Vol. 58, N.º 5. Septiembre
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Contenido Contents Vol. 58, N.º 5. Septiembre-Octubre 2015 ISSN 0026-1742 Director Dr. Enrique Graue Wiechers Editora Dra. Teresa Fortoul van der Goes [email protected] Consejo editorial Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López, Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal. Asistente del editor L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana [email protected] REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, Vol. 58, No. 5, Septiembre-Octubre 2015 por la Facultad de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed. com. Editor responsable: Teresa Fortoul van der Goes. Reserva de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón, México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 31 de agosto de 2015 con un tiraje de 4,000 ejemplares. Reserva de Derechos al uso exclusivo del título de la versión electrónica: 04-210-112612350300-203, ISSN version electrónica: en trámite. Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor. Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD. Tel: (33) 3615-2233; correo electrónico: [email protected] Producción editorial: Imagia Comunicación Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León. Traducciones: Psicóloga Alejandra Núñez Fortoul. Fotografía de portada: Preparación de hueso lijado tomado con un microscopio de luz polarizada. Biol. Armando Zepeda Rodríguez y Francisco Pasos Nájera. Departamento de Biología Celular y Tisular, Facultad de Medicina, UNAM. Versión electrónica en: www.revistafacmed.com Scielo, Periodica, Latindex, Imbiomed. Editorial Editorial Los cambios............................................................................................................. 3 The changes Teresa Fortoul van der Goes Artículos de revisión Review articles Estrógenos y su influencia en el cáncer pulmonar.................................... 5 The influence of estrogens in lung cancer Vianey Rodríguez-Lara, Renata Báez-Saldaña, Erika Peña-Mirabal, Ma. Eugenia Vázquez-Manríquez, Ignacio González-Sánchez, Marco Antonio Cerbón-Cervantes, Ana Luisa Esparza-Silva, Teresa Imelda Fortoul Casos clínicos Clinical cases Trasplante de corazón y riñón en un paciente de 24 años.................. 13 Heart and kidney transplant on a 24-year-old man César Alejandro Rosas Téllez, Juan José Dosta Herrera, Karla Guadalupe Lozada Rosete, Isis Gómez Leandro Caso clínico-radiológico Clinical-radiological case Haga su diagnóstico..........................................................................................23 Make your diagnosis Mayra Paulina Patiño Limón, Sandra Romero Casas Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 1 Educación médica Medical education Las Actividades Profesionales Confiables: un paso más en el paradigma de las competencias en educación médica..........................................................24 Entrustable Professianl Activities: a step futher in the paradigm of medical education competencies Alicia Hamui-Sutton, Margarita Varela-Ruiz, Armando Ortiz-Montalvo, Uri Torruco-García Boletín de la Academia Nacional de Medicina de México Bulletin of the National Academy of Medicine Enfermedades pulmonares inducidas por medicamentos y drogas..........................................................................40 Pumonary diseases induced by medicines and drugs La contaminación del aire y los problemas respiratorios....................44 Air pollution and respiratory diseases Responsabilidad profesional Caso CONAMED Professional responsibility CONAMED Case Retención de gasas después de un parto vaginal..................................48 Retention of gauze after a vaginal delivery María del Carmen Dubón Peniche y Eduardo García Muñoz Arte y medicina Medicine and Art ¿Qué similitud existe entre la torre Eiffel, el tallo de un árbol y la estructura ósea?...................................................56 What is the similitude between the Eiffel Tower, a tree stem and the bone structure? Teresa Fortoul Van der Goes 2 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Editorial Los cambios The Changes H ace unos días, el Director de la Facultad de Medicina dio la bienvenida a la generación de futuros médicos que quedará identificada como Generación 2016, y comentó que el 68% de la población correspondía a mujeres. Desde hace algunos años esta feminización de la licenciatura es un evento reiterado. Este cambio no es sólo en México, en otras escuelas y en otros países está ocurriendo algo semejante, aunque esta tendencia no ha ido aparejada con un cambio en la cultura y en la educación médica. Otro fenómeno interesante es la presencia de mujeres en puestos que regularmente eran ocupados por hombres: tenemos ahora una Secretaria de Salud, ya hubo una Directora en los Institutos Nacionales de Salud, y a la fecha hemos tenido dos secretarias académicas generales y dos secretarias administrativas en la Facultad de Medicina. La presencia de jefas de departamento ha sido algo más frecuente, y ahora la Revista de la Facultad tiene una Editora. Gracias, señor Director, por la oportunidad. En este número se incluye un artículo sobre el cáncer pulmonar y los estrógenos, en el que se propone la posibilidad de los tratamientos diferenciados en algunas patologías, como el cáncer pulmonar, y una más importante, recordar que el pulmón es un órgano dimórfico; esto reconoce la importancia de la respuesta diferente de acuerdo con el estado hormonal del sujeto en estudio, que en la mayoría de las ocasiones tiene relación con el sexo del individuo. Sí, se sabe que hay tumores que tienen relación con el estado hormonal del sujeto, que la respuesta inflamatoria e inmune es modulada por las hormonas sexuales al igual que el metabolismo de fármacos y tóxicos, y que el desarrollo pulmonar tiene una gran influencia estrogénica, pues consideremos que pueden también ser parte de la solución y no sólo del problema. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 3 Por varias décadas no se incluían en los estudios clínicos a las mujeres, o a las hembras en los experimentales, y algunos de los argumentos para esta situación eran “las variaciones hormonales que hacían difícil la interpretación de los resultados”, y los costos, por mencionar algunos. Resulta que, ahora, esa diferencia es la que está determinando las variaciones en la respuesta a los tratamientos y en la evolución de los pacientes. Además, abre la posibilidad de considerar nuevas estrategias terapéuticas con base en la disimilitud de respuestas. Es importante considerar a la diversidad como posibilidad e incluirla cuando se decida planear un estudio o tomar alguna decisión, u otorgar algún puesto, porque “no todo es rosa ni todo es azul”, el arcoíris nos da más opciones. Por mi raza hablará el espíritu Teresa Fortoul van der Goes Editora Teresa Imelda Fortoul van der Goes Resumen curricular Médico cirujano, egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM, con Especialidad en Neumología, Hospital General de México. Maestría y Doctorado en Ciencias por la UNAM. Maestría en Comunicación y Tecnología Educativa (ILCE). Licenciada en Letras y Literatura Hispánicas, Facultad de Filosofía y Letras (UNAM). Fellowship FAIMER Institute (Foundation for Advancement of International Medical Education and Research) Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos. Integrante de la Comisión de Ética de la División de Investigación y del Comité de Carrera de la Licenciatura de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM. Profesora de carrera titular C, tiempo completo; coordinadora de Ciencias Básicas de la Facultad de Medicina, UNAM; PRIDE D e integrante del Sistema Nacional de Investigadores Nivel III. Ha publicado varios artículos de investigación y difusión en revistas nacionales y extranjeras. Ha participado como autora en varios capítulos de libros y ha sido editora de libros de su especialidad. Es editora adjunta de la Revista de Investigación en Educación de la Facultad de Medicina, y ha formado alumnos en licenciatura y posgrado. 4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Artículo de revisión Estrógenos y su influencia en el cáncer pulmonar Vianey Rodríguez-Laraa*, Renata Báez-Saldañab, Erika Peña-Mirabalb, Ma. Eugenia Vázquez-Manríquezb, Ignacio González-Sánchezc, Marco Antonio Cerbón-Cervantesc, Ana Luisa Esparza-Silvad , Teresa Imelda Fortoula Resumen Actualmente, el cáncer pulmonar es un problema de salud importante a nivel mundial porque presenta una alta incidencia y mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Su forma más común es el adenocarcinoma (ADC), que es una entidad patológica interesante ya que de todas las formas de cáncer pulmonar, es la que se asocia menos con el tabaquismo y un porcentaje importante de pacientes con adenocarcinoma son no fumadores. De modo que otros factores como la exposición al humo de leña, a los contaminantes del aire, la historia familiar de cáncer, entre otros, son importantes para el desarrollo del ADC pulmonar. Actualmente el ADC pulmonar Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF. b Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México “Ismael Cosío Villegas”. México, DF. c Departamento de Biología. Facultad de Química. UNAM. México, DF. d Laboratorio de Inmunología. Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM. México, DF. Correspondencia: Vianey Rodríguez-Lara. Facultad de Medicina, Edificio A, 3er Piso, Departamento de Biología Celular y Tisular, Laboratorio de Metales Pesados. Av. Universidad 3000, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Coyoacán, Ciudad de México, D.F., México. Teléfono: 5623 2183. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 3-julio-2015. Aceptado: 10-agosto-2015. a es la principal forma de cáncer pulmonar en las mujeres y se ha reportado que las mujeres premenopáusicas presentan peor pronóstico y los tumores son más agresivos cuando se comparan con los hombres y las mujeres posmenopáusicas. Estos datos han sugerido el papel de los estrógenos en el cáncer pulmonar, principalmente en el ADC. Aunque existe vasta evidencia epidemiológica que demuestra esta relación, hay controversia en cuanto al papel de los estrógenos en esta patología. De igual manera no hay una opinión generalizada sobre los mecanismos por los cuales los estrógenos podrían favorecer la carcinogénesis. Sin embargo, cada vez es más clara la importancia de éstas hormonas en la carcinogénesis pulmonar. En esta revisión se muestran estos datos y se discute la relevancia de los estrógenos en el cáncer pulmonar, una patología cuya dependencia hormonal es cada vez más clara. Palabras clave: Cáncer pulmonar, estrógenos, mujer. The influence of estrogens in lung cancer Abstract Lung cancer is currently a worldwide health issue because of the mortality and high incidence of this pathology in both men and women. The most common form of lung cancer is adenocarcinoma (ADC); It is an interesting disease entity because among every type of lung cancer it has the lower association with smoking and a significant percentage of Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 55 Estrógenos y cáncer de pulmón Mama Pulmón Colorectal Próstata Cérvico uterino Colorectal Pulmón Estómago Cuerpo uterino Hígado Estómago Esófago Ovario Vesícula Tiroides Linfoma no Hodgin Hígado Riñón Linfoma no Hodgin Leucemia Leucemia Labio, cavidad oral Páncreas Páncreas Esófago Laringe Riñón Cerebro, sistema nervioso Incidencia Mortalidad Cerebro, sistema nervioso 0 10 20 30 40 Incidencia Mortalidad De piel tipo melanoma 50 0 10 20 30 40 50 ASR (W) rate per 100,000 Figura 1. Incidencia y mortalidad para los diferentes tipos de cáncer a nivel mundial en hombres y mujeres. El cáncer de pulmón presenta la mayor incidencia y mortalidad en los hombres (izquierda) y se encuentra en el cuarto sitio en incidencia y el primero en mortalidad en las mujeres (derecha) (fuente: Globocan, 2012). patients with adenocarcinoma are not smokers. Hence other factors such as exposure to wood-smoke, air pollutants, family history of cancer, among others, are important in the development of lung ADC. Nowadays, lung ADC is the main form of lung cancer in women and reports show that premenopausal women have the worse prognosis and have more aggressive tumors compared to men and postmenopausal women. These data suggests that estrogens have a particular role in lung cancer physiopathology mainly in ADC. Although there is sufficient epidemiological evidence that indicates a relationship between sexual hormones and lung cancer, the role of estrogens in this pathology is still controversial. Furthermore there is no general consent regarding the known mechanisms by which these hormones could promote carcinogenesis and because the scarce information about the implication of these hormones in lung carcinogenesis more studies are needed. In this review we discuss the role and relevance of estrogens in lung cancer, a pathology whose hormonal dependency is becoming clearer. Key words: Lung cancer, estrogens, woman. 66 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM INTRODUCCIÓN El cáncer pulmonar es un problema grave de salud pública a nivel mundial en la actualidad debido a que presenta una alta incidencia y mortalidad tanto en hombres como en mujeres1 (figura 1). La incidencia de cáncer pulmonar ha incrementado en las mujeres en las últimas décadas, principalmente en países desarrollados, y es ahora la segunda causa de muerte por cáncer después del cáncer de mama. Debido a que el cáncer pulmonar ha alcanzado la mayor incidencia entre los diferentes tipos de cáncer en ambos sexos, aquel vaquero solitario que fumaba en un campamento nocturno ya no es el mejor exponente de esta patología, como ocurrió en las décadas anteriores. Sólo en el año 2012 la Organización Mundial de la Salud (OMS) registró 1,242,000 casos nuevos de cáncer pulmonar en los hombres y 583,000 casos nuevos en las mujeres, de los cuales 1,099,000 hombres y 491,000 mujeres murieron por esta pa- V. Rodríguez-Lara, R. Báez-Saldaña, E. Peña-Mirabal, M.E. Vázquez-Manríquez, I. González-Sánchez, M.A. Cerbón-Cervantes, A.L. Esparza-Silva, T.I. Fortoul 0.1 Mama 13.8 12.8 Bronquios y pulmón 6.4 8.6 Estómago 7.0 5.3 Hígado y de las vías biliare intrahepáticas 5.5 5.3 Colon 4.3 16.9 Cervicouterino o Próstata 10.4 Figura 2. Distribución de las principales causas de defunción por tumores malignos según el sexo en población de 20 años y más el año 2011 en México. El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres y la cuarta en mujeres (fuente: INEGI, 2013). tología1. Después del diagnóstico, la sobrevivencia de los pacientes con cáncer pulmonar es muy baja, ya que sólo 13% viven más de 5 años, y a pesar de los avances en la detección temprana y en el inicio del tratamiento, el 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados y tienen un mal pronóstico2. Se sabe que uno de los factores más importantes para desarrollar cáncer pulmonar es el hábito tabáquico; el riesgo de presentar esta enfermedad aumenta con el tiempo y la intensidad del hábito. Sin embargo, actualmente la forma de cáncer pulmonar más común, el adenocarcinoma (ADC) pulmonar, está presente en un porcentaje importante de no fumadores3. Además, en las mujeres éste es el tipo de cáncer más frecuente y su incidencia está incrementándose incluso en aquellas no fumadoras. Si la incidencia de ADC pulmonar se está incrementando en las mujeres, independientemente del hábito tabáquico, entonces, ¿qué otros factores pueden favorecer su aparición? Estudios recientes muestran que hormonas como los estrógenos podrían estar involucradas en esta patología. El objetivo de este trabajo es mostrar la nueva evidencia sobre el papel de los estrógenos en el cáncer pulmonar y discutir los alcances terapéuticos de estos hallazgos. EL CÁNCER PULMONAR El cáncer de pulmón ha sido por décadas el más común en el mundo. Por muchos años se consideró un problema de salud importante en la población masculina; sin embargo, desde hace más de 20 años su incidencia en los hombres ha disminuido, mientras que en las mujeres se ha incrementado considerablemente (Jemal et al., 2004). En los hombres sigue teniendo la mayor incidencia y mortalidad, y en la mujeres el aumento en el número de casos ha llevado a éste tipo de cáncer a ser la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. En México también es un problema importante, ya que constituye la segunda causa de muerte por cáncer en hombres y la cuarta en mujeres (figura 2). Aunque el hábito tabáquico es uno de los factores más determinantes en el desarrollo de cáncer pulmonar, este tipo de cáncer es uno de los que tiene menor asociación al consumo del cigarro, y se han encontrado otros factores que pueden influenciar su desarrollo, por ejemplo: la exposición al humo de leña, la contaminación atmosférica, algunas infecciones o enfermedades pulmonares que favorezcan la inflamación crónica, y recientemente se ha reportado su relación con los estrógenos4-6. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 77 Foto: Dimedrol68 Estrógenos y cáncer de pulmón Actualmente el adenocarcinoma (ADC) pulmonar está presente en un porcentaje importante de no fumadores. Además, en las mujeres éste es el tipo de cáncer más frecuente y su incidencia está incrementándose incluso en aquellas que no fuman. Desde hace más de 20 años su incidencia en los hombres ha disminuido, mientras que en el sexo femenino se ha incrementado considerablemente, lo que lo ha llevado a ser la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo. En México también es un problema importante, ya que constituye la segunda causa de muerte por cáncer en varones y la cuarta en mujeres. 