfono: 511-6149200 (anexo 1026)
Correo electrónico: [email protected]
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