88 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM ESTRÓGENOS Y SU FUNCIÓN NO SEXUAL Los estrógenos son hormonas sexuales esteroideas producidas principalmente en los ovarios, la placenta y en menor cantidad en las glándulas adrenales. Se sintetizan a partir de los andrógenos por la enzima aromatasa. Para tener un efecto a nivel celular, estas hormonas actúan a través de sus receptores alfa (ER-a) y beta (ER-b), cada uno tiene un patrón de expresión diferente en cada tejido, y las modificaciones postraduccionales y su localización en las células también son distintas tanto en condiciones normales como patológicas. Al interactuar con su receptor, los estrógenos activan diversas vías de señalización que permiten la expresión de genes inducibles por ellos. Las diferencias en la señalización de estos 2 receptores pueden explicar sus efectos intracelulares7. Es bien conocida la función sexual de estas hormonas y su participación en la reproducción, sin embargo, los estrógenos tienen otras funciones no sexuales, pues las células en diferentes tejidos tanto en hombres como mujeres presentan receptores para estrógenos, mediante los cuales las hormonas llevan a cabo su función biológica. Se ha descrito que células del sistema inmune, cardiovascular, músculo-esquelético, hueso, pulmones y cerebro tienen receptores de estrógenos8,9. En el cerebro, los estrógenos participan en la neurogénesis durante el desarrollo embrionario y en el adulto protegen contra enfermedades neurodegenerativas (p. ej., Alzheimer, Parkinson) y favorecen las capacidades cognitivas8. En el sistema cardiovascular, la función de los estrógenos ha sido ampliamente estudiada. Se sabe que la incidencia de ateroesclerosis e infartos es más baja en las mujeres jóvenes, comparado con los hombres, ya que los estrógenos protegen contra enfermedades en este sistema7,10. Ambos receptores están presentes en los vasos y en el corazón humano, y su expresión disminuye en enfermedades coronarias y cardiomiopatías. Por ejemplo, en los ratones deficientes de ER-a la protección de los estrógenos se reduce incrementándose la placa ateroesclerótica y el colesterol en el suero. La pérdida de ER-a en el endotelio coronario además disminuye la función de este tejido y evita la protección de los estrógenos para limitar la zona del infarto. Además, ambos receptores contribuyen a los efectos proangiogénicos que presenta V. Rodríguez-Lara, R. Báez-Saldaña, E. Peña-Mirabal, M.E. Vázquez-Manríquez, I. González-Sánchez, M.A. Cerbón-Cervantes, A.L. Esparza-Silva, T.I. Fortoul ESTRÓGENOS Y SU FUNCIÓN EN EL PULMÓN La función de los estrógenos en el pulmón en condiciones normales y patológicas ha sido descubierta recientemente, aunque aun no es totalmente clara. El pulmón, tanto de mujeres como de hombres, expresa ambos receptores de estrógenos. En el tejido pulmonar sano el ER-b es más abundante que el ER-a y se localiza en el citoplasma, aunque también se ha observado en el núcleo y la mitocondria9. Los estrógenos a través de sus receptores tienen un papel muy importante en el desarrollo y en la función pulmonar. En estudios donde se suprime la expresión del ER-a y ER-b se observa que la ausencia de los estrógenos y ambos receptores altera la formación de las unidades alveolares en ratones hembra. Además, favorecen el mantenimiento de los alveolos ya formados y se ha reportado que pueden inducir la regeneración alveolar en ratones adultos11. En este estudio se observó que en la madurez, los ratones hembra tienen mayor número de alveolos y superficie alveolar que los machos, se sugiere que este dimorfismo probablemente sea resultado de los requerimientos reproductivos y el consumo de oxígeno en las hembras durante el embarazo11. Resulta interesante que la función de los receptores de estrógenos en el pulmón es diferente, mientas que el ER-a es indispensable en el desarrollo del número normal de alveolos por área, el ER-bmodula el desarrollo de la matriz extracelular que favorece la elasticidad normal del tejido pulmonar. Además el ER-a pero no el ER-b, interviene en las respuestas antiinflamatorias9,11, 12. Finalmente, se ha constatado el efecto de los estrógenos en la fisiología pulmonar ya que en las mujeres postmenopáusicas, los estrógenos de la terapia de reemplazo hormonal pueden mantener y mejorar la función pulmonar13. Foto (ilustrativa): Tewan Banditrukkanka la terapia de remplazo hormonal (HRT) y pueden promover la migración de las células madre desde la médula ósea hasta el miocardio para preservar la función cardiaca después de un infarto7. Como se muestra, los estrógenos tienen muchas otras funciones además de las sexuales y es interesante continuar investigando su papel en otros tejidos. Los estrógenos juegan un papel en la fisiología del pulmón normal, sin embargo también participan en condiciones patológicas. En el cáncer pulmonar es cada vez más clara su actuación, sin embargo es necesario entender mejor los mecanismos que los relacionan con la carcinogénesis y emplear esta información en el diseño de tratamientos específicos. Los estrógenos en las células de pulmón sano tienen un efecto fisiológico; sin embargo, en condiciones patológicas como el cáncer pulmonar, pueden favorecer el curso de la enfermedad. PARTICIPACIÓN DE LOS ESTRÓGENOS EN EL CÁNCER PULMONAR Evidencia epidemiológica Existe vasta evidencia epidemiológica que muestra que el sexo y el estadio hormonal podrían influir en el comportamiento del cáncer pulmonar. Por ejemplo, entre fumadores y no fumadores, las mujeres presentan mayor incidencia (53%) y riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, especialmente ADC pulmonar, comparado con los hombres (15%)6,14-16. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 99 Estrógenos y cáncer de pulmón EGFR E2 E2 Vía no genómica E2 E2 E2 E2 Ras P E2 Src Raf ARO P MAP ERK 1/2 VEGF VEGF E2 MEK E2 P VEGF P Proliferación y sobrevivencia celular E2 E2 Vía genómica Formación de aductos Expresión de genes: Proliferación, angiogénesis Metabolismo (CYP1A1) E2 E2 ERE Figura 3. Mecanismos de los estrógenos en la carcinogénesis pulmonar. Los estrógenos son producidos por la aromatasa (ARO) en las células tumorales, se secretan y se unen a su receptor beta en el citoplasma, al dimerizarse activan vías genómicas que involucran la expresión de genes inducibles por estrógenos y vías no genómicas como la del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las MAPK y ERK, y con ello favorece la sobrevivencia y proliferación. Además, las mujeres premenopáusicas tienen una alta incidencia de ADC pulmonar y pobre supervivencia comparado con las posmenopáusicas17-19. Estos datos indican que el cáncer pulmonar se comporta diferente entre hombres y mujeres, ya que las mujeres, principalmente premenopáusicas, son más susceptibles a esta patología, lo que indica que los estrógenos podrían tener un papel importante especialmente en la patogénesis del ADC pulmonar20; sin embargo, su participación en esta enfermedad es aún contradictoria. Mecanismos celulares de los estrógenos en la carcinogénesis Las células del ADC pulmonar son sensibles a los estrógenos y pueden responder a estas hormonas que llegan a través de la sangre. Sin embargo, las células cancerosas producen estrógenos, ya que 10 10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM expresan la enzima aromatasa 21. Sus efectos en el establecimiento y desarrollo del cáncer pulmonar son aún poco explorados. Sabemos que los metabolitos de los estrógenos (catecol-estrógenos) producen mutaciones en el ADN que favorecen la formación de células cancerosas. Además, actúan como factores de crecimiento, lo que favorece la división de las células cancerosas. De igual forma estimulan la formación de nuevos vasos sanguíneos que nutren al tumor y estimulan su crecimiento20,22,23 (figura 3). Resultados de nuestro grupo sugieren que los estrógenos podrían favorecer la expresión de quimiocinas involucradas en la progresión tumoral, y éste podría ser otro mecanismo mediante el cual participen en la fisiopatología del cáncer pulmonar. Observamos que la quimiocina CXCL12 y su receptor CXCR4 se encuentran aumentados en los ADC V. Rodríguez-Lara, R. Báez-Saldaña, E. Peña-Mirabal, M.E. Vázquez-Manríquez, I. González-Sánchez, M.A. Cerbón-Cervantes, A.L. Esparza-Silva, T.I. Fortoul de pulmón de las mujeres premenopáusicas (mujeres con altos niveles de estrógenos) comparado con mujeres posmenopáusicas (mujeres con bajos niveles de estrógenos) y los hombres24. Las quimiocinas presentes en la zona tumoral, estimulan la división de las células cancerosas, evitan su muerte, favorecen la formación de vasos sanguíneos y la migración de las células malignas a otros órganos, promoviendo así las metástasis, lo que lleva con mucha frecuencia a la muerte de los pacientes25. Nuestros datos sugieren que estas hormonas ayudan en el desarrollo del tumor al incrementar la producción de estas proteínas en las células tumorales24. Es importante mencionar que si bien, las investigaciones recientes sugieren que los estrógenos son un factor de riesgo en el cáncer de pulmón, son necesarios otros elementos como la exposición crónica a humo de tabaco, humo de leña, alteraciones genéticas heredadas o producidas por tóxicos, entre otros, para que esta patología pueda desarrollarse. Algunos estudios en fase II han mostrado que la adición de tamoxifeno o toremifeno (inhibidores de los receptores estrogénicos) a la quimioterapia en estadios avanzados de cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC [non-small cell lung cáncer]) es bien tolerada y resulta en una eficacia razonable con una respuesta de 18 a 25% en pacientes que han tenido un tratamiento previo con cis-platino. Sin embargo, esto no ha podido ser confirmado en estudios aleatorios posteriores. A pesar de la actividad antitumoral de los fármacos antiestrógenos y los inhibidores de la aromatasa observados en modelos preclínicos, aun no hay suficientes datos de los estudios clínicos de terapias hormonales para ser utilizados en la clínica y es preciso entender a fondo los mecanismos de los estrógenos en el cáncer pulmonar26-29. PERSPECTIVAS Es importante buscar nuevos mecanismos que nos ayuden a explicar el papel que juegan los estrógenos en el cáncer pulmonar, evaluar su importancia, así como admitir la posibilidad del uso de fármacos antiestrogénicos en la terapia contra éste. Además, son necesarios estudios para evaluar el uso de la terapia de reemplazo hormonal y otras fuentes de estrógenos exógenos en pacientes con esta enfermedad y en aquellos con riesgo de desarrollarla. Un mejor conocimiento de la biología de esta patología en la mujer puede mejorar su calidad de vida y su sobrevida, y aportar información para el futuro diseño de agentes antineoplásicos más específicos. CONCLUSIONES Claramente, los estrógenos tienen un papel en la fisiología del pulmón normal, sin embargo también participan en condiciones patológicas. En el cáncer pulmonar es cada vez más clara su actuación, sin embargo es necesario entender mejor los mecanismos que los relacionan con la carcinogénesis y emplear esta información en el diseño de tratamientos específicos de acuerdo con la condición hormonal de la paciente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Globocan. Lung Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2012 Summary. Lyon France: IARC; 2012 [cited 2014]. 2. Wang T, Nelson RA, Bogardus A, Grannis FW, Jr. Fiveyear lung cancer survival: which advanced stage nonsmall cell lung cancer patients attain long-term survival? Cancer. 2010;116(6):1518-25. 3. 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Caso clínico Trasplante de corazón y riñón en un paciente de 24 años Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky César Alejandro Rosas Télleza, Juan José Dosta Herrerab, Karla Guadalupe Lozada Rosetec, Isis Gómez Leandroc Resumen Introducción: Los enfermos potenciales de trasplante cardiaco son, en muchos casos, portadores de falla renal moderada o severa que se ve agravada en el transcurso del trasplante de corazón, lo que puede arruinar los buenos resultados que en general se obtienen con el trasplante cardiaco. Objetivo: Dar a conocer que en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) del Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza”, del Centro Médico Nacional (CMN), “La Raza” se realizan trasplantes de corazón y riñón. Presentación del caso: Paciente varón de 24 años de edad que presenta insuficiencia renal crónica (IRC) idiopática de 5 años de evolución, en tratamiento con diálisis peritoneal Residente del curso de A. E. en Anestesia Cardiovascular. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF. b Jefe del Servicio de Anestesiología. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF. c Médicos Adscritos al Servicio de Anestesiología. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF. Correspondencia: César Alejandro Rosas Téllez. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 27-febrero-2015. Aceptado: 3-agosto-2015. a que inicia protocolo de estudio para trasplante renal, durante el que se diagnostica insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía dilatada por cateterismo y ecocardiografía transtorácica (ECCOT), motivo por el que se decide realizar trasplante cardiaco y posterior trasplante renal del mismo donador. Discusión: El fallo cardíaco refractario ha sido considerado durante mucho tiempo como una contraindicación para el trasplante renal y viceversa. Los avances en las técnicas de conservación de órganos, técnicas anestésico-quirúrgicas, tratamiento inmunosupresor y cuidados postoperatorios han permitido que los pacientes que requieran de un segundo órgano sean trasplantados. Conclusión: Este es el caso de un hombre de 24 años de edad con Insuficiencia Renal Crónica Terminal y una Miocardiopatía dilatada, que se sometió a Trasplante de Corazón y 18 horas después Trasplante Renal en la UMAE, Hospital General CMN “La Raza” en Mayo de 2014, recibió terapia inmunosupresora. Ambos injertos están funcionando adecuadamente y no se han producido episodios de rechazo agudo; además de brindarle una mejor calidad de vida. El trasplante de órganos sólidos es la modalidad terapéutica actual de elección para la mayoría de los pacientes con enfermedades terminales del corazón y el riñón. Palabras clave: Trasplante de corazón, trasplante de riñón, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 13 Foto (ilustrativa): Kalewa Trasplante de corazón y riñón Heart and kidney transplant on a 24-year-old man Abstract Introduction: The potential heart transplant patients are, in many cases, carriers of moderate or severe renal failure that worsens during a heart transplant; this event might ruin the beneficial results generally obtained with heart transplantation. Objective: To communicate that heart and kidney transplants are being performed in the Medical Unit of High Specialty (UMAE), General Hospital “Dr. Gaudencio González Garza” National Medical Center (NMC), “La Raza”. Case report: A twenty-four-year-old male patient with chronic Idiopathic renal failure (CRF) with an evolution of 5 years, treated with peritoneal dialysis began a study protocol for renal transplantation during which heart failure secondary to dilated cardiomyopathy was diagnosed by catheterization and transthoracic echocardiography (ECCOT). Therefore, it was decided to perform a heart transplant and a subsequent same donor renal transplant. 14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Discussion: The refractory heart failure has been long regarded as a contraindication for kidney transplantation and vice versa. Advances in organ preservation, anesthetic and surgical techniques, immunosuppressive treatment and postoperative care have facilitated transplants for patients needing a second organ. Conclusión: This is a case report from a 24 year old man with Chronic Renal Failure and dilated cardiomyopathy who underwent a heart transplant and 18 hours later Renal Transplantation with immunosuppressive therapy; the procedures were performed in the UMAE, Hospital General CMN “La Raza” in May 2011, both grafts were properly functioning and no episodes of acute rejection have been reported; the patient’s life quality greatly improved. The solid organ transplantation is the current treatment modality of choice for most patients with terminal heart disease and kidney. Key words: Heart transplant, kidney transplant, heart and renal failure. C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro Tabla 1. Criterios del receptor de corazón3,6 Cardiopatía terminal con expectativa de vida menor de 12 meses Falla del injerto y rechazo recurrente Falta de mejoría del proceso morboso con tratamiento médico o quirúrgico Edad fisiológica menor de 60 años (en algunos pacientes puede ser aceptable una edad absoluta mayor de 60 años) Funciones renal y hepática normales o disfunción reversible Ausencia de infección activa Estabilidad psicológica Entorno social estable y de apoyo INTRODUCCIÓN El aumento en el número de sobrevivientes de trasplante de varios órganos se ha favorecido por un mejor tratamiento inmunosupresor, técnicas quirúrgicas y el apoyo de cuidados intensivos. La tasa de supervivencia se ha incrementado y la duración de ésta se ha alargado. Pertinente a la atención postrasplante es el delicado equilibrio entre inmunosupresión suficiente para prevenir rechazo de órganos, y excesiva, que deja al paciente expuesto a infecciones, circunstancias que tendrán un impacto importante en la morbilidad y mortalidad1. El trasplante de órganos ha entrado de manera definitiva en el arsenal terapéutico. El número de órganos trasplantados y de enfermos que se han beneficiado con estos procedimientos alcanza cifras considerables en el mundo. El llevar a cabo trasplante de órganos de un sujeto vivo no es fácil; para conseguir donadores se observan obstáculos en los familiares que aún no tienen la educación suficiente para permitir que se disponga de los órganos de sus parientes fallecidos, dificultades en los propios donantes que con frecuencia se rehúsan a ceder sus órganos2. En la actualidad, debido a la gran demanda de donadores vivos y a las limitaciones que se encuentran durante la evaluación de los potenciales candidatos a donación de tejidos, se ha observado que los criterios de exclusión se modifican en casos extraordinarios, y esto ha llevado a grupos médicos a aceptar que se realice la donación y los trasplantes con menos limitantes3. Las insuficiencias concomitantes de corazón y riñón son bien conocidas en la literatura mundial, pero si se analiza la etiología de la falla cardíaca, se observa que usualmente ésta es idiopática en los pacientes que se hallan en lista de espera para trasplante renal. Por otra parte, se encuentran los pacientes con hipertensión arterial que cursan con falla cardíaca progresiva atribuible a la enfermedad hipertensiva y a la isquemia4. Actualmente los trasplantes reportados durante 2014 en el Sistema Informativo del Registro Nacional de Trasplantes (SIRNT) son: trasplante de corazón, 44, y trasplante de riñón, 2,285; sin embargo, no hay registro de trasplante corazón-riñón5. TRASPLANTE CARDIACO Y TRASPLANTE RENAL Generalidades El trasplante cardiaco es uno de los tratamientos de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), considerado por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón como una recomendación clase I; una alternativa terapéutica, curativa, definitiva para la ICC terminal, que permite la reintegración del paciente al ambiente familiar, social y económico con una recuperación de la calidad de vida en la clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Su uso se ha generalizado a nivel mundial debido a que los resultados han sido satisfactorios, obteniéndose una sobrevida actual de 90% a un año y de 70% a cinco años. Los mayores beneficios se reflejan en pacientes jóvenes y en etapa productiva con una afección cardiaca no susceptible de tratamiento médico o quirúrgico convencional. En México los trasplantes de órganos son una realidad. El 21 de julio de 1988 el Dr. Rubén Arguero efectuó el primer trasplante de corazón en nuestro país en el Hospital de Especialidades del Centro Médico La Raza del IMSS6 . Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 15 Trasplante de corazón y riñón El trasplante cardiaco es uno de los tratamientos de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), considerado como una recomendación clase I; una alternativa terapéutica curativa, definitiva para la ICC terminal, que permite la reintegración del paciente al ambiente familiar, social y económico con una recuperación de la calidad de vida en la clase funcional I de la New York Heart Association (NYHA). Su uso se ha generalizado a nivel mundial debido a que los resultados han sido satisfactorios, obteniéndose una sobrevida actual de 90% a un año y de 70% a cinco años. El trasplante cardiaco constituye por su naturaleza un proceso sumamente complejo que requiere no sólo de la participación de numerosos especialistas, sino de la conformación de un centro especializado que concentre y organice los esfuerzos de dicho grupo médico3. En el trasplante renal, la insuficiencia renal crónica (IRC) se cataloga como una enfermedad emergente por el número creciente de casos, el rezago en la atención, los elevados costos, la alta mortalidad y los recursos limitados, por lo que requiere de una asignación de recursos económicos muy razonada8. El trasplante renal se considera el mejor tratamiento para los pacientes con IRC en fase terminal. Esto es una realidad y ofrece una recuperación de la calidad y oportunidad de vida satisfactoria. Los pacientes con IRC terminal tienen como características los siguientes desórdenes: hematológicos, cardiopulmonares, metabólicos, gastrointestinales, sexuales y reproductivos, y tendencia a la hipotermia. Por todas estas razones, la anestesia para el trasplante renal es todo un reto para el anestesiólogo7. La disminución progresiva del índice de filtración glomerular (IFG) por debajo de 15 mL/min/1.73 m2, también conocida como enfermedad renal crónica terminal, por lo general da lugar a la iniciación de la terapia de remplazo renal, ya sea por hemodiálisis o diálisis peritoneal; el trasplante renal (TR) 16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM es una alternativa más para el paciente con ERC terminal8. En México, el primer trasplante renal fue realizado por los doctores Manuel Quijano, Gilberto Flores y Federico Ortiz Quezada el 22 de octubre de 1963 en el Hospital General del Centro Médico Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del Seguro Social, que después de 1985 cambió de nombre a Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, y en 1987 se estableció el Registro Nacional de Trasplantes, dependiente de la Secretaría de Salud2. La indicación más precisa para el trasplante cardiaco es la disfunción miocárdica grave irreversible sin respuesta a fármacos establecidos a su manejo y con una expectativa de vida de 12 meses. Las causas más frecuentes de esta disfunción miocárdica grave son: cardiopatías de origen no isquémico (54%), cardiomiopatía isquémica (37%), valvulares (3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos (3%) y otros (1%) (choque cardiogénico resistente a tratamiento médico, VO2 pico <10mL/kg/min, arritmias mortales resistentes, riesgo de muerte súbita, isquemia coronaria aguda limitante a labores habituales sin opción a revascularización coronaria, dependencia continua a inotrópicos IV)1,6. Ver los criterios del receptor de corazón (tabla 1). Los criterios para la aceptación de un corazón donado son: 1. Edad hasta de 45 años: los donadores de menor edad tendrán mejor pronóstico del trasplante. 2. Peso y estatura: no debe haber una desproporción del 30% para sexo masculino y del 20% para el sexo femenino con respecto al receptor. El sobrepeso mayor de 130% de peso ideal tiene la misma supervivencia que aquellos sin sobrepeso, pero la morbilidad para infecciones se incrementa. 3. Tiempo de isquemia: la isquemia total del injerto cardiaco debe ser menor de 4 horas, pero está permitido hasta 6 horas. 4. El donador no debe tener toxicomanías. 5. Infecciones6. Son contraindicaciones para el receptor de corazón: Foto (ilustrativa): Kalewa C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro 1. Presencia de un proceso infeccioso activo. 2. Neoplasias con actividad tumoral comprobada dentro de los 2 últimos años previos a su evaluación. 3. Hipertensión pulmonar severa. 4. La arteria pulmonar sistólica > 60 mmHg. 5. La enfermedad pulmonar crónica con función pulmonar < 60%. 6. Diabetes insulinodependiente con daño a órganos blanco. 7. Una falla multiorgánica. 8. Creatinina sérica > 2 mg/dl. 9. Depuración de creatinina < 50 mL/min. 10.Abuso de drogas y alcohol3. CASO CLÍNICO Paciente varón de 24 años de edad, originario y residente de Pachuca, Hidalgo, con impresión diag- nóstica de insuficiencia renal crónica idiopática diagnosticada desde hace 5 años por exámenes de rutina, en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal desde el inicio, tabaquismo por un año hasta hace 7 años, etilismo cada 8 días llegando a la embriaguez hasta hace 5 años, varicela zoster a los 7 años de edad sin secuelas, transfusiones en múltiples ocasiones sin reacciones adversas, y colocación de catéter de Tenckhoff en 2 ocasiones. Para complementar el protocolo de trasplante renal se realizó ecocardiograma el 28 de noviembre de 2012, que reportó: 1) ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa, fracción de eyección del 25%, disfunción diastólica con patrón de llenado tipo restrictivo, 2) insuficiencia mitral severa, 3) insuficiencia tricuspidea severa, 4) hipertensión arterial moderada PSAP 55 mmHg, 5) insuficiencia aórtica leve sin gradiente significativo. Cateterismo Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 17 Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky Trasplante de corazón y riñón diagnóstico 08de abril de 2013. Presiones AD, 2; VD, 35/2; TAP, 35/19/25. Con estos hallazgos y con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal de etiología idiopática y miocardiopatía dilatada estado funcional IV (NYHA), se decidió, en conjunto con el Comité de Trasplantes del hospital, realizar los trasplantes de corazón y riñón. El 06 de mayo de 2014 se realizó el trasplante cardiaco ortotópico con técnica bicaval y 18 horas, después se efectuó trasplante renal derecho de un mismo donador cadavérico. MANEJO ANESTÉSICO Previa valoración del estado físico, se administró anestesia general balanceada, calificado con RAQ 18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM U 4 B. A su llegada a quirófano, con monitoreo II, narcosis basal: fentanilo más oxígeno a 3 litros por minuto con mascarilla facial durante 5 minutos aproximadamente. La inducción: vecuronio más midazolam, IOT con maniobra de Sellick. Mantenimiento a base de fentanilo, vecuronio más sevoflurane a concentraciones variables. Se continuó con monitoreo invasivo con línea arterial radial izquierda, catéter para medición continúa de la saturación venosa y gasto cardiaco con parámetros de tensión arterial (T/A) media 80 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 92 latidos por minuto (lpm); saturación periférica de oxígeno (SpO2), 80%; gasto cardiaco, 3.6; saturación venosa, 75. Se empleó derivación cardiopulmonar y se tenía disponible en quirófano beta agonistas y alfa agonistas como adrenalina y noradrenalina respectivamente para compensar los efectos vasodilatadores de los anestésicos. Asimismo, durante la derivación cardiopulmonar se ministró DFH más tiopental. A la a salida de la derivación cardiopulmonar presentó taquicardia ventricular que revirtió con Lidocaína al 2%, posteriormente presentó fibrilación ventricular, por lo cual se desfibriló con carga de 15 julios y sale a ritmo sinusal, se colocó marcapaso. Una vez a la salida de la derivación cardiopulmonar continuó con apoyo de aminas: dobutamina, norepinefrina y milrinona. Pasa a unidad de cuidados intensivos (UCI) en sala de aislado, en ventilación mecánica controlada (VMC) con dobutamina, norepinefrina y milrinona con BIS 40; T/A media 80 mmHg; FC, 104 lpm; frecuencia respiratoria (FR), 12 respiraciones por minuto (rpm); SpO2, 100%. Se continuó con terapia inmunosupresora: metilprednisolona y micofenolato mofetilo y antibióticos. Posteriormente, a las 18 h del trasplante cardiaco, se decidió realizar el trasplante renal. El paciente ingresa a la sala de trasplante en VMC con monitoreo invasivo; por lo que respecta al manejo anestésico, se continua con fentanilo, midazolam y se cambia el relajante muscular por cisatracurio. Ya que el paciente donador para trasplante de corazón y riñón era cadavérico, el tiempo de isquemia fría total fue de 23 h, con un tiempo en la máquina de perfusión pulsátil renal de aproximadamente 18 h. C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro DISCUSIÓN A nivel mundial se han realizado aproximadamente 100 trasplantes simultáneos de corazón y riñón; sin embargo, en México se han hecho 2, pero no han sido documentados. La historia del trasplante de órganos torácicos puede remontarse hasta el trabajo inicial de Carrel y Guthrie en 1905, quienes demostraron la técnica de anastomosis vasculares y sus aplicaciones para el trasplante de diversos órganos, incluso el corazón. El éxito congruente a largo plazo requirió de innovaciones en varios frentes en las siguientes décadas. El invento de la máquina de derivación cardiopulmonar por Gibson en 1954 fue un avance importante en la cirugía cardiaca1. El aumento en el número de centros especializados para trasplante y la conciencia pública de donación de órganos han contribuido a la existencia de sobrevivientes que ahora acuden, o en el futuro lo harán, para procedimientos que no serán de trasplante10. Actualmente, en México se cuenta con un número mayor de médicos especialistas en trasplante de órganos y tejidos9. En este caso se revisan los trastornos fisiológicos del órgano trasplantado (corazón) en un paciente que va a ser sometido a un nuevo trasplante (renal) en un tiempo corto. Es de particular importancia durante la visita preoperatoria valorar: 1) la función del órgano trasplantado, 2) la función de otros órganos y en particular aquellos que podrían verse afectados para el tratamiento inmunosupresor o disfunción del órgano trasplantado, y 3) siempre debe descartarse la presencia de infección1. El interrogatorio de los antecedentes incluye molestias relacionadas con el órgano trasplantado, en nuestro caso el paciente había sido trasplantado de corazón y estaba evolucionando satisfactoriamente, al ingresar al quirófano ya tenía falla renal, motivo por el cual 18 h después se realizó trasplante de riñón. La literatura recomienda que todo paciente que sea sometido a una cirugía que no es del trasplante previo debe ingresar a quirófano con lo siguiente: Historia clínica completa, gases arteriales, somatometría, laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, grupo y Rh, química sanguínea, colesterol, triglicéridos, perfil de lípidos, calcio, fosforo, El trasplante cardiaco es un proceso sumamente complejo que requiere de la participación de numerosos especialistas y de la conformación de un centro especializado que concentre y organice los esfuerzos de dicho grupo médico. La indicación más precisa para el trasplante cardiaco es la disfunción miocárdica grave irreversible sin respuesta a fármacos establecidos a su manejo y con una expectativa de vida de 12 meses. Las causas más frecuentes de esta disfunción son: cardiopatías de origen no isquémico (54%), cardiomiopatía isquémica (37%), valvulares (3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos (3%) y otros (1%) (choque cardiogénico resistente a tratamiento médico, VO2 pico <10mL/kg/min, arritmias mortales resistentes, riesgo de muerte súbita, isquemia coronaria aguda limitante a labores habituales sin opción a revascularización coronaria, dependencia continua a inotrópicos IV). magnesio, pruebas de funcionamiento hepático, depuración de creatinina en orina en 24 h). Los varones, antígeno prostático, y las mujeres, valoración ginecológica y Papanicolaou; virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), panel de hepatitis viral, TORCH, pruebas de coagulación, telerradiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, ventriculograma, cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, prueba de función respiratoria. Valoración por otros servicios: higiene mental, maxilofacial, otorrinolaringología, ginecología, urología, trabajo social1,3,6. Antes del trasplante cardiaco, nuestro paciente tenía todos los exámenes antes mencionados, asimismo se evaluó la función del miocardio con ecocardiograma transtorácico, que reportó: 1) ventrículo izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa, fracción de eyección del 25%, disfunción diastólica con patrón de llenado tipo restrictivo, 2) insuficiencia mitral severa, 3) insuficiencia tricuspídea severa), Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 19 Trasplante de corazón y riñón Foto (ilustrativa): Archivo Foto (ilustrativa): Archivo Foto (ilustrativa): Balazs Mohai Hungary 4) hipertensión arterial moderada, presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) de 55 mmHg, 5) insuficiencia aórtica leve sin gradiente significativo y con equilibrio ácido/base normal. Se recomienda que durante el preoperatorio se continúe con los medicamentos ministrados con el trasplante previo; en este caso el paciente ingresó al trasplante renal con dobutamina, norepinefrina y milrinona en infusión, medicamentos que se utilizan en cirugía de trasplante de corazón; como inmunosupresor se ministró metilprednisolona y basiliximab17. Para la anestesia en el trasplante renal se han utilizado con éxito diversas técnicas de anestesia (general, regional, anestesia intravenosa total [TIVA], entre otras). En pacientes con trasplante previo no se ha demostrado, hasta ahora, que una técnica sea mejor que otra; sin embargo independientemente de la que se utilice, es indispensable la técnica aséptica al instrumentar al paciente15. Agentes patógenos que son inocuos para el sujeto sano pueden tener efectos mortales en el receptor del trasplante debido al efecto sobre el sistema inmunitario. Se prefiere la intubación orotraqueal en vez de la nasal debido al riesgo por la infección producida por la flora nasal. Es prudente ministrar dosis profiláctica de antibióticos antes de canular al paciente, según la recomendación del servicio de infectología o epidemiología del hospital. Nuestro paciente ingresó a sala de quirófano con intubación orotraqueal y con venopunciones ya realizadas durante el trasplante de corazón, nosotros continuamos únicamente con la técnica aséptica, para el manejo del paciente trasplantado como recomienda la literatura. En los pacientes a quienes se les realiza trasplante renal, en la mayoría de los centros a nivel mundial, se recomienda que se realice bajo anestesia general balanceada; sin embargo, no se contraindica la técnica regional, habría que analizar el riesgo-beneficio de estas opciones; empero, el temor a desarrollar hematoma epidural, neuropatía urémica, incomodidad por períodos quirúrgicos prolongados, cambios hemodinámicos importantes, dificultad al ministrar las dosis correctas y riesgo de infección, no son de elección en este grupo de pacientes, el objetivo principal de la técnica anesté- 20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro sica es promover la diuresis y evitar el vasoespasmo de la arteria renal16. Como en este caso, es muy importante la evaluación del paciente con trasplante cardiaco previo, antes de someterlo al trasplante renal en un tiempo muy corto entre los 2 trasplantes, tendríamos que analizar que el corazón trasplantado es un órgano denervado, esto implica que no posee inervación simpática, parasimpática o sensitiva y ello conlleva ciertas consecuencias clínicas tanto inmediatas como a largo plazo18. La pérdida de la influencia vagal provoca que la frecuencia cardiaca en reposo sea de entre 90 y 100 lpm y que los fenómenos vagales, tales como la variación de la frecuencia cardiaca con la respiración, estén ausentes. Tampoco se presenta la bradicardia asociada al masaje carotideo a las maniobras de Valsalva y a la hipertensión súbita. Dada la ausencia de la inervación simpática, la FC no se incrementa, ni en respuesta a la hipotensión ni al dolor. En el corazón normal, al incrementar la FC aumenta el gasto cardiaco. Esto no ocurre en el corazón trasplantado. Las respuestas normales al estrés son anormalmente lentas en la denervación; sin embargo, ocurrirán una vez que las catecolaminas liberadas circulantes lleguen al corazón. No hay repuesta a drogas no despolarizantes bloqueantes musculares como pancuronio, drogas anticolinérgicas como atropina y glicopirrolato, anticolinesterasas como neostigmina o ante la digoxina. El corazón denervado responde a la isoprenalina, efedrina, dobutamina, adrenalina, dopamina, glucagón y cardioversión eléctrica11,20. Cuando se requiere que aumente el gasto cardiaco, el corazón trasplantado lo hace aumentando el volumen latido. Dado que se mantiene intacto el mecanismo de Frank Starling y con contractilidad normal, la denervación se compensa si se mantiene una adecuada precarga, es decir, presión venosa central (PVC); se recomienda durante el trasplante renal y antes de despinzar la arteria, tener una PVC de 14 a 17 mmHg y presión de oclusión arterial pulmonar (PAOP) elevada. Por lo general, la función sistólica es normal. La diastólica al inicio se ve afectada. El latido auricular es anormal, con la disfunción diastólica inicial agregada hace de estos pacientes “precarga o volumen dependientes”. En este caso El trasplante renal se considera el mejor tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica en fase terminal, quienes tienen como características los siguientes desórdenes: hematológicos, cardiopulmonares, metabólicos, gastrointestinales, sexuales y reproductivos, y tendencia a la hipotermia. Por todas estas razones, la anestesia para el trasplante renal es todo un reto para el anestesiólogo. La disminución progresiva del índice de filtración glomerular (IFG) por debajo de 15 mL/min/1.73 m2, por lo general da lugar a la iniciación de la terapia de remplazo renal, ya sea por hemodiálisis o diálisis peritoneal; el trasplante renal es una alternativa más para el paciente con este padecimiento. En México, el primer trasplante renal fue realizado por los doctores Manuel Quijano, Gilberto Flores y Federico Ortiz Quezada el 22 de octubre de 1963 en el Hospital General del Centro Médico Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del Seguro Social. donde se somete el paciente con trasplante renal con trasplante cardiaco previo la hidratación del trasplante renal es de suma importancia, el riñón nuevo debe tener un riego adecuado para asegurar su funcionamiento óptimo. El volumen intravascular debe mantenerse por encima de lo normal para asegura un buen flujo hacia el nuevo injerto renal. Se recomienda que la PVC sea mayor de 10 mmHg al colocar los clamps arteriales; el paciente con trasplante de corazón, como mencionamos anteriormente, mantiene intacto el mecanismo de Frank Starling y con contractilidad normal y la denervación se compensa si se mantiene una adecuada precarga. El cuidado del trasplante renal incluirá, además, electrolitos séricos, glucosa, gases sanguíneos y hemoglobina. Es importante que se mantenga la PVC a aproximadamente 10 mmHg para acentuar el riego renal y prevenir necrosis tubular aguda y retraso del funcionamiento del injerto. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 21 Trasplante de corazón y riñón El corazón denervado puede ser susceptible de acelerar la enfermedad aterosclerótica coronaria.12 Estos corazones no tienen angina por estar denervados, por tanto la isquemia silente sólo puede ser diagnosticada por electrocardiograma (ECG) u otros métodos diagnósticos, el nodo sinoauricular permanece intacto, se pueden ver 2 ondas P en el ECG. Dada la denervación sensorial, estos pacientes no experimentan dolor precordial durante episodios isquémicos. Los mecanismos de autorregulación coronaria permanecerán intactos19. Las arritmias son frecuentes en el período inmediato posterior al transplante debido a un incremento de catecolaminas circulantes, rechazo o falta del tono vagal; en particular, las arritmias auriculares o supraventriculares son posibles por episodios de rechazo; a más largo plazo, la isquemia secundaria a enfermedad coronaria del corazón trasplantado puede provocar otras arritmias. Las drogas inotrópicas negativas tienen un profundo efecto en el volumen minuto de estos corazones13. Hay referencias actuales en las que se hace hincapié en que la prevalencia de isquemia y arritmias se puede relacionar con la edad, la condición del donante y por consiguiente del órgano transplantado.14 Nosotros no encontramos ninguna de estas alteraciones, probablemente porque habían pasado 18 h del trasplante cardiaco previo. Actualmente el paciente tiene aproximadamente 6 meses con ambos trasplantes que funcionan en forma correcta. La experiencia y las técnicas de anestesia han evolucionado junto con la experiencia quirúrgica, los cuidados intensivos y las drogas inmunosupresoras en los trasplantes de órganos, conforme se incrementa el conocimiento de los trasplantes, varios centros han obtenido la pericia en el manejo del trasplante cardiaco y renal en un solo tiempo. Aunque son procedimientos muy raros que se reportan en la literatura, estos pacientes constituyen un reto especial para el cirujano y el anestesiólogo1. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Referencias bibliográficas 1. 2. 22 Adrian W. Gelb y Michael D. Sharpe, MD. Trasplante de órganos. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica.1994;4:717-35, 755-63, 855-68. Arguero-Sánchez R. Trasplante de Corazón. Revista de Investigación Clínica. 2005; 57(2):333-7. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM 20. 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Caso clínico radiológico Haga su diagnóstico Mayra Paulina Patiño Limóna y Sandra Romero Casasa Paciente varón de 62 años, que acude por dolor en dedo de mano derecha, con aumento de volumen y cambios de coloración, que ha ido incrementando desde hace 6 meses, después de que un facultativo le retiró la uña. 1. ¿Qué dedo es el afectado? a)Segundo. b)Primero. c)Cuarto. d)Quinto. 2. ¿Qué porción del dedo es la afectada? Fotos: Cortasía de las autoras a) Falange media. b) Falange proximal. c) Articulación metacarpofalángica. d) Falange distal. 4. Un ultrasonido complementario, demuestra: a)Absceso. b) Engrosamiento de vaina del tendón. c) Osteofitos interarticulares. d) Fragmentos óseos, líquido y enfisema subcutáneo. 5. ¿Cuál es el diagnóstico? a) Fractura por contusión. b) Tumor en la vaina de células gigantes. c)Osteomielitis. d)Absceso. Bibliografía • Greenspan A. Infecciones. En: Radiología de huesos y articulaciones. España: Ed. Marban, 2006, Sección 5, capítulo 24. pp. 777. 3. Cómo se observa el gas en tejidos blandos en la radiografías? 1. (b) Falange proximal. 2. (d) Falange distal. 3. (c) Radiolúcido. 4. (d) Fragmentos óseos, líquido y enfisema subcutáneo. 5. (c) Osteomielitis. Respuestas a Servicio de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica. Hospital Ángeles de Pedregal. México, DF. a)Radiopaco. b)Hiperintenso. c)Radiolúcido. d)Hipodenso. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 23 Educación médica Las actividades profesionales confiables: un paso más en el paradigma de las competencias en educación médica Foto: Guschenkova Alicia Hamui-Suttona, Margarita Varela-Ruizb, Armando Ortiz-Montalvoc, Uri Torruco-Garcíab Resumen Introducción: El Sistema Nacional de Salud (SNS) evoluciona hacia la homologación organizacional para eficientar recursos y otorgar atención de calidad a la población. Esta situación demanda un modelo educativo acorde con estos cambios. Objetivo: Se presentan las bases epistemológicas y pedagógicas de un Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables en Medicina, flexible y diversificado en experiencias educativas. Método: Se parte de la epistemológica interpretativa para establecer un sistema de relaciones conceptuales, con base Coordinadora de Investigación Educativa. División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF. b Secretaría de Educación Médica. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF. c Departamento de evaluación y proyectos Especiales. División de Educación Continua. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF. Autor de correspondencia: Alicia Hamui Sutton. Coordinadora de Investigación Educativa, División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina. UNAM. Teléfono: 5623 7274 (directo), ext. UNAM: 81062. Correo electrónico: [email protected] a 24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM en la teoría experiencial, el aprendizaje situado, la práctica reflexiva y deliberada con el fin de desarrollar competencias en un proceso que va de novato a experto. Resultados: El modelo pedagógico presenta avances en la clarificación de la relación entre las Actividades Profesionales Confiables (APROC), las competencias y su vínculo con las prácticas clínicas como mediación didáctica entre los sujetos pedagógicos que interactúan en el hospital. Palabras clave: Educación médica, práctica clínica, actividades profesionales confiables, dominios, hitos, competencias, diseño curricular. Entrustable Professianl Activities: a step futher in the paradigm of medical education competencies Abstract Introduction: The National Health System is evolving towards the organizational homologation for a more efficient use of their resources and to provide a better quality of care to the population. This situation demands an educational shift consistent with these purposes. Foto: Nayeli Zaragoza A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García Objective: To present the epistemological and pedagogical bases for the development of an educational model based on Entrustable Professional Activities in Medicine, with flexible and diversified characteristics compatible with the usual educational experiences on clinical settings. Method: Based on the idea of epistemological interpretation, the authors establish a set of conceptual relations based on experiential theory and situated learning, as well as deliberate and reflective practice in order to support the development of competencies in a process that goes from novice to expert. Results: The pedagogical model present progress in clarifying the relationship between Entrustable Professional Activities and competencies in clinical practices and act as a mediator between the educational subjects that interact in the hospital. Key Words: Medical education, clinical practice, Entrustable Professional Activities, domains, milestones, competencies, curriculum design. Introducción En el siglo XXI, el Sistema Nacional de Salud (SNS), ha experimentado transformaciones profundas orientadas a dar acceso universal a los servicios de salud a la población mexicana. Dicha meta implica realizar cambios en las instituciones con el fin de eficientar los recursos y otorgar atención de calidad1. La homologación organizacional que se requiere pasa por dos procesos fundamentales para la integración: la primera (portabilidad) se refiere a la libertad de las personas para elegir los servicios médicos en cualquier unidad de salud, para lo que se necesita un patrón de usuarios del SNS, la credencialización única y la cobertura del expediente clínico electrónico. La segunda (convergencia) se refiere a igualar la calidad y costos de la atención, por lo que se pretende, por un lado, la estandarización de los paquetes de servicios, de acuerdo con las guías de Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 25 Modelo educativo para actividades profesionales confiables Figura 1. Modelo MEDAPROC Modelo APROC Dominios Competencias por dominio Currículo Bloques Unidad Materias del Plan 2010 Plan Único de Especialidades Médicas Aplicación Temas Nivel deseado Hito Subtemas 26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Cédula (agenda del día) Evaluación Confiable práctica clínica y las normas oficiales mexicanas y, por otro, la estimación de los precios, de acuerdo con un catálogo consensuado de procedimientos y medicamentos2. La reorganización del SNS obliga a reflexionar acerca de los desafíos de la educación médica en contextos clínicos. En la enseñanza se requiere un nuevo modelo educativo inspirado en las corrientes instruccionales de la medicina a nivel mundial para mejorar la formación de los profesionales de la salud y homogeneizar la calidad educativa. A nivel macro, existen problemas como la distribución desigual de recursos humanos en diversas regiones del país para cubrir las necesidades de salud de la población, la fragmentación institucional que propicia la multiplicación de plazas para especialistas pero no así de los médicos generales a quienes el sistema desecha a pesar de constituir recursos formados2,3. Otro problema en la formación del médico general es que su entrenamiento transcurre en hospitales de segundo y tercer nivel de atención, lo que se vuelve contradictorio con el perfil de egreso de la licenciatura. En lo micro, en cada clínica u hospital, hacen falta nuevos modelos educativos más flexibles,4 la incorporación de innovaciones tecnológicas, la capacitación docente para establecer relaciones pedagógicas que faciliten el aprendizaje, así como estrategias de evaluación que aseguren las competencias médicas Práctica clínica y reflexión No confiable y la confiabilidad de las actividades profesionales de los estudiantes al egresar. Esta investigación se propone recuperar la propuesta de la Association of American Medical Colleges5 (AAMC) sobre Actividades Profesionales Confiables (APROC) y crear un Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables (MEDAPROC) en medicina y otras ciencias de la salud, basado en dominios y competencias que sean más flexibles y con diversas experiencias educativas que se ofrezcan en las distintas sedes del SNS. Las APROC son unidades de práctica clínica, tareas o responsabilidades cuyo logro se confía a los estudiantes para que las lleven a cabo sin supervisión una vez que han alcanzado la competencia deseada. En cada APROC se incorporan dominios y subdominios de competencias generales que se integran con contenidos específicos de los programas educativos del currículo y se desarrollan en actividades didácticas diseñadas a partir de las experiencias concretas cotidianas en la práctica clínica en distintos niveles según el año que cursa el alumno. Se utilizan tres estrategias con las que se pretenden alcanzar las actividades clínicas confiables en los estudiantes; el aprendizaje situado, la práctica deliberada y la reflexión. Las APROC se ejecutan de manera independiente, son observables y medibles tanto en el proceso como en el resultado A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García y, por lo tanto, son adecuadas para evaluar el nivel de confiabilidad. En la figura 1. aparece un esquema con el modelo. El MEDAPROC Este modelo es una alternativa curricular adecuada a los planes de estudios de la Facultad de Medicina (FM) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) –Plan de Estudios 2010 en pregrado y Plan Único de Especialidades Médicas (PUEM) en posgrado. Se modifican las formas tradicionales de enseñar conocimientos, habilidades y aptitudes6 al articular los intereses de los estudiantes y las demandas del entorno social. La propuesta considera la construcción de bloques educativos en diversas sedes clínicas, con base en sus fortalezas para ofrecer programas educativos, favoreciendo la movilidad del estudiante, que construye su trayectoria académica y da cumplimiento a los planes de estudio. Un bloque educativo se define como una propuesta organizada para que el alumno desarrolle aprendizajes específicos y competencias en torno a un determinado tema o tópico. Los bloques incluyen: objetivos de aprendizaje, competencias a desarrollar, contenidos a adquirir, actividades que el alumno realizará y evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes, tomando en cuenta la integración de la práctica y la teoría. Un bloque está formado por unidades y se refiere a núcleos de contenido. El intercambio académico de los bloques de MEDAPROC dará acceso a conocimientos, procedimientos, tecnologías y prácticas que sustenten la formación de los alumnos y eleve la calidad de sus saberes y habilidades clínicas de cara a las necesidades de salud del siglo XXI7,8. El MEDAPROC permitirá la movilidad estudiantil9 (portabilidad), así como la homologación interinstitucional (convergencia) en la educación médica, además de la nivelación en la formación docente. La intención del modelo MEDAPROC es que los alumnos, a través de la práctica reflexiva10 y deliberada apoyada en el uso de diversas herramientas de evaluación, desarrollen las habilidades para actuar con efectividad y asertividad, que utilicen los conocimientos y procedimientos científicos y tecnológicos en la práctica clínica, y actúen de Las APROC son unidades de práctica clínica, tareas o responsabilidades cuyo logro se confía a los estudiantes para que las lleven a cabo sin supervisión una vez que han alcanzado la competencia deseada. Se incorporan dominios y subdominios de competencias generales que se integran con contenidos de los programas educativos y se desarrollan en actividades didácticas diseñadas a partir de experiencias concretas en la práctica clínica. Se utilizan tres estrategias con las que se pretenden alcanzar las actividades clínicas confiables en los estudiantes: el aprendizaje situado, la práctica deliberada y la reflexión. manera responsable11. Las universidades serán las encargadas de gestionar el modelo MEDAPROC y mediar entre las sedes de las instituciones de salud a través del establecimiento de convenios educativos y económicos para el intercambio. El objetivo de este trabajo es presentar un Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables en medicina y otras ciencias de la salud. MEDAPROC se propone utilizar estrategias para potenciar el aprendizaje situado y la práctica reflexiva para llevar al profesional en formación de ser novato a ser experto. Epistemología del modelo educativo El modelo educativo de MEDAPROC parte de la postura epistemológica interpretativa según la cual, la práctica profesional del médico está sustentada en la reflexión del estudiante quien aplica los conceptos en la práctica a través de la reflexión y la acción12. La reflexión es una cadena de acontecimientos pasados que se unen a una circunstancia presente para tomar decisiones y actuar en la práctica, es decir se trata de una reflexión situada.13 La reflexión sirve como un puente en la relación teoría-práctica y articula el proceso interpretativo; la epistemología interpretativa sostiene la idea de que la teoría se interpreta a la luz de las experiencias presentes y pasadas en Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 27 Modelo educativo para actividades profesionales confiables Figura 2. Sistema de relaciones conceptuales MEDAPROC Epistemología interpretativa Experiencia (Teoría experiencial) La práctica como ejercicio incorporado Aprendizaje situado (escenarios clínicos) Práctica deliberada Planes, programas, dispositivos pedagógicos Práctica reflexiva Sobre la práctica En la práctica MEDAPROC contextos concretos, con los elementos organizacionales, sociales y personales en que sucede el evento14. El modelo educativo en el que se fundamenta MEDAPROC parte del paradigma constructivista según el cual la realidad y el conocimiento se construyen por y entre las personas, según esta perspectiva relativista, la realidad se constituye socialmente y está basada en la experiencia. La postura epistemológica que subyace al planteamiento educativo se relaciona con el subjetivismo que supone que el conocimiento se genera en la interacción y la interpretación de la misma que va de la práctica al conocimiento a través de la reflexión, para regresar a la práctica. Metodológicamente se busca la transformación del entorno y de las personas al elevar su nivel de conciencia, de la práctica al conocimiento y de ahí otra vez al traslado a la práctica que potencia un mejor ejercicio profesional. En la figura 2 se muestra el sistema de relaciones conceptuales del modelo, que parte de la experiencia sustentada en 28 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM el aprendizaje situado, en el caso de la medicina en escenarios clínicos donde tienen lugar las prácticas educativas. Cuando existen planes y programas que señalen la experiencia a seguir, la práctica se vuelve deliberada, es decir persigue fines educativos específicos. La reflexión sobre la práctica deliberada, tanto en la práctica supervisada, mientras se desarrolla la acción, como sobre la práctica en fases posteriores, llevan a estructurar el conocimiento para regresar al escenario clínico y transformar la realidad. En los tiempos modernos, la noción de reflexión se asocia al trabajo de John Dewey15 quien sostuvo que el pensamiento reflexivo es provocado por un evento en la vida que despierta un estado de duda, perplejidad o incertidumbre, y orienta al individuo a buscar posibles explicaciones o soluciones14. Kolb16 propuso el denominado ciclo del aprendizaje experiencial que identifica cuatro momentos: 1) lo que pasó, que se refiere a una experiencia concreta, 2) el A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García Tabla 1. Niveles para pasar de ser novato a experto Novato Principiante Competente Proficiente (muy competente) Experto Es capaz de seguir reglas independientemente del contexto, adquiere experiencia sobre lo que sucede cotidianamente, es capaz de autodirigirse, obtiene resultados en un momento dado Es capaz de aplicar las guías clínicas para adaptar las reglas a las circunstancias cambiantes, adquiere experiencia de las situaciones excepcionales, obtiene resultados de sus intervenciones, se orienta al otro (paciente) Es capaz de adaptar las guías clínicas a los procesos y responde a lo inesperado, obtiene experiencia en el manejo de situaciones reales complejas, elabora respuestas en los casos que se analizan en las sesiones, está orientado a los procesos Es capaz de combinar procesos de manera inconsciente y responde a los matices de las situaciones, se involucra en un amplio rango de experiencias y crea sus propias metas, obtiene resultados en el largo plazo y está orientado al sistema Es capaz de captar intuitivamente las situaciones completas y se centra en aspectos clave, logra más con menos, rompe las guías clínicas y las reglas si es necesario, ve los resultados como procesos emergentes y creativos, está orientado al macrosistema análisis u observación reflexiva, 3) la elaboración de generalizaciones en conceptualizaciones abstractas y 4) la planeación de futuras acciones que implica la experimentación activa. También en la década de los ochenta, Schön17 propuso la idea de la práctica reflexiva, él explica que tenemos un conocimiento implícito que se ejerce en las acciones cotidianas de manera intuitiva (caminar, usar los cubiertos, etc.). No obstante, los profesionales distinguen los acontecimientos inesperados de los ordinarios, lo que provoca la “reflexión en la acción” para la toma de decisiones inmediata. Primero reconocen la situación e identifican las posibles decisiones, los cursos de acción, las metas a alcanzar y los recursos necesarios para lograrlo. En etapas subsiguientes el profesional revisa críticamente su entendimiento del problema y desarrolla representaciones más complejas que lo llevan a analizar escenarios, considerar alternativas y generar soluciones que enriquecen la estructura de sus conocimientos y su práctica. Además Schön propuso el concepto de la “reflexión sobre la acción”, como un proceso mental que reconstruye lo sucedido, y da la oportunidad de aprender de la toma de decisiones previas, en un ejercicio metacognitivo ya sea de manera independiente o colectiva18. Sin embargo, la experiencia sola no es suficiente para que un profesionista se convierta en experto; su práctica debe ser deliberada, es decir, una actividad intencionada y esforzada que se lleva a cabo con la meta de mejorar el ejercicio profesional19. La práctica deliberada implica la reflexión crítica sobre las propias prácticas, enfocarse en las debilidades, sobre todo ante problemas difíciles o inesperados, y con el objetivo de mejorar en la práctica y pasar de ser “novato” a ser “experto”. Según el modelo de Dreyfus20 conocido como “novato a experto” (novice to expert) existen cinco niveles en la adquisición de habilidades como se muestra en la tabla 1. Para cada nivel se recomienda establecer una línea de tiempo con sus respectivos descriptores del comportamiento esperado o hitos de desarrollo21. El tiempo para lograrlo depende de cuatro factores: el primero es la naturaleza misma o complejidad de la APROC, la que se denomina tarea crítica o critical task. El segundo es el contexto que incluye los recursos y el personal disponibles. El tercer factor es la habilidad y destrezas propias de cada estudiante, y el último es la relación profesional que tiene cada aprendiz con su tutor clínico22. El MEDAPROC toma en cuenta los conceptos antes expuestos, es decir, desde la epistemología Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 29 Modelo educativo para actividades profesionales confiables Foto: Nayeli Zaragoza interpretativa considera la importancia de la teoría experiencial y el aprendizaje situado, así como la potencialidad del conocimiento teórico en la práctica reflexiva, en y sobre la experiencia clínica como fundamento del aprendizaje significativo. Además promueve la práctica deliberada como estrategia educativa para el desarrollo de las competencias en un proceso evolutivo que va de ser novato a experto. Con el MEDAPROC se busca propiciar ambientes clínicos en los cuales los estudiantes desarrollen el pensamiento crítico a través de preguntas pertinentes y desafiantes derivadas de casos reales. Los estudios sobre educación en adultos recomiendan observar tres aspectos clave para un aprendizaje exitoso: el respeto mutuo, un clima seguro con redes de apoyo y la motivación de los estudiantes de manera no intimidatoria 23,24. Según este enfoque, el conocimiento es el resultado, por un lado, de la interacción entre las personas y por otro, de un contexto dado, y ambos son igualmente importantes25; por lo tanto, un entorno negativo puede afectar el pensamiento y el aprendizaje. 30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM El aprendizaje en la clínica por medio de la práctica deliberada y reflexiva, implica utilizar estrategias pedagógicas aseguren la efectividad de la enseñanza y el aprendizaje del alumno, así como el mantenimiento de relaciones de poder que equilibren las posiciones que ocupan los sujetos en las jerarquías hospitalarias evitando asimetrías opresivas. Para ejemplificar situaciones en que este desbalance ocurre se puede citar el uso de las prácticas interrogativas colectivas de los profesores a los estudiantes de distintos niveles educativos durante el paso de visita en las rotaciones que en ocasiones tienen implicaciones negativas, pues lo que se busca es humillar a los alumnos exhibiendo su ignorancia para reafirmar la autoridad del profesor, perdiendo de vista el objetivo pedagógico26. Mientras que el trabajo colaborativo en equipo y realizar preguntas provocadoras que no tienen respuestas específicas, pero que activan conocimientos previos, y la reflexión en la discusión son componentes centrales para fomentar el aprendizaje significativo. En lugar de indagar por la única “respuesta correcta”, se pretende enfati- A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García zar las habilidades de razonamiento y reflexión de las experiencias en la práctica clínica. La reflexión grupal que estimula el diálogo permite aclarar el pensamiento de quienes interactúan, estimula al estudiante a desarrollar el autoaprendizaje, y ayuda a propiciar una comunidad de aprendizaje y de apoyo27. En la práctica deliberada existen metas educativas, que subyacen en los cursos de acción, orientadas a la adquisición de conocimientos, a mejorar las capacidades el alumno, a realizar juicios para evaluar las situaciones y tomar las decisiones pertinentes, a alcanzar las demandas del sistema, de la comunidad y de la sociedad en su conjunto28. Aunque en una misma práctica confluyen varias de estas directrices, es importante tenerlas claras para que el propósito del ejercicio se cumpla. Por medio del pensamiento crítico se espera que el estudiante aplique sus conocimientos a escenarios clínicos particulares con el fin de generar planes diagnósticos y terapéuticos. Para ello tendrá que integrar diversas fuentes de información como la historia clínica, pruebas de laboratorio, estudios de gabinete, realizar procedimientos para ayudar a confirmar hipótesis diagnósticas, revisar la literatura especializada en busca de evidencias que incluyan opciones terapéuticas y tomar en cuenta las preferencias del paciente sobre su atención. La formación del médico en la actualidad no puede eludir la inclusión de la adquisición de las habilidades necesarias para el uso eficiente y eficaz de los avances en investigación biomédica. La Medicina Basada en Evidencias (MBE) es útil para sustentar las decisiones clínicas y desde hace un par de décadas forma parte del proceso educativo dentro y fuera de contextos clínicos. La introducción de la MBE en los programas de estudio de las escuelas de medicina y las residencias médicas requieren que los programas académicos se enseñen y evalúen a través de las competencias, incluyendo la capacidad de localizar, evaluar críticamente y asimilar la evidencia de estudios científicos relacionados con los problemas de salud de los pacientes. La idea es enlazar la enseñanza y el aprendizaje del método científico con la práctica clínica para mejorar la calidad de la atención a la salud. La experiencia sola no es suficiente para que un profesionista se convierta en experto; su práctica debe ser una actividad intencionada y esforzada para mejorar el ejercicio profesional. Esto implica la reflexión crítica sobre las propias prácticas, enfocarse en las debilidades, sobre todo ante problemas difíciles o inesperados, y con el objetivo de mejorar en la práctica. El tiempo para llegar a ser un experto depende de cuatro factores: 1) la naturaleza misma o complejidad de la APROC, la que se denomina "tarea crítica", 2) el contexto, que incluye los recursos y el personal disponibles, 3) la habilidad y destrezas de cada estudiante, y 4) la relación profesional que tiene el aprendiz con su tutor clínico. Straus y colaboradores29 describen tres maneras de enseñar la MBE durante las actividades clínicas: el primero es modelando el papel de la práctica clínica basada en evidencias al ejemplificar la conducta de MBE durante la atención de los enfermos. Al mostrarlo, los estudiantes ven el uso de las evidencias como parte integral de la correcta atención de los pacientes. El ejemplo constituye un acto educativo que promueve cambios de actitud y estimula el juicio clínico en experiencias concretas, donde se integra la evidencia científica en tiempo real. La segunda manera es enseñar la medicina clínica con evidencias, en esta modalidad los aprendices se acostumbran a usar la evidencia publicada en el ejercicio de la clínica al entretejer los conceptos en la práctica cotidiana. El uso de la evidencia se aprende con el resto del conocimiento médico, y no como una actividad didáctica separada. La tercera manera se refiere a la enseñanza de las habilidades de MBE específicas, lo que implica instruir explícitamente los conceptos y habilidades específicas de MBE, como la metodología para evaluar un metaanálisis que trate sobre el tratamiento clínico de un paciente. Esta metodología hace que los alumnos adquieran durante sus rotaciones los conceptos de Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 31 Modelo educativo para actividades profesionales confiables La experiencia sola no es suficiente para que un profesionista se convierta en experto; su práctica debe ser una actividad intencionada y esforzada para mejorar el ejercicio profesional. Esto implica la reflexión crítica sobre las propias prácticas, enfocarse en las debilidades, sobre todo ante problemas difíciles o inesperados, y con el objetivo de mejorar en la práctica. El tiempo para llegar a ser un experto depende de cuatro factores: 1) la naturaleza misma o complejidad de la APROC, la que se denomina "tarea crítica", 2) el contexto, que incluye los recursos y el personal disponibles, 3) la habilidad y destrezas de cada estudiante, y 4) la relación profesional que tiene el aprendiz con su tutor clínico. MBE, y que perciban su utilidad en la solución de problemas. La MBE es compatible con la práctica deliberada y reflexiva que favorecen el aprendizaje activo al integrar conocimientos nuevos con los ya adquiridos en acciones clínicas reales30. Uno de los planteamientos de la práctica deliberada31 es que las intervenciones educativas deben ser fuertes, consistentes y fundamentadas para promover la durabilidad, la permanencia del conocimiento y las destrezas adquiridas32. El objetivo principal de la práctica deliberada es el mejoramiento constante de las destrezas y no sólo el mantenimiento de las mismas33. El aprendizaje situado es optimizado cuando el ambiente clínico es propicio para la enseñanza en la práctica. La implementación de un programa educativo es valorada por los residentes34 y no está aislado de la práctica clínica. Para el médico en formación no sólo es importante obtener una buena calificación en sus evaluaciones, le interesa desempeñar su rol como profesional y sentirse parte del equipo de salud en contextos donde se sientan seguros, apoyados y respetados. Para obtener competencias clínicas35, los estudiantes transitan de la incompetencia inconsciente a la incompetencia consciente, pasando por la competencia conscien- 32 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM te hasta la competencia inconsciente. La reflexión sobre la práctica clínica deliberada y la problematización de los casos a través de preguntas desafiantes favorecen el pensamiento crítico e interpretativo, y potencian la aplicación del conocimiento para el desarrollo de las competencias médicas. Competencias, hitos y prácticas clínicas Epstein36 definió las competencias médicas como el juicioso y habitual uso de la comunicación, conocimientos, habilidades técnicas, razonamiento clínico, valores y la reflexión en la práctica diaria en beneficio de los individuos y las comunidades atendidas. Más recientemente la AAMC4 definió a la competencia como una habilidad observable del profesional de la salud, que integra múltiples componentes como conocimientos, destrezas, valores y actitudes. Al ser observables, las competencias son susceptibles de medirse y evaluarse para asegurar su adquisición. En la década pasada, la Educación Basada en Competencias (EBC) creció en interés al considerar que el médico experto se caracteriza por un amplio conjunto de competencias identificables. En Estados Unidos el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ha trabajado en el proyecto de hitos o milestones denominado Outcome Project37 para identificar los niveles de dominio de cada competencia según el grado académico38; un hito constituye un descriptor conductual que marca el nivel de desempeño para una competencia dada4. En el Reino Unido, el documento Tomorrow´s Doctor va en ese mismo sentido, por su parte, en Canadá, los roles del CanMEDS se centran en la definición y las estrategias de aprendizaje de las competencias. Este movimiento en la educación médica también ha llegado a México, la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) elaboró un documento donde se definen las competencias del médico general, y en la FM de la UNAM se diseñó un nuevo Plan de Estudios39 por asignaturas respaldado en un modelo educativo por competencias. Se considera que un estudiante formado en EBC estará mejor equipado para responder efectivamente a situaciones complejas A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García nalismo45, la incorporación de simuladores46 en el proceso de enseñanza y aprendizaje, la adecuación de lo que se instruye según las necesidades de salud de la población, y el impulso a la medicina comunitaria47. Entre los retos encontrados está trasladar los enunciados de las competencias genéricas a los diseños curriculares para hacerlas operativas, con el nivel de precisión requerido según el grado académico. Las Entrustable Professional Activities (EPA´s) o APROC, como se mencionó antes, son unidades de práctica profesional, definidas como tareas o responsabilidades cuyo logro se confía a los estudiantes para que sean desempeñadas sin supervisión de manera independiente una vez que se ha alcanzado la competencia deseada.38 Las APROC permiten identificar el nivel de confiabilidad porque son habilidades observables y medibles tanto en el proceso como en el resultado. Ten Cate y Scheele48 afirman que las APROC se adquieren a través del entrenamiento y la experiencia en el campo clínico. La ACGME desde hace más de un lustro se ha dado a la tarea de desarrollar los hitos de las seis Foto: Nayeli Zaragoza para dar soluciones y respuestas positivas para el paciente, el sistema y para sí mismo. La EBC ha inspirado nuevos proyectos curriculares que promueven un acercamiento centrado en el estudiante al mismo tiempo que suscitan una mayor calidad a través de la evaluación de las distintas competencias, incluyendo aspectos como el de las actitudes y la ética. En el fondo se intenta dar mayor transparencia y confianza, aportando evidencias, a la comunidad profesional y al público en general, de que se están formando médicos competentes, con los conocimientos y habilidades necesarios para la práctica40. La EBC, busca la obtención de resultados al cumplir con las fases planeadas hasta llegar al perfil profesional propuesto en los planes de estudio39,41. Dicho modelo educativo implica reformas curriculares42, la implementación de nuevas tecnologías y estrategias didácticas43, así como la innovación en las modalidades de evaluación44, pretenden fortalecer la docencia, la formación de líderes comprometidos con sus conciudadanos, la enseñanza del profesio- Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 33 Modelo educativo para actividades profesionales confiables Figura 3. Relación entre APROC, competencias e hitos, según la AAMC Aprendiz preconfiable APROC Dominios APROC Dominios APROC Competencias Competenciaspor por dominio dominio Hitos por competencia Aprendiz confiable competencias genéricas que consideran nucleares para los residentes en cada especialidad49, con ese fin ha trabajado de la mano con los consejos de las distintas especialidades en Estados Unidos50. Por ejemplo, en la propuesta de Medicina Interna40 primero se describe la competencia genérica de la ACGME, de ahí se definen las subcompetencias de la especialidad y sus metas, luego se enumeran los hitos y se especifica el tiempo aproximado en meses para que el alumno alcance el nivel esperado. Finalmente, se recomiendan métodos e instrumentos para la evaluación. Cada grupo de trabajo por especialidad ha diseñado sus propios modelos así como las hojas de evaluación para definir los hitos por año en cada competencia específica. Otro esfuerzo reciente por relacionar las EPA´s, las competencias y los hitos se publicó en 2014 en un documento de la AAMC titulado Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency5. En él se afirma que para el médico general existen dos competencias base que subyacen a todas las demás en las decisiones confiables: la integridad personal, y la autoconciencia de las limitaciones que llevan al aprendiz a buscar ayuda como el comportamiento apropiado. La relación entre las APROC –unidades de trabajo–, y las competencias –habilidades de los individuos–, consiste en que al desempeñar las tareas se desarrollan las competencias, generalmente a través de dos o más dominios de conocimiento. Las habilidades interpersonales y de comunicación, así como las competencias vinculadas al profesionalismo se integran en casi todas las APROC. Por otro lado, cada competencia está asociada con hitos o niveles de 34 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM desempeño que representan marcadores de comportamiento. Los hitos de las competencias, se expresan en las APROC que se despliegan en el contexto clínico y son la base de las decisiones confiables (figura 3). Los hitos se relacionan con el nivel de competencia del estudiante, la guía de la AAMC considera dos: el del aprendiz preconfiable, y el del confiable, lo que los diferencia es la capacidad para desempeñar (o no) actividades sin supervisión directa. Los hitos requieren de descripciones narrativas y listados detallados de lo que se espera del alumno en cada nivel. Una vez elaboradas las representaciones conductuales en descripciones narrativas, se trasladan a viñetas de casos clínicos que pueden ser usados por los profesores para diseñar sus instrumentos de evaluación. La EBC sigue siendo un desafío que se afronta en cada entorno clínico tomando en cuenta las características organizacionales, sociales y contextuales del sistema de salud, así como la cultura institucional. No obstante, una vez que al estudiante se le considera confiable, debe ser capaz de ejercer profesionalmente en cualquier escenario médico (portabilidad) y adaptarse a las condiciones normativas de las organizaciones dedicadas a la atención a la salud (convergencia). En el ámbito de la evaluación, se incrementa la supervisión y la realimentación durante la práctica lo que mejora la orientación del aprendizaje concreto, también se incorpora la evaluación sumativa que da evidencia sistematizada en el proceso y al final48. La consistencia entre el currículo y las modalidades de examinación permiten dar cuenta de la eficiencia de los programas educativos usando estrategias cuantitativas y cualitativas. A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García Modalidades de evaluación En cuanto a la evaluación, en las APROC por lo general se emplean formas diversas de evaluación formativa, mientras que los dominios o competencias genéricas y subdominios se evalúan comúnmente con instrumentos sumativos. La idea es lograr la articulación de la evaluación, del plan curricular y de los procesos didácticos para entrelazar el aprendizaje y su respectiva evaluación54. Además, la EBC conlleva el desafío de la innovación evaluativa para transitar de los métodos tradicionales, como los exámenes departamentales y las pruebas estandarizadas que se enfocan en los conocimientos, a la incorporación de nuevas estrategias que abran posibilidades para dar cuenta de la experiencia de aprender. Ello implica entender a la educación como producto de la interacciones sociales55 en microsistemas clínicos donde un grupo de personas tienen un objetivo clínico común, participan en procesos de información compartida y producen resultados de desempeño4. Mejores evaluaciones eventualmente tendrán efectos positivos cuando lo aprendido se traslade y mejore la práctica en la atención a los pacientes. De acuerdo con la propuesta de Epstein36 (2000), la evaluación en la EBC busca lo siguiente: a) enfa- Foto: Nayeli Zaragoza El modelo EBC pone escasa atención a la formación docente en el contexto clínico, para operacionalizar las APROC es necesario capacitar a los profesores para que sean mejores facilitadores de conocimientos, supervisores y evaluadores51. La manera de enseñar y las interacciones con el estudiantes están estrechamente vinculadas a la práctica clínica52. El análisis de las “mejores prácticas” didácticas y de evaluación en el contexto clínico, puede coadyuvar a facilitar la adquisición de saberes y su aplicación en la práctica para el logro de las APROC. Las interacciones de los sujetos pedagógicos en el ámbito clínico suceden en ambientes culturales53. De ahí que parte del éxito en la implementación del curriculum esté en considerar la perspectiva de los alumnos, los profesores, el personal de salud de la clínica e incluso de los pacientes, desde sus propios intereses. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 35 Modelo educativo para actividades profesionales confiables El MEDAPROC asumió el desafío de abordar las diversas realidades del SNS, analizando programas de educación médica para clarificar los alcances del modelo tanto en la definición de las competencias y su vínculo con las APROC, como en la mediación didáctica que incorpora a los sujetos pedagógicos y sus interacciones en la clínica. Los alcances del cambio educativo coadyuvan a una mejor formación de los futuros médicos. Con estrategias más adecuadas de enseñanza, supervisión, reflexión, evaluación y realimentación en la práctica, los sistemas de salud tenderán a funcionar mejor, la calidad de la atención se elevará y el bienestar subjetivo del estudiante se incrementará fomentando su aprendizaje. En la medida que las expectativas de lo que se considera confiable en las competencias clínicas sean más claras, los sistemas de acreditación y certificación también tenderán a ser más sólidos, precisos y justos. tizar la evaluación formativa continua y frecuente de la “práctica deliberada” y la realimentación con el fin de promover un comportamiento de evaluación auto-dirigida, con el uso de instrumentos como el portafolio digital; b) basarse en criterios con una perspectiva de desarrollo basada en hitos en una trayectoria definida; c) centrarse en el trabajo clínico lo que implica observaciones directas frecuentes, tutoría y realimentación cotidiana para identificar las deficiencias; d) incluir herramientas de evaluación con estándares de calidad, utilidad, validez, confiabilidad, impacto educativo, aceptabilidad y costo eficacia; e) incorporar estrategias cualitativas a la evaluación como narrativas escritas, síntesis de conversaciones en sesiones de evaluación, es decir, usar palabras en lugar de números; f) orientarse hacia la “evaluación autodirigida” lo que implica involucrar al alumno; g) considerar la evaluación por pares para promover el trabajo en equipo, el profesionalismo y la comunicación. 36 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Todos los métodos de evaluación tienen fortalezas y limitaciones, por lo que el uso de variadas observaciones y diversas estrategias pueden compensar las desventajas de cualquier formato. La intención es organizar la evaluación de forma continua, contextualizada y progresiva, así como balancear el uso de instrumentos complejos en situaciones clínicas reales. El alumno guía su estudio de acuerdo al formato de evaluación y los cambios en la estructura modifican el enfoque hacia la práctica o a aspectos teóricos. Los desafíos del MEDAPROC El modelo pedagógico por bloques aquí propuesto está fundamentado en la EBC y considera los tres aspectos básicos del proceso educativo: el rediseño curricular, la relación didáctica a través de la cual se comunican los conocimientos y la evaluación de lo aprendido en el proceso. Esto lo diferencia de otras propuestas de EBC como el Outcome Project del ACGME50, cuyo enfoque por especialidades en las residencias médicas está puesto en dos áreas, la identificación de las competencias y sus hitos, así como los formatos de evaluación de las mismas. El proyecto alude escasamente a las estrategias de aprendizaje situado, a la experiencia de alumnos y profesores en los microsistemas clínicos y las culturas institucionales particulares, a las prácticas reflexivas que acompañan la instrucción, a la evaluación de logros y la realimentación del proceso entendido en el contexto. Con respecto a la propuesta de la AAMC5, en la guía se delinean las 13 APROC asociadas a las funciones nucleares del médico general antes de entrar a la residencia, se enlistan los dominios y las competencias relacionadas, así como las descripciones narrativas de los comportamientos esperados según hitos para definir si un alumno es preconfiable o confiable. Finalmente incluyen viñetas que distinguen las acciones confiables de las preconfiables, que permiten homologar las expectativas de la comunidad médica y los estudiantes. Sin duda, esta propuesta representa un avance para la EBC, no obstante, al excluir el aspecto curricular, deja en cada escuela o facultad la tarea de concretar la propuesta. En contraste, el MEDAPROC asumió el desafío de abordar las diversas realidades del SNS, Foto: Nayeli Zaragoza A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García analizando programas de educación médica concretos para clarificar los alcances del modelo, no sólo en la definición de las competencias y su vínculo con las APROC, sino en la mediación didáctica que incorpora a los sujetos pedagógicos y sus interacciones en la clínica. clínicas sean más claras, los sistemas de acreditación y certificación del campo médico también tenderán a ser más sólidos, precisos y justos. El cuidado de los procesos educativos, impulsa un círculo virtuoso que influye en todas las áreas y niveles de sistema de salud, bien vale la pena atenderlos. Conclusiones Los alcances del cambio educativo en el área de la salud son relevantes pues coadyuvan a una mejor formación de los futuros médicos. Al implementar estrategias más adecuadas de enseñanza, supervisión, reflexión, evaluación y realimentación en la práctica clínica, los sistemas de salud tenderán a funcionar mejor, la calidad de la atención médica se elevará y el bienestar subjetivo del estudiante se incrementará también fomentando su aprendizaje. Por otro lado, en la medida que las expectativas de lo que se considera confiable en las competencias Agradecimientos Agradecemos los comentarios y experiencias para la construcción del proyecto a los siguientes médicos pasantes en servicio social: Mirlene Barrientos Jiménez, Sahira Eunice García Téllez, Verónica Daniela Durán Pérez, Alan Giovanni León, Karina Robles Rivera, Carlos A. Soto Aguilera y Alan I. Vicenteño León, así como a los estudiantes de la Maestría en Educación en Ciencias de la Salud del Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud de la UNAM: Adriano Garduño y Oliver R. Gijón. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 37 Modelo educativo para actividades profesionales confiables Referencias BIBLIOGRÁFICAS 1. Kuri-Morales P y Chávez-Cortés C. La transformación del sistema y los espacios de la salud pública. Gaceta Médica de México. 2004;148:509-17. 2. Echevarría-Zuno S. “La seguridad social en la transformación del sistema de salud”, Gaceta Médica de México. 2012;148:525-32. 3. Graue-Wiechers E. El papel de las instituciones educativas en la transformación del sistema de salud en México. Gaceta Médico de México. 2012;148:572-9. 4. Agenda de Guadalajara 2010. Por un espacio iberoamericano del conocimiento socialmente responsable. Revista Iberoamericana de Educación Superior. 2010;1:124-31. 5. 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Con el paso del tiempo se ha logrado confirmar que muchas drogas y medicamentos –actualmente 430 y el número sigue creciendo– pueden producir manifestaciones clínicas que involucran a todos los componentes del aparato respiratorio, incluyendo las vías aéreas, parénquima, pleura, circulación pulmonar, mediastino, cuerdas vocales y músculos respiratorios, manifestaciones que van desde simple tos y disnea, hasta síndromes tan variados como broncoespasmo, edema pulmonar o enfermedad tromboembólica, que pueden acompañarse de alteraciones en la radiografía de tórax. Su frecuencia es variable, desde muy baja como las vasculitis por antagonistas del receptor de leucotrieno, hasta elevada como la tos secundaria a los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA). La lista de enfermedades, medicamentos y drogas es larga, por lo que sólo se mencionan los cuadros ms Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMMa clínicos que se presentan con más frecuencia y las sustancias de uso más común, que pueden producirlas. Es muy importante subrayar que la base del diagnóstico reside en una historia clínica cuidadosa que revele el uso de sustancias con potencial dañino, algunas prescritas por el médico, otras, producto de la automedicación y algunas difícilmente confesadas por ser ilícitas. Son poco diagnosticadas por falta de información o bajo índice de sospecha, pues no hay datos clínicos, de laboratorio, radiográficos, fisiológicos ni histológicos inequívocos o patognomónicos y el diagnóstico se hace por exclusión de otras patologías, como infección o tumor, pero el diagnóstico puede ser difícil en el caso de neoplasias malignas, en donde el paciente recibe numerosos medicamentos. Aunado a la información clínica, el uso juicioso de radiografías de tórax y en ocasiones de estudios de expectoración, función pulmonar y tomografía computada, pueden ser orientadores para el especialista. Tos aislada Es la más común de las manifestaciones producidas por enfermedad pulmonar inducida por drogas. Puede ser secundaria a broncoespasmo o a enfer- Foto: Balazs Razvan Bucur Boletín de Información Clínica terapéutica de la ANMM medad pulmonar inducida por medicamentos; los IECA (captopril, enalapril, “los priles”) inducen tos seca en el 5 al 35% de los pacientes que los toman. Broncoespasmo Silbidos, disnea, tos, broncoespasmo, obstrucción bronquial. Agentes usados para quimioterapia (QT), bloqueadores beta (propranolol, metoprolol), ácido acetilsalicílico (en el 1% de sanos y 20% de asmáticos), analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como diclofenaco, naproxeno, ketorolaco; corticoesteroides, dipiridamol, oro, medios de contraste, opiáceos (cocaína, heroína), mariguana, nitrofurantoina, penicilamina y protamina. Reacciones por hipersensibilidad Caracterizadas por curso agudo con tos, disnea, fiebre, rash, mialgias, eosinofilia e infiltrados pulmonares, o un cuadro subagudo o crónico de febrícula, diaforesis nocturna, tos seca y pérdida de peso. Prácticamente cualesquier droga o medicamento las puede causar, en especial QT, antibióticos betalactámicos, sulfas, isoniacida, nitrofurantoina, AINE, fenitoina, estatinas. Hipoventilación alveolar Por depresión de los centros respiratorios o bloqueo de la función de los músculos respiratorios; producen hipoxemia e hipercarbia. Sedantes, hipnóticos, aminoglicósidos, cocaína, opiáceos, polimixinas, amiodarona, captopril, corticoesteroides, diuréticos, isoniacida, fenitoina y procainamida. Edema pulmonar no cardiogénico Disnea progresiva y tos seca que evolucionan en pocas horas; estertores, hipoxemia, opacidades acinares bilaterales difusas. QT, amiodarona, sobredosis de ácido acetilsalicílico y AINE, cocaína, sobredosis de opiáceos (heroína), sobredosis de sedantes e hipnóticos, tocolíticos (terbutalina, ritodrina). Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 41 Enfermedades pulmonares por medicamentos y drogas Foto: Dragana Gerasimoski ción bronquial y restricción pulmonar, infiltrados pulmonares bilaterales, irregulares. QT, amiodarona, carbamazepina, fenitoína, amfotericina B, cocaína, oro, penicilamina, nitrofurantoina, ticlopidina. Derrame pleural Puede presentarse en forma aguda como parte de una reacción de hipersensibilidad o como parte de una enfermedad autoinmune. QT, amiodarona, anticoagulantes, bromocriptina, metisérgida, nitrofurantoina, agentes esclerosantes esofágicos, ácido retinoico. Tromboembolia pulmonar Anticonceptivos (de 15 a 30 por 100,000 pacientes tratados), estrógenos, fenitoina, esteroides. Hipertensión pulmonar Mitomicina, supresores del apetito (anfetaminas, fenfluramina, dexfenfluramina, 0.005%), anticonceptivos, estrógenos. Vasculitis pulmonar Busulfán, cocaína, heroína, nitrofurantoina, antagonistas del receptor de leucotrieno (zafirlukast, montelukast, 1 caso por 15 a 20,000 pacientes-año tratados) . Neumonitis crónica, fibrosis QT, amiodarona, cocaína, heroína, fenitoína, nitrofurantoína, estatinas, antidepresivos tricíclicos, oro, penicilamina. Bronquiolitis obliterante y neumonía organizada De diagnóstico difícil; se debe diferenciar de la forma primaria. Aparecen tos, disnea, estertores, obstruc- 42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Cada día crece la lista de medicamentos y drogas que pueden inducir alteraciones pulmonares, por lo que el médico general debe pensar en ellas cuando prescriba algún fármaco, o para que pueda referir al paciente cuando acuda con alguna de las condiciones mencionadas en presencia de medicamentos de uso especializado (QT, isoniacida, amiodarona, oro, penicilamina, anticoagulantes , etc.) o drogas ilícitas. Los opioides, en general, inhiben el reflejo de la tos por sus efectos sobre el sistema nervioso central, y algunos de ellos son empleados como antitusígenos, con potencial de producir depresión respiratoria y sus consecuencias. Merecen atención especial drogas como la cocaína, la heroína, el crack y otras, capaces de producir hipoventilación alveolar con retención de CO2, broncoespasmo, broncoaspiración y neumonía, edema pulmonar no cardiogénico, barotrauma (neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo), endocarditis, embolias sépticas, granulomatosis por cuerpo extraño, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis, infecciones asociadas a virus de inmunodeficiencia humana, por mencionar las mas frecuentes. El uso agudo de mariguana puede asociarse a cuadros severos por irritación físicoquímica (tos, broncoespasmo); la inhalación crónica puede producir bronquitis, broncoespasmo, alteraciones de las pruebas funcionales pulmonares y tiene potencial carcinogenético. Existen otros síndromes y enfermedades raras como el lupus eritematoso sistémico (5 al 12% de los casos pueden ser inducidos por medicamentos como hidralazina, isoniacida, QT, procainamida, penicilamina), hemorragia alveolar (amiodarona, anticoagulantes, amfotericina B, nitrofurantoína, Foto: Pe3k Boletín de Información Clínica terapéutica de la ANMM cocaína, crack), mediastinitis (agentes esclerosantes del esófago), calcificación pulmonar (antiácidos, calcio, dosis altas de vitamina D), lipomatosis y anormalidades mediastinales (corticoesteroides, fenitoína); la fenitoína también puede producir adenopatía periférica y “pseudolinfoma” mediastinal). Las imágenes radiográficas inducidas por medicamentos y drogas pueden ser bilaterales difusas como las producidas por infecciones, neoplasias primarias o por metástasis hematógenas o linfógenas, edema y hemorragia, o por fibrosis de diversas etiologías, incluyendo por radioterapia. También pueden ser localizadas, como las producidas por infecciones, neoplasias y embolias pulmonares. Cada día crece la lista de medicamentos y drogas que pueden inducir alteraciones pulmonares, también en otros aparatos y sistemas, por lo que el médico general debe pensar en ellas cuando prescriba algunas de las que maneja frecuentemente (antibióticos beta lactámicos, sulfas, ácido acetilsalicílico, AINE, IECA, corticoesteroides, betabloqueadores, diuréticos, aminoglicósidos, fenitoína, sedantes, hipnóticos, nitrofurantoína, estatinas), o pueda referir al paciente cuando acuda con alguna de las condiciones mencionadas en presencia de medicamentos de uso especializado (QT, isoniacida, amiodarona, oro, penicilamina, anticoagulantes , etc.) o drogas ilícitas. En general, el tratamiento inicial es de soporte, la supresión del agente sospechoso, manejo sintomático, y probablemente un curso de prueba con corticoesteroides en algunos sujetos; pero también puede ser necesario el manejo especializado para los casos complejos. Los interesados en este tema pueden acceder a The Drug-Induced Respiratory Disease Website (www.pneumotox.com), donde se listan las drogas y medicamentos por orden alfabético y patrón radiográfico, así como las manifestaciones clínicas que producen. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 43 Boletín de la ANMM La contaminación del aire y los problemas respiratorios Foto: Ruslan Guzov Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica de la ANMMa Introducción La contaminación del aire es una alteración de los niveles de calidad y pureza del aire debido a emisiones naturales o de sustancias químicas y biológicas. En el siglo pasado, el aumento masivo de contaminantes atmosférica fue condicionado por el crecimiento económico e industrial, hecho que motivó una disminución en la calidad del aire que causó diversos padecimientos respiratorios en la población, lo que condicionó un problema emergente para la humanidad. En la actualidad, la contaminación por la combustión de hidrocarburos (gasolinas, gas y diesel), de los automotores es el primer causante de la contaminación aérea en las ciudades de los países industrializados, mientras que las plantas industriales poco eficientes lo son para los países en vías de desarrollo. Sin embargo, no se deben subestimar otras fuentes de contaminación, ya sean de origen Academia Nacional de Medicina. Enfermedades pulmonares inducidas por medicamentos y drogas. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2014;23(5):7-8. Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas. a 44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM natural o bien causadas por el hombre; dentro de las primeras tenemos los desiertos de arena, la sal marina, incendios y ceniza volcánica, los cuales se suman al resto de partículas que contaminan el aire. El uso de la madera como combustible para calentar el hogar, cocinar o como ornato, es otra fuente de contaminación. Aunque es menos dañina que las de emisiones gaseosas de tipo invernadero. En algunas zonas, la presencia exagerada de polen y hongos en determinadas épocas del año puede ser considerada como un contaminante. También existen contaminantes dentro de las instalaciones, como casas, oficinas o escuelas, que es donde los individuos pasan entre 80 y 90% de su tiempo. Actualmente, se sospecha de decenas de miles de sustancias que pueden ser contaminantes, las cuales actúan en sinergia con otras o bien con factores ambientales, como la temperatura, la humedad, la velocidad del viento, etc., y muy pocos de ellos son monitoreados. Dentro de las que se producen en sitios cerrados (casa, oficinas, almacenes, etc.), se puede encontrar una combinación de tóxicos químicos, irritantes, como: pinturas, adhesivos, tipo de pisos, productos de limpieza, calentadores y gas de cocina; tóxicos compuestos tales como polvo de pintura de plomo, Foto: Wavebreakmedia Boletín de Información Clínica terapéutica de la ANMM radón y asbesto, polvos de origen vegetal, excretas animales y humanas y alérgenos. Aunque el gran culpable es el humo del cigarrillo, el cual con sus 3,000 compuestos identificados hasta la fecha y la producción de más de 5 mil millones de partículas, es sin duda el más importante de los contaminantes relacionados con la actividad humana. También los cambios de temperatura y presión atmosférica de las ciudades que muestran condiciones climáticas tipo invernadero con altas concentraciones de contaminantes como ozono, bióxido de sulfuro, nitritos y lluvia ácida, entre otros. Asma y la contaminación atmosférica La degradación de la calidad del aire causada por uno o más contaminantes, cuyos niveles de concentración y tiempo de exposición puede variar, muchas veces son el origen del asma o sus exacerbaciones. Al aire libre los niveles elevados de contaminantes se han asociado con un incremento en su incidencia, pero no se ha podido establecer su papel como causante de su aumento, ni de la prevalencia a nivel poblacional. Estudios recientes han relacionado una mayor prevalencia de asma y sus síntomas sugestivos, ausencias escolares, visitas a urgencias y hospitalizaciones en niños que viven cerca de carretas o caminos con gran afluencia de vehículos, tanto con motores de gasolina, como de diesel, así como el inicio del asma en forma precoz. El estudio europeo APHEKOM (www.aphekom.org) calculó el número de casos de asma y de exacerbaciones agudas causados en niños que vivían cerca de una carretera con altos niveles de tráfico y contaminación. Esta exposición representó el 14% del total de cuadros de asma. Bajo la hipótesis de que hay una relación causal entre la cercanía del tráfico, la contaminación y el asma, se determinó que en el 15% de todos los episodios de asma los síntomas eran atribuibles a la contaminación del aire. Mientras que en los que vivían lejos de las carreteras, sólo el 2% de los casos y sus síntomas fueron atribuibles a este tipo de contaminación. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 45 Contaminación del aire y problemas respiratorios Aunque toda la población se afecta por la calidad del aire, los niños son más susceptibles porque sus pulmones y el sistema inmunológico se están desarrollando, y son más activos en ambientes con altos niveles de contaminantes, por lo que reciben dosis más altas en comparación con los adultos, debido a las diferencias en las tasas y patrones de respiración. Como los contaminantes encontrados en estos caminos son responsables en gran parte de la enfermedad crónica y sus exacerbaciones, se considera que éstos podrían ser evitables. Aunado a lo anterior, actualmente hay suficiente evidencia de que existen diversos factores genéticos que predisponen al desarrollo de asma y su vínculo con la contaminación del aire. En cuanto a los cuadros de asma y la contaminación en el interior de los edificios, hay pocos estudios sobre el tema y no es posible obtener resultados concluyentes. Grupos sensibles y vulnerables Aunque toda la población está afectada por la calidad del aire, hay una gran variabilidad en la respuesta ante la exposición a los contaminantes, asimismo, existe una susceptibilidad individual para determinar la magnitud del daño ante los contaminantes del aire y sus efectos sobre la salud, ya que ésta varía entre los individuos. Los niños son más susceptibles porque sus pulmones y el sistema inmunológico se están desarrollando, además de que son más activos en ambientes con altos niveles de contaminantes, por lo que reciben dosis más altas en comparación con los adultos, debido a las diferencias en las tasas y patrones de respiración. Los niños asmáticos son aún más susceptibles debido a inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas. Los ancianos son la otra población potencialmente con mayor riesgo de efectos sobre la salud debido a envejecimiento normal o patológico. Sin embargo, hay pocos datos sobre esta patología. Además de la edad, hay otros factores que contribuyen a la susceptibilidad individual como son el género, la sensibilidad a las enfermedades, el taba- 46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM quismo, la dieta, la actividad física, el volumen de masa corporal y los antecedentes genéticos. En términos de mayor vulnerabilidad debida a la exposición más alta, como lo referimos previamente, el estudio APHEKOM demostró que vivir cerca de las carreteras con tráfico es la causa del incremento del asma en los niños. Datos recientes indican que las poblaciones desfavorecidas en el aspecto socioeconómico son otro grupo con mayor riesgo, por su gran exposición y la poca facilidad para acudir a los servicios de salud. El mecanismo que causa estos daños es principalmente por activación de los procesos oxidativos secundarios a los diferentes contaminantes. Oportunidades de intervención para reducir la carga del asma Se refleja una reducción de la carga del asma en varios estudios donde se ha realizado algún tipo de intervención para disminuir la contaminación del aire. Desde 1999 diversos autores han indicado que si se reducen los niveles de contaminación del aire, las tasas anuales de visita y la hospitalización de urgencias relacionadas con el asma podrían disminuir hasta en 22%, así como la faltas a la escuela podrían reducirse en 2 tercios y bajar la aparición de nuevos casos; entre los niños más activos que viven en comunidades contaminadas, podría predecirse una disminución del 75%. Los ejemplos más claros de esta intervención se llevaron a cabo en Atlanta durante el verano de los Juegos Olímpicos de 1996, donde por cambios en la movilidad del tráfico se logró la disminución de contaminantes por vehículos automotores, especialmente durante el período crítico de la mañana. Esto se asoció a una marcada reducción de ozono, con lo que bajaron las tasas de eventos de asma en los niños. Se vio en esta intervención que en hora pico de un día laborable, el tráfico disminuyó el 22,5% y ésto se correlacionó significativamente con la caída de la concentración de ozono. Durante el mismo período, el número de eventos de asma en urgencias disminuyó 41,6%. Otro ejemplo es la estrategia de uso alternativo de transporte implementada durante el verano de 2008 en las olimpiadas de Beijing, lo que brindó la Boletín de Información Clínica terapéutica de la ANMM Foto: Chatchawat Prasertsom oportunidad para estudiar el impacto de las medidas de control y las condiciones meteorológicas en la calidad de aire y asma. Por otro lado, la eficacia de la prohibición de la comercialización, venta y distribución de carbón ha reducido la contaminación del aire, con una mejora sustancial de la salud pública en Irlanda. Los descensos de las concentraciones van desde 4 a 35 µg/m3 (correspondiente a una reducción de 45 al 70%, respectivamente). La mortalidad por causas respiratorias se redujo en asociación con lo antes señalado hasta en 17%, al igual que las admisiones hospitalarias por asma. Todos estos datos proporcionan apoyo a los esfuerzos para reducir la contaminación del aire y mejorar la salud mediante la disminución del tráfico de vehículos de motor y el limitar o prohibir la venta de materiales de combustión que generen alto contenido de contaminantes. Foto: Wavebreakmedia Foto: Peter Svetslavov Foto: Marcovarro Conclusiones La reducción a la exposición de aire contaminado puede ser abordada desde varios puntos de vista, pero siempre con el objetivo de disminuir los niveles de los contaminantes de interiores y exteriores. Más allá de los enfoques clínicos y de salud pública en busca de reducir la exposición, otra estrategia será buscar disminuir la susceptibilidad específica de los niños y adultos. De acuerdo con diversos estudios, lo anterior se logra al reforzar el consumo de antioxidantes (vitaminas C, E, etc.) o buscar variaciones en la expresión en función de antioxidantes enzimáticos (glutatión-S-transferasas [GST]), lo cual suena muy prometedor teniendo como objetivo la quimioprevención para reducir la incidencia del asma. Las investigaciones recientes, aunque aún controversiales, indican que probablemente los suplementos dietéticos para las personas con niveles bajos de antioxidantes podrían ser el primer paso preventivo, para posteriormente buscar un segundo enfoque consistente en la inducción de las defensas antioxidantes enzimáticas, especialmente para las personas con alto riesgo genético. Al mismo tiempo, se buscan políticas estatales para la prevención, asesoramiento y tratamiento de la población en general y de los casos más susceptibles. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 47 Responsabilidad profesional Retención de gasas después de un parto vaginal Caso CONAMED María del Carmen Dubón Penichea, Eduardo García Muñozb El arbitraje médico es un mecanismo de justicia alternativa reconocido por el Estado Mexicano para dirimir controversias entre usuarios y prestadores de los servicios de atención médica. Síntesis de la queja El ginecoobstetra demandado atendió a la paciente en un parto normal en el que el procedimiento, aparentemente, se había realizado sin ninguna complicación; sin embargo, posteriormente presentó dolor agudo, mucho malestar, y percibió un olor raro en su herida, pero el facultativo le dijo que era normal y que no detectó nada raro. La demandante consultó con otro médico, quien le informó que le habían dejado unas gasas dentro de la vagina; se las retiró, le hizo una curación y le indicó medicamento para el dolor y antibiótico. Ella considera que su salud estuvo en riesgo y que las consecuencias por dejar material quirúrgico y de curación en su organismo son graves. Resumen Paciente mujer de 32 años de edad, primigesta, con los siguientes antecedentes ginecológicos de importancia: menarca a los 10 años, 28 × 5, inicio de vida sexual activa a los 20 años, 3 parejas sexuales. Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. México, DF. b Médico Especialista. Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. CONAMED. México, DF a 48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM Foto (ilustrativa): Chanawit M.C. Dubón Peniche, E. García Muñoz Fecha de su última menstruación: 12 de mayo de 2013. Fecha probable de parto: 19 de febrero de 2014. Acude al hospital con trabajo de parto activo; el ginecoobstetra la atendió por parto eutócico, mediante el que se obtuvo un recién nacido vivo, talla de 47 centímetros, peso de 3,050 gramos, de 39 semanas de gestación, Apgar 8-9. La paciente egresó del hospital por mejoría, pero refirió haber tenido dolor en el área genital y la percepción de un olor desagradable. Posteriormente, consultó a un segundo médico, quien al revisarla le extrajo gasa de la zona vaginal. Análisis del caso Antes de entrar al fondo del asunto, es necesario realizar las siguientes apreciaciones: De acuerdo con la literatura de la especialidad, el parto se define como el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del feto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Los crite- rios de admisión hospitalaria son: actividad uterina regular (de 2 a 4 contracciones en 10 minutos) acompañada de dolor abdominal en hipogastrio y cambios cervicales (borramiento cervical mayor de 50 a 80% y dilatación de 3 a 4 cm). El trabajo de parto se divide en 3 etapas: dilatación, expulsión y alumbramiento. El periodo de dilatación comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales. Se debe ingresar a la paciente en la fase activa de la dilatación para evitar morbilidad por estancias hospitalarias prolongadas y múltiples intervenciones médicas. El periodo de la expulsión comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del feto. El alumbramiento es el período comprendido desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical del recién nacido, hasta la expulsión de la placenta y membranas. Cuando el feto está coronando se debe evaluar la Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 49 Foto: Tyler Olson Retención de gasas después de un parto vaginal necesidad de realizar la episiotomía para facilitar su expulsión. Después del alumbramiento (expulsión de la placenta), y con el fin de descartar desgarros del cuello uterino y de las caras anterior, posterior y laterales de la vagina, se debe revisar el canal de parto, el conducto vaginal y el cérvix1. La episiorrafia se inicia reconstruyendo el tejido muscular, continúa con la sutura de la mucosa vaginal, el tejido celular subcutáneo y, por último, la piel. La episiorrafia debe lograr el afrontamiento apropiado de los distintos planos músculo-aponeuróticos de la vagina y de la piel, además de efectuar hemostasia para favorecer la evolución satisfactoria en el puerperio mediato2. En pacientes primigestas debe considerarse el egreso hospitalario a las 48-72 horas del puerperio, periodo en el que generalmente el útero está retraído, hay salida de loquios y la epifisiorrafia se encuentra en buen estado. Cabe mencionar que los loquios se refieren al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y recuperación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los loquios son variables en cantidad y características a lo largo del puerperio, los primeros 3 días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido 50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (loquia serosa), y ya en la segunda semana el líquido se aclara y se vuelve de un color blanco amarillento (loquia alba). La pérdida de loquios dura de 4 a 6 semanas aproximadamente, lo cual coincide con el término de la involución uterina 2,3. Por otra parte, la retención de gasas después de un parto vaginal es un evento raro que se presenta en 1 de 5,000 nacimientos de este tipo. Esta situación provoca 2 tipos de reacciones: 1) la respuesta fibrinosa aséptica que crea adherencias y se encapsula formando un granuloma por cuerpo extraño, y 2) la respuesta es exudativa, que favorece la formación de absceso, con o sin infección bacteriana agregada, que se manifiesta por descarga vaginal fétida y dolor4. La mortalidad y morbilidad por el olvido de una gasa vaginal postparto es infrecuente debido a las características uterinas y vaginales del puerperio inmediato, y durante la revisión vaginal ginecoobstetra es cuando el médico podría olvidarse de retirar el tapón de gasas. Para disminuir este riesgo, una medida útil al atender un parto es realizar el conteo de textiles antes y después del parto, así como realizar una revisión del canal vaginal antes de que la paciente salga de la sala de expulsión5. Ante la sospecha de un textiloma en el conducto vaginal, la paciente debe colocarse en posición de litotomía y debe efectuarse la exploración con el empleo del espejo vaginal; generalmente éste es el único procedimiento necesario, pues el manejo consiste en extracción de la gasa. Usualmente, el uso de antibióticos es innecesario6. En el presente caso, la paciente manifestó en su queja que el 1.° de febrero de 2014 a las 2:00 de la mañana contactó al ginecoobstetra porque había comenzado con dolores de parto, y éste le indicó que asistiera de inmediatamente al hospital. El ginecoobstetra, ahora demandado, señaló en su informe que recibió la llamada de la paciente ya que presentaba contracciones, por lo que le indicó acudir al hospital, e informó al médico de guardia a las 4:00 de la mañana que la paciente había llegado, que tenía 8 centímetros de dilatación, y que la frecuencia cardiaca fetal se encontraba bien, por lo que indicó aplicación del bloqueo epidural, vigilar la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina. En el expediente clínico del hospital, la nota de ingreso del 1.° de febrero de 2014, establece que a las 2:00 de la mañana la paciente inició actividad uterina dolorosa, percibiendo adecuadamente los movimientos fetales. En la exploración física, a las 4:00 h, se encontró: feto único, vivo, en situación longitudinal, presentación cefálica, dorso a la derecha, frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por minuto. Tacto vaginal: cérvix anterior, 8 centímetros de dilatación y 90% de borramiento, feto encajado, amnios íntegro. Se diagnosticó: gesta I, embarazo de término y trabajo de parto en fase activa, se indicó solución Hartmann 1,000 ml para mantener la vena permeable, exámenes de laboratorio (biometría hemática y tiempos de coagulación), analgesia obstétrica, vigilar frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina y atención de trabajo de parto. Se realizó valoración preanestésica y se estableció riesgo ASA II, Glasgow 15, Goldman I y clase I de la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society; se propuso bloqueo peridural, y la paciente firmó la Carta de Consentimiento Informado para procedimientos anestésicos. De igual forma, se encuentra en el expediente clínico Carta de Consentimiento Bajo Información para la atención de parto, firmada por la paciente, familiar y médico tratante; este documento establece que se le informó de manera clara, sencilla y completa del diagnóstico, pronóstico y tratamiento. El expediente clínico hospitalario acredita que el 1 de febrero de 2014, la paciente ingresó al área de expulsión con trabajo de parto activo. Se le realizó su historia clínica, exploración obstétrica, canalización de vena con solución parenteral y valoración por el servicio de Anestesiología; asimismo, se le informó sobre los procedimientos anestesiológicos y quirúrgicos a realizar, tal y como consta en las cartas de consentimiento informado. En ese sentido, no se observan elementos de mala práctica en la atención brindada. En el partograma, a las 5:00 h del 1 de febrero de 2014, se reportó fondo uterino de 32 centímetros, frecuencia cardiaca fetal de 154 por minuto, actividad uterina regular, tacto vaginal: cérvix anterior con 9 centímetros de dilatación y 90% de Foto (ilustrativa): Wong Yu Liang M.C. Dubón Peniche, E. García Muñoz borramiento, altura de la presentación III plano, cuello anterior de consistencia blanda, estrechos pélvicos suficientes, amniorrexis con líquido claro y analgesia con bloqueo peridural. La paciente también señaló en su queja que el parto fue normal, que su bebé nació a las 5:20 de la mañana, y que el procedimiento aparentemente se había realizado sin ninguna complicación, y que su esposo, quien estuvo presente, le comentó que el médico había realizado el procedimiento con mucha rapidez. En respuesta a estas aseveraciones, el médico demandado refirió en su informe que atendió un parto eutócico en el que realizó episiotomía sin ninguna complicación, que le asistió el médico de guardia, y que posteriormente la evolución de la paciente fue favorable, no presentó molestias y clínicamente estaba en buenas condiciones. Con respecto a este punto, en el expediente clínico, Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 51 Foto: HanaWit Retención de gasas después de un parto vaginal La retención de gasas después de un parto vaginal es un evento raro que se presenta en 1 de 5,000 nacimientos de este tipo. Esto provoca 2 tipos de reacciones: 1) la respuesta fibrinosa aséptica que crea adherencias y se encapsula formando un granuloma por cuerpo extraño, y 2) la respuesta es exudativa, que favorece la formación de absceso, con o sin infección bacteriana agregada, que se manifiesta por descarga vaginal fétida y dolor. La mortalidad y morbilidad por esta causa es infrecuente debido a las características uterinas y vaginales del puerperio inmediato, y durante la revisión vaginal es cuando el médico podría olvidarse de retirar el tapón de gasas. la hoja quirúrgica y la nota postparto y partograma, demuestran que, con diagnóstico de embarazo de 37.5 semanas de gestación y trabajo de parto, previo bloqueo epidural, dilatación completa y episiotomía, el médico demandado atendió un parto eutócico, y obtuvo un recién nacido con peso de 3.050 kg a las 5:20 horas. Se realizó alumbramiento dirigido y revisión de cavidad, dejándola virtualmente limpia, e introdujo valva para corroborar integridad del cérvix, efectuó episiorrafia y, por último, revisó la integridad y hemostasia en la vagina, terminando el procedimiento sin incidentes ni complicaciones, 52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM con reporte de gasas y compresas completas, siendo el sangrado de 300 ml. Aunado a lo anterior, en la hoja de cirugía segura, Enfermería confirma el recuento de instrumentos, gasas y agujas. Asimismo, la hoja de registro clínico de Enfermería confirmó que al término de la atención del parto la cuenta de gasas fue completa. En el postparto la paciente ingresó al área de recuperación consciente, con signos vitales dentro de los parámetros normales y sangrado trasvaginal escaso. El demandado indicó dieta blanda, solución Hartmann 500 ml con 20 unidades de oxitocina para 4 horas, analgésico oral cada 8 horas, vigilar sangrado trasvaginal e involución uterina, cuidados generales de Enfermería y signos vitales por turno. La paciente refirió en su queja que durante su estancia hospitalaria postparto presentó dolor agudo y mucho malestar, y que en un par de ocasiones percibió un olor raro de su herida, pero los médicos de guardia, enfermeras y el médico le dijeron que era normal. Con relación a estas manifestaciones, el demandado señaló que después del parto la paciente fue enviada a recuperación y posteriormente a su habitación. Su evolución fue favorable, por lo que fue dada de alta en buenas condiciones generales el 3 de febrero de 2014, con cita a consulta a revisión, sin embargo no regresó a su consulta. Las notas que obran en el expediente clínico acreditan que después del parto la evolución de la paciente demandante fue satisfactoria. En efecto, la nota de las 15:30 horas del primero de febrero de 2014 señala que estaba asintomática, afebril, con frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, tensión arterial de 105/70 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, sin datos de vasoespasmo, que toleraba la vía oral, y estaba en buen estado general. Neurológicamente se enontraba íntegra, sin compromiso cardiopulmonar, con peristalsis presente, útero en involución, buen tono, con sangrado transvaginal mínimo, no fétido. La nota de las 9:00 horas del 2 de febrero de 2014 establece que la paciente cursaba puerperio fisiológico con signos vitales en parámetros normales, abdomen con peristalsis, útero involucionado y genitales con loquios escasos, no fétidos. Asimismo, los registros Foto: Firma V M.C. Dubón Peniche, E. García Muñoz de Enfermería de los días 2 y 3 de febrero de 2014 reportaron a la paciente tranquila, con buena coloración, hidratada, útero involucionado por debajo de la cicatriz umbilical, sangrado trasvaginal escaso, episiorrafia sin sangrado, aplicándose ungüento perineal. Atendiendo al cuadro clínico, el demandado dio de alta a la paciente por mejoría el 3 de febrero de 2014, y estableció en su nota de egreso que se encontraba hidratada, abdomen con peristalsis, útero involucionado, genitales con loquios escasos, no fétidos, extremidades inferiores sin edema, y se le indicó continuar su atención de forma extrahospitalaria. En esos términos, quedó demostrado que en la atención postparto brindada a la paciente el médico demandado cumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, al valorarla diariamente, indicar manejo conforme al cuadro clínico y, ante la evolución satisfactoria (asintomática, afebril, to- lerando la vía oral con útero en involución y loquios escasos, no fétidos), egresarla a su domicilio con cita de control. La literatura especializada establece que en una paciente primigesta el egreso hospitalario puede indicarse a las 48-72 horas de puerperio, cuando su estado general es satisfactorio, el útero se encuentra contraído, los loquios en parámetros normales y la epifisiorrafia en buenas condiciones, tal y como sucedió en el caso de la paciente. La demandante manifestó que desde el 4 de febrero estuvo contactando vía celular al médico demandado para comentarle que se sentía muy mal, que no se podía sentar y que se había percatado que de su herida salía un olor desagradable; la indicación que del facultativo fue que tomara medicamento para el dolor y la pomada que ya le había recetado. El 9 de febrero nuevamente lo buscó, pues el dolor se había incrementado y el olor persistía, su respuesta fue que hiciera cita en su consultorio, que luego Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 53 Foto: Chaikom Foto: Samrith Na Lumpoon Retención de gasas después de un parto vaginal la revisaba. El dolor era insoportable, por lo que consultó a otro médico el 12 de febrero. Para acreditar su declaración, la paciente exhibió la nota médica con fecha del 12 de febrero de 2014, la cual señala que acudió a consulta refiriendo dolor agudo de 10 días de evolución en la zona genital, donde además notaba un olor fétido. A la exploración física se apreciaron facies de dolor, palidez de tegumentos, marcha lenta, y dificultad para colocarse en la cama de exploración. En la revisión ginecológica se observó un paquete de gasas dentro de la cavidad vaginal, percibiéndose un olor fétido y salida de secreción chocolatosa. Se realizó aseo de la zona genital y curación de episiotomía; la impresión diagnóstica fue de infección de herida de episiotomía secundaria a paquete de gasas dentro de la cavidad vaginal. La paciente presentó una videograbación fechada el 13 de febrero de 2014, la cual, una vez valorada, se consideró como un mero indicio con valor probatorio insuficiente, pues no se correlacionó con otras pruebas que conjuntamente pudieran darle carácter suficiente para corroborar y dar por ciertas las circunstancias de tiempo, modo y lugar del hecho que se pretendía demostrar. No obstante lo anterior, para evaluar integralmente el caso, se valoró la citada videograbación en la que aparece una mujer en decúbito dorsal y posición ginecológica, apreciándose en la entrada de la vagina una gasa macerada con marcador radiopaco, sin coágulos, ni rasgos de sangre fresca ni 54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM antigua, la gasa es color blanco en la mayor parte de su superficie, con algunas natas fibrinopurulentas verdosas. La herida quirúrgica de la episiorrafia, sin dehiscencia o datos de infección. La imágenes de la videograbación no mostraron los cambios que se esperarían en una gasa olvidada durante 11 días en la vagina, ya que por las características de los loquios, la gasa estaría impregnada en su totalidad de contenido hemático vinoso. En efecto, en términos de la literatura especializada, en los primeros 3 días de puerperio pueden presentarse características hemáticas y coágulos; de 3 a 7 días de puerperio puede observarse manchado hemático; de 7 a 14 días manchado color vino y, finalmente, loquios amarillos que duran de 2 a 4 semanas. Cabe recordar, que durante la estancia hospitalaria, las notas del expediente clínico acreditaron que del 2 al 3 de febrero de 2014, la paciente fue revisada del área perineal sin que en las notas médicas o de enfermería se reportara la presencia de loquios fétidos o de algún cuerpo extraño. De igual forma, la paciente presentó estudios consistentes en: ultrasonido pélvico del 19 de febrero de 2014, que no mostró alteraciones; biometría hemática y tiempos de coagulación dentro de parámetros normales; examen general de orina sugestivo de infección de vías urinarias (leucocitos +, 6 a 10 células epiteliales por campo, 11 a 14 leucocitos por campo, bacterias moderadas). También 3 recetas del 20 de febrero de 2014 en las que se le prescribió M.C. Dubón Peniche, E. García Muñoz doble antibiótico (ceftriaxona intramuscular cada 24 horas por 6 días, y tabletas de 300 mg de clindamicina cada 8 horas por 5 días), tabletas de antiinflamatorio (ibuprofeno) cada 8 horas por dolor o fiebre y óvulos vaginales cada 24 horas por 8 días. Sobre este rubro se debe puntualizar, que la atención fue otorgada 7 días después de la fecha en que la paciente refirió que le fue extraída la gasa vaginal, y que los resultados de los estudios efectuados a la paciente y las recetas médicas aportadas no acreditan el diagnóstico ni el manejo de la supuesta infección puerperal que refirió quien dijo haber extraído la gasa. Apreciaciones finales La paciente consideró que su salud estuvo en riesgo y las consecuencias por dejar material quirúrgico y de curación son graves. Sin embargo, conforme a las pruebas aportadas al proceso arbitral, fundamentalmente el expediente clínico hospitalario, no existe evidencia de que en la atención otorgada a la paciente el ginecoobstetra demandado olvidara gasa alguna. La literatura especializada señala que después de un parto vaginal la retención de gasas es un evento raro, presentándose en 1 de 5,000 nacimientos. Inicialmente la presencia de este cuerpo extraño ocasiona respuesta exudativa (con o sin infección bacteriana agregada) que se manifiesta por descarga vaginal fétida y dolor. El manejo consiste en la extracción de la gasa, siendo usualmente innecesario el uso de antibióticos. En el presente caso no existió evidencia de que en la atención médica proporcionada a la paciente, el médico demandado incurriera en mala práctica. Al no ser parte en esta controversia, no se realizan pronunciamientos de la atención brindada por facultativos distintos al demandado. Recomendaciones Para disminuir el riesgo de una gasa olvidada en vagina después de la atención de un parto, una medida útil es realizar la cuenta de gasas, tanto por el médico como por el personal de Enfermería, antes y después del parto, además de realizar una última revisión del canal vaginal antes de que la paciente salga de la sala de expulsión. En el caso que se pre- Para disminuir el riesgo de olvidar una gasa en el cuerpo de la paciente, es útil que tanto el médico como el personal de Enfermería realicen el conteo de textiles antes y después del parto, y efectuar una revisión del canal vaginal previo a la salida de la sala de expulsión. La hoja de cirugía segura es una herramienta desarrollada por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OMS, que ayuda a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente, y uno de sus objetivos específicos es evitar el olvido de gasas o instrumentos en la herida quirúrgica; su uso rutinario ha demostrado una marcada disminución de eventos de este tipo. senta, atendiendo al expediente clínico analizado, ambos procedimientos fueron efectuados. La hoja de cirugía segura es una herramienta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud en su Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que ayuda a los equipos quirúrgicos a reducir los daños al paciente, y uno de sus objetivos específicos es evitar el olvido de gasas o instrumentos en la herida quirúrgica, su uso rutinario ha demostrado una marcada disminución de eventos de este tipo. Referencias bibliográficas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Guía de práctica clínica: Vigilancia y manejo del trabajo de parto. México: Secretaría de Salud; 2014. Santisteban Alba S. Ginecología y Obstetricia de Rigol. La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2004; Cap. 9, 85-106. Orientación técnica para la atención integral en el posparto 2014. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. Motta Ramírez GA, González Burgos O, Castillo Lima JA, Villalobos García E. Material quirúrgico olvidado: Gossypiboma, textiloma, gasoma. An Radiol Méx. 2007; 4:285-96. Lutgendorf M, Schindler L, Hill J, Magann E, O’Boyle J. Implementation of a Protocol to Reduce Occurrence of Retained Sponges After Vaginal Delivery. Military Medicine. 2011; 176(6): 702-704. Tolino, MJ. Oblitos. Causas, consecuencias clínicas y legales. Prevención. Rev Arg Cir 2009; 13(2): 89-93. WHO Guidelines for Safe Surgery (First Edition), Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 55 “La Naturaleza es tan benigna que ordena las cosas de manera que, en cualquier parte del mundo, encontrarás algo que imitar.” Leonardo da Vinci Dmytro Balk hovi tin E l ser humano, en ocasiones sin tener conocimiento de ello, replica a la naturaleza y da origen a diversas obras que prevalecen como muestra de la creatividad de la humanidad. Una de éstas es la torre Eiffel, que se creó como símbolo para la Exposición Universal de París de 1889, y hasta 1930 fue la estructura más alta del mundo1. Para que pudiese erigirse, primero debieron idearse los materiales y las estructuras que dieron la posibilidad de construir, en contra de la fuerza de gravedad, una estructura de 324 metros de alto; se usó el hierro forjado, que fue el antecedente del acero, y que en este monumento sostiene 7,300 toneladas (Purdue University). El acero que se utilizó tuvo que sumar a sus cualidades la capacidad de resistir la fuerza del viento y los cambios de temperatura, para que la estructura se mantuviera con las características necesarias para resistir los embates del clima2. En el humano, la estructura que sostiene el peso del cuerpo es el esqueleto, que en conjunto con los 56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM músculos, componentes del tejido conectivo y las articulaciones, permiten la forma y estructura que, como especie, nos es característica. Al igual que la torre Eiffel, el esqueleto tiene una estructura diseñada para las funciones de cada segmento. Está constituido, en promedio, por 206 piezas cuya forma es especial para cada fragmento de la estructura que se estudie. Como la torre, sus componentes y el mantenimiento de éstos se da de manera continua a lo largo de la vida. El hueso, como el hierro forjado, tiene varios elementos: las células, la matriz orgánica en las que se incluyen las fibras –principalmente colágena de tipo I–, forman el componente orgánico, que constituye aproximadamente el 40% de las estructura. La parte inorgánica constituye el 60% y está formada por cristales de hidroxiapatita de calcio3. Esta composición le da al hueso fuerza, resistencia a la deformación y flexibilidad; además, debe ser ¿Qué similitud existe entre la torre Eiffel, el tallo de un árbol y la estructura ósea? Teresa Fortoul van der Goes ligero para permitir la movilidad4. Es importante mencionar que las relaciones entre componentes pueden variar de acuerdo con la función especial del hueso; por ejemplo, los huesecillos del oído tienen un mayor porcentaje de componente inorgánico para tener la dureza necesaria que permita transmitir con fidelidad el sonido. Por su estructura, el hueso adulto puede identificarse como: cortical y esponjoso o trabecular. El primero constituye el 80% del peso del esqueleto, da resistencia mecánica y protección, y puede participar en las respuestas metabólicas, principalmente en las deficiencias crónicas o prologadas de minerales. El trabecular se ubica en las epífisis, en el interior de las vértebras y en los huesos de la pelvis. Este tipo de hueso da el soporte mecánico, especialmente en la columna vertebral; es más activo metabólicamente hablando y es el que aporta los minerales en las deficiencias agudas y severas4. Al revisar la página con información sobre la torre Eiffel, llama la atención una toma desde abajo, y esa imagen me recordó la estructura de la unidad funcional del hueso, la “osteona”. Esta estructura, que se repite por varios cientos en el hueso compacto, y da la estructura y nutrición necesaria a todo el hueso. Este mismo patrón lo encontramos en los tallos leñosos de los árboles, que tienen un sistema de nutrición muy semejante al de la osteona. La belleza de las secuencias en patrones semejantes nos permite compartir la idea de Leonardo da Vinci, quien dijo que vamos a encontrar a la Naturaleza –tan ordenada en los patrones que le son de utilidad– repetida en varios lugares, como en la estructura microscópica del hueso, en la de los tallos y en las que el hombre la imita, como en el caso de la torre Eiffel. ¡Qué más arte que el de la Naturaleza! Esa belleza que, por tenerla tan cercana, ha dejado de asombrarnos. Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015 57 1. Corte transversal de un tallo leñoso en el que se observan los “anillos de crecimiento” formados por los sistemas de conducción. Foto: Alejandro Dans Neergard. 2. Hueso lijado sin tinción, visto en un microscopio de luz polarizada, utilizando polarizador y analizador lineales, cruzados a 90º uno con respecto al otro. Esto permite observar en la imagen figuras como la Cruz de Malta, característica para este tipo de polarizadores en este método de contraste. Ni la preparación ni la imagen han sido manipuladas digitalmente. 3. Fotografía de la torre Eiffel tomada desde la parte inferior en la que se aprecia desde la base de la estructura hasta el vértice. (Tomada de: Patel VM1). Foto: Victor Kiev. 1 2 3 Referencias bibliográficas 1. Patel VM. Eiffel Tower. Disponible en: https://engineering. purdue.edu/MSE/AboutUs/GotMaterials/Buildings/patel. html 2. Wikipedia TFE. Eiffel Tower. Disponible en: https://en. wikipedia.org/wiki/Eiffel_Tower 3. Rodríguez-Lara V, Carrillo-Mora P, Colin-Barenque L, Esperón-Cortés D, Fortoul-van der Goes T, González-Villalva A, et al. Tejidos. En: Fortoul T, editor. Histología y Biología Celular, 2da ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2013. 4. Seeman E, Delmas PD. Bone quality-the material and structural basis of bone strength and fragility. The New England journal of medicine. 2006;354(21):2250-61. 58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
